Rev. Nutr., Campinas, 16(4):433-441, out./dez., 2003 Revista de Nutrio
REVISO | REVIEW 1 Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Nutrio, Departamento de Nutrio Bsica. R. So Francisco Xavier, 524, 12 andar, sala 12006-D, 20559-900, Maracan, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Correspondncia para/Correspondence to: J.C. KOURY. E-mail: jckoury@hotmail.com 2 Departamento de Bioqumica, Instituto de Qumica, Laboratrio de Bioqumica Nutricional e de Alimentos, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Zinco, estresse oxidativo e atividade fsica Zinc, oxidative stress and physical activity Josely Correa KOURY 1 Carmen Marino DONANGELO 2 R E S U M O A atividade fsica intensa aumenta a formao de espcies reativas de oxignio que podem causar leses musculares e danos na membrana de eritrcitos, prejudicando o desempenho de atletas. Para prevenir os efeitos causados pelo estresse oxidativo, o organismo possui vrios mecanismos antioxidantes, alguns dependentes de zinco. As propriedades antioxidantes desse mineral so explicadas pelo seu papel na regulao da sntese da metalotionena, na estrutura da enzima superxido dismutase e na proteo de agrupamentos sulfidrila de protenas de membranas celulares por antagonismo com metais pr-oxidantes como ferro e cobre. Estudos tm demonstrado que a fragilidade osmtica de eritrcitos est relacionada funo do zinco na membrana celular. Atletas geralmente apresentam ingesto diettica desse mineral insuficiente para compensar as perdas aumentadas pelo suor e urina e para atender a demanda bioqumica. Este trabalho de reviso visa mostrar a importncia biolgica e nutricional do zinco na proteo antioxidante durante a atividade fsica intensa. Termos de indexao: zinco, atividade fsica, estresse oxidativo, atleta. A B S T R A C T During intense physical activity there is an increased production of reactive oxygen species that can cause muscle injury and damage to erythrocyte cell membranes, thus impairing athletic performance. In order to prevent the effects caused by oxidative stress, the organism has several antioxidant mechanisms, some of which depending on zinc. The antioxidant properties of this mineral are explained by its role in the regulation 434 | J.C. KOURY & C.M. DONANGELO Rev. Nutr., Campinas, 16(4):433-441, out./dez., 2003 Revista de Nutrio of metallothionein synthesis, in the structure of superoxide dismutase, and in the protection of sulfhydryl groups of cell membrane proteins through antagonism with pro-oxidant metals such as iron and copper. Recent studies have shown that the osmotic fragility of erythrocytes is related to the zinc function in cell membranes. Athletes generally have dietary zinc intakes inadequate to compensate for the increased sweat and urine losses to meet and the high biochemical demand. This paper reviews the biological and nutritional significance of zinc in the antioxidant protection during intense physical activity. Index terms: zinc, motor activity, oxidative stress, athlete. I N T R O D U O Durante a atividade fsica ocorrem diversas adaptaes fisiolgicas, sendo necessrios ajustes cardiovasculares e respiratrios para compensar e manter o esforo realizado. O exerccio fsico intenso induz a formao excessiva de espcies reativas de oxignio associadas ao metabolismo energtico acelerado. Essas espcies podem contribuir para danos tissulares e celulares e prejudicar o desempenho do atleta. Para prevenir ou reduzir os efeitos causados pelo estresse oxidativo gerado pelo exerccio intenso, o organismo est equipado com diversos mecanismos de defesa antioxidante. Nesses meca- nismos, vrios micronutrientes desempenham papel importante, entre eles o zinco, que participa da estrutura da enzima superxido dismutase, alm de ser um potente estabilizador das membranas celulares, de protenas estruturais e da sinalizao celular 1,2 . Atualmente muitos pesquisadores tm demonstrado interesse em elucidar a influncia de micronutrientes sobre o estresse oxidativo na atividade fsica, com o intuito de minimizar os efeitos prejudiciais do excesso de espcies reativas de oxignio e melhorar a capacidade antioxidante dos atletas atravs da adequao do estado nutricional em micronutrientes 1-3 . Este trabalho de reviso tem por objetivo destacar a importncia biolgica e nutricional do zinco na reduo e/ou preveno dos efeitos do estresse oxidativo promovido pelo exerccio fsico intenso. Exerccio fsico como agente pr-oxidante As espcies reativas de oxignio so tomos, ons ou molculas que contm oxignio com um eltron no pareado em sua rbita exter- na. So caracterizadas por grande instabilidade e por isso elevada reatividade, e tendem a ligar o eltron no pareado com outros presentes em estruturas prximas de sua formao, compor- tando-se como receptores (oxidantes) ou como doadores (redutores) de eltrons. As espcies reativas de oxignio so constantemente formadas no organismo humano, tal como ocorre, por exemplo, durante a fagocitose realizada pelos neutrfilos, moncitos e macrfagos, no combate a microorganismos invasores 4 (Quadro 1). Existem espcies reativas de oxignio muito prejudiciais, tais como o radical hidroxila ( l OH), que reagem indiscriminadamente com a maioria dos compostos orgnicos essenciais integridade e funo dos organismos vivos as biomolculas, exercendo efeitos biolgicos prejudiciais 5 . Os radicais livres podem atacar todas as principais classes de biomolculas, sendo os lipdeos os mais suscetveis. Os cidos graxos poliinsaturados (PUFA) das membranas celulares Quadro 1. Reduo do oxignio a espcies reativas. radical superxido radical hidroperoxil perxido de hidrognio radical hidroxila O 2 + e - ..O 2 - l O 2 - l
+ H 2 O..HO 2 - l
+ OH HO 2 - l
+ e - + H H 2 O 2 H 2 O 2 + e - ..lOH + OH - ZINCO, ESTRESSE E ATIVIDADE FSICA | 435 Rev. Nutr., Campinas, 16(4):433-441, out./dez., 2003 Revista de Nutrio so rapidamente atacados por radicais oxidantes. A destruio oxidativa dos PUFA, conhecida como peroxidao lipdica, bastante lesiva por ser uma reao de auto-propagao na membrana 4 . Na atividade fsica intensa h um aumento de 10 a 20 vezes no consumo total de oxignio do organismo e um aumento de 100 a 200 vezes na captao de oxignio pelo tecido muscular 4 , favorecendo o aumento da produo de espcies reativas de oxignio. As modalidades esportivas que obtm energia atravs do metabolismo aerbio apresentam, portanto, mais facilidade de promover a liberao dessas substncias em comparao com aquelas que obtm energia atravs do metabolismo anaerbio. Com isso os atletas ligados a modalidades aerbias sofrem mais as conseqncias da presena de espcies reativas de oxignio 2 . O exerccio fsico intenso pode ativar trs principais vias de formao de espcies reativas de oxignio: produo mitocondrial, produo citoplasmtica e produo favorecida pelos ons ferro e cobre. Produo mitocondrial de espcies reativas de oxignio Nos organismos aerbios, o oxignio consumido reduzido a gua na mitocndria. A enzima catalisadora desta reao a citocromo oxidase a qual impede a produo elevada de espcies reativas de oxignio nas mitocndrias das clulas. No entanto, de 2% a 5% do oxignio consumido pelos organismos gera normalmente espcies reativas de oxignio nestas organelas com a formao do on superxido e de perxido de hidrognio 4 . Vrias evidncias indicam que ocorre elevao na produo mitocondrial de espcies reativas de oxignio no organismo durante o exerccio fsico. Uma delas o aumento de duas a quatro vezes na atividade das enzimas regula- doras (citrato sintetase, isocitrato desidrogenase e oxoglutarato desidrogenase) do Ciclo de Krebs no msculo esqueltico, como conseqncia do exerccio fsico e treinamento de resistncia aerbia. A elevao acentuada da atividade destas enzimas consistente com o metabolismo mitocondrial ativado nesta situao 5 . Produo citoplasmtica de espcies reativas de oxignio Durante o exerccio fsico intenso ocorre elevao da atividade do ciclo de degradao das purinas. Neste ciclo, a adenosina monofosfato (AMP) desaminada pela enzima adenilato desaminase, a inosina monofosfato (IMP) que se acumula no msculo esqueltico. Como a IMP no se difunde rapidamente do msculo esqueltico durante o exerccio intenso, o seu acmulo pode lev-la a uma via secundria de metabolizao, ocasionando a formao de hipoxantina, xantina, cido rico, oxi-radicais e perxido de hidrognio, produtos finais da degradao de adeninas 6 . Na presena de oxignio molecular, a enzima xantina oxidase catalisa a oxidao da hipoxantina a xantina e esta cido rico. Em condies de repouso, esta enzima est na forma de xantina desidrogenase (pouco ativa), utilizando o NAD + como aceptor de eltrons. Quando h isquemia provocada pelo exerccio intenso, essa enzima convertida forma oxidase usando o oxignio molecular como aceptor de eltrons, gerando com isso on superxido e perxido de hidrognio 6 . Produo de espcies reativas de oxignio favorecida pelos ons ferro e cobre O ferro e o cobre so transportados, utili- zados e estocados ligados a protenas especficas (transferrina, ferritina e ceruloplasmina), as quais previnem ou minimizam as reaes de oxidao catalisadas por estes minerais. Os ons ferro e cobre so muito ativos em reaes de xido-reduo. O 436 | J.C. KOURY & C.M. DONANGELO Rev. Nutr., Campinas, 16(4):433-441, out./dez., 2003 Revista de Nutrio ciclo redox desses minerais promove a reao de Fenton (abaixo), a qual libera um potente radical oxidante - hidroxila ( . OH) - a partir do H 2 O 2 . A . OH capaz de retirar um tomo de hidrognio dos cidos graxos poliinsaturados da membrana celular e iniciar a peroxidao lipdica. O resultado o acmulo de hidroperxidos que destroem a estrutura e funo da membrana 7 . Reao de Fenton: Cu +2 / Fe +2 + H 2 O 2 Cu +3 / Fe +3 + OH - + . OH Existem evidncias de que no citossol das clulas hepticas h ferro livre ou ferro lbil (no ligado ferritina), definido como aquele ligado fracamente a compostos de baixo peso molecular. Este ferro facilmente dissociado na forma de on, tornando-se cataliticamente ativo e apto a participar das reaes de produo de espcies reativas de oxignio. Essas espcies causam vrios prejuzos celulares, inclusive s protenas reguladoras e/ou limitadoras da captao do ferro extracelular. Como conseqncia do excesso oxidativo, ocorre injria celular com a possvel destruio da membrana e morte celular 7 . Existem fatores durante a atividade fsica intensa, tais como a acidose metablica, que podem liberar ferro da hemoglobina (ou da mioglobina), tornando-o disponvel para participar da formao do radical . OH intracelular 7 . Nos eritrcitos, esta liberao acompanhada pela formao de metahemoglobina, principalmente quando os mesmos esto depletados de glutatio reduzido. A liberao do ferro acompanhada pela peroxidao lipdica da membrana e como conseqncia ocorre hemlise 8 . Sistema de defesa antioxidante O sistema de defesa antioxidante do organismo tem como principal funo inibir ou reduzir os danos causados s clulas pelas espcies reativas de oxignio. Existe uma grande variedade de substncias antioxidantes, as quais podem ser classificadas em funo da origem e/ou localizao em antioxidantes dietticos e antioxidantes intra e extracelulares 9 . O mecanismo de ao dos antioxidantes permite ainda classific-los como antioxidantes de preveno (impedem a formao de radicais livres), varredores (impedem o ataque de radicais livres s clulas) e de reparo (favo- recem a remoo de danos da molcula de DNA e a reconstituio das membranas celulares danificadas) 9, 10 (Quadro 2). O desequilbrio entre a liberao de espcies reativas de oxignio e a capacidade de ao dos sistemas de defesa antioxidante promove o estresse oxidativo. O excesso de liberao de espcies reativas de oxignio faz parte do mecanismo intermedirio de vrias doenas que
Antioxidantes Dietticos Preveno Zinco Selnio Varredores cido ascrbico Alfa-tocoferol Carotenides Quadro 2. Principais substncias antioxidantes. Antioxidantes Extracelulares Preveno Albumina Bilirrubina Ceruloplasmina Ferritina Mioglobina Metalotionena (zinco) Haptoglobina Varredores cido ascrbico Alfa-tocoferol Carotenides Antioxidantes Intracelulares Preveno Glutationa peroxidase Superxido dismutase (zinco) cido rico Coenzima Q Catalases Reparo Metaloenzimas (zinco) Varredores cido ascrbico Alfa-tocoferol Carotenides ZINCO, ESTRESSE E ATIVIDADE FSICA | 437 Rev. Nutr., Campinas, 16(4):433-441, out./dez., 2003 Revista de Nutrio envolvem isquemia, inflamao, trauma, doenas degenerativas e morte celular por ruptura da membrana (lipoperoxidao) e inativao enzimtica 10 . Papel biolgico do zinco O zinco desenvolve vrias funes no orga- nismo, explicadas em parte pelo papel cataltico e/ou estrutural em mais de 200 enzimas e pela sua ao na estabilizao de domnios de protenas que interagem com DNA ou de protenas com papel estrutural ou de sinalizao 11 (Quadro 3). metais pr-oxidantes como cobre e ferro. A ao antioxidante desse mineral indireta, uma vez que o on zinco no ativo em reaes de xido- reduo. O zinco induz a sntese da metalotionena (MT), famlia de protenas de baixo peso molecular (6000-7000 kDa), rica em resduos de cistena (25%-30%), porm sem ligaes dissulfeto e com capacidade de ligao de 5-7 tomos de Zn por molcula. A MT apresenta propriedades antioxidantes em uma diversidade de condies tais como exposio radiao, drogas e metais pesados 12-14 . A MT inibe reaes de propagao de radicais livres atravs da ligao seletiva de ons de metais pr-oxidantes como ferro e cobre, e dos potencialmente txicos como cdmio e mercrio 14 . Recentemente, tem sido levantada a hiptese de que a regulao da sntese de MT o nexo entre o estado nutricional em zinco e o estado redox das clulas. Sob condies de elevado estresse oxidativo, haveria liberao do zi nco l i gado MT, resultando em maior disponibilidade de agrupamentos sulfidrilas reduzidos da MT prontos para atuar na proteo antioxidante. Por sua vez, o zinco liberado seria redistribudo na clula, podendo ser utilizado em outros mecanismos de proteo antioxidante. A capacidade de regulao da sntese de MT depende de um estado nutricional adequado de zinco 13 . O zinco componente estrutural e cata- ltico da enzima superxido dismutase (SOD) presente no citoplasma de todas as clulas, que possui como centro ativo um on cobre e um on zinco 5 . Esse mineral tambm compe a enzima superxido dismutase extracelular (EC-SOD), presente no plasma, na linfa e no fluido sinovial 20 . A ao da SOD catalisar a converso de dois radicais on superxido a perxido de hidrognio e oxignio molecular, como mostra a reao: O 2 - . + O 2 - .
+ 2 H + H 2 O 2 + O 2 A ao dessa enzima reduz a toxicidade das espcies reativas de oxignio, transformando uma espcie altamente reativa (radical on superxido) em uma forma menos danosa s
Quadro 3. Funes do zinco no organismo. Proteo antioxidante Ao como co-fator enzimtico Diviso celular Espermatognese Estabilizao da transcrio gnica Estabilizaor de membranas celulares Estoque e liberao de insulina Metabolismo da vitamina A Metabolismo energtico Resposta e regulao do sistema imune Sntese de protena A participao do zinco no sistema de proteo antioxidante evidenciada por meio de estudos in vivo, os quais demostram que a deficincia de zinco provoca leses oxidativas relacionadas ao de espcies reativas de oxignio em animais e em humanos, e por meio de estudos in vitro, os quais demostram o antagonismo do zinco formao de radicais livres em modelos bioqumicos e celulares 12 . O papel exato do zinco como antioxidante no foi ainda elucidado, mas as evidncias disponveis indicam ao desse mineral envolvendo vrios mecanismos 12,13 . Esses mecanismos incluem a regulao da expresso de metalotionena, a atividade da enzima superxido dismutase e a proteo de grupamentos sulfidrila de protenas de membranas celulares por antagonismo com 438 | J.C. KOURY & C.M. DONANGELO Rev. Nutr., Campinas, 16(4):433-441, out./dez., 2003 Revista de Nutrio clulas (perxido de hidrognio). Enquanto a SOD citoplasmtica parece apenas dependente do estado nutricional em cobre do organismo, tem sido demonstrado que a atividade da EC-SOD reduzida na deficincia de zinco 15 . O zinco essencial para a integridade e funcionalidade das membranas celulares. A sua concentrao na membrana das clulas pode ser bastante elevada dependendo do tipo celular e influenciada pelo estado nutricional em zinco do organismo. Tem sido demonstrado que a sua deficincia aumenta a fragilidade da membrana de eritrcitos em ratos e em humanos 16-18 . O aumento de fragilidade osmtica de eritrcitos na deficincia de zinco tem sido associado a menor disponibilidade de grupamentos SH reduzidos na membrana 17 . Conforme relataram Bettger & ODell 16 , em eritrcitos de ratos deficientes em zinco ocorre a perda do mineral da membrana mas no do zinco intracelular. Estes pesquisadores sugerem que a perda de zinco da membrana celular um dos primeiros sinais de depleo deste mineral no organismo. Esta perda pode afetar a funo da membrana celular, alterando a fluidez, os canais de transporte de sdio e de clcio e o balano hdrico e osmtico da clula. A participao do zinco na estabilidade de membranas tem sido explicada pelos seguintes mecanismos: 1) promove a associao entre as protenas de membrana e as do citoesqueleto; 2) estabiliza a forma reduzida de grupamentos sulfidrilas, contribuindo para a proteo antioxidante contra os efeitos de ruptura de membranas causados por oxidao de lipdios e protenas; e 3) preserva a integridade de canais inicos, agindo assim como antagonista ao efeito adverso do on Ca +2 livre 16,19 . Estado nutricional de zinco e desempenho de atletas O estado nutricional de zinco de difcil avaliao, uma vez que ainda no foram identificados indicadores bioqumicos bastante sensveis 19 . Zinco plasmtico (ou srico) o indicador mais utilizado. Os nveis de zinco plasmtico em atletas dependem de vrios fatores tais como tipo, intensidade e durao do exerccio. Alguns estudos tm demonstrado estado de hipozincemia (zinco srico <75g/dL) em atle- tas 20 . No entanto, outras pesquisas encontraram zinco srico em concentrao normal ou elevada em atletas com predomnio de atividade anaerbia, como judocas 21,22 . Resultados da concentrao de zinco no soro ou plasma obtidos logo aps o exerccio fsico tm de ser avaliados com cautela, pois nos primeiros 30 minutos aps exerccio de resistncia tm sido observados tanto redues (12%-33%) quanto aumentos significativos de concentrao de zinco, neste ltimo caso seguido de rpido declnio. Reduo do zinco srico tem sido tambm observada no perodo de 2 a 24 horas aps corrida de longa distncia 20,23 . A hipozincemia em atletas pode ser causada pela ingesto inadequada de zinco, pela expanso do volume plasmtico resultando em hemodiluio, pelo aumento das perdas de zinco atravs de suor e urina e pela redistribuio de zinco plasmtico para o fgado e/ou eritrcitos aps o exerccio 3 . Nveis aumentados de interleucinas plasmticas, tal como ocorrem na inflamao, no dano tissular e tambm no exerccio intenso, estimulam o fgado a aumentar a captao do zinco do plasma para a sntese de metalotionena (e possivelmente de superxido dismutase e outras zinco-protenas), necessria aos mecanismos de resposta aguda 14 . O aumento do zinco srico em algumas modalidades esportivas logo aps o exerccio poderia ser tambm explicado pela mobilizao do mineral entre tecidos. O pico de concentrao do zinco srico imediatamente aps o exerccio intenso tem sido atribudo ao seu rpido extravasamento do tecido muscular danificado para o fluido extracelular 24 . O posterior declnio de concentrao do zinco plasmtico tem sido explicado pela mobilizao de zinco do plasma para o fgado em resposta ao aumento de interleucinas circulantes 3 . ZINCO, ESTRESSE E ATIVIDADE FSICA | 439 Rev. Nutr., Campinas, 16(4):433-441, out./dez., 2003 Revista de Nutrio O exerccio fsico intenso e as temperaturas extremas so tambm promotores da perda de micronutrientes do organismo. A perda de minerais pela sudorese durante o treinamento e competio, principalmente quando realizados em elevadas temperaturas, substancial. O zinco normalmente perdido do organismo atravs do intestino (0,5 a 3mg/dia) e da pele (0,5mg/dia), e em esportes aquticos, dependendo da perma- nncia na gua, a perda pela pele pode duplicar. A excreo urinria desse mineral geralmente baixa (<0,1mg/dia), mas essa perda pode aumentar 50%-60% em resposta ao exerccio prolongado. Em geral, as variaes na excreo urinria de zinco em resposta ao exerccio refletem as mudanas no turnover do tecido muscular associadas ao exerccio 3,25 . A ingesto recomendada de zinco na dieta de 8mg/dia para mulheres e de 11mg/dia para homens 26 . No h recomendaes especficas para atletas, os quais tm o hbito de consumir dietas ricas em energia, fato que, no entanto, no garantia do consumo de quantidades adequadas de minerais e vitaminas. Segundo verificaram Van Erp-Baart et al . . 27 , em extenso estudo com atletas alemes de diferentes modalidades, aumento de 100% na ingesto energtica estava associado com aumento bem inferior a 100% no consumo de ferro, clcio, zinco e vitaminas. Lukaski et al. 28 , estudando nadadores americanos de elite, observaram que a ingesto de zinco (e tambm de cobre e ferro) era inferior necessidade diria, apesar de a ingesto energtica estar adequada. Em muitas modalidades esportivas, tais como luta, dana e ginstica, h restrio voluntria da ingesto de energia, o que compromete seriamen- te o consumo adequado de micronutrientes, incluindo o zinco 3 . Em geral, a ingesto marginal ou deficiente desse mineral na dieta mais freqente em atletas do gnero feminino do que masculino, pois o consumo de energia usualmente menor em mulheres e a restrio voluntria de ingesto de energia tambm mais freqente neste grupo. Com ingesto reduzida ou marginal de zinco, o organismo utiliza mecanismos de ajustes para manter a homeostase, tais como alterao na taxa de turnover do zinco plasmtico e tissular e na excreo de zinco urinrio e fecal, de forma a assegurar a manuteno das funes vitais dependentes desse mineral 11 . Entretanto, o papel do zinco nos mecanismos de proteo antioxidante associados intensa atividade fsica pode ficar limitado em virtude da sua baixa ingesto, prejudicando a performance e a sade do atleta. Uma forma de compensar a ingesto diettica insuficiente de minerais e vitaminas e com isso minimizar os efeitos das espcies reativas de oxignio associadas ao exerccio fsico o uso de suplementos. Muitos investigadores tm estudado o efeito da suplementao com micronutrientes na reduo de indicadores de estresse oxidativo em atletas 1,2 . A suplementao de zinco por atletas tem sido associada com maior fora muscular isomtrica e maior resistncia muscular 29 . No entanto, no h relatos na literatura de possveis efeitos benficos dessa suplemen- tao na proteo antioxidante de atletas. Cabe ressaltar que esse consumo suplementar deve ser feito com cautela para evitar possveis efeitos adversos. A suplementao excessiva de zinco (50 mg/dia) pode inibir a absoro de cobre proveniente da dieta 23 . Alm disso, a suplemen- tao de 160mg de zinco por dia, durante 16 semanas, foi associada reduo da concentrao de lipoprotena plasmtica de alta densidade (HDL) em homens 30 . O uso de zinco suplementar na faixa de 17 a 50mg/dia suficiente para reduzir o aumento do colesterol-HDL, induzido pela atividade fsica 23 . C O N S I D E R A E S F I N A I S O zinco um nutriente com papel biol- gico essencial nos mecanismos de proteo antioxidante, principalmente nos relacionados s membranas celulares, bastante requisitados durante a atividade fsica intensa. Os estudos nutricionais demonstram que os atletas geralmente consomem quantidade de zinco na dieta insufi- 440 | J.C. KOURY & C.M. DONANGELO Rev. Nutr., Campinas, 16(4):433-441, out./dez., 2003 Revista de Nutrio ciente para compensar as perdas aumentadas pelo suor e urina e para atender a elevada demanda bioqumica. Este nutriente merece maior ateno no aconselhamento nutricional para minimizar os danos causados pelo estresse oxidativo sobre o desempenho e a sade dos atletas. R E F E R N C I A S 1. Clarkson PM, Thompson HS. Antioxidants: what role do they play in physical activity and health? Am J Clin Nutr 2000; 72:637-47. 2. Gol dfarb AH. Nutri ti onal anti oxi dants as therapeutic and preventive modalities in exercise- -induced muscle damage. 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