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Apuntes de Cardiologa Clnica PUC

ARRITMIAS
I. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
Son aquellas que se originan por encima de la bifurcacin del haz de His y que se sobre imponen al ritmo sinusal
normal. Las arritmias supraventriculares activas pueden corresponder a despolarizaciones aisladas precoces
(extrasstoles) o taquiarritmias supraventriculares (taquicardias paroxsticas supraventriculares (TPSV), flutter y
fibrilacin auricular).
1. Extrasstoles supraventriculares
Pueden originarse en la aurcula, en la unin A-V o en el ndulo sinusal mismo. Se reconocen en el
electrocardiograma por la aparicin de una onda P prematura, habitualmente seguida de un complejo QRS
angosto, con un intervalo PR igual, mayor o menor a 120 milisegundos. En casos de extrasstoles de la unin AV
la onda P puede coincidir o incluso aparecer despus del QRS.

Los extrasstoles supraventriculares constituyen un hallazgo frecuente en personas normales, especialmente de
edad avanzada. La mayora de los sujetos con extrasistoliasupraventricular no requiere de terapia especfica.
2. Flutter auricular
El flutter auricular corresponde a una arritmia de alta frecuencia auricular. Se reconoce en el electrocardiograma
por las caractersticas ondas en serrucho en las derivaciones D2, D3 y AVF.
Normalmente el flutter de presenta con una frecuencia auricular de alrededor de 300 por minuto, con bloqueo
A-V 2x1 y frecuencia cardaca de aproximadamente 150x'
Suele asociarse a cardiopatas u otras condiciones que determinan dilatacin en la aurcula o trastornos de la
conduccin intra-auricular. Tambin se observa en condiciones de injuria txica o metablica del corazn
(hipoxemia, acidosis, hipertiroidismo) o por inflamacin pericrdica.
El tratamiento ms efectivo de un episodio de flutter es la cardioversin elctrica. Tradicionalmente ha sido
considerada una arritmia de difcil tratamiento farmacolgico. Si bien los digitlicos pueden convertir un flutter
auricular a ritmo sinusal o a fibrilacin auricular, el efecto ms constante de los digitlicos es el de obtener un
mayor bloqueo la conduccin A-V. En la actualidad, el tratamiento definitivo ms efectivo para los pacientes con
flutter y corazn estructuralmente normal es la fulguracin, que tiene un xito de aproximadamente 90%.
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Figura: Flutter auricular con bloqueo A-V 4 x1
3. Fibrilacin auricular (F.A.)
La F.A. es una arritmia muy frecuente de observar en la prctica clnica. Habitualmente implica la existencia de
una cardiopata. Sin embargo no es raro aparezca sin cardiopata demostrable (F.A. idioptica). La F.A. puede ser
paroxstica o puede establecerse como una arritmia crnica.
Clsicamente el paciente relata palpitaciones rpidas e irregulares, habitualmente con sntomas agregados, tales
como disnea, angina e incluso sncope. En el examen fsico, el pulso arterial es irregular en frecuencia y amplitud
("arritmia completa").
En el ECG se caracteriza por la existencia de una respuesta ventricular totalmente irregular y por la existencia de
oscilaciones irregulares de la lnea de base, que traducen depolarizaciones auriculares mltiples y
desorganizadas.

Figura: registro de fibrilacin auricular.
Los objetivos del tratamiento de la F.A. son:
Controlar la frecuencia cardaca
Prevenir embolias arteriales
Recuperar ritmo sinusal
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El objetivo inicial de su tratamiento es controlar la frecuencia ventricular y los frmacos ms utilizados son la
digital y la Amiodarona.
Otro objetivo del tratamiento de la F.A. es la prevencin de las embolias arteriales mediante tratamiento
anticoagulante, particularmente en los pacientes con mayor riesgo de esta complicacin (Valvulopata Mitral,
Miocardiopata dilatada, Insuficiencia Cardaca congestiva y edad avanzada). Sin embargo debe considerarse las
contraindicaciones a esta terapia: sangramientos digestivos, hipertensin arterial grave, mala comprensin del
tratamiento, uso habitual de anti-inflamatorios, etc.
En algunos pacientes, el tercer objetivo es recuperar el ritmo sinusal, que puede reaparecer con la terapia
farmacolgica inicial. Si la F.A. persiste, a pesar de un tratamiento antiarritmico adecuado, deber decidirse si se
efecta una cardioversin elctrica.
El xito alejado de la cardioversin elctrica en la F.A. depender principalmente de:
1. Duracin de la fibrilacin auricular: a mayor antigedad de la fibrilacin auricular, mayor
porcentaje de recurrencia.
2. Grado de compromiso cardaco: quienes tienen menor dao cardiaco y mejor capacidad
funcional, mantienen ritmo sinusal por ms tiempo.
3. Tamao de la aurcula izquierda: a mayor tamao de la aurcula izquierda menores son
las posibilidades de xito de la cardioversin.
En caso de fibrilacin auricular paroxstica recurrente suele ser necesario utilizar antiarrtmicos profilcticos,
tales como Amiodarona, betabloqueadores y antiarrtmicos 1-C.
4. Taquicardias paroxsticas supraventriculares (TPSV).
Las TPSV se presentan habitualmente en personas jvenes, sin cardiopata demostrable. Generalmente
evolucionan por episodios espordicos y sntomas de tono menor: palpitaciones, mareos, malestar precorial
indefinible, etc.

Figura: Registro del inicio y trmino de una taquicardia paroxstica
supraventricular (188x')
En el ECG se caracterizan por la presencia de un ritmo rpido (habitualmente entre 160 y 220 por minuto) y
regular, con QRS generalmente angosto. En algunas ocasiones el QRS puede ser ancho: cuando se asocia a
bloqueo de rama o en caso en que un haz anmalo participe en la conduccin antergrada.
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Un 50% de las TPSV obedecen a un mecanismo de reentrada nodal y en un 40% hay participacin de un haz
paraespecfico. Generalmente no se logra documentar otra cardiopata.
Dado que habitualmente el ndulo aurculo-ventricular forma parte del circuito de reentrada, las drogas que
alteran su funcionalismo son las ms efectivas para yugular las crisis: digitlicos, verapamil, adenosina. Las
maniobras vagales logran yugular las crisis en un buen nmero de casos, por lo son el tratamiento de primera
eleccin. En caso de requerirse, las drogas de eleccin para la conversin de TPSV son el verapamil y la
adenosina.
En la actualidad, en los pacientes con crisis sintomticas o recurrentes, debe plantearse la fulguracin
intracavitaria, que tiene un xito superior al 95% de los caos. La terapia profilctica tradicional, destinada a
evitar nuevas crisis de arritmias, incluye Amiodarona y antiarrtmicos 1.C. Sin embargo esta terapia no es
efectiva en todos los pacientes y conlleva los inconvenientes del uso permanente de dichos antiarrtmicos.
5. Otras formas de taquicardias supraventriculares
Existe una variedad de otras arritmias supraventriculares, menos frecuentes que las anteriores y que
constituyen problemas diagnsticos o teraputicos interesantes:
Taquicardia sinusal inapropiada.
Taquicardia incesante de la unin.
Taquicardia auricular con bloqueo aurculo-ventricular.
Taquicardia auricular multifocal.
Flutter auricular atpico.
Taquicardia por reentrada nodal de la variedad atpica.
6. Sndrome de Wolf Parkinson White (Pre-exitacin).
Hace ms de 50 aos, Wolff, Parkinson y White (WPW), describieron en una serie de 11 jvenes la asociacin de
taquicardias paroxsticas con un pattern ECG intercrisis caracterizado por PR corto y QRS ancho. Lo que se
explica por la existencia de haces A-V anmalos (para-especficos) que conducen impulsos auriculares que
depolarizan precozmente una parte o la totalidad de los ventrculos, antes de lo que cabra esperar si el impulso
hubiera viajado por las vas normales de conduccin. (Sndrome de pre-exitacin)

Figura : esquema del ECG en la pre-exitacin




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Clnica del Sndrome de W P W.
La incidencia de este sndrome flucta entre el 0,01 y el 0,3 % de sujetos presuntamente sanos. Se observa en
todas las edades y en la mayora de los casos no se encuentra cardiopata asociada. El sustrato anatmico est
dado por fibras miocrdicas que conectan elctricamente aurcula y ventrculo, establecindose una va paralela
a la normal (nodo AV - His). En algunos casos estos haces slo tienen capacidad de conduccin retrgrada (WPW
oculto).

Figura: ECG de un paciente con W.P.W. Ntese la onda
delta en D1 - D2 y V6.
Bases electrofisiolgicas del Sndrome W P W .
La presencia de un haz paraespecfico, implica la existencia de dos vas conectadas en paralelo comunicando
aurculas con ventrculos (la va normal y el haz paraespecfico). El grado de contribucin de cada una de ellas a
la depolarizacin ventricular determinar la magnitud de la preexcitacin ventricular, lo que a su vez depender
del tiempo de conduccin a travs del ndulo aurculo-ventricular, del tiempo de conduccin entre el ndulo
sinusal al haz paraespecfico y de la velocidad de conduccin a travs del haz paraespecfico mismo.
Arritmias en el Sndrome de W P W.
La arritmia ms frecuente en este sndrome es la TPSV y constituye el mejor modelo de arritmia por reentrada.
Otra arritmia es la F.A., en donde no hay participacin directa del haz paraespecfico en la gnesis de la arritmia.
En caso de F.A., un gran nmero de impulsos auriculares pueden depolarizar los ventrculos a travs del haz
paraespecfico y la frecuencia ventricular que se alcance tendr relacin directa con el perodo refractario del
haz anmalo. Los pacientes con fibrilacin auricular y haz anmalo con perodos refractarios cortos del pueden
alcanzar frecuencias ventriculares de 300 por minuto o ms, con el consiguiente deterioro hemodinmico y con
riesgo de que la F.A. degenere en fibrilacin ventricular y muerte sbita.
Manejo de pacientes con haz paraespecfico.
Un paciente con preexcitacin en el ECG puede presentarse sin historia sugerente de arritmia, con historia de
palpitaciones sin arritmia demostrada o con episodios de arritmia supra-ventricular demostrada (TPSV o F.A.).
Debido a que los signos electrocardiogrficos de preexitacin pueden aparecer en forma intermitente o no
presentarse (WPW oculto), en algunos pacientes el diagnstico de haz anmalo puede hacerse aos despus de
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iniciados los episodios de arritmias. Los pacientes que tienen ECG con pattern de preexcitacin y sin historia de
arritmia tienen un pronstico favorable y suelen no requerir de mayores estudios.
En el caso de palpitaciones sin arritmia demostrada, debe tomarse una historia cuidadosa de las crisis y
averiguar si stas se acompaan de otros sntomas. Por ejemplo podr relatar una historia sugerente de una
historia de TPSV; o de palpitaciones rpidas irregulares asociadas a sncope lo que orientar al el diagnstico de
F.A. rpida. Si la calidad de vida de estos pacientes esta alterada y no se ha documentado una arritmia, puede
efectuarse un estudio electrofisiolgico, que permitir reproducir la arritmia en la mayora de los casos.
En pacientes con arritmias recurrentes documentadas, las alternativas de manejo son:
a. Ablacin de los haces para-especficos mediante catteres endocavitarios. Esta tcnica permite la
curacin definitiva de la mayora de los pacientes con sndrome de WPW.
b. Manejo farmacolgico antiarrtmico profilctico: destinado a evitar nuevas crisis
de TPSV. Las drogas ms utilizadas son la Amiodarona, los betabloqueadores y
los antiarrmicos 1-C.
II. ARRITMIAS VENTRICULARES

1. Extrasstolia ventricular
Los extrasstoles ventriculares se caracterizan al ECG por la presencia de un QRS prematuro, ancho y no
precedido de onda P. Se habla de bigeminismo cuando en una serie de tres o ms complejos sinusales, cada uno
de ellos va seguido de un extrasstole.

Figura: Extrasistola ventricular aislada, monomorfa.
Se habla de extrasistola ventricular monofocal cuando son de igual morfologa. La variabilidad de la morfologa
de los extrasstoles ventriculares se denomina extrasstolia ventricular polifocal. La presencia de tres o ms
extrasstoles ventriculares consecutivos se denomina taquicardia ventricular.
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Figura :Extrasistolia ventricular polimorfa
y en pares.
Significado de la extrasstolia ventricular.
Los sujetos sanos pueden presentar extrasstola ventricular simple y su pronstico de vida es normal. Estas
personas por lo tanto no deben recibir tratamiento antiarrtmico, a no ser que la arritmia sea sintomtica e
interfiera con la calidad de vida.
La extrasstolia ventricular tiene significado patolgico cuando se presenta despus de un infarto del miocardio
o en presencia de una miocardiopata, existiendo una clara asociacin entre la gravedad de las arritmias
ventriculares y el compromiso de la funcin ventricular izquierda. Tambin son de mayor gravedad las formas
complejas de extrasistolia ventricular: muy frecuente, polifocal o repetitiva (en pares o tripletas)
2. Taquicardia Ventricular (T.V.)
Las taquicardias se clasifican como Ventriculares cuando se originan por debajo de las ramas del haz de His. Las
T.V. pueden ser sostenidas o autolimitadas y se clasifican en monomorfas cuando el QRS es uniforme y
polimorfas cuando la morfologa de ste cambia durante la arritmia.

Figura: Registro del inicio de una Taquicardia Ventricular
monomorfa.


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Las T.V. se observan habitualmente asociadas a enfermedad coronaria, miocardiopatas, prolapso de la vlvula
mitral y en enfermedades valvulares; raramente se presentan en ausencia de cardiopata demostrable.
Los sntomas asociados a las T.V. dependen de la frecuencia de la arritmia, de su duracin y de la severidad de la
enfermedad cardaca de base. En general son ms sintomticas que las TPSV, pudindose acompaar de
sncope, angina, edema pulmonar, colapso cardiocirculatorio, etc.
El diagnstico diferencial de una T.V. debe hacerse con las taquicardias asociadas a bloqueo de rama. Existen
varios criterios electrocardiogrficos para hacer el diagnstico de Taquicardia Ventricular:
Disociacin aurculo-ventricular;
Existencia de complejos de fusin;
Ausencia de complejos RS en precordiales;
Intervalo entre inicio de la R y nadir de la S mayor de 100 mseg.
Manejo de las Taquicardias Ventriculares.
Los episodios sostenidos de T.V. pueden ser tratados farmacolgicamente si el paciente est
hemodinmicamente estable. Las drogas ms utilizadas son la Lidocaina (si hay isquemia), la Procainamida y la
Amiodarona.
La Taquicardia Ventricular asociada a compromiso hemodinmico, sntomas de hipoperfusin cerebral o angina
debe interrumpirse en forma inmediata con cardioversin elctrica.
El manejo de pacientes con T.V. recurrente asociada a cardiopata con disfuncin ventricular suele ser complejo,
ya que tiene un alto riesgo de muerte sbita. Las alternativas de tratamiento incluyen drogas antiarrtmicas y en
casos refractarios, la colocacin de un desfibrilador implantable. Este ltimo procedimiento esta actualmente en
pleno desarrollo.
Otras Variedades de Taquicardia Ventricular:
- Torsades de Pointes. Las Torsades de Pointes representan una taquicardia ventricular polimorfa
asociada a prolongacin del intervalo QT. Esta arritmia tiende a ser muy rpida y autolimitada, an
cuando puede degenerar en fibrilacin ventricular y provocar muerte sbita. Suele asociarse con
bradicardia severa (bloqueo A-V, disfuncin del ndulo sinusal), anormalidades electrolticas
(hipokalemia, hipomagnesemia) o a drogas que induzcan prolongacin del intervalo QT (quinidina,
procainamida, antidepresivos tricclicos, fenotiacinas).






Figura: Registro del inicio de una T.V. polimorfa (Torsade de Poites) en
paciente con QT largo.
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- Taquicardia Ventricular monofocal repetitiva autolimitada: se caracteriza por la presencia de 3 o ms
extrasstoles ventriculares monomorfos que alternan con ritmo sinusal. Habitualmente se presentan en
ausencia de cardiopata demostrable y su pronstico es bueno.

- Taquicardias Ventriculares asociadas a displasia arritmognica del ventrculo derecho: La displasia
arritmognica del ventrculo derecho es una miocardiopata congnita que afecta primariamente al
ventrculo derecho. Se caracteriza por la ausencia parcial o total de la musculatura ventricular derecha,
la que es reemplazada por tejido fibroso y graso. Su sntoma principal son episodios de Taquicardia
Ventricular repetitivos.

- Fibrilacin ventricular
La fibrilacin ventricular se caracteriza por la presencia de una actividad elctrica ventricular rpida y
desorganizada. Esto le confiere al ECG una imagen ondulatoria de amplitud y contornos variables. No se
distinguen complejos QRS, segmento ST ni ondas T.
Desde un punto de vista clnico determina colapso cardiocirculatorio y dao neurolgico irreversible en
plazo de 3 a 5 minutos, a menos que se tomen las medidas que interrumpan la arritmia.
Diferentes estudios han mostrado que las dos causas ms frecuentes de fibrilacin ventricular son :
1.- Isquemia miocrdica y
2.- Taquicardias Ventriculares que degeneran en fibrilacin ventricular.
El manejo de pacientes con fibrilacin ventricular requiere de desfibrilacin elctrica inmediata,
asociada a maniobras de resucitacin cardiopulmonar.
Alrededor de un 10% de los pacientes admitidos en una Unidad Coronaria por infarto del miocardio
presentan fibrilacin ventricular primaria, que en la mayora de los casos ocurre en las primeras horas.
Cuando la fibrilacin ventricular no se presenta en el curso de un infarto del miocardio, tiene una alta
tendencia a la recurrencia, por lo que estos pacientes requieren de evaluacin y manejo arritmolgico.
La terapia de estos pacientes es similar a la utilizada en pacientes con Taquicardia Ventricular
recurrente. En especial bebe considerarse el uso de defibriladoresimplantables.