OPORTUNIDADES DE MEJORA EN

LA EVALUACION DE
ACREDITACIN EN SALUD
Experiencias Prcticas en la Implementacin del Sistema
nico de Acreditacin
Carlos Edgar Rodrguez Hernndez
MD, Magster en Biotica
31 de agosto de 2010
SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA
GENERALIDADES
Acreditacin
en Salud
Oportunidad
Competencia
Aceptabilidad
Coordinacin
Accesibilidad
Pertinencia
Continuidad
Eficiencia
ATRIBUTOS
Oportunidad
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Accesibilidad
Pertinencia
Continuidad
Eficiencia
Seguridad
EJES ACREDITACIN EN SALUD 2010 - 2014
SEGURIDAD DE
PACIENTE
HUMANIZACIN
DE LA ATENCIN
ENFOQUE DE
RIESGO
GESTIN DE
TECNOLOGA
TRANSFORMACIN Y MEDICIN DE LA CULTURA ORGANIZACIONAL
RESPONSABILIDAD SOCIAL EMPRESARIAL
Derechos de
los pacientes
Acceso
Registro e
Ingreso
Evaluacin inicial
de necesidades
Planeacin del
cuidado
Ejecucin del
tratamiento
Evaluacin del
tratamiento
Salida y
seguimiento
Direccionamiento Gerencia RR HH Sistemas de Informacin Ambiente fsico
Gestin de Tecnologa Integracin en redes
REQUISITOS DE
ENTRADA
Requisitos para solicitar el servicio
INFORMACIN GENERAL
PARA LA VISITA
REQUISITOS TCNICOS
DE PRESENTACIN
FORMULARIOS
Planes de
Mejoramiento
Documentacin de
Autoevaluacin
Resumen del
Programa de Auditora
Portafolio de Servicios
Relacin Guas
de manejo
Certificacin de
Habilitacin
Manual de atencin
al usuario
Indicadores de
Calidad aplicados
Relacin cumplimiento
Normas legales
Poltica de Seguridad
del paciente
Farmacovigilancia
Tecnovigilancia
Representacin
Legal
Situacin Jurdica
Funcionamiento de
Comits
Balance
ASPECTOS EVALUATIVOS
MTODO DE EVALUACIN
Paciente trazador
Anlisis de ruta causal de evento adverso
Sistematizacin de entrevistas (simultaneidad)
Evaluacin de historia clnica
Anlisis de cultura organizacional
Farmacovigilancia
Tecnovigilancia
Funcionamiento de comits
Reportes de calidad y tendencias de indicadores
MATRIZ DE CALIFICACIN ESTNDARES
Grupos de Estndares
Asistenciales
Direccionamiento
Gerencia
Recursos Humanos
C
A
L
I
F
I
C
A
C
I

N
Enfoque Implementacin Resultado
Ambiente Fsico
Informacin
Gestin de la
Tecnologa
Integracin en
redes
OPORTUNIDADES DE MEJORA EN
LA EVALUACION DE
ACREDITACIN EN SALUD
El mejoramiento continuo es
liderazgo participativo que
identifica, previene e
interviene problemas, genera
cultura, promueve el
crecimiento personal y busca
la satisfaccin y adherencia
del usuario
MEJORAMIENTO CONTNUO
Cultura
organizacional
Tcnicas de
evaluacin
Trabajo en equipo
Comunicacin
Medicin
Educacin continuada
Paciente trazador
Listas de chequeo
Anlisis de EA
Anlisis de resultados
MCC
Satisfaccin del
Usuario
Satisfaccin cliente
interno
Liderazgo
participativo
Principios y Valores
Visin
Misin
Concepto de mejoramiento
Junta
Director, Gerencia
Lderes de calidad
Todo el personal
E
N
T
O
R
N
O
INTERNAS
EXTERNAS
LA ACREDITACIN EN SALUD PROMUEVE EL
MCC EN:
Compromisos crecientes de partes interesadas
Desarrollo de la metodologa de evaluacin adaptada
a parmetros internacionales (ISQua)
Fortalecer los procesos de seguimiento (presenciales)
Incrementar las exigencias con la orientacin gradual
al resultado
Fortalecer la transparencia, neutralidad, autonoma e
independencia de las decisiones
Informar a usuarios
LA ACREDITACIN EN SALUD
PROMUEVE EL MCC EN:
Facilitar el reconocimiento del sello para generar
confianza
Generar compromiso y seriedad de las
instituciones evaluadas
Difusin de mejores prcticas
Atencin humanizada y clida
Vocacin de servicio del personal de salud
Instituciones de clase mundial
QU DICE LA ACREDITACIN
SOBRE EL MCC
Todos los estndares estn orientados al
MCC
La escala de calificacin indaga y
promueve el MCC (Enfoque-
Implementacin-Resultados)
Hay estndares de mejoramiento
especficos para cada grupo de
estndares.
QU DICE LA ACREDITACIN
SOBRE EL MCC
Qu dicen los estndares de mejoramiento:
Existe un plan para mejorar la calidad del proceso?
Ese plan tiene: Objetivos, estrategias, responsables?
Se construye con informacin del equipo de salud,
paciente, y familia? Se despliega y divulga?
Tiene indicadores y se hace comparacin?
Cmo se implementa el plan y cmo se prioriza?
Alto riesgo
Alto volumen
Alto Costo
Cules criterios de calidad se priorizan?
Se hace monitoreo formal y permanente?
Se comunican resultados?
ASPECTOS CRTICOS
GENERALES DE MEJORAMIENTO
DESDE LA PERSPECTIVA DE LA
ACREDITACIN EN SALUD EN
COLOMBIA
Mltiples herramientas, difciles de articular
Exigencias mayores que el personal disponible
Apuntarle a muchas cosas a la vez
Nombrar muchos responsables que no se articulan
o no se comunican
Exceso de comits y muchas reuniones para dejar
constancia
Perfeccionismo en temas triviales y descuido de
temas reales
Convertir en fin los medios de mejoramiento
Resistencia al cambio despus del diagnstico
Estar sobrado (imposibilidad de mejoramiento)
Modificaciones permanentes de la vocacin
institucional
ASPECTOS CRTICOS
ESPECFICOS DE MEJORAMIENTO
DESDE LA PERSPECTIVA DE LA
ACREDITACIN EN SALUD EN
COLOMBIA
ASISTENCIALES
1. Hallazgos de paciente trazador
Identificacin del paciente (controles
redundantes)
Lavado de manos (medicin de adherencia)
Profilaxis antibitica (adherencia,
recomendacin explcita)
Esterilizacin (oportunidad, calidad)
Farmacovigilancia (globalidad del enfoque)
Tecnovigilancia (comprensin de alcance,
utilidad para personal clnico)
Reconciliacin medicamentosa (cobertura,
anlisis del impacto)
Aislamiento (poltica, adherencia, medicin)
ASISTENCIALES
2. Hallazgos de Gerencia de la historia
clnica
La transicin de historia clnica manual a
historia clnica electrnica requiere de
planes de contingencia para reducir
riesgos clnicos
Fortalecer el diligenciamiento general de
la historia clnica (incumplimiento piso
legal Resolucin 1995/99)
Analizar operatividad de alarmas,
aplicativos de control del diligenciamiento
ASISTENCIALES
2. Hallazgos de Gerencia de la historia
clnica
Generar refuerzos en materia de
seguridad
No sistematizar error (corte y pegue)
Duplicacin o prdida de informacin
Articulacin con laboratorio clnico,
imgenes diagnsticas, patologas
Registro de informacin a paciente y
familia
ASISTENCIALES
2. Hallazgos de Gerencia de la historia
clnica
Compatibilizar modelos clnicos y modelos
administrativos
Correlacionar historia clnica con guas de
manejo
Analizar la suficiencia de terminales de
computador
Evaluar la administracin de accesos (claves,
accesos remotos a historia clnica, etc)
Medir avance de transicin manual a electrnico
ASISTENCIALES
3. Hallazgos de Gestin clnica
Fortalecer la participacin de grupos
multidisciplinarios
Fortalecer la interaccin entre reas, unidades
funcionales, procesos
Fortalecer la capacidad de respuesta a
interconsultas
Fortalecer la interaccin con laboratorio e
imgenes diagnsticas
Evaluar desenlaces (GRD)
Indicadores clnicos generales y especficos,
relacionados con la vocacin institucional
ASISTENCIALES
No conformarse con informacin bsica
Fortalecer los procesos de referenciacin
En qu estndares?
Con qu finalidad?
Se referencian prcticas o resultados?
Fortalecer el monitoreo global de la atencin
Abordaje integral del manejo de infeccin
intrahospitalaria
3. Hallazgos de Gestin clnica
ASISTENCIALES
4. Hallazgos en Guas de manejo
Multiplicidad de guas o deficiencia
(definir alcance y cobertura)
Fortalecer el proceso de construccin
(ms participativa, ms investigacin,
ms consenso)
Fortalecer difusin
Medir y mejorar adherencia
Mejor definicin de responsable de
aplicacin
Hacer auditora y evaluacin en
historia clnica (correlacin)
ASISTENCIALES
5. Mecanismos de alerta, anlisis y respuesta
ante variaciones no esperadas
Fortalecer el anlisis de indicadores
Ampliar el manejo del dato a personal en
todos los niveles (no slo gerentes,
estadstica o sistemas)
Determinar confiabilidad de medicin
Analizar inconsistencias
Interaccin con laboratorio clnico
Interaccin con auditora mdica
Cierre de ciclos PHVA
ASISTENCIALES
6. Diseo, implementacin, anlisis, intervencin, control con listas
del chequeo
Identificacin de paciente
Correctos en medicamentos
Riesgos del ambiente fsico
Correctos en ciruga
Riesgo de cadas
Indicadores de aislamiento
Informacin entregada
Parmetros de ingreso
Sistematizar uso, reducir riesgos de rutina
ASISTENCIALES
7.Ausencia o limitacin del seguimiento
postegreso
Asignacin de citas de control
Reconciliacin medicamentosa
al egreso
Evaluacin adherencia al
tratamiento
Informacin general al egreso
ASISTENCIALES
8.Cobertura de los programas de
promocin y prevencin
Precisar acciones extramurales
Precisar cobertura a la poblacin
(anlisis de distribucin
geogrfica, aseguramiento, etc)
Precisar acciones en salud
pblica
Desarrollar conceptos de calidad
superior en estos servicios
ASISTENCIALES
9. Hallazgos en Necesidades generales del
usuario
Fomentar participacin del usuario en su
proceso de atencin
Fortalecer la gestin de trmites (oportunidad)
Fortalecer estndares asistenciales con
menor desarrollo o ms frecuentemente
desarticulados:
Rehabilitacin
Nutricin y diettica
Mejorar concepto de men y dieta
hospitalaria incluyendo aspectos de
esterilizacin
Evitar la rutinizacin de la informacin a
usuarios
DIRECCIONAMIENTO Y GERENCIA
Concepto de largo plazo en Visin Misin
Poltica de Seguridad de paciente (explcita)
Conceptualizacin de enfoque de riesgo
Visin de Gestin de tecnologa
Anlisis del comportamiento de indicadores
financieros
Gestin clnica con indicadores
Alineacin de terceros subcontratados
Mecanismos de delegacin
Participacin de partes interesadas
Anlisis de la cultura organizacional
Involucro de la Junta
Comunicacin y difusin de informacin general
AMBIENTE FSICO
1.Mejorar permanentemente la infraestructura
Cumplir habilitacin
Sealizacin de reas clnicas y administrativas
Rutas y manejos de desechos
Reforzamiento estructural
Condiciones de privacidad
Realizacin de balance entre oferta y demanda
Evaluar con indicadores de uso
Evaluar hacinamientos de reas (urgencias)
Fortalecer comodidades; condiciones de
privacidad
AMBIENTE FSICO
2. Fortalecer el concepto de evaluacin
de riesgo del ambiente fsico
Realizacin de simulacros
Interaccin con agencias de
atencin de emergencias y
desastres
Factores de contaminacin
Poltica de silencio
Plan de largo plazo de desarrollo
de la infraestructura
(readecuacin reas y reas
nuevas)
TALENTO HUMANO
1.Polticas de talento humano
Limitaciones en la Gerencia del talento
humano
Reducir la tasa de rotacin de personal
Desarrollar programas de capacitacin
integral y no de reas
Analizar y mejorar los recursos asignados
a educacin continuada
Continuidad de los grupos de autoevaluacin
Evaluacin del desempeo en conexin con objetivos
Estadsticas de salud ocupacional limitadas y no aplicadas
TALENTO HUMANO
2. Polticas de talento humano
Alineacin de outsourcing
Fortalecer induccin
reinduccin
Talento Humano es un asunto de
toda la organizacin
Medicin del clima laboral ms
frecuente
INTEGRACIN EN REDES
Difusin de informacin a los nodos de red
Conectividad de sistemas de informacin
Heterogeneidad en desarrollo de estructura
GERENCIA DE LA INFORMACIN
Integracin de mltiples aplicativos
Entender la informacin ms all de
recursos informativos
Exceso de indicadores pero no de
informacin
Informacin para la toma de decisiones
clnicas y administrativas
Hace falta visin sistmica
Integrar comunicacin a cliente interno y
externo y sistemas de informacin
Grupo de autoevaluacin ms
interdisciplinario
GESTIN DE TECNOLOGA
Estudiar y aplicar mejor el marco legal de
referencia
Fortalecer la cobertura de la tecnovigilancia
Mayor protagonismo de los lderes y
responsables del tema
Evaluacin integral de tecnologa (aspectos
econmicos, seguridad, etc.)
Debe fortalecerse el aseguramiento
metrolgico
Gerencia subestima importancia
Desarrollar alternativas y planes de
contingencia ante dao
Fortalecer la capacitacin al personal que
utiliza
MEJORES PRCTICAS
Deberes y Derechos
Consentimiento informado
Condiciones de respeto y privacidad
Anlisis de quejas, reclamos y sugerencias
Informacin general al paciente
Trabajo en equipo y construccin de grupos
interdisciplinarios
Identificacin e intervencin de eventos adversos
Desarrollo de polticas de Seguridad de paciente
Adopcin de las metas de Seguridad de Paciente de
OMS
Control al lavado de manos y medicin de adherencia
Prevencin de cadas
Sistematizacin de informacin
Reduccin en errores de identificacin
Reduccin de errores en el suministro de medicamentos
Ordenamiento y sistematizacin de proceso
Desarrollo de guas de manejo
Fortalecimiento del marco estratgico
Anlisis de los modelos de atencin
Mayor deteccin de riesgos
Ms capacitacin al talento humano
Mejores indicadores de produccin
Ms personal clnico comprometido
MEJORES PRCTICAS
El secreto para progresar es empezar
por algn lugar. El secreto para
empezar por algn lugar es fragmentar
tus complejas y abrumadoras tareas
de tal manera que queden convertidas
en pequeas tareas que puedas
realizar y entonces simplemente
comenzar por la primera
Mark Twain
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