You are on page 1of 14

1

INFEKSI OPORTUNISTIK SSP PADA PENDERITA HIV
M.Fahmi Hidayat
Divisi Penyakit Tropik Infeksi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran USU / RSUP H.Adam Malik Medan

PENDAHULUAN
Penyakit yang mengenai sistem syaraf pusat (SSP) merupakan komplikasi yang
umum terjadi pada pasien-pasien dengan HIV. Kondisi ini merupakan konsekuensi langsung
dari infeksi HIV atau merupakan akibat tidak langsung dari terjadinya penurunan CD4.
Gambaran klinis komplikasi ini yang paling sering adalah adanya lesi yang mengambil ruang
(space occupying lesion), ensefalitis, meningitis, myelitis, penyakit pada akar spinal, ataupun
neuropati (Tabel 1) yang dapat terjadi terpisah maupun bersamaan dengan infeksi lainnya
terkait HIV.

Tabel 1. Differential diagnosis of HIV-related opportunistic infections

Infeksi oportunistik adalah infeksi yang timbul akibat penurunan kekebalan tubuh.
Infeksi ini dapat timbul karena mikroba (bakteri, jamur, virus) yang berasal dari luar tubuh,
Reading Assignment
Divisi Penyakit Tropik Infeksi
Dr. M. Fahmi Hidayat

Telah dibacakan
2

maupun yang sudah ada dalam tubuh manusia namun dalam keadaan normal terkendali oleh
kekebalan tubuh.
Infeksi oportunistik pada SSP menyebabkan resiko mortalitas dan morbiditas yang
sangat tinggi. Beberapa faktor yang mempengaruhi etiologi yang spesifik adalah jumlah
CD4, etnis, umur, kelompok resiko, riwayat profilaksis dan lokasi geografis. Evaluasi klinis
dan pencitraan, seringkali disertai pemeriksaan analisa cairan spinal sangat penting di dalam
menentukan etiologi dan penatalaksanaan yang tepat.
.Penulisan makalah ini bertujuan untuk memberikan penjelasan mengenai
toksoplasmosis serebral, meningitis kriptokokus, progressive multifocal leukoencephalopathy
(PML), dan ensefalitis sitomegalovirus.

CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
Kriptokokosis merupakan infeksi jamur sistemik yang paling sering pada kondisi
imunosupresi pasien-pasien HIV dimana setelah pemakaian highly active antiretroviral
therapy (HAART) maka prevalensi infeksi oportunistik ini telah mengalami penurunan.
Spesies yang paling sering menyebabkan kriptokokosis terkait HIV adalah C. neoformans
var. grubii (serotype A) dan C. neoformans var. neoformans (serotype D)
1
. Infeksi
kriptokokus terjadi melalui inhalasi organisme dan apabila tidak diterapi secara adekuat maka
jamur akan menyebar melalui aliran darah menuju SSP sehingga menyebabkan terjadinya
meningitis kriptokokus, dengan progresifisitas yang cepat dari kriptokokemia hingga menjadi
meningitis
2
.

Gambaran Klinis
Gejala klinis infeksi kriptokokosis bergantung pada lokasi infeksi yang terjadi.
Meningitis kriptokokosis merupakan yang paling sering ditemukan dengan gejala sakit kepala
dan demam. Peningkatan tekanan intra kranial juga dapat menyebabkan mual, muntah,
kebingungan, dan koma. Meningitis kriptokokus juga dapat berhubungan dengan gejala-
gejala respiratorik yang disebabkan penyakit pada paru, atau dengan lesi kulit seperti papul
atau lesi kulit mirip moluskum. Penyakit pada paru dapat terjadi tanpa disertai penyakit
neurologis tetapi sangat jarang. Biasanya pasien datang dengan keluhan demam disertai batuk
produktif maupun non-produktif dan sesak nafas. Gambaran radiologis paru bervariasi yaitu:
infiltrat yang menyebar, noduler, abses terisolasi dan efusi pleura
3
.

3

Diagnosis
 Tes laboratorium dipakai untuk menentukan diagnosis meningitis. Tes
laboratorium ini memakai darah atau cairan sumsum tulang belakang. Darah atau
cairan sumsum tulang belakang dapat dites untuk kriptokokus dengan dua cara. Tes
yang disebut “CRAG” mencari antigen (sebuah protein) yang dibuat oleh
kriptokokus. Tes “biakan” mencoba menumbuhkan jamur kriptokokus dari sampel.
Tes biakan membutuhkan satu minggu atau lebih untuk menunjukkan hasil positif.
Cairan sumsum tulang belakang juga dapat dites secara cepat bila diwarnai dengan
tinta India (70% positif) dan ditemukan antigen kriptokokus dalam darah dan LCS
(95-100% positif). LCS jumlah sel, glukosa, protein dapat terjadi tetapi tidak
selalu. Kultur darah dan urin (+).
 Faktor prognostik yang buruk adalah: kultur darah yang positif, jumlah leukosit
yang rendah pada CSF (<20 sel/mL), titer antigen kriptokokus yang tinggi pada
CSF (> 1:1024), kondisi kesadaran pasien yang mengalami kebingungan dan
peningkatan tekanan intrakranial
4
.

Penatalaksanaan
Fase Induksi
 Terapi induksi yang umum pada meningitis kriptokokus adalah liposomal
amphotericin B intravena 4 mg/kg/hari yang dikombinasi dengan
flucytosine 100 mg/kg/hari.
 Kombinasi fluconazole dan flucytosine atau penggunaan voriconazole atau
posaconazole dapat dipertimbangkan apabila regimen standar gagal atau
tidak dapat ditoleransi oleh pasien.
Fase Rumatan
Terapi rumatan sangat penting diberikan setelah fase induksi pada seluruh
pasien yang mendapat infeksi kriptokokus oleh karena menurut suatu penelitian
didapati lebih dari 1/3 pasien yang berhasil diterapi pada fase induksi mengalami
relaps apabila hanya mendapat terapi rumatan plasebo
5
.
 Rejimen rumatan yang dipilih adalah fluconazole 400 mg sekali sehari, yang
dimulai setelah fase induksi selama 2 minggu.
 Dosis fluconazole kemudian diturunkan menjadi 200 mg sekali sehari setelah
10 hari.
4

 Punksi lumbal yang dilakukan setiap 2 minggu selama mendapat terapi
induksi hingga didapati kultur CSF yang negatif dapat dilakukan pada individu
yang dipertimbangkan memiliki prognosis yang buruk pada saat sebelum
mendapat terapi maupun pada pasien yang menunjukkan respon awal terapi
induksi yang buruk.
Penanganan Peningkatan Tekanan Intrakranial
 Manometri CSF harus dilakukan pada semua pasien pada saat dilakukan
punksi lumbal diagnostik dan pada pasien yang mengalami perburukan fungsi
neurologis, dan punksi lumbal serial atau prosedur bedah syaraf (pemasangan
ventriculo-peritoneal shunt) harus dilakukan apabila tekanan pembukaan >
250 mmH
2
O.
Profilaksis
 Profilaksis rutin terhadap infeksi kriptokokus tidak direkomendasikan.
Pemberian HAART
 Semua pasien yang didiagnosa penyakit kriptokokus harus mendapat HAART
(rekomendasi kategori IIb) yang harus diberikan lebih kurang 2 minggu
setelah dimulai terapi induksi (atau tepat setelah terapi induksi selesai
diberikan)
Waktu yang optimal untuk pemberian HAART pada pasien dengan meningitis
kriptokokus hingga saat ini belum diketahui, sehingga dokter harus mempertimbangkan
resiko progresifitas HIV dengan bahaya inisiasi HAART yaitu: toksisitas, efek samping,
immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) dan interaksi obat. Peningkatan
mortalitas ternyata didapati pada pasien yang diinisiasi HAART dalam 72 jam setelah
mendapat terapi induksi meningitis kriptokokus pada suatu penelitian skala kecil di Afrika
6
.

TOXOPLASMA GONDI I
Disebabkan oleh parasit Toxoplasma gondii, yang dibawa oleh kucing, burung da
hewan lain yang dapat ditemukan pada tanah yang tercemar oleh tinja kucing dan kadang
pada daging mentah atau kurang matang.
Transmisi pada manusia terutama terjadi bila memakan daging babi atau domba
yang mentah yang mengandung oocyst (bentuk infeksi dari T.gondii). Bisa juga dari sayur
yang terkontaminasi atau kontak langsung dengan feses kucing. Selain itu dapat terjadi
transmisi lewat transplasental, transfuse darah dan tranplantasi organ. Abses toksoplasma
5

merupakan penyebab lesi berupa massa di otak yang paling sering pada pasien penderita HIV
di dunia dengan jumlah CD4 < 200 sel/µL. Seropositif terhadap toksoplasma bervariasi di
seluruh dunia dan bergantung pada umur, kebiasaan konsumsi makanan dan kedekatan
dengan hewan kucing
7
.

Gambaran Klinis
Gambaran klinis abses serebral akan mengalami perubahan dalam beberapa hari
hingga minggu yaitu gejala dan tanda neurologis fokal hingga kejang. Peningkatan tekanan
intrakranial akan menyebabkan pasien mengalami sakit kepala dan muntah-muntah. Tanda-
tanda neurologis fokal yang dapat dilihat adalah hemiparesis atau hilangnya hemisensorik,
defisit lapangan pandang, disfasia, sindroma serebelar dan berbagai gangguan gerakan oleh
karena abses toksoplasma memiliki daerah predileksi pada ganglia basalis. Beberapa individu
ditemukan dengan tanda-tanda ensefalitis difus disertai kebingungan, kejang dan perubahan
tingkat kesadaran. Kondisi ini dapat berlanjut hingga terjadi koma dan kematian.

Diagnosis
 Pemeriksaan Serologi
Didapatkan seropositif dari anti T.gondii IgG dan IgM. Deteksi juga dapat
dilakukan dengan indirect fluorescent antibody (IFA), aglutinasi atau enzyme linked
immunosorbent assay (ELISA). Titer IgG mencapai puncak dalam 1-2 bulan setelah
terinfeksi kemudian bertahan seumur hidup.
 Pemeriksaan cairan serebrospinal
Menunjukkan adanya pleositosis ringan dari mononuclear predominan dan
elevasi protein.
 Pemeriksaan Polymerase chain reaction (PCR)
Mendeteksi DNA T.gondii. PCR untuk T.gondii dapat juga positif pada cairan
bronkoalveolar dan cairan vitreus atau aquos humor dari penderita toksoplasmosis
yang terinfeksi HIV. Adanya PCR yang positif pada jaringan otak tidak berarti
terdapat infeksi aktif karena tissue cyst dapat bertahan lama berada di otak setelah
infeksi akut.
 CT scan
Menunjukkan fokal edema dengan bercak-bercak hiperdens multiple disertai
dan biasanya ditemukan lesi berbentuk cincin atau penyengatan homogeny dan
6

disertai edema vasogenik pada jaringan sekitarnya. Ensefalitis toksoplasma jarang
muncul dengan lesi tunggal atau tanpa lesi
8

 Apabila tidak terdapat kontraindikasi punksi lumbal yaitu lesi massa disertai
peningkatan tekanan intrakranial, hasil analisa CSF yang positif T. gondii akan
menolong untuk menetapkan diagnosa tetapi sensitivitas pemeriksaan ini masih
dalam tingkat moderat
10

 Biopsi otak
Diagnosis pasti ditegakkan melalui biopsi otak


Penatalaksanaan
 Terapi lini pertama terhadap ensefalitis toksoplasma adalah pyrimethamine (loading
dose: 200 mg, kemudian 50 mg/hari untuk berat badan < 60 kg dan 75 mg/hari
untuk berat badan > 60 kg), sulphadiazine (1-2 g dibagi 4 dosis per hari atau 15
mg/kg/6 jam , dan folinic acid (15 mg/hari untuk mengatasi efek myelosupresi dari
pyrimethamine) selama 6 minggu dilanjutkan dengan terapi fase rumatan atau
profilaksis sekunder dengan menggunakan obat yang sama tetapi dengan dosis yang
lebih rendah (pyrimethamine 25 mg/hari, sulphadiazine 500 mg/hari dibagi 4 dosis,
dan folinic acid 15 mg/hari)
 Pasien-pasien yang alergi atau intoleran terhadap sulphadiazine, obat alternatif yang
dapat diberikan adalah klindamisin (600 mg/hari dibagi 4 dosis untuk fase awal, dan
300 mg/hari dibagi 4 dosis untuk fase rumatan)
7

 Biopsi serebral diindikasikan apabila terdapat respon terapi yang tidak baik setelah
pengobatan selama 2 minggu, perburukan klinis atau gambaran klinis yang tidak
khas pada ensefalitis toksoplasma (adanya lesi massa di serebral dengan CD4 > 200
sel/µL)
Profilaksis
 Semua pasien HIV dengan CD4 < 200 sel/µL dan serologi toksoplasma
positif harus diberikan profilaksis untuk mencegah ensefalitis toksoplasma
(trimethoprim-sulphamethoxazole 480-960 mg/hari atau kombinasi dapsone
50 mg/hari dan pyrimethamine 50 mg/minggu apabila alergi terhadap TMP-
SMX) selama 6 bulan setelah supresi replikasi virus HIV tercapai dan CD4
meningkat > 200 sel/µL (rekomendasi kategori IIb)
 Sebagai tambahan, semua pasien HIV dengan toksoplasma seropositif harus
disarankan untuk menghindari konsumsi daging merah setengah matang,
mencuci tangan setelah melakukan kontak dengan tanah, dan menghindari
tempat penampungan kotoran kucing.
Pemberian HAART
 Profilaksis primer dan sekunder dapat dihentikan apabila hasil pengukuran
CD4 berulang > 200 sel/µL (rekomendasi level Ib)
 Pemberian HAART pada pasien HIV dapat menurunkan insidensi ensefalitis
toksoplasma dan sebaiknya kembali diberikan 2 minggu setelah pemberian
terapi akut ensefalitis toksoplasma untuk mengurangi kemungkinan
terjadinya IRIS terkait ensefalitis toksoplasma
11
.

PROGRESSI VE MULTI FOCAL LEUKOENCEPHALOPATHY (PML)
Pada awalnya diagnosa penyakit ini dinyatakan pada tahun 1958, dan pada tahun
1971 ditemukan bahwa penyakit ini merupakan suatu kondisi klinis yang disebabkan oleh
infeksi oportunistik berupa virus yang pada saat itu disebut virus JC sesuai dengan nama
pasien yang menderita penyakit tersebut.

Gambaran Klinis
Gambaran patologis PML yang juga menjadi proses dasar penyakit ini adalah
terjadinya proses demyelinasi dari substansia putih di otak yang bersifat ireversibel. PML
yang klasik ditandai dengan penyakit yang bersifat subakut tanpa disertai gejala-gejala
8

konstitusional pada pasien dengan imunodefisiensi yang berat. Gejala neurologi fokal yang
bersifat progresif termasuk defisit motorik, perubahan status mental atau mood, ataksia atau
gejala gangguan visual yang berkembang dalam beberapa minggu hingga beberapa bulan.
Adanya gejala neurologis fokal akan membantu untuk membedakan sindroma kognitif yang
disebabkan oleh ensefalopati HIV.
Faktor-faktor yang berhubungan dengan prognosis penyakit yang buruk adalah
faktor klinis (umur tua, keterlibatan batang otak, dan kesadaran yang menurun), virus (viral
load virus JC yang tinggi dengan klirens yang lambat setelah pemberian HAART), dan
radiologis (keterlibatan dini batang otak), dan imunologis (CD4 < 100 sel/µL)
12
.

Diagnosis
 Gambaran MRI otak (lesi bilateral asimetrik, non-enhancing T2 hyperintense T1
hypointense terbatas pada substansia putih dan tanpa edema). Pada CT Scan
terdapat lesi berwarna putih pada parenkim otak dan deteksi virus JC pada
pemeriksaan PCR sampel CSF adalah cukup untuk menegakkan diagnosa pada
hampir seluruh kasus dan menghindari tindakan biopsi otak.






9



Pengobatan
 HAART adalah satu-satunya intervensi yang dapat memperbaiki keadaan klinis
pasien-pasien PML oleh karena kemampuan obat untuk melewati sawar darah-otak
yang cukup baik
13
.

CYTOMEGALOVI RUS (CMV)
Cytomegalovirus merupakan virus DNA yang tergolong famili herpetoviridae.
CMV merupakan pathogen oportunistik. Resiko CMV tertinggi adalah pada saat jumlah CD4
< 50 sel/µL. Penularan memerlukan kontak langsung dari orang ke orang. Virus mungkin
dikeluarkan dalam urin, air liur, air susu dan sekresi servikal dan dibawa dalam sel darah
putih yang bersirkulasi. Penyebaran secara oral dan pernafasan kemungkinan merupakan
jalur utama penularan cytomegalovirus. Virus ini dapat menyebar melalui plasenta, transfuse
darah, transplantasi organ dan melalui kontak seksual.

Gambaran Klinis
Tanda dan gejala klinis tidak sensitif dan temuan tersebut sulit dipakai untuk
membedakan infeksi CMV dengan kompleks AIDS-dementia. Riwayat disorientasi progresif
yang sub-akut, menarik diri, apatis, kelumpuhan syaraf kranial dan nistagmus adalah yang
khas pada infeksi CMV, dimana gejala-gejala depresi dan kemunduran mental lebih sering
ditemukan pada kompleks AIDS-dementia. Infeksi CMV bersifat lebih agresif dibandingkan
penyakit otak akibat HIV. Infeksi CMV juga dapat menyebabkan poliradikulitis pada
10

lumbosakral dengan gambaran klinis nyeri, hemiparesis tipe flaksid dengan anestesia pada
panggul, arefleksia, disfungsi sfingter dan retensi urin yang bersifat progresif.

Diagnosis
 Pungsi Lumbal dan pemeriksaan cairan serebrospinal. Hasil pemeriksaan cairan
menunjukkan cairan yang jernih, tekanannya tinggi, banyak mengandung sel darah
putih dan protein, kadar gulanya normal.
 Elektroensefalografi (EEG). Hasil EEG yang abnormal, kemungkinan adalah suatu
ensefalitis, tetapi hasil EEG yang normal tidak bias menyingkirkan diagnosis
ensefalitis.
 Pemeriksaan CT Scan dan MRI dikerjakan untuk memastikan bahwa penyebab dari
timbulnya gejala bukan karena abcess otak, stroke atau kelainan structural (tumor,
hematoma, aneurisma) jika diduga suatu ensefalitis, CT Scan MRI ini dikerjakan
sebelum pungsi lumbal untuk mengetahui adanya peningkatan intrakranial.
 Biopsi otak
 Pemeriksaan darah : Pemeriksaan serologis untuk mengukur kadar antibodi terhadap
virus.

Plain CT Scan – HIV encephalitis
Bilateral and symmetric diffuse hypodensity in the periventricular white matter without any mass effect.

11

Penatalaksanaan
 Asiklovir (5 mg/KgBB 2 kali sehari parenteral selama 14-21 hari, selanjutnya 5
mg/KgBB sekali sehari dianjurkan sampai CD4 > 100 sel/µL)
 HAART harus diberikan setelah pemberian terapi anti-CMV
Profilaksis
 Profilaksis terhadap ensefalitis/poliradikulitis CMV tidak diperlukan tetapi
pemberian HAART akan cukup untuk menurunkan insidensi penyakit ini
16



Tabel 2. Obat-obatan untuk infeksi oportunistik dan interaksi dengan HAART



12

KESIMPULAN
1. IO merupakan penyebab utama dari morbiditas dan mortalitas pasien yang teinfeksi
HIV.
2. Insidensi IO bergantung pada level imunosupresi (muncul pada CD4 < 200/mm
3
atau
total lymphocyte count < 1200/mm
3
), dan pada prevalensi endemik dari agen
penyebab.
3. Infeksi oportunistik adalah infeksi yang timbul akibat penurunan kekebalan tubuh.
Infeksi ini dapat timbul karena mikroba (bakteri, jamur, virus) yang berasal dari luar
tubuh, maupun yang sudah ada dalam tubuh manusia namun dalam keadaan normal
terkendali oleh kekebalan tubuh.
4. 31-60% pasien AIDS memiliki kelainan neurologis. Kelainan ini mengenai SSP dan
sedikit ke sistem saraf tepi. Infeksi yang mengenai SSP pada AIDS yaitu infeksi HIV
yang langsung tampil sebagai meningitis atau kompleks dementia AIDS, manifestasi
ensefalitis HIV yang secara klinis dan biologis berjangkauan luas.


















13

DAFTAR PUSTAKA
1. Mitchell TG, Perfect JR. Cryptococcosis in the era of AIDS –100 years after the
discovery of Cryptococcus neoformans. Clin Microbiol Rev 1995; 8: 515–548.
2. Shea JM, Kechichian TB, Luberto C, Del Poeta M. The cryptococcal enzyme inositol
phosphosphingolipidphospholipase C confers resistance to the antifungal effects of
macrophages and promotes fungal dissemination to the central nervous system. Infect
Immun 2006; 74: 5977–5988.
3. Thomas R, Christopher DJ, Kurien S et al. Cryptococcal pleural effusion in acquired
immune deficiency syndrome – Diagnosis by closed pleural biopsy. Respiratory
Medicine Extra 2006; 2: 7–9.
4. Saag M, Powderly WG, Cloud GA et al. Comparison of amphotericin B with
fluconazole in the treatment of acute AIDS-associated cryptococcal meningitis. The
NIAID Mycoses Study Group and the AIDS Clinical Trials Group. N Engl J Med
1992; 326: 83–89.
5. Bozzette SA, Larsen RA, Chiu J et al. A placebocontrolled trial of maintenance
therapy with fluconazole after treatment of cryptococcal meningitis in the acquired
immunodeficiency syndrome. California Collaborative Treatment Group. N Engl J
Med 1991; 324: 580–584.
6. Makadzange A, Ndhlovu C, Takarinda K et al. Early vs delayed ART in the treatment
of cryptococcal meningitis in Africa. 16th Conference on Retroviruses and
Opportunistic Infections. San Francisco, CA, February 2009. [Abstract 36cLB].
7. Hill D, Dubey JP. Toxoplasma gondii: transmission, diagnosis and prevention. Clin
Microb Infect 2002; 8: 634–640.
8. Levy RM, Mills CM, Posin JP et al. The efficacy and clinical impact of brain imaging
in neurologically symptomatic AIDS patients: a prospective CT/MRI study. J Acquir
Immune Defic Syndr 1990; 3: 461–471.
9. Skiest DJ, Erdman W, Chang WE et al. SPECT thallium-201 combined with
Toxoplasma serology for the presumptive diagnosis of focal central nervous system
mass lesions in patients with AIDS. J Infect 2000; 40: 274–281.
10. Vidal JE, Colombo FA, de Oliveira AC, Focaccia R, Pereira-Chioccola VL. PCR
assay using cerebrospinal fluid for di12agnosis of cerebral toxoplasmosis in Brazilian
AIDS patients. J Clin Microbiol 2004; 42: 4765–4768.
14

11. Rodrı´guez-Rosado R, Soriano V, Dona C, Gonza´lez-Lahoz J. Opportunistic
infections shortly after beginning highly active antiretroviral treatment. Antivir
Therapy 1998; 3: 229–231.
12. Wyen C, Hoffmann C, Schmeisser N et al. Progressive multifocal
leukoencephalopathy in patients on highly active antiretroviral therapy: survival and
risk factors of death. J Acquir Immune Defic Syndr 2004; 37: 1263–1268
13. Antinori A, Cingolani A, Lorenzini P et al. Clinical epidemiology and survival of
progressive multifocal leukoencephalopathy in the era of highly active antiretroviral
therapy: data from the Italian Registry Investigative Neuro AIDS (IRINA). J
Neurovirol 2003; 9 (Supp.l 1): 47–53.
14. Griffiths P. Cytomegalovirus infections of the central nervous system. Herpes 2004;
11 (Suppl. 2): 95A–104A.
15. Anduze-Faris B, Fillet AM, Gozlan J et al. Induction and maintenance therapy of
cytomegalovirus central nervous system infection in HIV-infected patients. AIDS
2000; 14: 517–524.
16. Gazzard BG; BHIVA Treatment Guidelines Writing Group. British HIV Association
Guidelines for the treatment of HIV-1-infected adults with antiretroviral therapy
2008. HIV Med 2008; 9: 563–608.