You are on page 1of 150

Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe Timioara

Ion Dan Aurelian Neme


Rzvan Gabriel Drgoi Roxana Ramona Onofrei









FIZIOTERAPIA N AFECIUNILE
MUSCULOSCHELETALE

Note de curs pentru studenii anului III BFKT










Timioara 2008
BOALA ARTROZIC


Boala artrozic este cea mai frecvent afeciune musculoscheletal ntlnit la indivizii
peste 50 de ani, avnd un caracter degenerativ i afectnd att structurile articulare, ct i
esuturile moi intra- i periarticulare. Boala artrozic reprezint o problem de sntate public
prin prevalena n cretere, prin consecinele pe care le are asupra calitii vieii pacienilor,
precum i prin impactul economic.
Cel mai frecvent afectate sunt articulaiile diartrodiale, cu mobilitate mare - articulaia
genunchiului, coxo-femural, articulaiile minii i ale coloanei vertebrale.

Epidemiologie

Prevalena bolii artrozice crete cu vrsta, fiind cel mai frecvent afectai indivizii peste 50-55 ani i sexul
feminin.

Etiopatogenie

Etiologia bolii artrozice nu este complet cunoscut, fiind incriminai factori sistemici i locali (Tabel 1).

Tabel 1. Factorii implicai n etiologia multifactorial a bolii artrozice

Factori sistemici Factori locali
factori genetici
o ereditatea
o mutaii genice
vrsta
sexul
caracteristici rasiale
densitatea mineral osoas
terapie estrogenic
factori nutriionali
hipermobilitatea
suprasolicitri repetate
obezitate
traumatisme articulare
anomalii de static i dezvoltare - congenitale sau post-
traumatice
afectarea musculaturii periarticulare

n fucie de factorii implicai n etiologie, boala artrozic poate fi clasificat n:
artroz primar - asociat cu factori genetici i vrst, i
artroz secundar altor afeciuni - anatomice, traumatice, inflamatorii, infecioase, metabolice, endocrine,
neurologice sau articulare.
Procesul artrozic const n degradarea progresiv a cartilajului i reacia osului subcondral, cu osteoscleroz
subcondral i formare de osteofite prin hiperplazie osoas i neoformare de cartilaj, asociate cu un proces
inflamator intermitent localizat la nivelul sinovialei articulare.

Tabloul clinic

Pentru o perioad lung de timp, boala artrozic este asimptomatic, iar debutul simptomatologiei este
insidios.
Principalele simptome, indiferent de localizarea procesului artrozic, sunt urmtoarele:
durere articular - cu debut insidios, la nivelul uneia sau a mai multor articulaii. Caracteristicile durerii din boala
artrozic:
o este de tip mecanic - apare i se intensific la efort, se amelioreaz n repaus,
o n faze avansate, este prezent inclusiv n repaus i nocturn
o este de intensitate variabil,
o este meteodependent,
o nu este corelat cu modificrile radiologice;
redoare articular - sub 30 minute;
reducerea mobilitii - iniial cu scop antalgic, iar n faze avansate este consecina modificrilor patogenice ce au
loc la nivel articular.

La examinarea pacientului artrozic, se pot constata urmtoarele:
mrirea de volum a articulaiilor afectate,
tumefacia prilor moi,
noduli Bouchard, Heberden - n artroza minii,
deformri articulare - n stadii avansate,
sensibilitate la palpare,
cracmente i crepitaii la mobilizarea articulaiilor,
limitarea micrilor active i pasive,
blocaj articular,
hipotrofie, hipotonie muscular,
instabilitate articular,
modificri ale mersului.


Teste diagnostice

Investigaiile uilizate pentru diagnosticul bolii artrozice sunt urmtoarele:
Examene de laborator:
o teste biologice de rutin - nemodificate,
o teste specifice pentru diagnosticarea formelor speciale,
o examenul lichidului sinovial,
o determinarea markerilor metabolismului cartilajului;
Examenul radiologic (Fig 1, 2, 3) - poate evidenia:
o ngustarea neuniform a spaiului articular,
o scleroza osoas subcondral,
o prezena osteofitelor,
o chiste osoase subcondrale,
o osteoporoz,
o deformri articulare,
o anchiloz;
Alte teste imagistice:
o tomografie computerizat,
o rezonan magnetic nuclear,
o scintigrafie osoas.



Fig 1. Modificri radiologice de coxartroz (colecie personal)



Fig 2. Modificri radiologice de gonartroz (colecie personal)



Fog 3. Modificri radiologice de de spondiloz lombar (colecie personal)




Forme clinice

A. COXARTROZA
Durerea articular este exacerbat de mers, urcatul i cobortul scrilor. Micrile active i pasive sunt
limitate, cel mai precoce fiind afectat rotaia intern. Membrul afectat este n flexie, adducie i rotaie extern, iar
n stadiile avansate acest membru poate fi scurtat prin bascularea n sus a bazinului, scolioz lombar i hiperlordoz
secundar compensatorie.
Teste pozitive n coxartroz:
semnul pantofului (Duverney) - pacientul nu poate realiza flexia-rotaia necesare sprijinirii
piciorului de partea afectat pe coapsa opus pentru nclarea pantofului,
semnul cifrei 4 - pacientul n decubit dorsal, cu bazinul fixat, coapsa n abducie, genunchi flectat
i clciul sprijinit pe genunchiul opus - se va msura distana dintre genunchiul flectat i planul
patului, care n cazul prezenei modificrilor artrozice este mai mare de 20 cm (Stroescu, 1999)
Modificrile artrozice pot fi localizate polar superior (cel mai frecvent), medial sau concentric.
Criteriile de diagnostic pozitiv al coxartrozei stabilite de Colegiul American de reumatologie (ACR) sunt
urmtoarele:
durere la nivelul articulaiei coxo-femurale
i cel puin 2 din urmtoarele criterii:
o VSH < 20mm/1h
o prezena osteofitelor (radiologic)
o ngustarea spaiului articular (radiologic).

B. GONARTROZA
Cei mai frecveni factori de risc ntlnii n etiologia gonartrozei sunt obezitatea, deviaiile axiale i
traumatismele. Cel mai frecvent este afectat compartimentul medial i mai rar cel lateral. Articulaia femuro-patelar
este i destul de frecvent afectat de procesul artrozic.
Durerea este exacerbat de mers, urcatul i cobortul scrilor, sprijin unipodal. Examenul clinic evideniaz
tumefiere, deformri articulare, limitarea progresiv a micrilor, cracmente i crepitaii, instabiliti articulare,
hipotrofie muscular.
Criteriile de diagnostic stabilite de ACR pentru gonartroz sunt reprezentate de:
durere la nivelul articulaiei genunchiului
cel puin unul din urmtoarele criterii:
o vrsta > 50 ani
o redoare matinal < 30 minute
o crepitaii
i prezena osteofitelor (radiologic).

C. SPONDILOZA
Sunt afectate de procesul artrozic articulaiile disco-vertebrale i interapofizare, cu lezri i hernieri ale
discului intervertebral, dezvoltarea osteofitelor anterioare i posterioare, stenozri ale gurilor de conjugare i
compresiuni nervoase, stenozri ale canalului spinal, alunecarea corpilor vertebrali.
Durerea local poate fi nsoit de simptome de compresie a rdcinilor nervoase sau de compresie
medular, contractura musculaturii paravertebrale.

D. ARTROZA MINII
Cel mai frecvent afectate sunt articulaiile interfalangiene distale, dar i proximale, precum i prima
articulaie carpo-metacarpian (rizartroza sau artroza policelui). Clinic se evideniaz nodulii Bouchard (la nivelul
articulaiilr interfalangiene proximale) i Heberden (la nivelul articulaiei interfalangiene distale) (Fig 4), deformri
articulare, subluxaii (mai frecvent ale primului metacarpian).



Fig 4. Mn artrozic (colecie personal)

Tratament

Tratamentul bolii artrozice are ca scop:
Ameliorarea durerii,
Reducerea infirmitii i mbuntirea funciei articulare prin reducerea durerii articulare,
mbuntirea gradului de mobilitate i for muscular (pentru preluarea de ctre musculatura
tonifiat a forelor de pe suprafaa articular), normalizarea ADL
Protecia articulaiei bolnave de deteriorri n viitor, prin reducerea stressului articular, atenuarea
forelor intraarticulare i mbuntirea performanelor biomecanice (adic msuri de igien
articular)
Prevenirea incapacitii i handicapului prin creterea nivelului de activitate de activitate fizic i
exerciii de kinetoterapie izometric i izotonic ntr-un program i la domiciliu

Tratament igieno-dietetic i masuri de igien articular:
o Educarea i autongrijirea pacientului,
o Scdere n greutate pentru articulaiile portante: coloan lombar, old, genunchi
o Protejarea articulaiilor afectate, cu evitarea suprancrcrii i suprasolicitrii articulaiilor
(mijloace ajuttoare pentru mers, respectiv mers sprijinit n crje, baston, cadru pentru descrcare
articular)
o Evitarea ortostatismului i mersului prelungit, repaus fizic n decubit 30 minute la 3-4 ore de
activitate n ortostatism
o nclminte comod, ortopedic
o Ortezare articular (lombostat, genunchiere)

Tratament medicamentos:
o Analgetice - oral i local,
o AINS - oral i local,
o Corticoizi - intra-articular,
o Hialuronat - intra-articular,
o Condroprotectoare;
Tratament de recuperare - are ca obiective:
o Combaterea durerii,
o Meninerea/ creterea mobilitii articulaiilor afectate,
o Creterea stabilitii articulare,
o Creterea forei i rezistenei musculare,
o Ameliorarea coordonrii, echilibrului i mersului;
Mijloace de terapie:
Electroterapia:
n spondiloze:
antalgic CDD
miorelaxant CIF
vasodilatator US, ULS
n boala artrozic minii
baie galvanic bicelular
ULS subacval
n coxartroz gonartroz
antalgic + antiinflamator: Sonofrem, US, CIF
Kinetoterapia i masajul terapeutic:
exerciii izometrice i izotonice de tonifiere a musculatorii paraarticulare, prin metode bine cuantificate i evaluare
dup bilan articular, mecanoterapia, scripetoterapia, bicicleta, sistemul Guthrie - Smiths, cu benzi i arcuri elastice,
hidrokinetoterapia

Termoterapia
bi calde, mpachetri calde cu nmol terapeutic sau parafin
fototerapia cu I.R
endotermie profund

Terapie ocupaional
Tratament chirurgical - n cazul eecului terapiei conservatoare, corectarea deformaiilor preartrozice.

POLIARTRITA REUMATOID



Poliartrita reumatoid (PR) este o afeciune sistemic autoimun cu caracter inflamator i evoluie sever,
progresiv agravant, genernd un handicap funcional, scderea calitii vieii i reducerea speranei de via.

Epidemiologie

Poliartrita reumatoid afecteaz aproximativ 1% din populaia general, cu un raport femei:brbai de 3:1,
raport ce tinde s se egalizeze dup vrsta de 50 de ani. Este mai frecvent la indivizii cu vrsta ntre 40 i 60 de ani.

Etiopatogenie

Etiologia PR nu este complet cunoscut, considerndu-se a fi multifactorial:
factori genetici - creeaz susceptibilitatea
o ereditatea - studii familiale,
o complexul major de histocompatibilitate - HLA-DR4, HLA-DR1;
factori de mediu:
o infecioi - virusul Epstein-Barr, parvovirusuri, retrovirusuri, bacterii, micobacterii, micoplasme;
autoimunitatea:
o imunitatea celular - predomin limfocitele T CD4+, care iniiaz cascada imun,
o citokine proinflamatorii i mediatori solubili - TNF-, IL-1, IL-6, IL-5, factori de cretere
celular, chemokine, metaloproteinaze,
o incapacitatea citokinelor anti-inflamatorii (IL-4, IL-10, TGF-) i a altor factori supresivi
(antagonistul receptorului de IL-1) de a echilibra efectele citokinelor pro-inflamatorii,
o autoanticorpi:
factorul reumatoid - anticorp de tip IgM ndreptat mpotriva poriunii Fc a unei
imunoglobuline de tip IgG, prezent la aproximativ 75-80% din pacienii cu PR,
anticorpii anti-peptid ciclic citrulinat - autoanticorpi specifici PR, factor de diagnostic i
prognostic.
Procesul patogenic al PR are la baz o sinovit infiltrativ-proliferativ (panus), proces iniiat de complexele
imune i complement, perpetuat de citokine i realizat de metaloproteinaze, determinnd distrucii cartilaginoase,
osoase i tendinoase.

Tablou clinic

Cel mai frecvent, debutul PR este insidios, cu simptome sistemice nespecifice i afectare articular n
decursul a ctorva sptmni-luni. Debutul acut i cel subacut se caracterizeaz prin afectare articular n cteva
zile.

Afectarea articular
PR se caracterizeaz prin prezena unei artrite inflamatorii, ce afecteaz articulaiile diartrodiale i cel mai
frecvent articulaiile mici ale minii - articulaiile metacarpofalangiene (MCF), interfalangiene proximale (IFP) i
radiocubitocarpiene (RCC), dar i de la nivelul piciorului. Articulaiile mari - genunchi, cot, old, umeri, temporo-
mandibulare, coloana cervical - sunt mai tardiv afectate. Afectarea articular este n majoritatea cazurilor simetric,
cu caracter aditiv.
Principalele manifestri clinice ale afectrii musculo-scheletale sunt reprezentate de:
durere articular de tip inflamator - prezent la micri pasive sau la palparea articulaiei (semn Gaensslen
pozitiv - durere la comprimatrea lateral a MCF, MTF),
redoare articular matinal - cel puin 1 or, dar poate apare i dup perioade mai lungi de inactivitate,
tumefacie (articular sau periarticular),
cldur local,
scderea forei musculare,
hipotrofia musculaturii din vecintatea articulaiilor afectate,
afectarea forei de prehensiune,
contracturi n flexie,
deformri articulare (Fig 1-5):
o deviaie ulnar/ peronier a degetelor,
o degete fusiforme - prin tumefierea articulaiilor IFP,
o tergerea proeminenelor osoase date de capetele proximale ale metacarpienelor la strngerea
pumnului - datorat tumefierii MCF,
o tumefieri ale MTF, perimaleolare,
o durioane plantare,
o degete n gt de lebd - rezultate prin flexia IFD i MCF i hiperextensia IFP,
o degete n butonier - rezultate prin flexia IFP i hiperextensia IFD,
o police n Z - rezulatt prin subluxaia palmar a primei falange i hiperextensia celei distale,
o adducia primului metacarpian, flexia MCF, hiperextensia IF,
o degete n ciocan - rezultate prin fixarea n flexie a IFP,
o hallux valgus,
o pierderea lordozei occipito-cervicale - n luxaia atlanto-axoidian,
tenosinovite - ale flexorilor i extensorilor degetelor,
limitarea mobilitii articulare,
tulburri de mers,
compresia nervului median (sindromul de canal carpian), nervului ulnar, nervului tibial posterior,
chiste (chistul popliteu Baker),
dureri cervicale cu iradiere pe traiectele nervoase corespunztoare,
dureri la masticaie i tilburri ale masticaiei - n afectarea articulaiilor temporo-mandibulare.



Fig 1. Mna reumatoid (colecie personal)



Fig 2. Mna reumatoid (colecie personal)



Fig 3. Mna reumatoid - deviaie ulnar a degetelor (colecie personal)



Fig 4. Picior reumatoid - stadii avansate (colecie personal)



Fig 5. Cot fixat n flexie la un pacient cu PR (colecie personal)

Afectare extraarticular
Manifestri sistemice nespecifice - astenie, fatigabilitate, inapeten, scdere ponderal, subfebriliti, depresie;
Afectare cutanat
o noduli reumatoizi - localizai la nivelul suprafeelor de extensie i presiune,
o eritem palmar,
o fenomene Raynaud,
o vasculite;
Afectare ocular
o keratoconjunctivita sicca,
o sclerit, episclerit,
o scleromalacia perforans;
Afectare pulmonar
o pleurezie,
o noduli pulmonari,
o fibroz pulmonar interstiial,
o broniolit,
o obstrucii ale tractului respirator superior;
Afectare cardiac
o pericardit,
o miocardit,
o endocardit
o tulburri de ritm,
o vasculite;
Afectare neurologic
o compresii nervoase,
o vasculite de vasa nervorum;
Amioloidoz secundar
Sindrom Felty - asocierea Pr cu splenomegalia i neutropenia;
Afectarea osoas
o osteopenie juxtaaarticular,
o osteoporoz generalizat,
o eroziuni subcondrale.


Teste diagnostice

Examene de laborator
o sindrom inflamator - creterea reactanilor de faz acut,
o anemie normocrom normocitar (frecvent), hemolitic autoimun (rar),
o trombocitoz,
o modificri imunologice
factor reumatoid prezent - 75% din cazuri,
Ac anti peptid ciclic citrulinat,
Examenul lichidului sinovial - exudat cu celularitate bogat (75% polimorfonucleare), ragocite, factor reumatoid
prezent, testul cheagului de mucin negativ,
Biopsie sinovial
Teste imagistice:
o radiografii ale articulaiilor afectate (Fig 6-7) - evideniaz:
tumefacia prilor moi periarticulare,
ngustarea spaiilor articulare,
osteopenie, osteoporoz juxtaarticular i generalizat,
eroziuni marginale i centrale (geoge, microgeode),
deformri articulare,
anchiloze;
o rezonana magnetic nuclear,
o ecografie articular,
o osteodensitometrie.



Fig 6. Aspecte radiologice ale minii reumatoide (colecie personal)



Fig 7. Aspecte radiologice ale piciorului reumatoid (colecie personal)



Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv al PR se stabilete pe baza criteriilor stabilite de Colegiul American de Reumatologie
(Tabel 1).

Tabel 1. Criteriile de diagnostic pozitiv pentru PR stabilite de Colegiul American de Reumatologie

1. Redoare articular matinal - minim 1 or, de cel puin 6 sptmni
2. Artrit simultan la cel puin 3 arii articulare - de cel puin 6 sptmni, obiectivat de medic
3. Artrita articulaiilor minii - articulaiile RCC, MCF, IFP, de cel puin 6 sptmni
4. Artrit simetric - de cel puin 6 sptmni
5. Prezena nodulilor reumatoizi - obiectivat de medic
6. Factor reumatoid prezent
7. Modificri radiologice tipice - la nivelul oaselor minii

Diagnostic pozitiv de PR - ndeplinirea acel puin 4 din cele 7 criterii


Stadializarea PR n funcie de starea anatomic stabilit de Colegiul American de Reumatologie este redat
n Tabelul 2.

Tabelul 2. Stadializarea PR

Stadiul I (precoce) Aspect radiologic normal, cu posibil osteoporoz
Stadiul II (moderat)
Osteoporoz evideniat radiologic, cu sau fr distrucii osoase, i cu posibil
deteriorare a cartilajului
Absena deformrilor articulare
Limitarea mobilitii articulare
Atrofie muscular
Posibile leziuni de pri moi - noduli reumatoizi, tenosinovite
Stadiul III (sever)
Osteoporoz i distrucii osoase i cartilaginoase evideniate radiologic
Deformare articular - subluxaii, deviere ulnar sau hiperextensii, fr fibroze i
anchiloze
Atrofie muscular extins
Leziuni de pri moi - noduli reumatoizi, tenosinovite
Stadiul IV (terminal)
Criteriile prezente n stadiul III
Fibroz sau anchiloz articular

Clasificarea clinico-funcional a PR stabilit de Colegiul American de Reumatologie este redat n Tabelul
3.

Tabel 3. Clasificarea clinico-funcional a PR stabilit de Colegiul American de Reumatologie

Clasa I Capacitate nealterat de efectuare a activitilor vieii zilnice
Clasa II
Capacitatea de a efectua activitile vieii zilnice, dar cu durere i reducerea mobilitii
articulare
Clasa III Capacitate de autongrijire
Clasa IV Limitarea/ imposibilitatea capacitii de autongrijire, imobilizare n pat, scaun cu rotile


Tratament

Tratamentul complex al PR are ca obiective:
ameliorarea durerii,
ameliorarea sindromului inflamator
prevenirea i stoparea procesului distructiv articular,
prevenirea deformrilor articulare,
prevenirea pierderii funcionalitii articulare,
prevenirea handicapului fizic,
asigurarea unei bune caliti a vieii acestor pacieni.

Tratament igieno-dietetic
o repaus segmentar n perioadele de activitate ale PR,
o meninerea unei greuti ideale,
o educarea pacientului,
o educarea pacientului;
Tratament medicamentos
o simptomatic
AINS,
corticoterapie - local, sistemic;
o terapie de fond - DMARD
metotrexat,
leflunomid,
sulfasalazin,
hidroxiclorochina,
ciclofosfamida,
azatioprina;
o terapie biologic
anti-TNF- - infliximab, etanercept, adalimumab,
antagonist de receptori IL-1 - anakinra;
o terapie combinat
Tratament de recuperare - are ca obiective:
o ameliorarea durerii,
o refacerea mobilitii,
o creterea forei i rezistenei musculare,
o prevenirea i corectarea deformrilor articulare,
o educarea pacientului;
Terapie fizical kinetic:
o n perioada inflamatorie:
- imobilizare sau repaus simplu n poziii antalgice posturri simple n poziii funcionaleposturri extreme
alternante
- masaj decontracturant al marilor grupe musculare din jurul articulaiilor afectate;
- masaj cu ghea pe articulaiile afectate.
- periajul/masaj cu ghea pe articulaiile afectate traciuni uoare n ax
- mobilizri pasiveauto-pasivepasivo-active, blnde
- exerciii de mobilizare activ ampl controlateral i axio-periferice homolaterale, progresiv
- exerciii izometrice


n perioada subacut:
- imobilizare sau repaus sau posturri simple n poziii funcionaleposturri extreme alternante
- periajul/masaj cu ghea pe articulaiile afectate traciuni uoare n ax
- masaj sedativ-relaxant local
- mobilizri pasiveauto-pasivepasivo-active
- exerciii de mobilizare activ ampl controlateral i axio-periferice homolaterale
- exerciii izometrice cu pruden i progresiv
- hidrokinetoterapie
- posturri chiar forate pn la limita de toleran a durerii
- micri active cu rezisten realizat de kinetoterapeut
- media frecven curent interferenial;
- Diapuls, ultrasonoterapie;
- Ortezare n poziii funcionale, fix i dinamic


o n perioada de remisiune sau cronic-activ:
- posturri n poziii fiziologice, funcionale
- utilizarea unor echipamente protective ajuttoare
- realizarea unui raport favorabil ntre activitate i repausul articular
- mobilizri articulare pasive pasivo-active active
- exerciii izometrice i dinamice cu rezisten progresiv
- terapie ocupaional
- masaj muscular tonifiant;
- traciuni, elongaii;
- masaj Cyriax articular
-electroterapie: Bi galvanice
- Ultrasunet, ultrasunet subacval

Terapie ocupaional
Tratament ortopedico-chirurgical n stadiile avansate
o sinovectomii,
o artroplastie.





ARTRITA IDIOPATIC JUVENIL


Artrita idiopatic juvenil (artrita cronic juvenil) reprezint un grup heterogen de afeciuni autoimune cu
debut n copilrie (sub vrsta de 16 ani), caracterizate prin artrit cronic de tip inflamator de etiologie neprecizat
cu o durat de cel puin 6 sptmni i manifestri sistemice.

Epidemiologie

Artrita idiopatic juvenil afecteaz copiii sub 16 ani, predominant sexul feminin.

Etiopatogenie

Etiologia nu este cunoscut, fiind considerat a fi multifactorial:
factori genetici
o asocierea cu unele antigene de histocompatibilitate HLA de clasa I i II;
factori imunologici
o autoanticorpi - factor reumatoid, anticorpi antinucleari, antihistone, anti-ADN monocatenar,
o alterri n sistemul citokinelor - secreie crescut de citokine proinflamatorii,
o rspuns imun alterat la agenii infecioi;
factori de mediu
o infecii virale.

Tablou clinic

Artrita idiopatic juvenil reprezint un grup heterogen de afeciuni, cea mai utilizat clasificare fiind
clasificarea ILAR (International League of Associations for Rheumatology) (Tabel 1).

Tabel 1. Clasificarea ILAR a artritei idiopatice juvenile

Subtip Caracteristici clinice
Oligoartrit
persistent
extensiv
Artrit asimetric a 1-4 articulaii mari, de cel puin 6 luni
mai puin de 4 articulaii afectate n orice moment al bolii
mai puin de 4 articulaii afectate n primele 6 luni i afectarea a mai mult de
4 articulaii ulterior
sex feminin < 5ani - anticorpi antinucleari pozitivi - majoritatea cazurilor -
cu risc crescut de iridociclit
sex masculin > 9 ani
Artrit asociat entezitei
Artrit i entezit, cu cel puin dou din urmtoarele simptome:
durere lombar
redoare la nivelul articulaiilor sacro-iliace
HLA-B27
istoric familial de afeciune asociat cu HLA-B27
uveit anterioar simptomatic
biei > 8 ani
Artrit psoriazic
Artrit psotiazic sau artrit asociat cu cel puin dou din urmtoarele:
onicoliz psoriazic
dactilit
istoric familial de psoziazis
Poliartrit seropozitiv
Artrit a mai mult de 4 articulaii n primele 6 luni (afectare simetric a
articulaiilor mici ale minilor i picioarelor, a oldurilor i coloanei vertebrale),
cu factor reumatoid prezent
sex feminin - mai frecvent afectat
Poliartrit seronegativ
Artrit a mai mult de 4 articulaii n primele 6 luni (afectare asimetric a
articulaiilor mari i mici), cu factor reumatoid absent
Artrit sistemic
Artrit asociat cu febr (de cel puin 2 sptmni) i cel puin unul din
urmtoarele simptome:
hepatosplenomegalie
rash tranzitor - pe trunchi i extremiti proximal
limfadenopatie
serozit
Alte artrite
Artrite care nu pot fi ncadrate n categoriile anterioare sau artrite care prezint
caracteristici din mai multe subtipuri

Retardul postural este frecvent ntlnit n cazurile cu forme sistemice i poliarticulare, dependent de
severitatea i durata puseului inflamator i de utilizarea corticoterapiei. Retard de cretere localizat este ntlnit n
formele oligoarticulare de artrit idsiopatic juvenil.

Teste diagnostice

Examene de laborator
o anemie, leucocitoz - n perioadele de activitate,
o VSH crescut - n perioadele de activitate,
o factor reumatoid prezent - n formele poliarticulare seropozitive,
o anticorpi antinucleari - n formele oligoarticulare cu uveit,
o examenul lichidului sinovial;
Teste imagistice
o radiografii osteo-articulare - evideniaz:
tumefierea prilor moi periarticulare,
osteopenie/ osteoporoz periarticular
neoformare de os periostal,
ngustarea uniform a spaiului articular,
anchiloz fibroas, osoas,
deformri articulare,
fuziunea articulaiilor interapofizare posterioare cervicale.

Tratament

Tratamentul artritei idiopatice juvenile are ca obiective:
ameliorarea simptomatologiei,
prevenirea distruciilor osoase,
prevenirea handicapului fizic,
meninerea normal a creterii,
ameliorarea calitii vieii.

Tratament medicamentos
o AINS - reduc durerea i inflamaia,
o glucocorticoizi - sistemic, local - cu precauie, pentru c pot cauza ntrzierea creterii,
o DMARD - metotrexat, leflunomid, ciclosporina A, sulfasalazina, hidroxiclorochin,
o terapie biologic - anti-TNF- (Etanercept),
o terapie combinat.

Tratament de recuperare - are ca obiective:
meninerea i creterea mobilitii i a funcionalitii articulare,
creterea forei musculare,
prevenirea deformrilor articulare.

Terapie ocupaional

Psihoterapie

Tratament ortopedico-chirurgical
o sinovectomie,
o artroplastie.

SPONDILARTROPATIILE SERONEGATIVE


Spondilartropatiile seronegative reprezint un grup de artrite inflamatorii cronice - spondilita anchilozant,
artrita psoriazic, artrita reactiv, artrie din bolile inflamatorii intestinale i spondilartropatii nedifereniate -
caracterizate prin:
poliartrit sau oligoartrit periferic;
sacroileit radiologic;
entezite;
absena nodulilor subcutanai i a factorului reumatoid;
numeroase manifestri intricate ale bolii:
o uveit i conjunctivit,
o uretrit i prostatit,
o ulceraii bucale, genitale i ale tractului gastro-intestinal,
o leziuni psoriaziforme cutanate i unghiale
o eritem nodos,
o tromboflebit recidivant;
agregare familial;
asociere frecvent cu Ag HLA B27.

SPONDILITA ANCHILOZANT



Considerat prototipul spondilartropatiilor seronegative, spondilita anchilozant (SA) este o boal
inflamatorie cronic progresiv, de etiologie necunoscut, ce afecteaz indivizii predispui genetic.
Spondilita anchilozant poate fi clasificat n primar (idiopatic) i secundar, aceast din urm form
dezvoltndu-se pe un teren inflamator existent, reprezentat de artropatia psoriatic, sindromul Reiter, boala
inflamatorie a intestinului.

Epidemiologie

Sexul masculin este mai frecvent afectat, raportul barbai:femei afectate fiind de 2-3:1. Formele de SA
dezvoltate de femei sunt mai puin severe, fiind afectate predominent articulaiile periferice.
Cei mai afectai sunt n general adulii tineri, ntre 20-40 ani. n rile n curs de dezvoltare, sunt tot mai
frecvente cazurile cu debut juvenil, articulaiile periferice (n special articulaia oldului) fiind cel mai frecvent i
mai sever afectate.

Etiopatogenie

Etiologia i mecanismul patogenic al SA nu sunt nc complet cunoscute, fiind incriminat interaciunea
dintre factorii genetici, factorii de mediu, cel mai probabil ageni infecioi i factori imunologici.
Dei HLA-B27 este considerat factorul genetic major ce determin susceptibilitatea pentru SA, doar 2% din
indivizii HLA-B27 pozitivi dezvolt SA.
HLA-B60 crete riscul apariei SA att la indivizii HLA-B27 pozitivi, ct i la cei HLA-B27 negativi.
Istoricul familial pozitiv pentru SA (rude de gradul I) reprezint un factor de risc pentru dezvoltarea SA.
Factorii de mediu, i n special factorii infecioi (bacterii gram-negative de la nivel intestinal).
Aciunea citokinelor n patogeneza SA este controversat.
Procesul inflamator din SA afecteaz:
predominant - scheletul axial (articulaiile sacro-iliace i coloana vertebral) i structurile
paravertebrale;
articulaiile periferice, n special articulaiile mari;
structuri extraarticulare tractul uveal anterior, rdcina aortei i valvele aortice, lobul superior
pulmonar.
Sacro-ileita este prima manifestare a acestui proces, fiind considerat, alturi de entezite, un semn distinctiv
pentru spondilita anchilozant. Procesul inflamator este urmat de fibrozare i anchiloz, cu evoluie ascendent,
afectnd toate segmentele coloanei vertebrale.

Tablou clinic

Manifestrile clinice din spondilita anchilozant se pot clasifica n manifestri scheletale, entezopatice i
extrascheletale, cele mai frecvente fiind:
durerea lombar joas de tip inflamator, secundar afectrii articulaiilor sacro-iliace i a coloanei lombare - cu
urmtoarele caracteristici:
o debut insidios,
o prezent de la debutul afeciunii,
o persistent i recidivant,
o apare de obicei n a doua jumtate a nopii,
o ameliorat de activitate fizic,
o exacerbat de repausul prelungit,
o poate iradia n fese, regiunea trohanterian, coapse;
redoare articular matinal i dup repaus prelungit;
dureri toracice:
o posterioare - secundare evoluiei ascendente a procesului inflamator,
o intercostale - secundare afectrii articulaiilor costo-vertebrale costosternale,
o anterioare - secundare afectrii articulaiilor sterno-costale i manubrio-sternale,
o pot fi exacerbate de inspir profund, tuse;
durere cervical - apare tardiv;
dureri la nivelul articulaiilor periferice - cel mai frecvent asimetrice:
o olduri - sugereaz un prognostic negativ i reprezint primele simptome n cazul formelor
juvenile,
o genunchi,
o umeri,
o mai rar - articulaiile temporo-mandibulare, sterno-claviculare;
talalgii - prezente de la debutul bolii, sunt secudare afectrii fasciei plantare sau a tendonului lui Achille;
durere la nivelul tuberozitii tibiale anterioare, marelui trohanter, pubisului, proceselor spinoase, crestei iliace,
jonciunii costosternale;
manifestri extrascheletale:
o uveit anterioar,
o afectare cardio-vascular - aortit,insuficien aortic, tulburri de conducere,
o afectare pulmonar - fibroz pulmonar, limitarea micrilor respiratorii,
o afectare renal - glomerulonefrite, amiloidoz,
o afectare neurologic,
o osteoporoz;
o manifestri generale - fatigabilitate, febr, inapeten, scdere ponderal.

Examenul fizic evideniaz:
o anteflexia antalgic a trunchiului - cifoz dorsal (Fig 1),
o tergerea lordozei lombare,
o abdomen protuberant,
o respiraie abdominal,
o durere la palparea i percuia coloanei vertebrale
o durere la compresia direct a articulaiilor sacro-iliace sau la executarea unor manevre sau micri,
o limitarea mobilitii coloanei vertebrale n plan sagital i frontal- evideniat prin teste specifice:
testul Schober;
msurarea distanei indice-sol;
msurarea expansiunii cutiei toracice;
msurarea distanei occiput-perete;
msurarea distanei menton-stern;
msurarea distanei tragus-umr;
msurarea distanei dintre medius i sol, la flexia lateral lombar maxim.


Fig 1. Pacient cu spondilit anchilozant (cifoz dorsal, abdomen protruzionat) (colecie personal)

Teste diagnostice

Examene de laborator:
o sindrom inflamator - VSH, proteina C reactiv crescute;
o HLA-B27 pozitiv;
o anemie normocrom normocitar;
Teste imagistice:
o radiografii de bazin pentru articulaiile sacro-iliace (Fig 2) - evideniaz o sacro-ileit bilateral,
simetric (cel mai frecvent) cu 5 grade (Tabel 1) ;
o radiografii de profil coloan vertebral (Fig 3)- evideniaz:
rectitudinea coloanei lombare,
vertebre ptrate,
scleroz marginal a corpilor vertebrali,
sindesmofite;
o radiografii de fa coloan vertebral - evideniaz:
coloana de bambus - prin unirea sindesmofitelor i anchiloz,
aspect de in de tramvai - prin anchiloz i calcificarea ligamenului interspinos,
osteoporoz;
o radiografii ale altor regiuni osoase afectate, cu evidenierea entezitelor sub forma unor spiculi
osoi;
o tomografie computerizat;
o rezonan magnetic nuclear;
o scintigrafie osteo-articular;
Osteodensitometrie.


Fig 2. Sacroileit bilateral grad II (colecie personal)

Tabel 1. Gradarea radiologic a sacroileitei

Grad 0 Articulaii sacro-iliace normale
Grad I Suspiciune de sacroileit, cu aspect nceoat al articulaiei
Grad II Sacroileit minim - pseudolrgirea spaiului articular prin eroziuni subcondrale
Grad III Sacroileit moderat - osteocondensare i ngustarea spaiului articular
Grad IV Anchiloz articular


Fig 3. Radiografie de profil coloan lombar (vertebre ptrate i sindesmofite anterioare)

Diagnostic pozitiv

Dei au fost propuse mai multe seturi de criterii entru diagnosticul pozitiv al spondilitei anchilozante, n
mod curent se folosesc criteriile modificate New York (1984) (Tabel 2).

Tabel 2. Criteriile modificate New York pentru diagnosticul pozitiv al spondilitei anchilozante

Criterii
Clinice
o durere lombar joas i redoare cu o durat de cel puin 3 luni, ameliorate de efort i nu de repaus
o limitarea mobilitii coloanei lombare n plan sagital i frontal
o limitarea expansiunii cutiei toracice, fa de valorile normale corectate pentru vrst i sex
Radiologice
o sacroileit grad II-IV bilateral sau
o sacroileit grad III-IV unilateral
Diagnostic
SA definit - criteriu radiologic + cel puin un criteriu clinic
SA probabil, dac:
o sunt ndeplinite 3 criterii clinice, sau
o criteriul radiologic este prezent, n absena criteriilor clinice


Tratament

Tratamentul spondilitei anchilozante are ca scop:
ameliorarea durerii,
reducerea inflamiei,
meninerea unei mobiliti optime a coloanei vertebrale i a articulaiilor periferice,
prevenirea anchilozelor i deformrilor,
meninerea funcionalitii,
ameliorarea calitii vieii.

Tratament igieno-dietetic
o msuri de igien ortopedic,
o meninerea unei greuti corporale ideale,
o activitate fizic i repaus - de durat variabil,
o modificarea stilului de via :
- evitarea fumatului, mediilor cu pulberi i traumatismelor
- repaus n decubit dorsal pe o saltea tare cu o pern mic( eventual pern ortoprdic) sub coloana
cervical
- postur normal i corect n timpul activitilor zilnice (cu coloana erect)
! + Programul National Ankylosing Spondylitis Society (NASS) la domiciliu ntre perioadele de recuperare
medical

Tratament medicamentos
o AINS,
o glucocorticoizi - eficacitate sczut, utilizai n special n administrare local,
o DMARDs - sulfasalazin, metotrexat, sruri de aur, azatioprina,
o terapii biologice - anti-TNF (etanercept, infliximab),
o bifosfonai;
Tratament de recuperare- are urmtoarele obiective:
o ameliorarea strii generale,
o ntrzierea sau oprirea progresiunii bolii prin combaterea durerii i inflamaiei,
o meninerea i corectarea posturii i aliniamentului corpului, supleei articulare i tonusului
muscular,
o meninerea i creterea volumelor respiratorii mobilizabile
-proceduri specifice recomandate:
o kinetoterapie:
tratamentul postural: avnd drept scop evitarea dezvoltrii unei cifoze dorsale exagerate,
precum i evitarea flexum-ului articulaiilor coxo-femurale i a genunchilor: posturare n
extensie, n ortostatism i n decubit pe spalier n sala de kinetoterapie, decubit dorsal cu
o pern mic sub bazin pentru a fora lordozarea coloanei lombare; decubit ventral, cu o
pern mic sub genunchi, favoriznd extensia soldurilor i lordozeaz coloana lombar;
poziia sfinxului este decifozant, favoriznd lordozarea lombar;
meninerea i corectarea tonusului muscular, exerciii active: cifozri, lordozri Forestier
Corsete ortopedice Ewain
Exerciii respiratorii, cu meninerea i creterea volumelor respiratorii mobilizabile;
meninerea i corectarea supleei articulare,

o electroterapie - antalgic, excitomotorie i de stimulare a circulaiei locale, ultrasunet fibrinolitic,
CIF, diatermie cu unde scurte
o hidrotermoterapie - antalgic, decontracturant, de stimulare a circulaiei locale,
o masaj - decontracturant, relaxant, de cretere a circulaiei locale, n special nnainte i dup
edinele de kinetoterapie
Terapie ocupaional - educarea pacientului, executarea activitilor vieii zilnice cu meninerea poziiei erecte
a trunchiului, cu evitarea posturilor flectoare ( saltea tare, scaun cu sptar tare i drept, etc)
- practicarea sporturilor cu valoare terapeutic: nnot spate, tenis, volei, baschet.
Tratamentul ortopedico-chirugical (osteotomie, artroplastii etc.) este rezervat formelor avansate, invalidante,
sau formelor incorect tratate iniial.
ARTRITA PSORIAZIC


Artrita psoriazic este o artrit cronic inflamatorie din grupul spondilartropatiilor seronegative, asociat cu
psoriazisul.

Epidemiologie

Prevalena exact a artritei psoriazice n rndul populaiei nu este cunoscut cu exactitate, fiind afectate n
mod egal ambele sexe.

Etiopatogenie

Etiologia artritei psoriazice nu este complet cunoscut, fiind incriminai:
factori genetici:
o agregarea familial, predispoziia genetic,
o antigenele de histocompatibilitate HLA-B27, HLA-DR4 - frecvent asociate;
factori imunologici:
o citokine proinflamatorii - TNF, IL-1, IL-6, IL-8,
o predominana limfocitelor T CD8 pozitive,
o neoangiogeneza - factori de cretere vascular;
factori de mediu - cu rol de factori declanatori:
o factori infecioi,
o traumatisme,
o stress psihologic.

Tablou clinic

n majoritatea cazurilor, artrita psoriazic devine manifest dup aproximativ 10 ani de la debutul
psoriazisului (Gladman i colab, 2005). Exist ns cazuri n care cele dou afeciuni debuteaz concomitent, sau n
care leziunile cutanate de psoriazis apar dup un timp de la afectarea articular.
Debutul artritei psoriazice este insidios, avnd un caracter rapid eroziv i distructiv.
Au fost descrise cinci modele de manifestare a artritei psoriazice:
oligoartrita asimetric - cea mai frecvent - afecteaz mai puin de 5 articulaii, n special articulaiile mici ale
minii i picioarelor, genunchii, gleznele. Se asociaz frecvent cu dactilita cu aspect de deget n crnat;
artrita interfalangian distal - este asimetric, rar, asociat frecvent cu leziuni psoriazice unghiale;
artrita mutilant - este rezultatul eroziunii severe, n special de la nivelul articulaiilor IFD, determinnd
telescoparea degetelor;
poliartrita simetric - frecvent la femei - afecteaz articulaiile mici ale minii, cu intensitate mai mare
articulaia IFD, cu posibil deformare a degetelor n ghear;
spondilartropatia psoriazic - mai frecvent la sexul masculin - poate afecta orice segment al coloanei
vertebrale, predominant cel cervical. Afectarea axial din artrita psoriazic se caracterizeaz prin sacroileit
unilateral (uneori poate lipsi) i prezena de sindesmofite non-marginale i asimetrice..
Entezopatiile sunt de asemenea prezente.
Manifestrile extraarticulare sunt reprezentate de:
leziuni cutanate de psoriazis,
leziuni unghiale - hipercheratoz, striaii unghiale, depresiuni punctiforme, onicoliz,
uveit anterioar,
afectare cardiac.


Teste diagnostice

Examene de laborator:
o sindrom inflamator - VSH, proteina C reactiv crescute;
o anemie normocrom, normocitar;
o absena factorului reumatoid;
o absena anticorpilor antinucleari;
o hiperuricemie - uneori;
Teste imagistice:
o radiografii articulaii periferice - pot evidenia:
afectarea predominant a articulaiilor interfalangiene distale, asimetric,
eroziuni ale extremitilor distale ale falangelor,
lrgirea n cup a extremitii proximale a falangelor,
resorbia falangelor distale,
anchiloz osoas,
lipsa osteoporozei juxtaarticulare;
o radiografii coloan vertebral - pot evidenia:
sindesmofite marginale i non-marginale, asimetrice,
sacroileit asimetric,
osificri paravertebrale;
o rezonan magnetic nuclear.


Tratament

Tratamentul are ca obiective:
ameliorarea durerii,
limitarea procesului inflamator,
meninerea mobilitii i funcionalitii articulare,
prevenirea deformrilor (Elyan, Khan, 2006).
Tratament medicamentos:
o AINS,
o glucocorticoizi - intraarticular i local, rar oral,
o DMARDs -metotrexat, ciclosporina A, sulfasalazina, azatioprina, leflunomid,
o terapii biologice:
anti-TNF - etanercept, infliximab, adalimumab
alefacept, efalizumab;
Tratament de recuperare:
o fototerapie,
o kinetoterapie:
meninerea i creterea mobilitii articulare,
evitarea deformrilor i anchilozelor,
meninerea i corectarea posturii i aliniamentului corpului, supleei articulare i
tonusului muscular;
Tratament ortopedico-chirurgical - corectarea deformaiilor, protezarea articulaiilor mari.
ARTRITE REACTIVE



Artritele reactive sunt artrite neinfecioase, ce se dezvolt dup un anumit interval de timp (1-4 sptmni)
de la o infecie extra-articular, gastro-intestinal sau uro-genital, la indivizii HLA-B27 pozitivi.
Sindromul Reiter presupune coexistena artritei, conjunctivitei (uveitei) i uretritei.

Etiopatogenie

Artritele reactive apar ca urmare a interaciunii factorilor genetici (HLA-B27) cu cei infecioi - Shigella,
Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Chlamydia, Ureaplasma.

Tablou clinic

Simptomatologia articular debuteaz la 1-4 sptmni de la o infecie gastro-intestinal sau uro-genital,
cu:
oligoartrit asimetric periferic de tip inflamator - cel mai frecvent la nivelul articulaiilor membrului inferior,
dar i la nivelul membrului superior;
sacroileit acut de tip inflamator asimetric;
entezite - talalgii, dureri la nivelul ramurilor ischio-pubiene, a crestelor iliace i la nivelul inseriei muchilor
interscostali;
dactilit;
manifestri uro-genitale:
o uretrit,
o cervicit - la femei,
o prostatit;
manifestri cutaneo-mucoase:
o balanita circinat,
o keratoderma blenoragic,
o ulceraii orale,
o eritem nodos,
o modificri unghiale;
manifestri oculare:
o conjunctivit,
o uveit anterioar;
manifestri gastro-intestinale
manifestri cardiace:
o tulburri de conducere,
o aortit,
o pericardit;
o manifestri neurologice - rare;
manifestri sistemice:
o febr,
o alterarea strii genereale,
o fatigabilitate,
o scdere ponderal.

Teste diagnostice

Examene de laborator:
o sindrom inflamator,
o anemie de boal cronic,
o leucocitoz,
o trombocitoz,
o determinri imunologice - absena factorului reumatoid, absena anticorpilor antinucleari, HLA-
B27,
o determinarea agentului infecios,
o analiza lichidului sinovial - exudat cu leucocitoz;
Radiografii ale segmentelor articulare afectate:
o osteoporoz juxtaarticular,
o tumefierea prilor moi,
o periostit,
o eroziuni marginale,
o sacroileit asimetric,
o sindesmofite non-marginale,
o entezite.

Tratament

Tratament medicamentos
o antibioterapie - conform antibiogramelor,
o AINS,
o corticoterapie - intraarticular, sistemic,
o DMARDs - metotrexat, sulfasalazin, azatioprin,
o terapie biologic - anti-TNF-.


REUMATISMUL ARTICULAR ACUT (RAA)


Reumatismul articular acut (RAA ), sau reumatismul Bouillaud, febra reumatic, reprezint o afeciune
inflamatorie sistemic acut, caracterizat prin prezena unei poliartrite migratorii i asimetrice, aprut la 2-3
sptmni de la un episod de infecie faringian cu Streptococ -hemolitic de grup A. Aceasta este urmarea unui
rspuns imun ncruciat ntre antigenele streptococice i epitopi similari umani situai la nivelul articulaiilor
cordului, sistemului nervos sau tegumentului.

Epidemiologie:
Afeciunea este descris nc din secolul XIX de ctre Lasegue, ca o boal ce linge articulaiile i
inima.Incidena la inceputul secolului XX era de aproximativ 200 de cazuri la 100.000 de locuitori, ncepnd apoi
s scad, odat cu mbuntirea condiiilor de via, evitarea supraaglomerrilor i a accesului mai facil la serviciile
medicale, ct i datorit modificrii susceptibilitii la boal a indivizilor, i scderea frecvenei tulpinilorde
streptococ grup A reumatogenic implicate n etiologia bolii.Tratamentul profilactic corect cu penicilin al infeciilor
faringoamigdaliene la copil a fost un alt factor important n scderea incidenei bolii.
n prezent se inregistreaz o inciden de aproximativ 5 cazuri la 100.000 de locuitori n trile
industrializate (0,1-2% din populaie) , n timp ce n rile subdezvoltate rmne nc o problem de sntate
public, cu o inciden de 1-20 la 1000 de locuitori, afectnd predominat copiii i adolescneii care traiesc n condiii
socio-economice precare.
Vrful de inciden al atacului iniial al bolii este la copilul colar, (5-1 0 ani), boala putnd afecta ns i
adolescenii (12- 18 ani), iar mai rar i adulii (30-45 ani), care n majoritatea cazurilor neag antecedentele de
faringoamigdalit streptococice, acestea fiind probabil ns recurene ale bolii stabilite anterior.

Etiopatogenie:


Bibliografie:
1. Ciobanu V., Predeeanu D., Reumatismul articular acut, n Pun R, Tratat de medicin intern.
Reumatologie, vol I. Editura Medical Bucureti, 1999: 639-671.
2. Berghea F., Reumatismul articular acut, n Ionescu R (coord), Esenialul n reumatologie, Editura
Amaltea, Bucureti, 2006: 492-500.
3.

GUTA



Guta face parte din grupul artritelor induse de microcristale, fiind o artrit de tip inflamator cauzat de
depunerea de acid uric la nivelul articulaiilor, la nivelul esuturilor moi i la nivelul rinichilor. Principalele
carecteristici ale gutei sunt urmtoarele:
hiperuricemie,
episoade recurente de artrit acut - cu prezena cristalelor de urat de sodiu monohidrat n
lichidul sinovial,
cristale de urat de sodiu monohidrat n esuturile periarticulare,
boal renal,
litiaz renal uric.


Epidemiologie

Guta are o prevalen de 1-2%, n cretere, afectnd predominant sexul masculin cu vrsta peste 50-65 de
ani.

Etiopatogenie

Guta este rezultatul unei alterri n metabolismul purinelor, fie prin hiperproducie de urat, fie prin
hipoexcreie de urat.
Factorii de ris pentru dezvoltarea gutei sunt:
hiperuricemia > 7mg/dl - riscul de a dezvolta gut fiind direct proporional cu gradul hiperuricemiei;
medicamente care cresc nivelul seric de urat - tiazide, doze mici de aspirin, ciclosporina A, antituberculoase;
transplantul de organe;
factori nutriionali - consumul crescut de purine (carne roie, fructe de mare) i alcool (bere), fructoza;
obezitatea;
sindromul metabolic;
hipertensiunea;
afeciuni cardiovasculare.

Tablou clinic

n evoluie, guta cunoate 4 stadii clinice:
hiperuricemia asimptomatic,
artrita acut gutoas - atacul acut de gut - declanat de o mas bogat n purine, consum crescut de alcool,
traumatisme, medicamente, intervenii chirurgicale.
o artrit monoarticular - articulaia metatarsofalangian a halucelui, dar i la nivelul altor articulaii
(glezn, faa dorsal a piciorului, pumn, degetele minii);
o durere, tumefiere articular, eritem local - aprute m special noaptea, uneori precedate de semne
minore, cum ar fi senzaii de arsur, durere, parestezii;
o febr - uneori;
o simptomatologia cedeaz n cteva zile - o sptmn, chiar i n lipsa tratamentului;
o un al doilea atac poate apare dup mai mui ani;
perioada intercritic - reprezint perioada asimptomatic dintre atacurile de gut;
guta cronic tofacee - se caracterizeaz prin:
o artrit cronic,
o tofi gutoi - formaiuni nedureroase, cu consisten elastic, localizai cel mai frecvent la nivelul
helixului i antehelixului urechii, l apicioare, degetele minii, la nivelul cotului, gleznei,
o atacuri de gut de intensitate moderat,
o boal renal parenchimatoas - nefropatie uric, nefrolitiaz uric.

Teste diagnostice

Examene de laborator
o sindrom inflamator - n atacul acut de gut,
o leucocitoz - n atacul acut de gut,
o trombocitoz - n atacul acut de gut,
o nivelul seric al uratului,
o nivelul urinar al uratului,
o alte determinri pentru depistarea afectrii renale i a altor organe,
o examenul lichidului sinovial, al tofilor - evidenierea cristalelor de urat;

Teste imagistice
o radiografii osteo-articulare - pot evidenia:
tumefacia esuturilor moi periarticulare,
opaciti excentrice periarticulare,
eroziuni asimetrice,
calcificri la nivelul tofilor,deformri articulare - n stadii avansate.

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv al gutei poate fi stabilit pe baza unor criterii, ce permit diferenierea acesteia de
poliartrita reumatoid, pseudogut, artrite infecioase (Tabel 1).

Tabel 1. Criterii de diagnostic pentru gut

Un criteriu major este suficient:
Prezena cristalelor de urat la nivel articular
sau
Prezena unui tof gutos - care conine cristale de urat
Prezena a 6 din urmtoarele 12 criterii minore:
Mai mult de un atac acut de gut
Dezvoltare procesului inflamator maxim n cursul unei zile
Atac de artrit monoarticular
Eritem local la nivelul unei articulaii
Durere sau tumefierea primei articulaii metatarsofalagiene
Atac de artrit unilateral ce afecteaz prima articulae metatarsofalagien
Atac de artrit unilateral ce afecteaz articulaiile tarsiene
Tof suspectat
Hiperuricemie
Tumefierea unei articulaii evideniat radiologic
Chiste subcorticale fr eroziuni - evideniate radiologic
Culturi negative din lichidul sinovial n cursul unui atac acut de artrit inflamatorie



Tratament

Tratamentul gutei are ca obiective:
tratamentul hiperuricemiei,
tratamentul atacului acut,
prevenirea recurenei atacurilor acute,
tratamentul afectrii renale,
tratamentul afeciunilor asociate.

Tratament igieno-dietetic
o diet srac n purine,
o reducerea consumului de alcool,
o meninerea unei greuti ideale,
o educarea pacientului,
o evitarea factorilor de risc;

Tratamentul hiperuricemiei
o msuri igieno-dietetice,
o medicamente hipouricemiante:
probenecid, sulfinpirazona,
allopurinol;

Tratamentul atacului acut de gut
o AINS - simptomatic i reducerea procesului inflamator,
o glucocorticoizi local - reducerea procesului inflamator,
o colchicin,
o repaus articular,
o crioterapie;

Prevenirea atacurilor acute de gut
o msuri igieno-dietetice,
o colchicin
o medicamente hipouricemiante.








LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC



Lupusul eritematos sistemic (LES) este o afeciune sistemic cronic autoimun, a crei severitate poate
varia de la forme moderate de boal pn la forme foarte severe, n funcie de organele afectate.

Epidemiologie

LES afecteaz n special sexul feminin (raport femei:brbai de 9:1), cu vrsta ntre 20 i 40 de ani.

Etiopatogenie

Etiologia LES nu este complet cunoscut, fiind implicai:
factori genetici:
o agregare familial,
o antigenele de histocompatibilitate HLA clasa a II-a i a III-a
o gene non-HLA;
factori hormonali:
o estrogenii,
o prolactina;
imunitatea:
o umoral - hipergamaglobulinemie, auto-anticorpi, complexe imune circulante,
o celular - hiperactivitatea limfocitelor T i B, dereglarea fagocitrii i a reglrii proceselor imune,
o defecte ale apoptozei,
o citokine;
factori de mediu:
o razele ultraviolete,
o infeciile - retrovirusuri, virusul Epstein-Barr, superantigene,
o stress-ul fizic sau emoional,
o medicamente - anticonvulsivante, antihipertensive, antibiotice, antiaritmice, blocani -
adrenergici, contraceptive orale, tiazide, anti-TNF-, etc,
o dieta bogat n grsimi saturate.

Tablou clinic

LES este o afeciune multisistemic, predominnd afectarea musculo-scheletal, cutanat, renal i
hematologic (Petri, 2006).

Afectarea musculo-scheletal
artrit simetric neeroziv - afecteaz articulaiile mici i mari, fr afectarea coloanei vertebrale.
Deformaiile articulare sunt secundare afectrii capsulo-ligamentare - artropatia Jaccoud. Redoarea
articular este prezent matinal, dar i dup imobilizare prelungit;
sinovit exudativ;
osteonecroz;
miozit de tip inflamator sau secundar tratamentului.

Afectare cutanat
eritem facial n fluture - afecteaz eminenele malare i piramida nazal, cu respectarea anului nazo-
labial;
dermatit foto-sensibil la nivelul zonelor expuse la soare;
erupie eritemo-maculo-papuloas;
leziuni discoide;
fenomen Raynaud;
vasculite;
alopecie;
leziuni la nivelul mucoaselor orale i la nivelul septului nazal - peteii, ulceraii;
purpur i echimoze.

Afectare renal
Afectarea renal se manifest clinic prin prezena proteinuriei i a hematuriei. Pentru clasificarea afectrii
renale (tipul I nefrit mezangial minim, tipul II nefrit proliferativ mezangial, tipul III nefrit lupic focal, tipul
IV glomerulonefrit difuz proliferativ, tipul V glomerulonefrit membranoas, tipul VI scleroz glomerular) este
necesar efectuarea unei biopsii.

Afectare pulmonar
pleurezie;
pneumonie acut/ cronic;
hemoptizii;
hipertensiune pulmonar.

Afectare cardiac
pericardit - cel mai frecvent ntlnit;
miocardit - cu tulburri de ritm, insuficien cardiac;
endocardit verucoas (Libman-Sacks) - afecteaz n special valva mitral i aortic;
ateroscleroz accelerat;
hipertensiune arterial secundar afectrii renale;
vasculit;
tromboflebit.

Afectarea sistemului nervos
encefalopatie,
com,
meningit,
accident vascular cerebral,
coree,
mielit,
neuropatii periferice i craniene,
psihoze,
tulburrile funciilor intelectuale.

Afectare gastrointestinal
peritonit aseptic,
pancreatit,
hepatomegalie,
splenomegalie.

Manifestri sistemice nespecifice
fatigabilitate,
astenie,
febr,
scdere ponderal.

Teste diagnostice

Examene de laborator
o anemie normocrom normocitar (50% din pacieni) sau anemie hemolitic autoimun (10% din
pacieni);
o leucopenie cu limfopenie sau neutropenie;
o trombocitopenie;
o prelungirea timpului parial de tromboplastin;
o VSH crescut n perioadele de activitate ale bolii;
o VDRL fals pozitiv;
o teste pentru depistarea afectrilor renale, hepatice;
o autoanticorpi
anticorpi antinucleari - anti-ADN dublu catenar cu mare specificitate pentru LES;
anticorpi anti-Sm (antigenul Smith) cu specificitate mare pentru LES;
anticorpi anti Ro (SS-A), anti-La (SS-B);
anticorpi anti-RNP;
anticorpi anti-histone;
anticorpi anti-cardiolipin;
anticorpi anti-limfocitari, anti-neutrofile, anti-trombocite;
o hipocomplementemie;
o hipergamaglobulinemie.
Teste imagistice
o radiografii pulmonare, articulare;
o tomografie computerizat;
o rezonan magnetic nuclear;
o ecocardiografie.


Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv al LES se stabilete pe baza unor criterii stabilite i revizuite ale Colegiului American
de Reumatologie (Tabel 1).

Tabel 1. Criteriile revizuite ale Colegiului American de Reumatologie pentru diagnosticul LES

1. Rash malar Eritem facial fix, la nivelul eminenelor malare
2. Leziuni discoide
Plci eritematoase ciclice cu cruste cheratozice aderente i posibile cicatrici
atrofice
3. Fotosensibilitate Expunerea la razele ultraviolete determin apariia rashului cutanat
4. Ulceraii orale Ulceraii orale i naso-faringiene
5. Artrit
Artrit neeroziv a 2 sau mai multe articulaii periferice, cu durere, tumefacie i
exudat
6. Serozit
Pleurit
sau
pericardit, evideniate pe ECG, prin frectur pleural/ pericardic sau prin
evidenierea lichidului pleural/ pericardic
7. Afectare renal
Proteinurie > 0,5g/dl sau > 3+ (dac nu se poate determina cantitativ)
sau
Cilindrii celulari
8. Afectare neurologic
Convulsii
sau
Psihoz, fr alte cauze
9. Afectare hematologic
Anemie hemolitic
sau
Leucopenie < 4000/mmc la 2 sau mai multe determinri
sau
Limfopenie < 1500/mmc la 2 sau mai multe determinri
sau
Trombocitopenie <100000/mmc, n absena administrri unor medicamente ce
pot induce astfel de modificri hematologice
10. Anomalii imunologice
Anticorpi anti ADN dublu catenar
sau
Anticorpi anti-Sm
sau
Anticorpi antifosfolipide - anticorpi anti-cardiolipin, test pozitiv pentru
anticoagulant lupic, test fals pozitiv pentru sifilis
11. Anticorpi antinucleari
Determinai prin imunofluorescen sau alt tehnic echivalent n absena
medicamentelor ce pot determina apariia acestor anticorpi
Pentru diagnosticul LES sunt necesare 4 criterii din cele 11.


Tratament

Tratamentul trebuie individualizat, avnd ca obiective:
ncetinirea i stoparea procesului patogenic,
evitarea factorilor de risc.

Tratament igieno-dietetic
o repaus intercalat in cursul zilei intre perioadele de activitate
o evitarea expunerii la soare sau raze ultraviolete,
o protecie solar,
o evitarea medicamentelor care cresc sensibilitatea pielii - tetracicline,
o tratamentul focarelor infecioase,
o educarea pacientului;
Tratament medicamentos
o AINS,
o antimalarice de sintez - n cazul afectrii articulare, cutanate,
o corticosteroizi,
o imunosupresoare - azatioprina, metotrexat, ciclofosfamida, micofenolat mofetil,
o imunoglobuline intravenos,
o terapie hormonal - androgeni pentru contracararea hiperestrogenismului,
o terapie anticoagulant,
o tratamentul afectrii organelor i sistemelor.
Tratament de recuperare :
o electroterapie antalgic i miorelaxant cu cureni de joas, medie i nalt frecven (bi
galvanice, curent diadinamic,Trabert, TENS, curenti interferentiali), ultrasunet, la nivelul
articulaiilor afectate
o termoterapie bland
o hidroterapie
o masaj manual sedativ
o kinetoterapie : creterea mobilitii la nivelul articulaiilor afectate prin tonifierea musculaturii
flexoare extensoare



POLIMIOZITA I DERMATOMIOZITA


Dermatomiozita i polimiozita fac parte, alturi de alte afeciuni mult mai rare, din grupul miopatiilor
inflamatorii idiopatice (Tabel 1). Aceste afeciuni se caracterizeaz prin scderea progresiv a forei musculare, cu
afectarea musculaturii scheletice i incapacitate funcional musculo-articular secundar, precum i prezena unor
manifestri extramusculare.

Tabel 1. Clasificarea miopatiilor inflamatorii

Miopatii inflamatorii idiopatice
Polimiozita (PM)
Dermatomiozita (DM)
Dermatomiozita juvenil
Miozita asociat cu vasculite/ colagenoze
Miozita asociat cu neoplazii
Miozita cu corpi de incluziune
Alte forme de miopatii inflamatorii
Miozita eozinofilic
Miozita osifiant
Miozita localizat sau focal
Miozita cu celule gigante
Miopatii de cauz infecioas
Miopatii induse medicamentos

Epidemiologie
PM i a DM afecteaz toate grupele de vrst, dar cel mai frecvent vrstele sub 18 ani i cele ntre 55 i 69
ani.
Rata femei:brbai este de aproximativ 2:1 pentru PM i DM, populaia de culoare fiind mai frecvent afectat
(populaie neagr:populaie alb 3-4:1), n special cea din zona ecuatorului.

Etiopatogenie
Etiopatogenia PM i DM este incomplet cunoscut.
Terenul genetic predispozant. Pare s existe o corelaie ntre aceste afeciuni i HLA-B8, DR3, DRW52.
Factorii de mediu (factori infecioi, medicamentoi, toxici) sunt suspectai a avea rol de trigger la persoanele
predispuse genetic.
Factorii imunologici.
Autoanticorpi specifici autoanticorpi anti aminoacil-t-ARN-sintetaze (anti-Jo-1, anti-PL-7, anti-PL-12,
anti-EJ, etc), anti-t-ARN, autoanticorpi mpotriva complexului signal recognition particle (anti-SRP),
mpotriva factorilor translaionali (anti-KJ), sau a unor componente ale complexului de remodelare a
nucleozomului (anti-MI-2).
Infiltrat inflamator limfocitar. Din acest punct de vedere, n PM se presupune existena unui mecanism
imun mediat predominent celular. n DM este incriminat un mecanism imun mediat predominant umoral.
Citokine proinflamatorii nivele crescute de TNF-, IL-1, IL-1, IL-2, IFN- la nivel muscular.
Chemokine.



Tablou clinic

Principalele manifestri clinice ale celor dou miopatii inflamatorii idiopatice sunt prezentate comparativ n
tabelul 2.

Tabel 2. Tabloul clinic i aspecte ale biopsiei n PM i DM

Afeciune Manifestri clinice Biopsie
Polimiozita
- slbiciune muscular, atrofie muscular
- disfagie
- obstrucie crico-faringian
- macroglosie
- disfonie
- poliartrit neeroziv
- calcinoz
- manifestri generale - febr, inapeten, scdere
ponderal, fenomen Raynaud
- manifestri pulmonare - fibroz pulmonare,
pneumonii secundare
- miocardit
- prezena limfocitelor CD8+ la
nivelul endomisiumului
- necroz
Dermatomiozita
- rash cutanat heliotrop, n V, semnul Gottron
- fotosensibilitate
- manifestri generale - febr, inapeten, scdere
ponderal, fenomen Raynaud
- neoplasme oculte
- slbiciune muscular, atrofie muscular
- disfagie
- poliartrit neeroziv
- calcinoz
- manifestri pulmonare - fibroz pulmonare,
pneumonii secundare
- miocardit
- prezena limfocitelor CD4+
perivascular
- componente ale
complementului n peretele
vascular
- vasculit
- atrofie muscular

Afectarea musculaturii este progresiv, simetric, debutnd la nivelul centurilor. Pot fi afectai n evoluie i
muchii flexori ai gtului, muchii implicai n deglutiie, muchii limbii. Musculatura distal este rar afectat n
DM, iar musculatura inervat de nervii cranieini nu sunt afectai.
Leziunile tegumentare din dermatomiozit sunt reprezentate de:
rash heliotrop - liliachiu, localizat periorbitar i asociat cu edemul pleoapei superioare;
rash papular, semnul lui Gottron - erupii maculo-papuloase localizate simetric pe faa dorsal a minii i
a articulaiilor minii, la nivelul coatelor, genunchilor, gleznelor;
rash macular la nivelul umerilor i gtului (semnul alului), decolteului (eritem n V), feei;
telangiectazii periunghiale
erupie de tip exfoliativ pe faa palmar a degetelor minii - mna de mecanic (Figura 1).
Erupia cutanat precede n majoritatea cazurilor afectarea muscular din DM, intervalul de timp fiind
variabil. Atta timp ct pacienii prezint doar leziuni tegumentare, fr implicare muscular, diagnosticul este de
DM amiopatic.



Figura 1. Mna de mecanic

Neoplaziile, de cele mai multe ori oculte, se pot asocia DM, putnd preceda sau dezvoltndu-se simultan ori
mult mai trziu dup apariia leziunilor tegumentare i musculare.
Sindromul antisintetaz, prezent la pacienii cu autoanticorpi anti-Jo-1, presupune afectare muscular, fibroz
pulmonar, fenomene Raynaud, afectarea articulaiilor mici, mna de mecanic.

Teste diagnostice

Testarea clinic a rezistenei musculare.
Teste de laborator
o reactani de faz acut - VSH, proteina C reactiv, fibrinogen,
2
-globulina - crescui n fazele de
activitate;
o enzime musculare eliberate n ser prin leziunea muscular:
creatin-kinaza;
aspartat-amino-transferaza (ASAT), alanin-amino-transferaza (ALAT);
aldolaza A;
lacticodehidrogenaza (LDH);
o mioglobina seric - crescut;
o creatinina urinar - crescut;
o autoanticorpi specifici miozitei.
Rezonana magnetic nuclear (RMN) - permite detectarea modificrilor de la nivel muscular, alegerea locului
pentru biopsie.
Ultrasonografia muscular - detecteaz atrofia muscular; permite alegerea locului pentru biopsie.
Biopsie muscular, biopsie tegumentar (principalele caracteristici sunt prezentate n tabelul 2).
Electromiografie (EMG) - traseu de tip miopatic.
Alte investigaii pentru depistarea manifestrilor extramusculare.


Diagnostic pozitiv

Au fost elaborate criterii de diagnostic pentru PM i DM (Tabel 3), dar stabilirea diagnosticului cert de
miopatie inflamatorie se face pe baza bipsiei musculare

Tabel 3. Criterii de diagnostic pentru miopatii inflamatorii idiopatice

Criteriile lui Bohan i Peter Criteriile propuse de Targoff Criteriile propuse de Tanimoto
1. slbiciune muscular
proximal simetric
2. creterea nivelului seric al
enzimelor musculaturii
scheletice
1. slbiciune muscular
proximal simetric
2. creterea nivelului seric al
enzimelor musculaturii
scheletice
1. slbiciune muscular
proximal simetric
2. creterea nivelului seric al
enzimelor musculaturii
scheletice
3. traseu EMG modificat
4. anomalii la biopsia muscular
5. rash cutanat tipic pentru DM
3. traseu EMG modificat
4. anomalii la biopsia muscular
5. rash cutanat tipic pentru DM
6. prezena a cel puin un tip de
anticorpi specifici miozitei
7. modificrile RMN pot
substitui criteriile 1 sau 2
3. traseu EMG modificat
4. anomalii la biopsia muscular
5. rash cutanat tipic pentru DM
6. durere muscular
7. Ac anti-Jo-1 pozitiv
8. artrit neeroziv/ artralgie
9. semne inflamatorii sistemice -
febr, reactani de faz acut

Criteriile Bohan i Peter: PM posibil - 2 din cele 4 criterii; DM posibil - criteriul 5+alte 2 criterii; PM
probabil - 3 din cele 4 criterii; DM probabil - criteriul 5+alte 3 criterii; PM cert - toate cele 4
criterii; DM cert - criteriul 5+ celelalte 4 criterii.
Criteriile propuse de Targoff: miopatie inflamatorie idiopatic posibil - oricare 2 criterii; miopatie
inflamatorie idiopatic probabil - oricare 3 criterii; miopatie inflamatorie idiopatic cert - oricare 4
criterii.
Criteriile propuse de Tanimoto: PM - 4 din cele 9 criterii, cu excepia rashului cutanat; DM - rash + cel
puin 4 din celelalte 8 criterii.


Tratament

Scopul tratamentului este de a reduce procesul inflamator la nivel muscular, cu prevenirea distrugerilor
musculare marcate.
Tratament igieno-dietetic:
o repaus la pat n perioadele de activitate;
o purtarea unei minerve n cazul afectrii muchilor flexori ai gtului
o reeducarea deglutiiei n caz de afectare digestiv.
Tratament medicamentos:
o Corticoterapia - reprezint medicaia de prim intenie n PM i DM. Trebuie avut n vedere faptul
c dozele mari de corticosteroizi pot determina o miopatie secundar.
o Imunosupresoarele - azatioprin, metotrexat, ciclofosfamida, ciclosporina - sunt utilizate fie n
combinaie cu corticosteroizii, fie n cazurile refractare la corticoterapie.
o Imunoglobuline administrate intravenos.
o Hidroxiclorochina
o Terapia biologic - sunt n desfurare studii clinice.
Tratament de recuperare:



SCLERODERMIA


Sclerodermia (gr. skleros - dur; derma - piele) este o afeciune sistemic, autoimun, cronic, a esutului
conjunctiv.
n funcie de extinderea afectrii tegumentare, se pot distinge forme sistemice de sclerodermie i forme
localizate.

Epidemiologie

Sclerodermia este o afeciune relativ rar, afectnd predominent sexul feminin (raport femei:brbai de 3-
4:1), cu vrste cuprinse ntre 30 i 50 de ani.

Etiopatogenie

Etiologia sclerodermiei nu este complet cunoscut, fiind incriminai:
Factori genetici.
Factori de mediu - infecioi, chimici, medicamentoi.
Anomalii ale imunitii
o umorale - autoanticorpi anti centromeri, antitopoizomeraza I (Scl-70), antinucleolari, antireceptor
Fc, factor reumatoid;
o celulare - creterea activitii limfocitelor T helper CD4+, a limfocitelor B, infiltrate
mononucleare, creterea secreiei unor citokine (IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8), factori de cretere
celulari, molecule de adeziune, etc.
Mecanismele patogenice au la baz depozitele excesive de colagen, anomaliile vasculare, anomaliile
imunologice i modificrile degenerative fibrotice de la nivelul tegumentelor, musculaturii, articulaiilor i
organelor interne.

Tablou clinic

Fenomene Raynaud - ntlnite la aproximativ 95% din pacieni, printre primele manifestri ale sclerodermiei,
fiind declanate de frig, stress sau fumat.

Manifestri tegumentare - caracterizate iniial prin edemaiere, apoi indurare, infiltrare, cu evoluie spre atrofie
tegumentar.
Sunt afectate iniial tegumentele minilor, predominant la nivelul degetelor (sclerodactilie), cu reducerea
mobilitii acestora i posibile ulceraii pe suprafeele de extensie, cu evoluie progresiv proximal.
La nivelul feei (Fig 1), dispar pliurile tegumentare de pe frunte, cu pierderea expresivitii feei (facies
imobil) i dificulti n deschiderea gurii i masticaie, cu apariia de pliuri radiale la acest nivel.



Fig 1. Aspectul feei n sclerodermie

n cursul bolii apar i telangiectazii la nivelul mucoaselor i tegumentului, hiperpigmentare i
hipopigmentare tegumentar, precum i calcificri subcutane.

Manifestri musculo-scheletale - se poate observa n evoluia bolii o miopatie cronic cu slbiciune moderat a
musculaturii proximale. Artralgii/ artrite i redoarea matinal sunt frecvente, n special la nivelul articulaiilor
mici ale minilor. Fibroza tendoanelor contribuie la apariia contracturilor, n special la nivelul minii
(contracturi n flexie), dar i la nivelul articulaiilor mari. Resorbia osoas este ntlnit la nivelul falangelor
distale.

Afectarea pulmonar - reprezint principala cauz de mortalitate, constnd n pneumonii interstiiale,
hipertensiune pulmonar primar sau secundar afectrii pulmonare interstiiale, pleurezii.

Afectarea digestiv - const n special n scderea peristalticii la nivelul tractului digestiv.
Afectarea esofagian este cea mai frecvent, determinnd disfagie pentru solide, pirozis, vrsturi
accentuate n decubit, ulceraii esofagiene.
Afectarea stomacului determin senzaie de plenitudine precoce, dureri epigastrice, grea.
Afectarea intestinului subire determin balonare, staz enteral, proliferri bacteriene, sindrom de
malabsorbie.
Afectarea colonului determin constipaie, obstrucii, formarea de diverticuli.

Afectarea renal - determin apariia crizei renale sclerodermice, caracterizat prin hipertensiune arterial,
insuficien renal rapid progresiv, hemoliz microangiopatic, retinopatie i encefalopatie hipertensiv.

Afectarea cardiac - const n apariia fibrozei miocardice, cu tulburri de ritm i de conducere secundare;
pericardit.


Teste diagnostice

Examene de laborator
o autoanticorpi specifici:
Ac anticentromer;
Ac anti-topoizomeraza I (Ac Scl-70);
Ac antinucleolari - Ac anti ARN polimeraza III, Ac anti U3-RNP, Ac anti PM-Scl, Ac
anti Th/To.
o autoanticorpi nespecifici:
Ac anti nucleari;
Ac antifosfolipide;
Ac anti-Sm;
factor reumatoid, etc.
o anomalii imunologice:
hipergamaglobulinemie;
nivele de IgG crescute;
crioglobuline.
o anomalii hematologice - anemie.
o sindrom inflamator - VSH, fibrinogen,
2
-globuline, proteina C reactiv crescute.
o examen urin - pentru evidenierea unei afectri renale.

Teste imagistice
o Radiografie scheletal.
o Radiografie pulmonar.
o Computer-tomografie pulmonar.
o Radioscopie esogastrointestinal cu substan de contrast - esofag de sticl.
o Endosopie.
o Ecocardiografie, ecocardiografie Doppler.
o Arteriografie, capilaroscopie.
Teste funcionale respiratorii - relev disfuncia respiratorie restrictiv.
Manometrie esofagian.
Examen histologic al leziunilor tegumentare.

Forme clinice

n funcie de extinderea afectrii tegumentare, se pot distinge forme sistemice de sclerodermie i forme
localizate (Tabel 1).

Tabel 1. Formele clinice de sclerodermie

Sclerodermia sistemic
cu afectare cutanat difuz
- form sever, cu afectri sistemice multiple
cu afectare cutanat limitat
- sindrom CREST (Calcinoz, fenomen Raynaud, disfuncie Esofagian, Sclerodactilie,
Teleangiectazii)
scleroza sine scleroderma
- fr afectare tegumentar
sindroame de suprapunere overlap
Sclerodermia localizat
morfea
- plci sclerotice circumscrise
sclerodermia liniar
- benzi de fibroz la nivelul feei i membrelor
morfea generalizat
- plci sclerotice multiple hiperpigmentate i indurate


Diagnostic pozitiv

Criteriile pentru diagnosticul pozitiv al sclerodermiei sunt cele stabilite de ACR n 1980 (Tabel 2).

Tabel 2. Criteriile ACR pentru diagnosticul sclerodermiei

Criterii majore
Scleredem proximal de articulaiile metacarpofalangiene / metatarsofalangiene
Criterii minore
Sclerodactilie
Cicatrici stelate la nivelul pulpei degetelor
Fibroz pulmonar bibazal


Tratament

Nu exist un tratament care s care s modifice cursul acestei afeciuni, tratamentele instituite urmrind
prevenirea afectrii organelor interne, oprirea evoluiei bolii i afectrii organelor interne, precum i ameliorarea
funciei acestor organe, prin corectarea anomaliilor vasculare, imunologice, precum i a fibrozei excesive.


BOALA MIXT DE ESUT CONJUNCTIV



Boala mixt de esut conjunctiv reprezint o afeciune nedifereniat a esutului conjunctiv, ce asociaz
elemente clinice din lupusul eritematos sistemic, sclerodermie, polimiozit i anticorpi anti-U1-RNP (U1-
ribonucleoprotein nuclear) (Abobului, 2006; Hoffman, Greidinger, 2006; Bennet, 2005).

Epidemiologie

Boala mixt de esut conjunctiv afecteaz predominent sexul feminin, cu debut n jurul vrstei de 15-25 de
ani (Abobului, 2006; Hoffman, Greidinger, 2006).

Etiopatogenie

Etiologia bolii mixte de esut conjunctiv este necunoscut, fiind implicai:
factori genetici
o asocierea cu antigenele HLA DR2, DR4;
factori imunologici
o anticorpi anti-U1-RNP,
o hipergamaglobulinemie,
o scderea numrului limfocitelor T,
o infiltrat cronic limfo-plasmocitar;
factori de mediu (Abobului, 2006; Gitelman, 2006).

Tablou clinic

Debutul bolii mixte de esut conjunctiv este insidios, principalele manifestri clinice fiind reprezentate de:
manifestri sistemice nespecifice - febr,
manifestri articulare - de tipul poliartritelor simetrice sau asimetrice sau a oligoartritelor:
o artralgii difuze sau migratorii,
o redoare articular matinal,
o tenosinovita flexorilor;
manifestri musculare - miozit inflmatorie:
o mialgii,
o astenie a musculaturii proximale;
manifestri cutaneo-mucoase:
o sindrom Raynaud - apare precoce i frecvent,
o rash malar,
o alopecie,
o fotosensibilitate,
o vasculite,
o telangectazii,
o sclerodactilie,
o ulceraii orale,
o sindrom sicca;
manifestri digestive - similare cu cele din sclerodermie;
manifestri cardiace:
o pericardit,
o miocardit - tulburri de ritm i de conducere;
manifestri pulmonare
o fibroz pulmonar,
o hipertensiune pulmonar,
o pleurezie;
manifestri neurologice:
o nevralgie de trigemen,
o cefalee;
manifestri renale - glomerulonefrit membranoas
Teste diagnostice

Examene de laborator
o sindrom inflamator,
o anemie normocrom normocitar,
o leucopenie cu limfopenie,
o trombocitopenie,
o Ac anti-U1-RNP,
o hipergamaglobulinemie,
o factor reumatoid prezent,
o Ac anti-cardiolipin,
o Ac anti-nucleari,
o enzime musculare;
Teste imagistice
o radiografii - torace, osteo-articulare,
o endoscopie gastro-esofagian,
o ecocardiografie,
o tomografie computerizat,
o rezonan magnetic nuclear;
Teste funcionale respiratorii
Alte teste specifice pentru determinarea afectrilor viscerale (Abobului, 2006; Hoffman, Greidinger, 2006;
Gitelman, 2006; Bennet, 2005).

Diagnostic pozitiv

Criteriile pe baza crora se stabilete diagnosticul pozitiv al boliimixte de esut conjunctiv cu cea mai mare
specificitate i sensibilitae sunt cele propuse de Alarcon-Segovia i de Kahn (Tabel 1) (Bennet, 2005).

Tabel 1. Criteriile de diagnostic pozitiv al bolii mixte de esut conjunctiv (Abobului, 2006; Bennet, 2005;
www.medicalcriteria.com)

Criteriile Alarcon-Segovia Criteriile Kahn
Criteriul serologic
Ac anti-U1-RNP la testul de hemaglutinare
Criteriul serologic
Ac anti-U1-RNP 1:1600 i un titru de Ac
antinucleari 1:1200
Criterii clinice
mini edemaiate
sinovit
miozit - evideniat biologic
fenomen Raynaud
acroscleroz
Criterii clinice
degete edemaiate
sinovit
miozit
fenomen Raynaud
Diagnostic pozitiv, dac:
criteriul serologic este prezent n asociere cu cel puin 3
criterii clinice, din care unul trebuie s fie sinovit sau
miozit
Diagnostic pozitiv, dac:
criteriul serologic este prezent n asociere cu fenomenul
Raynaud i cel puin 2 din criteriile clinice rmase


Tratament

Nu exist un tratament specific bolii mixte de esut conjunctiv.
Tratament igieno-dietetic
o evitarea frigului
o evitarea traumatismelor;
Tratament medicamentos
o analgezice,
o AINS,
o glucocorticoizi,
o antimalarice de sintez,
o imunosupresoare - ciclofosfamid, metotrexat,
o tratamentul hipertensiunii pulmonare (Abobului, 2006; Bennet, 2005).






SINDROMUL SJGREN


Sindromul Sjgren (SS) este o afeciune cronic, sistemic, autoimun, lent progresiv, caracterizat prin
disfuncii ale glandelor exocrine, secundare infiltrrii limfocitare. Cele mai frecvente manifestri sunt xerooftalmia
(reducerea secreiei lacrimale) i xerostomia (reducerea secreiei salivare).
n absena altor afeciuni ale esutului conjunctiv, se vorbete de un sindrom Sjgren primar. n prezena
unei alte afeciuni autoimune ale esutului conjunctiv, sindromul Sjgren este considerat secundar.

Epidemiologie
Prevalena SS variaz ntre 0,5 i 5%, cu afectarea predominant a sexului feminin (raport femei:brbai =
9:1) i a pacienilor cu vrste ntre 40 i 60 ani.
Aproximativ 50% din cazurile diagnosticate cu SS sunt primare.

Etiopatogenie
Etiopatogenia acestei afecuini nu e cunoscut.
Terenul genetic predispozant. Studii recente au demonstrat o asociere semnificativ a SS cu HLA-B8, DRw52
i DR3, DQ1, DQ2.
Factorii imunologici
o Anomalii ale imunitii umorale
Anticorpi mpotriva antigenelor solubile nucleare - anticorpi anti-SS-A (anti-Ro), anti-
SS-B (anti-La);
Anticorpi anti-organ specifici - anticorpi anti-duct salivar (mai frecvent ntlnit n SS
secundar), anticorpi anti celul parietal gastric, anticorpi anti receptor muscarinic M3,
i alii;
Anticorpi anti-organ nespecifici - anticorpi antinucleari (ANCA), factor reumatoid).
o Anomalii ale imunitii celulare
incapacitatea de a distruge limfocitele T autoimune la nivel timic;
expresia aberant a moleculelor de adeziune la nivelul epiteliului glandular, cu
dezvoltarea secundar a infiltratului limfocitar (CD4+);
activarea policlonal a limfocitelor B;
secreia de citokine pro-inflamatorii (IL-10, IL-1) la nivelul limfocitelor i a celulelor
epiteliale;
apoptoza celulelor glandulare, ce favorizeaz expunerea particulelor de acizi nucleici
sistemului imun.
Factorii de mediu - infeciile virale (virusul Epstein Barr, retrovirusuri), radiaiile ultraviolete.

Tablou clinic

A. Manifestri glandulare
Afectare ocular
Principalele manifestri oculare din SS sunt prezente la aproximativ 95% din pacieni, fiind datorate
xerooftalmiei (scderea progresiv a secreiei lacrimale fiziologice):
- senzaie de uscciune a ochilor;
- senzaie de corpi strini intraoculari;
- imposibilitatea purtrii lentilelor de contact;
- incapacitatea de a plnge;
- roea i fatigabilitate ocular;
- vedere nceoat;
- fotofobie.
La examenul clinic se pot observa:
- congestionarea conjunctivelor;
- cheratita filamentoas (keratoconjunctivita sicca);
- eroziuni corneene;
- diminuarea fantelor palpebrale;
- tumefacii ale glandelor lacrimale.
n stadiile avansate sunt frecvente suprainfeciile bacteriene, n special cu germeni gram-pozitivi.

Afectarea glandelor salivare
Scderea secreiei salivare (xerostomia) la pacienii cu SS determin:
- senzaie de gur uscat, de arsur la nivelul cavitii bucale;
- necesitatea de a bea lichide n timpul mesei;
- dificultatea de a mesteca i de deglutiie;
- disfagie pentru solide i alimente uscate;
- dificultatea de a vorbi timp ndelungat;
- modificarea sau pierderea gustului;
- halen, carii dentare, infecii la nivelul cavitii bucale.
La examenul obiectiv se pot constata urmtoarele:
- inflamaia mucoasei orale;
- mucoas oral uscat, pergamentoas;
- atrofii ale papilelor linguale;
- cheilit angular;
- fisuri, ulceraii orale;
- tumefacii ale glandelor salivare (parotide, sublinguale, submandibulare);
- carii dentare, edentaie parial/ total.

Afectarea altor glande exocrine
n SS este afectat i secreia altor glande, de la nivelul tractului digestiv (faringe, esofag, stomac,
pancreas), aparatului respirator (nas, trahee, arbore bronic) , precum i a celor de la nivel cutanat i vaginal.


B. Manifestri extraglandulare
Manifestrile extraglandulare sunt mai frecvente la pacienii cu SS primar, fiind redate schematic n Tabelul
1.

Tabelul 1. Manifestrile extraglandulare din SS

Gastro-intestinale
- disfagie, dispepsie
- stenoz esofagian
- gastrit cronic atrofic cu hipoclorhidrie, hipopepsinemie
- pancreatit
- afectare hepatic - hepatit cronic, ciroz biliar primar, colangit sclerozant
Respiratorii
- dispnee
- xerotrahee
- bronit cronic, traheobronite recurente
- boal pulmonar cronic obstructiv
- pneumonie interstiial limfocitar
- alveolit fibrotic
Renale
- acidoz tubular predominant distal
- nefrit tubulo-interstiial
- glomerulonefrit
Neurologice
- neuropatie periferic senzorial, motorie - membre inferioare
- mononeuropatii -nervii cranieni (trigemen, optic)
- mononevrit multiplex
- afectarea sistemului nervos central - encefalite, meningite aseptice recurente,
disfuncii cognitive, demen, hemipareze, afectare extrapiramidal, mielit, tulburri
afective (anxietate, atacuri de panic)
Cutanate i vasculare - uscciune tegumentar cu prurit i hipercheratoz
- purpur hiperglobulinemic
- vasculit leucocitoclastic
- fenomen Raynaud
- vasculite - purpur palpabil, leziuni ulcero-necrotice, eritem nodos
Musculo-scheletale
- miozite de tip inflamator
- mialgii
- artralgii simetrice, cu caracter inflamator
- redoare articular
- artrite erozive
- sinovite
Maligne
- limfom malign non Hodgkin
- macroglobulinemia Waldenstrm
- pseudolimfoame
- sarcom Kaposi, limfadenoaptii imunoblastice


C. Manifestri sistemice
Manifestrile sistemice care nsoesc celelalte manifestri din SS sunt reprezentate de stare general altera
cu febr, fatigabilitate, scdere ponderal.


Teste diagnostice
I. Teste specifice
A. Teste pentru depistarea disfunciilor glandulare
Testul Schirmer I - permite evaluarea secreiei lacrimale, folosind o hrtie de filtru lat de 5 mm introdus
la nivelul sacului conjunctival, cu msurarea distanei umezite dup 5 minute.
Testul Schirmer II - se efectueaz identic, dup stimularea reflexului nazo-lacrimal.
Timpul de rupere al filmului lacrimal - este pozitiv dac ruperea filmului se face dup mai puin de 10
secunde de la formarea sa.
Examenul cu lampa cu fant - evideniaz ruperea precoce a filmului lacrimal.
Determinarea debitului salivar al glandei parotide
Scintigrafia glandelor salivare cu Tc99.
Sialografia - se realizeaz prin introducerea unei substane radioopace n ductele glandelor salivare.

B. Teste pentru depistarea modificrilor structurale
Testul cu roz Bengal sau cu verde de lizamin - pune n eviden zonele devitalizate de la nivelul corneei.
Examenul cu lampa cu fant - evideniaz leziunile corneene.
Sialografia - evideniaz eventualele obstrucii, dilataii, distorsiuni ale ductelor salivare, respectiv o
eventual atrofie a glandelor salivare.
Tehnici imagistice - ecografia, rezonana magnetic nuclear.

C. Biopsia
Biopsia glandelor salivare minore - este considerat standardul de aur n diagnosticul SS.
Biopsia glandelor parotide.
Biopsia glandelor lacrimale.

II. Teste de laborator nespecifice
Sindrom inflamator - VSH crescut, dar valori normale ale proteinei C reactive (PCR).
Anomalii hematologice - anemie normocrom, normocitar; leucopenie; trombocitopenie (rar).
Anomalii imunologice - hipergamaglobulinemie; anticorpi antinucleari; anticorpi anti SS-A i anti SS-B,
precum i alte tipuri de anticorpi organ specifici; crioglobulinemie.


Diagnostic pozitiv

Criteriile de diagnostic ale SS stabilite de Consensul Americano-European n 2002 sunt redate n Tabelul
2.

Tabelul 2. Criteriile de diagnostic ale SS - Consensul Americano-european, 2002

I. Simptome ale ochilor uscai - cel puin un rspuns pozitiv:
Ai avut senzaia zilnic, persistent de ochi uscai pentru cel puin 3 luni?
Avei senzaia de corp strin intraocular?
Folosii lacrimi artificiale mai des de 3 ori pe zi?
II. Semne ale ochilor uscai - cel puin un rezultat pozitiv:
Testul Schirmer
Testul roz bengal
III. Simptome ale gurii uscate - cel puin un rspuns pozitiv:
Ai avut senzaia zilnic de gur uscat pentru cel puin 3 luni?
Ai avut glandele salivare tumefiate persistent sau recurent la vrsta adult?
Bei frecvent lichide pentru a uura deglutiia alimentelor uscate?
IV. Teste pozitive pentru scderea secreiei salivare - cel puin un rezultat pozitiv:
Determinarea debitului salivar total (1,5 ml n 5 minute)
Sialografia glandei parotide
Scintigrafia glandelor salivare
V. Biopsia glandelor salivare minore (scor focus > 1)
VI. Autoanticorpi prezeni n ser
anti SS-A
anti SS-B
Pentru diagnosticul SS: 4 criterii ndeplinite, dintre care unul trebuie s fie obligatoriu criteriu V sau VI.

Totodat au fost stabilite i criteriile pentru clasificarea SS n SS primar i secundar (Tabelul 3).

Tabelul 3. Criteriile de clasificare ale SS

Sindromul Sjgren primar
n cazul pacienilor fr o boal asociat, SS primar se definete astfel:
ndeplinirea a 4 criterii, dintre care unul trebuie s fie obligatoriu criteriu V (biopsie) sau VI
(serologie).
ndeplinirea a 3 din cele 4 criterii, dac acestea sunt reprezentate de criteriile III, IV, V i VI.
Sindromul Sjgren secundar
n cazul pacienilor cu o posibil afeciune asociat a esutului conjunciv, diagnosticul de SS secundar se
stabilete prin ndeplinirea criteriului I sau II, plus unul din criteriile III, IV sau V.


Tratament

Igieno-dietetic
o educaia pacientului
o igiena cavitii bucale
o evitarea deshidratrii prin aport de lichide
o folosirea pastelor de dini, a gumelor de mestecat i bomboanelor speciale (fr sucroz)
o evitarea alimentelor uscate
o evitarea expunerii la factori poluani i la frig
o evitarea administrrii de medicamente antispastice, antidepresive triciclice, antihistaminice, , -
blocante, simpatomimetice, etc.

Tratamentul xerooftalmiei
Are ca scop reducerea inflamaiei glandelor lacrimare i mbuntirea funciei acestora, reducerea
inflamaiei de la nivelul suprafeelor oculare, precum i asigurarea unui film lacrimal permanent. Opiunile
terapeutice constau n:
o administrarea de lacrimi artificiale, preferabil fr conservani;
o utilizarea experimental a Bromhexinului s-a dovedit eficace, cu stimularea secreiei lacrimale;
o utilizarea experimental a Ciclosporinei A local;
o tratamentul corespunztor al infeciilor locale.

Tratamentul xerostomiei
Are ca scop reducerea uscciunii bucale, prevenirea cariilor dentare i a infeciilor orale. Opiunile
terapeutice sunt reprezentate de:
o administrarea de ageni muscarinici - pilocarpina
o substitueni artificiali ai salivei
o tratamentul infeciilor orale (candidoza oral)
o tratament medicamentos antiinflamator, corticoterapic sau chirurgical n cazul tumefaciilor
glandelor salivare.

Tratamentul manifestrilor extraglandulare
o tratament stabilit de medicii specialiti
o tratament antiinflamator, corticoterapie de scurt durat, antimalarice de sintez
(hidroxiclorochina)
o n studiu - terapia biologic.








FIBROMIALGIA


Fibromialgia este o afeciune de tip neinflamator, caracterizat prin durere cronic difuz
musculoscheletal, sensibilitate la nivelul unor puncte dureroase specifice, tulburri ale somnului, precum i alte
simptome nespecifice.

Epidemiologie
Fibromialgia afecteaz predominant femeile, cu un raport femei:brbai de aproximativ 8-9:1.

Etiopatogenie
Etiologia nu este cunoscut, fiind incriminai:
Factori genetici - terenul genetic predispozant
Factori de mediu - traume fizice, emoionale, infecii, afeciuni autoimune, afeciuni endocrinologice.
n patogenia fibromialgiei par a fi implicate att aparatul musculoscheletal, sitemul nervos central, ct i cel
neuroendocrin, mecanismul central fiind considerat a fi reprezentat de o anomalie n procesarea la nivel central a
durerii.

Tablou clinic
Durerea difuz este principalul simptom al acestei afeciuni, variind ca intensitate i localizare. E nsoit
frecvent de spasme i contracturi musculare.
Simptomele nespecifice asociate durerii din fibromialgie sunt reprezentate de:
fatigabilitate;
redoare matinal difuz;
tumefieri ale articulaiilor (n special temporo-mandibular) i musculaturii;
disfuncii cognitive - tulburri de memorie, scderea capacitii de concentrare;
cefalee;
tulburri de somn - pacienii prezint dificulti la adormire, dar i n meninerea somnului;
depresie;
anxietate;
parestezii, disestezii - n afara dermatoamelor;
sindromul picioarelor nelinitite;
dureri toracice cu sau fr afectare respiratorie;
manifestri gastro-intestinale;
manifestri genito-urinare;
afectare tegumentar i afectri ale mucoaselor.

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul fibromialgiei se stabilete pe baza criteriilor ACR din 1990:
1. Istoric de durere generalizat de cel puin 3 luni, cu durere axial scheletal asociat.
2. Durere la palparea digital (cu o for de aproximativ 4 kg) n 11 din cele 18 puncte sensibile (Fig 1).


Fig. 1. Punctele sensibile la palpare n fibromialgie:
1 - cervical inferior (2); 2 - coasta a II-a (2); 3 - epicondilul lateral (2); 4 - genunchi (2); 5 - occiput (2); 6 - trapez
(2); 7 - supraspinos (2); 8 - gluteal (2); 9 - marele trohanter (2).



Tratament

Tratamentul fibromialgiei se bazeaz pe educaia pacientului, tratamentul simptomatic, exerciii aerobe i
terapia ocupaional.

Metode ce intrerup ciclul durerii
A.Ageni farmacologici
1.Analgezic nonopioide pentru durerea uoar i moderat
2.Analgezice opioide pentru durerea moderat: codeine, hydrocodone, meperidine (demerol), oxycodone,
pentazocine, propxyphene
3.Analgezice opioide pentru durerea sever: hydromorphone, levorphanol, methadone, morphine, oxymorphone
4.Analgezice adjuvante
Antidepresive triciclice: amitriptyline, doxepin, imipramine, nortrptyline, trazadone
Anticonvulsivante: carbamazepine, phenytoin, clonazepam
Neuroleptics: fluphenazine, haloperidol
Antihistaminice: hydroxyzine, diphenhydramine
Miscellanous: dexamethasone
B.Infiltraii sau stimularea cu ace a punctelor hipersensibile trigger/tender
C.Injecii cu toxin botulinic tip A
D.Spray-uri criogene

Metode de refacere a lungimii normale de repaus a muschiului
1. Medicamente pentru relaxare musculara datorit unei aciuni complexe
2. Terapie de relaxare i tehnicii de presopunctur urmate de un program regulat i de lung durat de stretching
3. Corectarea biomecanici corporale, a stresului i rutinei zilnice

A) Schema general de terapie cuprinde:
excluderea unor boli sistemice;
eliminarea factorului agravant sau declanator;
decelarea absenei sau existenei unei afectri articulare concomitente ce trebuie tratat specific;
fizioterapie + acupunctur +/- antalgice + masaj:
n formele acute: masaj cu ghea / neteziri;
n formele cronice:
masaj zonal i local, insistent i profund;
pentru muchi, tendoane, ligamente: masajul manipulativ Terrier-Benz, masajul asociat cu contracia
muscular, metoda nceputului bun Bugnet
pentru fascii: masajul manipulativ Rabbe, metode californiene de fasciterapie (metoda Lehner, metoda
Rolf)
kinetoterapie: corectarea posturii bolnavului + tonifiere muscular + ntindere muscular;
trebuie explicat bolnavului o regul cu caracter general: se rezolv de obicei n 7-10 zile i dac nu, nu v
alarmai pentru c s-ar putea s dureze luni de zile.

B) Schema particular de terapie:
1. dac se cunoate, tratarea cauzei care a dus la apariia sindromului (i, n special afectrile articulare i posturile
vicioase, terenul distonic neuro-vegetativ);
2. masaj cu ghea succedat de cldur local neutr n formele acute sau masaj uscat profund n formele cronice;
3. fizioterapie excito-motorie;
4. exerciii de ntindere muscular i n special stretching;
5. medicaie tranchilizant i antalgic la nevoie;

Bibliografie

1. Clauw J D, Beary F J III, Fibromyalgia and Chronic Pain, in Paget S A et all (editors), Hospital for Special
Surgery manual of rheumatology and outpatient orthopedic disorders: diagnosis and treatment 5
th
Ed, Lippincott
Williams & Wilkins, 2006: 409-413.
2. Pertusi M R, Patel K R, Rubin R B, Fibromyalgia, in Bartlett J Susan et all (editors), Clinical Care in the
Rheumatic Diseases, Association of Rheumatology Health Professionals, a Division of the American College of
Rheumatology, Atlanta, Georgia, 2006: 103-107.
3. Bojinc Violeta, Fibromialgia i sindromul miofascial, n Ionescu R (coord), Esenialul n reumatologie, Editura
Amaltea, Bucureti, 2006: 576-582.
4. Burkham Jennifer, Harris D E, Fibromyalgia: A Chronic Pain Syndrome, in Harris D E Jr et all (editors),
Kelleys textbook of rheumatology 7
th
Ed, W.B. Saunders Company, 2005: 522-536.
5. Nampiaparampil E D, Shmerling H R. A Review of Fibromyalgia. Am J Manag Care, 2004; 10: 794-800.
6. Buskila D, Sarzi-Puttini P. Biology and therapy of fibromyalgia. Genetic aspects of fibromyalgia syndrome.
Arthrtis Research & Therapy, 2006; 8: 218.
7. Staud R. Biology and therapy of fibromyalgia: pain in fibromyalgia syndrome. Arthrtis Research & Therapy,
2006; 8: 208.
8. www.efibro.com.
9. www. nfra.net.
10. Arnold M L. Biology and therapy of fibromyalgia. New therapies in fibromyalgia. Arthrtis Research &
Therapy, 2006; 8: 212.


BURSITE


Bursita reprezint inflamaia burselor. Cel mai frecvent afectate burse sunt cele de la nivelul cotului,
umrului, genunchiului, oldului, articulaiilor minii i piciorului.

Epidemiologie

Bursitele sunt mai frecvente dup vrsta adult.

Etiopatogenie

n etiologia bursitelor sunt incriminai urmtorii factori:
traumatismele directe;
stress fizic repetat, excesiv i prelungit;
afeciuni sistemice - poliartrita reumatoid, artrite prin depunere de cristale, spondilartropatiile seronegative,
lupusul eritematos sistemic, etc;
infecii - cel mai frecvent cu stafilococi i streptococi.
Factorii predispozani sunt reprezentai de:
diabet,
alcoolosm,
corticoterapie,
uremie,
afeciuni dermatologice,
istoric de bursite neinfecioase - crete riscul dezvoltrii bursitelor infecioase.

Tablou clinic

Diagnosticul de bursit se stabilete pe baza tabloului clinic:
durere localizat, cu debut brusc, agravat de micare sau presiune, cu posibil iradiere n membrul respectiv,
tumefacie local - n cazul inflamaiei burselor superficiale,
eritem local la nivelul tegumentelor suprajacente - uneori,
limitare antalgic a micrilor articulaiilor nvecinate.

Teste diagnostice

Investigaiile imagistice nu sunt utile n stabilirea diagnosticului, ci doar pentru a exclude alte cauze de
durere i tumefacie local.
n cazul afectrii burselor superficiale, se poate realiza analiza lichidului bursal extras prin puncie, pentru
diferenierea unei bursite septice de una aseptic.

Tratament

Tratamentul bursitelor are ca scop:
o ameliorarea durerii,
o reducerea procesului inflamator,
o prevenirea recurenelor,
o educarea pacientului n sensul evitrii factorilor de risc.

Repaus - imobilizarea zonei pentru 7-10 zile, cu evitarea micrilor care agraveaz simptomatologia;
Tratament medicamentos antiinflamator:
o AINS,
o corticosteroizi local;
Tratament fizical:
o aplicaii reci - n formele acute reduce durerea, tumefacia i procesul inflamator,
o electroterapie cu rol antalgic.
Tratament antibiotic - n cazul bursitelor septice, conform antibiogramei;
Aspiraii repetate ale lichidului bursal - la nevoie;
Tratament chirurgical - n cazul ineficienei tratamentului conservator.



TENDINITE. TENOSINOVITE



Tendinitele reprezint inflamaia tendoanelor.
Tenosinovitele reprezint inflamaia tendonului i a tecilor sinoviale.

Etiopatogenie

n etiologia acestor afeciuni au fost incriminai urmtorii factori:
micri repetitive,
suprasolicitare, frecvent ntlnite n unele activiti ocupaionale, sporturi;
leziuni trauamtice locale
afeciuni sistemice - cel mai frecvent n cadrul poliartritei reumatoide;
infecii locale (contaminarea unei leziuni preexistente) sau sistemice la persoanele imunodeficitare.

Tablou clinic

Tabloul clinic al acestor afeciuni este alctuit din:
durere pe traiectul tendonului, agravat de micri, n special cele efectuate cu contrarezisten;
tumefiere, cldur i sensibilitate local;
eritem local - prezent uneori, n special n formele acute.

Tratament

Tratamentul are ca scop:
o ameliorarea durerii,
o reducerea procesului inflamator,
o prevenirea recurenelor,
o educarea pacientului n sensul evitrii factorilor de risc, n special a micrilor repetitive.

Repaus - imobilizarea zonei, cu evitarea micrilor care agraveaz simptomatologia;
Tratament medicamentos antiinflamator:
o AINS,
o corticosteroizi local;
Tratament de recuperare:
o termoterapie,
o electroterapie cu rol antalgic i miorelaxant, cu curenti de joas, medie i nalt frecven ( bi
galvanice, curent diadinamic, Trabert, TENS, curenti interferentiali), ultrasunet, la nivelul
articulatiilor afectate.
o masaj manual sedativ si decontracturant; metoda Cyriax,
o kinetoterapie cresterea mobilitatii la nivelul articulatiilor afectate prin tonifierea musculaturii
flexoare extensoare

Tratament antibiotic - n cazul formelor septice;
Tratament chirurgical - n cazul ineficienei tratamentului conservator, precum i n formele retractile sau
stenozante.


DUREREA LOMBAR JOAS



Durerea lombar joas este definit ca fiind durerea i disconfortul resimite de pacieni la nivel lombar, cu
sau fr durere la nivelul membrelor inferioare.

Epidemiologie

Durerea lombar joas reprezint o problem de sntate public, fiind o cauz frecvent de incapacitate de
munc la adulii tineri i de vrst medie, aproximativ 80-85% din populaie dezvoltnd cel puin un episod de
durere lombar joas ntr-un moment al vieii.

Etiopatogenie

Etiopatogenia este complex, toate structurile de la acest nivel putnd declana durerea lombar joas
(Tabel 1).

Tabel 1. Principalele cauze ale durerii lombare joase

Degenerative i mecanice (foarte frecvente)
Boala artrozic
Alterri degenerative ale discului intervertebral (protruzie,
prolaps)
Anomalii posturale - cifoz, scolioz
Spondiloliza, spondilolistezis
Stenoz lombar
Sacroileit
Sindrom de hipermobilitate
Iinflamatorii
Spondilartropatii - spondilita anchilozant
Sacroileit
Infecioase (rare)
Discit
Osteomielit
Abcese paraspinale
Osoase (frecvente)
Fracturi vertebrale osteoporotice
Boala Paget
Osteomalacie
Neoplazice (rare)
Metastaze
Mielom multiplu
Viscerale (durere referit)
Afeciuni genito-urinare
Afeciuni retroperitoneale
Anevrisme aortice

Pentru apariia durerii lombare joase, principalii factori de risc sunt considerai a fi:
istoric de durere lombar joas;
munca fizic grea;
aciuni frecvente de flexie, ridicare greuti, mpingere/ tragere obiecte grele;
aciuni repetitive;
vibraii;
meninerea unei poziii timp ndelungat;
tulburri de static;
sedentarismul;
sarcina;
obezitatea;
fumatul;
stress emoional i mental;
anxietate;
depresia.


Tablou clinic

Durerea lombar joas este considerat:
acut, dac episodul dureros dureaz mai puin de 6 sptmni,
sub-acut, dac episodul dureros dureaz ntre 6 i 12 sptmni, i
cronic, dac dureaz mai mult de 12 sptmni.
O anamnez amnunit este util pentru a obine informaii despre debutul, localizarea, tipul i posibila
iradiere a durerii, despre simptomele asociate, toate acestea orientnd medicul spre posibila cauz a durerii lombare
joase:
durerea lombar joas de cauz mecanic i degenerativ are un caracter acut la debut, fiind ameliorat de repaus
i accentuat de micare, n timp ce durerea lombar joas de cauz nemecanic este prezent i n repaus;
durerea lombar joas de cauz inflamatorie este accentuat n timpul nopii, fiind asociat cu redoare matinal i
ameliorat de micare;
n cazul prezenei febrei trebuie suspicionat o cauz infecioas;
n cazul asocierii cu scdere ponderal, tuse cronic, modificri ale tranzitului intestinal, durere nocturn, vrst
peste 55 ani fr istoric de durere lombar joas, cauzele maligne trebuie suspectate;
afeciunile osoase pot determina o durere lombar joas sever, rebel la tratament, localizat;
dureri lombare joase cu caracter episodic sau colicativ sugereaz o durere referit de la nivel abdominal sau
pelvin.
Compresiunea rdcinilor nervoase de la nivel lombar determin iradierea durerii pe membrele inferioare
(unilateral sau bilateral), pe traiectul nervului sciatic (L4, L5, S1) (Tabel 2) sau pe traiectul nervului femural (L1,
L2, L3). La indivizii sub 50 ani, afectarea rdcinilor nervoase de la nivel lombar se datoreaz cel mai frevent
hernierii nucleului pulpos, iar la indivizii peste 60 ani, cauza cea mai frecvent este stenoz lombar.

Tabel 2. Apecte neurologice n durerea lombar joas cu afectarea rdcinilor nervoase

Rdcin
nervoas
afectat
Iradierea durerii
Tulburri de
sensibilitate
Tulburri motorii
Modificri
ale
reflexelor
L4
faa extern a oldului,
faa antero-extern a coapsei
faa anterioar a
genunchiului
faa antero-intern a gambei
pn la nivelul gleznei
faa medial a
gambei
adductorii oldului
extensorii
genunchiului
reflex
rotulian
L5
fese
faa postero-extern a
coapsei
faa extern a gambei
faa dorsal a piciorului
haluce
faa extern a
gambei
faa dorsal a
piciorului
haluce
abductorii oldului
dorsiflexia
piciorului
eversia piciorului
extensorii halucelui

S1
fese
faa posterioar a coapsei
clci
plant
extensorii oldului
flexia plantar a
reflex
achilian
faa posterioar a gambei
clci
plant
marginea extern a piciorului
pn la degetul V
marginea extern a
piciorului pn la
degetul V
piciorului
flexorii halucelui

Afectarea rdcinilor nervoase va determina i tulburri senzitive, tulburri motorii, diminuarea sau
abolirea reflexelor (Tabel 2), tulburri sfincteriene i sexuale.
Examenul fizic al pacientului cu durere lombar joas poate decela:
anomalii posturale;
contractura musculaturii paravertebrale;
mers cu tendin la anteflexie, cu sprijin pe partea neafectat;
dificultate la mersul pe vrfuri - n afectarea S1;
dificultate la mersul pe clcie - n afectarea L5;
durere la percuia apofizelor spinoase lombare i musculaturii paravertebrale;
limitarea flexiei anterioare a trunchiului;
limitarea dureroas a extensiei coloanei lombare;
obiectivarea durerii lombare prin teste de elongaie a nervului sciatic:
o manevra Lasegue;
o manevra Bragard (Lasegue sensibilizat);
o manevra Bechterew (Lasegue inversat);
o manevra Bonnet;
tulburri de sensibilitate;
tulburri motorii;
diminuarea/ abolirea reflexelor rotulian i/sau achilian.

Teste diagnostice

Radiografia de coloan lombar
Corelaia slaba dintre tabloul clinic i imaginile radiologice nu justific efectuarea radiografiei de coloan
lombar n primele 7 zile ale unui episod de durere lombar joas, cu excepia situaiilor n care exist deficite
neurologice.
Radiografiile de coloan lombar pot evidenia modificri degenerative discale, modificri artrozice,
defecte congenitale i de cretere, modificri specifice spondilartropatiilor, tumori, modificri caracteristice
afeciunilor metabolice.
Scintigrafia osoas
Tomografia computerizat
Rezonana magnetic nuclear
Este considerat metoda de prim intenie pentru decelarea modificrilor patologice de la nivelul coloanei
vertebrale.
Mielografia
Discografia lombar
Electromiografia
Infiltrarea rdcinii nervoase, blocarea faetar, termografia.

Tratament

Principalele obiective ale tratamentului durerii lombare joase sunt reprezentate de:
educarea pacientului;
managementul durerii;
prevenirea recurenelor.

Tratamentul durerii lombare joase const n:
Educarea pacientului
o coala spatelui;
o evitarea factorilor de risc;
o purtarea de lombostat - n faza acut i n timpul activitilor fizice;
Repausul la pat - maxim 1-2 zile, cu revenirea progresiv i ct mai precoce la activitile vieii zilnice:
n perioada acut
o repaus pe pat tare
o posturi antalgice
- Tratament medicamentos:
- AINS
- infiltratii locale cu corticoizi si xilina
- antalgice
- miorelaxante
- sedative
-Tratament de recuperare:
- caldura neutra lombar (34-36) + mangaiere lombara
- electroterapie antalgica (curent diadinamic, Trabert, TENS, curenti interferentiali), ultrasunet
- kinetoterapie (metoda de relaxare Jacobson, exercitii de facilitare hold-relax modificat, utilizand pozitiile
finale ale diagonalelor Kabat)

n perioada subacut
- Tratament medicamentos :
- repaus la pat
- AINS
- infiltratii locale cu corticoizi si xilina
- analgezice
- miorelaxante
- Tratament de recuperare :
- caldura lombara + masaj manual (netezire)
- electroterapie antalgica (curent diadinamic, Trabert, TENS, curenti interferentiali), ultrasunet
- kinetoterapie prin tehnica hold-relax + primele exercitii din programul Williams
n perioada cronic
- Tratament medicamentos:
-AINS
- Tratament de recuperare:
- kinetoterapie (programul Williams, exercitii de scoala spatelui)
- masaj manual
- electroterapie : joasa frecventa cu impulsuri (curent diadinamic, Trabert, TENS), medie frecventa
(curenti interferentiali), ultrasunet
- hidroterapie (dus subacval)
- termoterapie

n faza de intrerupere radiculara : electrostimulare

Tratamentul fizical
o electroterapie cu scop antalgic i decontracturant;
o termoterapie local ;
o masaj - superficial n faza acut;
o hidroterapie;
Kinetoterapia, care are ca obiective:
o corectarea posturii i contientizarea poziiei corecte a coloanei lombare,
o zvorrea coloanei lombare n timpul efortului,
o refacerea i meninerea mobilitii articulare,
o tonifierea musculaturii,
o creterea forei i rezistenei musculare,
o reeducarea coordonrii,
o asuplizarea trunchiului inferior - programul Williams;
Tratament balnear - n perioadele de remisiune - Mangalia, Techirghiol, Eforie Nord, Eforie Sud, Amara, bile
Herculane, Felix;
Tratament chirurgical - n cazul ineficienei tratamentului conservator timp de aproximativ 2 luni sau n cazul
recurenelor frecvente i ndelungate.





OSTEOPOROZA



Boal metabolic osoas, osteoporoza este o boal scheletic sistemic caracterizat prin scderea masei
osoase i deteriorarea microarhitecturii esutului osos, avnd drept consecin creterea fragilitii osoase i, implicit,
a riscului de fractur. La ntlnirea Consensual a Comisiei de Experi de la Malta din octombrie 2003, osteoporoza
a fost definit ca o boal scheletal caracterizat prin compromiterea rezistenei osoase, ceea ce predispune persoana
la un risc crescut de fracturi.
OMS a recomandat definirea osteoporozei n funcie de densitatea mineral osoas (BMD = bone mineral
density) determinat la nivelul coloanei vertebrale, a oldului sau antebraului. Aceasta poate fi exprimat fie ca
masa osoas pe unitatea de suprafa (g/cm
2
), respectiv pe unitatea de volum (g/cm
3
), fie sub forma scorului T, care
reprezint numrul de deviaii standard (DS) cu care BMD-ul unui individ variaz fa de valoarea medie normal a
BMD unui adult tnr sntos (Tabel 1).

Tabel 1. Definiia osteoporozei (OMS)

Stadiile osteoporozei BMD (g/cm
2
) scorul T Fracturi
Normal > 833 g/cm
2
(+ 2,5) DS (- 1) DS absente
Osteopenie 833 - 648 g/cm
2
(- 1) DS (- 2,5) DS absente
Osteoporoz < 648 g/cm
2
< (- 2,5) DS absente
Osteoporoz sever < 648 g/cm
2
< (- 2,5) DS
una sau mai multe
fracturi


Epidemiologie

Osteoporoza reprezint o problem de sntate public, aproximativ 50% din femeile caucaziene
dezvoltnd osteoporoz sau osteopenie n primii 10 ani postmenopauz, aproximativ 40-50% din femeile cu vrste
peste 50 ani dezvoltnd fracturi osteoporotice. Aproximativ 20% din fracturile osteoporotice vertebrale i 30% din
fracturile osteoporotice de la nivelul oldului afecteaz sexul masculin.

Etiopatogenie

Etiologia osteoporozei este multifactorial.
Principalii factori de risc pentru pierderea de mas osoas i pentru dezvoltarea osteoporozei pot fi
clasificai n:
factori genetici:
o ereditate,
o etnie - rasa caucazian i asiatic,
o polimorfism genetic;
factori fiziologici:
o vrsta >50 ani,
o sexul feminin,
o date antropometrice;
factori hormonali:
o hipogonadism,
o hiperparatiroidism,
o hipertiroidism;
ali factori:
o medicamente,
o afeciuni digestive, metabolice, neoplazice,
o imobilizare prelungit,
o istoric de fracturi pe os patologic.

n mod curent se vorbete despre osteoporoz primar sau secundar (Tabel 2) n funcie de prezena sau
absena unor cauze predispozante. Osteoporozele primare sunt cel mai des ntlnite n practica medical (75%).
Afecteaz ambele sexe i orice vrst; apar mai frecvent la femei postmenopauz (tipul I sau osteoporoza
postmenopauzal) i la o vrst mult mai naintat la brbai (tipul II sau osteoporoza senil). n cazul formelor
secundare, pierderea de mas osoas se datoreaz unor afeciuni existente, fiind astfel afectati i adulii tineri.
Femeile sunt afectate n proporie de 20-30%, n special cele premenopauzale.

Tabel 2. Clasificarea etiologic a osteoporozelor

Osteoporoze primare
Osteoporoza juvenil
Osteoporoza adultului - tip I, postmenopauzal
- tip II, de involuie, senil
Osteoporoze secundare
Bolilor endocrine - acromegalie, hipogonadism, hipopituitarism, hipertiroidism,
hiperparatiroidism primar, hiperprolactinemie, sindrom Cushing, diabet zaharat
tip I
Afeciunilor gastro-intestinale - hepatite cronice active, hepatopatii de etiologie etanolic, ciroz
biliar primitiv, afeciuni colestatice cronice, gastrectomie, boal
celiac, boala inflamatorie a intestinului, sindrom de malabsorbie,
insuficien pancreatic, nutriie parenteral
Hemopatiilor - hemofilie, leucemii, limfoame, mielom multiplu, mastocitoz, anemie pernicioas,
talasemie
Bolilor ereditare ale esutului conjunctiv - sindrom Marfan, sindrom Ehlers-Danlos,
homocistinurie, osteogenesis imperfecta
Medicamentoase i toxice - corticosteroizi, anticonvulsivante, heparin i anticoagulante orale,
metotrexat, ciclosporina A, analogi ai LHRH (gonadotrop releasing
hormone), aluminiu, exces de vitamina A, tabagism, alcoolism
Transplantului de organe - mduv osoas, inim, rinichi, ficat
Imobilizrii
Altor cauze - hipercalciurie idiopatic, endometrioz, anorexie nervoas, mielom multiplu,
poliartrit reumatoid, spondilit anchilozant, scolioz idiopatic,
bronhopneumopatie cronic obstructiv, hipofosfatemie cronic.


Tablou clinic

Pierderea de mas osoas nu este nsoit de simptome dect n momentul n care masa osoas devine
suficient de sczut pentru ca la traumatisme minore s se produc fracturi spontane.
Manifestrile clinice sunt reprezentate de:
dureri dorso-lombare acute i cronice, uneori cu iradiere de-a lungul coastelor sau al rdcinii nervoase afectate;
cifoz dorsal, secundar tasrilor vertebrale, cu proiecia anterioar a capului;
accentuarea lordozei lombare;
diminuarea nlimii pacientului, secundar modificrilor posturale;
apropierea rebordului costal de crestele iliace;
reducerea mrimii cavitii toracice i abdominale, cu consecine imediate i agravate n timp - insuficien
respiratorie restrictiv, esofagit de reflux, abdomen protruzionat, meteorism.
Localizrile cele mai frecvente ale fracturilor osteoporotice sunt la nivelul vertebrelor dorso-lombare, la
nivelul oldului i la nivelul radiusului.

Teste diagnostice

Teste imagistice i de determinare a densitii minerale osoase (Tabel 3)

Tabel 3. Metode de determinare a densitii minerale osoase

Metode ionizante
Radiologice - radiografia osoas simpl
- absoriometria cu fascicul unic de raze X (SXA)
- absoriometria cu fascicul dual de raze X (DXA)
- tomografia computerizat cantitativ (QCT)
- radiogrammetrie
Metode ce utilizeaz radiaiile - absorbiometria monofotonic (SPA)
- absorbiometria bifotonic (DPA)
- analiza activrii cu neutroni
Metode neionizante
Ultrasonometria osoas
Rezonana magnetic cantitativ
Scintigrafia osoas

Examene de laborator:
o markerii turnover-ului osos - markerii formrii osoase (fosfataza alcalin total i osoas,
osteocalcina, propeptidele N i C-terminale ale colagenului tip I), markerii rezorbiei osoase
(fosfataza acid tartrat rezistent, piridolina, deoxipiridolina liber, telopeptidele N i C-terminale
ale colagenului de tip I, calciu urinar, hidroxiprolina urinar total);
o dozri hormonale;
o calciu seric;
o 1,25-dihidroxi-colecalciferol, 25 hidroxi-calciferol;
Biopsie osoas i analiz histomorfometric.

Tratament

Obiectivele tratamentului osteoporozei sunt urmtoarele:
atingerea unui vrf al masei osoase maximal n adolescen - vrsta adult tnr;
prevenirea apariiei complicaiilor osteoporotice - fracturi;
stabilizarea sau creterea masei osoase;
ameliorarea simptomatologiei determinate de complicaiile osteoporozei;
tratamentul afeciunilor cauzatoare de osteoporoz secundar;
ameliorarea funciei fizice i a calitii vieii pacienilor cu osteoporoz.

Tratament igieno-dietetic
o alimentaie echilibrat, bogat n lactate,
o expunere normal la soare,
o program de exerciii fizice - mersul pe jos, jogging-ul, urcatul scrilor, mersul pe biciclet,
o schimbarea stilului de via - renunare la fumat, alcool,
o scderea riscului de cdere,
o corsete de susinere;
Tratament medicamentos antiosteoporotic (Tabel 4);
Tratamentul afeciunilor cauzatoare de osteoporoz secundar;
Tratament de recuperare - are ca obiective:
o ameliorarea durerii,
o prevenirea/ corectarea modificrilor posturale,
o ameliorare funcional;
Proceduri specifice: - kinetoterapie
- ionizari
- electroterapie antalgica
- ultraviolete

Tratament ortopedico-chirurgical.

Tabel 4. Tratamentul medicamentos al osteoporozei

Medicaie antiresorbtiv
Calciu i vitamina D
3

Estrogeni
Bifosfonai
Calcitonina
Modulatori selectivi ai receptorilor de estrogeni
Anticorpi anti-RANKL
Medicaie osteoformatoare
Fluoruri
Parathormon
Factori de cretere
Medicaie osteoformatoare i antiresorbtiv
Ranelat de stroniu
Alte substane medicamentoase antiosteoporotice
Tibolon
Diuretice tiazidice
Statine




BOALA PAGET A OSULUI


Boala Paget a osului (osteitis deformans) este o afeciune metabolic osoas cronic, caracterizat prin
creterea ratei turnover-ului osos, rezultnd o structur osoas anormal.

Epidemiologie

Boala Paget afecteaz aproximativ 2-3% din populaia cu vrsta peste 50 ani, cu o uoar predominan a
sexului masculin (raport brbai:femei de 3:2)

Etiopatogenie

Etiologia bolii Paget nu este complet cunoscut, fiind incriminai:
factori genetici;
factori infecioi - paramixovirusuri (virusul rujeolic, cirusul sinciial respirator, virusul distemper canin).

Tablou clinic

Boala Paget este de cele mai multe ori asimptomatic, fiind descoperit ntmpltor.
Poate afecta un singur segment osos (monoostotic) - cel mai frecvent, sau mai multe segmente osoase
(poliostotic). Cele mai frecvente localizri sunt reprezentate de pelvis, coloana lombar, femur (drept), craniul,
stern, sacru, coloana toracal, tibie, humerus.
Cazurile simptomatice prezint:
durere osteo-articular cu caracter inflamator, dar i mecanic;
deformri osoase asimetrice - n stadiile avansate:
o curbarea femurului i a tibiei (tibie n lam de sabie),
o lrgirea craniului, cu aspect triunghiular, cu baza la calot; afectarea unei hemifee - facies
leonin,
o pierderea lordozei lombare,
o deformarea triunghiular a bazinului i contractura n flexie a oldurilor;
fracturi patologice, dup traumatisme minime sau spontan, incomplete sau complete;
artroza articulaiilor adiacente, secundar deformrilor osoase;
degenerare sarcomatoas - osteosarcoame, fibrosarcoame, condrosarcoame.
complicaii neurologice:
o surditate senzorial i de conducere,
o invaginaie bazilar,
o insuficien vertebro-bazilar,
o compresia nervilor cranieni,
o stenoz spinal toracal sau lombar;
complicaii cardiace - insuficien cardiac, cardiomegalie.

Teste diagnostice

Examene de laborator
o fosfataza alcalin - marker al formrii osoase - se coreleaz cu activitatea bolii;
o markeri ai resorbiei osoase - telopeptidele N i C-terminale ale colagenului de tip I,
hidroxiprolinuria, piridinoluria;
o hipercalcemie - n cazul imobilizrilor prelungite sau a fracturilor.
Radiografii osoase:
o osteoporosis circumscripta - zon de osteoliz la nivel fronto-parietal, bine delimitat;
o zone de osteocondensare i zone de osteoliz la nivelul calotei craniene, cu ngroarea acesteia;
o platibazilie;
o la nivelul oaselor lungi - zon de osteoliz n V
o la nivelul oaselor lungi - ncurbare, ngroarea corticalei, zone de osteocondensare i osteoliz;
o la nivelul bazinului - accentuarea liniei ilio-pectinee, cu prezena zonelor de osteocondesare i
osteoliz;
Scintigrafie osoas - este utilizat pentru stabilirea extensiei bolii Paget;
Biopsie osoas - rareori utilizat n scop diagnostic;
Tomografie cu emisie de pozitroni - pentru diagnosticarea sarcoamelor.

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv al bolii Paget se stabilete pe baza tabloului clinic i a modificrilor radioogice
caracteristice.

Tratament

Cazurile asimptomatice nu necesit tratament medicamentos specific.
n cazurile simptomatice, obiectivele principale ale tratamentului sunt:
controlul activitii bolii,
prevenirea progresiei bolii,
reducerea complicaiilor.

Tratamentul medicamentos specific - inhib resorbia osoas (Tabel 1):
o bifosfonai - terapia de prim linie;
o calcitonin;
o asocierea bifosfonai (doze mici) i calcitonin.

Tabel 1. Recomandri pentru tratamentul bolii Paget a osului

Prezena simptomelor bolii - durere osteo-articular, afectarea craniului cu cefalee, algii vertebrale prin implicare
radicular sau artrozic, alte complicaii neurologice, fracturi;
n scop profilactic, chiar i n cazurile asimptomatice, n care localizarea leziunilor prezint un risc crescut pentru
apariia complicaiilor i evoluia bolii;
Pregtirea pentru intervenii chirurgicale;
Hipercalcemie secundar imobilizrii prelungite.

Tratament medicamentos nespecific - simptomatic:
o AINS,
o glucocorticoizi, pentru perioade scurte.
Tratament ortopedico-chirurgical - pentru tratarea fracturilor, corectarea deformrilor osoase, artroplastii,
laminectomii n caul stenozelor spinale, implante cohleare.
Tratament de recuperare - are ca obiective:
o mbuntirea tonusului musculat,
o mbuntirea mobilitii articulare,
o corectarea posturii i aliniamentului corpului.







Clinica sechelelor posttraumatice
Examenul clinic al sechelarului posttraumatic

Inventarierea tuturor aspectelor anatomice i funcionale ale zonei traumatizate i ale celor
nvecinate trebuie fcut, cu toat atenia. Se urmrete:
1. Anamneza - urmrim n special urmtoarele aspecte:
Vrsta pacientului- ne furnizeaz informaii importante asupra:
1. modalitatii evoluiei proceselor de reparare local (la tineri repararea tisular sau
formarea calusului este mult mai rapid ca la vrstnici)
2. posibilitilor de apariie a eventualelor complicaii determinate de traumatism sau de
imobilizare prelungit
3. ritmului i intensitii procedurilor metodologiei de recuperare.

Profesiunea i condiiile concrete de munc i via ale pacientului trebuie
cunoscute pentru a aprecia direcia principal de orientare a metodologiei recuperatorii n
vederea rectigrii capacitii de munc (uneori prin dezvoltarea unor compensri pe alte
teritorii dect cele propriu-zis lezate).
Antecedentele personale- urmrim n special:
1. boli metabolice, leziuni cronice locale preexistente etc, pot avea importante repercusiuni
asupra procesului de reparare local
2. boli cardiopulmonare, disfuncii locomotorii, care pot avea efecte asupra capacitii de
adaptare la programul recuperator
Istoricul sechelei posttraumatice, ofer informaii asupra:
1. condiiilor n care s-a produs accidentul
2. tratamentele urmate (intervenii operatorii, gipsuri, mobilizri etc)
3. evoluia ulterioar a leziunilor iniiale
4. apariia complicaiilor (infecii, tromboflebite etc).

2. Inspecia- urmrim:
Tipul constituional i greutatea, ne ofer informaii asupra ortostatismului i a
mersului, n special la pacienii cu leziuni la membrele inferioare
Poziia sau atitudinea segmentului sau membrului lezat, n flexum, n rotaie etc,
dezaxare articular, sau poziii revelatoare pentru diagnostic, cum ar fi gheara cubital" pentru paralizia
cubitalului, mna n gt de lebd" din paralizia radialului etc.
Deformrile articulare (articulaii mrite de volum), angulaii sau ncurbri
anormale ale oaselor lungi, calusuri mari, care se exteriorizeaz deformnd linia normal a
osului, pierderi de substan, de esuturi moi (tegument i muchi), cicatrice mutilante (mai ales
dup arsuri), atrofii musculare etc.
Aspectul tegumentelor i al esutului subcutanat :
culoarea (n mod normal, expresie a circulaiei capilare poate fi modificat de echimoz,
hematom, staz venocapilar, ischemie, hiperemie inflamatorie etc.) ;
troficitatea pielii i fanarelor - dup degipsare, spre exemplu, pielea prezint
descuamare intens, unghiile cu striaiuni snt casante, perii snt rupi etc, tulburri trofice apar i
n paraliziile nervilor periferici i n algoneurodistrofie;
reeaua venoas superficial - eventuale varice sau treneuri de tromboflebit sau
limfangit :
edemul segmentului interesat.
3. Palparea- Obiective:
Temperatura tegumentelor (sub dependena circulaiei arteriolare)
indic procese inflamatorii (tegumente calde ischemice)
algodistrofice (tegumente reci).
Gradul de suplee al pielii i esutului subcutanat,
uscciunea pielii (tulburri trofice),
tegumente umede (algodistrofie iniial).
Modificri de consisten a esuturilor moi :
hipotonie muscular,
turgorul subcutanat,
cordonul tromboflebitic,
refracia tendinoas,
duritatea cicatricei cheloide,
miozitele calcare
zonele de miogeloze, etc.
Puncte dureroase la presiune.
Pulsul arterial
urmrirea continuitii liniei osoase, a raporturilor ntre reperele osoase (de
unde concluzii asupra dezaxrilor osoase sau articulare).
Mobilitatea anormal articular
laxitate sau ruptur ligamentar
Crepitaiile sunt important de urmrit.
Crepitaiile esutului moale - n sinovit, hematoame subcutanate, emfizemul
subcutanat
Crepitaii osoase - capetele de fractur
Crepitaii cartilaginoase - fisurri ale cartilajului articular.
4. Msurtori- ocup un loc important, completeaz diagnosticul i orienteaz terapia.
Msurtorile se fac comparativ, membrul afectat- membrul sntos, cu un centimetru obinuit de
croitorie. Se msoar:
circumferina articular (crescut n artrit, hidartroz, hemartroz etc) ;
circumferina segmentului (crescut n edem, sczut n atrofii musculare) ;
lungimea membrului traumatizat, sau lungimea segmentului de membru (luxaii,
fracturi, incurbri osoase).

Goniometria- se determin amplitudinea micrilor pasive i a celor active, n
articulaiile afectate de traumatism. Amplitudinea micrii fiind unghiul descris de segmentul
de membru din poziia zero (poziia anatomic") pn la poziia maxim (poziia final")
permis de leziune sau sechel. Determinrile se fac n toate axele de micare ale articulaiei
respective i se compar cu valorile normale cunoscute, putndu-se stabili indici sau procente
de capacitate funcional pierdut sau restant. Limitarea micrii ntr-o articulaie poate fi dat
de afectarea diferitelor structuri:
piele (cicatrice retractile),
muchi-tendon (retracturi, contracturi),
ligamente (scurtri operatorii),
capsul articular (refracie, rezecie),
capete osoase articulare (distrugeri de cartilaj, fracturi),
spaiu articular (corp strin intraarticular).
Testarea articular se face dup o tehnic anumit, care trebuie nsuit bine de medicul
recuperator, i de kinetoterapeut.

Testarea muscular (bilanul muscular) sau testing-ul muscular este, alturi de
testarea articular, element fundamental al diagnosticului funcional al posttraumaticului,
definind i aspecte de direcie terapeutic. Aprecierea valorii forei fiecrui muchi n parte cere
cunotine amnunite de miologie (inserii, direcia fibrelor musculare, inervaie, aciunea
principal i auxiliar a fiecrui muchi sau uneori chiar a fiecrui fascicul de muchi n parte),
dar i de practic a executrii testing-ului, care se bazeaz pe o anumit tehnic (poziionare,
prize etc).
Scderea sau pierderea forei normale musculare poate fi de cauz neurogen (n paralizii)
sau pur miogen (n atrofii de imobilizare).
Indiferent ns de cauz, testarea este aceeai, iar notaia pe cele 5 + 1 trepte ale scrii
capacitii funcionale musculare se pstreaz. Scara valorilor musculare 05 a fost introdus n
1943 de Medical Research Council" i adoptat i generalizat n 1955 de National Foundation
for Infantile Paralysis". Ea este utilizat i la noi n ar i se exprim astfel :
0 = lipsa oricrei contracii musculare ;
1 = se simte la palpare micarea tendonului muchiului sau chiar se poate observa o uoar
tremurtur (contractur) a muchiului, dar aceast contracie este incapabil s mite segmentul
chiar n poziii facilitatoare ;
2 = contracia muscular poate mobiliza segmentul pe toat amplitudinea, dar numai dac
gravitatea a fost suprimat (se execut din poziionri specifice pentru fiecare muchi) ;
3 = micarea poate s fie executat complet, chiar contra gravitaiei ;
4 = fora de contracie a muchiului poate nvinge nu numai gravitaia, ci i o rezisten
moderat ;
5 = for muscular normal.
5. Statica i mersul
Aprecierea staticii i mersului este obligatorie pentru evaluarea mai complet i corect a
deficitului funcional determinat de traumatism i pentru alctuirea programului i metodologiei
de recuperare.
Este apreciat att statica bipodal, ct i cea unipodal. Se noteaz : alinierea normal a
segmentelor , flexumul, recurvatumul, valgul, varul articular; fora musculoligamentar de sus-
inere ( semnul Trendelenburg sau semnul Duchenne pentru insuficiena abductorilor oldului);
sprijinul plantar (aspectul bolilor piciorului); axul centrului de greutate al corpului (deviaia lui)
i n primul rnd capacitatea de sustenie (poate fi alterat de durere, atrofia muscular,
insuficiena ligamentar, fractur, angulaii mari articulare etc).
Mersul, ca proces dinamic permite evidenierea coordonrii, a mobilitii articulare n cadrul
unghiurilor utile, a tuturor forelor musculare a membrelor inferioare i, implicit, a eventualelor
paralizii (mai ales cele de sciatic popliteu extern sau intern), a gradului i tipului de chioptare
ca expresie a suferinei membrului traumatizat. Se apreciaz, de asemenea, posibilitatea
mersului cu sprijin n dou crje sau ntr-un baston.


Fiziopatologia
procesului de reparare a leziunilor traumatice

Orice agresiune asupra esuturilor organismelor vii determin o reactie de aprare local, ale
crei elemente se organizeaz ntr-un proces de tip inflamaie, pe baza unei scheme biologic
nespecifice transmise genetic. Odata cu reacia de aprare, se iniiaz i fenomenul de reparare
local, care cuprinde aceleai elemente, cele dou fenomene nefiind dect sensuri ale aceluiai
proces.
Evoluia procesului de aparare-vindecare este influenat de :
agentul etiologic al agresiunii,
starea generala sau reactivitatea organismului,
starea morfofunctional preexistent a zonei agresionate,
tipul i calitatea interventiei ,,terapeutice"
Procesul de reparare incepe dupa primele 2448 ore de la agresiune i recunoate n dinamica
sa 3 faze :
1. faza precolagenic sau faza productiv,
2. faza colagenic tnr
3. faza maturrii
Din punct de vedere mecanic al procesului de reparaie local avem o zon maturat se
retractat deoarece a pierdut apa si celule. Exista astfel un adevarat ,,stress" mecanic,
cu cretere de tensiuni i traciunii, cu formare de sinechii i bride, care
pot limita planurile de alunecare i micrile articulaiilor, acionnd uneori la
distane mari de zona iniial agresionat. Cu ct membrana bazal endotelial,
factor constitutiv intrinsec al epiteliului, este mai afectat, cu att reparrile se vor
face cu mai multe sechele. De-abia dupa lunile a 4-a - a 6-a incepe s scad tensiunea
mecanic, datorit proceselor de colagenoliz regional.
Modul de evoluie a inflamaiei locale
Inflamaia acut:
nu implic multiplicare celular, deci reparare reconstructiv.
este o simpl acumulare celular de lichid tisular si mai ales sanguin, de reacie vasculara
intens
Se restabileste fr dezorganizri morfologice.
Tetrada clasica de rubor calor dolor tumor nu este obligatorie pentru a defini
inflamaia acut.
Inflamaia subacut:
Daca traumatismul a determinat o cantitate crescuta de celule lezate, care depasesc ,,pragul
critic" al posibilitatii unei simple reparri prin substituie regeneratoare, atunci procesul
inflamator devine subacut, presupunnd activitate fagica celular, resintetizare de colagen,
ca si metaplazii si mitoze celulare.
Inflamaia cronic:
Dac toate aceste fenomene nu se sting relativ repede i exsudatul inflamator persist,
acumularea locala a substanelor neecarisate fagic determin rspuns autoimun cu puseuri
de inflamaie alergic de tip intirziat, prin mecanisme antigen-anticorp. Este faza cronic,
n care moartea celular este moderat i continu i cu sintez colagenic n exces.
Factori care tin de reactivitatea specific a esuturilor lezate:
Componentele aparatului musculoscheletal, respectiv osul, articulaiile, cartilajele, muchii
i tendoanele sunt esuturi a cror raiune de existen este micarea. Repararea prin esut de
scleroz determin redori, retracturi etc., determinate de tendin evolutiv spre esut
mezenchimal nedifereniat (scleroza) nu numai n zona lezat, ci i n vecintatea acesteia.
Micarea reprezint un element extrem de important pentru ,,tiparul" reparrii esutului
mezenchimal, iar momentul nceperii micrii reprezint o problema esenial n recuperare,
astfel nct trebuie tiut faptul c articulaiile mari i muchii voluminoi, sunt mai puin
expui persistenei sinechiilor articulare sau tendinoase, mobilizarea putindu-se relua si
dupa 46 luni, cu rezultate bune n ,,resorbia" fenomenelor de scleroz, n timp ce
articulaiile mici i muchii subiri (ex: muchii i articulaiile minii), dac nu sunt repede
mobilizate ( respectiv 34 sptmni), sunt invadate de esut scleros ireversibil,cu
imposibilitatea refacerii totale a funciei segmentului afectat.
Refacerea osoas pune problema invers asfel nct un os mic, bogat spongios, facnd repede
calusul, permite mobilizari precoce, n timp ce oasele lungi se repara greu, necesitnd durate
mari de imobilizare.

Osteogeneza de reparaie
Sub termenul de ,,osteogeneza de reparaie" se nelege totalitatea fenomenelor declanate
de leziunea traumatic pentru formarea osului nou.
Osteogeneza ncepe periostic nc din ziua a 2-a postfractur, iar mai apoi (a 15-a- a 20-a zi)
endostic, dinspre fragmentul superior osos. Calusul periostic i endostic are o structur
fibroas (fibre de colagen fabricate de osteoblati). Aproximativ la 3 saptmni, acest calus a
ntins primele puni peste focarul de fractur, formndu-se treptat un calus care unete cele 2
capete ale fracturii. Exist posibilitatea ca n acest calus fibros s apar depuneri de calciu,
crend insule cartilaginoase, totul evolund mai apoi spre osificare progresiv. Remodelarea
osului continua cu apariia canalelor haversiene, pe baza procesului de resorbtie osoas.
Abia acum se poate vorbi de terminarea procesului de refacere osoas postfractur, proces
ce dureaz luni sau chiar ani de zile (pina la 3 ani, dupa unii autori).
n toata aceast perioada, osul fibros, desi dens, nu prezint o soliditate ridicat. Radiografic
putem avea imagini de ,,continuitate osoasa", de calus bine consolidat, ceea ce nsa nu este
i echivalentul soliditaii. n calusul osos mai persistst esut fibros, care i scade rezistena.
Momentul de consolidare al fracturii este deosebit de important, caci permite mobilizarea cu
ncrcare a segmentului lezat. O imobilizare insuficient risc:
reactivarea focarului,
noi rupturi vasculare hematoame ischemie stoparea osteogenezei
formare de esut cartilaginos
instalare de pseudartroze
Mobilizarea prea tardiv determin:
sinechii,
aderene,
retracturi articulare sau ale parilor moi, uneori ireversibile
Exista o serie de probleme dificile i n faza recuperrii primare a fracturatului, faz ce se
desfoar de obicei, n serviciile de ortopedie.
In consolidarea unei fracturi, intervin desigur mul^i alti factor! : hormonali, virsta,
nutri^ionali, patologici, iatrogeni etc.
Durata vindecarii (consolidarii) unei fracturi este variabil, n funcie de os i de individ.
Exist 4 factori care pot sa ne orienteze n aprecierea duratei vindecrii unei fracturi (R.
Salter):
1. Vrsta pacientului. nnaintarea n vrst= prelungirea intervalului de consolidare al
fracturii, astfel nct:
fractura diafizei femurale la un nou-nascut se consolideaza in aproximativ 3 saptamini,
la 8 ani n aproximativ 8 sptmni,
la 12 ani concolidarea se face cam n 12 sptmni,
la 20 de ani i peste, in aproximativ 20 sptmni,
iar la vrsta a 3-a n 2530 de sptmni
2. Sediul i aspectul fracturii.
Fracturile oaselor bine acoperite cu muschi se vindec mai repede dect fracturile
oaselor care se gasesc imediat subcutanat sau intraarticular.
Zonele spongioase se repara mai repede decit compactele fracturate (epifiza de 2
ori mai repede dect metafiza aceluiasi os la aceeasi virst).
Fracturile oblice i spirale ale diafizei, avnd o suprafa mare de fractura, se
vindec mai repede dect fracturile transverse.
2. Deplasarea iniiald a fracturii. Fracturile fr deplasare, cu un periost intact, se
vindec de aproximativ dou ori mai repede dect fracturile cu deplasare. Orice decolare mai
importanta a mansonului periostal prelungeste timpul pna la consolidarea fracturii.
3. Aportul sanguin la fragmentele fracturii. Repararea focarului de fractur are ca cerin
de baza existena unei bune vascularizaii . Dac un fragment de fractura este privat
de aport sanguin, prinderea fragmentului vascularizat de acesta se va face n aceeai
manier ca la un grefon osos. Dac ambele fragmente sint avasculare, vindecarea este
imposibil.
Pentru a afla dac un focar de fractur este consolidate sau nu, utilizm urmtoarele metode
clinice i paraclinice:
1. Evaluarea manual a rigiditii calusului (metoda periculoas si foarte aproximativ),
respective palparea, i efecturi de micri passive n ax. Daca aceasta evaluare este
pozitiv, se considers c ,,fractura este clinic consolidat. Manevra trebuie executat cu
mare atenie, i de un clinician experimentat.
2. Durata scurs de la momentul fracturii (metoda ce are la baza
date statistice, observabile duratei medii de consolidare pentru diversele oase).
3. Radiografia calusului ,,Consolidarea radiologica" urmeaza dup ,,consolidarea
clinic" i const n tergerea liniei de fractur.
4. Ultrasonografia osoas
5. Termografia (metoda nespecifica, ale carei date sunt dificil de intarpretat)
6. Urmrirea proteinogramei (modificrile proteinogramei, dei reale, nu pot
reprezenta concluziv stadiul unei fracturi) ;
7. Studiul rigiditii (proprietilor mecanice) calusului prin msurarea deformrii
unui cui (tija) legat de un sistem extern de msurare, metod interesant pentru
cercetari.









Sechelele posttraumatice pe structuri de esuturi
Sechelele cutanate si subcutanate posttraumatice

Pielea este primul esut prin care organismul ia contact cu agentul vulnerant n cazul unor
traumatisme directe, astfel nct sufer leziuni sub o form sau alta. Nu exist nsa o relaie
direct ntre gravitatea lezional a tegumentului i cea a esuturilor profunde. De exemplu o
fractur cominutiva poate fi acoperit de un tegument ce nu prezint dect o echimoz
sau excoriaie.
In traumatismele indirecte, pielea poate fi intact, sub ea existnd fracturi, luxatii, rupturi de nerv
sau muschi, hematoame. n aceste situaii, pielea poate fi lezat indirect, prin fragmente osoase
din focarul de fractura care pot strapunge dinauntru n afar pielea, sau unele hematoame pot
decola tegumentul pe suprafee mari, ducind la necroza acestuia. Elasticitatea si capacitatea de
alunecare pe planul subiacent confera pielii doua mijloace de aparare deosebit de eficiente contra
multiplelor traume, mai mari sau mai mici, cu care este confruntat individul aproape zilnic.
Traumatismele pielii se pot solda cu
contuzii,
excoriaii,
plgi (nepate, taiate, zdrobite),
decolri,
smulgeri,
pierdere de substan,
combustie,
congelare , etc.
Abordarea terapeutica a acestora este sarcina diverselor specialitati chirurgicale.
Medicina fizic are un rol n tratarea sechelelor acestor leziuni cnd ele devin disfuncionale prin:
sediul,
profunzimea
intinderea lor
Principala sechela a pielii este cicatricea, celelalte variante sechelare fiind n legatur cu procesul
de cicatrizare. Astfel, ntlnim :
plaga granular ;
plaga grefat ;
cicatricea patologic ;
cicatricea ulceroas.
Sechelele tegumentelor membrelor pot determina disfunctii motorii prin limitarea amplitudinilor
de micare, cnd ele snt situate n vecintatea articulatiilor. n acelai context, prin greseli de
poziionare, putern inregistra posturi vicioase, de obicei flexum, deosebit de invalidante. n
profunzimea cicatricei pot fi prinse elemente anatomice importante :
nervi periferici, cu instalare de paralizii ;
tendoane, cu blocarea posibilitilor de mobilizare activ ;
vase, cu instalarea ischemiilor sau barajelor venolimfatice etc.
Toate aceste situaii alctuiesc cazuistica serviciilor de fizioterapie i recuperare medical, dupa
ce chirurgia reparatorie, n masura posibilitilor, a creat condiiile anatomice locale de
recuperare.
Prima sechel posttraumatic i cea mai frecvent, indiferent de esut, prezent i n tegument i
n esutul subcutan, este edemul posttraumatic. Edemul este definit ca fiind o cretere a
lichidelor din spaiile interstiiale i lacunare, fenomen ce apare atunci cnd rata transvazrii
depaete rata evacurii limfatice. Edemul posttraumatic este o premisa obligatorie i necesar
pentru declanarea fenomenului de aparare i reparare local i apare n cadrul procesului de
reparare local ca un hiperconcentrat n proteine si metabolii, coninnd anticorpi, resturi
celulare, enzime, aminoacizi si polizaharide, respectiv caramizile necesare restructurarii locale.
Mecanismul de apariie al edemului posttraumatic este urmtorul: imediat dup agresiune,
fenomene complexe conduc n urmatoarele ore la izolarea zonei agresionate de restul circulaiei
sistemice, de restul organismului. Acest proces de izolare, cunoscut sub numele de ,,sigilare" sau
,,claustrare" a focarului, este determinat de 3 factori :
microtrombozarea vasculara local ;
bariera fibrinoimunoleucocitar interstiial ;
microtrombozarea limfatic.
n general, mecanismul de sigilare este terminat la 72 de ore dupa agresiune. Transformarea
fibroblastic a elementelor locale celulare n mediul creat de edem genereaz colagenoformarea,
cicatrizarea i vindecarea. La circa 2 sptmni, incepe s se dezvolte i drenajul limfatic, care va
completa retragerea edemului. Aceasta evoluie poate fi perturbat i ntrziat urmtorii factori:
gravitatea si intinderea leziunilor traumatice ;
caracterul anatomofunctional preexistent al circulaiei din zon i din vecinatate ;
durata de imobilizare a segmentului lezat ;
evoluia spontan a leziunilor (proces necontrolabil, cu posibilitatea apariiei
rspunsurilor autoimune);
complicaiile posibile vasculare (tromboflebite);
aplicarea sau nu a unei terapii adecvate.
Prelungirea edemului este prima cauza a disfunctiei ce urmeaza unui traumatism (M.
Knapp), Imobilizarea segmentului traumatizat creeaz premise suplimentare apariiei edemului,
cci ngreueaz mai mult ntoarcerea venolimfatic prin suspendarea contraciei musculare
ritmice, factor de prim ordin al circulaiei de ntoarcere. Edem se evideniaz mai ales cnd
pacientul i-a reluat poziia vertical i cnd se asociaz cu modificri de culoare ale
tegumentului (edem cianotic). Tot ca edem secundar posttraumatic trebuie interpretat si edemul
membrului cu tromboflebit, frecvent ntlnit mai ales postoperator sau postimobilizare pentru
fracturi ct i edemul din cadrul algoneurodistrofiei.
Sechelele propriu-zise ale tegumentului sunt:
1. plaga granular, = o ntrziere a procesului de cicatrizare, motiv pentru care
fenomenele de reparare local persist, lund un aspect cronic anormal. Apare mai ales
n leziunile ntinse (arsuri, scalpuri, infectii, celulite exstensive etc.)
2. plaga grefat = imobilizarea postoperatorie a segmentului este obligatorie deoarece
ntre plag i grefa ntre zilele a 2-a si a 12-a, se stabilesc legturi vasculare de tip
capilar extrem de fragile, care trebuie protejate. Aproximativ din ziua a 10-a - a 12-a se
produce ,,venulizarea" i ,,arterializarea" acestor vase, proces ce este aproape terminat
n ziua a 21-a. Recuperarea funcional este necesar.
3. cicatricea patologic este clasificata pe baza tipului de deviere :
prin structur (atrofic, hipertrofic, cheloid) ;
prin coloraie (hipocrom, hipercrom, discrom).
4. cicatricea ulcerat este o ulceraie cronic, trebuie sa beneficieze de grefare, apoi
punndu-se problema recuperrii.

Principiile i obiectivele recuperrii sechelelor
cutanate i subcutanate
Lupta contra edemului ramne primul obiectiv al recuperrii leziunilor i sechelelor
posttraumatice. Dei edemul poate fi gzduit de toate structurile, de la piele la os, este cel mai
bine evideniat n esutul cutanat i subcutanat.
Msurile de prevenire i combatere a edemului ncep odat cu primul gest terapeutic al
ortopedului sau i constau n :
reducerea corecta i precoce a fracturii,
intervenii operatorii ct mai puin delabrante,
excizii pn la esut sntos,
imobilizri adecvate cu pozitionari antideclive,
evitarea de bandaje sau gipsuri prea strinse etc.
n perioada de imobilizare a segmenului lezat, se aplic urmtoarele metode antiedem :
posturi antideclive pentru facilitarea iritoarcerii venolimfatice -membrul inferior
ridicat la 1520 de planul patului, membrul superior n atela cu cot n unghi
ascuit sau n earf ;
mobilizarea tuturor articulaiilor ce pot fi mobilizate i n special a celor distale
(degete, glezn, pumn), fapt care asigur un ,,pompaj" muscular eficient. Se repet la
fiecare or;
masajul tegumentului si al esutului conjunctiv,
o executat centripet. Pot fi utilizate toate tehnicile masajului, dar se utilizeaz mai
mult ,,kineplastia" sau ,,petrisajul" numai al pielii. Valoarea masajului const n
creterea circulaiei locale, in special a celei venolimfatice i efectul trofic local;
o masajul pneumatic, realizat cu ajutorul diferitelor aparate (Angiomat),
care prin compresii si decompresii succesive centripete ajuta ntoarcerea
venolimfatic i la eliminarea edemului ;
electroterapia excitomotorie (curenii de joas i medie frecven), determinnd contracii
ritmice musculare poate fi utilizat n lupta contra edemului;
baile pariale cu vrtejuri (,,whirl-pool), apreciate in tarile anglo-saxone. Se realizeaza o
termoterapie moderata, asociata cu un masaj realizat de apa in continua miscare turbionara.
Efectul antiedem este evident. Se aplica de 23 ori pe zi in sedinte de 1015 minute ;
termoterapia sub diferite forme este mult utilizat n lupta contra edemului, ca
activatoare a circulatiei locale.
o Termoterapia excesiva si prelungita creste staza si hipoxia tisulara, cu facilitarea
edemului, astfel nct n cazul aplicaiilor de caldura (comprese calde, parafina,
solux etc.) acestea vor fi de scurta durata i asociate cu masaj sau mobilizari.
o masajul cu calupuri de gheata (56 minute), care realizeaza o hiperemie
activa intens favorizeaznd resorbtia edemului ;
aplicarea de fee elastice (ciorapi, manusi elastice), care nu permit, dupa posturarea
antidecliva a segmentului, refacerea edemului n momentul declivitii
Lupta contra edemului este regasit ca obiectiv terapeutic principal n toate tipurile de
traumatisme. Pericolul edemului din punct de vedere funcional pentru celelalte
structuri (articulaii, muchi) este mult mai mare dect pentru piele i esutul
subcutanat. Mentinerea unei bune elasticitati a pielii este o condiie de baz pentru
buna funcionalitate a segmentelor, mai ales a celor distale (mna, picior), astfel nct
acordm o deosebit atenie tratrii tulburrilor vasculotrofice ale pielii pentru care
utilizm :
bile galvanice
mofetele sau bile pariale cu bioxid de carbon sau oxigen
hidroterapia alternants (baile, afuziunile, dusurile alternante)
baile medicinale cu diverse ingrediente cu efecte emoliente, decapante,
kerotrofice sau keratoplastice cum ar fi : amidonul, museelul, sapunul, malul,
coaja de stejar etc .
masajul cu ulei cldu sau cu unguente cu extracte de namol (Pell-Amar, Pelobiol)
baile minerale, mai ales cele cu ape sulfuroase, ape alcalinoteroase i
clorurosodice
aplicatlile de nmol
razele ultraviolete naturale sau artificiale cu efectele asupra tegumentelor
(bactericide, pigmenrtare, metabolice, vasoactive etc.).
Abordarea terapeutic i recuperatorie prin metode fizicale a sechelelor
posttraumatice propriu-zise ale pielii este o problema de mare dificultate. Nu trebuie uitat
c marea majoritate a procedurilor fizicale acioneaz asupra organismului prin
intermediul pielii, fiind n contact direct cu ea. Din acest motiv, o condiie de baz a
fizioterapiei este integritatea tegumentar. Exista trei direcii n care ar trebui sa se
acioneze prin metode fizicale n asistena acestor pacieni.
A. Favorizarea proceselor de reparare local, de cicatrizare.
B. Mentinerea unei bune functionalitai i troficiti a intregului segment.
C. Recuperarea sechelelor instalate.
Si la piele, ca si la alite structuri, repararea leziunilor cere imobilizare, aceasta va
atrgnd modificari disfuncionale, uneori la fel sau chiar mai intense decit leziunea
tegumentara in sine. Aceasta realitate este mai evident n anumite localizari
topografice, cum ar fi mna, piciorul, cotul, umrul, in care caz arta este de a gasi
calea intre imobilizare si mobilizarea precoce.
Favorizarea proceselor de reparare local
n plina evolutie a leziunilor tegumentare care au fost tratate chirurgical, n
ateptarea desfurrii proceselor biologice locale de vindecare, snt necesare trei direcii
de asisten ale pacientului :
1. Ingrijirea i supravegherea chirurgical a plgii.
2. Ingrijirea general a pacientilor imobilizati (prevenirea escarelor, asigurarea
marilor funcii: cardiorespiratorii, renale, meninerea echilibrului psihic etc.).
3. Asigurarea unei vindecri locale ct mai bune, ca i grabirea acestei
vindecri.
Medicina fizica isi aduce aportul la ultimele doua obiective.
Pentru favorizarea proceselor de reparare local, este indicat s se aplice o schem
de recuperare pentru intreinerea circulatiei si troficitii tesutului din zona si
periferie, pentru mentinerea valorii musculare si a mobilitii articulare.
Imobilizarea segmentului este necesar pentru a realiza ,,linistea" plagii in curs
de cicatrizare sau pentru priza grefelor. Imobilizarea cuprinde de fapt si posturarea
segmentului, care trebuie sa tina seama de doua imperative :
o antideclivitatea, pentru a se evita edemul si
o postura functional, pentru a se evita, sechelele ulterioare
Diapulsele (unde electromagnetice de inalta frecventa, pulsate) reprezinta un
mijloc fizical de mare valoare terapeutica in aceste situaii. Putem sa-1 aplicam in
orice faza a procesului de cicatrizare, de la plaga proaspata (inclusiv marile arsuri),
de la grefa recent, pn la cicatricea patologica. Diapulsele are efecte deosebite
asupra cicatrizarii plagilor, prin aciune la nivel celular (influentarea sistemelor redox,
a echilibrului de membrana), ca si a cresterii activitatii SRH.
Utilizam aplicatii de 34 ori pe sptmn, cu durata de 1015 minute, frecvena
400, penetratie 4, precedate de iradierea ficatului cu acelasi dozaj, 58 minute. n
cazul n care plaga va fi grefata, se vor aplica i cteva edinte pe suprarenal, 10
minute, cu dozaj de 400/5. Cercetarile comparate au demonstrat clinic o scurtare a
timpului de cicatrizare cu aproape 50 %.
Masajul (trofic) se executa de la cca. 5 cm de plaga si consta din friciuni
circulare ale epidermului pe esutul subiacent. Acest masaj dezvolt supleea esutului,
amelioreaza circulaia, evita proliferarea tesutului fibros. In cazul grefelor, combate
instalarea edemului local, a lamboului grefat.
Contractiile izometrice ale musculaturii segmentului mentin tonusul si
troficitatea musculara. Contractiile sint interzise doar in cazul interesarii masei
musculare sau tendonului in procesul lezional tegumentar.
Bile locale simple snt recomandate mai ales n cazul leziunilor extremitilor
(mna, picior). Scopul lor este multiplu :

dezinfectant (prin substanta adaugata : sapun, cloramina, mueel, etc.) ;
vasodilatator ;
antalgic (apa este la 3637C) ; uneori se adauga xilina ;
favorizant pentru kinetoterapia necesara prevenirii redorilor articulare locale.
Aceste bi se fac o data pe zi, n momentul schimbrii pansamentului, moment n
care se ncearc i combaterea efectelor imobilizarii segmentului prin micri active.
,,Whirl-pool", baile cu virtejuri de ap, snt preferate n locul bilor simple,
cnd procesul de epitelizare este ceva mai avansat, efectul circulator fiind mai intens.
Ultravioletele, iradieri de scurta durata (13 minute), au efecte bactericide
favorabile pentru prevenirea sau tratarea infeciilor.

Meninerea unei bune funcionaliti n segmentele lezate




Este un obiectiv important, nu numai pentru recuperarea funciei membrului, ci si
pentru asigurarea unui potenial crescut de vindecare a leziunii insi.
Pentru realizarea acestui obiectiv, se recurge ct mai precoce la :
Mobilizari pasive-active si active ale tuturor articulaiilor membrului, micri care nu
afecteaza zona lezat
Miscarile care totusi pot antrena mobilizarea plagii vor fi executate numai in acele
sensuri in care se realizeaza plisarea plagii i nu intinderea ei (miscarea se va face
,,spre plaga" i nu indepartndu-se de ea.)
se vor evita redorile articulare si vor asigura o buna circulaie a segmentului.
Contraciile statice, izometrice, executate ordonat in toate grupele musculare, vor
preveni instalarea hipotrofiilor musculare
Masajul intregului membru, ncepnd cu ,,masajul de apel" al toracelui (pentru membrul
superior) sau al abdomenului (pentru membrul inferior) si continund de la periferia spre
radcina membrului, va asigura o buna ntoarcere venolimfatic
Hidrokinetoterapia in cazi sau bazine individuale, in care se pot executa mobilizari
pentru mai multe segmente, va fi permis ntr-o faz mai avansat a cicatrizrii sau a
prinderii grefelor, cu avizul chirurgului.


Recuperarea sechelelor instalate

Orice grefa se retract cu cel putin 10 % din suprafaa sa
kinetoterapia pasiva de intindere a bridelor este inutil i periculos, deoarece putem
agrava procesul de retracie.
Se admite doar kinetoterapia activ n sensul plicarii, care va facilita reorganizarea
esutului n profunzime, vascularizarea i asuplizarea bridelor fibroase
Caldura local: crete eficiena kinetoterapiei, ameliornd circulaia si scaznd
vscozitatea tisular
Hidrokinetoterapia imbin avantajele micrii cu cldura, adaugnd si pe cele ale
corpului n submersie.
Masajul :va facilita regenerarea fibrelor elastice in tesutul fibros cicatriceal.
manual
du subacval sau a duului filiform.
Ultrasunetul cu intensiti mari (1,52 w/cm2) are efecte fibrolitice cunoscute, care se
adauga efectului termic.
Rx. terapia a fost mult utilizat, astzi nemaijustificndu-i costurile
Fototerapia: cu lumin polarizat, grabind procesul de cicatrizare
Este inutil sa se incerce rezolvri conservatoare n cazul plagilor patologice, cnd
singura rezolvare rmne sanctiunea chirurgical, cu aplicare de grefa n majoritatea
cazurilor. Este, de asemenea, inutil sa se incerce recuperarea functionala a segmentului
deformat de o cicatrice cheloid. Procesele autoimunitare din cheloid vor face
inoperante eforturile recuperatorii. Eventual, se poate doar agrava situatia. Excizia este,
uneori, singura solutie.
Contraindicate terapiei fizicale snt si cicatricele acromice. In schimb, cele
hipercrome si partial cele discrome, au indicatii largi pentru terapia fizical.


Sechele articulare posttraumatice

Sechelele articulare snt aproape regul dup majoritatea traumatismelor membrelor,
indiferent dac traumatismul a interesat direct articulaia sau a fost la distan de ea,
necesitnd ns o perioad de imobilizare pentru vindecare astfel nct avem 2 mari
categorii de sechele articulare :
A. Sechelele unui traumatism care a interesat direct structurile
articulare.
B. Sechelele articulare consecutive imobilizrii segmentelor lezate la
distan de articulaie sau determinate indirect de tulburri neurocirculatorii produse
de traumatism.
3 factori structurali determin att stabilitatea unei articulaii, ct i gradul
amplitudinii micrilor :
1. Contururile suprafeelor articulare opozante.
2. Integritatea capsulei fibroase i a ligamentelor.
3. Fora protectoare a musculaturii care mobilizeaz segmentele articulaiei
respective
Importana acestor factori este diferit n funcie de articulaie ( pentru coxcfemural,
primul factor este cel mai important; la genunchi, dispoziia i integritatea
ligamentelor ; la umr, capsula fibroas i fora protectiv muscular joac rolul
principal).


Sechelele articulare dup traumatisme care au interesat direct
articulaia

1. Plgile articulare
Plgile articulare (n care se include i plaga operatorie pentru diversele intervenii
ortopedochirurgicale) au o evoluie care urmeaz evoluia general a unei plgi,
expus n primul capitol, cu 3 diferene de care trebuie s se in seama :
a. Este lezat o seroas (sinoviala), puin sensibil la necroz i devitalizare, dar
care reacioneaz violent la cea mai mic infecie, determinnd proliferarea
exuberant fibroconjunctival intraarticular, rezultnd anchiloz ulterioar.
b. Este interesat o cavitate nchis, astfel nct infecia este ntreinut iar terapia ei
este dificil.
c. Snt lezate esuturi dure (os, cartilaj, capsul, ligamente), care au o evoluie
particular fa de prile moi, astfel nct :
i. Osul prin posibilitatea fracturilor epifizare , deschide poarta a dou
complicaii, cu rezultate funcionale ulterioare nefaste pentru articulaie :
1. necroza ischemic (compromite vitalitatea cartilajului acoperitor
cu declanarea procesului artrozic i tulburarea staticii) i
2. infecia, asociat uneori necrozei, cronicizat i ntreinut de
mici se
chestre, infecie ce contribuie la sechelele artrozice, dar i la
osificri
reacionale limitante ale mobilitii articulare.
ii. Cartilajul, element anatomic puin vascularizat (dependent din acest
punct de vedere de lichidul sinovial i de osul subcondral), avnd o
vitalitate precar, se repar defectuos cu cicatrice fibroas cu valoare
funcional foarte limitat. Aceast cicatrice", n funcie i de mrimea
ei, determin incongruena suprafeelor articulare, deschiznd
drumul degenerrii articulare de tip traumatic. Suferina cartilajului este
regul, chiar dac acesta nu este direct atins de agentul traumatic, el
degradndu-se datorit leziunilor osului subiacent sau modificrilor
lichidului sinovial.
iii. Elementele capsuloligamentare au o mare rezisten la necroza
posttraumatic i se repar bine, dac imobilizarea este bun i arti-
culaia rmne aseptic; altfel, cicatrizarea imperfect determin:
1. retracii cu redori articulare sau
2. laxitate cu instabilitate articular.
d. Caracteristicile fiziopatologice ale plgilor articulare fac ca sechelele funcionale
ale acestora s fie foarte frecvente i redutabile din punct de vedere al asistenei
de recuperare. Durerea, tumefierea i redoarea articular snt semnele comune i
trenante ale artritei sechelare (cu sau fr component infecioas). Pericolul
principal al acestui gen de traumatism rmne infecia articular. Imposibilitatea
nceperii kinetoterapiei active dect doar n absena semnelor inflamatorii
articulare i, mai ales, a certitudinii stingerii procesului infecios, ntrzie
recuperarea, crend premizele agravrii redorii prin imobilizarea prelungit i
organizarea procesului de fibroz local.

2. Traumatismele articulare nchise
Exclud infecia articular, dar favorizeaz inflamaia. In plus, exist pericolul
instalrii algoneurodistrofiei. Problema major a sechelelor traumatismelor articulare
nchise rmne problema mecanic, a limitrii mobilitii articulare, consecin a
i. dezordinilor anatomice provocate de traumatism,
ii. reaciei colagenice anarhice de reparare,
iii. imobilizrii articulare prelungite,
iv. unei reacii neurovasculare care st la baza algoneurodistrofiei.
a. Fracturile articulare nchise, care intereseaz sau nu suprafeele articulare, dar
ntotdeauna angreneaz leziuni intraarticulare. Pentru articulaiile portante (de
exemplu fractura platoului tibial, astragalian etc.) pun probleme dificile de
recuperare funcional ulterioar. Mai frecvent este vorba de mici fracturi parcelare,
smulgeri osoase la nivelul inseriilor ligamentelor n cazurile de entorse severe sau,
alteori, de leziuni combinate fracturi-luxaii.
Compromiterea cartilajului, detaarea de fragmente intraarticulare, necesitatea
frecvent a interveniei operatorii, articulare, timpul de imobilizare prelungit etc,
toate acestea contribuie la compromiterea mobilitii articulare, care se las apoi greu
recuperat.
b. Traumatismele capsulollgamentare nchise se datoreaz forelor divergente la
care aparatul capsuloligamentar articular este supus n cursul traumatismelor, care
tind s ndeprteze epifizele, determinnd
i. distensii,
ii. distorsiuni,
iii. rupturi sau
iv. smulgeri capsulo-ligamentare.
Dac traumatismul nu a reuit deplasarea permanent a epifizelor, vorbim despre entorse",
iar dac a modificat raporturile capetelor osoase avem de-a face cu luxaii".
c. Entorsa este cea mai frecvent leziune traumatic
La baza ei, st leziunea ligamentar (elongaie ce determin flasciditate i distensie ,
ruptur parial sau total, desinserie), la care se asociaz leziuni osoase (fracturile parcelare
prin smulgeri), capsulare (ruptur n locul unde ligamentul rupt ader intim la capsul),
sinoviale (ruptur n zonele de aderen determinnd hemartroze), tisulare periarticulare
(rupturi vasculare, ce determin echimozele superficiale, edemul periarticular),
musculotendinoase (ntinderi, chiar rupturi pariale cu apariie de epanament sanguin n
sinovia tendinoas).
Intereseaz pe recuperaionist prin sechelele pe care le poate lsa n unele cazuri severe, dar
uneori i cele uoare, datorit tulburrilor vasomotorii reflexe. Acestea snt :
i. laxitile articulare, care determin o instabilitate articular ocult",
ce se evideniaz n momente de solicitare mai important aarticulaiei ;
ii. atrofia muscular (mai ales pe extensori), considerat cea mai
frecvent complicaie a entorsei, rezistent la recuperare i produc-
toare de instabilitate articular, cu recidiva entorsei ;
iii. hidartrozeie rebele i recidivante, pe fondul unei sinovite viloase
proliferative
iv. algoneurodistrofia
d. Luxaia este leziunea traumatic ntlnit mai puin frecvent dect celelalte tipuri
de leziuni (o luxaie la 810 fracturi). Se poate nsoi de degradri tisulare
severe, cu sechele importante, mai puin n luxaiile incomplete (subluxaii), dar
de regul n luxaia complet. In acest tip de luxaie, capsula se rupe, ligamentele
care limiteaz sensuri sau amplitudini ale micrilor snt rupte sau smulse (luxaii
neregulate sau atipice). Muchii snt ntini, dilacerai, uneori cu tendonul smuls.
Cartilajul i osul subcondral sufer de multe ori fisurri, striviri trabeculare (care
rmn invizibile la radiografii), fracturi parcelare. Aceste degradri determin
hematoame periarticulare, care se pot organiza i calcifica, hemartroze, care
alturi de cicatrizarea fibroas a capsulei i de retractura ligamentelor fibrozate
vor limita mult mobilitatea articular ; scleroze i atrofii musculare, ntinderi sau
rupturi de nervi. Luxaia recidivant este o sechel" a unei luxaii mai vechi,
aprnd mai ales la articulaiile laxe (umr, femuropatelar). Cauza poate fi o
distensie sau ruptur veche a aparatului capsuloligamentar sau fracturi
parcelare ale rebordurilor sau marginilor articulare
e. Traumatismele fibrocartilajelor articulare- leziunile meniscale ale articulaiei
genunchilor. Aceste leziuni pot fi singulare sau s se asocieze oricrui alt tip de
leziuni (entors, luxaie, fractur). Traumatismul determin fisurarea
longitudinal, clivajul orizontal, dezinseria sau ruptura complet a meniscului.
Leziunile meniscului compromit vascularizaia acestuia, ceea ce explic de ce
tratamentul conservator are anse reduse, indicaia terapeutic rmnnd cea
chirurgical.
Simptomele obinuite ale sechelelor articulare snt :
durerea,
tumefierca articular i
redoarea articular, trepied care determin impotena funcional articular.
A. Durerea articular poate avea originea n oricare dintre elementele anatomice
constitutive articulare i periarticulare :
o os,
o periost,
o sinovial,
o capsul,
o ligamente,
o tendon,
o burse,
o muchi,
o esut celular subcutanat,
o piele.
Vorbim, n general, de durere
cu caracter inflamator (apare i n repaus, se exacerbeaz uneori
nocturn, se amelioreaz la crioterapie, la mobilizri uoare, la
antiinflamatorii)
de tip mecanic (apare la mobilizare sau n unele poziii, se amelioreaz
la repaus).
Combaterea durerii reprezint obiectiv principal n planul de recuperare, deoarece durerea
nsi poate crea impotena funcional sau mpiedic aplicarea kinetoterapiei.
B. Tumefierea articular este expresia procesului inflamator local, al artritei
posttraumatice, articulaia fiind cald, mrit de volum, uneori cu culoarea
tegumentelor modificat (calor-rubor-tumor). Hidartroza (uneori hemartroza) este
deseori o prezen clinic n aceste artrite, persistent sau cu caracter recidivant, ntlnit
i dup multe sptmni de la traumatism. Prezena infeciei accentueaz aceste semne locale
i asociaz fenomene generale i de laborator caracteristice. Existena infeciei crete
considerabil riscul funcional al articulaiei prin distracia cartilajului, pe care o provoac
enzimele condrolitice (existente mai ales n infecia stafilococic). Vindecarea procesului
inflamator a artritei subacute sau cronice posttraumatice necesit, ca orice proces
inflamator, repaus articular, care va contribui ns la accentuarea redoarei prin organizarea
colagenului. Problema se pune n a mbina repausul cu mobilizarea articulaiei. Dac este
vorba de o articulaie portant, problema este i mai dificil, cci ncrcarea n timpul
ortostatismului i a mersului a articulaiei lezate va ntreine oricum procesul inflamator.
C. Redoarea articular, reprezint cauza principala a impotenei funcionale. Este
determinat de organizarea fibroas a colagenului, de retracturile musculare sau de cicatricele
vicioase ale tegumentelor juxtaarticulare.
Redorile articulare prin afectarea prilor moi snt, n marea majoritate a cazurilor,
reversibile printr-o kinetoterapie adecvat.
Redorile prin cauze intraarticulare (calus voluminos, fragment osos, metaplazierea fibroas a
cartilajului, panus sinovial invadant, aderen sinovial la cartilaj, pensarea spaiului
articular, necroza septic epifizar etc.) snt redori greu sau imposibil de redus prin metode
fizicale recuperatorii, necesitnd de multe ori intervenia (sau reintervenia) chirurgical.
Anchiloza articular (fibroas sau osoas) este forma extrem a acestor redori de cauz
intraarticular, unind prin puni fibroase sau osoase extremitile osoase articulare.
Severitatea unei redori, ca i rezistena la recuperare, ine de leziunea articular care a
determinat-o, fiind dependent i de articulaie (articulaiile strnse", cu spaii articulare mici,
ca articulaiile degetelor, pumnului, cotului, gleznei, dezvolt redori strnse i greu
reductibile).
D. Laxitatea articular- subluxaiile, luxaiile i uneroi entorsele determin elongri sau
rupturi ale capsulei i (sau) ligamentelor articulare, ceea ce va determina ca sechel o laxitate
articular putndu-se ajunge pn la instabilitatea grav articular, care compromite statica i
funcia articular.
Rupturile ligamentare se vindec cu o cicatrice fibroas, care nu mai confer soliditatea
iniial a ligamentului. Un astfel de ligament este mai lung dect normal i mai slab, ceea ce
determin o scdere mai mult sau mai puin marcat a stabilitii articulare. In rupturile
pariale de ligament (i numai dac se asigur o imobilizare pentru a proteja vindecarea), este
posibil o refacere aproape perfect. Nu este necesar ntotdeauna imobilizarea gipsat. Este
suficient o imobilizare parial, cu band adeziv, pentru a limita micrile nedorite.
Durata unei vindecri ligamentare normale este n funcie de mrimea ligamentului, de
forele la care el este supus n mod fiziologic ( pentru ligamentele degetelor poate fi
suficient o durat de 3 sptmni, n timp ce pentru marile ligamente ale genunchiului s nu
ajung nici 3 luni).
Vrsta este un factor care influeneaz durata de vindecare a ligamentelor rupte (la copii mai
repede dect la vrsta a 3-a)
Semnele clinice ale unei laxiti articulare sunt: posibilitatea de a se executa activ sau pasiv o
anumit micare, ntr-un anumit plan, cu o amplitudine crescut fa de normal (apar micri
imposibile n mod fiziologic ca hiperextensia cotului, micrile de lateralitate sau
antero
r
posterioare ale genunchiului etc). Aceste micri snt puse n eviden prin manevre
clinice speciale, caracteristice fiecrei articulaii, sau devin vizibile n timpul micrilor sau
staticii.
Laxitatea ligamentar predispune la noi dislocri, la uzura cartilajului articular cu artroz
consecutiv, la algoneurodistrofie.
3. Sechelele articulare dup traumatisme la distan de articulaii
Este vorba de traumatisme care au determinat
leziuni severe de pri moi (scalpuri ntinse, arsuri, pierderi de mas muscular etc.)
fracturi diafizare,
leziuni care au necesitat o perioad mai lung de imobilizare a segmentului respectiv.
Vindecarea leziunii traumatice propriu-zise nu va nsemna i rectigarea capacitii de munc,
deoarece imobilizarea prelungit a determinat
sechele articulare (redoarea articulaiilor imobilizate),
sechele musculare (hipotrofii, atrofii sau retracturi),
sechele osoase (osteoporoz de imobilizare),
sechele generale (scderea capacitii cardiopulmonare).
In instalarea redorilor de imobilizare, joac un rol favorizant oserie de condiii ca :
Vrsta. La copii redorile acestea snt rare. Ele cresc ca importan cu vrsta.
Preexistenta unei leziuni degenerative articulare va determina, o redoare greu
reductibil.
Durata imobilizrii este, un factor determinant.
Lipsa contraciilor musculare sub gips a tuturor grupelor musculare care
controleaz articulaia imobilizat agraveaz redoarea articular ulterioar.

Principiile i obiectivele recuperrii sechelelor
articulare posttraumatice
n faa unei sechele articulare posttraumatice, primul lucru care trebuie s-1 precizeze
recuperatorul este dac aceasta sechel poate fi sau nu rezolvat (sau mcar ameliorat) prin
metode conservatoare.
Obiectivele recuperrii snt desigur n funcie de aspectul clinico-funcional al articulaiei
interesate i ele se refer n special la :
durere ;
inflamaie ;
mobilitate ;
stabilitate ;
abilitate.
Astfel, pentru recuperarea articulaiilor portante ale membrului inferior, intereseaz n
primul rnd ctigarea capacitii de sustenie i n al doilea rnd de mobilitate. n schimb, la
membrul superior, pentru umr, cot i pumn este important mobilitatea ampl, iar la articulaia
minii abilitatea.
1. Tratamentul durerii articulare:
a. Medicaia antalgic:
i. Infiltraii locale intraarticulare cu hidrocortizon
ii. Antalgice generale
b. Cureni de joas frecven:
i. CDD
ii. Cureni Trabert
iii. Curentul galvanic
c. Cureni de medie frecven
i. CIF
d. Cldura local
i. Comprese calde, cataplasme, parafina, parafango, etc
e. Cureni de nalt frecven:
i. US
ii. Microundele
iii. ULS- are i efect antiinflamator
f. Masajul-netezire: asociat altor procedee pentru efectul su sedativ
2. Tratametul inflamaiei articulare i/ sau periarticular
a. Medicaia antiinflamatoare:
i. AINS
ii. Infiltraii intraarticulare
b. Repausul i postura articular relaxant
i. repaus la pat, poziie de uoar flexie a articulaiei interesate
ii. Reluarea mobilitii se face treptat
c. Aplicaiile reci (crioterapia):
i. compresa cu ap rece
ii. compresa cu ghea;
iii. imersia n ap cu ghea
iv. masajul cu ghea
In general, toate aplicaiile de rece trebuie urmate imediat de mobilizri ale
articulaiei (mobilizri pasive sau pasive-active)
d. Electroterapie:
i. Curentul galvanic
ii. ULS
3. Refacerea mobilitii articulare
a. Mobilizri pasive:
i. Traciunile continue sau extensiile continue utilizate, n general, n
primele zile ale recuperrii, pentru 2 scopuri principale :
1. corecia unei poziii vicioase articulare (redoarea n flexum a
oldului sau genunchiului mai ales). Se asociaz cldura ;
2. scderea presiunii intraarticulare pentru a uura durerea
rebel articular.
ii. Traciunile discontinue sunt mai des utilizate n serviciile de recuperare.
Se aplic n timpul nopii i al orelor de repaus din timpul zilei, permind
pacientului s-i execute tot programul recuperator n restul timpului.
iii. Mobilizarea articular sub anestezie este o practic ortopedic ce
produce, inevitabil, leziuni articulare i periarticulare (rupturi ale
aderenelor). Mobilizarea se face gradat, n mai multe edine, la interval
de cteva zile (se utilizeaz mai ales anestezia local sau regional asociat
cu premedicaie miorelaxant i infiltraie cortizonic intraarticular). Se
rencep micrile a 2-a zi, pentru a se menine ceea ce s-a ctigat prin
mobilizarea forat.
iv. Mobilizarea pasiv asistat , n relaxare total sau parial este executat
de kinetoterapeut.
v. Mobilizarea autopasiv : Utilizat frecvent, deoarece pacientul are
posibilitatea s o execute de mai multe ori pe zi
Modaliti de aplicare :
utiliznd traciuni cu un membru sntos, prin intermediul unui montaj
adecvat de scripei sau punnd n micare un sistem de mecanoterapie ;
utiliznd presiunea corpului sau a unei pri din corp asupra articulaiei
ce trebuie corectat.
utiliznd posturi cu ncrcri progresive pe segmentul de mobilizat.
Reguli generale de care trebuie s se in seama n aplicarea mobilizrilor
autopasive
s se cunoasc bine starea structurilor ce vor fi supuse manipulrii,
pentru a nu crea dezagremente mai mari.
s se cunoasc bine mecanica articular, pentru a se executa corect
amplitudinile i direciile de micare, ca i pentru a se utiliza
micri asociate de facilitare"
s se asigure o poziie corect a corpului i segmentului de mobilizat,
precum i prize i contraprize corecte ale kinetoterapeutului
micarea s fie analitic, articulaie dup articulaie, mai ales n cazul
leziunilor minii sau piciorului
mobilizarea s nu provoace dureri, pentru a nu declana reflexede
aprare,
pregtirea prin cldur i masaj a esuturilor (mobilizarea n ap cald
crete amplitudinea micrilor)
parametrii micrii pasive : fora, viteza, durata, frecvena sunt variabile n
funcie de starea clinic a articulaiei ;
Mobilizarea pasiv trebuie s fie adaptat scopului urmrit, tehnica
concret de aplicare fiind diferit dup acest scop :
evitarea anchilozei articulare ;
creterea amplitudinii micrilor articulare, asupliznd structurile
capsuloligamentare ,
a alungi un muchi sau un tendon retracturat ;
a asupliza esutul cutanat i subcutanat cu cicatrice retractile ;
a crete excitabilitatea unui muchi;
a scdea contractura unui muchi ;
a reface unele imagini motorii pierdute ;
a evita alterarea reprezentrii mentale a schemei corporale i spaiale
a segmentelor ;
a ameliora circulaia unui membru imobilizat;
a conserva moralul i a ntreine aparena vindecrii unui pacient
imobilizat la pat.
vi. Exerciiile activ- asistat se indic atunci cnd :
pacientul are o for muscular nc insuficient s mobilizeze contra
gravitaiei segmentul de membru ;
exist pericolul ca fragmentele de fractur, nc incomplet consolidate, s
se deplaseze n cadrul unor micri active libere necontrolate;
micarea activ liber se face pe direcii deviate, datorit rotaiilor
capetelor osoase articulare ;
pacientul se teme de a mobiliza singur segmentul (durere, inhibiie).
b. Mobilizarea activ: este executat de pacient,
i. baza kinetoterapiei recuperatorii pentru redorile articulare posttraumatice.
ii. n majoritatea sechelelor articulare nici nu se indic o alt mobilizare, cea
pasiv putnd duce la rupturi de fibre tendinomusculare, la distorsiuni i
distensii sau chiar la smulgeri i rupturi capsuloligamentare
iii. n cadrul metodologiei de aplicare a exerciiilor de mobilizare activ, intr
:
Hidrokinetoterapia cu urmtoarele avantaje:
1. cldura apei sedeaz durerile, relaxeaz musculatura, crete
compliana esuturilor moi, fcndu-le mai uor distensibile. Toate
aces
tea creeaz premisele unui efect crescut asupra mobilitii
articulare ;
2. descrcarea de greutate a corpului (principiul lui Arhimede)
Exerciii gimnasticale de asuplizare, corectare i relaxare
Scripetoterapia cu toate variantele ei
1. suspendare-micare ;
2. resort-micare;
3. contragreutate-micare
Mecanoterapia (gimnastica mecanic),
Terapia ocupaional i ergoterapia
4. Stabilitatea articular:
stabilitatea unei articulaii nseamn :
a. o articulaie indolor ;
b. o articulaie fixat de o musculatur puternic (de exemplu,fesierul mijlociu
pentru articulaia coxofemural, cvadricepsul pentru genunchi) ;
c. o articulaie protejat de mobiliti anormale prin capsul
d. ligamente integre,
astfel nct :
a. Tonifierea musculaturii se realizeaz prin exerciii izometrice i micri cu
rezisten,
5. Abilitatea micrilor este mprit de autorii francezi n cei 3 R :
a. R1 -recuperarea amplitudinii articulare i a forei musculare ca elemente
primare ale micrii analitice ;
b. R2 -readaptarea la gestica uzual, proces de sintez al elementelor recuperate n
R1 ;
c. R3 -reantrenarea la efort, cu obinerea capacitii maxime pentru segmentul
interesat.
Tehnica prin care se realizeaz ctigarea abilitii pierdute prin traumatism sau imobilizare
prelungit este terapia ocupaional i ergoterapia

Sechele muculare posttraumatice
Ignorate de ctre pacient i de multe ori neglijate de medici
Impotena funcional posttraumatic -interpretat ca fiind determinat doar de articulaia
care nu se mai poate mica" sau care nu mai poate susine corpul n mers" . ". Se uit c
Elementul kinetic este unitatea nerv-muchi-articulaie iar, n aceast unitate, muchiul
are un rol covritor att ca i element motric, ct i ca element de contenie, sprijin i
troficitate pentru articulaie.
Concepia modern n recuperarea deficienelor posttraumatice - necesitatea rectigrii
tonusului i forei musculare normale, condiie obligatorie a staticii i mersului
Conservarea membranei bazale reprezint o condiie sine qua non" pentru o regenerare
funcional complet a celulei musculare (regenerare mioblastic").
In cazul ruperii acestei membrane prin zone de necroz, repararea se va face prin proces
fibrotic cu apariia de cicatrice", care:
scad proprietile elastice respectiv de contracie ale muchiului
ntinderea zonei musculare traumatizate are un rol primordial, alturi de gradul
lezional, n determinarea capacitii funcionale ulterioare a muchiului.
Lezarea traumatic a muchiului se ntlnete n:
1. ruptura de fibre musculare din timpul unui efort
2. agresiunea extern direct (plag, strivire, smulgere sau arsur, congelare, radiaie)
3. lezarea indirect din timpul unei fracturi
4. denervare
5. ischemie local de cauz variabil
6. imobilizarea segmentului.
1. Ruptura fibrelor musculare
apare la sportivi, muncitori, dansatori, ntr-un efort intens
aplicat brusc pe un muchi nenclzit
se evideniaz prin durere i tumefiere local
clinic se traduce prin incapacitatea total sau parial de contracie a muchiului
respectiv
muchii membrului inferior, i mai ales ai gambei, snt sediul cel mai frecvent al
rupturilor musculare
determin incapacitatea de contracie muscular, datorit durerii, deoarece rareori
se pune problema rupturii ntregului muchi sau a majoritii fibrelor lui. Sechela
propriu-zis a unui astfel de traumatism se traduce prin :
dureri n grade variabile la efortul muscular respectiv ;
incapacitatea de a mai performa eforturile deosebite cerute de unele
micri (n sport, balet, munc grea etc).
hematomul muscular
Ruptura tendonului muscular- o form mai grav de ruptur muscular;
Crete n frecven odat cu vrsta (datorit alterrilor degenerative )
Cele mai afectate snt :
tendonul ahilean,
tendonul lungii poriuni a bicepsului,
tendonul (manonul) rotatorilor scuri ai umrului,
tendonul cvadricipital i cel rotulian.
Muchiul dezinserat apare scurtat, rotunjit
Ulterior masa muchiului se atrofiaz, urmnd aceleai modificri
morfofuncionale ca n atrofia de imobilizare
Vindecarea rupturii sau dezinseriei tendonului prin imobilizarea
segmentului respectiv se face, de cele mai multe ori, cu preul retracturii
muchiului, tendonul prinzndu-se 24 cm mai proximal, prin
hematomul subperiostal care se osific ulterior
n alte cazuri ns, ruptura de tendon se repar aducnd o alungire a
tendonului prin hematomul care se organizeaz.
2. Ischemia muscular
traumatismul muscular afecteaz direct sau indirect vascularizaia din zon,
rezultnd ischemie
pentru recuperaionist se pune problema sechelei tardive musculare, ca rezultat al
ischemiei
ntr-un segment ischemiat sufer toate structurile, dar n grade diferite, n funcie
de nevoile n aport sanguin, astfel nct:
nervul ischemiat i pierde capacitatea de conducere a influxului nervos
dup 2030 minute
pielea poate supravieui peste 24 ore, iar
osul supravieuiete peste 24 de ore
muchiul, datorit bogiei vascularizaiei, este extrem de sensibil la
ischemie ; astfel nct n 68 ore, degradrile snt avansate.
In cazurile severe, ischemia muchiului antreneaz, un proces fibrotic cu
retractur muscular, sindrom cunoscut sub denumirea de retracie muscular
ischemic Volkmann". Acesta este nsoit de multe ori de pareze sau paralizii
periferice, determinate fie direct de traumatismul care a generat i leziunea
vascular, fie ca rezultat al ischemiei trunchiului nervos.
3. Atrofia muscular
Atrofia de denervare:
datorat unor boli ale neuronului, rdcinii nervului spinal, trunchiului
nervului periferic sau terminaiilor
dup 23 luni de la denevrare, fibrele musculare se reduc n diametru, dar
alinierea elementelor contractile rmne regulat i normal
componentele contractile se pierd.
n stadiul final, celulele musculare dispar, apare fibroza i infiltraia gras
atrofiile musculare postdenervare prin traumatisme nu ajung, n general, la
distrucii att de importante ale fibrei musculare, ceea ce creeaz premise
favorabile pentru recuperare, dac aceasta este abordat precoce pentru a
nu permite o evoluie lung a atrofiei. Dac recuperarea ntrzie, dup ani,
se pot instala leziunile finale de mai sus.
Atrofia de imobilizare
se instaleaz n 24 de ore ntr-un muchi care nu este folosit
apare vizibil dup orice degipsare
imobilizarea unui segment de membru, chiar sntos, atrage dup sine
reducerea volumului i forei musculare, cu cea 3% pe zi
un muchi atrofiat pierde 5060% din greutatea sa, datorit nu reducerii
numrului de fibre musculare (cum se credea) ci atrofierii acestora,
reducerii diametrului lor.
4. Retractura muscular
este definit ca o rezisten crescut a muchiului la ntinderea lui pasiv
muchiul normal opune o rezisten la ntindere, pe care o sesizm cnd
mobilizm pasiv o articulaie
imobilizarea determin:
scderea diametrului fibrei musculare
scurtarea fibrei musculare care alturi de modificrile esutului conjunctiv
intramuscular, stau la baza perturbrii mobilitii active i pasive a
articulaiei adiacente.

Principiile i obiectivele recuperrii sechelelor musculare
posttraumatice

Afectarea muchiului, indiferent de tipologia acestei afectri (deci i n sechelele
posttraumatice), poate determina una sau pe toate din urmtoarele perturbri fiziopatologice :
I. Pierderile de flexibilitate (respectiv modificri de complian).
II. Pierderea forei de contracie.
III. Pierderea rezistenei (respectiv a capacitii de a executa o activitate pe o perioad mai lung
de timp).
IV. Pierderea coordonrii micrii.

1. Flexibilitatea (elasticitatea) muscular
Pierderea elasticitii unui muchi, respectiv scderea complianei lui, atrage dup sine
dou consecine :
o reducerea mobilitii articulare n sensul de micare al antagonistului (ex:
retractura cvadricepsului va limita flexia genunchiului)
o scderea forei de contracie prin afectarea fibrei musculare (cicatrice,
impregnarea calcar, dilacerarea fasciculelor musculare prin hematom
etc).
2. Limitarea micrii articulare-
a. aprut din cauza durerii tendinomusculare:
o ntlnim n periartritele sau tendinitele traumatice, contractura algic, fenomene
ischemice
aplicm, n durerea tenomuscular, urmtoarele procedee :
repausul tendinos -evitarea traciunilor pe tendon, pasive sau active ;
crioterapia (nu i n procesele ischemice), mai ales sub forma masajului cu ghea
pentru contractura dureroas sau a pungii de ghea pentru tendoane ;
curent diadinamic - mai ales perioada scurt ;
cureni de medie frecven simpl cu formul excitomotorie sau cureni
interfereniali, aplicate pe masa muscular; acetia amelioreaz circulaia i
decontractureaz, ndeprtnd cauza durerii musculare i prin aceasta i durerea.
masajul antalgic, decontracturant, ameliornd circulaia
termoterapia, indiferent sub ce form se indic dup depirea fazei acute
ultrasunet, singur sau asociat cu diadinamicul (sonodinator)
medicaia antalgic (antiinflamatorie +decontracturante- sedative) se asociaz
procedeelor fizicale.
b. aprut din cauza retracturii musculotendinoase:
cea mai obinuit cauz sechelar posttraumatic,
ntinderea acestor esuturi moi retracturate, i n primul rnd a structurilor
principale, tendon-muchi, se bazeaz pe trepiedul masaj-cldur-traciune, astfel
nct aplicm urmtoarele proceduri:
1. Masajul
2. Unde scurte
3. ntinderea -se aplic concomitent cu cldura i trebuie s continue
nc un timp dup ndeprtarea sursei de cldur (pn se rcesc esuturile). n caz
contrar, esuturile i revin n starea iniial. ntinderea se face pasiv de mna
kinetoterapeutului sau printr-un sistem mecanic (greuti, prghii). Prima modalitate
este cea mai bun (se poate grada mai bine, asistentul simte tensiunea esuturilor
etc). Dezavantajul l constituie perioada lung pe care se execut o astfel de
ntindere (cca o or), asfel nct metodele manuale sunt preferate n traciunile din
leziunile minii, n celelelate leziuni fiind folosite sistemele mecanice.
4. Manipulri facilitate- cea mai uzitat este tehnica hold-relax"
5. ULS la wattaj mare
6. Intervenia chirurgical, de multe ori necesar, mai ales
n cazurile neglijate n care retractura este indelebil. Alungirea ten-
donului (prin incizie n Z") va da posibilitatea creterii amplitudinii
de micare pentru articulaia respectiv.
3. Pierderea forei de contracie muscular:
Fora muscular se definete ca tensiune maxim care poate fi dezvoltat de un
muchi n timpul contraciei (F. J. Kottke). Un muchi n inactivitate pierde pn la
5% din fora sa pe zi. Concomitent cu pierderea de for, se produce i o scdere a
volumului muscular, atrofie muscular, ca i o scdere a unitilor motorii
activate.Pentru a crete fora unui muchi, este obligatoriu de realizat una din cele 2
condiii :
a. Realizarea unei tensiuni maxime n muchi,
b. Realizarea unui stress muscular, respectiv realizarea prin exerciii a oboselii
musculare
Creterea forei musculare prin creterea tensiunii maxime de contraci:
Se aplic una din cele3 metode pentru a crete tensiunea maxim, respectiv fora
muscular:
1) Contracia izometric: muchiul lucreaz contra unei rezistene egale cu fora sa
maxim, motiv pentru care lungimea fibrei lui rmne constant ;
2) Contracia concentric : muchiul nvinge continuu o rezisten cu puin mai
mic dect fora maxim muscular, lungimea fibrei lui scznd treptat.
3) Contracia excentric : muchiul contreaz o for exterioar care are vectorul
centrifug ce tinde, cu toat tensiunea dezvoltat de muchi, s lungeasc fibrele
acestuia.

Sechelele osoase posttraumatice

1. Pseudartroza- este definit ca o fals articulaie aprut n urma unui traumatism i a
unei consolidri vicioase ntre capetele focarului de fractur.
a. Lipsa de consolidare a unei fracturi poate avea multiple cauze, ca :
i. apoziie imperfect a fragmentelor ;
ii. interpoziie de esuturi moi ntre fragmente ;
iii. distanarea prea mare a capetelor de fractur (extensii prelungite);
iv. existena unei boli osoase locale;
v. infecia ;
vi. tulburri de vascularizaie ale unuia sau ambelor capete de fractur;
vii. smulgeri ale periostului (uneori determinate chiar de intervenia
chirurgical);
viii. osteoporoz accentuat;
ix. reacia inhibitorie osteoblastic la prezena materialului de osteo-sintez
metalic ;
x. absena hematomului dintre capetele de fractur ;
xi. imobilizare insuficient sau imperfect.
b. n noiunea de fractur neconsolidat intr 2 aspecte :
i. fractur vindecat" printr-un esut fibros, dar care mai pstreaz un
potenial de consolidare osoas dac se realizeaz o imobilizare intern
suficient de lung i snt ndeprtate unele din condiiile locale care
mpiedic osificarea ;
ii. pseudartroz veritabil, ca o fals articulaie cu capsul i o cavitate ca
cea sinovial. Capetele de fractur, rotunjite de mobilizarea lor continu
(aceasta fiind de fapt cauza principal a instalrii pseudartrozei) se
sclerozeaz, aprnd net delimitate pe radiografii.
c. Problema consolidrii fracturii are mare importan deoarece mobilizarea
fragmentelor antreneaz o hiperemie reacional, ce va determina resorbie osoas
cu mrirea spaiului ntre fragmente.
Pseudartroza instalat nu mai poate fi agravat de metodele de recuperare.
Imobilizarea acesteia este inutil, deoarece fr ndeprtarea chirurgical a esutului
scleros i densificat al extremitilor osoase, procesul de granulaie nu poate rencepe
astfel nct trebuie restabilite condiiile anatomice ale unei fracturi recente, dup care
trebuie s se asigure o imobilizare perfect.
2. Calusul vicios- o deformare osoas posttraumatic prin deplasarea unei fracturi care
schimb rapoartele anatomice normale,
a. aduce dezaxri ale oaselor sau articulaiei,
b. consecine importante au calusurile fracturilor articulare i juxtaarticulare care
pot compromite funcia articular putnd induce i o artroz.
c. poate prinde sau compresa nervi, artere sau tendoane, cu consecinele respective.
d. nu poate fi tratat dect chirurgical
e. consecinele lui (mai ales cele articulare) pot face obiectul terapiei fizicale de
recuperare, dar, fr ndeprtarea calusului, rezultatele n timp ale tratamentului
conservator rmn insuficiente.
3. Osificarea subperiostal- ca o consecin a traumatismelor ce au ca urmare decolare
periostal, care apoi se osific. Apare n urma:
a. fracturilor
b. smulgerilor ale inseriei tendoanelor unor muchi,
c. desinserii capsulare,
d. rupturi ligamentare n zona juxtaosoas,
e. luxaii repuse cu ntrziere,
f. elongaii pasive intempestive pentru mobilizri articulare
Intervenia chirurgical practicat n timp util pentru evacuarea hematomului i refacerea
aderenei periostului evit apariia osificrii subperiostale. n caz contrar, aceast apoziie osoas,
paraarticular de obicei, determin limitri serioase de mobilitate articular, mai ales cnd este
vorba de articulaiile cotului, gleznei, genunchiului sau pumnului. De cele mai multe ori,
rezultatul final nefavorabil, funcional articular, se datoreaz mai puin traumatismului i leziunii
iniiale, ct atitudinii terapeutice.
Exceptnd fractura, decolarea periostului nu necesit imobilizare complet. Numai mobilizarea
activ este permis, mobilizarea i ntinderea pasiv putnd agrava decolarea periostului cu
creterea hematomului.
Clinic mai apare un relief osos anormal care se poate evidenia la palpare, putnd chiar deforma
aspectul segmentului respectiv.
4. Osteoporoza de imobilizare- devine vizibil dup a 3-a, a 4-a sptmn de imobilizare
a. n 6 luni, se poate ajunge la pierderea de 1/3 din masa trabecular osoas i,
uneori, de 50% a corticalei osoase
b. prezint importana unui semn de avertizare asupra intensitii kinetoterapiei (mai
ales a manevrelor pasive, elongaiilor i mecanoterapiei), deoarece exist
pericolul de fractur secundar, pe os patologic
c. introducerea precoce a kinetoterapiei active se impune pentru prevenirea sau
limitarea agravrii acestei osteoporoze.
5. Necroza aseptic ischemic- apare ca urmare a unei embolii, unei tromboze sau unei
fracturi, fiind foarte grav.


a. se ntlnete frecvent la articulaiile portante: old i genunchi
b. este contraindicat orice ncercare terapeutic conservatoare
c. intervenia operatorie este obligatorie pentru a salva viitorul funcional articular

Principiile i obiectivele recuperrii sechelelor osoase posttraumatice

1. n cazul consolidrilor ntrziate se poate aciona fizical prin:
Diapulse: nalt frecven pulsat. Se aplic dup urmtoarea schem :
pe ficat, 10', frecven 400/min., penetraie 4;
pe zona de fractur, 20', frecven 600/min., penetraie 46.
Aplicaia pe ficat determin o cretere a activitii SRE. Se aplic
45 edine, cte o edin la 12 zile.
Ultrasunetul a fost preconizat i utilizat de asemenea n consolidarea fracturilor
2. Prevenirea osteoporozei de imobilizare:
executarea contraciilor musculare sub aparatul gipsat
micrii active a tuturor articulaiilor membrului traumatizat care pot fi
mobilizate.
Kinetoterapia se ncepe uneori chiar naintea consolidrii fracturii, utiliznd
aparate gipsate bivalve, care permit de cteva ori pe zi aplicarea micrilor pasive
sau active ajutate, ca i aplicarea electroterapiei excitomotorii
3. Tratamentul hematoamelor subperiostale:
Diapulse: ct mai precoce, deasupra zonei traumatizate, frecvena de 500600
pulsaii, penetrare de 45, 1030 minute, 46 edine.


Sechelele posttraumatice pe zone topografice

I. Umrul posttraumatic
Particularitile morfofuncionale ale articulaiei umrului determin o anumit
tipologie a sechelelor posttraumatice
Structurile capsulotendinoase i musculare primesc rolul principal n
determinismul disfuncional al articulaiei
Consolidrile vicioase postfractur ale oaselor nu mpiedic funcia articular, dar
o intervenie chirurgical cu scop corector poate declana catastrofe pe plan
funcional, afectnd mobilitatea umrului.
Sechela disfuncional a umrului nu depinde neaprat de gravitatea i ntinderea
lezional, ci i de rspunsurile vasomotorii locale i neurovegetative locale i la
distan
Recuperarea funcional a umrului este o problem de:
asuplizare,
rectigare a mobilitii articulare,
creterea de for muscular fiind o problem de ordinul al doilea pentru
membrul superior
Obiectivele n recuperarea unui umr posttraumatic sunt:
Din primul moment dup traumatism s se limiteze ct mai mult redoarea
ce se va instala
Recuperarea va ncepe chiar nainte de a se fi vindecat complet leziunile
esuturilor
n timpul recuperrii s nu apar durere, iar dup edina de recuperare s
nu se exacerbeze durerea. Respectarea acestui principiu ar permite
programul recuperator precoce, fr team de vreo agravare
Din punct de vedere lezional, umrul sufer :
contuzii ;
luxaii ;
fracturi ;
plgi tiate sau nepate
arsuri.
Entorsele nu snt obinuite la aceast articulaie,datorit capsulei articulare laxe.
Paralizia de plex brahial i de nerv circumflex, ca i fenomenele algodistrofice snt
de asemenea posibile n traumatismele umrului
Tratamentul umrului posttraumatic cuprinde:
Medicaia este de cele mai multe ori necesar:
o antalgice,
o sedative,
o antiinflamatoare nesteroide sau chiar steroide, pe cale general sau n infiltraii
locale.
Intensitatea i stadiul procesului inflamator dicteaz felul medicaiei, ca i terapia fizical
antalgic.
Terapia fizical nu are particulariti n leziunile umrului. Folosim toate procedeele
cunoscute n scop:
o antalgic
o antiinflamator.
Recuperarea funcional a umrului cuprinde urmtoarele faze:
Faza I:

perioada imediat urmtoare traumatismului cuprinde urmtoarele etape, cu meniunea
c n aceast perioad umrul nu trebuie solicitat, ocupndu-ne doar de membrul superior n
totalitate, de coloana cervical i de torace.
Imobilizarea cu cotul lipit de corp (tip Dujarrier)
indiferent cu ce se realizeaz (fei gipsate, benzi adezive, fei simple) menine antebraul pe
faa anterioar a toracelui, deci n adducie i rotaie intern. Pericolul acestei imobilizri (care
ns este uor de aplicat i bine suportat de pacient) este rapida redoare a articulaiei
scapulohumerale prin capsulita retractil n zona sa infero-anterioar.
imobilizarea nu trebuie s depeasc 2030 zile, iar recuperarea va fi nceput imediat.
imobilizarea poate fi ameliorat prin introducerea unei perne sub bra i ntre antebra i
torace, pentru a se crea o oarecare abducie i rotaie extern, care s evite refracia
nferoanterioar a capsulei.
Alte preocupri pentru prezervarea funciei centurii scapulare n aceast faz snt :
mobilizarea pumnului, degetelor i coloanei cervicale prin exerciii libere active, repetate
de cteva ori pe zi. O atenie deosebit se acord coloanei cervicale, legat strns funcional, de
zona scapulohumeral
controlul staticii gtului, umerilor i toracelui- se realizeaz n
faa oglinzii, urmrindu-se coborrea umerilor i corectarea tendinei de cifoscolioz dorsal ;
executarea de contracii izometrice ale musculaturii centurii (mai ales deltoidul i
rotatorii), nefiind ns posibil n toate situaiile
executarea de micri globale, uoare, prudente ale ntregului cadru scapulotoracic.
executarea, imaginativ, a tuturor micrilor din umr ;
gimnastic respiratorie de tip costal superior, respectiv pe cadranul afectat - minile
fizioterapeutului contreaz ampliaa inspiratorie a cadranului ;
masajul cervical i al trapezului
2. Imobilizarea cu braul n abducie.
Este o imobilizare neplcut, greu de suportat, mai ales noaptea.
Are ca i avantaje funcionale :
o poziia fiziologic n care este imobilizarea,
o posibilitatea de a regla abducia i antepulsia dup nevoia leziunii tratate ;
o nu poate s se dezvolte capsulita retractil i, deci, redoarea umrului nu va fi
greu de recuperat ;
o se poate ncepe precoce recuperarea, deoarece cu un aparat toracobrahial bivalv,
de la nivelul de imobilizare n sus se pot executa micri.
se aplic pe durate prelungite, de exemplu peste 30 de zile. Pe durata imobilizrii, se aplic
aceleai metode ca la imobilizarea tip Dujarrier, respectiv preocuprile pentru prezervarea
funciei centurii scapulare.
o se adaug n cazul aparatului bivalv :
mobilizrile pasive i pasive-active peste unghiurile imobilizrii
(de obicei aceasta este la 90 abducie i 40 antepulsie). Se vor evita
rotaiile i coborrea braului sub unghiurile de imobilizare.
Scoaterea aparatului, respectiv revenirea la poziia de-a lungul
corpului a membrului superior trebuie fcut treptat. La nceput, cteva ore
pe zi i aparatul se repune (inclusiv noaptea), ca n 1520 de zile s fie
complet suprimat. Sau trecerea se face printr-o pern subaxial i o earf
intrndu-se n faza a II-a.
3. Imobilizarea n earf
o Poate fi fcut de la nceput sau s urmeze pentru citeva zile celorlalte dou tipuri
de imobilizare. Se prescrie acelai program de recuperare exemplificat n celelalte
tipuri de imobilizare.
Faza II: reprezint perioada imediat dup suspendarea imobilizrii. n aceast perioad:
umrul nc nu poate fi solicitat,
micarea de ntreinere a umrului trebuie renceput fr a irita leziunea iniial,
imobilizarea se mai poate menine noaptea sau chiar n timpul zilei dup efectuarea
tratamentului
Metodele de baz din aceast faz (la care se adaug n continuare elemente
terapeutice ale fazei I), snt :
o Masajui are o importan foarte mare. Va fi precedat de o aplicaie cald sau
de ghea, cnd exist hiperalgie i inflamaie acut.
Se execut pe zona cervicodorsal umr i bra (uneori mai extins,
lombar i antebra mn).
Se utilizeaz toate formele masajului.
Scopul este :
antalgic-decontracturant, adresndu-se pentru aceasta
maselor mari musculare superficiale (deltoid, trapez, mare
dorsal, pectoral iparavertebrali) ;
terapeutic propriu-zis, adresndu-se zonelor profunde ale
muchilor, tendoanelor, capsulei afectate.
ameliorarea circulaiei n zon, pregtind muchii i
articulaia pentru kinetoterapie.
o Rearmonizarea mecanic a umrului reprezint un important obiectiv
terapeutic, respectiv corectarea sau prevenirea dezaxrii capului humeral,
obiectiv pe care-l realizm prin:
posturi,
mobilizri pasive cu traciuni, etc.
Traumatismele umrului pot s determine o instabilitate superioar, cu tendin la
subluxaie superioar, sau instabilitate inferioar cu tendina la subluxaie inferioar.
o Instabilitatea superioar este cea mai frecvent. Aceasta determinat de
leziuni ale:
muchilor rotatori scuri ai umrului,
rupturile pariale sau totale ale manonului rotatorilor
retractura inferioar a capsulei articulare,
contractura intens i prelungit a muchilor superficiali
o Tendina subluxant superioar a capului humeral necorectat determin
complicaii ca tendonul supraspinosului care este strivit ntre capul humeral i
ligamentul acromiocoracoid dnd tendinit iar apoi ruptura de tendon.
o Lungul tendon al bicepsului poate suferi leziuni asemntoare, din acelai
motiv.
o Pentru reducerea tendinei de ascensionare a capului humeral utilizm :
Postura : rotaie extern a braului, uoar antepulsie i abducie.
Traciunea axial a braului n jos de ctre kinetoterapeut (priza se
face deasupra cotului, iar cealalt mn, cu palma, mpinge n sus din
axil). Traciunea axial se face din decubit dorsal sau eznd
Traciunea de la cot poate fi ajutat n timp ce kinetoterapeutul execut
o anteducie, cealalt min a kinetoterapeutului se insinueaz deasupra
epifizei humerale, mpingnd-o n jos.
Exerciiile tip Codman. Trunchiul este aplecat n fa, la 90, cu braul
sntos sprijinit pe o mas braul lezat atrnnd liber i avnd n mn o
greutate. Micarea trunchiului creeaz o pendulare a membrului
superior, de anteretroducie i circular. Se realizeaz un fel de micare
autopasiv, cu traciune n ax, ceea ce desprinde capul humeral de
manonul rotatorilor i ligamentul acromiocoracoid.
Mobilizarea activ a braului n rotaie extern i uoar abducie,
executndu-se antepulsii i reveniri, cu meniunea c n tot timpul
acestor micri se mpinge activ, n jos, umrul. Acest exerciiu
antreneaz cobortorii capului humeral, respectiv marele dorsal, marele
pectoral prin fasciculul su inferior, i marele rotund.
o Toate aceste tehnici se asociaz cu aplicaii de cldur i masaj, menite s
decontractureze musculatura, a crei rezultant vectorial longitudinal n sus
determin tendina subluxant superioar.
o Instabilitatea inferioar
c creeaz tendina subluxrii inferioare, a cderii
capului humeral.
Cauzele snt:
unele fracturi ale extremitii superioare humerale sau
afectarea musculaturii care asigur ascensionarea capului
humeral (deltoid, biceps, trapez, coracobrahial)
Rupturile, atrofiile postimobilizare a acestor muchi snt responsabile
de cderea capului humeral.
Ca tratament aplicm:
Mobilizarea liber a articulaiilor indemne ale membrului
Mobilizri ale ntregului umr
Micri pasive i pasiv-active
Hidrokinetoterapia
Exerciii statice izometrice
Faza a III-a reprezint perioada n care leziunea ncepe s fie, treptat, solicitat prin mobilizrile
care nu se puteau executa n faza anterioar. Durerea constituie semnul major al continurii sau
renunrii la o anumit micare.Nu are de fapt nimic specific ca tipologie a exerciiilor
recuperatorii, ea nefiind dect o tatonare a nceperii activitii complexe din faza urmtoare.
Faza a IV-a sau perioada recuperrii funcionale propriu-zise a umrului
Are ca obiective:
o refacerea amplitudinii de micare a braului,
o rectigarea supleeii i forei musculare
Cldura, masajul i electroterapia antalgic vor pregti zona pentru kinetoterapie, care
cuprinde:
o Manevrele de ntindere capsuloligamentare :
Tehnicile manevrelor de ntindere capsuloligamentare snt cele mai
indicate pentru a remobiliza capul humeral n glen
se execut n doi timpi
o Decoaptarea glenohumeral:
Pacientul n eznd. Kinetoterapeutul introduce un antebra sub axil.
mpingnd n sus, ia de asemenea, priz deasupra cotului, fcnd o adducie
forat
Pacientul n decubit dorsal, cu cotul flectat. Poziia minilor
kinetoterapeutului este aceeai, mna din axil apas braul spre exterior n
timp ce de la cot, se ncearc adducia.
Rezultat: ntindere capsuloligamentar, ca la manevra precedent, dar cu
ndeprtarea capului humeral de suprafaa glenoid.
2) Alunecarea posterioar a capului humeral:
Pacientul n poziie eznd, cot flectat mult, bra flectat spre 90. Din
spatele pacientului, asistentul apas, cu sternul pe scapul. Minile reunite
fac priz pe cot i mping humerusul n ax de la cot spre umr.
Pacientul n decubit dorsal, cu membrul superior n aceeai poziie ca mai
sus. Kinetoterapeutul cu o mn sub scapul (pentru contrarezisten),
mpinge cu cealalt mn de la cot braul n axul diafizei
Rezultat : ntindere puternic a ligamentului coracohumeral (cu att mai
puternic cu ct flexia braului este mai aproape de 90).
Manevrele de ntindere capsulo-ligamentare:
Traciunea n afar a capului numeral. Pacientul n decubit dorsal, cu
braul elevat la 90. Kinetoterapeutul cu minile reunite n priz strns pe
bra n 1/3 superioar, trage n afar, n timp ce cu umrul mpinge
nnuntru (adducie) 1/3 inferioar a braului
Rezultat : decoaptare articular i traciune pe capsula posterioar.
Coborrea capului numeral. Pacientul n decubit dorsal, cu braul elevat
la 90. Kinetoterapeutul cu minile n priz la fel ca mai sus, mpinge cu
umrul lui n sens de antepulsie, n timp ce minile trag de bra n
jos, servind de pivot
Rezultat : coborrea capului humeral i ntinderea capsulei superioare i a
ligamentului coracohumeral.
Abducie cu coborrea capului humeral. Pacientul, n poziie e-
znd, cu braul abdus i cu antebraul sprijinit pe antebraul
Kinetoterapeutului Acesta face priz cu ambele mini deasupra 1/3
superioare a humerusului fcnd o mpingere n jos i n lungul axului
braului. In finalul acestei mpingeri n jos, se asociaz o rotaie extern cu
abducie a braului
Rezultat : coborrea capului humeral cu ntinderea capsulei inferioare.
Manevrele snt contraindicate n :
o fazele dureroase ale sechelei ;
o n retraciile capsulare, sechele ale umrului luxat (mai
ales
cnd luxaiile snt recidivante) ;
Exerciii de facilitare proprioceptiv
o tehnica cea mai utilizat este contracie-relaxare" (hold-relax")
Exerciii autopasive la scripete
Exerciiile active pentru creterea mobilitii. Realizeaz acelai obiectiv:
ntindere capsuloligamentar
Exerciii cu rezisten pentru creterea forei musculare:
utilizarea scripetoterapiei cu contragreuti ;
utilizarea cordoanelor elastice sau a instalaiilor cu arcuri ;
utilizarea ganterelor i halterelor.
Exerciii de coordonare= recuperarea gestual a micrilor articulaiei
umrului.
notul este cea mai bun metod de recuperare complet a umrului,
inclusiv de coordonare.
jocurile sportive au de asemenea un rol favorabil: tenisul de mas i de
cmp, badminton, voleiul, basketul etc.
Faza a V-a

Nu este obligatorie pentru toi pacienii. Este faza de rectigare a
profesionalismului pentru cei care lucreaz n efort intens i se bazeaz n special pe
terapia ocupaional.

II. Cotul posttraumatic
Articulaia cotului este reprezentat de o articulaie de mobilitate. Este articulaia cu
amplitudinea de micare cea mai mare a organismului uman.
are o sinovial unic, care acoper cele trei capete osoase formnd trei articulaii:
humerocubital,
humeroradial
radiocubital
Traumatismele cotului
Pot determina ca tip de leziuni :
Contuzii
Plgi
Arsuri
Entorse
Luxaii
Fracturi
Leziuni de nervi i vase.
Sechelele cotului sunt reprezentate n special de sechele de tip mecanic articular,
determinnd limitarea, mai mult sau mai puin grav a micrilor cotului prin :
organizare colagenic ntre planurile de micare i alunecare ;
retracii musculotendocapsulare ;
fragment osos intraarticular ;
calus vicios ;
osteom periarticular cu posibilitatea, ca depunerile calcice s se produc
n grosimea capsulei articulare, blocndu-se micarea ;
artit posttraumatic ;
cicatrice retractil.
deviaiile axiale (cubitus varus i cubitus valgus) sunt mai puin frecvente,
retracii ischemice ale flexorilor,
cot balant etc.
Muchii efectori ai micrilor cotului pot rmne deficitari prin :
atrofia de imobilizare ;
ruptura endomuscular ;
mioriele calcare, determinnd sechele la randul lor.
Paraliziile nervilor periferici ai membrului superior snt destul de frecvente i
trebuiesc ntotdeauna identificate ct mai repede posibil, astfel nct:
Ischemierea structurilor antebraului, ce duce la retracie Volkmann sau
necroze; i
Sechelele la distance determin redoarea umrului, a pumnului,
algoneurodistrofia minii etc.
Recuperarea precoce (din perioada imobilizrii) presupune:
Un nceput nu mai devreme de 810 zile, indiferent dac leziunea traumatic a
cotului a necesitat intervenie ortopedic nesngernd sau chirurgical, dup care
cotul a fost imobilizat ( n aparat gipsat, extensie continu sau atel gipsat)
Obiectivele recuperrii precoce sunt :
Troficitatea esuturilor, care se realizeaz prin:
Aplicarea undelor electromagnetice de nalt frecven pulsate
(diapulse), pentru grbirea consolidrii fracturii, a cicatrizrii
plgilor, pentru creterea circulaiei i resorbia hematoamelor,
pentru suprimarea contracturilor musculare. Se recomand n
aplicare local pe cot (n una sau dou poziii ca ,,pori" de
penetrare), urmtoarea formul :
frecvena 600 ;
penetraie 6 ;
durata 20' (10 + 10' pentru cele dou pori de
penetrare) ;
aplicaii zilnice n primele zile, apoi 23 pe
sptmn.
aplicaiei locale i se asociaz aplicaia general (pe
ficat 10')
Masajul minii i antebraului (dac este neacoperit) i a
umrului, pentru ajutarea circulaiei de ntoarcere, pentru
ndeprtarea edemuluin sau folosirea unui aparat de tip angiomat
care realizeaz prin manete pneumatice aceleai efecte ca masajul.
Poziionarea membrului superior, evitndu-se declivitatea
prelungit, cu scop circulator, antiedem.
Meninerea mobilitii articulaiilor neafectate
Recuperarea dup suspendarea imobilizrii se varealiza astfel:
Perioada de imobilizare este variabil n funcie de tipul lezional, ea putnd s
dureze de la 10 zile la 5060 de zile
Cu ct aceast perioad este mai lung, cu att i problemele pentru recuperare vor
fi mai multe i mai dificil de rezolvat, din cauza instalrii redorilor, a atrifiei
musculare i a anchilozelor articulare.
Obiectivele n aceast perioad sunt:
Combaterea durerii:
Capsula articular la cot este foarte bogat n fibre senzitive astfel nct
aprnd mai ales la micare, durerea l face pe pacient s-i piard
mobilitatea, cotul fiind o articulaie care dezvolt cu cea mai mare uurin
redori strnse i ireductibile. Folosim astfel:
Medicaia antalgic, antiinflamatorie i sedativ asociat, care este
aproape ntotdeauna necesar.
Terapia fizical cu efecte antalgice:
Cureni de joas frecven:
CDD
Cureni TENS, Trabert
Curentul galvanic
Cureni de medie frecven
CIF
Cureni de nalt frecven:
US
Microundele
ULS- are i efect antiinflamator
Cldura local
Comprese calde, cataplasme, parafina, parafango
Masajul-netezire: asociat altor procedee pentru efectul su
sedativ
Combaterea tulburrilor vasomotorii i trofice trebuie tratate ct mai
precoce, astfel nct:
Edemul i staza veno-limfatic, se trateaz prin posturri
antideclive,
ncetinirea circulaiei arteriolocapilare- folosim att masajul manual
stimulat,ct i eletroterapia excitomotorie
pentru hipotrofia tegumentelor se prescriu- hidrotermoterapie,
masaj manual, electroterapie, etc.
Rectigarea mobilitii articulare este obiectivul de baz al recuperrii.
Amplitudinea flexie-extensie de 80120 este socotit ca perfect funcional, pronaia putnd fi
compensat uor prin abducia cu rotaie intern a umrului, n timp ce supinaia nu poate fi
compensat. Remobilizarea cotului, cu avizul ortopedului, poate ncepe uneori chiar nainte de
suspendarea complet a imobilizrii cnd pacientului i s-a aplicat un aparat bivalv.
redoarea cotului este o prezen clinic constant
nainte de a ncepe reeducarea mobilitii cotului, trebuie s ne
asigurm c :
nu exist obstacol osos (fragment intraarticular, osteoame, calus
vicios sau exuberant) ;
integritatea anatomic a musculaturii este conservat.
Singurele micri pasive permise snt cele autopasive cu ajutorul
scripeilor
Micrile active rmn baza kinetoterapiei n afectarea cotului. Astfel se
execut urmtoarele tipuri de exerciii:
Exerciiu de lansare
Micarea ,,de lovire".
Exerciiul de carare".
Pentru creterea mobilitii se execut exerciiile analitice n ap sau pe
uscat.
Exerciiile libere zise gimnasticale
Exerciii de extensie-flexie
Exerciii de pronosupinaie
Exerciii de facilitare neuromuscular proprioceptiv
Terapia ocupaional
procedele fizicale: au rolul s creasc elasticitatea tisular, s amelioreze
alunecarea planurilor de clivaj, s reduc contracturile i retracturile.
Hidrokinetoterapia
Cldura local este cea mai utilizat, sau din contr, gheaa (mai
ales masajul cu ghea).
Ultrasunetul de obicei cu wattaj n jur de 11,5 w/cm2 (la
aceste doze se evit proeminenele osoase).
Masajul -pe inseria tendoanelor se folosete tehnica Cyriax.
Incorect fcutpoate genera calcificri periarticulare!
Electroterapia: curenii de medie frecven, sub form
interferenial sau nu, utilizndu-se formele excitomotorii.
Kinetoterapia cu urmrirea creterii forei musculare:
Rectigarea forei flexorilor cotului (bicepsul brahial,
brahialul anterior, lungul supinator) este mai important
dect a extensorilor (tricepsul brahial), deoarece gravitaia
poate cobor antebraul, dar se opune flexiei.
Pentru facilitarea tonifierii musculare, de cte ori este
posibil vor fi preferate anumite posturi optimale :
pentru flexori : umr n poziie de repaus, cot la 90
; se flecteaz cotul (cu rezisten) concomitent cu
antepulsia braului ;
pentru extensori : umrul n antepulsie de 90, cotul
flectat la 30; se extinde cotul (cu rezisten)
concomitent cu retropulsia braului ;
pentru pronosupinaie : braul lipit de corp, cotul n
flexie de 90; se execut pronaia (cu rezisten)
concomitent cu o abducie a braului ; se execut
supinaia (cu rezisten) asociindu-se cu o adducie
a braului.
Leziunile esuturilor moi (de acoperire)
Contuziile nu las, n general, sechele i se vindec fr tratamente speciale. Snt
utile pentru a grbi vindecarea :
comprese cu ghea ;
cureni diadinamici ;
ultrascurte ;etc.
Ca i complicaii ale contuziilor umrului pot aprea:
lezarea unui nerv periferic,
Plgile, care pot lsa sechele n cazul n care snt penetrante, putnd s
dezvolte artrite septice, de multe ori cu evoluie local sever, care
compromit funcionalitatea articular. Plgile tiate pot interesa
tendoanele, vasele i/sau nervii.
Arsurile, ca i plgile dup vindecarea clinic, pun probleme legate de
funcionalitatea cotului.
n cazul cicatricelor retractile n zona plicii cotului este compromis
extensia. Cicatricea tegumentelor ce acoper olecranul i zona supra i
subiacent poate determina o dificultate a flexiei, dar care, de obicei, nu
este invalidant.
Entorsele
Rar diagnosticate ca atare, entorsele snt destul de frecvente, mai ales n
patologia copilului i adultului tnr
Entorsele de gradele I i II necesit doar un tratament conservator local
cum ar fi :
evitarea efortului fizic (uneori este necesar o imobilizare n atel
cu earf) ;
comprese cu ghea sau masaj cu ghea. (uneori, fiind mai comod,
se utilizeaz aplicaia de kelen)
medicaia antiinflamatorie i antalgic general i local (infiltraii
cu hidrocortizon i xilin, ca i unguente revulsive i
antiinflamatorii) ;
CDD ;
ULS de wattaj mic ;
diapulse (dou edine pe zi, 34 zile) ;
ionizri cu calciu sau novocain ;
masaj (netezire, geluire).
Mai apoi, reluarea micrilor cu rezisten, pentru tonifierea
musculaturii.
Entorsele de gradele III i IV necesit
imobilizare gipsat 24 sptmni, dup care se adaug
kinetoterapie pentru ndeprtarea redorii instalate n urma
imobilizrii.
uneori, este necesar intervenia chirurgical pentru sutura
capsuloligamentar, care asigur o mai bun stabilitate articular
ulterioar.
Luxaiile, sunt frecvente mai ales la adult descriindu-se astfel :
luxaii propriu-zise ale cotului (deplasarea antebraului, a ambelor oase n
raport cu humerusul) ;
luxaii ale radiusului sau cubitalului izolate fa de humerus sau luxaii
divergente ntre ele ale capetelor proximale ale celor dou oase ale
antebraului.
23 sptmni de imobilizare n atel, cu cotul la 90,
Pentru grbirea procesului de vindecare local, se indic, la 23 zile interval, a cte unei edine
de diapulse, cu frecven de 500, penetraie 6, durat 10'.
Redoarea articular care determin o limitare important a amplitudinii,
mai ales n extensie (mult mai rar n flexie) i deseori a pronosupinaiei.
Tratamentul fizical este conform schemei generale prezentate anterior.
Fracturile sunt frecvente att la copil, ct i la adult.
Pentru recuperaionist, are importan numai dac fractura a interesat sau nu
articulaia, cci atitudinea lui este n funcie n primul rnd de aceasta:
Reacia inflamatorie articular dicteaz continuu atitudinea terapeutic astfel nct
principiul articulaia inflamat trebuie menajat" este probabil cel mai valabil n
cazul cotului. Se utilizeaz toate mijloacele antiinfiamatorii la ndemn :
medicaie ;
comprese cu ghea i substane resorbtive (sulfat de Mg) ;
ionizri cu calciu,
diadinamici,
cureni de medie frecven,
ultrasunet,
diapulse ;
masajul va evita cotul, dar este indicat pe regiunile minii, antebraului,
braului i umrului.
Mna posttraumatic
Mna reprezint cel mai complicat segment de membru din organism. Structura, ct i funcia sa
snt adaptate complexitii activitii umane.
n marea majoritate a cazurilor suferina minii este de cauz traumatic, astfel nct un caz din
trei traumatisme necesit tratament specific de recuperare
Tratamentul recuperator al deficitului funcional al minii:
o este dificil,
o cere promptitudine,
o cere cunotine exacte asupra anatomiei funcionale,
o experien i mult perseveren.
Mna suport greu imobilizarea, chiar de scurt durat, redorile i retracturile devenind
ulterior foarte greu reductibile.
Este foarte dificil de gsit echilibrul i raportul just ntre imobilizare i remobilizarea
minii traumatizate.
Mna traumatic prezint patru grupaje mari clinico-recuperatorii (Wynn Parry) :
o Leziunile de tendon
o Paraliziile nervilor periferici
o Mna rigid (stiff hand")
o Amputaiile.
1. Leziunile de tendon sunt rprezentate de rupturi pariale sau secionri complete. Ruptura
se face de la zona de inserie pe os, cu smulgeri de fragment osos. Recuperatorul trebuie
s cunoasc cnd i cum trebuie nceput i executat recuperarea funcional, n funcie
de tendoanele lezate i de tipul interveniei.
1. Lezarea tendoanelor flexorilor n zona pumnului
Sunt provocate de cderile n geam, pe pietre ascuite, pe buci de tabl sau tieturi de cuit,
acestea lezeaz tendoanele flexorilor superficiali sau tendoanele flexorilor profunzi, fiind
frecvent lezai i nervii median i cubital.
Dup sutura chirurgical tendoanelor, se imobilizeaz mna n uoar flexie a pumnului i
degetelor implicate de respectivele tendoane. Degetele cu tendoane indemne nu se imobilizeaz.
Durata imobilizrii va fi de 3 sptmni, dup care ncepe recuperarea.
Pentru leziunile simple, 1014 zile snt suficiente pentru recuperare:
i. masaj cu unguent (ulei, lanolin) ;
ii. kinetoterapie activ-pasiv i activ n ap ;
iii. mobilizri n cadrul activitii obinuite casnice ;
iv. ultrasunet pentru esutul cicatriceal ;
v. baie galvanic celular pentru creterea circulaiei locale.
In leziunile mai complicate,, se dezvolt aderene ntre tendoane sau ntre acestea i esuturile
moi (mai ales la piele) care vor determina disfuncii.
Tratamentul recuperator const n :
i. masaj cu unguent,
ii. micri pasive de ntindere
iii. imobilizri corectoare n atel mulat n poziia ctigat
iv. n timpii nopii, se menine atela, n 2/3 din poziia maxim ctigat
v. triada masaj-ntindere-atel se repet de 46 ori pe zi ntre edine, apoi
treptat, se scad edinele la 23 pe zi, apoi o dat pe zi, apoi la 23
zile.
vi. Mobilizrile active se introduc imediat ce fixarea n poziii corectoare nu
mai este necesar s fie continu. Micrile active sunt dirijate in cadrul
TO,
vii. Fizioterapia ajuttoare :
CDD
ULS
ionizri cu K sau hialuronidaz,
termoterapie.
viii. Dup refacerea aliniamentului pumn-palm-degete, se vor ncepe
exerciiile de tonifiere muscular i de rectigare a coordonrii
micrilor
Tratamentul recuperator , care dureaz cteva sptmni, este unanim apreciat ca superior n
rezultatul funcional, comparativ cu ncercrile chirurgicale de disecie a esuturilor fibroase
adereniale, a tenolizelor etc, care de cele mai multe ori creeaz alte aderene.
2. Lezarea tendoanelor flexorilor n palm
n cazurile simple, necomplicate, se impune sutura tendoanelor, nefiind necesar recuperarea n
servicii de specialitate.
In cazurile complicate, se aplic acelai program ca la leziunile tendinoase complicate din zona
pumnului.
3. Leziunile tendoanelor din zonele palmar distal i a degetelor proximal (zona
tecilor)
Sutura tendoanelor are de cele mai multe ori un prognostic nefavorabil pentru funcia minii,
astfel nct nu se indic suturi precoce, ci plastii (grefoane de tendon fie precoce, fie tardive, dup
cteva sptmni). Peste 75% din pacieni rmn cu un deficit de flexie a degetelor.
Perioada de imobilizare a degetelor este de 3 sptmni, n aceast perioad tendonul
revascularizndu-se
Recuperarea acestor pacieni ncepe nainte de intervenia operatorie urmrindu-se ctigarea ct
mai complet a mobilitii pasive a articulaiilor MCF i IF. n acest scop se utilizeaz :
i. mobilizri pasive de mai multe ori pe zi ;
ii. masaj;
iii. cpstru pentru degete: astfel, degetul cu tendonul rupt este antrenat
oncomitent (n mod pasiv) n micarea degetelor sntoase alturate.
Dup imobilizare, recuperarea se recomand s se fac cca 5 sptmni.La ieirea din
imobilizare, se poate constata fie
i. un grefon care a devenit aderent,
ii. articulaie cu redoare accentuat,
iii. incapacitate de imagine motorie pe flexie.
Tratament de recuperare:
iv. Dac exist edem, mna se ine ridicat i se va aplica ghea ;
v. bi de parafin dac plaga operatorie este bine cicatrizat.
vi. bi saline, cu micri active globale ;
vii. masaj cu ulei cldu ;
viii. mobilizri intense active, fr i cu rezisten pentru degetele sntoase.
Este total contraindicat, n primele 56 sptmni dup operaie, s se
execute micri pasive i micri de rezisten.
ix. ULS pentru cicatricea palmar ;
x. TO (dar nu mai devreme de 3 sptmni), care s stimuleze exerciiile de
flexie (prizele).
Mai trziu se adaug :
i. micri cu rezisten, pentru tonifiere muscular.
ii. mobilizrile pasive de ntindere, pentru corectarea eventualelor deformri
prin retracturi. Aceste mobilizri, ntinderi pe extensie sunt
precedate de masaje i urmate (eventual) de poziionri n aele mulate ;
iii. terapie ocupaional fr restricie chiar sporturi (basket, volei etc) care se
execut dou ore pe zi (1 or dimineaa, 1 or dup amiaza) cel puin.
Trebuie acordat o atenie deosebit activitilor de coordonare pentru
rectigarea abilitii minii ;
iv. dup cea 89 sptmni, orice munc va fi permis.
4. Redoarea articulaiilor minii este redoarea articulaiilor degetelor (MCF, IFP,
IFD) sau aa-numita mn rigida" the stiff hand".
Cauzele minii rigide pot fi
i. Netraumatice :
Poliartrita reumatoid,
Mna hemiplegic,
Boala Raynaud,
Sclerodermia,
Retractura Dupuytren
ii. Traumatice:
Sechelele post fractur sau luxaie.
Sechelele postarsur.
Retractura Volkmann.
Algoneurodistrofia reflex.
Sechelele postfractur sau luxaie.
Imobilizarea degetelor trebuie s se fac n flexie (MCF la 15, IFP la 60 i IFD la 15).Trebuie
s fie ct mai scurt ca durat, s fie suspendat chiar nainte de consolidarea complet.
Mobilizrile s nceap imediat. n general, se tie c
falanga distal se consolideaz complet n 1014 sptmni,
captul distal al falangei proximale n 57 sptamni, iar
captul proximal n 35 sptamni, ca i metacarpul.
Imobilizarea determin foarte repede un dezastru" funcional pentru articulaii.
Degetele care nu snt absolut necesar a fi imobilizate, vor fi continuu mobilizate
activ i nu pasiv.
Edemul este cel mai periculos duman al funciei minii, el trebuie a fi combtut
ct mai precoce.
Aa-zisele entorse snt n marea majoritate a cazurilor luxaii sau subluxaii, care
se nsoesc de rupturi capsulare sau smulgeri osoase.
Imobilizarea de scurt durat prin orteze este obligatorie.
2. Fracturile minii cuprind:
Fracturile metacarpienelor
Fracturile falangelor
Fracturile care intereseaz, articulaiile interfalangiene
Fractura-luxaie a policelui
Fractura scafoidului
Fractura pumnului
Tratamentul de recuperare se face conform schemei generale.
3. Sechelele postarsur
Arsurile feei i minii ridic cele mai delicate probleme. Gravitatea sechelei este n funcie de
ntinderea arsurii, de gradul ei, de agentul vulnerant.
La mn, orice localizare devine ntr-un sens sau altul invalidant prin refracia cicatriceal ce
antreneaz deformri i poziii vicioase, prin blocarea ireductibil articular, prin pierderea
sensibilitii tactile.
Recuperarea trebuie nceput precoce, n perioada de regenerare tegumentar i nu n cea de
sechel propriu-zis constituit.
exist n cazul arsurilor minii dou imperative contradictorii :
1. imobilizarea pentru a favoriza cicatrizarea i a calma durerea ;
2. mobilizarea articular pentru a salva viitorul funcional al minii. (arat Iselin )
imobilizm mna n atel gipsat 23 de ore pe zi.
poziia de imobilizare este cu degetele ndeprtate, policele in abducie, articulaii n
uoar flexie ;
mobilizarea se face n cea de a 24-a or, cnd se execut schimbarea pansamentului.
mna se introduce ntr-un vas cu ap steril cldu cu adaos de xilin 1%. n care se fac
micri active.
Concomitent,se duce lupta contra edemului prin :
1. poziia ridicat a minii (n earf special) ;
2. mobilizri active ale umrului, cotului i de supinaie-pronaie ;
3. mai apoi, mobilizarea degetelor (cnd este posibil).
Procedurile termoterapice snt suportate foarte greu de pacieni i trebuie evitate
Masajul cu unguent este admis relativ precoce- va fi executat cu blndee
Aplicarea unor edine de diapulse i de lumin polarizat grbete procesul de cicatrizare
i reduce mult durerile
Odat cicatricea vindecat, trebuie nceput recuperarea. Astfel se vor urmri :
corectarea retracturilor esuturilor moi ;
ameliorarea circulaiei ;
reeducarea funciei tendoanelor ;
refacerea prehensiunii ;
refacerea pe ct posibil a abilitii
Recuperarea poate dura sptmni i luni, obinndu-se treptat ameliorarea mobilitii articulare i
a capacitii de prehensiune.


oldul posttraumatic

Articulaia oldului este cea mai mare articulaie a corpului ( aprox 16 cm
2
) fiind structurat
pentru sprijin n ortostatism i mers (faza de propulsie)
pentru oscilaie (faza de pendulare)
Pentru orice articulaie a membrului inferior, se poate, sacrifica mobilitatea, dar niciodat
stabilitatea.
Sechelele" postoperatorii sunt predominante
Clinic se descriu unul sau toate cele trei semne clinice capitale :
Durere.
Deficit de stabilitate.
Deficit de mobilitate,
Astfel nct tratamentul va cuprinde urmtoarele obiective:
1. Combaterea durerii:
Durerea face dificile sau imposibile ortostatismul i mersul, creeaz poziii vicioase, n
special flexum avnd origini multiple :
a) Origine osoas prin hiperemia de staz (Trueta);
b) Origine articular prin creterea presiunii intraarticulare, determinat de
scderea suprafeei portante sau de contractura muscular (Soto Hali i Byrng) ;
c) Origine periarticular prin tensiunea edemului posttraumatic i a hematoamelor
musculare sau prin lezarea periostului etc.
Medicaia antiinflamatorie, antalgic i sedativ, n asociere, este ntotdeauna indicat, inclusiv
infiltraii intraarticulare i periarticulare cu hidrocortizon i xilin
Ca i terapie fizical utilizm:
a) Electroterapia antalgic
i. Cureni diadinamici,
ii. Cureni Trabert,
iii. Cureni de medie frecven,
iv. Cureni de joas frecven
b) Termoterapie:
v. Parafin
vi. solux,
vii. ultrascurte,
viii. Ultrasunet
c) Kinetoterapie fr ncrcare
d) Masaj.
e) Diapulse (curent pulsat de nalt frecven).
f) Repaus la pat, evitarea sprijinului pe oldul afectat (crj sau baston).
g) Uneori, traciune continu sau discontinu cteva zile, pentru a scdea presiunea
intraarticular
Lupta contra edemului are mare importan i trebuie nceput imediat dup traumatism sau
operaie, nc din perioada de imobilizare, ct i dup degipsare. Se indic :
posturi antideclive ;
mobilizri de flexie dorsal i plantar a piciorului, mobilizri ale genunchiului,
mobilizri pasive ale oldului (dac snt permise)
cureni excitometri (joas frecven, medie frecven), aplicai pe masele musculare,
eventual prin ferestre n aparatul gipsat, special confecionate
manete pneumatice (angiomat) pentru gamb i coaps.
(Aceste msuri ajut ntoarcerea venolimfatic, scznd mult pericolul
tromboflebitelor, complicaie frecvent n traumatismele oldului sau dup interveniile
operatorii.
La msurile de mai sus se asociaz medicaia anticoagulant n administrare prelungit, sub
controlul testelor de laborator.
Uneori, cu toate eforturile de a obine un old indolor, nu se
reuete. Astfel de pacieni trebuie retrimii n serviciile de ortopedie, unde se va hotr
intervenia operatorie (osteotomie, tenotomii-Voss, artrodez etc).

2. Stabilitatea oldului este asigurat de :
a) Factorii osoi:
i. greutatea corpului nu este transmis direct pe diafiza ci prin intermediul
colului, care joac rol de prghie
ii. arhitectura osoas s-a organizat pe fascicule trabeculare care se ntretaie
formnd arce i ogive de mare rezisten (fasciculul arciform sau cefalic,
fasciculul intertrohanterian, evantaiul de sustentaie etc).
b) Factorii ligamentari asigur stabilitatea, n special anterioar prin ligamentul
iliofemural (Bertin Bigelow=ligament al poziiei n picioare") n poziie
ortostatic, opunndu-se cderii corpului napoi.
c) Factorii musculari asigur mai ales stabilitatea posterioar (cderea n fa).
Orice ncercare de tonifiere a abductorilor din posturi fixate n flexum sau rotaie
extern este sortit eecului.
Ca i exerciii de kinetoterapie folosim:
1) Posturile libere- poziiile pe care le ia liber pacientul pentru a preveni sau reduce o
deviaie.
a) Pentru flexum, poziia de baz va fi decubitul ventral cu o mic pern sub
abdomen, pentru a delordoza. Lordoza mascheaz flexumul oldului. Se
accentueaz presiunea de extensie a oldului aplicnd o a doua pern sub
genunchi, ca i eventual o greutate (progresiv pn la 5 kg) pe bazin.
b) Pentru derotaia extern pacientul se aaz n decubit eterolateral, membrul
afectat ncrucind pe cel sntos, oldul flectat, piciorul se sprijin de pat prin
marginea intern, clciul uor ridicat. Pentru a uura derotarea. flectm oldul
(dac este posibil pin la 90), deoarece n aceast poziie capsula articular se
destinde i permite mult mai bine micarea de derotare.
c) Pentru abducie, din decubit dorsal evitnd deplasarea membrului sntos, se
aplic o pern ntre coapse.
Posturile libere se in de la 10' la 30' i se repet de 34 ori pe zi. Dac snt precedate de o
aplicaie termic, efectul este mai bun.
2) Posturile fixate. Se execut n dou feluri:
1. Prin montaje cu scripei i contragreuti, realizndu-se poziionarea dorit.
2. Prin atele schimbate progresiv- preferate mai ales pentru noapte.
Manipulrile- Micrile pasive. De preferat s nu se utilizeze prin
intermediul genunchiului, dac acesta are o laxitate, chiar uoar. Mobili-
zrile pasive pentru redresare se execut n cadrul programului de
kinetoterapie pentru rectigarea amplitudinii de micare.
Mobilizrile active. Exerciiile active pentru redresarea deviaiilor se
execut dup aceleai tehnici ca pentru remobilizarea articular, sunt mai
puin utilizate la old dect la alte articulaii fiind ns folosite manipulrile
prin traciune, care snt eficiente att pentru durere, ct i pentru
mobilizare.
1) Corectarea poziiei trunchiului i bazinului
Tonifierea musculaturii paravertebrale i abdominale este ntotdeauna necesar
Ca tehnic de lucru, se recomand posturare i mers cu autocontrol n oglind.
Urmrim n primul rnd stabilitatea genunchiului.
2) Tonifierea musculaturii
Postura ortostatic solicit intrarea n activitate a musculaturii antigravitaionale a corpului.
Aceasta include:
1) marele dorsal,
2) fesierul mare,
3) fesierul mijlociu,
4) tensorul fasciei lata,
5) cvadricepsul,
6) ischiogambierii
7) tricepsul sural
Tonifierea abductorilor oldului este obiectivul principal pentru asigurarea stabilitii
unipodale, n mers, respectiv refacerea braului forei (puterii) al balanei Pauwels. Se indic n
acest scop exerciiile de tonifiere prin ncrcri succesive (tip De Lorme). Acestea se execut din
decubit contralateral. Abducia se va executa contra unei rezistene realiznd izometria ori cu
ncrcarea progresiv cu ajutorul unor greuti.
Tonifierea pelvitruhanterienilor se realizeaz prin exerciii izometrice:
1. Tonifierea marelui fesier
Este indispensabil la urcatul unei pante sau a scrilor, la alergat.
Contracia izometric a fesierilor,
din decubit dorsal cu genunchii flectai, prin ridicarea bazinului sau
din decubit ventral cu trunchiul n afara mesei (patului) ; se menine acesta
n poziie de extensie
Adductorii oldului pun mai rar probleme de recuperare a forei.
Flexorii oldului nu au rol deosebit n static, dar snt indispensabili n mers pentru ridicarea de
la sol a membrului inferior. Tonifierea psoasiliacului se face din poziia eznd (old la 90), cu
genunchiul la 90. n acest fel snt scoi din aciune flexorii accesori.
Se flecteaz coapsa contra unei rezistene. n practica clinic posttraumatic,ntlnim rar scderi
importante de for muscular a psoasiliacului
Retractura prin flexum, pune mai frecvent probleme recuperatorului
3. Mobilitatea oldului
oldul dezvolt n mers o micare complex, care se poate descompune n :
1. sistemul de plan sagital, cnd coapsa este basculat nainte i napoi pe o
amplitudine (medie) de 52 ;
2. sistemul de plan lateral, n care se realizeaz o translare a trunchiului n plan
frontal (abducie-adducie) de circa 12 ;
3. sistemul giratoriu n plan orizontal, de reprezentat de rotaia cotiloidian deasupra
capetelor femurale. Este componenta pelvian a mersului, denumit pasul
pelvian", n care rotaia bazinului este invers cu cea a umerilor.
n recuperarea mobilitii oldului, rectigarea acestor grade ( 52 pe flexie-extensie, 12 pe
abducie-adducie i 14 pe rotaie extern-rotaie intern) trebuie s reprezinte programul
minimal, dar obligatoriu
Limitarea mobilitii oldului poate fi dat de:
1. factori ireductibili:
pensare articular,
calus vicios,
imperfeciuni de congruen articular
2. factori reductibili:
contracturi musculare,
retractura capsular,
edem organizat ntre planurile de alunecare
Scderea forei musculare poate limita mobilitatea (activ) a oldului.
Terapia pregtitoare pentru kinetoterapie poate ncepe nc din perioada de imobilizare i
const, n funcie de tipul imobilizrii din:
1. Posturarea membrului afectat pentru:
Facilitarea circulaiei de ntoarcere venolimfatic, lupta contra edemului ;
Evitarea instalrii atitudinilor vicioase.
2. Posturarea alternant a trunchiului pentru :
asigurarea drenajului bronic ;
evitarea escarelor ;
meninerea adaptabilitii circulaiei cerebrale i evitarea stazei pulmonare.
3. Gimnastic general: respiratorie, membre superioare, trunchi, membrul inferior sntos.
Obiectivul acestei kinetoterapii este triplu :
1. asigurarea unei ventilaii pulmonare i circulaii generale normale, ca i o ct mai bun
stare general i troficitate a esuturilor. Cu cit pacientul este mai vrstnic sau cu afectri
preexistente, cu att se va acorda mai mult atenie acestor aspecte ;
2. creterea forei musculare n membrele superioare, mai ales cnd tim c ulterior
pacientul va utiliza luni de zile crjele sau cadrul de mers ;
3. creterea forei musculare a membrului inferior sntos, care va fi suprasolicitat n
momentul terminrii perioadei de imobilizare la pat.
Masajul general i al membrului afectat pentru efectele cunoscute (activare circulatorie,
troficitate, decontracturare, sedare etc).
Lupta contra proceselor inflamatorii locale i contra durerii, pentru a se putea trece imediat
cum este permis remobilizarea la kinetoterapie specific.
Meninerea troficitii musculaturii oldului i coapsei prin :
contracii izometrice ;
cureni excitomotori (joas sau medie frecven) ;
masaj.
Pstrarea, pe ct este posibil, a amplitudinii de micare a genunchiului i a gleznei
homolaterale
Cldura
parafin,
solux,
ultrasunete,
microunde etc), n funcie de indicaia i contraindicaia local (proces inflamator,
proces supurativ, osteosintez metalic etc), va preceda kinetoterapia
decontracturnd, scznd vscozitatea tisular i ameliornd durerea.
Kinetoterapia pentru mobilizarea oldului
Mobilizarea oldului trebuie nceput imediat ce devine posibil, deci chiar din perioada
de imobilizare la pat a pacientului.
Kinetoterapia precoce nu poate intra n expunerea programului
general de recuperare a oldului posttraumatic
Metodele de utilizat naceast perioad snt variabile n funcie de tipul lezional i de
tratamentul ortopedo-chirurgical realizat astfel nct:
mobilizrile pasive snt contraindicate n fracturi n perioada imobilizrii prin
traciune-suspensie.
micrile active cu cea mai mic rezisten snt i ele contraindicate n fracturile
colului femural.
mobilizrile pasive vor fi permise n fracturile de cotil.
micrile active, chiar cu rezisten, se pot ncepe precoce n
protezele de old.
Ca un principiu universal valabil, rmne orientarea tipului i intensitii kinetoterapiei dup
regula non" durerii.
1. Mobilizrile pasive
Se aplic atunci cnd contracia muscular nu este posibil (parez, hipotonie
marcat, pericol de deplasare a capetelor de fractur prin traciunea muchilor,
mai ales cnd micarea se face antigravitaional)
Mobilizrile pentru flexia oldului se fac cu genunchiul flectat, pentru a evita
opoziia ischiogambierilor retracturai. continundu-se micarea cu bascularea
liber a bazinului.
Extensia se execut tot cu genunchiul flectat, dar cu bazinul fixat.
Abducia i adducia necesit i ele fixarea bazinului. Rotaiile pasive se execut
n decubit ventral, cu gamba flectat sau n decubit dorsal, rulnd cu dou mini
coapsa.
2. Micrile active-pasive
Sunt folosite pentru mobilizarea articular, aceast tehnic este mai indicat dect
manevrele pasive
Snt preferate mai ales exerciiile de suspendare-traciune cu ajutorul scripei-
lor, mobilizrile fiind efectuate de pacient cu membrele superioare sau cu
membrul inferior sntos.
3. Hidrokinetoterapia
Se aplic n bazine trefl sau Hubbard pentru kinetoterapie analitic, asistat de
kinetoterapeut
Se urmrete creterea mobilitii articulare, utilizncl proprietile apei calde
relaxare muscular,
scderea durerilor,
creterea complianei tisulare,
presiunea hidrostatic
Exerciiile snt de tip pasiv, pasive-active i active putndu-se executa i n
montaje de scripetoterapie.
4. Mobilizrile active libere sunt cele mai utilizate n recuperarea redorilor articulare ale
oldului. Ele se aplic pe toate unghiurile fiziologice de micare ale articulaiei coxo-
femurale astfel nct avem:
a) Antrenarea flexiei (120) cuprinde:
decubit dorsal cu skettinguri la picior, se execut flexii de genunchi i old
alunecnd pe o plac. n lipsa skettingurilor, piciorul cu ciorap alunec pe o plac
lucioas de melacart. Se utilizeaz atunci cnd fora muscular este sub valoarea 3
decubit dorsal, bazinul fixat cu o curea la planul patului, se execut flexii ale
oldului, cu i fr flectare de genunchi
decubit dorsal ; se ridic trunchiul la vertical, apoi dac este posibil se adaug
flexia genunchiului
antrenarea flexiei oldului prin intermediul mobilizrii trunchiului este deosebit
de util i indicat n primele faze ale recuperrii oldului astfel nct din stnd pe
genunchi i mini, se flecteaz oldul prin lsarea trunchiului n fa spre podea
sau prin sprijinul feselor pe clcie i aplecarea trunchiului (ca la poziia
mahomedan)
din ortostatism, cu minile fixate pe bara de la spalier (sau sptarul unui scaun), se
fac genuflexiuni cu proiecia trunchiului n fat,
decubit ventral cu bazinul la marginea mesei i fixat cu o curea ; se las s cad
coapsa, eventual, kinetoterapeutul accentnd flexia
b) Antrenarea extensiei (20):
Decubit ventral, bazinul fixat ; se execut extensii din old, cu i fr flectarea
genunchiului
decubit lateral (pe partea sntoas) ; se mpinge napoi genunchiul n timp ce
kinetoterapeutul mpinge bazinul nainte ;
decubit ventral cu trunchiul la marginea mesei, coapsele i gambele fixate la mas
cu curea ; se execut extensii de trunchi ncercnd i ridicarea bazinului de pe
planul mesei ;
decubit dorsal ; minile prind o bar i ridic trunchiul, bazinul este mpins n sus ;
clciele nu prsesc solul.
c) Antrenarea abduciei (45)
decubit dorsal cu skettinguri prinse de glezn ; se execut abducii alunecnd pe o
plac
membrul inferior sntos este fixat la nivelul coapsei cu o curea.
decubit dorsal se ridic membrul inferior de pe planul patului i se execut
abducia cu genunchiul extins ;
decubit lateral (pe partea sntoas) ; se ridic mult membrul
inferior, genunchiul ntins
decubit ventral, se fac abducii ;
decubit dorsal cu genunchiul flectat ; se execut abducia ;
d) Antrenarea adduciei (30)
contractura-retractura oblig la exerciii pentru ntinderea ischiogambierilor i nu
pentru tonifierea lor
n unele situaii (proteze pariale sau totale), adducia este proscris, existnd
pericolul luxrii capului femural.
n cazurile indicate, pentru creterea adduciei prescriem decubit dorsal ;
ncruciri ale membrelor interioare (genunchiul extins) sau decubit dorsal,
bazinul fixat la pat, membrele inferioare ntinse i solidarizate ; se execut micri
de lateralizare cu ambele membre (pentru oldul afectat deplasarea este n
adducie) ;
din suspendat, se execut adduciile membrului afectat, bazinul fiind fixat la
spalier.
e) Antrenarea rotaiilor :
decubit dorsal, bazinul fixat, genunchiul la 90, old la 90 ; gamba se mica ca o
prghie n afar (rotaie intern) sau nuntru (rotaie extern) ;
decubit ventral, bazinul fixat, genunchiul la 90 ; gamba se deplaseaz n afar
(rotaie extern) sau nuntru (rotaie intern) ;
decubit dorsal, membrele ntinse, se rotete piciorul n afar-nuntru ;
eznd, genunchii solidarizai unul de altul; gambele se depla-
seaz n afar (rotaie intern, respectiv extern) ;
seznd turcete, se apas spre podea genunchii (rotaie extern)
ortostatism ; vrfurile picioarelor se apropie, iar clciele se
ndeprteaz (rotaie intern), apoi micare invers (rotaie extern)
mers cu vrfurile picioarelor nuntru sau cu vrfurile n afar.
5. Kinetoterapia pentru mobilizarea oldului cuprinde:
Exerciii de facilitare
Exerciiile de pedalaj
Ergoterapia terapia ocupaional
pedalaj de biciclet
pedalaj prin apsare vertical de sus n jos
alunecarea piciorului ntr-un jgheab rotund
micare lateral (abducie-adducie) etc.
6. Reluarea mersului.
Exerciiile de reluare a mersului ncep, cu perioade de adaptare la ortostatism . Cnd staiunea in
picioare este posibil fr tulburri de echilibru, se ncepe mersul.
Mersul, fr sprijin pe membrul inferior afectat, este aproape regul ntr-o prim etap n
recuperarea traumatismelor oldului. Pacientul este nvat s mearg cu crje astfel :
sprijin pe membrul sntos ;
crjele se duc n fa ;
membrul afectat se duce n fa ntre crje, fr ncrcare (atinge doar solul);
se trece greutatea corpului pe crje prin balansarea n fa a
acestuia ;
membrul inferior sntos (eliberat de greutatea corpului) se
trece printre crje i se sprijin pe sol naintea crjelor, concomitent cu trecerea
greutii corpului de pe crje pe membrul sntos.
Dup ce pacientul s-a obinuit cu crjele, timpii ,,2" i 3" se fac concomitent. n aceast faz a
mersului fr sprijin, pe membrul inferior afectat, se urmresc cteva aspecte :
piciorul membrului afectat nu st n aer, ci se aaz pe sol n sprijin virtual. Un
carton sau un ziar pus sub picior poate fi tras de kinetoterapeut, dovada
nencrcrii membrului afectat.
extensia oldului n timpul pasului posterior trebuie s fie complet ;
genunchiul s se flecteze ca ntr-un mers normal ;
atacul solului cu piciorul afectat, dei este relativ mimat, s se fac corect prin
talon, apoi rularea i prsirea solului prin vrf
balansul membrului afectat, ca i sprijinul virtual, s se fac fr deviaie (de
obicei n abducie i rotaie extern) ;
rotaia bazinului deasupra capetelor femurale s fie ct mai simetric in timpul
pasului pelvin ;
distana ntre pai s fie egal i constant (de obicei lungimea unui picior i
jumtate).
Mersul cu ncrcare a membrului afectat se reia treptat, n funcie de tipul lezional.
Uneori este precoce, ca n protezele de old, alteori dup 1560 de zile (n
luxaii)
dup 90 de zile, ca n fracturi sau osteotomii
nceputul este cu un procent de 810% din greutatea corpului (acest procent reprezint
aproximativ greutatea proprie a membrului inferior)
Exerciiul se repet de 34 ori pe zi pn cnd pacientul capt contiina valorii" acestei
ncrcri pe care o va utiliza n mersul cu crjele sau cu cadrul de mers.
Treptat, se crete procentul de ncrcare 101520% etc. din greutatea corpului, orientndu-ne
dup dureri, poziia bazinului, timpul scurs de la accident sau intervenie, tipul leziunii i tipul
conteniei.
Mersul n baston se ncepe cnd pacientul a ajuns la o ncrcare de aproximativ 50% i pelvisul
nu mai basculeaz (semnul Trendelenburg) datorit insuficienei abductorilor. Cteva reguli
trebuie respectate:
Bastonul se ine n mna opus membrului afectat i se deplaseaz mpreun.
Exist bastoane dinamometrice care nregistreaz presiunea minii. Uneori, mersul
cu sprijin n baston se va pstra toat viaa.
Refacerea complet a mersului cere o suit de exerciii complexe, ca :
mers liber,
mers pe pant,
mers napoi,
mers n lateral,
mers cu picioarele ncruciate,
mers n zig-zag,
ntoarceri etc.
Igiena ortopedic a oldului
Majoritatea traumatismelor oldului au ca sechel tardiv coxartroza secundar. ,,Igiena
oldului presupune urmtoarele msuri:
scderea n greutate, chiar sub greutatea ideal ;
evitarea mersului pe teren accidentat i scri ;
evitarea chioptrii prin controlul mental al mersului ;
evitarea ortostatismului i mersului prelungit (mersul este cel mai
prost exerciiu pentru un coxopat) ;
repaus la pat de cel puin dou ori pe zi, cu membrele inferioare ntinse ;
sprijin n baston pe distane mai lungi ;
mers zilnic pe biciclet sau rulare la bicicleta fix ;
executarea exerciiilor de gimnastica prescris pentru mobilitate i tonifiere
muscular de dou ori pe zi;
corectarea scurtimii membrului inferior (dac depete doi centimetri) prin
nclminte ortopedic
nclminte cu tocuri moi.
Leziunile prilor moi
Luxaiile de old pot fi:
a. Tipice :
i. posterioare :
ii. iliac
iii. ischiatic
iv. anterioare :
v. pubian
vi. obturatoare
b. Atipice :
i. supracondiliene ;
ii. subcondiliene ;
iii. perineale ;
iv. puboperineale ;
v. intrapelvine.
Reducerea se face sub anestezie general i este urmat de un aparat gipsat de dou sptmni. n
continuare nu se vor permite mobilizrile nc dou sptmni (inclusiv statul pe scaun).
Mersul ntre crje, cu aproximativ 10% ncrcare pe membrul afectat.
Ca i tratament de recuperare nc n perioada de gipsare, ca i n continuare apoi, se aplic:
a. cureni pulsai de nalt frecven (diapulse), cu frecven 600 i penetraie 6, n
edine zilnice de 2030 minute.
Dup degipsare se adaug :
a. masaj,
b. ultrasunet,
c. diadinamici,
d. medie frecven (interfereniali) cu scop antalgic, antiedem i pentru
combaterea hematomului. Infiltraiile intraarticulare i periaritculare cu
hidrocortizon i xilin snt utile.
Mobilizrile se ncep la dou sptmni, dup programul obinuit :
din suspendare,
n ap,
la sala de gimnastic
n luxaiile fr complicaii, recuperarea nu dureaz mai mult de 23 sptmni
Complicaiile imediate snt destul de frecvente i snt
reprezentate de:
tulburri urinare (unele dispar spontan) ;
rupturi musculare ;
leziuni ale nervilor periferici ;
leziuni supurative ;
fracturi asociate.
Fracturile de old: reprezint cea mai frecvent leziune traumatic a oldului. Sechelele
acestuia depesc 8090% din cazurile de old posttraumatic care se adreseaz serviciilor de
fizioterapie i recuperare medical.
Cele mai frecvente sunt:
Fracturile de cotil
Fracturile colului femural- mai ales ntlnite la btrni
Fracturile trohanteriene - frecvente la vrstnici i mai ales la femei
Fracturile subtrohanteriene
Tratamentul de recuperare se acord, chiar a doua zi dup intervenia ortopedochirurgical,
ngrijirile de prevenire a tromboflebitelor, edemului, tulburrilor trofice, redorilor etc, prin :
a. posturile antideclive ale membrului inferior ;
b. contraciile ritmice musculare prin micrile de pedal ale piciorului, contraciile
izometrice, contraciile induse electric (joas i medie frecven)
c. masajul membrului inferior, executat de maseur sau masajul
pneumistic executat cu diverse aparate pneumatice cu manete sau cu
vacum
d. masajul este contraindicat n cazul apariiei tromboflebitei ;
mobilizrile pasive ale articulaiei oldului ;
mobilizrile pasive-active ale genunchiului ;
gimnastica respiratorie.
Pentru grbirea consolidrii fracturii, indicm aplicarea de diapulse, astfel nct se prescriu 3
4 edine pe sptmn, cu frecven 600 i penetraie 6, durata 20', pe zona fracturat. Se
precede aceast aplicaiede o iradiere de 58' a ficatului, cu dozaj 400. Montajele metalice, ca i
gipsul, nu snt inconveniente pentru aceast terapie.
Poziionarea membrului inferior pentru evitarea deviaiilor este ntotdeauna necesar. Deviaia n
rotaie extern este cea mai frecvent, de aceea se caut conservarea rotaiei interne necesar
pasului pelvin.
oldul operat
Chirurgia ortopedic poate rezolva, total sau parial :
durerea articular ;
deficitul ele vascularizaie a capului femural ;
suprafaa portant ;
vectorii de presiune i traciune ;
stabilitatea ;
mobilitatea articular,
practicndu-se n acest scop: osteotomiile si artroplastiile totale sau pariale de old.
Pregtirea preoperatorie, face parte din programul recuperator. Scopul este de a nva exerciiile
de tonifiere muscular (cvadriceps, abductori, mare fesier) i de a crete tonusul acestor muchi
i de a nva exerciiile de gimnastic respiratorie, ca i cele pentru circulaia periferic
Recuperarea postoperatorie ncepe chiar de a doua zi dup intervenie, constnd din exerciii de
gimnastic respiratorie, de mobilizare a celorlalte segmente i de contracii izometrice ale
principalelor grupe ale membrului inferior operat
Exerciiile se execut n pat.
A treia zi, pacientul este ridicat la marginea patului, ncepndu-se mobilizri pasive i pasive-
active de old. La sfritul primei sptmni, se poate ncepe mersul n crje, fr sprijin
Dup 23 sptmni, se ncepe progresiv, ntre crje sau cu cadrul, mersul cu ncrcare parial,
care va crete treptat pn la 68 sptmni.
n toat perioada primelor 24 luni dup operaie, pacientul trebuie s urmeze programul de
recuperare care cuprinde :
masaj,
tonifiere muscular,
kinetoterapie,
exerciii de mers,
n continuare, va rmne cu un program redus la 1520' pe zi, care va cuprinde exerciiile de
baz pentru ntreinerea mobilitii i mai ales a forei abductorilor i cvadricepsului.
Vor fi respectate i indicaiile cuprinse n programul de igien ortopedic" a oldului.
Programul recuperator pentru pacienii cu proteze totale de old cuprinde:
Preoperator.
pacientul n decubit dorsal :
nvarea contraciilor cvadricepsului ;
nvarea contraciilor fesierului mijlociu i fesierului mare.
n acest fel, pacientul devine contient de modul n care i poate lucra
independent aceti muchi.
Exerciii cu rezisten pentru muchii artai mai sus, ca i pentru tricepsul sural i
latissimus dorsi. Toi aceti muchi particip la ortostatism.
Toate grupele musculare se lucreaz bilateral.
Gimnastic respiratorie.
Postoperator.
zilele 14 : pacientul la pat.
Execut exerciiile nvate preoperator.
Se poate aplica, n primele 710 zile, un gips antirotaional amovibil ;
ziua a 5-a : pacientul n decubit dorsal.
Se ncep mobilizrile asistate ale oldului, genunchiului, gleznei.
Poate fi suportat propria greutate.
Se admite numai flexia i abducia pentru old.
Adducia i rotaiile snt periculoase, putnd luxa capul femural
zilele 57 :
pacientul este aezat la marginea patului cu picioarele pe sol.
Greutatea corpului este transferat pe ezut i picioare. Din aceast poziie, se
execut extensii antigravitaionale de genunchi i mobilizarea gleznei.
ziua a 7-a :
pacientul este nvat s treac din pat pe un scaun alturat, ncrendu-i
membrele inferioare.
Se execut flectarea oldului pn la 90 prin aplecarea n fa a trunchiului.
ziua a 8-a :
se ncepe mersul progresiv n crje sau cadru.
membrul afectat se sprijin (parial) pe sol. Se caut ca acest mers s respecte ct
mai mult pasul normal.
ziua a 9-a :
se continu antrenarea toleranei la mers prin antrenamentul ntre bare paralele, cu
control vizual n oglinzi. Exerciiul nu depete 30 de minute
zilele 910 : mers cca dou ore pe zi (fragmentat).
zilele 1112 : mers cu creterea ncrcrii.
Se urmrete accentuarea flexiei-extensiei. Se las complet liber iniiativa
pacientului de a se deplasa. n funcie de necesitile i dorinele sale.
zilele 1314 :
pacientul este instruit asupra programului recuperator pe care l va executa acas.
Programul la domiciliu.
Fiecare exerciiu se repet de zece ori.
Programul se repet de dou ori pe zi. Nu trebuie s se depeasc momentul de
oboseal.
Din decubit dorsal, contracie a feselor 34min. relaxare ;
Decubit dorsal, dorsiflexia piciorului n contracia cvadricepsului, mpingnd
spaiul popliteu spre pat ;
idem ca la 2", apoi cu genunchii lipii se contract abductorii, ca i cum am vrea
s facem abducia, dar fr s micm membrul inferior ;
se execut flexia oldului i genunchiului, clciul alunecnd deasupra patului. Se
revine la poziia iniial ;
se pune o pern lung (sau o ptur ndoit) ntre picioare pe toat lungimea
membrelor inferioare. Se trece n decubit heterolateral, genunchiul membrului de
dedesubt flectndu-se la piept. Membrul afectat cu dorsiflexa piciorului i cu
genunchiul ntins, se face abducia (ctre tavan), coapsa fiind n uoar extensie
(cca 10:). Se menine aa 3" i se revine ;
eznd pe un scaun, se ntind genunchii, se menin aa cteva secunde, apoi se
flecteaz n poziia iniial ;
idem, dar cu greutate pe glezn (2,5 kg), repetnd de zece ori (este de fapt
exerciiul tip De Lorme) ;
din eznd pe scaun, se ridic gambele (extensia genunchilor), se apleac trunchiul
cu minile nainte, ncerend s se ating muchia anterioar a tibiei.
Tratament fizical pentru pacienii cu proteze de old:
Programul va fi mult mai complet. Pe lng exerciiile de kinetoterapie se mai asociaz:
hidrokinetoterapia n bazine este larg folosit, chiar din a doua sptmn pentru
reantrenarea la mers i mobilizarea articular.
masajul
termoterapia aplicat local (parafin, parafango, nmol) -rezultate favorabile
antalgice, decontracturante, pregtitoare pentru kinetoterapie.
Electroterapia local nu o aplicm n artroplastii, cu excepia curenilor de nalt
frecven pulsat (diapulse), diadinamici i curentul galvanic n aplicare
longitudinal.


Genunchiul posttraumatic

ARTICULAIA GENUNGHIULUI- Format din:
Suprafeele articulare:
- extremitatea distal a femurului
- extremitatea proximal a tibiei
- patela i meniscurile
Mijloacele de unire:
- capsula
- ligamentele
- sinoviala
Muchii:
- muchii coapsei
- muchii gambei
TABLOU CLINIC:
Gonalgii:
- ntre puseurile inflamatorii sunt de tip mecanic (calmate de repaus i exacerbate de micare)
- n puseul acut sunt de tip inflamator (persistente i n repaus)
- pe msura avansarii leziunilor artrozice devin persistente
Limitarea mobilitaii:
- genunchiului artrozic este progresiv
- afectarea frecvent a rotulei prin procesul artrozic diminueaz fora cvadricepsului, nca de la
debutul artrozei
LEZIUNILE MENISCURILOR GENUNCHIULUI- Mecanismul de producere:
- rupturile meniscurilor interne se produc, de cele mai multe ori, n urma aplicrii unei fore
interne, care impune genunchiului semiflectat o micare de extensie brusc cu rotaie intern.
Diagnostic:
- blocajul articular repetat -singurul semn de certitudine
- hidartroza persistent
- hipotrofie (reflexogen) a cvadricepsului
- durere la nivelul meniscului interesat
ENTORSELE DE GENUNCHI
Mecanismul de producere:
- cel mai frecvent indirect (flexie-valgus-rotaie extern; extensie-varus-rotaie intern), prin
micri ce depesc amplitudinea normal a articulaiei
Diagnostic
- stadiul I: durere spontan, n punct fix la palpare, genunchi nemodificat, mers rar
chiopatat
- stadiul II: durere exacerbat de micri, genunchi tumefiat, echimoze, hemohidartroz
moderat
- stadiul III: instabilitate i laxitate articular
TERAPIA ORTOPEDICO-CHIRURGICALA:
OSTEOTOMIILE
- principiul este de a reaxa femurul cu tibia prin scoaterea unei pene triunghiulare
supracondilian femural sau tibial
- osteotomia tibial este azi cea mai utilizat
- efecte: refacerea valgului sau varului, relaxeaza aparatul capsulo-ligamentar
OPERATIA INTRAARTICULARA
- reprezint de fapt o curire a genunchiului de o serie de elemente anatomice ca:
- osteofite,
- corpi straini intraarticulari,
- meniscuri rupte
PATELECTOMIA
- efecte favorabile pentru artroza femuropatelar:
- ameliorarea durerilor
- stoparea sau ntrzierea degradrii femurotibiale; dar scade fora de extensie a
cvadricepsului i creeaz o oarecare instabilitate
ARTROPLASTIA
- proteza pariala: artroplastia parial poate nlocui condilii femurali sau, mai ales, unul
sau ambele platouri tibiale
- proteza totala: -
- nlocuitori condiliari
- proteza tip balama
Teste folosite n evaluarea genunchiului
A.Scala vizual analog (VAS) a durerii
B. Evaluri analitice: bilanul(testingul)articular , testingul muscular, scala Womac
C. Miotonometria
D. Evaluri funcionale semiglobale: testul echilibrului Tinetti, testul de mers Tinetti, scala
evaluarii mersului
E. Evaluarea cinematic a mersulu
F. Evaluarea funcional global: indicele funcional Lee
TRATAMENTUL FIZIOKINETOTERAPEUTIC
1. Obiectivele recuperrii funcionale
a. combaterea inflamaiei
b. combaterea durerii
c. prevenirea i combaterea tulburrilor vasculare i circulatorii
d. prevenirea i corectarea poziiilor vicioase
e. creterea progresiv a forei musculare
f. respectarea profilaxiei i a regulilor de igien ortopedic a genunchiului
2. Tratamentul postoperator, n faza acut:
Urmrete reducerea inflamaiei i durerii prin:
a. repausul relativ
b. crioterapia
c. compresia
d. elevarea cu ridicarea membrului traumatizat deasupra nivelului cordului
e. imobilizare articular cu atel, ortez, bandaj elastic
f. electroterapie:
i. curenii de joas frecven (pentru hematoame si edeme s-a utilizat MF 2-
4 minute + PS 2 minute + PL 4 minute )
ii. curenii de medie frecven
iii. curenii de nalt frecven (ultrasunet direct pe zona dureroas;
tehnica de iradiere cmp semimobil; doze mici 0,05-0,5 W/cm2 efect
analgetic, durat 3 min)
g. traciuni uoare n ax cu decoaptri
h. masaj, periaj (ns nu local)
i. medicaia antiinflamatoare (AINS)
3. Tratamentul postoperator, n faza subacut:
a. electroterapie:
i. curenii de joas frecven (diadinamic perioada scurt i diadinamic
ritm sincopat)
ii. curenii de nalt frecven (unde scurte i ultrasunet)
b. masoterapia
c. kinetoterapie
i. Iniial se aplic micri pasive executate cu grij de FKT, fiind utile
contraciile statice i tehnicile de facilitare neuromuscular proprioceptiv
cum sunt contracie-relaxare, contracii ale muchilor antagoniti sau ale
muchilor extremitii opuse
ii. Ulterior se aplic tehnici active-ajutate, fiind ajutat de FKT sau de
scripetoterapie; i in cele din urm mobilizari active, cand se atinge limta
mobilitaii normale
iii. Programele de tonifiere utilizeaz o serie de tehnici de antrenamet de for:
izometric, izotonic, cu diferite rezistene, pliometric
4. Tratamentul postoperator, n faza cronic:
Obiectivul major va rmne meninerea i creterea forei, rezistenei, a stabilitii i mobilitii
articulare.

Piciorul posttraumatic
Piciorul are un rol static si rol dinamic de aproape egala importan, fiind prghia terminal a
locomoiei. Acesta asigur concomitant:
stabilitatea
mobilitatea
echilibrul oscilarii, a accelerarii si decelerarii
Tipurile lezionale ale macro"-traumatismelor piciorului sint cele obisnuite :
plagi,
contuzii,
entorse,
luxaii,
fracturi, care pot interesa toate structurile anatomice : piele, ligamente, muschi,
tendoane, articulaii, os, vase si nervi.
unele bursite si tenosinovite, metatarsalgiile, osteonecrozele, sindromul tibial
anterior etc.
suferine sechelare posttraumatice obisnuite sunt:
edemul,
redoare articulara,
atrofii sau retracturi musculare,
pareze etc.
acestea determinnd:
tulburari de statica,
picior dureros cronic pe fond traumatic.
Pot aparea i consecine ale unor suprasolicitari mecanice continue.
Traumatismul unic sau repetat determina, in fond, o abatere de la normalitatea morifofunctionala
a piciorului.
Aceasta normalitate o putem defini prin urmatoarele criterii prezente att in ortostatism, cit si n
mers :
Absena durerii.
Echilibru muscular.
Mobilitate articulara.
Existenta a 3 puncte de sprijin.
Talon central si degetele rectilinii.
Abaterile de la aceste criterii de normalitate pot avea diverse cauze, traumatismul fiind eel mai
important ca frecventa.
Schema generala de recuperare a piciorului posttraumatic poate fi prezentata pe aceste obiective.
1. Combaterea durerii
Durerea posttraumatica are la baz:
a. inflamatia.
b. edemul.
c. tensiunea aponevrotica si capsuloligamentara,
d. tractiunea tenomuscudara,
e. hiperemia pasiva osoasa,
f. reacia periostala,
g. iritatia directa a nervilor (nevroame).
Procedurile recomandate sunt:
a. Crioterapie
b. Electroterapie antalgic
c. Masajul mpotriva edemului
d. Medicaie antiinflamatoare i antalgic
2. Refacerea echilibrului muscular:
Acest obiectiv este strins legat de normalitatea staticii piciorului, respectiv de arhitectura
normala a piciorului pe de o parte, iar pe de alta parte de intreaga statica si intregul echilibru al
corpului.
Deplasarea vectorului spre exteriorul astragalului pune imediat in contractie gambierii posterior
si anterior, musculatura care tractioneaza intern gamba
Invers, deplasarea vectorului spre interior face sa intre in contractie lungul si scurtul peronier
lateral, care tractioneaza gamba spre exterior.
Cuprinde:
Tonifierea muscular
Coordonarea senzitivomotorie
3. Refacerea mobilitatii articulare
a. Termoterapia si masajul sunt procedeele fizicale de pregatire a kinetoteiapiei
pasive sau active, care va reface miscarile articulare
b. De mare important este utilizarea, in continuare, a procedeelor pentru indepartare
a edemului.
c. Electroterapia ajutatoare consta din :
i. ultrasunet pentru efectul fibrolitic (doze mari 1,52 w/cm-, cu impulsuri)
ii. medie frecvenja in formula excitomotorie pentru cresterea circulaiei in
muschi,
iii. diadinamici, galvanizari cu scop antalgic pentru a permite mobilizarea
articulara.
d. Mobilizri passive - Fa de alte articulaii (cot, mina) mobilizarile pasive au
indicaii mai largi in redorile piciorului. Se recomanda executarea lor manuala de
catre kinetoterapeut, deoarece utilizarea scripeloterapiei pentru mobilizarile
autopasive este dificila pentru articulaiile mici ca la picior.
e. Posturile de intindere
Entorsele piciorului
Reprezint cea mai frecvent localizare a acestui tip lezional
Deseori sint neglijate fiind etichetate ca ,,benigne" si deschizind astfel drumul piciorului
instabil sau dureros cronic
Echimoza este un semn mai de valoare pentru entorsa grava, dar nu patognomonic.
a. Entorsa prin inversie este cea mai frecventform de entors la nivelul piciorului.
Ligamentul lateral extern este format din trei fascicule :
i. peroneoastragalian anterior, care este tracionat cind piciorul este in flexie
plantara si se rupe daca se produce o inversie brutala ;
ii. peroneocalcanecan, care este intins cind piciorul este in unghi drept,
rupindu-se la inversia din aceasta poziie ;
iii. peroneoastragalian posterior, care se rupe mai rar ;
Tratamentul formelor usoare si medii de entorsa consta in :
a. bandaj compresiv imediat ;
b. timp de 1520' piciorul se introduce in apa cu ghea (sau se nconjoar cu pungi de
gheaa). Se repeta la 36 ore, timp de 23 zile ;
c. poziie antidecliva ;
d. exerciii active (nu pasive) cu maximum de amplitudine posibila, in toate direciile. Sint
deosebit de utile pentru resorbia edemului, prevenirea formarii aderenelor i meninerea
tonusului muscular ;
e. electroterapie :
a. diadinamici,
b. ionizari cu novocaina,
c. ultrasunet,
d. diapulse etc.
f. hidroterapie alternanta (bai alternante, afuziuni alternante) dupa 34 zile de la accident
g. termoterapia locala (parafina, namol, hidrotermoterapie, ultra-scurte etc.)
h. infiltraiile locale cu xilina, hidrocortizon, hialuronidaza, folosite in primele ore, dupa
care se pare ca nu mai au valoare ;
i. mersul poate incepe imediat ce durerile si retragerea edemului il permit. Glezna trebuie
bine contenionata in bandaj sau benzi adezive prinse in ,,spica". Este ajutat daca pe
marginea externa a tocului (eventual si a talpii) se aplica o incarcare de cea 1 2 cm,
care determina o usoara eversie, ce usureaza suferina pacientului.
Entorsele severe
Tratamentul i recuperarea erttorselor grave (instabile) fara smulgere osoasa (entorse de gradul
II) sau chiar cu smulgerea zonei osoase de insertie a ligamentului (entorsa de gradul III) este de
domeniul atit al ortopediei, cit si (apoi) al asistenei de recuperare functional.
Imobilizarea in aparat gipsat, cu piciorul la 90 si in usoara eversie, este obligatorie.
Durata imobilizarii este variabila, de la 45 saptamini pina la 10 saptamini.
Mersul cu gipsul (caruia i se fixeaza un toe) se poate incepe dupa citeva zile, dar fara sprijin
total, care va fi permis de abia de la a treia saptamn.
Diapulsele, lumina polarizat i Rx-terapia pot fi adjuvante preioase procesului de vindecare
local.

Tratamentul entorselor de grad III
1. Lupta contra edernului, posturile antideclive, miscarile degetelor, genunchiului i soldului
ramin continuu in atenia pacientului.
2. Dupa degipsare, existena unei glezne instabile ridica probleme de atitudine recuperatorie
difereniata si, intr-o oarecare masura, chiar opionala.
3. In cazul unei instabiliti usoare, recomandam :
termoterapie + masaj ;
hidrokinetoterapie ;
electroterapie antiinflamatorie si antalgica
tonifiere musculara (in special peronierii) a se vedea programul general ;
evitarea tocurilor inalte, mersului pe teren accidentat ;
purtarea unei glezniere.
In cazul unei instabiliti importante, punctul de vedere asupra atitudinii de urmat nu mai este
unanim.
Opiunea este intre ligamentoplastie (de obicei cu tendonul scurtului peronier lateral) si
tratamentul conservator.
Entorsa in eversie este mult mai rara
Tratamentul ortopedic vizeaza refacerea scoabei tibioperoniere pentru mentinerea astragalului.
Tratamentul de recuperare cuprinde aceeasi schema ca la entorsele prin inversie.
Luxatiile piciorului
Diagnosticul se pune in general clinic pe baza deformarilor realizate prin dezaxarea oaselor si
se confirma radiologic. Ca i forme clinice avem:
Luxaia tibioastragalian- este cea mai frecvent
Luxaia subastragalian
Luxaia mediotarsian
Luxaiile metatarsienelor
Luxaia degetelor
Rizartroza care se instaleaza ca sechela este foarte neplacuta pentru pacient, caci s-a calculat ca
pe distanta de 1 km se executa cca 600 mobilizari ale primei articulaii metatarsofalangiene.
In general, recuperaionistul este confruntat cu sechelele tardive ale luxaiilor gleznei si
piciorului.
Acestea sunt :
artroza,
entorsa recidivanta,
tulburarile de statica,
piciorul dureros.
Tratarea acestor aspecte se incadreaza programul general recuperator expus.
Fracturile piciorului cuprind:
Fracturile gleznei
Fracturile supramaleolare
Fracturile bimaleolare
Fractura pilonului tibial
Fracturile monomaleolare
In fracturile cu deplasare, reducerea si meninerea sunt eseniale. Se executa manual sau la o
extensie transpulpara incorporata in gips pentru 30 de zile, apoi mers pe un suport plantar.
Reducerea sngernd este mai sigur, facindu-se centraj prin tija centromedulara sau surub.
Recuperarea se executa imediat, iar mersul dupa 710 zile. Uneori, este necesara rezecia
capului si gitului metatarsului.
Tratamentul fracturilor piciorului:
Fracturile gleznei si piciorului, prin frecventa lor ca si prin sechelele pe care le lasa, reprezinta un
procent important in cazuistica serviciilor de fizioterapie si recuperare.
Asistena de recuperare trebuie inceputa inainte de a se stabili starea de sechel.
In perioada de imobilizare la pat, cu sau fara instalaie de traciune-extensie, cu sau fara gips, se
va avea in vedere :
pastrarea posturii antideclive, pentru evitarea edemului ;
mobilizarea articulator libere (degete, genunchi, sold) prin exercitii pasive sau
active ajutate.
masajul pentru asigurarea troficitaii esuturilor i facilitarea reintoarcerii
venolimfatice
diapulse pentru grabirea formarii calusiilui si vindecarii procesului lezional ;
gimnastica generala i respiratorie.
In perioada de mers n aparat gipsat :
se vor continua masurile de mai sus ;
incarcarea pe piciorul lezat se va face progresiv si in mod adecvat tipului de
fractura (sprijin mediotarsian in fracturi de calcaneu sau sprijin exclusiv posterior
in fracturile de metatarsian etc.)
exercitii izometrice sub gips, ea si pentru muschii coapsei.
Dupa scoaterea gipsului, metodologia de recuperare va avea ca obiective :
indepartarea edemului, ameliorarea fenomenelor vasculotrofice ale piciorului
(imclusiv algoneurodistrofia, daca s-a instalat) ;
rectigarea mobilitaii articulare in toate sensurile de miscare ;
refacereai forei musculaturii, cu atenie deosebita pentru peronieri ;
refacerea reflexelor proprioceptive
refacerea staticii piciorului.
Tardiv de la fractura, recuperatorul este pus de multe ori in faa consecinelor dureroase, de
statica sau de mobilitate, determinate de dezvoltarea calusului vicios secundar, mai ales in cazul
fracturilor bimaleolare sau ale pilonului tibial.
Calusul vicios poate sta la baza oricarei deviaii a piciorului : in varus, in valg, translarilor
anterioare sau posterioare sau poate'sa realizeze un picior scobit talus sau picior
plat eqvin cu retracia tendonului ahilean.
Calusul poate bloca mobilitatea articulaiei tibiotarsiene iar dezaxarile produse vor perturba
repartitia presiunilor articulare, de unde rapida degenerare a cartilajului articular, cu instalatrea
artrozei secundare dureroase.
Trataxnentul conservator, oricit de intensiv si prelungit ar fi, nu poate realiza dect ameliorari
pariale si tranzitorii astfel nct se impune interveria operatorie corectoare. Este necesara o
reconstrucie anatomica articulara pentru a se asigura refacerea functionala. In cazurile depasite,
se sacrifica mobilitatea prin practicarea artrodezei.

Ruptura tendonului ahilean
Apare relativ frecvent, prin cresterea activitailor sportive. Ruptura poate fi partiala, dar in
majoritatea cazurilor este totala. Capatul proximal al tendonului rupt se retracta si astfel, pe o
distant de 26 cm, se formeazfi un gol ocupat de un hematom, care, or-ganizindu-se conjunctly,
se transforma intr-un esutcicatriceal tnar, voluminos care reconstituie tendonul, alungindu-l.
Avem 2 semne sint patognomonice pentru ruptura de tendon ahilean :
imposibilitatea flexiei plantare contra unei rezistente (ridicare pe virfuri) ;
palparea unei depresiuni, care uneori se si vede, reprezentind locul de intrerupere.
Durerea, echimoza, un edem moderat, retracia musculaturii moletului, uneori palparea
unei mici tumorete locale determinate de hematomul care s-a organizat, posibilitatea unei
dorsiflexii mai crescute dect normal (in rupturile totale) sunt alte semne clinice ale
acestui traumatism.
Tratamentul
n primul rnd chirurgical
Postoperator, se pune un aparat gipsat femuropodal patru saptamni, apoi se schimba cu
unul de mers, pina la genunchi, pentru alte 46 saptamini.
Recuperarea functionala este absolut necesara dupa degipsare, deoarece pacientul
prezinta insuficiena tricepsului sural, redoare articular de imobilizare, edem si uneori
tulburari trofice :
o Tratamentul edemului
postura antidecliva.
bandaj elastic,
baie cu virtejuri,
diapulse,
masaj
o Tonifierea tricepsului sural dupa metodologia aratata. Este de remarcat ca in cazul
vindecarilor cu alungirea importanta a tendonului, eforturile recuperatorii nu dau
rezultatele seontate ;
o Hidrokinetoterapia, exerciiile pasive si active pentru remobilizarea articulaiei
gleznei ;
o ntinderea tricepsului si tendonului cnd a aparut retractia

Sindromul Volkmann
Este reprezentat de o miozita ischemica posttraumatic a musculaturii gambei, insoit de grif a
degetelor si de paralizie.
Apare mai frecvent in realitate dect s-a crezut iniial, iar grifele dupa fracturile oaselor gambei,
mai ales n 1/3 superioar cu interesarea vaselor tibiale posterioare, sunt semn al acestui sindrom
(Merle D'Aubigne)
Nu numai fractura sau hematomul postfractura pot comprima vasele, ci si un gips circular prea
strins sau un garou lasat prea mult timp pe loc.
Miozita ischemica a lojii posterioare se asociaza cu paralizia nervului tibial posterior anoxemiat.
Tabloul clinic cuprinde:
Tricepsul sural, gambierul posterior sint contracturati-retractai, ceea ce fixeaza piciorul
in varus eqvin si in cavus.
Degetele sunt n grif, ca prima falanga n extensie (prin paralizia interososilor).
Se adauga tulburari trofice pina la ulceraii. Paralizia poate lipsi.
Prevenirea sindromului este cea mai buna atitudine terapeutica
Tratament:
Daca nu se intrevad in prima faza obiective chirurgicale (drenarea hematomului, reducerea
deplasarii, indepartarea fragmentului osos, refacerea aparatului gipsat etc.), se va incepe o
intensa asistena de recuperare functionala :
hidrokinetoterapia in cazi mici cu apa calda (3536), de preferat in instalaie de
virtejuri de apa (,,whirl-pool").
miscari pasive si active de promovare a flexiei dorsale a piciorului, de eversie-
abducie, ca si de corectare a grifei degetelor ;
masaj al gambei (loja posterioara) si piciorului ;
intinderi-manevre pentru tricepsul sural si tendonul ahilean, urmate de aplicarea
unei atele-orteze din polisar pe faa posterioara si pe talpa piciorului, care sa
menina poziia cistigata sub kineto-intindere ;
ultrasunet cu dozaj mare (22,5 w'cm
2
) pe jonciunea muchi-tendon ;
cureni de medie frecventa cu formula excitomotorie pentru muscularura gambei
posterioare ;
bai galvanice pentru ameliorarea circulaiei, bai cu CO2 sau mofete partiale ;
terapie reflexa : ultrascurte, microunde, parafina lombar si abdominal, diadinamici
perioada scurta in triunghiul Scarpa, Rx-terapie in aceeasi zona etc., infiltratii ale
simpaticului lombar si perivascular in zona inghinala, cu xilina.
Bibliografie:
1. Dan Neme ,Alina Totorean, Armand Gogulescu, Andrea Ni, Merima Jurici, Elena Amrici, Virgil
Luca, Cristina Cristea, Oana Bereteu, Roxana Onofrei, Corina Dobrescu, 2005, 2006,Curs de
recuperare, medicin fizic i balneologie, Cursul disciplinei,format electronic, Timioara, 2006
2. Dan Neme, Rzvan Drgoi, Roxana Onofrei, 2007, Fizioterapia n afeciunile musculo-sceletale, Cursul
disciplinei, format electronic , Timioara 2007
3. De Lisa J. et al: "Rehabilitation Medicine (principles and practice) 3
rd
edition", Lippincot - Raven
Publishers, Philadelphia; 1988.
4. Neme I.D.A, Drgoi M., Totorean Alina , Ghi Andreea , 2003, Electroterapie -Lucrri practice, Editura
Orizonturi Universitare (Sub egida Phare), Timioara , ISBN 973-638-060-6, NLM Catalog(PubMed-
National Library of Medicine), NLM ID: 101220123, SCHOLAR
5. Neme I.D.A., 1999,Masoterapie (masaj i tehnici complementare),Editura Orizonturi Universitare ,
Timioara, ISBN
6. Roxana Popescu, Traistaru Rodica, Bighea P.,2004,Ghid de evaluare clinica si functionala in recuperarea
medicala, Editura medicala universitara Craiova
7. Sbenghe T., 1981, Recuperarea Medicala a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Editura Medicala
Bucuresti
8. Sbenghe T., 1999, Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei, Editura Medicala Bucuresti
9. Nica Adriana Sarah, 1998, Compendiu de Medicina Fizica si de Recuperare, Editura Universitara
Bucuresti.
10. Neme I D A, Drgoi M, Ptru Reghina, Vasilie D. Spondilartropatiile seronegative. Ghid de diagnostic i
tratament. Editura Orizonturi Universitare, Timioara, 2000.
11. Calin A. Ankylosing spondylitis, in Isenberg D (editor), et all, Oxford textbook of rheumatology 2
nd
Ed,
Oxford University Press, 1998
12. Fields R T. Gout, in Paget S A et all (editors), Hospital for Special Surgery manual of rheumatology and
outpatient orthopedic disorders: diagnosis and treatment 5
th
Ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2006:
328-336.
13. Predeeanu Denisa. Guta, n Ionescu R (coord), Esenialul n reumatologie, Editura Amaltea, Bucureti,
2006: 4438-453.
14. Tassiulas I, Paget A S. Rheumatoid Arthritis, in Paget S A et all (editors), Hospital for Special Surgery
manual of rheumatology and outpatient orthopedic disorders: diagnosis and treatment 5
th
Ed,
Lippincott Williams & Wilkins, 2006: 206-220.
15. Turkiewicz A M, Moreland L W. Rheumatoid Arthritis, in Bartlett J Susan et all (editors), Clinical Care in
the Rheumatic Diseases, Association of Rheumatology Health Professionals, a Division of the
American College of Rheumatology, Atlanta, Georgia, 2006: 157-166.
16. Firestein G S. Etiology and Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis, in Harris D E Jr et all (editors), Kelleys
textbook of rheumatology 7
th
Ed, W.B. Saunders Company, 2005: 996-1042.
17. Blnescu Andra. Poliartrita reumatoid, n Ionescu R (coord), Esenialul n reumatologie, Editura Amaltea,
Bucureti, 2006: 214-251.
18. Weissmann G. The pathogenesis of Rheumatoid Arthritis. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Disease,
2006; 64 (1,2): 12-15.
19. Costenbader H Karen, Karlson W Elizabeth. Epstein-Barr virus and rheumatoid arthritis: is there a link?
Arthritis Research & Therapy, 2006; 8: 204-210.
20. Harris E D Jr. Clinical Features of Rheumatois Arthritis, in Harris D E Jr et all (editors), Kelleys textbook
of rheumatology 7
th
Ed, W.B. Saunders Company, 2005: 1043-1078.
21. King W R. Rheumatoid Arthritis, 2006. www.emedicine.com.
22. Gupta K, Nicholas J J, Bhagia S M. Rheumatoid Arthritis, 2006. www.emedicine.com.
23. Boloiu H D. Poliartrita reumatoid, n Pun R, Tratat de medicin intern. Reumatologie, vol I. Editura
Medical Bucureti, 1999: 688-773.
24. www.rheumatology.org
25. Genovese M C, Harris E D Jr. Treatment of Rheumatoid Arthritis, in Harris D E Jr et all (editors), Kelleys
textbook of rheumatology 7
th
Ed, W.B. Saunders Company, 2005: 1079-1100.
26. Kiss I., Fiziokinetoterapia i recuperarea medical, Editura Medical Bucureti, 2004.