You are on page 1of 6

HISTORIA DEL NIÑO

1



PSICÓLOGO (A):
FECHA:

DATOS BÁSICOS

Nombre:
Nombres Apellido paterno Apellido materno
Fecha de nacimiento: Edad: Inicio:
Día / Mes / Año Años / Meses / Días Día / Mes / Año
Domicilio:

Calle y número; Colonia; CP.; Estado; Teléfono.

Datos generales del padre

Nombre:
Edad: Estado civil:
Escolaridad: ¿Vive con el niño?

Datos generales de la madre

Nombre:
Edad: Estado civil:
Escolaridad: ¿Vive con el niño?

Datos generales de la escuela

Nombre:
Dirección:

Nombre del maestro:
Grado actual: Grupo:
Grados que ha reprobado
1er Grado: Número de veces:
2° Grado: Número de veces:
3er Grado: Número de veces:

Motivo de consulta
Persona que remite al niño:
Razones por las que se remite al niño a tratamiento:

¿Su hijo (a) ha recibido algún tratamiento anteriormente?
¿En dónde?

2

SALUD
Aspectos pre y postnatales
¿Estuvo usted enferma o tuvo alguna complicación durante el embarazo de su hijo (a)?
¿De qué tipo?


¿Tuvo usted algún problema durante el parto?
¿De qué tipo?



Las siguientes preguntas son únicamente sobre su hijo (a)
¿Su niño (a) nació antes del tiempo esperado?
¿Cuánto tiempo antes?

¿Tuvo algún defecto o alguna complicación cuando nació?
¿De qué tipo?


Enfermedades
¿Tuvo una enfermedad o algún problema durante su primer año de vida?
¿Cuál fue el problema o enfermedad?

¿Ha tenido fiebre de 40° o más?
¿Qué fue lo que ocurrió?

¿Ha perdido el conocimiento debido a algún golpe?
¿Qué fue lo que ocurrió?

¿Ha sido operado alguna vez?
¿Por qué le hicieron la operación?

¿Tiene algún padecimiento crónico o una enfermedad que se presente con cierta
regularidad?
¿Cuál?







3

Agudeza visual y auditiva
¿Ha notado si tiene alguna molestia en los ojos?
¿De qué tipo?

¿Cuándo lee se acerca mucho el libro?
¿Ha notado si tiene alguna molestia en los oídos?
¿De qué tipo?

¿Cuándo le habla, el niño entiende lo que le está diciendo?

AMBIENTE ESCOLAR
¿Falta seguido a la escuela?
¿Por qué?

¿Hace las tareas que le deja el maestro?
¿Por qué?

¿El maestro asiste con regularidad a clases?
¿Qué le ha dicho el maestro acerca del desempeño de su hijo?

¿Está usted de acuerdo con lo que dice el maestro?
¿Por qué?


ÁREAS PRIORITARIAS
Lenguaje
¿Notó alguna dificultad cuando el niño aprendió a hablar?
¿Por qué?

¿Actualmente pronuncia correctamente todas las palabras?
¿Qué palabras o sonidos se le dificultan?

¿Otras personas (además de los papás y los hermanos) entienden lo que habla?








4

Lectoescritura
¿Tiene dificultades al leer?
Mencione con detalle en qué consisten estas dificultades:


¿Tiene dificultades al escribir?
Mencione con detalle en qué consisten estas dificultades:


¿Qué opinión tiene el maestro sobre la lectoescritura de su hijo?



Matemáticas
¿Sabe decir cuántos años tiene?
¿Hasta qué número sabe contar?
¿Sabe sumar?
¿Sabe restar?
¿Lo manda a hacer mandados solo?
¿Le regresa el cambio adecuadamente?
¿Qué opinión tiene el maestro sobre el aprendizaje de las matemáticas de su hijo?



AMBIENTE FAMILIAR
Familiares que viven en la misma casa
Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupación






¿Cuántas horas convive el papá con su hijo?
¿Qué es lo que hacen?


¿Cuántas horas convive la mamá con su hijo?
¿Qué es lo que hacen?


¿Cómo se lleva con sus hermanos?

5

Cuando hace alguna cosa indebida: ¿qué es lo que hacen los papás?

¿Tiene alguna responsabilidad en las labores de la casa?
¿Cuál?

¿Por qué?

¿Qué conductas le gustan de su hijo?


¿Qué conductas no le gustan de su hijo?


¿Cuánto tiempo dedica el niño para hacer la tarea?
Describa el lugar donde hace las tareas.


¿A qué hora hace la tarea?
No ¿Por qué?

Si ¿De qué manera?

¿A qué le gusta jugar?

¿Cuánto tiempo ve la televisión?

¿Qué programas le gustan más?

¿Juega con niños que viven por su casa?
No ¿Por qué?

Si ¿Cómo se lleva con ellos?








6

SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA
Padre Madre
Ocupación
Horario de trabajo
Jornada laboral
Ingreso mensual

Otras personas que ingresen dinero al hogar:
Parentesco Ingreso mensual que aporta





La vivienda es: Rentada Propia Compartida
Cuenta con: Drenaje Agua entubada Gas
La construcción es de: Láminas Madera Concreto
Número de habitaciones:
¿Qué alimentos consumieron el día anterior?


Observaciones