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DRA.

ELIZABETH NEZ
2009
CASOS CLINICOS
PATOLOGIA CLINICA
Karen Iveth Chacn Galeano
710610012
U N I V E R S I D A D C A T O L I C A D E H O N D U R A S
CASOS CLINICOS

1. Paciente femenina, blanca de 57 aos, con historia de artritis reumatoide,
se presenta a la emergencia con quejas de fatiga, que ha empeorado en los
ltimos meses. Su conjuntiva esta plida. Tiene signos de artritis activa en
varias articulaciones metacarpianas, y presenta una desviacin ulnar
prominente en su mueca. Los exmenes del laboratorio son los siguientes:

Hemoglobina 9.8 g/dl
Hematocrito 28.9%
VCM 90fl

En suero:
Ferritina elevada
Captacin de hierro srico elevado
Hierro disminuido

DESARROLLO:

Segn los sntomas del paciente (fatiga, conjuntiva plida) nos gua a sospechar de
una anemia ya que son sntomas caractersticos de dicha enfermedad, sin olvidar
patologa principal que presenta el paciente. (Artritis reumatoide).

El hemograma nos describe

VCM: eritrocitos normociticos-normocromicos
Hemoglobina disminuida
Hematocrito: disminuido presencia de anemia

En suero encontramos:
Concentracin de hierro srico disminuida: todo el hierro esta siendo captado
lo que ocasiona una disminucin del hierro.
Captacin del hierro srico elevada: es ocasionada por una deficiencia de
hierro ya que toda esta siendo captado.
Ferritina elevada: se debe a la inflamacin producida por la artritis reumatoide

DIAGNOSTICO:
Presenta una anemia normo citica ocasionada por inflamacin, tambin llamada
anemia por enfermedad crnica. Es la forma de anemia que acompaa a las
infecciones crnicas, a la artritis reumatoide y a las neoplasias, tambin puede
presentar una posible anemia ferropenia para considerarla como diagnostica


Se debe de revisar el resto del hemograma y as poder calcular el HCM y CHCM,
dicha informacin no es dada en este caso.
2. Paciente de 22 aos, femenina se presenta a la sala de emergencias
quejndose de fatiga y de tener una apariencia amarilla en su esclera.
Recientemente fue tratada por una neumona atpica, supuestamente causada
por el Mycoplasma Pneumoniae, con antibitico azytromicin de base. Sus
exmenes de laboratorio resultaron as:

Hemoglobina 6.5 g/dl
Hematocrito 18.9%
Plaquetas 200,000 mm3
Total de clulas blancas 6,100 mm3

En suero:
ALT: 20 U/dl
Bilirrubina total: 4.5mg/dl
Bilirrubina indirecta: 4.1 mg/dl
Aglutinas en fro: positiva

DESARROLLO:

El examen de laboratorio nos muestra:
Hemoglobina disminuida.
Hematocrito disminuido
Plaquetas normales
Total de clulas blancas (leucocitos): normal
En suero encontramos:
ALT con valores normales, nos indica que no presenta un dao a nivel
heptico.
Bilirrubina total: elevada
Bilirrubina indirecta: elevada. Hiperbilirrubinemia no conjugada indicativo de
un trastorno hemoltico o de una incapacidad del hgado para conjugar
bilirrubina.
Aglutinas en fro positivo: Las aglutinas en fro son anticuerpos que aglutinan
con eritrocitos humanos a 4C pero no a 37C.Son caractersticas en
pacientes con infeccin de M. Pneumoniae. El antgeno ante el cual son
dirigidos los anticuerpos es el antgeno I. Estos anticuerpos se producen
antes que los anticuerpos de la fijacin del complemento y despus declinan
ms rpidamente




DIAGNOSTICO:

Presenta una Anemia hemoltica que se produjo por una reaccin inmunolgica
producida contra el Mycoplasma Pneumonia, la anemia no es la enfermedad base
sino una complicacin de los auto anticuerpos dirigidos contra los propios eritrocitos
activos a temperatura fra. Los anticuerpos que reaccionan a temperatura corporal
(37
o
C) usualmente son de tipo IgG ocasionalmente IgA, estn fijados tanto a las
clulas del paciente como a las clulas transfundidas. La presencia de estos
anticuerpos es parte de un sndrome adquirido que se ha llamado anemia hemoltica
autoinmune, muchos agentes exgenos (sobre todo medicamentos) pueden
inducirlo. La hemlisis ocasiona una elevacin de la bilirrubina indirecta, lo que
provoca el tinte amarillento, el paciente no presenta dao heptico.

3. Paciente masculino de 34 aos de edad, se presenta a emergencias con
fiebre y malestar ya por varios das, al mismo tiempo con nauseas y vomito. Su
examen revela hipersensibilidad al tacto en el cuadrante superior derecho, sin
rebote positivo. Los exmenes de laboratorio presentaron lo siguiente:

En suero encontramos:
AST: 3,350 U/dl
ALT: 3,250 U/dl
Bilirrubina total: 6.5mg/dl
Bilirrubina indirecta: 6.1mg/dl

Explique estos resultados y todas sus posibles patologas, explicando sus
manifestaciones clnicas.

DESARROLLO:

El examen de laboratorio muestra:
AST : elevado
ALT elevado: Nos indica un dao heptico
Bilirrubina total: elevada
Bilirrubina indirecta: elevada. Hiperbilirrubinemia no conjugada esto es
indicativo de un trastorno hemoltico o de una incapacidad del hgado
para conjugar la bilirrubina.
Para poder diferenciarlo de otras patologa es necesario solicitar mas
pruebas hepticas (GGT, Fosfatasa alcalina) y hemograma completo.





DIAGNOSTICO DE POSIBLES PATOLOGIAS:

a) En pacientes con dao hepatocelular que puede estar relacionado con
hepatitis viral aguda o dao por, ingestin del alcohol u otras drogas,
generalmente tienen un cuadro de nausea, vomito anorexia y fiebre. El hgado
se encuentra aumentado de tamao y doloroso a la palpacin y algunas
veces hay esplenomegalia. Los niveles de bilirrubina total son variables
generalmente aumentados y valores de bilirrubina indirecta aumentados con
AST y ALT elevados.

MANIFESTACIONES CLNICAS:
DAO
HEPATOCELULAR
PATOLOGIA MANIFESTACION CLINICA



Hepatitis Viral


Hepatitis A (HAV):


Ictericia
Grupos de edad: 6-14 aos 40%-50%>14
aos70%80%
Complicaciones raras: Hepatitis
fulminante Hepatitis colesttica Hepatitis
recurrente Perodo de incubacin: Media
de 30 das
Transmisin: Fecal-Oral

virus de hepatitis
B (HBV)

Cansancio
Disminucin del apetito (anorexia)
Nuseas
Ictericia o coloracin amarillenta de la piel
Dolor en la zona superior derecha del
abdomen
Dolor o inflamacin de las articulaciones

virus de hepatitis
C (HCV),
Cansancio
Nuseas
Prurito, picor o picazn en todo el cuerpo
Fiebre
Prdida del apetito
Sensacin de dolor en la zona heptica
Diarrea
Algunas personas presentan
Oscurecimiento de la orina
Excrementos de color claro
Color amarillento de los ojos y la piel
(ictericia)

el virus de Epstein
Barr (EBV)

son asintomticas o causan una faringitis
leve, con o sin amigdalitis.
Por lo contrario, hasta 75% de las
infecciones en adolescentes provocan
mononucleosis infecciosa.
El cuadro inicial de la mononucleosis
infecciosa en los ancianos muy a menudo
es inespecfico e incluye fiebre duradera,
fatiga, mialgias y malestar general.
Citomegalovirus
(CMV)
La neumona intersticial es una de las
manifestaciones ms frecuentes de la
infeccin por CMV en el paciente
inmunodeficiente
La retinitis por CMV es una
manifestacin de severa
inmunosupresin. probablemente es la
infeccin oftalmolgica oportunista.

Dao por Drogas
Ingestin de
sustancias
(medicamentos
hepatotoxicos) y
alcohol.
Nausea
Vomito
anorexia
fiebre




b) Tambin se sospecha de una Anemia hemoltica inmunitaria inducida por
medicamentos. Sintomatologa:
Palidez
Taquicardia
Ictericia
Dificultad respiratoria
Nauseas, vmitos

4. Paciente de 42 aos de edad, femenina, se presenta a emergencias, luego
de que su esposo la encontr inconsciente. Paciente presenta un largo
historial de sufrir de depresin. Al examen fsico, no presenta ninguna
deficiencia neurolgica. Exmenes de laboratorio presentaron lo siguiente:

pH: 7.1
p CO2: 22 mmHg
p O2: 96 mmHg

En suero:
Sodio: 144 mEq/ l
Potasio: 4.1 mEq/l
Cloruro: 105 mEq/l
Bicarbonato: 10mEq/l
BUN: 9mg/dl
Creatinina: 1mg/dl
Glucosa: 80mg/dl

DESARROLLO:

Los exmenes de laboratorio nos muestran:
pH: acidosis. Acidemia Severa
pCO2: Disminuida, debido a la estimulacin del centro respiratorio el cual
aumenta la frecuencia y profundidad de las respiraciones.
pO2: Normal.

En suero encontramos:
Bicarbonato: Disminuido.
En las pruebas renales realizadas:
BUN: normal
Creatinina: normal, no presenta alteraciones renales.
Glucosa: no presenta elevaciones no es diabtica.




PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

pH de orina, descartar posible poliuria
ECG podran reflejar la hipocalemia (onda U, onda T aplanada,
prolongacin de Segmento QT) o revela disrritmias (taquicardia del seno,
reducciones ventriculares prematuras, taquicardia ventricular, fibrilacin
ventricular).
El test de cloruro frrico: sta prueba es sensible pero no especifica que
descubren los salicilatos en la orina.
Estudios imagenolgicos: La radiografa de trax podra revelar neumonitis
de aspiracin o edema pulmonar no cardiognico.


DIAGNOSTICO:

Depresin severa que conduce a un intento de suicido con intoxicacin
medicamentosa, intoxicacin por salicilato que provoco acidosis metablica. La
ingesta excesiva de salicilato provocaron aumento de la frecuencia y profundidad de
las respiraciones ocasionando alcalosis respiratoria, los salicilatos alteran a su vez el
metabolismo perifrico ocasionando produccin de cidos orgnicos, dando como
resultado acidemia.

5. Hombre de 54 aos de edad, es llevado a la emergencia por su familia
porque en las semanas pasadas su nivel de confusin ha aumentado. Tambin
ha tenido una tos recurrente con esputo, que presenta pequeas gotas de
sangre. En estos ltimos meses, ha bajado 20lbs de peso. Sus reflejos
tendinosos estn ausentes. Presenta tambin sibilancias en el lbulo superior
del pulmn derecho. Su diagnostico fue un Cncer de Pulmn.
Cuales de los siguientes electrolitos, debido a esta patologa, podra
presentar alguna anormalidad? Explique
a) Hipercalcemia
b) Hiperkalemia
c) Hipernatremia
d) Hipocalcemia
e) Hipokalemia
f) Hiponatremia

DESARROLLO:
Si, en un cncer de pulmn es posible encontrar alteraciones electrolticas variadas.
El mecanismo respiratorio contribuye a mantener El PH normal reteniendo CO2
cuando hay alcalosis metablica y aumentando la eliminacin de CO2 en la acidosis
metablica. Este mecanismo de respiracin de regulacin responde rapidamente a la
alteracion del equilibrio cido-base alcanzando un mximo en 3-6 hrs.
Entre las principales situaciones metablicas que pueden precisar atencin urgente
en el paciente oncolgico se encuentran: hipercalcemia, hiponatremia, acidosis
lctica, hiperuricemia, insuficiencia renal, hiperamonemia, hiperpotasemia, etc.

EXPLICACIN:

HIPERCALCEMIA
La hipercalcemia es la complicacin metablica ms frecuente en oncologa
apareciendo en el 10-30% de estos pacientes. La frecuencia con que algunos
tumores presentan hipercalcemia son: pulmn 27,3%; mama 25,7%; mieloma 7,3%;
cabeza cuello 6,9%; primario desconocido 4,7%; linfoma/leucemia, renal y
gastrointestinal alrededor del 4%.

Las causas ms importantes de hipercalcemia en general:

Causas ms importantes de hipercalcemia.
Hiperparatiroismo primario 54%
Tumores 26%
- Pulmn 35%
- Mama 25%
- Hematolgicos (mieloma, linfoma) 14%
- Cabeza y cuello (carcinomas de clulas escamosas) 8%
- Rin 3%
- Prstata 3%
- Origen desconocido 4%
- Otros 8%
Otros: hipervitaminosis D y A, inmovilizacin, osteoporosis, E. Paget,
hipertiroidismo, feocromocitoma, E. Adison, VIH, tuberculosis,
sarcoidosis, sndrome leche-alcalinos, litio, tiazidas, insuficiencia renal
crnica y fase diurtica de la aguda e hipercalcemia hipocalcirica
familiar. 20%

Fisiopatologa
La hipercalcemia humoral mediada por la PTHrP protena relacionada con la
parathormona que regula El metabolismo del calcio que aumenta la reabsorcin
tubular y sea de calcio, la calcitonina que disminuye la reabsorcin sea y
disminuye la reabsorcin tubular induciendo hipercalciuria y los metabolitos activos
de la vitamina D (calciferol) como el 1-25 (OH)2-D (calcitriol o D3) que promueven la
reabsorcin tubular de calcio. Los mecanismos que producen la hipercalcemia
tumoral son fundamentalmente osteolisis local e hipercalcemia humoral, la cual es
responsable del 20-30% de las hipercalcemias en pacientes oncolgicos. Se
presenta con cifras normales de fosfatos en sangre y disminuidas de parathormona;
es frecuente en pacientes con metstasis seas extensas y la hipercalcemia est
mediada por la produccin local de factores como citokimas [TGF- y (factor
transformador de crecimiento), TNF- (factor de necrosis tumoral), TNF-, IL-1
(interleukina-1), IL-2 (interleukina-2) e IL-6 (mieloma mltiple), prostaglandinas y
protenas relacionadas con la hormona paratiroidea (PTHrP).


HIPONATREMIA
Es de tipo normal (SIADH principalmente, relacionado con una eliminacin alta de
sodio en orina con alta osmolaridad urinaria a pesar de ser sta baja en sangre).
Varios tipos de tumor y diversos frmacos quimioterpicos pueden producir este
SIADH. La hiponatremia se define como sodio plasmtico <135 mEq/L e indica que
los lquidos corporales estn diluidos por un exceso de agua en relacin con el
soluto total. La respuesta normal es la diuresis acuosa que necesita de una
supresin de la ADH y cantidades suficientes de sodio y agua que alcancen lugares
de dilucin de la nefrona donde se debe reabsorber normalmente el sodio
permaneciendo impermeables al agua.

El cuadro ms representativo de hiponatremia con VEC normal es el sndrome
de secrecin inadecuada de ADH (SIADH), Es la causa ms frecuente de
hiponatremia en pacientes con cncer hospitalizados. La etiologa del SIADH est en
relacin con tumores (carcinoma de clulas pequeas
de pulmn, carcinoma de cabeza y cuello, tumores cerebrales (neuroblastoma),
Carcinoma de prstata, neoplasias hematolgicas como linfoma y timoma,
gastrointestinales como pncreas y duodeno, suprarrenales, mesotelioma,
urolgicas, ovario, mama, etc.), y otros factores no tumorales.
Los sntomas que pueden aparecer son: anorexia, nuseas, vmitos, calambres
musculares, apata, cefalea, confusin, letargia, convulsin y coma.
En el paciente normovolmico con hiponatremia, se observa el mayor nivel de
energa. Si la osmolaridad urinaria es elevada y se han excluido otros procesos
previamente:
Se tendrn en cuenta las causas transitorias de aumento de la ADH:
procesos pulmonares e intracraneales.
Sndrome de secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica (SIADH) o factor
natriurtico auricular. El SIADH es el sndrome endocrino paraneoplsico ms
frecuente. Aparece hipoosmolaridad por retencin acuosa, hiponatremia dilucional
intensa (sodio< 120 mEq/l), diuresis importante, osmolaridad urinaria
persistentemente ms alta que la osmolaridad plasmtica, responsables de la
aparicin de nuseas, vmitos, confusin mental o coma. Aparece con ms
frecuencia en el tumor microctico.

Aunque el cncer de pulmn, con frecuencia, provoca un SIADH, es preciso
sospechar metstasis a suprarrenal. El paciente presenta hiponatremia e
hiperpotasemia junto con signos y sntomas de insuficiencia corticosteroide.

HIPERPOTASEMIA
Existen dos mecanismos que pueden originarla:
Defecto de eliminacin.
Su salida rpida del interior celular.

Tambin en cuanto a su distribucin, puesto que se ve impedida por la acidosis ya
sea metablica o respiratoria, otras causas en los procesos neoplsico y tumorales
son la intervenciones inmunolgicas, de interleucinas as como en leucocitosis y
leucopenia.
6. Atleta corredor de maratones, de 35 aos de edad, esta preocupado por
sus niveles de colesterol. Mantiene una dieta en su mayora a base de
vegetales. Corre como mnimo 5 millas al da. No fuma, ni bebe. Su perfil
lipdico es:
Colesterol total: 60 mg/dl
LDL: 90 mg/dl
HDL: 15 mg/dl

Explique cada uno de estos resultados. Explique las consecuencias de un
nivel tan bajo de HDL y de opciones para mejorar el perfil lipdico de este
paciente.

DESARROLLO:

Colesterol total: disminuido
LDL: nivel normal
HDL: altamente disminuido

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Pruebas renales (Urea, BUN, Creatinina),
hepticas (TGO, TGP, GGT, FAL).
Profundizar en la historia del paciente sobre el uso de frmacos y
antecedentes patolgicos familiares.
Solicitar pruebas de sensibilidad a frmacos (inmunoalergicas)
Solicitar prueba de glucosa.





CONSECUENCIAS DISMINUCIN HDL:

Las lipoprotenas de alta densidad (HDL) son partculas de origen no bien
establecido, estrechamente relacionadas con el transporte reverso del colesterol y
con una comprobada funcin antiaterognica que se debe slo en parte a este
transporte reverso, y en parte a otras mltiples propiedades relacionadas con
inflamacin, funcin endotelial y mecanismos de aterotrombosis y fibrinlisis. Es
sabido que tener colesterol HDL (C-HDL) bajo es un factor de riesgo independiente
para enfermedad coronaria y eventos cardiocerebrovasculares y por muchos aos
se recomend elevar el C-HDL por medios no-farmacolgicos, como dejar de fumar,
perder el exceso de peso, combatir el sedentarismo y controlar la diabetes, en
pacientes con LDL en valores normales.

COMO MEJORAR PERFIL LIPDICO:

El sndrome de cHDL bajo comporta un incremento del riesgo cardiovascular en
aquellos pacientes con concentraciones "deseables" de colesterol, al igual que en
aquellos con hipercolesterolemia donde ls favorece ejercicio y dieta, en cambio el
estilo de vida del paciente ya ES ATLETICO, NO FUMA Y NO BEBE, debera
considerarse la intervencin farmacolgica basada en el perfil de riesgo
cardiovascular de cada paciente en particular, es posible aumentar el HDL con
medicamentos.
Tratamiento con acido nicotnico: el tratamiento debe iniciarse con dosis bajas
y progresivamente ir aumentando hasta 1-1,5g cada 12 h


7. Mujer de 45 aos de edad, se presenta al doctor por prurito continuo y
fatiga que ha ido empeorando en los ltimos aos. Esta notablemente ictrica.
Los exmenes de laboratorio son los siguientes:
Sodio: 140 mEq/dl
Potasio: 4 mEq/dl
Cloruro: 11mEq/dl
Creatinina: 1mg/dl
Bilirrubina total: 7.8 mg/dl
Bilirrubina directa: 6.9 mg/dl
Bicarbonato: 25 mEq/dl
BUN: 12mg/dl
Fosfatasa alcalina: 450 mg/dl
AST: 25 U/dl
ALT: 30 U/dl

Explique estos resultados y mencione que patologa heptica puede estar
padeciendo este paciente.

DESARROLLO:

Sodio: normal.
Potasio: normal.
Cloruro: Valores disminuidos (normal 98 -106 mEq/l), el cloruro tiene una
tendencia a disminuir en trastornos hepticos, ocasionando hipocloremia.
Creatinina: valores normales.
Bilirrubina total aumentada por hiperbilirrubinemia conjugada: Por una
incapacidad de la clula heptica para excretar la bilirrubina conjugada,
esta fraccin aumenta rpidamente en sangre
Bicarbonato: Valores normales.
BUN: normal
Fosfatasa alcalina: Valores elevados (450mg/dl), indicativo de enfermedad
biliar obstructiva.
AST: normal
ALT: valores normales, no hay dao heptico.
Para un diagnostico mas preciso se necesita valores de LAP y GGT.

DIAGNOSTICO:

No hay dao hepatocelular, pero FAL se encuentra en valores muy elevados lo que
sugiere una obstruccin biliar. La FAL es una enzima diagnostica de mucha utilidad
en el diagnostico de enfermedades del hgado y las vas biliares, se encuentra muy
elevada, como en este caso, en aquellos pacientes que presentan obstruccin
heptica, ya sea extra o intrahepatica, tambin en casos de hepatitis viral,
obstruccin biliar y colestasis, podemos observar que las AST y ALT, enzimas
caractersticas de un estado de hepatitis no estn aumentadas y se observan
valores normales, podemos excluir la hepatitis como posible resultado diagnostico,
por lo que concluimos a determinar un diagnostico de obstruccin biliar o colestasis,
que apoyado en la clnica, una buena historia clnica y en mtodos diagnsticos ,
como los de radiologa e imagenologia podemos corroborar dicha patologa.
Ahora, si planteamos que el paciente posee una colestasis o una obstruccin
heptica causada por diferentes factores, que se descubriran con otros mtodos,
podemos explicar porque la bilirrubina total esta aumentada a expensas de la
bilirrubina directa, esto nos explica que la bilirrubina que ha sido conjugada por el
hgado no puede ser eliminada del organismo por presentarse dicha obstruccin,
por tal razn esta se ha acumulado en el organismo causando una marcada ictericia.








ETIOPATOGENIA DE COLESTASIS HEPATICA

La colestasis extraheptica puede ser debida a la obstruccin parcial o total de los
conductos biliares macroscpicos intra o extrahepticos por litiasis, tumores
benignos o malignos, estrechez inflamatoria, parsitos etc. La colestasis
intraheptica puede ser el resultado de fallas en los hepatocitos para secretar
cantidades adecuadas de bilis debido a injuria por virus, hepatitis, drogas y alcohol o
toxinas endgenas y exgenas. La injuria por drogas puede producir colestasis con
inflamacin (hepatitis colestsica) o sin inflamacin (colestasis pura). Otro
mecanismo de colestasis intraheptica es la destruccin progresiva de los
conductillos biliares que ocurre en la cirrosis biliar primaria. Finalmente, la colestasis
que ocurre en pacientes crticos es un ejemplo del origen multifactorial
y de los complejos mecanismos que intervienen en este sndrome: hipotensin,
hipoxia, insuficiencia cardaca, ayuno, transfusiones, reabsorcin de hematomas,
toxicidad por drogas, estado hipermetablico, sepsis, alimentacin parenteral,
anestesia y ciruga. En consecuencia, las causas de colestasis son mltiples y sta
puede deberse a enfermedades o trastornos funcionales de las estructuras que
participan en la formacin y transporte de la bilis.

MANIFESTACIONES CLINICAS

La colestasis puede ser en algunos casos el proceso primario o la causa de la
internacin como por ejemplo las enfermedades crnicas colestticas del hgado
(cirrosis biliar primaria (CBP), colangitis esclerosante primaria, etc.), obstrucciones
de la va biliar, hepatitis virales mientras que en otros constituye slo un fenmeno
secundario, como por ejemplo colestasis asociadas a drogas, colestasis en
pacientes crticos, etc.
El interrogatorio y el examen clnico son valiosos para el diagnstico. Los
antecedentes de txicos y medicamentos deben ser exhaustivamente interrogados.
El dolor en el hemiabdomen superior es en general orientador de patologa
biliopancretica. El antecedente de dolor clico en epigastrio y en el hipocondrio
derecho acompaado de escalofros es caracterstico de la colangitis aguda en
general debida a litiasis coledociana. Un dolor fijo en epigastrio con irradiacin
posterior es una manifestacin frecuente de patologa pancretica. No obstante, una
colestasis silenciosa (indolora), con o sin prurito, es una forma frecuente de
presentacin del carcinoma de la cabeza de pncreas. Las colestasis intrahepticas
son habitualmente indoloras, el prurito puede ser la primera manifestacin, en
especial en las formas crnicas. La presencia de ictericia, coluria, hipocolia y prurito
son comunes a la mayora de los pacientes con colestasis. Otros sntomas
dependen de la etiologa como por ejemplo el dolor clico, fiebre y escalofros en las
de origen litisico, dolor epigstrico con irradiacin posterior y prdida de peso en el
cncer de pncreas.
La ictericia es el signo ms frecuente, pero no est invariablemente presente; puede
haber colestasis sin ictericia y sin hiperbilirrubinemia como sucede en las
obstrucciones biliares parciales y en estados tempranos de la cirrosis biliar primaria
o de la colangitis esclerosante primaria. En las colestasis crnicas el aumento de la
bilirrubina suele aparecer meses o aos despus del prurito y del aumento de las
enzimas colestsicas.
El prurito es un sntoma frecuente en la colestasis, independientemente de la causa
de la misma. Puede ser generalizado o presentarse fundamentalmente en las
palmas de las manos y plantas de los pies. Su intensidad puede ser mnima y no
interfiere con las actividades normales, moderada cuando provoca alteracin del
sueo o severa cuando es invalidante. En casos refractarios al tratamiento mdico
puede ser tan grave el deterioro fsico y psquico de los pacientes, que el trasplante
heptico es la nica opcin teraputica. Su etiologa es desconocida, los mediadores
son complejos y no totalmente entendidos y los resultados son contradictorios para
distintos investigadores y su tratamiento es de difcil
manejo. En general es una manifestacin de obstrucciones completas malignas de la
va biliar principal o de colestasis intrahepticas crnicas. Algunas situaciones
particulares pueden ser tiles para orientar al diagnstico. La colestasis por drogas
es ms frecuente
en gerontes. La colestasis intraheptica del embarazo se presenta habitualmente en
el tercer trimestre del mismo. En los jvenes adolescentes y adultos jvenes las
hepatitis virales son el primer diagnstico a tener en cuenta, aunque la colestasis por
anticonceptivos puede ser tambin responsable. En mujeres de mediana edad debe
sospecharse la cirrosis biliar primaria y en hombres la colangitis esclerosante
primaria ms
an si se acompaan de enfermedad inflamatoria intestinal.

LABORATORIO

Los hallazgos de laboratorio comunes a todas las formas de colestasis son el
aumento de la bilirrubina conjugada, la FAL, la GGT, la 5`n, el colesterol, los cidos
biliares totales y la
aparicin de bilirrubina en la orina. Las transaminasas pueden estar ligeramente
aumentadas, muy aumentadas o normales dependiendo de la etiologa. El colesterol
total aumenta por lo general cuando sta es grave o prolongada. La colesterolemia
no es confiable para determinar el grado de colestasis por su labilidad frente a la
fiebre y la alimentacin. Si el flujo biliar cesa en forma completa las cifras de
bilirrubina se estabilizan en una meseta entre 20 a 30 mg/dl. Cuando las cifras
exceden dicho valor indican un compromiso en la funcin renal o en la vida media de
los glbulos rojos. En la colestasis los cidos biliares totales pueden aumentar hasta
100 veces sus valores normales. La concentracin srica de cidos biliares es un
indicador ms sensible que la bilirrubina en demostrar un impedimento en la
secrecin biliar, sin embargo no es ms sensible que la fosfatasa alcalina en la
deteccin de fenmenos colestticos. La FAL corresponde a un grupo de enzimas
que catalizan la hidrlisis de un gran nmero de esteres de fosfatos orgnicos a un
pH alcalino ptimo. Se encuentra distribuida en diversas partes del organismo, como
las membranas canaliculares de los hepatocitos, hueso, rin, intestino y placenta.
Algunos tumores pueden tambin secretarla. En adultos sanos las fracciones que se
encuentran en el plasma son funda-mentalmente la sea, la heptica y en menor
escala la intestinal (slo un 10% al 20%). La fosfatasa alcalina placentaria se
incrementa a partir del segundo trimestre y en especial durante el ltimo trimestre del
embarazo donde las cifras pueden ser del doble de lo normal. Valores elevados de
FAL pueden observarse en la infancia y adolescencia hasta que se completa el
crecimiento seo por la actividad osteoblstica.
Su aumento en las enfermedades hepatobiliares no parece guardar relacin con la
disminucin de la excrecin de esta enzima por la bilis, por el contrario refleja un
aumento de su sntesis heptica y su pasaje hacia la sangre. Una actividad srica
aumentada de la FAL puede preceder a la ictericia en procesos intra y
extrahepticos que afectan la funcin excretora del hgado. El estudio de la FAL es
til para el monitoreo de colestasis inducida por drogas, deteccin de tumores
primarios (o secundarios) del hgado y de la va biliar, enfermedades infiltrativas del
hgado como por ejemplo linfomas, granulomas hepticos por tuberculosis,
sarcoidosis y sfilis o abscesos amebianos y pigenos del hgado. Cuando no hay
otros indicios de enfermedad heptica es importante establecer el origen de una
elevacin de la FAL. Se han propuesto diversas opciones como el estudio de la
labilidad trmica, la investigacin de las isoenzimas de la FAL, o la medicin de la
actividad de otras enzimas de membrana como la GGT y la 5`n. Estas ltimas son
las ms utilizdas. La GGT es una enzima que se encuentra en las membranas
celulares de muchos rganos como hgado, rin, pncreas, bazo, corazn, cerebro
y vesculas seminales La actividad srica de esta enzima se encuentra elevada en
enfermedades hepticas, biliares y pancreticas. Su elevacin en enfermedades
hepatobiliares aumenta en forma paralela a la FAL pero es de mayor sensibilidad
que sta; tambin aumenta en casos de induccin de la actividad del citocromo P-
450 por alcohol o drogas. Un aumento de la GGT o de la 5`nucleotidasa sugiere el
origen heptico de una FAL elevada ya que la GGT no aumenta en pacientes con
enfermedad sea.
Aunque se han recomendado muchas combinaciones de pruebas bioqumicas para
la diferenciacin entre colestasis intra y extraheptica, ninguna prueba en forma
aislada o combinada es capaz de efectuar el diagnstico diferencial, slo dan una
idea sobre el grado y la duracin de la colestasis. Diagnstico diferencial entre
Colestasis Intraheptica y extraheptica El laboratorio y los sntomas y signos que
comparten las diferentes causas de colestasis hacen que el diagnstico de
colestasis sea relativamente fcil pero no son suficientes para efectuar el diagnstico
diferencial entre colestasis intra y extraheptica.
Para ello es necesaria la utilizacin de exmenes complementarios por imgenes.
La ultrasonografa (US) y la tomografa computada (TC) son los mtodos no
invasivos ms frecuentemente utilizados y en la mayora de los casos son suficientes
para efectuar el diagnstico diferencial entre una colestasis intra o extraheptica.
Otros mtodos radiolgicos invasivos como la colangiopancreatografa endoscpica
o la colangiografa transparieto heptica son utilizados con menor frecuencia para
establecer
el diagnstico diferencial, pero lo son cada vez ms con fines teraputicos y han sido
reemplazados por la colangioresonancia ( Colangiografa por resonancia magntica )
En el 95% de los casos la evaluacin clnica y radiolgica permite el diagnstico
diferencial entre colestasis intra y extraheptica. La utilizacin de la biopsia heptica,
queda limitada al diagnstico etiolgico de las colestasis.


OBSTRUCCIN BILIAR
Definicin
Es un bloqueo en los conductos que transportan la bilis desde el hgado hasta la
vescula biliar y el intestino delgado.
Causas, incidencia y factores de riesgo
La bilis es un lquido secretado por el hgado que contiene colesterol, sales biliares y
productos de desecho como la bilirrubina. Las sales biliares ayudan a que el cuerpo
descomponga (digiera) las grasas. La bilis sale del hgado a travs de las vas
biliares y se almacena en la vescula. Despus de una comida, es secretada en el
intestino delgado.
Cuando las vas biliares se obstruyen, la bilis se acumula en el hgado y se
desarrolla ictericia (color amarillo de la piel) debido al aumento de los niveles de
bilirrubina en la sangre.
Las causas posibles de obstruccin de las vas biliares abarcan:
Quistes del conducto coldoco
Inflamacin de los ganglios en el hilio heptico
Clculos biliares
Inflamacin de las vas biliares
Traumatismos como lesiones por ciruga de la vescula
Tumores de las vas biliares o del pncreas
Otros tumores que se han diseminado al sistema biliar
Entre los factores de riesgo se pueden mencionar:
Antecedentes de clculos biliares, pancreatitis crnica o cncer pancretico
Lesin al rea abdominal
Ciruga biliar reciente
Cncer biliar reciente (como el cncer de las vas biliares)
La obstruccin tambin puede ser causada por infecciones, lo cual es ms frecuente
en personas con sistemas inmunitarios debilitados.
Sntomas
Dolor abdominal en el lado superior derecho
Orina turbia
Fiebre
Picazn
Ictericia (color amarillo de la piel)
Nuseas y vmitos
Heces de color plido
Signos y exmenes
El mdico examinar el abdomen y podr palpar la vescula biliar.
Los siguientes resultados de exmenes de sangre podran ser un signo de una
posible obstruccin:
Nivel de bilirrubina elevado
Nivel de fosfatasa alcalina elevado
Enzimas hepticas elevadas
Cualquiera de los siguientes exmenes se puede utilizar para investigar una posible
obstruccin de las vas biliares:
Ecografa abdominal
Tomografa computarizada del abdomen
CPRE (colangiopancreatografa retrgrada endoscpica)
Colangiografa transheptica percutnea (CTP)
Colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM)
Una va biliar obstruida tambin puede alterar los resultados de los siguientes
exmenes:
Examen de amilasa en sangre
Gammagrafa de la vescula biliar con radionclidos
Bilirrubina en orina

8. En un paciente diagnosticado con pancreatitis, cuales serian los
resultados esperados en un examen de laboratorio completo? Mencione
(leucocitos, bilirrubina, amilasa y otras.) Explicar el porque de estos
resultados.

DESARROLLO:

Leucocitos: Elevados, es de esperarse una leucocitosis a base de una
neutrofilia. La neutrofilia ocasionada por necrosis de los acinos pancreticos
como resultado de la autodigestin enzimtica.
Bilirrubina: La obstruccin del conducto coldoco es la complicacin ms
frecuente de la pancreatitis crnica despus de la formacin del pseudoquiste.
Los reportes que se basan en los niveles elevados de fosfatasa alcalina o
bilirrubina. La bilirrubina esperada es del tipo directo o conjugada.
Amilasa: En Pancreatitis aguda la actividad puede aumentar en unas pocas
horas y se mantiene elevada por tres a cuatro das, en caso que se de una
complicacin estos niveles pueden mantenerse por un periodo mas
prolongado.
Lipasa: Puede considerarse un marcador especfico de enfermedad heptica.
La enzima puede aumentar mucho en casos de pancreatitis aguda, incluso 10
veces su nivel normal.
Glucosa: Tambin en casos avanzados de pancreatitis crnica puede haber
aumento de los niveles de glucosa ("azcar") en sangre al disminuir los
niveles de insulina producida por el pncreas. A su vez podemos esperar
valores elevados de hemoglobina glicosilada cuando la descompensacin de
la glucosa es prolongada.
Es necesario tambin solicitar pruebas enzimticas de insulina y glucagn
para evaluar la produccin de estas.
Calcio: disminuye debido a una produccin reducida de hormona paratiroidea
durante la pancreatitis.

PANCREATITIS

CLINICA
Dolor abdominal: Es el sntoma principal de la pancreatitis aguda. El dolor puede
variar desde una leve molestia tolerable hasta un sufrimiento intenso, constante e
incapacitante. En ocasiones su comienzo es brusco pero en otras oportunidades
est precedido por crisis dolorosas reiterativas de intensidad moderada
(4)
.De forma
caracterstica el dolor, que es constante y sordo, se localiza en el epigstrio y la
regin periumbilical, y a menudo se irradia hacia la espalda, el trax, los flancos y
la regin inferior de abdomen.
Nauseas, vmitos: Son frecuentes y se deben a la hipomotilidad gstrica y a la
peritonitis qumica. Si bien por lo general son biliosos, el vmito abundante de tipo
gstrico denota obstruccin litisica completa de la papila.
Distensin abdominal.
Taquicardia.
Hipotensin
.

Fiebre: En la fase inicial de la enfermedad suele ser de origen txico-
inflamatorio, no infeccioso, salvo en los casos de colangitis asociada.
Hipersensibilidad y rigidez muscular en el abdomen, ruidos hidroareos
disminuidos o ausentes.
Signos pulmonares: estertores basales, atelectasia y derrame pleural; este
ltimo es mas frecuente en el lado izquierdo.
Shock: Puede obedecer a las siguientes causas:
Hipovolemia secundaria a la exudacin de protenas plasmticas hacia el
espacio retroperitoneal (quemadura retroperitoneal).
Mayor formacin y liberacin de pptidos de cininas que producen
vasodilatacin y aumento de la permeabilidad vascular.
Efectos sistmicos de las enzimas proteolticas y lipolticas liberadas en la
circulacin.
Signo de Cullen y Turner: Es la aparicin de una coloracin azulada
periumbilical o en los flancos respectivamente, es muy infrecuente (menor al
3%) pero es un indicador de gravedad; su origen es la infiltracin hemorrgica
del epipln menor, ligamento redondo o retroperitoneo en las pancreatitis
agudas necrotizantes.
(4, 5)

Ictericia: se da en el 20 al 30% de los casos. En los casos leves, su causa
mas frecuente es la obstruccin litisica de la papila. En los ataques graves lo
mas habitual es que la ictericia sea el resultado de una falla heptica
temprana, sobre todo cuando la etiologa del ataque es el alcohol.
Falla multiorgnica: luego de las 72hs de evolucin , el dolor y los vmitos
disminuyen , pero en los ataques graves los signos de falla multiorgnica
dominan
el cuadro.
Flemn pancretico: signo tardo del examen fsico, aparece en el 30 al 40%
de
Los ataques graves y por lo general corresponde al pncreas y tejido
peripancretico inflamado. Se lo reconoce como una masa supraumbilical
dura,
extendida transversalmente y de tamao variable. En ocasiones , una
coleccin
lquida de gran tamao puede exteriorizarse tempranamente por una masa

palpable


LABORATORIO

ENZIMAS PANCREATICAS:
La sensibilidad de las enzimas pancreticas sricas en el diagnstico de pancreatitis
aguda es diferente y depende bsicamente de la velocidad con que cada una de ellas se
aclara de la circulacin. Sobre la base de este aclaracin de enzimas circulantes, el punto
de corte de sus niveles sricos para el diagnstico de la pancreatitis aguda no puede ser
fijo (habitualmente 2-3 veces por encima del lmite superior de la normalidad), sino
variable, dependiendo del tiempo transcurrido desde el inicio de la enfermedad

Amilasa total
La concentracin srica de amilasa se usa de forma generalizada como prueba de
deteccin sistemtica para la pancreatitis aguda en el paciente con dolor
abdominal agudo o el dolor de espalda
Aproximadamente, el 85% de los pacientes con pancreatitis aguda presentan un
aumento de la amilasa srica. La amilasa srica suele aumentar en la primeras
24hs del proceso y permanece elevada durante 1 a 3 das. Las cifras retornan a
la normalidad en 3 a 5 das, salvo en el caso que exista necrosis pancretica
extensa, obstruccin incompleta de los conductos o formacin de pseudoquistes
Por este motivo su sensibilidad cae a valores del 30% a partir de las 48hs de
inicio del dolor abdominal
Un valor mayor a 65UI/L har cuestionable una pancreatitis aguda; una
concentracin mayor a 130UI/L hace ms probable el diagnstico y valores 3
veces mayores de lo normal lo establecen, siempre que se haya excluido otros
procesos que elevan la amilasa. Adems del pncreas son varios los rganos
capaces de producir amilasa: las glndulas salivales, las trompas de Falopio, los
ovarios, el intestino delgado, el pulmn, la prstata y el hgado. Sin embargo en
la prctica, y en condiciones normales, solo el pncreas y las glndulas salivales
contribuyen en forma significativa al mantenimiento de los niveles sricos de
esta enzima. Los valores de la amilasa en suero son de utilidad solo para el
diagnstico, no guardan correlacin con la severidad del cuadro, por lo tanto
no tienen valor pronstico.
(5-7)

Su sensibilidad es del 83% , su especificidad del 88% y su valor predictivo
positivo del 65%.
(5)

La siguiente tabla muestra los trastornos que pueden generar falsos positivos
en esta prueba.


ENFERMEDADES
PANCREATICAS
TRANSTORNOS NO
PANCREATICOS
OTROS
TRANSTORNOS
ABDOMINALES
Pancreatitis
crnica
Traumatismo
pancretico
Cncer de
pncreas
Insuficiencia renal
Lesin de las glndulas
salivales
Ca. de pulmn, esfago,
mama, ovario
Macroamilasmia
Quemaduras
Embarazo
Traumatismo cerebral
Colecistitis
Litiasis del
coldoco
lcera perforada
Infarto intestinal
Peritonitis
Aneurisma artico
Hepatopata
crnica
Apendicitis aguda
Obstruccin
intestinal

Las siguientes son situaciones que pueden generar falsos negativos:
a) Si se retrasa (de 2 a 5 das) la obtencin de la muestra de sangre.
b) Si el trastorno subyacente es una pancreatitis crnica en vez de una
pancreatitis aguda.
c) Presencia de hipertrigliceridemia.

Lipasa
Es la segunda determinacin mas frecuentemente utilizada en el diagnstico de la
pancreatitis aguda. La lipasemia tiene la ventaja de que no se eleva en algunas
situaciones que son causa de falsos positivos de la amilasa, sin embargo acompaa
a la amilasa en los falsos positivos secundarios a patologa biliar aguda, lcera
perforada, obstruccin intestinal, trombosis mesentrica y apendicitis aguda. La
actividad de la lipasa srica aumenta de forma paralela a la de la amilasa, y la
determinacin de ambas enzimas aumenta el rendimiento diagnstico.
Los niveles de lipasa pueden permanecer elevados de 7 a 14 das. La lipasa puede
ser ahora la enzima mas indicada para establecer un diagnstico de pancreatitis
aguda. Los avances en los sustratos y la tecnologa ofrecen al medico mejores
opciones, especialmente cuando se recurre a un anlisis turbidomtrico. Los nuevos
anlisis de lipasa utilizan colipasa como cofactor y estn totalmente automatizados
Su sensibilidad es de 94% , su especificidad del 96% y su valor predictivo positivo del
86%.Los valores elevados de lipasa y de tripsina srica suelen ser diagnsticos de
pancreatitis aguda; estas pruebas son especialmente tiles en los pacientes con
hiperamilasemia de origen no pancretico

Isoamilasas
Otra posibilidad es fraccionar la amilasa en sus isoenzimas salivar(s) y
pancretica(p). La inhibicin de la izoenzima tipo S, por un doble anticuerpo
monoclonal, es un mtodo sencillo y rpido que permite juzgar la elevacin
aislada de la enzima de origen pancretico, evitando as la confusin con
hiperamilasemias extrapancreticas.
Hay que tener en cuenta que la determinacin de la isoamilasa no permite
diferenciar las causas intestinales de hiperamilasemia. Esto se debe a la
ausencia de la isoamilasa S por debajo del Angulo de treitz, de manera que
cualquier hiperamilasemia de origen intestinal se debe forzosamente a una
elevacin aislada de la isoamilasa P
En el suero normal el 35 al 45% de la amilasa es de origen pancretico. En
los casos de pancreatitis aguda, la amilasa srica total vuelve a la normalidad
mas rpidamente que la isoamilasa pancretica, esta ltima puede
permanecer elevada de 7 a 14 das. Con respecto a esta prueba algunos
autores advierten que no suelen ser fiables cuando hay un aumento mnimo o
moderado de la amilasa total; en estos casos resulta til recurrir a un anlisis
del tripsingeno srico
Fraccionamientos mas finos de las isoenzimas pancreticas, como puede ser
la determinacin de la subfraccin P3, caracterstica de la pancreatitis aguda,
son de escasa utilidad en la rutina por su complejidad

Amilasuria y tasa de aclaracin de Amilasa/Creatinina
Es posible determinar enzimas en orina, sobre todo amilasa, tanto en muestras de
24hs como en las recogidas de forma aislada, incluyendo sencillas pruebas rpidas
cualitativas. Estas determinaciones no suelen ser de eleccin, ya que el perfil
sintomtico del paciente con pancreatitis justifica la obtencin de muestras sricas.
Por otro lado tanto la amilasa urinaria como la tasa de aclaracin de
amilasa/creatinina, no superan en sensibilidad ni en especificidad la determinacin
de los niveles sanguneos de amilasa. Sin embargo, en ocasiones es posible
detectar niveles urinarios de amilasa elevadas durante algo mas de un tiempo que
en sangre, ya que en algunos casos la elevacin de amilasa srica puede ser fugaz


Otros
Tanto la fosfolipasa A2, como la tripsina inmunorreactiva y la elastasa-1-pancretica
requieren complejas determinaciones, y por ende su utilidad prctica en la patologa
de urgencias es limitada.
(4)


LABORATORIO GENERAL:

Leucocitosis: Con desviacin a la izquierda secundaria al proceso toxico
inflamatorio pancretico que por lo tanto no indica infeccin.
Hematocrito: En los casos ms graves puede haber hemoconcentracin con
valores de hematocrito que excedan el 50%, debido a la prdida de plasma
hacia el espacio retro pancretico y la cavidad peritoneal.
Hiperglucemia: Secundaria a mltiples factores, entre ellos la menor
produccin de insulina, el aumento en la liberacin de glucagn y la mayor
produccin de glucocorticoides y de catecolaminas suprarrenales.
Parmetros de Colestasis (BILIRRIBINA, FAL,
GAMAGLUTAMILTRANSPEPTIDASA Y TRANSAMINASAS): La elevacin
de estos parmetros es indicativa del compromiso del drenaje biliar y apoya el
origen biliar de esta enfermedad. La hiperbilirrubinemia (mayor a 4mg/dl)
aparece aproximadamente en el 10% de los pacientes y los niveles retornan a
la normalidad en 4 a 7 das.
Hipocalcemia: Se presenta en un 25% de los casos. Es indicativo de necrosis
grasa peripancretica, ya que se ha observado que existe saponificacin
intraperitoneal del calcio por los cidos grasos en zonas de necrosis grasa, con
grandes cantidades (hasta 6 gr.) disueltas o suspendidas en el lquido asctico.




DIAGNOSTICO POR IMAGENES

Estudios Radiolgicos. Aunque hay una o mas anomalas radiolgicas en mas del
50% de los pacientes, los hallazgos son inconstantes e inespecficos. Entre ellos se
destacan en la Rx directa de abdomen:
leo localizado que suele afectar el yeyuno (asa centinela).
leo generalizado con niveles hidroaereos.
Signo del colon interrumpido, que se debe a la dilatacin aislada del colon
transverso.
Distensin duodenal con niveles hidroaereos
La presencia de calcificaciones en el rea pancretica en ocasiones puede
sugerir una pancreatitis crnica de base.
Masa que con frecuencia es un pseudoquiste.
El principal valor de las radiografas convencionales en la pancreatitis aguda
consiste en ayudar a excluir otros diagnsticos, sobre todo una vscera
perforada.



Ecografa. Suele ser el procedimiento inicial en la mayora de los pacientes en los
que se sospecha enfermedad pancretica. Su principal utilidad en la pancreatitis
aguda, es en el diagnostico etiolgico mediante la evaluacin de la vescula y la va
biliar. En cuanto al diagnostico ecogrfico de pancreatitis aguda, se basa en la
presencia de signos pancreticos y peripancreticos. El agrandamiento de la
glndula y los cambios en su forma y ecogenicidad son signos frecuentes pero de
valor relativo por su gran variabilidad en sujetos normales. Sin embargo en la
situacin clnica apropiada un pncreas aumentado de tamao y deformado es
suficiente para confirmar el diagnostico. Un signo muy especfico es la separacin
neta del pncreas con respecto a los tejidos circundantes. En los ataques graves es
comn la presencia de colecciones liquidas bien definidas que asientan en los
espacios retrogstricos y pararrenal anterior izquierdo que tienen gran valor
diagnstico. Hay que tener en cuenta que su ya de por si baja sensibilidad para el
diagnostico de pancreatitis aguda se ve en la practica reducida por el hecho de la
frecuente interposicin de gas, que impide la visualizacin de la glndula en mas de
la mitad de los casos en la fase inicial de la enfermedad, sin embargo, el operador
entrenado puede apreciar un agrandamiento caracterstico de la glndula.



Tomografa Computada. El papel fundamental de la TC es la clasificacin local de
gravedad ms que el diagnstico primario de pancreatitis aguda. No obstante, en
casos de diagnstico dudoso, por ligera o nula elevacin enzimtica en suero, o en
los casos de gravedad clnica en ausencia de dolor abdominal, el papel de la TC el
fundamental en el diagnostico de la enfermedad. En estos casos se observa una
glndula aumentada de tamao, de bordes mal definidos, heterogeneidad del
parnquima, presencia de colecciones lquidas.
Es ms sensible que la ecografa, a pesar de esto por razones de costo, empleo
de radiaciones ionizantes y reducida capacidad para evaluar el sistema biliar, la
tomografa con propsito diagnostico, solo esta indicada ante el fracaso de la
ecografa para reconocer el pncreas.
La realizacin de una TC antes de las 48 hs. de evolucin desde el inicio de la
enfermedad, tiende a infravalorar la gravedad del cuadro local de pancreatitis y por
tanto, el momento idneo de su realizacin es entre las 48 y 72 hs.

9. Realice los resultados esperados en un paciente con colescititis. Mencione leucocitos,
bilirrubina, hematocrito, hemoglobina y otros.

DESARROLLO:
Hemograma completo:
Leucocitos: leucocitosis a base de neutrofilia. El aumento de neutrofilos debido a
proceso inflamatorios. En procesos de colecistitis aguda se va proliferacin
bacteriana. Valores esperados: 10 12mil o en casos complicados mayores de 14mil.
Hemoglobina: se encuentra disminuida por bajo de los niveles normales en menos de
12.5 gr/dl en mujeres y menos de 14.3 gr/dl en hombres. La bilirrubina esta se
encuentra aumentada en casos de dao biliar y heptico lo que provoca descensos a
su vez de la hemoglobina.
Hematocrito: se encuentra en un porcentaje disminuido.

Qumica sangunea:
Bilirrubina: bilirrubinemia mayor de 3mg sugiere coledocolitiasis. Bilirrubina
directa.
Amilasa: Solicitar para excluir pancreatitis. En colecistitis aguda los niveles de
amilasa se encuentran elevados, 2 a 3 veces arriba de lo normal.
Fosfatasa alcalina: elevada, 2 a 3 veces arriba de lo normal.
GGT: indicador para detectar colecistitis y dao heptico por encontrarse en
el hgado.
LAP: especificidad en colecistitis, valores aumentados.
AST, ALT: aumentan 2 a 3 veces lo normal

CONCEPTO Y ETIOPATOGENIA

Es una Inflamacin aguda de la pared vesicular manifestada por dolor en
hipocondrio derecho, de ms de 24 horas de duracin y que se asocia con defensa
abdominal y fiebre de ms de 37,5C. En 90% al 95% de los casos aparece como
complicacin de una colelitiasis (colecistitis aguda litisica). En los restantes se
produce en ausencia de clculos (colecistitis aguda alitisica). Esta ltima forma se
presenta preferentemente en pacientes graves sometidos a tratamiento en unidades
de cuidados intensivos por politraumatismos, quemaduras, insuficiencia cardiaca o
renal o por sepsis, con nutricin parenteral, respiracin asistida o politransfund dos.
En algunos casos, en especial diabticos, inmunodeficientes o nios, se origina
como consecuencia de una infeccin primaria por Clostridium, Escherichia coli o
Salmonella typhi. Las colecistitis litisicas se producen como consecuencia de la
obstruccin del cstico por un clculo en presencia de bilis sobresaturada. Se supone
que los microcristales de colesterol y las sales biliares lesionan la mucosa vesicular y
que ello favorece la invasin bacteriana y la activacin de la fosfolipasa A2. Esta
ltima libera cido araquidnico y lisolecitina de los fosfolpidos. Mientras que la
lisolecitina es citotxica y aumenta la lesin mucosa, el cido araquidnico origina
prostaglandinas, las cuales actan como proinflamatorios, aumentan la secrecin de
agua y favorecen la distensin vesicular. El aumento de presin dentro de la
vescula dificulta el flujo de sangre a travs de sus paredes, lo que provoca su
necrosis (gangrena vesicular) y perforacin (10%). Consecuencias de esto ltimo
son: 1) peritonitis local o generalizada, 2) absceso local o 3) fstula colecistoentrica
(0,1-0,2%). La infeccin bacteriana parece jugar un papel secundario, ya que en el
momento de la ciruga se logran cultivos positivos slo en el 50% al 70% de los
casos. A pesar de ello, esta sobreinfeccin puede condicionar la formacin de un
empiema vesicular (2,5%), en especial en los ancianos y en los diabticos. Los
microrganismos que ms comnmente se descubren son: Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Enterococcus faecalis y Enterobacter spp. En los casos ms graves
pueden encontrarse tambin anaerobios, tales como el Clostridium perfringens,
Bacteroides fragilis o Pseudomonas. La Salmonella typhi se descubre en ancianos,
diabticos y portadores de litiasis biliar. En casos raros, preferentemente tambin
ancianos y diabticos, se originan colecistitis enfisematosas. Los microorganismos
implicados en esta forma de colecistitis son los Clostridium spp. (45%) y,
eventualmente, estreptococos anaerobios y E.coli (33%). La fisiopatologa de las
colecistitis alitisicas es aun ms oscura, pero probablemente es multifactorial. La
isquemia originada durante los periodos hipotensivos puede condicionar algunos
casos, en especial en ancianos. En los politraumatizados, as como en los sometidos
a ciruga muy agresiva y en los tratados con frmacos inotropos por hipotensin
arterial, el aumento del tono vascular pudiera jugar un papel patognico. En otros
casos se ha atribuido a una hipersensibilidad a los antibiticos, en otros a la estasis
biliar determinada por el ayuno prolongado, la alimentacin parenteral, el aumento
de la viscosidad biliar (transfusiones masivas, deshidratacin) o el espasmo del
esfnter de Oddi (analgsicos opiceos). Tambin en estos casos se supone que la
litogenicidad de la bilis juega un papel importante. La infeccin bacteriana es, en
general, secundaria, pero, cuando se produce, favorece la formacin de una
colecistitis gangrenosa (50%) o enfisematosa.

CUADRO CLNICO
La colecistitis aguda se manifiesta por dolor constante, no clico, de presentacin
aguda, localizado en epigastrio o hipocondrio derecho, ocasionalmente irradiado
hacia la espalda, de ms de 24 horas de duracin, acompaado de nuseas,
vmitos y fiebre (80%) de 37,5C a 38,5C. La mayora de los pacientes tiene
historia de clicos hepticos previos. La palpacin abdominal descubre sensibilidad
en el hipocondrio derecho, positividad del signo de Murphy y defensa muscular en
esa zona (50%). En algunos casos (20%) se palpa la vescula, lo cual es
patognomnico. Este cuadro puede ser difcil de reconocer en pacientes en situacin
crtica. An en las colecistitis agudas no complicadas es frecuente el hallazgo de una
ligera leucocitosis y que las tasas sricas de transaminasas, fosfatasa alcalina,
bilirrubina y amilasa estn 2 a 3 veces por encima de la normalidad. Todo esto
puede ocurrir en ausencia de coledocolitiasis o de pancreatitis. Ascensos superiores
a los indicados deben sugerir la existencia de obstruccin biliar, colangitis
ascendente o, eventualmente, de pancreatitis. El cuadro clnico de las colecistitis
agudas complicadas puede ser idntico al que originan las no complicadas, por lo
que el diagnstico frecuentemente se hace durante la ciruga o se sospecha por
cambios descubiertos con alguna tcnica de imagen. En algunos casos existen
signos que indican la gravedad del proceso y la existencia de complicaciones
supurativas (vescula palpable, fiebre mayor de 39C, escalofros, adinamia y
leucocitosis superior a 14.000/mm3, inestabilidad hemodinmica). La perforacin con
peritonitis generalizada se sospecha ante la presencia de signos de irritacin
peritoneal difusa, taquicardia, taquipnea, acidosis metablica, hipotensin, shock,
distensin abdominal o el hallazgo de lquido perivesicular o abdominal mediante
ultrasonografa. La formacin de una fstula colecistoentrica debe seguirse del cese
de toda la sintomatologa, por lo que su hallazgo puede ser casual por la presencia
de aire en las vas biliares o por el paso a stas de contraste radiolgico. En algunos
casos origina episodios de colangitis aguda (fstulas biliocolnicas) o malabsorcin
intestinal o diarrea. En caso de empiema vesicular no suele faltar el dolor en
hipocondrio derecho, la leucocitosis ni las alteraciones de la funcin heptica.
Sin embargo, la fiebre o la masa abdominal se hallan slo en la mitad
de los casos.

DIAGNSTICO
1) Sospecha clnica. El cuadro clnico descrito debe sugerir la existencia de una
colecistitis aguda, pero ese cuadro se debe diferenciar del causado por lceras
ppticas perforadas, apendicitis aguda, obstruccin intestinal, pancreatitis agudas,
clico renal o biliar, colangitis aguda bacteriana, pielonefritis, hepatitis aguda, hgado
congestivo, angina de pecho, infarto de miocardio, rotura de aneurisma artico,
tumores o abscesos hepticos, herpes zoster y sndrome de Fitz-Hugh-Curtis, entre
otras.

2) En los pacientes crticos, sedados, obnubilados o en coma, ingresados en
unidades de cuidados intensivos, puede ser difcil la identificacin del cuadro clnico
tpico. Ello contribuye a retrasar el diagnstico y a elevar la mortalidad de estos
pacientes (30%-50%). Por esta dificultad se debe sospechar la existencia de una
colecistitis aguda cuando en un paciente con esas caractersticas se encuentra
fiebre de etiologa desconocida, sepsis, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia,
aumento de la tasa de fosfatasa alcalina o resistencia a la insulina sin una causa
obvia. 2) Radiografa simple de abdomen. Puede ser de gran ayuda para descartar
otras causas de dolor abdominal agudo (perforacin de vsceras huecas, obstruccin
intestinal) o de complicaciones de la colecistitis aguda (aire en la pared vesicular o
en las vas biliares).
3) Ultrasonografa. Aunque no existen signos especficos de colecistitis aguda, esta
exploracin es de gran valor diagnostico. Se consideran criterios mayores de esta
enfermedad: 1) clculo en el cuello vesicular o en el cstico (difcil de reconocer). 2)
Edema de pared vesicular, expresado por aumento de su espesor (> 4 mm) y por la
presencia de una banda intermedia, continua o focal, hiperecognica. Es ms
especifico si aparece en la cara anterior. 3) Gas intramural en forma de reas muy
reflexgenas con sombra posterior. 4) Dolor selectivo a la presin sobre la vescula
(signo de Murphy ecogrfico). Son criterios menores de colecistitis aguda: 1)
presencia de clculos en la vescula, 2) engrosamiento de la pared vesicular (>4
mm), 3) lquido perivesicular, en ausencia de ascitis, 4) ecos intravesiculares sin
sombra por pus, fibrina o mucosa desprendida, 5) dilatacin vesicular (>5 cm.), 6)
forma esfrica. Los criterios menores se pueden hallar en muchas otras
enfermedades. La trada: litiasis, Murphy ecogrfico y edema de la pared vesicular
es muy sugerente de colecistitis aguda. El lquido perivesicular, las membranas
intraluminales y el engrosamiento irregular de las paredes con halo hiperecognico
en su espesor deben sugerir la existencia de gangrena vesicular. El hallazgo de
sombras mal definidas que proceden de la pared vesicular sugiere el diagnstico de
colecistitis enfisematosa. 4) Gammagrafa de las vas biliares con derivados del
cido iminodiactico (HIDA, DISIDA, PIPIDA) marcados con 99m Tc. Es una tcnica
sensible y especfica en la evaluacin de los pacientes con sospecha de colecistitis
aguda. La visualizacin de la vescula una hora tras la inyeccin del radionuclido
excluye el diagnstico de colecistitis aguda. Esa imagen vesicular no debe
confundirse con la originada por los divertculos del duodeno
o por la retencin del radioistopo en la porcin proximal del cstico. La ausencia de
imagen vesicular en presencia de imagen del coldoco y del duodeno a las cuatro
horas apoya el diagnstico, pero existen falsos positivos en casos de ayuno de ms
de 36 horas, nutricin parenteral, pancreatitis aguda, agenesia vesicular, colecistitis
crnica, hepatopata alcohlica o la ingesta de alimentos en las 5 horas previas a la
exploracin. La administracin de morfina o de colecistoquinina reduce el nmero de
falsos positivos y acorta la duracin de la exploracin. La perforacin vesicular
puede reconocerse por la presencia del radionclido fuera de las vas biliares o del
intestino.

10. Haga una exposicin de un perfil clnico y de laboratorio de un paciente
con Diabetes Mellitus tipo I y II. Explique que tipo de exmenes se le realizan a
estos pacientes.

Desarrollo:
Definicin: Sndrome caracterizado por una hiperglucemia que se debe a un
deterioro absoluto o relativo de la secrecin y/o la accin de la insulina.
PERFIL PATOLGICO DEL PACIENTE CON DM TIPO I
INSULINODEPENDIENTE
Aunque puede presentarse en cualquier edad, la DM tipo I aparece con mayor
frecuencia en la infancia o la adolescencia y es el tipo predominante de DM que se
diagnostica antes de la edad de 30 aos. El pncreas produce escasa o ninguna
insulina.
Alrededor del 80% de los pacientes con DM tipo I tienen fenotipos HLA especficos
asociados con anticuerpos detectables en el suero contra citoplasma de las clulas
de los islotes y anticuerpos contra la superficie de esas clulas (los anticuerpos
contra la decarboxilasa del cido glutmico y contra la insulina se encuentran en
similar proporcin de casos).
En estos pacientes, la DM tipo I se debe a una destruccin selectiva, mediada por la
inmunidad y condicionada genticamente de >90% de las clulas b secretoras de
insulina. Los islotes pancreticos presentan insulitis, que se caracteriza por una
infiltracin de linfocitos T acompaada con macrfagos y linfocitos B y con la prdida
de la mayora de las clulas b, sin afectacin de las clulas a secretoras de
glucagn. Se cree que los mecanismos inmunitarios mediados por clulas
representan el principal papel en la destruccin de las clulas b. Los anticuerpos
presentes en el momento del diagnstico suelen hacerse indetectables tras unos
pocos aos. Pueden ser principalmente una respuesta a la destruccin de las
clulas b, pero algunos son citotxicos para las clulas b y pueden contribuir a su
desaparicin. La presentacin clnica de la DM tipo I puede ocurrir en algunos
pacientes aos despus del comienzo insidioso del proceso autoinmune subyacente.
La deteccin selectiva de estos anticuerpos est incluida en numerosos estudios
preventivos en curso.
En las poblaciones de raza blanca existe una fuerte asociacin entre la DM tipo I
diagnosticada antes de los 30 aos y fenotipos HLA-D especficos (HLA-DR3,
HLA-DR4 y HLA-DR3/HLA-DR4). Se cree que uno o ms genes portadores de la
susceptibilidad a la DM tipo I estn localizados en el locus HLA-D o cerca de l en el
cromosoma 6. Los alelos especficos HLA-DQ parecen estar ms ntimamente
relacionados con los riesgos de una DM tipo I o su proteccin frente a sta que los
antgenos HLA-D, y los datos indican que la susceptibilidad gentica a la DM tipo I
es probablemente polignica. Slo de un 10 a un 12% de los nios recin
diagnosticados con DM tipo I tienen un familiar en primer grado con la enfermedad, y
el porcentaje de concordancia para la DM tipo I en gemelos monocigotos es 50%.
As pues, adems del antecedente gentico, los factores ambientales afectan a la
presentacin de la DM tipo I.
Manifestaciones clnicas:
La DM tiene varias formas de presentacin iniciales. La DM tipo I se presenta
generalmente con hiperglucemia sintomtica o cetoacidosis diabtica. Despus del
comienzo agudo de una DM tipo I suele existir una notable secrecin de insulina.
Los pacientes con una DM tipo I pueden disfrutar de un perodo de luna de miel
caracterizado por una larga fase de niveles de glucosa casi normales sin ningn
tratamiento.
Complicaciones
La nefropata diabtica aparece aproximadamente en 1/3 de los pacientes con DM
tipo I y en un porcentaje menor de pacientes con DM tipo II. En los primeros, la TFG
puede aumentar inicialmente con la hiperglucemia. Tras unos 5 aos de padecer
una DM tipo I puede presentarse una albuminuria clnicamente detectable (300 mg/l)
que no tiene explicacin por otra enfermedad del tracto urinario. La albmina
anuncia una disminucin progresiva de la TFG con una alta probabilidad de
desarrollar una nefropata de fase terminal en 3 a 20 aos (mediana, 10 aos). La
albuminuria es casi 2,5 veces ms alta en los pacientes con DM tipo I con PA
diastlica >90 mm Hg que en los que tienen PA diastlica <70 mm Hg. Por
consiguiente, tanto la hiperglucemia como la hipertensin aceleran la evolucin a la
nefropata en fase terminal. La nefropata diabtica suele ser asintomtica hasta que
se desarrolla la nefropata en fase terminal, pero puede originar un sndrome
nefrtico.
A los pacientes con DM tipo I se les debe ensear a realizar la prueba de cuerpos
cetnicos en orina con las tiras reactivas disponibles en el mercado y
recomendarles su empleo siempre que aparezcan sntomas de resfriado, gripe u otra
afeccin intercurrente, nuseas, vmitos o dolor abdominal, poliuria o si encuentran
un nivel de glucosa plasmtica inesperadamente alto en la automonitorizacin. Se
recomiendan las pruebas de cuerpos cetnicos en todas las muestras de orina de
los pacientes con DM tipo I que presenten fluctuaciones intensas, rpidas y
persistentes en su grado de hiperglucemia.
Tratamiento de la diabetes durante la hospitalizacin.
En los pacientes con DM tipo I, la insulina (NPH o Lenta) debe seguir
administrndose a un 50 a 70% de la dosis diaria fraccionada en dos o tres veces.
La insulina regular suplementaria puede administrarse con arreglo a la escala
deslizante. En pacientes que reciben nutricin parenteral total o parcial, la
hiperglucemia se debe tratar con una infusin de insulina i.v. continua o con dosis
fraccionadas de insulina de accin intermedia. La glucemia debe medirse cuatro
veces al da antes de las comidas.
PERFIL PATOLGICO EN PACIENTE CON DM TIPO II.
La DM tipo II suele ser el tipo de diabetes que se diagnostica en pacientes >30 aos,
pero tambin se presenta en nios y adolescentes. Se caracteriza clnicamente por
hiperglucemia y resistencia a la insulina. La cetoacidosis diabtica es rara. Aunque
muchos pacientes son tratados con dieta, ejercicio y frmacos orales, algunos
necesitan insulina en forma intermitente o persistente para controlar la hiperglucemia
sintomtica y prevenir el CHHNC. La DM tipo II se asocia comnmente con
obesidad, especialmente de la mitad superior del cuerpo (visceral/abdominal), y
suele presentarse tras un perodo de ganancia de peso. Los pacientes con DM tipo II
con obesidad visceral/abdominal pueden tener niveles de glucosa normales despus
de perder peso.
La DM tipo II forma parte del grupo heterogneo de trastornos en los cuales la
hiperglucemia se debe a un deterioro de la respuesta secretora insulnica a la
glucosa y tambin a una disminucin de la eficacia de la insulina en el estmulo de la
captacin de glucosa por el msculo esqueltico y en la restriccin de la produccin
heptica de glucosa (resistencia a la insulina). Por lo dems, la resistencia a la
insulina es un hecho frecuente, y muchos pacientes con resistencia a la insulina no
llegan a desarrollar una diabetes porque el organismo la compensa mediante un
aumento conveniente de la secrecin de insulina. La resistencia a la insulina en la
variedad comn de la DM tipo II no es el resultado de alteraciones genticas en el
receptor de insulina o el transportador de glucosa. Sin embargo, los efectos
intracelulares posreceptor determinados genticamente representan probablemente
una funcin. La hiperinsulinemia resultante puede conducir a otros trastornos
frecuentes, como obesidad (abdominal), hipertensin, hiperlipidemia y arteriopata
coronaria (sndrome de resistencia a la insulina).
Los factores genticos parecen ser los principales determinantes de la aparicin de
la DM tipo II, aunque no se ha demostrado asociacin alguna entre la DM tipo II y
fenotipos HLA especficos o anticuerpos citoplsmicos de las clulas de los islotes.
(Una excepcin es un subgrupo de adultos no obesos que tienen anticuerpos
anticitoplsmicos de las clulas de los islotes detectables, los cuales son portadores
de uno de los fenotipos HLA y pueden desarrollar con el tiempo una DM tipo II.)
En la DM tipo II, los islotes pancreticos conservan una proporcin de clulas b en
relacin a las clulas a que no se altera de una forma constante, y la masa de
clulas b normales parece estar conservada en la mayora de los pacientes. En la
autopsia de un alto porcentaje de pacientes con DM tipo II se encuentra un amiloide
en los islotes pancreticos producido por el depsito de amilina, pero su relacin con
la patogenia de la DM tipo II no est bien establecida.
Antes de aparecer la diabetes, los pacientes suelen perder la respuesta secretora
inicial de insulina a la glucosa y pueden secretar cantidades relativamente grandes
de proinsulina. En la diabetes establecida, aunque los niveles plasmticos de
insulina en ayunas pueden ser normales o incluso estar aumentados en los
pacientes con DM tipo II, la secrecin de insulina estimulada por la glucosa est
claramente disminuida. El descenso de los niveles de insulina reduce la captacin de
glucosa mediada por la insulina y deja de limitar la produccin de glucosa heptica.
La hiperglucemia puede ser no slo una consecuencia, sino tambin una causa de
un mayor deterioro de la tolerancia a la glucosa en el paciente diabtico (toxicidad
de la glucosa), porque la hiperglucemia reduce la sensibilidad a la insulina y eleva
la produccin de glucosa en el hgado. Una vez que mejora el control metablico del
paciente, la dosis de insulina o de frmaco hipoglucemiante se puede reducir
generalmente.
Diabetes atribuida a una enfermedad pancretica. La pancreatitis crnica,
particularmente en los alcohlicos, se asocia a menudo a diabetes. Estos pacientes
pierden tanto islotes secretores de insulina como islotes secretores de glucagn. En
consecuencia pueden estar moderadamente hiperglucmicos y sensibles a dosis
bajas de insulina. Dada la falta de una contrarregulacin efectiva (insulina exgena
que no es antagonizada por el glucagn) padecen a menudo de una rpida aparicin
de hipoglucemia. En Asia, frica y el Caribe se observa con frecuencia DM en
pacientes jvenes intensamente malnutridos con una grave deficiencia de protenas
y una enfermedad pancretica; estos pacientes no tienen tendencia a la CAD, pero
pueden necesitar insulina.
MANIFESTACIONES CLNICAS

Hiperglucemia sintomtica. Se produce poliuria seguida de polidipsia y prdida de
peso cuando los niveles elevados de glucosa plasmtica causan una glucosuria
intensa y una diuresis osmtica que conduce a deshidratacin. La hiperglucemia
puede causar tambin visin borrosa, fatiga y nuseas y llevar a diversas infecciones
fngicas y bacterianas. En la DM tipo II, la hiperglucemia sintomtica puede persistir
das o semanas antes de que se busque atencin mdica; en las mujeres, la DM tipo
II con hiperglucemia sintomtica suele asociarse con prurito debido a candidiasis
vaginal.


Complicaciones tardas.
La neuropata diabtica se presenta frecuentemente como una polineuropata
distal, simtrica, de predominio sensitivo que causa dficit sensitivo. La
polineuropata diabtica puede causar entumecimiento, hormigueos y parestesias en
las extremidades y, con menor frecuencia, dolor e hiperestesia intensa y debilitante
de localizacin profunda. Los reflejos aquleos suelen estar disminuidos o abolidos.
Es preciso descartar otras causas de polineuropata.
Las mononeuropatas dolorosas y agudas que afectan a los pares craneales III, IV
y VI, as como a otros nervios, como el femoral, pueden aumentar en semanas o
meses, se presentan con mayor frecuencia en los diabticos de edad avanzada y se
atribuyen a infartos nerviosos. La neuropata del sistema autnomo se presenta
principalmente en diabticos con polineuropata y puede causar hipotensin
postural, trastornos de la sudacin, impotencia y eyaculacin retrgrada en los
varones, deterioro de la funcin vesical, retardo del vaciamiento gstrico (a veces
con un sndrome posgastrectoma), disfuncin esofgica, estreimiento o diarrea y
diarrea nocturna. La disminucin de la frecuencia cardaca en respuesta a la
maniobra de Valsalva, o al pasar a la bipedestacin, y la ausencia de variacin de la
frecuencia cardaca durante la ventilacin profunda son signos de neuropata
autonmica en los diabticos.
Las lceras de los pies y los problemas articulares son causas importantes de
patologa en la DM. La principal causa predisponente es la polineuropata diabtica;
la denervacin sensitiva dificulta la percepcin de los traumatismos por causas tan
comunes como los zapatos mal ajustados o las piedrecillas. Las alteraciones de la
sensibilidad propioceptiva conducen a un modo anormal de soportar el peso y a
veces al desarrollo de articulaciones de Charcot.
El riesgo de infeccin por hongos y bacterias aumenta debido a la disminucin de la
inmunidad celular causada por la hiperglucemia y el dficit circulatorios originados
por la hiperglucemia crnica. Son muy frecuentes las infecciones cutneas
perifricas y las aftas orales y vaginales. El proceso inicial puede ser una infeccin
mictica que lleva a lesiones interdigitales, grietas, fisuras y ulceraciones exudativas
que facilitan una invasin bacteriana secundaria. Muchas veces los pacientes con
lceras de pie infectadas no sienten dolor a causa de la neuropata y no tienen
sntomas sistmicos hasta una fase posterior con una evolucin desatendida. Las
lceras profundas, y en especial las lceras asociadas con algn grado detectable
de celulitis, exigen hospitalizacin inmediata, dado que puede aparecer toxicidad
sistmica e incapacidad permanente. Debe descartarse la osteomielitis mediante
gammagrafa sea. El desbridamiento quirrgico temprano es una parte esencial del
tratamiento, pero a veces es imprescindible la amputacin.
Monitorizacin de la glucosa plasmtica. Todos los pacientes deben
aprender a vigilar la glucosa por s mismos, y a los pacientes en tratamiento
insulnico se les debe ensear a ajustar sus dosis de insulina en consecuencia. Los
niveles de glucosa pueden explorarse con analizadores domsticos de uso fcil que
utilizan una gota de sangre del pulpejo de un dedo.
Insulina. Se suele preferir la insulina humana al iniciar el tratamiento insulnico
porque es menos antignica que las variedades obtenidas de animales (v. tambin
el comentario sobre la resistencia a la insulina, ms adelante). No obstante, en la
mayora de los pacientes en tratamiento insulnico, incluidos los que reciben
preparados de insulina humana, aparecen niveles detectables de anticuerpos a la
insulina, por lo general muy bajos. La insulina se suministra generalmente en
preparados que contienen 100 U/ml (insulina 100 U) y se inyecta por va s.c. con
jeringas de insulina desechables.
Evaluacin de Laboratorio
La determinacin de la glucosa en la sangre y de los cuerpos cetnicos en la orina
debe ser posible en la consulta para un uso inmediato. Adems, cada paciente
deber ser sometido a la serie de pruebas de laboratorio que son apropiados para
evaluar la situacin mdica de cualquier sujeto en general. Adems, algunas
pruebas se debern llevar a cabo para establecer el diagnstico de la diabetes.
Estas pruebas incluyen:
Glucosa plasmtica en ayunas (puede llevarse a cabo una determinacin de
glucosa al azar en un paciente no diagnosticado como prueba inicial)
HbA
.

Perfil de lpidos en ayunas: colesterol total, HDL-colesterol, triglicridos y LDL-
colesterol
Creatinina srica en los adultos; en los nios, la presencia de proteinuria
Anlisis de orina: glucosa, cetonas, protenas, sedimento
Pruebas de microalbuminuria (por ej. en una muestra recogida en un tiempo
conocido o razn albmina/creatinina) en los pacientes adolescentes o
postpuberales con diabetes de tipo 1 de ms de 5 aos y en todos los
pacientes con diabetes de tipo 2. Sin embargo, algunas evidencias sugieren
que la duracin de la diabetes prepuberal puede ser importante para el
desarrollo de complicaciones microvasculares. por lo tanto, el clnico deber
juzgar cuando estas recomendaciones se deben aplicar a los pacientes
individualmente
Cultivos de orina si el sedimento es anormal o hay sntomas de infeccin
Determinacin de la hormona estimulante el tiroides en todos los pacientes
con diabetes de tipo 1
Electrocardiograma en los adultos
En los pacientes asintomticos, la DM se confirma cuando se cumple el criterio
diagnstico para la hiperglucemia en ayunas recomendado por el National Diabetes
Data Group (NDDG): concentracin de glucosa en plasma (o suero) 140 mg/dl (7,77
mmol/l) despus de una noche en ayunas en dos ocasiones en un adulto o un nio.
Recientemente, la American Diabetes Association recomienda que los niveles de
glucosa plasmtica en ayunas >126 mg/dl (>6,99 mmol/l) se consideren diagnsticos
de DM.
Una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) puede ser til para
diagnosticar la DM tipo II en pacientes cuya glucosa en ayunas est entre 115 y 140
mg/dl (6,38 y 7,77 mmol/l) y en los que estn en una situacin clnica que podra
tener relacin con una DM no diagnosticada (p. ej., polineuropata, retinopata). Por
otra parte, diversos trastornos distintos de la DM, como el efecto de los frmacos, y
el proceso de envejecimiento normal pueden causar anomalas en la PTOG.
El NDDG recomienda tambin criterios para el diagnstico del deterioro de la
tolerancia a la glucosa en los pacientes que no cumplen los criterios diagnsticos
para la DM. Los pacientes con deterioro de la tolerancia a la glucosa pueden tener
un mayor riesgo de hiperglucemia en ayunas o sintomtica, pero en muchos casos el
trastorno no progresa o remite.




11. Hombre de 45 aos de edad llega a la emergencia quejndose de dolor
severo en el epigastrio, nauseas y vmitos, los cuales han empeorado en los
ltimos das. Su abdomen es sensible al tacto a nivel epigstrico, sin seas de
rebote. Laboratorio manda los resultados.

En suero:
Fosfatasa alcalina: 100 u/l
Amilasa: 445 u/l
Lipasa: 1000 u/l
Bilirrubina total: 10 mg/dl
Sodio: 145 mEq/dl
Nitrgeno rico: 10 mg/dl
Potasio: 4 mEq/l
Cloruro: 110 mEq/l
Bicarbonato: 25mEq/dl
Glucosa: 130mEq/dl
Creatinina: 1mg/dl
Calcio: 9.5mEq/dl

DESARROLLO:

Amilasa: 445 u/l, elevada por lo que sugiere enfermedad pancretica.
Lipasa: 1000u/l, elevada marcador de enfermedad pancretica, aumenta
mucho en pancreatitis aguda.
Glucosa: 130 mg/dl. Levemente elevada por lo que sugiere produccin
deficiente de insulina.
Bilirrubina total: 10mg/dl, aumenta en enfermedad heptica el tipo bilirrubina
directa.
Cloruro: leve aumento de los niveles de cloruro.

DIAGNOSTICO:

El examen laboratorial sugiere que ocurre dao pancretico, que junto con las
manifestaciones clnicas podramos llegar a la conclusin de pancreatitis aguda.
PANCREATITIS AGUDA
Patognesis
El pncreas exocrino produce proenzimas y enzimas digestivas: tripsingeno,
fosfolipasa A2, quemotripsina que se sintetizan en el retculo endoplsmico y son
trasladadas al aparato de Golgi y desde all se secretan (en forma separada sin
permitir el contacto entre ellas): 1) las
hidrolasas lisosomales dentro de los lisosomas (entre ellas la catepsina B) , y 2)
vacuolas de condensacin conteniendo las enzimas digestivas en forma grnulos de
zimgeno que luego son liberados a la luz acinar y se fusionan con la membrana
celular. Estos zimgenos normalmente se activan en la luz duodenal, donde una
enteropeptidasa produce el clivaje de el
tripsingeno convirtindolo en tripsina que a su vez activa a las dems proenzimas.
Dentro del pncreas existen varios mecanismos de defensa que impiden la
activacin enzimtica in situ: 1) in- 20% de su actividad, 2) mesotripsina: que inactiva
a la tripsina 3) antiproteasas (1-
antitripsina y 2-macrogobulina) que impiden la activacin de las proenzimas.
Cuando se presenta el agente desencadenante, se produce una cadena de eventos,
que conduce a la autodi-gestin del pncreas. inhibidores de la tripsina que
bloquean un La pancreatitis se inicia con la fusin gulacin), 2) lipasa (necrosis
grasa), 3) intrapancreatica entre los lisosomas (catepsina B) y las vacuolas
conteniendo zimgenos (crinofagia), y por accin de
la catepsina B, en presencia de calcio, se produce el clivaje del tripsingeno
transformndose
en tripsina, que una vez activada no puede ser inhibida (todo nada). Los niveles de
tripsina aumentan progresivamente dentro de la vacuola, hasta producir su ruptura,
liberndose al
intersticio pancretico. La tripsina liberada, activa ms tripsina y otras enzimas: 1)
fosfolipasa A2 (necrosis por coaquemotripsina (edema vascular), 4) elastasa que
destruye la elastina de los vasos sanguneos, (lesin vascular hemorrgica); y
mediadores envueltos en la cascada inflamatoria como: complemento, sistema
kinina-kalicreina y de coagulacin. Estos mediadores producen vasoconstriccin a
nivel arteriolar y de la microcirculacin
pancretica, lo cul enlentece el flujo sanguneo, aumenta la permeabilidad
vascular, produciendo xtasis capilar, extravasacin de liquido y edema,
hipoxia tisular e isquemia del rgano.
Actualmente se discute el rol de la lesin secundaria por isquemia-reperfusin en la
Cuando los mediadores de inflamacin El calcio en la patognesis de la necrosis
pancretica, consistente en la liberacin de radicales libres (perxido) que destruyen
los lpidos mitocondriales y de la membrana celular, lesionan el endotelio y
aumentan la permeabilidad
capilar. La activacin de la respuesta inflamatoria desencadena la migracin y
activacin de clulas inflamatorias (Polimorfonucleares, macrfagos), adhesin
leucocitaria al endotelio microvascular, liberacin de citokinas (factor de necrosis
tumoral alfa, interleuquinas 1, 6 y 8), aumento de la produccin de derivados del
cido araquidnico (prostaglandinas,
factor activador plaquetario y leucotrienos) enzimas lipolticas y proteolticas y
radicales libres del oxgeno, conducentes a la trombosis, hemorragia y necrosis del
pncreas. La caspasa-1 (tambin llamada enzima convertidora de IL-1) juega un
papel importante en la respuesta inflamatoria, ya que produce el clivaje proteoltico
del precursor de la IL-1, y
de la IL-18 (factor inductor de interferon- ), que tiene un papel primordial en la
respuesta inflamatoria Th1, debido a su capacidad de inducir la produccin de
interferon- en los linfocitos T y en las "natural killer", e induce la expresin de genes
y la sntesis de FNT-, IL-1 y otras citoquinas .(kinina-kalicreina) alcanzan el torrente
sanguneo, desencadenan la respuesta inflamatoria sistmica: vasodilatacin
sistmica, aumento de la permeabilidad vascular, adhesin leucocitaria, inestabilidad
hemodinmica, insuficiencia renal, CID,
shock y falla multiorgnica . Cuando se infecta la necrosis, se produce
hiperactivacin de los macr-fagos que se encuentran en la zona y liberan grandes
cantidades de citoquinas (hipercitoquinemia), que activan ms neutrfilos en
rganos distantes, llevando a disfuncin
multi-orgnica.
pancreatitis aguda: El calcio es liberado desde el retculo endoplsmico rugoso, el
aumento de su concentracin activa el tripsingeno, y modula la actividad de otras
enzimas y hormonas. En un tercio de los casos, la pancreatitis aguda se acompaa
de hipocalcemia por diversos mecanismos: 1) reduccin del grado de fijacin a las
protenas por hipoalbuminemia
que conduce a disminucin de los niveles de calcio srico total 2) secuestro del
calcio en las zonas de necrosis grasa (saponificacin), que produce reduccin del
calcio inico.

EXPOSICION AMPLIA

12. TRASTORNOS PRIMARIOS EN EL METABOLISMO ACIDO-BASE

ACIDOSIS METABLICA
Hallazgos de laboratorio en las alteraciones primarias del equilibrio acido base.

Alteraciones primarias, tipos y respuestas compensadoras del organismo.











Definicin. Se refiere a un proceso de exceso de protones libres derivados de un
exceso de cidos fijos. Este proceso lleva a una disminucin del bicarbonato
plasmtico y acidemia. La acidemia resultante estimula la ventilacin alveolar y
conduce a una hipocapnea secundaria caracterstica de este trastorno. Por cada 1
mEq que baja la concentracin de bicarbonato la pCO
2
baja 1.2 mm Hg.

Sntomas y signos:
Sistema respiratorio. Hiperventilacin, disnea, disminucin de la fuerza muscular,
fatiga respiratoria.
Sistema cardiovascular. Deterioro de la contractibilidad miocrdica con cada del
gasto cardaco, disminucin de la presin arterial y disminucin del flujo heptico y
renal, sensibilizacin por arritmias de reentrada como fibrilacin ventricular.
Metablicos: Aumento de las demandas metablicas, resistencia a la insulina,
inhibicin de la gliclisis anaerbica, disminuye la sntesis de ATP, hiperkaliemia,
aumento de la degradacin proteica.
Sistema nervioso central: Metabolismo alterado, inhibicin de la regulacin de
volumen celular, compromiso de conciencia progresivo hasta el coma.
Esqueleto: Osteomalacia y fracturas (en especial con acidosis crnica).

Etiologas

TABLA 2
MAYORES CAUSAS DE ACIDOSIS METABOLICA


Aumento en el ingreso de cidos fijos Disminucin en la excrecin de cidos

a. Acidosis lctica
a. Falla renal
b. Cetoacidosis
b. Acidosis tubular renal distal tipo 1
c. Ingestin exgena
c.Acidosis tubular renal tipo 4 (hipoaldosteronismo)
- aspirina
- etilenglicol (solventes y anticongelantes)
- metanol (alcohol de madera)
d. Prdida de bicarbonato
Diarrea
Acidosis tubular renal proximal (tipo 2)

Relacin normal entre HCO
3
y pCO
2
en acidosis metablica. Cuando se
desarrolla una acidosis metablica, el evento primario es la acumulacin de cidos
fijos con la consiguiente cada en la concentracin de bicarbonato. Esta acidosis a
nivel del tronco enceflico estimula el centro respiratorio, el paciente hiperventila
producindose una disminucin de pCO
2
.
Al producirse una acidosis metablica siempre debemos preguntarnos si la pCO
2

es adecuada para la cada en el bicarbonato. Existen varias frmulas, siendo las
ms utilizadas las siguientes:
1.-pCO
2
esperado = 1,5 x HCO
3
+ 8 (rango de 2)
2.-Por cada 1 mEq/l que baja el bicarbonato la pCO
2
debe bajar 1.2 mm Hg

Un ejemplo prctico. Una persona sana que a consecuencia de una diarrea aguda
presenta una disminucin del bicarbonato a 10mEq/L, debiera presentar una pCO
2

de 23 mmHg.
Si el mismo paciente tuviera una enfermedad pulmonar crnica, sus pulmones no
podran responder apropiadamente y la pCO
2
no disminuira apropiadamente
llegando a valores de por ejemplo 30-40.
Si esta diarrea se produjera en una persona sin enfermedad pulmonar, a travs de
una enterotoxina, el centro respiratorio se estimulara tanto por la academia como
por la toxina, disminuyendo pCO
2
a niveles bajo lo esperable. Tendramos una
acidosis metablica con una alcalosis respiratoria sobreagregada.
Por lo tanto, para cualquier grado de disminucin en el bicarbonato plasmtico hay
un grado predecible de compensacin respiratoria, que si no se da implica un
trastorno respiratorio sobregregado.

Anin gap. La siguiente pregunta a realizar en una acidosis metablica es cunto
es el valor del anin gap. Desde un punto de vista diagnstico, el clculo de este
parmetro es extremadamente til para acercarse a la etiologa generadora de
acidosis.

Acidosis metablica con anin gap aumentado: La titulacin de los H
+
libres por
bicarbonato lleva a que se acumulen los aniones cidos no medibles (ej. lactato,
acetoacetato, etctera) (Tabla 3).

TABLA 3
ACIDOSIS METABOLICA CON AG


Etiologa
Aniones circulantes

Cetoacidosis
-hidroxibutirato, acetoacetato
Acidosis lctica
lactato, piruvato
Falla renal
Sulfato, fosfato, urato, hipurato
Rabdomilisis
Fosfato, otros
Ingesta de metanol
Formato
Ingesta de etilenglicol
Glicolato, oxalato
Salicilatos
Salicilato, lactato, cetonas
Tolueno
Hipurato
Paraldehdo
Acetato


Acidosis metablica con anin gap normal: Tambin se le llama acidosis
hiperclormica. El exceso HCl o bien la prdida de bicarbonato, lleva a nivel renal a
retencin de CI
-
debido a su mayor concentracin tubular en relacin al bicarbonato.
En el fondo se reemplaza el HCO
3
-
por CI
-
no habiendo entonces cambios en la
suma total de los aniones medidos (ej.diarreas) (Tabla 4).

TABLA 4
ACIDOSIS METABOLICA CON AG NORMAL

Con K
+
elevado
Con K
+
normal o bajo


Infusin de HCI
Desrdenes gastrointestinales
- Hiperalimentacin - Diarrea,
fstulas pancreticas, intestinales o biliares
- NH
4
CI, colesteramina HCI

Post-hipocapnea
Derivaciones ureterales

- Ureterosigmoidostoma
Hipaldoteronismo
- Ileo vesical


Acidosis tubular renal
- Proximal
- Distal
-Recuperacin de una
cetoacidosis
-Insuficiencia renal crnica en
etapa temprana



Gap osmolar. Corresponde a la osmolaridad real medida por un osmmetro menos
la osmolaridad calculada (2Na
+
Glicemia /18 + BUN/2,8). Su valor se encuentra
elevado en pacientes con acidosis metablica por intoxicaciones con metanol o
etilenglicol, como tambin en la falla renal crnica avanzada (no por la azotemia,
sino por otros compuestos orgnicos urmicos acumulados).


Algunos ejemplos de acidosis metablica con AG aumentado

Acidosis urmica. A medida que la VFG cae, el balance de protones es mantenido
por un aumento en la sntesis y excrecin de amonio por nefrn remanentes, el
problema es que cada ve son menos los nefrones funcionantes, lo que limita la
excrecin neta de cidos. Cuando la VFG es menor de 40 mL/min se limita la
excrecin neta de cidos por la falta de amonio disponible como buffer.

Acidosis lctica. El cido lctico se deriva del metabolismo del cido pirvico en
una reaccin catalizada por la enzima lactato deshidrogenada (LDH). Normalmente
es producido en msculo, cerebro, piel y glbulos rojos a una tasa de 15-20 mmol/kg
peso. La extraccin ocurre fundamentalmente en el hgado y en un menor grado en
la corteza renal donde pasar a glucosa va gluconeognesis. El equilibrio entre
produccin y utilizacin de lactato permite mantener una concentracin estable de
lactato de 1-2 mEQ/L. La patognesis de este trastorno incluye entonces
sobreproduccin de lactato, subutilizacin de ste o ambos.

Cetoacidosis diabtica. La combinacin de deficiencia de insulina ms exceso de
glucagn conduce a un aumento de la sntesis heptica de cetocidos,
especialmente -hidroxibutirato y en menor grado acetoacetato. Dos factores se
requieren para aumentar la produccin de cetocidos:
- Aumento de la llegada de cidos grasos libres al hgado. Esto se da por
aumento de la liplisis al haber falta de insulina.
- El metabolismo heptico est alterado, de forma que estos cidos grasos
libres en lugar de ir a la sntesis de triglicridos (evento citoslico), se
metabolizan a cetocidos (proceso mitocondrial). La tasa limitante en la
sntesis de cetocidos es la entrada de acil-CoA a la mitocondra, proceso
dependiente de la enzima carnitin-palmitoil-transferasa, actividad que es
aumentada por el grucagn en exceso.
El tratamiento debe estar dirigido a corregir el dficit de volumen extracelular y
administrar insulina. Esta ltima es la clave de la terapia, pues detiene la sntesis de
cetocidos, y permite que el exceso de stos sea metabolizado. Adems debe
considerarse siempre el aporte de potasio endovenoso,pues estos pacientes llegan
con deplecin severa del potasio pese a la hiperkalemia inicial que es debida a falla
renal y acidosis.

Intoxicacin saliclica. La aspirina (acido acetilsaliclico) es convertida rpidamente
en el organismo a cido saliclico. El rango teraputico es 20-35 mg%,
producindose intoxicacin con niveles de 40-50 mg%. Hay dos mayores trastornos
cido-bsicos: alcalisis respiratoria debido a estimulacin directa del centro
respiratorio y acidosis metablica debido a interferencia con el metabolismo
oxidativo, que conduce a la acumulacin de cidos orgnicos como lactato y
cetocidos.

Intoxicacin por metanol y etilenglicol. El metanol (alcohol de madera) y el
etilenglicol (encontrado en anticongelantes), pueden producir severa acidosis con
AG aumentado, por la acumulacin de matabolitos txicos (formaldehdo, cido
frmico, lactato y cetocidos para metanol. Glicolato ms lactato para el etilenglicol).

Caractersticas clnicas: Sistema nervioso; confusin, convulsiones y coma. A
nivel ocular, diplopa y papilitis causada por el formaldehdo y el cido frmico que
alcanza la retina. Adems hay nuseas, vmitos y dolor abdominal, existiendo el
riesgo de pancreatitis aguda severa (especialmente por metanol).


Algunos ejemplos de acidosis metablica con AG normal

Acidosis por prdidas gastrointestinales de bicarbonato:
Diarrea. El agua fecal tiene una alta concentracin de bicarbonato, de manera que
una diarrea profusa o una diarrea prolongada pueden resultar en acidosis
metablica. La acidosis que se produce en hiperclormica y acompaada de
deshidratacin. Si hay deplecin de volumen e hipoipotasemia, deben manejarse
con suero salino fisiolgico y potasio. Debe administrarse bicarbonato cuando se
trate de acidosis aguda y el pH sea menor de 7,2 en caso de acidosis crnica con pH
menor de 7,35.

Ureterosigmoidostoma. Cuando la orina es desviada hacia el colon, el cloruro de la
orina se reabsorbe intercambindose por bicarbonato el cual se pierde en las
deposiciones.

Acidosis tubular renal:
Distal (clsica o tipo I). Se produce una incapacidad para disminuir el pH bajo 5,5.
Los defectos celulares que pueden estar implicados son: falla de la bomba h+-
ATPasa apical (la gran mayora de los casos), normalidad en el intercambiador
basolateral CL-+HCO3-, falla de la anhidrasa carbnica citoslica, aumento de la
permeabilidad de la membrana aplical o de las uniones intercelulares con
retrodifusin de los protones secretados al lumen (Figura 4-2). Este tipo de acidosis
se sospecha en pacientes con acidosis metabica y pH urinario inapropiadamente
alto (sobre 5,5), incluso luego de una carga cida. Frecuentemente se asocia a
trastornos como estados hiperglubulmicos, nefrocalcinosis, sndrome de Sjgren,
drogas o toxinas (tolueno, anfotericina B, litio). El tratamiento consiste en terapia
alcalina oral, en alrededor de 1mEq base/kg/da.





ALCALOSIS METABLICA.

Es una de las anormalidades cido-base ms frecuentemente encontradas en la
prctica clnica. Se define como una elevacin primaria de la concentracin
plasmtica de bicarbonato. El aumento del pH sanguneo disminuye la ventilacin
alveolar conduciendo a hipercapnea secundaria, caracterstica de este trastorno. Se
ha estimado que la pCO
2
aumenta alrededor de 0,7 mmHg por cada mEq/L que
aumenta el bicarbonato. Las etiologas generadoras de este trastorno, pueden
dividirse en alcalosis cloruro sensibles y cloruro resistentes (Tabla 5).

Signos, sntomas y consecuencias adversas de la alcalosis (Tabla 5), La
alcalemia cuando es severa (pH7,6) puede comprometer la perfusin cerebral y
miocrdica al causar vasoconstriccin arteriolar (un efecto ms intenso en la
alcalosis respiratoria que en la metablica). Las anormalidades neurolgicas
incluyen: cefalea, letargia, delirio, tetania, convulsiones y estupor, explicados en
parte tambin por la hipocalcemia inica. La alcalemia tambin predispone al
paciente a arritmias supraventriculares, y ventriculares, especialmente en pacientes
con enfermedad cardiaca de base. La alcalemia deprime la respiracin causando
hipercapnea e hipoxemia, especialmente importante en pacientes con compromiso
de la ventilacin. Respecto de esto ltimo incluso una alcalemia moderada puede
frustrar el intento de retirar a un paciente del ventilador mecnico. Puede observarse
adems hipokaliemia especialmente prominente en la alcalosis metablica,
apareciendo riesgo de intoxicacin digitlica, debilidad, poliuria. La alcalemia
tambin estimula la gliclisis anaerbica aumentando la produccin de cetocido y
cido lctico. La alcalemia aguda induce menor liberacin de oxgeno desde la
hemoglobina con la consiguiente hipoxia tisular, efecto que no se ve en la alcalemia
crnica debido al aumento del 2,3 DPG en los glbulos rojos.


Fisiopatologa. Dos preguntas cruciales deben realizarse frente a un paciente con
alcalosis metablica:
a) cul es la fuente del exceso de lcali (mecanismos de generacin). Al
responder esta pregunta se encuentra el evento primario generador del aumento de
bicarbonato plasmtico.


TABLA 5
CAUSAS DE ALCALOSIS METABLICA

Cloruro sensibles Cloruro resistentes

Prdidas gastrointestinales de cidos Con hipertensin
arterial
Vmitos, succin gstrica Hiperaldosteronismo
primario y secundario
Diarrea de Cl
-
congnita Sndrome de Cushing
Adenoma velloso del colon Hipertensin renovascular
Exceso de
mineralocorticoides exgenos
Sndrome de Liddle
Prdida renal de cidos Ingestin de regaliz
Diurticos de asa y distales
Estado post-hipercapnico Con normotensin
Penicilinas Sndrome de Bartter
Citrato Deplecin severa de
potasio
Administracin de
bicarbonato exgeno
Hipercalcemia
Kayexelate en exceso




b) Qu factores perpetan el aumento del bicarbonato plasmtico
(mecanismos de mantencin). Respondiendo a esta pregunta se comprenden los
eventos fisiopatolgicos que mantiene la alcalosis metablica.
La compensacin renal de la alcalosis metablica debiera ser un aumento de la
excrecin de bicarbonato. En personas sanas con un funcionamiento renal
adecuado es virtualmente imposible aumentar el bicarbonato plasmtico en ms de
2-3 mEq/l, luego de una carga alcalina incluso de 1.000 mEq/da por 2 semanas,
debido a la bicarbonaturia que se produce. De esta forma la persistencia de la
alcalosis metablica requiere de alguna anormalidad concomitante.
Los principales mecanismos que explican la mantencin de la alcalosis
metablica son:
1.-Deplecin de Cl
-

2.-Contraccin de volumen extracelular
3.-Deplecin de K
+

4.-Hipercapnea compensatoria.
5.-Hiperaldosteronismo

La deplecin de Cl
-
(ej.: vmitos ) induce menor secrecin de bicarbonato por las
clulas intercaladas tipo del tbulo colector (son clulas que poseen el
intercambiador Cl
-
/ HCO
3
-
en la membrana apical por lo que reabsorben Cl
-
y
secretan bicarbonato). Al llegar menor cantidad de Cl
-
a esta zona se secreta menos
bicarbonato, explicndose la mantencin de la alcalosis frente a deplecin severa de
Cl
-
.
La hipovolemia adems del efecto de inducir hiperaldosteronismo con la
consecuente mayor excrecin de protones y potasio distal, aumenta la reabsorcin
del bicarbonato de sodio proximal, producindose tambin una disminucin del
aporte de Cl
-
al tbulo colector. La deplecin de potasio entre otros efecto lleva a
mayor secrecin de protones acoplados con reabsorcin de potasio en clulas
intercaladas tipo alfa(Figura 2), y aumento de la sntesis de amonio. La hipercapnea
al aumentar la pCO
2
en clulas tubulares proximales e intercaladas tipo alfa,
favorece la secrecin de protones.
En el caso de la alcalosis Cl
-
resistente los mecanismo implicados en la mantencin
son principalmente: una exceso de mineralocorticoides y la deplecin de K+. El
exceso de mineralocorticoides lleva a una mayor reabsorcin de sodio por las
clulas principales del tbulo colector, en conjunto a una mayor secrecin de K
+
y
H
+
.

Diagnstico diferencial (Figura 3). La medicin del cloruro urinario ayuda a
distinguir entre la alcalosis Cl- sensible y la Cl
-
resistente. La virtual ausencia de Cl-
(concentracin menor de 10 mEq/L), indica una significativa deplecin de Cl
-
. La
medicin de la concentracin de potasio urinario ayuda an ms en el diagnstico
diferencial. Con la excepcin de la fase diurtica del uso de diurticos de asa y
distales, al tener Cl
-
y K
+
elevado en la orina durante una alcalosis metablica se
asocia a exceso de mineraloroticoides.



-Vmitos, succin gstrica
Menor de -Fase post diurtica
10 mEq/l -Fase post-hipercpnica
Cl
-
urinario -Adenoma velloso colon
-Diarrea congnita de Cl-
-Post carga alcalina
Mayor de 20 mEq/l


K+ urinario

Menor de -Abuso de laxantes
20 mEq/l -Deplecin severa de potasio



-Fase diurtica diurticos de asa y distales
-Sndrome de Bartter y Gitelman
-Hiperaldosteronismo primario
Mayor de -Hipertensin maligna,y renovascular
30 mEq/l -Hiperreninismo primario
-Sindrome de Cuhing
-Mineralocorticoides exgenos
-Sndrome de Liddle


Figura 3.-Electrolitos urinarios en el diagnstico diferencial de la alcalosis
metablica.



Tratamiento de la alcalosis metablica. El manejo efectivo de este trastorno
requiere comprender la fisiopatologa subyacente. Los esfuerzos teraputicos se
deben enfocar a eliminar o controlar los procesos generadores del exceso de
bicarbonato, y en segundo lugar, interrumpir los mecanismos de mantencin. Slo
en caso de alcalosis metablica severa en que se necesita una correccin rpida se
usa infusin de HCI. El clculo de la cantidad de HCI necesario en estos casos se
realiza de acuerdo a la siguiente frmula: Peso (kg) x 0,5 x (bicarbonato real-
bicarbonato diana). Ejemplo: paciente de 70 kg, en quien se quiere bajar el
bicarbonato de 50 a 40 mEq/l, se necesita 70 x 0,5 x 10= 350 mmoles (una solucin
0,2 N tiene 200 mmoles/L). La infusin debe hacerse por una va central a una tasa
no mayor de 0,2 mmoles/kg/hora. En general, una alcalosis respondedora a Cl
-
es
ms grave en especial en aquellos pacientes con insuficiencia cardaca o con
disfuncin renal. En estas ocasiones la hemodilisis con disminucin del
bicarbonato en el bao, puede ser muy efectiva en una correccin rpida de la
alcalemia, en especial en aquellos pacientes en que adems se requiere
ultrafiltracin.
Una alcalemia de riesgo vital es muy rara en la Cl
-
resistentes. Si es posible se
debiera corregir la patologa de base y en general administrar KCl en forma
suficiente.

ACIDOSIS RESPIRATORIA
La acidosis respiratoria o hipercapnea primaria es un disturbio cido-base
indiciado por un aumento en la pCO
2
que resulta de una disminucin en la
ventilacin alveolar. La hipercapna lleva a aumento agudo en el bicarbonato
plasmtico (5-10 minutos) que se origina por el taponamiento tisular. Al aumentar la
pCO
2
difunde CO
2
y H
2
O al anterior de las clulas, donde se genera H
2
CO
3
, el cual
se disocia a H
+
que sern tamponados por las protenas celulares o hemoglobina en
glbulos rojos y HCO
3
-
que difunde fuera de la clula elevando el bicarbonato
plasmtico. Esta compensacin aguda es aproximadamente de 1meq/L por cada 10
mmHg que se eleva la pCO
2
. Cuando la hipercapnea es sostenida se produce un
ajuste renal que aumenta la concentracin de bicarbonato plasmtico. Este ajuste
renal toma 3 5 das para completarse y refleja una mayor generacin de
bicarbonato renal por mayor acidificacin renal (especialmente por mayor sntesis de
amonio) y prdida de cloruro, generando la caracterstica hiperbicarbonatemia
hipoclormica de la acidosis respiratoria crnica. Esta compensacin crnica es
aproximadamente 3,5 mEq/L por cada 10 mmHg que sube la pCO
2
. Por lo anterior,
para un mismo grado de elevacin en pCO
2
el grado de acidemia ser mucho menor
en acidosis respiratoria crnica que en la aguda. Los signos y sntomas de acidosis
respiratoria se enumeran en la Tabla 6





Tabla 6 Sntomas y signos de Acidosis respiratoria
Sistema nervioso central Sistema respiratorio
Sistema cardiovascular

Hipercapnea suave a moderada -Disnea
Hipercapnea suave a moderada
-Vasodilatacin cerebral -Cianosis central -Piel
caliente y sudorosa
-Aumento de la presin intracraneana y perifrica -Pulso
fuerte
-Cefalea -Hipertensin pulmonar -Presin
sangunea y gasto
-Confusin cardaco
mantenidos
-Agitacin -
Diaforesis
-Alucinaciones
-Psicosis transigente
-Micologas
-Temblor, flapping

Hipercapnea severa
Hipercapnea severa
-Estupor -Cor
pulmonares
-Coma -
Disminucin del gasto cardaco
-Miosis, edema papila -
Hipotensin sistmica
-Depresin de reflejos tendneos -Arritmias
cardacas
-respuesta plantar extensora -Azotemia
prerrenal
-Convulsiones -Edema
perifrico

Etiologa. La acidosis respiratoria se desarrolla como consecuencia de
obstruccin de la vida area superior o baja, estatus asmtico, defectos alveolares
severos como una neumona grave, edema pulmonar, depresin del sistema
nervioso, deterioro neuromuscular, etctera.

Tratatamiento. En el caso de una acidosis respiratoria aguda, se debe asegurar
una va area adecuada y aportar oxgeno en altas dosis, como medidas crticas en
el tratamiento inicial. Las medidas subsecuentes deben ser dirigidas a identificar y
corregir la etiologa de base cuando sea posible. Es importante mencionar que en el
caso de acidosis respiratoria aguda debe siempre emplearse un tratamiento
agresivo, destinado a corregir la alteracin ventilatoria. En los casos severos se
puede necesitar intubacin y ventilacin mecnica. La ecuacin de los gases
alveolares predice que la elevacin en la pCO
2
causar obligatoriamente hipoxemia
en los pacientes respirando aire ambiental, y cuando la hipercapnea ha llegado
hasta 80-90 mmHg, ser la hipoxemia la principal determinante de riesgo vital, por lo
que en el tratamiento primar el aporte de oxgeno y el adecuado manejo de la va
area.
En el manejo de la acidosis respiratoria crnica se recomienda una conducta ms
conservadora, debido especialmente a la gran dificultad de desconectar a estos
pacientes del ventilador mecnico. Como regla general se debe emplear la fraccin
inspirada de oxgeno ms bajo posible, que aporte una oxigenacin adecuada (PaO
2

en el orden de 60 mmHg). Si el paciente est con compromiso de conciencia o tiene
incapacidad para toser, y si la hipercapnea y la acidosis empeoran progresivamente,
debe iniciarse ventilacin mecnica. Al usar ventilacin mecnica se debe intentar
disminuir la pCO
2
gradualmente de forma de evitar la alcalosis metablica post-
hipercapnea con sus consecuencias. El uso de ventilacin mecnica no invasiva y
tambin otra alternativa que evita las complicaciones de la intubacin endotraqueal.
A diferencia de la acidosis respiratoria aguda, slo rara vez se consigue corregir la
etiologa de base en la acidosis respiratoria crnica.

ALCALOSIS RESPIRATORIA

Es el trastorno cido-base iniciado por una disminucin en la pCO
2
con la
consiguiente alcalinizacin de los fluidos corporales. La hipocapnea produce una
disminucin adaptativa en la concentracin de bicarbonato plasmtico. Esta cada
del bicarbonato es inmediata completndose en 5-10 minutos desde el inicio de la
hipocapnea y es explicada en gran parte por titulacin alcalina de los tampones no
bicarbonato corporales, y en menor medida por aumento en la produccin de cidos
orgnicos, en especial cido lctica. Este compensacin aguda hace caer el
bicarbonato plasmtico en 2mEq/L por cada 10 mmHg que disminuye la pCO
2
.
Cuando la hipocapnea es mantenida se producen adaptaciones a nivel renal que
causan una diminucin adicional del bicarbonato plasmtico. Esta adaptacin
crnica requiere 2-3 das para completarse, reflejando una menor acidificacin renal.
El efecto neto crnico es una cada de la bicarbonatemia de 4mEq/L por cada 10
mmHg que haya disminuido la pCO
2
, resultando en una casi normalizacin de pH
extracelular en la alcalosis respiratoria crnica.


Etiologa:
Hipoxemia o hipoxia tisular. Altitud elevada, FIO
2
, baja, neumona, espasmo
larngeo, ahogamiento por inmersin, enfermedad cardiaca ciantica, anemia
severa, desviacin a la izquierda de la cursa de hogloina, hipotensin falla
circulatoria severa, edema pulmonar.

Estimulacin del SNC. Voluntario, dolor, sndrome ansioso, psicosis, fiebre,
hemorragia subaracnoidea, accidente cerebrovascular, meningoencefalitis, tumores,
traumas.

Drogas u hormonas. Xantinas, salicilato, catecolaminas, angiotensina II, agentes
vasopresores, progesterona, medroxigrogesterona, dinitrofenol, nicotina.


Estimulacin de receptores torcicos. Neumona, asma, neumotrax, hemotrax,
trax volante, distrs respiratorio agudo, edema pulmonar cardiognico y no
cardiognico, embolia pulmonar, fibrosis pulmonar.

Miscelneas. Embarazo, sepsis por gram (-) y (+), falla heptica, hiperventilacin
mecnica, exposicin a calor, recuperacin e acidosis metablica.


Tabla 7
SIGNOS Y SINTOMAS DE LA ALCALOSIS RESPIRATORIA

Sistema nervioso central Sistema cardiovascular Sistema neuromuscular

Vasoconstriccin cerebral
Reduccin de
presin intracreaneana


Opresin torcica

Parestesiasextremidades
inferiores
Angor Parestesias peribucales
Confusin Cambios isqumicos en
ECG
Espasmo larngeo
Aumento de reflejos
profundos
Presin arterial normal o
Arritmias cardacas
Manifestaciones de tetania
(calambres, espasmo
carpopedal, signos de
Trousseau y Chvostek)
Convulsiones
generalizadas
Vasoconstriccin perifrica


Tratamiento. Debido a que la alcalosis respiratoria crnica tiene un bajo riesgo vital,
y produce poca sintomatologa no se necesitan medidas especiales para tratarla. En
contraste, una severa alcalemia causada por una hipocapnea aguda primaria,
requiere medidas correctivas dirigidas a reducir la concentracin de bicarbonato
plasmtico, aumentar la pCO
2
o ambos. La disminucin de la bicarbonatema se
puede obtener con acetazolamida, ultrafiltracin , administracin de suero fisiolgico,
hemodilisis con bicarbonato bajo. El aumento de la pCO
2
se puede obtener
respirando en un sistema cerrado, en casos graves hipoventilacin controlada con
ventilador.

13. La cistatina C es una protena no glicosilada producida por las clulas
nucleadas que se
filtra libremente en el glomrulo y es catabolizada en los tbulos proximales.
El empleo de la cistatina C como marcador de funcin renal es la aplicacin clnica
ms estudiada, aunque recientemente su utilidad como posible factor de riesgo
cardiovascular ha despertado tambin gran inters. Adems, la aportacin de
esta protena al diagnstico de enfermedades del sistema nervioso central
(SNC) ha sido igualmente objeto de estudio, debido a su presencia en el lquido
cefalorraqudeo (LCR).

Aspectos bioqumicos
La cistatina C es un inhibidor endgeno de la cisten-proteasa que pertenece al tipo
2 de la superfamilia de las cistatinas. Su forma madura y activa est constituida por
una sola cadena polipeptdica no glicosilada de 120 aminocidos, con una masa
molecular de 13,3 kDa.
La cistatina C est presente en casi todos los fluidos biolgicos, siendo
especialmente abundante en lquido cefalorraqudeo, plasma seminal y leche (1).
El gen que codifica la cistatina C, miembro de la familia de genes de cistatina
agrupados en el cromosoma 20p11.2, sufre una mutacin puntual que da lugar a
una protena mutante, la cual, en la posicin 68, sustituye la leucina por la glutamina.
La cistatina C mutante tiene mayor tendencia a agregarse en relacin con los
aumentos de temperatura. Este mecanismo molecular y patognico es el que
subyace en el caso de las amiloidosis por cistatina C de tipo hereditario, considerada
como una amiloidosis sistmica.

Mtodo analtico
Recientemente se ha desarrollado un inmunoensayo homogneo automatizado para
la cuantificacin de cistatina C en un Nefelmetro BN ProSpec, de Dade Behring S.
A. Dicho ensayo utiliza como reactivo partculas de poliestireno revestidas con
anticuerpos frente a la protena. Estas partculas se aglutinan cuando son mezcladas
con muestras que contienen cistatina C y dispersan la luz con una intensidad
proporcional a la concentracin
del analito.
Con este mtodo nefelomtrico se ha encontrado un intervalo de referencia para la
concentracin de cistatina C en suero en adultos de 0,51 a 0,98 mg/l3. En recin
nacidos,
los valores de esta protena son el doble de los de los adultos y entre uno y 12
meses de edad el valor medio es de 0,95 mg/l. La concentracin es ya constante en
nios mayores de un ao y similar a la de los adultos.



Filtrado glomerular por Cistatina C

Protena bsica no glicosilada, de 120 aminocidos, miembro de la
superfamilia de inhibidores de la cistein-proteasas.
Bajo PM: 13.3 kDa.
Producida por todas las clulas nucleadas.
Tasa de produccin relativamente constante.
No depende de la dieta.
No modificada por reacciones de fase aguda (inflamaciones).
No depende de la edad ni de la altura,
Filtra libremente por glomrulo y no se secreta en el tbulo.
No sufre interferencia de drogas.
Mejor mtodo de medida es la nefelometra (N ltex Cystatin C) y demora 6
minutos.
Se expresa en mg/L.
Rango de medicin: 0.3 - 10 mg/l.
En estudio su relacin con enf. de Alzheimer, aterosclerosis precoz,
aneurismas vasculares, hiperhomocisteinemia y otras enf.
heredodegenarativas.

14. Diagnstico microbiolgico de la infeccin por Helicobacter pylori
Helicobacter pylori es un bacilo gramnegativo, curvado y microaeroflico que se
encuentra en la mucosa gstrica del estmago humano asociado a diferentes
enfermedades digestivas. H. pylori tiene una morfologa espiral en forma de
sacacorchos cuando se encuentra en la mucosa gstrica y menos espiral cuando
crece en medios artificiales. Presenta unas dimensiones de 0,5 a 1,0 m de ancho y
de 3 m de largo y las caractersticas estructurales tpicas de los bacilos
gramnegativos, con una membrana externa. Tiene de 4 a 8 flagelos polares,
fundamentales para su movilidad, y que estn recubiertos por una vaina de
estructura lipdica, igual que la membrana externa, que parece tener la misin de
proteger a los flagelos de su degradacin por el medio cido. Su caracterstica
bioqumica ms importante es la ureasa, considerablemente ms potente que la de
otras bacterias. Tiene otras dos enzimas muy tiles para su identificacin cuando
crece en medios de cultivo que son la oxidasa y la catalasa.
La infeccin por H. pylori es una de las ms comunes en el hombre y aunque ocurre
en todo el mundo, es ms frecuente en los pases en desarrollo y la prevalencia
disminuye cuando aumenta el nivel socioeconmico.
La adquisicin natural de H. pylori ocurre con frecuencia en la infancia y una vez que
se establece, la infeccin persiste durante toda la vida, aunque tambin se ha
descrito su eliminacin natural. Se considera que su adquisicin es por contacto
interpersonal, aunque el contacto con animales o con agua contaminada tambin se
han considerado ocasionalmente como fuentes potenciales de infeccin.
CONSIDERACIONES CLNICAS

Cuando H. pylori coloniza la mucosa gstrica humana produce una gastritis
superficial que puede permanecer as durante el resto de la vida o bien, al cabo de
aos o dcadas desarrollar un lcera pptica (duodenal o gstrica) o una gastritis
atrfica que podra ser el primer paso para la evolucin a cncer gstrico. Tambin
puede desarrollarse un tipo de linfoma, poco frecuente, que es el linfoma gstrico
tipo MALT (mucosa associated lymphoid tissue).
Todava no se conoce claramente por qu en unos pacientes la enfermedad es casi
asintomtica mientras que en otros se producen enfermedades digestivas de
diferente gravedad. Existen factores genticos predisponentes en el paciente, como
el grupo sanguneo, el tipo de antgeno Lewis o el tipo de HLA. Tambin existen
factores ambientales como las condiciones socioeconmicas, el consumo de tabaco
o la dieta (la ingestin de sal acta como factor agresivo de la mucosa mientras que
el consumo de alimentos anti-oxidantes acta como factor protector), que pueden
influir en el desarrollo de un tipo u otro de enfermedad. Por otro lado, los factores de
patogenicidad de la propia bacteria pueden tener su efecto en el desarrollo de la
enfermedad.
GASTRITIS
La gastritis que se origina despus de la infeccin por H. pylori puede desarrollarse
sin manifestaciones o bien originar la expresin clnica propia de gastritis aguda
(dolor epigstrico, nauseas y vmitos). La gastritis aguda por H. pylori es un
diagnstico poco frecuente y cuando se ha descrito ha sido tras ingestin accidental
o en voluntarios. Su curso es de 7 a 10 das y puede evolucionar a la eliminacin
espontnea de H. pylori o, ms frecuentemente, a su cronicidad.
La gastritis crnica se caracteriza por infiltracin inflamatoria crnica, constituida por
linfocitos y clulas plasmticas, con presencia de folculos linfoides y un grado
variable de actividad (infiltracin inflamatoria aguda). La gastritis crnica por H. pylori
es un proceso dinmico que evoluciona hacia la atrofia que afecta al antro y a la
mucosa transicional y se extiende en direccin al cuerpo. Tambin se puede asociar
a metaplasia intestinal como respuesta a la agresin crnica. En reas metaplsicas
no se detecta H. pylori y la inflamacin es menor que en las no metaplsicas. La
atrofia y la metaplasia son dos procesos diferentes que pueden presentarse de
forma independiente.
LCERA PPTICA

La asociacin de H. pylori con la lcera duodenal es clara ya que el 90-95% de los
pacientes con lcera duodenal presentan este microorganismo y la lcera cicatriza al
erradicar la bacteria. Con respecto a la lcera gstrica tambin existe una clara
relacin aunque slo un 70% de este tipo de lcera est asociado con la presencia
de H. pylori, debido a que el resto de ellas estn producidas por consumo de anti-
inflamatorios no esteroides.
CNCER GSTRICO

En el ao 1994 la Agencia Internacional para la Investigacin en Cncer de la
Organizacin Mundial de la Salud (IARC) incluy a H. pylori como agente biolgico
carcingeno para el hombre (categora 1) basndose en evidencias epidemiolgicas
que le asocian con cncer gstrico.
Por otra parte el papel de H. pylori en el cncer gstrico tambin se comprende
porque la gastritis crnica es un factor de riesgo para el desarrollo de este tipo de
cncer. Adems, el 70% de los pacientes con cncer gstrico son positivos para H.
pylori.
LINFOMA GSTRICO TIPO MALT

El 90% de los pacientes con linfoma MALT son positivos para H. pylori. Es un tipo de
linfoma que se localiza preferentemente en el antro del estmago, dado que es la
zona donde existe ms tejido linfoide. Adems, varios estudios apoyan la asociacin
de H. pylori con esta enfermedad puesto que tras la erradicacin de la bacteria se ha
observado la regresin del linfoma.
MANIFESTACIONES EXTRADIGESTIVAS

Se ha intentado asociar la infeccin por H. pylori con diferentes enfermedades no
digestivas como cardiovasculares (aterosclerosis, cefalea primaria, fenmeno de
Raynaud primario), de piel (rosacea, alopecia areata, urticaria idioptica crnica),
autoinmunes (Sndrome de Sjgren, neuropata isqumica ptica anterior no
artertica), hepticas (encefalopata heptica) y respiratorias (bronquitis crnica,
asma bronquial, cncer de pulmn).
TRATAMIENTO

En los ltimos aos se han realizado diferentes reuniones de consenso sobre la
infeccin por H. pylori. Entre ellas destacan la del Instituto Nacional de Salud de
EE.UU. por ser el primero que recomend el tratamiento erradicador en pacientes
infectados por H. pylori y lcera duodenal, pero tambin las que se realizaron en
Canad en 1997 y 1999, el Consenso Asitico (Asia Pacific Consensus Conference,
1999), el Consenso Latino-americano (2000), el Consenso Europeo (Europeo:
Maastrich Consensus, 1997 y 2000), y el Consenso Espaol (1999).
El Consenso de Maastrich del ao 2000 considera que existe una indicacin clara de
tratamiento en el caso de:
(a) enfermedad ulcerosa pptica: duodenal activa o cicatrizada, gstrica o
complicada,
(b) linfoma MALT de bajo grado,
(c) gastritis atrfica,
(d) reseccin despus de cncer gstrico.
El Consenso Espaol realizado en 1999 recomienda tambin tratamiento en la
duodenitis erosiva y el de Maastrich considera una indicacin clara para diagnosticar
y tratar:
(a) los familiares en primer grado de pacientes con cncer gstrico,
(b) por deseo del paciente.
Sera una indicacin posible de tratamiento los pacientes con dispepsia funcional,
con enfermedad por reflujo gastroesofgico o los pacientes que toman AINEs
aunque estos temas son ms discutibles.
PAUTAS DE TRATAMIENTO

Las pautas de tratamiento para erradicar H. pylori combinan 2 o 3 antimicrobianos
junto con un compuesto anti-ulceroso, que permite modificar el pH para que acte el
antibitico. Numerosos antimicrobianos han demostrado actividad in vitro frente a H.
pylori. Sin embargo, cuando se han aplicado en pautas de tratamiento han
demostrado escasa actividad. Entre los antimicrobianos que han mostrado buena
utilidad clnica se encuentran: amoxicilina, tetraciclina, metronidazol y claritromicina.
La furazolidona, rifabutina o las fluoroquinolonas son otras opciones teraputicas.
Entre los compuestos anti-ulcerosos se han utilizado con preferencia inhibidores de
la bomba de protones (IBP) (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol,
esomeprazol), seguido de compuestos de bismuto (citrato de bismuto, salicilato de
bismuto, RBC: ranitidina citrato de bismuto) y en mucha menor frecuencia los
antagonistas de los receptores H
2
(ranitidina, cimetidina, famotidina, etc.).
La duracin de la terapia habitual ha sido de 7 a 10 das, aunque algunos autores
han probado pautas cortas, de 3 a 5 das que incluyen 3 antibiticos y otros
recomiendan pautas largas, de ms de 10 das.
Antes de iniciar una pauta de tratamiento se debe considerar el porcentaje de
resistencia a los antimicrobianos en esa poblacin o rea geogrfica. Se recomienda
la pauta de tratamiento triple con un IBP y dos antimicrobianos como primera opcin.
Si este tratamiento falla, se debe evitar repetir dos veces la misma pauta y
recomienda realizar estudios microbiolgicos antes de iniciar una nueva pauta.
La primera pauta eficaz utilizada fue la "triple clsica" que asocia un imidazol
(metronidazol o tinidazol) con tetraciclina y amoxicilina durante dos semanas. sta
fue sustituida por otras que combinan un IBP (normalmente omeprazol) con dos
antibiticos (fundamentalmente amoxicilina, claritromicina y metronidazol). Son ms
fciles y cmodas para el paciente, logrando tasas de erradicacin superiores al
90%. La asociacin de un IBP (generalmente omeprazol) con claritromicina y
amoxicilina (conocida como la OCA) es la pauta ms utilizada. Tambin se puede
utilizar una triple terapia con un IBP, amoxicilina y metronidazol. Es preferible
reservar la pauta que incluye IBP con metronidazol y claritromicina como de segunda
lnea para evitar que se pueda desarrollar resistencia a los dos antimicrobianos.
La combinacin de un IBP y dos antibiticos con las sales de bismuto se conoce
como "terapia cudruple", alcanza altas tasas de erradicacin pero debe reservarse
tambin para cuando fallen otras terapias. Recientemente se han propuesto pautas
que asocian un IBP con frmacos como rifabutina o levofloxacino y amoxicilina,
aunque con ellas se tiene todava poca experiencia.
DIAGNSTICO

Para diagnosticar la infeccin por H. pylori se pueden realizar mtodos invasivos
(requieren endoscopia con toma de biopsia gstrica) o mtodos no invasivos (no
requieren endoscopia previa).
A la hora de elegir uno u otro mtodo hay que tener en cuenta el objetivo del
diagnstico (epidemiolgico, diagnstico o de seguimiento), el centro en el que nos
encontramos (experiencia del personal y disponibilidad de medios) y las
caractersticas del paciente (prevalencia de H. pylori en la poblacin, edad del
paciente, medicacin previa, etc.). No se debe olvidar que mientras que todos los
mtodos pueden servir para diagnosticar la infeccin por H. pylori (con diferentes
porcentajes de sensibilidad y especificidad), la endoscopia con toma de biopsia para
estudio histolgico permite adems diagnosticar el tipo de enfermedad. Por otra
parte, el cultivo es imprescindible para conocer la sensibilidad a los antimicrobianos,
con el fin de aplicar el tratamiento ms efectivo en cada paciente, pero tambin para
conocer los porcentajes de sensibilidad en cada poblacin.
HISTOLOGA Y VISIN MICROSCPICA

El estudio histolgico de la biopsia permite conocer las lesiones de la mucosa
adems de detectar la infeccin por H. pylori. La confirmacin histolgica de la
inflamacin de la mucosa es fundamental para el diagnstico de la gastritis y su
clasificacin. Adems permite detectar zonas de metaplasia intestinal. Revisaremos
nicamente las tinciones que se pueden realizar desde el punto de vista
microbiolgico para diagnosticar la infeccin por H. pylori.
La tcnica de tincin a partir de biopsia gstrica es una tcnica fcil, rpida, de muy
bajo coste y alta utilidad en el estudio de la infeccin por el microorganismo. Se han
utilizado diferentes tinciones como la de Gram, Gram modificada o bien el examen
en fresco utilizando un microscopio con contraste de fases. Otras tinciones son
tiles, adems de para determinar el diagnstico de la infeccin, para conocer el
grado de patologa gstrica. Entre ellas destacan las tinciones de Giemsa,
carbolfuchina, Genta, la tincin triple de carbolfuchina/azul de Alcina/hematoxilina-
eosina y tinciones de inmunohistoqumica.
Se han hecho modificaciones sobre las tinciones previamente descritas, como la
realizada en nuestro laboratorio que consiste en una tincin de Gram modificada,
utilizando como contracolorante carbolfuchina y dejndola actuar durante un tiempo
superior al habitual (de 2-5 minutos).
La visin microscpica tiene una sensibilidad y especificidad menor que la del cultivo
y para obtener buenos resultados es necesario realizar una impronta densa en el
portaobjetos, lo cual se consigue bien impregnando intensamente la biopsia a lo
largo del mismo, bien colocando sobre el portaobjetos 2-3 gotas de la biopsia
homogeneizada. Para conseguir una buena sensibilidad se recomienda partir de dos
biopsias, una de antro y otra de cuerpo.
PRUEBA DE LA UREASA

Propsito
H. pylori posee una ureasa que le capacita para la colonizacin y persistencia en la
cavidad gstrica. Se localiza tanto en la membrana externa como en el espacio
periplsmico y est compuesta por complejos de una estructura hexamrica. Se ha
comprobado que mutantes isognicos carentes de la enzima son incapaces de
colonizar animales de experimentacin. La potencia de la ureasa es muy superior a
la de otras bacterias, incluida Proteus spp. La enzima cumple tres funciones
principales: proteccin frente al cido de la mucosa gstrica, provisin de nitrgeno
en forma de amonio y como factor de virulencia en la patogenia de la lcera gstrica.
El fundamento de la prueba rpida de la ureasa consiste en detectar la presencia de
la enzima de la siguiente forma: H. pylori descompone la urea en anhdrido
carbnico y amoniaco, lo cual genera un pH bsico que va a ponerse en evidencia
mediante el cambio de color del medio de naranja-amarillo a rosa fuerte debido a la
accin del indicador de pH.
NH
2
-CO-NH
2
-> CO
2
+ NH
3

La prueba de la ureasa rpida se puede realizar directamente con la muestra de
biopsia gstrica, obtenida mediante endoscopia digestiva alta. Se recomiendan dos
biopsias, una de cuerpo y otra de antro para el diagnstico. Las muestras pueden
ser inoculadas en la misma sala de endoscopias por lo que no necesitan ningn
medio de transporte.
Existen diferentes reactivos comerciales dirigidos a detectar la enzima a partir de
biopsia. Todos ellos contienen urea a diferentes concentraciones (se estima que
hasta un mximo del 6% porque concentraciones superiores pueden inhibir la
enzima) y un indicador de pH y varan en el diseo de los mismos: existen "test" de
gelosa como Clotest, HUTtest y Hpfast en los que la muestra se introduce en un
medio semislido que contiene los reactivos, "tests" de membrana, en los que los
reactivos estn contenidos en una tira de papel, como Pyloriteck y Pronto Dry y
"tests" en medio lquido como Helicochek.
En general son sistemas comerciales muy sencillos de utilizar y los resultados se
interpretan en un intervalo corto de tiempo (media hora), observando el cambio en el
color del reactivo. Los resultados de sensibilidad y especificidad son en general
superiores al 80% y 90%, respectivamente.
Tambin se puede utilizar una solucin preparada en el laboratorio que contenga
urea al 3-4% e indicador de pH, sin embargo los resultados de sensibilidad pueden
ser algo menores. La solucin se puede preparar con 60 g/L de urea, 0,012 g/L de
rojo fenol, 2 g/L de KH
2
PO
4
, 1 g/L de peptona, 5 g/L de NaCl y 10 g/L de glucosa en
agua destilada.
CULTIVO DE HELICOBACTER PYLORI
El aislamiento mediante cultivo de H. pylori es sin duda el mtodo ms especifico en
el diagnstico del microorganismo. No obstante su sensibilidad vara notablemente
en relacin con diferentes variables como la recogida, transporte y almacenamiento
de la muestra, los medios de cultivo utilizados y las condiciones de incubacin
(porcentaje de CO
2
y humedad, principalmente). Se puede considerar como un
mtodo tedioso e incluso de difcil realizacin, pero debe efectuarse de rutina si se
realiza la endoscopia ya que aporta un gran nmero de ventajas en el estudio de la
bacteria. Entre ellas destaca el conocimiento de la sensibilidad a los diferentes
antimicrobianos, la caracterizacin de factores de virulencia y la posibilidad del
tipado de cepas con fines epidemiolgicos.
Recogida de la muestra
La muestra ms habitual para el cultivo de H. pylori es la biopsia a partir de mucosa
gstrica. El microorganismo se encuentra predominantemente en la parte antral del
estmago, excepto en individuos tratados con IBP y antihistamnicos anti-H
2
, en los
que se encuentran densidades ms grandes en el cuerpo. Se encuentra, igualmente
en mayor proporcin en el antro gstrico en comparacin con duodeno incluso en
pacientes con duodenitis. Debido a la distribucin parcheada se recomiendan varias
biopsias para el aislamiento. Para obtener resultados ptimos se requieren cuatro
biopsias, si bien se acepta de una manera general y de acuerdo con la clasificacin
modificada de Sydney que para asegurar un diagnstico suficiente se deben
procesar para cultivo al menos una muestra de antro y, si es posible, dos de cuerpo.
Se han utilizado otras muestras gstricas como jugo gstrico, la obtenida mediante
la prueba del hilo ("string test") y el aislamiento a partir de vmitos, aportando
diferentes resultados. H. pylori se ha cultivado puntualmente tambin de muestras
extragstricas como placa dental, esfago, recto y vejiga urinaria.
Cualquier antibitico con actividad frente a H. pylori reducir considerablemente el
nmero de bacterias en el estmago. Si el paciente ha estado en tratamiento con
antibiticos es necesario esperar al menos cuatro semanas tras la ltima dosis para
obtener resultados satisfactorios en lo que respecta al cultivo.
Otro aspecto importante a tener en cuenta es la limpieza de los frceps con los que
se realizan las biopsias. Estos dispositivos deben desinfectarse adecuadamente
para evitar contaminaciones entre los pacientes, si bien si la desinfeccin es
demasiado fuerte puede perjudicar la viabilidad de la bacteria.
4.3.2. Transporte y conservacin de la muestra
H. pylori es un microorganismo lbil y el procesamiento de la muestra debe
realizarse de una forma rpida una vez que esta ha sido obtenida.
Si el procesamiento es inmediato se debe introducir la biopsia en un tubo estril con
0,5 ml de suero salino, si bien otros autores recomiendan dejar la muestra sobre la
pared del tubo sin introducirla en el suero. H. pylori permanece viable en suero salino
hasta 6 horas, de forma que si la siembra se realiza con posterioridad, la biopsia
debe introducirse en medio de transporte semislido para aumentar la viabilidad de
la bacteria hasta 48 h si se conserva en nevera a 4
0
C.
No obstante la mejor alternativa parece ser procesar la biopsia durante las cuatro
horas posteriores tras la recogida de la muestra.
4.3.3. Procesamiento de la muestra y medios de cultivo
Previa a la inoculacin es conveniente realizar una homogeneizacin de la biopsia
bien mediante un mortero de cristal o preferiblemente con un triturador elctrico en
un volumen pequeo de suero fisiolgico. El objetivo no es romper completamente el
tejido sino mejorar la liberacin de las bacterias de la superficie del mismo. Una vez
realizada la homogeneizacin de la muestra se deben colocar dos gotas del
homogeneizado en un medio selectivo y otras dos en otro no selectivo.
H. pylori es un microorganismo capaz de crecer en distintos medios de cultivo si bien
requiere diferentes factores de crecimiento. Es difcil de cultivar en medio lquido
aunque se logra con menor dificultad a partir de caldo de Brucella, cerebro-corazn,
Mueller-Hinton y tripticasa soja, todos ellos suplementados con nutrientes, siendo el
ms comn el suero bovino fetal.
Los medios de cultivo slidos base ms frecuentes son agar Mueller-Hinton y agar
Columbia y los suplementos ms comnmente empleados son la sangre o derivados
de ella. Otros suplementos son el suero de caballo, lisado de eritrocitos y hemina,
extracto de levadura, peptona, e Isovitalex, si bien los resultados no son mejores que
los obtenidos con suero bovino fetal o sangre. Recientemente se ha mostrado
prometedor en el cultivo del microorganismo un extracto obtenido de cianobacterias.
Dos aspectos importantes a considerar en relacin con la sangre son, en primer
lugar la cantidad utilizada, ya que un aumento en la proporcin al 7-10% mejora
significativamente el crecimiento en comparacin con el 5%. En segundo lugar el tipo
de sangre utilizada, encontrndose un crecimiento ms denso con sangre de caballo
al 10% y lisada al 7%.
Con el objeto de evitar el sobrecrecimiento de contaminantes que pueden
acompaar a H. pylori en la biopsia es necesaria la utilizacin de inhibidores que no
afecten su viabilidad. H. pylori es resistente in vitro a la vancomicina, sulfametoxazol,
trimetoprim, cefsulodina y polimixina B, los cuales pueden utilizarse en los medios
selectivos para su aislamiento.
Condiciones de incubacin
H. pylori es un microorganismo microaeroflico que requiere para su crecimiento una
atmsfera con las siguientes caractersticas: 5-10% de O
2
, 5-10% de CO
2
y 80-90%
de N
2
a 35-37C, una humedad del 95% y una incubacin de hasta 10 das antes de
considerar negativo el cultivo. Estas condiciones se obtienen bien utilizando cabinas
de microaerofilia o con sobres comerciales que proporcionen las caractersticas
anteriores. Estos ltimos proporcionan resultados muy buenos pero tienen como
inconveniente la necesidad de reemplazar los sobres una vez abiertas las jarras.
Criterios para interpretacin de resultados.
identificacin del microorganismo. La identificacin se realiza mediante visualizacin
en fresco con un microscopio de contraste de fases para ver la morfologa o bien
mediante una tincin de Gram. Las pruebas positivas de catalasa, ureasa y oxidasa
confirman la identificacin como H. pylori.
subcultivos y conservacin de las cepas. Una vez realizado el aislamiento se debe
subcultivar cada 48-72 horas en medios no selectivos en las condiciones
anteriormente expuestas. Las cepas se pueden conservar en caldo tripticasa soja o
infusin de cerebro corazn con glicerol al 20% en congelador a 80
0
C o en
nitrgeno lquido.
MTODOS MOLECULARES
En los ltimos aos se han desarrollado numerosas tcnicas que permiten detectar
la presencia del ADN de H. pylori directamente en la biopsia gstrica pero tambin
en otras muestras como heces, saliva o agua. La mayora de las tcnicas se basan
en la PCR, tanto clsica como en tiempo real. El objetivo de todas ellas ha sido:
-deteccin de genes especficos de la bacteria. Permite detectar H. pylori en
diferentes muestras. Se ha utilizado el estudio del gen de la ureasa (ureA o
ureC), el gen 16S ARNr u otros genes,
-deteccin de factores de virulencia. Aunque se han realizado numerosos
estudios actualmente no tienen una clara aplicacin prctica pues no se
puede caracterizar a una cepa como mas patgena con el fin de tratar o no,
en base a la presencia de estos genes de virulencia.
-deteccin de mecanismos de resistencia (principalmente a claritromicina, ver
apartado 5).
PRUEBA DEL ALIENTO (UREA BREATH TEST, UBT)
Es un mtodo indirecto que se basa en la presencia de la ureasa de H. pylori. El
paciente ingiere una solucin con urea marcada isotpicamente con
13
C (no
radioactivo) o
14
C (radioactivo) y se recoge el aliento 30 minutos despus de la
ingestin de la solucin de urea; previamente se habr recogido otra muestra de
aliento basal. Si H. pylori se encuentra en el estmago, ste hidroliza la urea gracias
a su ureasa y se libera CO
2
marcado (
13
C o
14
C) que se absorbe, difunde a sangre y
transporta a los pulmones y es liberado con el aliento.
Los resultados se miden como la relacin de
13
C o
14
C/
12
C de la prueba con respecto
al estndar. Tanto el sistema radiactivo como el no radiactivo presentan similares
porcentajes de sensibilidad aunque generalmente se prefiere el no radiactivo si se
dispone del espectrmetro de masas.
Estas pruebas tienen una excelente sensibilidad y especificidad para el diagnstico y
seguimiento del tratamiento antimicrobiano con la ventaja de ser una prueba global
que valora la presencia de H. pylori en el estmago y no se ve sometido al sesgo
que pueden tener otras pruebas por la distribucin parcheada de la bacteria en el
estmago. Tambin tienen otras ventajas, como el ser una prueba no invasora y no
depender de las condiciones de transporte, ni de la experiencia del personal tcnico.
La prueba del aliento indica una infeccin actual por la bacteria ya que en una
infeccin pasada el resultado sera negativo. Por esto es til como seguimiento del
tratamiento realizado 4 a 6 semanas despus de finalizado.
Recientemente, se est utilizando un nuevo analizador con espectrometra de
infrarrojos que permite la realizacin de la tcnica en la consulta del clnico en pocos
minutos.
SEROLOGA
Caractersticas de los mtodos serolgicos
Los mtodos serolgicos se basan en la deteccin de anticuerpos especficos frente
a H. pylori en suero, saliva u orina. La serologa es til en el estudio de poblaciones
seleccionadas, sin embargo, su principal problema radica en que no puede
diferenciar la infeccin activa de la exposicin previa al microorganismo. El
rendimiento de las pruebas serolgicas puede verse afectado por el mtodo
diagnstico considerado como referencia (gold estndar), la clase de anticuerpo, el
tipo de antgeno y la tcnica serolgica utilizada, as como por la poblacin
estudiada.
H. pylori provoca una respuesta inmunitaria, tanto local como sistmica. El sistema
inmune responde con un aumento transitorio de IgM, seguido de un aumento de
anticuerpos de los tipos IgG e IgA que persisten durante la infeccin. Puesto que los
anticuerpos IgM se detectan slo transitoriamente, tienen poco valor para el
diagnstico. La principal respuesta sistmica es de tipo IgG por lo que la deteccin
de estos anticuerpos es la ms utilizada para el diagnstico.
La prevalencia de anticuerpos tipo IgG en adultos sanos en Espaa es alta, por lo
que su deteccin en el diagnstico de la infeccin por H. pylori origina un elevado
porcentaje de falsos positivos y por tanto, hacen falta tcnicas complementarias para
llegar a un diagnstico correcto. Una meta-anlisis de 21 sistemas comerciales de
deteccin de IgG mostr una sensibilidad del 85% y una especificidad del 79%. En
cuanto al valor diagnstico de la IgA, existen discrepancias entre los autores y no
parece aadir mayor eficacia a la determinacin de anticuerpos IgG.
Se han utilizado varias clases de antgenos, que van desde clulas enteras o
sonicadas hasta antgenos parcial o altamente purificados (ureasa, etc.). La
deteccin de anticuerpos especficos contra algunas protenas del microorganismo,
como CagA y VacA puede tener especial inters en estudios sobre virulencia.
Puesto que la deteccin de anticuerpos depende del antgeno utilizado,
considerando la heterogeneidad gentica de H. pylori y las variaciones geogrficas,
algunos autores recomiendan el uso de mezclas de antgenos procedentes de varias
cepas para mejorar la sensibilidad de estas tcnicas as como su valoracin en cada
medio.
La tcnica ms utilizada es el EIA cuantitativo, que permite, adems del diagnstico
primario, la monitorizacin del tratamiento. Los mtodos serolgicos cualitativos
muestran peores resultados y los mtodos rpidos no se recomiendan. Las tcnicas
que detectan anticuerpos en saliva y en orina son atractivas, ya que estas muestras
son fciles de obtener, pero en ellas, la concentracin de anticuerpos es ms baja
que en suero. Los resultados prometedores de algunos trabajos no se han
confirmado en estudios multicntricos por lo que no se recomiendan en el
diagnstico.
Los mtodos basados en la tcnica del Western Blot se utilizan para el estudio de la
respuesta frente a antgenos concretos, como CagA y VacA.
Utilidad clnica
Mientras los estudios serolgicos son de indudable valor para conocer la
epidemiologa de este patgeno, su valor en el diagnstico debe interpretarse con
cautela ya que existe una elevada seroprevalencia en poblaciones sanas, por lo que
en nuestro medio, los resultados positivos para adultos pueden ser no concluyentes.
Una importante ventaja de los mtodos serolgicos, es que sus resultados no se ven
afectados por el tratamiento reciente con antibiticos o inhibidores de la bomba de
protones, que pueden inducir falsos negativos con otros mtodos.
El Grupo de Consenso Europeo para el Estudio de Helicobacter recomienda la
realizacin de tcnicas serolgicas en el mbito de atencin primaria, en pacientes
menores de 45 aos con sntomas de dispepsia y sin signos de "alarma" (anemia,
prdida de peso, etc.). En atencin especializada, no existe consenso sobre la
utilidad de la serologa como mtodo de filtrado preendoscpico.
En menores de 12 aos, la sensibilidad de la serologa es demasiado baja para
utilizarse como cribado. Puesto que la especificidad est entorno al 90%, un
resultado positivo podra considerarse diagnstico de infeccin por H. pylori en este
grupo de pacientes.
En caso de hemorragia digestiva, la serologa es una de las tcnicas ms sensibles,
pero tambin plantea problemas de especificidad y de bajo valor predictivo negativo,
por lo que no debe emplearse como nico mtodo diagnstico de la infeccin por H.
pylori en caso de lcera pptica sangrante.
En la monitorizacin de la respuesta al tratamiento, y debido al lento descenso del
ttulo de anticuerpos (3-6 meses) no es sta la tcnica de eleccin, sin embargo,
varios estudios han mostrado que los EIA cuantitativos pueden ser tiles en algunos
casos.
La eficacia de la serologa en el seguimiento de la respuesta al tratamiento se
relaciona directamente con el nivel de anticuerpos pretratamiento y el tiempo de
seguimiento entre las muestras pre y postratamiento. Se recomienda realizar
pruebas cuantitativas con los dos sueros del paciente (pre y postratamiento)
analizados simultneamente. En pacientes con altos ttulos pretratamiento se
observa un descenso significativo en el ttulo de anticuerpos despus de 3-6 meses
de tratamiento efectivo. Este descenso de anticuerpos slo se mantiene en
pacientes curados.
Existen diferentes mtodos comerciales que se basan fundamentalmente en la
deteccin de IgG mediante ELISA. Son muy tiles para la realizacin de estudios
epidemiolgicos. Cada uno de los mtodos tiene distinta sensibilidad y especificidad.
DILUCIN EN AGAR
Es el mtodo de referencia pero no aplicable de forma rutinaria para cada cepa
aunque es vlido para confirmar los resultados obtenidos por otros mtodos y
realizar estudios con el objeto de conocer la tasa global de resistencia en un rea
determinada. La metodologa que recomienda el NCCLS es la siguiente:
-Medio: Mueller-Hinton agar suplementado con 5% de sangre de carnero (de
ms de 2 semanas).
-Inculo: Preparar un 2 de MacFarland (1x10
7
a 1x10
8
ufc/mL) en solucin
salina a partir de un subcultivo de 72 horas de H. pylori en agar sangre.
-Incubacin: 3 das en atmsfera microaeroflica producida con sobre
generador de gas vlido para Campylobacter.
-Se debe utilizar la cepa control H. pylori ATCC 43504 para la que existen
lmites aceptables de valor de CMI de: amoxicilina (0,016-0,12 mg/L),
claritromicina (0,016-0,12 mg/L), metronidazol (64-256 mg/L), telitromicina
(0,06-0,5 mg/L) y tetraciclina (0,12-1,0 mg/L).
-El punto de corte de resistencia a claritromicina se recoge en la tabla 1,
considerando que el antibitico se utiliza en una de las pautas aprobadas por
la FDA junto con un inhibidor de la bomba de protones o ranitidina-citrato de
bismuto.
DIFUSIN CON E-TEST
Es un mtodo cuantitativo para realizar las pruebas de sensibilidad in vitro basado
en la difusin. El mtodo del epsilmetro est especialmente recomendado en
organismos exigentes y cuando se deben probar pocos microorganismos o pocos
antibiticos. Tiene diferentes ventajas sobre los mtodos tradicionales de dilucin en
agar, dilucin en caldo o difusin en agar. La correlacin de este mtodo con la
dilucin en agar no es buena cuando se estudia metronidazol. La British Society for
Antimicrobial Chemotherapy (BSAC) recomienda:
Medio de cultivo: Mueller-Hinton o Wilkins-Chalgren suplementado con 5-10%
de sangre de caballo.
Inculo: resuspender colonias de un cultivo de 2 a 3 das de incubacin en
agua destilada estril y ajustar a un 3 de McFarland, e inocular la superficie
de una placa con una torunda empapada en esta suspensin. Aplicar la tira
de E-test despus de dejar que se seque el inculo aplicado.
Incubacin: a 35C en microaeroflia durante 3 a 5 das y leer la CMI como el
punto en el que existe una inhibicin completa del microorganismo.
Los puntos de corte de resistencia se muestran en la tabla 1.
Tabla 1. Puntos de corte recomendados por la NCCLS o por la BSAC.
NCCLS BSAC
Mtodo Dilucin en
agar
E-test
Punto corte
(mg/L)
Punto corte
(mg/L)
S I R S R
Amoxicilina <1 >2
Claritromicina <0.25 0.5 >1 <1 >2
Tetraciclina <2 >4
Metronidazol <4 >8

DIFUSIN CON DISCOS
Es el mtodo ms fcil y barato para determinar la sensibilidad in vitro, pero no hay
muchos estudios de correlacin entre los valores de CMI y los dimetros de
inhibicin en el caso de H. pylori, por lo que no es el mtodo ms adecuado.
Teniendo en cuenta que el mtodo de dilucin en agar no es aplicable de rutina y el
mtodo del E-test es caro y que tambin se observan discrepancias con
metronidazol, McNulty en 2002 realiz una revisin de los estudios en los que se
haba utilizado difusin con disco, recomendando:
Medio de cultivo: Mueller-Hinton o Columbia suplementado con 5 a 10% de
sangre (de caballo o carnero).
Inculo: preparar un inculo de un 4 de McFarland (10
8
ufc/mL) a partir de un
cultivo de menos de 4 das de incubacin.
Concentracin de discos y puntos de corte: para metronidazol recomienda
utilizar un disco de 5 g y considera resistente si el halo es <16 mm,
intermedio si 16-21 mm y sensible si >21 mm. En las cepas con sensibilidad
intermedia se recomienda la realizacin de un mtodo de determinacin de
CMI. Para claritromicina es preferible la utilizacin de un disco de 2 g
considerando resistente cuando no existe halo de inhibicin. Tambin se
puede utilizar un disco de 15 g de claritromicina y considerar resistente si el
halo es de <18 mm.
TCNICAS MOLECULARES
La resistencia a la claritromicina se produce por una mutacin puntual en el ARN
ribosomal 23S en la posicin 2142 (cambio de adenina por guanina o citosina) o en
la posicin 2143 (cambio de adenina por guanina). Se han desarrollado diversas
tcnicas moleculares para detectar esta resistencia, que se han utilizado en cepas
cultivadas in vitro pero tambin directamente en muestras de biopsia gstrica.
La deteccin de las mutaciones que confieren resistencia a claritromicina en H. pylori
se ha realizado mediante PCR. Se amplifica un fragmento de 1,4 Kpb
correspondiente al dominio V de la regin 23S del ARNr y se detecta la mutacin en
A2142G y A2143G tras digestin con las enzimas MboII y BsaI, respectivamente.
Tambin se han utilizado tcnicas de secuenciacin, de PCR "mismatcheada", de
PCR y ensayo de unin con oligonucletido (PCR-OLA) y de hibridacin tanto en
fase slida (LiPA) como en lquida. Recientemente se ha utilizado con xito la PCR
en tiempo real; esta ltima permite detectar cualquier tipo de mutacin en la regin
de la sonda y el proceso se realiza en 1 hora.
La ventaja de las tcnicas moleculares es la rapidez en obtener resultados y la
excelente correlacin con la sensibilidad obtenida por mtodos fenotpicos. La
principal desventaja es que slo sirve para detectar resistencia a macrlidos y que
se requiere disponibilidad de este tipo de tcnicas en el laboratorio.
15. Diagnostico Laboratorial de el sndrome antifosfolpido se caracteriza por la
presencia de manifestaciones clnicas de trombosis repetidas y la presencia de un
anticoagulante circulante de tipo lpico. Histricamente el sndrome antifosfolpido
asocia la presencia de forma persistente de anticuerpos antifosfolpidos (de tipo
similar a los que podemos encontrar en el lupus) y/o manifestaciones trombticas
venosas o arteriales y/o complicaciones obsttricas repetidas con o sin trombopenia
asociada. Los anticuerpos antifosfolpidos se clasifican actualmente en una familia
heterognea de anticuerpos dirigidos contra los fosfolpidos aninicos (cardiolipina y
fosfatidilserina) o neutros (fosfatidiletanolamina) y/o las protenas plasmticas
ligadas a los fosfolpidos como la 2-glicoprotena I y la protrombina.
La 2-glicoprotena tiene una estructura dimrica, que se reproduce
seguidamente, y explica la afinidad del fragmento F
ab
por los fosfolpidos a los que
se liga por su dominio 5, pudiendo ser activada por la plasmina. Los anticuerpos
patgenos reconocen una secuencia del dominio 1 e inducen una dimerizacin de
la molcula que aumenta la afinidad de la 2-glicoprotena por los fosfolpidos
aninicos procoagulantes.



Los anticuerpos antifosfoldos pueden ser detectados por una tcnica de
ELISA como por la prolongacin de los test de coagulacin dependientes de los
fosfolpidos (ver figura al pie).

Criterios clnicos:
Trombosis vascular: Uno o varios episodios de trombosis
venosa, arterial o de pequeos vasos. La trombosis debe ser confirmada por
ecografa doppler o histologa a excepcin de las trombosis venosas
superficiales.
Manifestaciones obsttricas: Uno o varios abortos de fetos
morfolgicamente normales por encima de la semana 10 de gestacin. Uno
o varios recin nacidos cercanos a la semana 34 de gestacin por
preeclampsia, eclampsia o insuficiencia pacentaria severa.
Criterios biolgicos:
Anticuerpos anticardiolipina de tipo IgM o IgG a ttulos medios o
elevados en la menos dos determinaciones y espaciados al menos 6
semanas. Este criterio inmunolgico es muy criticado por varias razones: la
cardiolipina reconocida por el test de ELISA es una 2-glicoprotena de
origen animal, el intervalo de 6 semanas no permite distinguir los
autoanticuerpos de los anticuerpos frente a la cardiolipina de origen
infeccioso, los valores de referencia del test no estan completamente
estandarizados, por regla general se considera que valores medios por
encima de 15-20 UI son coincidentes con valores por encima del percentil
99.
Deteccin de anticoagulante lpico en al menos 2 ocasiones a intervalos de 6
semanas, siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Internacional de
Trombosis y Hemostasia, siguiendo estas recomendaciones se aceptan al
menos 4 etapas en su deteccin:
o Etapa I (despistaje). Se recomienda efectuar al menos 2 test que
exploren segmentos diferentes de la cascada de la coagulacin.
o Etapa II (efecto inhibidor). Ausencia de correccin del alargamiento de
los tiempos de coagulacin constatados con los test anteriores al
aadir plasma normal pobre en plaquetas, este efecto puede ser
evaluado utilizando el ndice de Rosner (IR), un IR superior o igual a
15 es compatible con la existencia de anticoagulante circulante.
o Etapa III (Test de confirmacin). Normalizacin de los test de
coagulacin al aadir exceso de fosfolpidos.
o Etapa IV. Exclusin de otras coagulopatas como por ejemplo la
presencia de inhibidor del factor VIII o heparina.
Los test de coagulacin no permiten evaluar la actividad del anticoagulante
lpico, no existe relacin entre los valores e los test de laboratorio y las
complicaciones clnicas trombticas u obsttricas observadas. En este
sentido la utilizacin de anticuerpos monoclonales anti 2-glicoprotena I,
antiprotrombina o antifosfatidiletanolamina si parecen relacionarse mejor con
los hallazgos clnicos.
La necesidad de coexistencia de un criterio clnico conjuntamente con los
criterios de laboratorio expuestos parece fundamental a la lux de la prevalencia real
de anticuerpos antifosfolpidos en la poblacin general que no parece desdeable.
T. Constantin, A. Ponyi, and G. Fekete. Estima la prevalencia de anticuerpos
antifosfolpidos en un 5-20% de los nios sanos y en un 5% de los adultos sanos; si
bien es cierto que la prevalencia de anticuerpos antifosfolpidos es mucho mayor en
pacientes con lupus eritematoso sistmico (LES) que puede llegar al 60%.



16. TASA DE FILTRACIN GLOMERULAR:
En el interior del glomrulo, los capilares sanguneos se encuentran en estrecha
relacin con el espacio de Bowman, que los envuelve para recoger los componentes
del plasma que atraviesan la barrera de filtracin hacia la cpsula de Bowman y el
tbulo contorneado proximal. Dicha barrera est formada por tres capas:
El endotelio capilar, la membrana basal y el epitelio
visceral.
El proceso de filtracin es selectivo y la composicin de lquido tubular inicial es un
ultrafiltrado del plasma, ya que los componentes celulares de la sangre y las
protenas de peso molecular medio y alto son retenidos, mientras que el agua y
electrolitos se encuentran en el tbulo en proporcin casi idntica a la del plasma.
En
general, las partculas con un radio molecular mayor de 4 nm no son filtradas,
mientras que las que tienen un radio de 2 nm o menor se filtran sin problema.
Adems del tamao, la carga elctrica de la molcula tambin influye en su tasa de
filtracin. Las sustancias con carga positiva se filtran con mayor facilidad que
aquellas en forma neutra, y stas lo hacen, a su vez, ms fcilmente que las que
presentan carga negativa. Se cree que esto es debido a la carga negativa de las
glucoprotenas que forman parte de la membrana basal glomerular, que repeleran a
las molculas de igual carga y atraeran a las de carga contraria

Otros factores que influyen sobre el paso de la barrera de filtracin son la forma de la
molcula y su capacidad de deformacin. Existen una serie de fuerzas que
favorecen y otras que se oponen a la filtracin de la sangre.
Las que favorecen la filtracin o el movimiento de agua y de los solutos a travs de
la pared del capilar
glomerular son la presin hidrosttica de la sangre dentro del capilar (Pgc) y la
presin onctica del lquido
dentro del espacio de Bowman. Mientras que la primera fuerza es de gran
importancia, la segunda carece de
ella, ya que normalmente las protenas que se filtran son de bajo peso molecular.
Por este motivo, la principal
fuerza que empuja al plasma para atravesar la barrera de filtracin es la presin
hidrosttica del capilar
glomerular (Pgc). Las fuerzas que se oponen son la presin onctica del plasma
dentro del capilar glomerular
(pb) y la presin hidrosttica en el espacio de Bowman (Pt). La presin de filtracin
neta (Pf) representa la
diferencia entre la presin hidrosttica capilar (que favorece la filtracin) y la presin
onctica capilar y la
hidrosttica del ultrafiltrado (que se oponen a la filtracin) y se puede expresar como:




Valoracin de la funcin renal: Tasa de filtracin glomerular y Flujo sanguneo
renal
La presin de filtracin neta vara a lo largo del recorrido de la sangre por el capilar
glomerular, ya que gran
parte del plasma va saliendo mientras las protenas plasmticas van siendo
retenidas. Adems, al ir
disminuyendo el volumen plasmtico en el interior del capilar, la presin hidrosttica
disminuye, aunque el
cambio es pequeo porque la arteriola eferente crea una resistencia. El resultado
final es que la presin de

iltracin tiende a disminuir a lo largo del recorrido del capilar y por ello, a efectos de
clculos, se utiliza una
presin de filtracin promedio (Pf promedio).
Pf = Pgc (pb + Pt )
Una de las maneras de valorar la funcin renal es la medida de lo que denominamos
tasa de filtracin
glomerular (TFG) o velocidad de filtracin glomerular. Este parmetro puede ser
expresado con la siguiente



Kf representa el producto de la permeabilidad de la pared de filtracin por su rea
superficial, y se
denomina coeficiente de ultrafiltracin. En la prctica, realizar este clculo resulta
complicado, pero el conocerla TFG es de gran importancia clnica. Por ello se utilizan
mtodos indirectos basados en el concepto de aclaramiento.

El aclaramiento o depuracin renal se define como la velocidad a la cual el plasma
es liberado de una
sustancia. La ecuacin matemtica que lo expresa se basa en la ley del equilibrio de
masas, que en este caso se aplica diciendo que la cantidad de una sustancia que
entra al rin por la arteria renal tiene que ser igual a la cantidad de dicha sustancia
que sale por la vena renal ms la que sale por los urteres. Para el problema que
nos ocupa, que es el clculo de la tasa de filtracin glomerular, utilizaremos una
sustancia que se filtre totalmente, sin experimentar reabsorcin ni secrecin. De este
modo, la cantidad de dicha sustancia que entre por la arteria renal ser igual a la
que salga por la orina. Este requisito lo cumplen la inulina, una sustancia exgena
que se puede inyectar en el animal por va intravascular y la creatinina, una
sustancia endgena resultante del metabolismo muscular, que en el perro no se
reabsorbe ni se secreta. De este modo, debe cumplirse que:






Es decir, el volumen de plasma filtrado, o aclarado de una sustancia X por unidad de
tiempo (Cx), multiplicado por la concentracin de X en el plasma (Px) debe ser igual
a la concentracin de dicha sustancia en orina (Ox) multiplicada por el volumen de
orina producido en ese tiempo. Despejando de esta ecuacin Cx
obtendremos la frmula del aclaramiento renal de una sustancia, que coincide con
su tasa o velocidad de
filtracin glomerular (TFG) cuando se cumplen los requisitos explicados para la
inulina o la creatinina:





TFG = Pf promedio * Kf
Cx Px = Ox * V
TFG = Cx = Ux * V
Px

17. LIPOPROTEINAS

El colesterol es un lpido muy importante ya que interviene en muchos procesos del
organismo: el colesterol forma parte de las membranas celulares del organismo; en
la piel y por accin de los rayos solares, el colesterol se transforma en vitamina D y a
partir del colesterol se sintetizan algunas hormonas como el estrgeno y la
testosterona. El colesterol de que dispone nuestro organismo procede de dos vas
distintas: el que obtenemos directamente a travs de los alimentos y el que se
sintetiza en el hgado (alrededor de dos terceras partes). El colesterol, al igual que
otros lpidos (incluso los triglicridos), es transportado a travs de la sangre por unas
partculas especiales en forma de esfera llamadas lipoprotenas. Las lipoprotenas,
pues, funcionan como transportadores del colesterol en la sangre y se clasifican de
acuerdo a sus propiedades fsicas.

Existen cinco tipos de lipoprotenas segn su tamao:

1. Quilomicrones: partculas lipdicas de gran tamao y baja densidad.

2. VLDL: lipoprotenas de muy baja densidad.

3. IDL: lipoprotenas de densidad intermedia.

4. LDL: lipoprotenas de baja densidad.

5. HDL: lipoprotenas de alta densidad.


Otras molculas transportadoras de lpidos son la - -lipoprotena, la - -lipoprotena y
las lipoprotenas residuales, que son subproductos de los quilomicrones,
lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) o ambos.

LIPOPROTENAS DE BAJA DENSIDAD (LDL)

Las lipoprotenas de baja densidad (LDL) son las encargadas de transportar
alrededor del 75% del colesterol por todo el organismo. Aunque las LDL no
acostumbran a ser dainas, las lipoprotenas de baja densidad se pueden depositar
en las paredes arteriales dando lugar a un proceso llamado oxidacin, causado por
una molculas inestables llamadas radicales libres de oxigeno. Dichas partculas son
liberadas de manera natural durante procesos qumicos que tienen lugar en el
cuerpo pero aumentan cuando el cuerpo esta expuesto a toxinas como por ejemplo
el humo del tabaco. Los radicales libres combaten a las bacterias pero, en exceso,
pueden ser dainos. A los radicales libres les falta un electrn, es por eso que se
unen con cualquier otra molcula, pudiendo resultar destructivos. Cuando las LDL se
depositan en las paredes arteriales, los radicales libres liberados de las membranas
de las paredes, atacan y modifican su forma. La forma oxidada resultante de las LDL
hace que los glbulos blancos (leucocitos) del sistema inmunolgico se agrupen all
formando una sustancia grasa llamada ateroma que causa inflamacin y daos al
endotelio, la capa de clulas que recubre el interior de los vasos sanguneos. Las
LDL oxidadas tambin juegan un papel importante reduciendo los niveles de xido
ntrico, una sustancia qumica que colabora en la relajacin de los vasos,
permitiendo que la sangre fluya sin obstculos. A medida que el proceso contina,
las paredes arteriales se van estrechando paulatinamente, reduciendo as el flujo
sanguneo y dando lugar a la ateroesclerosis (endurecimiento de las arterias).
Adems, se puede depositar calcio en la zona inflamada de la arteria. Estas zonas
recubiertas de calcio pueden romperse con el paso del flujo sanguneo, dando lugar
a lesiones y a la formacin de cogulos de sangre. La ateroesclerosis es la
alteracin que ms importantemente contribuye a la enfermedad coronaria,
reduciendo o incluso impidiendo el aporte de oxgeno a los tejidos vitales del
corazn. Cuando tiene lugar una obstruccin, ya sea por el aumento gradual del
ateroma o por la formacin, mucho ms rpida, de los cogulos de sangre, se
produce un infarto.

LIPOPROTENAS DE ALTA DENSIDAD (HDL)
Para una buena salud es tan importante tener niveles altos de lipoprotenas de alta
densidad (HDL) como tener niveles bajos de LDL. Las HDL eliminan el colesterol de
las paredes arteriales, devolvindolo al hgado. Niveles altos de HDL (ms de 45
mg/dl) protegen las arterias del estrechamiento y ayudan a prevenir infartos. Segn
un estudio, los individuos con niveles de HDL inferiores a 35 mg/dl son propensos a
morir de arteriopata coronaria.

Triglicridos

Los triglicridos son grupos de molculas lipdicas transportadas en la sangre junto
con el colesterol por medio de las lipoprotenas. Las evidencias actuales sugieren
que los triglicridos pueden ser una de las mayores amenazas para el corazn. Por
ejemplo, los triglicridos interactan con las HDL de forma que las HDL disminuyen a
medida que aumentan los triglicridos.. Algunos estudios muestran que el cuerpo
transforma a los portadores de triglicridos en pequeas partculas muy densas de
LDL, que son mucho ms peligrosas que las mismas LDL. Tambin se cree que los
triglicridos pueden dar lugar a cogulos, que obstruyen las arterias,
desencadenando un infarto. Vinculada a los triglicridos, aparece la obesidad
(especialmente alrededor del abdomen) y la diabetes.

Tienen una composicin variable y se encuentran en un estado dinmico en el
plasma. Las lipoprotenas se pueden separar por diferentes mtodos (electroforesis,
ultracentrifugacion y precipitacion) y los rangos de referencia varan de acuerdo al
mtodo y a las fracciones separadas. En los laboratorios clnicos el que mas se usa
es la electroforesis, las tcnicas de centrifugacin casi solo se usan en los
laboratorios de investigacin y los mtodos de precipitacin solo se usan para
separar las lipoprotenas para despus medir el contenido de colesterol en las
fracciones Ej: Colesterol-HDL

La electroforesis separa las lipoprotenas por su tamao y carga elctrica no por su
concentracin de colesterol, actualmente hay mucha controversia en la definicin de
fenotipos de lipoprotenas por electroforesis, hace aos Fredrickson defini seis
fenotipos para clasificar las hiperlipemias primarias, pero actualmente no se
considera necesario efectuarla, como rutina se prefiere examinar la turbidez del
plasma antes y despus de refrigeracin, habiendo obtenido la sangre en un tubo
con EDTA (1 mg/dL de sangre), al mismo tiempo que se investigan las
concentraciones de triglicridos, colesterol total colesterol HDL y colesterol LDL.
APOLIPOPROTEINAS:
Las apolipoprotenas son la parte proteica hidrosoluble de las lipoprotenas que
estabilizan la estructura de la lipoprotena y permiten que el colesterol y los
triglicridos insolubles en el agua sean transportados en el torrente circulatorio.
3
Las
apolipoprotenas son tambin reguladores importantes del metabolismo de los
lpidos.

Existen cinco tipos principales de apolipoprotenas clasificados por las letras A-E, a
veces con subtipos adicionales designados por nmeros romanos como Apo A-I y
Apo C-II. La mayora de las apolipoprotenas se fabrican en el hgado o en el
intestino.
4
En la Tabla 1 se describen las principales apolipoprotenas y sus
funciones.




Apolipoprotena
A (Apo A)
Se encuentra principalmente en las HDL. Los niveles elevados de
Apo A se asocian con un riesgo reducido de cardiopata
coronaria (CC). Los estudios sugieren que la Apo A-I podra ser
mejor marcador de CC en comparacin con las cifras de
colesterol total (CT), C-HDL, C-LDL, TG y Apo B.
5-8
Apolipoprotena
B (Apo B)
Se encuentra en todas las lipoprotenas excepto las HDL. Los
niveles aumentados de Apo B se asocian directamente con las
lipoprotenas atergenas, VLDL, IDL y LDL, y como tales se
asocian con un mayor riesgo de CC. La presencia de niveles
elevados de Apo B parece ser un mejor indicador de riesgo de
CC que las propias cifras de LDL.
9-12

Apolipoprotena
C (Apo C)
Se encuentra principalmente en las VLDL, las HDL y los
quilomicrones. La Apo C-II es un activador importante de la
lipoprotena lipasa (una enzima que degrada los lpidos)
3
y una
deficiencia en esta apolipoprotena da lugar a la acumulacin de
quilomicrones y niveles altos de triglicridos
Apolipoprotena
D (Apo D)
Se encuentra nicamente en las HDL, pero an no se ha
identificado cul es su papel.
Apolipoprotena
E (Apo E)

La Apo E tiene muchas funciones, por ejemplo, el transporte de
los triglicridos al hgado y el transporte de los triglicridos y el
colesterol de la dieta como parte de los quilomicrones. La Apo E
tambin parece estar involucrada en la proteccin contra el
desarrollo de aterosclerosis.
13

Tabla 1: Clasificacin y funcin de las apolipoprotenas



2. Importancia de las apolipoprotenas

Aunque actualmente su determinacin en la prctica clnica no es frecuente, la
cantidad de apolipoprotenas que circula en la sangre est directamente relacionada
con las cifras de las lipoprotenas correspondientes, y en consecuencia pueden ser
un factor importante de prediccin del riesgo de aterosclerosis y de cardiopata
coronaria (CC).
9, 10
Por ejemplo, unos valores elevados de Apo A-I se asocian con un
aumento de las concentraciones de HDL, lo que a su vez se asocia con un menor
riesgo de aterosclerosis.
7, 8
Adems, se ha sugerido que la Apo B es mejor marcador
que el CT o el C-LDL porque refleja con mayor exactitud la presencia de todas las
lipoprotenas atergenas y puede ser un factor de prediccin del riesgo de CC ms
til.
9-12
A pesar de ello, se sigue haciendo hincapi en que el C-LDL es la diana
primaria del tratamiento y las directrices tanto estadounidenses como europeas
continan centrando su atencin en la reduccin de las cifras de C-LDL.
14, 15
Los
objetivos correspondientes para la Apo B total, que se derivan de la conocida
relacin entre la Apo B total y el C-no-HDL, son <130 mg/dl en pacientes
asintomticos y <90 mg/dl en pacientes con riesgo elevado.
16


Mientras contina el estudio relacionado con el colesterol, se identifican nuevos
objetivos del tratamiento, como cocientes de lpidos y apolipoprotenas, y bien podra
ser que, en el futuro, estos desempeasen un papel ms importante en la valoracin
del riesgo.
18. MARCADORES BIOQUIMICOS DE LA OSTEOPOROSIS
Los marcadores de recambio seo no constituyen un elemento diagnstico el la
osteoporosis. Son tiles en el seguimiento para evaluar la eficacia de la terapia,
pueden detectar cambios ms precoces que la densitometra. Tienen gran
variabilidad entre pacientes y presentan variacin circadiana por lo que no son tan
utilizados.
Constituyen un examen complementario a la densitometra.

Existen marcadores de formacin y de resorcin sea:
Formacin
Fosfatasas alcalinas seas
Osteocalcina

Pptidos terminales del procolgeno I
Resorcin
Calcio
Hidroxiprolina
Piridinolinas
Fosfatasas cidas

El remodelado sea es el resultado de 2 actividades:
a) la produccin de hueso nuevo, que es mediado por osteoblastos
b) la prdida (resorcin) de hueso viejo que es realizado por los osteoclastos. La
cantidad de masa sea depende del balance entre estas actividades, es decir del
ritmo del recambio seo.1 El recambio seo se correlaciona con la presencia de
ciertos marcadores bioqumicos en el suero y en la orina que resultan de la actividad
en el hueso a travs de todo el esqueleto
En contraste, las mediciones de masa sea y las radiografas proporcionan un
cuadro esttico de un sitio
especfico del esqueleto.

Las mediciones bioqumicas del remodelado seo junto con otras informaciones
clnicas pueden ser de utilidad al evaluar pacientes en riesgo de osteoporosis
Los marcadores de remodelado seo son tambin el mejor medio actualmente
disponible para determinar con rapidez la adherencia al tratamiento de osteoporosis.

Aplicacin de los marcadores bioqumicos
de remodelado seo en osteoporosis

Evaluacin de ritmo de recambio seo al momento de la
menopausia:
Identificacin de mujeres en riesgo alto de osteoporosis
Monitoreo de la adherencia al tratamiento.


Se han empleado una gran variedad de marcadores bioqumicos de remodelado
seo en la investigacin de la osteoporosis. Los marcadores se emplean en la
investigacin clnica en grupos de pacientes tratados con nuevos medicamentos
para determinar sus mecanismos de accin y monitorizar sus efectos sobre el
remodelado seo. Sin embargo, la utilidad de su aplicacin en la prctica clnica
diaria en pacientes individuales contina siendo controversial
debido a la gran variabilidad de sus resultados.

Los marcadores bioqumicos de remodelado seo incluyen a aquellos
que evalan la resorcin sea y los que miden la formacin.
Se han empleado una gran variedad de marcadores bioqumicos de remodelado
seo en la investigacin de la osteoporosis.

Marcadores bioqumicos
actualmente disponibles

Marcadores de Formacin
Suero
Fosfatasa alcalina especfica el hueso (BSAP)
Osteocalcina (OC)
Propptidos de colgena tipo I carboxil terminal (PICP)
Propptidos de colgena tipo I amino terminal (PINP)
Marcadores de Resorcin
Orina
Hidroxiprolina
Piridinolinas totales y libres (Pyd)
Deoxipiridinolinas totales y libres (Dpd)
N-telopptidos de los enlaces de colgena (NTx)
C-telopptidos de los enlaces de colgena (CTx)
Suero
Enlaces unidos a C-telopptidos de colgena tipo I (ICTP)
Fosfatasa cida resistente a tartrato (TRAP)





19. MARCADORES TUMORALES:

Los marcadores tumorales son sustancias que a menudo pueden descubrirse en
cantidades
mayores que las normales en la sangre, orina, o tejidos del cuerpo de algunos
pacientes con
ciertos tipos de cncer. Los marcadores tumorales son producidos por el propio
tumor o por el cuerpo como respuesta a la presencia de cncer o ciertas condiciones
benignas (no cancerosas).
Este prontuario describe algunos marcadores tumorales encontrados en la sangre.
La medicin del nivel de los marcadores tumorales puede ser til, cuando se utiliza
junto
con radiografas y otras pruebas, para la deteccin y el diagnstico de algunos tipos
de cncer.
Sin embargo, la medicin de los niveles de los marcadores tumorales por s sola no
es suficiente para diagnosticar un cncer por las siguientes razones:

El nivel de un marcador tumoral puede elevarse en personas con condiciones
benignas.
El nivel de un marcador tumoral no se eleva en todas las personas con cncer,
especialmente
en las etapas tempranas de la enfermedad.
Muchos marcadores tumorales no son especficos a un tipo particular de cncer; el
nivel de un marcador tumoral puede aumentar como secuencia de ms de un tipo de
cncer.
Adems del papel que desempean en el diagnstico de cncer, los niveles de
algunos
marcadores tumorales son medidos antes del tratamiento para ayudar a los mdicos
a programar la terapia apropiada. En algunos tipos de cncer, los niveles del
marcador tumoral reflejan la extensin (etapa) de la enfermedad y pueden ser tiles
al predecir qu tan bien responder la enfermedad al tratamiento. Los niveles del
marcador tumoral tambin pueden medirse durante el tratamiento para supervisar la
respuesta del paciente al tratamiento. Una disminucin o restitucin a lo normal del
nivel de un marcador tumoral puede indicar que el cncer ha reaccionado
favorablemente a la terapia. Si el nivel del marcador tumoral aumenta, puede indicar
que el cncer est creciendo. Finalmente, se pueden medir los niveles del marcador
tumoral despus de que finaliza el tratamiento como parte del cuidado de
observacin para controlar la recada.
En la actualidad, el uso principal de los marcadores tumorales es evaluar la reaccin
del
cncer al tratamiento y controlar la recada. Los cientficos continan estudiando el
uso de estos marcadores tumorales, as como su papel potencial en la deteccin y
diagnstico temprano del cncer. El mdico puede explicarle al paciente el papel
que juegan los marcadores tumorales en la deteccin, diagnstico o tratamiento para
un individuo en particular. A continuacin se describen algunos de los marcadores
tumorales que se miden con ms frecuencia.
CALCITONINA
La calcitonina es una hormona proteica, de peso molecular 3,6 kD, producida por las
clulas parafoliculares (clulas C) del tiroides, que interviene en la regulacin de los
niveles sanguneos de calcio. Se consideran normales los valores inferiores a 27
ng/ml en varones y de 17 ng/ml en mujeres, aunque varan notablemente segn el
procedimiento empleado. En la mayora de los carcinomas medulares (90 %) hay
hipersecrecin de calcitonina. La sensibilidad de este marcador tumoral puede
incrementarse mediante la estimulacin de la secrecin de calcitonina con la
administracin de calcio, la inyeccin de pentagastrina o de ambos, obtenindose
una respuesta muy superior en los pacientes con cncer medular de tiroides o con
lesiones premalignas. La determinacin de calcitonina tras estimulacin permite el
diagnstico precoz del cncer medular de tiroides en familiares de pacientes afectos
por este tumor. Hay que tener presente que tambin pueden hallarse incrementos de
calcitonina en la insuficiencia renal, el sndrome de Zollinger-Ellison, el sndrome
carcinoide y algunas neoplasias pulmonares, principalmente en carcinomas
escamosos y de clulas pequeas. Un criterio discriminativo entre el carcinoma
medular y estas entidades suele ser la respuesta a la estimulacin, muy inferior en
estas ltimas. El CEA es otro marcador tumoral propuesto en los carcinomas
medulares, con niveles elevados en el 60-70 % de los pacientes y considerado un
signo de mal pronstico.

TIROGLOBULINA
La tiroglobulina es una glucoprotena de 660 kD sintetizada por el retculo
endoplsmico rugoso de las clulas foliculares del tiroides y regulada por la TSH. Se
consideran normales las concentraciones inferiores a 27 ng/ml, si bien existen
grandes variaciones segn el mtodo empleado para su determinacin. Pueden
hallarse niveles superiores en mujeres durante el ltimo trimestre de gestacin. Un
problema que plantea el empleo de tiroglobulina es la existencia de autoanticuerpos
antitiroglobulina en el 15 % de los pacientes con carcinoma de tiroides, que pueden
originar resultados falsamente negativos. La mayora de los pacientes con
neoplasias foliculares y papilares tienen concentraciones elevadas de tiroglobulina
(excluyendo los tumores anaplsicos). Pueden detectarse incrementos de
tiroglobulina en otros tumores malignos que infiltren el tiroides, si bien las
concentraciones suelen ser menores. La tiroglobulina no es til en el diagnstico
diferencial de otra afeccin tiroidea, ya que se detectan incrementos en
enfermedades benignas como la tiroiditis subaguda, el adenoma txico y el sndrome
de bocio txico difuso. La principal aplicacin de la tiroglobulina es en el
seguimiento. La deteccin de niveles postoperatorios elevados o en ascenso indica
la persistencia tumoral o metstasis. En general, tras la tiroidectoma los niveles de
tiroglobulina deben ser indetectables.

ANTGENO CARCINOEMBRIONARIO
El CEA es una glucoprotena de elevado peso molecular (180 kD) presente en la
membrana citoplasmtica de numerosas clulas glandulares. Se consideran
normales las concentraciones inferiores a 5 ng/ml, si bien el 7-8 % de los individuos
fumadores pueden presentar concentraciones ligeramente superiores (< 8-10 ng/ml).
Niveles superiores a la normalidad, aunque en general inferiores a 15 ng/ml, pueden
detectarse en pacientes con enfermedades pulmonares o hepticas crnicas,
insuficiencia renal, colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. El CEA puede
considerarse un marcador tumoral de amplio espectro, siendo empleado en la
mayora de las neoplasias epiteliales: neoplasias digestivas (colon, recto, estmago,
pncreas), mamarias, pulmonares, tumores de cabeza y cuello, neoplasias
ginecolgicas (endometrio, crvix), entre otras. La principal aplicacin del CEA es en
el carcinoma colorrectal, en el que muestra una sensibilidad relacionada con el
estadio de Dukes: 5-10 % en los estadios A, 40-50 % en los estadios B, 60-65 % en
los estadios C y alrededor del 90 % en los estadios D. Las principales aplicaciones
clnicas son en el pronstico, el diagnstico precoz de recidiva (sensibilidad del 80
%) y la monitorizacin teraputica. En los dems tumores donde se emplea el CEA,
suele tenerlas mismas aplicaciones, si bien con una menor sensibilidad.
ANTGENO CARBOHIDRATO 19-9

El CA 19-9 se ha identificado como un derivado silico del grupo sanguneo Lewis a.
Se consideran normales las concentraciones inferiores a 37 U/ml. El CA 19-9 se
incrementa en la insuficiencia renal y las hepatopatas (principalmente asociadas a
colestasis). Su principal aplicacin como marcador tumoral es en tumores digestivos,
en especial el carcinoma de pncreas, en el que presenta una sensibilidad entre el
20 % en los tumores menores de 3 cm y el 85 % en los casos avanzados. El CA 19-
9 tambin es til en el carcinoma gstrico (sensibilidad del 27 % en enfermedad local
y del 70 % en neoplasias avanzadas) en combinacin con el CEA y el TAG-72, en
neoplasias ovricas (carcinomas mucinosos e indiferenciados) en combinacin con
el CA 125, y en adenocarcinomas o carcinomas indiferenciados de clulas grandes
pulmonares. En el cncer colorrectal, algunos autores aconsejan su empleo junto
con el CEA, si bien parece que el incremento de sensibilidad obtenido es escaso.


GLUCOPROTENA TAG-72
Es una glucoprotena mucnica de elevado peso molecular. Se consideran normales
las concentraciones inferiores a 6 U/ml. Se detectan incrementos poco importantes
de TAG-72 en un escaso porcentaje de pacientes con afecciones hepticas y
renales crnicas y enfermedades ginecolgicas (quistes ovricos) y pulmonares. Su
principal aplicacin es el carcinoma gstrico, donde presenta una sensibilidad
superior a la hallada con el CEA o el CA 19-9, oscilando entre el 10 y el 60 % segn
el estadio. Tambin se pueden observar incrementos de TAG-72 en el carcinoma
colorrectal, pulmonar (adenocarcinoma, carcinoma de clulas grandes) y ovrico.

ANTGENO CARBOHIDRATO 50
Es un antgeno tumoral, estructuralmente muy similar al CA 19-9. Sus valores
normales son de hasta 17 U/ml. El CA 50 tiene unos resultados, tanto en sensibilidad
como en especificidad, muy similares a los del CA 19-9.

ALFAFETOPROTENA
La alfafetoprotena (AFP) es una glucoprotena (70 kd) con una composicin proteica
muy similar a la albmina. Se consideran normales las concentraciones de AFP
inferiores a 10 ng/ml. En enfermedades hepticas, como la cirrosis y las hepatitis
agudas y crnicas, pueden observarse niveles elevados de AFP, aunque rara vez
superan los 50-75 ng/ml. La mayora de los autores coinciden en considerar 100
ng/ml como un nivel que permite diferenciar entre el cncer primitivo y las
enfermedades benignas.
Por el contrario, hasta el 40-50 % de los carcinomas hepatocelulares tienen
concentraciones de AFP superiores a
estos lmites. Slo otras dos enfermedades pueden presentar estas concentraciones
tan elevadas: la tirosinemia
hereditaria y el carcinoma testicular. La determinacin de AFP se emplea en el
cncer hepatocelular para el diagnstico
precoz en grupos de alto riesgo, el diagnsticenfermedad y el control evolutivo. La
determinacin seriada de AFP permite diagnosticar entre el 20 y 30 % de los
hepatocarcinomas, antes que otros mtodos diagnsticos. La AFP se utiliza tambin
en los tumores testiculares no seminomas, con una sensibilidad del 50-60 %. Suele
emplearse en combinacin con b-HGC (sensibilidad del 40-45 %), alcanzando
entonces una sensibilidad del 75-85 %.

MUCINAS EN EL CNCER DE MAMA

En los ltimos aos se han identificado diversos antgenos mediante anticuerpos
monoclonales dirigidos frente a glucoprotenas que pertenecen a las mucinas: el
antgeno carbohidrato 153, el antgeno mucnico asociado al cncer de mama (MCA)
y el antgeno carbohidrato 549 (CA 549). Todos estos antgenos tienen en comn su
especificidad de rgano (con incrementos importantes en carcinomas mamarios y
ovricos), su elevado peso molecular, contenido en hidratos de carbono y elevada
densidad. Dadas su semejanza estructural y la similar sensibilidad y especificidad,
algunos autores consideren que estos anticuerpos detectan eptopos distintos de un
antgeno comn. Se consideran normales los valores inferiores a 35 U/ml para el CA
15-3 y 13 U/ml para el MCA y el CA 549. Concentraciones sricas superiores a
dichos niveles pueden aparecer en enfermedades hepticas crnicas y en la
insuficiencia renal. La sensibilidad de estos marcadores tumorales en el cncer de
mama oscila entre el 25-30 % en los tumores rregionales y el 75-85 % en los
tumores metastsicos. La principal aplicacin de estos marcadores tumorales es en
el diagnstico precoz de recidiva y en el control evolutivo. El CA 15-3 es el primer
signo de recidiva tumoral en el 50 % de las pacientes con metstasis. La
combinacin de CEA y CA 15-3 permite diagnosticar precozmente el 65 % de las
recidivas tumorales. Incrementos sricos de estas mucinas pueden observarse en
otras neoplasias, principalmente ovricas (sensibilidad del 50 %) y pulmonares
(adenocarcinomas y carcinomas indiferenciados de clulas grandes).

ONCOPROTENA C-erb B2 O Her-2-neu
El oncogn C-erb B2, localizado en el cromosoma 17, codifica una protena de 180
kD situada en la membrana citoplasmtica, que presenta una gran homologa con el
receptor de crecimiento epidrmico. En el 30-35 % de los carcinomas mamarios y
ovricos se detecta amplificacin y sobreexpresin de este oncogn. En sangre es
posible detectar parte de la oncoprotena (100 kD) inducida por este oncogn. Se
consideran normales valores inferiores a 15 U/ml. Incrementos sricos ms
moderados pueden detectarse en pacientes con procesos hepticos crnicos o
metstasis hepticas de tumores no productores de esta oncoprotena. El c-erb B2
puede ser un marcador tumoral de inters en neoplasias mamarias ovricas,
prostticas y pulmonares (adenocarcinomas). Su sensibilidad suele ser inferior a la
obtenida con otros marcadores tumorales en estadios tanto inciales (10 %) como
avanzados (40 %). Su principal aplicacin es como indicador pronstico, en la
deteccin precoz de recidiva y en el control evolutivo.

FRACCIN b DE LA HORMONA GONADOTROPINA CORINICA
La HGC es una hormona glucoproteica sintetizada por las clulas
sincitiotrofoblsticas de la placenta, formada por dos subunidades, a y b, con un
peso molecular de 15 y 22 kD, respectivamente. Las concentraciones sricas de
esta hormona son inferiores a la sensibilidad del mtodo (< 2 mU/ml), en ausencia
de gestacin. La b-HGC es un marcador tumoral ideal en tumores trofoblsticos
gestacionales (mola hidatiforme, coriocarcinoma) y en tumores testiculares (v.
Alfafetoprotena), siendo til en el diagnstico (sospecha ante niveles superiores a
los correspondientes al tiempo de gestacin o persistencia o incremento tras un
embarazo a trmino o un aborto), el pronstico, la deteccin precoz de recidiva, la
monitorizacin teraputica, la evaluacin de la resistencia al tratamiento y la
duracin de la quimioterapia (el doble de tiempo que la b-HGC tard en
normalizarse). Tras la evacuacin del tejido molar, los niveles de b-HGC deben
normalizarse.

ANTGENO CARBOHIDRATO 125

El CA 125 es una mucina de elevado peso molecular, aislada en adenocarcinomas
ovricos y producida en condiciones normales por los mesotelios y estructuras
derivadas de los conductos de Mller. Los valores normales en suero son inferiores
a 37 U/ml. Niveles superiores de CA 125 pueden detectarse en endometriosis,
insuficiencia renal, tuberculosis y procesos que afecten el mesotelio (peritonitis),
principalmente en los asociados a derrames, en los que se detectan concentraciones
similares a las halladas en neoplasias ovricas. El CA 125 es un marcador tumoral
muy til en los carcinomas ovricos (excluyendo los carcinomas mucinosos), con
una sensibilidad que oscila entre el 50 y el 95 % en funcin del estadio. Su
determinacin es de ayuda en el diagnstico, el pronstico, la deteccin precoz de
recidiva (primer signo de sospecha en el 85 % de las pacientes) y la monitorizacin
teraputica. Pueden detectarse tambin incrementos sricos de CA 125, aunque
cuantitativamente mucho menores, en otras neoplasias ginecolgicas, sobre todo en
los carcinomas endometriales (sensibilidad del 40-50 %) y en neoplasias de pulmn
(adenocarcinomas y carcinomas indiferenciados de clulas grandes).


ANTGENO SCC
Este antgeno se asocia a los carcinomas escamosos. Sus valores normales llegan
hasta 2,75 ng/ml. Los resultados falsos positivos se asocian a insuficiencia renal,
psoriasis, pnfigo, eccemas y neumopatas (tuberculosis). El scc es un marcador
tumoral de las neoplasias epidermoides, principalmente de crvix, pulmn, laringe y
ano, siendo de inters como indicador pronstico, en la deteccin precoz de recidiva
y en la monitorizacin teraputica. En pacientes con cncer de crvix, la sensibilidad
del scc se relaciona con el estadio, oscilando entre el 16-31 % en el estadio I y/o del
90 % en el estadio IV. Su principal utilidad en esta neoplasia es como indicador
precoz de recidiva, con incrementos continuos previos al diagnstico en el 80 % de
las pacientes, oscilando el intervalo entre primer incremento y recidiva entre 1 y 14
meses.

ENOLASA ESPECFICA NEURONAL

Esta isoenzima g de la enolasa, se halla presente principalmente en las clulas
neuronales y neuroendocrinas. Los valores normales son inferiores a 15 mg/l,
detectndose incrementos moderados (< 25-30 mg/l) en pacientes con neumopatas
(principalmente infecciosas) e insuficiencia renal. La enolasa especfica neuronal se
emplea como marcador tumoral en tumores neuroendocrinos: neuroblastoma, tumor
carcinoide, gastrinoma o tumor de Wilms, as como en algunos sarcomas y en
carcinomas indiferenciados de clulas pequeas de pulmn, con una sensibilidad del
30-40 % en los estadios intratorcicos y del 70-80 % en los estadios extratorcicos.
Pueden detectarse incrementos moderados en otros tipos histolgicos de carcinoma
broncopulmonar.

CYFRA 21.1

Es un antgeno tumoral identificado como un componente de la citoqueratina 19. Se
consideran normales los valores inferiores a 3,3 ng/ml. Los falsos positivos de este
marcador tumoral se detectan principalmente en enfermedades hepticas (hepatitis,
cirrosis), insuficiencia renal y en procesos pulmonares, sobre todo infecciosos. El
CYFRA 21.1, al igual que el CEA, puede considerarse un marcador tumoral de
amplio espectro, con niveles elevados en la mayora de los carcinomas epiteliales.
Su principal aplicacin es en el cncer de pulmn, en el que es el marcador tumoral
ms sensible, predominando en los carcinomas de clulas no pequeas, sin ninguna
relacin con los distintos subtipos histolgicos.
ANTGENO PROSTTICO ESPECFICO

El PSA es una glucoprotena de 33 kD, sintetizada principalmente por las clulas
epiteliales de la prstata. Se consideran normales concentraciones sricas inferiores
a 4 ng/ml, si bien varan en funcin del tamao de la prstata y la edad. Algunos
autores consideran normales las concentraciones inferiores a 2,5 ng/ml en hombres
menores de 49 aos y a 6,5 ng/ml en hombres de ms de 70 aos. Pueden
detectarse valores superiores en aproximadamente el 20 % de los pacientes con
hiperplasia benigna de prstata o prostatitis. La sensibilidad del PSA en pacientes
con carcinoma prosttico oscila entre el 17 % en los estadios A y el 90 % en los
estadios D. El PSA es un marcador tumoral til en el diagnstico, el pronstico, el
diagnstico precoz de recidiva y el control evolutivo. En los pacientes
prostatectomizados, la persistencia de niveles detectables 1 mes despus de la
intervencin indica la persistencia de tumor residual. En los ltimos aos se ha
preconizado el empleo del PSA en individuos mayores de 50-55 aos, junto con el
tacto rectal, en el diagnstico precoz del cncer de prstata. En los pacientes con
PSA y tacto rectal positivo se recomienda biopsia prosttica. En los casos con tacto
rectal negativo, PSA positivo y densidad de PSA (cociente entre PSA y volumen de
la prstata medido por ecografa transrectal) superior a 0,15 se recomienda tambin
la biopsia prosttica. En los pacientes con niveles normales o con un cociente
inferior a 0,16 y tacto rectal normal se recomienda control anual. Recientemente se
ha descrito que el PSA circula en la sangre unido en su mayor parte a protenas
inhibidoras de las proteasas, entre las que destacan la a 1 -antiquimiotripsina y la a 2
-macroglobulina, permaneciendo libre slo una pequea fraccin de PSA. La
proporcin de PSA libre es mayor en los pacientes con hiperplasia benigna de
prstata que en aquellos con cncer de prstata, por lo que su determinacin tendra
utilidad en el diagnstico del cncer de prstata.

FOSFATASA CIDA PROSTTICA

La fosfatasa cida prosttica es una isoenzima localizada principalmente en la
prstata, si bien puede detectarse tambin en menor cantidad en leucocitos,
pncreas, bazo y vescula biliar. Se consideran normales las concentraciones
inferiores a 4 ng/ml. Al igual que el PSA, la fosfatasa cida prosttica no es
especfica del cncer de prstata y pueden detectarse niveles elevados en alrededor
del 15 % de los pacientes con adenoma prosttico o prostatitis. Su sensibilidad
oscila entre el 15 % en el estadio A y el 80 % en el estadio D. La sensibilidad de la
fosfatasa cida prosttica es inferior a la del PSA, por lo que su empleo como
marcador tumoral est disminuyendo.

ANTGENO POLIPEPTDICO TISULAR

Fue el primer marcador tumoral descrito, identificado como un componente de las
citoqueratinas 8, 18 y 19. Se consideran normales las concentraciones inferiores a
80 U/ml. Pueden detectarse falsos incrementos en numerosos, procesos benignos,
principalmente asociados a infecciones bacterianas, hepatopatas (colestasis,
hepatitis) o insuficiencia renal. Su empleo como marcador tumoral se centra
principalmente como indicador pronstico y en la monitorizacin teraputica de la
mayora de las neoplasias epiteliales, en general como complemento de otros
marcadores tumorales.


ANTGENO POLIPEPTDICO TISULAR ESPECFICO
Es una fraccin del antgeno polipeptdico tisular, obtenido a travs de su
purificacin, y (tericamente) con mayor especificidad. Se consideran normales las
concentraciones inferiores a 100 U/ml. Los falsos positivos, al igual que los tumores
donde se emplea, son los mismos que los descritos para el antgeno polipeptdico
tisular.
CIDO 5-HIDROXIINDOLCETICO
Los tumores carcinoides se caracterizan por la produccin de elevadas
concentraciones de serotonina (5-hidro-xitriptamina) a partir del triptfano. El cido
5-hidroxiin-dolcetico (5-HIA) en la orina es empleado para la monitorizacin y el
diagnstico de esta enfermedad. La excrecin normal de 5-HIA es de 1-5 mg/24
horas. En tumores carcinoides, principalmente en los casos con metstasis, pueden
detectarse cifras de hasta 350 mg/24 horas. Para evitar falsos positivos es
importante que el paciente no tome frmacos en las 72 horas previas al estudio, ni
ingiera pltanos, frutos secos o pia
NEOPLASIA TIPO
HISTOLGICO
MARCADOR DIAGNSTICO PRONSTICO Y
CLASIFICACIN
Mama Adenocarcinoma CA 15.3
CEA
X X
Pulmn Adenocarcinoma
CA de clulas
pequeas
CEA
NSE
X X
Colon-recto Adenocarcioma CEA
CA 19.9
X X
Pncreas Adenocarcioma CA 19.9
CEA
X X
Hgado Carcinoma
hepatocelular y
metstasis
AFP
CEA
X X
Estomago
Esfago
Adenocarcioma CA 19.9
CA 72-4
CEA
AFP
X
Prstata Adenocarcinoma PSA total y
libre
Fosfatasa
alcalina (PAP)
X
Testculo No seminoma y
seminoma
-HCG
AFP
X X
tero Adenocarcinoma y
coriocarcinoma
CEA
-HCG
X X
Ovario Mucinosos
Epiteliales
Clulas
germinales
CEA
CA 125
AFP
- HCG
X X
Tiroides Carcinoma
medular
CEA
Calcitonina
Tiroglobulina
X X
Carcinoma
adrenal
Esteroides X
Mielomas y
Linfomas de
linfocitos B
Clulas
plasmticas y
linfocitos B/ -2-
microglobulina
X




Leucemias

Enfermedad
residual (LAL)

X X
Linfoide BCL-2t (14; 18) X X
Linfoide Cromosoma
Filadelfia
t(9;22) en LAL
X X
Mieloide AML/ETO t(8
;21)
X X
Mieloide Cromosoma
Filadelfia
X X
t(9;22) en LGC
Mieloide PML/RAR
at(15;17)
X X
Mieloide Translocacin
t(12;21) o
fusin
TEL/AML 1
CBFb/MYH11

20. Marcadores moleculares para enfermedades infecciosas
Mtodo
Mycobacterium
tuberculosis
PCR
Chlamydia trachomatis
(MOL)
Hibridacin-quimioluminiscencia
Hepatitis C RT-PCR
HIV RT-PCR
Carga viral para HIV HIV-RNA
Carga viral para
Citomegalovirus
RT-PCR
Carga viral Hepatitis B DNA
cuantitativa bDNA
RT-PCR
Carga viral Hepatitis B por
PCR
RT-PCR
Carga viral Hepatitis C RNA
genotipo
RT-PCR
Carga viral Hepatitis C RNA
cualitativa PCR
RT-PCR
Carga viral Hepatitis C RNA
cuantitativa bDNA
RT-PCR
Virus del Papiloma humano RFLP-PCR








BIBLIOGRAFIA:

INTERNET:

Preg. 7 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000215.htm
Preg.7 http://www.intramed.net/sitios/librovirtual1/pdf/librovirtual1_40.pdf
Preg. 12 https://www.u-
ursos.cl/medicina/2008/0/MMEDIC24/1/material_alumnos/objeto/19452
Preg. 12 http://www.drscope.com/privados/pac/generales/desequilibrio/acido.htm
Preg. 13 http://www.pncq.org.br/biblioteca/actualidades2005_05.pdf
Preg. 13 http://www.med.unne.edu.ar/enfermeria/catedras/fisio/cap%203%20PH.pdf
Preg. 14 http://www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia/cap17.htm
Preg. 15 http://www.sepeap.org/archivos/revisiones/reumatologia/antifosfolipido.htm
Preg. 16 http://ocw.um.es/cc.-de-la-salud/fisiologia-animal/Material%20de%20clase/bloque-
1-cap-6-tema-1.-filtracion-glomerular.pdf
Preg. 17http://74.125.47.132/search?q=cache:9d-
yOPnxLcUJ:www.azprensa.com/docs/inf/2004110351_LipoproteinasB.doc+lipoproteina+y+a
polipoproteina&cd=12&hl=es&ct=clnk&gl=hn
Preg. 18 http://www.ammom.com.mx/AMMOM/RevistaAMMOM/No3-
2003/05%20Marcadores%20Bio.pdf
Preg. 18 http://escuela.med.puc.cl/publ/TemasMedicinaInterna/pdf/Osteoporosis.pdf
Preg. 19 http://www.ctv.es/USERS/pasi/labora/marctumor.htm
Preg. 19 http://www.cancer.gov/PDF/FactSheet/fs5_18s.pdf
Preg. 20.http://www.laboratorio.com.mx/mamoinfs.html

LIBROS:
Dr. Carlos A. Javier Zepeda, Patologa Clnica, Manual para el medico general,
segunda edicin.
Patologa Estructural y Funcional, 7. Edicin, Robbins y Cotran.
Principios De Medicina Interna, 16 Edicin, Harrison.
Microbiologa Medica 18 Edicin, Jawetz, Melnick y Adelberg
Tratado de Fisiologa Medica, Guyton y Hall.

















































PANCREATITIS:

































Insulina y Glucagon: En la pancreatitis aguda,
aumentan de los niveles de del cortisol por el estrs
orgnico, se manifiesta con hiperglicemia transitoria,
glucagon y disminuyen los de insulina, lo cual es
expresin de lesin de los islotes de Langerhans, que
sumado al aumento de la liplisis y elevacin de la
concentracin plasmtica de cidos grasos libres no
esterificados.



























La pancreatitis aguda severa, cursa con altera o metablica
debido a que el paciente prese
La absorcin de nutrientes, estrs, hay prdida peritoneal y
retroperitoneal. La consecuencia
De estas alteraciones es aumento de las demandas
energticas, que sumado a una disminucin del ingreso de
nutrientes al organismo, conducen a un balance nitrogenado
negativo.





















ARTRITIS REUMATOIDE






COLECISTECTOMIA


















ANATOMIA
GENERAL









La vescula biliar est localizada al lado derecho del abdomen, debajo del
hgado. La vescula almacena la bilis que es producida por el hgado y la lleva
a la primera parte del intestino delgado (duodeno), donde ayuda en la digestin
de las grasas. El conducto cstico y el conducto biliar comn conectan la
vescula biliar al duodeno permitiendo as el paso de la bilis.




La vescula biliar est localizada al lado derecho del
abdomen, debajo del hgado. La vescula almacena la
bilis que es producida por el hgado y la lleva a la
primera parte del intestino delgado (duodeno), donde
ayuda en la digestin de las grasas. El conducto cstico y
el conducto biliar comn conectan la vescula biliar al
duodeno permitiendo as el paso de la bilis.



INDICACIONES







La ciruga de la vescula biliar se lleva a cabo para tratar la enfermedad de la
vescula biliar, causada con frecuencia por la formacin de clculos en dicho
rgano (colelitiasis).
Los clculos pueden afectar diversos lugares:
1. Obstruccin del conducto cstico que ocasiona dolor abdominal severo
(clico biliar)
2. Infeccin o inflamacin de la vescula biliar (colecistitis)
3. Bloqueo de los conductos biliares que van al duodeno (obstruccin
biliar).


INCISION












Actualmente, la mayora de las cirugas de la vescula biliar utilizan tcnicas
quirrgicas laparoscpicas, en las cuales se introducen pequeos
instrumentos dentro del abdomen, incluyendo una cmara, a travs de
pequeas perforaciones. Si se espera una ciruga sencilla, se puede
utilizar una colecistectoma laparoscpica. Durante la ciruga, se inserta una
cmara laparoscpica dentro del abdomen, cerca del ombligo y luego se
insertan los instrumentos a travs de dos o ms pequeas perforaciones. Se
ubica la vescula biliar; se cortan los vasos y los conductos y se extirpa la
vescula.






PROCEDIMIENTO












Si la vescula biliar est muy inflamada, infectada o tiene clculos grandes, se
recomienda acceder por el abdomen (colecistectoma abierta). Se hace una
pequea incisin justo debajo de la caja torcica, en el lado derecho del
abdomen. Luego, se separa el hgado para exponer la vescula biliar. Se cortan
los vasos y los conductos (conducto cstico y arteria) que estn conectados a
la vescula biliar y luego se extirpa la vescula. Se examina el conducto biliar
comn que drena el flujo digestivo (bilis) desde el hgado hasta el intestino
delgado, para descartar obstrucciones o clculos. En caso de que haya
inflamacin o infeccin, se deja durante algunos das un pequeo tubo plano
de drenaje para facilitar la salida de fluidos al exterior.


DIABETES MIELLITUS

















Las personas con diabetes deben realizarse exmenes de sangre a menudo con el fin de
evaluar la cantidad de glucosa presente en la sangre. El procedimiento es bastante
simple y, por lo general, se puede realizar en la casa.









Las personas con diabetes manejan constantemente sus niveles de azcar (glucosa) en la sangre.
Despus de tomar la muestra de sangre y examinarla, se determina si los niveles de glucosa son
bajos o altos. En caso de estar demasiado bajos, la persona ingiere carbohidratos y en caso de
que la glucosa en la sangre est demasiado alta, se administra la cantidad apropiada de insulina,
como por ejemplo, a travs de una bomba de insulina.
DIABETES TIPO I


Como respuesta a los
altos niveles de glucosa
en la sangre, las clulas
productoras de insulina en
el pncreas segregan la
hormona insulina. La
diabetes tipo I se presenta
cuando el sistema
inmunolgico del propio
cuerpo destruye estas
clulas.









Produccin de insulina y diabetes







La insulina es una hormona
producida por el pncreas, la
cual es necesaria para que las
clulas puedan utilizar el
azcar sanguneo.

HELICOBACTER PILORY
COLESTASIS




La vescula biliar es un rgano cuya funcin normalmente es almacenar
la bilis excretada por el hgado. La bilis es una solucin compuesta de
agua, sales biliares, lecitina, colesterol y algunos otros pequeos
solutos. Los cambios en la concentracin relativa de estos componentes
pueden causar precipitacin de la solucin y la formacin de nidos
alrededor de los cuales se forman clculos biliares. Los clculos biliares
se pueden agrandar y obstruir la abertura de salida de la vescula o
conducto cstico, lo cual produce un dolor en el cuadrante superior
derecho o parte media del epigastrio (por encima del ombligo) en el
abdomen que se siente como un clico.