You are on page 1of 7

1

Kuesioner Implementasi KLHS

Kuesioner Evaluasi Implementasi KLHS Tahun 2014

Form Kuesioner ini juga tersedia di website: http://www.klhsindonesia.org
Kuesioner yang telah diisi dapat disampaikan kepada:
1. Erlina Daniyati, Telp. 021-85906676/0817387252, email: erlinadaniyati@yahoo.co.id
2. Isluyandari, Telp. 021-85906676/08158763598, email: yeyen@isluyandari.com


Instansi :
Provinsi :
Nama :
Jabatan :
Nomor Telp, Faks, :
Email :
Ttd,

( )
***********************************************************************************
Petunjuk Pengisian:
1. Lingkari jawaban pilihan Saudara untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban yang telah
ditentukan (dapat memilih lebih dari satu pilihan jawaban) atau diisi untuk pertanyaan yang
sifatnya terbuka
2. Tuliskan jawaban Saudara pada tempat yang telah disediakan untuk pertanyaan yang
membutuhkan penjelasan Saudara
3. Jika diperlukan Saudara dapat menambahkan pada kertas lain untuk menjelaskan jawaban
Saudara

Keterangan:
1. RTRW : Rencana Tata Ruang Wilayah
2. RTR KSP: Rencana Tata Ruang Kawasan Strategis Provinsi
3. RTR KSK: Rencana Tata Ruang Kawasan Strategis Kabupaten/Kota
4. RDTR : Rencana Detil Tata Ruang
5. RPJM : Rencana Pembangunan Jangka Menengah
6. RPJP : Rencana Pembangunan Jangka Panjang
7. KRP lainnya : Kebijakan, Rencana dan/atau Program lainnya yang berpotensi menimbulkan
dampak dan/atau risiko lingkungan hidup


I. Umum

1. Sejak ditetapkannya UU 32 Tahun 2009, setiap Rencana Tata Ruang, Rencana Pembangunan dan
KRP yang berpotensi menimbulkan dampak dan/atau risiko lingkungan hidup wajib disertai dengan
KLHS. Apakah di wilayah Saudara telah memenuhi ketentuan dalam undang-undang tersebut ?
a. Ya b. Tidak

2
Kuesioner Implementasi KLHS
Jika belum sepenuhnya dilaksanakan, jelaskan alasannya:
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

2. Jika sudah dilaksanakan, sebutkan KLHS di provinsi/kabupaten/kota Saudara tersebut ?

Provinsi/Kabupaten/Kota:___________________________________________________________

KLHS untuk RTRW Provinsi/Kabupaten/Kota
dan rencana rincinya
KLHS untuk
RPJMD
KLHS untuk
RPJPD
KLHS untuk KRP
lainnya*
RTRW
Provinsi/Kab/Kota
RTR
Kaw
Strategis
RDTR
1
2
3
4
dst...................
*misal: Renstra SKPD, Kebijakan Pemanfaatan Kawasan Pesisir, dsb

3. Pelaksanaan KLHS akan lebih efektif jika dilakukan bersamaan atau menyatu dengan proses
penyusunan KRP. Apakah KLHS di wilayah Saudara telah dilaksanakan sebagai bagian dari
pelaksanaan penyusunan KRP ?
a. Iya, karena:______________________________________________
b. Tidak, karena:____________________________________________


II. Kelembagaan

1. Instansi apa yang ditugaskan dan bertanggung jawab untuk melakukan penyusunan RTRW dan
RDTR di provinsi/kabupaten/kota Saudara ?
a. Bappeda
b. Instansi Lingkungan Hidup
c. Dinas PU dan Tata Ruang
d. Instansi lainnya, sebutkan:_______________________

2. Instansi apa yang ditugaskan dan bertanggung jawab untuk melaksanakan KLHS untuk RTRW
dan RDTR di provinsi/kabupaten/kota Saudara ?
a. Bappeda
b. Instansi Lingkungan Hidup
c. Dinas PU dan Tata Ruang
d. Instansi lainnya, sebutkan:_______________________

3. Instansi apa yang ditugaskan dan bertanggung jawab untuk melakukan penyusunan
RPJM/RPJP di provinsi/kabupaten/kota Saudara ?
a. Bappeda
b. Instansi Lingkungan Hidup
c. Instansi lainnya, sebutkan:_______________________

4. Instansi apa yang ditugaskan dan bertanggung jawab untuk melaksanakan KLHS RPJM/RPJP di
provinsi/kabupaten/kota Saudara ?
a. Bappeda
b. Instansi Lingkungan Hidup
c. Instansi lainnya, sebutkan:_______________________


3
Kuesioner Implementasi KLHS
5. Jika tidak menjadi penyandang dana dan/atau bertanggung jawab terhadap pelaksanaan KLHS,
apa peran instansi lingkungan hidup dalam pelaksanaan KLHS di wilayah Saudara selama ini?
a. Sumber data dan informasi mengenai aspek-aspek lingkungan hidup dan berperan dalam
memperkuat substansi KLHS
b. Terlibat aktif di setiap tahap pelaksanaan KLHS
c. Sebagai supervisor pelaksanaan KLHS
d. Hanya dilibatkan sesekali saja dalam pertemuan pembahasan

6. Instansi/SKPD apa saja yang seringkali dilibatkan dalam pelaksanaan KLHS
RTRW/RPJM/RPJP/KRP lain di provinsi/kabupaten/kota Saudara ?
No SKPD Dilibatkan/Tidak No SKPD Dilibatkan/Tidak
1 Instansi LH 6 Dinas Pekerjaan
Umum

2 Bappeda 7 Dinas Pariwisata
3 Dinas Kehutanan 8 Dinas Perindustrian
4 Dinas Pertanian dan
Perkebunan
9 Dinas Perikanan dan
Kelautan

5 Dinas Pertambangan 10 Dinas kesehatan
*dapat memilih lebih dari satu

7. Apakah terdapat tim khusus yang dibentuk melalui SK kepala daerah dalam penyelenggaraan
KLHS untuk RTRW/RPJM/RPJP/KRP lain di provinsi/kabupaten/kota Saudara ?
a. Ada b. Tidak ada

8. Jika KLHS telah dilaksanakan, siapa saja yang membantu penyusunannya ?
a. Pakar yang ditunjuk, sebutkan nama dan institusinya
Nama pakar:____________________________________________________________
Institusi:_______________________________________________________________
b. Konsultan yang ditunjuk, sebutkan:_____________________________________________
c. Tim SKPD
d. Lainnya,sebutkan: __________________________________________________________

*dapat memilih lebih dari satu

III. Pelaksanaan KLHS

1. Apakah pelaksanaan KLHS di provinsi/kabupaten/kota mengikuti mekanisme sebagai berikut:
 pengkajian pengaruh kebijakan, rencana, dan/atau program terhadap kondisi
lingkungan hidup di suatu wilayah;
 perumusan alternatif penyempurnaan kebijakan, rencana, dan/atau program; dan
 rekomendasi perbaikan untuk pengambilan keputusan kebijakan, rencana, dan/atau
program yang mengintegrasikan prinsip pembangunan berkelanjutan

a. Iya
b. Tidak, sebutkan mekanisme lain yang dilaksanakan tsb:_____________________________

2. Dalam melaksanakan mekanisme sebagaimana dimaksud di atas, apa saja bentuk kegiatan
yang telah dilakukan ?
a. FGD
b. Pertemuan pembahasan pemangku kepentingan
c. Desk study
d. Diskusi tim teknis
e. Konsultasi publik
f. Workshop

*dapat memilih lebih dari satu
4
Kuesioner Implementasi KLHS

3. Pemangku kepentingan apa saja yang dilibatkan dalam masing-masing tahapan pelaksanaan
KLHS ?
a. Kelompok masyarakat yang memiliki data dan informasi
b. Kelompok masyarakat yang terkena pengaruh diterapkannya KRP
c. LSM
d. Pakar tertentu, sebutkan:________________________________
e. Pihak akademisi, dari perguruan tinggi:___________________________
f. SKPD terkait
g. Pihak swasta
h. Asosiasi profesional
*dapat memilih lebih dari satu

4. Apakah pemangku kepentingan tersebut didasarkan pada saran dan masukan yang ingin
didapatkan ?
a. Iya b. Tidak

5. Apa bentuk pelibatan masyarakat dalam pelaksanaan KLHS ?
a. Terlibat aktif dalam memberikan saran, masukan dan tanggapan terhadap KLHS
b. Menyampaikan data dan informasi pendukung pelaksanaan KLHS
c. Menerima informasi mengenai KLHS

6. Dalam melaksanakan KLHS, basis analisis apa yang selama ini digunakan ?
No KLHS Jenis data dan Informasi
yang dibutuhkan
sebagai basis analisis*
Sumber
Data
Bentuk Data
(√)
Primer Skunder Kombinasi
1. KLHS
RTRW/RDTR
a. Data kependudukan
b. Data karakteristik fisik
wilayah

c. Data potensi sumber
daya alam

d. Status lingkungan
hidup daerah

e. Data potensi
perekonomian wilayah

f. Data sosial budaya
g. Data kesehatan
h. Data dan informasi
geospasial

2 KLHS
RPJMD/RPJP
D
a. Data kependudukan
b. Data karakteristik fisik
wilayah

c. Data potensi sumber
daya alam

d. Status lingkungan
hidup daerah

e. Data potensi
perekonomian wilayah

f. Data sosial budaya
g. Data kesehatan
3 KRP lain,
sebutkan:
(jika ada)

*mohon lingkari jawaban yang dipilih, dapat lebih dari satu

7. Apakah data dan informasi yang digunakan sebagai basis analisis tersebut telah tersedia dan
mudah didapatkan ?
5
Kuesioner Implementasi KLHS
a. Mudah didapatkan
b. Tersedia, tetapi sulit didapatkan, karena:___________________________________
c. Tidak tersedia, karena:__________________________________________________

8. Dalam melaksanakan pengkajian pengaruh KRP terhadap kondisi lingkungan hidup di suatu
wilayah, muatan kajian apa saja yang digunakan ?
a. kapasitas daya dukung dan daya tampung lingkungan hidup untuk pembangunan;
b. perkiraan mengenai dampak dan risiko lingkungan hidup;
c. kinerja layanan/jasa ekosistem;
d. efisiensi pemanfaatan sumber daya alam;
e. tingkat kerentanan dan kapasitas adaptasi terhadap perubahan iklim; dan
f. tingkat ketahanan dan potensi keanekaragaman hayati.

*dapat memilih lebih dari satu.

9. Jika telah dilakukan kajian daya dukung dan daya tampung lingkungan hidup dalam
pelaksanaan KLHS di provinsi/kabupaten/kota Saudara, sebutkan judul kajian daya dukung
dan daya tampung lingkungan hidup yang telah dilakukan tersebut:
____________________________________________________________

10. Dalam melaksanakan kajian pengaruh KRP terhadap kondisi lingkungan hidup suatu wilayah,
apakah melibatkan kepakaran tertentu ?
a. Iya, yaitu pakar:_____________________________________
Nama:____________________________________________
Institusi:___________________________________________
b. Tidak, cukup didasarkan pada FGD dengan pemangku kepentingan

11. Dalam mengidentifikasi isu lingkungan hidup strategis, data dan informasi apa saja yang
digunakan?
a. data dan informasi mengenai kondisi lingkungan hidup dari instansi terkait
b. data dan informasi yang diperoleh dari masyarakat
c. kondisi faktual
d. kajian yang telah dilaksanakan, yaitu oleh:______________________________________
e. publikasi ilmiah
f. hasil diskusi dengan berbagai pemangku kepentingan yang dilibatkan

*dapat memilih lebih dari satu.

12. Apakah dalam melakukan kajian pengaruh KRP terhadap kondisi lingkungan hidup suatu
wilayah, perkiraan dampak yang terjadi dikuantifikasi dan dijelaskan secara detil ?
a. Iya
b. Tidak

13. Dalam melakukan kajian pengaruh KRP terhadap kondisi lingkungan hidup suatu wilayah,
dilakukan dalam bentuk:
a. FGD
b. Expert judgement
c. Desk study oleh tim teknis
d. Diskusi dengan pemangku kepentingan

*dapat memilih lebih dari satu

14. Apakah hasil kajian pengaruh KRP terhadap kondisi lingkungan hidup suatu wilayah telah
menjadi dasar dalam perumusan alternatif ?
a. Iya b. Tidak
6
Kuesioner Implementasi KLHS

15. Apakah setiap alternatif yang diusulkan telah dikaji dengan baik kemungkinan
pengimplementasiannya ?
a. Iya b. Tidak

16. Jika alternatif tersebut sudah dikaji dengan baik, apa bentuk proses pengkajian yang telah
dilaksanakan ?
a. FGD
b. Expert judgement
c. Desk study oleh tim teknis
d. Diskusi dengan pemangku kepentingan

*dapat memilih lebih dari satu

17. Apakah hasil rekomendasi KLHS telah diintegrasikan ke dalam setiap RTRW/RPJM/RPJP/KRP
lain ?
a. Iya
b. Tidak karena:__________________________________________________________
c. Belum karena:_________________________________________________________

18. Apakah proses penyelenggaraan KLHS di Provinsi Saudara telah didokumentasikan ?
a. Sudah b. Belum

Apa saja yang termuat di dalam dokumentasi KLHS tersebut ?
a. Gambaran proses pelaksanaan KLHS (pelaksanaan FGD, pertemuan, diskusi, dsb)
b. Hasil identifikasi isu lingkungan hidup strategis
c. Hasil identifikasi muatan KRP yang berpotensi menimbulkan dampak dan/atau risiko
lingkungan hidup
d. Hasil pengkajian pengaruh KRP terhadap kondisi lingkungan hidup di suatu wilayah;
e. Hasil perumusan alternatif penyempurnaan KRP
f. Hasil rekomendasi perbaikan untuk pengambilan keputusan KRP yang mengintegrasikan
prinsip pembangunan berkelanjutan
g. Data dan informasi (lampiran data dan informasi pendukung kajian)
h. Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan (berita acara, foto kegiatan, daftar hadir, notulensi, dsb)

19. Pelaksanaan KLHS hendaknya disertai dengan penjaminan kualitas KLHS yang ditujukan untuk
memastikan bahwa:
 Penerapan proses KLHS konsisten dengan prinsip-prinsip dan persyaratan prosedural
yang telah disetujui
 Penerapan proses KLHS “sesuai dengan tujuan” dan relevan terhadap kebutuhan
pembuatan keputusan untuk kebijakan atau rencana tertentu
 Proses terbukti mempengaruhi atau memberikan kontribusi terhadap pengambilan
keputusan, menghasilkan tindakan dari rencana atau program yang berkelanjutan
atau adil atau memberikan manfaat lingkungan atau perbaikan

Apakah dalam pelaksanaan KLHS di wilayah Saudara telah dilaksanakan penjaminan kualitas
KLHS tersebut ?
a. Sudah b. Tidak

20. Apa manfaat yang diperoleh melalui penjaminan kualitas tersebut ?




7
Kuesioner Implementasi KLHS
21. Kendala apa yang dihadapi pada saat menyelenggarakan KLHS di provinsi/kabupaten/kota ?





IV. Peran Pemerintah Provinsi dalam Pelaksanaan KLHS Kabupaten/Kota di wilayahnya*
*hanya diisi oleh Pemerintah Provinsi

1. Apakah Pemerintah Provinsi melakukan pembinaan terhadap penyelenggaraan KLHS
Kabupaten/Kota ?
a. Sudah b. Belum

Jika sudah, apa bentuk pembinaan provinsi tersebut ?



2. Apa kendala yang dihadapi dalam melaksanakan pembinaan tersebut?



3. Apakah secara kelembagaan, instansi lingkungan hidup di provinsi memiliki kapasitas yang
memadai untuk melakukan pembinaan di kabupaten/kota di wilayahnya ?
a. Cukup memadai
b. Kurang memadai, dari aspek:________________________________________________
c. Tidak memadai sama sekali

4. Apakah pada saat melakukan evaluasi dalam penyusunan Ranperda RTRW/RPJM/RPJP/KRP
lain Kabupaten/Kota di Provinsi, hal mengenai penyelenggaraan KLHS termasuk salah satu hal
yang dievaluasi ?
a. Ya b. Tidak

5. Apakah provinsi sudah melaksanakan pemantauan dan evaluasi terhadap pelaksanaan
kabupaten/kota di Provinsi Saudara ?



6. Apa kendala yang dihadapi dalam melaksanakan pemantauan dan evaluasi tersebut?




V. Saran dan Masukan

Mohon tuliskan saran dan masukan Saudara bagi KLH dalam mendorong dan mendukung
implementasi KLHS





===================================Selesai===============================

Terima kasih atas kesediaan Saudara dalam melengkapi isian yang terdapat pada kuesioner ini.
Data dan informasi yang kami terima akan kami manfaatkan dengan sebaik-baiknya.