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Resumen

El cierre voluntario prolongado de la glotis durante las tcnicas de deglucin


supragltica y super-supraglticas puede crear la maniobra de Valsalva. La
maniobra de Valsalva se ha asociado con muerte sbita cardiaca y arritmias
cardiacas. Este estudio describe los efectos de las tcnicas de deglucin
supragltica y super-supraglticas sobre el sistema cardiovascular. Los sujetos
se incluyeron ! pacientes de un hospital de rehabilitacin hospitalaria aguda.
"rupos de asignaturas incluyen derrame cerebral reciente# disfagia y
antecedentes de enfermedad arterial coronaria $grupo %# n & %%'# ictus y
disfagia sin enfermedad coronaria conocida $grupo # n & ('# y el diagnstico
ortopdico sin disfagia conocido o enfermedad de la arteria coronaria $"rupo !#
) & *'. El estado cardiaco se moni-reada durante ( horas durante la deglucin
de formacin# sesiones regulares de terapia# y una comida. +ara los grupos % y
# el *,#,- $%! de %.' de los sujetos demostraron halla/gos card0acos
anormales durante la sesin de la deglucin# incluyendo la ta1uicardia
supraventricular# contracciones auriculares prematuras# y contracciones
ventriculares prematuras. 2rritmia calm a los pocos minutos despus de la
sesin y no se produjo durante otras actividades. En el "rupo ! $grupo de
control'# ninguno de los sujetos mostr halla/gos card0acos anormales e3cepto
para la bradicardia en un sujeto. 4e sugiere 1ue la supragltica y maniobras
golondrina super-supraglticas pueden estar contraindicados para los
pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular o enfermedad
arterial coronaria.
5ntroduccin6
se ha sido bien documentada la 1ue el sistema cardiovascular se somete a un
estrs adicional en los pacientes 1ue han sufrido recientemente un accidente
cerebrovascular. enfermedad card0aca se ha informado de 1ue la tercera causa
principal de muerte en los primeros . d0as despus del accidente
cerebrovascular# la segunda causa principal de muerte en los supervivientes a
largo pla/o de un accidente cerebrovascular. en un estudio de pacientes con
accidente cerebrovascular tromboemblico# se encontr 1ue 7- de los
pacientes sufri compilaciones pacientes card0acos durante la rehabilitacin.
dysohagia es otra condicin se encuentra con frecuencia despus de una
apoplej0a. estas dos compilaciones pueden obstaculi/ar el proceso de
recuperacin del paciente si no se controla de forma proactiva y gerente.
aspiracin de alimentos o l01uidos es una consecuencia comn de la disfagia
en la poblacin accidente cerebrovascular. las maniobras de golondrina
supraglticas y super-supraglticas proporcionan proteccin de las v0as
respiratorias de la aspiracin mediante la utili/acin de cierre de la v0a area
prolongada voluntaria seguido de espiracin for/ada. debido a la eficacia de las
maniobras en la reduccin o eliminacin de aspiracin# 1ue se han utili/ado con
pacientes con disfagia de muchos antecedentes de diagnstico 1ue tienen los
s0ntomas de la penetracin lar0ngea o aspiracin antes o durante la deglucin.
durante las golondrinas supraglticas y super-supraglticas# las cuerdas
vocales se cierran voluntariamente antes y durante la deglucin# seguida de
una tos para eliminar cual1uier material de la v0a area. la maniobra de
golondrina super-supragltica proporciona cierre adicional a la entrada de la v0a
area mediante el uso de una retencin de la respiracin con el aumento de
esfuer/o.
estas maniobras son similares a una tcnica llamada la golondrina Valsalva
debido al acto volitivo de 8tironeo hacia abajo8 durante la deglucin para crear
una maniobra de Valsalva. 4in embargo# la maniobra de Valsalva ha sido
informado de 1ue se asociado con arritmia cardiaca# angina de pecho y muerte
sbita. 4perry report un caso de muerte sbita card0aca attrubuted de arritmia
1ue ocurrio en un paciente con acalasia 1ue era sospechoso de utili/ar la
maniobra de Valsalva al tragar. era sospechoso de la muerte cardiaca sbita de
un ni9o de % a9os despus de la ingestin de una :rits fr0os n; 1ue el reflejo
vasovagal inducido por el fr0o caus la arritmia terminal.
aun1ue el supragltica y las maniobras de golondrina super-supragltica se
utili/an comnmente en el tratamiento de la disfagia# no se sabe si producen
efectos cardiacos asociados# tales como arritmia o ta1uicardia como a1uellos
asociados con la maniobra de Valsalva. el propsito de este estudio
prospectivo fue evaluar los efectos cardiovasculares de las maniobras de
deglucin supragltica y super-supraglticas en pacientes con disfagia despus
de una apoplej0a.
Materiales y metodos
Sujetos
los sujetos fueron reclutados de la admisin a la carrera y programas de
ortopedia de un hospital de rehabilitacin para pacientes hospitali/ados a
travs de un per0odo de < meses. tres grupos de sujetos fueron seleccionados
en base a criterios de inclusin y e3clusin. pacientes del programa de
accidente cerebrovascular se acerc para el consentimiento si ten0an un
derrame cerebral reciente# ritmo sinusal normal en el momento del ingreso $con
o sin medicacin'# disfagia con penetracin lar0ngea aspiracin# la capacidad
cognitiva de seguir la instruccin de las tcnicas de golondrina# y ten0an entre
las edades de . y <= a9os. presencia de disfagia se determin bas>ndose en
los resultados de un estudio golondrina videofluoroscpico. Los sujetos fueron
e3cluidos de la participacin en este estudio de investigacin si ten0an un
historial de sangrado subaracnoideo# sangrado intracerebral o arritmia
cardiaca# o estaban a menos de una semana el inicio despus de un accidente
cerebrovascular. para los dos grupos de carrera# grupo % los sujetos ten0an
antecedentes de negativo para la enfermedad arterial coronaria y de grupo
sujetos ten0an antecedentes de negativo para la enfermedad arterial coronaria.
grupo ! $grupo de control' los sujetos fueron reclutados en el programa
ortopdico hospitalario. Los sujetos se acercaron para el consentimiento para
los procedimientos de si ten0an un diagnstico ortopdico y sin antecedentes
conocidos de anomal0a orofar0ngea significativa# y la edad de . - <= a9os.
Procedimientos.
una l0nea de base electrocardiograma de % derivaciones se obtuvo en cada
potenciales sujetos para descartar los criterios de e3clusin. tras el alta mdica
y el consentimiento informado para la participacin en el estudio# cada uno de
los sujetos funcionamiento cardiaco se monitori/ durante la deglucin
sesiones de entrenamiento y tratamiento# y las actividades diarias de rutina a
travs del monitoreo holter de ( horas. presin arterial basal y la frecuencia
card0aca fueron obtenidas en la estrella de las sesiones de entrenamiento de la
deglucin y de tratamiento. :urante las sesiones de entrenamiento de la
deglucin# 1ue se llevaron a cabo por un patlogo del habla y lenguaje# los
sujetos recibieron instrucciones sobre cmo reali/ar la maniobra de deglucin
supragltica y super-supragltica. instrucciones para las maniobras de
golondrina supraglticas y super-supraglticas fueron adaptadas de Logeman.
las instrucciones verbales para la deglucin supragltica se 8toman una
respiracin profunda y aguante la respiracin. seguir aguantando la respiracin
mientras usted traga. inmediatamente despus de tragar# tos entonces# tragar
de nuevo8. Las instrucciones verbales para la deglucin super-supragltica
eran 8inhale y contenga la respiracin muy bien# teniendo abajo. ?antenga
contener la respiracin anding abajo a medida 1ue traga. @oser Ahean haya
terminado. @ragar de nuevo8. todos los sujetos fueron instruidos co1uetea en la
golondrina supreglottic seguido de la formacin en la golondrina-sper
supragltica. Bada sujetos reali/aron un m0nimo de cuatro golondrinas para
cada procedimiento# durante la sesin de entrenamiento. El patlogo del habla
y lenguaje ju/gado cada sujetos capacidad para reali/ar las maniobras de
deglucin en base a la siguiente escala6 "ood-capa/ de perfom la maniobra de
tragar varias veces $el 7.- del tiem o mejor'C justo incompatible capa/ de
perfom la maniobra de la deglucin $.=- del tiempo'C pobres incapaces de
seguir las instrucciones para la maniobra de la deglucin $.- del tiempo o
menos'.
luego de la capacitacin para tragar# los sujetos procedieron a la sesin de
tratamiento para tragar# donde se presentaron ya sea la golondrina supragltica
o la golondrina-sper supragltica# segn lo determinado por una calificacin
8buena8 de la formacin. Las mismas instrucciones verbales proporcionadas
durante las sesiones de entrenamiento se les dio a los sujetos. Los sujetos
completaron un m0nimo de ocho golondrinas durante la sesin de tratamiento.
Los sujetos se les permiti tragar l01uidos delgados o# si est> indicado por su
dieta disfagia# l01uidos espesos de nctar. Los l01uidos se presentaron en una
ta/a y el tama9o del bolo no se control. La oportunidad de cada trago fue
grabado pulsando el botn de marcador para el monitor Dolter para grabar el
momento en la tira de EE". 2l final de la sesin de tratamiento# se midi la
presin arterial y la frecuencia card0aca.
:espus de la sesin de tratamiento# los sujetos procedieron con una terapia
regular y rutinas no de terapia# incluyendo el almuer/o. 2ctividades y s0ntomas
reportados por los sujetos se registraron durante el periodo de monitoreo holter
de ( horas. La informacin holter fue le0do por el cardilogo y el mdico 1ue
atiende mdico primario. Los datos fueron registrados por cada temas basados
en la frecuencia de los halla/gos normales y anormales card0acos en el per0odo
pre-entrenamiento# la capacitacin de la sesin# la deglucin sesin de
tratamiento# y las actividades de post-tratamiento. +ara las sesiones de
tratamiento# el tipo de maniobra de golondrina $supragltica o super-
supragltica' se registr.
RESULTADOS
SUJETOS
un total de ! sujetos participaron en este estudio. rango de edad fue de (( a
<= a9os# con una edad media de 7% a9os. Dab0a %* mujeres y . varones.
Dalla/gos card0acos anormales# incluyendo la ta1uicardia supraventricular#
contracciones auriculares prematuras# y contracciones ventriculares
prematuras# se observaron en % de los sujetos con antecedentes de accidente
cerebrovascular. Los resultados se resumen por grupo y en la figura %.
"rupo % conten0a ! machos y * sujetos# mujeres# edad .7-<= a9os. para este
grupo con una historia de B2:# *%#*- $<F%%' de los sujetos aparece ta1uicardia
supraventricular $fig.'# contracciones ventriculares prematuras $fig.!'# o
contracciones auriculares prematuras durante el entrenamiento y F o
tratamiento sesin. Estas arritmias desaparece en unos pocos minutos
despus del procedimiento y no se produjo durante el resto si el per0odo de
seguimiento. 4e observaron aumentos de la presin arterial $G = mm Dg
sistlica oG %= mm Dg diastlica' en . de los %% $(.#.-'. "rupo % los sujetos
en la conclusin de la sesin de tratamiento. )inguno de los sujetos mostraron
una ca0da en la presin arterial. :os de cada %% sujetos ten0an fidings
card0acos normales durante todo el per0odo de seguimiento# junto con las
respuestas normales de la presin arterial y la frecuencia card0aca. en este
grupo# , sujetos utili/aron la maniobra de deglucin supragltica y . sujetos
utili/aron la maniobra golondrina sper supragltica.
grupo compuesto por mujeres con un rango de edad de ((-7. a9os. @odos
los sujetos de este grupo tiene contracciones ventriculares prematuras#
contracciones auriculares prematuras# y F o ta1uicardia supraventricular $fig ('
durante la sesin de entrenamiento F tratamiento. Esta arritmia se desplom en
pocos minutos manejando despus de la sesin y no se produjo durante las
actividades de post-tratamiento de la deglucin. 2dem>s# todos estos subjetcs
1uejaron de mareos durante la sesin de tratamiento# pero no hay asignaturas
del "rupo demostraron cambios en la frecuencia card0aca o la presin bllod.
El tipo de maniobra para tragar utili/ado durante la sesin de tratamiento se
divide por igual en este grupo.
Dalla/gos card0acos anormales y normales para el tipo de maniobra golondrina
utili/ado en la sesin de tratamiento se muestran en la figura . para los grupos
% y combinados# 7 de los * sujetos 1ue utili/an la golondrina supragltica y .
de los 7 sujetos 1ue utili/an la golondrina-sper supragltica tenido halla/gos
card0acos anormales lo durante la sesin de tratamiento.
"rupo ! conten0a varones y , mujeres sujetos con un rango de edad de ..-
* a9os. ninguno de los sujetos demostr arritmia % aun1ue los sujetos
mostraron bradicardia $Hfrecuencia card0aca .= I+?' y ! sujetos 1uejado de
aturdimiento y ten0a elevacin de la presin arterial notable $G = mm Dg
sistlica oG %= mm Dg diastlica' despus de la sesin de tratamiento. Los
otros cinco sujetos ten0an tasas de presin arterial y del cora/n normales y no
hay 1uejas som>ticas. El tipo de maniobra para tragar utili/ado durante la
sesin de tratamiento se divide por igual en este grupo.
DISCUSI!
2un1ue este estudio fue dise9ado para investigar una poblacin m>s grande# la
investigacin se detuvo para proteger la seguridad de los sujetos cuando se
descubri 1ue un porcentaje significativo aparece arritmia cardiaca.
independientemente de la historia de la enfermedad de las arterias coronarias#
%! de los %. $*,#,-' sujetos con antecedentes de accidente cerebrovascular y
disfagia muestra arritmia card0aca durante las sesiones de deglucin.
es de inters 1ue la arritmia card0aca se produjo durante las sesiones de
deglucin utili/ando ya sea el supraglticas o super-supraglticas maniobras
golondrina# pero no se produjo durante# sino otras actividades tales como
caminar# las transferencias de sillas de ruedas# o el almuer/o. todos los sujetos
con disfagia seguida compensaciones dietticas o posturales para prevenir la
aspiracin durante el almuer/o# pero ninguno de los sujetos utili/aron la
maniobra de super-supragltica o supragltica golondrina durante las comidas.
La mayor0a de los sujetos completaron un total de %, supragltica y golondrinas
super-supraglticas durante las sesiones de entrenamiento de la deglucin y de
tratamiento. :urante una comida t0pica del almuer/o# la maniobra de la
deglucin es probable 1ue se utili/a muchas veces m>s. Esto lleva a la
preocupacin de 1ue si las maniobras de golondrina supraglticas y super-
supraglticas se 5nterrupciones durante toda la comida# un paciente podr0a
E3periencia arritmia sostenida significativa con potencially dangerius
consecuencias card0acas.
se sospecha 1ue las maniobras de golondrina estudiados son modificaciones
de la maniobra de Valsalva y por lo tanto caussed las respuestas fisiolgicas
asociadas. La maniobra de Valsalva es definied como cierre de la glotis al final
de una inspiracin profunda folloAes por el esfuer/o f0sico tal como se re1uiere
para levantar objetos pesados o hacer esfuer/os para la eliminacin boAe;. La
maniobra de Valsalva se ha demostrado 1ue aumenta la presin intrator>cica#
lo 1ue perjudica el retorno venoso resultante en el gasto card0aco disminuido#
ca0da de la presin arterial sistlica# y un aumento en la frecuencia card0aca.
Estos efects card0acos permanecen incluso despus de la liberacin de la
retencin de la respiracin y la tensin.
se puede suponer 1ue la supragltica y deglucin super-supragltica crean la
maniobra de Valsalva durante el cierre de la glotis voluntaria# esfuer/o de
tragar# y e3tendi la celebracin de la respiracin. como la maniobra de
Valsalva real# esto puede reducir el gasto card0aco al disminuir el retorno
venoso como los aumentos de la presin intrator>cica. 2dem>s# este efecto de
Valsalva aumento de la presin intracraneal# lo 1ue puede ser perjudicial para
los pacientes con hemorragia intracerebral u otra patolog0a cerebral.
:e inters adicional es 1ue no hubo diferencias de efecto cardiaco aparentes
entre las dos maniobras de golondrina. La golondrina sper supragltica
incluye la etapa adicional de 8tironeo hacia abajo8# mientras 1ue la deglucin.
4e puede suponer 1ue este acto de tironeo hacia abajo podr0a aumentar la
probabilidad de una maniobra de Valsalva y efectos card0acos resultantes. Esto
no se evidenci en los datos como se produjeron efectos card0acos anormales
en casi el mismo nmero de sujetos para los dos maniobras. $fig .'
:ebido a la mayor frecuencia de las patolog0as cardiacas a la edad avan/ada#
podr0a ser la hiptesis de 1ue la edad podr0a haber contribuido a los resultados
de este estudio# pero esto no fue apoyada por los datos. "rupo ! ten0a una
edad media mayor $7. a9os frente a ,( a9os para el grupo m>s joven'# pero las
asignaturas del "rupo mls no mostr halla/gos card0acos anormales a travs
de monitoreo holter.
CO!CLUSI!
la evaluacin y el tratamiento de la disfagia deben ser de car>cter
interdisciplinario# 1ue comprende la e3periencia de varios profesionales de la
medicina# incluyendo el mdico para el diagnstico mdico# tratamiento mdico
y las complicaciones y el patlogo del habla y lenguaje para los mtodos de la
fisiolog0a y de rehabilitacin para tragar. 2l evaluar un paciente y tomar
decisiones de tratamiento# es importante tener en cuenta la totalidad de la
historia cl0nica del paciente# incluyendo potenciales efectos card0acos de
procedimientos para tragar. Los halla/gos de este estudio sugieren una
relacin entre las maniobras de deglucin espec0ficos y arritmia cardiaca. +or lo
tanto# los investigadores sugieren 1ue las maniobras de golondrina supragltica
y super-supraglticas deben )oot utili/arse para pacientes con accidente
cerebrovascular con disfagia# especialmente si tienen antecedentes de arritmia
cardiaca o enfermedad de la arteria coronaria. 2dem>s# stos tragan maniobras
no deben utili/arse en pacientes con insuficiencia card0aca congestiva aguda# o
hipertensin no controlada.