P.

Universidad Catlica de Chile

Escuela de Medicina
Integrado de Clnicas Mdico-Quirrgicas
MEC-23! - 2""3
Nicols Sez O.
APUNTES DE
SEMIOLOGIA
Prof. Jefe: Dr. Eduardo Gazita
I!dice de Materias
"o!te!idos P#i!as
Indice de Materias 2
#rientacin general $ agradeci%ientos. &
Introduccin a la se%iologa. '
(a entrevista %dica $ la relacin con el )aciente. *
(a +istoria Clnica $ el E,a%en -sico. *
Con.eccin de una -icha Clnica. 2
/nto%as .recuentes de encontrar en la )r0ctica clnica. 23
(a +istoria Clnica1 33
Identi.icacin del )aciente.
Motivo de Consulta.
!na%nesis )r,i%a o en.er%edad actual.
!ntecedentes1
o Mr2idos 3%dicos $ 4uirrgicos5.
o 6inecoo2sttricos en %u7eres.
o +02itos.
o Medica%entos.
o !lergias.
o !ntecedentes sociales $ )ersonales.
o !ntecedentes .a%iliares.
o In%uni8aciones.
9reve revisin )or siste%as.
E7e%)lo de c%o )resentar la in.or%acin de una +istoria Clnica. &:
E,a%en .sico general. &;
. Posicin $ dec2ito. :*
2. Marcha o dea%2ulacin. <
3. -acie $ e,)resin de .isono%a. <3
&. Conciencia $ estado )s4uico. <:
:. Constitucin $ estado nutritivo. Peso $ talla. '"
<. Piel $ ane,os. '2
'. /iste%a lin.0tico. '*
;. Pulso arterial. ;"
*. =es)iracin. *"
". >e%)eratura. *&
. Presin arterial. *;
E,a%en de la ca2e8a. "2
E,a%en del cuello. 22
E,a%en del tra, $ los )ul%ones. 2<
E,a%en del cora8n. 3<
E,a%en de las %a%as. ::
E,a%en del a2do%en? regiones inguinales $ tacto rectal. :;
E,a%en de los genitales e,ternos %asculinos $ )rstata. ':
E,a%en ginecolgico. ;"
2
E,a%en %sculo-es4ueltico1 colu%na $ articulaciones. ;:
E,a%en vascular )eri.rico. *'
E,a%en neurolgico1 2"
Conciencia $ e,a%en %ental.
Pares craneanos.
E,a%en %otor1 %ovi%ientos? .uer8as? tono %uscular? re.le7os? coordinacin.
E,a%en sensitivo.
/ignos %enngeos.
E7e%)lo de c%o )resentar la in.or%acin del e,a%en .sico. 22'
Princi)ales sndro%es clnicos. 23"
-or%ulacin de una hi)tesis diagnstica. 23:
6losario de tr%inos. 23;
3
Orie!taci$! #e!eral % a#radeci&ie!tos
(os siguientes !)untes de /e%iologa se han desarrollado co%o %aterial docente
)ara los alu%nos del curso de se%iologa de la carrera de %edicina 4ue est0n
co%en8ando su )r0ctica clnica con )acientes 3Curso Integrado de Clnicas
Mdico-Quirrgicas MEC - 23 !5.
Pretenden ser una gua general resu%ida de los )rinci)ales as)ectos 4ue los
alu%nos de2en conocer )ara )oder a)ro,i%arse adecuada%ente a los )acientes $
estar en condiciones de o2tener sus historias clnicas $ de e,a%inarlos en .or%a
co%)leta.
(os te,tos se han co%)le%entado con nu%erosas .otogra.as $ di2u7os )ara
.acilitar la co%)rensin de los conce)tos $ %ostrar la .or%a de e.ectuar el e,a%en
.sico.
(os alu%nos de2en a)render ta%2in una serie de nuevos tr%inos con los 4ue
se de2en .a%iliari8ar? ser ca)aces de )resentar la in.or%acin en .or%a ordenada
$ al .inal del curso? 4uedar en condiciones de )lantear una hi)tesis diagnstica.
El contenido )rinci)al de estos !)untes es ense@ar a e,a%inar? %0s 4ue do%inar
las caractersticas de deter%inadas en.er%edades o sus trata%ientos. /i se
%encionan algunas en.er%edades? es )ara destacar los signos clnicos )ro)ios de
ellas. El acento est0 )uesto en la relacin con los en.er%os $ las tcnicas 4ue se
de2en do%inar )ara e.ectuar un e,a%en co%)leto.
#tro as)ecto 4ue ha in.luido en la seleccin de los te%as es el hecho 4ue los
alu%nos dedican a este curso slo un se%estre $ en .or%a )aralela tienen 4ue
desarrollar un curso de .isio)atologa $ otro de anato%a )atolgica. Ae2ido a
esto? se ha tratado de ser realista en la cantidad de in.or%acin 4ue de2en
do%inar en esta eta)a. /i ellos desean )ro.undi8ar en algunas %aterias? e,isten
e,celentes li2ros 4ue les )ueden servir de re.erencia. !lgunos de estos li2ros son
los siguientes1
! guide to )h$sical e,a%ination and histor$ taBing? de 9ar2ara 9ates 3C.9.
(i))incott Co%)an$? editores5.
/e%iologa Mdica? de los doctores !le7andro 6oic? 6astn Cha%orro $
+u%2erto =e$es 3Editorial Mediterr0neo5.
Manual DMos2$D de E,)loracin -sica? de /eidel + $ cola2oradores
3+arcourt 9race? editores5.
!l desarrollar estos !)untes he tenido )resente %i e,)eriencia? re.erencias de
li2ros? $ algunas clases de docentes 4ue han )artici)ado en el curso de los lti%os
4
a@os. En algunos te%as he solicitado a destacados es)ecialistas su cola2oracin
)ara revisarlos. En este sentido deseo e,)resar %is sinceros agradeci%ientos )or
su desinteresada cola2oracin a los siguientes colegas? todos ellos de los
res)ectivos de)arta%entos de es)ecialidades de la Ponti.icia Universidad Catlica
de Chile1
Ara. 9ernardita 6ara$ar Pulgar? cardiloga? 4uien revis los ca)tulos so2re
E,a%en Cardaco $ E,a%en de Pulsos.
Ar. Cai%e Court (o2o? neurlogo? 4uien revis los ca)tulos so2re E,a%en
Eeurolgico $ las )artes corres)ondientes del E,a%en de la Ca2e8a.
Ar. Eugenio Mal de la Puente? o.tal%logo? 4uien revis la )arte de su
es)ecialidad en el ca)tulo de E,a%en de la Ca2e8a.
En la %edida 4ue estos !)untes se .ueron desarrollando? se colocaron en Internet
$ )udieron ser revisados )or los alu%nos del curso de se%iologa del %is%o a@o?
4uienes se e,)resaron .avora2le%ente $ reconocieron 4ue les sirvieron )ara
)re)arar sus )rue2as.
Es necesario aclarar 4ue cuando en los !)untes se ha2la Ddel )acienteD? en
general se re.iere a )ersonas tanto de se,o %asculino co%o .e%enino.
!l dis)oner de este %aterial docente? es )osi2le 4ue en las clases se e,)ongan
slo a4uellos as)ectos 4ue son %0s di.ciles de ca)tar o 4ue )or su i%)ortancia
de2en ser tra2a7ados con %0s detalle. #tra )osi2ilidad es usar el tie%)o 4ue
tradicional%ente se ha usado en clases e,)ositivas )ara e.ectuar se%inarios o
talleres.
El contenido de estos a)untes no tiene %ucho sentido si no se asocia a una
)r0ctica clnica con )acientes. (os alu%nos de2en ser guiados )or sus docentes
4uienes de2en actuar co%o tutores ense@0ndole )aso a )aso cada una de las
eta)as de la relacin con los en.er%os. Estos !)untes )ueden ser un )unto de
re.erencia )ara los distintos docentes 4ue )artici)an en el curso en los di.erentes
ca%)os clnicos 3a %odo de e7e%)lo? en el segundo se%estre del 2"""?
)artici)aron a cargo de gru)os de : a < alu%nos? 22 docentes cada %es?
re)artidos en & ca%)os clnicos5. Co%o la gran %a$ora de ellos e7erce alguna
su2es)ecialidad de la %edicina? conviene tratar de uni.or%ar la in.or%acin 4ue
los alu%nos de2en reci2ir. Por e7e%)lo? el e,a%en )ul%onar $ la ter%inologa 4ue
se de2e usar? o la .or%a de e.ectuar el e,a%en neurolgico.
+a2iendo co%)letado esta versin inicial? la intensin es de7arla dis)oni2le en
Internet )ara 4ue )ueda ser consultada )or todas las )ersonas a 4uienes estos
!)untes les )ueda servir. /era de %ucha utilidad reci2ir o2servaciones 4ue
)er%itan %e7orarlos de %odo de o.recer un servicio cada ve8 %a$or. En este
sentido? agradecer hacer%e llegar sus o2servaciones a %i direccin )ostal1
rga8ituaF%ed.)uc.cl.
5
En el desarrollo de este %aterial )artici)aron )ersonas cu$a cola2oracin .ue
.unda%ental $ a 4uienes 4uiero e,)resar %i )2lico agradeci%iento. Ellos son1
Ar. 9eltr0n Mena Concha? Ce.e de la #.icina de Educacin Mdica de la
Ponti.icia Universidad Catlica de Chile? 4uien dio el a)o$o de su
Ae)arta%ento )ara el desarrollo de estos !)untes $ ade%0s to% la
%a$ora de las .otogra.as.
/ra. !na Cecilia Gright Eavarrete? )edagoga de la #.icina de Educacin
Mdica de la Ponti.ica Universidad Catlica de Chile? 4uien )uso los te,tos
e i%0genes en Internet $ con sus )rogra%as co%)utacionales )udo agregar
te,tos a los di2u7os 4ue se le entregaron.
/r. Manuel Correa !guilera? )rogra%ador de co%)utadores? )or la
digitali8acin de las i%0genes.
/rta. 9eatri8 6aete Mella? alu%na del curso de se%iologa? )or los
e,celentes di2u7os 4ue e.ectu.
!tenta%ente?
Ar. =icardo 6a8ita +ar%sen.
Pro.esor Ce.e.
Curso Integrado de Clnicas Mdico-Quirrgicas MEC - 23 !.
Escuela de Medicina.
Ponti.icia Universidad Catlica de Chile.
6
I!troducci$! a la Se&iolo#'a
(a semiologa es la ciencia 4ue estudia los snto%as $ signos de las
en.er%edades. Por sntomas se entienden las %olestias o sensaciones su27etivas
de la en.er%edad 3e7e%)lo1 dolor? n0useas? vrtigo5. Por signos se entienden las
%ani.estaciones o27etivas o .sicas de la en.er%edad 3e7e%)lo1 o2servacin de
ictericia? )al)acin de un aneuris%a a2do%inal? auscultacin en la regin
)recordial de un so)lo cardaco 4ue sugiere una estenosis %itral5.
Un sndrome es una agru)acin de snto%as $ signos? 4ue )uede tener di.erentes
causas. Por e7e%)lo1 sndro%e .e2ril? sndro%e hi)ertirodeo? sndro%e %enngeo.
Una enfermedad tiene caractersticas )ro)ias $? en general? tiene una causa
es)ec.ica. En un co%ien8o es )osi2le 4ue el clnico )ueda )lantear slo un
deter%inado sndro%e sin )oder identi.icar a 4u en.er%edad corres)onde.
Posterior%ente? so2re la 2ase de e,0%enes o a la evolucin clnica? )odr0 )asar
del diagnstico de sndro%e al de la en.er%edad )ro)ia%ente tal. Una .ie2re
ti.oidea? una in.luen8a o una endocarditis in.ecciosa? )ueden )resentarse con un
sndro%e .e2ril. Una %eningitis 2acteriana o una he%orragia su2aracnodea
)ueden %ani.estarse con un sndro%e %enngeo. Induda2le%ente es necesario
a)render as)ectos es)ec.icos de cada en.er%edad 4ue )er%itan di.erenciarlas.
El o27etivo de la se%iologa es llegar a conocer las %ani.estaciones de la
en.er%edad $ .inal%ente llegar al diagnstico. Este diagnstico se )uede conocer
con distintos grados de )recisin1
a. Co%o sndrome 3).e7.1 sndro%e de insu.iciencia cardaca5.
2. Co%o diagnstico anatmico 3).e7.1 insu.iciencia %itral5.
c. Co%o diagnstico etiolgico 3).e7.1 endocarditis 2acteriana )or estre)tococo
viridans5.
El diagnstico )uede 4uedar )lanteado con seguridad? o el clnico lo )ostula so2re
la 2ase de la .or%a de )resentacin de la en.er%edad $ las )ro2a2ilidades 4ue
tiene de )resentarse.
Es conveniente sa2er agru)ar los snto%as $ signos en torno a sndro%es o
en.er%edades 4ue )ueden )resentarse con esas %ani.estaciones. Ae esta .or%a
uno se acerca al diagnstico. -recuente%ente se )lantea la conveniencia de hacer
7
algunos e,0%enes co%)le%entarios )ara res)aldar o descartar algunas de las
hiptesis diagnsticas )lanteadas.
Un 2uen clnico es ca)a8 de ca)tar los snto%as $ signos %0s i%)ortantes? $
so2re la 2ase de sus conoci%ientos $ e,)eriencia? )onerlos en )ers)ectiva? )ara
)lantear .inal%ente los diagnsticos 4ue le )arecen %0s )ro2a2les.
En este )roceso 4ue conduce al diagnstico? ha$ una eta)a en la 4ue se recoge la
in.or%acin %ediante la historia clnica $ luego el e,a%en .sico. Aes)us se
ordena la in.or%acin hasta 4uedar en condiciones de )lantear las hi)tesis
diagnsticas %0s )ro2a2les.
Para recoger la in.or%acin necesaria es %u$ i%)ortante el mtodo 4ue el clnico
tenga? $ su capacidad para relacionarse con el )aciente. Ae2e sa2er 4u
)reguntar $ c%o hacerlo. Es en esta interaccin con el )aciente 3la entrevista
mdica )ro)ia%ente tal5? donde se o2tiene la in.or%acin %0s valiosa. Con esta
in.or%acin se con.ecciona la historia clnica o anamnesis. Cuando el en.er%o no
es ca)a8 de co%unicarse? ha2r0 4ue conversar con las )ersonas 4ue )uedan
in.or%arnos? $a sean .a%iliares o conocidos. !l conoci%iento 4ue se o2tiene
%ediante la entrevista %dica? se agrega la in.or%acin 4ue a)orta el examen
fsico.
Para 4ue no se esca)e in.or%acin i%)ortante? e,iste una .or%a )ara desarrollar
la historia clnica $ el e,a%en .sico. Es lo 4ue co%en8are%os a )resentar a
continuacin? )artiendo con la entrevista mdica.
8
La e!tre(ista &)dica % la relaci$! co!
el *acie!te
(a .or%a c%o el %dico interacta con el )aciente $ su gru)o .a%iliar es %u$
i%)ortante. Para 4ue esta relacin sea de la %e7or calidad? conviene tener
)resente algunos as)ectos 4ue van a enri4uecer esta interaccin.

Lugar dnde se desarrolla la entrevista
El lugar $ las circunstancias donde se desarrolla la entrevista %dica de2en ser
adecuados. Es necesario dis)oner de algn grado de comodidad 34ue sea un
lugar adecuado )ara el encuentro con el )aciente5? privacidad? silencio? e
iluminacin.
=es)ecto al lugar? )uede ser en una consulta? en el do%icilio? 7unto a la ca%a del
)aciente en un hos)ital? etctera. (o
4ue es .unda%ental es tener
condiciones adecuadas )ara lograr
una 2uena historia clnica 34ue es lo
4ue se conoce co%o anamnesis5 $
entregar una atencin de calidad. Eo
es conveniente hacer lo 4ue se
conoce co%o Dconsultas de )asilloD?
en donde el %dico es sor)rendido en
cual4uier lugar )or alguien 4ue lo
conoce? )ara )reguntarle so2re algo
4ue lo a4ue7a.
En una consulta el )aciente se a2re al
%dico $ le con.a as)ectos %u$
)ersonales. Esto hace necesario 4ue
el lugar tenga su.iciente )rivacidad. El %dico de2e guardar las reservas del caso?
en el conte,to del Dsecreto profesionalD. Es nor%al 4ue durante esta conversacin
""3. Un lugar adecuado )ara la entrevista
%dica1 )rivacidad? silencio? ilu%inacin.
9
4uieran estar )resentes uno o %0s .a%iliares? a 4uienes ha$ 4ue sa2er acoger. Eo
conviene 4ue )artici)en %uchas )ersonas $a 4ue es .0cil distraerse $ la
co%unicacin con el en.er%o se )uede ver inter.erida.
En el lugar de2e ha2er un a%2iente agrada2le? ni %u$ .ro? ni %u$ caluroso? sin
4ue lleguen ruidos .uertes desde el e,terior 4ue inter.ieran con la conversacin? $
la ilu%inacin de2e ser adecuada. +a$ 4ue tener )resente 4ue cuando se
e,a%ina con lu8 arti.icial? es)ecial%ente cuando la lu8 es algo a%arillenta? )odra
no ser )osi2le detectar una ictericia con7untival 4ue est co%en8ando.

El manejo del tiempo.
/e de2e )rogra%ar un tie%)o ra8ona2le )ara atender 2ien a cada )aciente? de
%odo de )oder conocerlo $ darle las indicaciones necesarias. (a citacin de los
en.er%os en un consultorio de2e estar de2ida%ente )lani.icado de %odo de
cu%)lir con cada tarea en .or%a e.iciente $ no hacer )erder tie%)o a las )ersonas
4ue vengan des)us. El clnico de2e tener el cuidado de llegar sin atrasos a su
consulta $ darle a cada )aciente la atencin 4ue necesita? sa2iendo a7ustarse a
los tie%)os 4ue han sido )rogra%ados. (o ha2itual es 4ue el tie%)o se haga
escaso. Para hacerlo rendir al %0,i%o? es %u$ i%)ortante sa2er llevar la
conduccin de la entrevista? 4ue el )aciente no se esca)e )or su lado entregando
in.or%acin 4ue nada a)orta al diagnstico? $ sa2er en todo %o%ento 4u
)reguntar. Conviene tener )resente 4ue %ientras se e.ecta el e,a%en .sico
ta%2in se )ueden )recisar as)ectos de la historia clnica 4ue estn todava
)endientes.

Actitud y preparacin profesional.
El %dico de2e %antener sie%)re una actitud de servicio $ tener la serenidad $
tran4uilidad necesarias )ara o.recer su atencin en las %e7ores condiciones.
>a%2in? $ aun4ue )arece o2vio decirlo? de2e tener una preparacin profesional
adecuada. /i )or algn %otivo no se siente en condiciones de a$udar al )aciente
en su )ro2le%a? de2e 2uscar alguna alternativa? $a sea envi0ndolo a un
es)ecialista? o hacindole ver 4ue necesita estudiar %0s a .ondo su )ro2le%a
antes de )oder aconse7arlo. (a integridad $ honestidad de2en ser )ara un %dico
as)ectos %u$ i%)ortantes en su )ersona.

10
La e!tre(ista &)dica.
Tomando contacto con el paciente.
En el )oliclnico o la consulta se de2e ir al
encuentro del )aciente. #7al0 saludarlo )or su
no%2re. Esto lo hace sentir acogido. /e invita
a )asar $ to%ar asiento. Es .recuente 4ue la
)ersona entre con algn .a%iliar. !l %o%ento
de iniciar la conversacin? se )ueden tener
.rases de acogida 4ue centren la
conversacin? tales co%o1 H4u lo trae a
consultarI H4u %olestias ha tenidoI Hen 4u
le )uedo tratar de a$udarI Hen 4u le )uedo
servirI

Saer escoger el trato m!s adecuado
para cada paciente.
Este es un as)ecto interesante 4ue resulta ser 2astante i%)ortante. El %dico
de2e ser ca)a8 de hacer sentir c%odo a su )aciente? de gan0rselo? lograr 4ue
cuente sus )ro2le%as.
El trato de2e ser sie%)re res)etuoso? aun4ue a7ustado a las circunstancias. Con
)ersonas adultas con las 4ue no ha$ %a$or con.ian8a? lo %0s adecuado es un
trato .or%al? en el 4ue la relacin es de DustedD. Con ni@os o )ersonas conocidas
resulta %e7or un trato %0s in.or%al. El resultado .inal de)ende %ucho de la
)ersonalidad del )aciente? su edad? su situacin? $ ta%2in de la )ersonalidad del
%dico $ las circunstancias en las 4ue est0 viendo al en.er%o. ! veces )uede
convenir ado)tar una actitud %0s D)aternalistaD? en otras o)ortunidades es %e7or
una relacin %0s .or%al? la cual incluso )uede )rogresar a un trato %0s in.or%al si
surge es)ont0nea%ente. En todo caso? sie%)re de2e e,istir una relacin de
res)eto )or a%2os lados.
+a2itual%ente no es aconse7a2le 4ue la conversacin caiga a un )lano %u$
.a%iliar )or el riesgo de )erder de )ers)ectiva la relacin mdico"paciente. El
%dico no de2e )erder la legti%a DautoridadD 4ue de2e %antener )ara aconse7ar
$ entregar sus indicaciones %dicas. La actitud del mdico dee ser siempre
intachale. Eo ha$ 4ue olvidar 4ue si la evolucin de la en.er%edad no es 2uena?
el )aciente )odra 4uerer distanciarse del %dico $ hasta ado)tar una actitud de
crtica.
"". /alir a reci2ir al )aciente.
11

Saer escuchar y ser capa# de dirigir la entrevista.
Es .unda%ental? $saer escuchar% Esto no signi.ica de7ar ha2lar al )aciente
li2re%ente sin ninguna li%itacin $a 4ue desgraciada%ente algunas )ersonas Dno
)aran de ha2larD $ sin e%2argo? a)ortan )oca in.or%acin til )ara el diagnstico.
(os )ri%eros %inutos de2en ser de7ados )ara 4ue el )aciente e,)rese sus
%olestias $ d a conocer el %otivo de su consulta. Posterior%ente? en la %edida
4ue el %dico se orienta res)ecto a los )ro2le%as? to%a %0s control de la
entrevista )ara )recisar %e7or las %olestias. Mientras se e.ecta el e,a%en .sico?
todava se )ueden )recisar algunos as)ectos de la historia clnica. Es %u$
.rustrante )ara un )aciente salir de la consulta )ensado1 DEste doctor? ni %e
escuchD. (a conduccin de la entrevista %dica $ la ca)acidad )ara ganarse la
con.ian8a del )aciente? es una ha2ilidad 4ue conviene tener.
Saer &u preguntar.
!l tratar de ca)tar lo 4ue al )aciente le
a4ue7a? es .0cil 4ue el alu%no de
%edicina? cuando est0 )artiendo con
su )r0ctica clnica? se vea a2ru%ado
)or la gran cantidad de )reguntas 4ue
ha2ra 4ue hacer $ 0reas 4ue revisar.
Incluso? es .0cil 4ue no retenga 2ien
algunas de las res)uestas $ se
sor)renda )reguntando )or segunda
ve8 algo 4ue $a se co%ent. Eo ha$
4ue deses)erarse )or esto. Con el
tie%)o $ %0s conoci%ientos? las
cosas se van haciendo %0s .0ciles.
Los clnicos con experiencia tienden a
revisar los sntomas y los signos
clnicos sore la ase de sndromes $
sa2en con 4u se )ueden relacionar distintas %olestias. Esto los lleva a retener $
destacar algunos snto%as $ signos 4ue consideran %u$ i%)ortantesJ en ca%2io?
otras %olestias )ueden de7arlas %o%ent0nea%ente de lado. !l hacerlo as? tienen
claro &u conviene preguntar en cada %o%ento. Por e7e%)lo? ante un cuadro de
ictericia? se investiga si )odra tratarse de una he)atitis? de un cuadro 2iliar con
o2struccin del coldoco? una desco%)ensacin de una a.eccin crnica del
hgado? etctera. /i se trata de una %u7er 4ue consulta )or dolor al orinar? las
)reguntas estar0n %u$ orientadas a )recisar si e,iste una in.eccin urinaria. /i es
un ho%2re 7oven 4ue )resent una de)osicin de color negro? el interrogatorio se
dirige a evaluar la )osi2ilidad de una he%orragia digestiva alta $ se investigan
distintas condiciones 4ue son ca)aces de dar esta %ani.estacin. Co%o se )uede
ver? en la %edida 4ue se van teniendo %0s conoci%ientos $ se )ueden anali8ar
""&. Escuchando $ conversando con el
)aciente.
12
%0s en )ro.undidad algunos snto%as o signos i%)ortantes? la entrevista %dica
resulta %0s dirigida $ rinde %0s.

Saer cmo preguntar' no influir las respuestas.
(as )reguntas de2en ser e.ectuadas de tal .or%a 4ue no se in.lu$a la res)uesta.
Por e7e%)lo? si se est0 anali8ando la evolucin de un dolor deter%inado? %0s 4ue
)reguntar1 DHno es cierto 4ue est0 con %enos dolorID? convendra de7ar a2ierta la
res)uesta1 DHdesde la lti%a ve8 4ue nos vi%os? el dolor est0 igual? ha au%entado
o ha dis%inuidoID El )aciente no de2e ser in.luido en sus res)uestas )or el ti)o de
)regunta 4ue se le .or%ula.

(mo tomar nota de la informacin &ue se recoge.
Un as)ecto 4ue )uede inter.erir en la relacin con el )aciente son las anotaciones
4ue el %dico e.ecta %ientras transcurre la entrevista. Esto inter.iere el contacto
ocular 4ue es conveniente de %antener. !de%0s? el )aciente se inhi2e cuando
nota 4ue sus )ro2le%as van 4uedando registrados en una .icha? a la 4ue incluso
)ueden tener acceso otras )ersonas. Es co%)rensi2le 4ue el %dico 4uiera
e.ectuar algunas anotaciones )ero? Hcu0ndo hacerloI Hen 4u .or%aI
Mientras transcurre la entrevista es %e7or hacer anotaciones %u$ 2reves? incluso
en un 2orrador? slo )ara recordar los as)ectos )rinci)ales. Una ve8 ter%inado el
e,a%en .sico? %ientras el en.er%o se viste? 4ueda un tie%)o )ara escri2ir algo
%0s de.initivo en la .icha. Es ade%0s el %o%ento )ara escri2ir las recetas $
rdenes )ara e,0%enes.

)u dejar registrado en las fichas clnicas.
Cuando las .ichas clnicas de los )acientes )ueden ser revisadas )or otras
)ersonas? es necesario ser cuidadoso con lo 4ue se de7a registrado. El %dico
de2e %antener reserva con la in.or%acin 4ue se le ha con.iado. /i la )ersona
est0 consultando en una Institucin? la res)onsa2ilidad de guardar la )rivacidad
del )aciente involucra a todas las )ersonas 4ue de una u otra .or%a )artici)an en
la atencin 3%dicos? en.er%eras? au,iliares? secretarias? etc.5.
#tro as)ecto i%)ortante tiene relacin con las i%)licancias %dico-legales. -rente
a un 7uicio? la .icha clnica )asa a ser un docu%ento 4ue )uede ser solicitada )or
los tri2unales de 7usticia. El %dico de2e de7ar constancia de la situacin del
)aciente $ evitar o)iniones 4ue co%)ro%etan el honor de otras )ersonas o la
credi2ilidad de la Institucin. El ad7udicar res)onsa2ilidades )enales les
corres)onder0 a los %agistrados.
13

(mo presentar la informacin.
En general se sigue un es4ue%a 2astante tradicional en el 4ue se identi.ica al
)aciente? se %enciona el %otivo de la consulta? luego se cuenta la historia clnica?
se revisan los antecedentes $ .inal%ente se de7a constancia del e,a%en .sico
siguiendo un orden esta2lecido.
Es i%)ortante cuidar la calidad de la letra $ la redaccin. /e de2en evitar errores
ortogr0.icos $ gra%aticales groseros. Eo se de2e a2usar de las a2reviaciones. !l
res)etar estos as)ectos se .acilita la revisin de las historias clnicas. #7al0 el %al
)restigio de la Dletra de %dicoD? se )ueda desterrar.

(uidado con el lenguaje no halado.
Este as)ecto )uede traicionarnos .0cil%ente. (a actitud? la e,)resin del rostro? el
tono de la vo8? la ca)acidad de %antener contacto ocular? son ele%entos 4ue se
de2en usar )ara enri4uecer la relacin. Eo es )osi2le lograr una 2uena
co%unicacin si el )aciente ve 4ue el %dico est0 distrado? desinteresado?
i%)resiona a)urado? es interru%)ido con lla%adas tele.nicas? etc. !de%0s? es
una .alta de res)eto.
(a presentacin personal es ta%2in )arte del lengua7e no ha2lado. ! todos nos
)asa 4ue tene%os una i%agen de lo
4ue es un a2ogado? un ar4uitecto? un
o2rero de la construccin? $ as?
distintos o.icios $ )ro.esiones.
>a%2in las )ersonas tienen una
i%agen del %dico. Esto no signi.ica
4ue todos los )ro.esionales de una
deter%inada ra%a tengan 4ue ser
iguales. Incluso la diversidad es 2uena
$a 4ue satis.ace distintas )re.erencias.
Cada %dico de2e as)irar )or lo
%enos a irradiar una i%agen con la
4ue de con.ian8a a sus )acientes.

(mo recoger la informacin.
(a in.or%acin se o2tiene a %edida 4ue se interacta con el )aciente. Es
necesario sa2er escuchar $ sa2er .or%ular )reguntas. En clases se ense@a un
es4ue%a 4ue )er%ite clasi.icar la in.or%acin segn su naturale8a1 lo 4ue es
)ro)io de la en.er%edad del en.er%o? lo 4ue son antecedentes? etc.
"":. (o 4ue no se de2e hacer 3)restar
)oca atencin al )aciente5
14
+a2itual%ente? a %edida 4ue la conversacin .lu$e? se a)rovecha de )reguntar
so2re as)ectos relacionados. Por e7e%)lo? si la consulta es )or tos? se )reguntar0
)or e,)ectoracin? sensacin de .alta de aire? .ie2re? etc. Es conveniente 4ue la
conversacin sea .luida e hilvanada.
>ener un es4ue%a )ara sa2er 4u in.or%acin o2tener? es 2ueno. Incluso? cuando
el %dico est0 %u$ cansado? es conveniente )oder recorrer este es4ue%a en
.or%a casi auto%0tica. En la %edida 4ue se logra e,)eriencia? es .acti2le
dese%)e@arse en condiciones %0s adversas 3en turnos? 2a7o )resin de tra2a7o?
etc.5.
#2tenida la in.or%acin? sta se escri2e en la .icha clnica siguiendo un orden
deter%inado. Esto )er%ite encontrar )osterior%ente as)ectos es)ec.icos sin
tener 4ue leer toda la .icha. Conviene sa2er redactar $ resu%ir. Una .icha no es
%e7or )or4ue se escri2i %ucho? sino )or4ue contiene la in.or%acin $ se
)resenta en .or%a adecuada. (as descri)ciones %u$ e,tensas? la %ala redaccin?
la o%isin de datos? la %ala letra? son as)ectos deterioran la )resentacin.

Los alumnos de medicina cuando est!n comen#ando a ver pacientes.
Un as)ecto 4ue co%)lica a los alu%nos cuando recin est0n co%en8ando a ver
)acientes es la sensacin 4ue no tienen nada 4ue o.recerles $ 4ue hasta los
%olestan. Esto no de2iera ser %otivo )ara no to%ar contacto con ellos. Es
.recuente 4ue los )acientes cola2oren cuando se les trata con res)eto? e incluso?
agrade8can el inters 4ue se les %uestra $ la co%)a@a 4ue se les entrega.
!de%0s? los alu%nos )ueden a$udar a los %dicos tratantes en as)ectos
es)ec.icos. Por e7e%)lo? cuando descu2ren as)ectos de la historia clnica todava
desconocidos? o cola2orando en .unciones ad%inistrativas co%o conseguir
resultados de e,0%enes o alguna a$uda 4ue se les solicita con relacin a las
.ichas clnicas.

El e+a&e! f'sico
!l %o%ento de e.ectuar el e,a%en .sico? es conveniente tener )resente los
siguientes as)ectos1
*espetar el pudor del paciente.
Este es un as)ecto %u$ i%)ortante. +a$ 4ue dis)oner de la su.iciente )rivacidad
4ue inclu$a un es)acio o rincn adecuado )ara 4ue el )aciente )ueda sacarse $
)onerse la ro)a. !l %o%ento de e,a%inar? conviene lograr un adecuado 2alance
entre la necesidad de dis)oner de un 2uen ca%)o visual? $ el de2ido res)eto )or
15
el )udor del )aciente o de la )aciente. Para lograr esto? se le )er%ite al en.er%o
4uedarse con algo de ro)a? es)ecial%ente su ro)a interior. /e e,a%ina )or
seg%entos? los 4ue se descu2ren sucesiva%ente. En esta la2or? una sa2anilla
)uede ser %u$ til.
(os %dicos varones de2en tener )resente la conveniencia de estar
aco%)a@ados )or una en.er%era o una au,iliar de en.er%era cuando e.ectan el
e,a%en de %a%as o el e,a%en ginecolgico en una %u7er.
Ser delicado al momento de examinar.
Esto de2e ser una condicin 20sica. El )aciente $a tiene 2astantes %olestias con
su en.er%edad. !l e,a%inar? se de2e ser cuidadoso de no )roducir dolor %0s all0
de lo estricta%ente necesario. Por e7e%)lo? en un cuadro a2do%inal agudo? es
necesario )al)ar $ esto )roducir0 dolor? )ero? ha$ .or%as $ .or%as de e,a%inar?
algunas %0s delicadas $ otras %0s toscas.
En el %is%o conte,to? se de2e evitar examinar con las manos y el instrumental
fro? es)ecial%ente en el invierno.
+isponer de todo lo necesario
para efectuar un uen examen
fsico.
Esto i%)lica tener un lugar con una
ca%illa? con su.iciente )rivacidad? 2uena
ilu%inacin $ dis)oner de los
instru%entos 4ue sean necesarios1
estetosco)io? %an%etro de )resin?
2alan8a? etctera. >odo el %aterial 4ue
to%a contacto con el )aciente de2e
estar li%)io.

*espetar las medidas de
aislamiento acteriolgico.
Esto acta en dos sentidos. Por un lado? est0 el caso de )acientes con in.ecciones
4ue se )uede trans%itir 3).e7.? tu2erculosis )ul%onar? %eningitis %eningoccica?
etc.5. (os %dicos est0n e,)uestos a contagiarse $ de2en to%ar )recauciones1
usar %ascarillas? delantal? vacunarse? etc.
Por el otro lado? est0n los )acientes con grave co%)ro%iso in%unolgico 4ue
est0n )ro)ensos a contraer in.ecciones. (as )ersonas 4ue los atienden de2en
""'. (a sala de e,a%en $ sus
i%)le%entos.
16
res)etar las %edidas conducentes a evitar 4ue se )ueda trans%itir alguna
in.eccin. Para esto es %u$ i%)ortante lavarse las %anos antes $ des)us de
atender a cada en.er%o? $ res)etar las %edidas de aisla%iento 4ue estn
indicadas 3delantal? %ascarilla? etc.5. Esto es %0s i%)ortante an en los hos)itales
donde e,isten gr%enes de %a$or virulencia.

I!for&ar al *acie!te.
/e de2e explicar al paciente lo &ue tiene y lo &ue le conviene hacer. Esto es lo
4ue al )aciente %0s le interesa. Aes)us de ha2er e.ectuado la ana%nesis? el
e,a%en .sico? $ de ha2er escrito algunas anotaciones en la .icha clnica? es
necesario e,)licarle al )aciente? con la %a$or claridad )osi2le? lo 4ue tiene? lo 4ue
eso signi.ica? el )ronstico asociado? $ lo 4ue de2e hacer. (as recetas de2en ser
claras. >a%2in es necesario )reocu)arse de llenar .or%ularios de seguros $
licencias %dicas.
El %dico de2e ser %u$ honesto $ )rudente en
la .or%a de entregar la in.or%acin?
es)ecial%ente en el caso de diagnsticos de
%al )ronstico. /e de2e tener la sensi2ilidad
su.iciente )ara )roducir el %ni%o de alar%a o
angustia. !un4ue es cierto 4ue el )aciente
de2e sa2er lo 4ue tiene? no es necesario
co%unicarle todo en una sola sesin? Dco%o
un 2alde de agua .raD. +a$ .or%as $ .or%as
de entregar la in.or%acin? $ eventual%ente?
se )uede ir )re)arando a la )ersona en
distintos encuentros. Es conveniente tra2a7ar
estas situaciones en con7unto con la .a%ilia?
)ero res)etando la )rivacidad del )aciente.
(a honestidad? e,)eriencia? conoci%ientos? )rudencia $ criterio del %dico
ta%2in se van a re.le7ar en la cantidad de e,0%enes 4ue solicita? en los
%edica%entos 4ue )rescri2e? los controles 4ue e.ecta? las derivaciones a otros
es)ecialistas. /u o27etivo de2e ser sie%)re dar la %e7or atencin.

""<. E,)licando las indicaciones.
17
La des*edida ta&,i)! es i&*orta!te.
Una ve8 concluido todo este )roceso?
llega el %o%ento de des)edirse. /i se
trat de una consulta? se aco%)a@a al
)aciente $ a su aco%)a@ante a la
salida.
-istoria "l'!ica % E+a&e! .'sico
""2. (a des)edida.
18
Orde! a se#uir *ara *rese!tar la
i!for&aci$!
! continuacin se )resenta una enu%eracin de las secciones 4ue constitu$en la
+istoria Clnica $ el E,a%en -sico? 4ue )er%ite recoger la in.or%acin necesaria
)ara )lantear las +i)tesis Aiagnsticas.
Identi.icacin del )aciente.
Motivo de consulta 3Pro2le%a )rinci)al5.
!na%nesis )r,i%a 3En.er%edad !ctual5.
!ntecedentes1
a. Mr2idos 3%dicos $ 4uirrgicos5.
2. 6inecoo2sttricos en %u7eres.
c. +02itos.
d. Medica%entos.
e. !lergias.
.. !ntecedentes sociales $ )ersonales.
g. !ntecedentes .a%iliares.
h. In%uni8aciones.
9reve revisin )or siste%as.
E,a%en -sico 6eneral.
. Posicin $ dec2ito.
2. Marcha o dea%2ulacin.
3. -acie $ e,)resin de .isono%a.
&. Conciencia $ estado )s4uico.
:. Constitucin $ estado nutritivo. Peso $ talla.
<. Piel $ ane,os.
'. /iste%a lin.0tico.
;. Pulso arterial.
*. =es)iracin.
". >e%)eratura.
. Presin arterial.
E,a%en -sico /eg%entario.
o Ca2e8a.
o Cuello.
o >ra,.
Ma%as.
19
Pul%ones.
Cora8n.
o !2do%en $ regiones inguinales.
+gado.
9a8o.
=i@ones.
o 6enitales e,ternos.
o Colu%na $ E,tre%idades.
E,0%enes es)ec.icos1
o >acto rectal $ de )rstata.
o 6inecolgico.
E,a%en neurolgico.
. Conciencia $ e,a%en %ental.
2. Eervios craneales
II Eervio ol.ativo.
III Eervio )tico $ .ondo de o7o.
IIII Eervio %otor ocular co%n.
IVI Eervio troclear o )attico.
VI Eervio trig%ino.
VII Eervio a2ducente o %otor ocular e,terno.
VIII Eervio .acial.
VIIII Eervio auditivo.
IXI Eervio gloso.arngeo.
XI Eervio vago.
XII Eervio es)inal accesorio.
XIII Eervio hi)ogloso.
2. El siste%a %otor 3%ovi%ientos? .uer8as? tono? re.le7os? coordinacin5.
3. E,a%en de la sensi2ilidad 3dolor $ te%)eratura? )osicin $ vi2racin?
tacto su)er.icial? discri%inacin de distintos est%ulos5.
&. /ignos de irritacin %enngea.
-i*$tesis dia#!$sticas.
20
"o!fecci$! de u!a fic/a cl'!ica
(a -icha Clnica de un )aciente consta de varias secciones 4ue se guardan en
una car)eta en cu$a )ortada o car0tula se identi.ica el no%2re del )aciente? su
n%ero de =U> 3o el n%ero de .icha clnica del hos)ital5. >a%2in es un 2uen
lugar )ara anotar en .or%a destacada si ha$ alergias 3).e7.1 a la )enicilina5.
(as secciones 4ue se encuentran en la .icha clnica son las siguientes1
a. E! el caso de u!a /os*italizaci$!1
1. !na%nesis o historia clnica.
2. E,a%en .sico 3general $ seg%entario5.
3. Aiagnsticos.
4. -unda%entos de los diagnsticos $ )lan a seguir.
5. Evoluciones diarias de la situacin del )aciente.
6. Indicaciones $ trata%ientos 3de2e anotarse cada da5.
7. E,0%enes e.ectuados con sus resultados.
8. E)icrisis o =esu%en de Egreso al %o%ento del alta del )aciente.
2. E! el caso de co!sultas o co!troles e! la co!sulta1
1. =esu%en del %otivo de la consulta.
2. +alla8gos )ositivos del e,a%en .sico.
3. +i)tesis diagnsticas.
4. =esultado de e,0%enes.
5. Indicaciones )ara la casa.
2. Otra docu&e!taci$!1
1. +o7as de estadstica del hos)ital.
2. -or%ularios de consenti%ientos del )aciente )ara e.ectuar
deter%inados )rocedi%ientos o trata%ientos.
En los siguientes ca)tulos se )resentar0 en .or%a detallada la con.eccin de una
ana%nesis o historia clnica $ la .or%a de e.ectuar un e,a%en .sico co%)leto? )or
ser los ele%entos %0s esenciales de la se%iologa. Estos son )rocedi%ientos 4ue
se e.ectan en cada consulta? tanto si el )aciente est0 hos)itali8ado o es
a%2ulatorio.
21
Mediante la historia clnica $ el e,a%en .sico es )osi2le llegar a conocer del )unto
de vista clnico lo 4ue al )aciente le ocurre? $ so2re la 2ase de esta in.or%acin se
)lantean las hi)tesis diagnsticas.
Una ve8 )lanteados los diagnsticos ser0 necesario de7ar el trata%iento
corres)ondiente. /i no es claro lo 4ue tiene el )aciente conviene e.ectuar
e,0%enes )ara .unda%entar o descartar algunas de las hi)tesis diagnsticas 4ue
se han )ro)uesto so2re la 2ase de la clnica.
(as anotaciones 4ue se de7an a lo largo del tie%)o )er%iten sa2er lo 4ue ha ido
ocurriendo con el )aciente.
Cuando los en.er%os salen del hos)ital es %u$ i%)ortante e.ectuar la e)icrisis o
resu%en de egreso en donde 4ue se de7a constancia en .or%a resu%ida de lo 4ue
ocurri durante la hos)itali8acin.
22
S'!to&as frecue!tes de e!co!trar e!
la *rctica cl'!ica
(os sntomas son %ani.estaciones de una alteracin org0nica o .uncional 4ue slo
es ca)a8 de a)reciar el )aciente 3). e7.? el dolor5. (os signos? en ca%2io? son
%ani.estaciones o27etivas de una en.er%edad o estado 4ue )ueden ser
constatados en el e,a%en .sico 3).e7.? ictericia5. Un sndrome es un con7unto de
snto%as $ signos 4ue e,isten a un tie%)o $ de.inen clnica%ente un estado
%or2oso deter%inado. Una enfermedad es una alteracin o desviacin del estado
.isiolgico en una o varias )artes del cuer)o? 4ue en general se de2e a una
etiologa es)ec.ica? $ 4ue se %ani.iesta )or snto%as $ signos caractersticos?
cu$a evolucin es %0s o %enos )revisi2le 3). e7.? en.er%edad reu%0tica5. Un
sndro%e )uede de2erse a varias en.er%edades 3).e7.? sndro%e an%ico? 4ue
)uede de2erse a una ane%ia hi)ocro%a? a)l0stica o he%oltica5.
Un diagnstico es la identi.icacin de un cuadro clnico 2asado en los snto%as?
signos o %ani.estaciones de ste. (os diagnsticos )ueden )lantearse a nivel de
sndro%e 3). e7.? insu.iciencia cardaca? sndro%e ictrico5? o de acuerdo a la
en.er%edad 3). e7.? estenosis %itral? coledocolitiasis5.
En la historia clnica se identi.ica lo 4ue le ha ocurrido al )aciente? )ero? en
es)ecial? se identi.ican los sntomas. En el e,a%en .sico se identi.ican los signos
clnicos de la en.er%edad. En 2ase a esta in.or%acin se )lantean las hiptesis
diagnsticas.
El conocer los snto%as? sus caractersticas? $ con 4u otros snto%as se
relacionan? a$uda al desarrollo de la conversacin con el )aciente de %odo 4ue
resulte %e7or hilvanada $? en la )r0ctica? %0s e.iciente )ara ca)tar la situacin.
/i el )aciente dice tener tos? se tratar0 de caracteri8arla $ se investigar0n otras
%ani.estaciones con las cuales .recuente%ente se )resenta1 e,)ectoracin? .ie2re?
23
disnea? etc. /i la %olestia es dolor al orinar? se )reguntar0 ta%2in so2re la
.recuencia? la cantidad? horario? si ha tenido .ie2re? etc.
Induda2le%ente? %ientras %0s conoci%ientos se tiene res)ecto a la .or%a de
)resentarse las en.er%edades? la asociacin de ideas resulta %0s .0cil? los
interrogatorios son %0s dirigidos? la in.or%acin se o2tiene en .or%a %0s r0)ida? $
todo el )roceso es %0s entretenido.
(os alu%nos no de2ieran sentirse ago2iados )or la gran cantidad de snto%as 4ue
de2en investigar. Ae todos ellos? algunos son %0s i%)ortantes $ otros son %enos
relevantes. Es conveniente a)render a escoger 2ien las )reguntar? investigar lo
4ue es %0s i%)ortante. Poco a )oco? se va a)rendiendo a u2icar $ relacionar los
distintos snto%as $ %ani.estaciones entre s? de %odo de ca)tar lo 4ue al
)aciente le ocurre.
!un4ue cada snto%a )uede tener un no%2re tcnico 4ue .or%a )arte de la 7erga
%dica ha2itual? es necesario )reguntarle a los )acientes en una .or%a 4ue
entiendan $ des)us? al %o%ento de )resentar la historia o escri2irla en la .icha
clnica? se usar0n los no%2res 4ue corres)ondan. (a ca)acidad de co%unicarse
con el en.er%o en su %is%o lengua7e es .unda%ental. /ea ste anal.a2eto?
ca%)esino? o2rero? universitario o intelectual? ha$ 4ue situarse en el conte,to de
cada uno de ellos.

,dentificacin de los sntomas.
Aurante la conversacin con el )aciente? se investigan los snto%as $ se tratan de
caracteri8ar. En general? se de2e )recisar1
a. 4u es lo 4ue siente.
2. en 4u )arte del cuer)o siente la %olestia $ hacia dnde se irradia 3esto es
%u$ v0lido cuando se trata de un dolor5.
c. cu0ndo co%en8 el snto%a.
d. c%o ha evolucionado.
e. con 4u se %odi.ica 3$a sea au%entando o dis%inu$endo su intensidad? o
variando su car0cter5J )uede ser con ali%entos? )osiciones cor)orales?
%edica%entos? etc.
.. con 4u otros snto%as o %ani.estaciones se asocia.
Es conveniente esta2lecer una )rioridad en el an0lisis de los distintos
snto%as? $a 4ue algunos tienen %0s relevancia 4ue otros 3). e7.? dolores?
disnea? )rdida de conciencia5.
Cuando de trata de un dolor? $ siguiendo el es4ue%a anterior? se de2e
)recisar1
24
a. dnde duele.
2. cu0l es el car0cter del dolor? o c%o duele.
c. 4u intensidad alcan8a $ c%o vara.
d. hacia dnde se irradia.
e. con 4u au%enta $ con 4u dis%inu$e 3)osiciones? ali%entos? %edica%entos?
etc.5.
.. c%o evoluciona en el tie%)o.
g. con 4u otras %ani.estaciones se asocia.
! continuacin se )resenta %a$or in.or%acin so2re algunos de estos )untos 4ue
se de2en es)eci.icar al descri2ir un dolor.

(ar!cter del dolor.
!lgunos ti)os de dolor son los siguientes1
(lico1 es a4uel 4ue au%enta de intensidad hasta llegar a un %0,i%o $
luego dis%inu$eJ es caracterstico de vsceras huecas 4ue )oseen una )ared
%uscular 3).e7.1 intestino? vescula 2iliar? coldoco? urter? conductos de
gl0ndulas salivales e incluso el tero5.
-rente1 co%o una 4ue%adura 3).e7.? dolor del her)es 8ster 4ue a.ecta un
der%0to%o5.
Aolor de car!cter sordo1 tiende a ser %antenido? de intensidad leve a
%ediana? )ero )uede llegar a ser 2astante inc%odo.
(onstrictivo1 de ti)o o)resivo 3).e7.1 dolor de origen coronario? angina de
)echo5.
.uls!til1 asociado al )ulso arterial 3).e7.? in.la%acin de un dedo des)us de
un gol)e5.
/euralgia1 dolor 4ue sigue el recorrido de un nervio 3).e7.1 neuralgia del
trig%ino5.
.ungitivo o de ti)o )un8ante 3).e7.? D)untada de costadoD en cuadros de
irritacin )leural? 4ue au%enta en la ins)iracin5.
0ulgurante1 co%o un ra$o o una descarga elctrica 3).e7.1 en los %ie%2ros
in.eriores en la ta2es dorsal5.
Tererante1 intenso? co%o si .uera )roducido )or un taladro 3).e7.1 algunas
odontalgias5.

,ntensidad del dolor.
/egn la intensidad? el dolor )uede inter.erir de distintas .or%as1 li%itar los
%ovi%ientos? a.ectar la actividad diaria $ el estado an%ico? no de7ar dor%ir? etc.
Es una sensacin 4ue slo la siente 4uien la su.re.
25
El desa.o del clnico %uchas veces es tratar de esti%ar la intensidad. Para esto
tiene 4ue evaluar las e,)resiones 4ue usa el %is%o )aciente? ver en 4u %edida
lo a.ecta? 4u hace )ara aliviarlo? 4u analgsicos re4uiere usar. Una .or%a de
gra.icar este as)ecto es )edirle al )aciente 4ue u2i4ue su dolor en una escala del
al "? siendo " el dolor %0s intenso 4ue )ueda e,istir.

Evolucin del dolor y cmo se modifica.
Puede a)arecer en .or%a 2rusca 3).e7.? ce.alea )or he%orragia su2aracnodea5 o
%0s gradual 3).e7.? clico renal5. (a .or%a co%o ter%ina el dolor ta%2in )uede
ser i%)ortante.
(o )ueden au%entar ali%entos? %ovi%ientos? la tos? el res)irar )ro.undo? el )u7ar?
el a$uno? el contacto directo o )resiones .sicas e7ercidas. En ca%2io? se )uede
aliviar con analgsicos si%)les? %or.ina? una 2olsa con agua caliente o a)licacin
de hielo? )osiciones deter%inadas? %asa7es? ultrasonido? acu)untura? etctera.
(a evolucin )uede ser corta o larga? de %inutos? das? o %0s tie%)o. Puede
)resentarse en crisis 4ue )asan total%ente o de7an un tras.ondo de dolor.
/e ha2la 4ue un dolor tiene ritmo cuando ca%2ia durante el da en relacin a
.actores es)ec.icos 3). e7.? en la lcera duodenal la %olestia )asa cada ve8 4ue el
)aciente ingiere ali%entos5. /e ha2la de perodo cuando el dolor se )resenta
varios das seguidos )ara luego ceder $? eventual%ente? rea)arecer un tie%)o
des)us 3). e7.? el %is%o caso de la lcera duodenal 4ue sana? $ des)us de unos
%eses o a@os? rea)arece5.

Ejemplo de algunos dolores.
Un dolor coronario1 DPaciente de se,o %asculino? de <; a@os? con
antecedentes de tener una dia2etes %ellitus $ ser .u%ador? 4ue & horas antes
co%en8 con un dolor )recordial? o)resivo? en relacin a es.uer8o .sico? 4ue
lleg a tener una intensidad ;? en la escala del al "? $ dur veinte a treinta
%inutos. /e irradia2a a la %and2ula $ el 2ra8o i84uierdo. Us una ta2leta de
Isosor2ide 2a7o la lengua $ not algo de alivio. En los %o%entos de %a$or
dolor )resent dia.oresis? disnea $ sensacin de %uerte in%inenteD.
Un clico intestinal1 DEl )aciente co%i %ariscos crudos la noche anterior $
en la %adrugada co%en8 a )resentar dolor a2do%inal di.uso? de car0cter
sordo? con e,acer2aciones clicas? %0s intensas en el he%ia2do%en in.erior.
Posterior%ente se agreg diarrea? .ie2re hasta 3;?*KC $ tuvo? en una
o)ortunidad? v%itos ali%enticios. Con una 2olsa de agua caliente so2re el
a2do%en $ unas gotas de un es)as%oltico nota 4ue se aliviaD.
Un dolor 4ue sugiere una ja&ueca1 DPaciente de 2< a@os? 4ue viene
)resentando en los lti%os : a@os crisis de dolor de ca2e8a? 4ue tiende a
26
a2arcar la %itad del cr0neo? $a sea en un lado o en el otro? inclu$endo la regin
)eriocular? 4ue es de car0cter o)resivo o )uls0til? $ 4ue se asocia a n0useas $
v%itos. El dolor tiende a )resentarse en distintas circunstancias1 antes de las
%enstruaciones? con el cansancio? al co%er chocolates $ %uchas veces no se
logra identi.icar una causa es)ec.ica. /i la )aciente duer%e unas horas? el
dolor se alivia o desa)areceD.
! continuacin se )resentan algunos sntomas con los 4ue conviene .a%iliari8arse.

Sntomas relacionados con los sistemas respiratorio y cardaco.
(a tos )uede )resentarse con distintas caractersticas. Puede ser ocasional?
)ersistente? intensa? seca o h%eda? de )redo%inio nocturno? en relacin a
e7ercicios? etc. Cuando se asocia a expectoracin? sta )uede ser de as)ecto
%ucoso? %uco)urulento 3de color a%arillento5 $? en ocasiones? )resenta sangre
3e,)ectoracin hemoptoica5. Cuando lo 4ue sale 7unto con la tos es sangre .resca
se ha2la de hemoptisis.
(a )rdida de sangre )or la nari8? se deno%ina epistaxis. /i sale a2undante %oco
o secrecin acuosa es una rinorrea. /i el )aciente siente 4ue est0 tragando
secreciones en el curso de una sinusitis? o sangre )or una e)ista,is? se ha2la 4ue
)resenta una descarga posterior.
(a disnea es una sensacin de .alta de aire? co%o si el )aciente estuviera
ahogado o so.ocado. Este snto%a )uede derivar de )ro2le%as )ul%onares?
cardacos o ane%ias intensas. /i el )aciente nota 4ue res)ira %e7or estando
sentado o se%isentado? $ no tolera estar acostado )lano )or4ue )resenta disnea?
se dice 4ue tiene ortopnea. En ca%2io? co%o ocurre en algunos )acientes en
insu.iciencia cardaca en las noches? si des)us de estar acostado )lano un rato
necesita r0)ida%ente sentarse en la ca%a? )or4ue slo as res)ira %e7or? se dice
4ue tiene una disnea paroxstica nocturna 3se rea2sor2en l4uidos de ede%as 4ue
so2recargan el siste%a cardiovascular5. (a disnea en los )acientes con
insu.iciencia cardaca se caracteri8a )or4ue se )resenta en relacin a la %agnitud
del es.uer8o .sico. Conviene )recisar si a)arece al ca%inar un n%ero
deter%inado de cuadras? al su2ir una escalera? al e.ectuar es.uer8os %ni%os
co%o ir al 2a@o o llega a li%itar tanto al en.er%o 4ue lo o2liga a estar en re)oso.
Un dolor en la regin )recordial de ti)o constrictivo? 4ue se )resenta en relacin a
es.uer8os .sicos $ 4ue se irradia a la %and2ula? al ho%2ro o al 2ra8o i84uierdo?
)uede corres)onder a una angina o !ngor )or insu.iciencia coronaria 3conviene
tener )resente 4ue DanginaD es ta%2in un tr%ino 4ue se usa )ara re.erirse a
in.la%aciones de las a%gdalas $ te7idos vecinos5. /i el dolor se )rolonga )or %0s
de veinte %inutos )uede estar instal0ndose un infarto al miocardio? en ca%2io? si
se )resenta en re)oso? )uede tratarse de una !ngor inestale. E,isten ta%2in
27
otras causas 4ue )ueden dar dolor en la )arte anterior del )echo co%o una
in.la%acin de una articulacin costoesternal 3sndrome de Tiet#e o
costocondritis5? un espasmo esof!gico? una pericarditis? un tu%or en el %ediastino
o una a.eccin de una vrte2ra cu$o dolor se irradia hacia adelante.
El dolor de una in.la%acin de la )leura es de ti)o )un8ante? au%enta cada ve8
4ue el en.er%o trata de res)irar )ro.undo? $ se locali8a de )re.erencia en un lado
del tra, 3puntada de costado5. Ae2e )lantearse un diagnstico di.erencial con un
neumotrax de instalacin 2rusca? un )ro2le%a de la )arrilla costal 3).e7.? .ractura
costal5? $ a veces? )uede ser un herpes #ster 3aun4ue es %0s urente $ se u2ica
segn la distri2ucin de los der%0to%os5.
Es .recuente 4ue en cuadros res)iratorios se den asociaciones co%o tos?
e,)ectoracin? .ie2re $ dolor tor0cicoJ en insu.iciencia cardaca se )resenta disnea
de es.uer8os? orto)nea? disnea )aro,stica nocturna? ede%a de e,tre%idades
in.eriores $ nicturiaJ en )ro2le%as coronarios agudos de ti)o anginoso se )resenta
dolor )recordial constrictivo? ha2itual%ente en relacin a es.uer8os .sicos?
angustia? sensacin de %uerte in%inente? dia.oresis? disnea.

Sntoma relacionados con el sistema digestivo.
Partiendo desde arri2a? la odinofagia es un dolor en la garganta al tragar? la
disfagia es una di.icultad )ara tragar o )ara 4ue los ali%entos 2a7en )or el
es.ago. /e deno%ina disfagia lgica cuando la di.icultad co%ien8a con los
l4uidos $ )aulatina%ente )rogresa a ali%entos slidos? de %a$or consistenciaJ
cuando la di.icultad se )resenta en .or%a )oco )redeci2le? a veces con l4uidos $
otras con slidos? se deno%ina disfagia ilgica. >a%2in la di.icultad )ara tragar
)uede ser alta? a nivel de la oro.arnge? segura%ente )or un )ro2le%a de
coordinacin %uscular? o 2a7a? a nivel retroesternal? )or una estenosis eso.0gica.
El a2do%en es un sitio de distintos ti)os de dolor. ! continuacin se )resentan
algunos e7e%)los )resentados a %odo de orientacin en .or%a %u$ escueta. En
la regin del e)igastrio )uede )resentarse un ardor o Dacide8D 4ue su2e )or la
regin retroesternal $ re)resenta una pirosis de2ida a re.lu7o gastroeso.0gico.
>a%2in se )uede )resentar un dolor 4ue a)arece de )re.erencia en %o%entos
4ue el est%ago est0 vaco $ 4ue se cal%a al ingerir ali%entos? $ )uede
re)resentar la %ani.estacin de una lcera ))tica. /i el dolor es en la regin del
hi)ocondrio derecho $ a)arece des)us de ingerir ali%entos grasos o .rituras?
)uede de2erse a una colelitiasis. Un dolor )eriu%2ilical o del he%ia2do%en
su)erior? 4ue se irradia al dorso? $ 4ue a)arece des)us de una transgresin
ali%enticia? con a2undante ingesta de alcohol? )odra ser )or una )ancreatitis
aguda. Un dolor a2do%inal 4ue se )resenta en )ersonas %a$ores des)us de las
co%idas? a tal )unto 4ue las lleva a co%er %enos )ara evitar la %olestia? )odra
de2erse a una estenosis de una arteria co%o la %esentrica su)erior. Un dolor
28
4ue )arte en la regin del e)igastrio $ %igra hacia la .osa ilaca derecha )uede ser
una a)endicitis aguda. En ca%2io? si el dolor se locali8a en la .osa ilaca i84uierda?
$ a.ecta una )ersona %a$or? )odra ser )or una diverticulitis. (as )ersonas con
diarrea? .recuente%ente )resentan clicos intestinales. (as %u7eres tienen? con
.recuencia? dolores en el he%ia2do%en in.erior de2idos a )ro2le%as
ginecolgicos de distinta naturale8a. Por lti%o? )ersonas con trastornos
.uncionales del colon )ueden tener dolores di.ciles de caracteri8ar? 4ue ca%2ian
de u2icacin? 4ue van $ vienen? $ 4ue .recuente%ente se asocian a sensacin de
distensin a2do%inal o de estar con meteorismo.
(a anorexia es la .alta de a)etitoJ las n!useas o el asco son los deseos de
vo%itarJ los vmitos son la e,)ulsin violenta )or la 2oca de %aterias contenidas
en el est%ago. Cuando se anali8a el contenido de los v%itos? )ueden ser
alimenticios? si contienen ali%entosJ iliosos? cuando son a%arillentos )or su
contenido en 2ilisJ porr!ceos? cuando son de color oscuro? contienen ali%entos
)arcial%ente digeridos $ se )resentan en cuadros de o2struccin intestinalJ
fecalodeos? si i%)resionan tener %aterial .ecal. /i el v%ito es he%0tico? se lla%a
hematemesis. Ae2e di.erenciarse la he%ate%esis? 4ue es la eli%inacin de
%aterial he%0tico )roveniente del est%ago $ 4ue se eli%ina con arcadas? de la
hemoptisis? 4ue es la eli%inacin de e,)ectoracin he%0tica con la tos.
=es)ecto a la evacuacin intestinal conviene )reguntar la .recuencia con 4ue
ocurre. Eor%al%ente es diaria o cada dos das. /i es %enos .recuente se trata de
una constipacin o estre1imientoJ en el lengua7e corriente se ha2la de estiti&ue#.
Para ha2lar con el )aciente so2re estos as)ectos? segn de 4uien se trate? se le
)regunta res)ecto a su Devacuacin intestinalD? Dhacer cacaD? Dhacer del cuer)oD $
%uchas veces se usa el tr%ino Do2rarD. Es i%)ortante )reguntar so2re el as)ecto
$ consistencia de las de)osiciones. /i son l4uidas? se trata de diarrea. Esta? a
veces? se asocia a %ucosidades $ en ocasiones? se distingue sangre .resca. Un
cuadro de diarrea con %ucosidades $ sangre es una disentera. (a )resencia de
ali%entos no digeridos? co%o arro8? carne o tro8os de tallarines? constitu$e una
deposicin lientricaJ en esto no se inclu$e la )resencia de .i2ras co%o holle7os?
4ue son nor%ales de ver. (a )resencia de %a$or contenido de aceite o grasa? 4ue
da un as)ecto %0s 2rillante? $ en el agua del escusado de7a gotas de grasa? es
una de)osicin esteatorreica. (a )resencia de sangre ro7a se deno%ina
hamato&uecia? rectorragia2 colorragia o hemorragia digestiva aja 3de)ende de si
se conoce de dnde viene el sangra%iento5. /e de2e di.erenciar de una
de)osicin negra co%o al4uitr0n? de olor %0s )enetrante $ .uerte 4ue lo ha2itual?
$ de consistencia )astosa? 4ue se lla%a melena $ 4ue re)resenta un
sangra%iento digestivo alto? o sea? 4ue viene de alguna )arte %0s arri2a del
0ngulo de >reit8? 4ue se u2ica al .inal del duodeno. Un sangra%iento alto? )ero
con un tr0nsito intestinal %u$ acelerado? )odra dar una de)osicin con sangre
.resca. !l contrario? un sangra%iento de la )arte .inal del leon? con tr0nsito lento
)or el colon? )uede dar una de)osicin %0s oscura. >a%2in )uede dar una
de)osicin %0s oscura la ingestin de %edica%entos co%o )re)arados con .ierro.
29
(a )ersona con diarrea )ro.usa 4ue tiene $a irritada la %ucosa del recto )uede
)resentar pujo? 4ue son contracciones voluntarias o involuntarias a nivel rectal
co%o )ara seguir evacuando? $ tenesmo 4ue es el deseo de seguir evacuando
aun4ue no e,istan de)osiciones )ara eli%inar.

Sntomas relacionados con el sistema nefrourolgico.
(a di.icultad )ara orinar? co%o ocurre en )ersonas con creci%iento de la )rstata?
es una disuria de esfuer#o? en ca%2io? cuando duele al orinar? co%o en una
cistitis? es una disuria dolorosa. El orinar en .or%a .recuente es una polia&iuria? $
orinar en gran cantidad en las 2& horas -so2re 2.:"" %l-? se lla%a poliuria. /i el
)aciente orina %0s cantidad en la noche 4ue en el da? tendra una nicturia.
El dolor de un clico renal tiende a u2icarse en una de las .osas renales $ se
irradia hacia la regin de los genitales e,ternosJ es de gran intensidad? )roduce
%ucha in4uietud en el )aciente? sin )oder encontrar una )osicin 4ue lo alivie? $
con .recuencia )uede aco%)a@arse de n0useas $ v%itos.
Cuando la orina sale te@ida de sangre se deno%ina hematuria. Para distinguirla
sirve .i7arse en el color 3co%o Dagua de carneD5 $ es .recuente 4ue si se de7a
re)osar en un reci)iente los gl2ulos ro7os decantan en el .ondo. >a%2in )uede
dar una orina %0s oscura una he%oglo2inuria )or una he%lisis %asiva? algunos
%edica%entos? o si%)le%ente )or4ue est0 %0s concentrada. (a coluria es una
orina i%)regnada con )ig%entos 2iliaresJ se caracteri8a )or4ue al agitar la
%uestra tratando de .or%ar es)u%a? sta tiene color a%arillo 3lo 4ue no ocurre en
otras causas de orinas oscuras en 4ue la es)u%a es 2lanca5. Cuando e,iste
proteinuria la orina )uede ser %0s es)u%osa. /i e,iste una in.eccin urinaria? la
orina tiende a ser tur2ia $ tiene un olor %0s .uerte. >a%2in una %a$or cantidad
de cristales )uede dar un as)ecto tur2io 4ue eventual%ente )uede )asar si la
orina se de7a re)osar.

Sntomas relacionados con el sistema nervioso.
Una de las consultas %0s .recuentes es la cefalea. !lgunas caractersticas
)ueden servir )ara di.erenciarlas. En las ja&uecas el dolor tiende a
)resentarse co%o una he%icr0neaJ cuando es una cefalea tensional el
dolor de locali8a en la regin occi)ital o en las regiones )arietalesJ las
ce.aleas 4ue son re.le7o de una hi)ertensin endocraneana tienden a ser
%atinales $ se )ueden aco%)a@ar de v%itos e,)losivos.
/i la )ersona nota 4ue est0 %areada $ todo DgiraD a su alrededor? se trata
de un vrtigo. El tr%ino D%areoD )uede denotar distintos signi.icados? tal
30
co%o sentirse inesta2le? estar Dco%o .lotando en el aireD? tender a desviarse
a un lado? etc. Es ta%2in la sensacin 4ue tienen algunas )ersonas al
navegar. (os ruidos en los odos )ueden corres)onder a tinnitus o
ac3fenos.
(a %olestia o intolerancia anor%al a la lu8 es una fotofoia. Una diplopia es
cuando se ve do2leJ es %0s .recuente 4ue se %ani.ieste al %irar hacia un
lado. Una amaurosis es una ceguera sin una lesin a)arente del o7o? )ero
4ue co%)ro%ete la retina? el nervio )tico o la corte8a visual.
(a sensacin de Dhor%igueoD o Dador%eci%ientoD corres)onde a
parestesias.

Sntomas generales.
En esta seccin conviene destacar la fiere 4ue es necesario caracteri8ar
adecuada%ente1 cu0ndo co%en8? c%o vara entre el da $ la noche? 4u
te%)eraturas se alcan8an? 4u snto%as se )resentan. El sndrome feril
involucra? ade%0s de la te%)eratura elevada? una serie de %ani.estaciones tales
co%o dolores al cuer)o? ce.alea? ta4uicardia? )oli)nea? )iel algo sudorosa? %e7illas
erite%atosas? o7os 2rillantes? orina %0s oscura $ escasa.
(a prdida de peso es otro as)ecto i%)ortante de caracteri8ar $ se de2e
)reguntar desde cu0ndo 4ue se ha registrado? de 4u %agnitud es? $ 4u otras
%ani.estaciones se han )resentado. Por e7e%)lo? un )aciente dia2tico 4ue est0
desco%)ensado? )uede )resentar polidipsia2 poliuria $ polifagia. /i se trata de un
sndro%e de %ala2sorcin se )resentar0 diarrea $ )osi2le%ente esteatorrea $
lientera. En un hi)ertiroidis%o )uede ha2er )olide.ecacin? intolerancia al calor $
nerviosis%o. !de%0s de los e7e%)los %encionados? e,isten %uchas otras causas
)or las 4ue una )ersona )uede 2a7ar de )eso1 c0nceres? in.ecciones )rolongadas?
de)resiones? etc.
#tro snto%a es la astenia o la adinamia? estado en el cual el )aciente se siente
decado? con .alta de .uer8as.
Esta )resentacin de snto%as no )retende agotar el te%a? sino 4ue servir co%o
una introduccin a la )r0ctica clnica. El contacto con los en.er%os es lo 4ue
)er%ite conocerlos %e7or.

Defi!icio!es i!cor*oradas al #losario de t)r&i!os: a%aurosis? anore,ia?
astenia? ce.alea? coluria? dia.oresis? diagnstico? di)lo)ia? disentera? disnea?
disuria? esteatorrea? e,)ectoracin he%o)toica? .oto.o2ia? he%ate%esis?
31
he%ato4uecia? he%aturia? he%o)tisis? %elena? %eteoris%o? n0useas? nicturia?
neu%otra,? orto)nea? )arestesias? )olidi)sia? )oli.agia? )oliuria? )roteinuria? )u7o?
rinorrea? signo? sndro%e? snto%a? tenes%o.
Pre#u!tas:
. HQu as)ectos se de2en identi.icar en cada snto%aI
2. HQu as)ectos se de2en identi.icar en el caso de un dolorI
3. HQu es disnea? orto)nea? disnea )aro,stica nocturnaI
&. HQu ti)os de e,)ectoracin se )ueden o2servarI
:. HC%o se lla%a la eli%inacin de sangre con la tos? con arcadas? o )or la
nari8I
<. HC%o se lla%a la de)osicin de una he%orragia digestiva alta o 2a7aI
'. HQu ti)os de disuria se descri2enI
;. HQu ti)os de dolor a2do%inal se )resentan en el a2do%enI
*. HQu snto%as de )ueden )resentar en una insu.iciencia cardacaI
". HQu snto%as se )ueden )resentar en una cistitisI
32
La -istoria "l'!ica
En la historia clnica se registra la in.or%acin del )aciente. Consta de distintas
secciones en las 4ue se de7a constancia de los datos o2tenidos segn de 4u se
trate.
Seccio!es 0ue for&a! *arte de la /istoria cl'!ica.
. Identi.icacin del )aciente.
2. Pro2le%a )rinci)al o %otivo de consulta.
3. En.er%edad actual o ana%nesis )r,i%a.
&. !ntecedentes.
:. =evisin )or siste%as.
Eo olvidar de co%en8ar la historia clnica con la fecha? $ eventual%ente la hora? en
4ue se entrevista $ e,a%ina al )aciente.
5 Identi.icacin del )aciente.
En esta )arte se identi.ica al )aciente en cuanto a su no%2re $ edad. Ca2e la
)osi2ilidad de agregar %0s in.or%acin co%o tel.ono de su casa? a 4uin
contactar en caso de necesidad? 4u )revisin tiene? o 4u actividad desarrolla.
M0s adelante? en la seccin de !ntecedentes? e,iste una su2divisin de
!ntecedentes /ociales $ Personales? en la 4ue es )osi2le e,tenderse so2re
as)ectos 4ue )er%iten conocer %e7or al )aciente co%o )ersona.
Ae acuerdo a lo anterior? al %o%ento de co%en8ar a escri2ir la historia clnica? se
anota1
-echa $ hora.
Eo%2re co%)leto del )aciente.
Edad.
Eventual%ente? se agrega1
>el.ono o direccin.
! 4uin avisar en caso de necesidad.
Previsin.
33
!ctividad 4ue dese%)e@a.
En )acientes 4ue no son ca)aces de a)ortar su historia? conviene se@alar la
.uente de dnde )rovino la in.or%acin 3).e7.1 la %a%0? algn .a%iliar con el 4ue
vive? un testigo5.
25 Pro2le%a )rinci)al o %otivo de consulta.
Esta seccin es slo una %encin %u$ corta del %otivo )or el 4ue consulta
el )aciente.
Por e7e%)lo1 DEl )aciente consulta )or llevar : das con .ie2reD? DPaciente
ingresa al hos)ital )or )resentar de)osiciones negrasD.
Esta seccin )uede ser una a$uda adicional )ara entender %0s r0)ido cu0l
va a ser el )ro2le%a )rinci)al del 4ue tratar0 la ana%nesis )r,i%a? )ero
eventual%ente )odra o%itirse.
35 En.er%edad actual o ana%nesis )r,i%a.
Esta es la parte m!s fundamental de la historia clnica. Es en esta seccin dnde
se )recisa la en.er%edad 4ue est0 cursando el )aciente al %o%ento de consultar.
/e de2en se@alar los snto%as $ %ani.estaciones de en.er%edad 4ue l o la
)aciente ha )resentado? c%o han evolucionado en el tie%)o? $ en la )r0ctica?
4u ha ocurrido.
La se )resent en el ca)tulo de los sntomas los as)ectos 4ue se de2en descri2ir
res)ecto a cada uno de ellos.
El relato es co%o un cuento en el 4ue se van narrando los hechos ocurrido. Es un
docu%ento histrico de lo 4ue al )aciente le ocurri en los das? se%anas o %eses
)recedentes. Interesa 4ue todo esto se e,)onga en un lengua7e directo? 2ien
hilvanado? .0cil de entender? .iel a lo 4ue real%ente ocurri $? en lo )osi2le? 2reve.
Cuando se trata de varios )ro2le%as? no necesaria%ente relacionados entre s?
conviene relatarlos en )0rra.os di.erentes.
/i se co%ien8a a contar so2re un snto%a? en ese )0rra.o conviene agotar sus
distintos as)ectos1 cu0ndo co%en8? c%o se )resenta? con 4u vara? con 4u
otras %ani.estaciones se asocia.
Por e7e%)lo? en una )ersona 4ue llega con una he%orragia digestiva1
34
DEl )aciente )resent una de)osicin negra? de consistencia )astosa? de olor %u$
)enetrante? la noche anterior a consultar. Esto se re)iti dos veces %0s. /e .ue
sintiendo %u$ d2il $ sus .a%iliares lo notaron .ro $ sudoroso. !l )onerse de )ie?
se %area2aD.
Una %u7er 4ue llega con una )ielone.ritis aguda1
D(a )aciente co%en8 tres das antes con dolor al orinar? $ ha estado desde
entonces orinando %u$ seguido $ en )e4ue@as cantidades. (a orina ha sido de
%al olor $ algo tur2ia. Un da des)us de los )ri%eros snto%as? se agreg dolor
en la .osa lu%2ar derecha $ .ie2re. En vista 4ue el cuadro no ha cedido? decide
consultarD.
En este lti%o e7e%)lo se ve 4ue se ha2la de la D.osa lu%2ar derechaD? aun4ue lo
%0s )ro2a2le .ue 4ue la )aciente %encion 4ue le dola el Dri@nD o si%)le%ente
indic con su %ano dnde le dola. En este sentido? el %dico de2e escriir en la
ficha clnica con un lenguaje m!s tcnico. Eo es necesario usar las %is%as
)ala2ras 4ue us el )aciente 3salvo en algunas .ichas de )acientes )si4ui0tricos o
neurolgicos en las 4ue conviene res)etar la .rase tal co%o .ue e,)resada5.
Usando la ter%inologa %dica? Dardor al orinarD es disuria? Dorinar %u$ seguidoD?
es polia&uiuria.
El relato de la evolucin de la en.er%edad de2e ser consecuente res)ecto a la
ordenacin de los eventos segn las .echas en las 4ue ocurrieron. Pueden ha2er
varias alternativas1
Con res)ecto al %o%ento de consultar o de hos)itali8arse1 DEl )aciente
co%en8 tres das atr0s con dolor a2do%inal $ diarrea? $ a$er se agreg
.ie2reD.
/egn deter%inadas .echas1 DEl 2' de a2ril? 7unto con hacer un es.uer8o
.sico? co%en8 con dolor en la regin lu%2arJ seis das des)us? el 2 de
%a$o? el dolor se irradia hacia la e,tre%idad in.erior derecha? )or la cara
)osterior del %usloD.
=es)ecto a .echas i%)ortantes1 DAesde la lti%a Eavidad? en 4ue el
)aciente se encontra2a 2ien? co%ien8a a 2a7ar de )eso...D
M0s all0 de la .or%a 4ue se use? lo i%)ortante es 4ue al leer la .icha 4uede claro
4u ocurri )ri%ero $ 4u vino des)us.
!un4ue un en.er%o ha$a sido desordenado )ara relatar sus snto%as? $ )ri%ero
hu2iera contado lo 4ue le )as los das anteriores? $ des)us c%o esta2a 3
%eses antes? )ara des)us volver a los snto%as de una o dos se%anas antes de
consultar? al escri2ir la .icha clnica el relato dee ser siguiendo el desarrollo
cronolgico real de la en.er%edad.
35
>ratando de e,)resar los )ro2le%as en .or%a co%)leta? $ sa2iendo el %dico 4ue
en deter%inados sndro%es o en.er%edades se )odran ha2er )resentado
distintas %ani.estaciones? ta%2in de2en relatarse a4uellos sntomas &ue no
estuvieron presentes? )ero 4ue se )odran ha2er dado considerando el cuadro
clnico. Por e7e%)lo1
D(a )aciente siente desde ' das atr0s? disuria dolorosa? )ero en ningn %o%ento
ha )resentado dolor en las .osas lu%2ares ni .ie2reD.
Conviene identi.icar 2ien cu!ndo comen# la enfermedad. Muchas veces es .0cil
deter%inar este %o%ento 3)or e7e%)lo1 D+ace 3 das...D? D+ace 2 %eses...D5. En
otras ocasiones es %0s di.cil )or4ue las %ani.estaciones se han hecho )resentes
en .or%a sola)ada 3)or e7e%)lo? cuando un )aciente ha 2a7ado de )eso5. ! )esar
de esta di.icultad? ha$ 4ue e.ectuar una esti%acin. /i se trata de la
desco%)ensacin de una en.er%edad antigua? se %enciona el co%ien8o de la
en.er%edad? $ se esti%a el co%ien8o de los snto%as )ro)ios de la
desco%)ensacin. Por e7e%)lo1
DPaciente de 32 a@os? as%0tico desde los & a@os? 4ue co%ien8a a )resentar dos
se%anas antes de su consulta actual? tos $ di.icultad res)iratoria 3disnea5D.
En este e7e%)lo se %enciona co%o antecedente 4ue es un as%0tico desde los &
a@os. M0s adelante? se ver0 4ue e,iste una seccin lla%ada !ntecedentes
Mr2idos? en la 4ue se de2en %encionar todas las en.er%edades antiguas. En
esta )arte es dnde se de2e entregar %a$or in.or%acin so2re el as%a de este
)aciente1 cu0ndo co%en8? c%o ha evolucionado? con 4u se trata.
!un4ue en la ana%nesis )r,i%a se de2e relatar .unda%ental%ente la
en.er%edad actual? es legti%o 4ue en algunos casos se co%ience %encionando
antecedentes 4ue )er%iten inter)retar %e7or la en.er%edad del )aciente.
!l hacer el relato de la en.er%edad? conviene no %encionar diagnsticos 4ue se
ha$an e.ectuado res)ecto al cuadro clnico 4ue )uedan condicionar el an0lisis. /i
el %encionado diagnstico es un error? )uede in.luir negativa%ente. Es %e7or
de7ar al clnico li2re )ara e.ectuar la inter)retacin 4ue corres)onda. El n.asis de
los datos 4ue se a)ortan de2e ser en la calidad de la in.or%acin1 4ue los datos
sean ciertos $ estn co%)letos. /i a )esar de lo anterior se %encionan
diagnsticos? de2en estar %u$ 2ien .unda%entados 3)or e7e%)lo? cuando se
dis)one de la 2io)sia de un tu%or canceroso5.
12 A!tecede!tes.
En esta )arte se %encionan distintos antecedentes ordenados segn su
naturale8a. Cada ve8 4ue sea )osi2le? conviene indicar cu0ndo ocurri 3)or
e7e%)lo? apendicectoma a los ; a@os5.
36
Estas secciones son1
a. !ntecedentes %r2idos 3%dicos? 4uirrgicos? trau%atis%os5.
2. !ntecedentes ginecoo2sttricos.
c. +02itos.
d. !ntecedentes so2re uso de %edica%entos.
e. !lergias.
.. !ntecedentes sociales $ )ersonales.
g. !ntecedentes .a%iliares.
h. In%uni8aciones.
! continuacin se %enciona 4u se de2e se@alar.
a. Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos).
En esta )arte se de2en )recisar las en.er%edades? o)eraciones $
trau%atis%os 4ue el )aciente ha tenido a lo largo de su vida. Por
su)uesto? se )recisar0n a4uellas )atologas 4ue sean %0s signi.icativas.
/i en la ana%nesis se %encion alguna en.er%edad de la cual el
)aciente es )ortador? en esta seccin se entregan los detalles. Por
e7e%)lo? si se %encion 4ue era dia2tico? en esta )arte se )recisa
desde cu0nto? c%o ha evolucionado $ con 4u se trata.
/i el )aciente ha reci2ido trans.usin de sangre o sus derivados? se
%enciona en esta seccin.
2. Antecedentes ginecoobsttricos.
En las %u7eres se de2e )recisar1
. Edad de la )ri%era %enstruacin es)ont0nea 3menar&uia5. (o
ha2itual es 4ue ocurra entre los $ : a@os.
2. Edad en la 4ue la %u7er de7 en .or%a natural de %enstruar
3menopausia5. #curre entre los &: $ :: a@os.
3. (aractersticas de las menstruaciones1 das de duracin?
cantidad de sangre? .recuencia? )resencia de dolor. -echa de la
lti%a %enstruacin 30-* M .echa de la lti%a regla5.
Eor%al%ente las %enstruaciones duran 2 a < das? $ se )resentan
cada 2: a 2; das. /e ha2la de dismenorrea si las %enstruaciones
son dolorosasJ de hipermenorrea o menorragia? si son a2undantesJ
de hipomenorrea? si son escasasJ de polimenorrea? si ocurren con
intervalos %enores de 2 dasJ de oligomenorrea? si los intervalos
son entre 3< $ *" dasJ de amenorrea? si no ocurren
%enstruaciones en *" dasJ de metrorragia? si los sangrados
37
genitales no se a7ustan al ciclo se,ual ov0rico $ son irregulares o
continuos.
&. Presencia de otros .lu7os vaginales1 si lo 4ue eli%ina la %u7er
)or la vagina es una secrecin 2lan4uecina? se deno%ina
leucorrea. Puede ser )or in.eccin 2acteriana? )or hongos 3de la
es)ecie (andida5 o )ar0sitos 3trico%onas5.
:. ,nformacin de los emara#os1 cu0ntos ocurrieronJ si .ueron
de tr%ino o noJ si los )artos .ueron vaginales o %ediante
o)eracinJ )ro2le%as asociados 3).e7.1 hi)ertensin arterial?
hi)erglice%ia? %acroso%a5J antecedente de a2ortos 3es)ont0neos
o )rovocados5J n%ero de hi7os vivos.
#casional%ente se usan algunas siglas? lla%adas frmulas
osttricas 3-#5? )ara e,)resar en .or%a a2reviada )arte de esta
in.or%acin1
-# M 6P! 36 M n%ero de e%2ara8osJ P M )artosJ ! M
a2ortos5. E7e%)lo1 6
3
P
2
!

corres)onde a una %u7er 4ue ha
tenido 3 e%2ara8os? 2 )artos $ a2orto.
#tra .or%a es )recisando los )artos de tr%ino? )artos
de )retr%ino? a2ortos es)ont0neos? a2ortos )rovocados $
n%ero de hi7os vivos. E7e%)lo1 (a -# M 2?"??"?2 corres)onde
a una %u7er 4ue ha tenido dos )artos de tr%ino? ninguno de
)retr%ino? un a2orto es)ont0neo? ningn a2orto )rovocado $
tiene dos hi7os vivos. (a in.or%acin so2re a2ortos se de2e
%encionar con )rudencia 3a veces es conveniente o%itir5.
(os e%2ara8os duran &" se%anas 3* %eses5? con variaciones
entre 3' $ &2 se%anas.
Ae.iniciones1
.arto de trmino1 ocurre )asadas las 3'
se%anas de e%2ara8o.
.arto de pretrmino o prematuro1 ocurre entre
las 22 $ 3< se%anas. El recin nacido )esa %enos de 2.:""
gra%os.
Aorto1 e,)ulsin del )roducto de la conce)cin
4ue ocurre antes de las 22 se%anas o )resenta un )eso
%enor de :"" gra%os.
<. 4todos anticonceptivos1 a2stinencia en )erodos .rtiles?
anticonce)tivos orales? AIU 3dis)ositivo intrauterino5? condn o
)reservativo? etc.
'. 5tras informaciones1 .echa del lti%o .rotis cervical
3Pa)anicolaou o P!P5 $ de la lti%a %a%ogra.aJ en.er%edades o
)rocedi%ientos ginecolgicos 3endo%etritis? ane,itis? in.ecciones
de trans%isin se,ual? histerecto%a5.
38
c. Hbitos.
Entre los h02itos 4ue se investigan destacan1
. El h!ito de fumar 3ta2a4uis%o5. /e de2e )recisar cu0ntos
cigarrillos .u%a la )ersona cada da $ cu0ntos a@os lleva .u%ando.
En el caso de ha2er de7ado de .u%ar? se )recisa la cantidad de
a@os 4ue han )asado desde 4ue lo de7? $ una esti%acin de
cu0nto .u%a2a. Una .or%a de resu%ir esta in.or%acin es usando
el conce)to D)a4uetes-a@oD. Por e7e%)lo? si una )ersona .u%
ca7etilla al da durante &" a@os? se dice 4ue .u% &" )a4uetes-a@o.
Co%o el da@o )or .u%ar se considera acu%ulativo? los &"
)a4uetes-a@o ta%2in )ueden corres)onder a .u%ar 2 ca7etillas
durante 2" a@os? o %lti)los e4uivalentes.
2. (a ingesta de eidas alcohlicas. Una .or%a de evaluar este
ti)o de ingesta es %ediante una esti%acin de la cantidad de
alcohol ingerida. /e identi.ica el licor $ las cantidades ingeridas.
E7e%)lo1 En n%eros redondos? 3&" %( de cerve8a? : %( de
vino $ &3 %( 3una co)a5 de un licor de &" grados? contienen
a)ro,i%ada%ente " g de etanol. Un litro de vino contiene
a)ro,i%ada%ente ;" g de etanol. Eo son reco%enda2les ingestas
de %0s de <" g diarios de etanol en el ho%2re $ &" g en las
%u7eres? )or el riesgo de da@ar el hgado.
>a%2in se de2e )recisar 4u )a)el dese%)e@a en la vida diaria la
ingesta de 2e2idas con alcohol $ 4u grado de control tiene la
)ersona so2re esta ingesta.
3. Tipo de alimentacin. Este as)ecto tiene es)ecial i%)ortancia
de )recisar en )ersonas o2esas? en 4uienes han 2a7ado %ucho de
)eso? )acientes dia2ticos? con disli)ide%ias? a.ecciones
coronarias? )ersonas consti)adas o 4ue su.ren diarreas .recuentes.
El n.asis se )ondr0 de)endiendo de cada caso.
&. -so de drogas no legales1 consu%o de %arihuana? cocana?
etc.
d. Antecedentes sobre uso de medicamentos.
Es i%)ortante identi.icar 4u %edica%entos est0 to%ando el )aciente $
en 4u cantidad. En algunos casos? ta%2in se de2en indicar los
.0r%acos 4ue el )aciente reci2i en los das o se%anas anteriores.
(os alu%nos? al )rinci)io? desconocen la co%)osicin $ caractersticas
de los %edica%entos 4ue consu%en los )acientes. Para averiguar esto?
conviene consultar li2ros 4ue entregan esta in.or%acin 3)or e7e%)lo1
Nade%cu% de .0r%acos5.
39
/e de2e )recisar1 el no%2re genrico $ su concentracin 3el no%2re de
la droga %is%a5? el no%2re con el 4ue se co%erciali8a 3no%2re de
.antasa5? la .or%a de ad%inistracin $ la .recuencia.
E7e%)los1
. atenolol :" %g 39etacar51 ta2leta cada %a@ana.
2. atorvastatina " %g 3(i)itor51 ta2leta con la co%ida.
3. lisino)ril " %g 3!cerdil51 ta2leta cada %a@ana.
&. a%o,icilina ;:" %g 3!%oval51 to% hasta hace una
se%ana atr0s. En este e7e%)lo? el )aciente $a no est0
to%ando el anti2itico? )ero es i%)ortante %encionarlo
si est0 cursando con un cuadro .e2ril.
En algunos casos? no se detallan todos los co%)onentes de un )re)arado. Por
e7e%)lo1
o !s)irina "" %g1 ta2leta des)us del al%uer8o 3!s)irina es
un no%2re co%ercial 4ue se usa %0s 4ue el genrico 4ue
corres)onde a. 0cido acetilsaliclico5.
o Eeuro2ionta de :.""" U1 a%)olla intra%uscular )or 3 veces.
3este es un )re)arado 4ue contiene varias vita%inas del co%)le7o 9J
si el %dico re4uiere %0s in.or%acin )uede consultar algn li2ro de
%edica%entos5.
2. Alergias.
El te%a de las alergias es %u$ i%)ortante $a 4ue )uede tener graves
consecuencias )ara la )ersona. Entre los alergenos? 4ue son las
sustancias ante las cuales se desencadenan las res)uestas alrgicas?
ha$ varios 4ue se de2en investigar1
:. 4edicamentos1 alergia a )enicilina o alguno de sus derivados?
a ce.alos)orinas? .enitona? car2a%a8e)ina? %edios de contraste
usados en radiologa? etc. !lgunas de las reacciones 4ue se )ueden
)resentar son e,ante%a cut0neo? ede%a? cola)so circulatorio?
2roncoo2struccin? es)as%o larngeo. (as )ersonas con %ucha
.recuencia dicen ser alrgicas a algn %edica%ento $ en realidad es
otro e.ecto 3).e7.1 una intolerancia digestiva5. !nte la duda? conviene
no correr riesgos. /i se sa2e 4ue una )ersona es alrgica a algn
%edica%ento? se de2e destacar 3).e7.1 anotarlo con letras grandes en
la car0tula de la car)eta5.
40
<. Alimentos. !lgunas )ersonas )resentan alergias a %ariscos?
)escados? nueces? %an? huevo? leche? algunos condi%entos $
aditivos.
'. Sustancias &ue est!n en el amiente. Es el caso de )lenes?
)astos? a%2ientes h%edos cargados de antgenos de hongos?
)olvo de 0caros? conta%inacin del aire con )roductos 4u%icos? etc.
(as )ersonas con rinitis alrgicas $ as%a tienden a reaccionar a
estos est%ulos.
;. Sustancias &ue entran en contacto con la piel. Puede ser el
caso de detergentes? algunos 7a2ones? )roductos 4u%icos? %etales?
l0te, $ otros.
*. .icaduras de insectos1 a2e7as? avis)as? etc.
2. Antecedentes sociales y personales.
En esta seccin se investigan as)ectos )ersonales del )aciente 4ue
)er%itan conocerlo %e7or. (a intencin es evaluar $ co%)render c%o
su en.er%edad lo a.ecta $ 4u a$uda )odra llegar a necesitar en el
)lano .a%iliar? de su tra2a7o? de su )revisin? de sus relaciones
inter)ersonales.
>al co%o $a se %encion? alguna in.or%acin 4ue )odra ha2er ido en la
)ri%era )arte de la +istoria Clnica? o sea? en la Identi.icacin del
Paciente? se )odra tras)asar a esta seccin. Es el caso del estado civil
o las )ersonas con las 4ue vive. Ael %is%o %odo se )ueden incluir en
esta seccin as)ectos so2re su co%)osicin .a%iliar? el ti)o de casa 4ue
ha2ita? si dis)one de agua )ota2le? si ha$ ani%ales do%sticosJ nivel de
educacin 4ue tiene? actividad 4ue desarrolla? la )revisin o seguro de
salud 4ue dis)one? etctera.
>oda esta in.or%acin servir0 )ara conocer %e7or al )aciente co%o
)ersona? sa2er con 4u recursos cuenta )ara en.rentar su en.er%edad $
cu0l es el grado de a)o$o .a%iliar? la2oral? )revisional $ social del 4ue
dis)one.
>a%2in )uede ser el lugar )ara %encionar as)ectos es)ec.icos de sus
creencias? de su religiosidad? de los as)ectos a los cuales no 4uisiera
ser so%etido en su trata%iento.
#tros as)ectos a investigar son antecedentes so2re la actividad se,ual?
e,)osicin a en.er%edades in.ecciosas o )ro.esionales $ via7es
e.ectuados en los %eses anteriores.
c. Antecedentes familiares.
41
En esta seccin se )recisan en.er%edades 4ue )resenten o ha$an
)resentado .a%iliares cercanos co%o los )adres $ her%anos? )or la
)osi2ilidad 4ue algunas de ellas tengan trans%isin )or herencia. Es
este sentido es i%)ortante investigar la )resencia de hi)ertensin?
dia2etes %ellitus? alteraciones de los l)idos? antecedentes de
en.er%edades coronarias? c0nceres de distinto ti)o 3).e7.1 de %a%a o
colon5? en.er%edades cere2rovasculares? alergias? as%a? trastornos
)si4ui0tricos? en.er%edades genticas $ otras 3gota? he%o.ilia? etc.5.
En algunos casos es conveniente di2u7ar un genogra%a en el 4ue los
ho%2res se identi.ican con un cuadrado $ las %u7eres con un crculo $
se gra.ican dos o tres generaciones? identi.icando al )aciente con una
.lecha $ con alguna otra %arca las de%0s )ersonas a.ectadas )or la
en.er%edad.
d. Inmunizaciones.
/egn el cuadro clnico 4ue )resente el )aciente )uede ser i%)ortante
se@alar las in%uni8aciones 4ue el )aciente ha reci2ido.
(os adultos )odran reci2ir vacunas contra in.luen8a? he)atitis ! $ 9?
neu%ococos? 6aemophylus influen#ae? o reci2ir dosis de re.uer8o de
to,oide tet0nico.
En ni@os ha2itual%ente se sigue un )rogra%a de vacunacin %ediante
el cual se )rotege contra sara%)in? co4ueluche? ttanos? di.teria?
tu2erculosis? )olio%ielitis? )arotiditis? ru2ola? $ eventual%ente he)atitis
!.
32 4e(isi$! *or siste&as.
! )esar de toda la in.or%acin 4ue se ha recogido en la ana%nesis $ los
antecedentes? conviene tener algn %todo )ara evitar 4ue se esca)e algo
i%)ortante. Una 2reve revisin )or los siste%as 4ue todava no se han e,)lorado
da %0s seguridad 4ue la in.or%acin est0 co%)leta.
!lgunas )ersonas )re.ieren hacer este e7ercicio al .inal de la ana%nesis )r,i%a.
Esta revisin no de2iera ser %u$ larga $a 4ue se su)one 4ue los )rinci)ales
)ro2le%as $a .ueron identi.icados en la ana%nesis. /i al hacer este e7ercicio
a)arecen snto%as 4ue resultan ser i%)ortantes $ 4ue todava no ha2an sido
e,)lorados? es )osi2le 4ue el con7unto de estas nuevas %ani.estaciones de2an
ser incor)oradas a la ana%nesis.
42
En esta revisin )or siste%as no se de2e re)etir lo 4ue $a se %encion en la
ana%nesis? sino 4ue se %encionan slo algunos snto%as o %ani.estaciones 4ue
est0n )resente )ero 4ue tienen un )a)el %enos i%)ortante. (a e,tensin de esta
seccin de2e ser 2reve.
Una .or%a de ordenar esta revisin es orden0ndola )or siste%as $ en cada uno
de ellos se investigan %ani.estaciones 4ue )odran darse1
Sntomas generales1 .ie2re? ca%2ios en el )eso? %alestar general?
a)etito? tr0nsito intestinal? sudoracin nocturna? inso%nio? angustia.
Sistema respiratorio1 disnea? tos? e,)ectoracin? he%o)tisis? )untada
de costado? o2struccin 2ron4uial.
Sistema cardiovascular1 disnea de es.uer8o? orto)nea? disnea
)aro,stica nocturna? ede%a de e,tre%idades in.eriores? dolor
)recordial.
Sistema gastrointestinal o digestivo1 a)etito? n0useas? v%itos?
dis.agia? )irosis? diarrea? consti)acin? %elena.
Sistema genitourinario1 disuria dolorosa o de es.uer8o? )olia4uiuria?
)oliuria? nicturia? alteracin del chorro urinario? he%aturia? dolor en
.osas lu%2ares.
Sistema endocrino1 2a7a de )eso? intolerancia al .ro o al calor?
te%2lor .ino? )olide.ecacin? ron4uera? so%nolencia? se4uedad de
la )iel.
Sistema neurolgico1 ce.alea? %areos? )ro2le%as de coordinacin?
)aresias? )arestesias.
!de%0s de revisar estos siste%as? es conveniente investigar %ani.estaciones en
otras )artes o de otro ti)o1 en la )iel? sangra%ientos? dolores en otros sitios?
co%)ro%iso de la visin o de la audicin? etctera.
/e de2e evitar 4ue esta =evisin )or /iste%as resulte %0s e,tensa 4ue la seccin
de los !ntecedentes. Es )osi2le 4ue en sus )ri%eras historias? los alu%nos de2an
detallar %0s e,tensa%ente esta seccin? )ero en la %edida 4ue %uestren 4ue son
ca)aces de e.ectuar esta revisin con e.iciencia? se les )er%ite 4ue de7en
constancia slo de lo %0s i%)ortante $ se asu%e 4ue el resto lo e.ectuaron en
.or%a co%)leta $ 4ue no encontraron otros snto%as.

Defi!icio!es i!cor*oradas al #losario de t)r&i!os1 a%enorrea? ce.alea?
dis.agia? dis%enorra? disnea? disnea )aro,stica nocturna? disuria? e,ante%a?
he%aturia? hi)er%enorrea? hi)o%enorrea? leucorrea? %acroso%a? %elena?
%enar4uia? %eno)ausia? %enorragia? %etrorragia? nicturia? oligo%enorrea?
orto)nea? )aresias? )arestesias? )irosis? )olia4uiuria? )oli%enorrea? )oliuria.
43

Pre#u!tas1

. HCu0les son las cinco divisiones o secciones 4ue .or%an la +istoria
ClnicaI
2. HQu in.or%acin contiene la ana%nesis )r,i%aI
3. HCu0les son los distintos antecedentes 4ue se de2en investigar segn la
.or%a c%o se agru)anI
&. HC%o se )resentan los antecedentes ginecoo2sttricosI
:. HCu0les son los h02itos 4ue se investiganI
<. HQu en.er%edades )ueden tener algn grado de trans%isin gentica o
.a%iliarI
'. HQu alergias se de2en investigar $ cu0les son las %0s te%idasI
;. HC%o se de2e )resentar la in.or%acin de los %edica%entos 4ue el
)aciente est0 to%andoI
*. HEn 4u casos los !ntecedentes /ociales $ Personales ad4uieren es)ecial
i%)ortanciaI
10. HQu signi.icados tienen los siguientes tr%inos1 dis.agia? dis%enorrea?
disuria? %enar4uia? nicturia? )irosisI
44
E5e&*lo de la /istoria cl'!ica de u!a
*acie!te 0ue se /os*italiza
2 de %a$o de 2""". &13" horas.
/ra. (uisa =a%os Morgagni.
<* a@os.
(a2ores de casa.
Nive con su %arido.
Isa)re1 (a /egura.
4otivo de la hospitali#acin' %al control de su dia2etes %ellitus.
Anamnesis prxima. Paciente )ortadora de una dia2etes %ellitus durante los
lti%os " a@os? controlada con rgi%en e hi)oglice%iantes orales. En los lti%os
& %eses ha estado con glice%ias elevadas 3entre 22" $ 2<" %gOd(5 $ ha 2a7ado :
Bilos de )eso. !de%0s )resenta )oliuria? astenia? dia.oresis $ de2ilidad %uscular
3tiene di.icultad )ara )onerse de )ie5. Aurante los lti%os 3 das )resent diarrea $
el da anterior a la hos)itali8acin tuvo una li)oti%ia. Eo ha tenido v%itos? .ie2re?
ni dolores.
Antecedentes.
a. 4ridos'
Aia2etes Mellitus del adulto. +a2ra co%en8ado " a@os antes. /e trata con
rgi%en e hi)oglice%iantes orales.
+i)ertensin arterial de < a ; a@os de evolucin.
Aolor en las )iernas al ca%inar dos a tres cuadras? 4ue la o2liga a
detenerse? sugerente de claudicacin inter%itente.
45
In.ecciones urinarias 2a7as en varias o)ortunidades.
Posi2le in.arto agudo al %iocardio? 4ue no ha2ra dado snto%as $ 4ue se
descu2ri a ra8 de alteraciones en el electrocardiogra%a.
(a )aciente tiene e,0%enes e.ectuados ; %eses antes en los 4ue destaca
un )er.il li)dico nor%al $ unas )rue2as tirodeas alteradas con >/+ M "?"'
%UO%( $ >& M 3?& %UOd(.
a. 7inecoosttricos' Meno)ausia a los :2 a@osJ tuvo 2 hi7os de tr%inoJ uno
de ellos )es &.2"" gra%os al nacer. Eo se ha e.ectuado controles
ginecolgicos en los lti%os a@os.
8/ota' se puede omitir informacin como la menar&uia o las
menstruaciones2 ya &ue no va a influir en el an!lisis de su prolema m!s
reciente9
2. 6!itos'
>a2a4uis%o1 .u% un )ro%edio de 2 cigarrillos diarios? durante 2" a@os.
Ae7 de .u%ar " a@os atr0s.
!lcohol1 ocasional%ente to%a una co)a de vino con las co%idas.
a. 4edicamentos'
6li2encla%ida : %g 3 ta2leta al desa$uno? 2 ta2letas al al%uer8o $
ta2leta con la co%ida5.
Met.or%ina ;:" %g 36luco)hage1 ta2leta al al%uer8o $ ta2leta con la
co%ida5.
(isino)ril : %g 3!cerdil1 ta2leta en la %a@ana $ otra en la noche5
/u)radin 3vita%inas51 co%)ri%ido con el al%uer8o.
a. Alergias. Aice no tener alergias.
b. Antecedentes sociales y personales' la )aciente vive con su %arido $ una
hi7a. >iene dos hi7os casados. Aese%)e@a la2ores de casa. El a)o$o 4ue
tiene de su .a%ilia es %u$ 2ueno.
c. Antecedentes familiares' /u )adre $ una ta .ueron dia2ticosJ su %adre .ue
hi)ertensa. +an ha2ido .a%iliares cercanos con colesterol elevado e
in.artos al cora8n. Eo recuerda .a%iliares con c0ncer.
d. ,nmuni#aciones' cada a@o se coloca la vacuna antigri)al en el oto@o.
*evisin por sistemas' no ha tenido tos? disnea? dolores )recordiales? ni %olestias
)ara orinarJ o2ra nor%al cada 2 a 3 das.
8/ota' aun&ue se efect3an m3ltiples preguntas2 se anotan slo los halla#gos
importantes. En el caso de esta paciente2 por sus antecedentes2 se revis en
forma dirigida si tena sntomas de infeccin urinaria o de insuficiencia coronaria.
46
En esta seccin no se deen incluir manifestaciones &ue ya fueron mencionadas
en la anamnesis9.
(omentario' Co%o se )uede a)reciar en este e7e%)lo? se sigue la )auta general?
)ero slo se de7an registrados los datos i%)ortantes. /egura%ente el %dico hi8o
una gran cantidad de )reguntas? )ero al .inal hi8o una seleccin de lo 4ue
consider 4ue de2a 4uedar registrado. /e eli%inan as)ectos 4ue se consideran
4ue no contri2u$en %a$or%ente? $ 4ue incluso? ter%inan )or distraer.
Co%o los alu%nos al )rinci)io se de2en .a%iliari8ar con el %todo $ no est0n en
condiciones de agru)ar adecuada%ente los distintos snto%as? los tutores les
de2en e,igir un desarrollo lo %0s co%)leto )osi2le? )ero a %edida 4ue )rogresan?
se les )er%ite 4ue no escri2an datos 4ue? aun4ue investigaron? no son
i%)ortantes )ara co%)render lo 4ue a la )aciente le est0 ocurriendo.
Una 2uena historia clnica de2e seguir el orden 4ue se ha ense@ado? contener la
in.or%acin 4ue se considera i%)ortante? de2e ser .0cil de entender 3)ara lo cual
es necesario redactar 2ien5 $? en lo )osi2le? agrada2le de leer 3)ara lo cual es
necesario 4ue la letra sea legi2le5.
Mientras %0s conoci%ientos se tienen de %edicina? %e7ores historias clnicas es
)osi2le e.ectuar? e incluso? en %enor tie%)o.
:)u planteamientos se pueden efectuar de la historia clnica &ue se present;
/e trata de una %u7er de <* a@os? 4ue tendra los siguientes )ro2le%as1
Es )ortadora de una dia2etes %ellitus de larga evolucin $ 4ue en el lti%o
tie%)o ha estado %al controlada.
Es hi)ertensa.
Posi2le cardio)ata coronaria $ claudicacin inter%itente 3in.luido )or edad?
dia2etes? ta2a4uis%o? hi)ertensin arterial? %eno)ausia? carga .a%iliar de
)ro2le%as coronarios $ disli)ide%ia5.
Queda )lanteada la )osi2ilidad 4ue la )aciente tenga un hi)ertiroidis%o $a
4ue unos %eses antes tena )rue2as tirodeas alteradas $ ha )resentado
2a7a de )eso? sudoracin? alteraciones del tr0nsito intestinal.
En el e,a%en .sico ser0 necesario .i7arse es)ecial%ente en as)ectos 4ue
)uedan tener relacin con su dia2etes %ellitus? su hi)ertensin arterial? el
estado de sus arterias $ el )osi2le hi)ertiroidis%o. Ae esta .or%a es
i%)ortante .i7arse en la )resin arterial? los )ulsos )eri.ricos? la visin? el
.ondo de o7o? la )al)acin de la gl0ndula tiroides? la .uncin del cora8n? el
estado de los )ies? etc.
/ota' si se desconoce alg3n trmino empleado2 se recomienda ver el 7losario de
Trminos.
47
El E+a&e! .'sico: t)c!icas de
e+*loraci$!
O,5eti(os1
. !)render las tcnicas usadas )ara e.ectuar el e,a%en .sico1 ins)eccin?
)al)acin? )ercusin $ auscultacin.
2. >ener conciencia de la i%)ortancia de )revenir el contagio o la trans%isin
de en.er%edades in.ecciosas.
"$&o se e+a&i!a
Mediante el e,a%en .sico se identi.ican los signos de en.er%edad o nor%alidad
)resentes en el organis%o.
Para ca)tar c%o es el e,a%en del )aciente nos vale%os de la in.or%acin 4ue
)ode%os lograr a travs de nuestros sentidos1 la vista? el tacto? el odo? e incluso
el ol.ato.
! la in.or%acin 4ue se logra %ediante el e,a%en .sico directo? se agregan
%ediciones co%o el )eso? la talla? la )resin arterial $ la te%)eratura.
!un4ue es )osi2le e.ectuar e,0%enes de la2oratorio? endosc)icos? de i%0genes
o 2i)sicos? lo 4ue sie%)re de2e estar dis)oni2le )or sus resultados in%ediatos $
su 2a7o costo? es la ca)acidad del %dico de e.ectuar un 2uen e,a%en .sico. Esto
nunca de2e .altar.
(as eta)as 4ue se siguen )ara e.ectuar el e,a%en .sico son las siguientes.
48
<. ,nspeccin.
Esta )arte del e,a%en .sico co%ien8a
desde el %o%ento 4ue ve%os al
)aciente )or )ri%era ve8. !l )rinci)io la
atencin se centra en su as)ecto
general? su actitud? c%o se
desenvuelve? c%o se co%unica. >odo
esto ocurre %ientras se enta2la el
)ri%er contacto $ luego %ientras
transcurre la conversacin.
Posterior%ente? cuando se e.ecta el
e,a%en .sico? la o2servacin se dirigir0
a as)ecto %0s es)ec.icos.
En este )roceso? 4ue dura todo el
tie%)o 4ue esta%os con el )aciente? se
est0 ca)tando una gran cantidad de
in.or%acin. Es necesario entrenar el
o7o )ara real%ente DverD. Es %u$ )osi2le 4ue distintas )ersonas %iren una
situacin deter%inada $ ca)ten di.erentes as)ectos. El %dico se entrena )ara
ca)tar lo 4ue al )aciente le ocurre. Con la vista no se hace sola%ente un De,a%en
.sicoD orientado a la anato%a? sino 4ue se trata de ca)tar al en.er%o co%o
)ersona1 c%o se viste? c%o es su %anera de ser? si tiene una e,)resin de
estar )reocu)ado? angustiado o de)ri%ido? etc. Induda2le%ente? as co%o la vista
a)orta in.or%acin? la conversacin la a%)la $ la enri4uece.
Eo sola%ente nos concentra%os en el )aciente? sino 4ue ta%2in ca)ta%os 4uin
lo aco%)a@a? $? si est0 en su casa? c%o es el a%2iente 4ue lo rodea? 4u
%edica%entos ha$ so2re su velador? etc.
!l e.ectuar la ins)eccin es i%)ortante contar con una 2uena ilu%inacin. En lo
)osi2le conviene dis)oner de lu8 2lanca? o7al0 )roveniente de la lu8 solar. Cuando
se llega a e,a%inar de noche a un )aciente en su do%icilio? es .0cil 4ue se )ueda
esca)ar una ictericia? )or el tono a%arillento de la lu8 arti.icial.
#tro as)ecto i%)ortante es e.ectuar la ins)eccin en 2uenas condiciones?
des)e7ando la ro)a en la %edida 4ue es necesario. Por e7e%)lo? al e,a%inar el
a2do%en? es necesario 4ue est a%)lia%ente descu2ierto )ara e.ectuar una
2uena o2servacin.
Es conveniente lograr un 2uen e4uili2rio entre el )udor del )aciente $ la necesidad
de e.ectuar un 2uen e,a%en. -recuente%ente se e,a%ina )or secciones 4ue se
van descu2riendo en .or%a sucesiva. !l .inal? todo el cuer)o de2e ser visto? de
%odo 4ue no se esca)e? )or e7e%)lo? una hernia inguinal? un tu%or testicular? un
ndulo %a%ario? o un %elano%a de la )lanta del )ie.
"'. ,nspeccin.
Cuadro1 >he Aoctor 3detalle5.
Pintor1 (uBe -ildes 3;&& -*2'5.
>ate 6aller$? (ondres.
El %dico %irando a su )aciente $
)ensando c%o a$udarla. En el original?
en la )arte de atr0s? se o2servan los
)adres angustiados.
49
En das .ros? ta%2in ha$ 4ue velar )or4ue el )aciente no sienta .ro.

2. .alpacin.
Usando nuestras %anos? asiendo con
nuestros dedos? )al)ando con
delicade8a? tene%os la )osi2ilidad de
ca)tar una gran cantidad de
in.or%acin1 la suavidad de la )iel? su
hu%edad $ untuosidad? la te%)eratura?
lo 2landa o dura 4ue )ueda ser una
su)er.icie? si se desencadena dolor con
la )resin 4ue e7ercen nuestros dedos?
si se )al)a algo 4ue se )uede deli%itar.
+a$ una estrecha relacin entre el uso
4ue le da%os a las %anos $ lo 4ue nos
entrega la vista. Mira%os algo? lo
toca%os? $ as? va%os e,tra$endo
in.or%acin. Casi se con.unde lo 4ue
o2tene%os )al)ando de lo 4ue se ca)ta al %irar. /on o)eraciones 4ue se
e.ectan en %uchos casos en .or%a con7unta.
=es)ecto a la .or%a de )al)ar? )uede variar segn de 4u se trate. Para la
te%)eratura? se )odra usar el dorso o la )al%a de la %anoJ )ara deli%itar una
%asa? se usar0n los dedos? o a%2as %anosJ )ara ca)tar vi2raciones? )odra
convenir usar la )al%a o el 2orde cu2ital de las %anosJ etc. (a .or%a de )al)ar
tiene algo de tcnica $ de arte. Eo es necesario ser toscoJ ta%)oco desencadenar
dolor en .or%a innecesaria.
!l asir una %asa entre los dedos )odre%os de.inir su ta%a@o? su dure8a? si sus
2ordes est0n 2ien deli%itados? si se des)la8a so2re los )lanos )ro.undos? si con la
)resin se )roduce dolor? si est0 .or%ada )or una %asa nica o resulta de la
con.luencia $ .usiona%iento de varias %asas. !de%0s? al co%2inar la )al)acin
con la ins)eccin? se )uede a)reciar si la )iel est0 enro7ecida o con un as)ecto de
Dc0scara de naran7aD? si e,isten tra$ectos .istulosos? si la vasculatura est0
au%entada? etc.
El )aciente? cuando est0 acostado? ha2itual%ente se e,a%ina )or su lado derecho
)or4ue la %a$or )arte de las )ersonas son diestras $? as? )ueden usar su %ano
derecha. >a%2in tiene venta7as )ara e,a%inar la )unta del cora8n $ el 2a8o. Ae
todas %aneras? es conveniente lograr destre8as )ara e,a%inar )or cual4uiera de
los dos lados.
*";. .alpacin.
50
! travs de las %anos se )ueden trans%itir in.ecciones de un )aciente a otro.
Ae2ido a esto? es muy importante lavarse las manos despus de examinar a cada
enfermo. En los hos)itales e,isten gr%enes de alta virulencia $ resistentes a
%lti)les anti2iticos. En estos lugares se de2en res)etar estricta%ente las
%edidas 4ue est0n dirigidas a )revenir la trans%isin de in.ecciones 3lavado de
%anos? uso de guantes? delantal? %ascarilla? etc.5. (a %edida %0s i%)ortante? es
el lavado de las %anos.
=. .ercusin
Percutir es dar gol)es. Estos a su ve8 )roducen sonidos 4ue son audi2les $
vi2raciones 4ue son )al)a2les.
(os sonidos )ueden ser de distinta intensidad? .recuencia? duracin $ ti%2re. (a
frecuencia 3o tono5 se re.iere al n%ero de vi2raciones )or segundo $ deter%ina si
un sonido es %0s agudo o es %0s grave. El timre es lo 4ue )er%ite di.erenciar la
)rocedencia de un sonido. Ae)ende de varios as)ectos? co%o la co%2inacin de
las .recuencias o la ca7a de resonancia. 6racias al ti%2re se distingue si una nota
DdoD )rocede de un )iano o de un violn.
Mediante la )ercusin se distingue si los te7idos )or de2a7o contienen aire o son
%0s slidos. (a )enetracin 4ue se logra es de unos : c% a ' c%. Estructuras
%0s )ro.undas ha2itual%ente no se logran distinguir. /i el )anculo adi)oso es
grueso? se re4uerir0n gol)es %0s .uertes )ara distinguir di.erencias en la
constitucin de los te7idos su2$acentes. En general? se percute desde las !reas de
mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad. >a%2in conviene co%)arar
sectores ho%logos 3).e7.1 un lado del tra, con el otro5 $ hacerlo con una tcnica
e4uivalente.
Para co%en8ar a entrenarse? conviene )racticar gol)eando con la )unta de los
dedos distintos o27etos vecinos1 el escritorio? un %uro? un li2ro? etc. En todos ellos
se genera un ruido di.erente. (os constructores usan este %todo )ara distinguir
entre %uros slidos $ ta2i4ues. En las vi@as? reconocen el nivel del vino en los
toneles 3la 8ona de %0s arri2a 4ue est0 vaca? suena hueca $ donde est0 el vino?
el ruido es o)aco5
Tipos de sonidos
Considere%os la di.erencia en el sonido 4ue se genera al e.ectuar un gol)e con la
)unta de los dedos so2re una )ierna o so2re el tra,. En el )ri%er caso se
escucha un ruido %0s o)aco? %0s D%ateDJ en el segundo? un ruido %0s DsonoroD.
(a consistencia de los te7idos en el %uslo es co%)actaJ en el tra, - so2re el 0rea
)ul%onar- ? se re.le7a el contenido de aire de los )ul%ones. /i se llega a )roducir
una condensacin en un l2ulo del )ul%n? o se desarrolla un e,tenso derra%e?
se escuchar0 un ruido %ate so2re esas 8onas? $ no el ruido sonoro nor%al. Ae
51
esta .or%a? se distingue? %ediante la )ercusin? un )ul%n de sonoridad nor%al? o
se reconoce si en alguna 8ona esta condicin se ha )erdido.
Entre los ruidos 4ue se generan? destacan1
*uido sonoro 8o resonante91 es el 4ue se escucha? )or e7e%)lo? al )ercutir
el tra, so2re )ul%n nor%al.
*uido hipersonoro 8o hiperresonante91 es co%o el sonoro? )ero de tono %0s
alto. Por e7e%)lo? se escucha al )ercutir )ul%ones en.ise%atosos o cuando
e,iste un neu%otra,.
*uido timp!nico1 es de una .recuencia
%0s elevada. Por e7e%)lo? se )uede
escuchar al )ercutir un neu%otra, a
tensin? o el est%ago lleno de gas
des)us de to%ar una 2e2ida
gaseosa.
*uido mate1 ruido o)aco 4ue se
genera al )ercutir estructuras
%aci8as. Por e7e%)lo? se escucha al
)ercutir la 2ase de un )ul%n con una
neu%ona? el 0rea de %atide8
he)0tica? o una )ierna. Una variante
del ruido %ate es la matide# hdrica?
4ue es un ruido %0s seco? o %0s
duro? 4ue se escucha so2re los
derra%es )leurales e,tensos.
0ormas de percutir
+a$ dos ti)o de )ercusin1 directa e
indirecta.
.ercusin directa1 Es cuando el gol)e se
a)lica directa%ente so2re la su)er.icie 4ue
se e,a%ina. /e e.ectan gol)es 2reves?
)recisos? con la )unta de los dedos de una
%ano? haciendo 7uego de %u@eca de %odo
4ue la %ano caiga li2re%ente. Es til )ara
evaluar la sonoridad )ul%onar.
En ocasiones se e.ecta la )ercusin directa
)ara detectar si se desencadena dolor. Por
e7e%)lo? se e.ecta una )u@o)ercusin
so2re las .osas lu%2ares? ante la sos)echa
de una )ielone.ritis 3el gol)e se a)lica con la
%ano .or%ando un )u@o5.
'"<. Percusin directa.
*:. Pu@o)ercusin.
'"'. Percusin indirecta.
52
.ercusin indirecta1 Es la %0s usada. En este caso se a)o$a un dedo -
ha2itual%ente el dedo %edio de la %ano i84uierda en )ersonas diestras $ de la
%ano derecha en los 8urdos- so2re la su)er.icie a e,a%inar. Conviene e7ercer
algo de )resin con el dedo de %odo 4ue 4uede 2ien a)o$ado? es)ecial%ente a
nivel de la articulacin inter.al0ngica distal. ! este dedo se le lla%a el )le,%etro.
Con la otra %ano? $ es)ec.ica%ente con la )unta del dedo %edio 3dedo )ercutor5?
se e.ectan gol)es cortos $ en series de 2 a 3 gol)es? so2re la articulacin
inter.al0ngica distal del dedo )le,%etro. Conviene lograr un adecuado
adiestra%iento )ara 4ue e,ista un li2re 7uego a nivel de la %u@eca $ los gol)es se
generen )or el %ovi%iento 4ue se )roduce a este nivel 3este D%ovi%iento de
%u@ecaD es %u$ i%)ortante5. El dedo )ercutor )er%anece con la .ir%e8a
necesaria )ara a)licar el gol)e en .or%a adecuada. Este gol)e se a)lica en .or%a
)er)endicular al dedo )le,%etro 30ngulo de *"K5 $ con la )unta del dedo
3conviene tener la u@a corta )ara no da@arse5.
Con el entrena%iento se ir0 identi.icando el ti)o de ruido 4ue se genera al )ercutir
so2re distintas su)er.icies. Poco a )oco? se va ad4uiriendo una rutina res)ecto a
la .uer8a 4ue conviene a)licar con el dedo )le,%etro al a)o$arlo? $ con el dedo
)ercutor? al gol)ear.
Con %0s e,)eriencia es legti%o )racticar algunas variaciones. !lgunas )ersonas
)re.ieren a)licar el gol)e so2re la .alange %edia o la distal? en ve8 de la
articulacin inter.al0gicaJ otros )ercuten %0s .uerte o %0s suave? etc. (o
i%)ortante es do%inar el %todo de %odo de o2tener el %a$or )rovecho.
Con la )ercusin es .acti2le deli%itar 8onas de distinta sonoridad. Para distinguir
entre un 0rea sonora a una discreta%ente %ate 3su2%atide85? conveniente dar
gol)es suaves.
#tro as)ecto interesante es la )osi2ilidad de lograr con el )ul)e7o del dedo
)le,%etro una sensacin t0ctil res)ecto a la consistencia de las estructuras
u2icadas %0s a2a7o. Esta ca)acidad no se da en .or%a generali8ada? )ero es
.acti2le de entrenar. Conviene )ercutir suave%ente.




53
>. Auscultacin
Mediante la auscultacin se escuchan ruidos
4ue se generan en el organis%o. Estos
)ueden ser so)los del cora8n o de diversas
arterias? ruidos 4ue )rovienen del intestino? $
una ga%a de sonidos 4ue se identi.ican en la
auscultacin )ul%onar.
>al co%o la )ercusin? se )uede e.ectuar en
.or%a directa o indirecta.
Auscultacin directa1 Consiste en a)licar la
ore7a so2re el cuer)o del )aciente en la regin
4ue se 4uiere e,a%inar. =inde
.unda%ental%ente en la es)alda )ara
escuchar ruidos )ul%onares.
Auscultacin indirecta. /e e.ecta %ediante el
uso de un estetosco)io. Con ste es )osi2le
to%ar alguna distancia del )aciente $ resulta
%0s c%odo $ e.iciente.
(aractersticas del estetoscopio. (os %0s
usados tienen una c0)sula 4ue se a)o$a en el
)aciente? un siste%a de trans%isin del
sonido $ auriculares )ara escuchar.
(a c0)sula tiene en un lado una %e%2rana
rgida 4ue trans%ite de )re.erencia los
sonidos de tonalidad alta 3).e7.1 segundo ruido
del ciclo cardaco5 $ en el lado o)uesto? una
ca%)ana 4ue trans%ite )re.erente%ente los
tonos 2a7os 3).e7.1 ruidos so2re la arteria
2ra4uial? al registrar la )resin arterial5. Una
v0lvula deter%ina 4ue se )ueda escuchar a
travs del lado de la %e%2rana o de la
ca%)ana. El ta%a@o de la c0)sula es %0s
grande en los adultos 4ue en los ni@os. !l
auscultar es %u$ i%)ortante 4ue la %e%2rana
o la c0)sula? segn el lado 4ue se est
usando? 4ueden 2ien a)o$adas so2re la )iel
desnuda del )aciente? de %odo de lograr
aislar los ruidos del %edio a%2iente $
'";. !uscultacin directa.
'":. !uscultacin indirecta.
"*. Estetosco)io.
54
trans%itir slo a4uellos 4ue se generen en el organis%o del )aciente? 2a7o el 0rea
auscultada.
! los o2stetras les resulta %e7or escuchar los ruidos del cora8n del .eto usando
una es)ecie de corneta? de una sola )ie8a? 4ue se a)o$a so2re el a2do%en de la
%adre e%2ara8ada $ el odo del e,a%inador se a)lica directa%ente al e,tre%o
o)uesto.
El sonido se tras%ite a travs de una %anguera o tu2os 4ue de2en ser gruesos?
rgidos $ resistentes? ca)aces de aislar de los ruidos del %edio a%2iente. (a
longitud reco%endada es de 3" a &" c%. !l %ani)ular el estetosco)io conviene
evitar roces so2re los tu2os 4ue generen ruidos e,ternos.
(os auriculares? .or%ados )or un )ar de olivas? de2en 4uedar c%odos. /u
orientacin de2e ser discreta%ente hacia delante de %odo 4ue enca7en siguiendo
la %is%a direccin del )a2elln auricular. (as olivas conviene 4ue sean de un
%aterial suave $ 4ue se a7usten 2ien al to%ar contacto con el conducto auditivo
e,terno. (a )resin 4ue e7ercen las olivas so2re los odos de2e ser su.iciente
co%o )ara 4ue no entren ruidos del %edio a%2iente? )ero no tan .uerte co%o )ara
4ue des)us de un rato )rovo4uen dolor.
Un 2uen estetosco)io a$uda %ucho )ara lograr un 2uen e,a%en .sico. Esto no
ree%)la8a la ca)acidad del e,a%inador )ara ca)tar e inter)retar los distintos
ruidos 4ue se )ueden auscultar.
?onas de auscultacin. (a regin donde rinde %0s la auscultacin es en el tra,.
En el cora8n se identi.ican ruidos )roducidos )or el accionar de las v0lvulas
cardacas o .lu7os tur2ulentos 4ue )roducen los lla%ados so)los cardacos. En los
)ul%ones se logran identi.icar los ruidos nor%ales de2ido a la entrada de aire a la
tr04uea $ 2ron4uios durante la ins)iracin? )ero e,isten una serie de otros ruidos
4ue se agregan en distintas en.er%edades.
En el a2do%en interesa reconocer los ruidos 4ue se de2en al )eristaltis%o del
intestino o so)los 4ue se generan en troncos arteriales )or donde )asa un .lu7o
tur2ulento? ha2itual%ente en relacin a una 8ona estrecha. Por un %ecanis%o
si%ilar? en algunos )acientes se escuchan so)los en el cuello. Un so)lo en la
ca2e8a )uede signi.icar una .stula arterio-venosa.
!l )rinci)io? el alu%no )uede llegar a deses)erarse al no reconocer los distintos
ruidos 4ue su tutor le se@ala. Es necesario ordenarse en la auscultacin $
a)render a reconocer? )aso a )aso? distintos as)ectos. Por e7e%)lo? en la
auscultacin del cora8n en conveniente concentrarse )ri%ero en la sstole? $
luego en la di0stoleJ reconocer los ruidos nor%ales? $ luego los agregadosJ
identi.icar la )resencia de so)los $ sus caractersticas1 u2icacin en el ciclo
cardaco? .or%a? duracin? intensidad? etc. >a%2in la auscultacin )ul%onar tiene
su disci)lina $ el alu%no de2e a)render a tener un %todo? a concentrarse
)ri%ero en un as)ecto $ luego en el siguiente? $ as sucesiva%ente.
55
En ca)tulos %0s avan8ados se ense@ar0 c%o reconocer estos distintos ruidos.
.recauciones -niversales para prevenir infecciones.
Entre todos los en.er%os con los 4ue un %dico to%a contacto diaria%ente?
%uchos son )ortadores de in.ecciones 4ue )ueden ser evidentes o total%ente
desconocidas 3).e7.1 he)atitis C? /IA!5.
Es %u$ i%)ortante to%ar las )recauciones 4ue corres)ondan tanto )ara evitar un
contagio? co%o )ara evitar trans%itir una in.eccin a otras )ersonas.
Co%o en %uchas ocasiones se desconoce la )resencia de una in.eccin? se
reco%ienda to%ar )recauciones con todas las )ersonas.
(a %edida %0s i%)ortante es lavarse 2ien las %anos? con agua $ 7a2n o con una
solucin desin.ectante? des)us de e,a%inar a cada )aciente. Ae no hacerlo as?
es )osi2le contagiarse 3).e7.1 des)us de e,a%inar un en.er%o con in.luen8a5 o
trans%itir in.ecciones a otras )ersonas 3).e7.1 al e,a%inar en un hos)ital a un
en.er%o conta%inado con esta.ilococo aureus $ seguir al siguiente en.er%o? sin
ha2erse lavado las %anos5.
Cuando se i%)le%entan %edidas de aisla%iento? el uso de guantes? delantal? o
%ascarilla de2en res)etarse.
!un4ue un )aciente ha$a sido e,a%inado con guantes? las %anos se de2en lavar
des)us de sac0rselos.
(as )recauciones universales ta%2in i%)lican una serie de cuidados )ara no
conta%inarse con sangre o secreciones. Es necesario evitar )incharse con agu7as
4ue $a han sido usadasJ no e,)oner la )iel con erosiones o heridas a las
secreciones de los en.er%osJ evitar sal)icaduras a los o7os o %ucosas? etc.
Estas )recauciones no de2en signi.icar e,agerar a tal )unto 4ue resulta inc%odo
)ara el )aciente. Por e7e%)lo? el e,a%en .sico de una )ersona 4ue tiene /IA! se
hace en las %is%as condiciones 4ue otros )acientes? sin necesidad de )onerse
guantes? en la %edida 4ue no se tengan heridas en las %anos. !l ter%inar? $ co%o
con todas las )ersonas? se de2en lavar las %anos.
-n poco de historia. En la )oca de +i)crates 3:"" a@os !.C.5 el e,a%en .sico
se e.ectua2a con la ins)eccin $ la )al)acin. En la segunda %itad del siglo PNIII?
(eo)oldo !uer2rugger introdu7o la )ercusin in%ediata o directa? re)roduciendo lo
4ue se haca en esa )oca )ara reconocer la cantidad de l4uido contenido en
toneles de vino. Esta tcnica .ue )o)ulari8ada en los co%ien8os del siglo PIP )or
Corvisart? %dico de Ea)olen. En esos a@os $a se e.ectua2a la auscultacin
directa? a)licando la ore7a al cuer)o del en.er%o. En ;<? =en >e.ilo Cacinto
(aennec? alu%no de Corvisart? desarroll el )ri%er estetosco)io 4ue )er%iti una
56
auscultacin indirecta. Eueve a@os des)us? Piorr$ invent la )ercusin indirecta
usando un )le,%etro? 4ue era un instru%ento de %etal? $ )osterior%ente la
tcnica se i%)le%ent )ara ser e.ectuada slo con las %anos.
Pre#u!tas % su#ere!cias1
. Evale la in.or%acin 4ue se o2tiene %ediante la ins)eccin $ la
conversacin con el )aciente.
2. Evale la in.or%acin 4ue se o2tiene %ediante la ins)eccin $ la )al)acin
en .or%a integrada.
3. HQu re4uisitos se de2en cu%)lir )ara e.ectuar una 2uena ins)eccinI
&. HQu as)ectos se logran ca)tar con la )al)acin $ 4u cuidados se de2en
tener al e.ectuarlaI
:. HC%o se e.ecta una )ercusin indirectaI
<. HQu caractersticas tiene un 2uen estetosco)ioI
'. HQu ti)os de ruidos se logran auscultar con el estetosco)ioI
;. HCu0l es la %edida %0s i%)ortante )ara )revenir la trans%isin de
in.ecciones de un )aciente a otroI
57
E+a&e! .'sico Ge!eral: Posici$! %
dec,ito
1. Posici$! % dec,ito.
(a )osicin se re.iere a la )ostura 4ue la )ersona ado)ta estando de )ie o
acostada. +a2itual%ente cuando est0 acostada se ha2la de dec2ito.
Eor%al%ente cuando la )ersona est0 de )ie tiene una )ostura erecta? activa? 4ue
)uede ca%2iar a voluntad. En algunas en.er%edades la )osicin o )ostura )uede
tener caractersticas es)eciales.
(os dec2itos nor%ales de una )ersona 4ue )uede %overse sin li%itaciones son1
+ec3ito dorsal o supino activo? si est0 de es)alda.
+ec3ito lateral activo? si est0 so2re un costado.
+ec3ito ventral o prono? si est0 2oca a2a7o? so2re el vientre
E7e%)los de )osiciones o dec2itos 4ue la )ersona ado)ta )or as)ectos )ro)ios
de la en.er%edad1
Postura de )ie del )aciente con en.er%edad de ParBinson1 /e nota rgido?
inclinado ligera%ente hacia adelante? algo encorvado? con las e,tre%idades
su)eriores adosadas a los .lancos $ con un te%2lor grueso.
Postura de )ie del )aciente con una he%i)le7a1 en el he%icuer)o
)arali8ado su 2ra8o se encuentra en contacto con el costado $ el ante2ra8o
$ la %ano? est0n en se%i.le,in $ )ronacinJ la )ierna? a su ve8? )er%anece
en e,tensin.
.ostura anti!lgica o ant!lgica1 )osicin 4ue ado)ta el en.er%o )ara evitar el
dolor.
.osicin genupectoral1 !lgunos )acientes con )ericarditis se hincan de
rodillas $ se inclinan hacia adelante hasta a)o$arse en los codos o el
)echo? se%e7ando una )legaria %aho%etana. Un e4uivalente a esta
)ostura es la )osicin de 9leech%ann? en la 4ue el )aciente est0 sentado
en la ca%a? con las )iernas .lectadas? e inclina su tronco hacia adelante?
)ara a)o$arse en una al%ohada so2re los %uslos.
.osicin de 0o@ler1 es cuando el )aciente se encuentra acostado? $ su
ca%a se ha levantado con unos tacos colocados en las )atas del catre de
%odo 4ue la ca2e8a 4ueda %0s alta 4ue los )ies. /e usa en situaciones de
insu.iciencia arterial aguda.
58
.osicin ginecolgica1 es cuando una )aciente es colocada en un dec2ito
dorsal? con sus )iernas en .le,in $ sus %uslos en .le,in $ a2duccin.
-acilita el e,a%en ginecolgico.
.osicin de Trendelenurg1 es cuando el )aciente se encuentra acostado? $
el lado corres)ondiente a las )atas de su ca%a se ha levantado con unos
tacos de %odo 4ue los )ies 4uedan %0s altos 4ue la ca2e8a. /e usa en
situaciones de ede%a o tro%2o.le2itis de las e,tre%idades in.eriores.
59
E+a&e! .'sico Ge!eral: Marc/a o
dea&,ulaci$!
1. Posicin $ dec2ito.
2. Marc/a o dea&,ulaci$!.
/e re.iere a la .or%a co%o el )aciente ca%ina.
(o nor%al es hacerlo en .or%a activa? con
control de los %ovi%ientos en los 4ue se nota
coordinacin $ ar%ona? $ la )ersona se
des)la8a a voluntad? ha2itual%ente siguiendo
una lnea sin %a$ores desviaciones. Esta
.or%a de dea%2ular se altera en distintas
en.er%edades. ! continuacin se )resentan
algunos e7e%)los1
4archa at!xica o tatica1 se
caracteri8a )or4ue es inesta2le? con
2ase de sustentacin a%)lia? con una
coordinacin alterada de %odo 4ue en
cada )aso la e,tre%idad in.erior es
levantada con %0s .uer8a 4ue la
necesaria $ luego el )ie cae
2rusca%ente gol)eando el suelo con
toda la )lanta. /e ve en )acientes con
sndro%e cere2eloso $ ta2es dorsal.
4archa cereelosa1 es un dea%2ular
vacilante? con una 2ase de sustentacin
a%)lia? co%o lo 4ue se )uede a)reciar
en una )ersona e2ria. /e )uede ver en
)acientes con sndro%e cere2eloso.
4archa de pacientes con polineutitis
8marcha e&uina o AsteppageA9. Ae2ido a
una i%)osi2ilidad de e.ectuar una
.le,in dorsal del )ie )or )ar0lisis de los
%sculos )eroneos? la )ersona de2e
levantar %0s la )ierna de %odo de no
arrastrar el )ie $ luego ste se a)o$a
)ri%ero en la )unta $ luego la )lanta.
=ecuerda el trote elegante de algunos
ca2allos 3ste))age5.
2. Marcha del )aciente con
)olineuritis )eri.rica 3%archa
e4uina o Dste))ageD5. /e %uestra
el %o%ento 4ue el )aciente levanta
la )ierna $ 4ueda el )ie cado al no
res)onder los %sculos )eroneos.
3. Marcha del )aciente con
)olineuritis )eri.rica 3%archa
e4uina o Dste))ageD5. /e %uestra
el %o%ento 4ue el )aciente a)o$a
el )ie1 )ri%ero la )unta $ luego el
taln.
60
4archa esp!stica 3en ti7eras51 las )iernas est0n 7untas $ rgidas )or
es)asticidadJ )ara avan8ar? la )ersona e.ecta %ovi%ientos alternantes con
sus caderas $ logra dar )asos cortos.
4archa del hemipljico1 se caracteri8a )or4ue el en.er%o avan8a la
e,tre%idad in.erior del lado )l7ico haciendo un se%icrculo arrastrando el
2orde e,terno $ la )unta del )ieJ su 2ra8o se encuentra en contacto con el
costado $ el ante2ra8o $ la %ano? )or delante del tronco? est0n en
se%i.le,in $ )ronacin.
4archa parBinsoniana1 se ve en )acientes con en.er%edad de ParBinson $
se caracteri8a )or )asos cortos? una )ostura del cuer)o .lectada hacia
adelante? con riesgo de )erder la esta2ilidad? $ ausencia de 2raceo.
61
E+a&e! .'sico Ge!eral: .acie %
e+*resi$! de fiso!o&'a
1. Posicin $ dec2ito.
2. Marcha o dea%2ulacin.
3. .acie % e+*resi$! de fiso!o&'a.
/e re.iere al as)ecto o e,)resin de la cara.
! %edida 4ue transcurre la entrevista %dica? es )osi2le ca)tar )or la .or%a co%o
el )aciente se e,)resa $ )or su se%2lante? si est0 sereno? angustiado? de)resivo?
etc.
(a .acie de un )aciente )uede )resentar rasgos caractersticos 4ue orientan a una
deter%inada en.er%edad. !lgunos e7e%)los se )resentan a continuacin1
0acie acromeg!lica1 se caracteri8a )or la )ro%inencia de la %and2ula?
%acroglosia? )rotrusin del hueso .rontal $ rasgos toscos )or creci%iento de
huesos $ te7idos 2landos. /e encuentra en tu%ores hi)o.isiarios
)roductores de hor%ona de creci%iento.
0acie cushingoide1 la cara se ve %0s redonda 3Dcara de luna llenaD5? la )iel
se a)recia %0s .ina $ erite%atosa $ es .recuente o2servar %a$or cantidad
de vellos $ lesiones de acn. /e ve en cuadros asociados a e,ceso de
corticoides.
0acie hipertirodea1 se caracteri8a )or una %irada e,)resiva? 4ue est0
deter%inada )or una ligera retraccin del )0r)ado su)eriorJ en algunos
)acientes e,iste un e,o.tal%o 3)rotrusin de los glo2os oculares5. (a )iel se
a)recia .ina $ h%eda. /e asocia a un e,ceso de hor%ona tirodea. !l
solicitar al )aciente 4ue siga con la %irada el dedo del e,a%inador desde
arri2a hacia a2a7o? se hace %0s notoria la esclera del o7o entre el 2orde
su)erior del iris $ el 2orde del )0r)ado su)erior. Este es el signo de 6rae.e.
0acie hipotirodea o mixedematosa1 destaca la )oca e,)resividad del rostro?
asociado a rasgos a2otagados 3viene de Dhincha8nD5? as)ecto )0lido
a%arillento? )iel 0s)era $ )astosa? )elo escaso? ede%a )erior2itario $
%acroglosiaJ con alguna .recuencia se )ierden las ce7as en los lados
e,ternos. /e asocia a cuadros en los 4ue e,iste un d.icit de hor%ona
tirodea.
0acie hipocr!tica1 )uede encontrarse en en.er%edades graves co%o una
)eritonitis aguda o un estado de shocB 3cola)so circulatorio5. /e caracteri8a
)or un )er.il en7uto 3delgado5? con o7os hundidos? o7eras? )alide8 $ sudor
.ro.
62
0acie monglica 3del sndro%e de AoQn5. /e a)recia una inclinacin
%ongoloide de los o7os? con )liegues e)ic0nticos 3)liegue de la )iel 4ue
cu2re el 0ngulo interno $ carncula de los o7os5? )uente nasal a)lanado?
i%)lantacin 2a7a de las ore7as $ %acroglosia.
0acie parBinsoniana1 se ve en )acientes con en.er%edad de ParBinson. /e
caracteri8a )or4ue tienen %u$ )oca e,)resividad 3hi)o%i%ia5? )esta@ean
)oco? $ )uede escurrirse un )oco de saliva )or las co%isuras la2iales.
0acie feril1 se caracteri8a )or ru2icunde8? es)ecial%ente de las %e7illas $
o7os 2rillantes.
0acie mitr!lica1 se o2serva en algunos en.er%os con estenosis %itral. (as
%e7illas se )resentan con una ru2icunde8 ciantica.
63
E+a&e! .'sico Ge!eral:
"o!cie!cia % estado *s'0uico
1. Posicin $ dec2ito.
2. Marcha o dea%2ulacin.
3. -acie $ e,)resin de .isono%a.
4. "o!cie!cia % estado *s'0uico: E+a&e! &e!tal
O,5eti(os1
. !)render a evaluar el estado %ental de una )ersona.
2. Conocer los )ar0%etros 4ue se de2en evaluar en un e,a%en %ental.
En esta seccin es necesario e.ectuar un examen mental %ediante el cual se
o2tiene in.or%acin res)ecto al grado de alerta? el 7uicio? la inteligencia? la
%e%oria? el estado de 0ni%o. Estos son )ar0%etros 4ue .or%an )arte de la
evaluacin del estado %ental de una )ersona $ es necesario sa2er identi.icarlos $
anali8arlos.
+a2itual%ente? %ientras transcurre la conversacin con el )aciente? el %dico va
recogiendo in.or%acin so2re estos distintos )ar0%etros1 la .or%a c%o se viste?
c%o se desenvuelve? c%o conversa? c%o anali8a la situacin? el ti)o de
)reguntas 4ue hace? etc. >odo esto lleva a .or%arse una i%agen res)ecto al nivel
de conciencia? la inteligencia? el estado an%ico? la educacin de la )ersona? el
te%)era%ento.
Esta evaluacin de2e estar de acuerdo al nivel cultural de la )ersona. /i su
instruccin es %u$ 20sica? no se )odr0n solicitar o)eraciones co%)le7as de ti)o
%ate%0tico o 4ue re4uieran conoci%ientos 4ue nunca ad4uiri.
/ivel de conciencia.
Este )ar0%etro se re.iere al grado de alerta $ orientacin res)ecto al %edio 4ue lo
rodea. Cuando el )aciente i%)resiona algo co%)ro%etido de conciencia? es
conveniente )artir investigando lo siguiente.
5rientacin en el tiempo1 /e )regunta1 HEn 4u .echa esta%osI HEn 4u
%esI HEn 4u a@oI HQu da de la se%anaI...etctera.
5rientacin en el espacio1 HAnde se encuentra ustedI HEst0 en un
hos)italI HEn su casaI HQu hos)ital esI...
64
*econocimiento de personas1 HQuin so$ $oI HQu la2or desarrolloI /i
est0 )resente un .a%iliar1 HQuin es esa )ersonaI
!de%0s de las )reguntas? )ara conocer el nivel de alerta de una )ersona se
)uede recurrir a otros est%ulos1 ruidos? %over al )aciente? tocarlo? a)licar un
)elli8co suave en la regin in.raclavicular? )resionar con un dedo el lecho ungueal
o en la regin retroauricular? so2re el )roceso %astoides. /e trata de evaluar el
grado de res)uesta 4ue se o2tiene con est%ulos de distinta intensidad? algunos
de los cuales )uede llegar a )roducir dolor? )ero teniendo el cuidado de ser
)rudente? sa2er dosi.icar el est%ulo $ no in.ligir un da@o.
/egn las res)uestas o2tenidas $ los est%ulos a)licados se con.igura la siguiente
ta2la.
/iveles de conciencia 8despertar9:
Lucide#. Estado de )lena alerta. Corres)onde a la )ersona nor%al. Es
ca)a8 de %antener una conversacin $ dar res)uestas atingentes a las
)reguntas si%)les 4ue se le .or%ulan.
5nuilacin. El )aciente se encuentra desorientado en el tie%)o 3no sa2e
la .echa5 o en el es)acio 3no reconoce el lugar donde se encuentra5J
indi.erente al %edio a%2iente 3reacciona escasa%ente .rente a ruidos
intensos o situaciones ines)eradas $ est0 indi.erente a su en.er%edad5. Es
ca)a8 de res)onder )reguntas si%)les.
Sopor. El )aciente i%)resiona estar dur%iendo. /i al esti%ularlo? des)ierta?
)ero no llegar a la lucide8? $ acta co%o si estuviera o2nu2ilado?
res)ondiendo escasa%ente )reguntas si%)les? se trata de un sopor
superficialJ al de7arlo tran4uilo? el )aciente vuelve a dor%irse. /i es
necesario a)licar est%ulos dolorosos )ara lograr 4ue a2ra los o7os o
%ueva las e,tre%idades 3res)uesta de de.ensa5? se trata de un sopor
profundo.
(oma1 no ha$ ninguna reaccin a est%ulos e,ternos? incluso? a4uellos
ca)aces de )roducir dolor. Pueden )resentarse reacciones no voluntarias
4ue son %0s 2ien re.le7os.
#tros as)ectos i%)ortantes de evaluar en el e,a%en %ental son los siguientes.
Lenguaje.
Es el siste%a %ediante el cual los seres hu%anos se co%unican. En la evaluacin
del lengua7e se a)recia si la )ersona es ca)a8 de entender las )reguntas 4ue se
le .or%ulan? de res)onderlas atingente%ente? de entender un te,to escrito? de
escri2ir? de no%2rar o27etos 4ue se le %uestran. (a e,tensin de esta evaluacin
de)ender0 de trastorno 4ue e,ista.
65
Evaluacin del lenguaje1
(apacidad de comprender preguntas u rdenes simples y de responder. -or%ule
)reguntas o solicite e.ectuar acciones sencillas? co%o1 D/a4ue la lenguaD?
D(evante las %anosD? DCierre los o7osD. Por su)uesto? si e,iste sordera o un d.icit
%otor? la orden )odra no tener res)uesta )or ese ti)o de li%itacin.
Podra ocurrir 4ue la )ersona co%)renda la )regunta? )ero )or una afasia motora
no es ca)a8 de e,)resarse. /i no logra co%)render la )regunta? )odra tratarse de
una afasia sensorial. #tra )osi2ilidad es 4ue la )ersona escuche 2ien? )ero )or un
estado con.usional? no da res)uestas atingentes? aun4ue es ca)a8 de ha2lar.
#tros )ar0%etros relacionados con el lengua7e son1
(apacidad de nomrar ojetos 3)or e7e%)lo? al %ostrarle un l0)i8 o un relo75.
(apacidad de leer un p!rrafo.
(apacidad de escriir una frase 3si la )ersona es ca)a8 de escri2ir una .rase? no
tiene a.asia5.
4emoria.
Es la ca)acidad de recordar hechos )asados. Estos )ueden ser recientes o %0s
antiguos 3hechos re%otos5. >a%2in se evala la ca)acidad )ara retener nueva
in.or%acin.
4emoria de hechos remotos. Para investigarla se )regunta so2re
cu%)lea@os? .echas nacionales %e%ora2les? res)ecto a la .a%ilia? dnde
estudi? dnde tra2a7? etc. (as )ersonas 4ue est0n desarrollando una
de%encia? co%o se ve en la en.er%edad de !l8hei%er? tienden a recordar
%e7or los hechos re%otos 4ue los recientes.
4emoria de hechos recientes. /e le )regunta )or aconteci%ientos
ocurridos durante ese da 3).e7.1 en 4u vehculo .ue a la consulta? a 4u
hora tena su entrevista? con 4uin ha estado en el da5. En estos casos
conviene hacer )reguntas so2re as)ectos 4ue uno )ueda con.ir%ar $a 4ue
algunos )aciente )resentan con.a2ulacin 3inventan hechos )ara
co%)ensar de.ectos de la %e%oria5.
(apacidad para aprender cosas nuevas. /e le %encionan al )aciente tres
o27etos 3).e7.1 auto? l0)i8? %esa5? $ se le re)ite lo %is%o hasta 4ue lo
%e%orice. Aes)us de conversar un rato de otros te%as? se le )ide
recordarlos.
66
0unciones cognitivas superiores.
.ensamiento astracto. /e )regunta so2re )arecidos 3).e7.1 Hen 4u se
)arece un avin a un 2arcoI Huna %an8ana a una )eraI5? di.erencias 3).e7.1
Hen 4u se di.erencia un enano de un ni@oI Hun ro de una lagunaI5 o
so2re el sentido de un )rover2io 3).e7.1 REo )or %ucho %adrugar a%anece
%0s te%)ranoS5. Esta ca)acidad se altera en situaciones en 4ue la
conciencia $ la concentracin est0n co%)ro%etidas.
(!lculo aritmtico y series invertidas. /e le solicita al )aciente e.ectuar
o)eraciones %ate%0ticas si%)les 3).e7.1 su%ar & T ;... $ se le va
agregando otras su%as? sustracciones? etc.? )udiendo au%entarse el grado
de co%)le7idad5.
#tra )osi2ilidad es solicitar 4ue la )ersona e.ecte inversin de series. Por
e7e%)lo? contar desde 2" a "? salt0ndose de 2 en 2 32" -; -...5. Ae %a$or
co%)le7idad es solicitar e.ectuar una resta )artiendo del n%ero "" $
sustra$endo ' cada ve8 3"" - *3 - ;< - '*...5.
#tra .or%a de ensa$ar series invertidas es solicitando deletrear )ala2ras. Por
e7e%)lo? deletrear E#M9=E al revs.
(apacidad para reproducir un diujo. !l )aciente se le )asa una ho7a en
2lanco $ un l0)i8? $ se le )ide 4ue re)rodu8ca un di2u7o 4ue uno ha
e.ectuado en una es4uina del )a)el? tal co%o un crculo? un cu2o? una casa
de lneas %u$ si%)les? un 0r2ol? etc.
#tra alternativa es )edir 4ue di2u7e la es.era de un relo7 o si%)le%ente 4ue trate
de escri2ir su no%2re.
Este ti)o de )rue2as sirve 2astante )ara evaluar co%)ro%isos .luctuantes de
conciencia? co%o ocurre en )acientes con ence.alo)atas %eta2licas 3).e7.1 en
cirrticos con ence.alo)ata he)0tica5. En la %edida 4ue los en.er%os van
%e7orando? estas ca)acidades ta%2in %e7oran? )udiendo llegar a nor%ali8arse.
Estructuracin del pensamiento y percepciones.
(a alteracin )rinci)al del e,a%en %ental en algunos )aciente est0 en la
estructuracin del )ensa%iento? en su contenido $ en una .alla en la )erce)cin o
inter)retacin 4ue hacen del %edio a%2iente. Esto lleva a distintas alteraciones
de ti)o cualitativo de la conciencia? co%o son los estados con.usionales? los
delirios? las )sicosis.
(onfusin. El )aciente no es ca)a8 de en7uiciar en .or%a correcta su
situacin $ )resenta desorientacin en el tie%)o $ en el es)acio? no
reconoce a las )ersonas $ o27etos .a%iliares? no se concentra $ .alla su
%e%oria.
67
+elirio. El en.er%o i%)resiona desconectado de la realidad? con ideas
incoherentes? ilusiones 3inter)retacin errnea de est%ulos e,ternos
reales5 $ alucinaciones 3)erce)cin de est%ulos e,ternos sensoriales 4ue
no e,isten5? sin advertir su error.
.sicosis. (a )ersona )resenta una desorgani8acin )ro.unda del 7uicio
crtico $ de la relacin con la realidad? asociado a trastornos de la
)ersonalidad? del )ensa%iento? ideas delirantes $ .recuente%ente
alucinaciones 3).e7.1 la )ersona siente voces 4ue le ordenan e.ectuar
deter%inadas %isiones5.
Estado anmico y personalidad.
! lo largo de la entrevista? de la conversacin con el )aciente? de la o2servacin
de sus gestos? del an0lisis de sus res)uestas? se )odr0 o2tener in.or%acin so2re
sus rasgos de )ersonalidad $ su estado an%ico. Induda2le%ente? la evaluacin
de estos as)ectos de %u$ i%)ortante )ara un )si4uiatra. En un nivel %0s 20sico?
interesa evaluar si la )ersona tiene una )ersonalidad dentro de los %odelos de
nor%alidad 4ue ha2itual%ente se conocen $ si )resenta una alteracin del 0ni%o
3).e7.1 de)resivo? ansioso o eu.rico5. >a%2in se )uede evaluar la e%otividad?
senti%ientos? voluntad? .or%a de reaccionar ante distintas circunstancias.
Defi!icio!es i!cor*oradas al #losario de t)r&i!os1
!.asia? a.ona? agaro.o2ia? alucinacin? a.asia sensorial? a.asia %otora? co%a?
co%)ulsin? con.a2ulacin? con.usin? delirio? disartria? dis.ona? ecolalia? .o2ia?
ilusin? lucide8? neologis%os? o2nu2ilacin? o2sesin? )ara.asia? )erseveracin?
)sicosis? senti%ientos de des)ersonali8acin? so)or.
Pre#u!tas:
. HCu0les son los as)ectos 4ue se evalan en un e,a%en %entalI
2. HCu0les son los niveles de conciencia 4ue re.le7an un co%)ro%iso
cuantitativo del grado de alertaI
3. HC%o se investigan los trastornos del lengua7eI HQu es la a.asia %otora
$ la sensorialI
&. HQu trastornos de la %e%oria se )ueden encontrar $ c%o se investiganI
:. HC%o se investigan las .unciones cognitivas su)erioresI
<. HQu caractersticas identi.ican a una )ersona en estado con.usionalI
68
E+a&e! .'sico Ge!eral:
"o!stituci$! % estado !utriti(o
1. Posicin $ dec2ito.
2. Marcha o dea%2ulacin.
3. -acie $ e,)resin de .isono%a.
4. Conciencia $ estado )s4uico1 E,a%en %ental
5. "o!stituci$! % estado !utriti(o. Peso % talla.
(a constitucin se re.iere a la .or%a general del cuer)o. E,isten varias
clasi.icaciones. Entre ellas se distingue1
(onstitucin mesomorfa o atltica1 cuando se )resenta un desarrollo
ar%nico? )ro)orcionado. Es una )ersona de estatura %edia $ co%)le,in
vigorosa.
(onstitucin ectomorfa2 astnica o leptosmica1 cuando )redo%ina un
creci%iento en altura? con tendencia a ser delgado $ tener e,tre%idades
largas.
(onstitucin endomorfa o pcnica1 cuando )redo%ina una talla corta?
asociada a so2re)eso.
El estado nutritivo se a)recia en )ri%er lugar %ediante la o2servacin. /e o2serva
el desarrollo del )anculo adi)oso $ las %asas %usculares. /e 2uscan signos
carenciales en la )iel $ las %ucosas 34ueilitis? glositis? ca%2ios )elagrodeos en los
ante2ra8os? etc.5.
>a%2in se e.ectan %ediciones antro)o%tricas. (as %0s usadas son el peso $
la talla. #tras %ediciones )ueden estar dirigidas a %edir varios )liegues
su2cut0neos )ara esti%ar la cantidad de grasa cor)oral.
Ae las %ediciones del )eso $ de la talla se )uede o2tener1
El peso ideal para la talla1 e,isten ta2las 4ue han estudiado el )eso 4ue
de2e tener una )ersona res)ecto a su talla? 2uscando la asociacin 4ue se
relaciona con la %e7or so2revida.
Para usar una de estas ta2las? se 2usca el )eso 4ue de2era tener la
)ersona )ara su talla 3)or e7e%)lo? si %ide '" c% $ es ho%2re? de2era
)esar '' Bg5. (uego se calcula la relacin de este )eso DidealD con el )eso
DrealD 3)or e7e%)lo? si la %is%a )ersona del e7e%)lo anterior )esa ;& Bg?
tiene un so2re)eso de *U5. El rango ace)tado co%o nor%al es hasta "U
so2re el valor de re.erencia. /i la )ersona est0 %0s de "U 2a7o la
69
reco%endacin? )odra tener un co%)ro%iso nutricional 3esto no es
a)lica2le a gente 7oven de conte,tura delgada5. /o2re 2"U se considera
4ue la )ersona est0 o2esa.
Es conveniente tener )resente 4ue estas ta2las no son entera%ente
con.ia2les? sino 4ue sirven de orientacin sola%ente $a 4ue ha$ una serie
de varia2les 4ue ta%2in de2en ser consideradas1 la conte,tura de la
)ersona? su edad? la etnia de la cual )rocede? etc.
#tra .or%a de e,)resar la relacin del )eso con la talla es %ediante el
ndice de masa corporal. Esta %edicin relaciona el )eso 3en Bg5? con la
talla 3en %etros5 elevada al cuadrado1
Indice de Masa Cor)oral M Peso VBilosW O 3>alla5
2
V%etros
2
W
/egn el valor o2tenido? se clasi.ica la )ersona en alguno de los siguientes
rangos1
,4( Estado
2" - 2: Eor%al
2: - 2; /o2re)eso
/o2re 2; #2eso
/o2re &" #2eso %r2ido
9a7o 2" Aelgado
Un as)ecto interesante de este c0lculo es esti%ar cu0nto de2era )esar una
)ersona )ara no su)erar el ndice de %asa cor)oral de 2: 4ue se considera co%o
el l%ite de lo nor%al. /e %ide la talla? se eleva al cuadrado? $ el resultado se
%ulti)lica )or 2: 3).e7.1 si la talla es ?' %etros? al cuadrado es 2?;*? $ al %ulti)licar
)or 2: se o2tiene '2?2 4ue sera es el )eso %0,i%o en Bilos considerado nor%al
)ara una talla de ?' %5.
70
E+a&e! .'sico Ge!eral:
Piel % a!e+os de la *iel
. Posicin $ dec2ito.
2. Marcha o dea%2ulacin.
3. -acie $ e,)resin de .isono%a.
&. Conciencia $ estado )s4uico1 E,a%en %ental
:. Constitucin $ estado nutritivo. Peso $ talla.
<. Piel % a!e+os.
ap!tulo desarrollado con la colaboracin de la "ra# $onserrat $olg %o&ell#
(a )iel es el rgano 4ue cu2re toda la su)er.icie cor)oral $ al e,a%inarla se de2en
evaluar los siguientes as)ectos1
a. Color.
2. +u%edad $ untuosidad.
c. >urgor $ elasticidad.
d. >e%)eratura.
e. (esiones 3)ri%arias $ secundarias5.
.. !ne,os de la )iel1 )elos $ u@as.
! continuacin se entrega una 2reve %encin de las
caractersticas %encionadas.
a. (olor. (a coloracin de la )iel de)ende de varias
caracterstica.
i. Cantidad de pigmento mel!nico 6melanina2.
Esto de)ende de la ra8a? la herencia $ la
e,)osicin al sol. Es nor%al 4ue en ciertas
8onas del cuer)o e,ista una %a$or
)ig%entacin? co%o en )e8ones? genitales
e,ternos o alrededor de ori.icios naturales.
ii. =i4ue8a de capilares sanguneos? perfusin
tisular? cantidad de hemogloina? oxigenacin
$ grosor de la )iel. /egn esto se )uede
o2servar un tono rosado? ru2icundo? )0lido?
3:. >urgor 3)liegue en
el ante2ra8o5
3<. >urgor 3)liegue en
la regin in.raclavicular5
71
ciantico. Esto se notar0 %e7or en )ersonas de ra8a 2lanca
3cauc0sicos5. Una 2uena )er.usin tisular 7unto a niveles adecuados de
gl2ulos ro7os o,igenados? )roduce una coloracin rosadaJ en ane%ia?
se a)recia )alide8 3es)ecial%ente en %ucosas? lengua? con7untiva
)al)e2ral? )al%a de %anos? lechos su2ungueales5J en )oliglo2ulias
3gran cantidad de gl2ulos ro7os5 e,iste un as)ecto ru2icundoJ una
o,igenacin de.ectuosa? con %a$or cantidad de niveles de he%oglo2ina
reducida? se asocia a cianosis 3lechos ungueales? ore7as? la2ios? lengua?
%ucosas en general5J estados de shocB 3cola)so circulatorio5? con
vasoconstriccin cut0nea? se asocian a )alide8 $ .rialdad 34ue se )al)a
%e7or en %anos? )ies? ore7as? )unta de la nari85.
iii. (a )resencia de otros pigmentos. Estos )ueden ser de distinta
naturale8a. El au%ento de 2ilirru2ina so2re 2 %gOd( se traduce en
ictericiaJ el au%ento de carotenos? tal co%o ocurre en 2e2s con alta
ingesta de 8anahorias? da lugar a una coloracin a%arillenta.
iv. Narias enfermedades se asocian a camios en la coloracin de la )iel.
En he%ocro%atosis 3de)sitos au%entados de .ierro5? insu.iciencia
su)rarrenal 3en.er%edad de !ddison5? cirrosis he)0tica? insu.iciencia
renal crnica? la )iel se oscurece.
v. Co%o resultado de fenmenos fsicos? co%o ocurre en 8onas del cuer)o
4ue se hi)er)ig%entan )or e.ecto de roces 3).e7.1 en el cuello5 o )or
trau%atis%os re)etidos. Personas 4ue )asan %ucho tie%)o .rente a
2raceros ad4uieren en las 8onas %0s e,)uestas al calor una
)ig%entacin reticulada.
vi. (amios locali#ados de coloracin. En el e%2ara8o? $? a veces? )or
estrgenos? )uede a)arecer una %a$or coloracin en la cara?
es)ecial%ente en las %e7illas? 4ue se conoce co%o cloas%a gravdicoJ
)acientes con lu)us erite%atoso ta%2in )ueden )resentar erite%a en
las %e7illas 3)or la distri2ucin 4ue ado)ta? se conoce co%o D%ari)osa
l)icaD5.
(o o)uesto a lo anterior sucede cuando .alta el )ig%ento %el0nico? tal co%o
ocurre en el al2inis%o? 4ue es una condicin generali8ada? de 2ase genticaJ el
vitiligo? 4ue es una alteracin locali8ada )or des)la8a%iento del )ig%entoJ o 8onas
de descoloracin? co%o ocurre en las cicatrices.
2. 6umedad y untuosidad.
i. 6umedad. Es una cualidad 4ue de)ende de la hidratacin? la accin de
las gl0ndulas sudor)aras? el calor a%2iental $ el estado
neurovegetativo.
-ntuosidad. Es la condicin oleosa 4ue )uede ad4uirir la )iel )or e.ecto de las
gl0ndulas se20ceas.
c. Turgor $ elasticidad.
i. Turgor. Es la resistencia 4ue se a)recia al e.ectuar un )liegue en la )iel
3).e7.1 en el ante2ra8o? en el 0rea 2a7o la clavcula5. /e relaciona con la
72
hidratacin de la )ersona. El turgor dis%inu$e en )ersonas
deshidratadas.
ii. Elasticidad. /e re.le7a en la ra)ide8 del )liegue en desa)arecer al
se)arar los dedos. Ae)ende de la cantidad de te7ido el0stico. En los
ancianos? dis%inu$e.
d. Temperatura. Puede estar nor%al? au%entada o dis%inuida. Est0 au%entada
en condiciones 4ue a.ectan a todo el organis%o 3).e7.1 .ie2re5 o ser un signo
locali8ado en una 8ona deter%inada 3).e7.1 celulitis5. Est0 di.usa%ente
dis%inuida en casos de hi)oter%ia generali8ada? reaccin al .ro a%2iental
3vasoconstriccin5 o )or %ala )er.usin 3).e7.1 is4ue%ia de una e,tre%idad5.
e. Lesiones cut!neas.
!l e,a%inar las lesiones o alteraciones de la )iel es necesario .i7arse en as)ectos
co%o los siguientes1
i. (as caractersticas de las lesiones %0s ele%entales 3).e7.1 si son %0culas?
ronchas? )0)ulas? etc.5.
ii. C%o han evolucionado desde su a)aricin.
iii. /u u2icacin en el cuer)o. En este sentido conviene .i7arse si son1 3a5
nicas o %lti)lesJ 325 si%tricas o asi%tricasJ 3c5 locali8adas o
generali8adasJ 3c5 de distri2ucin centr)eta 3tronco $ a2do%en5 o
centr.uga 3de e,tre%idades5J 3d5 u2icacin )re.erente 3).e7.1 8onas
e,)uestas al sol5J 3e5 su distri2ucin en el cuer)o 3).e71 siguiendo un
der%0to%o en el her)es 8ster5.
iv. /i las lesiones tiende a con.luir.
v. (os snto%as a los 4ue se asocian 3).e7.1 dolor? )rurito? sensacin de
4ue%a8n5.
vi. (as circunstancias en las 4ue a)arecen 3).e7.1 con relacin a un
deter%inada en.er%edad o )or uso de %edica%entos5.
vii. En ocasiones es necesario )recisar si el )aciente ha via7ado? sus
condiciones sociales? contacto con )ersonas 4ue tengan lesiones si%ilares?
contacto con ani%ales? actividad la2oral? etc.
(as lesiones cut0neas )ueden ser elementales? si es la )ri%era %ani.estacin
3).e7.1 )0)ulas? vesculas5? o secundarias? si son consecuencia de otra lesin 4ue
a)areci )ri%ero 3).e7.1 costras? cicatrices5.
! continuacin se descri2en distintas lesiones 4ue es )osi2le encontrar1
Eritema. Es un enro7eci%iento de la
)iel. /e )roduce )or una
vasodilatacin o un au%ento de la
)er.usin. !l a)licar )resin? la
lesin tiende a 2lan4uearse.

:". Erite%a.
:":. Erite%a )or
e,)osicin solar.
73

4!cula. Es una %ancha no solevantadaJ es un
ca%2io locali8ado de la coloracin o de la
consistencia. El color de)ender0 del %ecanis%o 4ue
la )roduce 3).e7.1 2lan4uecina? a%arilla? ca.-
negru8ca? a8ul5. Puede originarse )or de)sito de
)ig%entos 3).e7.1 he%oglo2ina? %elanina5?
vasodilatacin? d.icit de %elanina 3).e7.1 vitiligo5.

.!pula. Es una lesin
solevantada? circunscrita? de %enos de c%?
de .or%a varia2le 3redonda? )oligonal? oval?
u%2ilicada5. /u su)er.icie )uede ser suave?
erosionada o )a)ilo%atosa.




/dulo. Es una lesin
slida? redondeada? %a$or de c%? 2ien circunscrita.
/u su)er.icie )uede ser suave? ulcerada o esca%osa.
Es e4uivalente a una )0)ula? )ero %a$or de c%.


Tumor. Es una lesin circunscrita 4ue se )roduce )or )roli.eracin celularJ
)uede ser 2enigna o %aligna.

:"<. M0cula en la
cara.
:"*. P0)ula 3es un
.i2ro%a5.
:*. Edulo 3es un
erite%a nodoso5.
:3;. >u%or en la
nari8.
:3:. >u%or
ulcerado.
:3'. >u%or
)ig%entado.
74




Cescula. Es una lesin de contenido l4uido?
solevantada? circunscrita? de %enos de c%? con una
cu2ierta 4ue general%ente est0 a tensin. El
contenido )uede ser claro? tur2io o he%orr0gico. En
las %ucosas? las vesculas ha2itual%ente se ro%)en
$ 4uedan erosiones.



Ampolla o ula. Es una lesin de contenido l4uido?
solevantada? circunscrita? de %0s de c%? con una
cu2ierta tensa o .l0cida. El contenido )uede ser claro?
tur2io o he%orr0gico.






.3stula. Es una vescula con
%aterial )urulento.







.laca. Es una lesin )lana o leve%ente solevantada?
%a$or de c%. Puede ser una lesin .unda%ental o el
resultado de la con.luencia de )0)ulas.







:3. Nesculas.
:<. !%)ollas o
2ulas 3/tevens-
Cohnson )or
.enitona5.
:2. Pstula.
:'. Placa.
75
Escama. Es una delgada l0%ina de estrato crneoJ
la%inilla .or%ada )or clulas e)idr%icas adheridas?
4ue se des)renden de la )iel.








Erosin. Es una lesin
de2ida a )rdida de la e)ider%is? sin
co%)ro%eter la der%is. !l sanar? no de7a cicatri8.




-lceracin. Es una solucin
de continuidad 4ue co%)ro%ete la
e)ider%is $ )arte de la der%is? de %odo 4ue al sanar
de7a una cicatri8. /i la ulceracin es lineal? se lla%a
fisura. /i la ulceracin a.ecta una %ucosa? se lla%a
afta.


(ostra. Es una lesin 4ue se
)roduce )or desecacin de e,udados
3sanguinolentos o serosos5.





:22. Esca%as
3Psoriasis5.
:2:. Erosin.
:2<. Ulceracin
3lcera varicosa5
:32. Costra
3result de una
lcera necrtica )or
%ordida de ara@a de
los rincones5.
76
(icatri#. Es la re)aracin )or te7ido .i2roso de un corte
o lesin )ro.unda de la )iel. Puede ser atr.ica o
hi)ertr.ica 3&ueloide es una cicatri8 hi)ertr.ica5.








*oncha. Es un lesin de
2ordes solevantados $ netos? evanescente?
ha2itual%ente %u$ )ruriginosa? de2ida
a ede%a del der%is e hi)oder%is. /e ven en las
urticarias.



Li&uenificacin. Es un
engrosa%iento de la e)ider%is $? a
veces? de la der%is? co%o consecuencia de rascarse
durante un tie%)o )rolongado.




#tras alteraciones de la )iel 4ue se )ueden encontrar son1
Telangiectasia. Es una dilatacin )er%anente de ca)ilares su)er.iciales.
.ete&uia. Es una lesin )or e,travasacin de sangre del ta%a@o de la
ca2e8a de un al.iler.
E&umosis. Es lo 4ue se conoce co%o D%oretnD $ se de2e a e,travasacin
de sangre.
Cice. Es una lesin de .or%a lineal de2ida a e,travasacin de sangre
3).e7.1 de2ido a un gol)e con l0tigo5.
Eflide. Es lo 4ue se conoce co%o D)ecaD $ se de2e a concentracin
locali8ada de )ig%ento %el0nico.

:3&. Cicatri8 de
una 4ue%adura.
:&. =oncha
3cuadro de urticaria5.
:3*.
(i4ueni.icacin
3.i7arse en la )iel del
cuello5.
77
E+a&e! .'sico Ge!eral:
Siste&a li!ftico
1. Posicin $ dec2ito.
2. Marcha o dea%2ulacin.
3. -acie $ e,)resin de .isono%a.
4. Conciencia $ estado )s4uico1 E,a%en %ental
5. Constitucin $ estado nutritivo. Peso $ talla.
6. Piel $ ane,os.
7. Siste&a li!ftico.
(o 4ue se e,a%ina en esta seccin son distintos territorios en dnde se )ueden
encontrar ganglios lin.0ticos. Estos son .unda%ental%ente? de arri2a hacia a2a7o?
las regiones occi)ital? %astodeas? )reauriculares? su2%andi2ulares? cervicales
anterior? lateral o )osterior? huecos su)raclaviculares? regiones e)itrocleares 3lado
interno de los codos? so2re el cndilo interno5? a,ilas? regiones inguinales.
E! 0u) fi5arse1 Eor%al%ente? o no se )al)an ganglios lin.0ticos? o se
)al)an )e4ue@os 3).e7. en regiones inguinales? se )ueden encontrar
ganglios de unos : o < %% de di0%etro %a$or5. !l hacer %encin de un
ganglio de %a$or ta%a@o o 4ue se )al)a alterado? se usa el tr%ino
ade!o*at'a. En el e,a%en .sico se de2e de7ar constancia de los siguientes
as)ectos1
U2icacin 3).e7.1 occi)ital? cervical? etc.5.
>a%a@o de los ganglios $ una a)ro,i%acin de su n%ero.
Consistencia. /e re.iere a la dure8a 4ue el e,a%inador siente al )al)ar.
Puede encontrarse 4ue el ganglio es de consistencia el0stica 34ue es lo
nor%al5? 4ue es %u$ duro 3).e7.1 en %et0stasis de algunos c0nceres5J 4ue
es %u$ 2lando? co%o si tuviera un contenido l4uido 3).e7.1 si ha$ un
)roceso in.la%atorio con .or%acin de )us5.
/i son sensi2les a la )al)acin.
/i las adeno)atas se )al)an con l%ites )recisos o tienden a con.luir 3).e7.1
en algunos lin.o%as de +odgBin5.
/i las adeno)atas se )ueden %ovili8ar con los dedos? o est0n adheridas a
)lanos )ro.undos.
/i las adeno)atas se aco%)a@an de un )roceso in.la%atorio 4ue
co%)ro%ete la )iel 3dando un as)ecto de celulitis5? $ si e,iste un tra$ecto
.istuloso.
/i e,iste alguna lesin desde la cual )uede ha2er surgido el co%)ro%iso
del ganglio 3).e7.1 co%)ro%iso de ganglios a,ilares i)silaterales en un
c0ncer de %a%a5.
78
E+a&e! .'sico Ge!eral:
Pulso arterial
1. Posicin $ dec2ito.
2. Marcha o dea%2ulacin.
3. -acie $ e,)resin de .isono%a.
4. Conciencia $ estado )s4uico1 E,a%en %ental
5. Constitucin $ estado nutritivo. Peso $ talla.
6. Piel $ ane,os.
7. /iste%a lin.0tico.
8. Pulso arterial.
En esta seccin se )resentan as)ectos del )ulso arterial sola%ente? $a 4ue el
)ulso venoso se ver0 %0s adelante? en el e,a%en del cuello.
El )ulso arterial de)ende de las contracciones del ventrculo i84uierdo? la cantidad
de sangre 4ue es e$ectada en cada sstole? la .recuencia $ rit%icidad con 4ue
ocurre? $ la onda de )resin 4ue se )roduce a travs del siste%a arterial 4ue
de)ende ta%2in de la distensi2ilidad de la aorta $ de las )rinci)ales arterias? $ de
la resistencia arteriolar )eri.rica.
El )ulso nor%al se )al)a co%o una onda cu$a .ase ascendente es %0s r0)ida $ el
descenso %0s suave. Eor%al%ente tiene una a%)litud 4ue )er%ite )al)arlo
.0cil%ente $ una rit%icidad regular.
El )ulso arterial se )uede )al)ar en distintas )artes del cuer)o. (os %0s 2uscados
son los siguientes1
.ulso carotdeo? en el cuello? so2re cada arteria del %is%o no%2re.
.ulso axilar? en los huecos a,ilares.
.ulso ra&uial? en el )liegue de los codos? en su cara anterior? hacia %edial.
79
&. Pulso nor%al.
&2. Pulso 2ra4uial o hu%eral 3so2re
el )liegue el codo? hacia %edial5.
.ulso radial? en cada %u@eca? en el lado e,terno de la cara anterior.
&3. Pulso radial.
.ulso femoral? 2a7o el )liegue inguinal? a cada lado.
80
3;. Pulso .e%oral. /e 2usca 2a7o el
liga%ento inguinal? %edial a la lnea %edia.
.ulso poplteo? detr0s de las rodillas.
3*. Pulso )o)lteo. Pal)acin estando
el )aciente en dec2ito dorsal $ la rodilla
ligera%ente .lectada. El )ulso se 2usca
e7erciendo )resin con los )ul)e7os.
3'. Pulso )o)lteo. Pal)acin desde
atr0s? estando el )aciente en dec2ito
)rono.
.ulso pedio? en el dorso de los )ies. +a2itual%ente se )al)a %edial al
tendn e,tensor del orte7o %a$or? )ero en algunos casos es necesario
a2arcar un 0rea un )oco %0s lateral.
&". Pulso )edio.
.ulso tiial posterior? detr0s de los %alolos internos de cada to2illo.
81
&. Pulso ti2ial )osterior.
Para e,a%inar el )ulso se 2usca un lugar donde el latido se )al)e en .or%a ntida.
El radial $ el 2ra4uial son ha2itual%ente los %0s usados? )ero cual4uier otro
)odra servir.
Cuando se )al)a el )ulso arterial? se de2en )recisar son los siguientes as)ectos1
La forma de la onda del )ulso? con su .ase ascendente $ descendente.
#casional%ente se )uede )al)ar alguna escotadura en alguna de estas
.ases 3).e7.? en el pulso dcroto? en la .ie2re ti.odea? de )al)a una
escotadura en la .ase descendente5.
La amplitud de la onda del )ulso? desde su co%ien8o hasta el %0,i%o.
Puede estar nor%al? au%entada 3).e7.? el pulso cler de la insu.iciencia
artica5? o dis%inuida 3).e7.? en la estenosis artica5. >a%2in es
conveniente .i7arse en la velocidad de ascenso del )ulso 4ue )uede ser
r0)ida 3).e7.? en el )ulso cler5 o lenta 3).e7.? en la estenosis artica? en la
4ue se descri2e un )ulso parvus? )or su )oca a%)litud? $ tardus? )or su
ascenso lento5.
La frecuencia de los latidos. (o nor%al es 4ue sea entre <" $ ;: latidos )or
%inuto 3l)%5. /o2re los *" l)% se ha2la de ta&uicardia $ 2a7o los <" l)% se
ha2la de radicardia.
82
:. >a4uicardia. <. 9radicardia.
La ritmicidad? 4ue se re.iere a si la secuencia de los latidos es regular o
irregular? en cu$o caso e,iste una arritmia. (o nor%al es 4ue el )ulso sea
regular $ cada uno de los latidos tenga la %is%a distancia res)ecto al
anterior? con )e4ue@as variaciones 4ue se )roducen con la res)iracin.
Tipos de pulsos arteriales1
.ulso cler o en martillo de agua1 es un )ulso a%)lio? de ascenso r0)ido.
/e encuentra )rinci)al%ente en la insu.iciencia artica de gran %agnitud.
Una %anio2ra 4ue sirve )ara reconocerlo es to%ando el ante2ra8o del
)aciente )or la cara anterior? cerca de la %u@eca? $ levant0ndolo so2re el
nivel del cora8n. El signo se considera )ositivo si al elevar el 2ra8o? el
)ulso se siente con %a$or .uer8a.
*. Pulso Cler 3o Celler5.
&&. Manio2ra )ara 2uscar el )ulso
cler o en %artillo de agua.
83
.ulso amplio o magnus1 ocurre en estados hi)erdin0%icos? co%o
e%2ara8o? ane%ias? estados .e2riles? .stulas arteriovenosas? etc. Es de
%a$or a%)litud.
.ulso igeminado1 se )resentan dos latidos? seguidos )or una )ausa? $
ha2itual%ente el segundo latido es un e,trasstole 4ue se aco)la a un latido
nor%alJ se encuentra en into,icaciones )or digital.
23. Pulso 2ige%inado.
Arritmia completa1 se caracteri8a )or4ue el )ulso es irregular en todo
sentido? tanto en la .recuencia co%o en la a%)litud? tal co%o ocurre en la
.i2rilacin auricular 4ue es la causa %0s .recuente.
2&. !rrit%ia co%)leta. (a causa %0s
.recuente es la .i2rilacin auricular.
Pulso irregular de2ido a la )resencia de extrasstoles? 4ue son latidos 4ue
se )roducen en distintos %o%entos del ciclo cardaco $ )ueden generar
una gran variedad de arrit%ias con distinto )ronstico segn su naturale8a.
Arritmia respiratoria1 consiste en un au%ento de la .recuencia en
conco%itancia con la ins)iracinJ es %0s .recuente de encontrar en
)ersonas 7venes.
84
22. !rrit%ia res)iratoria.
.ulso filiforme1 es un )ulso r0)ido? d2il? de )oca a%)litud? 4ue se
encuentra en )acientes con hi)otensin arterial? deshidratados? o en
cola)so circulatorio 3shocB5.
2. Pulso .ili.or%e.
.ulso paradjico1 es la acentuacin de un .en%eno 4ue nor%al%ente
ocurre durante la ins)iracin $ 4ue consiste en 4ue al au%entar la )resin
negativa dentro del tra,? el cora8n e,)ele %enos sangre $ dis%inu$e la
a%)litud del )ulso. En algunas en.er%edades esto se acenta? tal co%o
ocurre en )ericarditis constrictiva? ta)ona%iento cardaco? en.ise%a
i%)ortante? o e%2olas )ul%onares 4ue co%)ro%eten el lecho vascular.
Este .en%eno se )uede docu%entar %e7or al to%ar la )resin arterial con
un es.ig%o%an%etro. El signo se considera )ositivo si durante la
ins)iracin ocurre una dis%inucin de la )resin sistlica en %0s de " %%
de +g o so2re un "U del valor 2asal.
Conviene tener )resente 4ue en el )ulso venoso? tal co%o se )uede
o2servar en la vena $ugular? si nor%al%ente la vena se tiende a cola)sar
durante la ins)iracin )or la )resin negativa intrator0cica? en un
85
ta)ona%iento cardaco? )arado7al%ente se )roduce una ingurgitacin de la
vena.
2:. Pulso )arad7ico.
Pulso parvus et tardus1 se )uede encontrar en estenosis articas
i%)ortantesJ el )ulso es )e4ue@o 3parvus5 $ el ascenso es lento 3tardus5.
2". Pulso )arvus $ tardus.
Pulso alternante1 se )uede encontrar en cuadros de insu.iciencia cardaca
avan8ada.
86
'. Pulso alternante.
Pulso dcroto1 se caracteri8a )or una %elladura en la .ase descendente $
ocasional%ente se )uede encontrar en cuadros de .ie2re ti.odea.
;. Pulso dcroto.
*epresentacin gr!fica de los pulsos1
Para )resentar en .or%a resu%ida el resultado del e,a%en de los distintos )ulsos?
en lo 4ue se re.iere a su a%)litud? se recurre a un di2u7o es4ue%0tico de la .igura
hu%ana o un es4ue%a lineal. Estas re)resentaciones tienen la venta7a 4ue
co%)aran la intensidad de los )ulsos en los distintos sectores $ de un lado del
cuer)o res)ecto a su ho%logo. (a escala usada es la siguiente1
Eo se )al)an "
87
/e )al)an dis%inuidos T
Se palpan normales TT
/e )al)an au%entados TTT
/e )al)an %u$ au%entados TTTT
;". =e)resentacin de los )ulsos.
P.Carotdeo P.9ra4uial P.=adial P.-e%oral P.Po)lteo P.>i2ial
P.
P.Pedio
Aerecha
TT TT TT TT TT TT TT
I84uierda
TT TT TT TT T - -
Auscultacin de los pulsos1
!lgunos )ulsos de2en ser auscultados )or la )osi2ilidad de encontrar so)los
de2idos a un .lu7o tur2ulento? ha2itual%ente secundarios a una estenosis. En la
regin del cuello? donde se )ro$ectan las arterias cartidas? se )ueden auscultar
dos ti)os de so)los. En la 2ase del cuello? a4uellos 4ue vienen irradiados desde la
v0lvula artica del cora8n. En la regin del 0ngulo de la %and2ula? donde la
cartida se 2i.urca en su ra%a interna $ e,terna? se )ueden auscultar so)los
de2idos a una estenosis de la arteria.
>a%2in la auscultacin a$uda )ara identi.icar otros so)los )or estenosis o .lu7os
tur2ulentos1 de arterias renales 3en el e)igastrio? a a%2os lados de la lnea
88
%edia5? ilacas 3en las .osas ilaca5? .e%orales 3)or de2a7o de los liga%entos
inguinales5.
Pre#u!tas.
. HQu as)ectos de2en ser caracteri8ados al )al)ar el )ulso arterialI
2. HCu0les son los )ulsos 4ue ha2itual%ente se 2uscan en los )acientesI
3. HQu caractersticas tiene el )ulso clerI
&. HQu caractersticas tiene el )ulso parvus $ tardus $ en 4u en.er%edad se
encuentraI
:. H! 4u se le lla%a arritmia completa $ cu0l es la alteracin 4ue con %0s
.recuencia la )roduceI
E+a&e! .'sico Ge!eral: 4es*iraci$!
1. Posicin $ dec2ito.
2. Marcha o dea%2ulacin.
3. -acie $ e,)resin de .isono%a.
4. Conciencia $ estado )s4uico1 E,a%en %ental
5. Constitucin $ estado nutritivo. Peso $ talla.
6. Piel $ ane,os.
7. /iste%a lin.0tico.
8. Pulso arterial.
9. 4es*iraci$!.
O,5eti(os1
. !)render a o2servar la .or%a c%o el )aciente res)ira.
2. !)render a reconocer algunos ti)os de res)iracin.
En esta )arte del e,a%en .sico interesa .i7arse c%o la )ersona res)ira. (a
.recuencia res)iratoria de2e ser de 2 a 2" res)iraciones )or %inuto. En adultos?
se ha2la de ta&uipnea si la .recuencia res)iratoria es sostenida%ente so2re 2"
res)iraciones )or %inuto $ de radipnea? si es %enor de 2 res)iraciones )or
%inuto. (os recin nacidos tienen .recuencias res)iratorias %0s elevadas 4ue los
adultos.
Cuando se cuenta la .recuencia
res)iratoria? conviene 4ue la )ersona no
&*.
89
se de cuenta. Para esto se si%ula estar to%ando el )ulso? )ero en realidad se est0
o2servando la res)iracin.
Eor%al%ente la es)iracin es un )oco %0s )rolongada 4ue la ins)iracin 3relacin
ins)iracin1es)iracin M :1<5.
En una ins)iracin nor%al? se e,)ande el tra, )or accin del dia.rag%a $ los
%sculos intercostales. !l 2a7ar el dia.rag%a? el contenido del a2do%en se
co%)ri%e $ ste se vuelve %0s )ro%inente. /i el )aciente est0 acostado $ se
coloca una %ano so2re la regin alta del a2do%en? se siente 4ue con cada
ins)iracin la %ano se e%)u7ada hacia arri2a. Esto ca%2ia cuando el dia.rag%a
no est0 .uncionando co%o ocurre en algunas insu.iciencias res)iratorias. En este
caso? el tra, se e,)ande )or accin de la %usculatura intercostal $ otros
%sculos accesorios? se genera una )resin negativa dentro del tra, 4ue arrastra
al dia.rag%a hacia arri2a $ a nivel del a2do%en? en ve8 de o2servarse una
)ro%inencia? ocurre una de)resin. Esto se ha lla%ado respiracin paradjica.
El )redo%inio costal de la res)iracin? 4ue de)ende %0s de la %usculatura
intercostal? o el )redo%inio a2do%inal? 4ue de)ende %0s del dia.rag%a? )uede
variar. En )acientes con ascitis o en %u7eres e%2ara8adas? )redo%ina una
res)iracin de ti)o costal. En ca%2io? la )resencia de dolor costal? deter%ina un
)atrn de ti)o a2do%inal.
(os )acientes 4ue tienen una o2struccin 2ron4uial di.usa 3).e7.1 crisis as%0tica o
li%itacin crnica del .lu7o areo5 )resentan una es)iracin )rolongada 4ue se
e.ecta con un es.uer8o %uscular )ara e,)eler el aireJ a )esar de este es.uer8o
activo? los )acientes atra)an aire en sus )ul%ones $ el tra, se o2serva
hi)erinsu.lado.
Cuando e,iste una o2struccin de la va area alta 3laringe? cuerdas vocales?
tr04uea5 la ins)iracin se e.ecta con di.icultad. Esto da origen a una retraccin de
los huecos su)raclaviculares $ es)acios intercostales durante la ins)iracin 3tiraje5
$ un ruido audi2le a distancia de2ido a la di.icultad del )aso del aire 3cornaje o
estridor5.
!de%0s de e,a%inar la .or%a co%o la )ersona res)ira? conviene o2servar otros
as)ectos tales co%o si tiene cianosis en los la2ios o en la lengua? si sus dedos
)resentan hi)ocratis%o 3dedos en )alillo de ta%2or5? si se )resenta aleteo nasal
3).e7.1 en ni@os con insu.iciencia res)iratoria5? si el )aciente %antiene sus la2ios
.runcidos durante la es)iracin )ara au%entar la )resin intrator0cica $ evitar el
cola)so de la va res)iratoria .ina 3).e7.1 en en.ise%atosos5.
/egn las caractersticas de la res)iracin? se distinguen las siguientes .or%as1
6iperpnea o hiperventilacin1 se caracteri8a )or4ue la a%)litud $ .recuencia
est0n au%entadas. (a polipnea es una res)iracin r0)ida $ su)er.icial.
90
Estas .or%as de res)iracin se )ueden ver en estados .e2riles? se)sis?
e%2olas )ul%onares? etc.
&;.
En las acidosis %eta2licas se )uede o2servar una res)iracin de %a$or
a%)litud? 4ue se conoce co%o respiracin de Dussmaul.
:".
*espiracin peridica de (heyne"StoBes1 se caracteri8a )or4ue des)us de
a)neas de 2" a 3" segundos de duracin? la a%)litud de la res)iracin va
au%entando )rogresiva%ente 3.ase en DcrescendoD5 $? des)us de llegar a
un %0,i%o? dis%inu$e hasta llegar a un nuevo )erodo de a)nea 3.ase en
DdecrescendoD5J esta secuencia se re)ite sucesiva%ente. /e o2serva en
insu.iciencia cardaca $ algunas lesiones del siste%a nervioso central.
:.
*espiracin de Eiot1 es una res)iracin 4ue %antiene alguna rit%icidad?
)ero 4ue es interru%)ida )or )erodos de a)nea. Cuando la alteracin es
%0s e,tre%a? co%)ro%etiendo la rit%icidad $ la a%)litud? se lla%a
91
respiracin at!xica. !%2as .or%as se o2servan en lesiones graves del
siste%a nervioso central.
Pre#u!tas1
. HCu0l es la .recuencia res)iratoria nor%al en adultosI
2. HQu caractersticas tiene la res)iracin de Che$ne-/toBesI
3. HQu signo )uede a$udar )ara deter%inar 4ue un )aciente est0 en .atiga
res)iratoriaI
&. HQu ti)o de res)iracin se asocia a una acidosis %eta2lica severaI
:. H! 4u se lla%a corna7e o estridorI
<. HEn 4u casos se o2serva una es)iracin )rolongadaI
92
E+a&e! .'sico Ge!eral: Te&*eratura
1. Posicin $ dec2ito.
2. Marcha o dea%2ulacin.
3. -acie $ e,)resin de .isono%a.
4. Conciencia $ estado )s4uico1 E,a%en %ental
5. Constitucin $ estado nutritivo. Peso $ talla.
6. Piel $ ane,os.
7. /iste%a lin.0tico.
8. Pulso arterial.
9. =es)iracin.
10. Te&*eratura.
O,5eti(os1
. Conocer la i%)ortancia de registrar la te%)eratura.
2. !)render c%o $ dnde controlar la te%)eratura.
3. !)render a reconocer algunas evoluciones .e2riles.
El organis%o en condiciones nor%ales %antiene la te%)eratura cor)oral dentro de
un rango estrecho? inde)endiente%ente de las variaciones del %edio a%2iente. !
nivel de las a,ilas? en )ersonas sanas? estos valores oscilan entre 3<?2KC $ 3'?"KC
3grados Celsius5. Eor%al%ente la te%)eratura es un )oco %a$or en la tarde? cerca
de las 2" horas? $ %0s 2a7a en la %adrugada. Esta es una variacin de ti)o
circadiano.
/e considera 4ue una )ersona tiene
.ie2re cuando la te%)eratura registrada
en la a,ila o la ingle su)era los 3'KCJ si
es en la 2oca? so2re 3'?3KC $ en el
recto? so2re 3'?<KC. El )ulso su2e " a
: latidos )or %inuto )or cada grado de
.ie2re so2re 3'KC. (a res)iracin
ta%2in se acelera. Cuando el )ulso
au%enta %enos de lo 4ue se es)era? se
32. >er%%etros rellenos con %ercurio.
93
ha2la de una radicardia relativa. (as )ersonas )ueden tener di.erente
sensi2ilidad )ara )resentar .ie2re. (os ni@os desarrollan te%)eraturas elevadas
con %0s .acilidad. En ca%2io? los ancianos $ los )acientes con insu.iciencia renal?
)ueden no )resentar .ie2re a )esar de estar con un cuadro in.eccioso.
(a te%)eratura se registra con ter%%etros 4ue )ueden ser rellenos de %ercurio
o de ti)o electrnicos. (os de %ercurio son los %0s usados. Estos hacen uso de la
)ro)iedad del %ercurio de e,)andirse con el au%ento de la te%)eratura. Para 4ue
la lectura sea con.ia2le es necesario agitar el ter%%etro )ara hacer descender la
colu%na de %ercurio. (uego se coloca en el )aciente de .or%a tal 4ue se
)rodu8ca un 2uen contacto entre la )unta del instru%ento $ la )iel o las %ucosas?
segn sea el caso. /e de2er0 de7ar un tie%)o su.iciente )ara 4ue el %ercurio se
e,)anda $ se )ueda leer la te%)eratura correcta una ve8 4ue se ha alcan8ado una
esta2ilidad.
En )ases co%o Estados Unidos se usan ter%%etros graduados en grados
-ahrenheit 3K-5. En estos casos? 3'KC corres)onden a *;?<K-.
.$r&ula *ara ca&,iar de 7"
a 7.1
K- M 3KC , *O:5 T 32
.$r&ula *ara ca&,iar de 7.
a 7"1
KC M 3K- - 325 , :O*.
(os sitios %0s .recuente%ente usados )ara estos registros con la 2oca 32a7o la
lengua5? las a,ilas? los )liegues inguinales $ la a%)olla rectal. Entre ellos e,isten
di.erencias. !s? con res)ecto a la te%)eratura a,ilar? los registros en la 2oca $ en
el recto son un )oco %0s altos 3del orden de "?3KC a "?:KC5. Ai.erencias %a$ores
de KC entre la te%)eratura rectal $ la a,ilar de2en hacer )lantear la )osi2ilidad de
un )roceso in.la%atorio a nivel de la )elvis 3).e7.1 a)endicitis? ane,itis5.
!l registrar la te%)eratura en la a,ila se de2e tener el cuidado 4ue secarla $ 4ue la
)unta del ter%%etro to%e 2uen contacto con el )liegue. Puede ocurrir 4ue en
)ersonas %u$ delgadas? con la a,ila %u$ DahuecadaD? la %edicin no sea e,acta.
En la 2oca? la )unta del ter%%etro de2e 4uedar 2a7o la lengua. El tie%)o
necesario )ara un registro con.ia2le vara entre 3 $ ; %inutos.
/e considera 4ue una )ersona est0 suferil? si sus te%)eraturas oscilan
alrededor de los 3'?:KC. Una hipotermia es cuando la te%)eratura del )aciente es
%enor de 3:?"KCJ una hipertermia es cuando la te%)eratura es %a$or de &KC.
94
Un sndrome feril es un con7untos de snto%as $ signos entre los 4ue destacan
%alestar general? dolores en el cuer)o 3%ialgias5? anore,ia $ ce.aleaJ al e,a%en
.sico destaca una te%)eratura elevada? la )iel %0s caliente? una .acie .e2ril 3o7os
2rillosos? %e7illas erite%atosas5? ta4uicardia? ta4ui)nea? )ostracin. El )aciente
)uede estar algo sudoroso $ )resentar la orina %0s oscura? %0s concentrada. Eo
sie%)re una te%)eratura elevada se asocia a un sndro%e .e2rilJ de)ende en gran
%edida de la causa su2$acente.
(a causa %0s .recuente de la .ie2re son las in.ecciones? )ero ta%2in e,isten
%uchas otras condiciones 4ue evolucionan con te%)eraturas elevadas co%o
algunos c0nceres 3).e7.1 lin.o%as? hi)erne.ro%as5? en.er%edades in%unolgicas o
alrgicas 3).e7.1 .ie2re )or drogas5 $ en.er%edades del %esn4ui%a 3).e7.1 lu)us
erite%atoso? vasculitis5.
/e han descrito varios ti)os de
curvas .e2riles segn las
variaciones 4ue )resente la
te%)eratura durante el da o a lo
largo del tie%)o. +o$ en da? es
.recuente 4ue estas evoluciones
estn inter.eridas )or accin de
anti)irticos $ los %is%os
trata%ientos. Entre las variantes
4ue se han descrito destaca la
curva hctica o sptica? 4ue se caracteri8a )or D)icBD .e2riles 4ue )ueden
so2re)asar los 3*KC $ 4ue .recuente%ente son antecedidos )or calo.ros. Es
.recuente 4ue cuando la te%)eratura 2a7a? es)ecial%ente si se han usado
anti)irticos? se )rodu8ca una gran sudoracin 3diaforesis5.
/e ha2la de fiere de origen desconocido cuando una )ersona evoluciona con
.ie2re i%)ortante durante %0s de 2 a 3 se%anas? $ 4ue a )esar de un estudio
2astante e,tenso? no se encuentra su causa. Estas situaciones o2ligan a
considerar %0s )osi2ilidades diagnsticas incor)orando algunas 4ue
caracterstica%ente tienen evoluciones )rolongadas o se asocian a gr%enes
di.ciles de aislar.
/e ha2la de una fiere facticia cuando la )ersona si%ula estar con .ie2re $ enga@a
al %dico o su .a%ilia. +a2itual%ente detr0s de esta actitud e,iste alguna
intencin secundaria 3).e7.? conseguir una licencia %dica5 o un trastorno de
)ersonalidad. El %dico de2e sa2er cu0ndo considerar esta )osi2ilidad? 4ue
a.ortunada%ente se da con )oca .recuencia. En ocasiones de2e vigilar
)ersonal%ente el registro de la te%)eratura.
Pre#u!tas.
:2.
95
. HQu variacin se encuentra al registrar la te%)eratura en la a,ila o en la
2ocaI
2. HCu0ndo se considera 4ue una )ersona evoluciona su2.e2rilI
3. HQu es una .ie2re hcticaI
&. HQu es una .ie2re .acticiaI
:. HQu se considera una fiere de origen desconocidoI
<. HCu0les son la causas 4ue con %0s .recuencia )roducen te%)eraturas
elevadasI
'. HCu0les son las )rinci)ales %ani.estaciones del sndro%e .e2rilI
96
E+a&e! .'sico Ge!eral: Presi$!
Arterial
1. Posicin $ dec2ito.
2. Marcha o dea%2ulacin.
3. -acie $ e,)resin de .isono%a.
4. Conciencia $ estado )s4uico1 E,a%en %ental
5. Constitucin $ estado nutritivo. Peso $ talla.
6. Piel $ ane,os.
7. /iste%a lin.0tico.
8. Pulso arterial.
9. =es)iracin.
10. >e%)eratura.
11. Presi$! arterial.
O,5eti(os1
. !)render lo 4ue signi.ica la )resin arterial.
2. !)render a to%ar la )resin arterial.
(a )resin arterial re)resenta la )resin de la sangre dentro de las arterias.
+a2itual%ente se registra con un es.ig%o%an%etro.
"aracter'sticas de los esfi#&o&a!$&etros.
Constan de un %anguito con una 2olsa de go%a? de .or%a
rectangular? 4ue se )uede in.lar $ 4ue est0 .orrada )or un gnero
grueso? de %a$or longitud? de %odo 4ue sea )osi2le rodear el
)er%etro del 2ra8o. Con un siste%a de .i7acin se evita 4ue el
gnero se distienda al au%entar la )resin dentro de la 2olsa de
go%a? $ de esa .or%a el 2ra8o se co%)ri%e. (as )resiones se
registran en una escala? 4ue )uede ser de %ercurio? un relo7? o una
)antalla? segn el siste%a usado.

97
El esfi#&o&a!$&etro1
El es.ig%o%an%etro consta de un siste%a )ara
e7ercer )resin alrededor de un 2ra8o 3o )ierna5 $
de una escala 4ue )er%ite conocer la )resin
a)licada desde el e,terior. >iene una %anguita
.or%ada )or una 2olsa de go%a? de .or%a
rectangular? 4ue se co%unica con el siste%a de
%edicin de la )resin $ 4ue se )uede in.lar con
una )era de go%a o siste%as auto%0ticos. (a 2olsa
de go%a est0 rodeada )or una .unda de gnero
grueso? 4ue tiene un siste%a 4ue )er%ite .i7ar la
%anguita alrededor del 2ra8o? evitando 4ue se
suelte o se %ovilice $? ta%2in? hace )osi2le 4ue la
)resin a)licada e,terna%ente? se trans%ita al
2ra8o.
(a %anguita de2e tener un ta%a@o )ro)orcional al
largo $ grosor del 2ra8o. En ni@os se usan
%anguitas %0s )e4ue@asJ en adultos? son %0s
grandes $ en )ersonas o2esas? %0s grandes an.
(a 2olsa de go%a de la %anguita de2e cu2rir en los
adultos el ;"U del )er%etro del 2ra8o $ el ""U en los ni@os.
Medici$! de la *resi$! arterial.
!l a)licar la %anguita en el 2ra8o? sta de2e 4uedar en el tercio %edio? $ el 2orde
in.erior? 2 a 3 c% )or enci%a del )liegue antecu2ital. Eo de2e 4uedar suelta? sino
4ue a7ustada $ segura. (a %itad de la 2olsa de go%a de2e u2icarse )or donde
est0 )asando la arterial 2ra4uial 3hu%eral5. El 2ra8o de2e estar desnudo? sin ro)a
4ue co%)ri%a o di.iculte la colocacin de la %anguita.
/e )re.iere to%ar la )resin arterial en el 2ra8o? estando el )aciente sentado? $
teniendo el 2ra8o a)o$ado so2re una %esa. (a %anguita de2e 4uedar a la altura
del cora8n? ni %0s alto? ni %0s 2a7o? $a 4ue esto in.lu$e en la %edicin. Conviene
4ue el )aciente est c%odo? con su %usculatura rela7ada. (as contracciones
%usculares inter.ieren con la %edicin. (a %anguita de2e ser )ro)orcional al
ta%a@o de la e,tre%idad. En )ersonas o2esas 3$ cuando se to%a la )resin en el
%uslo5? se de2en usar %anguitas %0s grandes. /i esto no se cu%)le? se tienden a
registrar )resiones %0s elevadas.
(a )resin conviene %edirla )or lo %enos unas dos veces? se)aradas entre ellas
)or 3" o %0s segundos. (a )resin 4ue se registra en )osicin sentado )uede ser
98
un )oco %0s alta 4ue en dec2ito su)ino. (as %ediciones 4ue se e.ecten en
controles )osteriores conviene hacerlas en la %is%a )osicin )ara .acilitar la
co%)aracin.
(a )resin sistlica nor%al oscila entre "" $ &" %% de +g $ la distlica entre <"
$ *" %% de +g. (a di.erencia entre a%2as se lla%a )resin de )ulso $
ha2itual%ente es de 3" a &" %% de +g. /e considera 4ue un )aciente est0
co%en8ando a ser hi)ertenso cuando su registro es igual o %a$or 4ue &"O*" %%
de +g. (as )reocu)aciones $ la agitacin con la 4ue un )aciente llega a su control
)ueden deter%inar 4ue la )resin se le eleve. Para evitar esto? es conveniente
hacer la %edicin hacia el .inal del e,a%en .sico $ tratar de ganar la con.ian8a del
)aciente. Cuando e,iste una arrit%ia acentuada? co%o ocurre en )aciente en
.i2rilacin auricular? la deter%inacin de la )resin arterial es %0s di.cil.
Manguita a)licada en el
2ra8o.
/e su2e la )resin dentro de la %anguita? %ientras se )al)a el )ulso radial o
2ra4uial. Cuando se de7a de )al)ar el )ulso? se sigue su2iendo unos 2" a 3" %%
+g %0s arri2a. (uego? se desin.la la %anguita lenta%ente. El %o%ento de la
rea)aricin del )ulso )eri.rico 32ra4uial o radial5 deter%ina la )resin sistlica
)al)atoria. Aeter%inado este valor? la %anguita se )uede desin.lar %0s r0)ido.
/e es)eran 3" segundo )ara in.lar la %anguita nueva%ente? )ero esta ve8
ha2iendo a)licado la ca%)ana del estetosco)io so2re la arterial 2ra4uial. /e su2e
la )resin 2" a 3" %% +g so2re la )resin sistlica deter%inada con el %todo
)al)atorio $ luego se desin.la lenta%ente? estando atento a escuchar el %o%ento
en 4ue a)arece un ruido )uls0til 4ue deter%ina la )resin sistlica auscultatoria.
!%2os valores de2en coincidir. Ae no se as? se to%a co%o la )resin sistlica la
%0s elevada. /e sigue desin.lando la %anguita hasta 4ue los ruidos )uls0tiles
desa)arecen. Esta es la )resin diastlica. Ae.inidos estos dos valores? la )resin
arterial se e,)resa de la siguiente .or%a1 )resin sistlica O )resin diastlica 3).e7.1
P! M 2"O;" %% +g? 2ra8o derecho? )aciente sentado5. (a u2icacin de la
%edicin $ la )osicin del )aciente se de2en es)eci.icar.
El algunas o)ortunidades ocurre 4ue des)us de ha2er escuchado el )ri%er ruido
)uls0til 3)resin sistlica5? viene una .ase de silencio. (uego? los ruidos
rea)arecen? $ .inal%ente dis%inu$en o desa)arecen de.initiva%ente 3)resin
diastlica5. Ese )erodo de silencio se lla%a el agu7ero auscultatorio de XorotBo...
Este .en%eno )uede dar lugar a un error si la )resin arterial se deter%ina slo
con el %todo auscultatorio $ no se su2e la )resin a niveles su.icientes. Puede
ocurrir 4ue el %o%ento en 4ue los ruidos rea)arecen des)us del hueco
auscultatorio? se considere co%o la )resin sistlica. Este error se evita al hacer
)ri%ero la %edicin con el %todo )al)atorio.
99
En ocasiones ocurre 4ue los ruidos dis%inu$en de intensidad? antes de
desa)arecer. En estos casos la )resin arterial se )uede e,)resar inclu$endo el
valor en el cual ocurri la dis%inucin de los sonidos? $ cuando desa)arecieron
3).e7.1 P! M 2"O;"O'" %% +g5.
En el caso 4ue los ruidos dis%inu$en de intensidad? $ )osterior%ente nunca
desa)arecen? la )resin diastlica se considera a4uella en 4ue los ruidos
dis%inu$en de intensidad.
Puede ocurrir una di.erencia de la )resin arterial entre un 2ra8o $ el otro cuando
e,isten lesiones estenosantes 3).e7.1 en ateroesclerosis o arteritis de grandes
arterias5. (a )resin arterial en las e,tre%idades in.eriores general%ente es %a$or
4ue en las su)eriores? salvo en en.er%edades co%o una coartacin de la aorta.
En )acientes con hi)ertensin arterial $ en trata%iento con %edica%entos?
conviene %edir la )resin arterial estando acostados $ sentados o de )ie.
>a%2in? es reco%enda2le? )or lo %enos al )rinci)io? %edir la )resin en a%2os
2ra8os.
Pre#u!tas1
. C%o de2e ser el %anguito de )resin segn las caractersticas del 2ra8o
del )aciente.
2. C%o se de.ine la )resin sistlica $ la diastlica.
3. Por4u conviene to%ar la )resin sistlica )al)atoria antes 4ue hacerlo )or
el %todo auscultatorio.
&. /o2re 4u niveles de )resin arterial se considerar 4ue e,iste hi)ertensin.
100
Del e+a&e! f'sico se#&e!tario:
E+a&e! de la "a,eza

O,5eti(os1
. E.ectuar un 2uen e,a%en de la ca2e8a? los o7os? nari8? 2oca? odos.
2. En el e,a%en de ca2e8a i%)orta .i7arse en la .or%a del cr0neo? la e,)resin
de la cara? $ e.ectuar un an0lisis %0s detallado de los o7os? ore7as? odos?
nari8 $ 2oca.
O5os.
"o!ce*tos de A!ato&'a % fisiolo#'a.
!l %irar los o7os? destaca el iris? la )u)ila? la esclera? los )0r)ados? las )esta@as $?
)or enci%a? las ce7as.
Aiagra%a o .oto de un o7o de .rente $ de lado.
(os *r*ados cu2ren el seg%ento anterior del o7o. En su 2orde est0n las
)esta@as. El su)erior se eleva gracias al %sculo elevador del )0r)ado 4ue es
inervado )or el nervio oculo%otor 3tercer )ar de los nervios craneanos5. (a .uncin
de los )0r)ados es )roteger? contri2uir a distri2uir las l0gri%as $ a$udar a regular
la cantidad de lu8 4ue )enetra al o7o.
(a esclera corres)onde al 2lanco del o7o. (a regin 4ue li%ita con la crnea se
lla%a li&,o cor!eal.
(a co!5u!ti(a es una ca)a de te7ido 4ue cu2re la esclera -con7untiva 2ul2ar- hasta
el li%2o corneal? $ la )ared )osterior de los )0r)ados -con7untiva )al)e2ral-. Estas
su)er.icies est0n lu2ricadas )or las l0gri%as 4ue son )roducidas )or las gl0ndulas
lagri%ales u2icadas en la )orcin te%)oral del )0r)ado su)erior. Aes)us de
lu2ricar el o7o? las l0gri%as drenan hacia el saco lagri%al? u2icado en el 0ngulo
101
interno? a travs de dos canalculos? 4ue nacen en el 2orde de los )0r)ados. Ael
saco lagri%al llegan a la nari8? )or de2a7o del cornete in.erior.
(a c$r!ea es la continuacin de la esclera en el seg%ento anterior del o7o. >iene
una curvatura deter%inada? es trans)arente $ no tiene vasos sanguneos. (a
sensi2ilidad est0 dada )or el nervio trig%ino 34uinto )ar craneano5. El refle5o
cor!eal se desencadena al tocar la crnea $ tiene co%o va a.erente al nervio
trig%ino $ la res)uesta de )ar)adeo est0 inervada )or el nervio .acial 3s)ti%o
)ar craneano5.
El iris .or%a )arte de la tnica %edia del o7o 3coroides5? 7unto con el cuer)o ciliar.
Es un disco %uscular contr0ctil? circular? )ig%entado? en cu$o centro est0 la
*u*ila.
Por detr0s del iris? $ anclado circun.erencial%ente al cuer)o ciliar? est0 el
cristali!o? 4ue es una .or%acin 2iconve,a? trans)arente? $ 4ue )uede %odi.icar
su curvatura. /u .uncin es %u$ i%)ortante )ara en.ocar las i%0genes en la
retina. Cuando esta ca)acidad se va )erdiendo con los a@os -)asados los &:
a@os-? $ el cristalino se vuelve %0s rgido $ el %sculo ciliar del iris %0s d2il? se
desarrolla la )res2io)a o )res2icia $ las )ersonas recurren a ale7ar el te,to de
lectura de los o7os o usan anteo7os 4ue co%)ensan la .alta de en.o4ue de la
i%agen en la retina.
Entre la crnea $ el cristalino est0n la c&ara a!terior $ la *osterior? se)aradas
)or el iris res)ectiva%ente? 4ue contienen un l4uido trans)arente lla%ado /u&or
acuoso. Este es )roducido en la c0%ara )osterior )or el cuer)o ciliar $ .lu$e a
travs de la )u)ila hacia la c0%ara anterior? en donde se rea2sor2e )or el canal
de /chle%%? u2icado hacia la )eri.eria. (a circulacin de este l4uido contri2u$e a
la )resin intraocular del o7o. En el glauco%a? la )resin intraocular est0
au%entada )or4ue el hu%or acuoso se rea2sor2e %enos. -ife&a es sangre en la
c0%ara anterior. -i*o*i$!? es )us en la c0%ara anterior 3los leucocitos )ueden
decantar $ dar un nivel5.
(as *u*ilas son el hueco central del iris. (a cantidad de lu8 4ue llega hasta la
retina se grada variando su di0%etro. Eor%al%ente son redondas $ de igual
ta%a@o 3isocoria2. /i una es %0s grande 4ue la otra se deno%ina a!isocoria?
aun4ue una di.erencia de ta%a@o hasta de "?: %% se considera nor%al. Cuando
est0n chicas 3%enos de 2 o 3 %%5? se deno%ina &iosisJ cuando est0n dilatadas
3so2re : a < %%5? &idriasis. /i su .or%a no es redonda $ est0 alterada? se
deno%ina discoria. (os %sculos del iris reci2en inervacin auton%ica si%)0tica
34ue dilata las )u)ilas5 $ )arasi%)0tica 34ue las achica5.
(as )u)ilas )resentan un refle5o foto&otor o re.le7o a la lu8? %ediante el cual se
achican cuando son ilu%inadas. Para 2uscar este re.le7o? es conveniente 4ue el
ha8 de lu8 llegue desde el lado $ no a)untando directa%ente a la )u)ila. E,iste un
re.le7o .oto%otor directo en el o7o 4ue reci2e la lu8? $ uno consensual? en el otro.
(a va a.erente de este re.le7o via7a de la retina hacia el nervio )tico $ los tractos
102
)ticos? )ero se desva hacia los nervios oculo%otores en el %esenc.alo desde
donde se genera la res)uesta e.erente 4ue va a los %sculos constrictores del iris.
>a%2in e,iste el refle5o de aco&odaci$! %ediante el cual las )ersonas en.ocan
desde un o27eto u2icado a distancia a un )unto cercano. En este )roceso de
en.ocar? la )u)ila se achica? los o7os convergen $ el cristalino au%enta su
curvatura. Este re.le7o ta%2in est0 %ediado )or los nervios oculo%otores.
En el seg%ento )osterior del o7o es encuentra el hu%or vtreo? la retina $ el nervio
)tico.
(a reti!a .or%a )arte de la ca)a interna del glo2o ocular $ contiene clulas
es)eciali8adas 4ue ca)tan la lu8 $ la trans.or%an en i%)ulsos elctricos 4ue
via7an )or el nervio )tico $ la radiacin )tica hasta la corte8a occi)ital. (as
i%0genes se .or%an invertidas en la retina des)us de atravesar la lu8 el
cristalino. (as .i2ras del nervio )tico 4ue cu2ren la %itad nasal de la retina se
decusan a nivel del 4uias%a )tico. Esto )er%ite 4ue las i%0genes 4ue se .or%an
en la retina tengan re)resentacin en a%2os he%is.erios cere2rales1 en el
i)silateral )ara la %itad te%)oral de la retina? $ en el contralateral? )ara la %itad
nasal. >a%2in es %u$ i%)ortante la alineacin de los e7es de los glo2os oculares
de %odo 4ue la i%agen )roducida )or cada o7o caiga en la retina en sitios
e4uivalentes. Cuando esto no ocurre se )roduce un estra,is&o $ el )aciente
)odra ver do2le 3di*lo*'a5.
El ca&*o (isual de cada o7o a2arca una 0rea de unos <"K en sentido nasal?
desde la lnea %edia? *"K en sentido te%)oral? :"K hacia arri2a $ '"K hacia a2a7o.
(os ca%)os visuales de cada o7o se so2re)onen $ )er%iten una visin 2inocular.
+acia las regiones %0s laterales? la visin es %onocular.
(os o7os se %ueven en distintas direcciones gracias a < %sculos 4ue son1 recto
interno? recto e,terno? recto su)erior? recto in.erior? o2licuo su)erior $ o2licuo
in.erior. (os rectos interno? su)erior? in.erior $ el o2licuo in.erior son inervados )or
el tercer )ar craneano 3nervio oculo%otor o %otor ocular co%n5. El recto e,terno
est0 inervado )or el se,to )ar craneano 3nervio a2ducente o %otor ocular
e,terno5? $ el o2licuo su)erior? )or el cuarto )ar craneano 3nervio troclear o
)attico5.
6racias a la %usculatura e,terna de los glo2os oculares $ su inervacin? se
generan los siguientes %ovi%ientos1
Mo(i&ie!to:
Msculo 4ue acta1 Eervio 4ue lo inerva1
hacia arri2a $ te%)oral1 =ecto su)erior #culo%otor 3III )ar5.
hacia arri2a $ nasal1 #2licuo in.erior #culo%otor 3III )ar5.
hacia a2a7o $ te%)oral1 =ecto in.erior #culo%otor 3III )ar5.
103
hacia a2a7o $ nasal1 #2licuo su)erior >roclear 3IN )ar5.
hacia el lado te%)oral1 =ecto e,terno !2ducente 3NI )ar5.
hacia lado nasal1 =ecto interno #culo%otor 3III )ar5.
/e de2e tener )resente 4ue los %sculos o2licuos se insertan en el glo2o ocular
en la %itad e,terna 3el su)erior? arri2aJ el in.erior? a2a7o5? $ se dirigen en .or%a
o2licua hacia adelante $ en direccin nasal. Por lo tanto? al contraerse? el o2licuo
su)erior %ueve el o7o hacia a2a7o $ en direccin nasal? $ el o2licuo su)erior? hacia
arri2a $ en direccin nasal.
Cuando una )ersona 2a7a una escalera? utili8a los %sculos o2licuos su)eriores
)ara %irar los )elda@os. /i un alu%no de colegio est0 sentado en un escritorio $
%ira de reo7o lo 4ue escri2e su co%)a@ero del lado derecho? acciona el %sculo
o2licuo su)erior de su o7o i84uierdo $ el recto in.erior de su o7o derecho.
-otos con las distintas %iradas? so2re)oniendo los %sculos $ nervios 4ue actan.
E+a&e! de los o5os.
Es necesario investigar la integridad anat%ica de los o7os $ de sus .unciones.
"e5as. Pacientes con hi)otiroidis%o )uede )resentar una )rdida de la cola de las
ce7as 3es conveniente asegurarse 4ue no sea )or4ue se las de)ila5.
Pr*ados. Interesa ver si .uncionan en .or%a si%trica o si e,isten lesiones en
ellos. /i el )aciente no )uede a2rir un o7o? o lo logra en .or%a )arcial? se )uede
de2er a ede%a 3).e7.1 )or una alergia5? una su.usin de sangre 3).e7.1 )or un
trau%atis%o5? )or4ue e,iste un )ro2le%a %uscular 3).e7.1 )or %iastenia gravis5 o
neurolgico 3).e7.1 )or co%)ro%iso del nervio oculo%otor5. (a cada del )0r)ado
su)erior se conoce co%o *tosis )al)e2ral. Ectro*i$! es cuando el )0r)ado?
es)ecial%ente el in.erior? est0 evertido 3dirigido hacia a.uera5 $ las l0gri%as no
logran drenar )or el canalculo $ el o7o lagri%ea constante%ente 3e*'fora5.
E!tro*i$! es cuando los )0r)ados est0n vertidos hacia adentro $ las )esta@as
irritan la cornea $ la con7untiva. Un orzuelo es la in.la%acin del .olculo de una
)esta@a? ha2itual%ente )or in.eccin esta.iloccica. "/alazi$! es una in.la%acin
crnica de una gl0ndula %ei2o%iana 3son gl0ndulas 4ue se u2ican en el interior
de los )0r)ados $ drenan hacia el 2orde de ellos5. Pueden verse lesiones
solevantadas $ de color a%arillento? es)ecial%ente hacia los 0ngulos internos de
los o7os? 4ue se conocen co%o +a!telas&as $ se de2en a un trastorno del
%eta2olis%o del colesterol. Cuando el )aciente no )uede cerrar 2ien un o7o 3).e7.1
)or )ar0lisis del nervio .acial5? $ el )0r)ado no cu2re 2ien el glo2o ocular? se
)roduce un la#oftal&oJ esta condicin )uede llegar a )roducir una lcera corneal
)or .alta de lu2ricacin. Una ,lefaritis es una in.la%acin aguda o crnica de los
)0r)ados. /e )uede de2er a in.ecciones? alergias o en.er%edades
der%atolgicas.
104
Un e*ica!to es un )liegue vertical en el 0ngulo interno del o7o. /e ve en algunas
ra8as asi0ticas $ en )ersonas con sndro%e de AoQn 3%ongolis%o5.
"o!5u!ti(as. (a )al)e2ral se o2serva traccionando el )0r)ado in.erior hacia
a2a7o. Eor%al%ente es rosada $ en caso de e,istir ane%ia se )uede o2servar
)0lida. (a co!5u!ti(itis es una in.la%acin o in.eccin de las con7untivas. (os o7os
se ven irritados? con au%ento de la vasculatura 3hi)er%icos5 $ se encuentra una
secrecin serosa o )urulenta. (a /e&orra#ia su,co!5u!ti(al co%)ro%ete la
con7untiva 2ul2ar $ da un color ro7o intensoJ no se e,tiende %0s all0 del li%2o
corneal. El *teri#i$! 3o )terigio5 es un engrosa%iento $ creci%iento de la
con7untiva 2ul2ar? ha2itual%ente en el lado interno del o7o? 4ue )uede invadir la
crnea desde el li%2o corneal. Es .recuente en )ersonas 4ue tra2a7an e,)uestas
a lu8 solar? $ )or lo tanto? a ondas ultravioleta. +a$ 4ue di.erenciar esta condicin
de la *i!#u)cula 4ue es una es)ecia de carnosidad a%arillenta 4ue a)arece en la
con7untiva 2ul2ar? en el lado nasal o te%)oral.
(a e*iescleritis es una in.la%acin de la e)iesclera 4ue es una ca)a de te7ido
4ue se u2ica entre la con7untiva 2ul2ar $ la escleraJ se de2e ha2itual%ente a una
causa autoin%une.
(a dacrocistitis es una in.la%acin del saco lagri%al $ se ve un au%ento de
volu%en entre el )0r)ado in.erior $ la nari8J el o7o )resenta lagri%eo constante
3e).ora5.
En la +eroftal&'a e,iste .alta de l0gri%as $ el o7o se irrita. /e ve en la en.er%edad
de /7Ygren? 4ue es de naturale8a autoin%une.
Esclera. Eor%al%ente se ve de color 2lanco. Cuando e,iste ictericia? a)arece un
color a%arillento. Para detectar este signo? la 2ilirru2ina re4uiere ser de 2 a 3
%gO%(. El e,a%en de2e e.ectuarse con lu8 natural )or ser de color 2lanco.
Cuando se e,a%ina con la lu8 arti.icial? 4ue con .recuencia da una coloracin
a%arillenta? este signo )odra )asar desa)erci2ido.
"$r!ea. Es i%)ortante .i7arse si es trans)arente? si e,isten o)acidades? la
curvatura 4ue tiene. Es conveniente .i7arse si el )aciente est0 con lentes de
contacto $a 4ue tienden a des)la8arse al tocar los o7os durante el e,a%en. (a
sensi2ilidad se e,a%ina con una trula de algodn 3cuidando 4ue no de7e
)elusas51 se toca ligera%ente el 2orde de la crnea $ se de2e o2tener co%o
res)uesta un )ar)adeo 3refle5o cor!eal5. Pueden e,istir o*acidades co%o
)roducto de la cicatri8acin de lesiones trau%0ticas o ulceraciones. En el %argen
de la crnea se )ueden a)reciar ca%2ios de coloracin 4ue dan lugar a lesiones
en .or%a de anillo? co%o el arco se!il o arco corneal? 4ue se o2serva en
)ersonas %a$ores o en )ersonas %0s 7venes 4ue tienen un trastorno del
%eta2olis%o de los l)idos. El a!illo de 8a%ser9.leisc/er se o2serva en
en.er%edades del %eta2olis%o del co2re.
105
Iris % *u*ila. /e e,a%ina la .or%a de las )u)ilas? su ta%a@o $ su reactividad a la
aco%odacin $ la lu8. /e a)recia la )ig%entacin del iris. /e de2e 2uscar si las
)u)ilas est0n chicas 3%iticas5? dilatadas 3%idri0ticas5? de distinto ta%a@o entre
ellas 3anisocoria5? de .or%a alterada 3discoria5.
!lgunos %edica%entos? co%o las gotas de )ilocar)ina 4ue se usan en el
trata%iento de glauco%a? deter%inan 4ue las )u)ilas estn %u$ %iticas. #tros
%edica%entos? co%o los 4ue tienen accin atro)nica? tienden a dilatarlas.
>a%2in logran este e.ecto las e%ociones. El refle5o de aco&odaci$! se 2usca
solicitando al )aciente 4ue %ire un )unto distante $ luego uno cercano 3)or
e7e%)lo? la )unta de un l0)i8? a " o : c% de distancia5? $ viceversa. En la visin
cercana las )u)ilas se achican $ los o7os convergenJ en la visin distante las
)u)ilas se dilatan. El refle5o a la luz se 2usca ilu%inando la crnea
tangencial%ente? desde un lado? con lo 4ue las )u)ilas de2en achicarse1 en el
lado ilu%inado se a)recia el re.le7o directo $ en el otro? el consensual. Cuando
est0 )resente el re.le7o a la lu8? ha2itual%ente sie%)re est0 )resente el de
aco%odacin. (a *u*ila de Ar#%ll94o,ertso! se caracteri8a )or4ue se ha
)erdido el re.le7o a la lu8? )ero se %antiene el de aco%odacinJ se o2serva en
neuros.ilis.
El s'!dro&e de -or!er 3o de Claude-9ernard-+orner5 se caracteri8a )or4ue en
un lado de la cara se o2serva una )u)ila %itica $ una )tosis del )0r)ado
su)erior. >a%2in )uede )resentarse eno.tal%os 3glo2o ocular %0s hundido5 $
anhidrosis 3.alta de sudoracin5? de la %itad de la .rente del lado co%)ro%etido.
/e de2e a una lesin a nivel del si%)0tico cervical 3).e7.1 un c0ncer 2ron4uial 4ue
invade el )le,o 2ra4uial $ la inervacin si%)0tica del cuello5.
El e+oftal&os es una condicin en la cual los glo2os oculares )rotru$en de la
r2ita. /e ve en cuadros de 2ocio asociados a hi)ertiroidis%o 3en.er%edad de
9asedoQ-6raves5. En los hi)ertiroidis%os ta%2in se o2serva una discreta
retraccin del )0r)ado su)erior con lo 4ue au%enta la a)ertura )al)e2ral. !l
solicitar al )aciente 4ue siga con la vista el dedo del e,a%inador %ientras ste lo
des)la8a de arri2a a2a7o? se logra ver el 2lanco de la esclera so2re el iris 3 si#!o
de Graefe5. (a convergencia de los o7os ta%2in se co%)ro%ete.
"ristali!o. Ae2e ser trans)arente )ara de7ar )asar la lu8. /us o)acidades se
deno%inan cataratas $ di.icultan la visin. Cu%)le una .uncin %u$ i%)ortante en
la agude8a visual al a$udar a en.ocar las i%0genes en la retina.
E+a&e! del fo!do del o5o. Para esta )arte del e,a%en se usa un o.tal%osco)io
4ue es un instru%ento )rovisto de una .uente de lu8 $ un 7uego de lentes con
distintas dio)tras? 4ue el e,a%inador selecciona )ara en.orcar la retina. +a$
o.tal%osco)ios 4ue entregan distintos haces de lu81 un crculo de lu8 2lanca? otro
con un crculo %0s )e4ue@o 3algunos lo )re.ieren cuando las )u)ilas est0n
%iticas5? uno con una re7illa so2re)ro$ectada 3)ara e.ectuar %ediciones5? otro con
lu8 verde 3)ara identi.icar algunas lesiones de color ro7o5? uno 4ue )ro$ecta slo
un se%icrculo de lu8 3con lo 4ue se evitan algunos re.le7os5 $? )or lti%o? una lu8
106
en hendidura 3)ara e,a%inar as)ectos es)ec.icos5. El ha8 %0s usado es el de lu8
2lanca. >a%2in? en algunos instru%entos? es )osi2le graduar la intensidad de la
lu8. El 7uego de lentes est0 dis)uesto en una rueda giratoria. Partiendo de una
lente neutra? sin dio)tras 3lente "5? hacia un lado se dis)onen a4uellas 4ue
)roducen una convergencia de la lu8 3se identi.ican de color negro? llegan al
n%ero T&" $ se seleccionan girando la rueda en el sentido de los )unteros del
relo75J hacia el otro lado est0n dis)uestas a4uellas 4ue )roducen una divergencia
de la lu8 3se identi.ican de color ro7o? llegan al n%ero -2" $ se seleccionan
girando la rueda en sentido contrario a los )unteros del relo75. Estas lentes van a
corregir los errores de re.raccin tanto del )aciente co%o del e,a%inador. Eo
corrigen los de.ectos de2ido a astig%atis%o 3di.erente curvatura de los %eridianos
de %edios re.ringentes 4ue i%)iden la convergencia en un solo .oco5. /i el
e,a%inador usa nor%al%ente lentes )ticos? ha2itual%ente e.ecta el e,a%en sin
ellos? corrigiendo su de.ecto con las lentes del instru%ento. En los casos en 4ue
no se logra una 2uena visin? se )uede ensa$ar el e,a%en con los lentes )ticos
)uestos 3esto es v0lido tanto )ara el )aciente co%o )ara el e,a%inador5.
En los )aciente hi)er%tro)es? en los 4ue la i%agen se tiende a .or%ar )or detr0s
de la retina? se usan lentes )ositivos? convergentes? 4ue son de color negro? $ se
seleccionan en sentido horario. (os %is%o es v0lido )ara )acientes a.04uicos 3sin
cristalino5. En los %io)es? en 4uienes se .or%a la i%agen )or delante de la retina?
se usan lentes negativos? divergentes? 4ue se identi.ican con color ro7o? $ se
seleccionan en sentido antihorario.
El e,a%en de2e ser e.ectuado en un a%2iente oscuro? con lo 4ue las )u)ilas de
dilatan $ se evitan 2rillos e,ternos. En %uchos )acientes es necesario usar gotas
4ue dilaten las )u)ilas 3%idri0ticos5. /i se usan? se de2e tener el cuidado 4ue el
)aciente no tenga glauco%a ni una c0%ara anterior )oco )ro.unda 3esto se )uede
evaluar ilu%inando lateral%ente el o7o $ .i70ndose si el iris se )ro$ecta hacia
adelante? generando una so%2ra en el lado nasal5.
Para e,a%inar el o7o i84uierdo del )aciente? el e,a%inador to%a el o.tal%osco)io
con su %ano i84uierda $ %ira con su o7o i84uierdo. Para e,a%inar el o7o derecho
del )aciente? el e,a%inador to%a el o.tal%osco)io con su %ano derecha $ %ira
con su o7o derecho. (a ca2e8a de a%2os de2e estar a)ro,i%ada%ente a la %is%a
altura 3sentados en sillas 4ue se en.rentan lateral%ente o el )aciente sentado en
la ca%illa? si sta es alta? $ el %dico de )ie5. Para evitar oscilaciones entre
a%2os? conviene 4ue el e,a%inador a)o$e su %ano en el ho%2ro o la ca2e8a del
)aciente.
!ntes de co%en8ar el e,a%en conviene revisar el ha8 de lu8 $ su intensidad.
!de%0s? se )arte con el lente con " dio)tras 3salvo 4ue el e,a%inador use lentes
$ $a cono8ca la correccin con la 4ue de2e )artir5.
El )aciente de2e estar en todo %o%ento con su vista dirigida hacia adelante?
%irando un )unto distante? $ no de2e %over los o7os? aun4ue el e,a%inador con
su ca2e8a se inter)onga en su ca%)o visual. /e co%ien8a el e,a%en 2uscando el
107
Dro7o )u)ilarD 4ue es el color ro7o de la retina visto a travs de la )u)ila cuando los
%edios de re.raccin son trans)arentes. En el caso de e,istir una catarata del
cristalino? este re.le7o no se va a ver. El e,a%inador %ira el o7o del )aciente a
travs del o.tal%osco)io? 4ue de2e estar )rendido $ con el lente " seleccionado?
desde una distancia de 3" c% $ con un 0ngulo de unos :K lateral a la lnea de
visin del )aciente. /in de7ar de %irar el ro7o )u)ilar? el e,a%inador se acerca
hasta casi tocar las )esta@as del )aciente. Esto re4uiere un entrena%iento )ara
no de7ar de ilu%inar la )u)ila. ! esa distancia es )osi2le %irar dentro del o7o e
identi.icar las estructuras del seg%ento )osterior. Conviene acostu%2rarse a
e.ectuar este e,a%en con a%2os o7os a2iertos.
En )ri%er lugar se 2usca el disco )tico. /i lo 4ue )ri%ero 4ue se ve son vasos
sanguneos? se sigue su tra$ectoria hacia el centro hasta identi.icar el disco )tico.
/i no se ve ntido? es necesario girar la rueda de lentes con el dedo ndice? hasta
encontrar el lente adecuado.
El disco o )a)ila )tica corres)onde a la entrada del nervio )tico en el seg%ento
)osterior del o7o. /e ve co%o una .or%acin redonda? a%arillo o rosado-cre%a? de
?: %%? de 2ordes ntidos 3es)ecial%ente en el lado te%)oral5. Es )osi2le
encontrar ocasional%ente algn grado de )ig%entacin en el 2orde. El di0%etro
de la )a)ila )tica sirve co%o )ar0%etro de %edicin. Por e7e%)lo? una lesin en
la retina )uede %edir la %itad del di0%etro )a)ilar $ estar a dos di0%etros de
distancia del disco? en una )osicin corres)ondiente a las 13" horas de la es.era
del relo7.
Aesde la )a)ila )tica salen las arterias $ venas retinianas 4ue se dirigen hacia la
)eri.eria? cu2riendo los cuatro cuadrantes 4ue es necesario recorrer durante el
e,a%en. (as arterias son de color %0s ro7o $ discreta%ente %0s delgadas 4ue las
venas 3relacin 31: a 2135J de ellas se distingue la colu%na de sangre $ el re.le7o
4ue )roduce la lu8 en su dorso 3ocu)a O& del di0%etro de la colu%na de sangre5?
$a 4ue las )aredes %is%as no se distinguen. En algunos )untos se )roducen
cruces arteriovenosos? 4ue nor%al%ente no )resentan constricciones. (a retina
de2e ser de color rosado o a%arillento? sin e,udados ni he%orragias. +acia el
lado te%)oral del disco )tico? a unos dos di0%etros de distancia? se encuentra la
.vea o %0cula ltea? 4ue es la sede de la visin central. Para ins)eccionarla se
desva la lu8 hacia el lado o se le )ide al )aciente 4ue %ire directa%ente la lu8 del
o.tal%osco)io. !l .inal del e,a%en? el )aciente 4ueda encandilado durante unos
segundos.
Es4ue%a de un o.tal%osco)io.
-oto de un e,a%en de .ondo de o7o.
-oto de una retina nor%al.
En algunas en.er%edades se )roducen ca%2ios de estructuras del .ondo del o7o?
2astante es)ec.icas? 4ue conviene sa2er identi.icar.
108
-allaz#os del e+a&e! de fo!do de o5o e! al#u!as e!fer&edades.
-i*erte!si$! e!docra!ea!a. /e )roduce un ede%a de la )a)ila )tica $ sus
%0rgenes se ven di.u%inadosJ tiene %0s valor cuando el %argen te%)oral ha
)erdido su nitide8.
4eti!o*at'a /i*erte!si(a. En hi)ertensin arterial? las arterias se estrechan? $ la
relacin res)ecto a las venas au%enta. En los cruces arteriovenosos se )roduce
una constriccin )or4ue la arteria $ la vena co%)arten una adventicia co%n. En
eta)as %0s avan8adas se ven e,udados $ he%orragias su)er.iciales en la retina.
4eti!o*at'a dia,)tica. Cerca de las arterias se ven unos )untos oscuros 4ue
corres)onden a %icroaneuris%as. En casos %0s avan8ados? a)arecen e,udados?
he%orragias? vasos de neo.or%acin.
El seg%ento anterior del o7o se )uede e,a%inar con el o.tal%osco)io co%o si
.uera una lu)a usando los lentes T" o T2 4ue en.ocan estructuras %0s
anteriores.
Te!si$! ocular. Por el e,a%en clnico se )uede a)reciar la )resin intraocular
)idiendo al )aciente 4ue cierre los o7os $ luego se a)o$an los dedos ndice $
%edio so2re el )0r)ado su)erior )ara )resionar con delicade8a con los dedos en
.or%a alternada. /e co%)ara la )resin de un o7o con res)ecto al otro. (a
%edicin e,acta de la )resin intraocular se e.ecta con un ton%etro. (o nor%al
son 2 a 22 %% de +g. En los #lauco&as la )resin intraocular est0 elevada.
Mo(i&ie!tos de los o5os. /e )ide al )aciente 4ue %ire en distintas direcciones? o
4ue siga con su %irada el dedo ndice de e,a%inador %ientras ste lo des)la8a
en .or%a vertical? lateral u o2licua. Conviene .i7arse si los e7es de los glo2os
oculares %antienen un adecuado )aralelis%o durante el des)la8a%iento. /i esto
no ocurre? )odra evidenciarse un estra2is%o $ el )aciente relatar di)lo)a.
Estra,is&o. /e de2e a una .alta de )aralelis%o de los e7es de los glo2os
oculares. Puede dar lugar a una visin do2le 4ue se conoce co%o di)lo)a. (os
estra2is%os )ueden ser no)aralticos o )aralticos.
Estra,is&os !o*aral'ticos. /e de2e a un des2alance de los %sculos
e,traoculares del o7o. Puede ser hereditario o a)arecer en la ni@e8. (os o7os
%antienen su ca)acidad de ver. El )aciente )uede en.ocar con cada o7o )or
se)arado? )ero no con a%2os en .or%a si%ult0nea. /e distingue un estra2is%o
convergente 3esotro*'a o esoforia5? cuando el o7o desviado %ira hacia el lado
nasal? %ientras el otro o7o est0 en.ocando hacia adelante? $ un estra2is%o
divergente 3e+otro*'a5? cuando el o7o desviado %ira hacia el lado te%)oral?
%ientras el otro o7o est0 en.ocando hacia adelante. Es .recuente 4ue cada o7o
en.o4ue en .or%a alternante. Esta condicin )uede ser %ni%a $ se investiga con
una )rue2a 4ue consiste en cu2rir $ descu2rir un o7o 3ha2itual%ente el o7o
do%inante5 o cu2rir uno $ otro en .or%a alternada. Paciente $ e,a%inador de2en
109
estar %ir0ndose %utua%ente. /i ha$ estra2is%o? al o2struir la visin de un o7o? el
otro de2e girar )ara en.ocar 3auto%0tica%ente? ta%2in ocurre un giro en el o7o
4ue se oclu$e5. /i se ta)a el otro o7o? el )ri%ero? el 4ue 4ueda descu2ierto?
nueva%ente de2e girar )ara en.ocar. Ae no ha2er estra2is%o? no ocurriran estos
%ovi%ientos. /i se a)unta con una linterna hacia los o7os desde unos 3" a :" c%
$ en .or%a e4uidistante? el re.le7o de la lu8 so2re la crnea de2e caer en )untos
e4uivalentes. /i ha$ estra2is%o? la )osicin del re.le7o de la lu8 ser0 di.erente en
cada o7o.
Estra,is&os *aral'ticos. /e de2e a una )ar0lisis o )aresia de uno o %0s
%sculos e,traoculares. En el e,a%en se 2usca la direccin de la %irada 4ue
%a,i%i8a el estra2is%o. E7e%)los1
a. Estra,is&o *or *arlisis del :I *ar1 /i el lado a.ectado es el derecho?
cuando el )aciente %ira a la i84uierda? a%2os glo2os oculares se desvan en
.or%a )aralela? )ero la %irar hacia la derecha? el o7o i84uierdo llega hasta el lado
nasal? )ero el o7o derecho slo llega hasta la lnea %edia 3)or la )ar0lisis del NI
)ar de ese lado1 %otor ocular e,terno5. /i se trata de una )aresia sola%ente? la
di.erencia ser0 %enos acentuada.
2. Estra,is&o *or *arlisis o *aresia del I: *ar1 se notar0 en el o7o
a.ectado cuando se solicita %irar hacia a2a7o $ al lado nasal.
c. Estra,is&o *or *arlisis del III *ar. El o7o a.ectado no )uede %irar hacia
adentro 3lado nasal5? hacia arri2a o hacia a2a7o. El o7o tiende a ado)tar una
)osicin natural hacia a.uera 3lado te%)oral5 $ se )uede ver )tosis )al)e2ral $
%idriasis.
El !ista#&o son sacudidas re)etidas de los o7os? con una .ase lenta en una
direccin $ otra r0)ida? en la direccin o)uesta. Esta oscilacin se )uede ver en
distintas direcciones1 vertical? hori8ontal? rotatorio o %i,to. (a direccin del
nistag%o se de.ine )or la .ase r0)ida. !.ecciones del cere2elo $ del siste%a
vesti2ular? con .recuencia? son res)onsa2les de estos %ovi%ientos? aun4ue
)ueden ha2er otras causas. El nistag%o )uede aco%)a@arse de sensacin de
vrtigo? llegando incluso al v%ito. Aurante el e,a%en? se tratan de evitar %iradas
laterales %u$ e,tre%as en las 4ue? con alguna .recuencia? a)arecen oscilaciones
nist0g%icas sin i%)ortancia.
A#udeza (isual. /e e,a%ina la visin de le7os $ de cerca. (a ceguera de un o7o
sin lesin a)arente 3).e7.1 )or da@o de la retina? del nervio )tico o el cere2ro5 se
lla%a a&aurosis. Una visin reducida? sin lesin a)arente del o7o? se lla%a
a&,lio*'a. Ae.ectos de los %edios de re.raccin dan origen a1 &io*'a 3cortedad
de la vista5? /i*er&etro*'a 3di.icultad )ara ver con claridad los o27etos situados
cerca de los o7os5? *res,io*'a o *res,icia 3hi)er%etro)a ad4uirida con la edadJ
de cerca se ve %al $ de le7os? %e7or5
E(aluaci$! de la (isi$! de le5os. /e utili8a la ta2la de /nellen 4ue consta de
letras o s%2olos de distinto ta%a@o. (a )ersona 4ue se evala se sita a 2" )ies
de distancia 3unos < %etros5. /e e,a%ina cada o7o )or se)arado. El resultado se
110
e,)resa )ara cada o7o $ se de2e )recisar si es con o sin lentes )ticos. /e trata
de identi.icar hasta 4u ta%a@o de letras la )ersona e,a%inada logra leer desde
esa distancia. (a ta2la? en cada lnea? tiene un valor e,)resado co%o una
.raccin? en la 4ue el nu%erador indica la distancia real 3ha2itual%ente 2" )ies o
unos < %etros5 $ el deno%inador? la distancia a la 4ue una )ersona con visin
nor%al )uede leer 3las letras se van achicando de arri2a hacia a2a7o5. (o nor%al
es tener1 2"O2" 3a una distancia de 2" )ies? se leen las letras de la lnea 2"O2"5. /i
una )ersona es ca)a8 de leer slo hasta la lnea 2"O:"? 4uiere decir 4ue su
agude8a visual de le7os est0 reducida? $a 4ue lee a 2" )ies de distancia lo 4ue un
nor%al lee a :" )ies. (a ta2la ta%2in conte%)la letras %0s chicas 32"O:? "O"5
)ara )ersonas de %a$or agude8a visual o 4ue? si est0n usado lentes? est0n
so2recorrigiendo. En ni@os $ en )ersonas anal.a2etas se usan s%2olos o .iguras
en ve8 de letras. Una )ersona se )odra considerar con ceguera legal si con su
%e7or o7o $ con lentes logra leer slo 2"O2"" o %enos? o si su ca%)o visual en el
%e7or o7o a2arca %enos de 2"K.
>a2la de /nellen
E(aluaci$! de la (isi$! de cerca. El e,a%en de2e ser de cada o7o )or se)arado.
/e )uede solicitar a la )ersona 4ue lea algn te,to 4ue contenga letras de distinto
ta%a@o? con una 2uena ilu%inacin $ %anteniendo una distancia entre el o7o $ el
te,to de unos 3: c%. >a%2in e,isten ta2las? co%o tar7etones? con las 4ue se
)uede e.ectuar una %edicin 4ue se e,)resa en e4uivalencias de distancia 3).e7.1
2"O2"5? o en unidades Caeger 3).e7.1 el e4uivalente de la %edicin 2"O3" en
unidades Caeger es C25. En )acientes 4ue usan lentes? se de2e )recisar si .ueron
usados durante la evaluacin )ara conocer el grado de correccin 4ue se logra
con ellos.
>a2la de =osen2au%
E(aluaci$! del ca&*o (isual *or co!fro!taci$!.
El e,a%inador se coloca .rente al )aciente? se)arado )or %etro de distancia. /e
le solicita al )aciente 4ue se ta)e un o7o con una de sus %anos? sin )resionarlo? $
4ue con el o7o 4ue 4ueda des)e7ado %ire directa%ente el o7o del e,a%inador 4ue
servir0 co%o )atrn de co%)aracin. El o7o derecho del )aciente %ira el o7o
i84uierdo del e,a%inador 34uien de2e cerrar el otro o7o5. ! continuacin el
e,a%inador se)ara sus 2ra8os hacia los lados hasta el %argen del ca%)o visual
de su o7o? de7ando las %anos e4uidistantes entre a%2os. (uego %ueve al a8ar los
dedos de una $ otra %ano $ le solicita al )aciente 4ue con su %ano li2re le indi4ue
en cual lado ve %overse los dedos. El e,a%en de2e recorrer el ca%)o visual en
toda la )eri.eria. Aes)us de e,a%inar un o7o? se sigue con el otro. En esta .or%a
de e,a%inar? el ca%)o visual del e,a%inador sirve de %odelo de re.erencia $ es
v0lido en la %edida 4ue sea nor%al.
#tra .or%a de e.ectuar este e,a%en es 4ue tanto )aciente co%o e,a%inador
estn .rente a .rente? con sus o7os a2iertos. El e,a%inador a2re sus 2ra8os $ u2ica
111
sus %anos )or detr0s de las ore7as del )aciente? se)aradas de l. (uego va
retirando los 2ra8os hasta 4ue sus dedos al %overse sean ca)tados )or el
)aciente. /i e,iste una he%iano)sia de un lado te%)oral? se de2e )recisar 4u
)asa con los he%ica%)os de la %itad nasal. /e le )ide al )aciente 4ue se ta)e un
o7o $ se avan8a un dedo en direccin del he%ica%)o nasal del o7o des)e7ado
hasta 4ue el )aciente lo vea. (uego se re)ite la %anio2ra al otro lado.
Mediciones %0s .inas se logran solicitando un e,a%en de ca%)o visual con
instru%entacin.
En )ersonas co%)ro%etidas en su nivel de conciencia o 4ue no )ueden cola2orar
)or algn %otivo? se )uede e7ecutar una accin de a%ena8a acercando una %ano
en .or%a r0)ida )or el lado de un o7o? sin llegar a tocar al )aciente. (o nor%al es
4ue el )aciente cierre ese o7o en .or%a re.le7a en la %edida 4ue su visin
)eri.rica detecta un o27eto en %ovi%iento. /i e,iste he%iano)sia? esta res)uesta
no ocurrir0.
Entre las grandes alteraciones del ca%)o visual 4ue se )ueden encontrar
destacan1
Una /e&ia!o*sia /o&$!i&a de un lado1 el
)aciente no reconoce %ovi%ientos en los dos
he%ica%)os del lado co%)ro%etido. Este
halla8go a)unta a una lesin del tracto? la
radiacin )tica o la corte8a occi)ital en las
0reas de )erce)cin consciente? del lado
o)uesto a la he%iano)sia.
Una /e&ia!o*sia ,ite&*oral1 el )aciente no
reconoce %ovi%ientos en ninguno de sus
he%ica%)os te%)orales. Esto sugiere una
lesin 4ue co%)ro%ete la decusacin de .i2ras a
nivel del 4uias%a )tico 3).e7.1 un tu%or de la
hi).isis 4ue ha crecido hacia arri2a?
co%)ro%etiendo el 4uias%a5.
Una cuadra!to*sia /o&$!i&a. Esta es una
lesin %enos e,tensa 4ue una he%iano)sia $a
4ue co%)ro%ete la visin de un cuadrante de un
%is%o lado en cada o7o. Esto se )uede de2er a
una lesin )arcial en la radiacin )tica.
E! resu&e!? el e,a%en del o7o consta de < )artes1
agude8a visual? ca%)o visual? )u)ilas? %ovi%ientos de
los %sculos e,traoculares? seg%ento anterior $
seg%ento )osterior. El seg%ento anterior inclu$e1
esclera? con7untiva? crnea? c0%ara anterior? iris?
cristalino. El seg%ento )osterior co%)rende el hu%or
112
vtreo? la retina $ el nervio )tico 3se e,a%ina el
o.tal%osco)io5.
Nariz
"o!ce*tos de a!ato&'a % fisiolo#'a.
(a nari8 cu%)le varias .unciones1 )er%ite el )aso del aire al res)irar? sentir olores?
condicionar el aire 4ue se res)ira 3hu%idi.icar? .iltrar? calentar5? co%o rgano de
resonancia de los sonidos generados )or la laringe.
En la )arte %0s anterior est0n los ori.icios nasales? 4ue se continan en los
vest2ulos $ en la )arte %0s )osterior est0n las coanas. (uego viene la
naso.aringe. En el %edio est0 el ta2i4ue o se)to nasal. En el techo de la cavidad
nasal est0 la )laca cri2i.or%e en las 4ue est0n las ter%inaciones sensoriales del
nervio ol.atorio. En la )ared lateral e,isten 3 )ro$ecciones seas 4ue son los
cornetes1 su)erior? %edio e in.erior. Por de2a7o de cada uno de ellos 4ueda un
es)acio 4ue se lla%a %eato 3su)erior? %edio o in.erior? segn el cornete 4ue los
deli%ita )or arri2a5. En el %eato in.erior drenan las l0gri%as de los o7os? 4ue
vienen desde el saco lagri%al. En el %eato %edio drenan los senos )aranasales.
>oda la cavidad nasal est0 cu2ierta )or %ucosa. En la regin su)eroanterior del
se)to e,iste una 8ona rica en vasos sanguneos 4ue constitu$en el )le,o de
Xiessel2ach? el 4ue )uede ser sitio de origen de e)ista,is 3he%orragia nasal5.
(os senos )aranasales con cavidades ta)i8adas )or %ucosa $ cilios 4ue drenan a
los %eatos %edios? a cada lado. /e distinguen los senos %a,ilares 3en el hueso
%a,ilar? a los lados de las cavidades nasales5? los .rontales 3en el hueso .rontal?
)or enci%a de la nari85? los et%oidales $ es.enoidales 3%0s )ro.undos5.
E+a&e! de la !ariz.
/e de2e o2servar la .or%a? la )er%ea2ilidad? si e,isten secreciones o descargas?
el as)ecto de la %ucosa. Cuadros de rinitis alrgicas se aco%)a@an de
estornudos? congestin nasal 2ilateral? una %ucosa de as)ecto )0lida o enro7ecida
$ una descarga acuosa. En caso de un trau%atis%o con .ractura de la 2ase del
cr0neo 3l0%ina cri2i.or%e5? )uede )roducirse un goteo de l4uido claro 4ue
corres)onde a l4uido ce.alora4udeo. En caso de e)ista,is se trata de ver de
dnde viene la sangre. Una sinusitis )uede asociarse a descarga de secrecin
%uco)urulenta. En ni@os con insu.iciencia res)iratoria es .recuente ver un DaleteoD
nasal 3%ovi%iento de las alas de la nari8 con cada ins)iracin5. Con una linterna $
)resionando un )oco la )unta de la nari8? se o2serva el interior de cada .osa
nasal. Esto )uede ser %0s e,)edito a$ud0ndose de un es)culo nasal 3)uede
113
servir )ara esto el o.tal%osco)io con el es)culo de %a$or di0%etro5. /e trata de
)recisar el as)ecto de la %ucosa? las caractersticas de las secreciones 4ue
)uedan e,istir? si e,isten )li)os? la alineacin del ta2i4ue $ el as)ecto de la )arte
anterior de los cornetes %edio e in.erior. (os usuarios de cocana )ueden
desarrollar lceras.
;oca % orofari!#e.
"o!ce*tos de a!ato&'a % fisiolo#'a.
(a 2oca $ la oro.aringe cu%)len varias .unciones1 )artici)an en la %odulacin de
las )ala2ras? en la ingesta? %asticacin $ deglucin de ali%entos? en la deteccin
de sa2ores? en el co%ien8o de la digestin de los ali%entos 3a%ilasas5? $ )er%ite
res)irar si la nari8 est0 ta)ada.
En la 2oca se encuentra la lengua? los dientes? las encas. ! continuacin de ella
viene la oro.aringe. Entre los dientes $ la %ucosa interna de las %e7illas se
identi.ica el vest2ulo. El techo de la 2oca est0 .or%ada )or el )aladar duro $? %0s
atr0s? el 2lando. En el 2orde del )aladar 2lando cuelga la vula. (a lengua est0
recu2ierta )or una gruesa %e%2rana %ucosa en la 4ue se encuentran las )a)ilas
.ili.or%es. (as gl0ndulas salivales son1 las )artidas 3u2icadas detr0s del arco de
la %and2ula? a cada lado? $ drenan en la cara interna de las %e7illas )or el
conducto de /tenon? a la altura del 2K %olar su)erior5J las su2%andi2ulares
3u2icadas en el )iso de la 2oca $ drenan )or el conducto de Gharton? a cada lado
del .renillo de la lengua5J las su2linguales 3u2icadas en el )iso de la 2oca5. (a
saliva lu2rica $ contiene en8i%as digestivas $ .actores 4ue )artici)an en la
in%unidad natural. (os dientes en un adulto son 32? distri2uidos en un arco
dentario su)erior $ otro in.erior. En cada uno de ellos se identi.ican? del centro a
los lados1 & incisivos? 2 caninos? & )re%olares $ < %olares 3inclu$endo las %uelas
del 7uicio5.
(a 2oca est0 se)arada de la oro.aringe )or los )ilares )alatinos anteriores $
)osteriores? a cada lado. Entre a%2os )ilares se u2ican las a%gdalas o tonsilas.
E+a&e! de la ,oca % la orofari!#e.
La,ios. /e e,a%ina su as)ecto $ si%etra. Entre las alteraciones 4ue se )ueden
encontrar destaca el au%ento de volu%en )or ede%a? ca%2ios de coloracin
3).e7.1 )alide8 en ane%ia? cianosis en a%2ientes .ros? )oliglo2ulia o hi)o,e%ia5?
lesiones costrosas 3).e7.1 en her)es si%)le5? si est0n in.la%ados? secos $
agrietados 30ueilitis5? si e,isten D2o4uerasD 30ueilitis a!#ular o esto&atitis
a!#ular5? .isuras 3).e7.1 la2io le)orino5? lesiones )ig%entadas 3).e7.1 en el sndro%e
de Peut8-Ceghers 4ue se asocia a )oli)osis intestinal5.
Mucosa ,ucal. /e e,a%ina la %ucosa 2ucal 3hu%edad? color? lesiones5. En la
+erosto&'a se )roduce )oca saliva $ la 2oca est0 secaJ en una ca!didiasis
114
,ucal o &u#uet 3in.eccin )or Candida al2icans5 se )resentan %lti)les lesiones
2lan4uecinasJ las aftas ,ucales son lesiones ulceradas? ha2itual%ente ovaladas?
rodeadas )or erite%a $ son dolorosas. (a dese%2ocadura del conducto de
/tenson )uede a)arecer in.la%ada en cuadros de )arotiditis in.ecciosa 3)a)eras5.
En insu.iciencia su)rarenal 3en.er%edad de !ddison5 )ueden verse 8onas de
hi)er)ig%entacin 3&ela!o*la0uias o &ela!o*lasia5. (as leuco*la0uias o
leuco*lasias son lesiones 2lan4uecinas? )lanas? ligera%ente elevadas? de
as)ecto 0s)ero? 4ue )ueden ser )recancerosas.
Die!tes. Conveniente .i7arse si est0n todas las )ie8as dentales? si e,isten caries o
)rtesis 3de la arcada su)erior o la in.erior5. Un )aciente est0 desdentado o
edentado si ha )erdido sus dientes. (a %ordida se re.iere a la oclusin de los
dientes $ nor%al%ente los %olares su)eriores de2en a)o$arse directa%ente
so2re los in.eriores $ los incisivos su)eriores de2en 4uedar discreta%ente )or
delante de los in.eriores. (as alteraciones de la %ordida )ueden llevar a un
trastorno doloroso a nivel de las articulaciones t%)oro-%andi2ulares?
es)ecial%ente al %asticar. >a%2in se le )ide al )aciente 4ue a2ra $ cierre la
2oca )ara 2uscar si a nivel de las articulaciones t%)oro-%andi2ulares se )roduce
una discreta tra2a o resalte? o si la 2oca se a2re $ se cierra con desviaciones
anor%ales.
E!c'as. #2servar el as)ecto? coloracin? aseo? acu%ulacin de sarro en el cuello
de los dientes. !lgunos %edica%entos? co%o la .enitona? )roducen una hi)ertro.ia
de las encas. (a #i!#i(itis es una in.la%acin de ellas. En cuadros
he%orrag)aros se )ueden ver signos de he%orragias o )ete4uias. Una lnea
a8ul-negru8ca en el 2orde de la enca )uede de2erse a una into,icacin crnica
)or )lo%o o 2is%uto. >a%2in se de2e o2servar si e,iste una retraccin de las
encas 4ue de7a a la vista )arte de la ra8 de los dientes 3gingivitis crnica $
)eriodontitis5.
Le!#ua. Eor%al%ente )resenta algo de sa2urra? )ero en cuadros .e2riles $ )or
.alta de aseo? au%enta. Un as)ecto co%o %a)a geogr0.ico 3lengua geogr0.ica5 o
con surcos )ro.undos 3lengua .isurada o cere2ri.or%e5? no signi.ica en.er%edad.
En las #lositis la lengua est0 in.la%ada $ se ve ro7a $ de)a)ilada. Puede de2erse
en de.iciencia de vita%inas? es)ecial%ente del co%)le7o 9. Con el uso de
anti2iticos? ocasional%ente? )uede desarrollarse una coloracin negru8ca en el
dorso de la lengua asociada a hi)ertro.ia de las )a)ilas. >a%2in es sitio de
tu%ores? lceras? a.tas? leuco)lasias. Co%o )arte del e,a%en neurolgico se
e,a%ina la )rotrusin de la lengua $ sus %ovi%ientos. Cuando e,iste una )ar0lisis
del nervio hi)ogloso de un lado 3PII )ar craneal5? la lengua )rotru$e hacia el lado
de la )ar0lisis del nervio. En en.er%edades asociadas a denervacin se )ueden
ver contracciones de gru)os de .i2ras %usculares 3.asciculaciones5.
Paladar. En el )aladar duro )ueden ha2er hendiduras co%o )arte de un la2io
.isurado. (a )resencia de una )ro%inencia sea en la lnea %edia 3torus
)alatinus5? no tiene %a$or signi.icado )atolgico. /e )ueden encontrar )ete4uias?
lceras? signos de candidiasis? tu%ores 3).e7.1 tu%or de Xa)osi5. En el )aladar
115
2lando? 4ue viene a continuacin? interesa ver sus %ovi%ientos 4ue de)enden de
la invervacin del gloso.arngeo 3IP )ar craneal5 $ el vago 3P )ar craneal5. Cuando
e,iste un co%)ro%iso del P )ar craneal en un lado? al )edir al )aciente 4ue diga
D!!!+... D? un lado del )aladar se eleva %ientras 4ue el otro no lo hace? $ la vula
se desva hacia el lado 4ue se eleva.
Orofari!#e. /e le )ide al )aciente 4ue a2ra la 2oca $ se ilu%ina con una linterna.
Con .recuencia es necesario usar un 2a7alenguas 4ue se a)o$a entre el tercio
%edio $ el )osterior. Para de)ri%ir la lengua no conviene 4ue el )aciente la est
)rotru$endo. !lgunas )ersonas tienen un re.le7o de arcada %u$ sensi2le 4ue
)uede hacer i%)osi2le usar un 2a7alenguas. !l %irar la oro.aringe? se a)rovecha
de e,a%inar las a%gdalas. Cuando estas tienen una in.eccin )urulenta se ven
con e,udados 2lan4uecinos $ el en.er%o )resenta .ie2re elevada? odino.agia?
)si%o aliento? adeno)atas su2%andi2ulares $ ce.alea. (as causas %0s
.recuentes son una in.eccin )or estre)tococos o una %ononucleosis in.ecciosa. !
veces se encuentra en alguna cri)ta a%igdaliana una .or%acin 2lan4uecina 4ue
se de2e a acu%ulacin de desechos celulares $ restos de co%idaJ ta%2in )uede
corres)onder a concreciones calc0reas 3to!silolito5.
Gl!dulas sali(ales. En las )artidas $ las su2%andi2ulares se )ueden )resentar
litiasis 4ue o2stru$en el conducto )rinci)al $ generan dolor $ au%ento de volu%en.
>a%2in )ueden ser sitio de in.ecciones1 las )a)eras co%)ro%eten las )artidas
3)arotiditis in.ecciosa5J en )acientes con se4uedad de la 2oca? %al aseo 2ucal $
co%)ro%iso in%unolgico se )ueden )resentar in.ecciones )urulentas. (as
)artidas crecen en algunas en.er%edades co%o en la cirrosis he)0tica
3hi)ertro.ia )arotdea51 se o2serva un a2ulta%iento detr0s de las ra%as de la
%and2ula 4ue )uede levantar un )oco el l2ulo de las ore7as.

O'do.
"o!ce*tos de a!ato&'a % fisiolo#'a.
El odo sirve )ara or $ )artici)a en el e4uili2rio. Est0 .or%ado )or el odo e,terno?
odo %edio $ odo interno.
O'do e+ter!o. Co%)rende los )a2ellones auriculares 3ore7as5 $ el conducto
auditivo e,terno 4ue en su tercio e,terno tiene )elos $ gl0ndulas se20ceas 4ue
secretan ceru%en. El seg%ento %0s interior no tiene )elos $ es %0s sensi2le al
dolor? lo 4ue conviene tener en cuenta al %o%ento de e,a%inar.
O'do &edio. Es una cavidad llena de aire 4ue contiene una cadena de tres
huesillos? el %artillo? el $un4ue $ el estri2o? 4ue trans%iten el sonido desde la
%e%2rana ti%)0nica hasta la ventana oval del odo interno. /e co%unica con la
naso.aringe a travs de la tro%)a de Euta4uio. Mediante el 2oste8o? o sonarse la
116
nari8 3%anio2ra de Nalsalva5? se a2re este conducto $ se iguala la )resin del odo
%edio con la del a%2iente. El t%)ano es una %e%2rana tensa? 4ue tiene una
inclinacin o2licua $ una .or%a algo cnica hacia adentro )or la traccin 4ue
e7erce la unin con el %ango del %artillo. Ese )unto de contacto entre la )unta del
%artillo $ el t%)ano es el u%2o. El odo %edio ta%2in se co%unica con las
celdas llenas de aire del %astoides.
O'do i!ter!o. Est0 escul)ido en el interior del )e@asco? 4ue .or%a )arte del hueso
te%)oral? $ lo .or%an la cclea? 4ue )artici)a en al audicin? $ el vest2ulo con los
canales se%icirculares? 4ue )artici)an en el e4uili2rio. (a cclea contiene el
rgano de Corti 4ue trans%ite los i%)ulsos sonoros )or la ra%a auditiva del NIII
)ar craneal. El siste%a vesti2ular est0 invervado )or la ra%a vesti2ular el NIII )ar
craneal.
Audici$!. (os sonidos e,ternos hacen vi2rar el t%)ano $ esta vi2racin se
trans%ite a travs de la cadena de huesillos al odo interno? en donde se
encuentra la cclea $ el rgano de Corti. En esta estructura se generan i%)ulsos
elctricos 4ue via7an .inal%ente a la corte8a del l2ulo te%)oral. (as vi2raciones
sonoras ta%2in )ueden llegar al odo interno )or trans%isin directa a travs del
hueso 3esto se ver0 %0s adelante al e,a%inar la audicin con un dia)asn5.
E0uili,rio. El vest2ulo $ los canales se%icirculares )artici)an en la ca)tacin de
la )osicin $ %ovi%ientos de la ca2e8a? $ a$udan a %antener el 2alance. /us
est%ulos via7an )or la ra%a vesti2ular el NIII )ar craneal.
E+a&e! del o'do.
O'do e+ter!o. /e e,a%inan los )a2ellones auriculares. (a i%)lantacin nor%al se
veri.ica tra8ando una lnea i%aginaria desde el canto e,terno del o7o a la
)ro%inencia del occi)ucio1 el 2orde su)erior del )a2elln de2e )asar )or esta
lnea o so2re ella. En algunos trastornos cro%os%icos la i%)lantacin de los
)a2ellones auriculares es %0s 2a7a. El color $ la te%)eratura de las ore7as
de)enden de distintos .actores1 est0n .ras $ )0lidas o cianticas en a%2ientes
.ros o en situaciones de %ala )er.usin tisularJ ro7as o hi)er%icas en caso de
e,istir una in.la%acinJ cianticas cuando e,iste una %ala o,igenacin con
hi)o,e%ia. Pacientes con gota )ueden )resentar en la regin del hli, 32orde
e,terno5 unos ndulos 4ue se conocen co%o to.os 3son de)sitos de cristales de
0cido rico5. El )a2elln auricular )uede ser sitio de condritis $a 4ue est0 .or%ado
)or cartlago. En la 8ona del l2ulo de las ore7as? )or uso de )endientes? se
)ueden o2servar signos in.la%atorios )or alergia a %etales o in.ecciones. Por
)icaduras de insectos )ueden verse ndulos in.la%atorios o signos de celulitis. /i
se desencadena dolor al %over la ore7a? )odra ha2er una otitis e,terna? en
ca%2io? si el dolor se desencadena al )resionar so2re el )roceso %astoides? )or
detr0s de la ore7a? )odra hacer una otitis %edia.
Otosco*'a. Per%ite e,a%inar el conducto auditivo e,terno? el t%)ano? $ alguna
o2servacin se o2tiene de lo 4ue )ueda estar ocurriendo en el odo %edio. /e usa
117
un otosco)io 4ue es un instru%ento con una .uente de lu8 $ un 7uego de
es)culos de distinto di0%etro. En su )arte )osterior tiene una lente
%agni.icadora? 4ue se )uede retirar o des)la8ar hacia el lado en el caso 4ue se
desee introducir algn instru%ento .ino. Para e.ectuar el e,a%en se usa el
es)culo de %a$or di0%etro 4ue calce 2ien en el conducto auditivo e,terno $ se
introduce con una leve inclinacin hacia adelante $ a2a7o? hasta u2icar %0s all0 de
los )elos. Para e,a%inar el odo derecho? se to%a el otosco)io con la %ano
derecha $ se tracciona la ore7a con la %ano i84uierdaJ lo o)uesto es v0lido )ara el
odo i84uierdo. (a ca2e8a del )aciente de2e estar inclinada un )oco hacia el lado
o)uesto al odo e,a%inado $ se de2e traccionar la ore7a hacia arri2a $ atr0s. Con
esto se endere8a el conducto $ es %0s .0cil ver el t%)ano. En la )arte %0s
e,terna del conducto se o2servan )elos $ .recuente%ente alguna cantidad de
ceru%en. En ocasiones el ceru%en ta)a total%ente la visin. (a %e%2rana
ti%)0nica en condiciones nor%ales se ve de color gris )erlado translcido. Aesde
el u%2o se )ro$ecta hacia a2a7o $ adelante un cono de lu8 4ue corres)onde al
re.le7o de la lu8 del instru%entoJ hacia arri2a se logra distinguir el %ango $ el
)roceso corto del %artillo? 4ue son las dos re.erencias anat%icas %0s
constantes. Por so2re el )roceso corto e,iste una )e4ue@a )orcin del t%)ano?
4ue ha2itual%ente no se distingue 2ien? 4ue es la )ars .laccidaJ el resto del
t%)ano corres)onde a la )ars tensa. !l %irar la %e%2rana ti%)0nica? se 2usca si
e,isten )er.oraciones? a2o%2a%iento 3)or congestin del odo %edio5?
retracciones 3en el caso de esta ta)ado el conducto de Eusta4uio5? cicatrices de
antiguas )er.oraciones. En la otitis %edia )urulenta se )roduce dolor 3otalgia5?
.ie2re e hi)oacusia? $ en la otosco)a destaca un enro7eci%iento del t%)ano?
)rdida de las re.erencias anat%icas ha2ituales 3visin del %artillo $ el cono de
lu85? dilatacin de vasos sanguneos $ a2o%2a%iento lateral hacia el o7o del
e,a%inador.
En el caso de e.ectuar un lavado de odos )ara eli%inar un ta)n de ceru%en? se
usa una 7eringa grande 3ideal%ente de :" cc o %0s5 $? usando agua a la
te%)eratura cor)oral? se dirige el chorro hacia una de las )aredes del conducto
auditivo e,terno? de %odo de generar un .lu7o tur2ulento 4ue re%o7e? a2lande $
.inal%ente re%ueva el ceru%en. El chorro no se de2e dirigir directa%ente al
t%)ano. Estos lavados no se de2en e.ectuar cuando e,iste una )er.oracin del
t%)ano.
Audici$!. /e estara evaluando desde el %o%ento 4ue el e,a%inador conversa
con el )aciente. En la %edida 4ue le tenga 4ue re)etir las )reguntas? o sea
necesario ha2larle %0s .uerte? la audicin estara co%)ro%etida. Una %anio2ra
)ara detectar un trastorno %0s .ino consiste en acercar una %ano .rente a un odo
$ .rotar los dedos1 si el )aciente lo escucha avala 4ue la audicin no est0 tan
co%)ro%etida. #tro recurso es acercar un relo7 de )ulsera de tic-tac.
Prue,as de audici$! co! dia*as$!. (os dia)asones? al activarlos )ara 4ue
vi2ren? )roducen un sonido 4ue de)ende de su cali2racin. Para evaluar la
audicin se usan instru%entos 4ue vi2ren entre :"" $ """ ciclos )or segundo
3+ert8? +85? aun4ue el odo nor%al )uede reconocer entre 3"" $ 3""" +8.
118
Aia)asones de %enores .recuencias 3).e7.1 2; +85 se usan en el e,a%en .sico
)ara estudiar la sensi2ilidad vi2ratoria $ no son los %0s convenientes )ara evaluar
la audicin $a 4ue so2resti%an la conduccin sea. (a *rue,a de <e,er consiste
en a)o$ar el dia)asn vi2rando en la lnea %edia del cr0neo o la %itad de la
.rente. (a vi2racin? $ )or lo tanto el sonido? se de2e trans%itir? en condiciones
nor%ales? en igual intensidad a a%2os odos. /i e,iste un de.ecto de audicin? el
sonido se laterali8a. Cuando el de.ecto es de conduccin 3)or alteracin a nivel del
conducto auditivo e,terno o el odo %edio5? la laterali8acin es al %is%o lado. Para
co%)ro2ar 4ue esto ocurre? ensa$e con usted %is%o? ta)0ndose un odo %ientras
se a)lica el dia)asn vi2rando en la .rente. Cuando el de.ecto es sensorial 3)or
alteracin a nivel del odo interno o el nervio auditivo5? la laterali8acin ocurre
hacia el odo sano. (a *rue,a de 4i!!e consiste en a)o$ar el dia)asn vi2rando
en el %astoides de un odo $ %edir el tie%)o 4ue la )ersona escucha el sonido de
esa .or%a $? acto seguido? $ sin 4ue de7e de vi2rar el dia)asn? se coloca .rente al
odo? $ se %ide el tie%)o 4ue la )ersona escucha de esa otra .or%a. (o %is%o se
re)ite en el otro odo. (o nor%al es 4ue el tie%)o 4ue se escucha el sonido )or
conduccin area 3sin 4ue el dia)asn est a)o$ado5 sea )or lo %enos del do2le
de lo 4ue se escucha )or conduccin sea 3%ientras el instru%ento est0
a)o$ado5. Cuando e,iste un de.ecto en la conduccin area? se escucha %0s
tie%)o el sonido )or conduccin sea. Cuando el de.ecto es sensorial o
sensorineural? se escucha %0s tie%)o la conduccin area? )ero no el do2le 4ue
la sea? co%o sera lo nor%al. Para una evaluacin de la audicin %0s co%)leta
se solicita una audio%etra 4ue se )uede co%)le%entar con otras )rue2as.
Defi!icio!es i!cor*oradas al #losario de t)r&i!os: a.a4uia? a.tas 2ucales?
a%aurosis? a%2lio)a? anhidrosis? anisocoria? astig%atis%o? 2le.aritis? catarata?
celulitis? chala8in? cianosis? condritis? con7untivitis? di)lo)a? discoria? ectro)in?
eno.tal%os? entro)in? e)icanto? e)iescleritis? e).ora? e)ista,is? esotro)a?
esto%atitis angular? estra2is%o? e,o.tal%os? e,otro)a? gingivitis? glauco%a?
glositis? hi.e%a? hi)er%etro)a? hi)o)in? in.la%acin? lago.tal%o? leuco)la4uia o
leuco)lasia? li%2o corneal? %elano)la4uia o %elano)lasia? %idriasis? %io)a?
%iosis? %uguet? nistag%o? occi)ucio? odino.agia? otalgia? or8uelo? )res2io)a?
)terigin? )tosis? )u)ila o signo de !rg$ll-=o2ertson? 4ueilitis? 4ueratitis?
4ueratocon7untivitis? rinitis? signo de 6rae.e? to.os? tonsilolito? ,antelas%as?
,ero.tal%a.
Pre#u!tas1
. HC%o e,a%ina el seg%ento anterior del o7oI
2. HC%o e,a%ina el ca%)o visualI
3. HC%o e,a%ina el .ondo de o7oI
&. HC%o e,a%ina la visin de cerca $ de le7osI
:. HQu signi.ican tr%inos co%o1 a%aurosis? anisocoria? di)lo)a? e).ora?
hi.e%a? hi)o)in? lago.tal%o? )terigin? )tosisI
119
<. HQu %sculos )artici)an en el %ovi%iento de los o7os $ )or cu0les nervios
est0n inervadosI
'. HQu re.le7os se investigan en las )u)ilasI
;. HQu alteraciones se )resentan en el .ondo de o7o en una retino)ata
hi)ertensivaI
*. Ae.ina lo 4ue signi.ica1 4ueilitis? glositis? gingivitis.
". H+acia 4u lado se desva la lengua al )rotruir cuando e,iste una )ar0lisis
del nervio hi)ogloso 3P )ar craneal5 en el lado derechoI
. HEn 4u consiste la ,erosto%aI
2. HEn 4u consiste el test de Ge2er $ de =inne )ara evaluar la audicin $
c%o se inter)retanI
13. HCu0les son las re.erencias %0s .recuentes de encontrar en una otosco)a
nor%alI
120
Del e+a&e! f'sico se#&e!tario:
E+a&e! del cuello
O,5eti(os1
. E,a%en del cuello.
"o!ce*tos de a!ato&'a % fisiolo#'a.
En el e,a%en del cuello destacan estructuras co%o las vrte2ras cervicales? los
%sculos tra)ecio $ esternocleido%astodeo? los cartlagos hioides? tiroides $
cricoides? la tr04uea? ganglios lin.0ticos? la gl0ndula tiroides? las arterias cartidas
$ las venas $ugulares. El %sculo esternocleido%astodeo se inserta en el
esternn $ el tercio %edial de la clavcula? en un e,tre%o? $ el )roceso %astoides?
en el otro. El %sculo tra)ecio se e,tiende desde el 2orde lateral de la clavcula? la
esc0)ula $ las vrte2ras cervicales? hasta el )ro%ontorio occi)ital. Entre estas
estructuras se con.igura el tri0ngulo )osterior 4ue est0 deli%itado entre el tra)ecio?
el esternocleido%astodeo $ la clavcula? $ el tri0ngulo anterior? entre el
esternocleido%astodeo? la %and2ula $ la lnea anterior del cuello. (a arteria
cartida $ la vena $ugular interna 4uedan de2a7o del esternocleido%astodeo?
hacia el 2orde anterior. (a gl0ndula tiroides est0 .or%ada )or dos l2ulos laterales?
del )orte de un )ulgar? unidos al %edio )or un )uente de te7ido lla%ado its%o? 4ue
se u2ica %0s a2a7o del cartlago cricoides. (os l2ulos laterales rodean los anillos
cartilaginosos de la tr04uea $ 4uedan cu2iertos )or el 2orde anterior del %sculo
esternocleido%astodeo. (a arterial cartida co%n se 2i.urca en una divisin
interna $ otra e,terna un )oco antes del 0ngulo de la %and2ula? a la altura del
2orde su)erior del cartlago tiroides 3D%an8ana de !d0nD5. (a vena $ugular e,terna
cru8a su)er.icial%ente el %sculo esternocleido%astodeo? en direccin hacia
arri2a $ adelante.
E+a&e! del cuello.
/e de2e e,a%inar la .or%a? los %ovi%ientos? el tiroides? )ulsos carotdeos? )ulso
venoso $ugular? ganglios lin.0ticos $ si e,isten %asas. (os cuellos largos $
delgados son %0s .0ciles de e,a%inar. Eor%al%ente la )ersona de2e ser ca)a8
121
de %over el cuello hacia arri2a $ a2a7o? hacia a%2os lados? e incluso? e.ectuar
%ovi%ientos de rotacin. En )resencia de una disco)ata cervical o lesiones
%usculares? )uede ha2er dolor $ el rango de los %ovi%ientos estar li%itado.
Ga!#lios li!fticos. En el e,a%en .sico general se %encionan los ganglios
lin.0ticos? )ero si las alteraciones se concentran en esta )arte del cuer)o se
)ueden es)eci.icar en esta seccin. 3El e,a%inador tendr0 4ue decidir si la
in.or%acin so2re los ganglios del cuello los %enciona en esta )arte o en el
e,a%en general.5
Gl!dula tiroides. /e u2ica en la )arte anterior $ 2a7a del cuello? )or de2a7o del
cartlago cricoides. ;ocio es una gl0ndula au%entada de volu%en. (a gl0ndula se
)uede )al)ar )or delante del )aciente o coloc0ndose el e,a%inador )or detr0s. En
el )ri%er caso es )osi2le hacerlo estando el )aciente acostado en dec2ito dorsal
o? %e7or an? estando el )aciente sentado. El e,a%inador se coloca .rente a l $
con el )ulgar de una %ano des)la8a un )oco la gl0ndula hacia el lado o)uesto de
%odo 4ue ese l2ulo se haga %0s )ro%inente $ sea )osi2le cogerlo con la otra
%ano entre el )ulgar $ los dedos ndice $ %edio. Por e7e%)lo? si se intenta )al)ar
el l2ulo derecho de la gl0ndula? el )ulgar de la %ano derecha del e,a%inador?
colocada so2re el l2ulo i84uierdo? e%)u7a la gl0ndula hacia la derecha )ara
.acilitar la )al)acin con la %ano i84uierda. (o o)uesto se e.ectuara )ara el otro
l2ulo. /i el e,a%inador se u2ica )or detr0s del )aciente? adelanta sus %anos $
con sus dedos ndice $ %edio identi.ica el its%o del tiroides 4ue se u2ica de2a7o
del cartlago cricoides. Moviendo los dedos hacia los lados es )osi2le )al)ar los
l2ulos de la gl0ndula. Con los dedos de una %ano es )osi2le )resionar hacia el
lado o)uesto )ara .acilitar la )al)acin del otro l2ulo. Para asegurarse 4ue las
estructuras 4ue se est0n )al)ando corres)onden al tiroides? se solicita al )aciente
4ue trague )ara )al)ar la elevacin 4ue de2e ocurrir 7unto con la tr04uea 3a veces
es necesario )ro)orcionarle al )aciente un vaso con agua )ara 4ue to%e sor2os
$a 4ue .recuente%ente nota 4ue no tiene su.iciente saliva5. El diagnstico
di.erencial se hace con adeno)atas o 4uistes de otras estructuras.
(a gl0ndula tiroides de de2e )al)ar lisa $ de consistencia .ir%e. /e de2e esti%ar el
ta%a@o $ 2uscar la )resencia de ndulos. Cuando se encuentran ndulos se
)recisa su u2icacin? ta%a@o? n%ero $ consistencia. +o$ en da? la dis)oni2ilidad
de la ecoto%ogra.a ha .acilitado el estudio de los ndulos? $ es ca)a8 de
di.erenciar los 4ue son slidos de los 4ue son 4usticos. Cuando la gl0ndula est0
%u$ crecida? es )osi2le 4ue con la ca%)ana del estetosco)io se )ueda escuchar
un so)lo suave de2ido al au%ento de la vasculatura.
Arterias car$tidas. En general? son .0ciles de )al)ar. Ae hecho? los atletas
.recuente%ente se controlan el )ulso en este sitio E,isten situaciones en las 4ue
la )al)acin de2e ser %0s cuidadosa o evitarse? co%o en )acientes con
hi)ersensi2ilidad del seno carotdeo 3)osi2ilidad de una 2radicardia e,tre%a5 o
)ersonas %a$ores 3)or las lesiones atero%atosas 4ue )uedan tener5. En algunos
)acientes se auscultan so)los. /i estos se u2ican in%ediata%ente )or arri2a de
las clavculas? )ueden corres)onder a so)los 4ue viene del cora8n 3).e7.1
122
estenosis artica? estado hi)erdin0%ico5. /i se u2ican en la )arte %0s alta? donde
la arteria cartida co%n se 2i.urca? )ueden de2erse a una estreche8 de
naturale8a ateroesclertica 4ue genera un .lu7o tur2ulento. En estos casos
conviene solicitar )osterior%ente una ecoto%ogra.a con do))ler 3eco-do))ler5
)ara )recisar el grado de la estenosis.
Pulso (e!oso %u#ular. (as venas $ugulares se notan en grado varia2le en las
distintas )ersonas. Es .recuente 4ue con la ins)iracin se tiendan a cola)sar $a
4ue con la )resin negativa intrator0cica se succiona la sangre hacia el tra,J en
ca%2io? durante la es)iracin? $ %0s an? al )u7ar? dis%inu$e la entrada de sangre
al tra, $ se )roduce una congestin de las venas $ se ven ingurgitadas.
(a o2servacin es %0s con.ia2le si se )uede e.ectuar directa%ente en la vena
$ugular interna? )ero co%o est0 de2a7o del %sculo esternocleido%astodeo?
ha2itual%ente no es visi2le. En ese caso? la alternativa es o2servar la vena
$ugular e,terna. Conviene 4ue el )aciente est se%isentado en un 0ngulo
su.iciente )ara ver el %enisco su)erior de la vena 3si el )aciente estuviera
total%ente acostado con "K de inclinacin? la vena se vera ingurgitada hasta el
0ngulo de la %and2ula5. El cuello de2e estar des)e7ado $ la ca2e8a ligera%ente
girada hacia el lado o)uesto. Una lu8 tangencial a$uda a ver %e7or las ondas de la
vena? las 4ue no son )al)a2les.
(a )resin venosa central? o sea? la )resin de la sangre a nivel de la aurcula
derecha se )uede esti%ar en 2ase a la ingurgitacin de la vena $ugular. /i esta
)resin es alta? la vena se ve %0s ingurgitadaJ en ca%2io? si e,iste hi)ovole%ia?
se ve cola)sada. Para esti%ar la )resin se identi.ica el 0ngulo esternal 30ngulo
entre el %anu2rio $ el cuer)o del esternn5 $ se coloca en ese sitio una regla en
)osicin vertical. Un 2a7alengua se coloca transversal a esta regla $ se lleva a la
altura del %enisco su)erior de la vena $ugular. Esa distancia se %ide en
cent%etros. /i el valor es su)erior a T3 o T& c% se considera elevado. Aesde el
0ngulo esternal a la aurcula derecha e,istira una di.erencia de : c%? 4ue su%ado
a la %edicin anterior? dara una idea de la )resin venosa central.
En algunos )acientes se logran ver unas ondas en la vena $ugular. Eo ha$ 4ue
.rustrarse si no se distinguen en todos. Es %0s .0cil reconocerlas en )aciente con
un cuello largo $ 4ue no tienen ta4uicardia.
E,isten dos ondas1 la DaD $ la DvD. (a )ri%era ocurre 7usto antes del sstole 3se
de2e a la contraccin de la aurcula5 $ la segunda? durante el sstole? %ientras la
v0lvula trics)ide est0 cerrada $ la aurcula se va llenando con la sangre 4ue
llega. Aes)us de la onda DaD viene el descenso D,D 3la aurcula ter%ina de
contraerse $ se rela7a5 $ des)us de la onda DvD viene el descenso D$D 3cuando
ter%ina el sstole $ se a2re la v0lvula trics)ide? dando co%ien8o a la di0stole5. En
el siguiente )0rra.o se revisa lo %is%o con %0s detalle.
!l contraerse la aurcula derecha? el contenido de sangre se vaca al ventrculo
derecho? )ero ocurre algn grado de re.lu7o hacia las venas cavas $ en la $ugular
123
se ve una onda DaD 3dato %ne%otcnico1 contraccin auricular5. En )resencia de
condiciones 4ue di.icultan el vacia%iento de la aurcula al ventrculo 3).e7.1
hi)ertensin )ul%onar? estenosis de la v0lvula )ul%onar5 la onda DaD )uede ser
%0s grande. Aes)us ha2erse contrado la aurcula? se cierra la v0lvula trics)ide
de2ido al sstole ventricular? la aurcula se rela7a 3se )roduce el descenso D,D5 $ se
co%ien8a a llenar en .or%a )asiva? con lo 4ue se genera la onda DvD 3dato
%ne%otcnico1 llene (enoso5. !l a2rirse nueva%ente la v0lvula trics)ide? al
co%ien8o de la di0stole? se vaca la sangre de la aurcula al ventrculo )or el
gradiente de )resin 4ue se ha generado 3se )roduce el descenso D$D5. En
condiciones de una insu.iciencia de la v0lvula trics)ide se )roduce un re.lu7o de
sangre hacia la aurcula $ venas cavas con lo 4ue la onda DvD au%enta
nota2le%ente. Co%o se )uede a)reciar? estas dos ondas ocurren durante el ciclo
cardaco. (a onda DaD antecede el )ulso arterial $ la DvD coincide con l. Para
distinguir a 4u onda corres)onden las oscilaciones 4ue se ven en la vena
$ugular? conviene estar )al)ando conco%itante%ente un )ulso arterial 3).e7.1 el
radial o el carotdeo del otro lado5.
Ae acuerdo a lo %encionado anterior%ente? las )rinci)ales alteraciones 4ue se
)ueden llegar a o2servar en el )ulso venoso son1 35 una onda DaD grande en
cuadros de hi)ertensin )ul%onar o estenosis de la v0lvula )ul%onar o trics)ideJ
325 una onda DvD %u$ grande en caso de una insu.iciencia trics)ideJ 335 ausencia
de onda DaD en caso de e,istir una .i2rilacin auricular. Un caso es)ecial? 4ue es
%u$ di.cil de distinguir? es en la )ericarditis constrictiva en 4ue el descenso de la
onda D$D es %u$ 2rusco? )ara luego ascender 3)or la )oca distensi2ilidad del
ventrculo5.
Defi!icio!es i!cor*oradas al #losario de t)r&i!os1 adeno)ata? 2ocio?
estenosis
Pre#u!tas1
. HC%o se )al)a la gl0ndula tiroidesI
2. HQu )uede signi.icar un so)lo 4ue se ausculta en la 8ona de la 2i.urcacin
de la arteria cartida co%nI
3. H! 4u se de2e la onda DaD $ la DvD en el )ulso venoso $ugularI
&. HC%o es el )ulso venoso $ugular en una .i2rilacin auricularI
:. HC%o es el )ulso venoso $ugular en una insu.iciencia de la v0lvula
trics)ideI
124
Del e+a&e! f'sico se#&e!tario:
E+a&e! del t$ra+ % *ul&o!es
O,5eti(os1
. E,a%inar la ca7a tor0cica $ los )ul%ones.
"o!ce*tos de a!ato&'a % fisiolo#'a.
(a ca7a tor0cica est0 .or%ada )or 2 )ares de costillas 4ue articulan )or detr0s
con las vrte2ras. Por delante? las siete )ri%eras articulan )or delante con el
esternnJ las costillas ;? * $ " se van uniendo entre ellas $ .or%an el re2orde
costalJ las $ 2 son .lotantes. El dia.rag%a es el %sculo %0s i%)ortante )ara
e.ectuar la res)iracin. Aurante la ins)iracin? los %sculos intercostales
e,)anden el tra, en el di0%etro antero)osterior $ el dia.rag%a? al contraerse?
desciende? $ au%enta la altura tor0cica. !l descender el dia.rag%a co%)ri%e las
vsceras a2do%inales $ el a2do%en )rotru$e. (os %sculos escalenos?
esternocleido%astodeos $ tra)ecio )ueden )artici)ar de los %ovi%ientos
res)iratorios co%o %sculos accesorios 3es)ecial%ente durante e7ercicios o en
insu.iciencia res)iratoria5. Aurante la ins)iracin se genera una )resin
intrator0cica negativa 4ue hace entrar el aire. (uego? en la es)iracin? la %is%a
elasticidad de los )ul%ones $ de la ca7a tor0cica hace salir el aireJ esta .ase
ta%2in )uede ser .acilitada )or accin %uscular 3intercostales $ %usculatura
a2do%inal5.
En el interior de la ca7a tor0cica se encuentran los )ul%ones? $ en el %edio se
u2ica el %ediastino con el cora8n? es.ago? tr04uea? ganglios lin.0ticos? ti%o?
aorta? vena cava su)erior e in.erior.
El )ul%n derecho est0 .or%ado )or 3 l2ulos 3su)erior? %edio e in.erior5 $? el
i84uierdo? )or dos 3su)erior e in.erior5. (a tr04uea tiene una longitud de " a c%
$ un di0%etro de 2 c%. ! la altura del 0ngulo esternal? )or delante? $ de A&? )or
detr0s? se 2i.urca en los dos 2ron4uios )rinci)ales. El derecho es %0s grueso?
corto $ vertical? $? )or lo %is%o? est0 %0s e,)uesto a la as)iracin de cuer)os
e,tra@os. (os 2ron4uios siguen dividindose hasta llegar a nivel de 2ron4uolos $
125
.inal%ente alvolos. Es en estas estructuras en donde ocurre el interca%2io
gaseoso 3se ca)ta o,geno 4ue viene del aire e,terior $ se li2era anhdrido
car2nico5.
(a sangre llega )or la arteria )ul%onar $ vuelve o,igenada al cora8n )or las
venas )ul%onares. (os )ul%ones ta%2in reci2en sangre )or arterias 2ron4uiales
4ue vienen de la circulacin sist%ica $ 4ue se devuelve )or las venas
)ul%onares.
(os )ul%ones est0n cu2iertos )or las )leuras1 la ho7a visceral adosada a los
)ul%ones $ la )arietal? adosada a la )ared interior de la ca7a tor0cica. Entre a%2as
4ueda un es)acio virtual. (as )leuras se encuentran adosadas entre s $ se
des)la8an con la res)iracin $a 4ue nor%al%ente e,iste una .ina ca)a de l4uido
4ue las lu2rica.

E+a&e! del t$ra+ % *ul&o!es.
Aesde la su)er.icie del tra, se locali8an algunas re.erencias anat%icas 4ue
convienen tener )resente.
4efere!cias a!at$&icas.
Por detrs1 la a).isis transversa de la 'Z vrte2ra cervical 3C'5 es ha2itual%ente
la %0s )ro%inente 3se nota es)ecial%ente al .lectar el cuello5. Aesde ella se
co%ien8an a contar las vrte2ras dorsales. /i se )al)an dos vrte2ras
)ro%inentes? la de %0s arri2a es C' $ luego viene A. (as )untas de las a).isis
es)inosas de las vrte2ras 4uedan? )or su inclinacin? %0s a2a7o 4ue el cuer)o
verte2ral. Cuando se )al)a una deter%inada a).isis? 3)or e7e%)lo? A"5? el
cuer)o de la vrte2ra estara a)ro,i%ada%ente a la altura de la a).isis
in%ediata%ente su)erior 3en el caso de este e7e%)lo? la a).isis A*5.
(as 2ases de los )ul%ones en es)iracin nor%al llegan hasta A" 3en es)iracin
.or8ada )uede ser A*5? $ en ins)iracin? hasta A2. (a incursin res)iratoria es de
& a < c%. (a 2ase derecha es %0s alta 4ue la i84uierda )or la u2icacin del
hgado.
(a )unta de la esc0)ula? con los 2ra8os colgando a los lados del cuer)o? llega a
A' 3o entre A' $ A;5. (a lnea verte2ral se tra8a a nivel de las a).isis es)inosas.
(as lneas esca)ulares 3derecha e i84uierda5 son )aralelas a la lnea verte2ral $
)asan )or la )unta de las esc0)ulas 3con los 2ra8os colgando a los lados5.
En la es)alda? se )ro$ectan es)ecial%ente los l2ulos in.eriores 3se e,tienden
desde A3? 4ue es donde nace la .isura o2licua? hasta las 2ases5. (a .isura o2licua
126
sigue un curso hacia a2a7o $ hacia adelante? hasta ter%inar en la lnea
%edioclavicular.
Por dela!te1 destaca el 0ngulo esternal 3o 0ngulo de (ouis5? entre el %anu2rio $ el
cuer)o del esternn. Este es un )unto de re.erencia donde llega la 2Z costilla. (os
es)acios intercostales ad4uieren el no%2re de la costilla 4ue est0 so2re ellos
3).e7.1 el 2K es)acio intercostal 4ueda de2a7o de la 2Z costilla5. El a)ndice ,i.oides
corres)onde a la )unta del esternn $ se )al)a co%o una )ro%inencia. (a 'Z
costilla es la lti%a 4ue se articula con el esternn. El 0ngulo costal est0 .or%ado
)or las costillas '? ; $ *? en su unin anterior. (os es)acios intercostales son
.0ciles de )al)ar del segundo al se,toJ %0s a2a7o? las costillas est0n %u$ 7untas.
(a lnea %edioesternal )asa vertical )or la %itad del esternn. (a lnea
%edioclavicular 3derecha e i84uierda5 es vertical a la lnea %edioesternal $ )asa
)or la %itad de las clavculas.
(as 2ases de los )ul%ones? )or delante? llegan a la <Z costilla? a nivel de la lnea
%edioclavicular.
El l2ulo %edio del )ul%n derecho se )ro$ecta desde la &Z costilla hasta la 2ase.
Por los lados1 /e distingue la lnea a,ilar anterior? 4ue corre vertical%ente $ )asa
)or la )arte anterior del )liegue a,ilarJ la lnea a,ilar )osterior? es )aralela a la
anterior $ )asa )or la )arte )osterior del )liegue a,ilarJ la lnea a,ilar %edia? es
)aralela a las anteriores $ )asa )or la )arte %edia del )liegue a,ilar.
Cada )ul%n se divide en %itades a)ro,i%ada%ente iguales )or la .isura o2licua
3%a$or5 4ue se e,tiende desde A3? )or detr0s? $ corre en .or%a o2licua hacia
delante $ a2a7o? hasta la <Z costilla en la lnea %edioclavicular. El )ul%n derecho
es ade%0s dividido )or la .isura hori8ontal 3%enor5? 4ue )or delante va a la altura
de la &Z costilla $ %0s lateral llega a la .isura o2licua? en la :Z costilla a nivel de la
lnea a,ilar %edia. Ae esta .or%a? el )ul%n derecho tiene tres l2ulos 3su)erior?
%edio e in.erior5 $ el i84uierdo slo dos 3su)erior e in.erior5.
Co%o resu%en? se )uede a)reciar 4ue gran )arte de la )ro$eccin de los
)ul%ones en la es)alda corres)onde a los l2ulos in.eriores 3desde A3 a las
2ases5J el l2ulo %edio del )ul%n derecho se )ro$ecta en un sector anterior del
he%itra, derecho 3desde la &Z costilla a la 2ase5J los l2ulos su)eriores se
)ro$ectan en la regin anterior del tra, 3teniendo )resente la )ro$eccin del
l2ulo %edio5 $ el sector %0s alto de la es)alda.
.or&a del t$ra+1 nor%al%ente el di0%etro antero)osterior es in.erior 4ue el
transversal. /e conoce co%o t$ra+ e! to!el cuando a%2os di0%etros son
a)ro,i%ada%ente iguales 3).e7.1 se encuentra en )acientes en.ise%atosos5. /e
lla%a cifosis si la colu%na est0 desviada hacia adelante $ escoliosis si la
desviacin es hacia los ladosJ cifoscoliosis es la co%2inacin de los anteriores.
Un tra, en el 4ue el esternn )resenta una )ro%inencia co%o 4uilla de 2arco se
127
lla%a *ectu& cari!atu&J si la de.or%acin es un hundi%iento del esternn?
*ectu& e+ca(atu&.
E+a&e! de los *ul&o!es.
I!s*ecci$!. /e de2e e,a%inar la .or%a del tra,? el ti)o de res)iracin? la
.recuencia res)iratoria. En cuadros de o2struccin de las vas areas se )uede
o2servar? en cada ins)iracin? una retraccin del hueco su)raesternal 4ue se
conoce co%o tira5eJ ta%2in )uede ocurrir una retraccin de los es)acios
intercostales $ la lnea su2costal. En ni@os con di.icultad res)iratoria se o2serva
una elevacin de las alas de la nari8 4ue se conoce co%o aleteo !asal.
Pal*aci$!. Mediante la )al)acin se )ueden sentir vi2raciones 4ue se generan en
el interior del tra, 3).e7.1 cuando el )aciente ha2la5. /e siente una discreta
cos4uilla en la %ano 3ha2itual%ente se usa toda la )al%a de la %ano o el 2orde
cu2ital5. /e le solicita al )aciente 4ue re)ita n%eros o )ala2ras 3).e7.1 treinta $
tres5. Conviene tener un %todo )ara recorrer $ co%)arar los distintos sectores
del tra,. (a sensacin t0ctil 4ue se logre de)ende de varios as)ectos1 la
intensidad $ las caractersticas del ruido 3).e7.1 el tono de la vo85? la 8ona 4ue se
)al)a 3).e7.1 cerca de la tr04uea se siente %0s .uerte5? el grosor de la grasa
su2cut0nea? la integridad del te7ido )ul%onar? $ ele%entos 4ue se inter)ongan
entre los grandes 2ron4uios $ la )ared del tra, 3).e7.1 si ha$ aire o l4uido en la
cavidad )leural? la vi2racin se siente d2il o ausenteJ si e,iste una condensacin
neu%nica? se )al)a %0s clara%ente5. /e lla%a fr)&ito a las vi2raciones 4ue se
logran )al)ar? $ 4ue? en tr%inos generales? )ueden tener distinto origen1 la
trans%isin de la vo8? algunos ruidos )ul%onares? el roce de )leuras in.la%adas?
so)los cardacos.
#tro as)ecto 4ue se )uede evaluar es la e,)ansin del tra, durante la
ins)iracin. /e a)o$an las %anos en la es)alda? una a cada lado? de7ando el
)ulgar a la altura de la a).isis A" $ se le )ide al )aciente 4ue res)ire )ro.undo.
#casional%ente al a)o$ar las %anos so2re el tra, se sienten unos cru7idos 4ue
se de2e a aire 4ue ha in.iltrado el te7ido su2cut0neo? $ 4ue ha2itual%ente se de2e
a una ru)tura de la )leura. Esto se conoce co%o en.ise%a su2cut0neo 3no de2e
con.undirse con el en.ise%a )ul%onar 4ue es otra cosa5.
Percusi$!. En la seccin so2re las tcnicas del e,a%en .sico se revis lo
concerniente a la )ercusin. Cuando se e,a%inan los )ul%ones se usa
)rinci)al%ente el %todo de la )ercusin indirecta. El %todo directo?
ocasional%ente? ta%2in )uede a$udar. Ae)endiendo del grado de insu.lacin de
los )ul%ones )odr0 escucharse una distinta sonoridad. /e reco%ienda )ercutir
desde 8onas de %a$or sonoridad hacia a4uellas con sonido %ate. Ae esta .or%a
se deli%ita la 2ase de los )ul%ones. (a 2ase derecha es %0s alta 4ue la
i84uierda. (a incursin del dia.rag%a $ el descenso de las 2ases )ul%onares se
co%)rue2a )idiendo al )aciente 4ue ins)ire )ro.undo $ aguante el aireJ %ediante
la )ercusin? se detecta 4ue las 2ases se %ovili8an unos & a < c%.
128
En la regin )araesternal i84uierda? entre el 3er $ :K es)acio intercostal se )ercute
un 0rea de %atide8 4ue corres)onde al cora8n.
Cuando e,iste una condensacin )ul%onar o un derra%e )leural se escucha un
sonido %ate al )ercutir la 8ona co%)ro%etida.
/i el )aciente tiene un derra%e )leural? $ se e,a%ina sentado? )resenta una
%atide8 en la 2ase del )ul%n a.ectado? 4ue hacia la lnea a,ilar asciende?
deter%inando una curva )ara2lica de conve,idad su)erior 3cur(a de
Da&oiseau5. /i el )aciente ca%2ia de )osicin? la %atide8 se des)la8a en la
%edida 4ue el l4uido no est ta2icado. El sonido %ate de un derra%e )leural se
ha lla%ado ta%2in %atide8 hdrica )or el car0cter seco o duro del sonido.
/i e,iste un neu%otra,? el ruido 4ue se o2tiene al )ercutir es de una
hi)ersonoridad. /i el neu%otra, es a tensin? el ruido )odr0 ad4uirir una
tonalidad %0s ti%)0nica $ el %ediastino encontrarse un )oco des)la8ado hacia el
lado o)uesto.
En )acientes as%0ticos? 4ue atra)an aire $ tienen un tra, hi)erinsu.lado? o en
en.er%os en.ise%atosos? la )ercusin de los )ul%ones es sonora o hi)ersonora.
El car0cter hi)ersonoro se ca)ta 2astante 2ien con la )ercusin directa. (as 2ases
de los )ul%ones ha2itual%ente est0n descendidas $ la incursin de los
dia.rag%as es li%itada. (a es)iracin es )rolongada )or la di.icultad )ara e,)eler
el aire. !lgunos )acientes en.ise%atosos .runcen los la2ios durante la es)iracin
de %odo de e7ercer un e.ecto de v0lvula 4ue %antenga la va area %0s
distendida.
Auscultaci$!. Consiste en escuchar tres ti)os de ruidos1 35 los nor%ales 4ue se
generan con la res)iracin? 325 los agregados 3o adventicios5 4ue se agregan en
condiciones anor%ales? $ 335 la .or%a co%o se trans%ite la vo8 nor%al $ la 4ue es
)ronunciada en .or%a de susurro o cuchicheo.
(os ruidos )ul%onares se originan de2ido al )aso de aire )or las vas areas en la
%edida 4ue se generen .lu7os tur2ulentos. Esto de)ende de la velocidad del .lu7o $
de condiciones 4ue i%)iden un .lu7o la%inar? co%o ocurre en la laringe $ la
2i.urcacin de los 2ron4uios %a$ores? lo2ares $ seg%entarios. ! %edida 4ue los
2ron4uios se dividen? el 0rea de seccin va au%entando? $ co%o consecuencia? la
velocidad del .lu7o dis%inu$e. Cerca de los alvolos el .lu7o es la%inar $ no genera
ruidos.
Ae acuerdo a di.erentes estudios? los ruidos 4ue se auscultan en la su)er.icie de
la )ared tor0cica se generan en los 2ron4uios %a$ores? )rinci)al%ente lo2ares $
seg%entarios. (os ruidos 4ue llegan a la )eri.eria son de 2a7a .recuencia $a 4ue el
)ul%n sirve de .iltro )ara los sonidos de alta .recuencia. !)arente%ente los
ruidos 4ue se generan en la laringe no llegan a auscultarse en la )ared tor0cica.
129
Conviene tener un orden )ara auscultar los )ul%ones de %odo de cu2rir todos los
sectores? sin olvidar de auscultar de2a7o de las a,ilas. /e van co%)arando
sectores ho%logos )ara descu2rir di.erencias entre un lado $ el otro. ! veces
ocurre una cierta di.icultad )ara sa2er si los ruidos est0n au%entados a un lado? o
dis%inuidos al otro. Para des)la8ar las esc0)ulas hacia los lados se le )ide al
)aciente 4ue cruce los 2ra8os )or delante. El e,a%en se )uede e.ectuar estando
el )aciente de )ie? sentado o acostado? )ero sent0ndolo al %o%ento de e,a%inar
la es)alda. !l e,a%inar al )aciente acostado se hacen %0s notorias las si2ilancias
$ en la %u7er la inter.erencia de las %a%as es %enor.
+a2itual%ente se ausculta con la %e%2rana del estetosco)io. /e le solicita al
)aciente 4ue res)ire )or la 2oca? e.ectuando ins)iraciones lentas $ de %a$or
)ro.undidad 4ue lo nor%al. Esto )uede llevar a una hi)erventilacin $ alcalosis
res)iratoria $ el )aciente sentir %areos o )arestesias? )or lo 4ue? a ratos? conviene
de7arlo descansar. En )acientes varones con %uchos vellos se )ueden generar
ruidos agregados )or esta condicin. /i llegara a inter.erir? se )uede recurrir a
)resionar %0s con el estetosco)io? o %o7ar los vellos? o auscultar al )aciente
so2re una ca%iseta o ca%isa delgada. Eunca de2e auscultarse a travs de ro)a
%0s gruesa.
! continuacin se )resentan los ruidos 4ue se )ueden auscultar en el e,a%en de
los )ul%ones.
I. 4uidos res*iratorios !or&ales.
a. 4uido tra0ueal1 es el sonido nor%al 4ue se genera a nivel de la tr04uea. /e
ausculta durante toda la ins)iracin $ la es)iracin. /e escucha al a)licar el
estetosco)io so2re la tr04uea en el cuello.
2. 4uido tra0ueo,ro!0uial1 es )arecido al ruido tra4ueal? )ero %enos intenso.
/e ausculta )or delante? a nivel del )ri%er $ segundo es)acio intercostal $?
)or detr0s? en la regin interesca)ular.
c. Mur&ullo *ul&o!ar1 es un ruido de 2a7a .recuencia e intensidad? $
corres)onde al sonido 4ue logra llegar a la )ared tor0cica? generado en los
2ron4uios %a$ores? des)us del .iltro 4ue e7erce el )ul%n. /e ausculta
durante toda la ins)iracin $ la )ri%era %itad de la es)iracin so2re gran
)arte de la )ro$eccin de los )ul%ones en la su)er.icie tor0cica.
d. Tra!s&isi$! de la (oz1 corres)onde a lo 4ue se ausculta en la su)er.icie del
tra, de )ala2ras 4ue )ronuncia el )aciente 3).e7.1 treinta $ tres5. Por el
e.ecto de .iltro de las altas .recuencias 4ue e7erce el )arn4ui%a )ul%onar?
nor%al%ente no se logran distinguir las di.erentes vocales.
II. Alteracio!es de los ruidos !or&ales.
a. Por dis&i!uci$! e! la #e!eraci$!1 ocurre cuando e,iste una dis%inucin
del .lu7o areo 3).e7.1 o2struccin de las vas areasJ dis%inucin del
co%ando ventilatorio 4ue lleva a una hi)oventilacin5J el %ur%ullo )ul%onar
se escucha d2il.
130
2. Por dis&i!uci$! de la tra!s&isi$!1 aun4ue el ruido res)iratorio se genera
nor%al? e,isten .actores 4ue dis%inu$en la trans%isin hacia la su)er.icie de
la )ared tor0cica. Estos .actores )ueden ser de distinta naturale8a1
a. Panculo adi)oso grueso en )ersonas o2esas o en las 8onas en las 4ue
se inter)onen las %a%as.
2. !ire o l4uido en el es)acio )leuralJ tu%ores 4ue engruesen la )leura.
c. !lteracin del )arn4ui%a )ul%onar con au%ento de la cantidad de aire
3).e7.1 en.ise%a5.
d. #clusin de la va area 3).e7.1 grandes tu%ores o atelectasias5? sin 4ue
se )rodu8ca una condensacin 4ue sea ca)a8 de trans%itir hacia la )ared
el ruido tra4ueo2ron4uial.
2. Por au&e!to de la tra!s&isi$!1 si el te7ido )ul%onar se encuentra
condensado )or relleno de los alvolos? %anteniendo los 2ron4uios
)er%ea2les? el au%ento de la densidad .acilita la trans%isin del sonido
hacia la su)er.icie del tra,. /e logra de esta .or%a auscultar un ruido si%ilar
al ruido tra4ueo2ron4uial o el tra4ueal? en sitios donde nor%al%ente slo se
de2era escuchar el %ur%ullo )ul%onar. Esta condicin se lla%a res*iraci$!
so*la!te o so*lo tu,ario. (a trans%isin de la vo8 ta%2in est0 .acilitada
de %odo 4ue es )osi2le distinguir con claridad las )ala2ras )ronunciadas con
vo8 nor%al 3,ro!cofo!'a o *ectorilo0uia5 o con vo8 susurrada
3*ectorilo0uia fo!a5. En ocasiones? en el l%ite su)erior de un derra%e
)leural? es )osi2le auscultar una variedad de 2ronco.ona o )ectorilo4uia en
4ue )asan slo algunos tonos $ se escuchan las )ala2ras co%o el 2alido de
una ca2ra 3e#ofo!'a o *ectorilo0uia ca*ri!a5.
II. 4uidos a#re#ados o ad(e!ticios.
a. "re*itacio!es1 son ruidos discontinuos? cortos? nu%erosos? de )oca
intensidad? 4ue ocurren general%ente durante la ins)iracin $ 4ue son
si%ilares al ruido 4ue se )roduce al .rotar el )elo entre los dedos cerca de
una ore7a. >ienen relacin con la a)ertura? durante la ins)iracin? de
)e4ue@as vas areas 4ue esta2an cola)sadas. Con .recuencia? se escuchan
hacia el .inal de la ins)iracin? 4ue es el %o%ento de %0,i%a e,)ansin
tor0cica $ de %a$or )resin negativa intra)leural. Esto ocurre? )or e7e%)lo? al
co%ien8o de %uchas neu%onas. >a%2in se )ueden escuchar en
condiciones nor%ales en )ersonas 4ue ventilan )oco las 2ases )ul%onaresJ
)or e7e%)lo? en ancianos 4ue est0n tendidos $ res)iran en .or%a su)er.icial?
sin sus)iros.
2. .rotes *leurales1 son ruidos discontinuos? 4ue se )roducen )or el .rote de
las su)er.icies )leurales in.la%adas? cu2iertas de e,udado. El sonido sera
)arecido al roce de dos cueros. /i se desarrolla derra%e )leural? este ruido
no es )osi2le )or la se)aracin de las )leuras.
c. Si,ila!cias1 son ruidos continuos? de alta .recuencia? co%o sil2idos?
general%ente %lti)les. /e )roducen cuando e,iste o2struccin de las vas
areas. /on .recuentes de escuchar en )acientes as%0ticos
desco%)ensados. /on %0s .recuentes cuando los en.er%os est0n
acostados. (os %is%os )acientes %uchas veces los escuchan. (os ro!cus
131
se )roducen en situaciones si%ilares? )ero son de 2a7a .recuencia $ suenan
co%o ron4uidosJ .recuente%ente re.le7an la )resencia de secreciones en los
2ron4uios. Pueden generar vi2raciones )al)a2les en la )ared tor0cica
3.r%itos5.
d. "or!a5e o estridor1 es un ruido de alta .recuencia 4ue se de2e a una
o2struccin de la va area su)erior? a nivel de la laringe o la tr04uea? $ 4ue
se escucha desde la distancia. /e ha co%)arado con el ruido de un cuerno
dentro del cual se so)la.
e. Estertor tra0ueal1 ruido h%edo 4ue se escucha a distancia en )acientes
con secreciones en la va res)iratoria altaJ .recuente de encontrar en
)ersonas co%)ro%etidas de conciencia.
.. 4es*iraci$! ruidosa1 es la condicin en la cual la res)iracin? 4ue en
condiciones nor%ales es silenciosa? se vuelve ruidosa $ se escucha desde
alguna distancia. Este ti)o de res)iracin es .recuente de encontrar en
)acientes con o2struccin 2ron4uial.
Ae acuerdo a las alteraciones 4ue se )ueden encontrar en el e,a%en .sico
se identi.ican distintas alteraciones o cuadros clnicos. (os )rinci)ales se
)resentan a continuacin.

-allaz#os e! el e+a&e! del t$ra+ e! disti!tas co!dicio!es cl'!icas1
"o!dici$! cl'!ica. 4uidos
o,te!idos co!
la *ercusi$!.
Pal*aci$! de las
(i,racio!es
(ocales 6fr)&ito
tctil2 %
auscultaci$! de la
tra!s&isi$! de la
(oz.
4uidos !or&ales
de la res*iraci$!.
4uidos
ad(e!ticios.
Nor&al 3el 0r2ol
tra4ueo2ron4ueal $
los alvolos est0n
des)e7ados? las
)leuras son
delgadas $ est0n en
contacto $ los
%ovi%ientos del
tra, son nor%ales5.
/onoro 3o
resonante5.
Eor%al 3las )ala2ras
no se logran
distinguir en la
auscultacin5.
Mur%ullo )ul%onar
)resente? salvo en
las regiones
interesca)ular $
)araesternal alta en
donde se ausculta el
ruido
tran4ueo2ron4ueal.
Eada? e,ce)to
unos cr)itos
transitorios en las
2ases de los
)ul%ones.
"o!de!saci$!
*ul&o!ar 3los
alvolos est0n llenos
de l4uido $
e,udado? co%o
Mate en el 0rea
co%)ro%etida.
!u%entadas.
9ronco.ona.
Pectorilo4uia 0.ona.
Mur%ullo )ul%onar
ausente $
ree%)la8ado )or
ruido de ti)o tra4ueal
o tra4ueo2ron4uial
Cre)itaciones?
es)ecial%ente
hacia el .inal de la
ins)iracin en el
0rea
132
ocurre en una
neu%ona
condensante5.
3da origen a una
res)iracin so)lante
o so)lo tu2ario5.
co%)ro%etida.
Derra&e *leural 3se
acu%ula l4uido en
el es)acio )leural
4ue 2lo4uea la
trans%isin de los
sonidos5.
Matide8 hdrica
en la 8ona del
derra%e. Curva
de Aa%oiseau.
(a %atide8 se
)uede des)la8ar
con los ca%2ios
de )osicin.
Ais%inuidas o
ausentes? )ero en la
)arte %0s alta de un
derra%e e,tenso
)odran estar
au%entadas? $ la vo8
trans%itirse co%o
2alido de ca2ra
3ego.ona5.
Mur%ullo )ul%onar
dis%inuido o
ausente. En la )arte
%0s alta de un
derra%e e,tenso se
)odra auscultar un
ruido
tra4ueo2ron4uial
3so)lo )leural5.
Einguno? o un .rote
)leural si el
derra%e no es %u$
e,tenso $ las ho7as
)leurales
in.la%adas ro8an
entre ellas.

"o!dici$! cl'!ica. 4uidos
o,te!idos co!
la *ercusi$!.
Pal*aci$! de las
(i,racio!es
(ocales 6fr)&ito
tctil2 %
auscultaci$! de
la tra!s&isi$! de
la (oz.
4uidos
!or&ales de la
res*iraci$!.
4uidos
ad(e!ticios.
"risis as&tica
3caracteri8ada )or
2roncoes)as%o di.uso $
tendencia a atra)ar aireJ
la es)iracin tiende a
estar )rolongada5.
Podra ha2er tira7e.
Eor%al o
hi)ersonoro
3hi)erresonante5
en .or%a di.usa.
Ais%inuidas. -recuente%ente
o)acados )or
los ruidos
adventicios
3si2ilancias5.
/i2ilancias.
Posi2le%ente
roncus 3)or
secreciones5?
4ue incluso
)odran
)al)arse co%o
.r%itos.
!lgunas
cre)itaciones.
Neu&ot$ra+ 3el es)acio
)leural est0 ocu)ado )or
aire 4ue inter.iere en la
trans%isin de los
sonidos5.
+i)ersonoro
3hi)erresonante5
o ti%)0nico en el
lado
co%)ro%etido.
Ais%inuidas o
ausentes en el
lado
co%)ro%etido.
Ais%inuidas o
ausentes en el
lado
co%)ro%etido.
Einguno.
E!fise&a 3e,iste un
desgaste del
)arn4ui%a )ul%onar
con atra)a%iento de
aire $ 2ron4uitis crnica
asociada5. ! la
ins)eccin1 )osi2le tra,
+i)ersonoro
3hi)erresonante5
en .or%a di.usa.
Ais%inuidas. Mur%ullo
)ul%onar
dis%inuido o
ausente.
Einguno o
roncus?
si2ilancias $
cre)itaciones
de2ido a la
2ron4uitis
crnica.
133
en tonelJ es)iracin
)rolongada $ con la2ios
.runcidosJ cianosisJ uso
de %usculatura
accesoria.
"o!dici$! cl'!ica. 4uidos
o,te!idos
co! la
*ercusi$!.
Pal*aci$! de las
(i,racio!es (ocales
6fr)&ito tctil2 %
auscultaci$! de la
tra!s&isi$! de la (oz.
4uidos
!or&ales de la
res*iraci$!.
4uidos
ad(e!ticios
Atelectasia de u!
l$,ulo *ul&o!ar
3de2ido a una
o2struccin de un
2ron4uio lo2ar con
cola)so del
)arn4ui%a )ul%onar
distal a la
o2struccin5.
Matide8 en el
0rea de la
atelectasia.
En general? dis%inuidas
3en una atelectasia del
l2ulo su)erior derecho
)odra estar au%entada
)or la vecindad a la
tr04uea $ el 2ron4uio
derecho5.
El %ur%ullo
)ul%onar est0
ausente en la
8ona
co%)ro%etida.
Einguno.
Defi!icio!es i!cor*oradas al #losario de t)r&i!os: adventicio? 2ronco.ona?
ci.osis? corna7e? cre)itaciones? curva de Aa%oiseau? estridor tra4ueal? .r%ito?
.rotes )leurales? ego.ona? .r%ito? )ectorilo4uia? )leuresa? neu%otra,? roncus?
si2ilancias? so)lo tu2ario o res)iracin so)lante? tira7e.
Pre#u!tas1
. HCu0l es el )unto de re.erencia )ara co%en8ar a contar las vrte2ras
dorsalesI
2. H+asta dnde llegan las 2ases )ul%onares )or detr0s $ )or delanteI
3. H+acia dnde se )ro$ecta el l2ulo %edio so2re la su)er.icie del tra,I
&. HCu0les son los ruidos nor%ales del )ul%nI
:. HCu0les son los ruidos agregados o adventicios en los )ul%onesI
<. HQu son las cre)itacionesI
'. HQu es la res)iracin so)lanteI
;. HQu son las si2ilancias $ los roncusI
*. HC%o se deli%ita la incursin de los he%idia.rag%asI
". HQu es corna7e $ estertor tra4uealI
. HC%o es el e,a%en )ul%onar en una )ersona nor%alI
2. HC%o es el e,a%en )ul%onar en una neu%onaI
3. HC%o es el e,a%en )ul%onar en un derra%e )leural e,tensoI
&. HC%o es el e,a%en )ul%onar en un neu%otra, de %0s del :"UI
134
:. HC%o es el e,a%en )ul%onar en una crisis as%0ticaI
<. HC%o es el e,a%en )ul%onar en un )aciente con en.ise%aI
17. HC%o es el e,a%en )ul%onar en un )aciente con atelectasiaI
Del e+a&e! f'sico se#&e!tario:
E+a&e! del coraz$!
O,5eti(os1
. !)render a e,a%inar el cora8n
"o!ce*tos de a!ato&'a % fisiolo#'a.
El cora8n est0 u2icado en la )arte central del tra,? algo hacia la i84uierda? entre
a%2os )ul%ones. >iene una inclinacin o2licua hacia la i84uierda $ de atr0s hacia
adelanteJ ade%0s? )resenta una rotacin horaria? de %odo 4ue en la )arte anterior
se u2ica el ventrculo derecho $ en la %0s )osterior? la aurcula i84uierda. /u )arte
ancha su)erior se deno%ina )arado7al%ente la ase del cora#n 3segundo
es)acio intercostal? a la derecha e i84uierda del esternn5? $ la )unta in.erior? el
!pex. Ae esta .or%a? el 2orde i84uierdo del cora8n lo .or%a el ventrculo
i84uierdoJ el 2orde derecho est0 .or%ado )or la aurcula derechaJ la )ared
anterior? .unda%ental%ente )or el ventrculo derechoJ la aurcula i84uierda se
u2ica en la regin %0s )osterior.
135
/e lla%a dextrocardia cuando el cora8n se u2ica hacia la derecha $ situs inverso
cuando e,iste una inversin de las vsceras de %odo 4ue el cora8n $ el
est%ago se u2ican en el lado derecho $ el hgado? en el i84uierdo.
Est0 .or%ado )or cuatro cavidades1 dos aurculas $ dos ventrculos 4ue .or%an el
cora8n derecho e i84uierdo. El ventrculo i84uierdo es %0s )oderoso $ 2o%2ea
sangre hacia el circuito sist%icoJ el derecho? hacia el circuito )ul%onar. Por
a.uera? el cora8n est0 cu2ierto )or el )ericardio. Entre la aurcula $ el ventrculo
i84uierdo est0 la v0lvula %itral? .or%ada )or dos velos o cs)ides? cu$os 2ordes
li2res est0n unidos a las cuerdas tendneas $ los %sculos )a)ilares. ! la salida
del ventrculo i84uierdo se encuentra la v0lvula artica? .or%ada )or tres velos o
cs)ides? 4ue se a2re a la aorta. Entre la aurcula $ el ventrculo derecho se u2ica
la v0lvula trics)ide. ! la salida del ventrculo derecho se encuentra la v0lvula
)ul%onar? 4ue se a2re hacia la arteria )ul%onar. (a dis)osicin de las v0lvulas $ el
accionar sincroni8ado de las aurculas $ los ventrculos )er%iten 4ue la sangre
avance en una sola direccin? sin 4ue ocurran re.lu7os. (a v0lvula artica $
)ul%onar se deno%inan se%ilunares )or la .or%a de sus velos co%o lunas
crecientes.
(a sangre venosa llega a la aurcula derecha )or las venas cava su)erior e
in.erior? sale del ventrculo derecho hacia los )ul%ones )or la arteria )ul%onar?
vuelve o,igenada a la aurcula i84uierda )or las venas )ul%onares $ sale del
ventrculo i84uierdo hacia la aorta )ara irrigar todo el organis%o. El volu%en de
sangre 4ue i%)ulsa el cora8n cada %inuto se lla%a dito cardaco $ de)ende
del volu%en de sangre 4ue se e$ecta en cada sstole 3dito sistlico5 $ la
frecuencia cardaca. ! su ve8? el d2ito sistlico de)ende de la ca)acidad
contr0ctil del %iocardio? de la )resin con la 4ue se llenan los ventrculos
3precarga5 $ la resistencia 4ue tienen )ara vaciarse 3poscarga5. El volu%en de
sangre del ventrculo al .inal de la di0stole constitu$e su )recarga )ara el )r,i%o
latido. (a resistencia al vacia%iento 3).e7.1 )resin arterial5? su )oscarga.
El est%ulo elctrico del cora8n nace del ndulo sinusal? u2icado en la )arte alta
de la aurcula derechaJ desde ah via7a )or las aurculas hasta llegar al ndulo
aurculo-ventricular? u2icado en la )arte 2a7a del ta2i4ue interauricular. !4u el
i%)ulso elctrico su.re un ligero retraso $ luego contina )or el ha8 de +is $ sus
ra%as 3derecha e i84uierda5 $ des)us? a travs de las .i2ras de PurBin7e? se
esti%ula todo el %iocardio $ se contraen los ventrculos. (a ra%a i84uierda del ha8
de +is tiene una divisin anterosu)erior $ otra )osteroin.erior. Este siste%a de
conduccin es)eciali8ado trans%ite el i%)ulso elctrico %0s r0)ido 4ue las
%is%as .i2ras del %iocardio. En el electrocardiogra%a? 4ue es una re)resentacin
gr0.ica de la actividad elctrica durante el ciclo cardaco? la esti%ulacin de las
aurculas se %ani.iesta en una onda D)DJ la activacin de los ventrculos? en el
co%)le7o DQ=/D $ su )osterior re)olari8acin en la onda D>D.
(a irrigacin del cora8n se e.ecta a travs de las arterias coronarias derecha e
i84uierda? 4ue nacen de la aorta? distal a la v0lvula artica. (a i84uierda? se divide
en una arteria descendente anterior $ una ra%a lateral? lla%ada circun.le7a.
136
En el ciclo cardaco se identi.ica la sstole? 4ue corres)onde a la contraccin de los
ventrculos? $ la di0stole? 4ue es el )erodo en 4ue se rela7an $ se vuelven a llenar
de sangre 4ue viene de las aurculas. Este llene ventricular tiene una )ri%era
)arte 4ue ocurre )or el gradiente de )resin entre las aurculas $ los ventrculos? $
una .ase .inal? 4ue de)ende de la contraccin de las aurculas.

4uidos card'acos.
!l contraerse los ventrculos? au%enta la )resin en su interior $ se cierran las
v0lvulas aurculo-ventriculares? origin0ndose el )ri%er ruido cardaco 3=

5 4ue est0
.or%ado )or la contri2ucin de la v0lvula %itral 3M

5 $ trics)ide 3>

5. (a actividad
del cora8n i84uierdo antecede ligera%ente la del derecho. El co%)onente %itral
es %0s intenso 4ue el tricus)deo. +a2itual%ente se escucha un slo ruido? )ero
auscultando en el 2orde esternal i84uierdo 2a7o? en algunos casos se logra
identi.icar un desdo2la%iento.
In%ediata%ente des)us del )ri%er ruido? al seguir au%entando la )resin dentro
de los ventrculos en el transcurso de la sstole? se a2ren la v0lvulas se%ilunares
3artica $ )ul%onar5. Eor%al%ente? esta a)ertura no de2iera )roducir ruidos. Una
ve8 4ue ter%inan de vaciarse los ventrculos? su )resin interior cae $ se cierran
las v0lvulas se%ilunares? origin0ndose el segundo ruido cardaco 3=
2
5. Este ruido
tiene nor%al%ente dos co%)onentes1 el cierre de la v0lvula artica 3!
2
5? 4ue es de
%a$or intensidad? $ de la v0lvula )ul%onar 3P
2
5? 4ue tiene un sonido %0s d2ilJ en
ciertas condiciones se )uede auscultar un desdolamiento del segundo ruido.
Aes)us del segundo ruido? sigue ca$endo la )resin dentro de los ventrculos $
se a2ren las v0lvulas aurculo-ventricularesJ en condiciones nor%ales no )roduce
ruidos.
>anto la a)ertura co%o el cierre de las v0lvulas de)ende de los gradientes de
)resin 4ue se van generando. (a ono%ato)e$a de estos ruidos es lu"du 3o
dam"lop5 )ara el )ri%er $ segundo ruidos res)ectiva%ente. Ae esta .or%a? al
auscultar el cora8n se escucha1 lu"du2 lu"du2 lu"du2... 3o dam"lop2 dam"lop2
dam"lop...5.
#tros ruidos 4ue se )ueden auscultar son el tercer $ cuarto ruidos 3=
3
$ =
&
5? 4ue
no sie%)re est0n )resentes. El tercer ruido 3=
3
5 es )roducido )or vi2raciones 4ue
se generan al co%ien8o del llene ventricular? cuando la sangre entra desde las
aurculasJ se ausculta des)us del segundo ruido? al co%en8ar la di0stole. El
cuarto ruido 3=
&
5? se atri2u$e a vi2raciones 4ue se generan )or la contraccin de
las aurculas al .inal de la di0stoleJ se ausculta in%ediata%ente antes del )ri%er
ruido.

4esu&e! de los *ri!ci*ales /ec/os 0ue ocurre! dura!te el ciclo card'aco1
137
Conviene insistir en los ca%2ios de )resin 4ue ocurren durante el ciclo cardaco $
4ue deter%inan la a)ertura $ cierre de las v0lvulas1
a. En la sstole1
1. !l co%en8ar a contraerse los ventrculos? au%enta la )resin en su interior? $
se genera el )ri%er ruido 3=

5 al cerrarse las v0lvulas %itral 3M

5 $ trics)ide
3>

5.
2. /igue su2iendo la )resin dentro de los ventrculos? se a2ren las v0lvulas
artica $ )ul%onar $ se e,)ele la sangre hacia la aorta $ la arteria )ul%onar
res)ectiva%ente.
3. Mientras ocurre la sstole? las v0lvulas %itral $ trics)ide )er%anecen
cerradas $ las aurculas se van llenando con sangre 4ue viene de las venas
cavas su)erior e in.erior.
2. En la di0stole1
1. !l ter%inar de vaciarse los ventrculos? cae la )resin en su interior $
se cierran las v0lvulas artica $ )ul%onar? gener0ndose el segundo
ruido 3=
2
5? con su co%)onente artico 3!
2
5 $ )ul%onar 3P
2
5.
2. !l seguir 2a7ando la )resin dentro de los ventrculos? se a2ren las
v0lvulas %itral $ trics)ide $ entra sangre desde las aurculasJ en ese
%o%ento? en algunos )acientes? se ausculta un tercer ruido 3=
3
5.
+acia el .inal de la di0stole? ocurre la contraccin de las aurculas? $ en
algunas )ersonas se escucha un cuarto ruido 3=
&
5.
(uego co%ien8a otro ciclo cardaco con el cierre de las v0lvulas %itral $ trics)ide.

Pulso (e!oso %u#ular.
(os ca%2ios de )resin 4ue ocurren en las aurculas durante el ciclo cardaco se
trans%iten a las venas $ugulares $ se genera un )ulso venoso con las siguientes
ondas 3)ara %0s detalles? ver ca)tulo E,a%en de Cuello51
a. Mientras ocurre la sstole1 las v0lvulas aurculo-ventriculares est0n
cerradas $ en la vena $ugular se identi.ica una onda DvD 4ue
corres)onde al llene )asivo de la aurcula derecha con la sangre venosa
4ue retorna. Una ve8 4ue ter%ina la sstole? $ se a2ren las v0lvulas
aurculo-ventriculares? la onda DvD )resenta un descenso D$D 4ue
corres)onde al )aso de sangre de la aurcula derecha al ventrculo
derecho.
2. Mientras ocurre la di0stole1 en la )ri%era )arte ocurre un llene )asivo de
los ventrculos $ en la vena $ugular se ve el descenso D$D. +acia el .inal
de la di0stole ocurre la contraccin de la aurcula derecha 4ue a nivel de
la vena $ugular se traduce en una onda DaD 4ue a)arece 7usto antes de
138
la nueva sstole. Una ve8 4ue ter%ina la contraccin de la aurcula $ se
rela7a? viene el descenso D,D.
En consecuencia? la onda del )ulso $ugular 4ue antecede al latido arterial es la
onda DaD $ la 4ue coincide con l? es la onda DvD 3cada una seguida )or el
descenso D,D e D$D res)ectiva%ente5.

E+a&e! del coraz$!.
El e,a%en del cora8n se de2e co%)le%entar con el e,a%en de los )ulsos
arteriales $ el )ulso venoso $ugular 34ue se )resenta en las secciones
corres)ondientes del E,a%en -sico 6eneral5.
I!s*ecci$! % *al*aci$!.
Un 2uen e,a%en del cora8n se e.ecta %ediante la ins)eccin? )al)acin $
auscultacinJ la )ercusin tiene una i%)ortancia %enor. !l )aciente se le e,a%ina
)or el lado derecho.
En la ins)eccin se trata de ver? en )ri%er lugar? el cho4ue de la )unta del cora8n
3!pex cardaco5? 4ue se de2e a la contraccin del ventrculo i84uierdo en la sstole.
+a2itual%ente se encuentra en el 4uinto es)acio intercostal i84uierdo 3o el cuarto
es)acio5? en la lnea %edioclavicular 3o ' c% a * c% lateral de la lnea
%edioesternal5. Eo sie%)re es )osi2le de ver. ! continuacin? se trata de )al)ar.
(a u2icacin del cho4ue de la )unta da una idea del ta%a@o del cora8n. /i no se
siente en dec2ito su)ino? )uede ser %0s evidente en dec2ito se%ilateral
i84uierdo. Conviene 2uscarlo con el )ul)e7o de los dedos. /i es necesario? se le
solicita al )aciente sostener la res)iracin en es)iracin )or algunos segundos.
Cuando el cora8n est0 dilatado? el 0)e, se encuentra )or .uera de la lnea
%edioclavicular $ )or de2a7o del 4uinto es)acio intercostalJ el 0rea en la 4ue se
)al)a el latido )uede estar au%entada. En )acientes o2esos? %u$ %usculosos?
en.ise%atosos? o con un derra%e )eric0rdico de cierta %agnitud? no ser0 )osi2le
detectarlo. /e encuentra de %a$or a%)litud 3hipercintico5 en cuadros co%o
ane%ia severa? hi)ertiroidis%o? insu.iciencia %itral o artica. En la estenosis
artica o si e,iste hi)ertro.ia del ventrculo i84uierdo? el latido del 0)e, es %0s
sostenido.
En ocasiones? es )osi2le ver $ )al)ar un latido en la regin 2a7a del esternn o
2a7o el a)ndice ,i.oides 4ue se de2e a la actividad del ventrculo derecho. /i este
latido ta%2in se ve cuando el )aciente ins)ira? es %0s seguro 4ue es del
ventrculo derecho $ no la trans%isin del latido de la aorta descendente.
Cuando e,iste hi)ertensin )ul%onar )odra )al)arse algo en el 2K o 3
er
es)acio
intercostal? en el 2orde esternal i84uierdo.
139
/i e,iste un so)lo cardaco intenso? se )uede )al)ar un .r%ito 4ue se siente
a)o$ando .ir%e los )ul)e7os de los dedos o la )al%a de la %ano.
Percusi$!.
Cuando el cho4ue de la )unta del cora8n no es )osi2le ver ni )al)ar? se )uede
e.ectuar una )ercusin )ara deli%itar el ta%a@o del cora8n. Eo se insiste %ucho
en esto )or4ue el rendi%iento es %0s li%itado. /e )ercute a nivel del 3K? &K $ :K
es)acio intercostal 3eventual%ente el <K5? de lateral a %edial? en el lado i84uierdo?
tratando de identi.icar el %o%ento 4ue el sonido )asa de sonoro a %ate.
Auscultaci$!.
Para e.ectuar la auscultacin del cora8n la sala de2e estar silenciosa. El
estetosco)io se a)lica directa%ente so2re la regin )recordial. (a %a$ora de los
ruidos se escuchan 2ien con el dia.rag%a del estetosco)io? 4ue se a)o$a
e7erciendo algo de )resin. (a ca%)ana identi.ica %e7or ruidos de tono 2a7o? co%o
el tercer 3=
3
5 $ cuarto ruidos 3=
&
5? $ el so)lo de una estenosis %itral. /e de2e
a)licar e7erciendo una )resin su.iciente )ara )roducir un sello 4ue asle de los
ruidos del a%2iente? )ero sin e7ercer %ucha )resin $a 4ue en esas condiciones la
)iel se estira $ acta co%o %e%2rana? )udindose de7ar de escuchar ruidos co%o
=
3
$ =
&
. (a %e%2rana se usa )ara auscultar toda el 0rea cardaca? $ la ca%)ana
se usa? de )re.erencia? )ara el 0)e, $ el 2orde esternal i84uierdo en su )orcin
2a7a.
Conviene co%en8ar la auscultacin con el )aciente en dec2ito su)ino )ara
des)us )asar a una )osicin se%ilateral i84uierda en la cual se detectan %e7or
=
3
? =
&
$ so)los %itrales 3auscultar con dia.rag%a $ ca%)ana5. Aes)us conviene
auscultar estando el )aciente sentado e inclinado hacia adelante? solicit0ndole 4ue
sostenga la res)iracin unos segundos en es)iracin1 se 2uscan so)los de
insu.iciencia artica $ .rotes )eric0rdicos.
/e de2e e,a%inar el cora8n siguiendo un orden deter%inado de %odo de
identi.icar 2ien los distintos ruidos $ so)los? $ seguir su tra$ectoria1 dnde se
escuchan %e7or $ hacia dnde se irradian. !lgunas )ersonas )re.ieren )artir
auscultando desde el 0)e, $ otros desde la 2ase del cora8n? $ des)la8an el
estetosco)io de .or%a de cu2rir toda el 0rea )recordial. >a%2in es necesario ser
%etdico )ara identi.icar los distintos ruidos1 )artir reconociendo el )ri%er $ el
segundo ruido? luego los ruidos $ so)los 4ue ocurran en la sstole $ luego en la
di0stole. Es necesario ser ca)a8 de sustraer de la auscultacin otros ruidos 4ue se
inter)onen? co%o los de la res)iracin.
.ocos o sitios de auscultaci$!.
(os ruidos tienden a escucharse %e7or en la direccin del .lu7o sanguneo1 un
so)lo artico? en la direccin de la sangre hacia la aortaJ un so)lo )ul%onar?
siguiendo la direccin de la arteria )ul%onarJ un so)lo de insu.iciencia %itral? hacia
140
la a,ila i84uierdaJ etc. !lgunos ruidos se escuchan %e7or en algunos sitios. !l
e,a%inar se recorre con el estetosco)io desde el 0)e, hasta la 2ase? o viceversa.
!un4ue %uchos ruidos se escuchan en toda el 0rea )recordial? algunos se
escuchan slo en algunos sitios. !s? los ruidos $ so)los )rovenientes de la v0lvula
%itral se reconocen %e7or en el 0)e, cardaco $ sus alrededores 3foco mitral5. (os
)rovenientes de la v0lvula trics)ide se escuchan %e7or en la regin in.erior del
2orde esternal i84uierdo 3foco tricuspdeo5. /i )roceden de la v0lvula )ul%onar? en
el segundo es)acio intercostal? 7unto al 2orde esternal i84uierdo 3foco pulmonar5? o
tercer es)acio intercostal )araesternal i84uierdo 3foco pulmonar secundario5? )ero
)odran escucharse ta%2in un )oco %0s arri2a o a2a7o de estos )untos de
re.erencia. (os ruidos $ so)los 4ue derivan de la v0lvula artica se auscultan en el
segundo es)acio intercostal derecho? 7unto al 2orde esternal 3foco artico5 )ero se
)ueden escuchar en todo el tra$ecto hasta el 0)e, cardaco. El segundo es)acio
intercostal 7unto al 2orde esternal i84uierdo ta%2in se ha lla%ado foco artico
accesorio. Co%o se )uede a)reciar? e,iste so2re)osicin de los sitios de
auscultacin? $ %uchas veces? )ara reconocer la causa de un so)lo? es necesario
recurrir a otros ele%entos 3).e7.1 caractersticas del )ulso arterial o venoso?
%odi.icaciones con la res)iracin o con los ca%2ios de )osicin5.
4eco!oci&ie!to de los disti!tos ruidos card'acos.
/e co%ien8a identi.icando el )ri%er $ segundo ruido. =

da co%ien8o a la sstole $
=
2
? a la di0stole. (a ono%ato)e$a es lu"du o dam"lop. /i la .recuencia cardaca
es nor%al? en general? es .0cil identi.icar cu0l es el )ri%ero $ cu0l es el segundo.
En caso de duda? es)ecial%ente si e,iste ta4uicardia? conviene )al)ar
conco%itante%ente algn )ulso arterial? co%o el carotdeo o el radial1 =

coincide
con el co%ien8o del latido. +a2itual%ente el co%)onente %itral $ tricus)deo del
)ri%er ruido se escuchan al unsono? )ero? en ocasiones? se logra auscultar
desdo2lado? es)ecial%ente en el .oco tricus)deo. (a intensidad del )ri%er ruido
de)ende del grado de a)ertura de los velos valvulares1 si al co%en8ar la sstole
est0n %0s a2iertos 3).e7.1 estenosis %itral5? =

es %0s intenso.
En la 2ase del cora8n se escucha %e7or el segundo ruido $ sus co%)onentes !
2
$ P
2
. El co%)onente artico 3!
2
5 es %0s .uerte $ se ausculta en todo el )recordio?
desde el 2K es)acio )araesternal derecho hasta el 0)e,. El co%)onente )ul%onar
3P
2
5 es %0s d2il $? en condiciones nor%ales? se ausculta en el 2K o 3
er
es)acio
)araesternal i84uierdoJ nor%al%ente no se escucha en el 0)e, o el .oco artico.
Aurante la ins)iracin el cierre de la v0lvula )ul%onar se retrasa )or la %a$or
cantidad de sangre 4ue llega al tra, $ el segundo ruido se )uede auscultar
desdo2lado. En hi)ertensin arterial? !
2
se ausculta %0s intenso $ en hi)ertensin
)ul%onar? P
2
es %0s intenso 3$ se )uede auscultar en un 0rea %0s a%)lia5.
El tercer 3=
3
5 $ cuarto 3=
&
5 ruido )uede estar o no )resente. /u inter)retacin?
co%o .en%eno nor%al o )atolgico? de)ende del conte,to glo2al. En
hi)ertensin arterial? .recuente%ente se ausculta un cuarto ruido 3=
&
5J en
insu.iciencia cardaca? un tercer ruido 3=
3
5. En ocasiones? estos ruidos 7untos con
=

$ =
2
dan a la auscultacin una cadencia de galo)e 3co%o el ruido de un ca2allo
141
galo)ando5. El galo)e auricular tiene una secuencia =
&
-=

-=
2
$ una ono%ato)e$a
Ben"t!"&ui2 Ben"t!"&ui...J el galo)e ventricular tiene una secuencia =

-=
2
-=
3
$ una
ono%ato)e$a te"ne"s2 te"ne"s... En insu.iciencia cardaca se escuchan estos
galo)es con alguna .recuencia.
E,isten otros ruidos 4ue se )ueden escuchar. (as v0lvulas cardaca ha2itual%ente
al a2rirse no )roducen ruidos? salvo cuando est0n engrosadas o alteradas en su
estructura. /i esto ocurre en una v0lvula %itral con estenosis $ velos engrosados
-secuela de una en.er%edad reu%0tica-? al %o%ento de a2rirse la v0lvula? se
)roduce un ruido seco $ de tono alto? lla%ado chas&uido de apertura. Esto ocurre
des)us del segundo ruido? al co%ien8o de la di0stole. /i la v0lvula a.ectada es la
artica 4ue )resenta una estenosis $ velos engrosados? al a2rirse se )roduce un
ruido de tono alto lla%ado clic artico. /e escucha des)us del )ri%er ruido? al
co%ien8o de la sstole. #tro clic 4ue se )uede escuchar hacia la segunda %itad de
la sstole es )or el )rola)so de un velo de la v0lvula %itral. =uidos e4uivalentes
)ara los descritos en el cora8n i84uierdo )odran ocurrir en el cora8n derecho?
)eso son %0s in.recuentes.
#tro ruido 4ue es )osi2le encontrar se relaciona con las ho7as del )ericardio
in.la%adas durante una )ericarditis. El roce entre a%2as es ca)a8 de generar un
ruido 4ue se so2re)one a los nor%ales del cora8n $ 4ue se lla%a frote
peric!rdico? el cual? si es intenso? )uede dar un frmito peric!rdico 3se )al)a la
vi2racin5. (os .rotes se )ueden auscultar en la sstole $ la di0stole? o en slo una
.ase del ciclo.

Pri!ci*ales caracter'sticas de los ruidos card'acos1
4
=
3)ri%er ruido51 corres)onde al cierre de las v0lvulas %itral $ trics)ide. /e
ausculta %e7or hacia el 0)e,? )ero se identi.ica en toda el 0rea )recordial. /e
identi.ica co%o el ruido 4ue da co%ien8o a la sstole? al .inal de la di0stole 4ue es
%0s larga. Cuando e,iste ta4uicardia? la di0stole se acorta $ se ase%e7a a la
duracin de la sstoleJ en estos casos? conviene )al)ar conco%itante%ente el
0)e, cardaco o un )ulso )eri.rico $a 4ue =

coincide con el co%ien8o del latido.

+a2itual%ente se escucha co%o un ruido nico? )ero en ocasiones se )erci2e
desdo2lado? es)ecial%ente en el .oco trics)ide? en ins)iracin )ro.unda. En el
0)e,? =

se escucha %0s intenso 4ue =

2
J en ca%2io en la 2ase del cora8n? =
2
se
escucha %0s intenso. Nariaciones 4ue )ueden ocurrir son las siguientes1
=

%0s intenso1 ta4uicardia? estados asociados a d2ito cardaco elevado

3).e7.1 ane%ia? e7ercicios? hi)ertiroidis%o5? estenosis %itral.
=

de %enor intensidad1 2lo4ueo aurculo-ventricular de )ri%er grado 3los

velos de las v0lvulas han tenido tie%)o )ara retroceder des)us de la
contraccin auricular5? insu.iciencia %itral? cardio)atas asociadas a una
142
contractilidad %ioc0rdica dis%inuida 3).e7.1 insu.iciencia cardaca
congestiva5.
=

vara en su intensidad1 arrit%ias co%o .i2rilacin auricular o en el

2lo4ueo co%)leto aurculo-ventricular 3al %o%ento de ocurrir cada sstole?
los velos se encuentran en distinto grado de a)ertura )or la disociacin
entre la actividad de las aurculas $ los ventrculos5.
=

desdo2lado1 nor%al%ente se )odra auscultar leve%ente desdo2lado en

el 2orde esternal i84uierdo 2a7o 3el co%)onente tricus)deo es %0s d2il5J
el desdo2la%iento es anor%al en situaciones co%o 2lo4ueo co%)leto de la
ra%a derecha $ contracciones ventriculares )re%aturas.
4
>
3segundo ruido51 se )roduce )or el cierre de las v0lvulas artica 3!
2
5 $
)ul%onar 3P
2
5. El co%)onente artico 3!
2
5 es %0s .uerte $ se ausculta en
todo el )recordio? desde el 2K es)acio )araesternal derecho hasta el 0)e,.
El co%)onente )ul%onar 3P
2
5 es %0s d2il $? en condiciones nor%ales? se
ausculta en el 2K o 3
er
es)acio )araesternal i84uierdoJ no se escucha en el
0)e, o el .oco artico.
Nariaciones del segundo ruido se encuentran en las siguientes situaciones1
!
2
%0s intenso1 en hi)ertensin arterial sist%ica.
!
2
de %enor intensidad o no se escucha1 en insu.iciencia artica o
estenosis artica acentuada? velos articos calci.icadosJ trastornos
asociados a una %enor trans%isin de los ruidos cardacos 3o2esidad?
en.ise%a? ta)ona%iento cardaco5J %enor contractilidad %ioc0rdica 3shocB
cardiognico5.
P
2
%0s intenso 3llegando a ser de igual o %a$or intensidad 4ue !
2
51 en
hi)ertensin )ul%onar. Cuando se escucha el segundo ruido desdo2lado
en el 0)e, o en el segundo es)acio )araesternal derecho? P
2
est0
acentuado.
P
2
de %enor intensidad o no se escucha1 en estenosis acentuada de la
v0lvula )ul%onar. /e escucha d2il en condiciones en las 4ue se
trans%iten %enos los ruidos 3o2esidad? en.ise%a5.
+esdolamiento fisiolgico del segundo ruido1 en la es)iracin? !
2
$ P
2
ha2itual%ente se escuchan .or%ando un slo ruidoJ en la ins)iracin? P
2
se
retrasa 3)or la %a$or llegada de sangre al cora8n derecho5 $ se )roduce
un desdo2la%iento del segundo ruido. /e ausculta en el 2K o 3
er
es)acio
)araesternal i84uierdo. En el 0)e, $ el .oco artico slo se escucha el
co%)onente artico 3!
2
5.
+esdolamiento fijo del segundo ruido1 es cuando a%2os co%)onentes se
auscultan con una se)aracin 4ue no vara con la res)iracin. /e encuentra
en la co%unicacin interauricular con cortocircuito de i84uierda a derecha $
%a$or .lu7o de sangre )or la v0lvula )ul%onar.
+esdolamiento amplio del segundo ruido 3con alguna variacin en la
ins)iracin $ la es)iracin? )ero sie%)re )resente a lo largo del ciclo
res)iratorio5. /e )uede de2er a un retraso del cierre de la v0lvula )ul%onar
143
3).e7.1 estenosis )ul%onar? 2lo4ueo co%)leto de la ra%a derecha5 o un
cierre %0s )reco8 de la v0lvula artica 3).e7.1 insu.iciencia %itral5.
+esdolamiento paradjico o invertido del segundo ruido1 a di.erencia del
desdo2la%iento anterior? en este caso el co%)onente artico 3!
2
5 est0
retrasado $ ocurre des)us 4ue P
2
al .inal de la es)iracin. Aurante la
ins)iracin? desa)arece el desdo2la%iento $a 4ue ocurre el retraso nor%al
de P
2
$ !
2
4ue se cierra un )oco antes. /e ve en estenosis artica severa $
2lo4ueo co%)leto de ra%a i84uierda.
4
?
3tercer ruido51 se relaciona con el llene r0)ido de los ventrculos 3.ase de llene
ventricular )asivo5 des)us 4ue se han a2ierto las v0lvulas aurculo-ventricularesJ
se )roduce )or distensin de las )aredes ventriculares. /e de2e di.erenciar de un
)ri%er ruido desdo2lado $ de un chas4uido de a)ertura 3tener )resente 4ue en
una estenosis %itral o tricus)dea no se )roduce tercer ruido )or la li%itacin del
.lu7o5. Es de tono 2a7o $ se ausculta %e7or con la ca%)ana del estetosco)io
a)licada con una )resin suave. Cuando se origina en el ventrculo i84uierdo se
escucha %e7or en el 0)e,? en dec2ito se%ilateral i84uierdoJ si se origina en el
ventrculo derecho conviene 2uscarlo en el 2orde esternal i84uierdo 2a7o? con el
)aciente en dec2ito su)ino $ con la ins)iracin )uede au%entar. /e encuentra en
cuadros de insu.iciencia cardaca $ en regurgitacin %itral o tricus)dea. En estos
casos? $ es)ecial%ente si se asocia a ta4uicardia? ad4uiere una cadencia de
galo)e. /e )uede encontrar en condiciones .isiolgicas en %uchos ni@os? en
adultos 7venes $ en el tercer tri%estre de un e%2ara8o.
4
1
3cuarto ruido51 se de2e a la contraccin de la aurcula al vaciarse en un
ventrculo distendido 3.ase de llene ventricular activo5J se relaciona con vi2raciones
de las v0lvulas? los %sculos )a)ilares $ las )aredes ventriculares. #curre al .inal
de la di0stole? 7usto antes de =

. Es de tono 2a7o $ se ausculta %e7or con la

ca%)ana del estetosco)io. Cuando se origina en el cora8n i84uierdo se escucha
en el 0)e, en dec2ito se%ilateral i84uierdo $ se encuentra en hi)ertensin
arterial? estenosis artica? %iocardio)ata hi)ertr.ica? en.er%edad coronaria. /i se
origina en el cora8n derecho? lo 4ue es %enos .recuente? se ausculta en el 2orde
esternal i84uierdo 2a7o $ au%enta con la ins)iracinJ se encuentra en hi)ertensin
)ul%onar $ estenosis de la v0lvula )ul%onar. /e de2e di.erenciar de un )ri%er
ruido desdo2lado. Cunto con =

$ =
2
? )uede dar una cadencia de galo)eJ si
coe,iste con =
3
? )uede auscultarse un galope cu!drupleJ si e,iste ta4uicardia? =
3
$
=
&
se )ueden .undir $ se )roduce un galope de sumacin. #casional%ente se
)uede escuchar un =& en condiciones nor%ales en atletas o en )ersonas
%a$ores. /i e,iste una .i2rilacin auricular? no es )osi2le encontrar un cuarto
ruido.
"/as0uido de a*ertura. /e de2e a la a)ertura de una v0lvula aurculo-ventricular
gruesa $ estenosada. Es %0s .recuente de encontrar )or estenosis %itral. Es de
tono alto $ ocurre al co%ien8o de la di0stole? des)us del segundo ruido. /e
ausculta 7usto %edial al 0)e, $ en el 2orde esternal i84uierdo 2a7oJ si es %u$
intenso se irradia al 0)e, $ al 0rea )ul%onar. Con .recuencia es seguido )or un
so)lo en decrescendo.
144
"lic sist$licos: a$rtico@ *ul&o!ar o *or *rola*so de la (l(ula &itral1
(lic de eyeccin artico1 es de tono alto $ se ausculta con la %e%2rana del
estetosco)io. /e escucha tanto en la 2ase del cora8n co%o en el 0)e,
3incluso )uede ser %0s intenso en el 0)e,5. En general? no vara con la
res)iracin. /e )uede encontrar en estenosis de la v0lvula artica? v0lvula
2ics)ide? dilatacin de la aorta.
(lic de eyeccin pulmonar1 se ausculta en el 2K o 3
er
es)acio )araesternal
derecho. Es de tono alto $ se )uede llegar a con.undir con un )ri%er ruido
en esta u2icacin. /u intensidad dis%inu$e con la ins)iracin. /e )uede
encontrar en estenosis de la v0lvula )ul%onar? hi)ertensin )ul%onar o
dilatacin de la arteria )ul%onar.
(lic meso o telesistlico1 se de2e al )rola)so de un velo de la v0lvula %itral
3ha2itual%ente el )osterior5. Es %0s .recuente en %u7eres. /e escucha
%e7or en el 0)e, o el 2orde )araesternal i84uierdo 2a7o. Es de tono alto $
se ausculta con la %e%2rana del estetosco)io. +a2itual%ente sigue un
so)lo telesistlico de regurgitacin? en crescendo? hasta el segundo ruido.
.rotes *ericrdicos. /on ruidos 0s)eros 4ue se de2en al roce de las ho7as
in.la%adas del )ericardio $ se so2re)onen a los ruidos nor%ales. Conviene
auscultarlos estando el )aciente en a)nea es)iratoria? sentado e inclinado hacia
adelante. /e reco%ienda a)licar algo de )resin con el estetosco)io. (os ruidos
se )ueden auscultar en la sstole $ en la di0stoleJ cuando es u2ican slo en la
sstole se )ueden con.undir con un so)lo. (a locali8acin es varia2le? )ero se
escuchan %e7or en el 3
er
es)acio intercostal? a la i84uierda del esternn. Podra
)al)arse un .r%ito.

So*los card'acos.
/on ruidos )roducidos )or un .lu7o tur2ulento 4ue se genera )or el )aso de sangre
en 8onas estrechas 3estenosis5? en condiciones hi)erdin0%icas 3ane%ia?
tiroto,icosis? e%2ara8o? etc.5? )or re.lu7o de sangre en v0lvulas inco%)etentes? en
co%unicaciones anor%ales 3).e7.1 de.ecto interventricular? ductus arterial
)ersistente5. E,isten so)los 4ue se auscultan en la sstole $ otros? de la di0stole.
!un4ue la %a$ora de los so)los re)resentan alguna alteracin org0nica? e,isten
algunos? es)ecial%ente en ni@os $ adultos 7venes? 4ue se consideran
.uncionales? $ sin %a$or i%)ortancia. Estos son los lla%ados soplos inocentes 4ue
se caracteri8an )or4ue ocurren en la sstole? son de ti)o e$ectivo? no dan .r%itos?
nunca ocurren en la di0stole $ no se asocian a una alteracin org0nica.
"aracter'sticas de los so*los e! las 0ue co!(ie!e fi5arse1
/i ocurre en la sstole? en la di0stole o en a%2as .ases del ciclo cardaco.
145
El %o%ento en 4ue se )roduce. /e usan los )re.i7os proto? meso $ tele )ara
re.erirse a so)los 4ue ocurren )rinci)al%ente al co%ien8o? en la %itad o al
.inal de la sstole o la di0stole? res)ectiva%ente 3).e7.1 %esosistlico? si
ocurre en la %itad de la sstoleJ )rotodiastlico? si ocurre al co%ien8o de la
di0stole5.
/u relacin con los ruidos cardacos 3).e7.1 el so)lo de la estenosis %itral
co%ien8a con el chas4uido de a)erturaJ el so)lo de una estenosis artica?
)uede co%en8ar con un clic artico? -4ue no sie%)re es audi2le- $ 4ue
ocurre des)us del )ri%er ruido5.
(a intensidad del sonido. Para evaluar este as)ecto? se dis)one de una
escala de < grados o niveles. (a intensidad del so)lo se e,)resa co%o una
relacin en la 4ue en el nu%erador se indica lo 4ue corres)onde al so)lo $
en el deno%inador el valor %0,i%o de la escala 3).e7.1 so)lo grado 2O<5.
Estos niveles de intensidad son los siguientes1
Grado I1 Cuando es di.cil de escuchar en una sala silenciosa 3incluso? es
)osi2le 4ue no todos los e,a%inadores lo escuchen5.
Grado II. A2il? )ero todos los e,a%inadores los auscultan.
Grado III. Moderada%ente .uerteJ clara%ente audi2le.
Grado I:. -uerteJ co%ien8a a )al)arse un .r%ito.
Grado :. Mu$ .uerte $ con .r%ito.
Grado :I. Mu$ .uerteJ se escucha? incluso? sin a)o$ar la %e%2rana del
estetosco)io en la su)er.icie del tra,J .r%ito )al)a2le.
(a .or%a del so)lo1 en ro%2o? en decrescendo? holosistlico? continuo.
(os so)los e$ectivos 4ue ocurren en la sstole $ de)enden del gradiente de
)resin 4ue se genera )or la contraccin del %iocardio? tienen una .or%a
de ro%2o1 au%entan hasta un %0,i%o $ luego dis%inu$en.
(os so)los de regurgitacin )or inco%)etencia de una v0lvula aurculo-
ventricular co%ien8an con el )ri%er ruido? )er%anecen relativa%ente
constantes durante toda la sstole $ llegan hasta el segundo ruido o incluso
lo englo2anJ se deno%inan holosistlicos o pansistlicos.
(os so)los de regurgitacin )or inco%)etencia de una v0lvula artica o
)ul%onar? ocurren en la di0stole? co%ien8an in%ediata%ente des)us del
segundo ruido $ dis%inu$en en intensidad hasta desa)arecer 3en
decrescendo5.
(os so)los de2idos a una estenosis de la v0lvula %itral o trics)ide? ocurren
en la di0stole? des)us 4ue se a2re la v0lvula 3chas4uido de a)ertura5? $
dis%inu$en en intensidad hasta desa)arecer 3en decrescendo5. /i el
)aciente est0 en rit%o sinusal? al .inal de la di0stole $ 7usto antes del )ri%er
ruido? )uede auscultarse un 2reve so)lo en crescendo de2ido a la
contraccin de la aurcula 3refuer#o presistlico5.
El .oco dnde se escucha %0s intenso $ su irradiacin.
/i se %odi.ica con la res)iracin o con algunas %anio2ras co%o hacer
.uer8a? e7ercicios? )u7ar o )onerse en cuclillas 3).e7.1 el so)lo de una
insu.iciencia trics)ide au%enta con la ins)iracin al llegar %0s sangre a
las cavidades derechas5.
146
El tono del sonido1 alto? %ediano? 2a7o. (os so)los de tonalidad 2a7a se
auscultan %e7or con la ca%)ana del estetosco)io.
El ti%2re ta%2in )uede ser di.erente? siendo algunos de car0cter 0s)ero?
roncos? %usicales? etc.

"aracter'sticas de los so*los@ co! es*ecial refere!cia a si ocurre! el la
s'stole o la distole.
So*los 0ue ocurre! e! la s'stole:
So*los &esosist$licos o de ti*o e%ecti(o.
/on los so)los %0s .recuentes de encontrar. /e caracteri8an )or4ue su
intensidad es %a$or en la %itad de la sstole $? en general? ter%inan antes
del segundo ruido 3=
2
5. /u .or%a de ro%2o 3crescendo"decrescendo5 no
sie%)re es evidente $ el es)acio 4ue e,iste entre el tr%ino del so)lo $ =
2
a$uda )ara di.erenciarlos de los holosistlicos 3o )ansistlicos5.
So*los i!oce!tes. /e de2en a la e$eccin de sangre desde el
ventrculo i84uierdo a la aorta. #casional%ente )odran generarse )or la
e$eccin del ventrculo derecho. Eo se asocian a en.er%edad
cardiovascular. /on %0s .recuentes de encontrar en ni@os? adultos
7venes $ ocasional%ente adultos %a$ores. /e escuchan en el 2K? 3K $
&K es)acio intercostal? entre el esternn $ el 0)e,J son suaves $ tienen
)oca irradiacin.
So*los fisiol$#icos. /e de2en a .lu7os tur2ulentos 4ue se originan en
.or%a transitoria $ se encuentran en ane%ia? e%2ara8o? .ie2re e
hi)ertiroidis%o. /e )arecen %ucho a los so)los inocentes. /e identi.ican
)or la condicin de 2ase a la 4ue se asocian.
So*los e%ecti(os a$rticos. /e auscultan %e7or en la 2ase?
es)ecial%ente en el segundo es)acio )araesternal derecho? )ero
ta%2in en el 2orde esternal i84uierdo $ el 0)e,. /e irradian a la 2ase
del cuello. /e )odran escuchar %e7or con el )aciente sentado e
inclinado hacia adelante. Pueden ser )recedidos )or un clic de a)ertura
de la v0lvula? 4ue no sie%)re se escucha. /e encuentran en estenosis
artica 3congnita? reu%0tica? degenerativa5? estreche8 del tracto de
salida 3).e7.1 %iocardio)ata hi)ertr.ica5? dilatacin distal de la aorta? o
au%ento de .lu7o en la sstole co%o ocurre en una insu.iciencia artica.
(a %a$ora de los so)los inocentes $ .isiolgicos son de ti)o e$ectivo
articos )ero se tratan a)arte )or no asociarse a una en.er%edad
cardiovascular. Cuando el so)lo se escucha %e7or hacia el 0)e,? se
de2e tener cuidado de no con.undir con un so)lo de insu.iciencia %itral.
So*los e%ecti(os *ul&o!ares. /e auscultan %e7or en el 2K $ 3
er
es)acio )araesternal i84uierdo. /i es .uerte? se )uede irradiar al lado
147
i84uierdo del cuello. /e encuentra en estenosis de la v0lvula )ul%onar
3%0s .recuente en ni@os $ de causa congnita5 $ en hi)ertensin
)ul%onar. Un au%ento de .lu7o ta%2in )uede originar este so)lo? tal
co%o ocurre en una co%unicacin interauricular 3en esta condicin? el
so)lo %esosistlico se de2e al au%ento de .lu7o a travs de la v0lvula
)ul%onar $ no )or el .lu7o a travs de la co%unicacin interauricular5.
So*los *a!sist$licos u /olosist$licos.
/e caracteri8an )or4ue ocu)an toda la sstole1 co%ien8an in%ediata%ente
des)us del )ri%er ruido 3=

5 $ continan hasta el segundo ruido 3=

2
5?
%anteniendo una intensidad 2astante uni.or%e.
So*los de re#ur#itaci$! &itral. /e de2en a una v0lvula inco%)etente
3insuficiencia mitral5. /e auscultan %e7or en el 0)e, $ se irradian hacia
la a,ilaJ ocasional%ente se irradian al 2orde esternal i84uierdo. Pueden
escucharse %e7or en dec2ito se%ilateral i84uierdo. Eo au%entan con
la ins)iracin. En ocasiones? co%o cuando la insu.iciencia %itral se
de2e a una ru)tura de cuerdas tendneas? la irradiacin )uede ocurrir
hacia la 2ase del cora8n $ se tienden a con.undir con so)los de
estenosis artica. El )ri%er ruido est0 dis%inuido.
So*los de re#ur#itaci$! tricus*'dea. /e auscultan cuando la v0lvula
es inco%)etente 3insuficiencia tricuspdea5. (a causa %0s .recuente es
)or insu.iciencia $ dilatacin del ventrculo derecho? 4ue )uede ser
secundaria a hi)ertensin )ul%onar? 4ue a su ve8? )uede derivar de una
insu.iciencia del ventrculo i84uierdo. /on so)los holosistlicos 4ue
au%entan con la ins)iracin )ro.unda. /e escuchan %e7or en 2orde
esternal i84uierdo 2a7o. /e irradian a la derecha del esternn? $ 4ui80s
algo hacia la i84uierda? )ero no se irradian a la a,ila. ! di.erencia de una
insu.iciencia %itral? en la insu.iciencia tricus)dea ocurre lo siguiente1
el so)lo au%enta con la ins)iracin.
se o2serva una onda DvD gigante en el )ulso venoso $ugular.
)odra e,istir un latido hep!tico 4ue se siente al )al)ar el 2orde in.erior
del hgado 3no con.undir con un reflujo hpato"yugular 4ue es un
au%ento de la ingurgitacin $ugular al a)licar )resin en el 2orde del
hgado? $ 4ue se )uede ver en cuadros congestivos5.
So*los /olosist$licos de,idos a u!a co&u!icaci$! i!ter(e!tricular
6"I:21 (as %ani.estaciones de)enden del ta%a@o de la co%unicacin.
Considerando una lesin 4ue no se asocia a otras anor%alidades? con
un cortocircuito de i84uierda a derecha? se )uede auscultar un so)lo
holosistlico 4ue es de alta intensidad $ )roduce .r%ito. El segundo
ruido )uede 4uedar oscurecido )or la intensidad del so)lo. /e ausculta
%e7or en el 3K? &K $ :K es)acio )araesternal i84uierdo? )ero tiene una
a%)lia irradiacin. En la di0stole? se )uede escuchar un tercer ruido o
un so)lo en decrescendo.
148
So*los *or el *rola*so de u! (elo de la (l(ula &itral.
/on telesistlicos 3ocurren en la segunda %itad de la sstole5 $ )ueden ser
)recedidos )or un clic %esosistlico. /on di.ciles de auscultar. En
ocasiones? se encuentran en )acientes con pectum excavatum.
So*los 0ue ocurre! e! la distole:
So*los *or i!suficie!cia de la (l(ula a$rtica. Co%ien8an des)us del
segundo ruido $ su intensidad va en decrescendo? hasta desa)arecer. /e
auscultan en la 2ase? 2orde esternal i84uierdo e incluso en el 0)e,. /e
escuchan %e7or con el )aciente sentado? inclinado hacia adelante $ en
es)iracin? sin res)irar )or unos segundos. /e auscultan con el dia.rag%a
del estetosco)io. Para reconocerlos conviene tener )resente otras
%ani.estaciones 4ue se )ueden )resentar1
o )ulso cler o en %artillo de agua1 es un )ulso a%)lio e
hi)erdin0%ico.
o otra caracterstica del )ulso en %artillo de agua es 4ue si el
e,a%inador to%a el ante2ra8o del )aciente a)licando la su)er.icie
)al)ar de sus dedos so2re el 0rea del )ulso radial? cerca de la
%u@eca? $ levanta el ante2ra8o desde la )osicin hori8ontal? notar0
el )ulso con %a$or a%)litud.
o en el lecho ungueal se )uede notar un latido cuando se le a)lica una
ligera )resin desde el 2orde de u@a.
o la ca2e8a )uede )resentar una leve oscilacin 4ue sigue el rit%o del
)ulso.
o en el cuello se notan latidos a%)lios 3dan#a arterial5.
o la )resin arterial di.erencial est0 au%entada 3di.erencia entre la
)resin sistlica $ la diastlica5J la )resin sistlica est0 algo
au%entada $ la diastlica )resenta un descenso i%)ortante.
o en la regin inguinal se )odra escuchar un do2le so)lo .e%oral
3sstole - di0stole5.
En el caso de un re.lu7o severo se )uede )roducir un ascenso del velo anterior
de la v0lvula %itral $ )roducir una estenosis .uncional ca)a8 de dar un so)lo
co%o rodada %itral 3soplo de Austin 0lint5? 4ue se ausculta en el 0)e, $ hacia
la a,ila? en dec2ito se%ilateral i84uierdo. Por el e.ecto del re.lu7o artico so2re
los velos de la v0lvula %itral? i%)idiendo una a)ertura %0,i%a? el )ri%er ruido
)odra estar dis%inuido.
#tro so)lo 4ue se )uede generar en .or%a secundaria )or el au%ento del .lu7o
es de ti)o %esosistlico )or e$eccin artica.
So*los *or i!suficie!cia de la (l(ula *ul&o!ar. Co%ien8an
des)us del segundo ruido $ son en decrescendo. #curren en
149
cuadros asociados a hi)ertensin )ul%onar 3soplo de 7raham
Steell5.
So*los *or este!osis &itral. Co%ien8an con el chas4uido de
a)ertura. >iene dos co%)onentes1 un so)lo en decrescendo inicial
3rodada mitral5? 4ue corres)onde a la .ase de llenado r0)ido? $ un
re.uer8o )resistlico? en crescendo? 4ue se de2e a la contraccin
auricular? $ 4ue se )ierde cuando e,iste .i2rilacin auricular. /e
auscultan en el 0)e,? es)ecial%ente en dec2ito se%ilateral
i84uierdo $ con el )aciente en es)iracin. Podran auscultarse %e7or
con la ca%)ana de estetosco)io. El )ri%er ruido es de %a$or
intensidad 3los velos se encuentran en se)aracin %0,i%a al
co%en8ar la sstole5. Por la congestin 4ue ocurre hacia atr0s de la
v0lvula? P
2
es de %a$or intensidad $ el segundo ruido se ausculta
desdo2ladoJ el ventrculo derecho se )uede llegar a )al)ar. El )ulso
arterial es de 2a7a a%)litud. Cuando el so)lo %itral se de2e a la
in.la%acin de los velos valvulares )or una en.er%edad reu%0tica
activa se le deno%ina de (arey"(ooms.
So*los *or este!osis tricus*'dea. >endran caractersticas
)arecidas a lo 4ue ocurre en la estenosis %itral? )ero son
in.recuentes de encontrar. /e auscultan %e7or hacia el .oco
tricus)deo. En una co%unicacin interauricular se )uede escuchar
un so)lo con estas caractersticas )or el au%ento de .lu7o a travs de
la v0lvula.
Otros so*los card'acos.
E! u! ductus arterial *ersiste!te. Es una co%unicacin entre la aorta $ la
arteria )ul%onar 4ue au%enta el .lu7o a nivel de los )ul%ones $ cora8n
i84uierdo. /e escucha un so)lo continuo? 4ue a2arca toda la sstole $ gran
)arte de la di0stole 3soplo en ma&uinaria5. Es %0s intenso hacia el segundo
ruido? llegando a ocultarlo. /e ausculta en el segundo es)acio intercostal
i84uierdo? de2a7o de la clavcula? $ )uede aco%)a@arse de .r%ito.
E! u!a co&u!icaci$! i!terauricular 3CI!5. /e asocia a un cortocircuito
de i84uierda a derecha. En la sstole se )uede auscultar un so)lo sistlico
de e$eccin )ul%onar $ en la di0stole una rodada )or el au%ento de .lu7o a
travs de la v0lvula trics)ide.

"uadro resu&e! de alteracio!es cardio(asculares asociadas a ruidos %
so*los a!or&ales:
=
er
4uido
64=2
>7 4uido 64>2 4uidos
a#re#ados
So*los Pulsos
150
Este!osis a$rtica
3!uscultar en 2K
es)acio
)araesternal
derecho? 2orde
esternal i84uierdo
$ 0)e,. 9uscar
irradiacin al
cuello5.
!2 )odra estar
dis%inuido.
Posi2le
desdo2la%ien-to
)arad7ico del
segundo ruido.
Clic de a)ertura
3des)us de =5.
Podra e,istir un
cuarto ruido.
/stole1 so)lo
e$ectivo en
ro%2o
3)redo%inio
%esosistlico5.
Pulso arterial
parvus $
tardus. (atido
de ventrculo
i84uierdo
sostenido.
Este!osis
*ul&o!ar
3!uscultar en el 2K
$ 3er es)acio
intercostal
)araesternal
i84uierdo5.
Aesdo2la%iento
a%)lio del
segundo ruido
3=25.
Ais%inucin de
P2.
Clic de e$eccin
)ul%onar. Podra
e,istir un cuarto
ruido 3=&5.
/o)lo
%esosistlico.
(atido del
ventrculo
derecho
sostenido $
au%entado de
intensidad.
I!suficie!cia
&itral 3!uscultar
de )re.erencia en
el 0)e, $?
eventual-%ente? el
2orde esternal
i84uierdo. 9uscar
irradiacin a la
a,ila5.
Ais%inuido Posi2le au%ento
de P2 3)or
congestin
hacia atr0s5.
Podra ocurrir un
tercer ruido 3=35
en casos
severos.
/stole1 so)lo
holosistlico
3se e,tiende
hasta el
segundo ruido
=25.
(atido del 0)e,
au%entado de
a%)litud $
)uede estar
)rolongado.
I!suficie!cia
tricus*'dea
3auscultar de
)re.erencia en el
2orde esternal
i84uierdo $ algo
hacia la derecha5.
/i la
insu.iciencia
tricus)dea
est0
deter%inada
)or
hi)ertensin
)ul%onar? P2
estara
re.or8ado.
/e )odra
escuchar un
tercer ruido 3=35
en el 2orde
esternal
i84uierdo.
/stole1 so)lo
holosistlico
4ue au%enta
con la
ins)iracin.
Pulso venoso
$ugular1 onda
DvD gigante.
(atido del
ventrculo
derecho
au%entado de
a%)litud $
)rolongado.
Posi2ilidad de
encontrar
pulso hep!tico.
"o&u!ica9ci$!
i!ter9(e!tricular
3auscultar $ )al)ar
en 3K? &K $ :K
es)acio
)araesternal
i84uierdo5.
El segundo
ruido 3=25
)uede 4uedar
oscurecido )or
la intensidad
del so)lo
holosistlico.
/o)lo
holosistlico
4ue )uede
seguirse de un
so)lo
diastlico en
decrescendo o
un tercer ruido.
-r%ito
)al)a2le.
151
I!suficie!cia
a$rtica 3auscultar
de )re.erencia en
la 2ase del
cora8n $ luego
)ara esternal
i84uierdo hasta el
0)e,5.
/i la
insu.iciencia
artica es
%asiva? =
)odra estar
dis%inuido.
!2 )odra estar
dis%inuido.
Ai0stole1 so)lo
en
decrescendo.
En casos
severos? so)lo
.uncional de
estenosis
%itral 3!ustin
-lint5 $ un
so)lo
%esosistlico
de e$eccin.
Pulso cler.
Presin arterial
di.erencial
au%entada.
Aan8a arterial
en el cuello.
(atido del
ventrculo
i84uierdo de
%a$or
a%)litud $
des)la8ado
hacia a2a7o $
lateral.
=
er
4uido
64=2
>7 4uido 64>2 4uidos
a#re#ados
So*los Pulsos
Este!osis &itral
3auscultar de
)re.erencia en el
0)e,? con el
)aciente en
dec2ito
se%ilateral
i84uierdo5.
!u%entado. !u%ento de P2
$
desdo2la%ient
o del segundo
ruido 3si e,iste
hi)ertensin
)ul%onar5
Chas4uido de
a)ertura.
En di0stole1
rodada %itral?
des)us del
chas4uido de
a)ertura? $
re.uer8o
)resistlico.
Pulso arterial
de .or%a
nor%al? )ero
de a%)litud
dis%inuida
3parvus5.
Contraccin
del ventrculo
derecho se
)odra )al)ar.
-i*erte!si$!
*ul&o!ar.
P2 acentuado
3)odra ser
)al)a2le5.
Clic de e$eccin
)ul%onar.
Cuarto ruido
3=&5 derecho.
/o)lo sistlico
de e$eccin
)ul%onarJ
eventual%ente
so)lo
diastlico de
regurgitacin
)ul%onar
37raham"
Steell5.
Pulso venoso
$ugular con
onda DaD
gigante. (atido
ventrculo
derecho
sostenido.
Ductus
*ersiste!te
3auscultar en el
)ri%er $ segundo
es)acio intercostal
i84uierdo? 2a7o la
clavcula5.
/o)lo continuo
%0s intenso
hacia el
segundo ruido
3soplo en
ma&uinaria5.
-r%ito.
Posi2le rodada
%itral 3)or
au%ento de
Pulso cler.
Presin arterial
di.erencial
au%entada.
(atido vivo de
ventrculo
i84uierdo.
152
.lu7o5.
"o&u!ica9ci$!
i!ter9auricular
6"IA2.
Aesdo2la%ient
o .i7o del
segundo ruido.
/o)lo sistlico
de e$eccin
)ul%onar.
/o)lo
diastlico
3rodada5 a
nivel de la
v0lvula
trics)ide.
(atido vivo del
ventrculo
derecho.
(a co%2inacin de una estenosis con una insu.iciencia en una deter%inada
v0lvula se deno%ina Den.er%edad...D de la v0lvula res)ectiva 3).e7.1 en.er%edad
%itral? en.er%edad artica5. (as %ani.estaciones )odr0n ser una su%atoria de los
signos 4ue deter%inan una $ otra lesin? o a4uellos 4ue de)endan de la lesin
4ue )redo%ina.
(a este!osis tricus*'dea ha2itual%ente es de origen reu%0tico $ se asocia a una
estenosis %itral 4ue es %0s evidente al auscultar. (o 4ue sera %0s )ro)io de la
estenosis tricus)dea es una ingurgitacin de las venas $ugulares? con onda DaD
gigante. El chas4uido de a)ertura $ la rodada diastlica tienden a 4uedar ocultas
)or los ruidos e4uivalentes de2idos a la estenosis %itral.
En una este!osis *ul&o!ar se encuentra el latido del ventrculo derecho
sostenido $ se ausculta un so)lo sistlico de e$eccin )ul%onar. Podra e,istir una
onda DaD au%entada en el )ulso venoso $ugular. >a%2in se )odra auscultar un
clic de e$eccin )ul%onar $ un desdo2la%iento del segundo ruido.
(a coartaci$! de la aorta se caracteri8a )or una estenosis 4ue ha2itual%ente se
encuentra des)us del origen de la su2clavia i84uierda. +acia )ro,i%al? se
desarrolla circulacin colateral 4ue tiende a co%)ensar el %enor .lu7o 4ue e,iste a
distal. /e encuentra hi)ertensin arterial en las e,tre%idades su)eriores e
hi)otensin en las in.erioresJ ta%2in se )erci2e di.erencia en la a%)litud de los
)ulsos 3los .e%orales se )al)an )e4ue@os5. En la regin interesca)ular se )uede
auscultar un so)lo telesistlico.
Al#u!as &a!io,ras es*eciales1
Para di.erenciar el so)lo de una estenosis artica con el de una %iocardio)ata
hi)ertr.ica se solicita al )aciente 4ue )u7e 3maniora de Calsalva5 con lo 4ue la
cantidad de sangre 4ue llega al ventrculo i84uierdo dis%inu$e1 el so)lo de
estenosis artica dis%inu$e $ el de la %iocardio)ata hi)ertr.ica au%enta. Con el
%is%o .in? si se le coloca el )aciente en cuclillas? el retorno venoso $ la sangre
4ue llega a los ventrculos au%enta1 el so)lo de la estenosis artica au%enta $ el
de la %iocardio)ata hi)ertr.ica dis%inu$e.
153
Defi!icio!es i!cor*oradas al #losario de t)r&i!os: d2ito cardaco? d2ito
sistlico? de,trocardia? hi)ertro.ia? )recarga $ )oscarga de los ventrculos? )resin
arterial di.erencial? situs inverso.
Pre#u!tas1
. HAnde se )al)a el cho4ue del 0)e, cardacoI
2. HAnde se auscultan %e7or los ruidos de la v0lvula %itral? trics)ide? artica
$ )ul%onarI
3. HC%o se grada la intensidad de los so)losI
&. HQu variaciones se )ueden encontrar en el segundo ruido con la
res)iracinI
:. HQu so)los son )redo%inante%ente %esosistlicosI
<. HQu so)los son holosistlicosI
'. HQu se encuentra en una estenosis %itralI
;. HQu se encuentra en una insu.iciencia %itralI
*. HQu se encuentra en una insu.iciencia articaI
". HQue se encuentra en una estenosis articaI
. HC%o di.erencia una insu.iciencia tricus)dea de una insu.iciencia %itralI
2. HQu se encuentra en una hi)ertensin )ul%onarI
3. HC%o es el so)lo de un ductus )ersistenteI
&. HQu so)lo )redo%ina en una co%unicacin interventricular )uraI
15. HQu so)los se )ueden encontrar en una co%unicacin interauricular )ura
de alto .lu7oI
154
Del e+a&e! f'sico se#&e!tario:
E+a&e! de las &a&as
O,5eti(os1 . !)render a e.ectuar el e,a%en de las %a%as.
El e,a%en de las %a%as es %u$ i%)ortante en las %u7eres? es)ecial%ente )ara
detectar )reco8%ente la )resencia de un c0ncer. /e e.ecta %ediante la
ins)eccin $ la )al)acin. El e,a%en de2e ser )roli7o? sin de7ar de cuidar el )udor
de la )aciente.
En la %a%a destaca el te7ido glandular $ .i2roso? grasa su2cut0nea $
retro%a%aria. El te7ido glandular se organi8a en l2ulos $ lo2ulillos 4ue drenan a
los conductos galact.oros? los 4ue a su ve8 dese%2ocan en el )e8n. En algunas
%u7eres la grasa es el te7ido 4ue %0s )redo%ina. Con la edad el co%)onente
glandular se atro.ia $ es ree%)la8ado )or grasa.
Para locali8ar las lesiones de la %a%a? sta se divide en cuatro cuadrantes
%ediante dos lneas virtuales transversales 4ue )asan )or el )e8n. Casi todo el
te7ido glandular se encuentra en el cuadrante su)erior e,terno? el cual hacia la
a,ila se )rolonga .or%ando una cola. El drena7e lin.0tico se e.ecta )rinci)al%ente
a la a,ila? )ero ta%2in ocurre hacia regiones in.raclaviculares $ estructuras
)ro.undas del tra,.
(a ins)eccin conviene e.ectuarla estando la )aciente sentada con sus 2ra8os
colgando a los lados? a)o$ados a cada lado de la cintura o levantados. /e de2en
o2servar a%2as %a%as en .or%a si%ult0nea )ara co%)arar la si%etra de ellas? el
as)ecto $ orientacin de los )e8ones? )osi2les de.or%aciones o retracciones? $ si
e,iste co%)ro%iso de la )iel.
En la arola de las %a%as? 4ue es una 8ona )ig%entada 4ue rodea el )e8n? se
ven unas )ro%inencias )e4ue@as 4ue corres)onden a gl0ndulas se20ceas
3turculos de 4ontgomery5 $ algunos .olculos )ilosos.
En ocasiones se ven uno o %0s )e8ones su)ernu%erarios 4ue se u2ican en la
lnea %a%aria e%2rionaria.
/i el )e8n est0 a)lanado o retrado 3u%2ilicado5 )or %uchos a@os? no tiene
%a$or i%)ortancia? salvo la di.icultad 4ue )uede ocurrir )ara a%a%antar. /i la
retraccin es del lti%o tie%)o? )uede de2erse a un c0ncer.
(a )al)acin se e.ecta .recuente%ente estando la )aciente en dec2ito dorsal.
/e le )ide 4ue levante el 2ra8o del lado 4ue se va a e,a%inar $ 4ue colo4ue la
%ano detr0s de la ca2e8a. (a %ano del e,a%inador )resiona la gl0ndula contra la
155
)ared tor0cica $ la recorre siste%0tica%ente. Puede ser en .or%a radial o )or
cuadrantes. (a )al)acin de2e ser co%)leta? sin de7ar de )al)ar el te7ido glandular
de2a7o del )e8n? la cola en el cuadrante su)erior e,terno $ las a,ilas %is%as.
>a%2in se )uede e.ectuar una )al)acin 2i%anual 4ue es til es)ecial%ente )ara
deli%inar %e7or los ndulos 4ue se detectan. #tra alternativa es asir el seno
%is%o entre el )ulgar $ los de%0s dedos de la %anos con el .in de sentir las
estructuras contenidas en la gl0ndula.
(as %a%as volu%inosas son %0s di.ciles de e,a%inar $ la )osi2ilidad 4ue se
esca)e un ndulo es %a$or. -rente a esta )osi2ilidad conviene indicar
%a%ogra.as $ ecoto%ogra.as? es)ecial%ente )asados los :" a@osJ en %u7eres
con riesgo au%entado de tener un c0ncer? estos e,0%enes se )ractican en .or%a
%0s )reco8.
/e consideran .actores de riesgo )ara desarrollar c0ncer de %a%a1
la edad 3riesgo )rogresivo5.
.a%iliar cercano 4ue ha$a tenido c0ncer de %a%a 3%adre? her%ana? a2uela?
ta5.
antecedentes de ha2er tenido con anterioridad un c0ncer de %a%a.
%enar4uia )reco8 3antes de los 2 a@os5?
)ri%er )arto des)us de los 3" a@os.
no ha2er tenido hi7os.
%eno)ausia des)us de los :: a@os.
(as %u7eres de2en tener el h02ito de autoe,a%inarse )or lo %enos una ve8 al
%es. Para esto levantan un 2ra8o $ se e,a%inan la %a%a con la otra %ano. Una
2uena o)ortunidad es e.ectuarlo en la ducha o al acostarse. /i est0n
acostu%2radas a este )rocedi%iento? notar0n )reco8%ente una lesin nueva.
!ntes de la %enstruacin? $ durante los )ri%eros das de ella? es .recuente 4ue se
)al)en ndulos en %a$or cantidad? los 4ue )ueden ser sensi2les. Ae2ido a esto?
convendra 4ue el e,a%en se e.ectuara una a dos se%anas des)us.
/i se )al)a un ndulo? se de2e )recisar su u2icacin? ta%a@o? .or%a? consistencia?
2ordes? des)la8a%iento res)ecto a los )lanos )ro.undos? co%)ro%iso de la )iel?
sensi2ilidad.
(a u2icacin se e,)resa segn los cuadrantes? la distancia res)ecto al )e8n $ la
hora segn la es.era de un relo7. El ta%a@o se e,)resa en cent%etros. (a .or%a
)odr0 ser redonda? alargada? estrellada? etc. (a consistencia )uede ser 2landa?
el0stica? .luctuante? dura. (os 2ordes )ueden estar 2ien de.inidos o ser di.ciles de
)recisar. /i e,isten adherencias con estructuras vecinas? )uede ser di.cil
des)la8ar la lesin res)ecto a los )lanos )ro.undos. Un as)ecto es)ecial 4ue
ocasional%ente se ve en c0nceres 4ue co%)ro%eten la )iel es la )resencia de
156
Dho$itosD 4ue dan un as)ecto de D)iel de naran7aD 3ede%a secundario a
o2struccin lin.0tica5. !lgunos ndulos son sensi2les a la )al)acin.
Por el )e8n )ueden salir distintos l4uidos en .or%a es)ont0nea o e,)ri%iendo la
gl0ndula o el )e8n %is%o. Estos l4uidos )ueden tener un as)ecto lechoso o ser
de otro ti)o 3seroso? he%0tico o )urulento5? segn la causa 4ue los )rodu8ca. En
el e%2ara8o? la lactancia? trastornos endocrinolgicos o )or e.ecto de
%edica%entos )uede salir una descarga lechosa. (a salida de un %aterial
serohe%0tico )uede de2erse? es)ecial%ente en una %u7er %a$or? a un )a)ilo%a
intraductal. Para identi.icar a cu0l conducto corres)onde? se )resiona la arola en
.or%a radial $ se ve )or 4u conducto sale el l4uido.
Entre las lesiones )al)a2les destacan los ndulos de una en.er%edad
.i2ro4ustica. >a%2in lesiones de 2ordes ntidos 4ue corres)onden a
.i2roadeno%as $ 4ue son %0s .recuentes en %u7eres 7venes. Un c0ncer de
%a%as se )al)a co%o un ndulo duro? de 2ordes )oco )recisos? $ )uede estar .i7o
a la )iel o a los )lanos )ro.undos? )ero en realidad? )uede )al)arse co%o
cual4uier otro ndulo.
!nte la duda de la naturale8a de una lesin? conviene e.ectuar una %a%ogra.a. El
rendi%iento de este e,a%en dis%inu$e en %a%as %u$ .i2rosas. >a%)oco logra
di.erenciar entre un ndulo slido $ un 4uiste? )or lo 4ue .recuente%ente se
co%)le%enta con una ecoto%ogra.a.
(a )al)acin de las a,ilas tiene es)ecial i%)ortancia )or la )osi2ilidad de
encontrar ganglios co%)ro%etidos. /e)arando el 2ra8o del costado del tra,? el
e,a%inador )al)a la a,ila con sus cuatro dedos )resionando contra la )ared
tor0cica. Con su %ano derecha )al)a la a,ila i84uierda? $ con la %ano i84uierda
)al)a la a,ila derecha.
El desarrollo de las %a%as en el ho%2re? %0s all0 de lo nor%al? se lla%a
ginecomastia. Es .recuente de o2servar en algunos 7venes en la edad de la
)u2ertad. En los adultos se o2serva ocasional%ente )or trastornos hor%onales?
)or la ingesta de algunos %edica%entos? o en en.er%edades co%o la cirrosis
he)0tica. (os ho%2res ta%2in )ueden tener un c0ncer de %a%as? aun4ue es
)oco .recuente.

Defi!icio!es i!cor*oradas al #losario de t)r&i!os: gineco%astia? telar4uia.
Pre#u!tas1
. HEn 4u se .i7a en la ins)eccin de las %a%asI
2. HC%o se e.ecta la )al)acin de las %a%asI
3. HQu %u7eres tienen un %a$or riesgo de tener un c0ncer de las %a%asI
157
&. HEn 4u se .i7a al )al)ar un ndulo %a%arioI
Del e+a&e! f'sico se#&e!tario:
E+a&e! del a,do&e!
O,5eti(os1
. !)render a e,a%inar el a2do%en? inclu$endo las regiones inguinales.
"o!ce*tos #e!erales.
Aesde el )unto de vista del e,a%en del a2do%en? conviene tener )resente las
estructuras 4ue est0n contenidas en l $ la .or%a de reconocerlas1 su u2icacin?
ta%a@o $ las alteraciones 4ue )ueden )resentar.
En el a2do%en se u2ica gran )arte del siste%a digestivo? inclu$endo el tu2o
digestivo? hgado? vescula? )0ncreasJ los ri@ones $ estructuras urolgicasJ las
gl0ndulas su)rarrenales? el 2a8oJ $ en la %u7er? su siste%a re)roductivo?
inclu$endo ovarios? tro%)as $ tero. Cada una de estas estructuras tiene una
u2icacin $ ta%a@o? dese%)e@a .unciones $ es .uente de alteraciones $
en.er%edades. El detalle conviene revisarlo en te,tos de anato%a $
.isio)atologa.
!lgunos )untos de re.erencia del a2do%en son1 los re2ordes costales? el a)ndice
,i.oides? el o%2ligo? las es)inas ilacas anterosu)erior en cada lado? las regiones
inguinales $ el 2orde su)erior del )u2is.
Para descri2ir la u2icacin de los halla8gos del e,a%en .sico? el a2do%en se
divide en cuatro o en nueve secciones. En el )ri%er caso? se tra8an dos lneas
i%aginarias )er)endiculares 4ue )asan )or el o%2ligo $ deli%itan cuatro
cuadrantes1 su)erior derecho e i84uierdo? e in.erior derecho e i84uierdo. /i se
divide en nueve secciones o regiones? se tra8an dos lneas 4ue en su e,tre%o
su)erior son la continuacin de las lneas tor0cicas %edioclaviculares 4ue hacia
a2a7o llegan a los e,tre%os laterales del )u2is? $ dos lneas hori8ontales? )asando
la )ri%era )or el )unto in.erior del re2orde costal a cada lado 3"Z costilla5? $ la
segunda? )or las crestas ilacas anterosu)eriores. /e constitu$en as las
siguientes regiones? de derecha a i84uierda1 en el tercio %0s alto1 hi)ocondrio
derecho? e)igastrio e hi)ocondrio i84uierdoJ en el tercio %edio1 .lanco derecho?
regin u%2ilical $ .lanco i84uierdoJ en el tercio in.erior1 .osa ilaca derecha?
hi)ogastrio $ .osa ilaca i84uierda.
158
Usando las divisiones anteriores? conviene tener )resente la u2icacin en la cual
se encontraran las distintas estructuras intraa2do%inales? co%o se indica a
continuacin.
Di(isi$! *or cuadra!tes1
(uadrante superior derecho1 hgado $ vescula 2iliarJ ca2e8a del )0ncreas?
)arte del ri@n derecho? gl0ndula su)rarrenal derecha? )artes del tu2o digestivo
30ngulo he)0tico del colon5.
(uadrante superior i#&uierdo1 2a8o? l2ulo i84uierdo del hgado? cuer)o $ cola
del )0ncreas? )arte del ri@n i84uierdo? gl0ndula su)rarrenal i84uierda? )artes
del tu2o digestivo 30ngulo es)lnico del colon5.
(uadrante inferior derecho1 ciego $ a)ndiceJ ovario $ tro%)a derechaJ )olo
in.erior del ri@n $ urter derechoJ otras )artes del tu2o digestivo 3colon
ascendente5? canal inguinal.
(uadrante inferior i#&uierdo1 colon sig%oides $ )arte del colon descendenteJ
ovario $ tro%)a i84uierdaJ )olo in.erior del ri@n $ urter i84uierdo? canal
inguinal.
Di(isi$! e! !ue(e re#io!es:
6ipocondrio derecho1 l2ulo he)0tico derecho? vescula 2iliar? )arte del ri@n
derecho? gl0ndula su)rarrenal? 0ngulo he)0tico del colon.
Epigastrio1 est%ago? duodeno? )0ncreas? )arte del hgado? aorta? vena cava
in.erior.
6ipocondrio i#&uierdo1 2a8o? cola del )0ncreas? 0ngulo es)lnico del colon?
)olo su)erior del ri@n i84uierdo? gl0ndula su)rarrenal.
0lanco derecho1 )arte del ri@n derecho $ del colon ascendente.
*egin umilical1 )orcin in.erior del duodeno? intestino delgado? aorta? vena
cava in.erior.
0lanco i#&uierdo1 )arte del ri@n i84uierdo $ del colon descendente.
*egin ilaca derecha1 ciego? a)ndice? e,tre%o in.erior del leon? ovario?
dese%2ocadura del urter? canal inguinal.
*egin del hipogastrio o suprap3ica1 tero? ve7iga? colon sig%oides.
*egin ilaca i#&uierda1 colon sig%oides? ovario? dese%2ocadura del urter?
canal inguinal.
En la )ared )osterior del a2do%en se reconocen .unda%ental%ente las regiones
lumares 4ue son la continuacin de los .lancos $ se e,tienden desde las 2
as
costillas hasta el tercio )osterior de las crestas ilacas. (os ri@ones son rganos
u2icados en el retro)eritoneo $ su )arte %0s su)erior 4ueda a la altura de las dos
costillas .lotantes. En el !ngulo costoverteral? 4ue se locali8a entre el 2orde
in.erior de la 2Z costilla $ las a).isis transversas de las vrte2ras lu%2ares altas?
se )uede re.le7ar dolor )roveniente de los ri@ones.
159
Es )osi2le 4ue el )aciente re.iera dolores en el a2do%en 4ue se generan .uera de
l. Por e7e%)lo? una neu%ona 2asal )uede doler en uno de los hi)ocondriosJ un
in.arto agudo de la cara in.erior del %iocardio )uede doler en el e)igastrioJ un
her)es 8ster intercostal? a veces se asocia a dolores re.eridos al a2do%en. En
otro sentido? un )ro2le%a intraa2do%inal )uede dar dolor en regiones distantes.
Por e7e%)lo? un neu%o)eritoneo o un )roceso ane,ial )uede asociarse a dolor en
un ho%2ro.
E+a&e! del a,do&e!.
Ae2e e.ectuarse con una ilu%inacin adecuada $ e,)oniendo el a2do%en
en .or%a a%)lia de %odo de e.ectuar una 2uena o2servacin? desde la
)arte 2a7a del tra, hasta las regiones inguinales? )ero sin e,)oner los
genitales e,ternos )ara res)etar el )udor del )aciente. Este de2e estar en
dec2ito su)ino $ es necesario 4ue rela7e al %0,i%o su %usculatura
a2do%inal. Para esto conviene 4ue tenga sus 2ra8os a los lados o so2re el
)echo? )ero en ningn caso hacia arri2aJ la ca2e8a so2re una al%ohada $?
eventual%ente? las )iernas se%i.lectadas con una al%ohada 2a7o las
rodillas. El e,a%en ha2itual%ente se e.ecta desde el lado derecho? )ero
conviene tener destre8as )ara e,a%inar desde a%2os lados.
Eo ha$ 4ue olvidar de e,a%inar las regiones inguinales 3).e7.1 una )e4ue@a
hernia crural )uede ser la e,)licacin de una o2struccin intestinal5.
En tie%)os .ros? es necesario cuidar 4ue las %anos $ el estetosco)io estn
te%)lados de %odo 4ue el )aciente no tenga so2resaltos. Puede ser
necesario lavarse las %anos con agua caliente? .rot0rselas? o co%en8ar el
e,a%en )al)ando so2re la ca%isa del )aciente hasta sentir las %anos %0s
ti2ias $ entonces descu2rir el a2do%en. En )ersonas 4ue su.ren de
cos4uillas conviene %over las %anos lenta%ente? evitando %ovi%ientos
2ruscos e ines)eradosJ al )rinci)io el e,a%inador )odra colocar su %ano
so2re la del )aciente $ co%en8ar a e,a%inar de esta .or%a? $ des)us de
unos instantes )asar al e,a%en directo.
(as 8onas en las cuales )uede ha2er dolor conviene e,a%inarlas al .inal.
I!s*ecci$!.
Interesa ver la .or%a del a2do%en? si e,isten 8onas solevantadas 2a7o las cuales
)ueda ha2er un )roceso e,)ansivo? los %ovi%ientos res)iratorios? si e,isten
cicatrices o hernias. >a%2in )uede ser i%)ortante .i7arse en la )resencia de
%anchas o lesiones de la )iel? en la distri2ucin del vello? o si e,iste circulacin
colateral anor%al.
(os %ovi%ientos res)iratorios se a)recian en la )arte alta del a2do%en. (o nor%al
es 4ue con la ins)iracin se )rodu8ca un a2o%2a%iento de esta 8ona de2ido al
descenso del dia.rag%a 4ue )resiona $ e%)u7a las vsceras. En casos de
160
insu.iciencia res)iratoria o )ar0lisis dia.rag%0tica? en ve8 de un a2o%2a%iento
)uede ocurrir una de)resin si el dia.rag%a es arrastrado hacia arri2a )or la
)resin negativa 4ue se genera dentro del tra, 3respiracin paradojal5. En la
)arte alta del a2do%en se )uede o2servar? es)ecial%ente en )ersonas delgada?
un latido trans%itido desde la aorta descendente.
En ocasiones se ven unas estras de distensin 4ue corres)onden a rotura de
.i2ras el0sticas de la )iel. /e encuentran en los .lancos $ )artes 2a7as del
a2do%en. /on de color 2lanco $ ocurren en %u7eres 4ue han tenido e%2ara8os $
en o2esos 4ue han 2a7ado de )eso. Cuando tienen una coloracin )r)ura se
asocian a un e,ceso de glucocorticoides 3).e7.1 sndro%e de Cushing5.
En he%orragias )eritoneales )uede a)arecer en la regin )eriu%2ilical una
coloracin a8ulada 4ue constitu$e el signo de (ullen 3).e7.1 en e%2ara8o tu2ario
roto5. En )ancreatitis aguda necrohe%orr0gicas? con sangra%iento hacia el
retro)eritoneo? )uede a)arecer una coloracin a8ulada en las regiones lu%2ares
3signo de 7rey Turner5.
En )ersonas %u$ delgadas es )osi2le ver %ovi%ientos )erist0lticos de asas
intestinales. Esto es %0s evidente cuando e,iste una o2struccin intestinal aguda
4ue se asocia a distensin del intestino $ au%ento del )eristaltis%o.
El o%2ligo nor%al%ente es u%2ilicado o )lano. Cuando e,iste ascitis se )uede
ver evertido 3)rotru$e hacia a.uera5. Una onfalitis es una in.la%acin del o%2ligo
4ue se %ani.iesta )or enro7eci%iento $ secrecin.
(a distri2ucin del vello )u2iano es di.erente en el ho%2re 4ue en la %u7er. En el
)ri%ero tiene una distri2ucin ro%2oidal? llegando hasta el o%2ligo. En la %u7er es
de ti)o triangular? sin vello hacia el o2ligo. Esta distri2ucin se altera cuando
e,isten cuadros .e%ini8antes en el ho%2re o virili8antes en la %u7er asociados a
ca%2ios hor%onales.
/i e,isten hernias 3u%2ilical? inguinal? crural5? se hacen %0s evidentes cuando la
)ersona )u7a. Una eventracin es la )rotrusin de te7idos intraa2do%inales a
travs de 8onas d2iles de la %usculatura a2do%inal en cicatrices 4uirrgicas?
)ero contenidas )or la )iel. #riginan las hernias incisionales. En una evisceracin
ocurre una salida de asas intestinales .uera del a2do%en )or dehiscencia de la
sutura de una la)aroto%a o a travs de una herida trau%0tica.
! nivel de la lnea %edia del a2do%en? )or enci%a del o%2ligo? )uede ocurrir un
a2o%2a%iento en relacin a %anio2ras de Nalsalva 3au%ento de la )resin
intraa2do%inal5 )or se)aracin de los %sculos rectos 3di!stasis de rectos5 $ no
tiene %a$or i%)ortancia. En otros casos? )uede e,istir un )e4ue@o de.ecto o
solucin de continuidad de los )lanos %0s )ro.undos de la )ared? en dnde se
)uede )resentar una hernia de la lnea ala 3o lnea lanca5.
161
!lgunas %asas u2icadas en la )ared a2do%inal se )odran hacer %0s notorias al
solicitar al )aciente 4ue )onga la %usculatura del a2do%en tensa 3).e7.1
levantando la ca2e8a $ ho%2ros o intentando sentarse5.
!lgunas cicatrices 4uirrgicas 4ue se )ueden encontrar son las siguientes1
de 4cEurney1 es una incisin en el cuadrante in.erior derecho? )aralela a
las .i2ras %usculares del %sculo o2licuo e,terno a unos 3 c% de la es)ina
ilaca anterosu)erior? 4ue se usa en a)endicecto%as. #casional%ente?
es)ecial%ente en a)endicitis de di.cil diagnstico o co%)licadas con
)eritonitis? se usa una incisin paramediana derecha infraumilidal? 4ue
)er%ite un %a$or ca%)o o)eratorio.
de Docher1 es una incisin su2costal derecha? )aralela al re2orde costal? $
4ue se usa )ara colecistecto%as. Para esta o)eracin ta%2in se usa una
incisin paramediana derecha supraumilical. !ctual%ente la %a$ora de
las colecistecto%as se e.ectan %ediante la)arosco)a $ las incisiones 4ue
se encuentran son )e4ue@as 3en re2orde del o%2ligo $ una o dos en
cuadrante su)erior derecho5.
Incisin mediana supraumilical 3usada )ara o)eraciones del est%ago $
otras estructuras del he%ia2do%en su)erior5.
de .fannenstiel1 es una incisin ar4ueada )or enci%a de la sn.isis )u2iana
en el sentido del )liegue su)ra)2ico? 4ue se usa )ara e.ectuar ces0reas u
o)eraciones ginecolgicas co%o histerecto%as. !ntes era .recuente 4ue
se hiciera una incisin mediana infraumulical.
(as circulaciones venosas colaterales anor%ales 4ue se )ueden o2servar son del
siguiente ti)o1
.orto"cava1 se o2serva cuando est0 au%entada la circulacin venosa )or
las venas )eriu%2ilicales? de2ido a una o2struccin de la vena )orta? tal
co%o ocurre en )acientes con cirrosis he)0tica avan8ada. (as venas
irradian desde o%2ligo hacia la )eri.eria $ el .lu7o venoso sigue el %is%o
sentido. Aa lugar a la lla%ada Dca2e8a de %edusaD.
(ava"cava1 es una circulacin venosa colateral 4ue se ve cuando e,iste
una o2struccin de la vena cava in.eriorJ las venas se desarrollan en las
regiones laterales del a2do%en $ la sangre .lu$e en sentido ascendente.
(a direccin del flujo de una vena se a)recia a)o$ando los dedos ndices de cada
%ano so2re un seg%ento de la vena? en un tra$ecto 4ue no reci2a tri2utarias
colaterales. Estando los dedos 7untos $ a)licando un )oco de )resin? se se)aran
de %odo de e,)ri%ir toda la sangre del interior del seg%ento. (uego se levanta
uno de los dedos $ se ve la ra)ide8 con la 4ue la vena vuelve a llenarse de
sangre1 si ocurre in%ediata%ente? la sangre .lu$e en ese sentidoJ si la vena
)er%anece un tie%)o cola)sada? 4uiere decir 4ue el dedo 4ue todava la
co%)ri%e i%)ide el .lu7o. /e re)ite la %anio2ra levantando uno u otro dedo hasta
estar seguro de la direccin de la sangre.
162
(a forma del adomen )uede ser di.erente. Esto de)ende de la edad? de la
relacin entre el )eso $ la talla? de la constitucin del cuer)o? de lo atleta o
sedentaria 4ue sea la )ersona $ de alteraciones 4ue )uedan e,istir1 tu%ores?
ascitis? %eteoris%o 3gas au%entado en el intestino5. Eor%al%ente tiene una .or%a
redondeada o )lana. En )ersonas delgadas $ en dec2ito dorsal se a)recia un
a2do%en e,cavado 3escafoide o cncavo5. /i se a)recia a2ultado se ha2la de un
a2do%en glouloso o prominente. Cuando en dec2ito su)ino el a2do%en
i%)resiona 4ue se Dre2alsaD hacia los lados se le lla%a en alforjasJ si estando de
)ie? se a)recia un gran )liegue 4ue cuelga del he%ia2do%en in.erior se lla%a en
delantal.
(a )resencia de tu%ores o %asas es otra i%)ortante o2servacin. El au%ento de
volu%en )or un tero gr0vido es una situaciones 2ien conocida. (a caracterstica
)rinci)al es el creci%iento desde el hi)ogastrio hacia arri2a? con una conve,idad
su)erior. !lgo )arecido ocurre con una ve7iga distendida 4ue no )uede vaciarse
3gloo vesical5. Una gran es)leno%egalia )odr0 dar un a2ulta%iento en el
cuadrante su)erior i84uierdoJ una he)ato%egalia? en el cuadrante su)erior
derecho. Con .recuencia? )ara detectar estos a2ulta%ientos es necesario .i7arse
2ien? contar con una ilu%inacin algo tangencial )ara 4ue las curvaturas en la
su)er.icie del a2do%en se di2u7en %e7or? $ solicitar al )aciente 4ue res)ire
)ro.undo? de %odo 4ue al 2a7ar el dia.rag%a las vsceras )rotru$an.
Auscultaci$!.
(o 4ue se trata de auscultar son ruidos 4ue derivan de la %ovilidad del intestino $
)osi2les so)los vasculares. /e e.ecta antes de la )ercusin $ la )al)acin $a 4ue
stas )ueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroareos. (a auscultacin
de2e ser %etdica $ cu2rir los distintos cuadrantes del a2do%en.
Mediante la )r0ctica? es necesario .a%iliari8arse con las caractersticas de los
ruidos nor%ales )ara )oder distinguir cu0ndo est0n au%entados $ cu0ndo
dis%inuidos. Co%o todos los sonidos? se )uede distinguir .recuencia? intensidad?
tono $ ti%2re. (o nor%al es escuchar co%o clics o gorgoteos regulares? entre : a
3: )or %inuto. Cuando el gorgoteo es )rolongado $ de tono 2a7o se ha2la de
ororigmo 3Dgru@idos g0stricosD5. En las diarreas los ruidos intestinales o
hidroareos est0n au%entados en .recuencia e intensidad.
Cuando el est%ago est0 distendido con l4uido )or4ue e,iste una o2struccin a
nivel del )loro o un )oco %0s a2a7o 3sndrome pilrico5? o )or4ue se ingiri una
gran cantidad de l4uido en las horas anteriores? al sacudir al )aciente se )uede
auscultar en la regin e)ig0strica un a#u&ueo g!strico 4ue son ruidos de tono
alto se%e7antes a los 4ue se escuchan al agitar un tonel )arcial%ente lleno de
l4uido.
Cuando e,iste una )ar0lisis intestinal 3leo paraltico5? desa)arece el )eristaltis%o
$ con ellos? los ruidos intestinales? $ se escucha un silencio adominal. Para
concluir 4ue los ruidos intestinales est0n ausentes? se de2e auscultar unos 3 a :
163
%inutos. (as asas intestinales se distienden con l4uido $ aireJ si al )aciente se le
sacude? se auscultan ruidos de sucusin? se%e7antes al a#u&ueo g0strico.
+a2itual%ente se escuchan en todo el a2do%en.
En un leo mec!nico? )or o2struccin intestinal? los ruidos est0n au%entados 7unto
con la %a$or actividad )erist0ltica. /e escuchan ruidos de tono alto $ en
secuencias 4ue au%entan 7unto con el incre%ento del dolor de car0cter clico.
#tros ruidos 4ue se )ueden auscultar son so)los )or .lu7os tur2ulentos dentro de
las arterias1 aorta 3en lnea %edia? su)rau%2ilical5? renales 3)ara%ediano
su)rau%2ilical? a cada lado5? ilacas 3)ara%ediano in.rau%2ilical? a cada lado5?
.e%orales 3en las regiones inguinales5. Pudieran escucharse %e7or con la
ca%)ana del estetosco)io. En todo en.er%o hi)ertenso se de2en 2uscar so)los
4ue deriven de la estenosis de alguna de las arterias renalesJ se ausculta en el
e)igastrio? hacia lateral? $ en los 0ngulos costoverte2rales. El escuchar un so)lo
4ue ocurre durante la sstole sola%ente en la )ro$eccin de la aorta descendente?
las ilacas o las .e%orales? no i%)lica necesaria%ente 4ue e,ista una estenosis de
la arteriaJ es %0s es)ec.ico si el so)lo se escucha en la sstole $ la di0stole.
En %u7eres e%2ara8adas se )ueden auscultar los latidos cardacos fetales a )artir
de las < a ; se%anas. /e escuchan %e7or con una corneta es)ecial 4ue usan
los o2stetras $ %atronas.
Percusi$!.
Eor%al%ente al )ercutir el a2do%en se escuchan ruidos sonoros 4ue re.le7an el
contenido de aire en el tu2o digestivo.
-rente a un a2do%en distendido? la )ercusin )uede a$udar a di.erenciar si la
distensin es )or acu%ulacin de gas 3meteorismo5? l4uido en el )eritoneo
3ascitis5? o un au%ento de volu%en anor%al 3tu%or? glo2o vesical? tero
%io%atoso? etc.5.
/i el )ro2le%a es acu%ulacin de gas? se escucha una hi)ersonoridad o un
ti%)anis%o.
/i se trata de ascitis? al )ercutir el a2do%en estando el )aciente est0 dec2ito
su)ino? se deli%ita un 0rea central de sonoridad nor%al? rodeada )or una 8ona
)eri.rica en los .lancos e hi)ogastrio de sonoridad %ate? con una concavidad
su)erior a nivel del hi)ogastrio. Co%o el l4uido de la ascitis se des)la8a con los
ca%2ios de )osicin? se )ercute ta%2in el a2do%en )oniendo al )aciente
)ri%ero en un dec2ito se%ilateral $ luego en el otro. El l4uido se des)la8a hacia
el nivel %0s 2a7o. Con la )ercusin se deli%ita el ca%2io entre el sonido claro $ el
sonido %ate 4ue ocurre en los .lancos. /e de7a una %arca con un l0)i8? 4ue se
)ueda 2orrar. !l %irar las %arcas 4ue se e.ectuaron en los .lancos en cada
dec2ito? se )uede encontrar una matide# despla#ale? 4ue si es de %0s de & c%?
sugiere la )resencia de ascitis. En un cuadro de leo )araltico? en 4ue se acu%ula
164
l4uido en las asas intestinales? ta%2in se )uede encontrar %atide8 des)la8a2le.
En este caso? se de2en considerar otros as)ectos clnicos )ara hacer un
diagnstico di.erencial.
Un signo 4ue se ha usado )ara identi.icar si un )aciente tiene ascitis es el signo
de la ola 4ue consiste en dar unos gol)es en un he%ia2do%en $ ver si se re.le7an
ondas hacia el otro he%ia2do%en 3tal co%o ocurre al lan8ar una )iedra en una
laguna 4uieta 4ue genera ondas 4ue %igran hacia la )eri.eria5. Para evitar 4ue las
ondas 4ue se )ro)agan se de2an a un e.ecto del te7ido adi)oso de la )ared
a2do%inal? se coloca una %ano de canto en la lnea %edia del a2do%en. Eo es
un signo con.ia2le $a 4ue tiene .alsos )ositivos $ .alsos negativos.
/i el )ro2le%a es un tero au%entado de volu%en o una ve7iga distendida 3gloo
vesical5? se encuentra una %atide8 en el hi)ogastrio 4ue tiene una conve,idad de
sonoridad clara su)erior.
En el e)igastrio $ la )arte %edial del hi)ocondrio i84uierdo se encuentra
ha2itual%ente una 8ona de %a$or sonoridad 4ue corres)onde a aire contenido en
el est%ago. Esto se acenta des)us de ingerir una 2e2ida gaseosa? en 4ue se
)ercute ti%)anis%o )or la distensin del est%ago.
En el e,a%en del hgado? la )ercusin se utili8a )ara )recisar el l%ite su)erior?
)or la cara anterior1 se )ercute desde el 3er es)acio intercostal a nivel de la lnea
%edioclavicular $ se va descendiendoJ el nivel en 4ue el sonido )ara de claro a
%ate corres)onde al hgado. +a2itual%ente se u2ica en el :K a 'K es)acio
intercostal. Ae2e recordarse 4ue este nivel )uede ca%2iar segn el )aciente est
en ins)iracin o en es)iracin. Para deli%itar el 2orde in.erior del hgado se utili8a
)redo%inante%ente la )al)acin? aun4ue ta%2in se )uede usar la )ercusin. En
este caso? se co%ien8a )ercutiendo %0s a2a7o del re2orde costal $ se va
su2iendo )or la lnea %edioclavicular hasta encontrar el nivel de transicin entre
un ruido sonoro $ uno %ate. /i se ha e.ectuado una %arca entre el l%ite su)erior
e in.erior del hgado? se tiene la proyeccin hep!tica 4ue nor%al%ente es de < c%
a 2 c%. Nalores %a$ores a 2 c% sugieren una he)ato%egalia. #casional%ente
no se encuentra la %atide8 he)0tica )or la inter)osicin de una asa del colon
entre el hgado $ la )ared tor0cica o )or4ue e,iste un neu%o)eritoneo 3).e7.1
lcera duodenal )er.orada5. !l deli%itar el 2orde in.erior del hgado con la
)ercusin? se .acilita la )al)acin )osterior. Con la ins)iracin )ro.unda? el hgado
2a7a unos 2 a & c%. Estos ca%2ios de la )osicin del hgado con la res)iracin
de2en ser considerados al estudiar la proyeccin hep!tica de %odo de hacer la
%edicin $a sea en ins)iracin o en es)iracin.
El 2a8o ta%2in se e,)lora %ediante la )ercusin. /e encuentra en una )osicin
o2licua a nivel su2costal en el he%itra, i84uierdo? )or detr0s de la lnea
%edioa,ilar. /e )ercute estando el )aciente en dec2ito su)ino tratando de
encontrar una )e4ue@a 0rea de %atide8 es)lnica 4ue )uede estar entre la <Z $ la
"Z costilla? $ 4ue en condiciones nor%ales no so2re)asa la lnea a,ilar %edia. /i
la %atide8 se e,tiende %0s all0 de la lnea a,ilar anterior? e,istira es)leno%egalia.
165
Posterior%ente el e,a%en de2e co%)le%entarse con la )al)acin del )olo in.erior
del 2a8o.
Pal*aci$!.
/e co%ien8a e.ectuando una palpacin superficial %ediante la cual se 2uscan
)untos dolorosos $ se evala si la )ared a2do%inal es de)resi2le. Cuando e,iste
resistencia %uscular? )uede ser voluntaria o involuntaria. En el )ri%er caso )uede
de2erse a tensin nerviosa? te%or a sentir dolor? .ro o cos4uillas. Es necesario
tran4uili8ar al )aciente $ solicitarle 4ue se rela7e. El e,a%inador de2e )oner su
ante2ra8o $ %ano en )osicin hori8ontal? $ los dedos van e,a%inando e7erciendo
una )resin suave $ uni.or%e. /e recorre el a2do%en en todos sus cuadrantes
teniendo )resente 4u se )uede llegar a )al)ar en cada sector de acuerdo a la
anato%a nor%al. Cuando e,iste resistencia %uscular involuntaria el a2do%en se
encuentra rgido? )oco de)resi2le. (a rigide8 )uede ser di.usa 3).e7.1 )eritonitis
generali8ada5 o locali8ada 3).e7.1 a)endicitis aguda contenida5. !lgunos cuadros
neurolgicos i%)iden al )aciente rela7ar 2ien su a2do%en 3).e7.1 ttanos?
de%encia5.
! continuacin se e.ectan una palpacin profunda %ediante la cual se identi.ican
con %0s detalles las estructuras intraa2do%inales. Es .recuente 4ue se )ueda
desencadenar una %olestia al )resionar so2re el ciego? colon sig%oides? aorta?
lnea %edia 2a7o el ,i.oides. !l re)etir la )al)acin con cuidado es )osi2le 4ue la
%olestia no se re)ita. (a )al)acin )ro.unda se )uede e.ectuar con una o las dos
%anos. !l usar a%2as %anos se coloca una so2re la otra? de %odo 4ue la de %0s
arri2a e7erce la )resin $ la de a2a7o e.ecta la )al)acin. En o2esos esta tcnica
)uede resultar conveniente. !lgunas )ersonas )re.ieren )al)ar colocando una
%ano al lado de la otra.
!l sentir una %asa se de2e )recisar su locali#acin2 tama1o2 forma2 consistencia2
sensiilidad2 pulsacin2 movilidad y movimientos con la respiracin. !nte la duda si
la %asa es de la )ared o intraa2do%inal se solicita al )aciente levantar su ca2e8a
$ ho%2ros con lo 4ue contrae los %sculos a2do%inales1 si es de la )ared? sigue
)al)0ndoseJ si es )ro.unda? se vuelve %0s di.cil de sentir.
!lgunas %asas crecen del hi)ogastrio hacia arri2a1 ve7iga distendida? tu%or
ov0rico? tero %io%atoso. >a%2in lo hace un tero gr0vido. En estos casos se
)al)a una %asa con una conve,idad su)erior. #tras %asas tienen una
locali8acin di.erente segn )rocedan del a)ndice? del colon? ganglios
retro)eritoneales? aorta? )0ncreas? est%ago? vescula 2iliar? hgado? 2a8o?
ri@ones? etc. En cada caso se de2e )recisar cada una de los atri2utos 4ue se
%encionaron %0s arri2a.
/i e,iste dolor es necesario )recisar su locali8acin? irradiacin? %anio2ras 4ue lo
au%entan o lo dis%inu$en. Un e,a%inador delicado trata de )rovocar el %enor
dolor )osi2le? sin )erder in.or%acin necesaria )ara el diagnstico. !un4ue
166
ha2itual%ente se )al)a con los dedos de la %ano? algunos dolores se locali8an
%e7or con un slo dedo.
!lgunas a.ecciones tienden a doler con %0s .recuencia en sitios es)ec.icos. Una
a)endicitis duele al )resionar in%ediata%ente lateral al )unto %edio de una lnea
i%aginaria 4ue se )ro$ecta entre el o%2ligo $ la es)ina ilaca anterosu)erior. Una
colecistitis aguda 2a7o el re2orde costal derecho? lateral al 2orde del %sculo recto
a2do%inal. Una diverticulitis duele en el cuadrante in.erior i84uierdo.
Uno de los dolores %0s .uerte se de2en a la irritacin del )eritoneo. En estos
casos )uede 2astar una suave )resin o incluso la sacudida 4ue se )roduce al
)ercutir )ara desencadenar dolor. Cuando el )aciente tose? ta%2in se
desencadena dolor. En las )eritonitis agudas se descri2e el signo del reote
3signo de Elumerg5 4ue consiste en un dolor 4ue se )roduce al retirar
r0)ida%ente del a2do%en los dedos 4ue e,a%inan. Auele %0s al retirar la )resin
4ue al e7ercerla. Este signo se desencadena e.ectuando la %anio2ra incluso
ale7ado del sitio de %a$or dolor.
Pal*aci$! del /'#ado.
Con la )unta de los dedos de la %ano derecha? estando el e,a%inado a la
derecha del )aciente? se va al encuentro del 2orde in.erior del hgado %ientras el
)aciente e.ecta una ins)iracin )ro.unda )or la 2oca. !lgunas )ersonas )re.ieren
hacer la %is%a %anio2ra )ero con los dedos )aralelos al re2orde costal $ otros
tratan de engancharlo orientando la %ano desde el tra, hacia el a2do%en? $
ar4ueando los dedos en el re2orde costal. >a%2in )uede rendir solicitar al
)aciente 4ue sostenga la res)iracin des)us de una ins)iracin )ro.unda. #tra
%anio2ra 4ue )uede a$udar a tener un %e7or rendi%iento es colocar la %ano
i84uierda 2a7o la )arrilla costal en la )arte %0s 2a7a $ )resionar hacia arri2a
tratando de 2ascular el hgado. (a alternativa sera colocar la %ano e%)u@ada
entre la )ared costal $ la su)er.icie de la ca%a .or%ando una cu@a. Por lti%o? la
in.or%acin 4ue se ha o2tenido %ediante la )ercusin del 2orde in.erior del
hgado )uede orientar la )al)acin.
(os dedos de2en )artir en 2s4ueda del 2orde he)0tico ale7ados del re2orde $ al
encontrarlo? de2en de7ar 4ue la su)er.icie del hgado se deslice 2a7o ellos. (a
)al)acin se co%ien8a en la lnea %edioclavicular $ se va re)itiendo hacia el
e)igastrio o %0s all0 si el l2ulo i84uierdo est0 hi)ertro.iado. Esto )er%ite
identi.icar las caractersticas del 2orde del hgado $ de su su)er.icie? $ la
consistencia del te7ido.
Es %u$ .recuente 4ue el 2orde in.erior del hgado no se logre )al)ar. /i se )al)a?
de2e ser .ir%e? liso uni.or%e%ente $ no doloroso. En algunas en.er%edades estas
caractersticas ca%2ian. En la cirrosis he)0tica el 2orde es %0s cortante? la
consistencia dura $ la su)er.icie )odra encontrarse nodular. En un tu%or he)0tico?
se )uede encontrar un ndulo duro? $ es .recuente 4ue se de en el conte,to de un
hgado cirrtico. Un hgado congestivo )or insu.iciencia he)0tica es de 2orde
167
ro%o? )uede ser algo sensi2le? $ la consistencia .ir%e. En una he)atitis aguda
in.ecciosa el hgado est0 algo crecido $ )uede ser sensi2le al )al)arlo.
#casional%ente se )al)a un l2ulo derecho del hgado 4ue desciende hasta al
cresta ilaca $ 4ue es una variante anat%ica sin %a$or i%)ortancia 3lulo de
*iedel5.
:es'cula ,iliar.
Eor%al%ente no se )al)a. /e locali8a )or de2a7o del 2orde he)0tico? a la altura
del 2orde lateral de %sculo recto a2do%inal. Cuando se in.la%a 3colecistitis5? al
tratar de )al)arla se )roduce dolor al )resionar es ese sitio al .inal de una
ins)iracin 3signo de 4urphy5. Podra )al)arse una %asa de 2ordes )oco )recisos
)or con.luencia de te7idos vecinos co%o el e)i)ln 3plastrn vesicular5. (a
i%)actacin de un c0lculo 2iliar en el conducto cstico )uede llevar a una vescula
)al)a2le 3hidrops vesicular5. (a )al)acin de una vescula 4ue no duele en un
)aciente ictrico %a$or de :" a@os hace )lantear el diagnstico de un c0ncer 4ue
o2stru$e el coldoco o la a%)olla de Nater 3signo de (ourvoisier5. Una %asa dura
en relacin al 2orde he)0tico )uede tener relacin con un tu%or canceroso de la
vescula o del hgado.
;azo.
/ola%ente el )olo in.erior es )al)a2le. /e e,a%ina con la %ano derecha? estando
el )aciente en dec2ito su)ino $ el e,a%inador a su derecha. Eor%al%ente? en los
adultos no se logra )al)ar? aun4ue e,isten e,ce)ciones. /i es )al)a2le? signi.ica
4ue est0 au%entado de volu%en en la %a$ora de los casos. Crece hacia a2a7o $
adelante. (os dedos de la %ano 4ue e,a%ina se dirigen hacia el hi)ocondrio
i84uierdo? $ van al encuentro del )olo in.erior del 2a8o %ientras el )aciente
e.ecta una ins)iracin )ro.unda )or la 2oca. Conviene no )artir %u$ cerca del
2orde costal $a 4ue un 2a8o grande )odra esca)arse. !lgunas )ersonas )re.ieren
ade%0s a)o$ar la %ano i84uierda 2a7o la )arrilla costal $ )resionar hacia adelante
tratando de hacer el 2a8o %0s )ro%inente.
/e de2e identi.icar el ta%a@o $ la consistencia del 2a8o. Cuando est0 crecido
co%o res)uesta a una in.eccin 3).e7.1 .ie2re ti.odea? endocarditis 2acteriana5 es
de consistencia 2landa. En )rocesos in.iltrativos co%o en un lin.o%a? la
consistencia es %a$or. En ocasiones alcan8a un gran ta%a@o 3).e7.1 leuce%ia
%ieloide crnica5. Una causa .recuente de es)leno%egalia es )or hi)ertensin
)ortal en el curso de una cirrosis he)0tica. (as he%lisis crnicas ta%2in dan
es)leno%egalia.
#tra )osicin usada )ara )al)ar el )olo in.erior del 2a8o es un dec2ito lateral
derecho? con las )iernas se%i.lectadas de %odo de rela7ar la %usculatura
a2do%inal. El e,a%inador se coloca detr0s del )aciente )ara )al)ar el hi)ocondrio
i84uierdo con sus dedos en garra 3posicin de Schuster5.
4iAo!es.
168
6eneral%ente no son )al)a2les. /e u2ican en la )arte %0s )osterior del
a2do%en? retro)eritoneal. En su )arte su)erior 4uedan )rotegidos )or las costillas
.lotantes. El derecho es un )oco %0s 2a7o 4ue el i84uierdo $ su )olo in.erior tiene
%0s )osi2ilidades de ser )al)a2le. E,isten alteraciones renales en las 4ue est0n
%0s grandes $ se logran )al)ar con %0s .acilidad1 hidrone.rosis? ri@n )oli4ustico?
tu%or renal. Una ptosis renal ta%2in .acilita lo %is%o.
Cuando se )al)a con las dos %anos? una )or delante $ otra )or atr0s? a$uda a
.unda%entar 4ue se trata de un ri@n si se )erci2e contacto lumar? o sea? el
e%)u7e 4ue se e7erce desde atr0s se trans%ite hacia adelante.
Para )al)ar el ri@n derecho estando el )aciente en dec2ito su)ino $ el
e,a%inador en el lado derecho? se coloca la %ano i84uierda a nivel de la regin
lu%2ar? in%ediata%ente )or de2a7o de las costillas? $ la derecha? so2re el .lanco?
lateral al 2orde del %sculo recto a2do%inal. /e e7erce )resin logrando un e.ecto
de Ds0ndQichD. Una %anio2ra 4ue )uede au%entar la )osi2ilidad de )al)ar el )olo
in.erior es )edir al )aciente 4ue ins)ire )ro.undo )or la 2oca $ en ese %o%ento el
e,a%inador trata de Datra)arD el ri@n con sus %anos? al descenderJ en la
es)iracin li2era la )resin $ el ri@n se de2iera Desca)arD.
Para )al)ar el ri@n i84uierdo desde el lado derecho del )aciente? es necesario
colocar la %ano i84uierda en la .osa lu%2ar i84uierda del )aciente? 4uedando con
)osi2ilidad de e%)u7ar hacia adelante? $ con la %ano derecha se )al)a en el
.lanco. (a otra .or%a es u2ic0ndose el e,a%inador en el lado i84uierdo del
)aciente )ara e,a%inar en .or%a )arecida a lo 4ue se hi8o con el ri@n derecho.
En este caso? la %ano derecha del e,a%inador se u2ica en la .osa lu%2ar $ la
i84uierda )al)a )or el .lanco.
Aorta.
Es )osi2le )al)ar en )ersonas de conte,tura delgada. Es .recuente sentir en la
regin del e)igastrio un latido trans%itido de la aorta. En %a$ores de :" a@os es
i%)ortante tener una %a$or )reocu)acin )or evaluar su di0%etro $a 4ue con la
edad es %0s .recuente encontrar dilataciones aneuris%0ticas. Para evaluar este
as)ecto se usan las dos %anos )uestas en el e)igastrio a cada lado de la lnea
%edia? o ligera%ente hacia la i84uierda. El di0%etro nor%al? sin contar con la
contri2ucin de la )ared a2do%inal? no su)era los 3 c% 3)ro%edio 2?: c%5. /i se
sos)echa un aneuris%a? conviene evaluar al )aciente con una ecoto%ogra.a.
Otros as*ectos del e+a&e! a,do&i!al.
En )acientes con ascitis se )uede encontrar el signo del tmpano 4ue se de2e en
gran %edida a 4ue algunas vsceras est0n co%o .lotando en el l4uido del
)eritoneo. Esto deter%ina 4ue al )al)ar el 2orde in.erior del hgado o el 2a8o? $
e%)u7ar dando co%o gol)ecitos suaves? se siente 4ue los dedos chocan contra
algo 4ue .lota en el l4uido. #tro signo 4ue $a se %encion %0s arri2a en la
169
seccin de la )ercusin? es el de la onda l4uida 3signo de la ola5 4ue no es
con.ia2le.
Una tcnica 4ue se ha descrito )ara )recisar el 2orde in.erior del hgado consisten
en colocar la %e%2rana del estetosco)io so2re la 8ona he)0tica en la cara
anterior de la )arrilla costal $ con un dedo de la otra %ano se rasca ligera%ente la
su)er.icie del a2do%en %ientras se ausculta. El ras4uido se va acercando hacia la
)arrilla costal $ al alcan8ar el 2orde del hgado el sonido se intensi.ica.
(a pruea del m3sculo psoas"ilaco se usa en los casos en 4ue e,iste la sos)echa
4ue una a)endicitis. /e solicita al )aciente 4ue levante su )ierna derecha estirada
$ el e,a%inador le o)one resistencia con una %ano a)o$ada so2re el %uslo. El
signo sera )ositivo si desencadena dolor en el cuadrante in.erior derecho.
-er!ias de la re#i$! '!#ui!o9crural.
Una hernia es la )rotrusin de te7idos 3e)i)ln? asas intestinales? ovario? etc.5
contenidos en un saco herniario 3ha2itual%ente .or%ado )or )eritoneo5? a travs
de un anillo u ori.icio. En la regin nguino-crural se %ani.iestan )or hernias
inguinales 3indirecta $ directa5 $ crurales 3o .e%orales5. (as hernias inguinales
indirectas )asan )or el ori.icio inguinal )ro.undo 3lateral a los vasos e)ig0stricos
in.eriores5? descienden )or el canal inguinal $ )ueden atravesar el anillo inguinal
e,ternoJ las hernias inguinales directas a)arecen )or la )ared )osterior del canal
inguinal 3%edial a los vasos e)ig0stricos in.eriores5. (as hernias crurales )asan
)or detr0s del liga%ento inguinal? %edial a la vena .e%oral? siguiendo el curso del
canal .e%oral. (as inguinales se ven )or enci%a del liga%ento inguinal $ las
crurales )or de2a7o de l. Cuando una inguinal desciende hasta la cavidad
escrotal constitu$e una hernia nguino"escrotal.
(as hernias )ueden ser congnitas o ad4uiridas. (os es.uer8os .sicos $ la
necesidad de au%entar en .or%a re)etida la )resin intraa2do%inal? co%o ocurre
en )ersonas consti)adas o en ho%2res con creci%iento de la )rstata? .avorece
su a)aricin.
+a2itual%ente el )aciente nota un a2ulta%iento 4ue sale es)ecial%ente al
ca%inar o estar de )ie. >a%2in al toser o )u7ar. !l acostarse? tiende a
desa)arecer 3hernia reductile5. En otras ocasiones no se logra reducir total%ente
3hernias irreductiles5. Esto )uede ocurrir )or adherencias 4ue se han .or%ado?
)or4ue es de gran ta%a@o $ Dha )erdido el derecho a do%icilioD o )or4ue est0
atascada o estrangulada. Una hernia atascada es a4uella 4ue no se )uede reducir
)ero no tiene co%)ro%iso de los vasos sanguneos. Una hernia estrangulada
tiene ade%0s co%)ro%iso vascular 4ue )uede deter%inar una necrosis de los
ele%entos contenidos en el saco herniario. En este caso? 4ue ha2itual%ente se
aco%)a@a de %ucho dolor? no se de2en e.ectuar %anio2ras )ara reducir el
contenido al a2do%en )or el riesgo de )roducir una )eritonitis.
170
(as hernias inguinales indirectas son %0s .recuentes en ni@os $ 7venes de se,o
%asculino. (as inguinales directas se )resentan en )ersonas %a$ores. (as
crurales? se ven es)ecial%ente en %u7eres $ tienen tendencia a atascarse con lo
4ue )ueden )roducir una o2struccin intestinal.
/e co%ien8a e,a%inando al )aciente %ientras est0 en dec2ito dorsal. /i la
hernia est0 a.uera? es .0cil de ver $ )al)ar. Ae no ser as? se le solicita al )aciente
4ue tosa o e.ecte una %anio2ra de Nalsalva )ara hacerla %0s evidente. #tra
alternativa es e,a%inarlo de )ie $ 4ue )u7e. En esta )osicin el rendi%iento del
e,a%en es %e7or. !l salir la hernia se a)recia un a2ulta%iento $ al a)licar )resin
con los dedos es )osi2le reducirla nueva%ente al interior del a2do%en. Cuando
esto ocurre? se siente el desli8a%iento del contenido del saco herniario hacia el
interior del a2do%en $ eventual%ente se escucha el gorgoteo de asas intestinales.
Esta sensacin es categrica de la e,istencia de una hernia.
#tra %anio2ra 4ue se )uede e.ectuar en hernias inguinales es introducir un dedo
hacia el canal inguinal a travs del anillo inguinal e,terno? invaginando la )iel del
escroto. Este anillo nor%al%ente no )er%ite el )aso del dedo? )ero )odra estar
dilatado )or la )resin 4ue ha ido e7erciendo la hernia? es)ecial%ente si es de un
ta%a@o signi.icativo. Cuando el )aciente )u7a? el saco herniario choca con el dedo.
Eo interesa tanto distinguir entre una hernia inguinal directa o indirecta $a 4ue el
ciru7ano tendr0 la re.erencias anat%icas en .or%a %0s con.ia2les al %o%ento de
o)erar.
(as hernias crurales de2en 2uscarse en .or%a %u$ dirigida? es)ecial%ente .rente
a un cuadro sugerente de una o2struccin intestinal.
El diagnstico di.erencial se hace con adeno)atas $ a2scesos.
Tacto rectal.
El tacto rectal de2e ser considerado co%o )arte del e,a%en del a2do%en $a 4ue
)uede a)ortar in.or%acin valiosa.
/e )uede e.ectuar con el )aciente en distintas )osiciones1 3a5 en dec2ito lateral?
ha2itual%ente so2re el lado i84uierdo? con a%2as )iernas .lectadas a nivel de las
caderas $ rodillas? o con la e,tre%idad de %0s a2a7o e,tendida $ la de %0s arri2a
se%i.lectada 3posicin de Sims5J 325 estando el )aciente en dec2ito dorsal con
a%2as e,tre%idades in.eriores .lectadas $ se)aradasJ 3c5 estando el )aciente en
dec2ito ventral so2re una %esa ginecolgica? o de )ie? )ero .lectado hacia
adelante? a)o$ando sus %anos so2re la ca%illa? o en una )osicin genu)ectoral
en la 4ue se a)o$a so2re las rodillas $ codos. Cual4uiera sea la )osicin elegida?
se de2e res)etar el )udor del )aciente.
En la ins)eccin de la regin anal se a)recia el as)ecto de la )iel? si e,iste
hu%edad? o si se ven he%orroides e,ternos? .isuras? ori.icios .istulosos? u otras
lesiones 3)a)ilo%as? condilo%as? etc.5. Podra ser conveniente dis)oner de una
171
linterna )ara tener una %e7or ilu%inacin. !nte la sos)echa de un )rola)so rectal
se le solicita al )aciente 4ue )u7e. >a%2in )odran )rotruir )li)os o he%orroides
internos.
Cuando se o2serva una lesin se u2ica segn los )unteros del relo7? de.iniendo
las 21"" horas en la lnea %edia ventral $ las <1"" horas? en la lnea %edia
dorsal.
(uego se e.ecta la )al)acin coloc0ndose un guante desecha2le $ lu2ricando el
dedo ndice con vaselina? de7ando en la )unta un )oco %0s. Con el dedo
enguantado $ con vaselina se lu2rica un )oco el ori.icio e,terno del ano $ se
introduce el dedo con cuidado de %odo de desencadenar un %ni%o de %olestias.
En la introduccin se a)recia el tono del esfnter anal. Cuando el e,a%en )rovoca
dolor o en )ersonas tensas es .recuente encontrar un tono au%entado? en ca%2io?
en ancianos o )acientes con lesiones neurolgicas? se encuentra dis%inuido. Una
.isura o un he%orroide tro%2osado )ueden generar tanto dolor 4ue el tacto no es
)osi2le e.ectuar. Un a2sceso )erianal )uede dar una 8ona a2ultada $ dolorosa.
Introducido el dedo se a)recia la cavidad de la a%)olla rectal? sus )aredes $ el
contenido de de)osiciones. En la )ared anterior se )al)a la )rstata en los
ho%2res $ el cuello uterino en las %u7eres. Es i%)ortante .i7arse si e,iste alguna
estreche8? dure8a o .or%acin en las )aredes de la a%)olla 4ue sea sugerente del
creci%iento de un tu%or. En a)endicitis aguda el .ondo derecho es sensi2le.
(a )rstata se )al)a nor%al%ente co%o una nue8 de un di0%etro de unos & c%?
cu$a )ared )osterior )rotru$e hacia el lu%en rectal a)ro,i%ada%ente c%. /e
distinguen dos l2ulos laterales $ un surco central. (a su)er.icie de2e ser lisa $ la
consistencia co%o cauchosa. ! veces se )al)an las vesculas se%inales en la
)arte de %0s arri2a. En )ersonas %a$ores de &" a@os la )rstata )uede estar
au%entada de volu%en )or una hi)ertro.ia 2enigna 3adenoma prost!tico5. /i se
)al)a un ndulo de consistencia %0s dura 4ue el resto de la gl0ndula o de .or%a
irregular de2e )lantearse la )osi2ilidad de un c0ncer.
(a de)osicin 4ue se o2serva en el guante al retirar el dedo se de2e o2servar.
Eor%al%ente es 2landa $ de un color %arrn 3casta@o5. /i es de color negro?
sugiere sangre de la )arte alta del tu2o digestivoJ si se aco%)a@a de sangre
.resca? el sangra%iento sera 2a7oJ si la de)osicin es )0lida? )odra re.le7ar una
.alta de )ig%entos 2iliares en un )aciente ictrico $ con )atologa 2iliar. ! )esar
4ue tenga un as)ecto nor%al? conviene e.ectuar una )rue2a )ara detectar sangre
oculta en la de)osicin 3e,isten unos tar7etones 4ue se %anchan con una %uestra
de de)osicin $ luego se agrega un reactivo 4ue revelar0 la )resencia de sangre
si est0 )resente5.
"uadro resu&e! de si#!os i&*orta!tes e! el a,do&e!.
172
I!s*ecci$! Auscultaci$! Percusi$! Pal*aci$!
+gado 9uscar el l%ite su)erior
e in.erior
9uscar el 2orde in.erior.
(a )ro$eccin he)0tica
nor%al es de * c% a 2
c%
9a8o El 0rea de %atide8
es)lnica nor%al%ente
no so2re)asa la lnea
a,ilar anterior
>ratar de )al)ar el )olo
in.erior 3si es de ta%a@o
nor%al? ha2itual%ente en
adultos no se logra
)al)ar5. Intentar )osicin
de /chuster.
=i@n derecho Posi2le )al)acin del
)olo in.erior
=i@n
i84uierdo
Eor%al%ente no se
)al)a.
[tero gr0vido?
gran 4uiste
ov0rico? glo2o
vesical
Aistensin del
he%ia2do%en
in.erior
Matide8 de conve,idad
su)erior
/e )al)a una %asa de
conve,idad su)erior
!orta (atido en
e)igastrio
Podra ha2er
un so)lo
sistlico
/e )al)a un latido en el
e)igastrio. Intentar
evaluar el di0%etro de la
aorta en )ersonas
%a$ores de :" a@os.
!scitis !2do%en
)rotu2erante $
eventual%ente
con los .lancos
a2o%2ados.
/onoridad o ti%)0nica
en la regin
)eriu%2ilicalJ %atide8
en los .lancos e
hi)ogastrio. Matide8
des)la8a2le.
/igno de la ola. /igno
del t%)ano.
I!s*ecci$! Auscultaci$! Percusi$! Pal*aci$!
Colecistitis
aguda
Pal)acin de la vescula
distendida o de un
)lastrn. /igno de
Mur)h$ )ositivo.
173
!)endicitis
aguda
Punto de Mc9urne$
)ositivo. /igno de )soas-
ilaco. /igno del re2ote
39lu%2erg5 si e,iste
)eritonitis.
Pielone.ritis
aguda
Pu@o)ercusin )ositiva
en .osa lu%2ar del lado
co%)ro%etido
Defi!icio!es i!cor*oradas al #losario de t)r&i!os: ascitis? 2a8u4ueo?
2or2orig%o? colecistitis? es)leno%egalia? eventracin a2do%inal? evisceracin
a2do%inal? gorgoteo? hidrone.rosis? leo? %eteoris%o? es)leno%egalia?
neu%o)eritoneo? on.alitis? )eritonitis? signo de Cullen.
Pre#u!tas1
. HCu0les son las nueve regiones del a2do%en 4ue se usan )ara u2icar sus
estructurasI
2. HQu es el 2a8u4ueo g0strico $ cu0ndo se encuentraI
3. HC%o se 2usca la %atide8 des)la8a2le cuando e,iste ascitisI
&. HC%o se deter%ina la )ro$eccin he)0ticaI
:. HQu %anio2ras se reco%iendan )ara )al)ar el 2a8oI
<. HQu signos se encuentran en el a2do%en cuando e,iste una )eritonitis
agudaI
'. HQu %anio2ra se reco%ienda )ara )al)ar el )olo in.erior del ri@n
derechoI
;. HC%o se di.erencia una hernia inguinal de una cruralI
9. HC%o se e.ecta un tacto rectal $ 4u se )uede encontrarI
174
Del e+a&e! f'sico se#&e!tario:
E+a&e! de los #e!itales &asculi!os
% *r$stata
O,5eti(os1
. E,a%en de los genitales e,ternos %asculinos $ de la )rstata.
"o!ce*tos de a!ato&'a.
(os rganos genitales %asculinos est0n .or%ados )or el )ene? los testculos? el
escroto? la )rstata $ las vesculas se%inales.
El )ene est0 .or%ado )or dos cuer)os cavernosos? 4ue .or%an el dorso $ los
lados? $ el cuer)o es)on7oso? 4ue contiene la uretra. El cuer)o es)on7oso se
ensancha en el e,tre%o distal )ara .or%ar el glande $ unos 2 %% )or de2a7o de
su )unta se encuentra el orificio uretral.
175
El prepucio cu2re nor%al%ente el glande? salvo cuando el )aciente ha sido
circuncidado. Entre a%2os se )roduce un %aterial se20ceo? de as)ecto
2lan4uecino $ %aloliente? lla%ado esmegma.
El escroto est0 dividido en la %itad )or un ta2i4ue 4ue con.or%a dos 2olsas 4ue
contienen los testculos con sus corres)ondientes epiddimos. Por enci%a de los
testculos se identi.ican los cordones esperm!ticos 4ue est0n .or%ados )or los
conductos deferentes? los vasos sanguneos arteriales $ venosos 3plexos
pampiniformes5? $ .i2ras del %sculo cre%asteriano.
(os testculos son gl0ndulas ovoideas 4ue %iden unos & c% de e7e %a$or. En su
)arte su)erior $ )osterolateral? )or lo %enos en el *"U de los ho%2res? se u2ica
el epiddimo 4ue cu%)le una .uncin de de)sito $ sitio de tr0nsito $ %aduracin
de los es)er%ios. El conducto deferente nace en la cola del e)iddi%o? asciende
)or el cordn es)er%0tico? atraviesa el conducto inguinal $ se une con las
vesculas se%inales )ara .or%ar el conducto e$aculador 4ue llega a la uretra? a
nivel de la )rstata. El semen est0 .or%ado )or los es)er%ios %0s las secreciones
de los conductos de.erentes? las vesculas se%inales $ la )rstata.
(a )rstata es una gl0ndula co%o una casta@a 4ue rodea la uretra $ el cuello de la
ve7iga $ est0 .or%ada )or dos l2ulos laterales $ un l2ulo %edio. Mediante el
tacto rectal es )osi2le )al)ar los dos l2ulos laterales se)arados )or un surco en
la %itad.
El drena7e de los lin.0ticos del )ene $ del escroto se e.ecta hacia los ganglios
inguinales? $ los lin.0ticos de los testculos drenan hacia ganglios
intraa2do%inales.
E+a&e! de los #e!itales.
El e,a%en de los genitales de un ho%2re )uede ser una situacin e%2ara8osa $
lo )or %is%o? conviene e.ectuarlo con delicade8a. Esta es un 0rea %u$ sensi2le
)ara los ho%2res $ se de2en evitar co%entarios o e,)resiones 4ue )rodu8can
inco%odidad.
El e,a%en se e.ecta %ediante la ins)eccin $ la )al)acin. (as )artes 4ue se
de2en identi.icar son1 el vello )u2iano? el )ene? el glande? el %eato uretral? el
escroto? los testculos? los e)iddi%os $ los cordones es)er%0ticos.
El vello genital o )u2iano tiende a ser a2undante $ en el ho%2re se contina hacia
el o%2ligo. /e )ueden encontrar )io7os 3.hthirius puis5 o liendres 3huevos de
)io7os5 en )ersonas )oco aseadas.
En los )acientes no circuncidados es necesario retraer el )re)ucio )ara e,a%inar
el glande $ el %eato uretral.
176
Entre las alteraciones 4ue se )ueden encontrar en el )ene? destacan las
siguientes1
0imosis1 consiste en la di.icultad )ara descu2rir el glande de2ido a un
)re)ucio estrecho.
.arafimosis1 es la di.icultad de desli8ar el )re)ucio nueva%ente hacia
adelante des)us 4ue se ha descu2ierto el glande? de2ido a 4ue es
estrechoJ lo co%)ri%e $ lo )uede ede%ati8ar.
Ealanitis1 es una in.la%acin del glande 4ue ocurre slo en ho%2res no
circuncidados? .recuente%ente con .i%osis o dia2ticos. /e de2e a
in.ecciones 2acterianas o )or hongos 3(andida5. Una alanopostitis es una
in.la%acin del glande $ del )re)ucio.
6ipospadias1 es una condicin con la 4ue la )ersona nace en la 4ue el
%eato uretral dese%2oca %0s a2a7o de lo nor%al? en una )osicin ventral.
-lceras1 )ueden ser de distinto ti)o $ naturale8a. Entre las lceras 4ue
a.ectan el glande $ el )re)ucio destaca el chancro sifiltico 4ue es una
lcera ovalada o redonda? de 2ordes indurados? .ondo liso? $ 4ue a)arece
unas dos se%anas des)us de una e,)osicin a la en.er%edad.
6erpes genital1 son vesculas su)er.iciales rodeadas de un halo
erite%atoso? %u$ dolorosas? 4ue se de2en a una in.eccin )or el virus
her)es si%)le ti)o 2.
(ondiloma acuminado o papilomas genitales1 son lesiones co%o verrugas
4ue se de2en a in.ecciones virales.
4olluscum contagiosum1 son lesiones co%o )e4ue@as )0)ulas algo
u%2ilicadas en el centro? 4ue son de trans%isin se,ual? $ se de2en a
in.ecciones )or virus.
(arcinoma del pene1 es un c0ncer ha2itual%ente de ti)o esca%oso? 4ue
tiende a )resentarse en ho%2res no circuncidados? )oco )reocu)ados de
su higiene.
Enfermedad de .eyronie1 consiste en el desarrollo de 2andas .i2rosas en el
dorso del )ene? )or de2a7o de la )iel? 4ue lo )ueden de.or%ar $ )rovocar
erecciones dolorosas.
En las uretritis se )uede encontrar una secrecin 4ue sale )or el %eato uretral? la
cual de2e estudiarse %ediante tinciones de e,tendidos $ cultivos de distinto ti)o?
segn las causas )ro2a2les 3).e7.1 in.eccin )or gonococo5.
El escroto % su co!te!ido.
En la su)er.icie del escroto se )ueden encontrar lesiones de as)ecto a%arillento
4ue corres)onden a 4uistes se20ceos. En ocasiones? el escroto se )resenta %u$
ede%atoso $ esto se o2serva en en.er%edades asociadas a retencin de l4uidos?
co%o ocurre en la insu.iciencia cardaca? sndro%e ne.rsico o cirrosis he)0tica.
En el e,a%en de los testculos es .recuente encontrar el i84uierdo %0s a2a7o 4ue
el derecho. Para )al)arlos se trata de )resentarlos de %odo de .acilitar el e,a%en.
177
Para esto se to%a un testculo entre los dedos %edio $ anular de cada %ano?
de7ando los dedos ndice $ )ulgar li2res )ara 4ue )uedan )al)ar la su)er.icie de la
gl0ndula. >a%2in se )odran )al)ar usando los dedos )ulgar? ndice $ %edio.
Cuando el %sculo cre%asteriano retrae los testculos el e,a%en se di.iculta $ es
necesario traccionar un )oco la gl0ndula )ara asirla en .or%a adecuada.
Ae2e sos)echarse de cual4uier dure8a o ndulo en la su)er.icie del testculo 4ue
)ueda indicar la )resencia de un c0ncer. !nte cual4uier duda es necesario
co%)le%entar el e,a%en con una ecoto%ogra.a.
(os ho%2res de2en tener la costu%2re de e,a%inarse los testculos de ve8 en
cuando 2uscando la a)aricin de ndulos. Aurante un 2a@o de tina con agua
caliente? o en la ducha? )uede ser un 2uen %o%ento )ara e.ectuarlo. Un c0ncer
testicular se )uede %ani.estar desde lesiones )e4ue@as? a una %asa de %a$or
ta%a@o? )eso $ consistencia.
>a%2in se de2en e,a%inar los e)iddi%os? los conductos de.erentes $ el cordn
es)er%0tico. (os e)iddi%os se )al)an co%o un cordn 4ue sigue el 2orde
)osterolateral de los testculos $ 4ue es %0s grueso en el )olo su)erior. (os
conductos de.erentes? cuando son nor%ales? se )al)an co%o cordones lisos?
indoloros? $ .or%an )arte de los cordones es)er%0ticos. /i e,iste una hernia
inguinoescrotal? el volu%en de ese lado del escroto se a)recia a2ultado.
Entre las alteraciones 4ue se )ueden encontrar destacan1
(!ncer testicular1 se %ani.iesta co%o un au%ento de volu%en? 4ue )uede
ser %u$ locali8ado 3co%o una lente7a5 o .or%ar una %asa? ha2itual%ente
indolora? 4ue a)arece con %a$or .recuencia en adultos 7venes? entre los
: $ los 3" a@os.
)uiste de la cae#a del epiddimo o espermatocele1 es una .or%acin
4ustica 4ue se )al)a co%o un ndulo en la ca2e8a del e)iddi%o? .uera de
los l%ites del testculo. En general? es de evolucin 2enigna.
6idrocele1 es un au%ento de volu%en de2ido a la acu%ulacin de l4uido
en la t3nica vaginal 4ue es una %e%2rana 4ue rodea al testculo $ 4ue
nor%al%ente de7a una cavidad virtual. /i se a)o$a una linterna so2re la )iel
del escroto? en la 8ona del au%ento de volu%en? se o2serva un .en%eno
de transiluminacin 4ue consiste en 4ue la lu8 di.unde en un 0rea e,tensa
corres)ondiente al l4uido acu%ulado.
5r&uitis1 es una in.la%acin aguda de un testculo 4ue se )uede o2servar
en en.er%edades in.ecciosas virales? co%o las )a)eras? cuando se
)resenta en adolescentes o adultos. En un co%ien8o la gl0ndula se ve
au%entada de volu%en $ est0 %u$ sensi2leJ con el tie%)o? una ve8 4ue se
resuelve la in.la%acin? )uede evolucionar hacia la atro.ia.
Epididimitis1 es una in.la%acin del e)iddi%o 4ue es %u$ dolorosa $ 4ue
se relaciona con in.ecciones urinarias o de la )rstata. E,isten e)ididi%itis
178
de evolucin crnica 4ue se relacionan con in.ecciones co%o la
tu2erculosis.
Torsin testicular1 es una urgencia 4uirrgica en la 4ue el testculo gira
so2re su e7e $ )uede llegar a co%)ro%eter la circulacin de la gl0ndula. El
testculo se ve retrado $ la )al)acin es e,tre%ada%ente dolorosa.
6id!tide torcida1 es otra condicin 4ue se aco%)a@a de dolor. /e )al)a un
)e4ue@o ndulo sensi2le hacia el )olo su)erior. Es %0s .recuente de
encontrar en ni@os en edad )u2eral.
Caricocele1 corres)onde a dilataciones varicosas de las venas del )le,o
)a%)ini.or%e del cordn es)er%0tico. /e o2serva %0s .recuente en el lado
i84uierdo? estando el )aciente de )ie. Puede asociarse a una dis%inucin
de la .ertilidad.
(riptor&uidia1 es una condicin en la 4ue un testculo no logr descender a
la 2olsa escrotal $ 4ued en el canal inguinal o dentro del a2do%en. Estos
testculos se atro.ian $ con el tie%)o tienen %a$or tendencia a desarrollar
un c0ncer.
Condiciones en las cuales se encuentran testculos chicos son la cri)tor4uidia?
secuela de una or4uitis? )or ingesta de estrgenos? cirrosis he)0tica? o la
)resencia de alteraciones cro%os%icas co%o ocurre en el sndro%e de
Xline.elter.
/e encuentra un au%ento de volu%en escrotal en el hidrocele? hernias
inguinoescrotales? tu%ores? )rocesos in.la%atorios $ cuadros ede%atosos.
Pr$stata.
(a )rstata se evala %ediante el tacto rectal 3se reco%ienda ver el ca)tulo so2re
e,a%en de a2do%en5.
(a )rstata nor%al se de2e )al)ar co%o una gl0ndula de su)er.icie lisa $
consistencia el0stica 4ue )rotru$e discreta%ente hacia el lu%en rectal. Ae2e ser
)osi2le identi.icar los dos l2ulos laterales. (as vesculas se%inales
.recuente%ente no son )al)a2les )or estar en la )arte de %0s arri2a.
Con la edad? la gl0ndula tiende a crecer $ ta%2in au%enta la )rotrusin hacia el
lu%en del rectoJ el surco en la lnea %edia se vuelve %0s di.cil de identi.icar. /i se
)al)an ndulos duros e irregulares se de2e )ensar en la )resencia de un c0ncer.
(os )rogra%as de deteccin )reco8 de c0ncer )rost0tico reco%iendan e.ectuar un
e,a%en anual en .or%a rutinaria )asados los :" a@os? o antes? si e,isten
antecedentes de c0ncer en .a%iliares cercanos. (os %todos %0s usados )ara
evaluar la gl0ndula son el tacto rectal $ la deter%inacin del antgeno )rost0tico
es)ec.ico.
179
(a )rstata )uede )resentar in.la%aciones agudas de ti)o s)tico 3prostatitis
aguda5 $? eventual%ente? desarrollar una coleccin )urulenta 3asceso prost!tico5.
En esos casos la gl0ndula est0 au%entada de ta%a@o $ es %u$ sensi2le a la
)al)acin.

Defi!icio!es i!cor*oradas al #losario de t)r&i!os: 2alanitis? 2alano)ostitis?
es%eg%a? es)er%atocele? .i%osis? hidrocele? hi)os)adias? or4uitis? )ara.i%osis?
varicocele.
Pre#u!tas1
. HQu lesiones se )ueden encontrar en el glandeI
2. HQu alteracin )er%ite sos)echar en un c0ncer testicularI
3. HC%o es la )al)acin de una )rstata nor%al $ de un c0ncer de )rstataI
&. HQu es una cri)tor4uidiaI
:. HQu es un varicoceleI
<. H+acia dnde drenan los lin.0ticos del escroto $ de los testculosI
'. HQu cuadro testicular se considera una e%ergencia 4ue se de2e resolver
r0)idoI
Del e+a&e! f'sico se#&e!tario:
E+a&e! #i!ecol$#ico
O,5eti(os1
. !)render a e.ectuar un e,a%en ginecolgico.
/e )resentan a continuacin algunos conce)tos )ara e.ectuar un e,a%en
ginecolgico en sus as)ectos %0s esenciales. (os interesados en )ro.undi8ar
estas %aterias de2ieran recurrir a te,tos de ginecologa. En su curso de o2stetricia
$ ginecologa? los alu%nos ad4uirir0n %a$ores conoci%ientos.
"o!ce*tos de a!ato&'a % fisiolo#'a.
En el a)arato ginecolgico destacan los genitales e,ternos? re)resentados )or la
vulva? los la2ios %a$ores $ %enores? el cltoris $ la )arte e,terna de la vagina? $
180
los genitales internos? re)resentados )or el resto de la vagina? el tero? las
tro%)as de -alo)io $ los ovarios.
Entre el cltoris $ la vagina dese%2oca el %eato uretral. (os la2ios %enores? )or
detr0s del cltoris? deli%itan un es)acio lla%ado vest2ulo. (a vagina es un tu2o
4ue se orienta hacia arri2a $ atr0s $ en el .ondo se une al cuello uterino 3crvix5J
entre ste $ la vagina se .or%an .ondos de saco 3.rni, anterior? )osterior $
laterales5. (a entrada de la vagina es el introito vaginal. En %u7eres vrgenes se
)uede encontrar un re)liegue %e%2ranoso 4ue oclu$e )arcial%ente la entrada $
4ue se conoce co%o hi%en. En el e,tre%o )osterior de los la2ios %enores? )or
dentro a la cara interna? dese%2ocan las gl0ndulas de 9artolino.
El tero nor%al%ente est0 en una )osicin de anteversin .or%ando un 0ngulo
recto con la vagina. >iene una .or%a de )era invertida $ lo .or%an )rinci)al%ente
el cuer)o $ el crvi,. En cada lado del cuer)o del tero? en el 0ngulo su)erior? se
unen las tro%)as de -alo)io. Estas ter%inan en el otro e,tre%o en unas
digitaciones 3fimrias5 4ue )uede to%ar contacto con los ovarios )ara reci2ir el
vulo. El )eritoneo cu2re el cuer)o uterino )arcial%ente en su cara anterior $
)osterior $ al continuar hacia el recto de7a un 2olsillo recto-uterino o fondo de saco
de +ouglas.
En el cuello uterino destaca un ori.icio e,terno 4ue es el os cervical. Est0 cu2ierto
)or un e)itelio colu%nar 4ue cu2re el interior del ori.icio cervical e,terno? $ un
e)itelio esca%oso 4ue ta)i8a el resto del cuello. El os cervical )uede tener una
.or%a circular 3en nul)aras5? ovalada? co%o una hendidura? $ )resentar rasgos
cicatri8ados de antiguas laceraciones 3en %ult)aras5.
(os anexos co%)renden los ovarios? las tro%)as de -alo)io $ las estructuras de
sostn con las 4ue se relacionan 3liga%ento redondo $ liga%ento ancho5.
(os lin.0ticos de la vulva $ la vagina in.erior drenan hacia los ganglios inguinales? $
los lin.0ticos de los genitales internos $ vagina su)erior drenan hacia los ganglios
)lvicos $ a2do%inales.

E+a&e! Gi!ecol$#ico.
!ntes de e.ectuar el e,a%en ginecolgico es necesario ada)tarse a la situacin de
cada )aciente. Es nor%al 4ue la %u7er )ueda tener algn grado de te%or? %0s
an? si es )ri%era ve8 o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. Es %u$
i%)ortante tran4uili8ar a la )aciente? darle las e,)licaciones 4ue )uedan ser
necesarias? $ lograr 4ue se rela7e $ sienta con.ian8a. Por su)uesto la sala de
e,a%en de2e tener )rivacidad. (os e,a%inadores ho%2res conviene 4ue estn
aco%)a@ados )or una asistente .e%enina.
181
/e de2e contar con una %esa ginecolgica? una l0%)ara con lu8 .ocal? es)culos
vaginales de distinto ta%a@o? guantes? 7aleas lu2ricantes hidrosolu2les 4ue no
estn conta%inadas? i%)le%entos )ara to%ar e,tendidos cervicales
3Pa)anicolaou5 $ cultivos.
(os es)culos vaginales son instru%entos de %etal o )l0stico? .or%ados
.unda%ental%ente )or dos ho7as $ un %ango. (as ho7as tienen una .or%a co%o
)ico de )ato $ se )ueden se)arar dentro de la vagina )ara )er%itir una 2uena
visin $ to%ar %uestras. !ntes de intentar usar un es)culo es necesario
.a%iliari8arse con ellos $ do%inar c%o a2rir $ cerrar sus ho7as.
/e le )ide a la )aciente vaciar su ve7iga antes del e,a%en $ 4ue se 4uede sin su
ro)a interior. (uego se coloca en la %esa en )osicin ginecolgica 3posicin de
litotoma5. /egn el ti)o de estri2os? sus )iernas )odr0n 4uedar a)o$adas en los
talones o en la corva 3regin )o)ltea5. (os %uslos 4uedan .lectados? a2ducidos $
en rotacin e,terna. (as nalgas de2en 4uedar 7usto en el 2orde li2re de la %esa.
El a2do%en $ la )arte )ro,i%al de los %sculos se cu2ren con una sa2anilla?
a)lastando el gnero entre las )iernas de %odo de %antener contacto visual cara
a cara con la )aciente. /e de2e contar con una 2uena ilu%inacin. (os
instru%entos $ las %anos de2en estar te%)ladas.
/e co%ien8a el e,a%en e,a%inando los genitales e,ternos. /e )uede tocar
)ri%ero la cara interna de los %uslos )ara u2icar a la )aciente 4ue se est0
co%en8ando el e,a%en. /e de2en o2servar los caracteres se,uales secundarios?
el desarrollo del cltoris? la dese%2ocadura de la uretra? el as)ecto de los la2ios
%a$ores $ %enores? la coloracin de las %ucosas? si e,iste alguna lesin o
a2ulta%iento locali8ado anor%al. (as %anos de2en estar enguantadas?
es)ecial%ente la 4ue toca directa%ente los genitales. Con los dedos se se)aran
los la2ios %enores )ara o2servar las estructuras del vest2ulo.
/e introduce el dedo ndice en la vagina lu2ricado slo con agua. Mientras no se
ha$an to%ado las %uestras cervicales $ los cultivos no conviene usar otros
lu2ricantes. Esta %anio2ra )er%ite conocer la orientacin? largo $ ancho de la
vagina de %odo de )oder elegir el es)culo %0s adecuado e introducirlo de la
%e7or .or%a. En general? la )osi2ilidad de )roducir dolor au%enta al ser 2rusco?
usar instru%entos %u$ gruesos $ )resionar hacia la )ared anterior donde )asa la
uretra. Por esto? la introduccin del es)culo $ de los dedos se e.ecta e7erciendo
%0s )resin so2re la )ared )osterior de la vagina.
El es)culo vaginal se introduce lu2ricado slo con agua ti2ia. (a )unta del
instru%ento se acerca al vest2ulo de la vulva en una )osicin o2licua. Con el
dedo ndice $ %edio de la otra %ano se se)aran los la2ios %enores e7erciendo
una )resin hacia los lados $ hacia atr0s. /e introduce el es)culo e7erciendo
)resin so2re la )ared )osterior $ en el interior de la vagina se gira de la )osicin
o2licua inicial al )lano hori8ontal. /e de2e tener cuidado de no )elli8car los la2ios
%enores ni traccionar )elos. El instru%ento de2e seguir la inclinacin hacia atr0s
de la vagina. !l llagar al .ondo? se a2ren las ho7as del es)culo. Este se de2e
182
u2icar de tal %odo 4ue el cuello uterino 4uede clara%ente a la vista. ! veces es
necesario retirarlo un )oco )ara luego reintroducirlo o ca%2iar su inclinacin. Una
ve8 4ue el crvi, est0 a la vista? se de7a .i7a la a)ertura del instru%ento. >eniendo
una 2uena ilu%inacin se o2servan las caractersticas de las estructuras 4ue
est0n a la vista? se ins)ecciona si ha$ secreciones $ se to%an las %uestras 4ue
corres)ondan.
En el cuello cervical se o2serva el as)ecto de la %ucosa 4ue est0 recu2ierta )or
un e)itelio colu%nar en el os e,terno $ esca%oso alrededor. Interesa .i7arse en el
color? la suavidad de las su)er.icies? si e,isten lesiones? lceras? ca%2ios de
coloracin locali8adas? )roli.eraciones anor%ales. /i )or el os e,terno sale alguna
secrecin se de2en to%ar %uestras )ara su estudio. (as cervicitis %uco)urulentas
se de2en a in.eccin )or (hlamydia? /eisseria gonorrhoeae o 6erpes simplex.
Uno de los estudios %0s i%)ortantes 4ue se de2e e.ectuar del cuello uterino es el
e,tendido citolgico 3tincin de Pa)anicolaou5 4ue ha )er%itido dis%inuir
signi.icativa%ente la incidencia de c0ncer de esta 8ona. (a )aciente no de2e estar
%enstruando ni ha2er tenido relaciones se,uales o usado anticonce)tivos
vaginales en las 2& a &; horas anteriores. Con una es)0tula es)ecial se ras)a con
un %ovi%iento circular el os cervical $ se hace un e,tendido 4ue luego se .i7a )ara
enviarlo al la2oratorio. (o 4ue se o2serva son las caractersticas de las clulas.
Este e,a%en se de2e e.ectuar en .or%a anual.
!l retirar el es)culo vaginal se a)rovecha de o2servar las caractersticas de las
)aredes de la vagina. Es necesario soltar la .i7acin 4ue %antena a2iertas las
ho7as $ retirarlo con delicade8a. ! veces de2e rotarse un )oco )ara o2servar
8onas 4ue esta2an ocultas )or las ho7as del instru%ento.
(a eta)a 4ue viene a continuacin es el e,a%en 2i%anual. Una de las %anos? 4ue
de2e estar enguantada? se usar0 )ara e.ectuar el e,a%en )lvico. (os dedos
ndice $ %edio de2en estar estirados? el anular $ el %e@i4ue .lectados? $ el )ulgar
a2ducido. /e lu2rican los dos dedos 4ue )enetrar0n la vagina con un lu2ricante
solu2le en agua 4ue no est conta%inado )or tactos anteriores. /i el lu2ricante
viene en un tu2o? conviene de7ar caer una cierta cantidad en el guante.
(os dedos ndice $ %edio entran a la vagina. ! la entrada se a2ren un )oco los
la2ios %enores con los otros dedos. /e )enetra e7erciendo %0s )resin so2re la
)ared )osterior 4ue la anterior. /e de2e avan8ar hasta )al)ar el cuello cervical $
los .ondos de saco 4ue lo rodean. En )ri%er lugar se identi.ican las caractersticas
del cuello uterino1 )osicin? ta%a@o? consistencia? %ovilidad $ sensi2ilidad con los
%ovi%ientos. Eor%al%ente la %ovili8acin del cuello no de2e )roducir dolor.
Para e.ectuar el examen imanual? teniendo $a introducidos los dedos en la
vagina? se )one la otra %ano so2re el a2do%en? unos cent%etros so2re la sn.isis
)2ica? $ se )resiona tratando de enganchar el tero. /e trata de sentirlo entre las
dos %anos -la )lvica $ la a2do%inal-? $ se )recisa su ta%a@o? .or%a?
consistencia? inclinacin? %ovilidad $ el dolor 4ue se )ueda generar. /i el tero
183
est0 en anteversin? co%o nor%al%ente est0? se a)o$an los dedos dentro de la
vagina en el .rni, anterior. /i est0 en retroversin o retro.le,in? conviene 4ue se
a)o$en en el .rni, )osterior. El au%ento de ta%a@o del tero )uede de2erse a un
e%2ara8o? un tu%or 2enigno 3%io%a5 o un c0ncer. ! veces el tero no se lograr
)al)ar )or4ue la )aciente es o2esa? rela7a )oco su %usculatura a2do%inal o el
tero est0 en retroversin.
(a eta)a 4ue viene a continuacin es des)la8ar la %ano a2do%inal hacia uno de
los lados )ara re)etir la )al)acin 2i%anual? )ero ahora tratando de )al)ar los
ane,os? $ es)ec.ica%ente los ovarios. (os dedos en la vagina se a)o$an en el
.rni, del lado 4ue se e,a%ina. !nte una %asa 4ue se )al)e se de2e )recisar su
ta%a@o? .or%a? consistencia? %ovilidad $ sensi2ilidad. (os ovarios nor%al%ente
son del ta%a@o de una al%endra $ des)us de la %eno)ausia se van achicando.
Eo sie%2re se logran )al)ar. Cuando en una %u7er 4ue lleva %0s de 3 & a@os
de su %eno)ausia se )al)a un ovario? de2e )lantearse la )osi2ilidad de un 4uiste
o un tu%or. (a e,istencia de una %asa en un ane,o )uede de2erse a )atologa
ov0rica? un e%2ara8o tu2ario o un )roceso in.la%atorio en la tro%)a de -alo)io. /i
la %ovili8acin del cuello cervical es dolorosa $ se asocia a )atologa en un ane,o?
se )lantea una in.la%acin )elviana aguda 3).e7.1 in.eccin )or gonococo o )or
Chla%$dias5. Aes)us de e,a%inar un lado se re)ite lo %is%o en el otro lado.
#casional%ente se e.ecta un e,a%en 2i%anual co%2inando un tacto rectal 7unto
con la %ano so2re el a2do%en 3).e7.1 en %u7eres vrgenes con un hi%en %u$
estrecho o en ancianas con una vagina atro.iada5.
>er%inado el e,a%en? se de2en identi.icar las %uestras 4ue se ha$an to%ado
)ara enviarlas al la2oratorio. Mientras tanto la )aciente se ha 2a7ado de la %esa
ginecolgica $ )rocede a vestirse.
Defi!icio!es i!cor*oradas al #losario de t)r&i!os: ane,itis? cistocele vaginal?
introito vaginal? rectocele o )roctocele? vest2ulo vaginal.
A!e+itis1 in.la%acin de los ane,os uterinos 3tro%)as de -alo)io? ovarios? $
estructuras de sostn5.
"istocele (a#i!al1 )rotrusin de la )ared anterior de la vagina 4ue arrastra a la
ve7iga.
I!troito (a#i!al1 entrada de la vagina.
4ectocele o *roctocele1 )rotrusin de la )ared )osterior 4ue la vagina 4ue
arrastra al recto.
:est',ulo (a#i!al1 es)acio en la vulva )or detr0s de cltoris? entre los la2ios
%enores.
184

Pre#u!tas1
. HQu estructuras de o2servan en los genitales e,ternosI
2. HC%o se e.ecta el e,a%en 2i%anual del tero $ los ane,osI
3. HQu caractersticas se o2servan en el cuello uterino $ 4u %uestras se
to%anI
Del e+a&e! f'sico se#&e!tario:
Siste&a &sculo9es0uel)tico:
colu&!a % articulacio!es.
O,5eti(os1
. !)render a e,a%inar la colu%na $ las articulaciones.
"o!ce*tos de a!ato&'a % fisiolo#'a.
(as articulaciones en general unen dos o %0s huesos. (o )ueden hacer de
distintas .or%as $ de eso de)ende el grado de %ovi%ientos 4ue )resentan.
185
!l e,a%inar cada articulacin conviene conocer su anato%a? sus )rinci)ales
)untos de re.erencia anat%ica $ sus %ovi%ientos.
(as articulaciones 4ue tienen un a%)lio rango de %ovi%ientos -diartrosis o
articulaciones sinoviales- en general )resentan un cartlago 4ue cu2re las
su)er.icies seas? una %e%2rana sinovial 4ue nace de los 2ordes del cartlago $
ta)i8a el interior de la articulacin? $ un l4uido lu2ricante "el l&uido sinovial" 4ue
2a@a la cavidad articular. >oda esta estructura est0 contenida en una c0)sula
articular de ti)o .i2rosa? re.or8ada )or liga%entos 4ue se e,tienden de un hueso a
otro.
#tras articulaciones "co%o las 4ue e,isten entre los cuer)os verte2rales" )er%iten
un %ovi%iento %u$ li%itado. En este caso los huesos est0n se)arados )or un
disco .i2rocartilaginoso? en cu$o centro se dis)one un ncleo )ul)oso 4ue sirve
)ara a2sor2er las .uer8as entre los cuer)os verte2rales.
En a4uellos lugares en los 4ue se )roduce roce? se )resentan unos sacos
sinoviales 3ursas5 en .or%a de discos? cu$as su)er.icies interiores est0n
lu2ricadas $ )ueden desli8arse. Es el caso de la 2ursa )rerotuliana 3entre la rtula
$ la )iel5? la su2acro%ial 3entre los tendones rotadores del ho%2ro $ el )roceso
acro%ial5 $ %uchas otras.
Articulacin del homro.
Per%ite un a%)lio rango de %ovi%ientos 3a2duccin en ;"K? aduccin en :"K?
.le,in en ;"K? e,tensin en :"K? rotacin interna en *"K? rotacin e,terna en *"K5.
Aestaca la articulacin glenohumeral? entre la ca2e8a del h%ero $ la cavidad
glenodea de la esc0)ula. /u c0)sula .i2rosa est0 re.or8ada )or el manguito de
rotadores? 4ue est0 .or%ado )or el %sculo su)raes)inoso? )or arri2a? $ los
%sculos in.raes)inoso $ teres %enor? )or atr0sJ estos cru8an desde la esc0)ula
hacia la tu2erosidad %a$or del h%ero. El %sculo su2esca)ular? es un cuarto
co%)onente del %anguito de rotadores $ se origina en la su)er.icie anterior de la
esc0)ula? cru8a )or delante? $ se inserta en la tu2erosidad %enor del h%ero.
En la a2duccin del ho%2ro )artici)an dos co%)onentes1 el %ovi%iento 4ue
ocurre en la articulacin glenohu%eral $ el %ovi%iento 4ue se de2e a la cintura
esca)ular 3clavcula $ esc0)ula5 en relacin al tra,. Cuando uno de los
%ovi%ientos est0 restringido? el otro )uede co%)ensar )arcial%ente.
Entre los )untos anat%icos de re.erencia 4ue conviene distinguir est0 la )unta
anterior del acromio 3)ara u2icarla se sigue la es)ina sea de la esc0)ula hacia
lateral hasta llegar al acro%io en la )arte %0s alta del ho%2ro5J desde este )unto?
ligera%ente hacia %edial? se )al)a el surco de la articulacin acromioclavicular
3entre el acro%io $ el e,tre%o lateral de la clavcula5. /i desde la )unta del
acro%io se desli8a el dedo hacia lateral $ un )oco hacia a2a7o se )al)a la
tuerosidad mayor del h%ero. /i se vuelve al acro%io $ ahora se desli8an los
186
dedos hacia %edial unos )ocos cent%etros se llega a una )ro%inencia sea 4ue
es el proceso coracoides 4ue ta%2in .or%a )arte de la esc0)ula. /i al )al)ar la
tu2erosidad %a$or del h%ero se e.ecta una rotacin e,terna del 2ra8o? se logra
sentir el surco icipital? 4ue se)ara la tu2erosidad %a$or de la %enor? $ 4ue es )or
donde corre el tendn de la ca2e8a larga del 2ce)s.
Articulacin del codo1
! nivel de esta articulacin se )ueden e.ectuar %ovi%ientos de .le,in $ e,tensinJ
a nivel del ante2ra8o ocurren %ovi%ientos de )ronacin $ su)inacin 3*"K
res)ecto a la vertical en cada caso5. En el codo se articulan el h%ero con el
c2ito $ el radio. Entre las re.erencias anat%icas 4ue se de2en reconocer
destaca la )unta del olcranon? 4ue .or%a )arte del c2ito? $ los e)icndilos lateral
$ %edial? 4ue .or%an )arte del h%ero. El nervio cu2ital )asa entre el e)icndilo
%edial $ el olcranon? )or atr0s? 2astante su)er.icial. /o2re la )unta del olcranon
e,iste una 2ursa. >eniendo el 2ra8o estirado con la %ano hacia adelante? )uede
e,istir una ligera angulacin lateral del ante2ra8o res)ecto al 2ra8o 4ue vara entre
"K $ :K.
Articulacin de la cadera1
Per%ite e.ectuar diversos %ovi%ientos1 .le,in 3estando el )aciente en dec2ito
dorsal? hasta *"K con la rodilla e,tendida $ 2"K con la rodilla .le,ionada5?
e,tensin 3estando el )aciente en dec2ito )rono? hasta 3"K con la rodilla
e,tendida5? a2duccin 3en dec2ito dorsal? hasta &:K? antes 4ue co%ience a
2ascular la )elvis5? aduccin 3hasta 3"K5? rotacin interna 3hasta &"K5 $ e,terna
3hasta &:K5. Est0 .or%ada )or la ca2e8a del .%ur 4ue articula en el acet02ulo de
la )elvis. (a lnea de la articulacin se u2ica %0s a2a7o del tercio %edio del
liga%ento inguinal? en una )osicin )ro.unda 4ue no )er%ite )al)arla. Aentro de
las re.erencias anat%icas destaca el trocanter mayor? 4ue se u2ica en una
)osicin lateral.
En los alrededores de la articulacin de la cadera se u2ican 3 2ursas1 3a5
)osterolateral a la tu2erosidad %a$or est0 la ursa trocantricaJ 325 )or delante de
la articulacin de la cadera? )ro.undo $ lateral a los vasos .e%orales? en el sitio de
insercin del %sculo ilio)soas en el trocanter %enor est0 la ursa ilaca o
iliopectneaJ 3c5 en la )unta de la tu2erosidad is4uial se u2ica la ursa is&uial.
Estas son estructuras 4ue )otencial%ente )ueden in.la%arse $ )roducir dolor.
Articulacin de la rodilla1
Es una articulacin entre el .%ur? la ti2ia $ la rtula. (os )rinci)ales %ovi%ientos
son de .le,o-e,tensin. (a .le,in )uede ser de 3"K res)ecto a la )osicin de la
)ierna estirada $ slo en algunas )ersonas )uede verse una e,tensin hasta de
:K. (as re.erencias anat%icas %0s i%)ortantes son la tuerosidad tiial 4ue es
una )ro%inencia sea en la 4ue se inserta el tendn rotuliano. Un )oco %0s
187
arri2a? hacia los lados? se encuentran los cndilos de la ti2ia 3cndilo medial $
cndilo lateral5. Un )oco %0s a2a7o $ hacia a.uera del cndilo lateral se u2ica la
ca2e8a del )eron. /i se )arte del tercio distal del .%ur en direccin a la rodilla?
se llega a los e)icndilos 3epicndilo medial $ epicndilo lateral5. (a rtula se
encuentra en una )osicin anterior? entre estos dos e)icndilos? u2icada en el
es)esor del tendn del %sculo cu0drice)s? el cual se contina hacia a2a7o con el
no%2re de tendn rotuliano. (a esta2ilidad lateral de la rodilla est0 dada )or un
ligamento colateral lateral $ otro medial. (a esta2ilidad antero)osterior est0 dada
)or dos liga%entos cru8ados 4ue se u2ican dentro de la rodilla. El surco de la
unin ti2io.e%oral se )al)a )ro.undo a cada lado del tendn rotuliano? cuando la
)ierna esta .lectada en *"KJ la rtula 4ueda 7usto )or enci%a de esta lnea articular.
E,isten unos discos de .i2rocartlago 3meniscos medial $ lateral5 u2icados en los
)latos ti2iales a cada lado 4ue a%ortiguan la ti2ia contra el .%ur. Por delante de
la rtula $ del tendn rotuliano e,isten unas 2ursas 3ursa prerotuliana e
infrarotuliana superficial5.
La columna verteral1
Est0 .or%ada )or las vrte2ras1 ' cervicales? 2 dorsales? : lu%2ares? el hueso
sacro $ el co,geo. Nista la colu%na de lado? se a)recian dos concavidades 3la
cervical $ la lu%2ar5? $ una conve,idad 3a nivel dorsal5J la curva del sacro .or%ara
una segunda conve,idad. Mirando a la )ersona )or atr0s? se de2en distinguir las
a).isis es)inosas de las vrte2ras 34ue se vuelven %0s notorias con la .le,in de
la colu%na5? la %usculatura )araverte2ral? las esc0)ulas? las crestas ilacas $ las
es)inas ilacas )osterosu)eriores. (as a).isis es)inosas %0s )ro%inentes son
C' $ eventual%ente A. Una lnea 4ue cruce )or a%2as crestas ilacas de2e
)asar )or la a).isis es)inosa de (&.
(a )orcin con %0s %ovi%iento es el cuello. En este seg%ento la .le,in $
e,tensin ocurre )rinci)al%ente entre la ca2e8a $ la Z vrte2ra cervicalJ la
rotacin ocurre )redo%inante%ente entre la Z $ la 2Z vrte2ra cervicalJ los
%ovi%ientos laterales son dados desde la 2Z a la 'Z vrte2ra cervical. El resto de
los %ovi%ientos de la colu%na son %0s di.ciles de evaluar $a 4ue a nivel dorsal
es 2astante rgida? $ a nivel lu%2ar? lo 4ue %0s contri2u$e al %ovi%iento es la
.le,in de la cadera. Cuando el )aciente se .lecta hacia adelante? la concavidad
lu%2ar se de2e a)lanar. !l e,a%inar los %ovi%ientos laterales $ de rotacin de la
colu%na? el e,a%inador de2e .i7ar con sus %anos la )elvis del )aciente.
El rango de %ovi%ientos de la colu%na cervical es de &:K la .le,in anterior? de
::K la hi)ere,tensin hacia atr0s? de &"K el des)la8a%iento lateral $ de '"K la
rotacin a cada lado. ! nivel de la colu%na lu%2ar la .le,in es de unos ':K
res)ecto a la vertical %anteniendo las rodillas estiradas? la e,tensin es de unos
3"K? el %ovi%iento hacia los lados de unos 3:K $ la rotacin de unos 3"K hacia
adelante $ hacia atr0s.
188
4u1ecas2 manos2 toillos y pies1
E,iste una gran cantidad de articulaciones de ti)o sinovial? 4ue e.ecten
%ovi%ientos es)ec.icos. /u e,a%en se ver0 %0s adelante.

E+a&e! de las articulacio!es.
En las distintas articulaciones se e,a%ina la anato%a? la .uncin? $ as)ectos tales
co%o de.or%aciones? au%entos de volu%en? dolor o signos in.la%atorios. Entre
estos as)ectos se distinguen los siguientes1
*ango de movimiento1 )uede ser nor%al? estar restringido o au%entado. El
dolor o las in.la%aciones tienden a li%itar los %ovi%ientos? en ca%2io?
cuando la articulacin est0 inesta2le? el rango )uede estar anor%al%ente
au%entado.
Aumento de volumen y deformaciones1 se )uede de2er a un au%ento del
l4uido sinovial 3derrame articular5? un engrosa%iento de la %e%2rana
sinovial 3sinovitis5? au%ento de los te7idos 2landos alrededor de la
articulacin 3)or co%)ro%iso de tendones? sus vainas? la c0)sula?
liga%entos? )iel $ su2cut0neo5? creci%ientos seos en los %0rgenes de la
articulacin? acu%ulacin de l4uido en alguna 2ursa.
+olor1 en la articulacin o sus alrededores. Conviene identi.icar 4u es lo
4ue duele.
Signos de inflamacin 8dolor2 calor? eritema2 aumento de volumen2
impotencia funcional9.
(repitaciones con los %ovi%ientos. /e )roducen )or el des)la8a%iento de
tendones o liga%entos so2re un hueso. Eo necesaria%ente son anor%ales.
!l e,a%inar las articulaciones conviene )recisar cu0les est0n a.ectadasJ si son de
ta%a@o grande o )e4ue@oJ si son varias las 4ue est0n a.ectadas o %u$ )ocasJ si
es una %onoartritis o una )oliartritisJ si el co%)ro%iso es si%trico o asi%tricoJ si
las articulaciones se co%)ro%eten en .or%a si%ult0nea? se van su%ando? o el
co%)ro%iso %igra de una o otra.
!lgunas en.er%edades tienen .or%as 2astante caractersticas de co%)ro%eter las
articulaciones. Por e7e%)lo? las artritis s)ticas o )or cristales 30cido rico?
)iro.os.ato de calcio5 tienden a co%)ro%eter slo una o %u$ )ocas articulaciones?
$ lo hacen en .or%a asi%trica. (a artritis reu%atodea tiende a co%)ro%eter en
.or%a si%trica las articulaciones de las %anos? es)ecial%ente las
%etacar)o.al0ngicas e inter.al0ngicas )ro,i%alesJ uno de los )ri%eros snto%as
es una rigide# matinal 4ue va cediendo durante el da. (as artrosis co%)ro%eten
articulaciones grandes $ )e4ue@asJ entre las alteraciones 4ue a.ectan las %anos
destacan unos engrosa%ientos seos lla%ados ndulos de 6eerden? en las
articulaciones inter.al0ngicas distales? $ ndulos de Eouchard? en las
189
articulaciones inter.al0ngicas )ro,i%ales. En la en.er%edad reu%0tica aguda se
)uede in.la%ar una articulacin 3).e7.1 una %u@eca5? $ luego otra 3).e7.1 una
rodilla5? $ el co%)ro%iso )uede ser su%atorio o %igratorio.
En el e,a%en es)ec.ico de las distintas articulaciones conviene tener )resente lo
siguiente.
6omros1
/e ve la si%etra $ desarrollo de las %asas %usculares de a%2os ho%2ros. /e le
)ide al )aciente 4ue levante los 2ra8os hacia adelante hasta *"KJ luego en
)osicin vertical en a%2os lados de la ca2e8aJ 4ue los levante hacia los lados
3a2duccin5J 4ue colo4ue las %anos detr0s de su ca2e8a %anteniendo los codos
hacia los lados 3a2duccin $ rotacin e,terna5J luego? 4ue colo4ue cada 2ra8o
detr0s? en la es)alda 3rotacin interna5.
Cuando el )aciente siente dolor o el rango de los %ovi%ientos est0 li%itado? el
e,a%inador de2e 2uscar dnde duele $ a 4u estructuras )uede corres)onder. /i
es necesario? de2e to%ar el 2ra8o del )aciente $ e.ectuar los %ovi%ientos de
.le,in? a2duccin? rotacin interna $ e,terna. !de%0s de2e )al)ar a4uellos sitios
en los 4ue )uede ha2er %alestar? co%o la articulacin acro%ioclavicular? el 0rea
su2acro%ial $ el surco 2ici)ital. (a causa %0s .recuente de dolor es la tendinitis
del %anguito de los rotadores.
(odos1
/e ve la .le,in $ e,tensin del codo? $ luego? estando ste en *"K? la )ronacin $
su)inacin del ante2ra8o. /e 2uscan algunos )untos dolorosos. En la in.la%acin
del e)icndilo e,terno 3epicondilitis externa o codo del tenista5? duele al )al)ar ese
sitio $ al e,tender la %u@eca contra resistenciaJ cuando la in.la%acin a.ecta el
e)icndilo interno 3epicondilitis medial o codo del golfista o del lan#ador de
isol5? duele al )al)ar ese e)icndilo $ al .lectar la %u@eca contra resistencia.
Cuando e,iste una artritis? con in.la%acin de la sinovial $ acu%ulacin de l4uido?
se %ira $ se )al)a en los surcos entre el olcranon $ los e)icndilos? $a 4ue
)ueden estar a2ultados $ sensi2les. Un au%ento .luctuante de volu%en en la
)unta del olcranon )uede corres)onder a una ursitis. En la artritis reu%atodea
se )ueden llegar a )al)ar unos ndulos reumatodeos en los sitios de a)o$o del
codo? unos cent%etros %0s a2a7o del olcranon? en la su)er.icie e,tensora del
c2itoJ son su2cut0neos? de consistencia .ir%e $ no duelen.
4u1ecas1
(os %ovi%ientos son de .le,in? e,tensin? $ desviacin radial $ cu2ital. Cuando
e,iste in.la%acin? el rango de %ovi%ientos se li%ita $ duele al )resionar en la
lnea articular )or el dorso de la %u@eca. En el sndrome del t3nel carpiano el
nervio %ediano est0 co%)ri%ido en su )aso )or el es)acio entre el car)o $ el
190
retculo )al%ar $ el )aciente siente? es)ecial%ente en las noches? )arestesias o
dolores 4ue a.ectan los dedos )ulgar? ndice $ %edio 3eventual%ente la su)er.icie
%edial del dedo anular5. El signo de Tinel consiste en )rovocar sensaciones de
hor%igueo o de corriente elctrica en el 0rea corres)ondiente a la distri2ucin del
nervio %ediano cuando se )ercute en la su)er.icie )al%ar de la %u@eca. #tro
signo sugerente de sndro%e del tnel car)iano consiste en .lectar )or unos treinta
segundos la %u@eca )ara ver si se desencadenan )arestesias.
4anos1
(as %anos )ueden ser sitio de varios ti)os de co%)ro%iso articular.
Para e,a%inar las articulaciones %etacar)o.al0ngicas el e,a%inador de2e to%ar
una %ano del )aciente entre sus dos %anos de %odo sus dedos su7eten la %ano
4ue se e,a%ina $ sus )ulgares )uedan )resionar cada articulacin )or el dorso? a
cada lado si%ult0nea%ente? )al)ando la lnea articular.
Para 2uscar .luctuaciones de las articulaciones inter.al0ngicas )ro,i%ales $
distales )or au%ento del l4uido sinovial? conviene to%ar cada articulacin entre el
dedo )ulgar e ndice de una %ano $? en el sentido transversal? hacer lo %is%o con
la otra %ano. Ae este %odo? si e,iste derra%e articular? al )resionar en un sentido?
se )roduce un a2o%2a%iento en el sentido transversal? $ viceversa.
(as %ani.estaciones en las %anos de )acientes con artritis reu%atodeas )ueden
variar segn se trate de la .ase aguda o crnica. En la eta)a aguda e,iste una
in.la%acin 4ue co%)ro%ete es)ecial%ente las %u@ecas? articulaciones
%etacar)o.al0ngicas e inter.al0ngicas )ro,i%ales? las 4ue se ven engrosadas $
est0n sensi2les. El engrosa%iento a nivel de las articulaciones inter.al0ngicas
)ro,i%ales tiende a dar a los dedos un as)ecto .usi.or%e o en huso. En la eta)a
crnica? es)ecial%ente si la en.er%edad ha tenido una evolucin destructiva? se
distinguen secuelas co%o las siguientes1 3a5 una desviacin cu2ital de los dedos a
nivel de las articulaciones %etacar)o.al0ngicas 3mano en r!faga5J las
articulaciones %is%as? 7unto con las inter.al0ngicas )ro,i%ales? se ven
engrosadas $ la %usculatura intersea del dorso de las %anos se a)recia
atro.iadaJ 325 )uede ha2er una hi)ere,tensin de las articulaciones inter.al0ngicas
)ro,i%ales con una .le,in .i7a de las inter.al0ngicas distales 3dedos de cuello de
cisne5J 3c5 %0s raro de encontrar es una hi)er.le,in .i7a de las articulaciones
inter.al0ngicas )ro,i%ales con una hi)ere,tensin de las inter.al0ngicas distales
3dedos en Eoutonniere5.
En las artrosis se a.ectan es)ecial%ente las articulaciones inter.al0ngicas
)ro,i%ales $ distales. Pueden doler $ con el tie%)o se van .or%ando creci%ientos
seos 4ue en las articulaciones inter.al0ngicas distales generan los ndulos de
6eerden $ en las )ro,i%ales? los ndulos de Eouchard. (a .alange distal tiende a
)resentar una desviacin radial. >a%2in es .recuente 4ue se a.ecte la articulacin
entre el car)o $ el )ri%er hueso %etacar)iano. Estas alteraciones se ven
191
es)ecial%ente en )ersonas %a$ores $ se asocian a un co%)ro%iso degenerativo
de otras articulaciones 3).e7.1 colu%na verte2ral5.
Una a.eccin 4ue se encuentra con alguna .recuencia en )ersonas dia2ticas?
cirrticas o con antecedente de ingesta elevada de alcohol es una retraccin de la
.acia )al%ar 4ue )roduce una .le,in .i7a de algunos dedos? es)ecial%ente el
anular? 4ue se conoce co%o contractura de +upuytren.
(as %anos )ueden ser sitio de otras alteraciones. En )acientes gotosos se
)ueden o2servar tofos? 4ue son ndulos u2icados cerca de las articulaciones $
4ue si se a2ren de7an salir un %aterial de as)ecto co%o ti8a. (as tendinitis dan
dolor en el recorrido de los tendones in.la%ados $ li%itan los %ovi%ientos. En las
vainas de tendones? o so2re las c0)sulas de algunas articulaciones? se )uede
.or%ar &uistes 4ue se )al)an co%o un solevanta%iento 4ue .lucta con la )resin.
(adera1
(os %ovi%ientos de la cadera son de .le,in? e,tensin? a2duccin? aduccin?
rotacin interna $ e,terna. Es .recuente 4ue el )aciente a.ectado de una cadera
re.iera dolor )or de2a7o del liga%ento inguinal $? en %uchos casos? irradiado hacia
la rodilla.
Estando el )aciente acostado? se to%a la )ierna $ se .le,iona a nivel de la cadera
$ la rodilla? todo lo 4ue sea )osi2le. (uego? estando el %uslo $ la rodilla .lectada
en *"K? se gira la )ierna de %odo de rotar la articulacin de la cadera 3)ara
e.ectuar el %ovi%iento se to%a con una %ano la rodilla $ con la otra el to2illo5. En
la rotacin externa el )ie se des)la8a de lateral a %edial $ en la rotacin interna el
)ie se des)la8a de %edial a lateral. Este %ovi%iento de rotacin de la cadera
ta%2in se )uede lograr estando la )ierna estirada so2re la ca%illa1 se to%a el
to2illo $ la rodilla $ se hace girar la )ierna en uno $ otro sentido. Con estos
%ovi%ientos se ca)ta si se desencadena dolor $ c%o est0 la %ovilidad.
#tro %ovi%iento 4ue se de2en investigar es la aduccin 3ca)acidad de se)arar
las )iernas5. Estando el )aciente en dec2ito dorsal? el e,a%inador to%a el to2illo
de una de las )ierna $ con la otra %ano .i7a la es)ina ilaca anterosu)erior del lado
contrarioJ luego a2duce la cadera hasta el %o%ento en 4ue la )elvis co%ien8a a
2ascular 3unos &:K5. #tra .or%a de estudiar la a2duccin es coloc0ndose a los
)ies del )aciente $ se)arando a%2as )iernas si%ult0nea%ente.
Para a)reciar la e,tensin de la cadera conviene )oner al )aciente en dec2ito
)rono $ en esas condiciones to%ar la )ierna $ )rovocar la e,tensin.
Ae ha2er una 2ursitis )uede ha2er dolor en el sitio donde las 2ursas se u2ican1
so2re la tu2erosidad %a$or? )or delante de la articulacin de la cadera 3)uede
con.undirse con un co%)ro%iso de la articulacin %is%a5 $ en la es)ina is4uial.
192
/i al )onerse el )aciente de )ie se o2serva un desnivel de las crestas ilacas $ se
desea %edir la longitud de las e,tre%idades? se le coloca en dec2ito dorsal $ se
e.ecta una %edicin desde la es)ina ilaca anterosu)erior hasta el %alolo
interno del to2illo i)silateral? )asando )or el lado interno de la rodilla. #tra .or%a
de esti%ar la longitud de las e,tre%idades in.eriores es asegur0ndose 4ue el
)aciente est tendido 2ien derecho? $ .i70ndose si los %alolos internos de los
to2illos est0n .rente a .rente. #tra )osi2ilidad es .lectar las rodillas $ ver si a%2as
rtulas 4uedan niveladas.
Cuando se ha )roducido una .ractura del cuello del .%ur? es caracterstico 4ue la
e,tre%idad se vea %0s corta $ la )unta del )ie a)unte hacia a.uera? )roducto de
una rotacin e,terna de toda la e,tre%idad.
*odilla1
(os %ovi%ientos )rinci)ales son de .le,in $ e,tensin.
/e o2serva la alineacin de la e,tre%idad in.erior. (as )iernas ar4ueadas 4ue
.or%an un 0ngulo en la rodilla? co%o los va4ueros? constitu$en un genu varoJ si el
0ngulo es en sentido contrario? o sea? las rodillas se tocan $ las )iernas se
se)aran? se lla%a genu valgo.
Conviene o2servar las re.erencias anat%icas de la rodilla $ ver si e,isten
de.or%aciones o a2o%2a%ientos. !lgunos signos 4ue sugieren la )resencia de
derrame articular son los siguientes1
cuando los .ondos de saco de la cavidad articular a los lados de la rtula
est0n a2o%2ados.
cuando al )asar la %ano )or los .ondos de saco de un lado de la rodilla
estos de de)ri%en $ al )asarla a continuacin )or el otro lado? los )ri%eros
se vuelven a llenar al devolverse el l4uido. Esta %anio2ra es 2astante
sensi2le a cantidades )e4ue@as o %oderadas de l4uido.
cuando al )oner los dedos ndice $ %edio de cada %ano so2re los .ondos
de saco su)erior e in.erior? a cada lado de la rodilla? se intenta hacer chocar
la rtula contra el .%ur usando los dedos ndice? se nota 4ue e,iste un
des)la8a%iento co%o si la rtula estuviera .lotando en l4uido.
otra alternativa es colocar los dedos ndice $ )ulgar de una %ano a cada
lado de la rtula $ con la otra %ano )resionar el 2olsillo su)rarotuliano de
%odo 4ue si la cantidad de l4uido articular est0 au%entada los .ondos de
saco laterales? donde est0n los dedos ndice $ )ulgar? tienden a a2o%2arse.
/i a continuacin se )resiona la rtula contra el .%ur? el 2olsillo
su)rarotuliano vuelve a llenarse de l4uido. Esta %anio2ra es )ositiva
cuando la cantidad de l4uido es a2undanteJ no sirve tanto cuando es
escaso.
193
Para )al)ar la lnea articular donde articula el .%ur con la ti2ia conviene 4ue la
rodilla est .lectada en *"K $ el )ie a)o$ado en la ca%illa. /e )resiona la
articulacin con los )ulgares )artiendo desde los lados del tendn rotuliano $
%ovindolos hacia lateral.
#tros signos 4ue se 2uscan tienen relacin con la esta2ilidad de la rodilla. Cuando
se ha da@ado alguno de los liga%entos colaterales )uede ocurrir una angulacin
anor%al 3signo del oste#o5. /e 2usca )oniendo una %ano a)o$ada en un lado la
rodilla $ la otra %ano so2re el lado contrario del to2illo? de %odo de )oder e7ercer
.uer8as 4ue tiendan a angular la rodillaJ luego se ca%2ia la )osicin de las %anos
)ara e7ercer las .uer8as en la direccin o)uesta. Cuando los liga%entos cru8ados
est0n rotos )uede ocurrir un des)la8a%iento hacia adelante o hacia atr0s 3signo
del cajn5. Para esto la )ierna de2e estar angulada en *"K $ el )ie a)o$ado so2re
la ca%illaJ el e,a%inador to%a la )ierna con sus dos %anos in%ediata%ente )or
de2a7o de la rodilla $ e7erce .uer8as hacia adelante $ hacia atr0s viendo si la rodilla
est0 esta2le o se )roduce un des)la8a%iento anor%al.
Una atro.ia de la %usculatura del cu0drice)s )uede re.le7ar un )ro2le%a antiguo
de la rodilla $? ade%0s? .avorece su inesta2ilidad.
En artrosis de las rodillas es .recuente encontrar de.or%aciones? li%itacin del
rango de %ovi%ientos? )al)acin de cru7idos al do2lar o estirar la )ierna $ dolor.
Con alguna .recuencia se )roduce un derra%e articular 4ue no )roduce
%a$or%ente dolor? sino 4ue )roduce un au%ento de volu%en de la articulacin.
Cuando el l4uido es claro se ha2la de hidrartrosis $ cuando est0 te@ido con
sangre de hemartrosis.
Toillos y pies1
En el to2illo se investigan los %ovi%ientos de .le,in dorsal $ .le,in )lantar a nivel
de la articulacin ti2iotalar $ los %ovi%ientos laterales a nivel de la articulacin
su2talar. /e 2usca si e,iste dolor al )resionar con los )ulgares la lnea articular )or
su cara anterior. >a%2in se ins)ecciona si el to2illo est0 au%entado de volu%en $
si e,isten )untos dolorosos.
En el )ie interesa .i7arse en los arcos longitudinales $ anteriores. Cuando el arco
longitudinal est0 cado se ha2la de pie plano. Esto se ve %e7or cuando el )aciente
se )one de )ie. Una e,ageracin de este arco origina un pie cavo. Cuando es el
arco anterior el cado? se ha2la de pie plano anterior $ es .recuente 4ue se
)resenten varias alteraciones. En el hallux valgus 3o juanete5 se encuentra una
angulacin entre el )ri%er %etatarsiano $ el orte7o %a$or? el cual se desva en
direccin del resto de los dedos $ )uede 4uedar ca2algando so2re el segundo
orte7oJ en el 2orde %edial de la ca2e8a del )ri%er %etatarsiano se )roduce un
engrosa%iento $ se )uede .or%ar una 2ursa 4ue si se in.la%a es %u$ sensi2le.
(os dedos en martillo se caracteri8an )or4ue e,iste una hi)ere,tensin de la
articulacin %etatarso.al0ngica con una .le,in de la inter.al0ngica )ro,i%al $ es
194
.recuente 4ue en el sitio de roce con el 8a)ato? en el dorso del nudillo? se .or%e
una callosidad. En la )lanta de los )ies? a nivel de las ca2e8as de los
%etatarsianos? se desarrollan callosidades? 4ue ocasional%ente ha$ 4ue
di.erenciar de verrugas )lantares 4ue )uede )roducir %ucho dolor al ca%inar.
Conviene destacar 4ue en )acientes gotosos la articulacin %etatarso.al0ngica
del )ri%er orte7o tiene %a$or tendencia en in.la%arse 3podagra5. El e%)eine del
)ie ta%2in se )uede co%)ro%eter. En otras o)ortunidades se in.la%an otras
articulaciones co%o el to2illo o la rodilla.
En )acientes dia2ticos con )olineuro)atas es )osi2le encontrar lceras 4ue
.recuente%ente est0n in.ectadas $ )ueden llegar a co%)ro%eter hasta el hueso.
E+a&e! de la colu&!a (erte,ral.
En esta )arte del e,a%en interesa estudiar las curvaturas de la colu%na $ la
%ovilidad. (o nor%al es encontrar una conve,idad a nivel dorsal $ una concavidad
en el cuello $ la regin lu%2ar. Cuando la conve,idad de la colu%na dorsal est0
au%entada se ha2la de cifosis $ cuando la concavidad de la regin lu%2ar est0
acentuada se deno%ina hiperlordosis. =es)ecto a la alineacin de la colu%na en
el )lano vertical? de2e estar derecha? )udindose tra8ar una lnea recta i%aginaria
desde la a).isis de A hasta el surco interglteo. Cuando e,isten desviaciones
laterales se ha2la de escoliosis $ si se co%2ina esta alteracin con una ci.osis? se
deno%ina cifoescoliosis. (as escoliosis )ueden ser funcionales? si las curvaturas
cu%)len la .uncin de co%)ensar otros des2alances? co%o una e,tre%idad
in.erior %0s corta? o estructural? si e,iste una de.or%idad )er%anente con rotacin
so2re su e7e de las %is%as vrte2ras. En el )ri%er caso? cuando el )aciente se
.lecta hacia adelante? no se a)recia una asi%etra entre a%2os he%itra,? en
ca%2io? cuando la alteracin es estructural? al .lectarse el )aciente hacia adelante?
se a)recia un he%itra, a2o%2ado $ el otro de)ri%ido )or de.or%acin de la ca7a
tor0cica. >a%2in se de2e o2servar si e,isten asi%etras en la altura de los
ho%2ros? en las crestas ilacas $ en los )liegues glteos.
Para o2servar la colu%na se )one al )aciente de )ie? con el %ni%o de ro)a? $ se
o2servan las curvaturas $ desviaciones.
En el e,a%en de la colu%na cervical se le )ide al )aciente 4ue .lecte su ca2e8a
hacia adelante? la e,tienda hacia atr0s? la .lecte hacia un lado $ el otro? la gire
tratando de tocarse los ho%2ros con la )era.
En la colu%na lu%2ar se ve la .le,in )ara lo cual se le )ide al )aciente agacharse
hacia adelante? %anteniendo las rodilla e,tendidas. (o nor%al es 4ue la curvatura
de la regin lu%2ar se a)lane. (uego se o2servan otros %ovi%ientos solicit0ndole
al )aciente 4ue )onga sus %anos detr0s de su ca2e8a $ se hi)ere,tienda? luego
4ue se .lecte hacia un lado $ des)us hacia el otro. Para o2servar la ca)acidad de
rotacin de la colu%na? conviene 4ue el e,a%inador colo4ue sus %anos a nivel de
195
las caderas o crestas ilacas de %odo de evitar 4ue el giro ocurra a nivel de las
e,tre%idades in.eriores.
/e )ueden )al)ar o )ercutir )untos dolorosos )ara locali8ar %e7or alguna
a.eccin. Cuando e,iste dolor es .recuente encontrar una contractura %uscular
)araverte2ral.
En ocasiones se encuentra una lumoci!tica en la 4ue un dolor lu%2ar 3lumago5
se irradia )or una de las e,tre%idades in.eriores siguiendo la distri2ucin de una
ra8 nerviosa? ha2itual%ente (: o / 3dolor radicular5. (a causa %0s .recuente es
una hernia del disco interverte2ral entre (&-(: o (:-/ 4ue llega a co%)ri%ir la
ra8. Estando el )aciente acostado so2re la ca%illa en dec2ito dorsal? se le
levanta la e,tre%idad co%)ro%etida? %antenindola estirada? $ se a)recia si se
desencadena el dolor lu%2oci0tico 3signo de LasFgue5J esto se e,acer2a si
estando la e,tre%idad levantada se agrega una dorsi.le,in del )ie. Esto contrasta
con el hecho 4ue al levantar la e,tre%idad teniendo la rodilla .lectada no se
)roduce el dolor de2ido a 4ue no se tracciona la ra8 nerviosa. (os re.le7os
rotulianos $ a4uilianos )odran co%)ro%eterse segn las races a.ectadas.
Defi!icio!es i!cor*oradas al #losario de t)r&i!os: a2duccin? aduccin?
he%artrosis? hidrartrosis? valgo? varo.
Pre#u!tas1
. HC%o a)recia 4ue en la rodilla e,iste un au%ento del l4uido articularI
2. HCu0les son las re.erencias anat%icas del ho%2ro )ara guiarse en el
e,a%enI
3. HEn 4u consiste el Dcodo del tenistaDI
&. HC%o estudia un )osi2le sndro%e del tnel car)ianoI
:. HCu0les son las %ani.estaciones de artrosis %0s .recuentes de encontrar
en las %anosI
<. HQu de.or%aciones de7a en las %anos una artritis reu%atodea agresiva
de larga evolucinI
'. HCu0les son las 2ursas 4ue se encuentran en la vecindad de la articulacin
de la caderaI
;. HC%o se %ani.iestan las artritis gotosas en el )ieI
9. HQu alteraciones son .recuentes de encontrar cuando el arco anterior del
)ie est0 cadoI
196
Del e+a&e! f'sico se#&e!tario:
E+a&e! :ascular Perif)rico
O,5eti(os1
. !)render a e,a%inar las %ani.estaciones de la circulacin arterial $ venosa
en las e,tre%idades.
"o!ce*tos de a!ato&'a % fisiolo#'a.
En los ca)tulos anteriores se vieron el e,a%en de los )ulsos arteriales $ el )ulso
venoso.
Por la .recuencia con 4ue se )resentan alteraciones 4ue de)enden de las venas
de las e,tre%idades in.eriores conviene revisar algunos conce)tos de la anato%a.
197
/e distinguen las venas profundas $ las venas superficiales. El *"U del retorno
venoso se e.ecta )or las venas )ro.undas. Entre las venas su)er.iciales se
distinguen 35 la safena mayor? 4ue se origina en el dorso del )ie? )asa )or
delante del %alolo %edial $ sigue su2iendo hasta unirse con la vena .e%oral? 4ue
.or%a )arte del siste%a )ro.undo? a nivel del cayado de la safena? un )oco )or
de2a7o del liga%ento inguinal? en el lado %edial del %usloJ $ 325 la safena menor
4ue se .or%a )or el lado del )ie $ su2e )or la )arte )osterior de la )ierna )ara
unirse con el siste%a )ro.undo a nivel del hueco )o)lteo. Entre la sa.ena larga $
la corta e,isten anasto%osis venosas $ entre el siste%a su)er.icial $ el )ro.undo
e,isten co%unicaciones a travs de venas perforantes o comunicantes.
>anto las )ro.undas? las su)er.iciales $ las co%unicantes tienen en su interior unas
v0lvulas unidireccionales 4ue dirigen la sangre 35 en el sentido de retornar hacia
el cora8n? $ 325 desde las venas su)er.iciales hacia las )ro.undas. El retorno de
la sangre ta%2in se ve .avorecido )or la accin de los %sculos al contraerse?
co%o ocurre al ca%inar o correr.
Cuando las v0lvulas .allan )or dilatacin de las venas o alteracin de su
estructura? co%o ocurre cuando ha ha2ido fleitis? la )resin hidrost0tica de la
colu%na de sangre au%enta a nivel de los to2illos cuando la )ersona est0 de )ie
de2ido a 4ue la colu%na $a no es interru%)ida )or las v0lvulas 34ue est0n
inco%)etentes5. Este au%ento de la )resin hidrost0tica .avorece la salida de
l4uido $ la .or%acin de ede%a. (a )resin se )uede trans%itir a la red venosa
su)er.icial a travs de 35 venas co%unicantes o )er.orantes con v0lvulas
inco%)etentes? o 325 )or una insu.iciencia de las venas sa.enas %a$or o %enor?
donde se co%unican con el siste%a )ro.undo. Esto .avorece el desarrollo de
v!rices $ con el tie%)o se generan alteraciones tr.icas de la )iel 4ue se
%ani.iestan )or ca%2ios de )ig%entacin? atro.ia? .ragilidad? %a$or susce)ti2ilidad
a in.ecciones 3celulitis5? $ la .or%acin de lceras varicosas de di.cil cicatri8acin.
Conviene hacer alguna %encin del siste%a lin.0tico 4ue es una e,tensa red
vascular 4ue contri2u$e a drenar l4uido? lla%ado lin.a? desde los te7idos del
cuer)o )ara devolverlos a la circulacin venosa. Esta red co%ien8a con )e4ue@os
ca)ilares lin.0ticos ciegos 4ue se van anasto%osando $ .or%an conductos de
%a$or cali2re hasta 4ue .inal%ente la lin.a drena en el siste%a venoso en la 2ase
del cuello. ! lo largo del ca%ino se van intercalando los ganglios lin.0ticos 4ue
cu%)len una i%)ortante .uncin in%unolgica. En la seccin del e,a%en general
se vieron los )rinci)ales gru)os de ganglios 4ue )ueden llegar a e,a%inarse?
aun4ue e,isten %uchos %0s en u2icaciones )ro.undas.
Entre el siste%a arterial $ el venoso se .or%an e,tensas redes de ca)ilares en
donde se interca%2ian l4uidos? electrolitos $ distintas %olculas. Conviene tener
)resente 4ue 35 la )resin hidrost0tica intravascular tiene una i%)ortante
)artici)acin en la salida de agua desde el intravascular al e,travascular? $ 325 4ue
la )resin onctica? deter%inada .unda%ental%ente )or los niveles de al2%ina
en la sangre? contri2u$e a la entrada del l4uido. >a%2in )ueden in.luir ca%2ios
en la )er%ea2ilidad de los ca)ilares 3).e7.? ede%as de causa ana.il0ctica5. /i la
198
)resin hidrost0tica est0 au%entada? o la )resin onctica est0 dis%inuida? se
.avorece la .or%acin de un edema 2lando. Este se reconoce )or el au%ento de
volu%en 4ue genera $ )or4ue al a)licar )resin con un dedo se )roduce una
de)resin en la su)er.icie de la )iel 4ue )er%anece un rato 3signo de la fvea5. /i
el )ro2le%a es un %enor drena7e lin.0tico? el ede%a es %0s duro 3).e7.? des)us
de una %astecto%a radical con vacia%iento ganglionar de la a,ila? el 2ra8o )uede
au%entar de volu%en )or un in.iltrado duro5.
E+a&e! .'sico.
Sistema arterial.
La se vio en un ca)tulo anterior las caractersticas de los )ulsos arteriales $ los
lugares en donde se )al)an.
Cuando e,isten lesiones estenosantes de ti)o ateroesclertico los )ulsos se
sienten d2iles en los sectores co%)ro%etidos o no se )al)an.
Cuando e,isten lesiones crticas arteriales se )uede )resentar claudicacin
intermitente 4ue es un dolor )or is4ue%ia 4ue se )resenta en el sector a.ectado
cuando se e.ecta una %a$or actividad %uscular. Puede ocurrir en las
e,tre%idades su)eriores o en las in.eriores. /i es en las )iernas? el dolor se
)resenta al ca%inar una cantidad deter%inada de cuadras $ se alivia con el
re)oso.
En una ostruccin arterial aguda el seg%ento distal )ierde sus )ulsos? se vuelve
)0lido $ .ro? se genera dolor. /egn el grado de is4ue%ia se )ueden
co%)ro%eter los %ovi%ientos $ la sensi2ilidad 3)arestesias5.
En la insuficiencia arterial crnica se encuentran )ulsos d2iles o ausentes?
.rialdad distal $ alteraciones tr.icas 3)iel delgada? )rdida de los )elos del dorso
de los orte7os $ del )ie? u@as gruesas5. Pueden ha2er lceras en las 8onas %0s
is4u%icas o desarrollarse una gangrena seca de algn orte7o 3%uerte de te7idos
is4u%icos 4ue evolucionan a una %o%i.icacin5. >a%2in se )resenta
claudicacin inter%itente. Cuando el )aciente est0 acostado $ se le levantan las
)iernas 3unos <"K5? los )ies se )onen )0lidos? en ca%2io? cuando las )iernas se
2a7an 3sent0ndose o )onindose de )ie5? se o2serva lentitud en recu)erar el color
rosado $ el llene venosoJ des)us de un rato? )uede a)arecer un as)ecto
erite%atoso .uerte. Estos ca%2ios )ueden no ser con.ia2les si e,iste au%ento de
la circulacin colateral o insu.iciencia venosa con inco%)etencia valvular.
#tras condiciones 4ue )ueden dar lesiones vasculares )eri.ricas son 35 las
vasculitis? )or co%)ro%iso de )e4ue@os vasos 3lu)us erite%atoso dise%inado?
escleroder%ia? etc.5J 325 .en%enos e%2licos 3)or endocarditis? ru)turas de
)lacas de atero%a? %i,o%as? tro%2os auriculares? etc.5J 335 tro%2oangetis
o2literante o en.er%edad de 9uerger.
199
Sistema Cenoso1
Entre las alteraciones %0s .recuentes de encontrar est0n las v0rices?
es)ecial%ente )rocedentes de la sa.ena larga 3%a$or o interna5 $ la corta 3%enor
o e,terna5. (as %u7eres son %0s )roclives a )resentarlas.
En las venas su)er.iciales se )ueden )resentar in.la%aciones? lla%as fleitis? )or
causas trau%0ticas? in.ecciosas o 4u%icas. En las e,tre%idades su)eriores son
.recuentes )or el uso de c0nulas intravenosas. (as .le2itis su)er.iciales se
caracteri8an )or )resentar erite%a en la 8ona in.la%ada? dolor? $ se )al)a un
cordn corres)ondiente a la vena in.la%ada. En el interior del vaso
.recuente%ente se )roduce un co0gulo? )ero el riesgo de una e%2ola es 2a7o?
salvo cuando el co0gulo tiene )osi2ilidades de )rogresar al siste%a )ro.undo 3)or
e7e%)lo? cuando est0 cerca del ca$ado de la sa.ena larga5.
En las venas )ro.undas ta%2in se )roducen .le2itis. En estos casos el riesgo de
una e%2ola )ul%onar es %a$or? $ desgraciada%ente no sie%)re los signos
clnicos son evidentes. En una tro%2o.le2itis de una e,tre%idad in.erior se )uede
encontrar un au%ento de volu%en de la )ierna? el cual ser0 %0s e,tenso %ientras
%0s arri2a llegue el co%)ro%iso tro%2tico. El )aciente )uede sentir dolor
locali8ado en la )antorrilla? la cual ade%0s se nota co%o si estuviera in.iltrada $?
)or lo tanto? cuando se trata de )roducir un 2a%2oleo de las %asas %usculares?
ste est0 reducido. /i se .lecta el )ie hacia dorsal $ se estira el tendn a4uiliano?
se )resenta dolor en las )antorrillas 3signo de 6oman5. En la su)er.icie de la
)ierna se ve au%ento de la circulacin colateral? $a 4ue la sangre se desva de las
venas )ro.undas 4ue est0n con co0gulos? hacia las su)er.iciales.
En cuadros de insuficiencia venosa crnica la )ierna se )uede ver ede%atosa $ se
desarrollan v0rices. Con el transcurso del tie%)o $ en la %edida 4ue la
hi)ertensin venosa se trans%ite a la red venosa su)er.icial? se desarrollan
ca%2ios tr.icos en la )iel? es)ecial%ente cerca de los to2illos. Entre estos
ca%2ios destacan una %a$or )ig%entacin? la )iel se nota .r0gil $ )uede a)arecer
una lcera? es)ecial%ente hacia el lado %edial. En esta 8ona se )roducen con
.recuencia der%atitis hi)ost0sicas. El con7unto de estas %ani.estaciones se
conoce co%o sndrome posfletico.
#tras lceras 4ue se )ueden )resentar en las )iernas o los )ies son 35 las 4ue se
)ueden ver en algunos )acientes hi)ertensos $ 4ue se caracteri8an )or4ue duelen
2astante $ se )resentan en el tercio distal de las )iernas? es)ecial%ente en la cara
e,terna o )osteriorJ 325 en )acientes dia2ticos con neuro)ata $ %icroangio)ata?
4ue tienen %enor sensi2ilidad en los )ies? $ desarrollan lceras de di.cil
cicatri8acin $ 4ue .recuente%ente se in.ectanJ 335 lceras de dec2ito en
en.er%os 4ue no se )uede %over )or s solos.
(os )ies de los dia2ticos re4uieren cuidados es)eciales $a 4ue es .recuente 4ue
el )aciente tenga una neuro)ata sensitiva $ .en%enos is4u%icos 4ue )ueden
200
.acilidad el desarrollo de lceras? o la co%)licacin %0s te%ida? 4ue es la
gangrena h%eda 3co%2inacin de is4ue%ia e in.eccin )oli%icro2iana5. /e les
reco%ienda no ca%inar descal8os? usar 8a)atos 2landos $ holgados? secarse 2ien
entre los dedos? ins)eccionarse los )ies? no usar 2olsas de agua caliente.
Defi!icio!es i!cor*oradas al #losario de t)r&i!os: celulitis? ede%a? .le2itis?
gangrena? v0rices? vasculitis
Pre#u!tas1
. HC%o se organi8a el siste%a venoso de las e,tre%idades in.erioresI
2. HQu %ani.estaciones se )resentan en la insu.iciencia arterial crnicaI
3. HQu %ani.estaciones se )resentan en una tro%2osis venosa )ro.unda
3tro%2o.le2itis o .le2otro%2osis5I
&. HQu %ani.estaciones son )ro)ias del sndro%e )os.le2ticoI
:. HQu caractersticas tienen los )ies de los dia2ticos de larga evolucinI
<. HQu ti)os de lceras se )ueden encontrar en los )iesI
'. HQu .actores )artici)an en la .or%acin de ede%aI
Del e+a&e! f'sico se#&e!tario:
E+a&e! !eurol$#ico
O,5eti(os1
. !)render a e.ectuar el e,a%en neurolgico.
"o!ce*tos de a!ato&'a % fisiolo#'a.
En esta seccin se )resentan 2reve%ente algunos conce)tos 4ue se relacionan
directa%ente con el e,a%en neurolgico. Para %0s detalles se reco%ienda revisar
te,tos de anato%a $ .isiologa.
El sistema nervioso central est0 .or%ado )or el enc.alo $ la %dula es)inal. El
sistema nervioso perifrico consta de los nervios craneanos $ los es)inales 34ue
dan origen a los nervios )eri.ricos5.
Siste&a !er(ioso ce!tral.
201
El enc.alo tiene cuatro regiones1 cere2ro? dienc.alo? troncoenc.alo $ cere2elo.
(os he%is.erios cere2rales est0n divididos en los l2ulos .rontales? )arietales?
te%)orales $ occi)itales.
(as clulas %0s i%)ortantes son las neuronas. Estas tienen un cuer)o celular $
axones 4ue son .i2ras 4ue conducen i%)ulsos $ conectan distintos sectores.
(a agru)acin de los cuer)os neuronales .or%an la materia gris 4ue se locali8a
es)ecial%ente en la corte8a del cere2ro $ el cere2elo? los ganglios asales? el
t!lamo $ el hipot!lamo 3estos dos lti%os .or%an )arte del dienc.alo5.
(a materia lanca est0 .or%ada )or los a,ones neuronales 4ue est0n cu2iertos
)or %ielina -4ue da el color 2lanco- $ )er%ite 4ue el i%)ulso via7e %0s r0)ido.
Por la c!psula interna )asan .i2ras %ielini8adas )rocedentes de distintas regiones
de la corte8a cere2ral en direccin al troncoencfalo? el cual est0 .or%ado )or el
%esenc.alo? la )rotu2erancia $ el 2ul2o ra4udeo.
En el l2ulo .rontal est0 la corte8a %otora 4ue controla los %ovi%ientos
voluntarios $ la .or%acin de )ala2ras 3!rea de Eroca5. En el l2ulo )arietal se
registran los datos sensoriales1 inter)retacin de sensaciones t0ctiles 3dolor? tacto?
)resin? te%)eratura? discri%inacin entre dos )untos5. En el l2ulo te%)oral se
inter)retan los sonidos $ la co%)rensin del lengua7e ha2lado $ escrito 3!rea de
GernicBe5. El l2ulo occi)ital es el centro )rinci)al de la visin $ cada he%is.erio
reci2e in.or%acin de la %itad te%)oral de la retina del o7o i)silateral $ de la %itad
nasal de la retina del o7o contralateral 3la decusacin de las .i2ras ocurre a nivel
del 4uias%a )tico5.
>anto en el l2ulo .rontal co%o en el )arietal? ad$acentes a la cisura central 3de
=olando5 se dis)one el um3nculo motor $ el sensorial res)ectiva%ente. En ellos
se re)resenta la .igura hu%ana en una .or%a invertida? 4uedando las )iernas
hasta las rodillas? en el lado del surco interhe%is.rico $ el resto del cuer)o en la
su)er.icie cortical? hacia la cisura lateral 3de /ilvio5.
(a %e%oria? es)ecial%ente la de corto )la8o $ la ca)acidad )ara al%acenar $
recu)erar in.or%acin de)ende del siste%a l%2ico.
El cere2elo est0 .or%ado )or dos l2ulos interconectados )or el vermis. >iene una
.uncin i%)ortante en el tono %uscular? la coordinacin de los %ovi%ientos $? 7unto
con el siste%a vesti2ular? en el e4uili2rio.
El enc.alo $ la %dula es)inal est0n cu2iertos )or las %eninges. (a in.la%acin
de ellas lleva a una meningitis. El l4uido ce.alora4udeo 3(C=5 .lu$e desde los
ventrculos laterales en el interior del cere2ro? hacia el tercer $ cuarto ventrculo $
luego sale al es)acio su2aracnodeo? en dnde se rea2sor2e. Cual4uier di.icultad
4ue se )resente en el .luir del (C= )uede llevar a una hidroce.alia 3dilatacin de
202
los ventrculos5. El enc.alo se encuentra contenido en una estructura sea rgida
co%o es el cr0neo. Una hipertensin endocraneana se )uede )roducir )or
tu%ores? sangra%ientos? ede%a o hidroce.alia o2structiva.
(a mdula espinal es una .or%acin cilndrica de te7ido nervioso contenida en el
canal verte2ral $ se divide en cinco regiones1 cervical? tor0cica 3o dorsal5? lu%2ar?
sacra $ co,gea. /u e,tre%o in.erior llega hasta las vrte2ras (-(2 desde dnde
se continan las races lu%2ares $ sacras .or%ando la cauda e&uina 3o cola de
ca2allo5. (os ncleos de %ateria gris 4ue agru)an los cuer)os neuronales est0n
en el centro de la %dula es)inal distri2uidos en .or%a de una letra D+D o co%o
alas de %ari)osa? con dos astas anteriores $ dos )osteriores. !lrededor de esta
.or%acin se dis)onen los tractos de .i2ras nerviosas 4ue conectan el enc.alo
con el siste%a nervioso )eri.rico.
El siste&a !er(ioso *erif)rico.
Los nervios craneanos1 son doce )ares $ sus )rinci)ales .unciones son1
EK Eervio craneano -uncin
I #l.atorio #l.ato
II #)tico Nisin
III #culo%otor Constriccin )u)ilar? a)ertura de los o7os $ la %a$ora de
los %ovi%ientos e,traoculares
IN >roclear Mirada hacia a2a7o en direccin nasal
NI !2ducente Aesviacin lateral de los o7os
N >rig%ino Motor1 %sculos te%)orales $ %aseteros 3%asticacin $
%ovi%ientos laterales de la %and2ula5
Se!sorial1 sensi2ilidad de la cara 3ra%a o.t0l%ica?
%a,ilar $ %andi2ular5
NII -acial Motor1 %ovi%ientos de la cara 3.rente? or2iculares?
)eri2ucales5
Se!sorial1 sensi2ilidad gustativa de los 2O3 anteriores de
la lengua 3sa2or salado? dulce? a%argo $ 0cido5
NIII !uditivo !udicin 3ra%a coclear5 $ e4uili2rio 3ra%a vesti2ular5
203
IP 6loso.arngeo Motor1 .aringe
Se!sorial1 sensi2ilidad gustativa del tercio )osterior de
la lengua 3sa2or salado? dulce? a%argo $ 0cido5?
sensi2ilidad de la .aringe? de la )orcin )osterior del
t%)ano $ del conducto auditivo e,terno
P Nago Motor1 velo del )aladar? .aringe $ laringe
Se!sorial1 .aringe $ laringe
PI !ccesorio es)inal Motor1 %sculo esternocleido%astodeo $ )orcin
su)erior del %sculo tra)ecio.
PII +i)ogloso Motor1 lengua
Los nervios perifricos1 de la %dula es)inal salen treinta $ un )ares de nervios1 ;
cervicales? 2 dorsales? : lu%2ares? : sacros $ co,geo. Cada nervio tiene una
ra8 anterior 3ventral5 4ue lleva las .i2ras %otoras $ una ra8 )osterior 3dorsal5 4ue
lleva las .i2ras sensitivas. (as races anteriores $ )osteriores se .usionan )ara
.or%ar nervios es)inales cortos 3de %enos de : %%5 los 4ue a su ve8 se unen a
otros si%ilares )ara .or%ar los nervios )eri.ricos.
(as .i2ras sensoriales llevan los i%)ulsos desde rece)tores u2icados en la )iel?
%ucosas? %sculos? tendones o vsceras. Entran )or las races )osteriores $
hacen sina)sis con neuronas sensitivas secundarias 4ue llevan los i%)ulsos en
direccin al cere2ro. !lgunos i%)ulsos hacen sina)sis directa con neuronas
%otoras $ dan lugar a re.le7os es)inales co%o son los re.le7os tendneos.
(as .i2ras %otoras )roceden de neuronas motoras superiores u2icadas en la
corte8a cere2ralJ estas 2a7an )or los tractos corticoes)inales $ en las astas
anteriores de la %dula es)inal hacen sina)sis con neuronas motoras inferiores.
(os a,ones de estas neuronas salen )or las races anteriores de la %dula? se
integran a nervios )eri.ricos $ llegan a la unin neuro%uscular 3placa motora5. !l
llegar el i%)ulso nervioso a este sitio? se esti%ula el %sculo.

4efle5os es*i!ales.
204
(os re.le7os tendneos )ro.undos son re.le7os involuntarios 4ue en su .or%a %0s
si%)le involucran una .i2ra a.erente 3sensorial5 $ una e.erente 3%otora5? con una
sina)sis entre ellas. Para )rovocar el re.le7o se da un gol)e en el tendn del
%sculo 34ue )revia%ente se ha estirado un )oco5? $ se genera un i%)ulso
sensorial a.erente 4ue hace sina)sis con neuronas %otoras 4ue inervan el %is%o
%sculo $ 4ue se u2ican en el asta anterior de la %dula es)inal. El i%)ulso %otor
vuelve )or las races anteriores? nervio )eri.rico $ al llegar a la unin
neuro%uscular se esti%ula el %sculo.
Estos re.le7os se locali8an en distintos niveles de la %dula es)inal 3).e7.1 re.le7o
del 2ce)s en el 2ra8o1 C:-C<J re.le7o rotuliano1 (2-(&5.
#tros re.le7os son los cut0neos a2do%inales $ los )lantares 4ue se desencadenan
esti%ulando la )iel.
Las ('as &otoras.
/e distinguen tres ti)os de vas %otoras 4ue conectan con las clulas de las
astas anteriores1 tractos corticoes)inales? siste%a e,tra)ira%idal $ siste%a
cere2elar.
Tractos corticoespinales 3)ira%idales5. (os %ovi%ientos voluntarios se
generan en la corte8a %otora del cere2ro. (as .i2ras %otoras de los tractos
corticoes)inales via7an hasta la regin %0s 2a7a del 2ul2o ra4udeo en
donde la %a$ora de las .i2ras cru8an hacia el lado contralateral $ continan
hacia a2a7o )or los tractos corticoes)inales laterales hasta hacer sina)sis
con clulas del asta anterior o con neuronas inter%edias. 6racias a los
i%)ulsos 4ue via7an )or estas vas se generan los %ovi%ientos voluntarios?
inclu$endo a4uellos %0s co%)le7os? delicados? $ 4ue i%)lican destre8a.
Esto se logra esti%ulando deter%inados gru)os %usculares e inhi2iendo a
otros. >a%2in e,isten i%)ulsos 4ue inhi2en el tono muscular? 4ue es una
tensin leve 4ue se %antiene so2re los %sculos nor%ales? incluso cuando
est0n rela7ados 3es i%)ortante tener esto )resenta $a 4ue cuando se da@an
las vas )ira%idales a)arece hi)ertona des)us de un tie%)o5. (as .i2ras
de la corte8a %otora 4ue conectan con neuronas %otoras in.eriores de los
nervios craneales .or%an los tractos corticoulares 3o corticonucleares5.
El sistema extrapiramidal. Este es un siste%a %u$ co%)le7o 4ue inclu$e
vas %otoras entre la corte8a cere2ral? los ganglios 2asales? el
troncoenc.alo $ la %dula es)inal? $ 4ue acta se)arado de los tractos
corticoes)inales. !$uda a %antener el tono %uscular $ a controlar los
%ovi%ientos del cuer)o? es)ecial%ente %ovi%ientos gruesos auto%0ticos
co%o ca%inar.
El sistema cereeloso. El cere2elo reci2e in.or%acin sensorial $ %otora $
coordina la actividad %uscular? %antiene el e4uili2rio $ a$uda a controlar la
)ostura.
205
Estas tres vas %otoras su)eriores a.ectan los %ovi%ientos slo a travs de
las neuronas %otoras in.eriores? la lla%ada Dva .inal co%nD. Cual4uier
%ovi%iento? $a sea 4ue se inicie voluntaria%ente en la corte8a?
Dauto%0tica%enteD en ganglios 2asales? en .or%a re.le7a en rece)tores
sensoriales? de2en lti%a%ente traducirse en accin )or la va de las clulas
de las astas anteriores.
Cuando se da@a un tracto corticoes)inal? sus .unciones se reducen o se
)ierden )or de2a7o del nivel de la in7uria. Una e,tre%idad a.ectada se de2ilita o
se )arali8a? $ %ovi%ientos co%)licados o delicados se e.ectan en .or%a
de.iciente. El tono %uscular au%enta $ los re.le7os tendneos )ro.undos se
e,ageran. /i el tracto se da@a )or de2a7o de la decusacin en el 2ul2o
ra4udeo el d.icit %otor ocurre en el %is%o lado del cuer)o 3i)silateral5. /i el
da@o ocurre )or arri2a de la decusacin? el d.icit %otor ocurre en el lado
o)uesto 3contralateral5. /i la lesin es en el troncoenc.alo $ a.ecta tractos
corticoes)inales $ ncleos de nervios craneales? co%o el .acial? )uede
a)arecer una par!lisis alterna 3).e7.1 )ar0lisis .acial i)silateral $ he%i)le7a
contralateral5.
El da@o de neuronas %otoras in.eriores )roducen de2ilidad o )ar0lisis
i)silateral? )ero en estos casos el tono %uscular $ los re.le7os est0n
dis%inuidos. !de%0s se )roduce atro.ia %uscular $ )ueden a)arecer
fasciculaciones 3%ovi%ientos irregulares $ .inos de )e4ue@os gru)os de .i2ras
%usculares5.
(as en.er%edades del siste%a e,tra)ira%idal $ del cere2elo no )roducen
)ar0lisis? )ero son invalidantes. El da@o al siste%a e,tra)ira%idal
3es)ec.ica%ente los ganglios 2asales5 )roduce ca%2ios en el tono %uscular
3ha2itual%ente au%ent0ndolo5? alteraciones de la )osicin $ la %archa? un
enlenteci%iento o .alta de %ovi%ientos es)ont0neos $ auto%0ticos
3radi&uinesia o radicinesia5? $ diversos %ovi%ientos involuntarios. El da@o
del cere2elo altera la coordinacin? la %archa? el e4uili2rio $ dis%inu$e el tono
%uscular.
Las ('as se!soriales.
(os i%)ulsos sensoriales )artici)an en los re.le7os es)inales -co%o $a se vio-?
)ero ta%2in )artici)an en las sensaciones conscientes.
Un co%)le7o siste%a de rece)tores sensoriales registran i%)ulsos de
est%ulos e,ternos? la )osicin del cuer)o? )rocesos internos co%o la )resin
arterial. -i2ras sensitivas registran sensaciones co%o dolor? te%)eratura?
)osicin? tacto. Nia7an )or los nervios )eri.ricos $ entran a la %dula es)inal
)or las races )osteriores. (os i%)ulsos llegan a la corte8a sensorial del
cere2ro $a sea )or la va de los tractos es)inotal0%icos o )or las colu%nas
)osteriores.
206
(as .i2ras 4ue llevan el dolor $ la temperatura entran a las astas )osteriores $
hacen sina)sis con neuronas sensitivas secundarias cu$os a,ones cru8an al
lado o)uesto $ su2en )or los tractos espinotal!micos.
(as .i2ras 4ue conducen las sensaciones de posicin $ viracin )asan
directa%ente a las columnas posteriores de la %dula $ su2en hasta el 2ul2o
ra4udeo en dnde hacen una sina)sis con neuronas sensitivas secundarias
cu$os a,ones cru8an hacia el lado o)uesto $ se dirigen al t0la%o.
(as .i2ras nerviosas 4ue llevan la sensacin de tacto superficial to%an una de
dos vas. !lgunas .i2ras conducen tacto fino 34ue )er%ite locali8ar $ discri%inar
en .or%a )recisa5. Estas .i2ras via7an )or las colu%nas )osteriores 7unto con
las .i2ras 4ue llevan la sensacin de )osicin $ vi2racin. Un segundo gru)o de
.i2ras trans%iten el tacto grueso 34ue )er%ite sentir el est%ulo t0ctil )ero sin
una locali8acin e,acta5. Estas .i2ras hacen sina)sis en las astas )osteriores
con neuronas sensitivas secundarias cu$os a,ones cru8an al lado o)uesto $
su2en )or los tractos es)inotal0%icos hasta el t0la%o. Co%o los i%)ulsos
t0ctiles 4ue se originan en un lado del cuer)o su2en )or a%2os lados de la
%dula es)inal? la sensacin t0ctil a %enudo se )reserva a )esar de un da@o
)arcial de la %dula.
! nivel del t!lamo el car0cter general de la sensacin se )erci2e 3).e7.1 dolor?
.ro? algo agrada2le o desagrada2le5? )ero no se logra una distincin .ina. Para
una )erce)cin co%)leta? un tercer gru)o de neuronas sensoriales llevan los
i%)ulsos desde las sina)sis en el t0la%o hasta la corte#a cereral en el
cere2ro. En este sitio se e.ecta la locali8acin $ discri%inacin .ina.
(esiones en di.erentes )untos de la va sensorial )roducen distintos ti)os de
)rdida de la sensi2ilidad. Una lesin en la corte8a sensorial )uede no alterar
la )erce)cin del dolor? el tacto $ las )osiciones? )ero i%)ide la discri%inacin
.ina 3)or e7e%)lo no )uede identi.icar un o27eto usando el tacto sola%ente5. Un
da@o en las colu%nas )osteriores )roduce una )rdida de la sensi2ilidad
)ro)ioce)tiva $ vi2ratoria. Una lesin transversal $ co%)leta de la %dula
es)inal lleva a la )rdida de todas las sensaciones desde el cuello? o la cintura?
hacia a2a7o? 7unto con )ar0lisis en las e,tre%idades.
(os derm!tomos son 2andas de )iel 4ue son inervadas )or la ra8 sensitiva de
un deter%inado nervio es)inal. E,isten %a)as 4ue di2u7an los distintos
der%0to%os del cuer)o $ )er%iten u2icar las lesiones. !lgunos der%0to%os
4ue conviene recordar son1
)e8ones A&
o%2ligo A"
regiones inguinales (
#tros der%0to%os1
207
En manos1 En piernas1
)ulgar e ndice C< rodilla (3
anular $
%e@i4ue
C; orte7os ? 2 $ 3 (:
orte7os &? : $
taln
/
El e+a&e! !eurol$#ico.
,ntroduccin.
En esta seccin se revisa el e,a%en neurolgico en tr%inos
generales? sin )retender cu2rir todas las alternativas 4ue )odra
e.ectuar un neurlogo en situaciones es)ec.icas.
Por ser el e,a%en neurolgico una )arte %0s del e,a%en .sico? es
nor%al 4ue se integre al )rocedi%iento glo2al. Es as co%o la
investigacin del e,a%en %ental $ del lengua7e se )uede ir
e.ectuando %ientras transcurre la entrevista? aun4ue )osterior%ente
se desee )ro.undi8ar en algunos as)ectos. (os )ares craneanos se
)ueden e,a%inar %ientras se e,a%ina la ca2e8a $ el cuello? $ el
e,a%en neurolgico de las e,tre%idades se e.ecta
conco%itante%ente con el de los )ulsos )eri.ricos $ el siste%a
%usculoes4ueltico.
Ae todas %aneras? al %o%ento de e.ectuar es)ec.ica%ente el
e,a%en neurolgico $ descri2irlo? se de2e tener un es4ue%a 4ue
)er%ita seguir un orden.
Es&uema general1
El e,a%en neurolgico se divide en las siguientes )artes1
I. "o!cie!cia % e+a&e! &e!tal.
II. Ner(ios cra!ea!os.
III. El siste&a &otor.
IV. El siste&a se!sorial.
V. Si#!os de irritaci$! &e!'!#ea.
I. "o!cie!cia % E+a&e! Me!tal.
208
=eco%enda%os revisar el ca)tulo so2re DConciencia $ E,a%en MentalD 4ue se
)resenta en el E,a%en -sico 6eneral.
II. Ner(ios cra!eales.
Un es4ue%a %u$ resu%ido de las )rinci)ales .unciones de los nervios craneanos
se )resenta a continuacin 3se reco%ienda co%)le%entar con lo dicho en la
seccin so2re anato%a $ .isiologa51
N7 .u!cio!es
I #l.ato
II !gude8a visual? ca%)os visuales $ .ondo de o7o
II? III =e.le7os )u)ilares
III? IN? NI Movi%ientos e,traoculares
N
=e.le7os corneales? sensi2ilidad de la cara $
%ovi%ientos de la %and2ula
NII Movi%ientos de la cara
NIII !udicin
IP? P
Aeglucin? elevacin del velo del )aladar $ re.le7o
.arngeo
N? NII? P?
PII
No8 $ lengua7e
PII Ins)eccin de la lengua
.rimer nervio craneano u olfativo 8, par9.
+a2itual%ente no se e,)lora $ slo se investiga cuando la sinto%atologa lo
a%erita. /e le )resentan al )aciente olores .a%iliares 4ue no sean irritantes.
Pri%ero ha$ 4ue asegurarse 4ue las .osas nasales estn )er%ea2les. (uego se le
)ide al )aciente 4ue cierre los o7os. /e le ta)a una .osa nasal $ )or la otra se
a)ro,i%an )roductos 4ue tengan un olor caracterstico1 ca.? ta2aco? naran7a?
%enta? 7a2n? )asta dental? etc.J se re)ite )osterior%ente en la otra .osa nasal. (a
)ersona de2e ser ca)a8 de sentir e identi.icar el aro%a. (a )rdida del ol.ato se
lla%a anosmia. Puede de2erse a %uchas causas1 congestin nasal? trau%atis%o
209
del cr0neo 4ue co%)ro%ete la l0%ina cri2osa? el .u%ar $ el uso de cocana. !l
dis%inuir el ol.ato? ta%2in se siente %enos el sa2or de los ali%entos.
Segundo nervio craneano o nervio ptico 8,, par9.
En relacin a este nervio se e,)lora1 3a5 !gude8a visualJ 325 Ca%)o visualJ 3c5
-ondo de o7o. Estos as)ectos $a han sido )resentado en la seccin de los o7os en
el E,a%en de la Ca2e8a.
Tercer nervio craneano u oculomotor 8,,, par9.
(uarto nervio craneano2 troclear o pattico 8,C par9.
Sexto nervio craneano o aducente 8C, par9.
/on los res)onsa2les de los %ovi%ientos de los o7os. =evise el e,a%en de los
o7os en el ca)tulo E,a%en de la Ca2e8a.
Una )tosis )al)e2ral se )uede ver en la )ar0lisis del tercer nervio craneal? en el
sndro%e de +orner $ en la %iastenia gravis. Una )e4ue@a di.erencia en la
a)ertura de los )0r)ados )uede ser nor%al.
)uinto nervio craneano o nervio trigmino 8C par9.
Inerva la sensi2ilidad de la cara. Est0 .or%ado )or las ra%as o.t0l%icas? %a,ilar
su)erior $ %a,ilar in.erior. /e investiga la sensacin al dolor con un o27eto
)un8ante? el tacto superficial con una trula de algodn o un dedo? $ la sensacin
trmica con tu2os 4ue contengan agua .ra $ caliente.
Para 2uscar el reflejo corneal se de2e a)licar el est%ulo so2re la crnea $ no
so2re la esclera. Ae)ende de la ra%a o.t0l%ica del nervio trig%ino 3va sensorial5
$ del nervio .acial 3va %otora5. (a res)uesta nor%al es una contraccin re.le7a del
or2icular del )0r)ado del %is%o lado $ del contralateral 3reflejo consensual5.
!segrese 4ue el )aciente no est usando lentes de contacto.
El co%)onente %otor se investiga )al)ando la %usculatura de los te%)orales $ los
%aseteros? )idindose al )aciente 4ue a)riete sus dientes o %ovilice su
%and2ula hacia los lados contra resistencia.
Sptimo nervio craneano o facial 8C,, par9.
Es res)onsa2le de los %ovi%ientos de la cara $ la sensi2ilidad gustativa de los 2O3
anteriores de la %itad de la lengua. Inerva las %usculatura de la .rente? el or2icular
de los )0r)ados $ la %usculatura )eri2ucal. Cuando se e,)lora? se le solicita al
)aciente 4ue eleve las ce7as? 4ue cierre los o7os con .uer8a $ 4ue %uestre los
dientes o las encas? en orden sucesivo.
210
Ae2e recordarse 4ue el %sculo elevador del )0r)ado es inervado )or el tercer
)ar $ 4ue cuando est0 a.ectado este nervio se )roduce una )tosis )al)e2ral.
Cuando el a.ectado es el s)ti%o )ar? el o7o )er%anece a2ierto $ no se cierra en
.or%a voluntaria ni al )ar)adear.
Cuando se )roduce una )ar0lisis .acial )or co%)ro%iso del nervio %is%o
3par!lisis facial perifrica5 todos los %ovi%ientos se a.ectan1 no es )osi2le levantar
las ce7as? ni cerrar el o7o? ni %ostrar los dientes del lado co%)ro%etido 3la
co%isura 2ucal se desva hacia el lado sano5. Esta situacin de2e di.erenciarse de
a4uella en la 4ue el )ro2le%a es una lesin ence.0lica 4ue a.ecta la va entre la
corte8a cere2ral $ el ncleo del s)ti%o )ar en la )rotu2erancia? dando origen a
una par!lisis facial central 3)or la u2icacin de la lesin? ha2itual%ente se
aco%)a@a de una )ar0lisis de la e,tre%idad su)erior e in.erior5. En estos casos se
co%)ro%ete slo la %usculatura )eri2ucal $a 4ue la %usculatura de la .rente $ del
or2icular de los )0r)ados reci2e inervacin de a%2os l2ulos .rontales. Ae este
%odo? el )aciente )uede levantar las ce7as? cerrar los o7os? )ero la co%isura 2ucal
se desva hacia el lado sano.
5ctavo nervio craneano o nervio auditivo 8C,,, par9.
>iene una ra%a coclear $ otra vesti2ular. (a )ri%era )artici)a en la audicin $ la
segunda en el e4uili2rio.
Para evaluar la audicin se reco%ienda ver la seccin de odo en el E,a%en de la
Ca2e8a en la 4ue se )resenta la )rue2a de Ge2er $ de =inne 4ue )er%ite
di.erencia una hipoacusia de conduccin o transmisin de una hipoacusia de
percepcin o neural.
Un 8u%2ido )er%anente 4ue escuchan algunas )ersonas 3tinitus5 )uede de2erse
a una lesin del odo %is%o o la ra%a coclear del NIII )ar.
El e4uili2rio de)ende del siste%a vesti2ular? )ero ta%2in del cere2elo? la
sensi2ilidad )ostural 34ue va )or los cordones )osteriores de la %dula es)inal5 $
la visin.
Cuando se co%)ro%ete el siste%a vesti2ular o el cere2elo? se )roduce
inesta2ilidad? vrtigo $ nistag%o. El )aciente tiende a caer hacia el lado a.ectado.
(a alteracin del e4uili2rio se evidencia )idindole a la )ersona 4ue trate de
ca%inar nor%al? o 4ue ca%ine )oniendo un )ie 7usto delante del otro co%o los
e4uili2ristas 3marcha en Tandem5.
#tra .or%a de e,)lorar el e4uili2rio es )idindole al )aciente 4ue se )onga de )ie
con a%2os )ies 7untos $ 4ue cierre los o7os. /i tiende a caer? se considera 4ue
tiene un signo de *omerg )ositivo 3el e,a%inador de2e estar atento )ara
211
a.ir%arlo si esto ocurre5. Puede ocurrir en trastornos vesti2ulares? del cere2elo o
de los cordones )osteriores.
El vrtigo es una ilusin de %ovi%iento? general%ente rotatorio? 4ue )roduce
%ucho %alestar? $ 4ue )uede aco%)a@arse de n0useas $ v%itos. El )aciente
nota 4ue todo gira a su alrededor. /e di.erencia del mareo 4ue es una sensacin
%0s ines)ec.ica $ 4ue los )acientes descri2en co%o Dsensacin de inesta2ilidadD?
Dandar en el aireD? Dno sentir el )iso .ir%eD? etc.? $ 4ue se )resenta en distintas
circunstancias.
Cunto con el vrtigo? se )resenta nistagmo? 4ue es una oscilacin rt%ica?
involuntaria? de a%2os o7os? con un des)la8a%iento lento hacia un lado? 4ue
de)ende del lado contralateral sano? $ un des)la8a%iento r0)ido de retorno? en
2ase al cual se de.ine la direccin del nistag%o. (a direccin de esta oscilacin
)uede ser en el sentido hori8ontal? vertical? rotatorio o %i,to. En una lesin
vesti2ular )eri.rica? )or e7e%)lo? el nistag%o tiende a ser hori8ontal? con su .ase
r0)ida hacia el lado contrario de la lesin $ el )aciente tiende a caer hacia el lado
de la lesin.
/oveno nervio craneano o glosofarngeo 8,H par9.
Es res)onsa2le de la sensi2ilidad gustativa del tercio )osterior de la %itad de la
lengua.
+cimo nervio craneano o nervio vago 8H par9.
Partici)a en %uchas .unciones? es)ecial%ente llevando los i%)ulsos del siste%a
)arasi%)0tico a distintos rganos1 cora8n? tu2o digestivo? vsceras a2do%inales?
etc.
Una .alla del nervio vago )uede deter%inar di.icultad )ara tragar 3disfagia5 $ )or
)ar0lisis del velo del )aladar se .avorece la regurgitacin de l4uidos )or la nari8.
/i se a.ecta la %ovilidad de la cuerda vocal se )roduce vo8 2itonal o dis.ona.
+a2itual%ente se e,a%ina el noveno $ el dci%o )ar en con7unto. /e le solicita al
)aciente a2rir su 2oca $ se ilu%ina la oro.aringe. Es )osi2le 4ue sea necesario
usar un 2a7alenguas. /e le )ide 4ue diga DahD $ se ve si se elevan a%2os lados
del velo del )aladar. /i e,iste de2ilidad de un lado? al elevarse el otro? la vula se
tiende a desviar hacia el lado sano. >a%2in es )osi2le investigar el re.le7o
.arngeo esti%ulando la )ared )osterior de la .aringe.
-ndcimo nervio craneano o espinal accesorio 8H, par9.
Este nervio inerva el %sculo esternocleido%astodeo $ )er%ite 4ue la ca2e8a
gire hacia el lado o)uesto. >a%2in inerva la )arte alta del %sculo tra)ecio $
)er%ite la elevacin de los ho%2ros. Estos son los %ovi%ientos 4ue se investigan
212
cuando se estudia su .unciona%iento. /e le solicita al )aciente 4ue gire su ca2e8a
hacia uno $ otro lado? %ientras se le o)one resistencia. (uego 4ue levante sus
ho%2ros? ta%2in contra resistencia. En a%2os casos se evalan $ co%)aran las
.uer8as de uno $ otro lado.
+uodcimo nervio craneano o nervio hipogloso 8H,, par9.
Partici)a en la )rotrusin de la lengua. Cuando ocurre una )ar0lisis de este nervio?
la lengua sale de la 2oca desvi0ndose hacia el %is%o lado de la lesinJ esto se
de2e a las inserciones 4ue )resenta el %sculo en su 2ase. Aes)us de un
tie%)o? se )uede a)reciar una atro.ia de la he%ilengua a.ectada. /i se investiga la
.uer8a 4ue )uede e7ercer la lengua al e%)u7ar las %e7illas )or su lado interno? al
e,istir un d.icit del nervio se siente una %a$or .uer8a en el lado co%)ro%etido
3)or la %is%a ra8n 4ue la lengua )rotru$e desviada hacia el lado en.er%o5.
III. El siste&a &otor.
Para evaluar el siste%a %otor conviene .i7arse en los %ovi%ientos? las .uer8as? el
tono %uscular? los re.le7os? las %asas %usculares? la coordinacin $ la )resencia
de %ovi%ientos involuntarios.
/i se encuentran alteraciones conviene identi.icar los %sculos $ nervios
involucrados? $ si el origen del de.ecto es central o )eri.rico.
.uerza &uscular.
/e e,a%inan distintos gru)os %usculares siguiendo un orden. /e le )ide al
)aciente 4ue e.ecte deter%inados %ovi%ientos %ientras se le o)one resistencia.
>a%2in? 4ue %antenga una )osicin contra la .uer8a de gravedad o %ientras se
le a)lica una .uer8a e,terna.
!lgunos de los %ovi%ientos $ .uer8as 4ue se e,a%inan son los siguientes1
.le,in del codo 3C:? C< - %sculo 2ce)s 2ra4uial5.
e,tensin del codo 3C<? C'? C; - %sculo trce)s5.
)rehensin de %anos 3C'? C;? A51 el )aciente de2e a)retar los dedos
ndice $ %edio del e,a%inador teniendo las %anos cru8adas.
a2duccin de los dedos 3C;? A - %sculos interseos51 el )aciente
%antiene sus %anos con la )al%a hacia a2a7o $ los dedos e,tendidos $
se)aradosJ se e7erce una )resin e,terna tratando de 7untarle los dedos $ el
)aciente de2e resistir.
o)osicin del )ulgar 3C;? A - nervio %ediano51 el )aciente de2e %over el
dedo )ulgar en direccin del %e@i4ue $ se le o)one resistencia5.
.le,in de la cadera 3(2? (3? (& - %sculo ileo)soas5.
e,tensin de la cadera 3/ - %sculo glteo %a$or5.
213
aduccin de las caderas 3(2? (3? (& - %sculos aductores51 las %anos del
e,a%inador tratan de se)arar las rodillas contra la resistencia del )aciente.
a2duccin de las caderas 3(&? (:? / - %sculos glteos %ediano $ %enor51
se le solicita al )aciente 4ue se)are las rodillas %ientras se le o)one
resistencia.
.le,in de la rodilla 3(&? (:? /? /2 - gastrone%ios5.
e,tensin de la rodilla 3(2? (3? (& - cu0drice)s5.
.le,in dorsal del )ie 3)rinci)al%ente (&? (:5. /e )uede investigar
)ar0ndose en los talones.
.le,in )lantar del )ie 3)rinci)al%ente /5. /e )uede investigar )ar0ndose
en la )unta de los )ies.
Una de2ilidad si%trica de la %usculatura )ro,i%al sugiere una miopata
3alteracin de los %sculos5 $ una de2ilidad si%trica distal sugiere una
polineuropata 3alteracin de nervios )eri.ricos5.
/i un %sculo est0 d2il $ no es ca)a8 de su)erar la resistencia e,terna 4ue se le
o)one? se ve si )uede vencer o co%)ensar la .uer8a de la gravedad. Por e7e%)lo?
4ue levante a%2as e,tre%idades su)eriores 3estando en la ca%a? en 0ngulo de
&:K $ sentado o de )ie? en *"K5? con la )al%a de las %anos hacia arri2a $ con los
o7os cerradosJ se o2serva si uno o a%2os 2ra8os tienden a caer. (o %is%o )uede
hacerse en las e,tre%idades in.eriores estando el )aciente en dec2ito dorsal $
)idindole 4ue levante las dos )iernas 3no todas las )ersonas lo )uede hacer5.
/i el )aciente no es ca)a8 de %over el seg%ento e,a%inado? se de2e o2servar si
)or lo %enos e,iste una contraccin %uscular d2il.
/e lla%a paresia a la dis%inucin de .uer8asJ la .alta co%)leta de ellas se lla%a
)ar0lisis o pleja. /i se co%)ro%ete una e,tre%idad? monoparesia o monopleja.
/i se a.ecta la e,tre%idad su)erior e in.erior de un lado? hemiparesia o hemipleja.
/i se co%)ro%eten a%2as e,tre%idades in.eriores? paraparesia o paraplejaJ si
son las cuatro e,tre%idades? cuadriparesia o cuadripleja. (a he%i)le7a )uede ser
armnica? si el co%)ro%iso )l7ico es igual en a%2as e,tre%idades? o
disarmnica? si en una e,tre%idad es %0s acentuado 4ue en la otra.
Una e,tre%idad )arali8ada tiende a caer %0s r0)ido? al de7arla caer? 4ue una 4ue
tiene algo de .uer8a. /i se levantan a%2os 2ra8os o se .lectan a%2as rodillas en
un )aciente 4ue est0 en dec2ito dorsal? $ se sueltan? la e,tre%idad )artica o
)arali8ada tiene a caer )ri%ero? co%o D)eso %uertoD.
(a .uer8a %uscular se )uede e,)resar segn la siguiente escala1
" no se detectan contracciones %usculares.
se detecta una contraccin %u$ d2il.
214
2
se )roduce %ovi%iento en )osiciones en 4ue la
.uer8a de gravedad no in.lu$e 3).e7.1 .le,in de la
%u@eca cuando el 2ra8o est0 hori8ontal $ la %ano
en )osicin inter%edia entre )ronacin $
su)inacin5.
3
%ovi%iento activo 4ue es ca)a8 de vencer la .uer8a
de la gravedad.
&
%ovi%iento activo 4ue vence la .uer8a de la
gravedad $ algo de resistencia e,terna.
:
%ovi%iento activo 4ue vence o resiste una .uer8a
e,terna sin evidencia de .atiga 3esta es la condicin
nor%al5.
Una situacin es)ecial se )roduce en la %iastenia gravis 4ue a.ecta la unin
neuro%uscular $ 4ue se caracteri8a )or una .atiga2ilidad %uscular con
%ovi%ientos re)etidos 3).e7.1 al solicitar al )aciente 4ue )esta@ee en .or%a
re)etida? el )0r)ado su)erior va ca$endo $ cuesta? cada ve8 %0s? a2rir los o7os5.
To!o &uscular.
/e e,)lora la resistencia %uscular o.recida al des)la8a%iento articular.
6eneral%ente se 2usca en los codos? %u@ecas? rodillas $ to2illos? haciendo
%ovi%ientos de .le,o-e,tensin.
En condiciones nor%ales? los %sculos del seg%ento 4ue se e,a%ina %antienen
un tono muscular 4ue corres)onde a una ligera tensin o resistencia al
%ovi%iento )asivo. Con la )r0ctica se logra evaluar el grado de resistencia 4ue se
considera nor%al. Es %u$ i%)ortante 4ue el )aciente sea ca)a8 de rela7ar los
%sculos del seg%ento 4ue se est0 e,a%inando.
Una resistencia dis%inuida corres)onde a una hipotona. /e o2serva en lesiones
del cere2elo $ de sus vas? de nervios )eri.ricos $ de %otoneuronas del asta
anterior de la %dula es)inalJ ta%2in se encuentra en la .ase aguda de una
lesin %edular. !l sacudir un 2ra8o o una )ierna hi)otnica? los %ovi%ientos son
%0s sueltos 4ue en condiciones nor%ales.
Un au%ento de la resistencia corres)onde a una hipertona. E,isten varios ti)o de
au%ento del tono %uscular1
215
*igide# esp!stica o Aen navajaA1 se caracteri8a )or un tono %a$or al iniciar
el %ovi%iento 4ue luego dis%inu$e. Es )ro)io de lesiones de la va
)ira%idal.
*igide# pl!stica 3o Den tu2o de )lo%oD51 el au%ento del tono %uscular es
)are7o a lo largo de todo el %ovi%iento 3).e7.1 se )uede encontrar en la
en.er%edad de ParBinson5.
*igide# en rueda dentada1 la resistencia %uscular se siente co%o
)e4ue@as sacudidas sucesivas? co%o si la articulacin estuviera
ree%)la8ada )or una rueda dentada 3).e7.1 ta%2in se )uede encontrar en
la en.er%edad de ParBinson5.
4efle5os te!d'!eos *rofu!dos.
Para desencadenar estos re.le7os el )aciente de2e estar rela7ado. El est%ulo se
a)lica con un %artillos de re.le7os. (a e,tre%idad se )one en una )osicin en la
cual el %sculo 4ue se esti%ular0 4ueda ligera%ente estirado $ la res)uesta es
.0cil de o2servar. El gol)e de2e a)licarse so2re el tendn en .or%a )recisa $ con
la su.iciente energa )ara o2tener una contraccin.
El e,a%inador se .i7ar0 en la velocidad e intensidad de la contraccin %uscular? en
la relacin entre la .uer8a del est%ulo a)licado $ la res)uesta o2tenida. >a%2in
conviene .i7arse en la velocidad de rela7acin del %sculo des)us de ha2erse
contrado. /ie%)re se de2e co%)arar un lado con el otro.
(a intensidad de los re.le7os se )uede e,)resar segn la siguiente escala1
" Eo ha$ res)uesta
T =es)uesta d2il
TT =es)uesta nor%al.
TTT +i)erre.le,ia
TTTT +i)erre.le,ia $ clonus
!l e,istir hiperreflexia es .recuente 4ue 2asten est%ulos suaves )ara o2tener el
re.le7o $ 4ue el 0rea re.le,gena est au%entada 30rea en la 4ue se )uede
desencadenar el re.le7o con el gol)e del %artillo5.
(os re.le7os %0s estudiados son los siguientes 3con las races 4ue los integran51
reflejo icipital 3C:? C<51 el 2ra8o del )aciente de2e estar )arcial%ente
.lectado a nivel del codo. El e,a%inador a)o$a su dedo )ulgar 3o ndice5
216
so2re el tendn del 2ce)s $ con el %artillo de re.le7os se gol)ea
directa%ente su dedo el 4ue trans%ite el gol)e al tendn del 2ce)s.
reflejo tricipital 3C<? C'51 se .lecta el 2ra8o del )aciente en el codo $ se
tracciona el 2ra8o ligera%ente hacia el )echo. /e gol)ea el tendn )or
enci%a del codo. /e o2serva la contraccin %uscular $ la e,tensin del
codo.
reflejo ra&uioradial o supinador 3C:? C<51 el ante2ra8o de2e estar
)arcial%ente )ronado $ el gol)e so2re el tendn se a)lica unos 3 a : c%
)or enci%a de la %u@eca. /e o2serva la .le,in $ su)inacin del ante2ra8o.
reflejo rotuliano 3(2? (3? (&51 el )aciente de2e estar sentado con las )iernas
colgando? o si est0 en dec2ito? el e,a%inador to%a las )iernas $ las .lecta
un )oco. El gol)e se a)lica en el tendn rotuliano. /e o2serva la
contraccin del cu0drice)s.
reflejo a&uiliano 3.unda%ental%ente /51 estando el )aciente en dec2ito
dorsal? la e,tre%idad se gira en rotacin e,terna? la rodilla se .lecta? $ el )ie
se hi)ere,tiende un )oco )ara estirar los %sculos gastrone%ios. El gol)e
se a)lica so2re el tendn de !4uiles. /e o2serva la contraccin %uscular $
la .le,in )lantar del )ie. En hi)otiroidis%o se o2serva una rela7acin lenta
del %sculo. Una .or%a de o2servar %e7or esta eta)a de rela7acin es
sacando el re.le7o con el )aciente hincado al 2orde de la ca%illa? %ientras
el e,a%inador le .lecta el )ie hacia dorsal.
Otros refle5os.
cut!neos adominales1 corres)onde a un re.le7o de ti)o )olisin0)tico 4ue se
esti%ula en la )iel. /o2re el o%2ligo corres)onde a los der%0to%os A; a
A" $ 2a7o el o%2ligo? A" a A2. El est%ulo se a)lica con un o27eto ro%o
desde el 2orde lateral hacia el centro. (o nor%al es 4ue en el lado
esti%ulado los %sculos a2do%inales se contraigan. Estos re.le7os se
integran a nivel del enc.alo $ cuando e,iste una lesin de la va )ira%idal
se co%)ro%eten. En )ersonas o2esas? o con grandes cicatrices
a2do%inales? o 4ue son %a$ores? )ierden signi.icado.
reflejo plantar 3(:? /51 el est%ulo se a)lica con un o27eto ro%o )or el
2orde lateral de la )lanta del )ie? desde el taln hacia arri2a? to%ando una
curva hacia %edial a nivel de la ca2e8a de los %etatarsianos. (o nor%al es
4ue los dedos se .lecten. Cuando e,iste una lesin de la va )ira%idal el
re.le7o se altera $ ocurre una dorsi.le,in del )ri%er dedo? )udiendo los
otros dedos )resentar una se)aracin co%o a2anico. Esta alteracin se
conoce co%o signo de EainsBi. Puede ta%2in ocurrir en otras
condiciones co%o into,icacin %edica%entosa o )or alcohol? o des)us de
una convulsin e)il)tica.
clonus1 se )resenta en estados de hi)erre.le,ia e,agerada )or lesin de la
va )ira%idal. Para desencadenarlo se )roduce un estira%iento 2rusco del
%sculo $ luego se sostiene la traccin. El clonus consiste en
contracciones sucesivas co%o una oscilacin %uscular. /e encuentra de
)re.erencia a nivel del re.le7o a4uiliano $ el rotuliano.
217
.or&a de *rese!taci$! de las lesio!es de la ('a *ira&idal.
Cuando ocurre una lesin de la va )ira%idal en el enc.alo 3a nivel de la corte8a
cere2ral o de la c0)sula interna5? se o2servan alteraciones 4ue )ueden ser algo
di.erentes segn la eta)a de evolucin $ la altura de la lesin. /i la lesin es
2rusca? co%o ocurre en oclusiones vasculares? )uede ocurrir una he%i)le7a
contralateral 4ue al )rinci)io ser0 hi)otnica e hi)ore.lctica. Posterior%ente
evolucionar0 hacia la hi)ertona 3Den nava7aD5 $ la hi)erre.le,ia? inclu$endo el signo
de 9a2insBi $ la )resencia de clonus. /i la lesin es )redo%inante%ente de la
corte8a? la he%i)le7a ser0 disar%nica? )ero si la lesin es en la c0)sula interna?
la he%i)le7a ser0 ar%nica. En la cara se o2servar0n los signos de una )ar0lisis
.acial central1 el %ovi%iento de los %sculos de la .rente $ los or2iculares se
conservan 3o se a.ectan )oco5? )ero hacia a2a7o ha$ )ar0lisis $ desviacin de la
co%isura 2ucal hacia el lado sano. >a%2in en un co%ien8o se )uede o2servar
una desviacin con7ugada de la %irada hacia el lado de la lesin )or el e.ecto
)redo%inante del he%is.erio sano 3Dlos o7os %iran hacia la lesin del cere2roD o
Devitan %irar la he%i)le7aD5. ! veces? la ca2e8a ta%2in se desva en .or%a
si%ilar. Aesde un )rinci)io se a.ectan los re.le7os a2do%inales.
(as lesiones de la va )ira%idal a nivel del troncoenc.alo )ueden )roducir
hemiplejas alternas? en las 4ue se )roducen d.icit de nervios craneanos en el
lado i)silateral? $ d.icit %otor de las e,tre%idades del he%icuer)o contralateral.
=es)ecto al d.icit de nervios craneanos? si la lesin es en el %esenc.alo? se
)uede ver una )ar0lisis del tercer )ar 3con lo 4ue el o7o se ve desviado hacia el
lado e,terno5J si es en la )rotu2erancia? se a.ectan los nervios a2ducente $ .acial
3o7o desviado hacia %edial $ )ar0lisis .acial de ti)o )eri.rico5J si es en el 2ul2o
ra4udeo se )uede co%)ro%eter el hi)ogloso 3la lengua se desva hacia el lado de
la lesin5.
Cuando la lesin es en la %dula es)inal? .recuente%ente el co%)ro%iso es
2ilateral $? de)endiendo de la altura de la lesin? se )resenta una cuadri)le7a o
una )ara)le7a. /i la lesin se instala 2rusca%ente 3).e7.1 una oclusin vascular5?
ocurre un shocB espinal en el cual se o2serva )ar0lisis hi)otnica e hi)orre.lctica?
7unto con un nivel sensitivo 3nivel desde el cual se )ierde la sensi2ilidad hacia
a2a7o5. Posterior%ente? al ca2o de se%anas o %eses? $ en la %edida 4ue la
)ar0lisis no se ha$a recu)erado? se )asa a la .ase hi)ertnica e hi)erre.lctica.
=es)ecto a la %iccin $ la de.ecacin? en un co%ien8o se )resenta retencin
urinaria 3glo2o vesical )or vejiga neurognica5 $ consti)acin. Posterior%ente la
ve7iga )uede evolucionar a una .ase de auto%atis%o $ vaciarse en .or%a
inter%itente? sin control )or )arte del )aciente 3vejiga autom!tica5.
"oordi!aci$! de los &o(i&ie!tos.
(a coordinacin de los %ovi%ientos %usculares re4uiere 4ue cuatro 0reas del
siste%a nervioso .uncionen en .or%a integrada1
el siste%a %otor? )ara la .uer8a %uscular.
218
el cere2elo )ara los %ovi%ientos rt%icos $ la )ostura.
el siste%a vesti2ular? )ara el e4uili2rio $ la coordinacin de los o7os? la
ca2e8a $ los %ovi%ientos del cuer)o.
el siste%a sensorial? )ara ca)tar las )osiciones.
Entre las )rue2as 4ue se e.ectan )ara evaluar estas 0reas? destacan las
siguientes.
.ruea ndice"nari# y taln"rodilla1 se le solicita al )aciente 4ue con el dedo
ndice de una %ano to4ue en .or%a alternada el dedo ndice de una %ano
del e,a%inador $ su )ro)ia nari8. Con las )iernas el %ovi%iento consiste en
tocarse una rodilla con el taln de la otra )ierna $ luego estirarla 3o desli8ar
el taln )or la regin )reti2ial de la )ierna? hacia el to2illo5? e.ectuando esto
varias veces. Cuando e,iste una lesin en el cere2elo? el %ovi%iento no es
)reciso $ )resenta oscilaciones1 al acercarse el dedo o el taln al o27etivo
se ven a7ustes en la tra$ectoria )udiendo .inal%ente chocar con l o )asar
de largo. Esta alteracin se conoce co%o dismetra. (a )rue2a se e.ecta
con las e,tre%idades de un lado $ del otro.
Efectuar movimientos alternantes r!pidos1 )or e7e%)lo? tocarse el %uslo
con una %ano con la )al%a hacia a2a7o $ luego con la )al%a hacia arri2a
en .or%a sucesiva $ alternada. Aes)us se re)ite con la otra %ano. #tra
alternativa es %over las %anos co%o DatornillandoD una a%)olleta. (a .alta
de coordinacin se lla%a adiadococinesia. /e ve en lesiones del cere2elo.
5servacin de la marcha1 se o2serva la )osicin? el e4uili2rio? el
%ovi%iento de las )iernas? si ha$ 2raceo. Por e7e%)lo? )ersonas con
lesiones cere2elosas )resentan una %archa 8ig8agueanteJ )acientes con
ParBinson tienen una %archa rgica? con )asos cortos? etc.
Masas &usculares.
!s co%o se evalan las .uer8as? el o2servar el volu%en de las %asas %usculares
)uede ser otro ele%ento del e,a%en .sico. -en%enos de denervacin? )or
a.eccin de nervios )eri.ricos o neuronas de las astas anteriores? )ueden llevar a
una atrofia muscular $ fasciculaciones. Ae2e )lantearse el diagnstico di.erencial
con en.er%edades del %sculo %is%o 3miopatas5 $ atro.ias )or desuso o )or
desnutricin.
Prese!cia de &o(i&ie!tos i!(olu!tarios.
Aiversos %ovi%ientos involuntarios )ueden )resentarse1 te%2lores? tics?
.asciculaciones? %ovi%ientos atetsicos? corea? distonas? etc. Muchos de ellos
de)enden de lesiones de los ncleos 2asales del cere2ro.
E,isten varios ti)os de te%2lores. (os de reposo se notan %0s cuando la
e,tre%idad est0 )asiva? $ desa)arecen o dis%inu$en al e.ectuar un %ovi%iento
3).e7.1 en el te%2lor el ParBinson5. (os temlores posturales se )resentan al
219
%antener una )osicin 3).e7.1 el te%2lor .ino del hi)ertiroidis%o? estados de
ansiedad? de ti)o esencial o .a%iliar5. El temlor intencional a)arece %ientras se
e.ecta un %ovi%iento? es)ecial%ente al acercarse al o27etivo 3).e7.1 en lesiones
cere2elosas5. Es .recuente 4ue cuando la )ersona se )one nerviosa? el te%2lor
au%enta.
(a atetosis es un trastorno caracteri8ado )or %ovi%ientos continuos? involuntarios?
lentos $ e,travagantes? )rinci)al%ente de %anos $ dedos? .recuente%ente de ti)o
re)tante 3co%o Dser)ientesD5? 4ue se o2servan )or lo co%n en lesiones del
cuer)o estriado. El corea corres)onde a %ovi%ientos 2ruscos? 2reves? r0)idos?
irregulares $ desordenados? 4ue a.ectan uno o varios seg%entos del cuer)o? sin
rit%o ni )ro)agacin deter%inada? 4ue ha2itual%ente se locali8an en la cara?
lengua $ )arte distal de las e,tre%idades 3el corea de Sydenham se aco%)a@a de
signos de .ie2re reu%0tica5. (os tics son %ovi%ientos 2reves? re)etitivos?
estereoti)ados? 4ue se )resentan a intervalos irregulares 3).e7.1 )esta@ear
gui@ando? %uecas? encogida de ho%2ros? etc.5.
(as dis&uinesias 3o discinesia5 son %ovi%ientos re)etitivos? 2i8arros? algo
rt%icos? 4ue .recuente%ente a.ectan la cara? 2oca? lengua? %and2ulaJ se
)roducen gestos? %ovi%ientos de la2ios? )rotrusin de la lengua? a)ertura $ cierre
de los o7os? desviaciones de la %and2ula. (as %0s .recuentes son las discinesias
oro"faciales 3discinesias tardivas5.
(as distonas son contracciones %usculares 4ue )ueden ser )er%anentes o
desencadenarse al e.ectuar deter%inados %ovi%ientos.

I:. Siste&a se!sorial.
Para evaluar el siste%a sensorial se e,a%inan los distintos ti)os de sensaciones1
Aolor $ te%)eratura 3tractos es)inotal0%icos5
Posicin $ vi2racin 3colu%nas )osteriores5
>acto su)er.icial 3tractos es)inotal0%icos $ colu%nas )osteriores5
Aiscri%inacin de distintos est%ulos 3de)ende en gran %edida de las
0reas de inter)retacin sensorial de la corte8a cere2ral5
Para e,a%inar las distintas sensaciones conviene 4ue el )aciente cierre sus o7os.
(os est%ulos se a)lican en distintas )artes del cuer)o $ se co%)ara un lado con
el otro. (a in.or%acin 4ue se o2tiene de2e integrarse con los otros halla8gos del
e,a%en co%o d.icit %otores $ de los re.le7os.
220
(os estmulos dolorosos se investigan con un o27eto )un8ante. /e reco%ienda
usar agu7as estriles. Eo se de2en usar instru%entos )un8antes 4ue )uedan
servir de %edio de trans%isin de in.ecciones de un )aciente a otro. >a%2in
conviene alternar entre un o27eto )un8ante $ otro 4ue no lo sea? $ 4ue el )aciente
discri%ine. Analgesia es la ausencia de la sensi2ilidad al dolor? sin )rdida de los
restantes %odos de sensi2ilidadJ es e4uivalente a anodinia. 6ipoalgesia es una
dis%inucin de la sensi2ilidad al dolorJ es e4uivalente a una hipoestesia dolorosa.
6iperalgesia es un au%ento de la sensi2ilidad al dolorJ es e4uivalente a
hiperestesia dolorosa. +isestesia es la )roduccin de una sensacin dis)lacentera
$ en ocasiones dolorosa )or un est%ulo 4ue no de2iera serlo? co%o ro8ar con un
algodn. .arestesias son sensaciones es)ont0neas en la .or%a de hor%igueos?
ador%eci%iento? Dagu7as 4ue )inchanD? etc.
/i la sensiilidad al dolor est0 nor%al? no es necesario e,a%inar la sensiilidad
trmica $a 4ue va )or las %is%as vas. En caso de duda? se e,a%ina con un tu2o
4ue contenga agua .ra $ otro con agua caliente? o un dia)asn 4ue se calienta o
en.ra con agua.
El tacto superficial o fino se e,a%ina con una %ota de algodn o con el )ul)e7o de
un dedo. El )aciente de2e estar con sus o7os cerrados o i%)edido de ver las
8onas 4ue son esti%uladas inter)oniendo una al%ohada. Conviene )edirle 4ue
diga cu0ndo siente $ cu0ndo no. El e,a%inador va tocando distintos sitios? alterna
entre un lado $ otro? $ en ocasiones no toca al )aciente )ara ver el grado de
concordancia entre el est%ulo real $ la res)uesta del )aciente.
(a sensacin viratoria se e,a%ina con un dia)asn de 2a7a .recuencia? entre 2;
+8 $ 2:< +8 4ue se a)lica vi2rando so2re )ro%inencias seas 3articulaciones
inter.al0ngicas? %etatarso.al0ngica del )ri%er dedo? %alolos de los to2illos? la
%u@eca? el codo? etc.5. /i e,iste duda? el dia)asn se a)lica a veces vi2rando $
otras no? $a 4ue el )aciente )odra estar res)ondiendo en 2ase a la )resin 4ue
siente $ no )or la vi2racin. En neuro)atas )eri.ricas la sensi2ilidad a las
vi2raciones es la )ri%era sensacin 4ue se )ierdeJ ocurre en dia2etes %ellitus?
alcoholis%o $ en.er%edades de las colu%nas )osteriores 3d.icit de vita%ina 9
2
?
neuros.ilis5. Investigar la sensi2ilidad a las vi2raciones en el tronco )uede a$udar
a de.inir la e,istencia de un nivel sensitivo.
(a sensiilidad propioceptiva se relaciona con la ca)acidad de reconocer en 4u
)osicin est0n seg%entos del cuer)o co%o los dedos o las e,tre%idades. Para
evaluarla se le )ide al )aciente 4ue cierre los o7os $ se le to%a un dedo
cogindolo )or a%2os lados. (uego se levanta o se de)ri%e $ se le )ide al
)aciente identi.icar la nueva )osicin 3)revia%ente se le de2e identi.icar 2ien 4u
va a corres)onder Dhacia arri2aD $ Dhacia a2a7oD5. (a ra8n de coger el dedo desde
los lados $ no )or su cara dorsal $ ventral es )ara evitar 4ue recono8ca la nueva
)osicin )or los ca%2ios de )resin 4ue se de2en e7ercer )ara lograr el
%ovi%iento. (o %is%o se )odra hacer a nivel de toda la %ano o el )ie. Cuando
esta sensi2ilidad est0 alterada? al igual 4ue con las vi2raciones? sugiere una
221
en.er%edad 4ue co%)ro%ete las colu%nas )osteriores? nervios )eri.ricos o
races.
(a capacidad para discriminar algunos estmulos de)ende de la corte8a cere2ral
en sus 0reas sensoriales. (a estereognosis es la ca)acidad )ara identi.icar un
o27eto )or el tacto? teniendo los o7os cerrados 3).e7.1 un l0)i8? una llave? $ hasta el
lado de una %oneda? segn sea DcaraD o DselloD5. Cuando esta ha2ilidad se )ierde
se ha2la de astereognosis 3o astereognosia5. (a grafestesia es la ca)acidad de
reconocer? estando con los o7os cerrados? un n%ero 4ue el e,a%inador escri2e
con un o27eto de )unta ro%a en la )al%a de la %ano u otra )arte del cuer)o.
#tra ca)acidad 4ue de)ende de la corte8a sensorial es la discriminacin entre dos
puntos1 usando dos o27etos de )unta aguda se toca una 8ona de la )iel? co%o el
)ul)e7o de un dedo? variando la se)aracin entre los est%ulos $ se ve la %ni%a
distancia 4ue el )aciente es ca)a8 de reconocer 3nor%al%ente %enos de : %% en
el dedo5. #tra ca)acidad es reconocer dnde se aplic un estmulo determinado?
estando con los o7os cerrados. Por lti%o? est0 el .en%eno de extincin segn el
cual cuando se a)lican dos est%ulos en 8onas corres)ondiente de a%2os lados
del cuer)o? si e,iste un d.icit? el )aciente reconoce el est%ulo del lado 4ue siente
%e7or.
Cuando e,iste una lesin de la corte#a sensorial? las %ani.estaciones son en el
lado contralateral en donde se encuentra un au%ento de la distancia de
discri%inacin entre dos )untos? .alla el reconoci%iento )reciso de dnde se a)lic
el est%ulo $ se )roduce el .en%eno de e,tincin.
:. Si#!os &e!'!#eos.
Cuando e,iste una irritacin de las %eninges )or una in.eccin 3meningitis5 o un
sangra%iento su2aracnodeo? )ueden a)arecer signos es)ec.icos 4ue orientan a
esta condicin. Ellos son la rigide# de nuca? el signo de Erud#insBi $ el de Dernig.
Para 2uscar si e,iste rigide# de nuca el )aciente de2e estar en dec2ito dorsal?
rela7ado? $ sin al%ohada. Conviene e,)licarle lo 4ue se va a hacer )ara 4ue se
rela7e 2ien $ no est con te%or. /e to%a su ca2e8a )or la nuca. Pri%ero se
%ovili8a hacia los lados )ara co%)ro2ar 4ue el )aciente est0 rela7ado $ 4ue no
e,isten )ro2le%as %usculares o de la colu%na cervical 4ue desencadenen dolor.
Aescartadas estas condiciones se .lecta la ca2e8a )oniendo %ucha atencin en la
resistencia 4ue e,iste )ara lograrlo. /e re)ite esto una $ otra ve8 hasta .or%arse
una i%)resin. Induda2le%ente es necesaria una eta)a inicial de entrena%iento
)ara .or%arse una idea de cu0ndo e,iste una rigide8 de nuca. Cuando e,iste una
irritacin %enngea? la resistencia es al .lectar la ca2e8a $ no con los %ovi%ientos
laterales. Esta %anio2ra no se de2e e.ectuar si e,iste el antecedente de un
trau%atis%o de la ca2e8a o del cuello $ no se est0 seguro de la esta2ilidad de la
colu%na cervical.
222
Para 2uscar el signo de Erud#insBi se .lecta la ca2e8a con un )oco de %a$or
energa? )ero sin e,agerar? $ se o2serva si tiende a ocurrir una .le,in de las
e,tre%idades in.eriores a nivel de las caderas $ las rodillas. En condiciones
nor%ales no de2era ocurrir.
Para 2uscar el signo de Dernig e,isten dos alternativas. (a )ri%era es levantar
a%2as )iernas estiradas $ ver si tienden a .lectarse a nivel de las caderas $ las
rodillas. (a segunda? es .lectar una )ierna a nivel de la cadera $ de la rodilla $
luego estirarla )ara ver si e,iste resistencia o dolor. Aes)us se re)ite con la otra
e,tre%idad. Cuando el .en%eno es 2ilateral? sugiere una irritacin %enngea.
Cuando es unilateral? )uede corres)onder a una lu%2oci0tica.
Otros e+&e!es 0ue se de,e! efectuar e! *acie!te co! co&*ro&iso
*rofu!do de co!cie!cia.
En un )aciente con un co%)ro%iso )ro.undo de conciencia 3en so)or )ro.undo o
en co%a5? es %u$ i%)ortante .i7arse 4ue tenga su va area des)e7ada? 4ue est
res)irando $ 4ue no est en shocB o en )aro cardaco. (os antecedentes )uedan
o2tenerse de .a%iliares? conocidos o testigos )resenciales de lo ocurrido son de
gran a$uda. /e evala el co%)ro%iso de conciencia $ el resto del e,a%en
neurolgico 2uscando d.icit .ocales $ asi%etras.
En estos )aciente no se de2e dilatar las )u)ilas )ara %irar el .ondo de o7o.
>a%)oco se de2e .lectar la ca2e8a si no ha$ seguridad 4ue la colu%na est0
esta2le.
En el cr0neo se 2uscan signos de trau%atis%os. (a salida de sangre o l4uido
ce.alora4udeo )or la nari8 o los odos? o una e4u%osis detr0s de una ore7a?
)lantea la )osi2ilidad de una .ractura de la 2ase del cr0neo.
El aliento )odra delatar un )aciente con into,icacin etlica? ence.alo)ata )ortal
3ftor hep!tico5 o insu.iciencia renal 3ftor urmico5.
(a )resencia de heridas recientes en los 2ordes de la lengua )lantea la )osi2ilidad
de convulsiones e)il)ticas.
(a o2servacin de las )u)ilas es %u$ i%)ortante. Por e7e%)lo? una anisocoria
)uede ser una %ani.estacin de un enclava%iento de la %asa ence.0lica )or
hi)ertensin endocraneana.
Cuando la .uncin del troncoenc.alo est0 inde%ne? se tienden a %antener los
reflejos oculocef!licos 3ojos de mu1eca5. Estos consisten en 4ue cuando el
e,a%inador hace girar la ca2e8a del )aciente hacia uno $ otro lado?
%antenindole sus o7os a2iertos? stos tienden a 4uedarse en la )osicin 4ue
esta2an antes de iniciar el giro? co%o los o7os de una %u@eca. Estos re.le7os se
223
)ierden cuando e,iste una lesin en el %esenc.alo? en la )rotu2erancia o el
co%a es %u$ )ro.undo.
>a%2in )ueden a)arecer res)uestas estereoti)adas en .or%a es)ont0nea o
.rente a est%ulos e,ternos? co%o las siguientes1
*igide# de descereracin1 se caracteri8a )or una rigide8 general? con
2ra8os )egados al tronco? codos e,tendidos? ante2ra8os )ronados?
%u@ecas $ dedos .lectados? )iernas e,tendidas $ con los )ies en e,tensin
)lantar. /e o2serva en lesiones del dienc.alo? %esenc.alo o
)rotu2erancia? )ero ta%2in en trastornos %eta2licos co%o hi)o,ia e
hi)oglice%ia severa.
*igide# de decorticacin1 se caracteri8a )or una rigide8 general? con 2ra8os
)egados a los costados? con los codos? %u@ecas $ dedos .lectados $ las
e,tre%idades in.eriores e,tendidas en rotacin interna $ los )ies con .le,in
)lantar. /e o2serva en lesiones de tractos corticoes)inales en sitios
cercanos a los he%is.erios cere2rales.

"uadro resu&e! de (arias lesio!es !eurol$#icas 3se %encionan )osi2les
alteraciones? )ero no signi.ica 4ue necesaria%ente estn )resentes5.
U,icaci$! de la
lesi$!
Motor Se!si,ilidad 4efle5os
te!d'!eos
*rofu!dos
To!o &uscular.
Corte8a cere2ral
o c0)sula interna
3).e7.1 oclusin
arterial )or
e%2ola o
tro%2osis5
+e%i)le7a
disar%nica
contralateral? si es
en corte8a? $
ar%nica? si es la
c0)sula interna.
Posi2le desviacin
con7ugada de la
%irada 3D%ira la
lesinD5.
+e%ianestesia
contralateral
!u%entados 3.ase
tarda5J signo de
9a2insBiJ
a2do%inales
a2olidos. En la
.ase aguda? los
re.le7os tendneos
)ueden estar
dis%inuidos.
!u%entado Den
nava7aD. En la .ase
aguda1 dis%inuido.
>roncoenc.alo
3).e7.1 oclusin
arterial )or
e%2ola o
tro%2osis5
+e%i)le7as
alternasJ di)lo)iaJ
disartria
Naria2le !u%entados 3.ase
tarda5
!u%entado Den
nava7aD. En la .ase
aguda1 dis%inuido.
Mdula es)inal
3).e7.1 trau%a?
tu%ores?
Cuadri)le7a o
)ara)le7a 3el da@o
ha2itual%ente es
Eivel sensitivo
3d.icit sensitivo
en el der%0to%o
!u%entados 3.ase
tarda5. En .ase
aguda1 shocB
!u%entado 3.ase
tarda5. En .ase
aguda1 dis%inuido.
224
is4ue%ia5 2ilateral5 corres)ondiente5
J d.icit sensitivo
)or de2a7o del
nivel
es)inal. 3re.le7os
ausentes5.
6anglios 2asales
3).e7.1
en.er%edad de
ParBinson5
2radi4uinesia
3%ovi%ientos
lentos5? te%2lores
Eo a.ectada Eor%ales o
dis%inuidos
!u%entado 3en
Dtu2o de )lo%oD? en
Drueda dentadaD5
Cere2elo 3).e7.1
is4ue%ia? tu%or5
!ta,ia? dis%etra?
adiadococinesia?
%archa at0,ica o
cere2elosa?
nistag%o?
%ovi%ientos
anor%ales
Eo a.ectada Eor%ales o
dis%inuidos
+i)otona
Eeuronas
%otoras
in.eriores 3astas
anteriores de la
%dula5 3).e7.1
)olio5
Paresia $ atro.ia
%uscular en
deter%inados
seg%entosJ
.asciculaciones
Eo a.ectada Ais%inuidos Posi2le%ente
dis%inuido
U,icaci$! de la
lesi$!
Motor Se!si,ilidad 4efle5os
te!d'!eos
*rofu!dos
To!o &uscular.
Eervios es)inales
$ races 3).e7.
disco
interverte2ral
herniado a nivel
cervical o lu%2ar5
Paresia $ atro.ia
%uscular segn
races
co%)ro%etidasJ a
veces?
.asciculaciones
A.icit segn el
der%0to%o
corres)ondiente
Ais%inuidos Posi2le%ente
dis%inuido
Mononeuro)ata
3un nervio
)eri.rico5 3).e7.1
trau%a5
Paresia $ atro.ia
%uscular segn
distri2ucin del
nervio )eri.ricoJ a
veces?
.asciculaciones
A.icit sensorial
segn
distri2ucin de
ese nervio
Ais%inuidos Posi2le%ente
dis%inuido
Polineuro)ata
3varios nervios
)eri.ricos5 3).e7.1
alcoholis%o?
dia2etes5
Paresia $ atro.ia
%uscular de
)redo%inio distalJ
a veces?
.asciculaciones
A.icit sensorial
distal? co%o
DcalcetnD o
DguanteDJ
)arestesias
Ais%inuidos Posi2le%ente
dis%inuido
225
Unin
neuro%uscular
3).e7.1 %iastenia
gravis5
-atiga2ilidad? %0s
4ue )aresia
Eo a.ectada Eor%al Eor%al
Msculo 3).e7.1
distro.ia
%uscular5
Paresia )ro,i%al?
%0s 4ue distal
Eo a.ectada Eor%al o
dis%inuido
Eor%al o dis%inuido

4esu&e! del E+a&e! Neurol$#ico:
. Conciencia $ e,a%en %ental
a. Eivel de conciencia
orientacin en el tie%)o
orientacin en el es)acio
reconoci%iento de )ersonas
2. (engua7e1
ca)acidad )ara co%)render )reguntas si%)les
ca)acidad )ara res)onder en .or%a atingente
ca)acidad )ara no%2rar o27etos
ca)acidad )ara leer
ca)acidad )ara escri2ir
c. Me%oria
de hechos re%otos
de hechos recientes
ca)acidad )ara a)render cosas nuevas
d. -unciones cognitivas su)eriores
)ensa%iento a2stracto 3co%)araciones? di.erencias?
contenido de re.ranes5
c0lculo arit%tico $ series invertidas
ca)acidad )ara re)roducir un di2u7o
e. Estructuracin del )ensa%iento $ )erce)ciones 3estados
con.usionales? ilusiones? alucinaciones5
.. Estado an%ico $ )ersonalidad
2. Eervios craneanos
I. #l.atorio
II. #)tico
III. #culo%otor
IN. >roclear
N. >rig%ino
NI. !2ducente
NII. -acial
226
NIII. !uditivo
IP. 6loso.arngeo
P. Nago
PI. Es)inal !ccesorio
PII. +i)ogloso
. El siste%a %otor
a. -uer8as
2. >ono %uscular
c. =e.le7os tendneos )ro.undos $ cut0neos
d. Coordinacin de los %ovi%ientos
e. Masas %usculares
.. Movi%ientos involuntarios
2. El siste%a sensorial
a. Aolor $ te%)eratura
2. Posicin $ vi2racin
c. >acto su)er.icial
d. Aiscri%inacin de distintos est%ulos
3. /ignos de irritacin %enngea

Defi!icio!es i!cor*oradas al #losario de t)r&i!os: adiadococinesia? analgesia?
atetosis? corea? cuadri)aresia? cuadri)le7a? disestesia? dis%etra? dis4uinesias o
discinesias? distonas? estereognosis? .asciculaciones? gra.estesia? he%i)aresia?
he%i)le7a? hi)eralgesia o hi)erestesia? hi)oalgesia o hi)oestesia? %io)ata?
%ono)aresia? %ono)le7a? )ara)aresia? )ara)le7a? )aresia? )arestesias? )le7a?
tinitus.
Pre#u!tas1
. HC%o se distingue una )ar0lisis .acial central de una )eri.ricaI
2. HQu he%iano)sia da una lesin 4ue a.ecta la decusacin de .i2ras en el
4uias%a )ticoI
3. HQu alteracin de la %irada )roduce una )ar0lisis del se,to nervio craneal
de un ladoI
&. H+acia dnde se desva la lengua cuando e,iste una )ar0lisis del nervio
hi)ogloso de un ladoI
:. HQu tra$ecto siguen los tractos corticoes)inalesI
<. HPor dnde via7a la sensi2ilidad )ro)ioce)tiva $ vi2ratoria en la %dula
es)inalI
'. HPor dnde via7a la sensi2ilidad al dolor $ la te%)eratura en la %dula
es)inalI
;. HC%o se %ani.iesta una he%iseccin %edular a nivel tor0cicoI
*. HC%o se %ani.iesta una lesin en corte8a cere2ral a nivel .rontal $
)arietalI
227
". HC%o se %ani.iesta una lesin a nivel de troncoenc.aloI
. HC%o se %ani.iesta una lesin a nivel de %otoneuronas in.eriores de las
astas anteriores de la %dula seaI
2. HQu %ani.estaciones son %0s caractersticas de alteraciones de l2ulos
cere2elososI
3. HQu %ani.estaciones son %0s caractersticas de lesiones de los ganglios
2asalesI
&. HQu ti)os de hi)erre.le,ia se )uede encontrar $ en relacin a 4u
lesionesI
:. HQu signos se )ueden encontrar en una %eningitisI
228
E5e&*lo de c$&o *rese!tar la
i!for&aci$! del e+a&e! f'sico
3/e contina el caso de la )aciente )resentada en la historia clnica5
Examen fsico general1
. Posicin activa? sin alteraciones.
2. Aea%2ulacin nor%al.
3. -acie no caracterstica.
&. Conciente? orientada en tie%)o $ es)acio.
:. Constitucin %eso%or.a? )ero i%)resiona 4ue ha 2a7ado de )esoJ )eso &'
Bg? talla ?:& %? IMC *?;. /in signos carenciales en la )iel.
<. Piel de turgor nor%al? elasticidad dis%inuida? con unos nevos )ig%entados
en la es)alda? sin caractersticas de %alignidad.
'. Eo se )al)an adeno)atas.
;. Pulso arterial regular? de '2 l)%. En las e,tre%idades in.eriores se )al)an
los )ulsos dis%inuidos1
P.Carotdeo P.9ra4uial P.=adial P.-e%oral P.Po)lteo P.>i2ial
P.
P.Pedio
Aerecha
TT TT TT T T T -
I84uierda
TT TT TT T - - -
*. 8/ota' se podra haer efectuado una figura humana en la &ue se
representa la intensidad de los pulsos con cruces9.
". =es)iracin1 < r)%.
. >e%)eratura1 3<?;KC? a,ilar.
2. P! M <"O"" %% de +g? en el 2ra8o derecho? sentada.
Examen fsico segmentario1
(ae#a1 o7os con )u)ilas isocricas $ reactivas a la lu8J anictricaJ con7untiva
)al)e2ral rosada. Nisin adecuada de le7os $ )ara la visin de cerca usa lentes
)ticos. Ca%)o visual )or con.rontacin nor%al. -ondo de o7o1 ro7o )u)ilar
)resente? )a)ila de 2ordes netos? arterias dis%inuidas de di0%etro con au%ento
del 2rillo a la lu8? cruces arterio-venosos dis%inuidos de cali2reJ retina rosada? sin
229
e,udados ni he%orragias. -osas nasales )er%ea2les. 9oca1 )rtesis dental
)arcial en la arcada dentaria in.eriorJ resto de los dientes en 2uen estadoJ %ucosa
h%eda $ rosadaJ .aringe rosada. /in alteraciones evidentes de la audicin.
(uello1 6l0ndula tiroides se )al)a discreta%ente au%entada de volu%en?
es)ecial%ente a e,)ensas del l2ulo derecho 4ue se )al)a nodular. Eo se )al)an
adeno)atas. Eo se auscultan so)los carotdeos. Eo ha$ ingurgitacin $ugular.
Trax1 Ca7a tor0cica sin alteraciones. En las %a%as no se )al)an ndulos. !,ilas
sin adeno)atas.
.ulmones1 E,)ansin )ul%onar nor%alJ sonoridad nor%al a la )ercusinJ
vi2raciones vocales se )al)an nor%alesJ %ur%ullo )ul%onar )resente? sin
ruidos agregados.
8/ota' no es necesario ir mencionando lo &ue se encontr en la inspeccin2
palpacin2 percusin y auscultacinI se asume &u tcnica se us en cada
halla#go9.
(ora#n1 cho4ue de la )unta en el :K es)acio intercostal i84uierdo? a nivel
de la lnea %edioclavicularJ no se )al)an otros latidosJ rit%o regular? en tres
tie%)os )or )resencia de un &K ruidoJ so)lo %esosistlico de e$eccin?
grado IIONI? 4ue se ausculta %e7or en el .oco artico.
Adomen1 9lando? de)resi2le? indoloro? no se )al)an %asas? la aorta a2do%inal
se )al)a de di0%etro nor%al? no se auscultan so)los en la regin del e)igastrio ni
hacia los vasos ilacosJ ruidos intestinales nor%ales. En las regiones inguinales no
se encuentran hernias.
6gado1 l%ite su)erior en el :K es)acio intercostal a nivel de la lnea
%edioclavicularJ 2orde in.erior se )al)a a 2 c% 2a7o el re2orde costal en
ins)iracin? de 2orde ro%o $ consistencia nor%al. Pro$eccin he)0tica de
" c%.
Ea#o1 no se encuentra au%entado de ta%a@o.
*i1ones1 no se logran )al)ar.
(olumna y extremidades1 Curvaturas de la colu%na verte2ral nor%ales.
!rticulaciones sin %a$ores alteraciones? salvo ndulos de +e2erden en algunas
articulaciones inter.al0ngicas distales de las %anos. En las e,tre%idades in.eriores
destaca el co%)ro%iso de los )ulsos hacia distal? es)ecial%ente en el lado
i84uierdo. (a )iel de los )ies es seca $ algo res4ue2ra7ada. U@as gruesasJ
onico%icosis en el orte7o %a$or del )ie i84uierdo. Eo se o2servan heridas.
Aiscreto ede%a en a%2os to2illos.
230
Examen neurolgico1
(onciencia y estado mental1 )aciente conciente? orientada en tie%)o $
es)acio. !n%ica%ente i%)resiona algo de)ri%ida.
.ares craneanos1 no se encuentran alteraciones. Ca%)o visual )or
con.rontacin nor%al. 8El fondo de ojo ya se relat en el examen de la
cae#a9.
8/ota' En el caso de haer alteraciones2 conviene ir precisando cada par de
nervios craneanos por separado9.
Examen motor1 %ovi%ientos? re.le7os osteotendneos $ coordinacin1 todos
nor%ales. Eo se o2servan %ovi%ientos anor%ales. (as .uer8as
i%)resionan dis%inuidas a nivel del tronco? $a 4ue le cuesta sentarse
estando en dec2ito dorsal. (as %asas %usculares de los %uslos
i%)resionan algo dis%inuidas $ le cuesta )onerse de )ie desde una silla?
sin a$udarse con los 2ra8os.
Examen sensitivo1 sensi2ilidad .ina $ al dolor conservada. /ensi2ilidad
)ro)ioce)tiva nor%al. !lteracin de la sensi2ilidad vi2ratoria en a%2os )ies.
Aiscri%ina 2ien distintos est%ulos t0ctiles $ los u2ica en .or%a correcta
estando con los o7os cerrados.
Sin signos menngeos.
231
Pri!ci*ales s'!dro&es cl'!icos
O,5eti(os1
Presentar un con7unto de sndro%es 4ue se ven en la )r0ctica clnica de %odo de
.acilitar la agru)acin de snto%as $ signos.
!s co%o en un ca)tulo anterior se revisaron sntomas .recuentes de ver en la
)r0ctica clnica? se )resentan a continuacin una seleccin de snto%as $ signos
4ue con.or%an sndromes clnicos.
Conocer los distintos sndromes sirve )ara orientarse en el diagnstico de un
)aciente $a 4ue son .or%as de )resentacin de distintas en.er%edades. Por
e7e%)lo? un en.er%o con un sndro%e an%ico )odr0 tener .atiga2ilidad $ estar
)0lido. (a causa de su ane%ia se )uede de2er a )rdidas de sangre? he%lisis o
.alla %edular en la )roduccin de ele%entos he%ato)o$ticos. !l )lantear el
sndro%e an%ico se a2re un a2anico de )osi2ilidades )ara e,)licar la ane%ia $
el )aso siguiente es investigar cada una de ellas.
! continuacin se )resentan algunos sndro%es? sin )retender hacer una revisin
e,haustiva.
*elacionados con el sistema cardiovascular1
Sndrome anginoso1 se caracteri8a )or un dolor retroesternal? de car0cter
o)resivo? 4ue se irradia hacia la %and2ula? ho%2ros? e,tre%idad su)erior
i84uierda 32orde cu2ital5? es)alda? de )ocos %inutos de duracin? 4ue se
desencadena o au%enta con es.uer8os .sicos? e%ociones? .ro? $ 4ue se
alivia con el re)oso.
,nsuficiencia cardaca1 se caracteri8a )or disnea en relacin a es.uer8os
.sicos? disnea )aro,stica nocturna? orto)nea? nicturia. >a%2in tos?
intran4uilidad? .atiga o de2ilidad %uscular. En el e,a%en .sico se encuentra
ta4ui)nea? ta4uicardia? )ulso d2il? sudoracin? ingurgitacin $ugular?
cardio%egalia? so)los cardacos? 3
er
o &K ruido? cadencia de galo)e?
derra%es )leurales? cre)itaciones en )ul%ones? he)ato%egalia? ede%a de
e,tre%idades in.eriores.
*elacionados con el sistema respiratorio1
,nsuficiencia respiratoria1 Entre los snto%as destacan disnea? .atiga2ilidad?
anore,ia. !l e,a%en .sico se )uede encontrar )oli)nea? cianosis?
co%)ro%iso de conciencia? sudoracin? ta4uicardia? res)iracin di.icultosa?
232
un e,a%en )ul%onar alterado. Puede ha2er asteri,is. En los e,0%enes de
la2oratorio se )uede encontrar hi)o,e%ia? hi)ercar2ia? )oliglo2ulia.
*elacionados con el sistema endocrino1
Sndrome hipertirodeo1 el )aciente )uede e,)eri%entar sensacin e,cesiva
de calor? 2a7a de )eso? a)etito conservado o au%entado? )olide.ecacin?
)al)itaciones? .atiga2ilidad. >a%2in nerviosis%o? intran4uilidad 3en ca%2io
los ancianos tienden a )resentar a)ata5. En las %u7eres se )resentan
alteraciones de las %enstruaciones 3oligo%enorrea? a%enorrea5. En el
e,a%en .sico se )uede encontrar ta4uicardia 3$ en los ancianos? .i2rilacin
auricular5? )iel caliente? suave? h%eda? te%2lor .ino en las %anos. En el
cuello )uede ha2er un 2ocio di.uso o ndulos tirodeos? $ en los o7os )uede
ha2er e,o.tal%o $ una retraccin del )0r)ado su)erior 4ue .acilita ver la
esclera so2re el iris al %irar hacia a2a7o 3signo de 6rae.e5. (a
deter%inacin de la tiro,ina )las%0tica est0 elevada.
Sndrome hipotirodeo1 los snto%as 4ue lo sugieren son sensi2ilidad al .ro?
.atiga? dis%inucin del a)etito? so%nolencia? .alta de concentracin? a)ata?
consti)acin? al8a de )eso $ en las %u7eres %enstruaciones a2undantes $
duraderas 3%enorragias5. En el e,a%en .sico )uede )resentarse una .acie
)oco e,)resiva? algo vultuosa? con o7os rasgadosJ a veces se )ierden los
2ordes laterales de las ce7as. (a lengua es grande 3%acroglosia5. (a )iel es
seca $ 0s)era? e i%)resiona in.iltrada 3mixedema5. El )aciente se nota
)0lido. El )elo es ralo $ seco $ tiende a caerseJ las u@as son 4ue2radi8as.
El )ensa%iento es lento 32radi)si4uia5. (a vo8 es ronca. (os re.le7os
osteotendneos )resentan una .ase de rela7acin lenta. El )ulso es lento
32radicardia5. Puede )resentarse galactorrea. !l e.ectuar e,0%enes de
la2oratorio se encuentran niveles 2a7os de hor%ona tirodea?
hi)ercolesterole%ia? hi)onatre%ia $ ane%ia.
Sndrome de (ushing 3)or e,ceso de glucocorticoides51 los )acientes
)ueden )resentar astenia intensa? de2ilidad %uscular 3es)ecial%ente
)ro,i%al5. En las %u7eres )uede ocurrir una alteracin de sus
%enstruaciones? con a%enorrea u oligo%enorrea. En el e,a%en .sico
destaca una tendencia a la o2esidad .aciotroncular? de %odo 4ue la cara se
ve redonda 3cara de Dluna llenaD5? $ en el tungo se acu%ula grasa 3Dgi2a de
2.aloD5. (as %e7illas )resentan un color ro7i8o. (a )iel se a)recia atr.ica $
.r0gil? las vnulas $ ca)ilares se trans)arentan? $ e,iste .ragilidad ca)ilar
con tendencia a desarrollar )ete4uias $ e4u%osis 3)r)ura5J en la )ared
a2do%inal se desarrollan estras ro7o-vinosas. Es .recuente 4ue se
desarrolle acn e hirsutis%o. (as %asas %usculares tienden a estar
dis%inuidas. (as ci.ras de )resin arterial se registran elevadas
3hi)ertensin arterial5. (as deter%inaciones de la2oratorio %uestran niveles
elevados de cortisol? intolerancia a la glucosa e hi)o)otase%ia. En los
huesos se desarrolla osteo)orosis.
233
*elacionados con el sistema digestivo1
Sndrome ulceroso1 se caracteri8a )or dolor en el e)igastrio de car0cter
urente? 4ue se alivia con los ali%entos o anti0cidos 3)resenta rit%o5.
+a2itual%ente se de2e a una lcera ))tica 3g0strica o duodenal5. Es %0s
.recuente 4ue se reactive en la )ri%avera.
Sndrome pilrico1 se de2e a una o2struccin del canal )ilrico $ se
caracteri8a )or v%itos en los 4ue se reconocen ali%entos ingeridos varias
horas antes. >a%2in se )resentan n0useas $ dolor en la %itad su)erior del
a2do%en. /i los v%itos son 2iliosos signi.icara 4ue la o2struccin es %0s
a2a7o 4ue la dese%2ocadura del coldoco. !l e,a%en .sico se )uede
auscultar 2a8u4ueo en la regin del e)igastrio? al sacudir al )aciente.
Sndrome disentrico1 se caracteri8a )or4ue el )aciente tiene diarrea
aco%)a@ada de %ucosidades $ sangre. >a%2in se )resenta dolor
a2do%inal de ti)o clico? )u7o $ tenes%o rectalJ )uede ha2er .ie2re.
Sndrome de malasorcin1 en su )resentacin %0s .recuente el en.er%o
2a7a de )eso $ )resenta de)osiciones con au%ento de su contenido l4uido
3diarrea o de)osiciones 2landas5? con ali%entos no digeridos 3lientera5 $
au%ento de la cantidad de grasa 3esteatorrea5. -recuente%ente se asocia a
distensin a2do%inal.
Sndrome de insuficiencia hep!tica1 se )uede llegar a esta condicin )or
distintas causas. Es .recuente 4ue el )aciente sienta anore,ia? n0useas?
v%itos? $ astenia. Ae)endiendo de la en.er%edad de 2ase las
%ani.estaciones )odr0n variar. En cuadros colest0sicos es .recuente 4ue
e,ista )rurito. En otros )uede ocurrir 2a7a de )eso $ dolor en el cuadrante
su)erior derecho del a2do%en. En el e,a%en .sico se )uede encontrar
ictericia? asteri,is? )al%a he)0tica? hi)ertro.ia )arotdea? dis%inucin del
vello cor)oral? telangiectasias aracnei.or%es 3Dara@as vascularesD5? ascitis?
circulacin colateral au%entada en la )ared a2do%inal 3eventual%ente de
ti)o )orto-cava5? ca%2ios en el ta%a@o $ consistencia del hgado?
es)leno%egalia? .tor he)0tico? e4u%osis? gineco%astia? dis%inucin de
las %asas %usculares. (a orina )uede ser colrica $ las de)osiciones
aclicas. +a2iendo hi)oal2u%inuria es .recuente encontrar ascitis $ ede%a?
es)ecial%ente en las e,tre%idades in.eriores. /i se desarrolla ence.alo)ata
he)0tica )uede ha2er co%)ro%iso de conciencia. (os e,0%enes de
la2oratorio %ostrar0n las )rue2as he)0ticas $ de coagulacin alteradas.
(os niveles de a%onio en la sangre $ de gluta%ina en el l4uido
ce.alora4udeo )ueden estar elevados.
*elacionados con los ri1ones1
Sndrome nefrtico agudo1 es .recuente 4ue e,ista un antecedente de
in.eccin estre)toccica $ 4ue una ve8 4ue se ha instalado el cuadro se
)resente he%aturia $ oliguria. En el e,a%en .sico el )aciente )resenta una
.acie vultuosa? ede%a 3de )0r)ados? %anos $ )ies5 e hi)ertensin arterial.
(os e,0%enes de la2oratorio )ueden %ostrar un sedi%ento de orina con
)roteinuria? he%aturia $ cilindros he%0ticos. /e )ueden encontrar ci.ras de
nitrgeno ureico $ creatinina algo elevadas.
234
Sndrome nefrtico1 las caractersticas )rinci)ales son el desarrollo de un
cuadro edematoso 4ue )uede llegar a la anasarca. En los e,0%enes de
la2oratorio la alteracin )rinci)al es una proteinuria en orina de 2& horas
4ue alcan8a ci.ras su)eriores a los 3?: gra%os. Esto lleva a una
hipoaluminemia? con valores in.eriores a los 3?" gOdl. >a%2in se
encuentra hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. El sndro%e ne.rtico
se considera impuro cuando se )resenta con he%aturia? hi)ertensin
arterial e insu.iciencia renal 3cuando es puro estas %ani.estaciones no
est0n5.
Sndrome urmico1 se asocia a insu.iciencia renal. (os )acientes )resentan
anore,ia? astenia? n0useas? v%itos? 2a7a de )eso? oliguria? )rurito?
so%nolencia. En el e,a%en .sico se )uede encontrar )alide8? ede%a? una
.acie vultuosa. (a )iel tiende a hi)er)ig%entarse $ se )resenta seca $ con
.inas esca%as 3Descarcha ur%icaD5. En las e,tre%idades se )uede
encontrar asteri,is $ en casos avan8ados se encuentran %ioclonas. El
aliento tiene un aro%a es)ecial 3.tor ur%ico5. (a res)iracin es de ti)o
acidtica. E,iste tendencia a las e4u%osis. En los e,0%enes de la2oratorio
destaca la elevacin del nitrgeno ureico $ de la creatinina? acidosis
%eta2lica? hi)er)otase%ia $ ane%ia.
*elacionado con la miccin1
Sndrome prost!tico1 se caracteri8a )or disuria de es.uer8o? )olia4uiuria?
dis%inucin del cali2re $ de la .uer8a del chorro %iccional? goteo ter%inal o
%iccin en dos o %0s tie%)os? sensacin de %iccin inco%)leta. En el
e,a%en .sico se )uede )al)ar una )rstata grande $ en casos avan8ados?
un Dglo2oD vesical.
*elacionados con el sistema hematolgico1
Sndrome anmico1 )uede %ani.estarse con disnea de es.uer8os?
)al)itaciones? ce.alea? .atiga2ilidad .0cil. En casos intensos )uede
desencadenar angina de )echo o insu.iciencia cardaca. Estas
%ani.estaciones de)enden %ucho de la velocidad de instalacin de la
ane%ia? de la %agnitud de ella $ de las condiciones 2asales del )aciente.
En el e,a%en .sico destaca la )alide8 de la )iel $ de las %ucosas?
ta4uicardia? )ulso a%)lio? un so)lo sistlico de e7eccin de ti)o .uncional $?
eventual%ente? ede%a )eri.rico. En los e,0%enes de la2oratorio destacan
niveles de he%atcrito $ he%oglo2ina dis%inuidos.
Sndrome hemorragparo1 se )resentan e4u%osis $ )ete4uias en la )iel $
%ucosas 3p3rpura5. >a%2in e,iste tendencia a sangra%ientos co%o
e)ista,is? gingivorragia? %elena? he%aturia? %etrorragia? $ .or%acin de
he%ato%as. En los e,0%enes de la2oratorio se )ueden encontrar alteradas
las )rue2as de coagulacin 3tie%)o de )rotro%2ina? de tro%2o)lastina? de
sangra? el recuento de las )la4uetas $ otras %0s es)ec.icas5.
235
*elacionados con el sistema neurolgico1
Sndrome menngeo1 se caracteri8a )or4ue el )aciente )resenta ce.alea?
.ie2re? n0useas? v%itos 34ue )ueden ser e,)losivos5? dolor en la es)alda?
la regin lu%2ar o el cuello. En general? el )aciente est0 decado $ )uede
estar co%)ro%etido de conciencia. En el e,a%en .sico los signos %0s
es)ec.icos son la rigide8 de nuca $ los signos de 9rud8insB$ $ de Xernig.
El diagnstico se con.ir%a con el estudio del l4uido ce.alora4udeo 4ue
est0 alterado.
Sndrome de hipertensin endocraneana1 el en.er%o )resenta ce.alea?
v%itos e,)losivos $ co%)ro%iso de conciencia. En el e,a%en .sico se
)uede encontrar ede%a de la )a)ila en el .ondo de o7o. >a%2in es
.recuente encontrar 2radicardia.
Defi!icio!es i!cor*oradas al #losario de t)r&i!os: acolia? anasarca? 2ocio?
e4u%osis? %ioclonas? )r)ura
Pr*ura1 a.eccin caracteri8ada )or la a)aricin de )e4ue@as e,travasaciones
sanguneas en la )iel con .or%acin de )ete4uias $ e4u%osis.
E0u'&osis1 e,travasacin e in.iltracin de sangre en el te7ido celular su2cut0neoJ
co%n%ente se le conoce co%o %oretn.
Mioclo!'as1 contracciones 2ruscas? 2reves e involuntarias de un .ascculo
%uscular? un %sculo o un gru)o de %sculos.
A!asarca1 ede%a generali8ado del cuer)o.
Pre#u!tas1
. HCu0les son las %ani.estaciones de la insu.iciencia cardacaI
2. HCu0les son las %ani.estaciones del sndro%e ur%icoI
3. HCu0les son las %ani.estaciones del sndro%e hi)ertirodeo e hi)otirodeoI
4. HCu0les son los signos %0s caractersticos del sndro%e %enngeoI
236
.or&ulaci$! de u!a /i*$tesis
dia#!$stica
O,5eti(os1
Presentar una estrategia )ara )lantear las hi)tesis diagnsticas %0s )ro2a2les en
un )aciente.
(mo surgen los diagnsticos.
Es %u$ )osi2le 4ue los alu%nos 4ue est0n co%en8ando su )r0ctica clnica
4ueden aso%2rados c%o sus docentes se orientan r0)ida%ente $ con unas
cu0ntas )reguntas logran .or%arse una idea de lo 4ue le ocurre al )aciente. Ellos?
en ca%2io? sienten 4ue de2en recorrer una larga lista de )reguntas 4ue los hace
saltar de un te%a o otro? sin 4ue les 4uede %u$ claro 4u es lo %0s i%)ortante.
(a di.erencia est0 en los conoci%ientos so2re c%o se )resentan las distintas
en.er%edades $ cu0les son las %ani.estaciones )rinci)ales o %0s i%)ortantes.
Aentro de esta ordenacin 7uegan un )a)el i%)ortante los siguientes as)ectos1
a. conocer las )osi2les causas de los distintos snto%as $ signos.
2. sa2er agru)ar los snto%as $ signos en sndro%es.
!l )oder )lantear las )osi2les causas de un deter%inado snto%a o signo?
auto%0tica%ente se van es2o8ando algunas hi)tesis diagnsticas.
Por e7e%)lo? si se to%a el snto%a disnea? se )lantea si el )aciente tiene una
a.eccin res)iratoria o cardaca. /i es )or la )ri%era causa? interesar0 conocer si
e,isten antecedentes de ta2a4uis%o? tu2erculosis? as%a? etc.? o si 7unto a la
disnea se )resenta tos? e,)ectoracin? .ie2re o dolor costal sugerente de una
)untada de costado. /i la causa es cardaca? ta%2in se revisan los antecedentes
2uscando una cardio)ata )revia $ se investiga si la disnea es de es.uer8o? se
asocia a orto)nea? disnea )aro,stica nocturna o ede%a ves)ertino de
e,tre%idades in.eriores.
(a conversacin con el )aciente no es recorrer una lista de )reguntas de acuerdo
a un es4ue%a 4ue a)are8ca en un li2ro? sino 4ue es un )roceso activo en el cual?
en relacin a cada res)uesta? se anali8a en 4u %edida se han aclarado las
dudas $ 4u nuevas interrogantes han surgido. Ae esta .or%a las distintas
hi)tesis diagnsticas se van rea.ir%ando o descartando? 4uedando al .inal slo
las %0s )ro2a2les.
Esta din0%ica i%)lica 4ue? aun4ue en clase se les ense@a a los alu%nos revisar
)ri%ero la ana%nesis )r,i%a? $ luego los antecedentes %r2idos? o .a%iliares? o
237
sus h02itos? o los %edica%entos 4ue ingiere? a lo largo de la conversacin las
)reguntas a)untan en una u otra direccin? segn lo 4ue en cada %o%ento )arece
%0s adecuado )reguntar. Cuando llega el %o%ento de )resentar la in.or%acin o
escri2ir la .icha clnica? los datos se )resentan de acuerdo a un orden esta2lecido
$ usando los tr%inos 4ue corres)ondan.
! veces? con dos o tres )reguntas 2asta )ara lograr una orientacin 2astante
)recisa $ el resto de la conversacin se orienta a co%)letar la in.or%acin )ara
corro2orar la i%)resin inicial. En otras ocasiones? el )ro2le%a es %0s di.cil? $ es
)osi2le 4ue incluso ha2iendo llegado al .inal del e,a%en .sico? todava no sea
)osi2le sa2er 2ien 4u est0 )asando. En estos casos ser0 necesario e.ectuar
algunos e,0%enes de la2oratorio co%)le%entarios )ara a%)liar la in.or%acin.
En general un snto%a o un signo no es un diagnstico. Aecir 4ue una )ersona
tiene tos? es decir )oco. # 4ue )resenta .ie2re? o 4ue tiene ascitis? no )er%ite
e,)licar lo 4ue real%ente est0 )asando. M0s 4ue un diagnstico? son prolemas.
Cuando no se tiene idea del diagnstico? )or lo %enos es un 2uen co%ien8o
)oder identi.icar cu0les son los prolemas. (a )r,i%a a)ro,i%acin ser0 intentar
)lantear cu0l o cu0les sndromes son los %0s )ro2a2les. (a )recisin ser0 %a$or
una ve8 4ue se logre identi.icar las enfermedades 4ue a.ectan al )aciente.
El enfrentamiento AplanoA versus la investigacin con una orientacin
determinada.
(a co%)le7idad de las )ersonas )uede o2ligar a tratar de identi.icar la )rioridad de
los )ro2le%as )ara Dno )erderse en el 2os4ueD. En todo %o%ento es %u$
conveniente tener claro 4u es lo %0s i%)ortante? 4u es lo 4ue tiene un riesgo
%0s vital? 4u )uede )oner en )eligro la vida del )aciente? o 4u le )roduce %0s
%olestias o lo li%ita %0s. Incluso es ace)ta2le 4ue e,ista un es.uer8o %a$or )ara
descu2rir diagnsticos 4ue son trata2les $ 4ue tienen 2uenos resultados
tera)uticos? $a 4ue el no ha2er )recisado diagnsticos 4ue no tienen trata%iento
no tendr0 la %is%a i%)licancia )ara el en.er%o.
Esta %is%a necesidad de .i7ar )rioridades )uede deter%inar 4ue el tie%)o 4ue se
tiene dis)oni2le )ara atender al )aciente se dedi4ue de )re.erencia en atender
a4uellos )ro2le%as %0s i%)ortantes o %0s urgentes. /i es necesario? se )uede
)lani.icar otra reunin.
(a a)ro,i%acin al )aciente no )uede ser D)lanaD? o sea? siguiendo un es4ue%a
.i7o. /i el )ro2le%a es res)iratorio? ha2r0 una %a$or concentracin en el siste%a
res)iratorioJ si es cardiolgico? ne.rolgico? neurolgico? etc.? la dedicacin se
orientar0 en el sentido 4ue corres)onda. Esto no de2e signi.icar 4ue se de7e de
e.ectuar una revisin general? aun4ue sea so%era. Cuando no se sa2e lo 4ue al
)aciente le ocurre? la revisin de2e ser %u$ co%)leta tratando de encontrar una
veta 4ue )er%ita llegar al diagnstico correcto.
238
! los alu%nos se les trata de ense@ar todo el universo en el cual )ueden encontrar
in.or%acin til. >ienen 4ue ser ca)aces de revisar la ana%nesis actual? los
distintos antecedentes? hacer el e,a%en .sico general? el seg%entario $
e,0%enes es)ec.icos. E.ectuar todo esto en cada )aciente )uede to%ar una gran
cantidad de tie%)o.
Es necesario 2alancear la )ro2le%0tica del en.er%o? la necesidad de concentrarse
en los )ro2le%as %0s i%)ortantes $ el tie%)o del cual se dis)one en un %o%ento
dado. Mientras %0s e,)eriencia se tiene? se gana en velocidad? se es %0s
e.iciente? se sa2e seleccionar %e7or las )reguntas? $ )or lo tanto? en tie%)os %u$
ra8ona2les se )uede llegar a conocer al )aciente en .or%a %u$ co%)leta. Esto
hace 4ue los alu%nos dis)ongan de tie%)os casi ili%itados en sus )ri%eras
a)ro,i%aciones a los )acientes $ a %edida 4ue avan8an a cursos su)eriores?
de2en au%entar su e.iciencia.
!un4ue al )aciente se le %ire 2a7o la )ers)ectiva de las en.er%edades 4ue lo
a4ue7an? no se de2e de7ar de ca)tarlo $ verlo co%o una )ersona? con su
)ersonalidad? sus .ortale8as? sus de2ilidades? su entorno $ sus )reocu)aciones.
Pre#u!tas1
. HCu0l es la di.erencia de )lantear diagnsticos co%o D)ro2le%asD?
sndro%es o en.er%edadesI
2. En el en.renta%iento diagnstico? Hcu0l es la %etdica %0s adecuada )ara
llegar a conocer lo 4ue el )aciente tieneI
239
Glosario de t)r&i!os
A
A,ducci$!1 acto de se)arar una )arte del e7e del cuer)o.
Acolia1 heces de color a%arillo u ocre )or ausencia o dis%inucin del
contenido de )ig%ento 2iliar 3esterco2ilingeno5.
Acfe!o o ti!!itus1 sensacin auditiva anor%al 4ue? en general? es
)erci2ida sola%ente )or el su7eto.
Ade!o*at'a1 ganglio lin.0tico alterado.
Adiadococi!esia1 .alta de coordinacin al e.ectuar %ovi%ientos re)etitivos
r0)idos 3).e7.1 tocarse el %uslo con una %ano con la )al%a hacia a2a7o $
luego con la )al%a hacia arri2a en .or%a alternada? o %over las %anos
co%o DatornillandoD una a%)olleta5.
Aducci$!1 %ovi%iento 4ue acerca un %ie%2ro al )lano %edio 3es o)uesto
a la a2duccin5.
Ad(e!ticio1 algo 4ue ocurre ocasional%ente? o en .or%a accidental o 4ue
es inha2itual.
Afa0uia1 ausencia del cristalino.
Afasia1 es un de.ecto del lengua7e de2ido a una lesin ence.0licaJ el
)aciente )uede tener una di.icultad )ara co%)render )reguntas o te,to
escrito 3afasia sensorial5 o )ara e,)resarse en .or%a ver2al o escrita
3afasia motora5.
Afo!'a1 es una )rdida o dis%inucin de la vo8.
Aftas ,ucales1 lesiones ulceradas 4ue a.ectan la %ucosa de la 2oca? de
.or%a ovalada $ rodeadas )or erite%aJ son %u$ dolorosas.
A#arofo,ia1 es una sensacin de angustia de estar en lugares en 4ue
)odra ser di.cil o %u$ e%2ara8oso esca)ar o en los 4ue sera di.cil reci2ir
a$uda en el caso 4ue se )resentaran snto%as s2itos.
Alo*ec'a1 )rdida de ca2ello? di.uso o en 0reas.
Aluci!aci$!1 error sensorial en el cual el su7eto )erci2e sin 4ue e,ista un
o27eto o est%ulo real.
A&aurosis1 ceguera? es)ecial%ente la 4ue ocurre sin lesin a)arente del
o7o? )or en.er%edad de la retina? nervio )tico? cere2ro.
A&,lio*'a1 visin reducida? sin lesin a)arente del o7o.
A&e!orrea1 ausencia de reglas durante un )erodo %a$or de *" das.
A!al#esia1 es la ausencia de la sensi2ilidad al dolorJ es e4uivalente a
anodinia.
A!euris&a1 dilatacin de una arteria o )arte de ella? con co%)ro%iso de
las 3 tnicas.
A!#i!a1 in.la%acin de las a%gdalas $ )artes ad$acentes 3ta%2in se usa
el tr%ino )ara re.erirse al dolor tor0cico de origen coronario5.
B!#ulo ester!al o !#ulo de Louis1 )ro%inencia en la su)er.icie del tra,
de2ida a la articulacin del %anu2rio con el cuer)o del esternn. /irve de
)unto de re.erencia )ara u2icar la segunda costilla.
240
A!/idrosis1 .alta de trans)iracin.
A!isocoria1 )u)ilas de di.erente ta%a@o.
A!ore+ia1 .alta de a)etito.
A!uria1 e,crecin de %enos de "" %l de orina en 2& horas.
A*!ea1 detencin del .lu7o areo res)iratorio )or .alta de est%ulo central u
o2struccin de la va area central.
Ascitis1 acu%ulacin anor%al de l4uido li2re en la cavidad )eritonealJ
)uede corres)onder a un transudado 3si no es in.la%atorio5? o a un e,udado
3si es in.la%atorio5. /e lla%a hemoperitoneo si se acu%ula sangreJ
iliperitoneo si corres)onde a 2ilis $ ascitis &uilosa si se acu%ula lin.a.
Aste!ia1 estado en el cual el )aciente se siente decado? con .alta de
.uer8as.
Asteri+is1 te%2lor )roducido )or la i%)osi2ilidad de %antener
)rolongada%ente la %ano en e,tensin .or8ada $ se )roduce una oscilacin
irregular. >a%2in se le conoce co%o flapping.
Asti#&atis&o1 de.ecto de la curvatura de los %edios re.ringentes del o7o
4ue i%)ide la convergencia en un solo .oco de los ra$os lu%inosos de
di.erentes %eridianos.
Ata+ia1 alteracin en la coordinacin de los %ovi%ientos.
Atetosis1 trastorno caracteri8ado )or %ovi%ientos continuos? involuntarios?
lentos $ e,travagantes? )rinci)al%ente de %anos $ dedos? .recuente%ente
de ti)o re)tante? 4ue se o2servan )or lo co%n en lesiones del cuer)o
estriado.
;
;ala!itis1 in.la%acin del glande.
;ala!o*ostitis1 in.la%acin del glande $ del )re)ucio.
;azu0ueo1 ruido )roducido )or la agitacin del est%ago cuando est0 lleno
de l4uido. Cuando el %is%o .en%eno ocurre )or acu%ulacin de l4uido
en las asas intestinales se lla%a sucusin intestinal 3%uchas )ersonas usan
en .or%a indistinta el tr%ino a#u&ueo5.
;lefaritis1 es una in.la%acin aguda o crnica de los )0r)ados. /e )uede
de2er a in.ecciones? alergias o en.er%edades der%atolgicas.
;ocio1 au%ento de volu%en de la gl0ndula tiroides.
;or,ori#&o1 ruido intestinal )roducido )or la %e8cla de gases $ l4uidos.
;ro!cofo!'a1 auscultacin ntida de la vo8 en la su)er.icie del tra,? co%o
si se estuviera auscultando so2re la tra4uea o grandes 2ron4uios. /e
)resenta en condensaciones )ul%onares con 2ron4uios grandes
)er%ea2les.
;ro!correa1 eli%inacin de gran cantidad de e,)ectoracin.
;ro!0uiectasias1 dilataciones irreversi2les de los 2ron4uios.
;ru+is&o1 tendencia de algunas )ersonas de hacer rechinar los dientes.
;uli&ia1 ha%2re insacia2le o a)etito %u$ au%entado.
"
"atarata1 o)acidad del cristalino.
241
"efalea1 dolor de ca2e8a.
"elulitis1 in.la%acin del te7ido celular su2cut0neo.
"/alazi$!1 es una in.la%acin crnica de una gl0ndula %ei2o%iana de los
)0r)ados.
"ia!osis1 coloracin a8ul-viol0cea de la )iel $ %ucosas )or au%ento de la
he%oglo2ina reducida en la sangre ca)ilar.
"ifosis1 curvatura anor%al hacia adelante de la colu%na verte2ral dorsalJ el
)aciente se tiende a gi2ar.
"laudicaci$! i!ter&ite!te1 es una condicin 4ue se %ani.iesta con dolor o
)esade8 en una e,tre%idad en relacin a un e7ercicio $ 4ue se alivia con el
re)oso. +a2itual%ente re.le7a una insu.iciencia arterial crnica.
"lo!us o clo!o1 son contracciones rt%icas e involuntarias 4ue ocurren en
estados de hi)erre.le,ia )or da@o de la va )ira%idal? cuando se %antiene
traccionado el gru)o %uscular a.ectado 3).e7.? clonus a&uiliano5.
"olecistitis1 in.la%acin de la vescula 2iliar.
"oluria1 orina de color ca. de2ido a la )resencia de 2ilirru2ina con7ugadaJ
cuando la orina se agita? la es)u%a 4ue se .or%a es a%arilla 3esto la
di.erencia de otros ti)os de orina cu$a es)u%a es 2lanca5.
"o&a1 estado de )rdida co%)leta de la conciencia? de la %otilidad
voluntaria $ de la sensi2ilidad? conserv0ndose slo las .unciones
vegetativas 3res)iracin $ circulacin5. El )aciente no res)onde ante
est%ulos e,ternos? incluso ca)aces de )roducir dolor.
"o&*ulsi$!: co%)orta%iento o acto %ental re)etitivo 4ue la )ersona se
siente i%)ulsada a e7ecutar? incluso contra su 7uicio o voluntad? co%o una
.or%a de )aliar la angustia o de )revenir alguna eventualidad .utura.
"o!dritis1 in.la%acin del cartlago.
"o!fa,ulaci$!1 es una condicin en la 4ue el )aciente inventa hechos )ara
co%)ensar de.ectos de %e%oria? $ de los cuales )osterior%ente ni si4uiera
se acuerda.
"o!fusi$!1 corres)onde a una alteracin )si4ui0trica? general%ente de ti)o
agudo? asociada a cuadros in.ecciosos? t,icos o %eta2licos? en el 4ue el
)aciente no es ca)a8 de en7uiciar en .or%a correcta su situacin $ )resenta
desorientacin en el tie%)o $ en el es)acio? no reconoce a las )ersonas $
o27etos .a%iliares? no se concentra $ .alla su %e%oria.
"o!5u!ti(itis1 in.la%acin de las con7untivas.
"o!sti*aci$! 6estiti&ue#2 estre1imiento21 h02ito de evacuacin intestinal
4ue ocurre distanciado 3cada 2 o %0s das5.
"orea1 %ovi%ientos 2ruscos? 2reves? r0)idos? irregulares $ desordenados?
4ue a.ectan uno o varios seg%entos del cuer)o? sin rit%o ni )ro)agacin
deter%inada? 4ue ha2itual%ente se locali8an en la cara? lengua $ )arte
distal de las e,tre%idades. El corea de Sydenham se aco%)a@a de signos
de .ie2re reu%0tica.
"or!a5e o estridor1 es un ruido de alta .recuencia 4ue se de2e a una
o2struccin de la va area su)erior? a nivel de la laringe o la tr04uea? $ 4ue
se escucha desde la distancia. /e ha co%)arado con el ruido de un cuerno
dentro del cual se so)la.
242
"ostras1 lesiones secundarias )roducto de la desecacin de un e,udado o
de sangre en la su)er.icie de la )iel.
"re*itacio!es1 son ruidos discontinuos? cortos? nu%erosos? de )oca
intensidad? 4ue ocurren general%ente durante la ins)iracin $ 4ue son
si%ilares al ruido 4ue se )roduce al .rotar el )elo entre los dedos cerca de
una ore7a. >ienen relacin con la a)ertura? durante la ins)iracin? de
)e4ue@as vas areas 4ue esta2an cola)sadas.
"uadri*aresia o cuadri*le5'a1 de2ilidad o )ar0lisis de las cuadro
e,tre%idades? res)ectiva%ente.
"ur(a de Da&oiseau1 curva )ara2lica de conve,idad su)erior 4ue .or%a
el l%ite su)erior de los derra%es )leurales.
D
D),ito card'aco1 volu%en de sangre i%)ulsada )or el cora8n 3se e,)resa
en litrosO%inuto5.
D),ito sist$lico1 volu%en de sangre e,)ulsada )or los ventrculos en cada
sstole 3se e,)resa en %l5.
Delirio1 el )aciente i%)resiona desconectado de la realidad? con ideas
incoherentes? ilusiones $ alucinaciones? sin advertir su error.
De+trocardia1 cuando el cora8n se u2ica en el tra, hacia la derecha.
Diaforesis1 trans)iracin )ro.usa.
Dia#!$stico1 es la identi.icacin de un cuadro clnico .und0ndose en los
snto%as? signos o %ani.estaciones de ste.
Diarrea1 evacuacin de de)osiciones con contenido l4uido au%entado $ de
consistencia dis%inuida? general%ente con %a$or .recuencia 4ue lo nor%al.
Di*lo*'a1 visin do2le de los o27etos? ha2itual%ente )or .alta de alineacin
de los e7es de los glo2os oculares. 6eneral%ente es 2inocular.
Disartria: es un trastorno de la articulacin del lengua7e.
Discoria1 )u)ilas de .or%a alterada 3no son redondas5.
Discro&'as1 alteracin esta2le del color de la )iel en una 8ona
deter%inada.
Dise!ter'a1 es una de)osicin diarreica aco%)a@ada de %ucosidades $
sangreJ se asocia a in.la%acin i%)ortante del colon $ el recto.
Disestesia1 es la )roduccin de una sensacin dis)lacentera $ en
ocasiones dolorosa )or un est%ulo 4ue no de2iera serlo? co%o ro8ar con
un algodn.
Disfa#ia1 di.icultad )ara deglutir. Puede sentirse co%o un )ro2le%a a nivel
alto? en la oro.aringe? o a nivel retroesternal? al no descender el 2olo
ali%enticio.
Disfo!'a1 es e4uivalente a ron4uera.
Dis&e!orrea1 %enstruaciones dolorosas.
Dis&etr'a1 alteracin de la coordinacin de los %ovi%ientos? 4ue se ve en
lesiones del cere2elo? 4ue se caracteri8a )or una a)reciacin incorrecta de
la distancia en los %ovi%ientos 3se e.ectan oscilaciones $ a7ustes en la
tra$ectoria )udiendo al .inal chocar con el o27etivo o )asar de largo5.
243
Dis!ea *aro+'stica !octur!a1 disnea 4ue des)ierta al )aciente en la noche
$ lo o2liga a sentarse o )onerse de )ie.
Dis!ea1 sensacin de .alta de aireJ di.icultad en la res)iracin.
Dis*e*sia1 se re.iere a snto%as digestivos ines)ec.icos 4ue guardan
relacin con la ingesta de ali%entos 3).e7.? %eteoris%o? eructacin? )lenitud
e)ig0strica? etc.5.
Dis0ui!esias 3o discinesia51 son %ovi%ientos re)etitivos? 2i8arros? algo
rt%icos? 4ue .recuente%ente a.ectan la cara? 2oca? %and2ula? lengua?
)roduciendo gestos? %ovi%ientos de la2ios? )rotrusin de la lengua?
a)ertura $ cierre de o7os? desviaciones de la %and2ula. (as %0s .recuentes
son las discinesias oro"faciales 4ue ta%2in se lla%an discinesias tardivas.
Disto!'as1 son contracciones %usculares 4ue )ueden ser )er%anentes o
desencadenarse al e.ectuar deter%inados %ovi%ientos 3).e7.1 tortcolis
es)as%dica? cala%2re del escri2iente? distonas de torsin? etc.5
Disuria1 di.icultad )ara orinar 3disuria de esfuer#o5 o dolor al orinar 3disuria
dolorosa5.
E
Ectro*i$!1 eversin del )0r)ado? es)ecial%ente el in.eriorJ las l0gri%as no
logran drenar )or el canalculo $ el o7o lagri%ea constante%ente 3epfora5.
Ede&a1 acu%ulacin e,cesiva de l4uido seroal2u%inoso en el te7ido
celular? de2ida a diversas causas 3).e7.1 au%ento de la )resin hidrost0tica?
dis%inucin de la )resin onctica o del drena7e lin.0tico? au%ento de la
)er%ea2ilidad de las )aredes de los ca)ilares5.
Ef)lides1 corres)onde a las )ecas.
E#ofo!'a1 Dvo8 de ca2raDJ es una variedad de 2ronco.ona caracteri8ada
)or su se%e7an8a con el 2alido de una ca2ra. /inni%o1 pectorilo&uia
caprina.
E&*ie&a1 e,udado )urulento en la cavidad )leural.
E!fer&edad1 es una alteracin o desviacin del estado .isiolgico en una o
varias )artes del cuer)o? 4ue en general se de2e a una etiologa es)ec.ica?
$ 4ue se %ani.iesta )or snto%as $ signos caractersticos? cu$a evolucin
es %0s o %enos )revisi2le 3). e7.? en.er%edad reu%0tica5.
E!oftal&os o e!oftal&'a1 glo2o ocular %0s hundido en la cavidad de la
r2ita.
E!tro*i$!1 condicin en la 4ue los )0r)ados est0n vertidos hacia adentro $
las )esta@as irritan la crnea $ la con7untiva.
E!uresis1 %iccin nocturna? involuntaria? des)us de los 3 a@os de edad.
E*ica!to1 es un )liegue vertical en el 0ngulo interno del o7o. /e ve en
algunas ra8as asi0ticas $ en )ersonas con sndro%e de AoQn
3%ongolis%o5.
E*ididi&itis1 es una in.la%acin del e)iddi%o.
E*iescleritis1 es una in.la%acin de la e)iesclera 4ue es una ca)a de te7ido
4ue se u2ica entre la con7untiva 2ul2ar $ la escleraJ se de2e ha2itual%ente
a una causa autoin%une.
E*'fora1 lagri%eo constante de un o7o.
244
E*ista+is1 he%orragia de las .osas nasales.
Erite&a1 es un enro7eci%iento de la )iel? en .or%a de %anchas o en .or%a
di.usa? 4ue se de2e a vasodilatacin de )e4ue@os vasos sanguneos $ 4ue
desa)arece %o%ent0nea%ente al e7ercer )resin.
Eru*ci$! o e+a!te&a1 corres)onde a la a)aricin relativa%ente si%ult0nea
de lesiones 3).e7.? %0culas? vesculas o )0)ulas5? en la )iel o en las
%ucosas.
Esca&a1 la%inilla .or%ada )or clulas e)idr%icas 4ue se des)renden
es)ont0nea%ente de la )iel.
Escara1 )laca de te7ido necrosado 4ue se )resenta co%o una costra negra
o )ardusca $ 4ue alcan8a hasta )lanos )ro.undos de la der%is.
Escoto&a1 es una )rdida de la visin en un 0rea li%itada del ca%)o
visual.
Es&e#&a1 %aterial 2lan4uecino $ %aloliente 4ue se )uede acu%ular en el
surco 2alano)re)ucial en ho%2res con .i%osis o 4ue no se e.ectan un
2uen aseo.
Esotro*'a o esoforia1 es un estra2is%o convergenteJ el o7o desviado %ira
hacia el lado nasal? %ientras el otro o7o est0 en.ocando hacia adelante.
Es*er&atocele1 .or%acin 4ustica en el e)iddi%o 4ue contiene
es)er%ato8oides.
Es*le!o&e#alia1 2a8o de gran ta%a@o.
Esteatorrea1 de)osiciones con e,ceso de grasa o aceitesJ ha2itual%ente
son de as)ecto 2rilloso $ de7an en el agua del escusado gotas de grasa.
Este!osis1 estreche8 )atolgica de un conducto.
Estereo#!osis1 es la ca)acidad )ara identi.icar un o27eto )or el tacto?
teniendo los o7os cerrados 3).e7.1 un l0)i8? una llave? $ hasta el lado de una
%oneda? co%o DcaraD o DselloD5. Cuando esta ha2ilidad se )ierde se ha2la
de astereognosis 3o astereognosia5.
Estertor tra0ueal1 ruido h%edo 4ue se escucha a distancia en )acientes
con secreciones en la va res)iratoria alta.
Esto&atitis a!#ular o 0ueilitis a!#ular1 in.la%acin de la co%isura 2ucal
con .or%acin de grietas? 4ue ha2itual%ente se conoce co%o Do&ueraD.
Esto&atitis1 in.la%acin de la %ucosa de la 2oca.
Estra,is&o1 .alta de alineacin de los e7es visuales de los o7os? de %odo
4ue no )ueden dirigirse si%ult0nea%ente a un %is%o )unto.
E(e!traci$! a,do&i!al1 es la )rotrusin de te7idos u rganos
intraa2do%inales a travs de 8onas d2iles de la %usculatura a2do%inal de
una cicatri8 4uirrgica? )ero 4ue 4uedan contenidas )or la )iel. Aan origen
a hernias incisionales.
E(isceraci$! a,do&i!al1 salida de asas intestinales .uera del a2do%en
)or dehiscencia de la sutura de una la)aroto%a o a travs de una herida
trau%0tica.
E+coriacio!es1 son erosiones lineales derivadas del rascado.
E+oftal&os o e+oftal&'a1 )rotrusin del glo2o ocular.
E+otro*'a1 es un estra2is%o divergenteJ el o7o desviado %ira hacia el lado
te%)oral? %ientras el otro o7o est0 en.ocando hacia adelante.
245
E+*ectoraci$! /e&o*toica1 es)uto sanguinolento.
E+*ectoraci$!1 secreciones )rovenientes del 0r2ol tra4ueo-2ron4uial.
.
.asciculacio!es1 %ovi%ientos irregulares $ .inos de )e4ue@os gru)os de
.i2ras %usculares secundarios a .en%enos de denervacin.
.)tor1 corres)onde al aliento 3aire es)irado 4ue sale de los )ul%ones5J
)uede tener un olor es)ecial 3).e7.? .tor ur%ico? .tor he)0tico5.
.i&osis1 )re)ucio estrecho 4ue no )er%ite descu2rir el glande.
.isura1 corres)onde a un surco? una grieta o una hendidura.
.le,itis1 in.la%acin de una vena.
.o,ia1 es un te%or en.er%i8o? o2sesionante $ angustioso? 4ue so2reviene
en algunas )ersonas. Por e7e%)lo1 claustro.o2ia 3te%or a )er%anecer en
es)acios cerrados5.
.otofo,ia1 %olestia o intolerancia anor%al a la lu8.
.otose!si,ilidad1 reaccin cut0nea anor%al 4ue resulta de la e,)osicin al
sol 3).e7.? erite%a )ersistente? ede%a? urticaria5.
.r)&ito1 vi2racin 4ue es )erce)ti2le con la )al)acin 3).e7.1 )or .rotes
)eric0rdicos o )leurales5.
.rotes *leurales1 son ruidos discontinuos? 4ue se )roducen )or el .rote de
las su)er.icies )leurales in.la%adas? cu2iertas de e,udado. El sonido sera
)arecido al roce de dos cueros.
G
Galactorrea1 secrecin a2undante o e,cesiva de leche.
Ga!#re!a /&eda1 es una co%2inacin de %uerte de te7idos %al
)er.undidos e in.eccin )oli%icro2iana? con )artici)acin de gr%enes
anaero2ios? 4ue lleva a la )roduccin de un e,udado de )si%o olor. Es lo
4ue ocurre en el )ie dia2tico.
Ga!#re!a seca1 %uerte de te7idos caracteri8ada )or el endureci%iento $
desecacin de los te7idos? de2ida a oclusin arterial. (leva a una
momificacin.
Ga!#re!a. Eecrosis o %uerte de te7ido.
Gi!eco&astia1 volu%en e,cesivo de las %a%as en el ho%2re.
Gi!#i(itis1 una in.la%acin de las encas.
Glauco&a1 condicin en la 4ue )resin del o7o est0 elevada. Puede llevar a
la atro.ia de la )a)ila )tica $ la ceguera.
Glositis1 in.la%acin de la lengua.
Gor#oteo1 ruido de un l4uido %e8clado con gas en el interior de una
cavidad.
Grafestesia1 es la ca)acidad de reconocer? estando con los o7os cerrados?
un n%ero 4ue el e,a%inador escri2e con un o27eto de )unta ro%a en la
)al%a de la %ano u otra )arte del cuer)o.
246
-
-e&artrosis1 acu%ulacin de sangre e,travasada en la cavidad de una
articulacin.
-e&ate&esis1 v%ito de sangre.
-e&ato0uecia1 sangra%iento digestivo 2a7o? con eli%inacin de
de)osiciones sanguinolentas o de sangre .resca.
-e&aturia1 orina con sangre.
-e&ia!o*sia1 ceguera de la %itad del ca%)o visual de uno o a%2os o7os.
-e&i*aresia o /e&i*le5'a1 de2ilidad o )ar0lisis de a%2as e,tre%idades de
un lado del cuer)o? res)ectiva%ente.
-e&o*tisis1 e,)ectoracin de sangre ro7a? e,teriori8ada )or accesos de
tos.
-idrartrosis1 acu%ulacin de l4uido seroso en la cavidad de una
articulacin.
-idrocele1 acu%ulacin de l4uido en la tnica vaginal alrededor del
testculo.
-idro!efrosis1 dilatacin de la )elvis $ c0lices renales )or o2struccin del
urter.
-ife&a1 sangre en la c0%ara anterior.
-i*eral#esia1 es un au%ento de la sensi2ilidad al dolorJ es e4uivalente a
una hiperestesia dolorosa.
-i*er&e!orrea1 %enstruacin a2undante en cantidad.
-i*er&etro*'a1 di.icultad )ara ver con claridad los o27etos situados cerca
de los o7os. (os ra$os lu%inosos )rocedentes de o27etos situados a
distancia .or%an el .oco %0s all0 de la retina.
-i*er*!ea1 res)iracin )ro.unda $ r0)ida.
-i*er0ueratosis1 engrosa%iento de la ca)a crnea de la )iel.
-i*ertrofia1 desarrollo e,agerado de una )arte de un rgano sin alterar su
estructura 3).e7.1 hi)ertro.ia del ventrculo i84uierdoJ hi)ertro.ia %uscular5.
-i*oal#esia1 es una dis%inucin de la sensi2ilidad al dolorJ es e4uivalente
a una hipoestesia dolorosa.
-i*ocratis&o di#ital1 a2ulta%iento de las .alanges distales de las %anos o
los )iesJ sinni%os1 acropa&uiaJ dedos en )alillo de ta%2or.
-i*o&e!orrea1 %enstruacin escasa en cantidad? )ero 4ue se )resenta en
intervalos nor%ales.
-i*o*i$!1 )us en la c0%ara anterior 3los leucocitos )ueden decantar $ dar
un nivel5.
-i*os*adias1 condicin en la 4ue el %eato uretral dese%2oca %0s a2a7o
de lo nor%al? en una )osicin ventral del )ene.
-irsutis&o1 au%ento e,agerado del )elo cor)oral de la %u7er en 0reas
donde nor%al%ente no ocurre.
I
Ictericia1 coloracin a%arilla de las escleras? )iel $ %ucosas? )or
acu%ulacin de 2ilirru2ina.
Ileo1 o2struccin o )ar0lisis intestinal.
247
Ilusi$!1 es una inter)retacin errnea de un est%ulo sensorial 3visual?
auditivo? t0ctil5.
I!fla&aci$!1 estado %or2oso caracteri8ado )or ruor 3hi)ere%ia5? tumor
3au%ento de volu%en5? calor 3au%ento de la te%)eratura local5 $ dolorJ a
estos signos se )uede agregar trastorno funcional.
Is0ue&ia1 estado asociado a una circulacin arterial de.iciente de un te7ido.
L
La#oftal&o o la#oftal&'a1 estado en el cual los )0r)ados no )ueden
cerrarse co%)leta%ente.
Leuco*la0uia o leuco*lasia1 son lesiones 2lan4uecinas? )lanas?
ligera%ente elevadas? de as)ecto 0s)ero? 4ue a)arecen en %ucosas 3de la
2oca? del glande? de la vagina5J )ueden ser )recancerosas.
Leucorrea1 descarga vaginal 2lan4uecina.
Lie!ter'a1 de)osiciones con ali%entos no digeridos? co%o arro8? carne?
tro8os de tallarinesJ no i%)lica la )resencia de holle7os.
Li&,o cor!eal1 8ona circular corres)ondiente al 2orde de la crnea.
Li*oti&ia1 es e4uivalente al des%a$o co%n.
Li0ue!ificaci$!1 engrosa%iento de la )iel? 4ue se asocia ha2itual%ente a
)rurito $ rascado? en 4ue se acenta el cuadriculado cut0neo nor%al $ ha$
ca%2ios de coloracin 3hi)er o hi)ocro%a5.
L'(edo reticularis1 as)ecto %ar%reo? viol0ceo $ reticulado de la )iel
de2ido a %ala irrigacin cut0nea.
Lucidez1 corres)onde al estado de conciencia de una )ersona nor%al 4ue
es ca)a8 de %antener una conversacin $ dar res)uestas atingentes a las
)reguntas si%)les 4ue se le .or%ulan.
M
Macroso&'a1 desarrollo e,agerado del cuer)o.
Mcula1 es una %ancha en la )iel 4ue ha2itual%ente es )lana.
Mastal#ia1 corres)onde a un dolor en las %a%as.
Mela!o*la0uias o &ela!o*lasias1 8onas de hi)er)ig%entacin 4ue se ven
en la %ucosa 2ucal en algunas en.er%edades endocrinolgicas 3).e7.1
insu.iciencia su)rarrenal )ri%aria o en.er%edad de !ddison5.
Mele!a1 de)osicin negra co%o el al4uitr0n? de consistencia )astosa $ olor
%0s .uerte o )enetrante 4ue lo ha2itual? 4ue re.le7a una sangra%iento
digestivo alto? )or enci%a del 0ngulo de >reit8.
Me!ar0uia1 corres)onde a la )ri%era %enstruacin es)ont0nea en la vida
de la una %u7er.
Me!o*ausia1 es la lti%a %enstruacin es)ont0nea en la vida de una
%u7er.
Me!orra#ia1 %enstruacin %u$ a2undante $ duradera.
Meteoris&o1 distensin del a2do%en )or gases contenidos en el tu2o
digestivo.
Metrorra#ia1 he%orragia genital en la %u7er 4ue es inde)endiente del ciclo
se,ual ov0rico.
248
Midriasis1 )u)ilas dilatadas.
Mio*at'a1 en.er%edad del %sculo es4ueltico.
Mio*'a1 cortedad de la vistaJ de.ecto visual de2ido a la %a$or re.raccin del
o7o? en el 4ue los ra$os lu%inosos )rocedentes de o27etos situados a
distancia .or%an el .oco antes de llegar a la retina.
Miosis1 )u)ilas chicas.
Mo!o*aresia o &o!o*le5'a1 de2ilidad o )ar0lisis de una e,tre%idad?
res)ectiva%ente.
Mu#uet1 desarrollo en la %ucosa 2ucal de )untos o )lacas 2lan4uecinas
de2ido a la in.eccin )or el hongo (andida alicans.
Mur&ullo *ul&o!ar1 es un ruido de 2a7a .recuencia e intensidad $
corres)onde al sonido 4ue logra llegar a la )ared tor0cica? generado en los
2ron4uios %a$ores? des)us del .iltro 4ue e7erce el )ul%n. /e ausculta
durante toda la ins)iracin $ la )ri%era %itad de la es)iracin.
N
Nuseas1 deseos de vo%itarJ asco.
Neolo#is&os1 )ala2ras inventadas o distorsionadas? o )ala2ras a las 4ue
se le da un nuevo signi.icado.
Neu&o*erito!eo1 aire o gas en la cavidad )eritoneal.
Neu&ot$ra+1 acu%ulacin de gas o aire en la cavidad )leural.
Nicturia1 e%isin de orina %0s a2undante o .recuente )or la noche 4ue
durante el da.
Nista#&o1 sacudidas re)etidas e involuntarias de los o7os? con una .ase
lenta en una direccin $ otra r0)ida? en la direccin o)uesta.
N$dulo1 lesin solevantada? circunscrita? ha2itual%ente so2re c% de
di0%etro.
O
O,!u,ilaci$!1 estado en el cual el )aciente se encuentra desorientado en
el tie%)o 3no sa2e la .echa5 o en el es)acio 3no reconoce el lugar donde se
encuentra5J est0 indi.erente al %edio a%2iente 3reacciona escasa%ente
.rente a ruidos intensos o situaciones ines)eradas $ est0 indi.erente a su
en.er%edad5. Es ca)a8 de res)onder )reguntas si%)les.
O,sesi$!1 idea? a.ecto? i%agen o deseo 4ue a)arece en .or%a reiterada $
)ersistente $ 4ue la )ersona no )uede ale7ar voluntaria%ente de su
conciencia. >iene un car0cter co%)ulsivo.
Occi*ucio1 )orcin )osterior e in.erior de la ca2e8a? en el hueso occi)ital.
Odi!ofa#ia1 dolor al tragar.
Oli#o&e!orrea1 %enstruaciones 4ue a)arecen cada 3< a *" das.
Oli#uria1 diuresis de %enos de &"" %l $ de %0s de "" %l de orina en 2&
horas.
O!falitis1 es una in.la%acin del o%2ligo.
Or0uitis1 in.la%acin aguda $ dolorosa del testculo.
Orto*!ea1 disnea intensa 4ue le i%)ide al )aciente estar acostado con la
ca2ecera 2a7a $ le o2liga a estar sentado o? )or lo %enos? se%isentado.
249
Orzuelo1 in.la%acin del .olculo de una )esta@a? ha2itual%ente )or
in.eccin esta.iloccica. /e .or%a un )e4ue@o .ornculo en el 2orde del
)0r)ado.
Otal#ia1 dolor de odos.
P
P*ula1 lesin solevantada? circunscrita? de %enos de c%. de di0%etro.
Puede de2erse a ca%2ios de la e)ider%is o de la der%is.
Parace!tesis1 corres)onde a una )uncin 3).e7.? )arecentesis de l4uido
asctico5.
Parafasia1 de.ecto a.0sico en el 4ue sustitu$e una )ala2ra )or otra 3).e7.?
DLo escri2o con una )u%a.D5.
Parafi&osis1 condicin en la 4ue el )re)ucio es estrecho $ des)us de
desli8arse hacia atr0s )ara de7ar el glande descu2ierto? no )uede desli8arse
nueva%ente hacia adelante $ lo co%)ri%e.
Para*aresia o *ara*le5'a1 de2ilidad o )ar0lisis de a%2as e,tre%idades
in.eriores? res)ectiva%ente.
Paresia1 dis%inucin de .uer8as.
Parestesias1 sensacin de Dhor%igueoD o Dador%eci%ientoD.
Pectorilo0uia fo!a1 resonancia de la vo8 a nivel de la su)er.icie del tra,
en 4ue es )osi2le distinguir )ala2ras cuchicheadas o susurradas.
Pectorilo0uia1 resonancia de la vo8 a nivel de la su)er.icie del tra,J
D)echo 4ue ha2laD.
Perito!itis1 in.la%acin del )eritoneo.
Pete0uias1 )e4ue@as %anchas en la )iel .or%ada )or la e.usin de sangre?
4ue no desa)arece con la )resin del dedo.
Pirosis1 sensacin de ardor o acide8 en el e)igastrio o la regin
retroesternal.
Ple5'a1 .alta co%)leta de .uer8asJ )ar0lisis.
Pleures'a1 in.la%acin de las )leuras.
Polia0uiuria1 %icciones re)etidas con vol%enes urinarios )e4ue@os.
Polidi*sia1 sed e,cesiva.
Polifa#ia1 au%ento anor%al del a)etito.
Poli&e!orrea1 %enstruaciones 4ue a)arecen con intervalos %enores de 2
das.
Poli*!ea o ta0ui*!ea1 res)iracin r0)ida? )oco )ro.unda.
Poliuria1 diuresis %a$or a 2.:"" %l de orina en 2& horas.
Poscar#a de los (e!tr'culos1 resistencia 4ue tienen los ventrculos )ara
vaciarse.
Precar#a de los (e!tr'culos1 )resin con la 4ue se llenan los ventrculos.
Pres,io*'a o *res,icia1 hi)er%etro)a ad4uirida con la edadJ de cerca se
ve %al $ de le7os? %e7or. /e de2e a una dis%inucin del )oder de
aco%odacin )or de2ilidad del %sculo ciliar $ %enor elasticidad del
cristalino.
Presi$! arterial difere!cial o *resi$! del *ulso1 di.erencia entre la
)resin arterial sistlica $ la diastlica.
250
Protei!uria1 )resencia de )rotenas en la orina.
Psicosis1 es una desorgani8acin )ro.unda del 7uicio crtico $ de la relacin
con la realidad? asociado a trastornos de la )ersonalidad? del )ensa%iento?
ideas delirantes $ .recuente%ente alucinaciones 3).e7.1 la )ersona siente
voces 4ue le ordenan e.ectuar deter%inadas %isiones5. Es )osi2le 4ue a
)artir de una conducta err0tica o ina)ro)iada se )ueda detectar una
)sicosis de 2ase.
Pteri#i$! 3o pterigio51 engrosa%iento de la con7untiva de .or%a triangular
con la 2ase dirigida hacia el 0ngulo interno del o7o $ el vrtice hacia la
crnea? a la 4ue )uede invadir $ di.icultar la visin.
Ptosis1 corres)onde a un descenso 3).e7.? )tosis renal? en relacin a un
ri@n 4ue est0 en una )osicin %0s 2a7a5.
Pu5o1 contracciones voluntarias o involuntarias a nivel a2do%inal 2a7o en
relacin a irritacin vesical 3pujo vesical en una cistitis5? rectal 3pujo rectal
en una rectitis5 o en el )erodo e,)ulsivo del )arto.
Pulso *arad$5ico1 )uede re.erirse 35 al )ulso venoso? en cu$o caso se
a)recia una %a$or ingurgitacin de la vena $ugular e,terna con la
ins)iracin? o 325 al )ulso arterial? cuando durante la ins)iracin? el )ulso
)eri.rico se )al)a %0s d2il 3con el es.ig%o%an%etro se registra 4ue la
)resin sistlica 2a7a %0s de " %% de +g durante la ins)iracin? o %0s de
un "U5.
Pu!tada de costado1 dolor )un8ante? locali8ado en la )arrilla costal? 4ue
au%enta con la ins)iracin $ se aco%)a@a de tos. /e origina de la )leura
in.la%ada.
Pu*ila de Ar#%ll94o,ertso!? o signo de !rg$ll-=o2ertson1 se )ierde el
re.le7o .oto%otor? )ero no el de aco%odacinJ se encuentra en s.ilis del
siste%a nervioso central 3neuros.ilis5.
Pstulas1 vesculas de contenido )urulento.
C
Cueilitis1 in.la%acin de los la2ios.
Cueloide1 ti)o de cicatri8 hi)ertr.ica.
Cue&osis1 ede%a de la con7untiva ocular.
Cueratitis1 in.la%acin de la crnea.
Cueratoco!5u!ti(itis1 in.la%acin de la crnea $ la con7untiva. En la
4ueratocon7untivitis sicca e,iste .alta de l0gri%as $ el o7o se irrita 3se
)resenta en la en.er%edad de /7Ygren5.
4
4ectorra#ia@ /e&ato0uecia o colorra#ia1 de.ecacin con sangre .resca.
4e#ur#itaci$!1 retorno es)ont0neo de contenido g0strico hacia la 2oca o
.aringe? no )recedido ni aco%)a@ado de n0useas.
4es*iraci$! de "/e%!e9StoDes1 alteracin del rit%o res)iratorio en 4ue se
alternan )erodos de a)nea con )erodos en 4ue la ventilacin au%enta
)aulatina%ente a un %0,i%o )ara luego decrecer $ ter%inar en una nueva
a)nea.
251
4es*iraci$! *arad$5ica1 es un ti)o de res)iracin 4ue se ve en cuadros de
insu.iciencia res)iratoria en 4ue el a2do%en se de)ri%e en cada ins)iracin
de2ido a 4ue el dia.rag%a no es est0 contra$endo.
4i!itis1 in.la%acin de la %ucosa de las .osas nasales.
4i!orrea1 salida de a2undantes %ocos o secrecin acuosa )or la nari8.
4o!c/a1 8ona de ede%a de la )iel? de e,tensin varia2le? de 2ordes netos?
ha2itual%ente %u$ )ruriginosa? tal co%o se ve en las urticarias.
4o!cus1 son ruidos continuos? de 2a7a .recuencia? co%o ron4uidos. /e
)roducen cuando e,iste o2struccin de las vas areas.
S
Sialorrea1 salivacin a2undante.
Si,ila!cias1 son ruidos continuos? de alta .recuencia? co%o sil2idos?
general%ente %lti)les. /e )roducen cuando e,iste o2struccin de las vas
areas. /on .recuentes de escuchar en )acientes as%0ticos
desco%)ensados.
Si#!o de ;a,i!sDi1 corres)onde a una e,tensin dorsal del orte7o %a$or?
4ue )uede asociarse a una se)aracin en a2anico de los de%0s dedos del
)ie? cuando se esti%ula el 2orde e,terno de la )lanta desde a2a7o hacia
arri2a. Es caracterstico de lesin de la va )ira%idal.
Si#!o de "ulle!1 coloracin a8ulada 4ue )uede a)arecer en la regin
)eriu%2ilical en he%orragias )eritoneales 3).e7.1 en e%2ara8o tu2ario roto?
en )ancreatitis agudas necrohe%orr0gicas5.
Si#!o de Graefe1 condicin 4ue se o2serva en algunos hi)ertiroidis%os en
los 4ue al %irar el )aciente el dedo del e,a%inador %ientras lo des)la8a de
arri2a hacia a2a7o? la esclera del o7o 4ueda al descu2ierto )or so2re el
2orde su)erior del iris.
Si#!o1 %ani.estacin o27etiva de una en.er%edad 4ue )uede ser
constatada en el e,a%en .sico 3). e7.? es)leno%egalia? so)lo de
insu.iciencia %itral5.
S'!dro&e de "laude9;er!ard9-or!er1 )tosis )al)e2ral? %iosis? anhidrosis
$ eno.tal%o )or co%)ro%iso de ganglios si%)0ticos cervicales $ tor0cicos
altos 3lo 4ue %0s .recuente%ente se )resenta es la )tosis $ la %iosis5.
S'!dro&e de 4a%!aud1 crisis de )alide8 seguida de cianosis $ luego
ru2icunde8? 4ue se )resenta en los dedos de la %ano? .recuente%ente
desencadenado )or el .ro.
S'!dro&e1 con7unto de snto%as $ signos 4ue se relacionan entre s en
deter%inadas en.er%edades 3). e7.? sndro%e ictrico? sndro%e an%ico5.
Si!#ulto1 corres)onde al hi)o.
S'!to&a1 %ani.estacin de una alteracin org0nica o .uncional 4ue slo es
ca)a8 de a)reciar el )aciente 3).e7.? el dolor5.
Situs i!(erso1 anor%alidad en la 4ue e,iste una inversin de las vsceras
de %odo 4ue el cora8n $ el est%ago se u2ican en el lado derecho $ el
hgado? en el i84uierdo.
252
So*lo tu,ario o res*iraci$! so*la!te1 auscultacin de los ruidos
tra4ueo2ron4uiales en la su)er.icie del tra, de2ido a condensacin
)ul%onar con 2ron4uios )er%ea2les.
So*or1 el )aciente i%)resiona estar dur%iendo. /i al esti%ularlo? des)ierta?
)ero no llega a la lucide8? $ acta co%o si estuviera o2nu2ilado?
res)ondiendo escasa%ente )reguntas si%)les? se trata de un sopor
superficialJ al de7arlo tran4uilo? el )aciente vuelve a dor%irse. /i es
necesario a)licar est%ulos dolorosos )ara lograr 4ue a2ra los o7os o
%ueva las e,tre%idades 3res)uesta de de.ensa5? se trata de un sopor
profundo.
T
Tela!#iectasia1 dilatacin de )e4ue@os vasos sanguneos visi2les a o7o
desnudo.
Telar0uia1 a)aricin de los )ri%eros signos de desarrollo %a%ario.
Te!es&o1 deseo de seguir evacuando 3tenesmo rectal en una rectitis5 o de
tener %icciones 3tenesmo vesical en una cistitis5? aun4ue $a se ha$a
eli%inado todo el contenido.
Ti!!itus1 8u%2ido de los odos.
Tira5e1 retraccin del hueco su)raesternal con cada ins)iracin en cuadros
de o2struccin de las vas areas.
Tofos1 ndulos )or de)sito de cristales de 0cido rico en la der%is $ te7ido
su2cut0neo 4ue )uede ocurrir en )acientes con gota.
To!silolito1 c0lculo o concrecin en una a%gdala.
Tro&,osis1 .or%acin de un co0gulo en el lu%en de un vaso 3).e7.1
.le2otro%2osis5.
U
Elcera1 solucin de continuidad 4ue co%)ro%ete el der%is $ los te7idos
)ro.undosJ su re)aracin es %ediante una cicatri8.
Uretrorra#ia1 salida de sangre )or la uretra? inde)endiente de la %iccin.
:
:al#o1 dirigido hacia .uera 3).e7. genu valgo5.
:rice1 dilatacin )er%anente de una vena.
:aricocele1 dilataciones varicosas de las venas del cordn es)er%0ticoJ es
%0s .recuente de encontrar en el lado i84uierdo.
:aro1 dirigido hacia dentro 3).e7. genu varo5.
:asculitis1 in.la%acin de vasos sanguneos.
:es'culas@ a&*ollas % ,ulas1 son lesiones solevantadas 4ue contienen
l4uido. (as %0s )e4ue@as son las vesculas J las a%)ollas tienen %0s de
c% de di0%etro J las 2ulas alcan8an ta%a@os %a$ores.
:$&ito1 e,)ulsin violenta )or la 2oca de %aterias contenidas en el
est%ago.
253
F
Fa!telas&as1 .or%aciones solevantadas $ a%arillentas 4ue se )resentan
en los )0r)ados de algunos )acientes con trastornos del %eta2olis%o del
colesterol.
Feroftal&'a1 condicin en la 4ue e,iste .alta de l0gri%as $ el o7o se irrita.
Ferosto&'a1 se4uedad de la 2oca )or .alta de )roduccin de saliva.
254
255
256