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HISTORIA CLINICA.DATOS DE IDENTIFICACION.

Nombre: Maria Florentina Lpez de TorresEdad:


66 ANOSSexo: femeninoOcupacin: ama de casaFecha de nacimiento: 3 de Marzo de
1941Direccin: Calle Panormica, Colonia Las Mercedes #51 Santiago Texacuangos.Escolaridad:
ninguna.Religin: CatlicaRaza: mestiza Nacionalidad: salvadoreaFecha de ingreso: 12 de
Mayo de 2007Fecha de historia: 16 de Mayo de 2007 Hora: 11:00 amServicio: Neumologa
Mujeres cama 16CONSULTA POR: La tos"PRESENTE ENFERMEDAD:Paciente femenina con
mas o menos 10 aos de evolucin de presentar episodios de toscon expectoracin hialina
que progresa a expectoracin purulenta en abundante cantidada predominio matutino,
refiere adems mltiples episodios de congestin nasal conrinorea hialina,
tambin acusa episodios de sibilancias espordicas que se acompaan deopresin torcica por
lo que ha consultado en mltiples ocasiones en Unidades de Saluddonde ha sido
manejada con terapias respiratorias con salbutamol y solucin
Salina No r ma l y a de m s me di c a me nt os c uy o nombr e n o r e c ue r da
pe r o r e f i e r e e s u n antibitico.En esta ocasin consulta con historia de 7 das de
evolucin de notar exacerbacin
det o s hme da que s e pr e s e nt a e n a c c e s o s , no he me t i z a nt e que
s e a c o mpa a c o n expectoracin amarillenta verdosa en abundante cantidad, de
consistencia viscosa que posteriormente se trasforma en esputo hemoptitico el
cual persiste por 5 das y hacedido hace 4 das; adems 3 das previos a su
ingreso inicia fiebre de moderadaintensidad, no cuantificada a predominio
nocturno con calofros, diaforesis; adinamia;osteomialgias e hiporexia y un da
previo a su ingreso inicia disnea grado II ( demoderados esfuerzos) sin
presentarse a una hora especifica del da por lo cual decideconsultar. HISTORIA
PERSONAL:Lugar de nacimiento y residencia actual: Calle panormica, Colonia las
Mercedes # 51Santiago texacuangos.Habito: duerme 7 horas diarias, bebe 2 tazas de caf
al da, una por la maana y otra por la tarde desde la infancia, refiere hbitos
alimentarios correctos, ya que come
tres vecesa l d a , ma a n a , me d i o d a y n o c h e ; r e f i e r e d i e t a i n a
d e c u a d a , i n c o mp l e t a y desbalanceada; evacuaciones en numero de 1 al da,
en las maanas. Refiere exposicina humo de lea desde la infancia hasta hace 2 aos
que empez a cocinar solamentecon gas, no etilista, no tabaquista pasiva o activa





Pesos:Mximo: 90 librasActual: 78 librasMedio: 85 librasRefiere perdida de peso de
aproximadamente 15 libras en un periodo de 3 semanas.Hbitos medicamentosos:Ha utilizado
antibiticos cuyos nombres no recuerda y ha sido manejada con terapia
respiratoria con salbutamol y solucin salina normal en Unidades de Salud.
HISTORIA ECOLOGICA- SOCIAL. Paciente femenina, casada, madre de 8 hijos con los que
manifiesta no tener contacto cercano, refiere tener problemas econmicos grandes;
refiere que su ocupacin siempre ha de ama de casa y hasta hace ms o menos 6
ANOS. Refiere vivir en casa con paredes de bahareque, techo de lmina y piso
de tierra. No cuenta con servicio de alumbrado elctrico por lo que utilizan candelas y
candiles, e lagua para el consumo la obtienen de un pozo y el agua de uso domstico lo
obtiene de una quebrada, servicio sanitario de fosa, posee cocina de lea y cocina con lea desde
lai nf a nc i a , r e f i e r e que ma r l a ba s ur a o e nt e r r a r l a , ni e g a e x i s t e n
c i a d e f br i c a s o promontorios de basura cerca de casa. Como mascotas tiene 1
perro, 1 perico, 5 gallinas y 5 patos.
PREVA SALUD Y
ENFERMEDAD.Pa c i e nt e c o n a nt e c e de nt e d e 1 0 Ao s a pr ox i ma da me n
t e d e pr e s e nt a r t o s c o n expectoracin hialina que progresa a expectoracin
purulenta en abundante cantidad a predominio de la maana , refiere adems
mltiples episodios de congestin nasal confinara hialina, tambin acusa episodios de
sibilancias espordicas que se acompaan depresin torcica por lo que ha consultado
en mltiples ocasiones en Unidades de Salud donde ha sido manejada con terapias
respiratorias con salbutamol y solucin
Salina No r ma l y a de m s me di c a me nt os c uy o nombr e n o r e c ue r da
pe r o r e f i e r e e s u n antibitico. Sin obtener mejora de la sintomatologa. Refiere
haber padecido sarampin en la infancia, niega fiebre tifoidea, malaria, clera,
parotiditis, tos ferina o varicela. Ref i ere desconocer si ti ene el esquema
de vacunaci n compl eta, ni ega al ergi as a medicamentos o comidas. Cura de
hernia umbilical hace 15 aos realizada en el Hospital Nacional Rosales. Niega cualquier otra
enfermedad. INSPECCIN POR APARATOS Y SISTEMAS. Cabeza: refiere presentar rumorea
hialina a repeticin y dolor facial a nivel de los senos paranasales, niega cefaleas,
alteraciones visuales, auditivas o problemas dentarios Cuello: niega faringitis, laringitis, tonsilitis.
Respiratorio: Exacerbacin de tos hmeda que se presenta en accesos, no hemetizante
que se acompaa con expectoracin amarillenta verdosa en abundante
cantidad, de consistencia viscosa que posteriormente se trasforma en esputo
hemoptitico el cual persiste por 5 das y ha cedido hace 4 das.

Cardiaco: un da previo a su ingreso inicia disnea grado II (de moderados esfuerzos)
sin presentarse a una hora especifica del da.; niega precordalgias o
palpitaciones.G a s t r o i n t e s t i n a l : r e f i e r e h i p o r e x i a d e s d e h a c e 5
d a s y n i e g a c u a l q u i e r o t r a sintomatologa gatrointestina.Genitourinario:
niega poliuria, poliaquiuria, disuria, nicturia,
hematuria.Hi stori a menstr ual : menarqui a a l os 12aos de edad, r ef i er e
ci cl os menstr ual es regulares, niega haber sufrido dismenorrea,
oligomenorrea, menorragia, metrorragia,menomentrorragia. Menopausia a los 46
aos de edad.Historia obsttrica:Gravidez Partos a trmino Partos prematuros Abortos
Hijos vivos0 13 0 0 8. Los 13 partos fueron atendidos en casa por una partera
sin presentarsecomplicaciones. 5 de sus hijos fallecieron al parecer por problemas
gastrointestinales. Neuromuscular: refiere osteomialgias desde hace 5 das. Niega
parestesias, alteracionesde la memoria, paresias, parestesias, parlisis, convulsiones,
mialgias.HISTORIA FAMILIAR La madre de la paciente falleci cuando ella tenia 9 ANOS
edad desconoce cual fue lacausa exactamente pero refiere que sufra de problemas
gastrointestinales.El padre de la paciente se encuentra aun con vida y goza de buena salud. Niega
antecedentes familiares de hipertensin arterial, Diabetes mellitus, tuberculosis
oCncer.EXAMEN FISICO.TA: 130/70 mm de HgFC: 100 por minutoFR: 18 por
minutoT: 37.3 C oralPeso: 78 Libras. (35.38 Kg.)Talla: 1.40 mtsIMC: 19.58
Kg/ M2 (normal)
Apariencia general: Paciente femenina en al sptima dcada de vida, cuya edad
aparente coincide con la cronolgica, en aparente buen estado de salud, conciente
y orientada en tiempo, lugar y persona, colaboradora, adelgazada, vistiendo ropa de hospital
limpia y ordenada,
cabelloentr ecano, pi el t ri guea, suave, si n er upci ones o pi gmentaci one
s como i ct eri ci a, petequias, equimosis, cianosis. CABEZA Crneo: normocraneo
sin deformidades. Cuero cabelludo: sin cicatrices, escaras, seborrea ni
pediculosis. Cabello entrecano,fino, limpio y bien implantado. Cara: simtrica con
movimientos adecuados, con palidez +/ 4+

Ojos: Cejas y pestaas completas, parpados sin anormalidades, conjuntivas
parpebrales plidas 2+/4+, esclertica con inyeccin vascular normal. Pupilas: isocoricas,
reactivas a la luz y a la acomodacin. Con presencia de arco senil bilateral Fondo de
ojo: relacin arteria vena 1/3 tortuosas, no exudados, no hemorragias y no
edema de papila Odos: Orejas: sin anormalidades, conducto auditivo externo permeable. Fosas
Nasales: permeables sin desviaciones septales ni aleteo nasal. Transiluminacion normal
de los senos paranasales. Boca: simtrica; Labios simtricos, color rosado plido sin
cianosis; lengua hmeda color rosado con inadecuada higiene con buena
movilidad. Dientes: con caries en el primer molar derecho con inadecuada
limpieza. Garganta: amgdalas de color rosado intenso, no hipertrficas sin exudados
purulentos.Cuello: simtrico, con adecuados movimientos, sin ingurgitamiento venoso,
glndulatiroides no palpable, no adenopatas, no soplos ni thrill.COLUMNA VERTEBRAL.Con ligera
Xifosis, movilidad adecuada.AXILAS: sin adenopatas, con adecuada cantidad de vello; sin
anormalidades.Mamas: t amao pequeo, f orma cni ca, si n sensi bi l i dad d
ol orosa, si n masas, noretracciones de la piel. No secreciones.TORAX:Pulmonar A la
inspeccin: trax simtrico, parrilla costal visible, respiracin regular abdominal.A la palpacin:
expansin costal simtrica, fremito tactil presente y normal.A la percusin:
resonante.A l a auscul taci n: se auscul tan est ertores f i nos bi l ater al es di f
usos, con escasas sibilancias espiratorias.Cardiovascular:A l a i nspecci n: se
observa punto de mxi mo i mpul so en el 5 espaci o i nter costal izquierdo,
lnea medioclavicular.A la palpacin: no se palpan thrill, pulsos perifricos palpables y sin
anormalidadesA la percusin: se percute borde cardiaco izquierdo desde la lnea axilar
anterior y lneaesternal y desde el tercero al quinto espacio intercostal izquierdo.Auscultacin:
ritmo regular, no soplos, no frotes y no ritmo de galope.
ABDOMEN.A la inspeccin: Plano, simtrico, con cicatriz de mas o menos 5 cm. X 2cm
de anchosupraumbilical por cura de hernia umbilical.A la auscultacin: Peristaltismo
presente pero aumentado.A l a per cusi n: Ti mpni co con mati dez hepti ca
nor mal , puo per cusi n r enal yheptica sin hipersensibilidad
dolorosa.A l a pal paci n: De consi st enci a bl anda y depr esi bl e, si n r esi ste
nci a muscul ar ni hipersensibilidad dolorosa a la palpacin superficial y profunda. No
se palpan masas nivisceromegalia.GENITALES EXTERNOS Y TACTO VAGINAL: no fueron
realizados


* Examen General de orina:Color amarillo, de aspecto ligeramente turbio, pH de 6, densidad
1030, hemates 0-2 por campo, leucocitos 6-8 por campo, sin presencia de albmina,
azcar, pigmentos biliaresni cuerpos cetonicos.* Cuantificacin de expectoracin en 24 horas:*
13-05- 2007: 10 cc purulento* 14- 05-2007: 25 cc purulento* 15- 05- 2007: 20 cc
purulento* 16- 05- 2007: 20 cc purulento
.EXAMENES DE GABINETE* Radi ograf a si mpl e de trax P- A y l at eral con
paci ent e de pi e ( 12- 05- 2007) : seobserva un patrn radiolgico reticular con
algunos micromdulos en ambos campos pulmonares a predominio de campo
pulmonar derecho.Indice cardiotoracico: 0.43 (normal.)DIAGNOSTICO:1. Sinusitis
crnica2. Bronquiectasis3. Hemoptisis leve inactiva reciente.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:* Tuberculosis Pulmonar,* Neoplasias de Pulmn,* Abscesos
Pulmonares,* Bronquitis Crnica y* Bronconeumonias
RESUMEN MDICO:Paciente femenina de 66 aos de edad, en su cuarto da de estancia
intrahospitalaria queconsulto en mltiples ocasiones Unidad de salud con historia
de mas o menos 10 ANOSde evolucin de presentar episodios de tos con
expectoracin hialina que progresa aexpectoracin purulenta en abundante
cantidad a predominio de la maana , refiereadems mltiples episodios de
congestin nasal con rinorea hialina, tambin acusaepisodios de sibilancias
espordicas que se acompaan de opresin torcica por lo queha consultado en mltiples
ocasiones en Unidades de Salud donde ha sido manejada conterapias respiratorias con
salbutamol y solucin Salina Normal y adems medicamentoscuyo nombre no recuerda
pero refiere es un antibitico.En esta ocasin consulta con historia de 7 das de
evolucin de notar exacerbacin
det o s hme da que s e pr e s e nt a e n a c c e s o s , no he me t i z a nt e que
s e a c o mpa a c o n expectoracin amarillenta verdosa en abundante cantidad, de
consistencia viscosa que posteriormente se trasforma en esputo hemoptitico el
cual persiste por 5 das y hacedido hace 4 das; adems 3 das previos a su
ingreso inicia fiebre de moderadaintensidad, no cuantificada a predominio
nocturno con calofros, diaforesis; adinamia;osteomialgias e hiporexia y un da
previo a su ingreso inicia disnea grado II ( demoderados esf uer zos) si n
pr esentarse a una hor a especi f i ca del d a por l o que
esma ne j a da e n e s t e c e nt r o hos pi t a l a r i o c o n c e f t r i a x o na ( L a c e
f t r i a x o na e s u n a cefalosporina de tercera generacin para uso parenteral
que muestra una actividad

significativa frente a grmenes gram-negativos serios. como todos los antibiticos
beta-
l actmi cos es bact eri ci da, i nhi bi endo l a s ntesi s de l a par ed bact eri an
a al uni rseespecficamente a unas protenas llamadas "protenas ligandos de la
penicilina" que selocalizan en dicha pared) 2gr iv+ 100cc de SSN c/ 24h, ciprofloxacina
750mg vo cada12 horas (agente antimicrobiano de la clase de las fluoroquinolonas. Es
activo frente aun ampl i o espect ro de grmenes gram-
negati vos aerobi os, i ncl uyendo patgenosentri cos, Pesudomonas y S
errati a mar ces cens. os ef ectos ant i bact eri anos de l aci prof l oxaci na se
deben a l a i nhi bi ci n de l a topoi somer asa I V y l a DNA-
gi rasa ba c t e r i a na s . ) , pr e dni s ol o na 5 mg v o ( c or t i c o s t e r oi de s i nt
t i c o q u e s e ut i l i z a teraputicamente como anti-inflamatorios e
inmunosupresores.) , Vitamina K 10mg ivc/24h (la vitamina K en el hgado participa en
la sntesis de algunos factores que forman parte de la cascada de la coagulacin
(factores II, VII, IX, X, protena C, S y Z). ),salbutamol (El salbutamol es un agonista
2 adrenrgico de efecto rpido utilizado parael alivio del broncoespasmo en
padecimientos como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica) y
teofilina 400mg media tableta va oral c/12h ( frmaco queestimula los
receptores beta de los pulmones, provocando la relajacin de los msculosy
permitiendo que las vas respiratorias de los pulmones se abran) con lo que
se
hac o n s e g u i d o me j o r a d e l o s s n t o ma s . A c t u a l me n t e l a p a c
i e n t e c o n t i n u a c o n expectoracin purulenta de moderada cantidad, de
aspecto purulento; afebril y sindisnea.Al examen fsico se encuentran sibilancias
espiratorias y estertores.Y se hace necesario corregir los tiempos de protrombina y
tromboplastina parcial paralo cual se le continua administrando vitamina K 10mg

























Nombre : Jeremi
Sexo : Masculino
Edad : 5 aos
Lugar de Nacimiento : Lima
Lugar de Procedencia : Lima. Distrito Villa Mara del Triunfo
Viajes en ltimo ao : No
Anamnesis : Indirecta
Fecha de Ingreso : 19/03/03

Tiempo de Enfermedad : Aproximadamente 11/2 mes
Forma de Inicio : Insidioso
Curso : Progresivo
Sntomas y Signos Principales : Edema generalizado
Oliguria
Relato :
Madre refiere que aproximadamente 6 semanas observa que a su hijo se le comienza a hincharse los
pies y las piernas no dndole importancia, pero al pasar los das comienza a aumentar
paulatinamente hasta llegar a la cara, por tal motivo acude al Hospital Carrin donde estuvo
hospitalizado, con el diagnostico de Sndrome Nefrtico, recibiendo tratamiento con Prednisona por
21 das, adems refiere que le realizaron transfusin de Plasma fresco y al presentar tos productiva le
indicaron nebulizaciones. Le realizaron PPD dando como resultado negativo.
Al ver que no responde al tratamiento aplicado decide transferirlo al Instituto de Salud del Nio.

Apetito : Disminuido Deposiciones : De caractersticas normales
Sed : Conservada Orina : De caractersticas normales
Sueo : Normal Peso : 19, 550 Kg.
Talla : 101 cm SC : 0.77 m2
ALES:
Generales
Vivienda : De material noble. Crianza de animales : No
Servicios : Cuenta con luz, agua, desage
Vacunas : Completas
Fisiolgicas :
Parto Eutosico.
Desarrollo psicomotor : Aparentemente sin alteraciones.
Patolgicos :
Niega enfermedades previas.
Contacto con TBC.
Medicamentos de uso frecuente : No

Madre : Sin antecedentes de importancia
Padre : Diagnosticado de TBC pulmonar hace 5 aos. Recibiendo tratamiento
completo
Hermanos : Diagnosticado TBC pulmonar hace tres aos. Recibiendo tratamiento
completo.
EXAMEN CLINICO

Temperatura : 36,5 C Presin Arterial : 85/65 mmHg
Frecuencia Cardiaca : 72 latidos/ min Frecuencia Respiratoria : 30 resp/ min
Presin Arterial P50 : 109/69 mmHg
Aspecto general:
Paciente despierto en decbito dorsal opcional, activo, afebril. No colabora con el
examen.
Piel y Anexos :
Piel plida, temperatura tibia, tejido celular subcutneo : edema generalizado de caractersticas
blandas, con predominio de miembros inferiores y regin escrotal . Signo de fovea positivo.
No hay otro tipo de lesiones en la piel aparentemente.
Sistema osteo-mio-articular : Sin alteraciones aparentes.
Sistema Linftico : No se evidencia adenopatias cervicales, ni retroauriculares, difcil examen de
regin inguinal por presencia de edema.

CABEZA:
Crneo : Normosomica, buena implantacin pilosa, sin otro tipo de alteraciones aparentemente.
Ojos : Se observa leve edema palpebral . Pupilas isocricas y reactivas, conjuntivas plidas, escleras
sin alteraciones .
Nariz : De caractersticas normales ,sin alteraciones aparentes.
Boca : labios simtricos sin alteraciones, lengua seca y saburral. Orofaringe con leve congestin.
CUELLO:
De caractersticas normales, no hay presencia de deformaciones ni de dao aparente. No adenopata
cervical.
TORAX y PULMONES
Trax simtrico, patrn respiratorio regular. Edema generalizado; Amplexacin conservada. Pulmones
timpnicos .Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, impresiona leve
disminucin en base de ambos campos pulmonares, ausencia de ruidos agregados.
APARATO CARDIOVASCULAR
Ruidos cardiacos rtmicos y regulares, intensidad moderada. No ruidos agregados.
ABDOMEN
Simtrico, globuloso, blando, depresible, sin lesiones superficiales aparentes. Leve dolor a la
palpacin profunda, signo de la oleada, matidez desplazable . Ruidos hidroareos disminuidos.
APARATO GENITO-URINARIO
Edema generalizado. Edema escrotal marcado. Aparentemente normal en el desarrollo genital. PPL
negativo, PRU superior y medio negativo.
SISTEMA NERVIOSO
Paciente lucido, activo, pupilas isocricas reactivas, fuerza muscular adecuada, tono muscular
adecuado, reflejos normales, signos meningeos negativos.
APARATO LOCOMOTOR
Sin alteraciones evidentes

Al ingreso 19/03/03
Examen Hematologico :
Hematocrito : 36 Na : 149
Leucocitos : 12 800 K : 6,18
Plaquetas : 400 000 Cl : 119
Urea : 65,5 Ca/P : 8,1/3,7
Creatinina : 0,59 Mg : 0,89
Glucosa : 126 Protenas :
Colesterol: 888,3 Totales: 4 mg/dL
VSG: 60 Albmina: 2 mg/dL
TGP/TGO: 5,7/16,9 Globulinas: 2 mg/dL
C3: dentro de los valores normales
Orina:
Proteinuria de 24 horas : 728 mg/dL
Urocultivo negativo
PPD negativo

Radiografa de Trax (20/03/03) : Aparente derrame pleural bilateral moderado.
Ecografa Renal : Ligera disminucin de tamao del parnquima renal Derecho
RD : 7,23 cm RI : 8,92 cm
Tamao Renal para su talla = 8,4 cm

Peso: 19,550 Kg (19/03/03)
16,200 Kg (24/03/03)
PESO = -3,350 Kg. Desde el ingreso 19/03/03 al 24 03/03
Talla : 101 cm
Talla para la edad : Debajo del quinto percentil (retardo de crecimiento)
Talla P50 = 108 cm
Peso para edad :(al ingreso) por encima del P50 , entre 50 y 75
Peso para edad (24/03/03) : en el P25, es decir en estado de desnutricin
Peso P50 = 18,500 Kg

20/03/03
Ingresos Egresos
VO : 100 cc Orina: 760 cc
EV : 200 cc Deposiciones: 0
AOx: :150 PI: 460
BALANCE TOTAL= -770
25/03/03
Ingresos Egresos
VO: 900 cc Orina: 470 cc
AOx: :150 Vmitos: 450
PI: 460
BALANCE TOTAL= -330

Sndrome edematoso generalizado : Anasarca
Sndrome Nefrtico

Al revisar y analizar la Historia Clnica podemos observar que la enfermedad actual tiene una
evolucin crnica y que los signos principales son la presencia del edema generalizado y la oliguria,
por lo que podemos concluir que se trata de un Sndrome edematoso, y tenemos que investigar las
diferentes patologas que existen en este grupo para poder saber cual es la que corresponde a este
paciente.
Al revisar los resultados de los exmenes fsicos y de laboratorio como por ejemplo derrame pleural,
ascitis, protenuria, hipercolesterolemia etc. Podemos concluir que estamos frente a un Sndrome
Nefrtico.
Al parecer el tratamiento administrado en el Hospital Carrin no tuvo respuesta alguna, siendo la
causa posible la presencia de un foco infeccioso, por tal motivo se inicia la desfocalizacin del
paciente interviniendo los servicios de Otorrinolaringologa y Odontologa.
Actualmente el paciente se encuentra respondiendo positivamente al tratamiento indicado en el
Servicio, que consiste en dieta blanda hiposdica, restriccin de liquido, administracin de diurticos
y antibioticoterapia.