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27/8/2014 cortis

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GUIASPARALAUTILIZACIONDECORTICOIDESDURANTELACIRUGIA
DRASM.LUISYC.MONSALVE.ServiciodeAnestesiologayReanimacin
DRAI.HALPERIN.ServiciodeEndocrinologa
2004
LAFUNCIONGLUCOCORTICOIDE
Elcortisolesunahormonaderivadadelcolesterol,producidaporlacapafasciculardelascortezas
suprarrenales.Supapelfisiolgicoincluyeaccionesmetablicas(controldeproteolisis,lipolisis,
gluconeognesis,glucogenolisis),vasculares(mantenimientodeltonovascularyfiltradoglomerular)
yderegulacindemecanismosdeinflamacineinmunidad.Estasaccionessedenominan
glucocorticoides.Elcortisoleselprincipalligandofisiolgicodelosreceptoresglucocorticoides,
presentesenprcticamentetodoslostejidos,peroexistennumerososligandossintticos(p.ej.,
prednisona,prednisolona,dexametasona,betametasona,etc.),depotenciaycaractersticas
farmacocinticasbienestablecidasenrelacinconlasdecortisolohidrocortisona.
Fisiolgicamente,lasecrecindecortisolseencuentrabajocontrolhipotlamohipofisario(CRF
ACTHcortisol).Lasecrecindecortisolsigueunritmocircadiano,yllegaasumxima
estimulacinbajosituacionesdestress(queactaatravsdereceptoresadrenrgicossobreel
hipotlamo).Segndatosactuales,laproduccindiariadecortisolesmenorqueloquesehaba
calculadoanteriormenteencondicionesbasalesserade510mg/m2/da(suequivalenteseran
2030mgdehidrocortisonao57mgdeprednisonaoral).Ensituacionesdestressseproduceun
incrementoentre5y10veceslasecreccinbasal.
Hayautoresquecuantificanlasecreccindecortisolenmximasituacindeestrsen100mg/m2y
otroslasituanentre150200mg/m2.
Estosdatosdeproduccin/dasonlabaseparaestablecerlasdosissustitutivasdeglucocorticoides
encadacaso,teniendoencuenta,lgicamente,factoresdedistorsincomovadeadministracin,
interaccinconotrosfrmacos,etc.
Elotrodatofisiolgicoimportanteeslaregulacinnegativa(feed.backnegativo)queejercenlos
glucocorticoidessobreelejehipotlamohipfisosuprarrenal.Laadministracincrnicadecualquier
glucocorticoideadosisigualosuperioralafisiolgicasuprimiresteeje,yestasupresinserms
profundacuantomayorsealadosisyeltiempodetratamiento.Sibienlacronologadela
recuperacinfuncionalvaraampliamenteentreindividuos,comoguasepuedeconsiderarque
cualquierpersonatratadacondosisfisiolgicasosuperioresdurantemsdeunmespresentaalgn
gradodeinhibicinfuncional,yquelarecuperacincompletapuedetardarhasta1ao.Frenteeste
hecho,loprudente,sielindividuosedebeenfrentaraunasituacindestressprogramado(como
unaintervencinquirrgica)es,obiencomprobarsisuejeHHSestrecuperado,obientratarlo
comosituvieraunaciertainsuficienciasuprarrenal.Lospacientesquerecibendosisdeprednisona
igualoinferiora5mg/dia,mantienenlasecreccindecortisolintactayportantoseenfrentarnal
estrsquirrgicoigualqueunpacientenormal.
Otrohechoactualmentebienestudiadoesquelasecreccindecortisolvuelveasusvalores
normalesentrelas24y48hdelaciruga.Estoesimportantedecaraalaspautasdescendentesde
corticoidesyaquelospacientesquirrgicosnocomplicadosdebenllevarsupautabasalalas4872
hdelaIQ.Laevolucindelastcnicasquirrgicastambienhahechoposiblequemuchosdeestos
pacientes,alas48hdelacirugaseandadosdealta.

TABLADEEQUIVALENCIASENTRECORTICOIDES
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Glucocorticoide Dosisequivalente(mg) Vidamediabiolgica(h)
Hidrocortisona 20 68
Prednisona 5 1836
Metilprednisolona 4 1836
Dexametasona 0,5 3654
Engeneral,ladosisdeprednisonavoequivalealademetilprednisolonaev.Unadosisde60
mgdemetilprednisolonaequivalea300mgdehidrocortisona.
Unpacientequerecibe1mg/dadedexametasona,equivalea50mgdehidrocortisona,oa10
mgdeprednisonayportantoestcompletamenteinhibido.

LAFUNCINMINERALOCORTICOIDE
Laaldosteronaeselmineralcorticoidenaturalseproduceenlacapaglomerulosadelascortezas
suprarrenales.Supapelfisiolgicoconsisteenregularelvolumenextracelularylaeliminacinrenal
depotasio.Ejercesusaccionesatravsdesuuninareceptoresespecficospresentesenpocos
tejidos(fundamentalmente,enelpolovasculardelasclulastubularesrenales).Suregulacines
independientedeACTH,yesejercidaporelejereninaangiotensina.Lareninaessegregadapor
lasclulasyuxtaglomerularesdelglomrulorenal,enrespuestaaldescensodepresinenla
arteriolaaferente.
Elcortisolohidrocortisonatieneactividadmineralcorticoide,encambiolosglucocorticoides
sintticos,no.Elnicoligandosintticodelreceptormineralcorticoideesla9afluorhidrocortisona
(ofludrocortisona),queeselnicofrmacomineralcorticoidedelquedisponemos,yqueslose
puedeadministrarporvaoral.

SITUACIONESCLNICASDEINSUFICIENCIASUPRARRENAL
Insuficienciasuprarrenalprimaria(oenfermedaddeAddison):destruccinextensade
ambascortezassuprarrenalesporafectacinautoinmune,infecciosa,vascularometastsica,
oporsuprarrenalectomabilateral.Cursacondficit(engeneral,total)deglucocorticoidey
mineralcorticoide,yrequieresustitucindeambos.

Insuficienciasuprarrenalsecundaria:porafectacinhipofisaria(omsraramente
hipotalmica).CursacondficitdeACTHycortisol,ysloexcepcionalmenterequiere
sustitucinmineralcorticoide.

Supresinhipotlamohipofisosuprarrenalporusocrnicodeglucocorticoideso
insuficienciasuprarrenalterciaria:Eslacausamsfrecuente.Conelusocontinuadode
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corticoidesseproduceatrofiadelaglndula.Cursacondficitdecortisol,ynorequiere
sustitucinmineralcorticoide.

Dficitaisladodealdosterona:esmuyinfrecuentepuedecursarconreninabaja
(enfermedaddelaparatoyuxtaglomerular)oreninaelevada(alteracindelasecrecinde
aldosterona).Noexisteafectacindelasecrecindecortisol.

HISTORIADELATERAPIASUSTITUTIVA
Lainsuficienciaadrenalprimariafuedescritaen1855porSirThomasAddison.Unsiglomstarde
sedefinielconceptodeinsuficienciaadrenalsecundaria.En1912,Cushingfueelprimeroque
asocilarelacinentrelafuncinadrenalcorticalylahipfisis.En1932,Swingleycolaboradores
mostraronquelosperrosadrenalectomizadospresentabanunshockcirculatoriodurantela
laparotoma,yqueestasituacinseprevenaadministrandoglucocorticoides(enformadeestracto
demdulaadrenal).
Enlosaos30,ReichesteinenSuizayKendallenEstadosUnidossntetizaronporprimeravezla
cortisonayotrosesteroidescomoladeoxycortisona.En1938Swingledemostrquela
administracindecortisolprevenaelshockdelosperrosadrenalectomizados.En1949Henchy
col.Describieronlosefectosbeneficiososdelacortisonaenlospacientesafectosdeartritis
reumatoide.HenchcompartielpremioNobeldemedicinaconKendallyReichesteinporesta
contribucin.Conestedescubrimientoseiniciunanuevaeraenlaterapiaconcorticoidespara
situacionesclnicasdistintasalainsuficienciaadrenal.

En1952Fraserdescribielprimercasodeinsuficienciaadrenalcomoconsecuenciadelaretirada
preoperatoriadesupautadecorticoides.Posteriormenteaparecieronnuevoscasosyestodiolugar
aunaseriederecomendacionesparaeltratamientoperioperatoriodelospacientesconesteroides.
Basicamenteconsistandecuadruplicarladosispreoperatoriadurantelaciruga.Estohaconducido
aunexcesodecorticoidesconconsecuenciasadversas,comoretrasosenlacicatrizacin,
disminucindelatoleranciaalaglucosayunincrementodelriesgodeinfeccinpostoperatoria.Sin
embargolosestudiossobrelasecreccindecortisolanteelstressmdicooquirrgicosehan
redefinidoenlosltimos20aos.

VALORACIONDELAFUNCIONADRENAL
Estaraindicadoenaquellospacientesquehantomadodurantemsde1mesydesdehacemenos
de1aodosis5mgdeprednisona.Esenestoscasosdondehaydudasdesisehanormalizado
elejeadrenal.EltestdeestimulacinconACTHesrpidoybarato.Consisteenhacer3
determinacionesdecortisol(basal,30y60)traslaadministracinde250mcgdeACTH.Los
resultadostardanmenosde1semana.Cuandoelcortisolbasales>de12mcg/100mlyanoes
necesariohacerlaestimulacinporqueseconsideraquelafuncinadrenalesnormal.Sin
embargo,losestudiosdefuncinadrenaltienensuslimitaciones.Enlaspacientesgestantesno
estindicadodebidoalasinterferenciasconlosesteroidesplacentarios.Enlospacientesconvarias
patologasymultimedicados,tambininterfiereconlosdiferentesfrmacos.Portanto,esms
prcticoqueanteladudatratarloscomopacientessuprimidos.Porotrolado,lospacientesque
tomanprednisonaoraladosisbajasyqueremossabersiestnsuprimidos,alrealizarlas
determinacionestendremosreaccincruzadaconlaprednisonaquetoma.

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REVISIONDEPAUTAS,FARMACOSYPROTOCOLOS
Lahidrocortisonaeselcorticoidemenospotenteytieneaccinmineralocorticoide.Enelotro
extremoestladexametasonacuyaaccinglucocorticoideesmuypotenteycarecedeaccin
mineralocorticoide.Engeneral,cuantomspotenteeslaaccinglucocorticoide,menospotentees
laaccinmineralocorticoide.Lacoberturaconcorticoidesconaccinmineralocorticoidesloest
indicadaenelttodelAddisonyenlasuprarenalectomabilateral.EnlospacientesconAddisonse
recomiendaunadosisde2030mgrepartidoen23dosisaldadehidrocortisona.Ladosisse
individualizaenfuncindelaedad,medicacinintercurrente,etc.Puestoqueestospacientesson
hipoaldosteronmicospordefinicinseadministrarfludrocortisonaporvaoraladosisde0,050,20
mg/d.Estadosisseajustarenfuncindelosnivelessricosdesodioylapresenciadehipotensin
postural.EnEEUUalgunosautoressustituyenestetratamientoporglucocorticoidessintticosde
accinprolongada.EnEuropanoexisteconsensoyseprefierelaadministracindehidrocortisona.
Lospacientesquerecibencorticoidesinhaladosotpicossonungrupoenelqueexistendudas
sobreelcorrectofuncionamientodelafuncinadrenal.Teoricamentenodebeafectarse,peroenla
prcticamuchospacientessobredosificanporusoinadecuadodeestos.Porlotantodebentratarse
comocorticodependientes.
Lospacientesquerecibenprednisonavoacualquierdosispuedentomarlaantesdelacirugao,si
estonoesposible,recibirsuequivalenteendovenosoconmetilprednisolona.Laequivalenciaentre
ambasesde5/4porloqueaefectosprcticosseadministralamismadosis.Enpacientesque
recibendosisaltasdeprednisonavo,alpasarahidrocortisonaesimportanterecordarquepodemos
infradosificardebidoalamenorpotenciadeestaynocubriradecuadamentelosrequerimientos
durantelaciruga.Enestospacientes,ademsdelriesgodeinsuficienciaadrenalexisteelriesgode
descompensacindesusprocesosdebase.Parecerazonableequipararsudosisdeprednisona
conmetilprednisolonaEVyaadirunsuplementoenfuncindelaagresinquirrgica.
Lasobredosificacinagudapuededarlugaraefectosindeseablescomolahiperglicemia,laHTA,la
dificultadenlacicatrizacindelaheridaquirrgicaolapsicosisinducidaporloquedebeevitarsela
sobredosificacinocasionalsinoestjustificada
ElempleodecorticoidesdevidamedialargaaliniciodeunaIQpermiteasegurarunosniveles
plasmticosestablesalolargode24horas.
Lasrecomendacionesqueseexponenaquestnbasadasenunarevisindelaliteratura,en
elconsensodeexpertosyenlaexperienciaclnica,porloqueesimportantesubrayarqueen
laactualidadnohayestudioscontrolados.
Siduranteelcursodelacirugaoenelposoperatorioinmediatoapareceuncuadrodehipotensin,
unavezdescartadaquelacausaseaporhipovolemia,odepresincardiacaqueesloms
frecuente,debesospecharseunainsuficienciaadrenal.Enestecasoestindicadalaadministracin
deunadosissuplementariadecorticoides.
EnelmomentoactualelempleodehidrocortisonaquedararelegadoalttodelAddison(mdicoo
quirrgico)yalttodelpacientecritico.Elempleodehidrocortisonacomoterapiadereemplazoen
aquellospacientesquetomancorticoidessintticostienecomoinconvenienteslaadministracinen
perfusincontinuaparamantenerlosnivelesplasmticos,suaccinmineralocorticoideyquealser
lamenospotente,secorreelriesgodeinfradosificar.
SITUACIONESCLNICAS
1.Pacientesconsupresinconocidaonodelejeadrenal
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Aestegrupopertenecen:
1Pacientesconprocesosdebasequerecibenhabitualmentedosisdeprednisona>5mg/da
2Pacientesquehantomadodosisdeprednisonaigualosuperiora5mgvodurantemsde1mes
yhacemenosde1ao.
3Pacientesquetomancorticoidesinhalados,tpicosointraarticulares
Enlospacientesquehantomadocorticoidesylosquetomanlosinhaladossedesconoceelgrado
desupresinadrenal,porloquesepuederealizarunestudiodefuncinadrenal1semanaantesde
lacirugaoadministrarlamismadosisquetomaba.
IQ PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO POSOPERATORIO
Cirugiamenor
(<1hora)
dosishabitual
prednisonavosu
equivalenteev
5mg
metilprednisolonaev
en48hhasta
dosis
preoperatoria
Cirugamoderada dosishabitual
prednisonavosu
equivalenteev
1015mg
metilprednisolonaev
en4872hhasta
dosis
preoperatoria
Cirugamayor dosishabitual
prednisonavosu
equivalenteev
2030mg
metilprednisolonaev
en72hhasta
dosis
preoperatoria
*Lapacienteobsttricaseincluirenlatablaquelecorrespondaporladosisdecorticoideque
tome.Seconsideraqueelstressquegeneraunpartoounacesareaesmoderado
Ejemplo:pacientequetoma10mgdeprednisona/dayseintervienedeunahemicolectoma
laparoscpica
DadelaIQ:prednisona10mgvo+metilpred.15mgEV,25mgdemetilpredEV
24h:15mgmetilpredEV
48h:15mgprednisonaVO
Alta
72h:prednisona10mgVO
2Pacientecondosishabitualesdeprednisonaigualoinferiora5mg/dia
Esdeesperarqueestadosisnoafectelaintegridaddelejeadrenal.Sedebeadministrarlamisma
dosisquetomaosuequivalenteEVencasodenotolerarlaingesta.
3Pacientesometidoasuprarenalectomiabilateral.
Aestegrupopertenecentambinlospacientesquesesometenaunasuprarenalectomaunilateral
porunCushingdeorigenadrenal,porqueinhibelaseprarenalcontralateral.Otrasituacinesel
pacienteconnefrectomaradicalpreviaymetstasisenelpolosuperiorrenalcontralateral.
Seconsideracirugamayoryelpacientesetratardespusdelacirugacomounaddisoniano.
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Aliniciodelaciruga:Hidrocortisona100mg/12henperfusinduranteeldadelaIQ
24h:HidrocortisonaEV150mg/24enperfusincontnuao50mg/8hIM
48h:Hidrocortisona50mg/12hIMoHidroaltesonaVO404020mg
72h:Hidroaltesona202010+fludrocortisona
Enelttodelpacienteadisonianocuandoladosisdehidrocortisonaohidroaltesonaesinferiora100
mg/da,debeaadirselafludrocortisona

4Pacienteenttocondexametasona
1mgdedexametasonaequivalea50mgdehidrocortisonaoa10mgdeprednisona.Portantoel
planteamientoeselmismoqueeldeunpacienteconinsuficienciaadrenalterciaria.La
suplementacindeberealizarsecondexametasona.Lospacientesquellevandosismuyaltasde
dexametasona(algunospacientesneuroquirrgicos)nonecesitansuplemetacin.
5Pacientecrtico
Laadministracinempricadecorticoidesenlospacientescrticoshasidorevisadaenlosltimos
40aos.Variosestudiosprospectivoscondosissuprafisiolgicasdecorticoidesenpacientescon
SDRAoshockspticohandemostradosermsperjudicialesquebeneficiosos.
Sinembargo,laadministracindepequeasdosisequivalentesalasdosisfisiolgicaso
ligeramentesuprafisiolgicasenpacientesconsepsisycondosisaltasdevasopresoresseest
evaluando.Secreequeesteefectopositivosedebelapotenciacindelaactividadantiinflamatoria,
alainhibicindelarespuestaproinflamatoriayaladisminucindelarespuestahipotensoray
vasodilatadoradelxidontrico.
Unrecientetrabajopublicadoevidenciaunhipoadrenalismofuncionalenlospacientesconshock
sptico.Enestegrupodepacientespodraestarindicadalaadministracindehidrocortisona
porquenoestclaroquelafuncinmineralocorticoidenoestafectada.
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