You are on page 1of 10

1

KITLTSI TMUTAT
a Pcsi Tudomnyegyetem Trtsi s Juttatsi Szablyzata 2/2. szm mellklett kpez
Rendszeres Szocilis sztndj, Alaptmogats Plyzati rlaphoz
ltalnos tudnivalk a plyzati rlap kitltshez:
Plyz a plyzati rlapot jelen tmutatban meghatrozottak szerint kteles kitlteni, azzal, hogy a
szrke mezk kitltse a DJKB feladata.
A plyz kteles megjellni a plyzati rlapon a krelmezett tmogats formjt (rendszeres
szocilis sztndj s/vagy alaptmogats).
A plyz kteles hinytalanul kitlteni a plyzati rlap szemlyes adatokra vonatkoz rszt.
Amennyiben a plyzathoz csatolt dokumentumokbl megllapthat tnyek s a plyzati rlapon tett
nyilatkozatok (adatok) nincsenek sszhangban, vagy az rlap a plyz ltal megadott valtlan adatot
tartalmaz, az adott krlmnyt a DJKB nem rtkeli (0 pont).
A plyzathoz csatoland dokumentumok kzl az albbiak nem lehetnek a plyzat beadsnak
dtumhoz kpest 3 hnapnl rgebbiek:
- a plyzval egy lakcmen l szemlyekrl szl igazols,
- munkltat ltal killtott jvedelemigazols,
- Munkagyi Kzpont ltal killtott valamennyi dokumentum,
- nkormnyzat ltal killtott valamennyi dokumentum,
- iskolaltogatsi igazols,
- hallgati jogviszony igazols.

I./1. A plyz lakhatsi krlmnyeire vonatkoz adatok kitltse s csatoland
dokumentumok:
amennyiben a plyz az eltartjval/eltartival egy lakcmre van bejelentve, kizrlag az a) pont
tltend ki,
amennyiben a plyz az eltartjval/eltartival nem egy lakcmre van bejelentve, vagy nincs
eltartja (nfenntart, eltart), a b) pont is kitltend.
Csatoland dokumentum: a plyz lakhelye szerint illetkes Kormnyhivatal (Jrsi Hivatal vagy
jegyz) ltal killtott eredeti igazols a plyzval egy lakcmen l szemlyekrl (nvszerinti,
szletsi dtummal elltott felsorols).
A b) pont kitltse esetn csatoland tovbbi dokumentumok:
- Amennyiben a plyz albrletben l: brleti szerzds msolata s a plyzat beadst
megelz 90 napnl nem rgebbi, az adott lakcmre s egy hnapra vonatkoz kzzemi
szmlk msolata (vz, ram, fts, gz, kzs kltsg).
Amennyiben a plyz a kiadsait a kzzemi szmlk msolatnak csatolsval nem
igazolja, gy a kiadsa 0 forinttal kerl figyelembe vtelre.

- Amennyiben a plyz sajt tulajdon laksban l: adsvteli szerzds msolata, vagy
tulajdoni lap msolata s a plyzat beadst megelz 90 napnl nem rgebbi, az adott
lakcmre s egy hnapra vonatkoz kzzemi szmlk msolata (vz, ram, fts, gz, kzs
kltsg).
2

Amennyiben a plyz a kiadsait a kzzemi szmlk msolatnak csatolsval nem
igazolja, gy a kiadsa 0 forinttal kerl figyelembe vtelre.

- Amennyiben a plyz kollgiumban l: kollgiumi bentlaksi szerzds msolata.

- Amennyiben a plyz szvessgi lakshasznlknt kzzemi djat fizet, a plyzat beadst
megelz 90 napnl nem rgebbi, az adott lakcmre s egy hnapra vonatkoz kzzemi
szmlk msolata (vz, ram, fts, gz, kzs kltsg).
Amennyiben a plyz a kiadsait a kzzemi szmlk msolatnak csatolsval nem
igazolja, gy a kiadsa 0 forinttal kerl figyelembe vtelre.

- Az I/1. b) pont esetn, amennyiben a plyzval egy lakcmen l szemlyekrl szl, a
Kormnyhivatal (Jrsi Hivatal vagy jegyz) ltal killtott igazols s a brleti szerzds
kztt eltrs van a plyzval egy lakcmen l szemlyek tekintetben, gy a pontszmts a
szerzdsben megjellt szemlyi kr figyelembe vtelvel trtnik.

I./2. A plyzval egy lakcmre bejelentett szemlyekre vonatkoz adatok kitltse s csatoland
dokumentumok:
Eltart: a plyzval egy lakcmre bejelentett
a.) szl, vagy
b.) tartsra kteles szl hinyban nagyszl, hzastrs, lettrs, jogers brsgi, hatsgi
hatrozattal tartsra ktelezett szemly, vagy a hallgat ltal megjellt, jvedelemmel
rendelkez egyb szemly.
Eltartott: a plyzval egy lakcmre bejelentett
a.) jvedelemmel nem rendelkez szemly (kivve eltart)
b.) plyz ltal eltartott szemly (pl.: plyz tartsra jogosult gyermeke)
Tartsra nem ktelezett szemly: a plyzval egy lakcmre bejelentett szemly, aki nem eltart s
nem eltartott.

A plyz kteles csatolni a plyzval egy lakcmre bejelentett valamennyi nagykor szemlyrl:
a hallgati jogviszony igazols (aktv hallgati jogviszonnyal rendelkez, nappali
munkarendben tanulmnyokat folytat hallgat esetn) eredeti pldnyt
VAGY
az utols lezrt advrl szl NAV igazols eredeti pldnyt (vagy amennyiben a NAV
nem ad ki adbevalls hinyban igazolst, gy ennek megtagadst altmaszt NAV
ltal killtott dokumentum eredeti pldnynak csatolsa szksges).
NAV igazols mell csatolni kell a jelen kitltsi tmutat 1. szm mellklett kpez
nyilatkozatot.


3

A plyzval egy lakcmre bejelentett valamennyi eltart s tartsra nem ktelezett szemlyrl
ktelezen csatoland tovbbi dokumentumok:
Munkaviszonybl szrmaz jvedelem: munkaviszonybl, vagy munkavgzsre irnyul egyb
jogviszonybl szrmaz jvedelem (ide rtve a klfldn megszerzett jvedelmet is) igazolsra a
munkltat ltal cgszeren killtott, a plyzat beadst megelz utols 3 havi nett jvedelemrl
szl dokumentum eredeti pldnyt kell benyjtani.
A jvedelem igazolsra ajnlott formanyomtatvnyt a jelen kitltsi tmutat 2. szm mellklete
tartalmazza.
Elklnlten adz jvedelem: a NAV igazolson feltntetett elklnlten adz jvedelem (pl.
osztalk, vllalkozsbl kivont jvedelem).
Szocilis s ms elltsok: gy klnsen munkanlkli segly, polsi dj, rvaellts, regsgi
nyugdj, rokkantsgi ellts, anyasgi tmogats, gyermekvdelmi tmogats, gyermekgondozsi
segly, zvegyi nyugdj, gyermeknevelsi tmogats stb. igazolshoz olyan hivatalos szerv/hatsg
ltal killtott dokumentum msolata szksges, amelybl egyrtelmen megllapthat a jogosult
neve, az ellts tpusa s annak sszege.
Egyb bevtel: mshov nem sorolhat egyb, nll tevkenysgbl szrmaz bevtel, gy klnsen
vllalkozi tevkenysgbl szrmaz, brbeadsbl szrmaz, egyb jogcmen kapott
bevtel/jvedelem.
Amennyiben a plyzval egy lakcmre bejelentett szemly nem rendelkezik a fent felsorolt
bevteltpusok egyikvel sem, gy az utols lezrt advre vonatkoz NAV igazols mellett szksges
annak igazolsa is, hogy sttuszbl addan jvedelemmel nem rendelkezik. gy klnsen
szksges a Munkagyi Kzpont s az illetkes nkormnyzat ltal killtott erre vonatkoz igazols
eredeti pldnynak csatolsa.
Amennyiben a plyzval egy lakcmre bejelentett eltart vagy tartsra nem ktelezett szemly
jvedelmi viszonyaiban a jvben vltozs kvetkezik be, azt kln igazolni kell a vonatkoz hiteles
dokumentummal.

A plyz a plyzval egy lakcmre bejelentett eltartott szemlyekrl a kvetkez dokumentumokat
kteles csatolni:
vodsnl fiatalabb, vods vagy kornl fogva tanktelezett eltartott: szletsi anyaknyvi
kivonat msolatnak csatolsa.
ltalnos- vagy kzpiskols eltartott: iskolaltogatsi igazols eredeti pldnynak csatolsa.
egyetemi, fiskolai tanulmnyokat nappali munkarendben folytat eltartott: a plyzat beadsnak
flvre vonatkoz aktv hallgati jogviszonyt igazol dokumentum eredeti pldnynak csatolsa.
passzv hallgati jogviszonnyal rendelkez, vagy levelez munkarendben tanulmnyokat folytat
eltartott: szksges a plyzat beadsnak flvre vonatkoz hallgati jogviszony igazols eredeti
pldnynak csatolsa s a Munkagyi Kzpont ltal killtott igazols eredeti pldnynak
csatolsa (akkor is, ha a szemly nem rszesl elltsban).
munkanlkli eltartott: a Munkagyi Kzpont ltal killtott igazols eredeti pldnynak csatolsa
(akkor is, ha a szemly nem rszesl elltsban).



4


II. A plyz lakhelye s a kpzsi hely kztti tvolsg s utazsra vonatkoz adatok kitltse:
Amennyiben a plyz nem a kpzs helyn rendelkezik bejelentett lakcmmel, gy a plyz
lakhelye s a kpzsi hely kztti utazs idtartama s kltsge is figyelembevtelre kerl a plyzat
elbrlsa sorn.

A plyz a teleplsek tvolsgt s az utazs idtartamt a hivatalos VOLN honlapon feltntetett
utazsi kalkultor alapjn kteles kiszmtani s az rlapon feltntetni.
(http://ujmenetrend.cdata.hu/uj_menetrend/volan/) Amennyiben kt telepls kztti tvolsgra tbb
opci is ltezik, gy a legrvidebb utat (km) kell figyelembe venni.

A plyz az utazs kltsgt a megadott km szm alapjn a mindenkor aktulis Voln menetrend
szerinti, az orszgos szemlyszlltsi szolgltatsok djainl feltntetett menetjegy ra (50 %-os
kedvezmny jegy) alapjn kteles kiszmtani s az rlapon feltntetni.
(http://www.volan.hu/dijszab/jegyar.pdf)

III. Egszsggyi llapotra vonatkoz adatok kitltse s csatoland dokumentumok:
Az egszsggyi llapotra vonatkoz adatokrl NEM fogadhat el a hziorvos ltal killtott igazols!

Az egszsgi krlmnyek igazolsakor az igazol dokumentumokon feltntetett fellvizsglati dtum
nem lehet korbbi, mint az igazols leadsnak napja. Ezen esetben a fellvizsglat sorn keletkezett
igazols msolatnak leadsa szksges. (Ez all kivtelt kpez a fellvizsglati idvel nem
rendelkez, vgleges llapotot igazol egszsggyi igazols.)

a.) Amennyiben a plyznak, vagy a vele egy lakcmre bejelentett kzeli hozztartozjnak
egszsgi llapota miatt rendszeresen felmerl egszsggyi kiadsai vannak, gy ezen
tnyrl szakorvosi igazolst kell csatolni s szksges ezen kltsgek hivatalos igazolsa akknt,
hogy az egy hnapra es kltsg egyrtelmen megllapthat legyen (pl. szmla msolata).

Amennyiben az egszsggyi kiadsok gygyszerkltsget is tartalmaznak, gy csatolni kell az
errl szl, szakorvosi igazols msolatt, valamint a gygyszertr ltal killtott, a gygyszerek
tnyleges kltsgeirl szl igazols msolatt, akknt, hogy az egy hnapra es kltsg
egyrtelmen megllapthat legyen.

b.) Amennyiben a plyz fogyatkossgbl addan klnleges eszkzk beszerzsre s
fenntartsra, specilis utazsra, valamint szemlyi segt, illetve jelnyelvi tolmcs
ignybevtelre van szksge, ezen tnyt a csatolt a szakorvosi igazolsnak tartalmaznia kell s
az ebbl ered kltsgekrl szl hivatalos igazols csatolsa szksges, akknt, hogy az egy
hnapra es kltsg egyrtelmen megllapthat legyen.

c.) Amennyiben a plyznak polsra szorul, a plyzval egy lakcmen l hozztartozja
vagy polsra szorul kzeli hozztartozja van, gy szksges a gondozssal jr havi
kltsgek sszegnek igazolsa (pl. szmla msolata).


IV. Plyz csaldi s szocilis adatainak kitltse s csatoland dokumentumok:
A plyz az adott kategriba tartozst az albbiak szerint kteles igazolni. (A nem vlasz jellse
esetn dokumentum nem csatoland.)
a.) pont: A plyzval egy lakcmen l vodsnl fiatalabb, vods, kornl fogva tanktelezett,
valamint felsoktatsban rszt vev eltartott testvrek szmt kell feltntetni.
5

Az I./2. megfelel kitltse s igazolsa esetn tovbbi dokumentum(ok) csatolsa nem szksges.
b.) pont: A plyz gyermekeinek szmt kell feltntetni.
A plyzathoz a gyermek(ek) szletsi anyaknyvi kivonatnak msolatt kell csatolni.
c.) pont: A plyz gymsga alatt ll kiskor gyermekek szmt kell feltntetni.
A plyzathoz a vonatkoz hatsgi hatrozat msolatt kell csatolni.
d.) pont: Azon szemlyek szmt kell feltntetni, akik a plyzval egy lakcmre vannak bejelentve, a
plyznak nem eltarti s a IV. a.), b.) valamint c.) pontban nem kerltek feltntetsre s havi brutt
jvedelmk nem ri el a minimlbr brutt sszegt.
Az I./2. megfelel kitltse s igazolsa esetn tovbbi dokumentum(ok) csatolsa nem szksges.
e.) pont: Amennyiben a plyz a szocilis igazgatsrl s szocilis elltsokrl szl 1993. vi III.
trvny alapjn polsi djra jogosult, gy szksges az errl szl hatsgi hatrozat msolatnak
csatolsa.
f.) pont: Amennyiben a plyz egyik szlje elhunyt, a halotti anyaknyvi kivonat msolatnak
csatolsa szksges.
g.) pont: Amennyiben a plyz mindkt szlje elhunyt, a halotti anyaknyvi kivonatok msolatt
kell csatolni. Amennyiben a plyz vele egy hztartsban lt hajadon, ntlen, elvlt vagy hzastrstl
kln lt szlje elhunyt, a halotti anyaknyvi kivonat msolatt s a hall idpontjra vonatkoz egy
lakcmen lkrl szl igazols eredeti pldnyt kell csatolni.
h.) pont: Amennyiben a plyzt rkbe fogadtk, az errl szl hatsgi hatrozat msolatt kell
csatolni.
i.) pont: Amennyiben a plyzt kzpfok, iskolarendszer szakkpzsi vagy felsoktatsi
tanulmnyai alatt csaldi krlmnyei, szocilis helyzete okn a jegyz, illetve a gymhatsg
vdelembe vette, az errl szl, a beiratkozst kzvetlenl megelz jogosultsgi idszakra
vonatkoz (az utols kzpfok vagy iskolarendszer szakkpzsi vfolyam, vagy az utols aktv
flv) hatsgi hatrozat msolatt kell csatolni.
j.) pont: Amennyiben a plyz utn rendszeres gyermekvdelmi tmogatst folystottak, gy az
errl szl, a beiratkozst kzvetlenl megelz jogosultsgi idszakra vonatkoz (az utols
kzpfok vagy iskolarendszer szakkpzsi vfolyam, vagy az utols aktv flv) hatsgi hatrozat
msolatt kell csatolni.
k.) pont: Amennyiben a plyz rendszeres gyermekvdelmi kedvezmnyre jogosult, gy az errl
szl, a beiratkozst kzvetlenl megelz jogosultsgi idszakra vonatkoz (az utols kzpfok
vagy iskolarendszer szakkpzsi vfolyam, vagy az utols aktv flv) hatsgi hatrozat msolatt
kell csatolni.
l.) pont: Amennyiben a plyzt tmeneti vagy tarts nevelsbe vettk, ideiglenes hatly intzeti
elhelyezsben rszeslt, gy az errl szl, a beiratkozst kzvetlenl megelz jogosultsgi idszakra
vonatkoz (az utols kzpfok vagy iskolarendszer szakkpzsi vfolyam, vagy az utols aktv
flv) hatsgi hatrozat msolatt kell csatolni.
m.) pont: Amennyiben a plyz tarts nevelt vagy tarts nevelst kveten utgondozi elltsban
rszeslt, gy az errl szl hatsgi hatrozat msolatt kell csatolni.
6

n.) pont: Amennyiben a plyz tankteless vlsnak idpontjban trvnyes felgyelett ellt
szlje a gyermekek vdelmrl s a gymgyi igazgatsrl szl trvnyben szablyozott
eljrsban tett nkntes szli nyilatkozat szerint legfeljebb alapfok iskolai vgzettsggel
rendelkezett, gy az errl szl, a gyermekek vdelmrl s a gymgyi igazgatsrl szl trvnyben
szablyozott eljrsban tett nkntes szli nyilatkozat msolatt kell csatolni.
o.) pont: Amennyiben a plyz fogyatkossga miatt lland vagy fokozott felgyeletre, gondozsra
szorul, az errl szl szakorvosi igazols msolatt kell csatolni.

p.) pont: Amennyiben a plyz fogyatkossga miatt rendszeresen szemlyi s/vagy technikai
segtsgnyjtsra s/vagy szolgltatsra szorul, gy az errl szl szakorvosi igazols msolatt kell
csatolni.
q.) pont: Amennyiben a plyz munkakpessgt legalbb 67%-ban elvesztette s ez az llapot egy
ve tart vagy elrelthatlag mg legalbb egy vig fennll, gy az errl szl hatsgi hatrozat
msolatt kell csatolni.
r.) pont: Amennyiben a plyz gymsga nagykorsga miatt sznt meg, gy az errl szl hatsgi
hatrozat msolatt kell csatolni.
s.) pont: Amennyiben a plyz klfldi llampolgrok, vagy a kedvezmnytrvny hatlya al
tartoz hallgatk miniszteri sztndjban rszesl, gy az errl szl hatrozat msolatt kell
csatolni.

















7

FOGALOMTR
Kzeli hozztartoz: a hzastrs, az egyenesgbeli rokon, az rkbefogadott, a mostoha- s a nevelt
gyermek, az rkbefogad-, a mostoha- s a nevelszl s a testvr,
Hozztartoz: a kzeli hozztartoz, az lettrs, az egyenesgbeli rokon hzastrsa, a hzastrs
egyenesgbeli rokona s testvre, s a testvr hzastrsa.
Nagycsaldos: az a hallgat, akinek
- legalbb kt eltartott testvre vagy hrom gyermeke van, vagy
- eltartin (eltartjn) kvl legalbb kt vele egy hztartsban l szemlyre igaz, hogy
havi jvedelme nem ri el a minimlbr sszegt, vagy
- legalbb kt kiskor gyermeknek a gymja.

Csaldfenntart: az a hallgat, akinek
- legalbb egy gyermeke van, vagy
- aki a szocilis igazgatsrl s szocilis elltsokrl szl 1993. vi III. trvny alapjn
polsi djra jogosult.
-
Flrva: az a 25 vnl fiatalabb hallgat, akinek egy szlje elhunyt s nem fogadtk rkbe.
rva: az a 25 vnl fiatalabb hallgat, akinek mindkt szlje, illetve vele egy hztartsban lt
hajadon, ntlen, elvlt vagy hzastrstl kln lt szlje elhunyt s nem fogadtk rkbe.
Htrnyos helyzet: az a beiratkozs idpontjban 25. letvt be nem tlttt hallgat, akit
- kzpfok, iskolarendszer szakkpzsi vagy felsoktatsi tanulmnyai alatt csaldi
krlmnyei, szocilis helyzete okn a jegyz, illetve a gymhatsg vdelembe vett,
illetve
- aki utn rendszeres gyermekvdelmi tmogatst folystottak,
- aki rendszeres gyermekvdelmi kedvezmnyre jogosult, vagy
- akit tmeneti vagy tarts nevelsbe vettek, ideiglenes hatly intzeti elhelyezsben
rszeslt,
feltve, hogy a beiratkozst kzvetlenl megelz jogosultsgi idszakban az utols kzpfok vagy
szakkpzsi vfolyamon vagy az utols aktv flvben a jogcm fennllt.

Halmozottan htrnyos helyzet hallgat: az a htrnyos helyzet hallgat, akinek a tankteless
vlsnak idpontjban trvnyes felgyelett ellt szlje a gyermekek vdelmrl s a gymgyi
igazgatsrl szl trvnyben szablyozott eljrsban tett nkntes szli nyilatkozat szerint
legfeljebb alapfok iskolai vgzettsggel rendelkezett, valamint az, akit tarts nevelsbe vettek, s aki
tarts nevelst kveten utgondozi elltsban rszeslt.

Fogyatkossggal l vagy egszsggyi llapota miatt rszorult: az a hallgat, aki
- fogyatkossga miatt lland vagy fokozott felgyeletre, gondozsra szorul, illetve
- aki fogyatkossga miatt rendszeresen szemlyi s/vagy technikai segtsgnyjtsra
s/vagy szolgltatsra szorul, vagy
- munkakpessgt legalbb 67%-ban elvesztette s ez az llapot egy ve tart vagy
elrelthatlag mg legalbb egy vig fennll.

8

1. szm mellklet a plyzati rlap I./2. pontjhoz

Nyilatkozat a plyzval egy lakcmre bejelentett szemly
jvedelmrl s bevtelrl

Alulrott,...(szletsi hely: ...,
szletsi id: ..., anyja neve: ...,
lakcm: )
bntetjogi felelssgem tudatban nyilatkozom, hogy a plyz ltal, a Rendszeres
Szocilis sztndj, Alaptmogats Plyzati rlap I./2. pontjban megadott, a
jvedelmemre s bevtelemre vonatkoz adatok a valsgnak megfelelnek. A feltntetett
sszegeken fell egyb jvedelemmel/bevtellel nem rendelkezem.

Kelt:..


alrs

Tan 1: Tan 2:
Nv:. Nv:.
Lakcm: Lakcm:
Alrs:. Alrs:

Felhvjuk figyelmt, hogy a Dikjuttatsi s Kollgiumi Bizottsg a plyzati rlapon
feltntetett s a nyilatkozatban szerepl adatok valdisgt a kzhiteles nyilvnos
nyilvntartsokbl ellenrizheti!



9

2. szm mellklet a plyzati rlap I./2. pontjhoz

Jvedelemigazolsra ajnlott formanyomtatvny



I. sszevont adalapba tartoz jvedelmek Bevtel Elszmolhat kltsg Jvedelem
a.) b. ) c.) d.)
1.
Munkaviszonybl szrmaz utols hromhavi jvedelem
rdekkpviseleti tagdj nlkl
2. Munkaviszonnyal kapcsolatos kltsgtrts
3. Klszolglatrt kapott jvedelem
4. Ms brjvedelem
5. Ms, nem nnl tevkenysgbl szrmaz jvedelmek
6. Nem nnl tevkenysggel kapcsolatos kltsgtrts
7. nll tevkenysgbl szrmaz jvedelem
8. Egyb jogcmen kapott jvedelem
9.
Ketts adzst kizr egyezmny alapjn klfldn adzott, de a
klfldn megfizetett ad beszmtsval belfldn is adkteles
jvedelem
10.
Ketts adzst kizr egyezmny hinyban klfldn is adzott
jvedelem
11.
sszevon adalapba tartoz utols hromhavi jvedelmek
sszege (1-10. sorok "d"
oszlopban rtak sszesen)
12.
Nyilatkozat alapjn rvnyestett hromhavi csaldi kedvezmny
sszege
13.
Csaldi kedvezmnnyel cskkentett sszavont adalap sszege
( a 11. s a 12. sor klnbzete)
II. Csaldi jrulkkedvezmnnyel kapcsolatos adatok
a.) b.)
14. Termszetbeni egszsgbiztostsi jrulkbl rvnyestett sszeg
15. Pnzbeni egszsgbiztostsi jrulkbl rvnyestett sszeg
16. Nyugdjjrulkbl rvnyestett sszeg
17.
A csaldi jrulkkedvezmny tnylegesen rvnyestett hromhavi sszege
(14.-16. sorok sszege)

III. Szemlyi jvedelemad ellegek elszmolsa
a.) b.)
18.
Az sszevont adalapba tartoz utols hromhavi jvedelmeket terhel 16% adelleg
(13. sor x 0,16)
19.
Az adelleg levonsnl a slyos fogyatkossgra tekintettel - a magnszemly nyilatkozata alapjn -
figyelembe vett sszeg
jogosultsg kezdete: jogosultsg vge:
20. Az sszevont adalapot terhel, kedvezmnyekkel cskkentett ad
A munkltat kifizet neve:
cme:
adszma:

A dolgoz (tag) neve:
adazonost jele:
nyugdjas trzsszma:
szletsi helye, ideje:
cme:

10

(18. s a 19. sor klnbzete)
21. A tnylegesen levont utols hromhavi adelleg sszege
22. Utols hromhavi nett jvedelem (11. s a 21. sor klnbzete)
23. Egyhavi nett jvedelem (22. sor b.) oszlopnak 1/3-ad rsze)
IV. Elklnlten adz jvedelmek Az ad alapja
Az adalapot
terhel ad
Levont
adelleg
a.) b. ) c.) d.)
24. rfolyamnyeresgbl szrmaz jvedelem s adja
25. Osztalk cmn megszerzett jvedelem s adja
26. A privatizcis lzing jvedelme s adja
27. Vllalkozsbl kivont jvedelem s adja
28. Kln adz jvedelme s adjuk
29. Elklnlten adz jvedelmek (28. sor b.) s c.) oszlopnak klnbsge)
30. Elklnlten adz jvedelmek havi tlaga (29. sor d.) oszlopnak 1/12-ed rsze)
V. Egyb adatok
a.) b.)
31. Klfldn megfizetett (9. sorhoz kapcsold) jvedelemad
32. Klfldn megfizetett (10. sorhoz kapcsold) jvedelemad
33. Az 1. sor sszegnek megllaptsakor levont munkavllali rdekkpviseleti tagdj
34. A 2014-ben felvett osztalkelleg levont ad sszege:
35. A ketts adzst kizr egyezmny szerint belfldn az ad all mentestett sszeg

Kelt: .
Munkltat alrsa

.
Munkavllal alrsa