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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA














CURSO: DIAGNÓSTICO E INFORME PSICOLÓGICO











DOCENTE: LIC. ORLANDO E. VALAREZO ALIAGA





ALUMNO: CASTILLO LUIS CÉSAR






CICLO: VII-2014-I

INFORME PSICOLÓGICO


I. DATOS GENERALES
Nombre: María Fernanda G.Z.
Sexo: Femenino Edad: 13 años
Fecha de nacimiento: 01 de julio, 2001
Lugar de nacimiento: Trujillo
Lugar entre hermanos: 1/2
Domicilio: Vista Alegre, Dsto. Víctor Larco - Trujillo
Grado de instrucción: 2do de Secundaria
Centro educativo: I.E.P. Hermanos Blanco
Religión: Católica
Lugar de la entrevista: Sala comedor, casa de su tía hna.
Entrevistador: César W. Castillo Luis
Referentes: María Fernanda y Janeth Marlene Z.A. (madre de
la evaluada).
Fechas de las entrevistas: 06/08/14, 20/08/14 y 19/08/14

II. MOTIVO DE CONSULTA
Se realizó por prácticas del curso de Diagnóstico e Informe Psicológico.

III. PROBLEMA ACTUAL
La evaluada inició refiriendo “en el colegio, ya no voy tan bien, antes estaba
mejor, el año pasado si estaba mal, empecé el año mal pero ya me estoy
recuperando, pero creo que de nuevo he bajado”. También aseguró, “a veces
no tengo tiempo, y el año pasado me chocó porque todos me decían que la
secundaria es difícil”. Asimismo, la mayoría de sus expresiones tuvieron
que ver con su deseo de cambiar.

IV. OBSERVACIONES GENERALES
El lugar donde se llevaron a cabo las entrevistas consta de un ambiente
amplio y cerrado, considerándose adecuado, presentando una buena
iluminación y ventilación, las paredes están adornadas con cuadros
fotográficos.
La evaluada es de tez blanca, ojos de color marrón claro, rostro alargado,
nariz delgada, labios gruesos, cabello castaño y ondulado; es de contextura
delgada y mide 1,50 m aproximadamente, manos pequeñas y uñas
cortas. Se viste de forma adecuada, aseada, acorde a su edad y a la estación
actual.
La entrevistada movía frecuentemente las piernas al momento de hablar y
mirando fijamente al entrevistador, además presentó disminución del
volumen de voz cuando hablaba de los viajes que tenía que hacer su padre
por motivos de trabajo. Así mismo se mostró colaboradora, comunicativa,
amable, atenta e interesada en la entrevista, lográndose establecer el
raportt adecuado.

V. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS
 Observación
 Entrevista
 Anamnesis
 Examen mental
 Mini examen cognoscitivo
 Frases incompletas de Sacks
 Test de la figura humana de Karen Machover
 Fabulas de Duss
 Cuestionario de inteligencias múltiples





VI. ANTECEDENTES RELEVANTES
 La evaluada fue una hija planificada y esperada por sus padres con
gran expectativa pues era su primera hija después de ocho años de
casados.
 Fue educada de manera estricta, con fuerte influencia moral,
recibiendo castigos físicos de parte de su madre cuando cometía
travesuras.
 Presentó dificultad para conciliar el sueño desde sus 8 años de edad,
como insomnio y sueño no profundo; asimismo, en dichas ocasiones
tiende a dormir con su mamá, abrazándola fuerte.
 La madre de la alumna trabaja como secretaria en una municipalidad
desde hace 7 años, siendo esta la principal causa del poco tiempo
disponible para atender a sus hijos, consecuentemente M.F. se hace
cargo de su hermano menor, en sus ratos libres.
 Al realizar la transición de primaria a secundaria la evaluada presentó
complicaciones en relación a la metodología de enseñanza, con
diferencias considerables a su anterior centro de estudios.
 La madre de la entrevistada manifestó: “M.F. tiende a mentir mucho,
dice que ya hizo sus tareas y después me entero que no es cierto, no
las cumple, no sé si se olvida, pero la noto muy distraída este año”.
 M.F. comentó: “mi padre ha cambiado mucho, cuando yo era niña él
tomaba y fumaba bastante, pero ya ha dejado, desde el año pasado
tiene que salir a trabajar y regresa después de 22 días, lo extraño y
tengo miedo de que le pase algo”.
 La paciente mencionó: “me acuerdo que el año pasado me paraba
sintiendo nerviosa, me sudaban las manos a cada rato, pero no sabía
por qué, me preocupé bastante y creo que era porque iban a entregar
las libretas, ya sabía que iba a salir mal en algunos cursos”.
 El padre de la entrevistada recibió una oferta de trabajo enviada por

uno de sus hermanos, quien reside en el extranjero, a finales del mes
de febrero del presente, siendo esta noticia la causa de las continuas
preocupaciones de M.F. quien se resiste a separarse.
 La menor detalló: “mis padres y mis abuelos prefieren más a mi
hermano de 6 años, dicen que no quieren que le pase nada porque es
chiquito, y porque se parece a un tío”. De igual forma, mencionó: “a
veces me pregunto, ¿cómo a mis amigas le dejan salir y a mí no? Me
siento menos, porque algunas amigas veo que tienen lo que yo no
tengo, sus padres tienen tiempo para ellos, los míos no”.
 La evaluada comentó: “hace tres meses le dije a mi papá que ya no
me está gustando esto de la religión, te prohíben muchas cosas y mi
mamá se vuelve cada vez más estricta, quien se salvan son mis
primos que no viven conmigo”.

VII. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
 Una valoración neuropsicológica del grado de potencial cognitivo
que pueda presentar la menor, es el adecuado nivel cognitivo, que
posibilita las diversas funciones psicológicas básicas, tales como
atención y concentración, memoria, lenguaje, razonamiento o
coordinación psicomotriz, entre otras.
 Se observó la existencia de una relación distanciada con la madre, la
cual mantiene a pesar de la proximidad afectiva hacia ella, también se
evidenció arrepentimiento y autoreproche de acciones de pasado, la
cual la tornan con sentimientos de culpa en la actualidad. En
ocasiones se torna tensa, impaciente e intranquila cuando va a
intervenir, lo que evidencia cierto inhibimiento, inseguridad y escaso
manejo de la asertividad en las relaciones que pueda establecer. La
examinada muestra ser una persona moderadamente ajustada a su
entorno, reaccionando en algunas ocasiones de manera aprensiva,
insegura y preocupada, asimismo se percibe que la examinada ha
logrado un moderado desarrollo de su madurez, aún faltando afianzar
la seguridad en sí misma y la autoconfianza.



 Regularmente adaptada y equilibrada en el medio que lo rodea,
presentando sentido medio de autoestima; así, como deseos de volver
a etapas anteriores de la vida, con cierta timidez e inseguridad,
búsqueda de gratificación y necesidad de cariño; asimismo se
evidenció su esfuerzo por ganar la aprobación y simpatía de los
demás.
 Test de Fabulas de Duss de Louisa Duss: En este test W.S se mostró
interesada, atenta y ansiosa, durante la aplicación de la prueba se le
indico a la menor que se le contaría una historia donde imaginaría e
expresaría como era el final de cada una de ellas, cabe resaltar que
hizo poco contacto visual puesto que fijaba su mirada a los
alrededores donde se encontraba. En este sentido cuando se leyó la
primera fabula del pájaro, M.F. se dio su tiempo para responder sin
embargo no proporcionó su respuesta sino que pidió que se le
repitiera nuevamente la fábula, se repitió y en seguida respondió lo
siguiente:
1. Fábula del Pájaro: “Busca montarse en otra rama solo”.
2. Fábula del Aniversario de Matrimonio: “Porque es una fiesta
de adultos y no encuentra con quien jugar”.
3. Fábula del Cordero: “Se va a comer hierva”.
4. Fábula del Entierro: “Un señor a quien querían mucho en el
pueblo y era muy reconocido por todos”.
5. Fábula del Miedo: “A una culebra y a un monstro feo”.
6. Fábula del Elefante: “Se puso muy tremendo porque el día
que el niño quería que estuviera no lo estuvo.
7. Fábula del Objeto Fabricado: “Se lo da a la mamá y hace
otro”.
8. Fábula del Paseo con la Madre: “Porque estaba ocupado
arreglando su carro”.

9. Fábula de la Noticia: “¿Cómo le fue en el colegio?, ¿Si le
mandaron alguna tarea?
10. Fábula del Mal Sueño: “Que ha visto un monstro muy feo”.


VIII. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL
La evaluada proviene de una familia constituida por cuatro miembros, el
padre, la madre y su hermano menor, la entrevistada fue criada en un
ambiente inestable emocionalmente con una duración de los primeros siete
años de su vida, sin embargo al cumplir 8 años de edad, su padre mejoró en
su comportamiento afectivo hacia su familia.
El cambio de comportamiento a nivel emocional del padre, logró que la
menor generase mayor confianza hacia él, esto hiso que el padre genere una
figura protectora, dicho cambio también ha repercutido en la evaluada en su
estado emocional, la misma que realiza actividades de su agrado, además que
le exige que sobresalga en todo sentido. De forma diferente, es la actitud
para con la madre, quien presentando mayor cercanía a la menor, no logra
empatizar de manera adecuada, generando que M.F. no logre concentrarse en
sus diferentes actividades que realiza, asimismo muestra nerviosismo ante
hechos, significativos como dar un examen, esto lo exterioriza en forma de
sudoración de manos, como el movimiento involuntario de las piernas,
evidenciando que esto lo presenta en situaciones adveras.
La evaluada es consciente de su situación actual por lo cual realiza
actividades, que la relajen, como escuchar música, además le ha pedido a sus
padres que acudan en familia a un especialista para que le ayude con el
inconveniente que presenta.

IX. RECOMENDACIONES
 Iniciar intervención psicosocial y psicoeducativa, permitiendo
conocer información sobre las estrategias de afrontamiento para el
control de síntomas de ansiedad.

 Realizar ajustes en el aula de clases, iniciando por la evaluación de
las distintas estrategias de enseñanza, adecuando a las necesidades de
la menor.
 Participar en grupos de apoyo, posibilitando el apoyo emocional,
apreciando consejos prácticos para enfrentar las diversas situaciones.




















ANAMNESIS PSICOLÓGICA



I. DATOS DE FILIACIÓN


Apellidos y nombres: María Fernanda G.Z.

Fecha de nacimiento: 01 de julio, 2001

Edad: 13 años
Sexo: Femenino
Grado instrucción: 2do Secundaria

Lugar de nacimiento: Trujillo
Lugar que ocupa: 1/2


Dirección: Vista Alegre, Dsto. Víctor Larco - Trujillo



II. INFORMANTES

María Fernanda y Janeth Marlene Z.A. (madre de la evaluada).


III. MOTIVO DE CONSULTA

Se realizó por prácticas del curso de Diagnóstico e Informe Psicológico.


IV. PROBLEMA ACTUAL

4.1. Forma de Inicio

La evaluada refirió “creo que todo comenzó cuando me cambiaron de
colegio, allá no me exigían tanto y me tenían paciencia; cuando acabé la
primaria ya me decían que la secundaria me iba a chocar, y me daba
mucho miedo y eso hacía que me preocupe demasiado”.


4.2. Tiempo y curso

M.F. aseguró, “el año pasado cuando empezaron las clases vi que no era
igual, las clases del sexto no me servían, las clases eran más adelantadas,
me pusieron profesor particular y ni aun así. Al finalizar el año ya me
andaba preocupando, ya ni quería ir a estudiar, ni hacer las tareas, todo
me parecía mal, mucho me sudaban las manos cuando llegaba mi mamá
a la casa, tuve que jalar algunos cursos, pero los recuperé en
vacacional”.
V. HISTORIA FAMILIAR

El nombre del padre de la evaluada es Ca r l o Fe r n a n d o G. V. ,
de 5 8 años de edad, con grado de instrucción técnico superior y
ocupación empleado, de carácter “alegre”.

El nombre de la madre es Janeth Fátima Z.A., con 43 años de edad, con
grado de instrucción universitaria y ocupación secretaria municipal.

El nombre del hermano es Ca r l o F e r n a n d o G. Z. de 7 años de
edad. La paciente vive con su hermano, tíos y primos de seis y nueve
años de edad.


Por último la relación de la evaluada con el padre, en la actualidad es
adecuada, “mi padre se preocupa de mi bienestar y está pendiente
de mí, aunque casi no lo veo por motivos de trabajo”. Asimismo,
mencionó que “la relación con su hermano es buena, pues soy yo quien
cuida de mi hermano cuando no hay mis padres y a veces me hace caso”.



VI. HISTORIA PERSONAL


a) Prenatal
El embarazo de Janeth fue sin complicaciones, no hubo amenazas de
pérdida de ningún tipo, sin embargo la madre comentó: “Carlo tenía un
problema con el alcohol que poco a poco se fue agudizando y la relación
no andaba del todo bien, llegaba al extremo de perderse tres o cuatro días
y regresaba a casa endeudado”. El embarazo se desarrolló en un hogar ya
establecido y fue planificado por la pareja, la cual ya contaba con ocho
años.

b) Perinatal

El parto fue atendido por personal médico, al término de la gestación y
de tipo cesárea.








c) Posnatal

Lloró al momento de nacer, presentando una coloración rosácea
que permaneció por unos días; asimismo obtuvo un peso de 3.8
kilos y una medida de 52 cm.


d) Niñez:

La paciente sostuvo la cabeza a la edad de tres meses aproximadamente,
logrando sentarse a los seis meses, gateando a los ocho, llegando a
caminar al año y dos meses.

En cuanto al desarrollo del lenguaje, la evaluada balbuceo a los seis
meses. Llegando a pronunciar palabras como “papá, mama” al cumplir
un año.
En referencia a la historia alimentaria, M.F. recibió leche materna
hasta los seis meses no presentando dificultades en la lactancia, edad
que empezó con la alimentación sólida, la m a d r e mencionó: “no
quería comer sola, le tenía que dar de comer porque si no se
demoraba mucho”.



g) Educación

No hizo inicial ya que su mamá trabajaba lejos y dejó a la evaluada con
su papá por varias semanas, pero por ser alcohólico no le daba la
atención debida. Fue entonces donde Janeth decide llevar a M.F. al
cuidado de su madre.
Ingreso a primaria a los 6 años, siempre destacó por ser una niña
carismática, líder, amable, responsable, estudiosa y siempre tenía las
mejores calificaciones del salón. Era una niña bastante sociable y
amiguera. Le gustaba matemáticas y era muy buena en ellas, siempre
estuvo en la misma escuela hasta su término, luego fue cambiada de
colegio, donde presentó algunos problemas de adaptación, como
desnivelación académica y reducida socialización.



h) Enfermedades y Accidentes

La paciente, a la edad de siete años presentó paperas y dolores de
cabeza constante, produciendo un cuadro de meningitis.


i) Vida Sexual

Su primera menstruación se presentó a los once años de edad,
reaccionando con tranquilidad a la presencia del sangrado. Sin embargo,
en la actualidad presenta constantes interrogantes ante los cambios

físicos propios de la etapa adolescente, los cuales se resiste a consultar
con su madre.



j) Hábitos e Intereses

A la paciente le agrada bailar y jugar b á s q u e t con sus p r i mas,
sin embargo no se le permite realizar salidas de caminatas salvo que
sean supervisadas por su madre.



k) Actitud para con la familia

La relación con la madre no es muy adecuada, ya que la madre empleaba
la violencia física para castigar a M.F., hasta que empezó la adolescencia
(cambios físicos hormonales), por este motivo la paciente muestra cierto
rechazo y resentimiento hacia su madre.
La relación que tiene con su padre es satisfactoria; así, la evaluada
comentó: “a pesar de que a mi padre no lo veo continuamente, el me
brinda la confianza necesaria, a él puedo contarle mis cosas; es más
comprensivo y me ayuda cuando tengo alguna dificultad”.
Asimismo, sobre la relación entre la menor y su hermano, M.F. comentó:
“tengo que ser tolerante con él, a veces se pone caprichoso y no hay
quien lo aguante, lo consienten mucho, hasta mis abuelos cuando vienen
de visita, todo porque es el menor, pero a pesar de todo lo quiero”.




l) Actitud frente al problema

Mantiene constantes preocupaciones, aunque no de forma continua,
sobre sus cambios físicos y como estos afectan en su comportamiento,
así como su bajo rendimiento académico, presentando interés por
alternativas de mejora.



m) Sueños

Según información de la madre, M.F. presenta dificultades para

conciliar el sueño, durmiendo con sobresaltos, y con un máximo de
ocho horas diarias.



n) Otros

La madre de la paciente detalló: “a veces se pone nerviosa, tiende a
morderse las uñas cuando está sola, a veces cuando se aburre, hace
rabietas y no quiere ayudar en casa, se encierra en su cuarto y enciende
su música, dice que está acomodando su cuarto, pero se demora varias
horas”. También mencionó: “a veces tiende a tener sudoración de
manos cuando está intranquila”.

EXAMEN MENTAL




I. Observaciones Generales
Paciente de 13 años de edad, de contextura atlética, con un peso de 49
kilos y talla 1.50 mts. aproximadamente, de cabello hasta por debajo de
los hombros y ondulado, presentando dos lunares a la altura del ángulo
externo del ojo izquierdo, con aseo personal adecuado y una
vestimenta acorde a la estación y contexto.
De expresión facial alternante, puesto que la paciente cambiaba
constantemente de gestos: alegría, tristeza y preocupación.
Adopta una posición sentada y encorvada.


II. Relación con el examinador
De actitud asequible, dinámica, amable e independiente.


III. Actitud hacia la situación de entrevista
Manifestó agrado desde el inicio de la entrevista y atención constante,
mirando a los ojos cuando se le habló, expresando sentimientos con sus
gestos.


IV. Estado de Conciencia
La evaluada se presentó alerta desde el inicio hasta el término de la
entrevista.


V. Atención y Concentración
Presentó atención voluntaria, al centrar toda la atención sobre la
entrevista, dejando de lado toda serie de hechos u objetos que hubieron
podido ser capaces de interferir en su consecución o en su atención.


VI. Orientación
Presentó un adecuado ni vel de or i ent aci ón, ubicándose
cor r ect ament e en lo concerniente a espacio y tiempo. Asimismo,
reconoció a las personas habituales de su entorno.






VII. Sensación – Percepción
Mantuvo esperado nivel de precisión, dirección y atención. Percibiendo
con mejor precisión objetos comunes, de forma visual.



VIII. Memoria
Se evidenció un adecuado nivel de memoria, sobre hechos recientes,
así como de acontecimientos de su niñez.


IX. Lenguaje
De tono medio, fluido y legible, además presentó facilidad para iniciar
conversaciones o juegos.


X. Pensamiento
Puede distinguir entre lo real y lo posible, tiende a trabajar con
pensamientos abstractos, además es capaz de realizar deducciones
lógicas sin necesidad de tener en cuenta los datos concretos. Asimismo,
presentó facilidad para diferenciar entre su punto de vista y el del
evaluador, finalmente se deduce que la paciente cree que lo que piensa o
le preocupa no es distante a los pensamientos y preocupaciones de los
demás.

XI. Inteligencia
Se evidenció un cierto nivel de rigor en su razonamiento, permitiéndose
abrirse paso para la lógica y las matemáticas y la elaboración propia del
conocimiento científico; de igual forma, puede utilizar supuestos en
situaciones de resolución de problemas diarios.


XII. Afectividad
Mantuvo un estado de ánimo social y afectivo. Asimismo, expresó
emociones positivas durante las entrevistas; tiende a relacionar con
coherencia las interrogantes del entrevistador en sus respuestas, con
aspiraciones a la excelencia, rechazando la mediocridad.


XIII. Voluntad
Presentó disposición para tener iniciativa propia.







XIV. Juicio
Evidenció juicio crítico, al analizar todo aquello que le mencionó el
evaluador, comentando sus dudas en forma de preguntas de manera
racional e inteligente, posibilitando el conocimiento de la causa y la
finalidad de cada una de las indicaciones, logrando preguntar
abiertamente.

XV. Funciones Vitales.
De apetito moderado, esperado control de esfínteres, sin dificultad para
vestirse. Sin embargo la madre mencionó: “a veces desea dormir
conmigo, pero cuando su hermano duerme solo en su cama, últimamente
tiene problemas para conciliar el sueño”.









































ANEXOS