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Via del Mar 2012, 68 (2)


Correspondencia: doctordinamarca@yahoo.es
DISMOVILIDAD EN GERIATRA:
Una dcada definiendo un concepto clnico
REVI SI N
R E S U M E N
A B S T R A C T
Dinamarca M, Jos Luis
El sndrome de Inmovilidad es uno de los grandes sndromes geritricos. Su definicin es bastante constante en la
bibliografa, resumindose como el descenso de la capacidad para desempear actividades de la vida diaria por deterioro de
las funciones motoras.
Aunque se condice con la realidad clnica, es difcil - desde esta definicin - operacionalizar grupos comparables y
establecer perfiles epidemiolgicos de los pacientes portadores. As, habra entre 5 y 33% de prevalencia en la poblacin
mayor, dependiendo de variables como edad, sexo y otras.
Se realiza una revisin de los principales tpicos relacionados con una redefinicin clnica del Sndrome de Dismovilidad,
incluidos en distintos trabajos del autor, con el objeto de mejorar su comprensin clnica y acadmica. stos ataen a tres
mbitos de la definicin (forma, continente y contenido):
Con respecto a la forma, el Sndrome muestra dos causas diferentes (agudas y larvadas), con consecuencias motoras en
comn. Siendo diferentes las causas, varan las formas de presentacin, historia natural y por tanto pronstico y manejo.
Con respecto al continente, se sugiere denominar esta patologa Dismovilidad, definindola (Contenido) como La
molestia, dificultad y/o imposibilidad de movilizar parte del cuerpo y/o trasladarse, secundaria a cualquier condicin o
patologa; que afecta la calidad de vida y/o que tiene riesgo de progresin.
Palabras Clave: Dismovilidad, sndromes geritricos.
Dysmobility in geriatrics: A decade defining a clinical concept
Immobility syndrome is one of the major geriatric syndromes. Its definition is fairly constant in the literature and
summarized as the decline in ability to perform activities of daily living because of impairment of motor functions.
Although it is consistent with clinical reality, it is difficult from this definition operationalize comparable groups and
establish epidemiological profiles of patients. Thus, there would be between 5 and 33% prevalence in the population,
depending on variables such as age, sex and other.
This reviews contains main topics related to a clinical redefinition of Dysmobility syndrome included in other works of the author,
in order to improve it clinical and academic understanding. These include three areas of definition: Clinical, form and content.
With respect to clinical, the syndrome shows two different causes (acute and larval), with locomotive consequences in
common. With different etiology, we have different clinical debut, evolution, prognosis and management. With regard to
the continent, this pathology is suggested called "Dysmobility", defining it (Content) as "The discomfort, difficulty and/or
inability to mobilize parts of the body and/or move, secondary to any condition or disease, which affects the quality of life
and/or have risk of progression."
Key words: Immobility, Dysmobility, Geriatric Syndromes.
GENERALIDADES
A mediados de los aos 60 Bernard Isaacs describi un
conjunto de sndromes de elevada prevalencia en pacientes
mayores, a los que llam Gigantes de la Geriatra: Ictus
(Acci dent es cerebrovascul ares), Inmovi l i dad,
Incontinencia, Inestabilidad de la marcha y Demencia
(Impaired Intelect). En gran medida la patologa del sujeto
mayor puede asociarse a estos sndromes clsicos, de los
que hoy se han definido tambin varios en las dimensiones
social y funcional. La prevalencia de estas patologas en
(1, 2)
sujetos menores de 65 aos es significativamente menor .
Estos sndromes tienen adems una serie de caractersticas
propias, entre las que destacan:
Progresin lineal: Evolucionan irremisiblemente hacia la
prdida de funcionalidad, dependencia y muerte si es que
no se realizan intervenciones a tiempo.
Autoperpetuacin: Generacin de crculos viciosos que
dificultan la recuperacin, facilitando ms bien la
progresin de la patologa.
Contagiosidad: No tanto en el estricto sentido de la palabra
como en el figurado, pues la prdida de autonoma es
asumida por terceros que terminan comprometiendo sus
propios recursos funcionales.
Expansividad: Estas patologas se asocian entre s y atacan
diversas reas que aparentemente no tienen que ver unas
(3)
con otras .
Geriatra, Programa de Ortogeriatra, Servicio de Ortopedia y Traumatologa Adultos, Hospital Dr. Gustavo Fricke de Via del Mar, Chile (HGF)
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INMOVILIDAD, POSTRACIN Y CONCEPTOS RELACIONADOS
La inmovilidad o inmovilismo es por tanto un sndrome
geritrico, y su definicin terica vara poco entre las
diferentes fuentes: restriccin, generalmente involuntaria,
en la capacidad de transferencia y/o desplazamiento de una
persona a causa de problemas fsicos, funcionales o
(4)
psicosociales .
En trminos clnicos esta definicin permite la
identificacin de los pacientes afectados, pero sin
establecer diferencias entre ellos en cuanto etiologa,
historia natural, pronstico ni manejo. En cuanto a la
investigacin, permite la descripcin de grandes grupos de
sujetos portadores, pero no la comparacin estadstica fina
entre distintos centros ni con relacin a la evolucin de
series de pacientes. Para suplir estas deficiencias se ha
utilizado escalas de funcionalidad, siendo las ms
conocidas las que miden independencia en actividades
bsicas e instrumentales de la vida diaria tales como el
ndice de Katz, de Pfeiffer, de Pfeffer, de Barthel y de
Lawton-Brody. Sin embargo, en estricto rigor lo que estas
escalas miden es funcionalidad y no necesariamente
movilidad. Finalmente, es destacable comentar que la
ausencia de movimiento, la verdadera inmovilidad, no
existe en el universo fsico.
El concepto de Dismovilidad en Geriatra comenz a
gestarse en enero de 2002, de la mano de la necesidad de
este autor y su grupo de definir la normativa de ingreso de
(5)
pacientes a un programa domiciliario de Postrados . La
definicin de postracin es extremadamente variable y las
fuentes que la citan no son necesariamente clnicas ni
mdicas sino ms bien acadmicas y ligadas a la Historia, al
estudio de las lenguas e incluso de las religiones. A partir
de cundo un individuo debe considerarse postrado?
Existen diferencias entre distintos niveles de
postracin? Qu siente un familiar cuando se le informa
que su madre quedar postrada?
El trmino postracin se origina en la sustantivacin del
verbo postrarse, o prosternarse, que significa
literalmente arrodillarse, encuclillarse, hincarse. Es
un arcasmo de origen latino, utilizado con diversos fines
(Se postr en adoracin a su Dios; solicit clemencia
postrndose ante su Majestad, etc), que por lo general
tienen en comn la humillacin voluntaria (y ganancial) de
(3)
quien lo utiliza .
Actualmente tambin se acepta la acepcin enflaquecer,
(6)
debilitar, quitar el vigor y fuerzas a alguien . Su uso en
salud surge en la noche de los tiempos, asociado a
patologas agudas cuyas complicaciones llevaban a los
pacientes a gran debilidad y a la flexin involuntaria del
miembro inferior. Lo que es equvoco e inexacto, puesto
que la flexin de rodillas se encuentra ausente en una gran
cantidad de pacientes considerados postrados. Por otra
parte, debido quiz al origen y a la terminalidad de la
mayora de los casos, la condicin de postrado adquiri
tambin una connotacin peyorativa.
DEFINIENDO DISMOVILIDAD
Las definiciones de inmovilidad, inmovilismo o
postracin, de este modo, no fueron de utilidad para
resolver problemas clnicos. Haca falta complementar la
definicin con elementos etiolgicos, diagnsticos,
evolutivos, teraputicos y pronsticos:
a. Etiologa: Tomar en cuenta todos los posibles
orgenes. No slo las alteraciones biolgicas, sino
tambin las mentales, sociales y espirituales, esta
ltima un rea sub-explorada por la Medicina, y que en
las personas mayores adquiere una especial relevancia.
b. Diagnstico: Medir capacidad motora y no solo
independencia. La movilidad no se limita al mbito
exclusivo de las actividades de la vida diaria. stas son
un importante patrn para medir calidad de vida, pero la
vida diaria es ms que sus actividades, sean stas bsicas,
instrumentales, avanzadas, recreativas, productivas o
cualquiera que sea la clasificacin utilizada.
c. Evolutivos: Rangos y etapas. Esto permitira la
intervencin para evitar la progresin a etapas ms
profundas, estudiar el pronstico y definir el mejor
manejo segn cada etapa. incluir sujetos con etiologa
transitoria (aparentemente intrascendente) y aquellos
que, sin tener definitivamente un descenso de sus
capacidades, pueden cumplirlas pero con molestia.
d. Teraputicos: Concepto de traslado. El mero
desplazamiento no implica el sentido, el para qu.
Esto ampliara las posibilidades diagnsticas y de
manejo, puesto que traslado implica parte del para
qu de la movilidad. La traslacin es un tipo de
movimiento que debe considerarse al hablar de
enfermedad de la movilidad. Qu se gana con poder
moverse sin poder trasladarse? Es ms importante
desplazarse o trasladarse?
e. Pronsticos: Concepto de progresin. Caracterstica
de los sndromes geritricos, fundamentada en la
historia natural de la patologa. Esto permitira
transformar un resultado final en un proceso, que
puede ser pesquisado en etapas iniciales, e intervenido
a tiempo para evitar que progrese.
La Dismovilidad, entonces, fue definida como la molestia,
dificultad y/o imposibilidad para movilizar parte del cuerpo
y/o trasladarse, secundaria a situaciones de origen
biolgico, mental, social, espiritual y/o funcional; que
afecta la calidad de vida y/o que tiene riesgo de progresin.
A su vez, molesta es aquella movilidad que permite lograr
lo deseado sin alterar el curso fsico normal del movimiento
(arco del movimiento) y dificultosa aquella movilidad
que permite lograr lo deseado pero que altera para ello el
(7)
curso fsico normal del movimiento .
Esta definicin se complementa a su vez con un mtodo
diagnstico triaxial. El primer eje corresponde a la forma de
instalacin, segn la cual la Dismovilidad puede ser aguda
o larvada. Esto permiti diferenciar etiologas, evolucin,
pronstico y tratamientos diferentes en uno y otro caso, lo
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que significa que nos encontramos frente a dos sndromes
(7)
distintos: Dismovilidad Aguda y Dismovilidad Larvada .
Las diferencias entre ambos se establecen en la Tabla 1 y
Grficos 1 y 2.
El segundo eje corresponde al tiempo de evolucin, segn
lo cual la Dismovilidad puede ser reciente o antigua. Se
define como reciente aquella Dismovilidad con evolucin
de hasta un ao; y antigua aquella con ms de un ao de
(7)
evolucin .
El tercer eje es la Etapificacin de la Dismovilidad
(ETADI), un sistema dinmico (continuum) que caracteriza
3 tipos bsicos de movilidad (pedestacin, sedestacin y
encamamamiento), que consta de 5 etapas con 2 subetapas
cada una. De este modo, se tiene: ETAPA 1: Paciente con
vida de pedestacin. ETAPA 2: Paciente con vida sedente.
(8)
ETAPAS 3, 4 y 5: Etapas de Encamamiento . ETADI
puede apreciarse en la Tabla 2 y Figura 1.
Combinando la forma de instalacin y el tiempo de evolucin,
existen 3 tipos de Dismovilidad: DAR (Dismovilidad Aguda
Reciente), DAA (Dismovilidad Aguda Antigua) y DLA
(Dismovilidad Larvada Antigua). (La Dismovilidad Larvada
Reciente debe considerarse como DAR).
A guisa de ejemplo, un sujeto que ha sufrido una fractura de
cadera hace 2 das se encuentra con una DAR secundaria a
fractura de cadera. Si est fuera de alcance quirrgico, tras 1
ao el diagnstico habr evolucionado a una DAA,
secundaria a fractura de cadera.
TABLA 1
Diferencias entre Dismovilidad Larvada y Aguda (Dinamarca, J.L. 2012)
Dismovilidad Larvada Dismovilidad Aguda
Forma de instalacin
Etiologa (ejemplos)
Evolucin
Diagnstico

Sndrome Metablico Demencias


Dficit vitamnicos Dficit sensoriales
Trastornos esfinterianos Estitiquez
Tabaquismo - EPOC Alcoholismo
Hipercortisolismo Hipotiroidismo
Mltiples patologas crnicas que producen
el sndrome.
Signosintomatologa: Alta variabilidad en el
tiempo. Evolucin inespecfica en el largo plazo.
Buena respuesta al manejo mdico-
farmacolgico y estilos de vida saludable.
Escasa morbimortalidad secundaria.
Paciente y familiares tienen diversas
opiniones acerca del diagnstico.
El paciente convive con la patologa
durante mucho tiempo, antes de realizarse
una hiptesis diagnstica.
Lugar: Generalmente en atencin
ambulatoria (consultorios, consultas
privadas) o domiciliaria.
Lenta y solapada
Osteoporosis Osteoartrosis

Cadas Fractura de cadera


Infarto al miocardio Infarto cerebral
Fecaloma Retencin urinaria
Delirium Depresin
Enfermedad tromboemblica
Infecciones (Urinaria, respiratoria)
Fallo homeosttico agudo por patologa
crnicamente descompensada.
Bastante especfica y evidente. Evolucin
tpica en corto tiempo.
Respuesta variable ante el tratamiento
agudo. Alta probabilidad de secuelas,
complicaciones y recadas.
Alta morbimortalidad secundaria.
Paciente y familiares sospechan con alto
nivel de certeza un mismo diagnstico.
En un tiempo muy corto se establece al
menos un diagnstico sindromtico.
Generalmente en el primer centro asistencial
donde acuda el paciente. Alto porcentaje en
unidades de emergencia.
Abrupta, generalmente espectacular
FIGURA 1
Continuum de la Dismovilidad en sujetos mayores (Dinamarca 2012).
T I E M P O
PEDESTA SEDESTA ENCAMAMIENTO
N 1A 1B 2A 2B 3A 3B 4A 4B 5A 5B
La flecha representa el eje del tiempo, donde N = Normalidad y las distintas
etapas de la Dismovilidad se van engarzando unas con otras, conformando un
proceso dismovilizante. Ntese que las etapas 2A y 2B (etapas de sedestacin)
forman una etapa intermedia entre la vida de pedestacin y el encamamiento.
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GRFICO 2
Evolucin natural de la Dismovilidad Aguda y respuesta tras iniciar
Rehabilitacin Intrahospitalaria (Dinamarca 2004).
Tiempo
1-A
1-B
2-A
2-B
3-A
3-B
4-A
4-B
5-A
5-B
Normalidad
E

T

A

D

I
La lnea roja muestra una rpida prdida de capacidad motora. Entre el
evento agudo y el momento diagnstico (lnea verde) transcurre poco
tiempo. Puede existir recuperacin funcional si en poco tiempo se instaura
un tratamiento de rehabilitacin interdisciplinario.
GRFICO 1
Evolucin natural de la Dismovilidad Larvada y respuesta tras iniciar
Rehabilitacin Motora (Dinamarca 2004).
Tiempo
1-A
1-B
2-A
2-B
3-A
3-B
4-A
4-B
5-A
5-B
Normalidad
E

T

A

D

I
La lnea azul muestra una prdida lenta de la capacidad locomotora, con
remisiones y agudizaciones difciles de percibir pero que progresan
constantemente hacia etapas cada vez ms profundas de Dismovilidad. Suelen
implementarse sucesivas medidas sintomticas sobre diagnsticos
inespecficos en momentos de prdida motora mayor (lneas anaranjadas),
como el paso de etapa 1-A a 1-B (uso de bastones, ocurrencia de cadas) o de 2-A
a 2-B (dificultad para levantarse de la silla). En el corto plazo tienen efectos
beneficiosos, pero por lo general son abandonados y entre la implementacin de
uno y otro es notoria la consolidacin del deterioro locomotor (lneas verdes).
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1
ETAPAS
2 3 4 5
TABLA 2
ETADI (Etapas de la Dismovilidad) (Dinamarca 2004)
S
U
B
E
T
A
P
A
S
Permanece la mayor
parte del da de pie.
(Pero con algn grado de
molestias, dificultad
o imposibilidad en la
movilidad y/o traslado)
Camina con ayuda
(Tcnica o de terceros)
(Incluye caminar
apoyndose de
muebles o paredes)
Permanece la mayor
parte del da sentado.
Se sienta y se
incorpora solo
Puede salir de la cama
solo o con ayuda
Puede movilizar
extremidades
superiores e inferiores
y/o puede realizar
giros sin ayuda
Puede expresarse y
darse a entender
Camina sin ayuda
Permanece la mayor parte del da acostado,
con capacidad
de levantarse o
incorporarse
con capacidad
de movilizarse
en la cama
sin capacidad
de movimiento
en la cama.
No puede expresarse,
no puede darse
a entender
Puede movilizar
extremidades
superiores o inferiores.
Necesita ayuda para
realizar giros
No puede salir de la
cama, pero puede
incorporarse y sentarse
al borde de ella
Deben sentarlo
y/o incorporarlo.
A
B
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D i s p o n i b l e e n :
https://dsia.uv.mx/saisuv/Publico/PXCGUI
USU.aspx
copyright 2012 Fundacin Lucas Sierra
Segn esto, existen 3 tipos de Dismovilidad: DAR
(Dismovilidad Aguda Reciente), DAA (Dismovilidad
Aguda Antigua) y DLA (Dismovilidad Larvada Antigua).
La Dismovilidad Larvada Reciente debe considerarse
como DAR.
Desde un punto de vista clnico, la introduccin de este
grupo de conceptos ha permitido una caracterizacin cada
vez ms completa de los sujetos dismovilizados, de las
patologas que originan los distintos tipos de Dismovilidad,
sus historias naturales, las complicaciones ms frecuentes y
(9-12)
los tratamientos ms adecuados . Desde un punto de
vista estadstico y de investigacin, estas herramientas
hacen posible la definicin de grupos precisos y la
comparacin entre ellos, tanto dentro de un mismo centro
(13)
como entre centros diferentes . Desde el punto de vista
acadmico, se facilita el estudio y el proceso de enseanza y
COMENTARIOS
(14)
aprendizaje de este sndrome geritrico . Y desde un
punto de vista administrativo, se facilita el establecimiento
(15)
de normativas para el uso de recursos en salud .
Desde su publicacin en 2003, tanto el trmino
Dismovilidad, como su definicin y el sistema de
diagnstico propuesto han sido de utilidad en atencin
primaria, publicaciones cientficas, y sistemas
administrativos.
Si bien la Dismovilidad es considerada un sndrome
geritrico para efectos de esta publicacin, y los grficos y
sistemas de medicin propuestos han surgido con base en la
observacin de poblacin mayor, el concepto de
Dismovilidad podra aplicarse, con independencia de la
edad, a cualquier grupo poblacional, variando los sistemas
de medicin que pudiesen utilizarse.
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