Intervenciones quirúrgicas versus no quirúrgicas para los nódulos

de las cuerdas vocales
Pedersen M, McGlashan J
Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 4
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Í NDI CE DE MATERI AS
RESUMEN...................................................................................................................................................................1
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................1
ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2
OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................3
MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................4
CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................5
RESULTADOS.............................................................................................................................................................5
DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................5
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................6
AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................7
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS.....................................................................................................................7
FUENTES DE FINANCIACIÓN....................................................................................................................................7
REFERENCIAS...........................................................................................................................................................7
TABLAS........................................................................................................................................................................9
Characteristics of excluded studies......................................................................................................................9
Table 01 Excluded Studies Additional Data Table...............................................................................................10
CARÁTULA................................................................................................................................................................12
Intervenciones quirúrgicas versus no quirúrgicas para los nódulos de las cuerdas vocales i
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Intervenciones quirúrgicas versus no quirúrgicas para los nódulos
de las cuerdas vocales
Pedersen M, McGlashan J
Esta revisión debería citarse como:
Pedersen M, McGlashan J. Intervenciones quirúrgicas versus no quirúrgicas para los nódulos de las cuerdas vocales (Revisión
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Fecha de la modificación más reciente: 3 de noviembre de 2000
Fecha de la modificación significativa más reciente: 3 de noviembre de 2000
RESUMEN
Antecedentes
Los nódulos de las cuerdas vocales son aumentos de tamaño bilaterales de la porción media de los pliegues vocales membranosos.
Son de tamaño variable y se caracterizan histológicamente por un engrosamiento del epitelio, con un grado variable de acción
inflamatoria en la lamina propria superficial subyacente. Característicamente, producen ronquera. El tratamiento de los nódulos
de las cuerdas vocales tiene como objetivo eliminar o reducir esta ronquera.
Objetivos
Evaluar la efectividad de la cirugía versus las intervenciones no quirúrgicas para los nódulos de las cuerdas vocales.
Estrategia de búsqueda
Nosotros realizamos búsquedas en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register - CCTR)
y en Medline (1966-2000), Embase (1974-2000), Biological Abstracts (1970-2000), Biological Abstracts RRM (Reports, Reviews
and Meetings) en CD-ROM (1989-2000) y artículos de revisión.
Criterios de selección
Ensayos con asignación al azar y con asignación al cuasi-azar que compararan cualquier intervención quirúrgica para los nódulos
de las cuerdas vocales con un tratamiento no quirúrgico o con ningún tratamiento.
Recopilación y análisis de datos
No se identificó ningún ensayo adecuado.
Resultados principales
Ningún estudio cumplió los criterios de inclusión.
Conclusiones de los autores
Existe la necesidad de ensayos controlados con asignación al azar de calidad alta para evaluar la efectividad del tratamiento
quirúrgico y no quirúrgico de los nódulos de las cuerdas vocales.

RESUMEN EN TÉRMI NOS SENCI LLOS
No existe bastante evidencia para comparar las técnicas quirúrgicas con las no quirúrgicas para ayudar a eliminar los nódulos de
las cuerdas vocales.
Los nódulos de las cuerdas vocales son aumentos de tamaño de las cuerdas vocales. Causan ronquera, incomodidad de la garganta,
dolor y una voz inestable cuando se habla o se canta. El dolor puede ser causado por infección, alergia o reflujo. El "abuso de la
voz" es otro factor, causado por la tensión en el cuello o el canto por encima de la cuerda o coloratura personal. Los nódulos
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pueden ser eliminados quirúrgicamente, pero las técnicas no quirúrgicas, como los tratamientos foniátricos, también están
disponibles. La revisión de ensayos encontró que no había bastante evidencia para comparar la cirugía con otras técnicas. Se
necesita más investigación.

ANTECEDENTES
DEFINICIóN
Los nódulos de las cuerdas vocales son aumentos de tamaño
bilaterales, de tamaño variable, localizados en la porción media
de las cuerdas vocales membranosas. Se caracterizan
principalmente por un engrosamiento del epitelio con un grado
variable de reacción inflamatoria de la lamina propria superficial
subyacente (Nagata 1983).
SíNTOMAS, PREVALENCIA Y ETIOLOGíA
Los nódulos vocales causan ronquera, incomodidad o dolor de
garganta, que varían con la magnitud del uso de la voz. Esto
tiene como resultado una voz inestable e imprevisible, que
puede afectar la calidad de vida, particularmente en personas
que usan su voz profesionalmente, como los cantantes (Lacina
1972). La prevalencia de nódulos en la población general no
es conocida, pero se ha informado como la causa de ronquera
hasta en el 23.4% de los niños (Silverman 1975), el 0.5%-1.3%
de las consultas en clínicas de otorrinolaringología (Böhme
1969; Nagata 1983) y el 6% de las consultas en clínicas de
foniatría. Urrutikoetxea encontró que la prevalencia de nódulos
en maestras era del 43% en 218 casos con disfonía, en una
población de 1046 maestras en su estudio realizado en España
(Urrutikoetxea 1995). Los maestros hablan un promedio de 102
minutos cada 8 horas (Masuda 1993). Se encontraron nódulos
en el 25% de cantantes roncos (Lacina 1972).
La etiología de los nódulos vocales no es conocida, pero
tradicionalmente se piensa que son debidos al "abuso de la voz"
y factores psicológicos, sobre todo en niños. Otros cuadros
clínicos, como las infecciones, alergias y reflujo, también
pueden tener un papel en la etiología (Hugh-Munier 1997). En
un estudio de 20 mujeres adultas, Yamaguchi consideró que el
abuso de la voz fue causa de los nódulos vocales (Yamaguchi
1986). El abuso se caracterizó por tensión en la región del cuello
y hombro, ataque glotal duro, voz aguda en el registro de pecho
y canto por encima de la cuerda o coloratura propias. Sin
embargo, las definiciones de abuso vocal son subjetivas, aunque
se han hecho intentos para definir desviaciones objetivas (Xu
1991; Pedersen 1997). El impacto del estrés de la fonación
parece ser importante, tanto clínicamente como en modelos de
laboratorio de nódulos de las cuerdas vocales (Jiang 1994). En
varones jóvenes se sabe que los nódulos resuelven
espontáneamente al llegar a la pubertad (Seidner 1982;
Håkansson 1984).
DIAGNóSTICO
La técnica aceptada para el diagnóstico de nódulos es el examen
laríngeo endoscópico (que permite la visualización de las
cuerdas vocales durante la fonación y la respiración). El examen
con un estroboscopio proporciona información adicional sobre
el patrón vibratorio y de cierre de las cuerdas vocales y ayuda
a excluir otra patología de las cuerdas vocales, por ejemplo los
quistes intracordales. La estroboscopía se considera una técnica
de examen preoperatoria necesaria en adultos y en niños también
es sumamente deseable, pero no siempre posible. Los criterios
acústicos y aerodinámicos por sí solos no pueden ser usados
para el diagnóstico, aunque las mejorías de ciertos parámetros
hacia valores normales pueden tomarse como una señal de
respuesta a la intervención (Remacle 1999). Puesto que muchos
pacientes no son sometidos a cirugía, el diagnóstico clínico no
puede ser confirmado por examen histológico.
OPCIONES DE TRATAMIENTO
Existe una controversia considerable acerca del papel de la
cirugía en el tratamiento de los nódulos de las cuerdas vocales.
Históricamente, los nódulos eran extirpados, pero al conocerse
mejor la función vocal, se han desarrollado técnicas no
quirúrgicas más conservadoras que son consideradas
actualmente por muchos autores como el tratamiento primario
de elección. Las tasas de intervención quirúrgica varían
ampliamente y los criterios exactos para la cirugía no están
claramente definidos.
Las opciones para el tratamiento de los nódulos son las técnicas
foniátricas y la cirugía. Recientemente, se ha hecho hincapié
en las intervenciones médicas / farmacológicas, como el
tratamiento de los factores exacerbantes, por ejemplo las
infecciones, la alergia y el reflujo, cuando están presentes
(Hocevar 1997; Kuhn 1998). Schlömicher-Thier, un especialista
en otorrinolaringología que trata a los cantantes del Festival de
Salzburgo, pone énfasis en la importancia de las condiciones
prenodales, incluyendo la obtención de una cuidadosa historia
y el diagnóstico por estroboscopía. Este autor recomienda el
reposo vocal estricto y aconseja ayudar a las personas a analizar
su propia voz, para prevenir daños adicionales (comunicación
personal, 1999).
Los tratamientos no quirúrgicos son administrados por foniatras
y se basan en la modificación del comportamiento (McFarlane
1990; Murry 1992). Estos tratamientos incluyen medidas de
higiene vocal (Verdolini 1994), la reducción del "abuso" y el
reentrenamiento vocal (Fex 1994).
A veces, no está indicada ninguna intervención y se recomienda
la observación exclusivamente (Nagata 1983), ya sea porque
los síntomas no son lo suficientemente graves o porque hay una
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expectativa fuerte de mejoría espontánea. Los
otorrinolaringólogos y los foniatras están involucrados en el
diagnóstico, el tratamiento de los cuadros clínicos concomitantes
y en el tratamiento quirúrgico del paciente.
La extirpación quirúrgica de los nódulos incluye la extirpación
con instrumentos microquirúrgicos (Wendler 1971; Bouchayer
1988; Cornut 1989; Kleinsasser 1991) y con láser (Keilmann
1997; Remacle 1999).
OBJETI VOS
Evaluar la efectividad del tratamiento quirúrgico versus no
quirúrgico en el tratamiento de los nódulos de las cuerdas
vocales. Las medidas de resultado planeadas de la intervención
incluyen la evaluación global de la función vocal (deterioro,
invalidez e impedimento) (WHO 1998), calidad de vida
(Jacobsen 1997) y la evaluación objetiva de las cuerdas vocales
y de la calidad de la voz (por evaluación visual por endoscopía,
puntuación perceptiva de la calidad de la voz, medidas
individuales aerodinámicas y acústicas (Hillman 1990; Remacle
1999), frecuencia fundamental y valores respiratorios).
CRI TERI OS PARA LA VALORACI ÓN DE LOS
ESTUDI OS DE ESTA REVI SI ÓN
Tipos de estudios
Todas las comparaciones con asignación al azar o con
asignación al cuasi-azar controladas.
Se buscaron para la revisión ensayos clínicos controlados
(ensayos que usan un grupo control pero sin un procedimiento
de asignación al azar adecuado) y ensayos con asignación al
cuasi-azar.
No se encontró ningún ensayo controlado con asignación al
azar que examinara los tratamientos de interés.
Tipos de participantes
Niños y adultos con nódulos de las cuerdas vocales confirmados
visualmente. Nosotros planeamos incluir estudios en los que el
diagnóstico clínico hubiera sido hecho por examen de las
cuerdas vocales por laringoscopía indirecta, endoscopía rígida
o con fibra óptica o microlaringoscopía. La estroboscopía no
fue considerada obligatoria.
Tipos de intervención
Tratamientos no quirúrgicos o quirúrgicos.
Las medidas no quirúrgicas incluían una o más de las siguientes:
1. Tratamiento médico / farmacológico de infecciones, alergias
y del reflujo ácido laringofaríngeo
2. Consejos de higiene vocal (incluyendo modificaciones del
ambiente de trabajo)
3. Reducción del "abuso de la voz"
4. Reentrenamiento de la voz
5. Reposo vocal
6. Observación exclusivamente
El tratamiento quirúrgico era la extirpación de los nódulos por:
1. Técnicas microquirúrgicas directas
2. Técnicas microquirúrgicas indirectas
3. Extirpación con láser
4. Ablación con láser
Tipos de medidas de resultado
Las medidas de resultado primario de interés eran:
1. Puntuación perceptiva de la calidad de la voz (tanto por el
paciente como por el investigador)
2. Calidad de vida, por ejemplo, retorno a la carrera de cantante
u otra profesión vocalmente exigente
Nosotros también estábamos interesados en:
1. La evaluación de cuadros asociados con nódulos (ver bajo
el título "Tipos de intervenciones no quirúrgicas")
2. Evaluación objetiva de las cuerdas vocales y de la función
vocal en individuos con nódulos:
a. Aspecto visual de las cuerdas vocales
b. Puntuaciones de aspereza, aspiración y ronquera global de
la voz con medidas perceptivas.
c. Medidas acústicas de habla continua o de vocales sostenidas
y fonetogramas
d. Frecuencia fundamental con temblor y trémolos
e. Medidas aerodinámicas
Los momentos deseables de evaluación del resultado eran: a
corto plazo, un mes; a medio plazo, seis meses; a largo plazo,
de uno a cinco años.
ESTRATEGI A DE BÚSQUEDA PARA LA
I DENTI FI CACI ÓN DE LOS ESTUDI OS
Ver: Estrategia de búsqueda del Grupo Colaborador de Revisión
(Collaborative Review Group).
Se hizo una búsqueda inicial en The Cochrane Library. Además,
se buscaron estudios en Medline (1966-2000), Embase
(1974-2000), Biological Abstracts (1970-2000), Biological
Abstracts RRM (Reports, Reviews and Meetings) en CD-ROM
(1989-2000) y en artículos de revisión. Se usó la estrategia de
búsqueda siguiente:
1. ((VOCAL CORD) OR (VOCAL FOLD) OR LARYNG*)
AND NODULE*
2. (VOCAL CORD NEOPLASM*) AND BENIGN
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3. NODULE*
4. VOICE-DISORDERS*:ME [MeSH term, include all
subheadings)
5. #1 OR #2 OR #3 OR #4
Para la identificación de ensayos controlados con asignación
al azar en Medline y Embase, estos términos se combinaron
con la estrategia de búsqueda muy sensible desarrollada por la
Colaboración Cochrane para la identificación de ensayos
clínicos controlados. La búsqueda fue llevada a cabo de forma
independiente por los dos revisores. Las búsquedas manuales
fueron necesarias para la literatura previa a 1966, a la que se
hace referencia en los artículos más antiguos. La lista de
referencias de las publicaciones identificadas se examinó en
busca de ensayos adicionales y se estableció contacto con los
autores según fuera necesario. Además, se examinaron las listas
de referencias de cualquier revisión anterior sobre el tema y los
archivos personales del revisor en busca de estudios pertinentes.
Asistimos a los congresos PEVOC III 1999 y al XXIrd
Conference of the Union of European Phoniatricians 1999, pero
no se obtuvieron referencias adicionales. Los investigadores
principales estuvieron de acuerdo en que ellos no habían podido
realizar estudios con asignación al azar prospectivos, porque
la investigación de la voz no es una prioridad para las
fundaciones y gobiernos. Los posibles términos de búsqueda
adicionales se discutieron en los dos congresos en los que fue
presentado el tema. El texto completo de los artículos de los
ensayos recuperados fue revisado luego de forma independiente
por los dos revisores y se aplicaron los criterios de inclusión.
Todas las diferencias en opinión sobre los estudios a incluir en
la revisión fueron resueltas por discusión entre los dos revisores.
MÉTODOS DE LA REVI SI ÓN
No se identificó ningún ensayo adecuado para la inclusión en
esta revisión.
En caso de que tales ensayos estén disponibles en el futuro, se
aplicarán los métodos siguientes:
OBTENCIóN DE LOS DATOS
Los datos de los estudios serán obtenidos de forma
independiente por los dos revisores, usando formularios de
datos estandarizados. Se obtendrán los datos de tal forma que
sea posible un análisis tipo intención de tratar (intention-to-treat
analysis). Después de llenar todos los formularios de datos,
todos los primeros autores de los ensayos a ser incluidos o
posiblemente incluidos recibirán una copia para que hagan sus
comentarios.
En el caso que falten datos, los revisores escribirán a los autores
del estudio para solicitarles los datos que falten.
EVALUACIóN DE CALIDAD
La calidad de todos los ensayos se evaluará de forma
independiente por los dos revisores. Las diferencias serán
resueltas por discusión. Se planea una modificación del método
de Schulz y cols. (Schulz 1995).
Los estudios seleccionados se evaluarán en los que respecta a
las siguientes características:
1. la suficiencia del proceso de asignación al azar y de
asignación (A: adecuado, B: incierto, C: no adecuado)
2. el potencial de sesgo de selección después de la asignación
al grupo de estudio, es decir, las pérdidas durante el seguimiento
y si el análisis se hizo por intención d tratar
3. si había cegamiento de los asesores de resultado respecto al
grupo de estudio al que pertenecían los participantes
4. calidad de la evaluación de resultados (A: adecuado)
Los estudios se calificarán A, B o C según su calidad
metodológica global:
A: mantenimiento en un mínimo del sesgo en las cuatro
categorías anteriores, es decir, asignación al azar adecuada;
pocas pérdidas durante el seguimiento y análisis por intención
de tratar; cegamiento de los asesores de resultado; calidad alta
de la evaluación del resultado.
B: cada uno de los criterios que figuran en A cumplidos
parcialmente
C: uno o más de los criterios de A no cumplidos
ANáLISIS DE LOS DATOS
Los datos serán por intención de tratar. Si los datos son de
suficiente calidad (categorías A y B) se combinarán para
proporcionar un resumen de efecto, de otra manera no se
combinarán datos. La calidad del estudio se usará en un análisis
de sensibilidad. Si los datos lo permiten, el análisis se realizará
separadamente para diferentes tipos de tratamiento foniátrico,
así como para el tratamiento quirúrgico versus el tratamiento
no quirúrgico de los nódulos considerado en conjunto.
Es probable que los resultados se midan de varias maneras,
usando diversas variables categóricas. Los datos pueden ser
dicotomizados si resulta apropiado. Se buscará consejo
estadístico para determinar la mejor manera de presentar y
resumir los datos.
DESCRI PCI ÓN DE LOS ESTUDI OS
Se identificó un total de 659 estudios a través de la búsqueda
electrónica. Se hizo una búsqueda manual de más de 250
trabajos previos a 1966. No se identificó ningún ensayo
controlado con asignación al azar por estas búsquedas y, por
consiguiente, no se llevó a cabo obtención ni síntesis de datos.
Los estudios que se seleccionaron para la evaluación sólo
proporcionaron sistemáticamente diagnósticos y tratamientos
(Ver: "Características de los Estudios Excluidos"). De estos
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estudios, 18 eran retrospectivos y dos eran prospectivos. Todos
carecían de grupos control. En todos los estudios se consigna
el número de pacientes y la tasa de efecto ("calidad de la voz
subjetiva buena"). Sin embargo, la tasa de recurrencia sólo se
discutió en 11 estudios y el tiempo de observación se consigna
en sólo seis estudios. Las medidas objetivas no eran utilizables
para el metanálisis por las razones explicadas más arriba, pero
también debido a la falta de comparabilidad y consistencia.
La mayoría de los estudios se centró en la etiología, síntomas,
diagnóstico, tratamiento o pronóstico. Los 20 estudios evaluados
tenían estructuras metodológicas que incluían, en parte, el
diagnóstico, tratamiento, recurrencias y seguimiento, pero todos
carecían de grupos control y casi todos eran retrospectivos. Por
consiguiente, todos estos estudios fueron excluidos. No hubo
ninguna discrepancia entre los revisores acerca de la exclusión
final de estudios.
CALI DAD METODOLÓGI CA
No aplicable.
RESULTADOS
No se encontró ningún estudio que satisficiera los criterios de
inclusión para esta revisión. Los estudios que fueron
considerados durante la revisión se discuten en la sección
"Características de los Estudios Excluidos", más adelante, y
sus datos de resultado se muestran en la Tabla 01.
Resumen de los análisis
No disponible para esta revisión.
DI SCUSI ÓN
Para la revisión, se usó una estrategia de búsqueda exhaustiva.
Se hicieron todos los esfuerzos posibles para identificar estudios
pertinentes, incluyendo dos presidencias de congresos en 1999.
Además, se estableció contacto con investigadores líderes para
identificar ensayos adicionales y trabajos no publicados acerca
del tratamiento de nódulos vocales.
Ningún estudio se excluyó debido al idioma. Si bien se hicieron
varios esfuerzos para identificar trabajos no publicados, es
posible, sin embargo, que algunos estudios se hayan omitido.
Sin embargo, la ausencia de estudios elegibles para la revisión
no fue debida al uso de criterios de selección restringidos, sino
debido a la ausencia de ensayos controlados con asignación al
azar que evaluaran cirugía versus tratamiento no quirúrgico
para los nódulos de las cuerdas vocales.
Se identificó una gran cantidad de estudios que describen la
etiología, métodos para el diagnóstico o el tratamiento de
nódulos de las cuerdas vocales.
Un problema importante que se subraya en estos estudios
descriptivos es la falta de consenso sobre la definición de
nódulos de las cuerdas vocales y su relación con posibles
factores etiológicos. No todos los pacientes con nódulos vocales
son sintomáticos y a algunos les puede gustar la calidad de voz
que le confieren los nódulos. En 65 estudiantes de canto
asintomáticos, Lundy encontró dos con nódulos diagnosticados
con videoestroboscopía (Lundy 1999). Además, Malmgren y
cols. no encontraron una buena asociación entre la percepción
del paciente y la del foníatra después del tratamiento y el tamaño
o cambio de tamaño de los nódulos vocales (Malmgren 1990).
Esto provoca dudas acerca de si el aspecto endoscópico de las
cuerdas vocales realmente es una medida de resultado robusta,
a pesar de ser una de las más ampliamente usadas. Se han
utilizado otras medidas de resultado diversas para evaluar la
efectividad de las intervenciones, muchas de las cuales son
subjetivas y a menudo no se hace ninguna referencia a su
convalidación. Algunos estudios usaron medidas psicológicas
y de calidad de vida y unos pocos usaron medidas perceptivas
y objetivas. Había problemas con muchos de los estudios de
intervenciones para los nódulos de las cuerdas vocales en el
sentido de que tenían errores metodológicos y estadísticos,
como definiciones incoherentes de variables importantes,
tamaño de muestra inadecuado, falta de informe de los límites
de confianza, seguimientos cortos o ausentes, puntos de
evaluación demasiado separados y falta de datos.
Los veinte estudios (18 retrospectivos y dos prospectivos) sobre
intervenciones que tenían una estructura metodológica podrían
ser divididos a grandes rasgos en tres grupos:
1. microcirugía y foniatría postoperatoria (Wendler 1971; Motta
1986; Bouchayer 1988; Cornut 1989; Kleinsasser 1991;
Keilmann 1997)
2. foniatría sola (Böhme 1969; Lacina 1972; Yamaguchi 1986;
Yotsukura 1988; McFarlane 1990; Koufman 1991; Fex 1994;
Benninger 1995)
3. foniatría combinada cuando se consideró necesario (sin
criterios de inclusión) con microcirugía (Nagata 1983; Lancer
1988; Murry 1992; Krecicki 1993; Ford 1994; Remacle 1999).
No se menciona ningún grupo control.
Los seis estudios que describen microcirugía y foniatría
postoperatoria incluyeron 644 pacientes, con buenos resultados
en 613. Once de 163 pacientes que respondieron a la cita para
la evaluación de seguimiento tuvieron recurrencias.
Los ocho estudios que examinaron la foniatría sola incluyeron
465 pacientes, 282 de los cuales tuvieron un resultado bueno.
Sin embargo, 25 de 134 que respondieron a la cita para la
evaluación de seguimiento tenían recurrencia.
La foniatría con microcirugía secundaria eventual se llevó a
cabo en seis estudios. De los 895 pacientes, 666 tuvieron buenos
resultados.
Había 37 recurrencias en los 348 pacientes seguidos.
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Se observaron algunas tendencias en los estudios con el
transcurso del tiempo. En los estudios más recientes:
1. la estroboscopía se usa para confirmar el diagnóstico
2. los investigadores tienen más probabilidades de identificar
factores agregados como infecciones, alergias, reflujo ácido y
factores del medio ambiente
3. existen mayores probabilidades de que se hayan realizado
análisis de la voz cuantitativos pre y postratamiento.
CONCLUSI ONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica
Existe evidencia insuficiente, en la forma de ensayos
controlados con asignación al azar, en la que basar conclusiones
confiables sobre la efectividad comparativa de intervenciones
quirúrgicas o no quirúrgicas para los nódulos de las cuerdas
vocales.
Implicaciones para la investigación
Aunque se enseña que los nódulos de las cuerdas vocales se
forman como resultado del "abuso de la voz", cada vez más se
reconoce que éste es un punto de vista bastante simplista.
Primeramente, los "nódulos" tienen un aspecto heterogéneo,
que va desde los aumentos de tamaño difusos o más delimitados,
donde la anomalía histológica parece concentrarse más en la
lamina propria superficial, hasta las lesiones blanquecinas bien
delimitadas, diminutas, que representan un engrosamiento focal
del epitelio. Estos diferentes tipos pueden no tener
necesariamente la misma etiología o pronóstico y se necesitan
estudios adicionales para determinar los factores causales ahora
que las lesiones pueden visualizarse mejor con técnicas de
obtención de imágenes más modernas.
Segundo, el momento en el que los nódulos se vuelven
patológicos puede depender de la percepción del individuo de
su voz y de las demandas de su voz. Como con cualquier
órgano, es posible mejorar su rendimiento físico mediante
entrenamiento y optimización del ambiente en el que se espera
que funcione. Sin embargo, probablemente existen límites
físicos a la producción de sonidos (en términos de vitalidad,
rango del diapasón, intensidad, timbre y control fino) impuestos
por la laringe, por las limitaciones anatómicas y fisiológicas
del aparato vocal del individuo. Puede ser necesario reconocer
que las demandas vocales son, de hecho, también grandes para
el individuo o su laringe en su ambiente de trabajo, p.ej., la
cantidad de ruido del fondo o la irritación de las cuerdas vocales
por un contaminante. Estos factores pueden ser muy importantes
para determinar el éxito de una intervención.
En tercer lugar no existe ninguna "normas de oro" (gold
standard) para medidas de resultado objetivas en foniatría y a
menudo existe poca correlación entre las medidas más objetivas
y subjetivas de evaluación.
Los objetivos del tratamiento deben ser definidos
cuidadosamente, p.ej., resolución de nódulos en el examen
endoscópico, mejoría en los niveles de deterioro, actividad y
participación, medidas acústicas, perceptivas y aerodinámicas.
Cualesquiera que sean las medidas escogidas, deben ser tan
objetivas como sea posible y tener relevancia real para el
paciente.
Cuarto, no hay ninguna evidencia clara de qué pacientes se
beneficiarían con la cirugía y cuáles con las técnicas de foniatría.
Hay evidencia de que las técnicas de foniatría más
conservadoras son eficaces y, por consiguiente, en este momento
probablemente no se justifica un ECA de técnicas no quirúrgicas
versus técnicas quirúrgicas como tratamiento de primera línea
para los nódulos vocales. Sin embargo, también existe evidencia
de que la cirugía es beneficiosa, pero no está claro en qué
medida sería útil en aquellos en los que ha fracasado la foniatría.
Puede ser que en los "fracasos" de tratamiento también fracasen
todos los tipos de intervención. Aun cuando los nódulos sean
extirpados, si los factores causales no se modifican, los nódulos
son recurrentes. Alternativamente, podría sostenerse que en los
casos resistentes, el daño de la mucosa es irreversible y esto
sólo puede ser corregido por extirpación quirúrgica, que
proporciona las condiciones adecuadas para que las técnicas de
foniatría sean eficaces. Aunque la "foniatría" es un tratamiento
de primera línea, no hay ningún consenso acerca de cuáles son
las técnicas empleadas por los foniatras que son más eficaces
ni acerca de durante cuánto tiempo deben usarse. Las técnicas
varían desde mejorar la higiene vocal, la modificación de las
conductas, reducción del "abuso", el reentrenamiento vocal y
el apoyo psicológico. Es probable que más de un factor requiera
habitualmente intervención y que esto deba ser personalizado.
Los estudios futuros harían bien en hacer esfuerzos para
cuantificar o por lo menos definir cada uno de estos factores.
Existe un acuerdo general acerca de que el tratamiento
quirúrgico de los nódulos debe apuntar a eliminar la cantidad
mínima de mucosa de la cuerda vocal. No se ha determinado
con certeza si las técnicas quirúrgicas frías son mejores que el
tratamiento con láser, pero con los instrumentos modernos es
probable que el resultado quirúrgico dependa más de la
habilidad y experiencia del cirujano que del instrumento.
El papel de la foniatría postoperatoria no está claro; algunos
autores afirman que las recurrencias son más probables sin él.
Es probable que la posibilidad de recurrencia dependa del
cumplimiento de las instrucciones preoperatorias acerca de
técnicas de foniatría, de factores anatómicos, fisiológicos, del
medio ambiente y psicológicos. Algunos pacientes tienen
probabilidades de "curarse" con o sin foniatría postoperatoria
y algunos sufrirán recurrencias adicionales a pesar de él.
No hay ninguna duda de que los nódulos vocales son un cuadro
difícil de estudiar y de tratar cuando su etiología no se
comprende totalmente; además, no existe ninguna medida
objetiva robusta de función vocal y hay muchas variables que
pueden afectar el resultado de una intervención. Están siendo
Intervenciones quirúrgicas versus no quirúrgicas para los nódulos de las cuerdas vocales
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desarrolladas medidas de resultado más orientadas al paciente
y su valor está siendo lentamente definido. Existe la necesidad
de un estudio prospectivo cuidadosamente diseñado para
determinar el papel de la cirugía como tratamiento de segunda
línea de los nódulos vocales. Es probable que se requiera un
número grande de sujetos. Esto puede lograrse con un ensayo
multicéntrico.
AGRADECI MI ENTOS
Nosotros deseamos agradecer su ayuda a Kasper Højby Nielsen,
de la Danish National Library of Science and Medicine, a Jenny
Bellorini y a Christine Clar del Cochrane ENT Group y a Mirko
Tos, del ENT Department, Gentofte University Hospital,
Copenhague.
Martin Burton fue el tutor inspirador de la revisión.
POTENCI AL CONFLI CTO DE I NTERÉS
Ninguno conocido.
FUENTES DE FI NANCI ACI ÓN
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REFERENCI AS
Referencias de los estudios excluidos de esta revisión
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TABLAS
Characteristics of excluded studies
Reason for exclusion Study
Allocation: retrospective without control group
Outcome: observation time not given
Benninger 1995
Allocation: retrospective without control group
Participants: age and sex not given
Outcome: observation time not given
Bouchayer 1988
Allocation: retrospective without control group
Participants: age and sex not given
Böhme 1969
Allocation: retrospective without control group
Participants: age and sex not given
Outcomes: follow-up and observation time not given
Cornut 1989
Allocation: retrospective without control group
Outcome: recurrence rate and observation time not given
Fex 1994
Allocation: retrospective without control group
Participants: age and sex not given
Outcome: recurrence rate not given, observation time not given
Ford 1994
Allocation: prospective, no control group for 5 pt. with nodules (but for others)
Outcome: recurrence rate not given, observation time not given
Keilmann 1997
Allocation: retrospective without control group
Participants: sex not given
Outcome: recurrence rate not given, observation time not given
Kleinsasser 1991
Allocation: retrospective without control group
Outcome: recurrence rate and observation time not given
Koufman 1991
Allocation: retrospective without control group
Participants: age not given
Outcome: recurrence rate not given, observation time not given
Krecicki 1993
Allocation: retrospective without control group
Participants: age not given
Outcomes: recurrence rate not given, observation time nor given
Lacina 1972
Allocation: retrospective without control group
Participants: age not given
Outcomes: observation time not given
Lancer 1988
Allocation: prospective, no control group
Participants: age not given
McFarlane 1990
Allocation: retrospective, no control group
Participants: age not given
Outcomes: observation time not given
Motta 1986
Allocation: retrospective without control group
Participants: age not given
Outcome: observation time not given
Murry 1992
Allocation: retrospective without control group
Participants: age not given
Nagata 1983
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Intervenciones quirúrgicas versus no quirúrgicas para los nódulos de las cuerdas vocales
Characteristics of excluded studies
Allocation: retrospective without control group
Participants: age and sex not given
Remacle 1999
Allocation: retrospective without control group Wendler 1971
Allocation: retrospective without control group
Outcome: recurrence rate not given
Yamaguchi 1986
Allocation: retrospective without control group
Participants: age not given
Outcome: recurrence rate and observation time not given
Yotsukura 1988
TABLAS ADI CI ONALES
Table 01 Excluded Studies Additional Data Table
Observation
Time
Recurrence No. Positive
Effect
Intervention Sex / Age No. of
Patients
Design Study ID
Not given 14 (of 96
evaluated)
108 + effect voice therapy 76 female 30
male 9
children
115 patients Retrospective Benninger
1995
Not given 9 300 + effect microsurgery 309 patients Retrospective Bouchayer
1988
1 year 11 of the 38
described
recurrence
38 + effect voice therapy 96 adults 64
children
160 patients Retrospective Böhme 1969
Not given 1 recurrence 100 + effect microsurgery adults 101 singers Retrospective Cornut 1989
Not given Not given 3 + effect voice therapy 3 female
adults 17 -
53 years
3 patients Retrospective Fex 1994
Not given Not given 105 + effect 85 patients
only voice
therapy 20
microsurgery
(after initial
voice therapy
no effect) +
voice therapy
105 patients
(11 also with
microwebs)
Retrospective Ford 1994
4 months Not given 5 + effect microsurgery 5 patients Prospective Keilmann
1997
Not given Not given 83 + effect microsurgery 16 - 45 years 104 patients Retrospective Kleinsasser
1991
Not given Not given 48 + effect voice therapy 10 male 76
female adults
41.5 years
(SD 15.9)
86 patients Retrospective Koufman
1991
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Intervenciones quirúrgicas versus no quirúrgicas para los nódulos de las cuerdas vocales
Table 01 Excluded Studies Additional Data Table
Not given Not given 16 + effect
50 + effect
80 + effect
25 surgery
130
pharmacological
+ speech
therapy 96
surgery +
speech
therapy
181 female
18 male 52
children
251 patients Retrospective Krecicki 1993
Not given Not given 15 + effect voice therapy 13 female
7 males
adults
20 patients Retrospective Lacina 1972
Not given 5 recurrence
due to
"organic"
reasons (all
in surgery
group)
20 + effect 6 speech
therapy 6
surgery +
speech
therapy 8
surgery
13 female 7
male adults
20 patients Retrospective Lancer 1988
one year <1 %
recurrence
44 + effect voice therapy 30 female
adults
3 male adults
11 children
44 patients Prospective
(no control
group)
McFarlane
1990
Not given 10 (reactive
nodules or
scarring)
50 + effect microsurgery 50 patients Retrospective Motta 1986
Not given 4 recurrence
(group not
given)
27 + effect
17 + effect
11 + effect
28 voice
therapy 20
surgery +
voice therapy
11 voice
therapy +
ENT
follow-up
48 female 11
male
59 patients Retrospective Murry 1992
5 months Recurrence
in 4 patients
out of 36 with
follow-up
information
23
recurrence of
77 with
follow-up
information
and regular
voice therapy
340 patients
+ effect
72 surgery
300 voice
therapy or no
treatment *
There
appears to
be some
inconsistency
between the
text and the
data tables in
this study.
209 female
119 male 44
children
372 patients Retrospective Nagata 1983
5 months 1 recurrence Not
extractable
preoperative
voice therapy
microsurgery
+ post
operative
voice therapy
88 patients Retrospective Remacle
1999
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Intervenciones quirúrgicas versus no quirúrgicas para los nódulos de las cuerdas vocales
Table 01 Excluded Studies Additional Data Table
2 / 6 years 10 had
recurrence
out of
follow-up
information in
62 patients
75 + effect 75
microsurgery
70 female 5
male adults
75 adult
patients
Retrospective Wendler
1971
Treatment
time 3-4
months
Not given 20 + effect 30 + voice
therapy
30 female 30 adult
patients
Retrospective Yamaguchi
1986
Not given Not given 6 + effect 7 voice
therapy
7 female 7 patients Retrospective Yotsukura
1988
CARÁTULA
Intervenciones quirúrgicas versus no quirúrgicas para los nódulos de las
cuerdas vocales
Titulo
Pedersen M, McGlashan J Autor(es)
METTE PEDERSEN: protocol development, trials searching, quality assessment
of trials, data extraction, data analysis, review development.
Contribución de los autores
JULIAN MCGLASHAN: protocol development, trials searching, quality
assessment of trials, data extraction, data analysis, review development.
2000/1 Número de protocolo publicado
inicialmente
2001/2 Número de revisión publicada
inicialmente
3 noviembre 2000
Fecha de la modificación más
reciente"
3 noviembre 2000
"Fecha de la modificación
SIGNIFICATIVA más reciente
El autor no facilitó la información Cambios más recientes
El autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos
estudios no localizados
El autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos
estudios aún no
incluidos/excluidos
El autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos
estudios incluidos/excluidos
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Intervenciones quirúrgicas versus no quirúrgicas para los nódulos de las cuerdas vocales
El autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la
sección conclusiones de los
autores
Dr Mette Pedersen
Consultant Phoniatrician
Department of Otolaryngology - Head and Neck Surgery
The Medical Center
Østergade 18,3
DK-1100 Copenhagen
DENMARK
Télefono: +45 33 15 96 00
E-mail: m.f.pedersen@dadlnet.dk
Facsimile: +45 33 13 77 05
Dirección de contacto
CD001934-ES Número de la Cochrane Library
Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders Group Grupo editorial
HM-ENT Código del grupo editorial
RESUMEN DEL METANÁLI SI S
Esta revisión no tiene gráficos.
GRÁFI COS Y OTRAS TABLAS
Esta revisión no tiene gráficos ni tablas
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