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17/8/2014 CUANDO INDICAR LA SUSTITUCIÓN DE LA AMALGAMA DENTAL POR RESINA COMPUESTA

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CUANDO INDICAR LA SUSTITUCIÓN DE LA AMALGAMA DENTAL POR RESINA
COMPUESTA
Recibido para arbitraje: 01/06/2009
Aceptado para publicación: 15/04/2010
Jackson Santos Lobo, Marcos Antônio Florêncio dos Santos, Irany Porto
Gurgel do Amaral, Doctorando en Odontología Restauradora, Facultad de
Odontología de Pernambuco, Universidad de Pernambuco, Pernambuco, Brasil.
Pauliana Valéria Machado Galvão, Estudiante de Odontología, Facultad de
Odontología de Pernambuco, Universidad de Pernambuco, Pernambuco, Brasil.
Darlene Cristina Ramos Eloy Dantas, Profesora de Odontología Restauradora,
Facultad del Estado de Odontología da Paraíba. Universidad del Estado da
Paraíba, Paraíba, Brasil. Rodivan Braz, Profesor de Odontología Restauradora,
Facultad de Odontología de Pernambuco, Universidad de Pernambuco,
Pernambuco, Brasil.
RESUMEN
El avance de las técnicas de Odontología Estética Adhesiva y la consiguiente
aparición de nuevos materiales han hecho que no haya una preocupación por las
verdaderas indicaciones y contraindicaciones de las resinas compuestas, a favor de la
estética, olvidando la función de la longevidad clínica de la restauración, empleando
de manera arbitraria, sin verificar el tipo de restauración y la higiene bucal del
paciente, en lugar de optar por la restauración de amalgama que es un material de
bajo costo y de alta longevidad y de gran beneficio para la población carente que
utiliza el servicio público. Este artículo tiene por objeto examinar la bibliografía relativa
a la sustitución o no de las restauraciones de amalgama por resina compuesta, ya
que la decisión de sustituirlas todavía es polémica.
PALABRAS CLAVE: amalgama dental; resina compuesta; restauración dental
permanente; estética; longevidad.
ABSTRACT
The progress of the techniques of the Adhesive Aesthetic Dentistry and the
consequent appearance of new materials have been doing with that there is not
concerní with the real indications and against indications of the componed resins, in
favor of the aesthetics, forgetting about the function of clinical longevity of the
restoration, using it in an arbitrary way, without verifying the type of the restoration
and the patient's bucal higiene, stopping choosing for the amalgam restoration that is
a material of low cost and high longevity ando f great Benedit for the lacking
population that it uses the public service. This article aims at to analyze the
bibliography regarding the substitution or not of the restorations the amalgam for
composed resin, because the decision in substituting is still susceptible to
controversial.
KEY WORDS: Dental amalgam; Composed resin; permanent dental restoration;
aesthetic; longevity.
INTRODUCCIÓN
La influencia de los medios de comunicación con respecto a los conceptos de belleza y
jovialidad tiene una directa relación con las necesidades de los clientes, que están
cada vez más en busca de los dientes "blancos", sinónimo de belleza (1).
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El culto de la belleza corporal ha sido constantemente difundido por la prensa
televisada que ha valorado la estética de las personas y viene siendo objeto de estudio
por las ciencias de salud y, en gran medida, por la Odontología, para componer una
sonrisa en armonía con un cuerpo bien trabajado, el ideal de belleza. A raíz de esta
nueva ideología, la mayoría de los dentistas sugiere tratamientos estéticos a sus
pacientes, es decir, la utilización de resinas compuestas en los nuevos procedimientos
que deben realizarse así como el intercambio de restauraciones de amalgama, como una
solución a esta nueva conducta social. Estos cambios requieren materiales
biocompatibles de excelente calidad y una gran sensibilidad técnica de lo profesional.
Las resinas compuestas se desgastan más fácilmente y la contracción de polimerización
hace que surjan las infiltraciones en las márgenes de las restauraciones, lo que hace
necesaria su sustitución. A diferencia de las restauraciones de amalgama, aunque no
son estéticas, tienen una mayor duración, ya que se someten a la expansión causando
el sellado de las márgenes entre el diente y el material restaurador. Por último, la
amalgama no es tan mala como se han venido defendiendo últimamente. La
constatación del gran porcentaje de restauraciones estéticas posteriores que fallan
prueba la veracidad de esta información (2).
Este trabajo tiene como objeto cuestionar el empleo de las resinas compuestas en
dientes posteriores, en el intento de asistir a los clínicos cuando existir duda en
reemplazar o no las restauraciones de amalgama por resina compuestas.
REVISIÓN DE LA LITERATURA
Para la AMERICAN DENTAL ASSOCIATION (1984), una restauración de resina compuesta
debe cumplir con cinco requisitos básicos: tener una alta resistencia al desgaste, tener
buen ajuste marginal, ser resistente a la degradación por el agua y otros disolventes,
radiopacidad y ser de fácil ejecución. Sin embargo, el uso de resinas compuestas en
dientes posteriores sigue siendo motivo de controversia y objeto de muchos estudios e
investigaciones.
La necesidad estética asociada a la "publicidad" de las industrias que fabrican resinas
compuestas orientadas a los pacientes y las Facultades de Odontología han contribuido
de manera decisiva en cuestiones como las siguientes: se centran principalmente en
salud, sin alterar la estética estándar y no la búsqueda del éxito por anunciar
tratamientos más modernos que utilizan materiales recientemente puestos a la venta
en el mercado. Dentro de este contexto, hemos deparado con la indicación inadecuada
de resinas compuestas para pacientes con condiciones de salud bucal deficientes. El
constante lanzamiento de biomateriales estéticos está disponible en el mercado
odontológico para restauraciones de dientes posteriores, los cuales les asignan
propiedades mecánicas más apropiadas a su indicación. Estas cuestiones crean
incertidumbre acerca de su efecto respecto a materiales ya disponibles en el mercado y
si verdaderamente tiene un mejor comportamiento clínico. Así, es vital un estudio más
detallado sobre el tema (3).
La microfiltración marginal, baja resistencia al desgaste, la consiguiente pérdida de
forma anatómica y la degradación generalizada de las restauraciones con resinas
compuestas fueron los principales problemas clínicos presentados en las restauraciones
con resina compuesta en las décadas del 70 y 80 del siglo XX. Actualmente, otras
causas de cambio o sustitución de las restauraciones son más evidentes y relacionadas
con las fallas en los procedimientos clínicos realizado por el odontólogo o cirujano
dentista: sensibilidad post-operatoria, la falta de ajuste marginal, desgaste y
decoloración (4).
El uso de los materiales metálicos con menos sensibilidad a obedecer una estricta
técnica operatoria en respecto a la contaminación por saliva, calidad de los equipos de
fotoactivación, pH del medio oral, riesgo de caries, además de ser más compatible con
el servicio público ha sido muy limitado. En el uso de técnicas adhesivas para
restauración y cementación, a menudo se encuentran espacios entre las
restauraciones y el margen gingival. Si la dentina desmineralizada no es hibridizada con
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resinas adhesivas para garantizar el perfecto sellamiento marginal, esta región estará
muy vulnerable a la degradación hidrólitica y susceptible a la infiltración marginal con
sensibilidad, la pérdida de la retención, recidiva de caries y/o manchas,
comprometiendo así la integridad de este interfaz y la longevidad de la restauración o
cementación (5,6).
Aunque las técnicas adhesivas han traído un gran progreso en la preservación de los
tejidos dentarios sanos, con un mínimo desgaste de su estructura, el mantenimiento de
materiales adhesivos sin la cuidadosa observación de los parámetros para su indicación,
además de la dificultad de los profesionales con el fin de seguir un estricto protocolo de
procedimiento clínico para su uso, ha dado lugar a la aparición de fallas que
comprometan la longevidad de las restauraciones de resina.
Podemos entender las fallas de las restauraciones en dos momentos:
Las fallas inmediatas, derivadas de procedimientos restaurativos incorrectos,
tales como: la preparación; dificultad de seleccionar el sistema adhesivo más
adecuado; falla en la técnica de acondicionamiento ácido de varios sustratos
dentales; contaminación de los sustratos; técnicas inapropiadas de inserción;
fotoactivación y manipulación de los materiales, comprometiendo el grado de
conversión de las resinas y sus propiedades finales hacia la sensibilidad
postoperatoria, la manifestación clínica más común de estas fallas (7).
Las fallas a largo plazo son manifestaciones clínicas de errores técnicos
cometidos en el diagnóstico, selección, indicación y uso de materiales, dando
lugar a una pérdida de retención; fractura del elemento dental o de la
restauración; aparición de caries secundarias o la pérdida de calidad estética por
tinción; desgaste o deterioro de los materiales (7).
La longevidad de las restauraciones también depende de otros factores tales como: el
comportamiento del paciente en relación con el control de los medios orales, la visita
regular al cirujano dentista y la capacitación técnica del profesional para la selección y
uso de los materiales (7,8).
En los estudios in vitro, los procedimientos operativos y restauradores se llevan a cabo
en un estándar para las variables: diente, material y condiciones experimentales, por
operadores calibrados y calificados para lograr alta reproducibilidad y por lo tanto, los
resultados son parámetros para la realización de trabajos clínicos, pero que no pueden
trasladarse a la clínica.
Ya en las investigaciones in vivo, las diferencias de las características de cada uno de
los operadores y de cada paciente, como cambios en el medio bucal (higiene bucal y
dieta), el patrón masticatorio o factores como el estrés oclusal, no pueden ser
estandarizadas o simuladas para todos los pacientes (7,9).
El avance de la Odontología adhesiva, al lado de los compuestos resinosos, ha
permitido el uso de resina directa en restauraciones de dientes posteriores, pero para
que esta práctica se convierta segura y duradera debe ser debidamente indicada y
respetada en todas sus etapas, por la sensibilidad de la técnica (10).
La mejor indicación para restauraciones directas en dientes posteriores es cuando hay
cajas oclusales y ocluso-proximales no muy extensas, sin pérdida de cúspides y con
paredes cervicales no demasiado bajas. Las ocurrencias que no se encuadraren en esta
línea de razonamiento pueden ser mejor finalizadas con restauraciones indirectas de
laboratorio (10).
La resina compuesta es un material muy resistente, utilizado en restauraciones hace
más de 25 años. Uno de los factores que más influyen en su elección es la estética. En
general, la durabilidad de una restauración de ese género es similar a la de amalgama,
aún su principal competidor. Pero eso varía mucho dependiendo de la habilidad del
profesional y, como siempre, de la atención de los pacientes con la higiene bucal. Una
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de las ventajas de la resina es la facilidad para la realización de reparos (11).
Para Maia y Pereira (12), los sistemas adhesivos y resinas compuestas evolucionaron
considerablemente en sus propiedades mecánicas (fallas de unión, resistencia al
desgaste, contracción de polimerización). Sin embargo, todavía hay limitaciones para el
uso de resinas compuestas en dientes posteriores, por lo tanto, hay la competencia
entre los fabricantes respecto a las opciones de colores, los grados de opacidad y
resinas compactables, innovando con la caracterización intrínseca y la técnica de
estratificación natural para restauraciones de porcelana.
AMALGAMA X RESINA
En los estudios de O'Brien y Ryge (13), los materiales restauradores de dientes
posteriores han sido muy estudiados, especialmente la relación comparativa de la
longevidad de su uso en la odontología, siendo la amalgama de plata estudiada e
indicada en las lesiones incipientes de tamaño moderado y en algunas grandes. Esta
última, para adolescentes y adultos.
La amalgama de plata está contraindicada en las restauraciones intracoronarias
grandes, dientes tratados endodónticamente, presentando una longevidad de más o
menos (14) años. Mientras la resina compuesta está indicada en las lesiones de
incipientes a grandes, en clase III, IV y V, es contraindicada en la clase II con
longevidad de más o menos 7 años. Por lo tanto, esto demuestra que en el momento
reportado por los autores, la amalgama de plata tomó una ventaja de alrededor del
50% en su uso (13).
En los informes de Ono y Bastos (14), la evaluación de las preparaciones de clase II
con la introducción de nuevos materiales y la pertinencia de la importancia de la
preservación de una estructura dental sana se discute en las preparaciones del tipo
Almqvist, Rooggenkamp y túnel, en las cuales se nota la necesidad de menor desgaste
de la estructura dental, con un aumento de la resistencia a la fractura, una mejor
estética y una mejor retención.
La preparación de la cavidad dental que rodea la superficie oclusal asociada a una o
más partes proximales han sufrido muchos cambios, junto con otros factores, lo que
indica que hubo mayor preocupación en el desarrollo de una odontología más
preventiva. Factores como la edad de la población con mayor número de dientes en la
boca, disminución de la incidencia de caries en fosas y fisuras por la utilización de
selladores, la aparición de mejores materiales, nuevos agentes adhesivos a la
estructura dental y, en particular, la introducción de nuevos materiales que liberan
flúor, han contribuido a los cambios de la preparación cavitaria de clase II (14).
Filho et al. (15) relata un trabajo de investigación clínica, llevada a cabo por Phillips et
al. (1945), donde demostró que las principales causas de fallas en las restauraciones
de amalgama son los siguientes: preparación incorrecta de la cavidad (56%);
preparación incorrecta de la amalgama (40%); cambios pulpares, fractura del diente y
otras causas (4%), lo que fue confirmado por otros autores, o sea, casi todos los
defectos en restauraciones de amalgama se deben a la violación de los principios
fundamentales de las técnicas de preparación cavitaria y la preparación de material.
Fortes y Samuel (16) informaron que en el medio odontológico ha sido escuchado
declaración como: "La amalgama tiene los días contados", "La amalgama debe prohibirse
como un material restaurador, ya que es tóxico para el paciente y el profesional," "en la
universidad X no se enseñan más la elaboración de restauración de amalgama".
Estudios para certificar si las amalgamas dentales siguen siendo utilizadas en los
servicios odontológicos fue realizado en la sede de Odontología del Servicio Social de
Comercio (SESC) de Porto Alegre - RS, donde se restauraron más de veinte y tres mil
superficies en el segundo semestre de 1998. Para ello, se verificó el número de
superficies restauradas con amalgama, resina compuesta y cemento de ionómero vítreo
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y llegó a la conclusión que de las 23.141 superficies restauradas en el 2º semestre,
9.011 (39%) fueron restaurados con amalgama, 12.670 (55%) con resina compuestas y
1.460 (6%) con cemento de ionómero vítreo, lo que contraria con este resultado la
opinión de algunos expertos que la amalgama no sobreviviría hasta los finales del siglo
XX.
Hoy en día, en que la estética es uno de los principales requisitos de las restauraciones
dentales, la amalgama de plata, en algunas situaciones, puede producirse su contra-
indicación, por ejemplo en las cavidades clase II (ocluso mesial) de dientes premolares
superiores. Problemas como la contracción de polimerización, la pérdida de volumen por
la menor resistencia al desgaste oclusal, dificultad en la reconstrucción y
mantenimiento de la zona de contacto proximal, además de la posibilidad de
microfiltración en zonas cervicales subgingivales con poco o ningún apoyo de esmalte
remanente, impiden que las resinas sean utilizadas en cualquier caso en dientes
posteriores (17).
La Odontología demuestra que la amalgama de plata viene siendo un excelente material
en las restauraciones de los dientes posteriores. Esto se debe a su capacidad de
autosellado de los márgenes de la cavidad, lo que permite restauraciones duraderas
(18).
Son algunas dificultades para la indicación de la amalgama de plata: la falta de
adhesividad a la estructura dental y las cavidades extensas con pérdida de cúspide
reducen su indicación debido a la posibilidad de fractura o desplazamiento de las
restauraciones. En estas situaciones es más apropiada la colocación de incrustaciones
metálicas fundidas, o incluso, onlays estéticas. Sin embargo, estas alternativas no
están disponibles para pacientes con bajos ingresos, donde es necesario utilizar un
material de costo accesible como la amalgama. Aunque, en las últimas décadas, varios
estudios fueron realizados en el campo de la Odontología Adhesiva resultando en
evidencias que revolucionaron las técnicas de adhesión al tejido dentario (18).
Según Fernandes, Ferreira y Paixão (19), la amalgama de plata es un material
ampliamente utilizado en odontología, pero las resinas compuestas se han utilizado con
mayor frecuencia en el tratamiento dentario restaurativo.
En respecto a los avances en las técnicas de las preparaciones cavitarias, desarrollo
tecnológico de materiales y equipos y avances de la ciencia en el campo de la
Odontología Adhesiva, las restauraciones, sean en amalgama de plata o resina
compuesta, tienen limitaciones y necesitan ser reemplazadas. Sobre la base de este
principio, diez estudiantes y cinco profesores del curso de Odontología de Governador
Valadares (CENBIOS - Univale), realizó un estudio con el objetivo de saber cómo y por
qué deciden por la sustitución de restauraciones en amalgama de plata por resina
compuesta (19).
Así, examinaron 14 dientes permanentes humanos de 32 dientes extraídos por
indicación clínica, conteniendo restauración de amalgama y resina compuesta, siendo
los demás excluidos por presentar lesiones cariosas extensas. Encontraron que los
profesores son más conservadores en relación con los académicos cuando
cuestionados sobre la decisión de reemplazar (total o parcialmente) o no la
restauración evaluada. El 70% de los docentes han optado por no sustituir las mismas
restauraciones contra el 45% de los académicos. Los autores concluyeron que existió
poca concordancia en el juicio clínico de las restauraciones en amalgama de plata y
resina compuesta en respecto a la necesidad o no de su sustitución (19).
De acuerdo con Craig y Powers (20), la amalgama dental es un material exitoso con
buena relación costo-beneficio, que, aunque no sea estético, existen argumentos. Sin
embargo, el uso de la amalgama debería apoyarse fuertemente, dada su gran beneficio
a la salud pública en los Estados Unidos y otros países.
La amalgama es una liga metálica, hecha básicamente de mercurio y plata mezclados
en determinada proporción. Fue el material más utilizado en restauración durante el
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último siglo y sigue siendo indicado para una gran parte de los pacientes que tienen
caries en los dientes posteriores. Aún hoy se discute su seguridad en respecto a la
liberación de mercurio, capaz de causar daños en el cuerpo. Sin embargo, los estudios
sobre el uso de ese metal pesado en la odontología todavía no son concluyentes y, por
tanto, es demasiado pronto para condenar la amalgama a la extinción (11).
Estudiando restauraciones directas de amalgama, Oliveira, Bikharinho y Abud (21)
llegaron a la conclusión de que siguen siendo las más seguras para los dientes
posteriores y que las restauraciones de resina compuesta pueden ser indicadas, sin
embargo, el clínico deberá considerar principalmente el tamaño y forma de la cavidad,
así como el nivel de higiene del paciente en relación con el control de biopelícula
dental.
CONCLUSIÓN
Se constató en la revisión de la literatura que hay segmentos de la Odontología que
creen que la amalgama de plata es la mejor indicación para restauraciones de dientes
posteriores, especialmente en pacientes que la higiene bucal no es satisfactoria, lo que
permite la realización de procedimientos quirúrgicos clínicos con una mayor longevidad y
de bajo costo.
Por otra parte, la conducta de la mayoría de los pacientes reivindica la sustitución de
restauraciones de amalgama de plata por resina compuesta. Sugerimos que otros
estudios longitudinales se lleven a cabo para mejor evaluar la "conducta estética",
sobre todo en la población más desfavorecida con el objetivo de lograr una respuesta
más realista acerca del uso correcto y sus indicaciones.
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