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HERNIA INTERNA ESTRANGULADA DE COLON SIGMOIDE A TRAVÉS DE

LIGAMENTO REDONDO HEPÁTICO. A PROPÓSITO DE UN CASO. CIRUGÍA
PEDIÁTRICA. SAHCM. FEBRERO 2013.
Herrera, Valentina*; Espinoza, Priscila**; Lugo, Maryangela**. (2013)


* Médico Puericultor Pediatra. Residente de 3° nivel de Postgrado de Cirugía Pediátrica.
SAHCM
**Médico Puericultor Pediatra. Residente de 4° nivel de Postgrado de Cirugía Pediátrica.
SAHCM




Autor Responsable: Herrera Sierra, Valentina. Dirección: Urbanización Base Aragua,
Residencias Luis XV, Torre Carabobo Piso 3 Apartamento 36. Teléfono Celular: 0426-
5305143. Email: vhs200210@hotmail.com







RESUMEN


HERNIA INTERNA ESTRANGULADA DE COLON SIGMOIDE A TRAVÉS DE
LIGAMENTO REDONDO HEPÁTICO. A PROPÓSITO DE UN CASO. CIRUGÍA
PEDIÁTRICA. SAHCM. FEBRERO 2013.
Herrera, Valentina; Espinoza, Priscila; Lugo, Maryángela. (2013). Cirugía Pediátrica.
Servicio Autónomo Hospital Central de Maracay

Las hernias internas son protrusiones de vísceras a través del peritoneo o mesenterio
hacia un compartimiento en la cavidad abdominal. Los orificios herniarios son
generalmente estructuras anatómicas preexistentes, como forámenes, recesos y fosas, o
defectos patológicos causados por cirugía, trauma, inflamación y problemas circulatorios.
La clínica va desde malestar leve e intermitente del sistema digestivo, hasta náuseas,
vómitos, dolor cólico abdominal, constipación crónica e incluso, obstrucción intestinal
aguda. Zimmerman las clasificó en 4 tipos: paraduodenal, pericecal, intersigmoidea y
supravesical interna. En el niño, tiene una incidencia entre 0.2-0,9%, y puede permanecer
asintomática durante mucho tiempo, pero cuando se complica produce un síndrome
oclusivo agudo. El diagnóstico es difícil, por lo que la pericia del médico se pone a prueba.
El tratamiento es quirúrgico: liberación del intestino atrapado, que en la mayoría de los
casos tiene comprometida su vascularización y obliga a resecar grandes extensiones
intestinales, lo que ocasiona trastornos de la absorción de nutrientes. Es un cuadro
extremadamente grave que cursa con una alta mortalidad, por lo que ante un paciente
portador de un abdomen oclusivo, debe tenerse en cuenta como posible agente causal, y
el cirujano debe reconocer todas las formas de presentación y la clasificación, y tener un
conocimiento amplio de la anatomía para poder resolverlas de manera exitosa.
Presentamos un caso clínico inusual de hernia interna de colon sigmoides a través de
ligamento redondo hepático en una paciente escolar de 9a de edad, que requirió
resección por necrosis intestinal, y confección de colostomía.
Palabras clave: Hernia Interna, Necrosis Intestinal, Colon Sigmoides


SUMMARY

STRANGULATED INTERNAL HERNIA OF THE SIGMOID COLON THROUGH ROUND
LIGAMENT LIVER. ABOUT A CASE. PEDIATRIC SURGERY. SAHCM. FEBRUARY
2013.
Herrera, Valentina; Espinoza, Priscilla Lugo, Maryángela. (2013). Pediatric
Surgery. Autonomous Service Central Hospital of Maracay

Internal hernias are protrusions of the viscera through the peritoneum or mesentery into a
compartment in the abdominal cavity. The hernial orifices are usually preexisting anatomic
structures, such as foramina, recesses and pits, or pathological defects caused by
surgery, trauma, inflammation and circulatory problems. The clinic runs from mild
discomfort and intermittent digestive system, to nausea, vomiting, abdominal cramping,
constipation, chronic and even acute intestinal obstruction. Zimmerman classified them
into 4 types: paraduodenal, pericecal, intersigmoidea and internal supravesical. In
children, has an incidence of 0.2 to 0.9%, and can remain asymptomatic for a long time,
but when complicated produces an acute occlusive syndrome. Diagnosis is difficult, so the
physician's skill is tested. The treatment is surgical: release of trapped intestine, which in
most cases has compromised vascularization and requires large bowel resection, resulting
in malabsorption of nutrients. It is an extremely serious box associated with a high
mortality, so that before a patient with occlusive abdomen, should be considered as a
possible causative agent, and the surgeon should recognize all forms of presentation and
classification, and have a broad knowledge of anatomy to solve them successfully. We
report a case of unusual internal hernia of the sigmoid colon through hepatic round
ligament in a patient of 9a-old school, which required resection for intestinal necrosis, and
manufacture of colostomy.

Keywords: Internal Hernia, intestinal necrosis, Sigmoid Colon



INTRODUCCIÓN

Las hernias internas son entidades raras que se incluyen en el diagnóstico
diferencial del abdomen agudo y de los cuadros de suboclusión intestinal en ausencia de
antecedentes quirúrgicos. Un mesenterio alongado junto con un alto consumo de fibra en
la dieta facilita la hipermovilidad del intestino que aumenta el riesgo de torsión a través del
orificio herniario. La volvulación del intestino delgado favorece la estrangulación y la
gangrena intestinal, lo que empeora el pronóstico de los pacientes alcanzando tasas de
mortalidad del 33 %(1, 2). Las hernias transomentales representan un 1-4 % de las
hernias internas (3). Su causa es congénita en ausencia de intervención quirúrgica,
inflamación, traumatismo o trastorno de la circulación que puedan favorecer la aparición
de orificios en el epiplón mayor. Son de dos tipos: el primero, más común, se produce a
través de un orificio libre en el epiplón mayor y el segundo, más raro, contiene un saco
herniario a través del ligamento gastrocólico (4, 5). Generalmente se incluyen asas de
intestino delgado, aunque también se han descrito conteniendo ciego y sigma. La
sintomatología puede ser intermitente con episodios de dolor periumbilical y cuadros de
obstrucción intestinal recurrentes si la hernia interna se resuelve fácilmente. Cuando la
hernia se incarcera, los síntomas se agudizan y el diagnóstico debe ser precoz por el
riesgo de estrangulación (6).
El diagnóstico mediante TAC utilizando contraste iv (100ml administrados a 1-
2ml/seg) con imágenes tomadas a los 70-90 seg de la inyección consigue una alta
definición esencial para determinar la causa de la obstrucción (7, 8). Los hallazgos
radiológicos que definen las hernias internas estranguladas son remolino de asas
intestinales dilatadas, pedículo vascular alterado y desplazado y vasos convergiendo a
través del orificio herniario (7). Una laparotomía urgente con reducción del contenido
herniario, devolvulación del intestino delgado, resección de las asas necróticas y
anastomosis primaria sobre bordes sanos, puede reducir las tasas de morbimortalidad y
complicaciones como perforación, peritonitis fecaloidea y shock (9, 10).



CASO CLÍNICO

Se trata de adolescente femenina de 12 años de edad, natural y procedente de la
localidad, quien madre refiere inicio de enfermedad actual el 20/2/2013, cuando presenta
en forma brusca, a las 2:00am dolor abdominal de fuerte intensidad en región umbilical,
concomitantemente vómitos de contenido alimentario en 2 oportunidades, razón por la
cual consulta a facultativo, donde se le administra Buscapina® e Irtopam ®, cediendo
parcialmente síntomas, presentando posteriormente en horas de la tarde del mismo día
exacerbación de los mismos, tornándose el dolor abdominal generalizado, y asociándose
fiebre no cuantificada, por lo cual acude a este centro y previa valoración se decide su
ingreso con Idx: 1)Dolor abdominal en estudio, 2)Hipotiroidismo. Se le realizan
paraclínicos, que reportan Leucocitosis, con Neutrofilia, uroanálisis normal y Rx de
Abdomen simple de pie.

Es evaluada por cirujano pediatra de guardia, quien indica enema evacuante,
sonda nasogástrica y revaloración posterior . En vista de persistir clínica y deterioro del
estado general, aunándose defensa abdominal a la palpación, es reevaluada el 21/2/2013
a las 7:00am decidiéndose intervención quirúrgica bajo IDx: Apendicitis Aguda, por lo cual
es trasladada a quirófano a las 9:30am, y bajo incisión de Rockey-Davis, se evidencian
los siguientes hallazgos:
- 200cc de líquido de aspecto hemorrágico
- Apéndice flegmonosa en los 2/3 distales, con fecalito en 1/3proximal
- Adenitis mesentérica
- Ovario derecho poliquístico
Se realiza apendicectomía y limpieza exhaustiva de cavidad, además de
constatación de indemnidad de 60cm de íleo terminal
En vista de evolución tórpida en postoperatorio inmediato, con persistencia de
dolor abdominal de fuerte intensidad, descenso de 4gr de Hb en 12horas, y hallazgos de
intervención quirúrgica, se decide solicitar ecosonograma abdominal, planteándose
probable Pancreatitis aguda. Se solicitan niveles de Amilasa y Lipasa séricas, que
reportan ligeramente elevadas, y Rx de abdomen seriadas donde se evidencia
Neumoperitoneo y asa centinela

Persiste afectación progresiva del estado general, leucocitosis con neutrofilia,
fiebre continua cuantificada en 39-40°C, distensión y dolor abdominal generalizado con
defensa a la palpación, contenido bilioso por SNG. Ecosonograma abdominal reporta
600cc de líquido libre en cavidad e íleo paralítico, por lo cual se decide reintervención
quirúrgica (laparotomía exploradora) 48horas después (23/2/2013) a las 9:00am, a través
de incisión media supra y transumbilical con los siguientes hallazgos:
- 200cc de líquido de aspecto vinoso, fétido
- Hernia interna de colon sigmoide a través de ligamento redondo hepático
- Necrosis de 40cm de colon sigmoide herniado
Se realizó resección de colon sigmoide necrótico, pinzamiento, resección y
ligadura de ligamento redondo, limpieza exhaustiva de cavidad y confección de
colostomía y fístula mucosa a dos bocas

Posterior a la intervención es trasladada en delicadas condiciones a la UBTIP, se conecta
a ventilación mecánica, ingresando con los siguientes diagnósticos:
- Sepsis punto de partida abdominal
- PO inmediato de necrosis de colon sigmoide por hernia interna a través de
ligamento redondo hepático+colostomía de dos bocas
- Peritonitis secundaria
- PO mediato de apendicitis flegmonosa
- Ovario derecho poliquístico
- Hipotiroidismo congénito
Paciente que posterior a 20días en terapia intensiva pediátrica, evoluciona lento, pero
satisfactoriamente, y egresa con tratamiento ambulatorio. Posteriormente, el 10/04/13
reingresa y se le realiza la restitución de tránsito intestinal, funcionando adecuadamente.
















DISCUSIÓN

Las hernias internas son una rara causa de obstrucción de intestino delgado con
una incidencia reportada de un 0,2%-0,9%. Implican la herniación de una víscera a través
de una apertura normal o anormal dentro de la cavidad peritoneal. El diagnóstico
preoperatorio, tanto clínico como por imágenes es difícil debido a que los síntomas
pueden variar desde leve malestar abdominal hasta la obstrucción intestinal aguda y los
hallazgos imagenológicos pueden ser confusos. La mayoría causan discomfort
epigástrico, dolor periumbilical y episodios recurrentes de obstrucción intestinal. Las
localizaciones y frecuencia relativa de ocurrencia de hernias internas son: paraduodenal,
53%, pericecal, 13%, foramen de Winslow 8%, transmesenterica y transmesocolica, 8%,
pélvica y supravesical, 6%, mesocolon sigmoides, 6%, transomental, 1-4%, y
retroanastomòtica, 5%.













CONCLUSIÓN

Las hernias internas representan un 1-4 % de los casos de obstrucción intestinal.
Son una entidad extremadamente rara, pero un alto índice de sospecha y un diagnóstico
precoz puede promover una intervención quirúrgica urgente por el alto riesgo de
estrangulación, clave para disminuir la morbimortalidad asociada.


















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10. See JY, Ong AW, Iau PT, Chan ST. Double omental hernia-case report on
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