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RADIOGRAFA DE TRAX: Generalidades

.
Ante la sospecha de enfermedad torcica, existen distintos mtodos para explorar el
trax:

1) Radiografa simple de trax: el mtodo ms importante. De frente Postero Anterior
(PA) y Perfil (lateral), en mxima inspiracin.
Otras variantes:
Frente PA en espiracin
Frente AP
Hiperlordtica
Decbito lateral con rayo horizontal
Oblicuas
2) Tomografa lineal: en desuso.
3) Fluoroscopa: radioscopia sin mayor utilidad. En casos de sospecha de parlisis o
paresia diafragmtica.
4) Tomografa Computada (TC): el mejor mtodo de estudio para la patologa de trax
(parnquima, pared, mediastino y estructuras vasculares).
Helicoidal multicorte
TCAR
Reconstrucciones
Dinmica
5) Ecografa: en estudio de derrames pleurales.
6) Resonancia Magntica: cuando hay dudas en el compromiso de una patologa.
7) Medicina Nuclear: para estudiar presencia de TEP en pacientes que son alrgicos
al yodo.
8) Otros:
Broncografa: Dej de usarse con la aparicin de la TC.
Arteriografa: Est casi en desuso, fue desplazada por el AngioTC de trax.

Radiografa de Trax
Lo primero que se pide ante la sospecha de patologa torcica.
Siempre pedir el Par Radiolgico: AP y lateral.
Permite ver en imagen las estructuras superpuestas.

1. Postero-Anterior (PA):
Paciente apoya la superficie anterior del trax sobre la placa.
Esta posicin permite acercar al mximo las estructuras mediastnicas a la
placa.

2. Lateral: De forma estndar se usa el lado izquierdo apoyado sobre el chasis.

Otras variantes:
3. Radiografa de frente PA en Espiracin:
El diafragma se eleva y los espacios intercostales se acortan.
Permite ver un neumotrax pequeo, no se ve en inspiracin
Usado para determinar la existencia de parlisis diafragmtica. Se toma una en
inspiracin y otra en espiracin y se evala la movilidad del diafragma.
En casos de obstruccin bronquial es muy til, en pacientes con sospecha de
aspiracin de un cuerpo extrao. Se ve el atrapamiento areo distal al cuerpo
extrao.









4. Radiografa de frente Antero-Posterior
(AP):
En pacientes debilitados.
El chasis se ubica en la espalda con el
paciente sentado.
Diferencia entre radiografa PA con una
AP: mayor opacidad a nivel mediastnico
de sta ltima. Se pierde nitidez y el
mediastino se ver un poco ms grande.
5. Radiografa Hiperlordtica:
Estudio previo al TAC.
Permita dejar las clavculas fuera del parnquima pulmonar.
Fue usado en el estudio de atelectasia de lbulo medio y para opacidades
apicales.



6. Radiografa Decbito lateral con rayo horizontal:
En casos de sospecha de pequeos derrames pleurales sin ecografa
disponible.
El lquido se acumula en la pared lateral del lado sobre el que se apoya.
El chasis va por posterior al paciente.
Tomografa Lineal
Examen previo al TAC, en desuso.
Permite visualizar estructuras situadas en un plano de corte determinado.
Las estructuras fuera del plano aparecen borrosas.
Se ubica al paciente en decbito superior, mientras el tubo y el chasis giran.
Era usado para observar: Cavitaciones, superposicin de sombras, vas
areas y la vasculatura pulmonar.



Tomografa Computada
Es el mejor mtodo para estudiar el trax.
Tomografa helicoidal multicorte: se caracteriza por la gran rapidez de giro que
tiene el tubo y por una mayor cantidad de detectores de atenuacin. Es capaz de
estudiar imgenes axiales, coronales, sagitales, etc.
Los TC con 64 canales en adelante, permiten el estudio de las arterias coronarias a
travs del Angio Tomografa Computada Coronaria.
Los TC multicorte usados ltimamente tienen 320 detectores y evalan la perfusin
miocrdica.
Estudio del trax multiplanar.
Atenuaciones: Se puede crear una ventana de parnquima o ventana mediastnica,
que permite observar estructuras con distintas atenuaciones.. De este modo se
pueden ver determinadas estructuras con una escala de grises reducida.

Para ver estructuras
areas o de baja
densidad (como el
parnquima pulmonar)
se usa la ventana de
parnquima que
mueve la escala de
grises a esas
atenuaciones.
Si quiero ver partes blandas, uso una ventana mediastnica que permite visualizar el
mediastino y pared torcica.

La radiacin de la TC corresponde a 30-40 veces una radiografa simple. Se han ido
adecuando las dosis de radiacin segn el tipo de paciente (obesos ms radiacin
que uno delgado).
Los equipos ms modernos de TC que permiten ver la perfusin tienen ms radiacin.

Ecografa:
En trax, es un mtodo que sirve para:
Valorar presencia o no de derrame pleural
Cuantificacin de derrame pleural
Marcar derrame pleural para toracocentesis

II. RADIOGRAFA SIMPLE NORMAL DE TORAX

Siempre SEGUIR UN ORDEN:
1. Vista panormica: visualizar rpidamente lo que ms llama la atencin
2. Evaluacin sistmica
3. Se puede seguir cualquier orden:
a. Pared torcica
b. Diafragma
c. Pleura
d. Mediastino
e. Hilios y va area
f. Parnquima pulmonar

a. Pared torcica:
Esqueleto torcico (parte sea)
FRONTAL
1. Arcos costales: anterior son oblicuos y
posterior horizontales
2. Clavculas
3. Parte de las escpulas articulacin del
hombro
4. Columna vertebral (solo parte superior):
apfisis espinosas y parte de los cuerpos
vertebrales
5. Esternn: solo se visualiza la parte del
manubrio
LATERAL
1. Arcos costales: estn superpuestos los del
lado derecho con los del lado izquierdo
2. Escapulas: se ven como 2 lneas paralelas,
densas.
3. Columna vertebral: se ve mejor que en la
frontal
4. Esternn: mejor que en la frontal.

Partes blandas
1. Sombra de los pectorales mayores
2. Sombras mamarias
3. Pezones (imagen ovoidea densa): observar que sean simtricos para
asumir que son los pezones.
4. Pliegues cutneos
5. Pliegues axilares: ver grasa del hueco axilar.

b. Diafragma:
Lmite inferior del trax
Derecho es ms elevado que el izquierdo
Excursin diafragmtica: 3 7 cm.
FRONTAL
1. En inspiracin mxima: se cuenta hasta la 8va-9na costilla placa est
bien inspirada.
2. Observar los ngulos cardiofrnicos y costofrnico.
LATERAL
1. ngulo costofrnico posterior: derecho ms anterior que izquierdo
2. Dimetro entre la burbuja gstrica y el diafragma no debe ser mayor a 1 cm.
Si es mayor, sospechar ocupacin subfrnica (Burbuja gstrica inferior a 1
cm. del diafragma sospechar coleccin subfrnica).

c. Pleura:
Lo que se puede observar son las diferencias de
densidades entre la cavidad pulmonar (baja densidad) y la
pared torcica (alta densidad) en esa interface est la
pleura.

FRONTAL
1. En una radiografa ms penetrada, se pueden
observar 2 figuras: una con forma de Y, y otra con
forma de V:

Y (superior): corresponde a la lnea de unin
pleural pstero-posterior.
V (inferior): corresponde a la lnea de unin
pleural antero-superior. Cuando esta imagen no
se vea, se deba sospechar un timoma.

LATERAL
1. Se puede observar:
Lnea de unin pleural anterior
Cisura epicrdica: forma de tringulo, que
corresponde a grasa epicrdica.
Lnea pleural posterior

Cisuras:
1. Cisura menor: se ve una lnea horizontal (en rx. lateral no siempre se ve)
2. Cisuras mayores: lnea oblicua hacia abajo
Lbulo y cisura de la vena cigos (variante anatmica)
Variante anatmica: vena cigos sale, y est recubierta por 2 pleuras
parietales y 2 viscerales (4 capas pleurales).
Se observa una mayor opacidad en el polo superior del pulmn derecho, en
el para-mediastnico.
Se ve una estructura ms gruesa que se afina.

d. Mediastino:
Lmites: superior oprculo torcico; inferior diafragma; posterior
columna; anterior esternn.
FRONTAL
Borde derecho:
TVBD
VCS
Aorta torcica ascendente (1/3 medio)
Aurcula derecha (borde ms inferior).
Borde izquierdo:
TVBI
Arteria subclavia
Botn artico que corresponde al arco
artico
Orejuela de la aurcula izquierda
Tronco de la arteria pulmonar
Ventrculo izquierdo

LATERAL
Borde anterior
Ventrculo derecho
Tronco arterial pulmonar
Aorta ascendente, arco artico y
aorta torcica
Borde posterior
Aurcula izquierda (1/3 medio inferior
del mediastino)
VCI

Prominencia del arco artico: < a 3 cm. Cuando es mayor, se debe sospechar
un aneurisma o una diseccin.

ndice cardiotorcico
Relacin entre el dimetro transverso mayor del trax, y el dimetro
transverso mayor del corazn.
Valor normal: < 0,5. Cuando este valor se altera, se sospecha alguna
alteracin cardiaca.
Clasificacin tradicional del mediastino con rx. Lateral:
1. Mediastino anterior: se encuentra el timo, vasos mamarios internos, grasa y
ganglios linfticos.
2. Mediastino medio: se encuentra el corazn, el pericardio, la aorta ascendente,
estructuras vasculares supraarticas, trquea y bronquios principales, arteria y
venas pulmonares principales, grasa y ganglios linfticos.
3. Mediastino posterior: se encuentra la aorta torcica descendente, el esfago,
estructuras vasculares como las venas cigos y hemicigos, estructuras
nerviosas, grasa y ganglio linfticos.

e. Hilios y va area:
Trquea: se ve bien tanto en la rx. de frente como en la lateral.
Ubicacin: regin central del mediastino superior
Bifurcacin: ngulo entre 55 -70 (si es mayor
sospechar patologa infracarinal)
Trquea no debe medir ms de 4 mm. Cuando la lnea
paratraqueal derecha est ensanchada, sospechar de la
existencia de ganglios paratraqueales en mediastino.
Hilios:
1. Derecho:
Regin superior:
VPSD
APSD
Regin inferior:
Arteria del lbulo pulmonar inferior derecho o
arteria interlobar
Venas pulmonares inferiores (estructuras ms horizontales)
Bronquio intermediario
Parte de la regin ms caudal de las venas pulmonares
superiores
Generan borde superior
derecho del mediastino
Superior
Estructuras densas, tubulares, que aumentan
su dimetro a medida que se acercan al hilio.


2. Izquierdo:
Regin superior:
VPSI
APSI
Cubierto por grasa y pleura mediastnica
Regin inferior:
APII ms verticales
VPII ms horizontales
A nivel retrocardiaco se debe ver la arteria interlobar. Si no se ve
la arteria interlobar, que es la arteria que
desciende, se debe sospechar patologa del
lbulo inferior del pulmn izquierdo
Bronquios:
FRONTAL: el derecho desciende ms vertical que el
izquierdo.

LATERAL: Se ven 2 estructuras circulares, la ms superior
corresponde al bronquio del lbulo superior derecho (1), y la ms
inferior al bronquio del lbulo superior izquierdo (2).



f. Parnquima Pulmonar

De acuerdo a la radiografa lateral, y ayudndonos por
las cisuras, podemos ubicarnos tanto en el pulmn
derecho como izquierdo:
Pulmn derecho: tiene tres lbulos y dos cisuras, la
mayor (desciende oblicuamente de atrs hacia
adelante) y la menor (que es horizontal).
Lbulo superior: todo lo que est arriba de la
cisura mayor y menor.
Lbulo medio: lo que est por debajo de la
cisura menor y por arriba de la cisura mayor.
Lbulo inferior: lo que est debajo de la cisura
mayor.

Pulmn Izquierdo: tiene una cisura y dos lbulos,
superior e inferior.
Lbulo superior: por arriba de la cisura mayor. Se
divide en apico-posterior, anterior y lngula (que
corresponde al lbulo medio del pulmn
derecho).
Lbulo inferior: esta por debajo de la cisura.

Si hay una lesin del pulmn izquierdo, y est
proyectada sobre la silueta cardiaca, probablemente
este en el segmento lingular.












Imgenes patolgicas

Derrame pleural masivo


Clsica radiografa de trax opaco:
- Hemitrax est totalmente ocupado.
- Mediastino: desviado hacia el hemitrax izquierdo. Se ve el borde artico y
probablemente la pulmonar est mucho ms salida en el borde cardiaco
iziquierdo.
- Hemidiafrgma del hemitrax afectado ligeramente descendido.
- Se ve una pequea porcin del parnquima pulmonar en el hemitrax afectado.

Neumonectomia

Extraccin quirrgica de algn segmento pulmonar:
- Aparentemente no queda nada de pulmn en el hemitrax afectado.
- Se ven arcos costales muy juntos.
- Existe retraccin del mediastino hacia el lado afectado.

Neurofibroma


Se ve una opacidad:
- En el campo pulmonar nfero-medial izquierdo.
- En la zona perifrica.
- El ngulo de la lesin es de entre 90 130: cuando vemos una lesin en la
zopa perifrica en relacin a la pleura fijarse en los ngulos. Si son obtusos
sospechar lesiones pleurales o extrapleurales. Si son agudos pensar en
una lesin pleural.

Neumona lbulo medio


Se puede ver una opacidad:
- Campo pulmonar inferior derecho. Opacidad en el borde cardico derecho
sospechar compromiso del lbulo medio.
- En la placa lateral fijarse en la columna vertebral, se tiene que ver menos radio-
opaco en la zona ms inferior. Cuando no se ve este gradiente sospechar
compromiso del lbulo inferior.
Neumona lbulo superior derecho

Se observa:
- Mayor densidad en el campo pulmonar medio del pulmn derecho.
- Se ve que la cisura menor est abombada.
.
Secreto radiolgico:
- Paciente grave.
- Infeccin pulmonar.
- Consolidacin.
- Compromiso de ambos pulmones.
- Abombamiento cisural.
Lo ms probable es que sea una neumona por Klebsiella o por Estafilococcos.
Radiografa de Neumona por Klebsiella:



TBC - Caverna TBC


Se ve:
- Caverna.
- Densidad ovoidea que est en la regin de declive de la caverna

Se ve:
- Mltiples ocupaciones en el espacio areo mal definidas como una especie de
bronconeumona.
- Adems vemos una cavidad con un nivel hidroareo.



Atelectasias laminares

Se ve:
- Se ven figuras laminares alrededor de la arteria interlobar derecha.

Bronconeumonia

Se ven:
- Mltiples opacidades como ocupaciones de espacios areos confluentes en la
base pulmonar derecha sin lmites bien definidos.
Botones

Se ven mltiples imgenes ovoideas densas. Esta paciente tena cncer de mamas,
luego de ser tratada aparece estas radiografas.
Tena un saco con botones la paciente.
No todo lo que se ve en el campo pulmonar est en el pulmn, si no que puede
estar en la pared torcica o puede estar afuera.

Cncer de pulmn



1. Opacidad con superficie irregular y algunas umbilicaciones.

2. Lesin en el campo pulmonar medio del pulmn derecho, en la regin hiliar.
- Se ve como la lesin angula la cisura menor.
Es un cncer de pulmn que produce atelectasia del lbulo superior.

3. Se ven mltiples opacidades nodulares en el lbulo medio del pulmn derecho.

4. Se ve un panculo adiposo muy adelgazado junto a mltiples opacidades nodulares
en ambos campos pulmonares.

Derrame pleural

Se ve:
- Borramiento del seno costofrnico derecho.
- Se ve la lnea de Damoiseau.

Hidatidosis

Se ve:
- Cavidad en la regin perihiliar derecha. Se ve mucho mejor en la placa lateral.
Corresponde a un quiste hidatdico que haba evacuado su contenido.

Granulomas

Se ven:
- Mltiples opacidades nodulares densas: por su densidad lo ms probable es que
tengan calcio, por tanto podemos decir que son granulomas clcicos.

Neumotrax

En el campo pulmonar derecho:
- No se ve trama broncopulmonar Se ve el pulmn atelectasiado.









Enfisema

Se ve:
- Aumento del dimetro Antero - posterior del trax.
- Aumento del dimetro Supero -inferior del trax.
- Prcticamente no se ven estructuras vasculares.
- Hilios prominentes.
- Se ve corazn en gota
- Hemidiafrgmas aplandos.

Neumotrax bilateral y enfisema subcutneo

Se ve:
- Lneas ms hipertranslucidas: enfisema subcutneo.
- Se ve neumotrax izquierdo.

Neumotrax hipertensivo y hemotrax

Se ve:
- Nivel hidroareo en la base del campo pulmonar derecho, adems no hay trama
broncovascular, el mediastino est desplazado a la izquierda y el diafragma
descendido: hemoneumotrax derecho.