You are on page 1of 22

Skenario B Blok 26

Tn, Yasin, 38 tahun datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul sejak
pulang dari Bangka 6 bulan yang lalu. Sejak 6 hari ini demam muncul setiap hari, disertai
menggigil dan berkurang setelah keluar keringat dingin. Tn, Yasin juga mengeluh sakit
kepala, mual dan rasa penuh di perut.
Pemeriksaan isik
!eadaan umum " kesadran compos mentis, tekanan darah #$%&8%, 'adi (6kali&menit, )) $*
kali&menit, Temperatur +,illa 3(
o
-.
!epala " sklera ikterik .&., konjungti/a pucat 0&0
1eher " pembesaran !2B .&.
Thoraks " paru dan jantung dbn
+bdomen " lien teraba schu33ner *, hepar teraba satu jari diba4ah arcus costae
5kstremitas " edema pre tibia .&.
Pemeriksaan penunjang "
6b ( gr&dl, )B- *,7 juta, 8B- ##.%%%&mm
3
, trombosit $%%.%%%&mm
3
99) " ukuran )B- yang terin3eksi membesar, tampak gambara ring form cenderung tebal
dan kasar, tampak sitoplasma tidak teratur :ameboid; dan terdapat Schu33ner<s dot.
Klarifikasi Istilah
#. Schu33ner<s dot " temuan hematologi yang berhubungan dengan malaria terutama pada
plasmodium o/ale dan plasmodium /i/a,. Bentuknya bulat, merah atau merah
kekuningan.
$. )ing 3orm " setiap organ atau daerah yang berbentuk anular atau sirkular
3. +meboid " bentuk yang menyerupai gerak amoeba, tampak sitoplasma yang tidak
teratur.
*. 5dema pre tibia " penumpukan cairan secara abnormal di dalam ruang jaringan
interseluler tubuh.
7. Schu33ner " garis yang menghubungkan titik sias kanan dengan umbilikus dan
diteruskan sampai arcus costae kiri yang dipergunakan untuk menyatakan pembesaran
lien atau limpa.
Identifikasi Masalah
#. Tn. Yasin, 38 tahun mengeluh demam hilang timbul sejak pulang dari bangka 6 bulan
yang lalu.
$. Sejak 6 hari ini demam muncul setiap hari, disertai menggigil, dan berkurang setelah
keluar keringat dingin, Tn. Yasin mengeluh sakit kepala, mual , dan rasa penuh di
perut.
3. Pemeriksaan 3isik " a. Temperatur
b. konjungti/a pucat
c. lien teraba schu33ner *, hepar teraba # jari diba4ah arcus
costae
*. Pemeriksaan penunjang " a. )B-, 6b, 8B-
b. 99)
c.
Analisis Masalah
#. a. =enis demam apa yang dialami Tn. Yasin >
=a4ab "
Pada 6 hari terakhir, kemungkinan Tn. Yasin mengalami demam ?uotidian yang
disebabkan oleh P. @i/a,, ditandai dengan paroksisme demam yang terjadi setiap
hari dan selama 6 bulan yang lalu mengalami demam periodic yang ditandai oleh
episode demam berulang dengan inter/al regular atau irregular. Tiap episode diikuti
satu sampai beberapa hari, beberapa minggu atau beberapa bulan suhu normal.
-ontoh yang dapat dilihat adalah malaria :istilah tertiana digunakan bila demam
terjadi setiap hari ke.3, kuartana bila demam terjadi setiap hari ke.*; dan
brucellosis.
b. Aengapa demam yang dialami tuan Yasin hilang timbul selama 6 bulan terakhir>
=a4ab "
Aani3estasi klinis penyakit malaria sangat khas dengan adanya serangan demam
yang yang intermiten, anemia sekunder dan spenomegali. Penyakit ini cenderung
untuk beralih dari keadaan akut ke keadaan menahun. Selama stadium akut terdapat
masa demam yang intermiten. Selama stadium menahun berikutnya, terdapat masa
laten yang diselingi oleh relaps beberapa kali. )elaps ini sangat mirip dengan
serangan pertama.
Aasa tunas dapat berbeda B beda, antara ( sampai *% hari, dan ini
menggambarkan 4aktu antara gigitan nyamuk yang mengandung sporoCoit dan
permulaan gejala klinis. Selain itu, masa tunas infeksi P. vivax dapat lebih
panan! dari 6 sampai "2 bulan atau lebih. Dn3eksi P. malariae dan P. o/ale
sampai bertahun.tahun. Serangan pertama pada malaria akut terdiri atas beberapa
serangan dalam 4aktu $ minggu atau lebih yang diikuti oleh masa laten yang
panjang, dan diselingi oleh relaps pada malaria menahun. Serangan demam ini
berhubungan dengan penghancuran sel darah merah yang progresi3, badan menjadi
lemah , dan limpa membesar.
-ontohnya masa Dnkubasi plasmodium /i/a, berlangsung selama #$ sampai #8
hari, tetapi bisa juga berlangsung berbulan.bulan kalau terdapat pencegahan yang
tidak maksimal sehingga masa inkubasi menjadi lebih lama.
Plasmodium /i/a, merupakan penyebab malaria tertiana yang menimbulkan
demam khas setiap *8 jam atau setiap hari ke 3 : artinya di hari ke #, 3, 7, dst. ;.
9emam ini berhubungan dengan masa pecahnya eritrosit yang terin3eksi. !arena itu
malaria jenis ini di sebut malaria tertiana. 9i sela.sela itu terdapat $ hari dimana
penderita tidak mengalami demam.
c. +pa kemungkinan etiologi demam hilang timbul >
=a4ab "
Pada kasus ini kemungkinan etiologi demam hilang timbul yang dialami oleh
Tn.Yayan adalah akibat in3eksi Plasmodium @i/a, yang menyebabkan Tn. Yayan
menderita Aalaria Tertiana.
Pada in3eksi malaria, demam secara periodik berhubungan dengan 4aktu
pecahnya sejumlah skiCon matang dan keluarnhya meroCoit yang masuk dalam
aliran darah :sporulasi;. Pada malaria /i/aks dan o/ale :tersiana; skiCon setiap
:kelompok; menjadi matang setiap *8 jam sehingga periode demamnya bersi3at
tersian, pada malaria kuartana yang disebabkan oleh plasmodium malariae, hal ini
terjadi dalam E$ jam sehingga demamnya bersi3at kuartan.
9emam yang hilang timbul juga dapat menandakan adanya relaps pada penyakit
Aalaria yang dapat bersi3at rekrudesensi :relaps jangka pendek; atau rekurens
:relaps jangka panjang;. )ekrudesensi :relaps jangka pendek;, yang timbul karena
parasit dalam darah :daur eritrosit; menjadi banyak. 9emam timbul lagi dalam
4aktu 8 minggu setelah serangan pertama hilang, sedangkan )ekurens :atau relaps
jangka panjang; yang timbul karena parasit daur eksoeitrosit :yang dormant,
hipnoCoit; dari hati masuk dalam darah dan menjadi banyak, sehingga demam
timbul lagi dalam 4aktu $* minggu atau lebih setelah serangan pertama hilang.
aktor.3aktor yang berhubungan dengan kejadian )elaps "
#. Tidak e3ekti3nya respon imun dari penderita
$. Pengobatan yang tidak sempurna
3. )ein3eksi atau terpapar dengan gigitan nyamuk yang berulang
d. +dakah hubungan ri4ayat bepergian 6 bulan yang lalu ke Bangka dengan demam
yang diderita Tn. Yasin >
=a4ab "
Bangka merupakan pro/insi yang sejak dulu dikenal sebagai penghasil timah di
Dndonesia. !arena buruknya sistem pertambangan timah di sana, maka lubang.
lubang bekas tambang timah hanya dibiarkan begitu saja. Seiring 4aktu, lubang
tersebut terisi oleh air hujan dan kemudian membentuk danau. 9i bangka terdapat
ribuan danau yang merupakan bekas tambang timah. 9anau ini merupakan tempat
yang sangat baik bagi perkembangan nyamuk terutama Anopheles. Sehingga, parasit
yang mengin3eksi melalui perantara nyamuk, salah satunya Plasmodium, dapat lebih
sering mengin3eksi manusia. !aitannya dengan kasus ini, ri4ayat perjalanan Tn.
Yasin ke Bangka kemungkinan besar merupakan tempat terjadinya in3eksi penyakit
yang menyebabkan demam padanya. 9alam hal ini, kemungkinan besar Tn. Yasin
terin3eksi malaria karena Bangka telah ditetapkan sebagai daerah endemis malaria
$. a. Aengapa demam muncul setiap hari sejak 6 hari terakhir > +pakah ada 3aktor
pencetus > Belin , eddy
b. Bagaimana mekanisme demam disertai menggigil dan berkurang setelah keluar
keringat dingin >
=a4ab "
9emam dan menggigil pada malaria berhubungan dengan stadium pecahnya
eritrosit yang mengandung meroCoit. +danya plasmodium yang mengin3eksi
eritrosit dalam bentuk meroCoit akan pecdah dan memicu produksi Cat.Cat antigenik
yang menimbulkan rangsangan sel.sel imun tubuh diantaranya seperti interleukin.#
dan interleukin.6 yang kemudian merangsang sel.sel endotel hipotalamus yang
kemudian menghasilkan enCim 3os3olipase +$. 5nCim ini kemudian membantu
produksi asam arakidonat untuk produksi enCim siklooksigenase. Barulah kemudian
dihasilkan prostaglandin :P25$; yang menimbulkan peningkatan thermostat tubuh.
9alam hal ini, tubuh berusaha menghasilkan panas dengan antara lain dengan
peningkatan metabolisme seluler dan respon menggigil sehingga akhirnya terjadilah
demam.
'amun, adanya gangguan metabolisme tubuh setelah demam turun kemudian
menyebabkan produksi keringat bertambah.
c. Bagaimana etiologi dan mekanisme sakit kepala, mual, dan rasa penuh diperut >
=a4ab "
sakit kepala"
Dn3eksi Plasmodium melepaskan toksin malaria atau 2PD sehingga mengakti3asi
magro3ag dan mensekresikan D1 $  mengakti3asi sel Th  mensekresikan D13 
mengakti3asi sel mast  mensekresikan P+ :Platelet +cti/ating actor; yaitu
pemba4a pesan kimia4i yang menyebabkan in3lamasi, pengerutan pembuluh darah,
penggumpalan darah, dan akhirnya gangguan 3ungsi cerebral  mengakti3kan 3aktor
hagemann :3actor koagulasi atau penggumpalan;  sintesis bradikinin :bradikardin
bersi3at /asodilatasi, meningkatkan permeabilitas /askuler, dsb; 
merangsang&respon serabut sara3 di otak  nyeri  sakit kepala.
Tidak nyaman pada perut"
Aekanisme mual "
'yamuk yang di dalam tubuhnya terdapat parasit malaria  menggigit manusia 
sporoCoit  sporoCoit ke sel hati dan di parenkim hati melakukan perkembangan
secara aseksual :skiCogoni eksoeritrosit; selama 7,7 hari  skiCoit  skiCoit pecah
menjadi mengeluarkan meraCoid.meraCoid  meraCoid ke sirkulasi darah dan
menyerang )B-  terbentuk eritrosit parasit :5P;  bereplikasi secara aseksual
:skiCogoni eritrosit;  parasit dalam eritrosit mengalami $ stadium yaitu stadium
cincin :tropoCoid; dan matur :skiCon;  permukaan membran 5P stadium matur
menonjol dan membentuk knob dengan 6)P# :komponen umum knob;  5P
mengalami merogoni&skiCogoni :pembelahan secara berulang;  melepaskan toksin
malaria berupa 2P#  2PD merangsang pelepasan T' alpha, D1 #, D1 6, D1 3
dengan mengakti/asi makro3ag  D1 3 mengakti/asi sel mast  pelepasan histamin
 peningkatan asam lambung  nausea  perasaan perut tidak nyaman.
Splenomegali  perasaan penuh dan tidak nyaman pada perut
3. a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan 3isik >
:cantumkan juga makna klinis hasil pemeriksaan yang normal;
. Temperatur kadek, -lara
Aekanisme demam "
. !onjungti/a pucat
9alam kasus ini konjungti/a pucat karena kadar 6b di ba4ah kadar normal.
!urangnya 6b dalam darah dikarenakan penurunan eritrosit, sedangkan darah
yang ada di peri3er di pasokkan ke organ B organ /ital sehingga pasokan darah di
peri3er berkurang.
. 1ien teraba schu33ner *, hepar teraba # jari diba4ah arcus costae ADSF'
Penderita dapat mengalami pembengkakan limpa terutama pada penderita
malaria yang sudah lama :menahun;. 1impa tersebut dapat menjadi keras dan
mudah pecah. Perubahan pada limpa biasanya disebabkan oleh kongesti
kemudian limpa berubah menjadi hitam karena pigmen yang ditimbun dalam
eritrosit yang mengandung parasit dalam kapiler dan sinusoid.
b. Aengapa belum terjadi sklera ikterik pada kasus >
=a4ab "
Sklera ikterik biasanya ditemukan pada malaria berat. Pada kasus ini, memang
terjadi penghancuran eritrosit yang lebih banyak dari biasanya karena in3eksi
plasmodium, tetapi masih belum terlalu tinggi terlihat dari kadar eritrositnya yang
tidak terlalu rendah. Dkterus baru terlihat jika kadar bilirubin darah G3 mgH.
Produksi bilirubin indirek yang berlebihan pada kasus ini juga masih bisa diimbangi
oleh hati untuk menetralisirnya
*. a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan penunjang >
. )B-, 6b, 8B- Bela, Tri
. 99)
=a4ab"
• Fkuran eritrosit membesar " in/asi eritrosit oleh parasit yang kemudian
mengonsumsi dan mendegradasi protein intraseluler, terutama hemoglobin.
!emungkinan e3ek toksin dari heme dinetralkan oleh polimerisasi menjadi
hemoCoin :pigmen malaria;. Parasit juga mengubah protein transport yang akan
mengekspos perubahan transport yang akan mengekspos permukaan kriptik
antigen dan inserti protein baru yang diturunkan parasit. Sel darah merah pun
menjadi membesar dan tidak teratur bentuknya. Selain itu adanya tro3oCoit di
dalam sel darah merah yang berkembang akan membuat eritrosit membesar.
• 2ambaran ring 3orm pada eritrosit disebabkan plasmodium /i/a, yang menyerang
eritrosit segera membentuk cincin cenderung tebal dan kasar.
• Sitoplasma tidak teratur :amoeboid; disebabkan Plasmodium /i/a, yang
menyerang eritrosit akan menyebabkan sitoplasma menjadi akti3 seperti amoeba
membentuk pseudopodia bergerak ke segala arah sehingga disebut I/i/a,J.
• Schu33ner<s dot " tro3oCoit berkembang dalam eritrosit membesar, pigmennya
berkurang dan berkembangmenjadi peculiar stipling disebut schu33ner dot.
. Bagaimana gambaran 99) pada masing.masing Plasmodium >
Tabel perbedaan mor3ologis
Spesies
Stadium P. fal#iparum P. malariae P. vivax P.ovale
TropoCoit
muda
-incin halus,
in3eksi multipel,
kromatin kecil #.$
titik.
-incin tebal,
kromatin # titik.
-incin tebal,
tidak teratur,
kromatin #
titik.
-incin
tebal,
kromatin #
titik.
TropoCoit
tua
-incin membesar,
agak tidak teratur.
Bulat, kromatin
ditengah, pita
pigmen jelas.
Tidak teratur,
amoeboid.
Bulat,
kompak.
SkiCon Berisi 8 B $3
meroCoit
8 B #% meroCoit,
tersusun roset,
pigmen
ditengah.
#$ B #8
meroCoit,
susunan tidak
teratur
8 . #*
meroCoit,
susunan
tidak
teratur.
2ametosit Bentuk bulan sabit
" jantan agak
kemerahan,
kromatin di3us "
betina kebiru B
biruan, kromatin
padat
1onjong atau
bulat bentuk
jantan kromatin
di3us.
1onjong atau
bulat jantan
kromatin
di3us.
1onjong
atau bulat
jantan
kromatin
di3us
Besar
eritrosit
Tepat Tetap atau
mengecil
Aembesar Aembesar
Bentuk
eritosit
!adang berubah Tidak berubah Tidak berubah Tidak
teratur
ujung
bergerigi.
Titik . titik Aaurer<s cle3t Titik Kieman
:jarang;
Titik
schu33ner
Titik
Schu33ner
:selalu ada;
b. Aengapa )B- normal sedangkan 6b menurun >
=a4ab "
+nemia :kadar 6b turun; pada malaria disebabkan penghancuran eritrosit oleh
Plasmodium sebagai bagian dari siklus hidupnya. 'amun dalam kasus ini kadar )B-
masih normal. 6al ini kemungkinan besar masih terjadi kompensasi proses
eritropoesis di sumsum tulang belakang, sehingga sel.sel darah terus diproduksi.
1agipula pada plasmodium /i/a, mani3estasinya juga lebih ringan dibanding dengan
jenis plasmodium lainnya, seperti pada plasmodium 3alciparum. Sehingga
kemungkinan )B- tetap bisa dikompensasi meskipun kadarnya normal rendah.
7. Bagaimana masa inkubasi dan siklus hidup dari masing.masing Plasmodium> !aitkan
pada kasusL
=a4ab "
Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu manusia dan
nyamuk +nopheles betina :lihat gambar;

#. Siklus Pada Aanusia.
Pada 4aktu nyamuk Anopheles in3ekti3 menghisap darah manusia, sporoCoit yang
berada di kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dalam peredaran darah selama lebih
kurang setengah jam. Setelah itu sporoCoit akan masuk ke dalam sel hati dan
menjadi tropoCoit hati. !emudian berkembang menjadi skiCon hati yang terdiri dari
#%,%%%.3%,%%% meroCoit hati :tergantung spesiesnya;.
Siklus ini disebut siklus ekso.eritrositer yang berlangsung selama lebih kurang $
minggu. Pada P. vivax dan P. ovale, sebagian tropoCoit hati tidak langsung
berkembang menjadi skiCon, tetapi ada yang menjadi bentuk dorman yang disebut
hipnoCoit. 6ipnoCoit tersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama berbulan.bulan
sampai bertahun.tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi
akti3 sehingga dapat menimbulkan relaps :kambuh;.
AeroCoit yang berasal dari skiCon hati yang pecah akan masuk ke peredaran darah
dan mengin3eksi sel darah merah. 9i dalam sel darah merah, parasit tersebut
berkembang dari stadium tropoCoit sampai skiCon :8.3% meroCoit, tergantung
spesiesnya;. Proses perkembangan aseksual ini disebut skiCogoni. Selanjutnya
eritrosit yang terin3eksi :skiCon; pecah dan meroCoit yang keluar akan mengin3eksi
sel darah merah lainnya. Siklus ini disebut siklus eritrositer.
Pada P. falciparum setelah $.3 siklus skiCogoni darah, sebagian meroCoit yang
mengin3eksi sel darah merah dan membentuk stadium seksual :gametosit jantan
dan betina;. Pada spesies lain siklus ini terjadi secara bersamaan. 6al ini terkait
dengan 4aktu dan jenis pengobatan untuk eradikasi.
Siklus P. knowlesi pada manusia masih dalam penelitian. )eser/oar utama
Plasmodium ini adalah kera ekor panjang :Aacaca sp;. !era ekor panjang ini
banyak ditemukan di hutan.hutan +sia termasuk Dndonesia. Pengetahuan
mengenai siklus parasit tersebut lebih banyak dipahami pada kera dibanding
manusia.
$. Siklus pada nyamuk anopheles betina.
+pabila nyamuk +nopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit,
di dalam tubuh nyamuk gamet jantan dan betina melakukan pembuahan menjadi
Cigot. Kigot berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung
nyamuk. Pada dinding luar lambung nyamuk ookinet akan menjadi ookista dan
selanjutnya menjadi sporoCoit. SporoCoit ini bersi3at in3ekti3 dan siap ditularkan ke
manusia.
Aasa inkubasi adalah rentang 4aktu sejak sporoCoit masuk ke tubuh manusia
sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam. Aasa inkubasi
ber/ariasi tergantung spesies plasmodium :lihat Tabel;.
Aasa prepaten adalah rentang 4aktu sejak sporoCoit masuk ke tubuh manusia
sampai parasit dapat dideteksi dalam sel darah merah dengan pemeriksaan
mikroskopik.
Tabel Aasa Dnkubasi Penyakit Aalaria
Plasmodium Masa Inkubasi $rata%rata&
P. falciparum ( B #* hari :#$;
P. vivax #$ B #E hari :#7;
P. ovale #6 B #8 hari :#E;
P. malariae #8 B *% hari :$8;
P.knowlesi #% B #$ hari :##;
6. Bagaimana penegakan diagnosis kasus ini dan pemeriksaan penunjang yang
diperlukan > belin, tri
E. +pakah 99 dan 89 kasus ini >
=a4ab "
'ia!nosis Bandin! Malaria
Aani3estasi klinis malaria sangat ber/ariasi dari gejala yang ringan sampai berat,
terutama dengan penyakit.penyakit di ba4ah ini.
#. Aalaria tanpa komplikasi harus dapat dibedakan dengan penyakit in3eksi lain
sebagai berikut "
a. 9emam ti3oid
9emam lebih dari E hari ditambah keluhan sakit kepala, sakit perut :diare,
obstipasi;, lidah kotor, bradikardi relati3, roseola, leukopenia, lim3ositosis relati3,
aneosino3ilia, uji serologi dan kultur.
b. 9emam dengue
9emam tinggi terus menerus selama $ . E hari, disertai keluhan sakit kepala, nyeri
tulang, nyeri ulu hati, sering muntah, uji torni?uet positi3, penurunan jumlah
trombosit dan peninggian hemoglobin dan hematokrit pada demam berdarah
dengue, tes serologi :antigen dan antibodi;.
c. 1eptospirosis
9emam tinggi, nyeri kepala, mialgia, nyeri perut, mual, muntah, conjuncti/al
injection :kemerahan pada konjungti/a bola mata;, dan nyeri betis yang
mencolok. Pemeriksaan serologi Aicroscopic +gglutination Test :A+T; atau tes
serologi positi3.
d. DSP+ dan penyakit in3eksi akut lainnya.
$. Aalaria berat dibedakan dengan penyakit in3eksi lain sebagai berikut.
a. Dn3eksi otak
Penderita panas dengan ri4ayat nyeri kepala yang progresi3, hilangnya kesadaran,
kaku kuduk, kejang dan gejala neurologis lainnya. Pada penderita dapat dilakukan
analisa cairan otak dan imaging otak.
b. Stroke :gangguan serebro/askuler;
6ilangnya atau terjadi gangguan kesadaran, gejala neurologik lateralisasi
:hemiparese atau hemiplegia;, tanpa panas dan ada penyakit yang mendasari
:hipertensi, diabetes mellitus, dan lain.lain;.
c. Ti3oid ense3alopati
2ejala demam ti3oid ditandai dengan penurunan kesadaran dan tanda.tanda
demam ti3oid lainnya :khas adalah adanya gejala abdominal, seperti nyeri perut
dan diare;. 9idukung pemeriksaan penunjang sesuai demam ti3oid.
d. 6epatitis +
Prodromal hepatitis :demam, mual, nyeri pada hepar, muntah, tidak bisa makan
diikuti dengan timbulnya ikterus tanpa panas;, mata atau kulit kuning, dan urin
seperti air teh. !adar S2MT dan S2PT meningkat G 7 kali tanpa gejala klinis atau
meningkat G 3 kali dengan gejala klinis.
e. 1eptospirosis berat&penyakit 8eil
9emam dengan ikterus, nyeri pada betis, nyeri tulang, ri4ayat pekerjaan yang
menunjang adanya transmisi leptospirosis :pembersih selokan, sampah, dan lain
lain;, leukositosis, gagal ginjal. Dnsidens penyakit ini meningkat biasanya setelah
banjir.
f. 2lomerulone3ritis akut
2ejala gagal ginjal akut dengan hasil pemeriksaan darah terhadap malaria negati3.
g. Sepsis
9emam dengan 3okal in3eksi yang jelas, penurunan kesadaran, gangguan sirkulasi,
leukositosis dengan granula.toksik yang didukung hasil biakan mikrobiologi.
h. 9emam berdarah dengue atau 9engue shock syndrome
9emam tinggi terus menerus selama $ . E hari, disertai syok atau tanpa syok
dengan keluhan sakit kepala, nyeri tulang, nyeri ulu hati, mani3estasi perdarahan
:epistaksis, gusi, petekie, purpura, hematom, hemetemesis dan melena;, sering
muntah, penurunan jumlah trombosit dan peningkatan hemoglobin dan
hematokrit, uji serologi positi3 :antigen dan antibodi;.
89 " Tn. Yasin menderita malaria et causa in3eksi Plasmodium @i/a,
8. +pakah etiologi dan 3aktor resiko pada kasus ini >
Penyebab penyakit malaria adalah parasit malaria, suatu protoCoa dari genus
Plasmodium. Sampai saat ini di Dndonesia dikenal * jenis spesies plasmodium penyebab
malaria pada manusia, yaitu :9epkes, $%%7;"
#; Plasmodium 3alciparum, penyebab malaria tropika yang sering menyebabkan
malaria yang berat :malaria serebral dengan kematian;.
$; Plasmodium /i/a,, penyebab malaria tertiana.
3; Plasmodium malariae, penyebab malaria ?uartana
*; Plasmodium o/ale,menyebabkan malaria o/ale tetapi jenis ini jarang dijumpai.
aktor yang berperan dalam Aalaria "
#. aktor +gent : penyebab in3eksi;
Fntuk kelangsungan hidupnya, plasmodium sebagai penyebab in3eksi memerlukan $
macam siklus, yaitu"
a. Siklus di luar sel darah merah :siklus preeritrositer;
Siklus ini berlangsung di dalam sel hati. =umlah merosoit yang dikeluarkan skiCon hati
berbeda untuk setiap spesies. P. alciparum menghasilkan *%.%%% merosoit, P. @i/a,
lebih dari #%.%%%, P. o/ale#7.%%% merosoit. 9i dalam sel darah merah membelah,
sampai sel darah merah tersebut pecah. Setiap merosoit dapat menghasilakn $%.%%%
sporosoit. Pada P. @i/a, dan P. o/aleada yang ditemukan dalam bentuk laten di dalam
sel hati dan disebut hipnosoit sebagai suatu 3ase dari siklus hidup parasit yang dapat
menyebabkan penyakit kumat&kambuh :long term relapse;. Bentuk hipnosoit dari P.
@i/a, bisa hidup sebagai dormant stage sampai beberapa tahun. Sejauh ini diketahui
bah4a P. @i/a, dapat kambuh berkali.kali sampai jangka 4aktu 3B* tahun, sedangkan
P.o/alesampai bertahun.tahun, bila pengobatan tidak adekuat. P. alciparum dapat
persisten selama #B$ tahun dan P. Aalariae sampai $# tahun. :9epkes, $%%3b;.
b. Siklus di dalam sel darah merah :eritrositer;
Siklus skiCogoni eritrositer yang menimbulkan demam. Aerosoit masuk kedalam darah
kemudian tumbuh dan berkembang menjadi (B$* merosoit :tergantung spesies;.
Pertumbuhan ini membutuhkan 4aktu *8 jam untuk malaria Tertiana :P. 3alciparum,
P./i/a,dan P.o/ale;, serta E$ jam untuk malaria ?uartana :P. malariae;. ase
gametogoni yang menyebabkan seseorang menjadi sumber penular penyakit bagi
/ektor malaria. Beberapa parasit tidak mengulangi siklus seksual, tetapi berkembang
menjadi gametosit jantan dan gametosit betina. 2ametosit pada P./i/a,dan P.o/ale
timbul $B3 hari sesudah terjadi parasitemia, P. 3alciparum6B#* hari dan P.malariae
beberapa bulan kemudian :9epkes, $%%3b;.
$. @ektor Aalaria
Penyakit malaria ditularkan oleh nyamuk hanya dari genus +nopheles.
3. aktor Aanusia
Pada dasarnya setiap orang dapat terkena malaria. Aenurut +nies :$%%6;, manusia
menjadi sumber in3eksi malaria bila mengandung gametosit dalam jumlah yang besar
dalam darahnya, kemudian nyamuk mengisap darah manusia tersebut dan menularkan
kepada orang lain.
Beberapa penelitian menunjukkan bah4a perempuan mempunyai respons imun yang
lebih kuat dibandingkan dengan laki.laki, namun kehamilan menambah risiko malaria.
Aalaria pada 4anita hamil mempunyai dampak yang buruk terhadap kesehatan ibu dan
anak.
*. aktor 1ingkungan
#; 1ingkungan 3isik
aktor geogra3i dan meteorologidi Dndonesia sangat menguntungkan transmisi
malaria di Dndonesia. Pengaruh suhu ini berbeda pada setiap spesies. Pada suhu
$6,EN- masa inkubasi ekstrinsik adalah #%.#$ hari untuk P.3alciparumdan 8.## hari
untuk P./i/a,, #*.#7 hari untuk P.malariaedan P.o/ale.
a. Suhu
Suhu mempengaruhi perkembangan parasit dalam nyamuk. Suhu yang optimum
berkisar antara $% B 3%N-. Aakin tinggi suhu :sampai batas tertentu; makin
pendek masa inkubasi ekstrinsik :sporogoni; dan sebaliknya makin rendah suhu
makin panjang masa inkubasi ekstrinsik.
b. !elembaban
Tingkat kelembaban 6%H merupakan batas paling rendah untuk memungkinkan
hidup nyamuk. Pada kelembaban yang lebih tinggi nyamuk jadi lebih akti3 dan
lebih sering menggigit, sehingga meningkatkan penularan malaria.
c. 6ujan
Pada umumnya hujan akan memudahkan perkembangan nyamuk dan terjadinya
epidemi malaria. Besar kecilnyapengaruh tergantung pada jenis dan deras hujan,
jenis /ektor dan jenis tempat perindukan. 6ujan yang diselingi panas akan
memperbesar kemungkinan berkembangbiaknya nyamuk +nopheles.
d. +ngin
!ecepatan dan arah angin dapat mempengaruhi jarak terbang nyamuk dan ikut
menentukan jumlah kontak antara nyamuk dan manusia. !ecepatan angin pada
saat matahari terbit dan terbenam yang merupakan saat terbangnya nyamuk ke
dalam
atau ke luar rumah.
e. !etinggian
!etinggian yang semakin naik maka secara umum malaria berkurang, hal ini
berhubungan dengan menurunnya suhu rata.rata. Aulai ketinggian diatas $%%% m
diatas permukaan laut jarang ada transmisi malaria, hal ini dapat mengalami
perubahan bila terjadi pemanasan bumi dan pengaruh 5l.'ino. 9i pegunungan
Drian =aya yang dulu jarang ditemukan malaria kini lebih sering ditemukan
malaria.
3. Sinar matahari
g. +rus air
$; 1ingkungan biologik
3; 1ingkungan kimia4i
*; 1ingkungan sosial budaya
Aasyarakat dengan kebiasaan bekerja di luar rumah malam hari mempunyai risiko
tertular malaria * kali dibandingkan masyarakat yang tidak memiliki kebiasaan
bekerja di luar rumah malam hari.
(. Bagaimana epidemiologi kasus ini >
Dn3eksi malaria tersebar pada lebih dari #%% negara di benua +3rika, +sia, +merika
:bagian selatan; dan daerah Mceania dan kepulauan -aribia. 1ebih dari #,6 triliun
manusia terpapar oleh malaria dengan dugaan morbiditas $%%.3%% juta dan mortalitas
lebih dari # juta per tahun. Beberapa daerah yang bebas malaria yaitu +merika
Serikat, -anada, 'egara di 5ropa :kecuali )usia;, Dsrael, Singapura, 6ongkong,
=epang, Tai4an, !orea, Brunei, dan +ustralia. 'egara tersebut terhindar dari malaria
karena /ector kontrolnya yang baikO 4alaupun demikian di 'egara tersebut masih
banyak dijumpai kasus malaria yang import karena pendatang dari malaria atau
penduduknya mengunjungi daerah.daerah malaria.
Plasmodium 3alciparum dan Plasmodium malariae umumnya dijumpai pada
semua negara dengan malaria. 9i +3rika, 6aiti dan Papua 'ugini umumnya P.
3alciparum sedangkan P. /i/a, banyak di +merika 1atin. 9i +merika Selatan, +sia
Tenggara, 'egara Mceania dan Dndia umumnya P. 3alciparum dan P. /i/a,,
sedangkan P. M/ale biasanya hanya di +3rika. 9i Dndonesia yang paling sering
dijumpai adalah P. 3alciparum dan P. /i/a,. P. malariae pernah dijumpai tetapi sangat
jarang. P. o/ale pernah dilaporkan dijumpai di Drian =aya, pulau Timor, dan pulau
M4i. 9aerah dengan kasus klinis tinggi adalah Papua, 'TT, Aaluku, !alimantan
Barat, Bangka Belitung, Bengkulu, dan )iau.
Pro/insi Sumatera Selatan adalah daerah endemis malaria, dimana tahun $%%(
terdapat E kabupaten endemis malaria sedang dan 8 kabupaten&kota lainnya
digolongkan pada daerah endemis rendah. Satu kota diantara daerah endemis rendah
yaitu !ota Palembang adalah daerah bebas malaria dalam arti kasus yang ada adalah
kasus impor dari kabupaten lain :!abupaten Banyuasin;. +ngka kesakitan malaria
dari tahun $%%3 ke tahun $%%* menurun secara drastis. 6al ini disebabkan !abupaten
Bangka dan Belitung berpisah dari Po/insi Sumatera Selatan. !edua !abupaten
tersebut adalah penyumbang kasus malaria paling tinggi. +ngka kesakitan :malaria
klinis; per #%%% penduduk di Pro/insi Sumatera Selatan tahun $%%( :+AD; adalah
8,*7 P dengan kematian :-) %,$EH;, dengan jumlah sediaan darah yang diperiksa &
+B5) : +nnual Blood 5,amination rate; %,*$ H dan persentase dari sediaan darah
yang positi3 dari seluruh sediaan darah yang diperiksa :SP); $#,( H.
+ngka kesakitan :malaria klinis; per #%%% penduduk di kabupaten&kota Pro/insi
Sumatera Selatan dalam tahun $%%( tertinggi adalah di !abupaten Mgan !omering
Flu $E,%E P :E.$#E kasus;, !abupaten 1ahat $$,%8 P :E.73# kasus;, !ota 1ubuk
1inggau #E,88 P :3.3$6 kasus;, sedangkan terendah di !abupaten Mgan Dlir %,3* P
:#3% kasus;.
#%. Bagaimana patogenesis pada kasus ini > )i3a, eddy, Belin
##. Bagaimana mani3estasi klinis pada kasus ini >
2ejala klinis malaria merupakan petunjuk yang penting dalam diagnosis malaria.
Aani3estasi klinis malaria sangat khas dengan adanya serangan demam yang
intermitten, anemia dan splenomegali. Penyakit ini cenderung untuk beralih dari
demam akut ke keadaan menahun. Selama stadium akut terdapat masa demam yang
intermitten. Sedangkan pada in3eksi oleh plasmodium /i/a,, panas bersi3at ireguler,
kadang.kadang remiten atau intermiten. 9alam stadium menahun berikutnya terdapat
masa laten yang diselingi kambuh beberapa kali. !ambuhnya penyakit ini sangat
mirip dengan serangan pertama. Sementara itu rekrudensi sering terjadi pada in3eksi
yang disebabkan plasmodium malariae : 6arijanto,$%#%;.
Secara umum mani3estasi klinis pada setiap jenis malaria hampir sama. Yang
membedakan hanya periode demamnya saja. 9emam yang terjadi pada penderita
berhubungan dengan proses skiCogoni :pecahnya meroCoit&skiCon;. Berat ringannya
pun tergantung pada jenis plasmodium yang menyebabkan in3eksi. Plasmodium
3alciparum penyebab malaria tropika dapat menimbulkan demam tiap $*.*8 jam,,
sedangkan Plasmodium /i/a, penyebab malaria tertiana dapat menimbulkan demam
tiap hari ke 3, lalu Plasmodium malariae penyebab malaria kuartana menimbulkan
demam tiap hari ke *, dan Plasmodium o/ale penyebab malaria o/ale, memberikan
in3eksi yang paling ringan dan sering sembuh spontan tanpa pengobatan :6arijanto,
$%#%;.
Selain itu, pada in3eksi malaria terdapat gejala klasik malaria akut yang sering di
sebut Trias Aalaria, secara berurutan "
a. Periode dingin.
Stadium ini mulai dengan menggigil, kulit dingin dan kering. 2igi gemeretak dan
penderita biasanya menutup tubuhnya dengan selimut yang tersedia. 'adi cepat tetapi
lemah. Bibir dan jari pucat kebiru.biruan, kulit kering dan pucat. Stadium ini
berlangsung antara #7 menit sampai # jam. diikuti meningkatnya temperatur.
b. Periode demam
Setelah merasa kedinginan, pada stadium ini penderita merasa kepanasan. Suhu badan
dapat meningkat sampai *%N- atau lebih. Auka merah, kulit kering dan terasa sangat
panas seperti terbakar, sakit kepala, nadi cepat, respirasi meningkat, muntah.muntah
dan dapat terjadi syok :tekanan darah turun; bahkan sampai terjadi kejang :pada
anak;. Stadium ini berlangsung lebih lama dari periode dingin, antara $ sampai *
jam. 9emam disebabkan oleh pecahnya sison darah yang telah matang dan masuknya
meroCoit ke dalam aliran darah.
c. Periode Berkeringat.
Pada periode ini penderita berkeringat banyak sekali sampai.sampai tempat tidurnya
basah. Temperatur turun dan penderita merasa capek dan biasanya dapat tidur
nyenyak. Pada saat bangun dari tidur merasa lemah tetapi tidak ada gejala lain,
stadium ini berlangsung antara $ sampai * jam. 2ejala.gejala yang disebutkan di atas
tidak selalu sama pada setiap penderita, tergantung pada spesies parasit dan umur dari
penderita, gejala klinis yang berat biasanya terjadi pada malaria tropika. 6al ini
disebabkan oleh adanya kecenderungan parasit :bentuk tro3osoit dan sison;. Fntuk
berkumpul pada pembuluh darah organ tubuh seperti otak, hati dan ginjal sehingga
menyebabkan tersumbatnya pembuluh darah pada organ.organ tubuh tersebut.
#$. Bagaimana tata laksana kasus ini >.
Pada kasus, (n. )asin men!alami malaria *an! disebabkan P. vivax, sehingga
terapinya menurut PA! 'o. 7 tahun $%#3 tentang Pedoman Tata 1aksana Aalaria
adalah sebagai berikut"
a. +ini Pertama
A,( -
Primakuin
Tabel Pengobatan 1ini Pertama Aalaria /i/aks menurut berat badan dengan 96P dan
Primakuin

6ari =enis obat
=umlah tablet perhari menurut berat badan
Q7 kg 6.#% kg ##.#E
kg
#8.3%
kg
3#.*%
kg
*#.7(
kg
G6% kg
%.#
bulan
$.##
bulan
#.*
tahun
7.(
tahun
#%.#*
tahun
G#7
tahun
G#7
tahun
#.3 96P R S # #S $ 3 *
#.#*
Primakuin . .
R S T
# #
9osis obat "
9ihydroartemisinin U $ B * mg&kgBB
Piperakuin U #6 B 3$ mg&kgBB
Primakuin U %,$7 mg&kgBB :P. vivax selama #* hari;
!eterangan "
Sebaiknya dosis pemberian 96+ 0 PPV berdasarkan berat badan. +pabila
penimbangan berat badan tidak dapat dilakukan maka pemberian obat dapat
berdasarkan kelompok umur.
#. +pabila ada ketidaksesuaian antara umur dan berat badan :pada tabel pengobatan;,
maka dosis yang dipakai adalah berdasarkan berat badan.
$. 9apat diberikan pada ibu hamil trimester $ dan 3
Tabel Pengobatan 1ini Pertama Aalaria /i/aks menurut berat badan dengan +rtesunat
0 +modiakuin dan Primakuin

6ari =enis obat
=umlah tablet perhari menurut berat badan
Q7kg 6.#%
kg
##.#E
kg
#8.3%
kg
3#.*%
kg
*#.*(
kg
7%.7(
kg
W6%
kg
%.#
bulan
$.##
bulan
#.*
tahun
7.(
tahun
#%.#*
tahun
G#7
tahun
G#7
tahun
G#7
tahun
#.3
+rtesunat R S # #S $ 3 * *
+modiakuin R S # #S $ 3 * *
#.#* Primakuin . . R S T # # #
9osis obat "
+modiakuin basa U #%mg&kgBB dan
+rtesunat U *mg&kgBB
Primakuin U %,$7 mg&kgBB :P. vivax selama #* hari;

b. +ini Kedua
Kina - Primakuin
!ombinasi ini digunakan untuk pengobatan malaria /i/aks yang tidak respon terhadap
pengobatan +-T.
Tabel Pengobatan 1ini !edua Aalaria @i/aks
6ari =enis obat
=umlah tablet perhari menurut kelompok berat badan
Q7 kg
6.#%
kg
##.#E
kg
#8.3%
kg
3#.33
kg
3*.*%
kg
*#.*7
kg
*6.6%
kg
G6% kg
%.# bulan
$.##
bulan
# . *
tahun
7.(
tahun
#%.#*
tahun
#%.#*
tahun
G#7
tahun
G#7
tahun
G#7
tahun
6ari
#.E
!ina sesuai BB 3 , S 3 , # 3 , #S 3 , #S 3 , $ 3 , $S3 , $S 3 , 3
ATAU
6ari
#.#*
Primakuin . . R S T T # # #

#. Pen!obatan malaria vivaks *an! relaps
9ugaan )elaps pada malaria /i/aks adalah apabila pemberian primakuin dosis %,$7
mg&kgBB&hari sudah diminum selama #* hari dan penderita sakit kembali dengan
parasit positi3 dalam kurun 4aktu 3 minggu sampai 3 bulan setelah pengobatan.
Pengobatan kasus malaria /i/aks relaps :kambuh; diberikan
lagi regimen +-T yang sama tetapi dosis primakuin
ditingkatkan menjadi %,7 mg&kgBB&hari.
!husus untuk penderita de3isiensi enCim 26P9 yang dicurigai melalui anamnesis ada
keluhan atau ri4ayat 4arna urin coklat kehitaman setelah minum obat :golongan sul3a,
primakuin, kina, klorokuin dan lain.lain;, maka

pengobatan diberikan secara mingguan
selama 8.#$ minggu dengan dosis

mingguan %,E7mg&kgBB. Pengobatan 9e3isiensi
26P9 dirujuk ke rumah

sakit dan

penderita dikonsultasikan dengan

kepada dokter ahli

#3. Bagaimana pencegahan pada kasus ini >
=a4ab "
Tindakan pencegahan in3eksi malaria sangat penting untuk indi/idu yang non.
imun, khususnya pada turis nasional maupun internasional. !emo.pro3ilaksis yang
dianjurkan ternyata tidak memberikan perlindungan secara penuh. Mleh karena itu
masih sangat dianjurkan untuk memperhatikan tindakan pencegahan untuk
menghindarkan diri dari gigitan nyamuk yaitu dengan cara"
#; Tidur dengan kelambu sebaiknya dengan kelambu impregnated :dicelup peptisida"
pemethrin atau deltamethrin;.
$; Aenggunakan obat pembunuh nyamuk :mos?uitoes repellents " gosok, spray,
asap, atau elektrik.
3; Aencegah berada di alam bebas dimana nyamuk dapat menggigit atau harus
memakai proteksi :baju lengan panjang, kaus&stocking;. 'yamuk akan menggigit
diantara jam #8.%%. %6.%%. 'yamuk jarang pada ketinggian di atas $%%% m
*; Aemproteksi tempat tinggal & kamar tidur dari nyamuk dengan ka4at anti
nyamuk.
Bila akan digunakan kemo.pro3ilaksis perlu diketahui sensi/itas plasmodium di
tempat tujuan. Bila daerah dengan klorokuin sensiti3 :seperti Ainahasa; cukup
pro3ilaksis dengan $ tablet klorokuin :$7% mg klorokuin di3os3at; tiap minggu, #
minggu sebelum berangkat dan * minggu setelah tiba kembali. Pro3ilaksis ini juga
dipakai pada 4anita hamil didaerah endemik atau pada indi/idu yang terbukti
imunitasnya rendah :sering terin3eksi malaria;. Pada daerah dengan resisten klorokuin
dianjurkan doksisiklin #%% mg&hari atau me3lo?uin $7% mg&minggu atau klorokuin $
tablet &minggu ditambah proguanil $%% mg&hari. Mbat baru yang dipakai untuk
pencegahan yaitu primakuin dosis %,7 mg&kgBB&hari, 5ta?uin, +to/a?uone&Proguanil
:Aalarone; dan +Citromycin.
#*. +pa komplikasi pada kasus ini > lius, indah, eddy
#7. Prognosis > cimey, misun,
#6. S!9D > )i3a, Kaila
=a4ab "
Tingkat D@
Aampu membuat diagnosis klinik berdasar pemeriksaan 3isik dan pemeriksaan
tambahan. 9apat memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri
hingga tuntas
6ipotesis
Tn. Yasin, 38 tahun mengalami demam kronik karena Aalaria.
1D
#. Plasmodium kadek, clara, tika, Belin, Syahid
$. Aalaria ri3a, bella, 3erry, misun, cimey
3. 9emam lius, 3eddy, Caila, indah, tri
'MT5 " 8+=DB !FAPF1 =+8+B+' P1FS 1D =+A 7 B5SM! L !5-F+1D Y+'2 15S
BM156 S+AP5 =+A 8 A+15A, D !'M8 SD+P+ +=+ Y+'2 15S "9
M)95) AD'D'MT5S 9DTF'22F P+1D'2 1+AB+T 6+)D !+ADS Y+ LLL
6+6+6+6+