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NAME OF THE COLLEGE

:
_____________________________________________________
I II III IV
Date of Assessment
Accepted?
(YES/NO/ABSENT)
Name of the Assessor
S!nat"re of Assessor
DECLARATION FORM : 2015 – 2016 # FACULTY
1.(a) Name…..……………………………………………………………….
1.(b) Date of Birth & Age ………………………………………………………
1.(c) Recent Passport size photo of the Emploee
!igne" b Dean # Principal of the college.
1.(") !$bmit Photo %D proof iss$e" b &o't. A$thorities (
$hoto ID s"%mtted :
$assport cop& / $AN 'ard / Voter ID / Aadhar 'ard

N$mber ……………………….……………… %ss$e" b ..………………………………..
………
((tho"t $hoto ID) Dec*araton form +** %e re,ected and +** not %e
consdered as teachn! fac"*t&)
1.(e) i. Present
Designation()))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
1.(e)(i)a *erti+e" copies of present appointment or"er at present instit$te
attache".
1.(e)ii. Department(
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
1.(e) iii. *ollege(
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
1.(e)i'.
*it()))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
1.(e) '. Nat$re of appointment( Reg$lar # *ontract$al.
1.(f ) Resi"ential A""ress of emploee (
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
PHOTOGRAPH TO
BE
COUTERSIGNED
BY THE
DEAN/PRINCIPAL
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
1.(g) ,a'e o$ $n"ergone -raining in .Basic *o$rse /or0shop. at 1*%
Regional *entre in 1E- or in your college under Regional Centre
observership2

3es No
%f es4 give details.
Name of 1*% Regional *entre 5here
-raining 5as "one#If training was
done in college, give the details
of the observer from RC
Date and place of training
1.(h) 'op& of $assport /Voter 'ard / E*ectrct& B** /Te*ephone B** / Aadhar
'ard attached as a proof of resdence-
1.(i ) *ontact Partic$lars( -el (67ce)())))))))))))))))))))))))))))))))))))(5ith !-D
co"e)
-el (Resi"ence)( )))))))))))))))))))))))))))))))) (5ith !-D
co"e)
E8mail a""ress(
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
1obile N$mber(
))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
1. (9 ) Date of 9oining present instit$tion ( ))))))))))))))))))))))) as
))))))))))))))))))))))))
1. (9)a :oining report at the present instit$te attache".
;. <$ali+cations (
."a*/cat
on
'o**e!e 0n1erst& Year
2e!strat
on No- of
03 4 $3
+th date
Name of the
State 5edca*
'o"nc*
1BB!
1D#1!
(
)
2
D1#1.*h.
(
)
Note: =or P&8Post P& >$ali+cation a""itional Registration certi+cate partic$lars
be f$rnishe" an" s$b9ect be in"icate" 5ithin brac0ets after scoring o$t
5hiche'er is not applicable.
;. (a ) 'op& of De!ree cert/cates of 5BBS and $3 de!ree attached-
;. (b ) 'op& of 2e!straton of 5BBS and $3 de!ree attached-
? (a). Details of the pre'io$s appointments#teaching e@perience
Des!naton Departme
nt
Name of
Instt"ton
6rom
DD/55/Y
Y
To
DD/55/YY
Tota*
E7peren
ce n
&ears 4
months
-$tor#
Demonstrator
Registrar#
!enior
Resi"ent#
Resi"ent
Assistant
Professor
Associate
Professor
Professor
Note:# 2e!strar/Senor 2esdents +or8n! n Anesthesa and 2ado#
da!noss m"st ha1e 9 &ears teachn! e7perence n the respect1e
departments n a reco!n:ed/permtted medca* nstt"te as a 2esdent-
?(b). -o be +lle" in b E@ Arm Personnel onl(
S-N
o-
Des!naton Instt"ton
$erod
6rom To
;-
3raded
Speca*st
<-
'*ass/ed
Speca*st
3
9- Ad1sor
=-
>-
Note( ,a'e o$ been consi"ere" in an A&#P& inspection at an other
instit$tion#me"ical college "$ring last ? ears. %f es4 please gi'e "etails.
B .(a ) Before 9oining present instit$tion % 5as 5or0ing at
)))))))))))))))))))))))))))))))) as )))))))))))))))))))))))))))))))))))) an"
relie'e" on ))))))))))))))))))))))))) after resigning # retiring (2e*e1n! order
s enc*osed from the pre1o"s nstt"ton).
B .(b ) % am not 5or0ing in an other me"ical college#"ental college in the !tate or
o$tsi"e the !tate in an capacit Reg$lar # *ontract$al.
C . N$mber of Research p$blications in :o$rnals "$ring the last ? (-hree) aca"emic
ears (
C. (a ) %nternational
:o$rnals()))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
C. (b ) National
:o$rnals()))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
C. (c ) !tate#6ther
:o$rnals())))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

D. (a) 1 PAN *ar" No. is )))))))))))))))))))))).
D. (b) % ha'e "ra5n total emol$ments from this college in the c$rrent +nancial ear as
$n"er(8
Amo"nt 2ece1ed TDS
?"*&
A"!"st
Septem%er
Octo%er
No1em%er
Decem%er
?an"ar&
6e%r"ar&
5arch
4
Apr*
5a&
?"ne
D. (c ) (*op of m PAN & =orm 1D (-D! certi+cate) for +nancial ear ))))) are attache")
5
DE'@A2ATION
1. %4 Dr. ))))))))))))))))))))))))))))))))) am 5or0ing as )))))))))))))))))))))))) in
the Department of ))))))))))))))))))))))))) at )))))))))))))))))))))))))))))
1e"ical *ollege an" "o hereb gi'e an $n"erta0ing that % am a f$ll time teacher
in )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))4 5or0ing from ))))))A.1. to )))))) P.1.
"ail at this %nstit$te.
;. % ha'e not presente" mself to an other %nstit$tion as a fac$lt in the c$rrent
aca"emic ear for the p$rpose of 1*% assessment.
?. % am not ha'ing pri'ate practice an5here O2 % am practicing at
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) in the cit of )))))))))))))))))))))) an"
m ho$rs of practice are)))))))) to )))))))).
B. *omplete "etails 5ith regar" to 5or0 e@perience has been pro'i"e" & nothing
has been conceale" b me.
C. %t is "eclare" that each statement an"#or contents of this "eclaration an" #or
"oc$ments4 certi+cates s$bmitte" along 5ith the "eclaration form4 b the
$n"ersigne" are absol$tel tr$e4 correct an" a$thentic. %n the e'ent of an
statement ma"e in this "eclaration s$bse>$entl t$rning o$t to be incorrect or
false the $n"ersigne" has $n"erstoo" an" accepte" that s$ch mis"eclaration in
respect to an content of this "eclaration shall also be treate" as a gross
miscon"$ct thereb ren"ering the $n"ersigne" liable for necessar "isciplinar
action (incl$"ing remo'al of his name from %n"ian 1e"ical Register).


SI3NAT02E O6 TAE E5$@OYEE
Date(
Place(
ENDO2SE5ENT
1. -his en"orsement is the certi+cation that the $n"ersigne" has satis+e" himself
#herself abo$t the correctness an" 'eracit of each content of this "eclaration
an" en"orses the abo'e mentione" "eclaration as tr$e an" correct. I ha1e
1er/ed the cert/cates / doc"ments s"%mtted %& the canddate +th
the or!na* cert/cates/doc"ments as s"%mtted %& the teacher to the
Instt"te and +th the concerned Instt"te and ha1e fo"nd them to %e
correct and a"thentc-
;. % also con+rm that Dr. ))))))))))))))))))))))))))))))))) is not practicing or
carring o$t an other acti'it "$ring college 5or0ing ho$rs i.e. from ))))))) to
))))))))4 since he#she has 9oine" the %nstit$te.
?. %n the e'ent of this "eclaration t$rning o$t to be either incorrect or an part of
this "eclaration s$bse>$entl t$rning o$t to be incorrect or false it is $n"erstoo"
an" accepte" that the $n"ersigne" shall also be e>$all responsible besi"es the
"eclarant himself#herself for an s$ch mis"eclaration or misstatement.
Date( !igne" b the ,6D
*o$ntersigne" b the
Place(
Director#Dean#Principal
6
2E5A2BS
S-No Doc"ments S"%mtted
1. Recent Passport size photo of the Emploee4 !igne" b
Dean # Principal of the college.
3es # No
;. Photo %D proof iss$e" b &o't. A$thorities ( Passport #
PAN *ar" # Eoter %D # Aa"har *ar"
3es # No
?. *erti+e" copies of present appointment or"er at
present %nstit$te.
3es # No
B. *op of Passport #Eoter *ar" # Electricit Bill # -elephone
Bill # Aa"har *ar" attache" as a proof of resi"ence.
3es # No
C. :oining report at the present instit$te. 3es # No
D. *opies of Degree certi+cates of 1BB! an" P& "egree. 3es # No
F. *opies of Registration of 1BB! an" P& "egree. 3es # No
G. *op of e@perience certi+cate for all teaching
appointments hel" before 9oining present instit$te.
3es # No
H. Relie'ing or"er from the pre'io$s instit$tion. 3es # No
1I. PAN *ar" 3es # No
11. =orm 1D (-D! certi+cate) for the last +nancial ear. 3es # No
1;. Jetter hea" (in case of teachers 5ho are practicing) 3es # No
S!ned %& the Teacher: S!ned %& the AOD:
Date : Date :
'o"nters!ned %& Dean / $rncpa*:
Date :
S!ned 4 Ver/ed %& the Assessor :
Date :
NOTE :
;- The Dec*araton 6orm +** not %e accepted and the person +** not %e
co"nted as teacher f an& of the a%o1e doc"ments are not enc*osed /
attached +th the Dec*araton 6orm-
<- The person +** not %e co"nted as a teacher f the or!na* of $hoto ID
proof) 2e!straton 'ert/cates / De!ree cert/cates / $AN 'ard / State
5edca* 'o"nc* ID (f ss"ed) are not prod"ced for 1er/caton at the tme
of assessment-
9- A** the teachers m"st s"%mt the re1sed dec*araton form n ths format
on*&- (An& dec*araton form s"%mtted n an o*d format +** not %e accepted
and he +** not %e co"nted as a teacher-)
7
NAME OF THE COLLEGE :
_____________________________________________________
I II III IV
Date of Assessment
Accepted?
(YES/NO/ABSENT)
Name of the Assessor
S!nat"re of Assessor
DECLARATION FORM : 2015 – 2016 – RESIDENT
(SR/JR)
1.(a) Name…..……………………………………………………………………..
1.(b) Date of Birth & Age ………………………………………………………..
1.(c) 1e"ical Reg. *o$ncil N$mber …………………………………………...
1.(") Recent Passport size photo of the Emploee
!igne" b Dean # Principal of the college.
1.(e) !$bmit Photo %D proof iss$e" b &o't. A$thorities (
$hoto ID s"%mtted :
$assport cop& / $AN 'ard / Voter ID/Aadhar 'ard-

N$mber ……………………….……………… %ss$e" b ..………………………………..
………
((tho"t $hoto ID) Dec*araton form +** %e re,ected and +** not %e
consdered as teachn! fac"*t&)
1.(f) i. Present
Designation()))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
1.(f)(i)a *erti+e" copies of present appointment or"er at present instit$te
attache".
1.(f)ii. Department(
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
1.(f) iii. *ollege(
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
1.(f)i'.
*it()))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
1.(f) '. Nat$re of appointment( Reg$lar # *ontract$al
1.(g)i. Resi"ential A""ress of emploee (
8
PHOTOGRAPH TO
BE
COUTERSIGNED
BY THE
DEAN/PRINCIPAL
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
9
1.(g)ii. Permanent A""ress of emploee (
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
1.(h ) 'op& of $assport /Voter 'ard / Te*ephone B** / E*ectrct& B** / Aadhar
'ard as proof of resdence-
1.(i) *ontact Partic$lars( -el (67ce)())))))))))))))))))))))))))))))))))))(5ith !-D
co"e)
-el (Resi"ence)( )))))))))))))))))))))))))))))))) (5ith !-D
co"e)
E8mail a""ress(
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
1obile N$mber(
))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
1.(9 ) Date of 9oining present instit$tion ( ))))))))))))))))))))))) as
))))))))))))))))))))))))
1.(0)a :oining report at the present instit$te attache".
;. <$ali+cations (
."a*/cat
on
'o**e!e 0n1erst& Year
2e!strat
on No- of
03 4 $3
+th date
Name of the
State 5edca*
'o"nc*
1BB!
1D#1!
(
)
D1#1.*h.
(
)
Note: =or P&8Post P& >$ali+cation a""itional Registration certi+cate partic$lars
be f$rnishe" an" s$b9ect be f$rnishe" 5ithin brac0ets after scoring o$t
5hiche'er is not applicable.
10
;.(a ) 'opes of De!ree cert/cates of 5BBS and $3 de!ree attached-
;.(b ) 'opes of 2e!straton of 5BBS and $3 de!ree attached-
11
?. Details of the pre'io$s appointments#e@perience
Des!naton Departme
nt
Name of
Instt"ton
?onn!
Date
2e*e1n!
Date
Tota*
E7peren
ce n
&ears 4
months
-$tor 1# :R 1
-$tor ;# :R ;
-$tor ?# :R ?
!enior
Resi"ent 1
!enior
Resi"ent ;
!enior
Resi"ent ?
B .(a ) Before 9oining present instit$tion % 5as 5or0ing at
)))))))))))))))))))))))))))))))) as )))))))))))))))))))))))))))))))))))) an"
relie'e" on ))))))))))))))))))))))))) after resigning (2e*e1n! order s
enc*osed from the pre1o"s nstt"ton).
B .(b ) % am not 5or0ing in an other me"ical college#"ental college in the !tate or
o$tsi"e the !tate in an capacit reg$lar # contract$al.
C .(a ) 1 PAN *ar" No. is )))))))))))))))))))))).
C .(b ) (*op of m PAN & =orm 1D (-D! certi+cate) for +nancial ear )))))))))) are
attache")
DE'@A2ATION
1. %4 Dr. ))))))))))))))))))))))))))))))))) am 5or0ing as )))))))))))))))))))))))) in
the Department of ))))))))))))))))))))))))) at )))))))))))))))))))))))))))))
1e"ical *ollege an" "o hereb gi'e an $n"erta0ing that % am a Reg$lar Resi"ent
in )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))4 an" am staing in Room No. )))))))) in
the Resi"entsK ,ostel in the college premises.
;. % ha'e not 5or0e" at an other me"ical college#instit$tion or presente" mself at
an Assessment in the c$rrent aca"emic ear.
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?. %t is "eclare" that each statement an"#or contents of this "eclaration an" #or
"oc$ments4 certi+cates s$bmitte" along 5ith the "eclaration form4 b the
$n"ersigne" are absol$tel tr$e4 correct an" a$thentic. %n the e'ent of an
statement ma"e in this "eclaration s$bse>$entl t$rning o$t to be incorrect or
false the $n"ersigne" has $n"erstoo" an" accepte" that s$ch mis"eclaration in
respect to an content of this "eclaration shall also be treate" as a gross
miscon"$ct thereb ren"ering the $n"ersigne" liable for necessar "isciplinar
action (incl$"ing remo'al of his name from %n"ian 1e"ical Register).


SI3NAT02E O6 TAE 2ESIDENT
Date(
Place(
ENDO2SE5ENT
1. -his en"orsement is the certi+cation that the $n"ersigne" has satis+e" himself
#herself abo$t the correctness an" 'eracit of each content of this "eclaration
an" en"orses the abo'ementione" "eclaration as tr$e an" correct. I ha1e
1er/ed the cert/cates/ doc"ments s"%mtted %& the canddate +th
the or!na* cert/cates/ doc"ments as s"%mtted %& the 2esdent to the
nstt"te and +th the concerned nstt"te and ha1e fo"nd them to %e
correct and a"thentc-
;. % also con+rm that Dr. ))))))))))))))))))))))))))))))) is 5or0ing as Reg$lar
Resi"ent (i.e. for ;B ho$rs) an" is not practicing or carring o$t an other acti'it
an" is staing in Room No. ))))))))) of the Resi"entsK ,ostel in college premises4
since he#she has 9oine" the %nstit$te.
?. %n the e'ent of this "eclaration t$rning o$t to be either incorrect or an part of
this "eclaration s$bse>$entl t$rning o$t to be incorrect or false it is $n"erstoo"
an" accepte" that the $n"ersigne" shall also be e>$all responsible besi"es the
"eclarant himself#herself for an s$ch mis"eclaration or misstatement.
Date(
Place( !igne" b the ,6D
*o$ntersigne" b the
Director#Dean#Principal
13
2E5A2BS
!.No Doc$ments !$bmitte"
1. Recent Passport size photo of the Emploee4 !igne" b
Dean # Principal of the college.
3es # No
;. Photo %D proof iss$e" b &o't. A$thorities ( Passport
*op # PAN *ar" # Eoter %D # Aa"har *ar"
3es # No
?.
Cer!"!e# $%&!e' %" &re'e( )&&%!(*e( %r#er ) &re'e(
!('!+e,
3es # No
B. *op of Passport #Eoter *ar" # -elephone Bill # Electricit
Bill # Aa"har *ar"4 as proof of resi"ence.
3es # No
C. :oining report at the present instit$te. 3es # No
D. *opies of Degree certi+cates of 1BB! an" P& "egree. 3es # No
F. *opies of Registration of 1BB! an" P& "egree. 3es # No
G. *op of e@perience certi+cate for all appointments hel"
before 9oining present instit$te.
3es # No
H. Relie'ing or"er from the pre'io$s instit$tion. 3es # No
1I. PAN *ar" 3es # No
11. =orm 1D (-D! certi+cate) for the last +nancial ear. 3es # No
1;. Jetter hea" (in case of Resi"ents 5ho are practicing) 3es # No
S!ned %& the Teacher : S!ned %& the AOD:
Date : Date :
'o"nters!ned %& Dean / $rncpa*-
Date :
S!ned 4 Ver/ed %& the Assessor :
Date :
NOTE :
;- The Dec*araton 6orm +** not %e accepted and the person +** not %e
co"nted as 2esdent f an& of the a%o1e doc"ments are not enc*osed /
attached +th the Dec*araton 6orm-
<- The person +** not %e co"nted as a 2esdent f the or!na* of $hoto ID
proof) 2e!straton 'ert/cates / De!ree cert/cates / $AN 'ard / 5'I
Smart ID 'ard /State 5edca* 'o"nc* ID ( f ss"ed ) are not prod"ced for
1er/caton at the tme of assessment-
9- A** the 2esdent m"st s"%mt the re1sed dec*araton form n ths format
on*&- (An& dec*araton form s"%mtted n an o*d format +** not %e
accepted and he +** not %e co"nted as a 2esdent)
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