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Dr. Ariel Saldaa Ortopedia y Traumatologa.


Clase del 05/09/2007.

p po ol li it tr ra au um ma at ti is sm mo o y y m ma an ne ej jo o d de el l p pa ac ci ie en nt te e p po ol li it tr ra au um ma at ti iz za ad do o

P Po ol li it tr ra au um ma at ti is sm mo o
Se define como mltiples traumas que ponen en peligro la vida del paciente y que son producto
de un accidente o cualquier otro tipo de lesin de alta energa.

* Energa potencial: V
G
= mgh puede pensarse como la energa almacenada en un sistema.
* Energa cintica: E
c
= mv
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cada vez que la velocidad aumenta, sta se eleva al cuadrado.

M Me ec ca an ni is sm mo os s d de e L Le es si i n n
1. Impacto frontal: la transmisin de energa al paciente es altsima.
Qu pas con los otros ocupantes del automvil? Alguien ms muri?
Si la persona sale caminando normal del auto politraumatizado
probablemente; a los 10 minutos se desploma y muere.
Las lesiones en hombres son ms graves porque van a mayor velocidad.
2. Impacto lateral.
3. Vuelco.

T Tr ra au um ma at ti is sm mo os s
Los traumas representan la 1 causa de muerte en las primeras 4 dcadas de la vida.
Tienen un costo social altsimo y producen un sufrimiento enorme a los familiares.

Estadsticas
En 10 minutos 1997 en U.S.A.
* Basado en el ATLS (Advanced Trauma Life Support) exclusivo para mdicos.
* Mass casualties = lesiones en masa son catastrficas. Esto fue lo que ocurri en 9/11.
2 personas mueren.
350 sufren lesin incapacitante debido al trauma.
7.8 millones se gastarn debido a lo que ocurri en esos 10 minutos.
400 billones de gasto anual.




Concepto Trimodal del Trauma
Hay 3 momentos principales en los cuales la gente se muere a raz de un accidente:
1. En el sitio del accidente: desde el punto de vista mdico, no podemos hacer nada.
- Prevencin 1 con el cinturn de seguridad, airbags que protegen rganos vitales,
mecnica automotriz (autos se pliegan como un acorden en vez de hundirse), etc.
2. En las primeras horas: estabilizar rpidamente al politraumatizado.
- La hora dorada: 1 o primeras horas despus del accidente.
- Es cuando ms podemos hacer; algunos se mueren muchas veces porque tienen algo tan
sencillo como la lengua obstruyndoles las vas areas se le levanta el mentn o si tiene
un neumotrax se le pone un drenaje. En ambos casos le salvas la vida.
3. En los das/semanas siguientes al trauma: pacientes con fallas multisistmicas en UCI.

Giselle Marie Ortiz
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Qu debemos hacer en el Cuarto de Urgencias cuando llega un paciente politraumatizado?
1. Evaluar rpida y eficazmente la condicin del paciente: en 10 segundos.
2. Resucitar y estabilizar al paciente segn prioridad.
3. Determinar si las necesidades del paciente exceden las capacidades del hospital. Si tiene una
lesin craneoenceflica severa y en el hospital no hay neurocirujanos, hay que trasladarlo una vez
estabilizado.
El paciente que presta ms confusiones en su manejo es el borracho. Una de las principales
manifestaciones de hipoxemia es la dada por hipoxia cerebral el paciente comienza a actuar
agresivamente. No siempre hay que pensar que el paciente est actuando de manera irracional
producto de la borrachera, tenemos que manejarlo como si tuviera un shock hipovolmico.

El sistema de ambulancias es una de las cosas que modific que el paciente llegara vivo al hospital. Si
lo traen dentro de la 1 hora despus de su accidente, el manejo que se le da es diferente si lo llevan
2-3 horas despus.

A AB BC CD DE E
Justo antes de realizar el ABCDE, lo primero que tenemos que hacer es PEDIR AYUDA!

1. A = Airway: evaluar vas areas y proteger la columna cervical. Si el paciente tiene una lesin que
no le ha dado secuelas neurolgicas todava y se le mueve el cuello, puede que lo haga respirar,
pero queda tetrapljico.
Obstruccin de la lengua es la causa ms comn de obstruccin.
Cmo evaluamos si las VA estn libres?
- Si est consciente: la forma ms rpida es preguntarle algo. Con esto se evalan las VA,
movimientos de la caja torcica, capacidad neurolgica si te responde que est mal, es
porque est bien (para nosotros).
- En el paciente inconsciente: escuchar su respiracin, ver movimientos de la caja
torcica, entre otras cosas; tenemos que inmovilizarle el cuello y voltearlo como si fuera
un tronco 1 le pone la mano debajo de la mandbula para levantrsela y traccionar el
cuello, sin hiperextenderlo; los otros 2 tienen que ponerse en posicin de girarlo, al
mismo tiempo que se gira el cuello.

2. B = Breathing: tiene que ver con la caja torcica/pulmones.
Evaluar problemas pulmonares, de la pared torcica y diafragma.
Lo importante es que haya una adecuada oxigenacin.
Neumotrax: cuando hay aire en el espacio pleural.
- Si tomamos una radiografa, el rea oscura en la placa indica que hay aire libre.
- En ATLS no tomamos una radiografa para diagnosticarlo, slo examinamos o auscultamos
al paciente: no hay RsRs + timpanismo.
- En una herida penetrante a cavidad pleural: el aire entra y sale.
Neumotrax a tensin: se crea una vlvula que permite entrada de aire, pero no su salida.
Cuando el aire es capaz de entrar, por la presin negativa = vlvula de 1 sola va.
- Desplaza el corazn hacia el lado derecho y a la trquea (si es del lado derecho).
- Se le salva la vida al paciente ponindole una aguja en el 2 espacio intercostal, en la
LMC despus se le pone tubo pleural definitivo. Tienes 45 minutos para hacer esto.
Trax inestable: causado por fracturas costales mltiples; no se trata.
- Cuando hay muchas fracturas costales el tratamiento es la ventilacin asistida.
Por un trauma abdominal aumenta la presin bruscamente y se rompe el diafragma: al
auscultar vas a escuchar RHA en el trax = hay vsceras en la cavidad.

3. C = Circulation: control de la hemorragia darle lquidos para ayudar a controlarla.
Mejor maniobra para parar un sangrado: compresin directa.
No se ponen torniquetes en las extremidades de pacientes con heridas sangrantes.
Para controlar la hemorragia:
- Canalizar 2 venas perifricas con una aguja calibre 14 16 mientras ms grande sea el
nmero, ms pequeo es el calibre.
- 1 L de Lactato-Ringer
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tibio en cada canalizacin para prevenir la hipotermia.
- Tomar muestras de hemoglobina y hacer cruce va a necesitar 3-4 unidades.

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Diluye la sangre y obviamente sta va a transportar menos oxgeno.
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- Transfundir pronto! El paciente puede tener volumen, pero si no se transfunde no va a
estar oxigenando y ste se puede morir.
Cuando un paciente est en shock, el 1 signo de hipovolemia es la taquicardia: puede que
tenga la presin normal (120/75 mmHg) pero si tiene el pulso en 120, es que su mecanismo
compensatorio est a toda mquina y va a colapsar si no se le dan lquidos.
Nunca esperamos a que al paciente se le baje la presin, con un aumento de la FC le
empezamos a pasar lquidos porque si se le baja la presin es que ya no compensa.
Verificar pulsos! Desparece el radial, luego el femoral y por ltimo, el carotdeo.
La medicin del llenado capilar no es un signo para shock hipovolmico.
Las fracturas de pelvis son una causa importante de hemorragia severa pueden sangrar
hasta 3 L.

4. D = Disabilty: evaluar la discapacidad neurolgica que ha causado la lesin.
AVDI: Alerta, respuesta a estmulos Verbales y Dolorosos e Inconsciente.
En vez de hacer una escala de Glasgow se hace esto.

5. E = Exposure: desvestir al paciente para ver todas las lesiones y prevenir la hipotermia.
Los pacientes politraumatizados son susceptibles a la hipotermia.
Hay que desvestirlos para evaluar sus lesiones, pero cubrirlos luego de esto.

M Ma an ne ej jo o d de e l la as s L Le es si io on ne es s M Mu us sc cu ul lo oe es sq qu ue el l t ti ic ca as s
El trauma musculoesqueltico es sumamente comn, pero rara vez pone en peligro la vida del
paciente; casi siempre muere de otra causa: obstruccin de VA, pulmones, lesin abdominal. Si
la lesin es severa, generalmente hay lesiones en otros rganos.

Se dice que la inmovilizacin se debe hacer antes de sacar al paciente del carro.
Cuello cervical no es suficiente, hay que fijar la columna a la tablilla.
Hay 2 fases en el manejo:
1. Evaluacin primaria: resucitacin y ABDCE.
Identificar y controlar hemorragia.
Presin directa para detener el sangrado.
Inmovilizar las fracturas.
- Tenemos que tener buena imaginacin y utilizar lo que tengamos a mano: cartn,
revistas, correa para el cabestrillo, etc.
- Es importante inmovilizar temprano, pero no retrasar la resucitacin. Yo no voy a
tratar la fractura de fmur expuesta sin evaluar las vas areas.
Tratamiento agresivo con lquidos reponer lo que se est perdiendo.
2. Evaluacin secundaria: de pies a cabeza.
Se determina el mecanismo de la lesin: si sabemos que choc de frente y se hundi el
carro, toda la energa se transmiti al paciente = lesiones serias.
Factores ambientales: es diferente que yo tenga una fractura expuesta en la cocina de mi
casa a que la tenga porque me ca de un caballo en un suelo lleno de estircol.
Qu pas pre-hospitalariamente? si el paciente fue cortado con un cuchillo: ver si
est tirado en un charco de sangre, si no sangra porque la camilla est obliterando la
herida o porque ya no le queda ms sangre.
Realizar el AMPLE.

Por qu inmovilizar una fractura?
1. Control de la hemorragia para prevenir el sangrado profuso.
2. Alivio del dolor.
3. Prevenir mayor lesin de los tejidos blandos.

Cundo se toman las radiografas?
Esto lo determina la condicin del paciente; no se usan en la evaluacin primaria.
Son muy importantes las radiografas de columna, trax y pelvis.
En la radiografa lateral de columna cervical deben verse las 7 vrtebras cervicales.
Si no hay continuidad en la lnea de los cuerpos vertebrales = subluxacin.
Tomar una radiografa AP de pelvis si hay alteraciones hemodinmicas y no encontramos una
fuente obvia de sangrado.
Si no est estable, no se le piden.
Si el paciente tiene alguna alteracin hemodinmica, taquicardia y no hay signos de shock
hipovolmico, piense en fractura de pelvis.
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Son dirigidas por hallazgos: si le duele la rodilla, tomarle 1 placa de sta.
Se toman una articulacin por arriba y otra por debajo.
Obtener 2 vistas a 90 una de otra: AP y lateral, generalmente.
Deben ser retrasadas en casos especiales.


A AM MP PL LE E
1. A = Alergias: tenemos que saber qu medicamentos no darle.
Penicilina y derivados: si el paciente es alrgico y hace una reaccin anafilctica, estamos
mal, pero l est peor. Tener presente que pueden haber reacciones cruzadas.

2. M = Medicamentos: qu frmacos toma el paciente?
Vigilar interacciones medicamentosas y posibles efectos adversos.
Primer signo de shock = taquicardia ausente si est tomando -bloqueadores.

3. P = Pasadas lesiones + Pregnancy: el paciente puede tener lesiones previas que pueden pasar
desapercibidas; en mujeres embarazadas son 2 pacientes (la mam y el hijo) o ms.
En las extremidades, uno de los problemas es que si el paciente tuvo una lesin de la arteria
radial/cubital se cort y el cirujano vascular lig la arteria, si le ligamos la otra que le
queda = adis mano.

4. L = Last meal: riesgo de broncoaspiracin al anestesiar.

5. E = Events + Environment: eventos relacionados al accidente y al ambiente.

E Ex xa am me en n F F s si ic co o
Desvestir al paciente y cubrirlo para evitar la hipotermia.
ID lesiones que pueden poner en peligro la vida del paciente, que ponen en peligro las
extremidades o lesiones ocultas = no se ven, hay que sospecharlas.
Qu hay que hacer para ver lesiones que no se ven? Examen fsico!
No se le hace radiografa de cuerpo entero, ni CAT de cuerpo entero nos guiamos por los
signos y sntomas. Al da siguiente que el paciente ingres al hospital se le examina ms
detenidamente: vemos los pies, la movilidad de la rodilla o algo que pudo pasar
desapercibido.
Examinar la piel, circulacin, placa neuromuscular, huesos, etc.

Examen Fsico del Paciente Politraumatizado
Inspeccin Palpacin Circulacin
Ver si hay sangrado.
Deformidades.
Coloracin de la piel en general y
de las extremidades.
Regin posterior o dorso.
Evaluamos si hay movimientos
espontneos = estado neurolgico
est bien.
Cambios de temperatura.
Dolor.
Crpitos en el hueso = fractura.
Alteraciones de la sensibilidad.
Estabilidad articular.
Espalda y pelvis si hay dolor o
depresiones seas.
Evaluar inestabilidad articular.
Color.
Temperatura.
Pulso.
Llenado capilar > 2 segundos = cierto
grado de isquemia.
Parestesias.
Evaluacin con Doppler.
Soplos y frmitos.

L Le es si io on ne es s e en n e el l P Pa ac ci ie en nt te e P Po ol li it tr ra au um ma at ti iz za ad do o
1. Lesin plvica importante con hemorragia:
Estructuras posteriores lesionadas.
Lesin abierta vasos, nervios, recto y piel pierden su integridad.
Mecanismos de lesin: cada de altura importante > 12 pies o 3.6 metros, peatn atropellado
por motocicleta, aplastamiento, etc.
Evaluacin y manejo:
- Identificar hemorragia rpidamente y controlarla.
- Hipotensin no explicable.
- Heridas abiertas, sangre en el meato urinario, prstata cabalgada, sangre al tacto rectal,
hematoma expansivo, etc.
- Movimiento palpable de la pelvis.

2. Hemorragia arterial importante: arterias ilaca o femoral.
La sangre es roja rutilante o brillante; pulstil.
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Penetrante o contusa en proximidad de arteria.
Consulta a Ciruga y se comprime con presin directa para evitar el sangrado presin
proximal para limpiar la herida.
Jams se trata de parar un sangrado con clamps.





3. Sndrome de aplastamiento: en eventos como los terremotos, catstrofes, etc.
El problema es la rabdomilisis mioglobinuria.
Acidosis metablica.
Aumenta K
+
, disminuye Ca
2+
y se produce coagulopata.
Sndrome compartamental.
Tratamiento: lquidos IV y alcalinizar la orina.

4. Sndrome compartamental: aumento de presin de un compartimiento por sangrado o edema
(aumento del lquido intersticial) se produce isquemia/necrosis de los msculos y nervios: en
compartimientos de la pierna
2
y antebrazo principalmente.
Dolor exagerado por la lesin neurolgica + parestesias/paresia + edema.
Se puede acompaar de sepsis.
Tambin en la mano y en el pie; se han descrito raramente en el muslo.
Si se trata dentro de las primeras 6 horas, se puede salvar la extremidad.
Sospecharlo en lesiones de tibia y antebrazo en pacientes inconscientes.
Consulta quirrgica temprana.
Tratamiento: liberar constricciones = fasciotoma abrimos la piel y cortamos las fascias que
dividen cada compartimiento, el lquido sale y se disminuye la presin. En 2-3 das baja el
edema y se puede cerrar, si pasan 7 das y no se ha cerrado porque el edema no cede, hay que
injertarlo.

5. Embolismo graso: en fracturas de la cabeza del fmur y/o del hmero.

6. Fracturas expuestas y lesiones articulares: se acompaan de un amplio espectro de lesiones de
los tejidos blandos. Ante la duda, siempre que haya una herida profunda, considerar que es una
fractura expuesta.
Tratamiento: inmovilizar, colocar frula y vendaje estril.
Consulta inmediata a Ciruga.
Cefalosporinas de 1 generacin y profilaxis tetnica.
Fijacin externa: muy til en el manejo de fracturas expuestas.
Fijacin definitiva: clavo intramedular bloqueado.

7. Lesin neurolgica: debido a fractura/luxacin.
El diagnstico de este tipo de lesin es exclusivamente clnico, si yo no lo examino no voy a
diagnosticar nada.

8. Lesin vascular: presentacin variable.
Hay que guiarse por el llenado capilar y no por los pulsos.
Asociadas comnmente a fracturas o luxaciones luxacin AP de rodilla con lesin de la
arteria popltea.
Alinear extremidad para ver si pasa el flujo.
Evaluar pulsos post-inmovilizacin y pre-inmovilizacin.
Consulta a Ciruga inmediatamente: si el paciente llega con una extremidad que no puede ser
reparada, sta debe amputarse para evitar futuras complicaciones.

La amputacin no es sinnimo de fracaso, ya que puede
salvarle la vida al paciente. El problema es que a veces
no se hace cuando debe hacerse: el paciente llega con
una extremidad irreparable y el mdico trata de
repararla, lo debrida y 2-3 das despus no funciona, no
tiene sensibilidad y hay que hacer la amputacin ms
arriba todava.

Si el paciente tiene una amputacin del pie el da que
tuvo el accidente, l asocia la prdida al accidente; en

2
Hay 4 compartimientos: anterior, lateral, posterior profundo y posterior superficial.
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cambio, si la tiene 3-4 das despus, la asocia a que el mdico no le dio el tratamiento adecuado y no
fue lo suficientemente bueno como para salvarle el pie.