LAPORAN KASUS EVALUASI DUA MINGGUAN

PEDIATRI SOSIAL

SEORANG ANAK 5 BULAN DENGAN
GLOBAL DEVELOPMENTAL DELAY

Supervisor : dr. Wistiani, SpA., MSi. Med.

Disusun oleh :
Pandega Gama Mahardika
Radith Aulia
Risa Ardiani
Rika Widyantari
Nurin Aisyiyah Listyasari
Sehat Kabau


BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2013

PENYAJIAN KASUS

1.1 IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. D.A
Jenis kelamin : Perempuan
Umur/Tanggal lahir : 5 bulan / 24 Juni 2013
Alamat : Sruwen RT 01 RW 01 Tengaran Semarang
Masuk RSDK : 25 November 2013
No CM : C451761

Nama Ayah : Tn.S
Umur : 31 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Sruwen RT 01 RW 01 Tengaran Semarang

Nama Ibu : Ny.T.W
Umur : 35 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Sruwen RT 01 RW 01 Tengaran Semarang






1.2 DATA DASAR
1. Anamnesis (Alloanamnesis)
Alloanamnesis dengan ibu penderita pada tanggal 25 November 2013 pukul 10.00
WIB di Poli Anak RSUP Dr.Kariadi Semarang.
 Keluhan utama
Anak belum bisa miring-miring
 Riwayat Penyakit Sekarang
Anak saat ini berumur 5 bulan, lahir dari ibu G2P1A0 hamil 9 bulan melahirkan
di bidan secara spontan letak sungsang, dengan berat lahir 2400 gram, panjang
badan 46 cm, lahir tidak langsung menangis, sianosis (+), kuning (-), kejang (-).

Saat kehamilan ibu mengaku tidak rutin periksa ke bidan, diberi obat penambah
darah. Ibu tidak menderita tekanan darah tinggi, kencing manis, alergi. Saat
hamil ibu juga tidak pernah mengalami demam dan timbul ruam-ruam, tidak
pernah mengkonsumsi daging yang dimasak setengah matang, jarang
mengkonsumsi sayuran mentah (lalap-lalapan),ibu juga tidak memelihara
kucing, unggas.

Pasien merupakan anak kedua. Anak pertama meninggal dalam kandungan pada
usia kehamilan 9 bulan, tetapi bidan tidak menjelaskan penyebab kematian bayi.

Orang tua merasa anaknya belum bisa melakukan kontak mata dengan ibu
ketika disusuin, belum bisa tersenyum, belum bisa miring-miring, belum bisa
mengoceh, anak belum bisa mengangkat kepala, menggeleng, anak belum bisa
memegang mainan, anak belum memberi respon bila diajak bermain, jika ingin
minum susu anak hanya bisa menangis. Anak mendapat imunisasi secara
lengkap. Selama ini anak tidak pernah demam tinggi dan kejang. Orang tua
merasa perkembangan anaknya berbeda dengan anak lain sehingga diperiksakan
ke RS Salatiga dan dirujuk ke RSDK dengan gangguan perkembangan.

Saat di klinik tumbuh kembang anak dilakukan pemeriksaan (Denver, ELMS,
Caput Scale), dengan hasil pemeriksaan pasien seperti anak berusia1 bulan.

 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit yang pernah diderita
Penyakit Umur Penyakit Umur
Morbili (-) Diare (-)
Pertusis (-) Disentri basiler (-)
Varisela (-) Disentri amuba (-)
Difteri (-) Kecacingan (-)
Malaria (-) Tifus Abdominalis (-)
Tetanus
Angina
(-)
(-)
Cacingan
Operasi
(-)
(-)
Pneumonia (-) Gegar otak (-)
Bronkitis (-) Patah tulang (-)
DBD (-) Reaksi obat (-)

 Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari Ibu G2P1A0
Anak pertama meninggal dalam kandungan saat usia kehamilan 9 bulan,
penyebab tidak diketahui.
Hipertensi (-), DM(-), asma (-), penyakit jantung (-).
 Riwayat Sosial Ekonomi
Sosial ekonomi:
Ayah pasien bekerja sebagai buruh. Ibu seorang ibu rumah tangga. Menanggung
1 anak yang belum mandiri. Penghasilan perbulan Rp 1.000.000,00.
Biaya pengobatan ditanggung Jamkesda.
Kesan: sosial ekonomi kurang

 DATA KHUSUS
 Riwayat Perinatal
Prenatal : ANC 2x di bidan, ANB (-), suntikan TT (+), trauma (-), penyakit
sistemik selama kehamilan seperti DM (-), HT (-), asma (-), penyakit
jantung (-). Selama kehamilan mengkonsumsi vitamin dan tablet zat
besi, riwayat minum jamu(-). Riwayat minum obat di luar resep dokter
(-)
Natal : Lahir dari ibu G2P1A0 hamil 9 bulan melahirkan di bidan secara
spontan letak sungsang, dengan berat lahir 2400 gram, panjang badan
46 cm, lahir tidak langsung menangis, sianosis (+), kuning (-), kejang
(-).
Postnatal : kontrol di puskesmas, dikatakan bayi sehat.

 Riwayat Makan dan Minum
0-5 bulan : susu formula > 6-8 x per hari @ 80-100cc kadang habis
( ASI tidak keluar)
Kesan: ASI tidak eksklusif
Kualitas kurang
Kuantitas kurang

 Riwayat Imunisasi
Berapa kali Umur
 BCG 1x 0
 DPT 2x 2, 4 bulan
 Polio 3x 0, 2, 4 bulan
 Hepatitis B 2x 0, 1 bulan
 Campak belum
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur



 Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Pertumbuhan :
Longitudinal
BB lahir : 2400 gr
BB bulan lalu : 4500 gr
BB sekarang : 4300 gr
Panjang Badan : 57 cm
Kesan : Loss of growth

Cross sectional:
WAZ: -3,82 SD
HAZ: -3,22 SD
WHZ: -1,89 SD
Kesan : Gizi Buruk Perawakan sangat pendek

Perkembangan :
DENVER II
Menatap muka : -
Membalas senyum pemeriksa : -
Tersenyum spontan : -
Mengamati tangan : -
Berusaha mencapai keinginan : -

Mengamati kearah pemeriksa : -
Mengikuti lewat garis tengah : -
Memegang cik cik : -
Tangan bersentuhan : -
Mengikuti 180
0
: -
Mengamati manik manik : -
Meraih : -

Bereaksi terhadap bel : -
Bersuara : +
OOO/AAAH : +
Tertawa : -
Berteriak : +
Menoleh ke bunyi icik icik : +
Menoleh ke arah suara : -
Meniru bunyi kata kata : -
Satu syllable : -

Gerakan seimbang : -
Mengangkat kepala : -
Kepala terangkat 90
0
: -
Duduk kepala tegak : -
Menumpu beban pada kaki : -
Dada terangkat menumpu satu lengan : -
Membalik : -
Bangkit kepala tegak : -

Motorik Kasar ~ 0-1 Bulan
Bahasa ~ 1 Bulan
Motorik Halus ~ 0-1 Bulan
Personal Sosial ~ 0-1 Bulan

PEMERIKSAAN ELMS :
Auditory Expressive : 0,6
Auditory receptive : Newborn
Visual : Newborn
Global leng : Newborn

Kesan: Perkembangan tidak sesuai usia

Riwayat Keluarga Berencana Orangtua :
Ibu menggunakan KB suntik 3 bulan sejak 4 bulan yang lalu.

2.4 PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 25 November 2013 pukul 10.15
Kesan umum : sadar, aktif, nafas spontan (+) adekuat, gizi kurang.
Tanda Vital
Umur : 5 bulan Jenis kelamin: Perempuan
BB : 4,3 kg PB : 57 cm
HR : 120 x/menit Suhu : 36,5
o
C (axiller)
RR : 28 x/menit Nadi : reguler, isi dan tegangan cukup
Keadaan Tubuh
Anemi : (-)
Sianotik : (-)
Ikterik : (-)
Turgor : normal, kembali cepat
Tonus : normotonus
Rambut : rambut hitam (+)
Kulit : sianosis (-)
Edema : (-)
Serebral : kejang (-)
Dispneu : (-)
Kepala
Lingkar kepala : 33,5 cm mesosefal
Ubun-ubun besar : mendatar
Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sclera ikterik(-/-)
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : discharge (-/-), nafas cuping (-)
Mulut : bibir dan mukosa : anemis (-), kering (-)
Lidah : sianosis (-)
Gigi geligi : gusi berdarah (-)
Tenggorok : T1-T1 hiperemis (-), faring hiperemis (+) ,
kripte tidak melebar, detritus (-), eksudat (-)
Leher : pembesaran kelenjar limfe (-)
Tekanan vena : (-)
Thorax
Paru : I : Simetris statis dan dinamis, retraksi (-)
Pa : Stem fremitus kanan=kiri
Pe : Sonor di seluruh lapangan paru
A : anterior posterior
Suara dasar : vesicular +/+ +/+
Suara tambahan : hantaran -/- -/-
ronki -/- -/-
wheezing -/- -/-
Jantung : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba 2 cm sebelah medial
linea medioclavikula sinistra, tidak kuat
angkat, tidak melebar.
Perkusi : Sulit dinilai
Auskultasi : M1 > M2, A1< A2, P1 < P2, Bising (-),
Gallop (-).

Abdomen: I : datar, supel,bising usus (+) normal
Pa : Hati : tidak teraba
Limpa : S
0
Pe : timpani
A : bising usus (+) normal

Kelenjar getah bening : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Alat kelamin : perempuan, hiperemis (-)
Anggota gerak :
Ekstremitas superior inferior
Sianosis - / - - / -
Akral dingin - / - -/ -
Oedema - / - - / -
Capillary refill <2” <2”
Reflek fisiologi +N/+N +N/+N
Reflek patologis - / - - / -

Pemeriksaan Antropometri:
Perempuan 5 bulan , BB: 4,3 Kg, TB: 57 cm
WAZ: -3,82 SD
HAZ: -3,22 SD
WHZ: -1,89 SD
Kesan : Gizi Buruk Perawakan sangat pendek

Pemeriksaan tambahan (-)








DAFTAR MASALAH
No. Masalah Aktif Tgl No. Masalah Inaktif Tgl
1.

Keterlambatan
perkembangan anak
25/11/13 1. Sosial Ekonomi
Kurang
25/11/13
2. Gizi buruk perawakan
sangat pendek
25/11/13 2. Riwayat
Reproduksi Ibu
Kurang Baik
25/11/13
3. Tidak minum ASI 25/11/13
4. Global Developmental
Delay
25/11/13












DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis utama : global developmental delay
Diagnosis komorbid : mikrosefal, suspek cortical blindess
Diagnosis komplikasi : -
Diagnosa Gizi : malnutrisi kronis , perawakan pendek,
Diagnosa pertumbuhan : loss of growth
Diagnosis perkembangan : delayed sector personal sosial, bahasa, motorik kasar,
motorik halus
Diagnosis imunisasi : lengkap sesuai usia
Diagnosis sosial ekonomi : sosial ekonomi kurang

Initial Plan Dx :
- KIE stimulasi
- Screening TORCH pada ibu dan anak
- Konsul pediatric ophthalmologi
- Konsul infeksi
- Konsul THT untuk screening BERA, OAE
- MSCT kepala dengan kontras
- Konsul rehabilitasi medik

Initial Plan Rx : -

Initial Plan Mx : -

Initial Plan Ex :
- Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa anak mengalami gangguan
perkembangan yang mengakibatkan anak tidak mengalami perkembangan
sesuai dengan anak seusianya.
- Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa dibutuhkan pemeriksaan lanjutan
pada pasien dan ibu untuk menentukan penyebab penyakit pasien.
- Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa dibutuhkan waktu perawatan
yang lama untuk mengatasi masalah yang dialami oleh pasien.