You are on page 1of 1

Member of INSA No.

1806 / INSA / II / 2012
Trusted & Dependable
Nama Proyek / Kapal
Name of Project /
Ship:
PT. EKA NUSANTARA LINE ENLFLK010
HASIL TINJAUAN MANAJEMEN OLEH NAHKODA
Result, Management Review by Captain
PK SET

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, Nahkoda .............................melaporkan hasil tinjauan
manajemen terhadap sistem keselamatan di kapal sebagai berikut : / The undersigned is, I, the
Master ............................. reported the results of the management review the safety systems
onboard as follows: Nama Kapal: / Name of ship:
No Item Tinjauan Manajemen / Item Management Review
Periksa / Check Pendapat /
Opinion YES NO N/A
1
Laporan Internal Audit di Kapal
Shipboard Internal Audit Report

1.a
Apakah Anda Memeriksa Laporan Internal Audit Di Kapal?
Did You Check The Result Of Shipboard Interal Audit Report.?

1.b
Apakah tindakan segera atas rekomendasi hasil audit dilaksanakan
Have any remedy action (s) taken to therecomendations property.?

2 Kecelakaan dan Nyaris Celaka / Accident and Near Miss
2.a
Apakah anda memeriksa hasil pandidikan dan analisa kecelakaan dan
nyaris celaka. / Do you check the result of investigation and Analysis of
Accident and Near-Miss.?

2.b
Apakah hasil laporan tersebut telah dievaluasi dan diterapkan untuk
mencegah terulangnya kejadian.?
Have the result been evaluated and utillised to avoid the same risk.?

3 Ketidak Sesuaian / Non-confornce
3.a
Apakah ditemukan ketidak sesuaian dala pencapaian sistem manajemen
keselamatan.? / Is any Non-Conformance found in imflementing SMS.?

3.b
J ika ya, apakah sudah dilaporkan ke DPA
If yes, have the non-Conformances are reported to the DPA appropriatey

4
Komite Kesehatan dan Keselamatan Kapal
Shipboard Safety & Hygine Commitee

4.a
Apakah anda mereview laporan komite.?
Did you riview the report of the commite.?

4.b
Apakah komite diatur untuk meningkatkan efektifitas kesehatan dan
keselamatan.? / Is the commitee organised to improve ship’s safety &
hygine efecttivity.?

5 Perubahan ISM Kode / Changes of ISM Kode
5.a
Apakah perubahan terhadap ISM Code diikuti dan ditindak lanjuti.?
Are changes of ISM Code maintained appropriately.?

6 Perubahan Dokumen ISM / Change of ISM Documenttation.?
6.a
Apakah perubahan dokumentasi ISM telah dilaksanakan.?
Are changes of ISM dokumentation adequeately carried out.?

7 Perubahan Teknologi / Changes arising from improved technology
7.a
Adakah perubahan terhadap dokumen manajemen keselamatan dengan
adanya perubahan teknologi.?
Are changes arising from inproved technology adequately acrried out.?

8
Rekomendasi Klasifikasi/Statutory
Statutory/Classification recommendations

8.a
Adakah rekomendasi dari klasifikasi dan statutori.?
Are there recommendations of statutory or clasification surveys.?

8.b
J ika ya, apakah sudah ada tindakan awal untuk melaksanakan
rekomendasi tersebut.?
If yes, have any remedy actions taken to the recommendations properly>?

Tanggal / Date:
Disiapkan oleh /Prepared by: Mengetahui / Acknowledged by:
Nakhoda (Captain) Designated Person Ashore (DPA)Laporan ini,
setelah di evaluasi di kapal, harus ditanda tangan oleh nakhoda, dan kirim kepada DPA untuk mengetahui dan referensi dalam
tinjauan manajemen. / This report, after the evaluation of the ship, must be signed by master, and send to the DPA to be
acknowledged and reference in the management review.