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Clnica Mdica 21 Sd.

Anmicas
Hematopoiese:
o A medula ssea o rgo produtor das clulas sanguneas. At os cinco anos de
idade, a medula de todos os ossos do corpo participa desse processo.
o medida que os anos avanam, ocorre uma substituio gordurosa na medula
dos ossos longos (medula ssea amarela), at que, na idade adulta, somente os
ossos da pelve, o esterno, os ossos do crnio, os arcos costais, vrtebras e as
epfises femorais e umerais so capazes de gerar clulas sanguineas.
o Todas as clulas se originam de uma nica clula-tronco inicial ou totipotente.
o Inicialmente ela se diferencia em dois tipos: linhagem mielide (hemcias,
plaquetas e granulcitos e moncitos) e linhagem linfide (linfcitos).
o A vida mdia de uma hemcia gira em torno de 120 dias. As plaquetas vivem
cerca de 7-10 dias e os granulcitos 6-8 horas. Os linfcitos possuem vida mdia
prolongada, at por anos.
o As interleucinas e os fatores de crescimento so os principais mediadores da
hematopoiese. E eritropoietina funciona como um hormnio regulador da
produo de hemcias, estimulando os progenitores eritroides a formar mais
eritroblastos na medula ssea. O GM-GSF o fator estimulador de granulcitos
e moncitos.
Eritropoiese:
o Nas primeiras semanas de vida embrionrias, as clulas vermelhas, nucleadas
primitivas, so produzidas pelo saco vitelnico. Durante o segundo trimestre da
gestao, o fgado, o bao e os linfonodos, se encarregam dessa funo. Nos
estgios finais de vida fetal a medula ssea passa a ser o principal terreno da
hematopoiese e aps o nascimento, as clulas sanguineas passam a ser
produzidas exclusivamente na medula ssea.
o Na gerao do reticulcito, o contedo nuclear expulso da clula. Nesse
estagio, o reticulcito aps 3 dias de permanncia na MO penetra nos capilares
sanguineos por diapedese e ganha a circulao. O material basoflico desaparece
em 1 dia e a clula passa a ser chamada hemcia ou eritrcito.
Formao da hemoglobina:
o Tem a funo primordial de carrear oxignio para os diversos tecidos do
organismo. uma macromolcula constituda por 4 cadeias polipeptdicas
denominadas globinas, cada uma combinada a uma poro heme. Existem vrios
tipos de globinas (alfa, beta, gama, delta, ...). O heme uma molcula formada
por 4 anis aromticos (protoporfirina) com um tomo de ferro no centro, no seu
estado de on ferroso, capaz de ligar o oxignio.
o No adulto normal, em torno de 97% da hemoglobina circulante possui duas
cadeias alfa e duas beta, sendo chamada hemoglobina A1. Cerca de 2% da
hemoglobina possui 2 cadeias alfa e duas delta, ou hemoglobina A2. E 1%
restante possui duas alfa e duas gama, denominada hemoglobina F (fetal),
principal hemoglobina da vida fetal.
Aspecto clnico das anemias:
o Hemcias = 3,8 5,6 milhes/mm3

o Hemoglobinas:
o Homens 13,5 17g/dl
o Mulheres 12 15g/dl

o Hematcrito: frao volumtrica ocupado pelas hemcias no sangue (3 x Hb)
o Homens 39 50%
o Mulheres 36 44%

o Sndrome Anmica: Dispnia aos esforos, palpitaes, taquicardia, cansao,
astenia, tontura postural, cefalia, descompensao de doenas crnicas.

o Adaptao fisiolgica anemia: Aumento do dbito cardaco e aumento do 2,3
DPG na hemcia (reduz a afinidade da hemoglobina pelo 02, facilitando a
extrao de oxignio pelos tecidos).

o Hemotransfuso:
o Hematcrito > 45% sempre prejudicial, pois aumenta a viscosidade
sanguinea.

o Hemoglobina superior a 10g/dl e um hamatcrito superior a 30% so
suficientes para otimizar a oxigenao tecidual mesmo nos pacientes
com baixa reserva cardiopulmonar ou cerebral.

o Uma perda sanguinea de at 30% (1500ml) no costuma requerer
hemotransfuso. Perdas acima desse limite merecem reposio volmica
associada ao concentrado de hemcias.

o A indicao obrigatria de hemotransfuso no pr-operatrio quando o
hematcrito estiver abaixo de 21% ou hemoglobina abaixo de 7g/dl. De
forma geral, acima desses valores no se indica hemotransfuso.










Investigao etiolgicas:
o Anamnese Tempo de instalao dos sintomas, sintomas associados.

o Exame fsico Glossite e queilite angular sugerem anemia carencial. Ictercia,
esplenomegalia, petquias, deformidades sseas so outros achados.

o Exames complementares:
o Hemograma completo
Hc, Hb, Ht
ndices hematimtricos
VCM Volume / Tamanho = Macro ou microctica (80-
100)
HCM Colorao = Hiper ou Hipocrmica (28-32)
VHCM Colorao = Hiper ou Hipocrmica (32-35)
ndice de anisocitose (RDW) = Normal at 14%
Leuccitos = 5000 10.000 cel/mm3
Plaquetas = 150 400.000cel/mm3

o Contagem de Reticulcitos > 2% = Reticulocitose
Anemia hemoltica e Anemia por hemorragia aguda = MO
Hiperproliferativa
Anemias carncias e distrbios medulares = MO
Hipoproliferativa

o Esfregao do sangue perifrico:
Tamanho dos eritrcitos
Grau de anisocitose
Poiquilocitose ou pecilocitose (vrios tipos)
Presena de incluses hemticas
Alteraes dos leuccitos e plaquetas








Anemia Ferropriva
mais prevalente nos pases subdesenvolvidos.
A anemina ferropriva no o diagnstico final, devendo-se buscar sempre uma doena
de base.
Metabolismo do ferro:
Cerca de 70-75% do ferro corporal encontrado nas hemcias, ligada aos grupos
heme da hemoglobina. 25% pode ser encontrado nas protenas ferritina e
hemossiderina, que formam os compartimentos armazenadores de ferro. O
restante, cerca de 2% fica circulando no plasma, ligado transferrina srica.
A apofeeritina uma protena sintetizada pelo fgado (reagente de fase aguda),
que quando ligada ao ferro recebe o nome de ferritina. Essa protena a
principal estrutura responsvel especificamente pelo armazenamento do ferro do
organismo. Da mesma forma que armazena, tambm capaz de mobilizar
rapidamente grandes quantidades desse metal da sua reserva, quando necessrio.
A concentrao srica de ferritina diretamente proporcional s reservas de
ferro no organismo.
A hemossiderina um derivado da ferritina aps protelise por enzimas
lisossomais. Funciona tambm como uma protena liberadora de ferro, porem de
liberao muito lenta.
A transferrina a protena responsvel pelo transporte do ferro no plasma. O
fgado a principal fonte de sua sntese.
O ciclo do ferro:
O duodeno e o jejuno proximal so as regies intestinais responsveis pela
absoro de todo o ferro alimentar. O percentual de ferro absorvido no
ultrapassa 50% do ferro ingerido na dieta.
Existem duas formas de ferro proveniente da dieta: (1) forma heme, proveniente
dos alimentos de origem animal e (2) forma no-heme, proveniente dos
alimentos de origem vegetal. A forma heme mais bem absorvida.
A absoro do ferro no-heme altamente influenciada pelo pH gstrico e pela
composio dos alimentos. O pH acido e o cido ascrbico aumentam sua
absoro. Alimentos derivados de cereais, por exemplo, diminuem sua absoro
devido suas propriedades quelantes.
O ferro absorvido pelas clulas da mucosa intestinal s ser repassado para a
transferrina se as necessidades corpreas desse metal assim determinarem. Caso
contrario, ele permanece no interior das clulas mucosas, sem ser de fato
absorvido, e o processo normal de descamao e renovao celular se encarrega
de elimin-lo. A nica via de eliminao do ferro do organismo a via fecal.
Das clulas da mucosa intestinal, o ferro ganha a corrente sanguinea ligado
protena ferritina, que tem a capacidade de capturar e transporta duas molculas
de ferro.
Na medula ssea o ferro transportado e liberado para o interior dos
eritroblastos, onde ser captado e introduzido numa molcula de protoporfirina
para formar o componente heme da hemoglobina.
Quando as hemcias tornam-se senis, so fagocitadas por macrfagos dos
sinusoides do bao. O heme recebe a ao da hemi-oxigenase, liberando ferro e
biliverdina. O ferro reciclado dentro dos macrfagos esplnicos tem dois
destinos bsicos: ser estocado pela ferritina e hemossiderina dos prprios
macrfagos ou ser liberado no plasma, se ligando transferrina e sendo
novamente captado pelos eritroblastos da medula ssea.
Perda e ganho corporal do ferro:
O organismo humano no possui nenhuma via fisiolgica para a eliminao do
ferro. Toda vez que este metal entra no organismo no consegue mais ser
eliminado. por essa razo que o paciente que se submete cronicamente a
diversas hemotransfuses se intoxica pelo ferro, desenvolvendo hemossiderose.
Quem protege o organismo contra uma intoxicao pelo ferro o prprio local
responsvel pelo sua absoro, a mucosa intestinal.
Existem trs doenas que aumentam patologicamente a absoro de ferro: as
talassemias, a anemia sideroblstica e a hemocromatose primria.
Em geral os pacientes que desenvolvem quadros carenciais de ferro so aqueles
que menstruam ou apresentam perda sanguinea repetida, crnica, suficiente
para esgotar completamente os estoques de ferro dos macrfagos (geralmente
aps 3 meses). O sangramento crnico a principal causa de anemia ferropriva.
O sangramento agudo NO causa anemia ferropriva.
Laboratrio do ferro:
Conceitos:
o 1 Praticamente todo o ferro sanguineo circulante est ligado ferritina
o 2 No se deve interpretar a transferrina como uma nica molcula, mas
sim como um conjunto de molculas contendo mltiplos stios ligados ao
ferro e mltiplos stios livres.
O ferro srico dosado (Normal = 60-150 mcg/dl) mede o ferro ligado
transferrina e portanto representa a concentrao dos stios ligados de
transferrina.
O TIBC representa o somatrio de todos os stios de ligao de todas as
molculas de transferrina circulantes, tanto os ligados quanto os livres. Ele
traduz qual a capacidade que a massa total de transferrina srica tem de abarcar
o ferro. O TIBC no sofre influencia da direta das variaes do ferro srico. Ele
representa em ultima analise a concentrao de transferrina srica. TIBC = 250-
360 mcg/dl.




Etiologia:
Adultos: Ps-cirurgia para ulceras ppticas, gastrectomia total a billroth II,
enteropatias que acometem duodeno e jejuno proximal, doena celaca, gestao,
hipermenorria, hemodilise e coleta freqente de sangue, verminoses,
hemorrida, cncer de clon.
o *Todo paciente com mais de 50 anos que tem o diagnostico firmado de
anemia ferropriva deve ser submetido uma colonoscopia, mesmo se a
EDA mostrar doena pptica ou se houver hemorridas.
Crianas: Parada do aleitamento materno, prematuros e com baixo peso ao
nascer, pico de crescimento, esgotamento dos estoques de ferro do nascimento,
uso de leite de vaca.
Manifestaes clnicas:
Sinais e sintomas da anemia: Astenia, insnia, palpitaes, cefalia, palidez
cutneo-mucosa, sopro sistlico funcional.
Sinais e sintomas da ferropenia: Glossite, queilite angular, unhas quebradias
e coilonquias (em colher), escleras azuladas, esplenomegalia leve, perverso do
apetite (Pica), sndrome de Plummer-Vinson.
Achados laboratoriais e diagnostico:
Hemograma:
o Primeira fase (leve) Normo Normo
o Segunda fase (moderada grave) Microctica e Hipocrmica
o Trombocitose
o RDW > 14%
Ferro srico: Deve ser interpretado juntamente com o TIBC e ferritina. Valor <
30pg/dl.
Ferritina srica: o teste de melhor acurcia para e utilidade para documentar a
deficincia de ferro. o primeiro parmetro a se alterar. Nveis menores que
15ng/dl so tpicos da anemia ferropriva.
TIBC > 300pg/dl
Saturao de transferrina < 15%
Hematoscopia: Anisocitose, microcitose, hipocromia.
Mielograma: exame de melhor acurcia para o diagnostico, mas s solicitado
nos casos duvidosos. Colorao pelo Azul da Prssia. Achado = ausncia de
ferro nos macrfagos e eritroblastos da MO.







Tratamento:
A terapia diettica no tem valor algum quando empregada na correo da
anemia ferropriva, devida baixa biodisponibilidade do ferro nos alimentos.

A dose recomendada para a correo da anemia ferropriva de 600mg de ferro
elementar o que quivale a 300mg de sulfato ferroso, trs a quatro vezes ao dia.
Em ciranas a dose deve ser de 5mg/Kg/dia de ferro elementar, dividida em trs
tomadas.

A absoro de sulfato ferroso melhor quando administrado de estomago vazio,
1 2h antes das refeies, de preferncia associado vitamina C ou ao suco de
laranja.

Efeitos colaterais incluem nuseas, vmitos, desconforto epigstrico e diarria.

A resposta ao tratamento deve ser observada avaliando-se a contagem de
reticulcitos. Eles elevam-se nos primeiros dias de reposio, atingindo um pico
entre 5-10 dias. A hemoglobina e o hematocrito comeo a subir em 2 semanas,
geralmente voltando ao normal 2 meses aps o inicio da terapia.

A reposio de ferro deve durar de 3 6 meses aps a normalizao do
hematocrito, no intuito de reabastecer os estoques corporais de ferro. O controle
pode ser feito com a ferritina srica, que deve chegar a valores acima de 50ng/dl.
Em crianas recomenda-se uma durao de 3-4 meses.

As indicaes de ferro parenteral incluem: sndromes de m absoro,
intolerncia preparaes orais, anemia ferropriva refrataria terapia oral,
necessidade de reposio imediata de estoques de ferro. A via preferencialmente
utilizada a endovenosa. A injeo intramuscular pode causar mancha na pele
no local da aplicao. O ferro parenteral pode ser administrado numa nica dose,
diluda em soro fisiolgico ou glicosado. A infuso intravenosa deve ser lenta. O
principal efeito colateral a anafilaxia.







Anemia Megaloblstica
um distrbio ocasionado por um bloqueio na sntese do DNA que se caracteriza por
um estado em que a diviso celular se torna lenta. As clulas mais afetadas so aquelas
que possuem renovao mais rpida, como as precursoras da medula ssea e as clulas
da mucosa do trato gastrointestinal.
Os megaloblastos so reconhecidos como clulas defeituosas por macrfagos da prpria
medula ssea, sendo destrudos, um fenmeno conhecido como eritropoiese ineficaz.
Etiologia:
I Deficincia de vitamina B 12
o Ingesta inadequada (carnes, ovos, laticnios)
o M absoro
Acloridria, Gastrectomia parcial
Fator Intrnseco Anemia perniciosa, Gastrectomia total,
Ausncia Congnita de FI
leo terminal Resseco intestinal, Ilete (D. Chron)
Diphyllobothrium latum Tnia do peixe
Drogas Colchicina, Neomicina
o Deficincia de transcobalamina II
o Defeitos enzimticos

II Deficincia de Folato
o Ingesta inadequada (Alcolatras, adolescentes, crianas Vegetais
verdes)
o Aumento das necessidades Gravidez, Hemlise, Malignidade,
Hemodilise
o M-absoro Espru tropical, Doena celaca, Drogas (barbitricos,
fenitona)
o Prejuzo do metabolismo Metrotrexato, lcool, Def. enzimticas
Manifestaes Clnicas:
Hematolgicas Astenia, palpitaes, fraqueza, cefalia, irritabilidade,
petquias e prpuras.

Gastrointestinais Diarria e perda ponderal, queilite e glossite.

Neurolgicas Parestesia em extremidades, diminuio da sensibilidade
profunda, desequilbrio, marcha atxica, sinal de Romberg, sndrome piramidal
nos MMII, dficits cognitivos, demncia e psicose.
o *Estas manifestaes podem ocorrer com hemograma normal e apenas
os nveis de vit. B12 baixos.

Anemia Perniciosa uma doena caracterizada pelo desenvolvimento de auto-
anticorpos que atacam as clulas do fundo e corpo gstrico (clulas parietais) reduzindo
tanto a produo de cido e pepsina quanto de fator intrnseco. O resultado o
desenvolvimento de hiporcloridria e anemia megaloblstica por m absoro de Vit.
B12. a causa mais comum de deficincia de cobalamina. Afeta indivduos entre
45-65 anos, sendo mais comum em mulheres. H uma forte relao com o
adenocarcinoma gstrico. Os anticorpos anti-celulas parietais esto presentes em
90% dos casos, enquanto os AC anti FI so encontrados em apenas 60% dos pacientes.
Est asssociada a outras afeces autoimunes como a tireoidite de Hashimoto,
vitiligo, Doena de Addison e a doena de Graves.
Laboratrio:
Embora existam outras causas de macrocitose, quando nos deparamos com um
VCM > 110fL, o diagnstico bem provvel de Anemia Megaloblstica.
O CHCM encontra-se com valores normais.
comum anisocitose com aumento do RDW.
A neutropenia e a trombocitopenia podem associar-se a anemia (Pancitopenia).
O achado no sangue perifrico de neutrfilos plurisegmentados quase
patognomnico de Anemia Megaloblstica.
Pode ocorrer elevao do LDH e da Bilirrubina indireta.
O acido Metilmalnico encontra-se elevado na deficincia de cobalamina.
A Homocistena tem seus valores elevados tanto na deficincia de vit. B12
quanto de folato.
O mielograma o padro-ouro para confirmar a megaloblatose.
Teste de Schiling Casos duvidosos
Tratamento:
Deficincia de Cobalamina Via parenteral, IM, 1.000 unidades, por dia,
durante 7 dias + 1-2 vezes por semana, por 4 semanas + dose semanal pro resto
da vida nos casos de anemia perniciosa.
Deficincia de Folato Via oral, 1-5mg/dia
O acompanhamento laboratorial da resposta ao tratamento deve ser feito atravs
da contagem de reticulcitos. Ela comea a subir por volta do 4-5 dia aps o
inicio da terapia e atinge um pico no 7 dia. O quadro neurolgico melhora aps
4-6 meses de tratamento.
Complicaes: Hipocalemia e Reteno de sdio (Congesto volmica)





Anemia Sideroblstica
Tem como distrbio bsico uma deficincia na sntese do HEME, desde que no seja a
carncia de ferro. O ferro mitocondrial acumulado potencialmente lesivo ao
eritroblasto, levando a sua destruio na prpria MO eritropoiese ineficaz.
A reduo da sntese do HEME em conjunto com a eritropoiese ineficaz estimula a
absoro intestinal de ferro. Aps vrios anos, o paciente evolui com um estado de
sobrecarga de ferro hemossiderose ou hemocromatose eritropoitica. o mesmo que
ocorre nas talassemias.
Possu duas formas etiolgicas:
Hereditria Ligada ao X, autossmica dominante, Congnita Sd. Pearson
Adquirida Idioptica, associada mielodisplasia, alcoolismo, drogas,
deficincia de cobre, hipotermia.
Cursa com Dismorfismo Eritrocitrio Duas populaes de hemcias, uma
hiprocrmica e microctica e outra normocrmica e normoctica, o que justifica um
RDW aumentado.
O ferro srico encontra-se elevado, ferritina normal alta ou alta, TIBC normal e
saturao de transferrina alta.
Esfregao de sangue perifrico Corpsculos de Pappenheimer
Aspirado de medula > 15% de eritroblastos na forma de Sideroblastos em anel
*Hipocromia + Ferro srico alto Pensar em A. sideroblstica.
Tratamento:
A A.S. hereditria corrigida em 40-60% dos casos pela reposio de doses
suprafisiolgicas de piridoxina (Vit. B6).
A A.S. adquirida no costuma responder a nenhum tratamento.
Nos casos graves e refratrios indica-se o quelante de ferro desferoxamina
40mg/Kg/dia.
A esplenectomia contraindicada nas anemias sideroblsticas pelo alto risco
de eventos tromboemblicos no ps-operatrio.






Anemias Hemolticas
Introduo:
Em indivduos normais somente os eritrcitos envelhecidos ou senescentes so
removidos pelo sistema reticuloendotelial do fgado e bao (hemocaterese). No
geral, a vida mdia de uma hemcia de 120 dias.
Hemlise a destruio prematura das hemcias na periferia (20 dias), seja no
espao intra quanto extravascular (interior do sistema reticuloendotelial).
Na hemlise extravascular (tipo mais comum) as hemcias so destrudas
principalmente no bao, pelos macrfagos dos cordes esplnicos.
Na hemlise intravascular as hemcias so destrudas dentro da prpria
circulao e seu contedo liberado no plasma.
A destruio das hemcias ao provocar anemia estimula a liberao de
eritropoietina pelo parnquima renal. Esse hormnio atua na medula ssea,
estimulando a maturao dos eritroblastos, que passam a lanar reticulcitos no
sangue. Isso traduz as anemias hiperproliferativas.
A resposta medular tambm pode ser observada no mielograma, onde se observa
intensa hiperplasia eritride, tpica de toda anemia hemoltica.
Qualquer anemia estimula a produo de eritropoietina pelo rim, portanto
mesmo anemias hipoproliferativas h um estimulo hiperplasia eritride
medular. Contudo a produo medular de reticulcitos no aumenta, pois h um
bloqueio na produo medular de hemcias nesses tipos de anemia.
Assim que destruda a hemcia libera seu contedo rico em hemoglobina. Os
macrfagos metabolizam essa hemoglobina e pela ao da heme oxigenase,
separa os componentes do heme (ferro e protoporfirina). A protoporfirina
transformada em biliverdina que por sua vez convertida em bilirrubina
indireta. Essa lanada no plasma e transportada ao fgado ligado albumina. O
ferro transportado pela transferrina de volta medula ssea para ser
incorporada a um novo eritroblasto.
Toda hemlise crnica predispe a formao de clculos biliares. O aumento da
produo de bilirrubina o fator predisponente. Os clculos formados so de
bilirrubinato de clcio.
A reticulocitose tambm clssica nas anemias ps-hemorragia aguda. A perda
de hemcias para o meio externo seguida de uma resposta medular de
hiperproduo reticulocitria. (valor normal = 100.000 cels /dl)





Crises anmicas:
Crise Aplsica: a mais comum das crises anmicas. Qualquer fator que iniba
diretamente a eritropoiese pode precipitar uma anemia grave e sintomtica, uma
vez que o mecanismo compensatrio passa a ser prejudicado. A causa principal
e clssica a infeco pelo parvovrus B19 (eritema infeccioso). O virus tem
um tropismo pelo pr-eritroblasto, que ento perde sua capacidade de se maturar
e se transformar em reticulcito Reticulocitopenia. TTo com transfusou
ou imunoglobulina.
Crise Megaloblstica: o turn over aumentado de hemcias presente nas anemias
hemolticas exige uma produo aumentada de hemcias na medula ssea e
portanto, maior utilizao de nutrientes, sendo o mais propenso a faltar nessas
condies o acido flico. Tambm ocorre reticulocitopenia. Os neutrfilos
aparecem hipersegmentados.
Crise Hemoltica: o paciente evolui com uma piora sbita da anemia, associada
a um aumento da reticulocitose e da esplenomegalia. H hemoglobinria que
pode precipitar IRA por NTA.
Laboratrio:
Leve ictercia (aumento de BI)
Esplenomegalia
Historia familiar positiva de anemia
Uso de medicamentos (alfa-metildopa, dapsona)
Urina avermelhada ou marrom (hemoglobinria)
Desidrogenase ltica (LDH) elevada
Haptoglobina diminuda ou ausente
Investigao:
Auto-imune? Avaliar coombs direto! Se + Auto-imune
Intravacular? Hmoglobinemia, EAS c/ hemossidenria, hemoglobinria
Causas? Clnica + Hematoscopia







Anemias hemolticas hereditrias:
Esferocitose:
o uma desordem autossmica dominante em 80% dos casos.
caracterizada por deficincia de protenas do citoesqueleto, em especial,
a espectrina.
o Ocorre presena de microesfercitos no sangue perifrico.
o O grau da anemia geralmente moderado. comum o diagnostico em
crianas que esto sendo submetidas investigao de esplenomegalia.
o Eventualmente a manifestao clnica predominante a litase biliar por
calculo de bilirrubinato de clcio. O quadro mais preocupante o da
crise aplsica.
o Uma manifestao bastante encontrada a ictercia neonatal,
eventualmente grave ao ponto de causar kernicterus.
o Laboratrio: Anemia leve/moderada normoctica e HIPERcromica.
o Diagnostico: encontro de anemia hemoltica crnica na presena de
mltiplos microesfercitos na sangue perifrico. Na duvida, realiza-se o
teste de fragilidade osmtica.
o Tratamento: Esplenectomia
Deficincia de G6-PD:
o extremamente comum em todo mundo, afetando cerca de 200 milhes
de pessoas.
o Por ter uma herana ligada ao X mais comum no sexo masculino.
o O paciente se apresenta com crises hemolticas, sempre precipitadas por
algum estresse oxidativo. O mais comum a infeco, mas drogas
tambm podem desencadear.
o Alem da hemlise esplnica extravascular, destaca-se tambm a
hemlise intravascular, decorrente da rotura da membrana.
o Clinicamente o paciente se apresenta com hemlise intravascular aguda,a
associada a febre, lombalgia, palidez e ictercia, precipitada por uma
infeco ou pela administrao de alguma droga. O quadro clinico se
instala geralmente 2- 4 semanas aps o fator precipitante.
o A intensa hemoglobinria pode lesar os tbulos renais, precipitando uma
necrose tubular aguda.
o Para o diagnostico deve-se dosar a atividade da G6PD no sangue.
o No h tratamento especifico, apenas hemotransfuso e suporte clinico
ao paciente. O principal a profilaxia das crises.



Anemias Hemolticas Adquiridas:
Hiperesplenismo Hemlise Extravascular
o Principais causas: Cirrose Heptica e Esquistossomose Hepatoesplnica
o O bao aumenta muito o seu poder de hemocaterese, pois o sangue passa
com maior morosidade pelos cordes esplnicos congestos.
o Esse tipo de anemia hemoltica tende a ser leve.
o Mais importante do que a prpria anemia a trombocitopenia. A
neutropenia por seqestro esplnico pode acompanhar em alguns casos.
o Diagnostico:
Citopenia de uma ou mais das linhagens hematolgicas
Hiperplasia reativa compensatria da MO
Esplenomegalia
Correo das anormalidades aps esplenectomia

Hemlise Intravascular:
o Presena de hemoglobinria e hemossiderinria.
o Nas formas agudas e fulminantes a hemoglobinria pode precipitar uma
necrose tubular aguda e IRA oligrica.
o Causas: Incompatibilidade ABO, veneno da Laxosceles, Malria.















Anemia Falciforme
Considerada a doena hematolgica hereditria mais comum da humanidade.
A hemoglobina mutante hemoglobina S possui uma tendncia a se polimerizar
quando est dessaturada, desligada do oxignio. Os polmeros de hemoglobina
transformam a hemcia em um gel alongado e deformado, semelhante a uma foice.
A doena marcada por dois componentes principais: 1 destruio precoce das
hemcias no sistema reticuloendotelial e 2 ocluso aguda ou crnica da
microvasculatura.
A hemoglobina fetal totalmente excluda de polmero, pelas suas propriedades fsico-
quimcas bem diferentes da HbS. Assim, quanto maior o percentual de HbF na hemcia,
menor ser a chance de polimerizao da HbS. Isso explica porque os sinais e sintomas
da anemia falciforme aparecem somente aps os 6 meses de idade.
Trao falcmico, so os indivduos heterozigotos para o gene da HbS. So pessoas
totalmente assintomticas que apresentam vida normal. As complicaes so raras e
sem muita morbidade. Deve-se orient-los em relao ao aconselhamento gentico.
O afoiamento das hemcias costuma ocorrer somente depois que as hemcias passaram
pelos capilares e vnulas, tendo j alcanado o sistema venoso.
Os fenmenos vasoclusivos so iniciados pela adeso das hemcias ao endotlio
vascular da micro-circulao. Determinados estmulos aumentam a adesividade,
iniciando uma crise vasoclusiva. Os principais estmulos so: desidratao celular,
estresse oxidativo da membrana e fatores inflamatrios e hemostticos, infeco, frio,
gestao, lcool.
O tipo predominante de hemlise o extravascular. As hemcias do paciente
falcmico possuem uma vida mdia de 20 dias. Os macrfagos esplnicos fagocitam
precocemente essas hemcias devido a dois mecanismos principais: 1 perda da
elasticidade e deformabilidade e opsonizao por autoanticorpos IgG.
As manifestaes clnicas so decorrentes dos fenmenos vasoclusivos. Eles se
manifestam como crises lgicas, sendo trs os principais exemplos: crise ssea, crise
abdominal, crise torcica e priapismo. Os rgos mais acometidos so o bao, os rins
e o fgado.
Os primeiros sinais e sintomas da anemia falciforme comeam aos 5-6 meses de idade,
geralmente com o quadro de sndrome mo-p, a dactilite falcmica, decorrente da
isquemia aguda dos ossos das mos e dos ps, a sndrome manifesta-se com dor de forte
intensidade associada a edema dos dgitos. O inicio abrupto e a durao oscila entre 1-
2 semanas. Os episdios podem ser recorrente at os 3 anos.
medida que a criana cresce, eventualmente surgem os episdios de crise ssea,
abdominal, torcica e priapismo.
A crise lgica mais comum e clssica a crise ssea, acometendo mais comumente os
ossos longos das extremidades, coluna vertebral e arcos costais. A dor costuma ser de
grande intensidade, necessitando de opiceos para seu alivio. O osso acometido est
sensvel palpao.
A crise abdominal caracterizada por dor abdominal difusa de inicio sbito, peri-
umbilical, associada distenso e sinais de irritao peritoneal.
A sndrome torcica aguda umas das complicaes mais graves da doena.
Manifesta-se com febre alta, taquipneia, dor torcica, leucocitose e infiltrado pulmonar.
A etiologia predominante a infeco pulmonar na criana e o infarto pulmonar no
adulto. Classicamente o agente infeccioso mais comum o S. pneumoniae / Chlamydia.
O paciente pode evoluir de forma grave com hipoxemia e insuficincia respiratria.
O priapismo (durao > 3h) tambm considerado uma complicao grave (disfuno
ertil). mais comum em meninos na faixa etria entre 5 13 anos e 21 29 anos.
O AVE o evento mais catastrfico relacionado anemia falciforme, ocorrendo em 5-
15% dos pacientes. Tanto o isqumico quanto o hemorrgico so descritos, sendo o
primeiro mais comum em crianas e o segundo mais comum em adultos. Sem nenhum
tratamento a chance de recorrncia muito alta.
Apesar de ser detectada esplenomegalia desde os 6 meses de idade, a funo do bao
comea a decair desde ento, em razo da obstruo dos sinusides esplnicos. Por
volta dos 2-5 anos de idade, o bao encontra-se de consistncia endurecida, em virtude
de extensa fibrose, tornando-se pequeno e impalpvel na fase escolar. Essa
transformao do bao recebe o nome de autoeplenectomia.
As crianas com menos de 2 anos de idade com hipoesplenimo so extremamente
suscetveis sepse penumoccica, com uma letalidade de 20-50%. Existem entretanto
dois tipos de infeco bacteriana em que o S. pneumoniae no o agente principal: a
osteomielite e a pneumonia, sendo a Salmonella SP no primeiro e o Mycoplasma,
Chlamydia e Legionella no segundo.
Crise de seqestro esplnico a mais grave das crises anmicas. Ocorre por um
fenmeno vasoclusivo dos sinusoides esplnicos, dificultando a drenagem venosa do
bao. O rgo acumula sangue e aumenta gradulamente de tamanho, provocando
hipovolemia e anemia grave. Esta sndrome ocorre geralmente em crianas pequenas (<
5 anos). Aps os 2 anos, torna-se incomum devido intensa fibrose do bao. A
hemotransfuso a terapia de escolha + Esplenectomia profiltica.
A crise aplsica a crise anmica mais comum. Na maioria das vezes est
relacionada infeco pelo parvovrus B19, agente do eritema infeccioso. Este vrus
possui um tropismo pelos precursores eritrides. O quadro pode se iniciar com uma
sndrome febril, evoluindo para uma anemia aguda grave, bastante sintomtica. O
tratamento a hemotransfuso. O curso autolimitado.
Existe um atraso do crescimento e desenvolvimento nas crianas falcmicas. Esse atraso
maior nos primeiros anos e mais proeminente no peso que na altura. A idade ssea
tambm encontra-se atrasada.
Alteraes sseas degenerativas podem ocorrer de forma assintomtica. Este
fenmeno predomina nos ossos trabeculares, levando deformidades caractersticas dos
corpos vertebrais vrtebras em boca de peixe. A osteonecrose da cabea do fmur
uma importante complicao ds doenas falciformes.
So trs as principais formas de envolvimento renal na anemia falciforme: hematuria,
isostenria (mais comum) e glomerulopatia (GESF), levando sndrome nefrtica e
IRC. A obstruo da microvasculatura renal medular leva isquemia e ao infarto
medular. Uma conseqncia imediata desse processo a necrose de papila.
As principais complicaes hepatobiliares so: colelitase/coledocolitase, crise
heptica vasoclusiva, hepatite viral e hepatopatia falcmica crnica.
O exame fsico do precrdio o de uma sndrome hiperdinmica sopro sistlico
funcional, terceira bulha, rudo de ejeo pulmonar.
A retinopatia provem da obstruo das arterolas retinianas.
As ulceras maleolares so extremamente comuns nos pacientes falcmicos dos pases
de clima tropical, ocorrendo em 75% dos casos. So decorrentes da isquemia crnica da
pele e do subcutneo e podem sofrer infeco bacteriana secundria (s. aureus),
dificultando a sua cicatrizao. So ulceras rasas, de bordos elevados, edema
perilesional e com fundo exsudativo ou granulado. O tratamento lento e exige
repouso, cuidados locais e antibioticoterapia sistmica.
A gestante com anemia falciforme deve ser acompanhada num ambulatrio de gravidez
de alto risco. A chance de complicaes relativamente alta para a me, quanto para o
concepto. Recomenda-se contracepo com anticoncepcionais orais, em baixas doses,
para a maiorias das pacientes em idade frtil.

Laboratrio:
Hemograma Anemia normoctica, normocrmica, com reticulocitose;
Leucocitose neutroflica; Trombocitose.
Esfregao de sangue perifrico Deprancitos, hemcias em alvo e
corpsculos de Howell-Jolly.
VHS baixo, aumento da BI e do LDH e queda da haptoglobina.
Eletroforese de hemoglobina Confirmao diagnstica



Tratamento:
Medidas gerais:
o Preveno de infeces: Imunizao para hepatite B, anti-hemfilo,
meningococo e pneumococo; Penicilina V oral a partir dos 2 a 3 meses
de idade.
o Uso de acido flico
o Hidratao vigorosa nas crises lgicas venoclusivas, via parenteral,
associada opiceos.
o Episdio de febre alta deve ser tratado com antibioticoterapia para
pneumococo com ceftriaxona.
o Hemotransfuso: Uso de Deferoxamina em casos de hemocromatose

Hidroxiuria (TTo crnico)

Transplante de Medula ssea (?)


















Talassemias
So desordens hereditrias que tem como caracterstica bsica uma deficincia na
sntese das cadeias de globina.
A beta-talassemia a forma mais comum no Brasil. A maioria dos pacientes
descendente de italianos ou gregos. No mundo, grande parte dos casos se concentra nos
pases do Mediterrneo.
Quando a cadeia beta est em quantidade reduzida ou ausente nas clulas eritrides
ocorre diminuio na sntese de hemoglobina, promovendo microcitose, hipocromia e
anemia e sobram cadeias alfa no citoplasma do eritrcito. As cadeias alfa livres so
completamente insolveis e precipitam no citoplasma da clula. O seu efeito txico
culmina na destruio dos eritroblastos na prpria medula ssea eritropoiese ineficaz.
Os poucos eritroblastos sobreviventes originam hemcias defeituosas, que alm de
microciticas e hipocrmicas, contm corpsculos de incluso, que as tornam suscetveis
aos macrfagos do bao, o que explica a hemlise extravascular crnica.
A eritropoiese ineficaz acaba estimulando a absoro intestinal de ferro, levando
hemossiderose, mesmo na ausncia de reposio inadvertida de sulfato de ferro. Este
fenmeno chamado de hemocromatose eritropoitica.
O tipo mais clssico o da Beta-Talassemia Major (Anemia de Cooley), com o
individuo homozigoto que desenvolve ausncia completa da cadeia beta, permitindo a
formao de uma quantidade expressiva de complexos de cadeia alfa que iro provocar
a destruio celular. Como at os 3-6 meses de idade a hemoglobina predominante a
HbF, no h necessidade de cadeia beta.
A partir dessa faixa etria, a doena se instala com anemia grave e ictercia. O ritmo
acelerado de destruio de clulas eritrides estimula fortemente a proliferao e
maturao de eritroblastos na medula. Como conseqncia, h uma grande expanso na
medula, levando s clssicas deformidades sseas talassmicas: proeminncia dos
maxilares, aumento da arcada dentria superior, com separao dos dentes e bossa
frontal.
Outras funes sistmicas como o crescimento, desenvolvimento e resposta
imunolgica ficam prejudicadas. Por isso h baixa estatura, disfuno endcrina,
inanio e suscetibilidade a infeces. Pela hemlise crnica, as crianas esto sujeitas
a litase biliar e a ulceras maleolares. A hepatoesplenomegalia um achado clssico.
A radiografia do crnio pode revelar os achados tpicos da expanso medular:
adelgaamento da cortical, alargamento da cavidade medular e a imagem do hair-on-
end ou cabelos na extremidade.
As transfuses repetidas durante longos anos levam sobrecarga de ferro no organismo,
provocando hemocromatose transfusional.
Os achados laboratoriais so de uma anemia grave (Hb 3 5g/dl), microctica e
hipocrmica. As alteraes caractersticas de hemlise extravascular encontram-se
presentes: hiperbilirrubinemia indireta, aumento do LDH, reduo da
haptoglobina e reticulocitose. H uma intensa anisopoiquilocitose, com hemcias em
alvo.
Em relao Beta-Talassemia Minor, sua importncia est em ser reconhecida como
entidade benigna. O mdico no deve confundi-la com a anemia ferropriva. Esses
pacientes so heterozigotos ou possuem trao talassmico. O paciente
assintomtico, sendo o seu problema descoberto acidentalmente no hemograma. Alguns
possuem uma anemia discreta.
O exame padro-ouro para o diagnstico das betas-talassemias, e o nico capaz de
confirm-las, a eletroforese de hemoglobina.
O tratamento se baseia na hipertransfuso crnica. Com esse tratamento as crianas
recuperam o crescimento e desenvolvimento, reduzem o risco a infeces e controlam a
hepatoesplenomegalia. A reposio de acido flico deve ser rotineira. A esplenectomia
recomendvel sempre que as necessidades transfusionais aumentarem mais de 50%. O
maior problema passa a ser a hemocromatose transfusional, sendo a terapia com
deferoxamina implementada. Outra opo o transplante alognico de medula
(clulas-tronco).