Revisio n

Diagno stico microbiolo gico de las infecciones gastrointestinales

Jordi Vila
a,
, Miriam J. A

lvarez-Martnez
a
, Javier Buesa
b
y Javier Castillo
c
a
Servicio de Microbiolog a, Centro de Diagnostico Biomedico, Hospital Clinic, Facultad de Medicina, Universidad de Barcelona, Barcelona, Espana
b
Servicio de Microbiolog a, Departamento de Microbiolog a, Hospital Cl nico Universitario de Valencia, Facultad de Medicina, Universidad de Valencia, Valencia, Espana
c
Servicio de Microbiolog a, Hospital Cl nico Universitario Lozano Blesa, Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, Espana
I N F O R M A C I O

N D E L A R T I

C U L O
Historia del art culo:
Recibido el 31 de octubre de 2008
Aceptado el 17 de noviembre de 2009
On-line el 28 de mayo de 2009
Palabras clave:
Diagno stico
Gastroenteritis
Bacterias
Virus
Para sitos
R E S U M E N
Las infecciones agudas del tracto gastrointestinal guran entre las enfermedades infecciosas ma s
frecuentes. En esta revisio n se examinan diversas te cnicas para diagnosticar las gastroenteritis que
ocasionan bacterias, virus y para sitos. El coprocultivo es el me todo de eleccio n para el diagno stico de las
infecciones bacterianas intestinales, aunque las infecciones por Clostridium difcile se pueden diagnosticar
mediante la deteccio n de las toxinas A y B en las heces y las infecciones por Escherichia coli diarreage nicas
se pueden diagnosticar mediante la deteccio n por reaccio n en cadena de la polimerasa de factores de
virulencia especcos de los diversos enteropatotipos. Las te cnicas utilizadas para el diagno stico de las
gastroenteritis vricas incluyen la deteccio n de antgenos vricos y la deteccio n de sus a cidos nucleicos.
Finalmente, las infecciones gastrointestinales que causan los para sitos pueden diagnosticarse mediante la
determinacio n de la presencia de trofozoitos o de quistes de protozoos y de larvas o huevos de helmintos en
las heces mediante la utilizacio n del examen microsco pico en fresco tras concentracio n o mediante
tinciones especcas.
& 2008 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
Microbiological diagnosis of gastrointestinal infections
Keywords:
Gastroenteritis
Diagnosis
Bacteria
Virus
Parasites
A B S T R A C T
Acute gastrointestinal tract infections are among the most common infectious diseases. In the present
review, the different methods of diagnosing gastrointestinal infections caused by bacteria, viruses, and
parasites are examined. Stool culture is the method of choice for diagnosing bacterial intestinal infections;
however, infections caused by Clostridium difcile can be diagnosed by detection of toxins A and B in stools,
and infections caused by diarrheagenic Escherichia coli by PCR detection of specic virulence factor genes
harbored by several E. coli pathotypes. The techniques used to diagnose viral gastrointestinal infections
include detection of viral antigens and nucleic acids. Finally, gastrointestinal infections caused by parasites
can be diagnosed by testing for trophozoites and cysts of protozoa, or larvae and eggs of helminths in stools
by direct microscopic examination, with concentration techniques, or by specic stains.
& 2008 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.
Introduccio n
Las infecciones agudas del tracto gastrointestinal guran entre
las enfermedades infecciosas ma s frecuentes y so lo las infecciones
del tracto respiratorio las superan. Aunque muchas veces se trata
de un ligero contratiempo en los adultos sanos, un desequilibrio
electroltico puede producir una deshidratacio n en las personas
muy enfermas, en ninos y en ancianos. Mundialmente, las
infecciones gastrointestinales son una de las causas ma s impor-
tantes de morbimortalidad entre los lactantes y los ninos. Se ha
estimado que en Asia, A

frica y Latinoame rica la probabilidad de

que un nino muera antes de los 5 anos puede llegar al 50%; esto
depende de factores socioecono micos y nutricionales.
Consideraciones clnicas
Las manifestaciones clnicas ma s destacadas de las gastroen-
teritis son ebre, vo mitos, dolor abdominal y diarrea moderada a
intensa. La diarrea es un dato central y su presencia y su
naturaleza son la base para la clasicacio n de las infecciones
gastrointestinales en 2 sndromes: diarrea acuosa o secretora y
diarrea invasiva o disentera. La diarrea acuosa o secretora es la
forma ma s comu n de gastroenteritis y se caracteriza por
evacuaciones intestinales frecuentes ma s o menos lquidas. Los
mecanismos patoge nicos que atacan el intestino delgado proximal
ARTICLE IN PRESS
www.elsevier.es/eimc
0213-005X/$ - see front matter & 2008 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.eimc.2008.11.009

Autor para correspondencia.

Correo electronico: jvila@ub.edu (J. Vila).
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009;27(7):406411
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(porcio n del intestino en la que se produce ma s del 90% de la
absorcio n siolo gica de uidos) producen la diarrea. La forma ma s
pura de la diarrea acuosa o secretora es la que producen bacterias
secretoras de enterotoxinas, como por ejemplo Vibrio cholerae o
Escherichia coli enterotoxige nica. Por su parte, la diarrea invasiva o
disentera comienza con evacuaciones intestinales frecuentes pero
las heces son de menor volumen que en la diarrea acuosa o
secretora y contienen sangre, moco y pus. La ebre, el dolor
abdominal y el tenesmo son sntomas habituales. Los micro-
organismos que causan diarrea invasiva o disentera pueden
producir cambios inamatorios y destructivos en la mucosa del
colon por invasio n directa o mediante la produccio n de citoto-
xinas. Este dano es causante del pus y de la sangre observados en
las heces pero no origina una pe rdida importante de uidos
debido a que la capacidad de absorcio n y de secrecio n del colon es
mucho menor que la del intestino delgado.
Ante la sospecha de un cuadro de gastroenteritis debe hacerse
una detallada historia clnica y un correcto estudio microbiolo -
gico. Los antecedentes epidemiolo gicos (edad, historia reciente de
viajes, fundamentalmente a pases subtropicales y tropicales,
aparicio n espora dica o como parte de un brote, tipo de alimento
sospechoso y perodo de incubacio n), la existencia de factores
predisponentes (inmunosupresio n), la clnica (ebre, dolor abdo-
minal, na useas y vo mitos) y el tipo de diarrea (acuosa o invasiva)
pueden orientar acerca del microorganismo implicado. No
obstante, el diagno stico denitivo so lo se puede obtener mediante
pruebas de laboratorio.
Diarrea del viajero
Las personas que viajan desde pases desarrollados a otros en
vas de desarrollo pueden experimentar una gastroenteritis
durante el viaje o al regreso al pas de origen. La ingestio n de
alimentos crudos o poco cocinados o bien de agua contaminada es
la fuente ma s probable de infeccio n. Entre los microorganismos
causantes de diarrea del viajero cabe destacar los E. coli
enterotoxige nicos y enteroagregativos
1
.
Toxiinfeccion alimentaria
En la mayora de las infecciones gastrointestinales participan
alimentos como vehculos de transmisio n. Sin embargo, el
te rmino intoxicacio n alimentaria suele reservarse para los casos
en los que puede incriminarse en su ge nesis a una sola comida.
Esta situacio n se plantea de modo tpico cuando se desarrollan al
mismo tiempo mu ltiples casos de ide ntico sndrome gastrointes-
tinal entre personas que so lo tienen en comu n haber compartido
una comida en alguna reunio n social o en algu n restaurante
determinado.
Diarrea relacionada con el hospital
El medio ambiente hospitalario no debe permitir la disemina-
cio n de los agentes habituales de infeccio n intestinal ende mica.
Cuando se produce esta infeccio n, puede atribuirse en general a
un empleado que continu a trabajando mientras esta enfermo o
bien es portador sano, a comidas contaminadas preparadas en el
propio hospital o bien fuera de e l y que entran en e ste a trave s de
familiares o amigos del paciente. Los microorganismos de E. coli
enteropato genos en lactantes y la Clostridium difcile en pacientes
con tratamiento antibio tico son los causantes de 2 casos
especiales de diarrea asociada al hospital. La C. difcile es la causa
ma s importante de diarrea nosocomial, por esto en algunos
laboratorios se utiliza la regla de los 3 das que consiste en no
realizar coprocultivo a pacientes en los que se desarrolla diarrea
despue s de 3 das de haber ingresado al hospital. En este caso so lo
se investiga la presencia de C. difcile toxige nico.
Diagno stico microbiolo gico de los diversos microorganismos
causantes de infeccio n gastrointestinal
Durante los u ltimos 20 anos se han logrado grandes avances en
el conocimiento de las infecciones gastrointestinales. La partici-
pacio n de los distintos microorganismos diere de unas a reas
geogra cas a otras y tambie n depende del grupo de poblacio n
estudiado. En cuanto al predominio estacional, hay mayor
incidencia de gastroenteritis vrica en otono y en invierno,
mientras que las bacterias afectan preferentemente en primavera
y en verano. En pases tropicales este comportamiento estacional
tambie n se observa con una mayor prevalencia de gastroenteritis
por rotavirus en la e poca seca que en la e poca de lluvias.
Bacterias
Escherichia coli diarreage nicas
Actualmente se aceptan 5 grupos de E. coli como causantes de
gastroenteritis: 1) E. coli enterotoxige nico; 2) E. coli enteropato -
geno; 3) E. coli enterohemorra gico, tambie n llamado verotoxige -
nico; 4) E. coli enteroinvasivo, y 5) E. coli enteroagregativo. El
diagno stico microbiolo gico de los procesos enterocolticos causa-
dos por los diferentes grupos de E. coli diarreage nicos se complica
debido al hecho de que esta especie es un componente
fundamental de la microbiota intestinal del ser humano. El agar
MacConkey se incorpora normalmente en los coprocultivos y se
puede utilizar para el aislamiento de E. coli. Una vez identicado
como E. coli se pueden detectar los diversos patotipos de E. coli
diarreage nicos mediante la deteccio n de los genes que codican
los diversos factores de virulencia. Sin embargo, la identicacio n
de estos tipos de E.coli queda fuera de la pra ctica habitual de la
mayora de los laboratorios. El principal serotipo de E. coli
enterohemorra gico es el O157:H7; este serotipo posee la peculia-
ridad de que fermenta el D-sorbitol por lo que se puede utilizar el
agar MacConkey sorbitol para la identicacio n presuntiva de este
serotipo. Una vez que las colonias no fermentadoras del sorbitol se
identican como E. coli, se procede a aglutinar con anticuerpos
especcos para el serotipo O157. Adema s, hay diferentes
protocolos para la deteccio n habitual de E. coli enterohemorra gico.
Shigella sp.
Cuatro especies constituyen el ge nero Shigella y varios
serotipos constituyen cada especie: Shigella dysenteriae (serogrupo
A, 13 serotipos), Shigella exneri (serogrupo B, 6 serotipos), Shigella
boydii (serogrupo C, 18 serotipos) y Shigella sonnei (serogrupo D,
un serotipo). El examen de leucocitos en heces puede ser u til. Los
cultivos deben realizarse con muestras de las partes fecales con
moco, pus o sangre. Las heces se pueden inocular en medios de
cultivo moderadamente selectivos, como el agar Hektoen o el agar
xilosa-lisina-deoxicolato. Esta bacteria forma colonias verdes
transparentes en agar Hektoen (no hay fermentacio n de la lactosa
ni produccio n de a cido sulfhdrico) y colonias transparentes en
agar XLD (no hay fermentacio n de xilosa ni modicacio n de la
lisina). En tubos de agar triple azu car hierro o agar Kligler, esta
bacteria produce una supercie alcalina (no hay fermentacio n de
la lactosa), un fondo a cido (fermentacio n de la glucosa) y no hay
produccio n de gas ni de a cido sulfhdrico. Aunque se puede
utilizar el agar Salmonella-Shigella (SS), e ste no se recomienda
debido al bajo rendimiento para aislar S. sonnei. La identicacio n
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bioqumica se complementa con la aglutinacio n mediante anti-
sueros polivalentes.
Salmonella sp.
Los serotipos de Salmonella causantes de enteritis varan segu n
la localizacio n geogra ca; los ma s frecuentes en esta a rea son
enteritidis y typhimurium. El diagno stico etiolo gico so lo se puede
efectuar con seguridad mediante coprocultivo. La utilizacio n de
medios lquidos de enriquecimiento, como el caldo de selenito, es
fundamental cuando se trata de estudiar portadores asintoma ti-
cos, ya que en estos casos suele eliminarse so lo una baja
concentracio n de salmonelas en heces. Sin embargo, en algunos
laboratorios el caldo de selenito se ha reemplazado por el caldo de
Rappaport debido a su toxicidad. El aislamiento se puede realizar
en medios poco selectivos, como el agar MacConkey, o en medios
de cultivo con selectividad media, como el agar SS, el agar
Hektoen o el agar XLD. Todos los medios se incuban en aerobiosis
a 371C. Los medios so lidos deben examinarse a las 24h y el caldo
de enriquecimiento se resiembra a las 24h en uno de los medios
so lidos mencionados anteriormente. La identicacio n bioqumica
se complementa con la aglutinacio n mediante antisueros poliva-
lentes
2
.
Campylobacter sp.
Las especies enteropato genas del ge nero Campylobacter spp.
son las siguientes: a) Campylobacter jejuni con 2 subespecies:
jejuni, que es una causa mayor de gastroenteritis, y doylei; b)
Campylobacter coli; c) Campylobacter laridis, y d) Campylobacter
upsaliensis. El ge nero se halla ampliamente distribuido en el tubo
digestivo de diversos animales, en especial las aves. La infeccio n
en el hombre se encuentra diseminada en todos los pases. Los
medios de cultivo propios para el aislamiento de esta bacteria
deben contener sangre o carbo n a n de eliminar los radicales
to xicos de oxgeno e incluyen, entre otros, los siguientes medios:
medio de Butzler, medio de Skirrow y medio de Campy-BAP. En
todos e stos se adicionan antibio ticos para restringir el crecimiento
de la microbiota intestinal. Los cultivos se deben incubar en una
atmo sfera microaeroflica y una temperatura de incubacio n de
421C. Asimismo, necesitan entre 48 y 72h para crecer. La
identicacio n preliminar de las cepas se basa en la tincio n de
Gram de las colonias crecidas en medios selectivos, en las que se
observa la morfologa sinusoide, y en la prueba de la oxidasa.
Adema s, C. jejuni, la especie ma s frecuentemente aislada, es
hipurato positiva, por lo que la realizacio n de esta prueba permite
diferenciar esta especie del resto.
Yersinia sp.
Yersinia enterocolitica crece en agar MacConkey y agar SS (en
los que forma colonias transparentes), en agar ente rico de
Hektoen (las colonias son de color salmo n porque fermenta la
sacarosa) y en agar XLD (donde forma colonias amarillas por
fermentar la xilosa). Al crecer ma s lentamente que el resto de las
enterobacterias a 371C las colonias son muy pequenas y pueden
pasar desapercibidas. Para mejorar su recuperacio n se usan
medios selectivos y diferenciales, como el agar (CIN) que
incorpora cefsulodina, irgasan, novobiocina y manitol. Los me to-
dos de enriquecimiento no son rentables para el diagno stico de la
diarrea, ya que no incrementan signicativamente la recuperacio n
de fenotipos pato genos de Y. enterocolitica. No todas las cepas
aisladas poseen signicacio n clnica, lo que hace recomendable
estudiar marcadores epidemiolo gicos (serotipicacio n, biotipi-
cacio n, fagotipicacio n) que ayuden a caracterizar el aislado. La
serotipicacio n es sencilla y parece ser una buena marcadora de
virulencia. En Espana hay un claro predominio del serogrupo O:3
3
.
Bacillus cereus
Crece entre 10 y 481C, de modo que si los alimentos
contaminados se mantienen a temperatura ambiente se pueden
multiplicar los microorganismos, lo que produce y libera 2 tipos
de toxinas que ocasionan brotes de toxiinfeccio n alimentaria.
Debido a la levedad del cuadro y a que la deteccio n de esta
bacteria no se realiza habitualmente en pacientes con diarrea, la
incidencia real puede ser superior a la incidencia estimada. El
diagno stico de certeza debe hacerse mediante la deteccio n de
toxina en los alimentos o en las heces.
Staphylococcus aureus
Suele producir brotes de toxiinfeccio n alimentaria por meca-
nismo toxige nico. Las enterotoxinas que produce son termoes-
tables y resistentes a las enzimas digestivas, se producen en los
alimentos y se ingieren preformadas, por lo que aparecen de
forma brusca vo mitos y diarrea tras un perodo de incubacio n muy
corto (entre una y 6h). La etiologa se conrma mediante la
deteccio n de enterotoxinas en los alimentos sospechosos. Como
sucede con otras toxiinfecciones, su incidencia parece subesti-
marse debido al cara cter leve y autolimitado del proceso y debido
a la falta de conrmacio n microbiolo gica en la mayora de los
casos.
Clostridium perfringens
Produce sobre todo toxiinfecciones alimentarias que casi
siempre se asocian a consumo de alimentos ca rnicos almacenados
inadecuadamente. C. perfringens tipo A produce una enterotoxina
termola bil citoto xica que induce un cuadro leve y autolimitado de
diarrea secretora con dolor abdominal. Para el diagno stico se
pueden realizar cultivos cuantitativos de heces y de muestras de
los alimentos implicados. Se consideran positivos recuentos
superiores a 10
6
unidades formadoras de colonias por g de
alimento. No obstante, el me todo diagno stico ma s seguro es la
deteccio n de enterotoxina en heces.
Vibrio sp.
La gastroenteritis causada por vibrios puede ser de tipo
cole rico o de tipo no cole rico. V. cholerae (serogrupos 0:1 y
0:139) causa la forma epide mica de co lera, mientras que la forma
no cole rica se produce, principalmente, por otros serogrupos de V.
cholerae, Vibrio parahaemolyticus, Vibrio hollisae y Vibrio uvialis.
En nuestro medio la investigacio n especca de V. cholerae se
limita a los casos en que puede indicarse por motivos epidemio-
lo gicos (viajeros procedentes de zonas ende micas). Para el cultivo
se utilizan simulta neamente enriquecimiento en agua de peptona
alcalina durante 6 a 8h a 371C o a 421C y medios so lidos: no
selectivos, como el agar nutriente alcalino, y selectivos, como el
agar tiosulfato, citrato, sales biliares y sacarosa. La identicacio n
denitiva se completa mediante la realizacio n de pruebas
bioqumicas y de aglutinaciones que permiten establecer el
biotipo y el serotipo. Adema s, conviene conrmar la toxigenicidad
de la cepa
4,5
.
Aeromonas mesolas
Aunque se acepta la existencia de 23 especies, so lo 4
fenoespecies se aslan con una frecuencia signicativa a partir
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de heces: Aeromonas hydrophila, Aeromonas caviae, Aeromonas
veronii biovar sobria y Aeromonas trota. En general, las Aeromonas
crecen en los medios utilizados para el aislamiento de otros
enteropato genos (agar MacConkey y agar Hektoen) si bien su
morfologa coliforme y el cara cter lactosa positivo de hasta un 30%
de las cepas plantean una dicultad anadida para distinguirlas de
otras bacterias aisladas en muestras fecales. Los medios selectivos
ma s utilizados para el aislamiento de Aeromonas de heces son el
agar sangre con ampicilina (10mg/ml) y el agar CIN. La
identicacio n bioqumica de las especies de Aeromonas es muy
compleja y su enteropatogenicidad es au n controvertida. A efectos
pra cticos, puesto que no se puede asegurar que cualquier
aislamiento de aeromonas obtenido de heces este ligado a la
produccio n de enfermedad, las cepas aisladas de heces deberan
identicarse en la fenoespecie e informar su presencia y anadir un
comentario adicional para indicar que estos microorganismos se
han asociado a la produccio n de gastroenteritis, de modo que el
me dico pueda valorar el hallazgo microbiolo gico en funcio n de la
clnica que presente el paciente
5,6
.
Plesiomonas shigelloides
No forma parte de la ora normal del hombre, por esto su
aislamiento en heces de pacientes con diarrea, en ausencia de otro
enteropato geno, debera considerarse signicativo e informar su
probable responsabilidad en el proceso infeccioso. El P. shigelloides
crece en la mayora de los medios de cultivo poco selectivos
utilizados para el aislamiento de enteropato genos, como el agar
MacConkey.
Clostridium difcile
Los procedimientos para el diagno stico de enfermedad produ-
cida por C. difcile pueden dividirse en 3 categoras: a) pruebas
para la deteccio n de sus productos (glutamato deshidrogenasa,
a cidos grasos vola tiles y toxinas); b) pruebas para deteccio n de sus
genes (rRNA 16S, tcdA, tcdB), y c) cultivo para aislamiento de cepas
toxige nicas. Los me todos ma s usados son los que detectan las
toxinas a partir de heces diarreicas recientes mediante ensayos de
citotoxicidad, cultivo toxige nico o enzimoinmunoana lisis (EIA). No
se recomienda el ana lisis de heces so lidas ya que disminuye de
modo importante la sensibilidad y, adema s, hay portadores sanos
de C. difcile toxige nico. El procedimiento o ptimo para realizar el
diagno stico de la infeccio n por C. difcile es realizar simulta nea-
mente la deteccio n de toxinas en heces mediante EIA y cultivo. En
los casos en los que el resultado de la deteccio n de toxinas sea
negativo y se aslen colonias de C. difcile hay que realizar la
determinacio n de la toxigenicidad de la cepa aislada mediante el
test de citotoxicidad o mediante EIA. El cultivo y la investigacio n
de la produccio n de toxina del aislado incrementan el resultado
positivo de infeccio n por C. difcile en torno a un 10%, lo que
mejora la seguridad y la abilidad del diagno stico
7
.
Virus
El diagno stico de las infecciones vricas intestinales se basa en
me todos directos que consisten en la deteccio n en la muestra de
heces del paciente de partculas vricas, antgenos o a cidos
nucleicos del virus implicado en la etiologa del cuadro de
gastroenteritis. La causa ma s frecuente de gastroenteritis vrica
es el rotavirus del grupo A, principal agente etiolo gico de
gastroenteritis infantil. Otros virus productores de estas infeccio-
nes son los astrovirus, adenovirus ente ricos, calicivirus (norovirus
y sapovirus) adema s de otros agentes con una prevalencia menor
o desconocida, como coronavirus, torovirus, picobirnavirus,
kobuvirus (virus Aichi), bocavirus, etc.
Rotavirus
El diagno stico de las gastroenteritis por rotavirus se puede
realizar por: a) deteccio n de antgeno de rotavirus mediante EIA,
inmunocromatografa (ICG) o aglutinacio n de partculas de la tex,
que en muchos casos presentan valores de sensibilidad y de
especicidad superiores al 90%, y b) me todos moleculares basados
en la deteccio n de genes especcos mediante transcripcio n
inversa seguida de PCR (reverse transcription and polymerase chain
reaction, transcripcio n inversa y reaccio n en cadena de la
polimerasa) convencional
8,9
. Esta te cnica mejora la sensibilidad
de los me todos inmunoenzima ticos, aunque no proporciona
informacio n cuantitativa. En los u ltimos anos se han desarrollado
instrumentos y te cnicas de RT-PCR en tiempo real que detectan y
cuantican la concentracio n de virus en la muestra.
Norovirus
Los norovirus son la causa ma s frecuente de brotes de
gastroenteritis aguda, a menudo asociados al consumo de agua
o alimentos contaminados. El diagno stico se puede realizar
mediante la deteccio n de antgenos mediante EIA. Recientemente,
se ha comercializado un me todo ra pido consistente en un ensayo
inmunocromatogra co de membrana. Sin embargo, el diagno stico
de las infecciones por norovirus se realiza principalmente por RT-
PCR, que actualmente se considera el me todo de referencia
1013
.
Adenovirus
Los adenovirus ente ricos pertenecen al subgrupo F (serotipos
40 y 41) y se asocian a casos de diarrea en ninos (generalmente
menores de 3 anos), pacientes inmunodeprimidos y pacientes
trasplantados de me dula o sea. Habitualmente el diagno stico se
realiza por me todos de ICG, aglutinacio n de partculas de la tex o
EIA.
Se puede realizar PCR (polymerase chain reaction reaccio n en
cadena de la polimerasa) con oligonucleo tidos especcos
14
.
Astrovirus
Los astrovirus humanos, con 8 serotipos que han establecido la
inmunomicroscopia electro nica, los ensayos de neutralizacio n y
los EIA tipoespeccos, se consideran la segunda o la tercera causa
de diarrea vrica en ninos pequenos. Desde hace anos se dispone
de un EIA frente a antgenos conservados de la ca pside vrica con
una sensibilidad (91%) y una especicidad (98%) similares a las de
la inmunomicroscopia electro nica. Tambie n se han desarrollado
distintos me todos de RT-PCR para diagnosticar infecciones por
astrovirus. Asimismo, para aumentar la sensibilidad de la RT-PCR
se ha combinado el aislamiento en cultivo celular con la RT-PCR
con buenos resultados.
Sapovirus
Los sapovirus, ge nero de la familia Caliciviridae, infectan a
ninos y a adultos y pueden producir brotes epide micos de
gastroenteritis. El prototipo de este ge nero es el virus Sapporo.
Hasta el momento no hay me todos inmunolo gicos para el
diagno stico de las infecciones por sapovirus, por lo que el
diagno stico debe realizarse por te cnicas de RT-PCR con cebadores
especcos de sapovirus o con cebadores comunes a norovirus y a
sapovirus
11
.
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Para sitos
Las parasitosis intestinales son una causa frecuente de
trastornos gastrointestinales
2
. Tanto los protozoos (amebas,
agelados, ciliados, coccidios y microsporidios) como los helmin-
tos (nematodos, cestodos y trematodos) pueden producir un
cuadro infeccioso que afecte al tubo digestivo. La principal
manifestacio n es el sndrome diarreico, que puede ir acompanado
de ebre, na useas, vo mitos, dolor abdominal y malabsorcio n
intestinal
15
. Fundamentalmente, su diagno stico se realiza con la
determinacio n de la presencia de protozoos y de larvas o de
huevos de helmintos en las heces
16,17
. Para incrementar el
rendimiento diagno stico hay que utilizar te cnicas de concentra-
cio n de las heces y, en algunos casos, tinciones especcas.
Protozoos
Son el grupo de para sitos ma s a menudo asociado a diarrea,
incluidos amebas, agelados, ciliados, coccidios y microspori-
dios
18
.
Amebas
Entamoeba histolytica es el principal pato geno. El examen
microsco pico de trofozoitos y quistes so lo es positivo en un tercio
de los casos. El me todo diagno stico de referencia es el cultivo.
Adema s, hay me todos diagno sticos comerciales que determinan
antgenos especcos de E. histolytica. Morfolo gicamente es
indistinguible de Entamoeba dispar que no es pato gena. Otros
me todos diagno sticos de E. histolytica son la PCR (que determina
la subunidad pequena de a cido ribonucleico riboso mico) y la
serologa (que es muy sensible [entre el 90 y el 100%] pero poco
especca, ya que permanece positiva durante largo tiempo).
Asimismo, hay otras amebas, que son para sitos comensales no
pato genos, que deben diferenciarse microsco picamente de E.
histolytica, como Entamoeba coli, Entamoeba hartmanni, Endolimax
nana e Iodamoeba butschlii. El Blastocystis hominis es un protozoo
anaerobio localizado en ciego e intestino grueso. Su patogenicidad
es discutida, produce sntomas gastrointestinales (diarrea, dolor
abdominal, na useas y vo mitos) y sntomas siste micos (anorexia y
malestar general).
Flagelados
El principal representante de este grupo es Giardia lamblia. El
diagno stico se hace por demostracio n microsco pica en heces y
aspirado duodenal. Hay diferentes pruebas inmunolo gicas para su
diagno stico, como la determinacio n de antgenos en heces, con
una sensibilidad y especicidad cercanas al 100%, la inmunocro-
matografa (ICT) y la inmunouorescencia indirecta, que adema s
son u tiles para el cribado en poblacio n infantil y para conrmar la
curacio n. Tambie n se incluyen en este grupo Dientamoeba fragilis,
Chilomastix mesnili y Tricomonas hominis.
Ciliados
Balantidium coli, u nico miembro de los ciliados que es pato geno
para el ser humano, es el protozoo de mayor tamano. Se identica
microsco picamente por su gran tamano (60mm).
Coccidios
Fundamentalmente afectan a pacientes inmunodeprimidos y
producen un cuadro de diarrea cro nica y grave difcil de combatir.
Isospora belli, ooquistes ovoides, Cryptosporidium parvum, su forma
infecciosa es un ooquiste de pared gruesa (36mm) que una vez
ingerido por el hospedador, se exquista en el intestino delgado y
libera 4 esporozotos, y Cyclospora cayetanensis presenta esporo-
quistes esfe ricos (810mm), resistentes a la cloracio n y que
necesitan un periodo de maduracio n en el medio ambiente, para
madurar sus esporas, y convertirse en infecciosos.
La deteccio n de los coccidios se realiza normalmente mediante
la demostracio n microsco pica de los ooquistes en un concentrado
de heces y con la tincio n de Kinyoun.
Microsporidios
Son para sitos intracelulares obligados. Hay 6 especies que
afectan al ser humano pero las ma s frecuentes son Enterocytozoon
bieneusi y Encephalytozoon intestinalis. El diagno stico es microsco -
pico, lo que demuestra la presencia de las esporas (1 a 2,5mm) en
las heces con la tincio n tricro mica de Weber que les da un color
rosarojizo.
Helmintos
Hay 3 grupos de helmintos de importancia me dica: nematodos
(gusanos redondos), cestodos (gusanos en cinta) y trematodos (o
duelas)
15,16
. Las fases que normalmente se detectan con las
te cnicas de diagno stico son los huevos y las larvas. El diagno stico
de algunos cestodos se basa en la observacio n de las proglo tides o
de los segmentos. No obstante, en la mayora de las infecciones
por gusanos, el diagno stico se hace con la identicacio n
microscosco pica de sus huevos o de sus larvas en las heces.
Nematodos intestinales
Ascaris lumbricoides: sus huevos (50 a 60 mm) tpicamente
tienen una gruesa cubierta, mamelonada (si son maduros) y un
color amarillomarrona ceo. Enterobius vermicularis (Oxiurus): se
diagnostica demostrando la presencia de huevos (50 a 60mm) en
a rea perianal mediante el test del celo o de cinta de Graham (se
pega en los ma rgenes anales una tira de cinta transparente
engomada, se retira la cinta, se coloca sobre un portaobjetos y se
mira al microscopio a 400 aumentos); la presencia de huevos en
las heces es rara. Strongyloides stercoralis: se determina mediante
la demostracio n de larvas rabditiformes (200 a 300mm) en heces.
Trichuris trichuria: sus huevos (50mm), con forma de barril o de
limo n, y sus tapones polares se encuentran en las heces del
paciente o en los ma rgenes anales. Ancylostoma duodenale y
Necator americanus (Uncinarias): tambie n se diagnostican por la
presencia de sus huevos ovalados (60mm) en heces, indistingui-
bles entre las 2 especies.
Anisakis: u diagno stico se realiza por la historia de ingesta de
pescado crudo y se conrma con la observacio n del gusano (2 a
2,5cm) que se obtiene mediante gastroscopia, ciruga o en el
vo mito del paciente.
Nematodos tisulares
Trichinella spiralis: se diagnostica observando las larvas
enquistadas en biopsia muscular. Gnathostoma: se asocia a la
historia de ingesta de pescado y se determina con el hallazgo del
gusano adulto en el tubo digestivo.
Cestodos
19
Tenia solium y Tenia saginata: su diagno stico se realiza
mediante la presencia en heces de huevos o de proglo tides del
gusano adulto. Los huevos (35 a 45mm) de ambas especies son
indistinguibles y presentan estriaciones radiales y 3 pares de
ganchos en su interior. Tambie n es posible diagnosticarlos en los
ma rgenes anales mediante la cinta de Graham. Para diferenciar las
2 especies se utilizan las proglo tides gra vidas; T. solium presenta
menor nu mero de ramas uterinas (7 a 13) que T. saginata (15 a 20).
Hymenolepis nana: sus huevos esfe ricos (30 a 50mm) se encuen-
tran en las heces, as como los de Hymenolepis diminuta que son de
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J. Vila et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009;27(7):406411 410
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mayor tamano (70mm) y los de Diphylobotrium latum
(7050mm).
Trematodos
Schistosoma mansoni, Schistosoma intercalatum y Schistosoma
japonicum: la deteccio n de trematodos se realiza mediante la
presencia de sus huevos en heces. Los huevos de S. mansoni
(14060mm) presentan una espcula lateral prominente, los
huevos de S. intercalatum (17560mm) presentan una espcula
terminal y los huevos de S. japonicum presentan una espcula
lateral menos evidente y son de menor tamano (8060mm). El
diagno stico de Schistosoma haematobium (15060mm) se hace en
orina, ya que es muy poco frecuente ver huevos en heces, pero
pueden encontrarse como un hallazgo casual.
Bibliografa
1. Vila J, Jime nez de Anta MT. Diarrea del viajero. Med Integral. 1998;31:25863.
2. Lo pez Brea M, Sanz JC, Usera M, Reina, J, Cardenoso L, Vasallo F. Gastroentertis
bacterianas, vricas, parasitarias y toxi-infecciones alimentarias, Procedimien-
tos en Microbiologa Clnica. Recomendaciones de la Sociedad Espanola de
Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica. 1994. Disponible en: URL:
http://www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia/.
3. Gadea I, Soriano F. Yersinia enterocolitica: aspectos pra cticos. Control Calidad
SEIMC. Disponible en: URL: http://www.seimc.org/control/revi_Bacte/yersi-
nia.htm.
4. Garca Bermejo IM. Diagno stico de las infecciones humanas causadas por
especies halo las del ge nero Vibrio. Control de calidad SEIMC. Disponible en:
URL: http://www.seimc.org/control/revi_Bacte/vibrio.htm.
5. Salavert Lleti M, Bartolome Comas R.M. Infecciones por Vibrio y Aeromonas.
Tratado SEIMC de Enfermedades infecciosas y Microbiologa Clnica. Ausina
Ruiz V, Moreno Guille n S (Coordinadores). Madrid; Me dica Panamericana:
2005.
6. Von Graevenitz A. The role of Aeromonas in diarrhea: A review. Infection.
2007;35:5964.
7. Kuijper EJ, Coignard B, Tu ll P. Emergence of Clostridium difcile-associated
disease in North America and Europe. Clin Microbiol Infect. 2006;12(Suppl
6):218.
8. Buesa J, Colomina J, Raga J, Villanueva A, Prat J. Evaluation of reverse
transcription and polymerase chain reaction (RT/PCR) for the detection of
rotaviruses: Applications of the assay. Research in Virology. 1996;147:35361.
9. Pang XL, Lee B, Boroumand N, Leblanc B, Preiksaitis JK, Ip CCY. Increased
detection of rotavirus using a real time reverse transcrition polymerase chain
reaction (RT-PCR) assay in stool specimens from children with diarrhea. J Med
Virol. 2004;72:496501.
10. Gray JJ, Kohli E, Ruggeri FM, Vennema H, Sa nchez-Fauquier A, Schreier E, et al.
European multicenter evaluation of commercial enzyme immunoassays for
detecting norovirus antigen in fecal samples. Clin Vaccine Immunol. 2007;14:
134955.
11. Ludert JE, Alcala AC, Liprandi F. Primer pair p289-p290, designed to detect both
noroviruses and sapoviruses by reverse transcription-PCR, also detects
rotaviruses by cross-reactivity. J Clin Microbiol. 2004;42:8356.
12. Kageyama T, Kojima S, Shinohara M, Uchida K, Fukushi S, Hoshino FB, et al.
Broadly reactive and highly sensitive assay for Norwalk-like viruses based on
real-time quantitative reverse transcription-PCR. J Clin Microbiol. 2003;41:
154857.
13. Vinje J, Vennema H, Maunula L, Von Bonsdorff C-H, Hoehne M, Schreier E, et al.
International collaborative study to compare reverse transcriptase PCR assays
for detection and genotyping of Noroviruses. J Clin Microbiol. 2003;41:
142333.
14. Allard A, Albinsson B, Wadell G. Rapid typing of human adenoviruses by a
general PCR combined with restriction endonuclease analysis. J Clin Microbiol.
2001;39:498505.
15. Gordon C Cook, editor. Mansons Tropical Diseases. 20th edition. London, UK;
Saunders editions: 1996.
16. John DT, Petri WA. Markell and Vogues medical parasitology. 9th ed. St. Louis,
Missouri: Saunders editions; 2006.
17. Organizacio n Mundial de la Salud. Me todos Ba sicos de Laboratorio en
Parasitologa Me dica. 1992. Disponible en: URL: http://www.who.org.
18. Okhuysen PC. Travelers diarrhea due to intestinal protozoa. Clin Infect Dis.
2001;33:1104.
19. Craig P, Ito A. Intestinal cestodes. Curr Opin Infect Dis. 2007;20:52432.
ARTICLE IN PRESS
J. Vila et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009;27(7):406411 411
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