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Azienda sanitaria, operatore di salute, paziente.

Una interazione complessa, una sfida da raccogliere
Antonio Del Puente
1
, Antonella Esposito
1
, Vinicio Lombardi
2
, Aldo Bova
3
, Roberto Zecca
4
, Roberto Torella
5
1
Reumatologia, Università Federico II, Napoli;
2
ASL NA1, Napoli;
3
Dipartimento Chirurgico, Presidio Ospedaliero San Gennaro,
Napoli;
4
Fondazione Romano Guardini, Napoli;
5
Medicina Interna, Seconda Università di Napoli.
Pervenuto il 5 novembre 2012.
Riassunto. Il rischio della perdita di elementi essenziali
nell’agire professionale, quali senso del dovere, altruismo,
collegialità, contribuisce ad accrescere la difficoltà del-
l’odierno rapporto tra azienda sanitaria, operatori della
salute e paziente. Non bastano provvedimenti salariali o
organizzativi, né un generico richiamo ai valori comuni:
occorre superare l’atteggiamento autoreferenziale dei no-
stri ambiti professionali.
Parole chiave. Azienda sanitaria, cultura scientifica, pro-
fessioni sanitarie, umanizzazione della medicina.
The complex interplay between health services administration,
health professionals and patients. A challenge to take up.
Summary. The risk of loss of essential elements of our pro-
fessionalism, such as sense of duty, altruism and collegiali-
ty, contributes to the difficulties in the interplay between
health services administration, health professionals and pa-
tients. It is not enough to increase salaries or change or-
ganization models. It is also insufficient a generic reference
to the values of our profession, but it is mandatory to over-
come the self-referencing attitude of health professions.
Key words. Dehumanization of medicine, health profes-
sions, health services administration, medical profession.
L’azienda nel rapporto
operatore sanitario-paziente
La storia dell’interazione tra azienda sanitaria,
operatore e paziente è relativamente recente.
L’evoluzione che si è avuta nei campi principali che
descrivono il profilo della nostra professione può
essere divisa approssimativamente in tre fasi
7
.
La prima è l’epoca pre-moderna, quella dell’eti-
ca medica. In questo periodo l’ideale medico, i con-
cetti di buona medicina, di buon paziente e di buon
rapporto si identificavano con la domanda “quale
trattamento porta maggior beneficio al malato?”:
in un contesto di paternalismo benevolente dove il
paziente subordinava la propria autonomia ad un
rapporto di “alleanza terapeutica” (peraltro non di
rado meramente formale).
Nella fase moderna, quella della bioetica, si
partiva dalla domanda “quale trattamento ri-
spetta il malato nei suoi valori e nell’autonomia
delle sue scelte?”, con il medico che rappresenta-
va un’autorità democraticamente condivisa e il
paziente co-protagonista (in vitù del consenso in-
formato) di una partnership utente-professioni-
sta.
Oggi siamo giunti ad una fase che potremmo de-
finire post-moderna, caratterizzata dall’etica del-
l’organizzazione, nella quale la domanda da cui si
muove è: “quale trattamento ottimizza l’uso delle
risorse e produce un paziente/cliente soddisfatto?”.
Introduzione
Uno dei temi più dibattuti, oggi, è quello della
“umanizzazione” della medicina
1,2
, tema che, in par-
te, si collega alla notevole insoddisfazione di pazien-
ti ed operatori
3,4
. Tale insoddisfazione si riflette an-
che nell’efficacia e nell’efficienza del gesto professio-
nale e del rapporto tra medico e malato
5
con conse-
guenze rilevanti. Un rapporto dell’Organizzazione
Mondiale della Sanità, significativo a questo riguar-
do, è stato di recente oggetto di dibattito a livello in-
ternazionale
6
: per ogni singola malattia cronica il
semplice ottenimento di una buona compliance, frut-
to di un adeguato rapporto medico-paziente, avreb-
be effetti migliori di quelli che si sono ottenuti con
uno qualsiasi dei recenti progressi terapeutici. Un
rigetto di trapianto su quattro è causato da assenza
di compliance. Un paziente su due non segue ade-
guatamente le indicazioni terapeutiche relative alla
prevenzione di recidiva di infarto del miocardio, iper-
tensione, diabete, ipercolesterolemia
6
.
Le ragioni di tale insoddisfazione, che contribui-
sce a condizionare pesantemente il gesto professio-
nale, vanno riconosciute ed eliminate, se si vuole
contribuire all’umanizzazione della sanità. Al cen-
tro di tale problematica si pone la complessa inte-
razione tra azienda sanitaria, operatore e paziente.
Tale interazione è condizionata da svariati fattori:
scopo di questo lavoro è descrivere quelle che – al
proposito – ci sembrano due questioni chiave.
Prospettive Recenti Prog Med 2013; 104: 49-53
49
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In questo contesto, il medico ritiene di avere una
leadership morale, scientifica, organizzativa; il pa-
ziente è concepito come “cliente” che deve essere
giustamente soddisfatto e consolidato, mentre il
rapporto medico-paziente si configura come “ste-
wardship” tra un fornitore di servizi ed un utente:
sempre più come un contratto di assistenza tra
azienda e comunità sociale.
Questo pur rapido excursus sottolinea la com-
parsa relativamente recente dell’azienda sanitaria
nell’interazione con gli altri due poli: professionista
e paziente.
L’azienda è un’organizzazione di persone, stru-
menti e capitali finalizzata ad uno scopo. Essa è
strumento di un soggetto che si definisce “titolare”.
In un’azienda sanitaria il titolare è il “gestore/pro-
prietario” che, nel caso della sanità privata, è un
effettivo proprietario, mentre, nel servizio pubbli-
co – facendo riferimento all’organizzazione dello
Stato – si identifica nel popolo sovrano.
Il punto cruciale della questione, però, è quello
della finalità. Oggi sembra pacifico che scopo del-
l’azienda e dell’organizzazione sanitaria sia la tu-
tela della salute (limitandoci ad usare il termine
tutela per non entrare nel dettaglio di locuzioni co-
me diritto alla salute, mantenimento della salute,
ecc.). Eppure ci sembra evidente che non è l’azien-
da, ma è il rapporto operatore sanitario-paziente
che ha la finalità di salvaguardare la salute comu-
nitaria. L’azienda, quindi, deve favorire, organiz-
zare e assoggettare tale rapporto ai principî di eco-
nomicità, ma non sostituirsi ad esso. Le conse-
guenze di tale tentativo sono infatti il centralismo,
il dirigismo: con i problemi di cui spesso facciamo
esperienza, fino alle gravi questioni bioetiche qua-
li quelle – ad esempio – correlate all’istituto del-
l’obiezione di coscienza. Di conseguenza, occorre ri-
definire l’azienda sanitaria come un’organizzazio-
ne di persone, strumenti e capitali finalizzata ad
uno scopo: servire il rapporto operatore sanitario-
paziente come lavoro per la tutela della salute.
Si tratta di un cambiamento culturale necessa-
rio per innescare una tendenza positiva, volta a
contrastare la diffusa insoddisfazione nell’ambito
assistenziale e più fortemente orientata all’uma-
nizzazione della medicina. Tale cambiamento en-
fatizza il ruolo pedagogico come dimensione per-
manente del lavoro dell’operatore sanitario. In
questa prospettiva, la discussa “aziendalizzazio-
ne/industrializzazione” della medicina, piuttosto
che un problema, riuscirebbe a configurarsi come
un’opportunità, non solo perché potrebbe consen-
tire una migliore divisione dei compiti, ma anche
perché faciliterebbe un processo di riflessione e di
distinzione nel nostro lavoro tra l’essenziale e l’ac-
cessorio (quest’ultimo può essere demandato)
8
.
Un atteggiamento culturale autosufficiente
Occorre accennare ad un secondo fattore che pe-
sa su queste questioni in misura ancora più decisiva.
Editoriali apparsi sulle maggiori riviste inter-
nazionali hanno, con allarme, messo in evidenza
tra gli operatori sanitari un atteggiamento di ri-
nuncia al tradizionale impegno verso i pazienti: un
decremento dell’“altruismo”
1,5
. Una simile deriva
culturale crea non soltanto problemi di relazione
formale, quanto piuttosto rischi per la natura stes-
sa della professionalità: della qualità della presta-
zione
1,5
. Rappresenta, quindi, un problema che in-
fluenza pesantemente l’interazione tra azienda,
professionista e paziente, derivando da un atteg-
giamento culturale che potrebbe essere identifica-
to come una “autolimitazione della ragione”.
La cultura scientifica ha avocato a sé l’uso esclu-
sivo del principio di razionalità. È razionale solo ciò
che può essere provato con un esperimento; solo ciò
che risponde ai criteri della valutazione scientifica.
Una linea di tendenza maggioritaria della cultura
contemporanea accreditata come unica modalità di
conoscenza oggettiva e universale è quella che deri-
va dall’approccio scientifico-matematico. Relega nel
“soggettivo” evidenze come il valore della persona e
il rispetto della vita, assunti che, anche se non di-
mostrabili sperimentalmente, sono del tutto impe-
rativi. Subordinare al giudizio soggettivo evidenze
non solo biologiche – bensì biografiche ed etiche – e
“ragionevoli” in quanto corrispondenti all’aspettati-
va di ogni essere umano, quali il valore della vita e il
rispetto della persona, rischia di denegare quel con-
testo basilare di riferimento in cui deve esercitarsi
la professione. Si può quindi tentare una definizione
di questo atteggiamento del nostro ambito profes-
sionale denunciandone l’autoreferenzialità, che pos-
siamo identificare con la falsa coscienza secondo cui
il complesso di conoscenze e abilità generato dalla
scienza medica gratifica se stesso di autosufficienza:
così che il lavoro in ambito sanitario non abbia biso-
gno di rispondere ad altro che alla sua dinamica in-
terna. In particolare, autoreferenzialità vuol dire an-
che negare l’esistenza e la necessità di un contesto
di riferimento oggettivo e “impegnativo” nel quale
deve esercitarsi la professione medica
9
. Non si nega,
cioè, che possano esistere contesti differenti che fac-
ciano da orizzonte al nostro operare professionale,
ma si nega che alcuni elementi di questi contesti pos-
sano costituire valori non negoziabili.
L’operatore sanitario: solo tecnico e burocrate?
Due sono le principali conseguenze di un atteg-
giamento autoreferenziale.
La prima è quella di una riduzione meccanici-
stica della nostra professionalità. Se l’unico oriz-
zonte razionale è quello scientifico-matematico, al-
lora l’attività sanitaria si riconosce dipendente so-
lo da valutazioni che passano attraverso il vaglio
della dimostrazione mediante l’esperimento. Come
abbiamo detto, se ciò è sufficiente per affrontare
un certo ambito di problemi, non è metodo ade-
guato per le considerazioni relative alla complessa
unità dell’essere umano, considerazioni che prece-
dono le valutazioni dell’esperimento.
Recenti Progressi in Medicina, 104 (2), febbraio 2013 50
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Un’autolimitazione della ragione che neghi que-
sto, invece, finisce di fatto per considerare il mala-
to come un mero meccanismo guasto e non come
una persona, a dispetto di tanti auspici spesso an-
che formalmente teorizzati. Con ciò va persa la ca-
pacità di prendersi cura di colui che soffre e si al-
larga il fossato tra terapia e assistenza. L’operato-
re sanitario concepisce se stesso come l’“ingegnere”
deputato a riparare un meccanismo. La persona
viene così considerata un prodotto della nostra
azione, un prodotto che può anche essere selezio-
nato secondo le nostre esigenze, a danno della sua
propria singolarità e inviolabilità.
La seconda conseguenza dell’autoreferenzialità è
il concepire la nostra professionalità come una tec-
nica “neutra”. Una tecnica, cioè, che non risponde ad
altro che alla sua dinamica interna e che deve solo
essere applicata. La capacità di giudicare, di rap-
portarsi con il malato non più necessaria: supplisco-
no sufficientemente le linee-guida. In queste condi-
zioni gli unici protagonisti della relazione professio-
nale finiscono per essere l’utente che avanza le sue
richieste e il magistrato che verifica l’adeguata ap-
plicazione delle procedure. La dimensione peculiare
del rapporto operatore sanitario-paziente, il bisogno
di significato che si esprime in tale relazione sono
confinati in una mera dimensione soggettiva. In que-
sto contesto dominato dalla burocratizzazione, l’ope-
ratore sanitario finisce per configurarsi come l’im-
piegato che ha l’unico compito di sbrigare pratiche
quotidiane. Una simile situazione tende a far emer-
gere due atteggiamenti. Il primo è la crescita della
cosiddetta “medicina del desiderio”, con un operato-
re sanitario ed un paziente portatori di un concetto
di salute come “diritto”, codificato da linee guida e
procedure. Un diritto al mantenimento del proprio
stato di salute, inteso non solo come efficienza mec-
canica, ma spesso addirittura come immagine idea-
le. La sanità viene quindi intesa come una agenzia
che abbia di conseguenza il “dovere” di soddisfare ta-
le diritto, con le conseguenze cui stiamo assistendo
sia dal punto di vista dell’agire del paziente che di
quello dell’operatore. Il secondo atteggiamento che
tende ad affermarsi è quello della “medicina difensi-
va”, che non è solo una reazione conseguente ad una
pressione, ma rappresenta un modo di intendere il
proprio ruolo come quello di un operatore riluttante
all’interlocuzione e teso ad evitare il rischio del pro-
prio agire. E di nuovo le linee-guida e il consenso in-
formato si riducono ad essere il paravento di una fu-
ga dall’impegno di un rapporto vero tra medico e ma-
lato. Il rapporto perde efficienza ed efficacia. E no-
biltà. Una riduzione che è particolarmente grave in
un contesto come quello contemporaneo. (Un solo
esempio: la percentuale della popolazione anziana è
in costante e vertiginosa ascesa. Questa quota di po-
polazione è in modo particolare portatrice di una se-
rie di condizioni croniche, spesso gravi, che anche se
non possono essere guarite, richiedono egualmente
di essere costantemente seguite più mercé il recu-
pero di una migliore empatia che con il potenzia-
mento di cure cliniche).
La sfida di un cambio di prospettiva
L’applicazione di questa “autolimitazione della
ragione” conduce ad un esito che è l’opposto di
quanto da tutti auspicato, generando quegli ele-
menti che sono alla base della crisi di rapporto tra
professionista della salute, paziente ed azienda sa-
nitaria.
Come contrastare questa deriva?
Il ricorso a provvedimenti salariali o organizza-
tivi è certamente utile, ma risulta insufficiente, co-
me lo è, purtroppo, anche il richiamo generico ai va-
lori professionali. Questi ultimi rappresentavano
un sufficiente sostegno all’agire professionale in un
contesto nel quale le grandi convinzioni di fondo ge-
nerate dall’etica e dalle religioni in gran parte re-
sistevano e sembravano innegabili. Recenti episodi
di cronaca, invece, correlati alla problematica etica
e sociale del fine vita, ci hanno dimostrato dram-
maticamente come si possano giustificare atteggia-
menti diametralmente opposti appellandosi agli
stessi valori, anche professionali: rispetto della per-
sona, altruismo, amore dell’altro. Ciò può indurre il
sospetto che il richiamo generico a valori non cor-
relati ad un riferimento esplicito a proprie radici ri-
schi di ridursi ad un’espressione di autosufficienza,
con le gravi conseguenze cui si è fatto cenno. Il ri-
ferimento generico ai valori o agli obiettivi della
professione (come minimo comune denominatore
sul quale ritrovarsi) diviene insufficiente nel caso
che avalli questo atteggiamento e pretenda di so-
stenersi autonomamente, senza confrontarsi con un
orizzonte di esperienza umana nella sua interezza
e pluralità. Esso resta alla mercé dei “più forti” di
turno, di coloro, cioè, che di volta in volta sono in
grado di ridisegnare il contenuto di questi valori o
di questi obiettivi: essi divengono strumenti del-
l’interpretazione di chi ha il potere di decidere, elu-
dendo (e questo è uno dei rischi più gravi) un reale
dialogo e confronto.
È necessario un cambio di prospettiva. Occorre
abbandonare una visione del nostro ambito (del
rapporto azienda – professionista – paziente) au-
tosufficiente e “blindata” rispetto alle risorse della
realtà tutta intera. Il nostro lavoro, la fatica che
comporta la sua quotidiana e corretta applicazione,
non si sostiene per il riferimento a parole d’ordine
separate dalla radice. Questioni quali il significa-
to di ciò che facciamo e la domanda su da cosa ori-
gina e cosa sostiene la nostra dedizione non posso-
no essere declassate ad elementi di valutazione
unilaterale. Occorre riconoscere che la concezione
che abbiamo della persona è rilevante per la pro-
fessionalità. Essa determina l’agire professionale
fin nel dettaglio tecnico e non va minimizzata nel-
l’angustia dell’individualità, ma deve divenire par-
te del dialogo quotidiano. Nel nostro lavoro e nelle
nostre dinamiche professionali e organizzative oc-
corre aprire, anzi spalancare, spazi a quelle risor-
se, a quegli imperativi e legami educativi che vi-
viamo quotidianamente nella nostra esperienza
esistenziale.
A. Del Puente et al.: Azienda sanitaria, operatore di salute, paziente. Una interazione complessa, una sfida da raccogliere 51
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È un appello ad una laicità vera: una laicità in-
tesa come riconoscimento di pieno diritto di citta-
dinanza a posizioni motivate quali valori di risor-
sa e di rilevanza sociale
10
. Ciò non lede la libertà di
alcun soggetto ed anzi rappresenta il desiderio di
mettere a disposizione di tutti l’intera ricchezza di
energie disponibili. Invece, una laicità intesa come
“atteggiamento indifferente alle argomentazioni
sensibili alla verità”
11
, come occultamento delle
proprie motivazioni, diminuite al rango di istanze
relative, finisce per cedere al rischio della contin-
genza e di una professionalità autoreferenziale.
Aprire alle risorse della realtà
Aprire, anzi: “spalancare spazi” vuol dire valo-
rizzare possibilità e risorse che sono sotto i nostri
occhi. In particolare l’esperienza cristiana, che è
certamente una risorsa essenziale per l’ambito sa-
nitario da un punto di vista sia storico che perso-
nale. Il contributo dell’esperienza cristiana alla
professionalità in ambito sanitario infatti non è
un’idea, ma è un legame pedagogico che rende ra-
gionevole – e quindi tendenzialmente permanen-
te – ciò che tutti auspicano: guardare l’altro come
persona, condizione assoluta per l’efficienza tecni-
ca. Un legame educativo che documenta la ragio-
nevolezza di quel contesto di riferimento oggettivo
e impegnativo nel quale la persona e il rispetto del-
la vita sono un assoluto non negoziabile
12
.
Per affrontare il problema della “deriva” del no-
stro ambito, da molti denunciata, c’è bisogno di fa-
vorire l’incontro (libero e facoltativo) con tali prin-
cipî e il conseguente maturare di giudizi in ambi-
to professionale, in uno spirito di vera laicità.
In primo luogo, ad esempio, favorendo incontri
con esperienze professionali: in ambito clinico co-
me in quello gestionale, dal meeting di reparto fi-
no ai corsi aziendali (utilizzando gli spazi offerti
dall’ordinamento didattico o dai corsi di formazio-
ne professionale), la strada per l’umanizzazione
della medicina passa per l’incontro con esperienze
professionalmente efficaci che non tacciano la ri-
levanza delle motivazioni degli imperativi etici e il
loro impatto sul gesto tecnico. Vale la pena citare,
a puro titolo di esempio, gli specifici Corsi di atti-
vità didattica elettiva del Corso di laurea in medi-
cina e di quello in infermieristica dell’Università
Federico II di Napoli o gli analoghi corsi nei pro-
grammi di formazione aziendale
13
.
Inoltre, “aprire spazi” vuol dire essere consape-
voli – nel rapporto con il paziente e con le associa-
zioni di pazienti – che la salute è parte di un be-
nessere più completo. Di conseguenza, cooperare
alla salute vuol dire anche, nel servizio alla perso-
na malata, suggerire strumenti (es. opuscoli, testi)
e occasioni (incontri tra pazienti, convegni) idonei
ad ampliare una visione di vita
14
.
Aprire spazi alle risorse della realtà e quindi
della società vuol dire – infine – considerare, in
ambito organizzativo, la sussidiarietà come un
principio guida di ogni iniziativa di politica e or-
ganizzazione sanitaria. Sussidiarietà intesa come
riconoscimento e valorizzazione dell’apporto delle
risorse e delle identità sociali
15
. Qualcosa di ben di-
verso, ad esempio, da una semplice esternalizza-
zione di servizi che un’azienda non riesce più a ge-
stire
16
.
“Laboratori” come porte aperte
alle energie della realtà
Occorre promuovere a metodo della nostra at-
tività il confronto che nasce dall’apertura a tali ri-
sorse, perché il nostro lavoro possa trarne nuova
linfa: esso, infatti, è sostenuto e modulato fin nei
dettagli dal modo con cui “io guardo l’altro”. Que-
sta metodologia può essere istituzionalizzata in
veri e propri “laboratori” dove le problematiche
sopra descritte vengano messe sistematicamente
a tema e ci sia l’occasione per maturare un giudi-
zio sul proprio lavoro nell’ambito di un confronto
franco e continuativo.
La prospettiva descritta, e in particolare l’atti-
vità dei laboratori, costituiscono un contesto nel
quale atteggiamenti universalmente invocati come
indispensabili per la bontà “tecnica” del nostro ope-
rare
1
(responsabilità, gratuità, dedizione, sacrifi-
cio) possono tornare ad essere significativi perché
non solo si rifanno ad affermazioni teoriche o ad
un precetto etico, ma piuttosto all’energia che na-
sce dall’incontro, da un legame educativo costan-
te, umanamente seduttivo e professionalmente ef-
ficace. Un atteggiamento di apertura che investa
non solo l’ambito formativo, ma anche quello orga-
nizzativo e clinico, ci sembra condizione necessa-
ria per la ripresa di una professionalità nutrita da
significato umano e capacità di servizio
17
. Un’aper-
tura che restituisca al nostro agire, patriziato di
funzioni e finalità di umanesimo integrale.
Ringraziamenti
Si ringrazia il dottor Teodoro Marotta per aver offerto nu-
merosi e preziosi spunti di discussione nella fase di prepara-
zione dell’articolo.
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A. Del Puente et al.: Azienda sanitaria, operatore di salute, paziente. Una interazione complessa, una sfida da raccogliere 53
Indirizzo per la corrispondenza:
Prof. Antonio Del Puente
Università Federico II
Reumatologia
Via Sergio Pansini, 5
80131 Napoli
E-mail: delpuent@unina.it
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