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NTRODUO

A avaliao ou histria clnica obtidas pela


observao realizada por meio de fatos de interesse
relativos vida de um determinado paciente sero
de grande mrito para o reconhecimento das trs
dimenses do espao diagnstico (o paciente, a
doena e as circunstncias). Isso porque a anamnese
pretende no somente identificar os sintomas de
significado clnico que acometem o paciente, mas
tambm detalhes sobre sua vida, seus sentimentos e
aspectos psicolgicos, hbitos e vcios, condies
socioambientais, antecedentes familiares, pessoais e
nutricionais, alm da histria da doena atual e da
histria pregressa. Esses dados no podem ser obti-
dos por outros mtodos diagnsticos e, com fre-
quncia, so indispensveis para auxiliar na inter-
pretao e completar as informaes adquiridas
com o exame fsico ou mtodos complementares de
diagnstico.
1,2
ANAMNESE
A palavra anamnese origina-se de an = trazer de
novo e mnesis = memria. Significa, portanto, trazer
de volta mente todos os fatos relacionados do en -
a e ao paciente.
3,4
De incio, deve-se ressaltar a importncia da
anamnese na fisioterapia. Primeiro, porque ao
redor dela que se desenvolve a relao entre o
fisioterapeuta e o paciente, e na qualidade desta
relao que vai se apoiar a parte principal do traba -
lho do fisioterapeuta. Em segundo lugar, vai se tor-
nando cada vez mais evidente que o processo tec-
nolgico s ser bem utilizado se forem preserva-
dos o lado humano e o contato manual da fisiote -
rapia. V-se, portanto, que cabe anamnese uma
posio mpar, insubstituvel, na prtica fisiote -
raputica. Uma anamnese bem feita gera decises
diagnsticas e teraputicas corretas. J a anamnese
mal conduzida desencadeia uma srie de conse-
quncias negativas, que no so compensadas com
a realizao de exames ou testes complementares,
por mais modernos que sejam.
5,6
A realizao de muitos exames ou testes comple-
mentares no resolve o problema semiolgico. A
escolha dos exames complementares, entre tantos
disponveis, fruto de um raciocnio crtico, com
base na anamnese.
4
Em essncia, a anamnese uma entrevista que
utiliza o recurso da palavra falada. claro que,
em situaes especiais (pacientes mudos ou com
utilizao de tubo orotraqueal, por exemplo), dados
da anamnese podem ser coletados por gestos e por
palavra escrita ou com familiares.
2,3
Identificao
Como em qualquer outro tipo de entrevista, a
anamnese deve ser iniciada como uma apresentao
entre o fisioterapeuta e o paciente. A apresentao e
a identificao so indispensveis no s pelos ele-
mentos que oferecem, mas porque, se bem conduzi-
das, favorecem a relao entre o fisioterapeuta e o
paciente. necessrio que o profissional inicie a
anamnese apresentando-se ao paciente quando este
no o procurou diretamente, mas sim a instituio
ambulatorial ou hospitalar. Nesse momento, aps
cumpriment-lo cordialmente, o fisioterapeuta deve
declarar seu nome de modo claro e explicar ao
1
1
ANAMNESE E PROPEDUTICA RESPIRATRIA
L UCI ANA CAS T I L HO DE F I GUE I RE DO
CRI S T I NA APARE CI DA VE L OS O GUE DE S
CAROL I NA KOS OUR
ANDR A L UCI ANA CARDOS O
I
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O ABC DA FISIOTERAPIA RESPIRATRIA 2
paciente o tipo e finalidade da anamnese e do
exame fsico que ir realizar. Essa conduta
recomendvel, pois objetiva humanizar o exame
fsico, valorizando o paciente como pessoa, indican-
do-lhe que ele no se encontra isolado entre tcnicos
que apenas do importncia doena. Tambm
contribui para reduzir o medo e a ansiedade do
paciente quanto ao exame que ir realizar, criando
um ambiente amistoso, propcio obteno da
anamnese.
2
A identificao constituda dos seguintes ele-
mentos: nome completo, idade, sexo, etnia,
nacionalidade, naturalidade, estado civil, ocupao
e endereo atual.
2,3
Nome: o primeiro dado de identificao.
Nunca demais criticar o hbito de designar o
paciente pelo nmero do leito ou pelo diagnstico.
Paciente do leito A ou Aquele paciente portador
de enfisema pulmonar so expresses que no
devem ser usadas para identificar uma pessoa.
Idade: cada grupo etrio tem sua prpria
doena, e, a todo momento, o raciocnio diagnstico
se apoia neste dado; quando se fala em doenas
prprias da infncia, est se consagrando o signifi-
cado do fator idade na nosologia humana.
Sexo: h enfermidades que s ocorrem em deter-
minado sexo. Um exemplo clssico a hemofilia,
que transmitida pelas mulheres, mas s aparece
nas pessoas do sexo masculino. claro que existe
uma patologia especfica para cada sexo no que se
refere aos rgos sexuais. As doenas endcrinas
adquirem muitas particularidades em funo deste
fator.
As broncopneumopatias, em geral, so mais
comuns no sexo masculino. A bronquite crnica, o
enfisema e o carcinoma brnquico, decisivo na
ocluso dessas doenas, vm fazendo com que tal
diferena diminua, devido aquisio do hbito de
fumar pelas mulheres. O adenocarcinoma brn-
quico mais comum no sexo feminino, assim como
o lpus eritematoso e outros.
Etnia: uma nova maneira de conhecer as carac-
tersticas tnicas pelo exame de DNA de grupos
populacionais. No Brasil, onde existe alto grau de
miscigenao, h uma necessidade de ampliar os
estudos da influncia racial nas doenas prevalentes
em nosso pas.
Nacionalidade, naturalidade, ocupao e
endereo atual: cada continente, cada pas, cada
estado ou regio tem sua doena predominante.
Nos pases mais industrializados, as pneumoconio -
ses so mais frequentes, em oposio queles agr-
colas, onde a gama de doenas outra. No interior
de alguns estados brasileiros, como So Paulo,
Minas Gerais, Gois, Esprito Santo e Rio de Janeiro,
a paracoccidioidomicose endmica, atingindo,
mesmo em certas reas, um carter epidmico.
importante realizar um levantamento sumrio
da ocupao atual e das anteriores, mantendo espe-
cial ateno ao conhecimento do tipo de material
envolvido com o trabalho do paciente, se ele exerce
atividade ao ar livre ou em ambiente fechado. Um
indivduo que trabalha em pedreira ou que trans-
porta material de demolio est em contato direto
com material contendo asbestos. Os indivduos
procedentes de zona rural que lidam com gali -
nceos ou pssaros, ou aqueles que visitaram gru-
tas podem ser atingidos pela histoplasmose, uma
das mais contagiosas doenas que atingem o pul-
mo.
7
H relatos de alveolite devida exposio s
substncias orgnicas. Os cabeleireiros podem ser
acometidos de manifestaes broncopulmonares em
decorrncia do uso frequente de spray; muitas
vezes, casos de fibrose intersticial esto ligados a
essa atividade.
2,3,7,8
Estado civil: o conhecimento sobre o estado civil
do paciente oferece uma noo inicial sobre as
condies sociopsicolgicas.
1-3
Queixa principal
A queixa principal definida como a manifestao
imediata de doenas que fazem com que o paciente
procure um servio de sade. Nem sempre expressa,
de acordo com a avaliao, o principal distr bio que
o paciente apresenta. A necessidade de identific-la
decorre do fato de ser o problema que mais preocu-
pa o paciente e que, por isso, deve ser sem pre con-
siderado, independente de sua gravida de.
3
No aceitar, tanto quanto possvel, rtulos diag-
nsticos referidos como queixa principal. Assim, se
o doente disser que seu problema presso alta
ou falta de flego, procurar-se- esclarecer o sin-
toma que ficou subentendido sob uma outra
denominao. Nem sempre existe uma corres -
pondncia entre a nomenclatura leiga e o significa-
do exato do termo cientfico usado pelo paciente.
Por isso, deve ser solicitada a ele a traduo daqui-
lo que sente, em linguagem rotineira. Algumas
vezes, razovel o registro de um diagnstico como
queixa principal.
1-3
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ANAMNESE E PROPEDUTICA RESPIRATRIA 3
um verdadeiro risco tomar ao p da letra os
diagnsticos dos pacientes. Por comodidade,
pressa ou ignorncia, o profissional da sade pode
ser induzido a aceitar concluses diagnsticas feitas
pelos pacientes ou seus familiares dando-lhes ares
cientficos. As consequncias de tal procedimento
podem ser muito desagradveis.
2-4
Condies socioambientais e nutricionais
Os estudos na rea da sade vm ultrapassando
os limites biolgicos para atingir os aspectos socioe-
conmicos e nutricionais relacionados com o
paciente e a doena.
Os primeiros dados so os hbitos alimentares
do paciente. Toma-se como referncia o que seria a
alimentao adequada para aquele paciente em
funo de sua idade, sexo e atividade laboral.
2,3,9
Induz-se o paciente a discriminar sua alimentao
habitual, especificando tanto quanto possvel o tipo e a
quantidade dos alimentos ingeridos. Isto conhecido
como anamnese alimentar e, com isso, o examinador
poder fazer uma avaliao quantitativa e qualitativa
relacionada com a questo nutricional do paciente.
1-3
Aspecto to importante quanto a alimentao a
habitao, que no pode ser analisada como um fato
isolado. Portanto, no basta verificar as condies
da casa sem conhecer o meio ambiente que a
envolve. A falta de condies sanitrias mnimas,
tais como ausncia de fossa e uso de gua de poo
ou ribeiro, caractersticas de milhes de casas
brasileiras, propicia uma estreita correlao entre a
elevada incidncia de parasitoses intestinais e as
pssimas condies habitacionais. Um exemplo
clssico a malria e a esquistossomose, doenas
muitas vezes associadas ao tipo de habitao.
1,2
Torna-se cada dia mais clara a relao entre algu-
mas enfermidades e o tipo de vida levado pela pes-
soa, no que concerne execuo de exerccios fsi-
cos. H ocorrncia comum de leses degenerativas
da coluna vertebral nos trabalhadores braais e h
maior incidncia de infarto do miocrdio entre pes-
soas sedentrias.
2,3
Tais atividades dizem respeito ao trabalho e
prtica de esportes e, para caracteriz-las, h que se
indagar sobre ambos.
Antecedentes familiares e pessoais
A investigao dos antecedentes no pode ser
esquematizada rigidamente. possvel e til, entre-
tanto, uma sistematizao que sirva como roteiro e
diretriz de trabalho.
Infeces pulmonares graves e extensas na infn-
cia ou juventude podem, no futuro, reduzir as reser-
vas respiratrias devido proliferao de tecido
cicatricial. A desorganizao tecidual broncopul-
monar cria condies que facilitam o aparecimento
de bronquiectasias, como ocorre no sarampo e na
coqueluche. Na infncia, uma pneumonia acompa -
nhada de impetigo, otite, sinusite ou outro foco
supurativo faz pensar na possibilidade de a afeco
pulmonar ser de natureza estafiloccica. Ante -
cedentes traumticos, com e sem fraturas, podem
causar pneumotrax, hemotrax ou hrnias diafrag-
mticas. Episdios de perda de conscincia, sonote -
rapia, anestesia, extrao dentria e epistaxe condi-
cionam pneumonias aspirativas e at abscessos.
1-3,7
Indivduos com passado alrgico, eczema,
desidrose, dermatite seborrica, conjuntivite pri-
maveril, podem vir a apresentar rinite alrgica, bron-
quite, asma e edema angioneurtico. Tais pacientes,
obviamente, apresentam maior risco de desenvolver
reaes medicamentosas indesejveis.
1-3
As doenas de autoagresso, como artrite reuma-
toide, lpus eritematoso disseminado, escleroder-
mia sistmica, tm manifestaes pulmonares bem
conhecidas. Os diabticos so muito vulnerveis s
infeces, particularmente tuberculose, cujas for-
mas radiolgicas fogem dos padres clssicos de
localizao, isto , preferem as bases e no os pices.
A tuberculose, tambm com frequncia, associa-se
ao linfoma tipo Hodgkin. O uso de corticoides,
imunodepressores e antibiticos pres critos indis-
criminadamente e em doses excessivas faz suspeitar
da presena de agentes oportunistas. Muitas vezes,
as pneumonias de repetio mascaram bronquiec-
tasias preexistentes ou tm como causa corpos
estranhos aspirados, no revelados na radiografia
por no serem radiopacos.
3,7
A chave para o diagnstico de derrame pleural
geralmente est fora do trax. A tromboflebite de
repetio em adultos sugere a presena de carcino-
ma brnquico (sndrome paraneoplsica). Isso se
refere preferencialmente a pacientes do sexo femini-
no. Pacientes mastectomizadas podem apresentar,
anos depois, um ndulo de natureza maligna segui-
do de derrame pleural e, ainda nessas circunstn-
cias, desenvolver pneumonias actnicas devido
cobaltoterapia.
2,7
Indagar antecedentes pessoais sobre casos de
tuberculose, asma, atopia, bronquite, enfisema,
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mucoviscidose, sndrome de Kartagener (a da imo-
bilidade ciliar), deficincia de alfa-1-antiprotease,
bronquiectasias, telangectasias (doena de Rendu-
Osler), fstula arteriovenosa, doena de Marfan e
doena de Recklinghausen pode ser de importncia
mpar para o diagnstico.
1-3,7
Aspectos psicolgicos
Geralmente, investigam-se os fatores emocionais
dependentes ou independentes da doena do
paciente, tais como a depresso, o medo, a ansie -
dade, as frustraes e outros aspectos, como a ma -
neira de reagir e lidar com a doena, e o estado de
debilidade.
2,3
Histria da doena atual
Esta consta da fase da anamnese que fornece
informaes mais importantes, mas tambm a
mais difcil de ser corretamente adquirida. Essa
dificuldade decorre da incapacidade que os
pacientes geralmente tm de relatar todos os fatos
que a compe, com objetividade e clareza de acor-
do com uma sequncia coerente e cronolgica. Por
isso, as perguntas precisam ser formuladas de
modo que sejam bem entendidas pelo paciente, no
sugestionando ou modificando o contedo das
respostas.
1,2
A histria da doena atual compreende uma
descrio dos detalhes de interesse sobre a queixa
principal, e constituda pelos sintomas que mais
incomodam o paciente. Quando os sintomas so
muitos, pode-se solicitar ao paciente que selecione
entre estes, quais so os que lhe causam maior
desconforto. A queixa principal geralmente oferece
o alvo mais importante da molstia da doena
atual, a menos que o paciente seja incapaz de se
expressar com clareza.
2
Histria pregressa
Este componente da anamnese se destina a reco -
lher informaes sobre o passado do paciente que
no apresentam relao direta ou indireta com a
doena atual. Neste item devem constar dados
sobre doenas prvias, cirurgias, traumatismos,
gestaes e partos, hospitalizaes, exames
laborato riais realizados, uso de medicamentos,
fumo, lcool, txicos, fatores de risco, imunizaes,
sono e hbitos alimentares. Quanto ao uso de
O ABC DA FISIOTERAPIA RESPIRATRIA 4
medicamentos, prudente indagar sobre tipo, dose,
resposta te ra putica e, principalmente, sobre
reaes indesejveis. Pacientes que esto no pero-
do ps-ope ratrio imediato, impossibilitados de
informar, esto sujeitos a essas complicaes, que
seriam evitveis se, no pr-operatrio, as reaes
indesejveis a medicamentos fossem identifi-
cadas.
2,3
Hbitos e vcios
Alguns hbitos so ocultados pelos pacientes e
at mesmo pelos prprios familiares e a investi-
gao destes requer discrio e habilidade.
O tabagismo apresenta relaes diretas com a
bronquite, a asma, o enfisema e o carcinoma brn-
quico. necessrio perguntar ao paciente quantos
cigarros ele fuma e desde quando. Caso tenha dei -
xado de fumar, considerar como no-fumante ape-
nas aqueles que o fizeram h mais de 15 anos.
3,7
A ingesto de bebidas alcolicas tambm
socialmente aceita, mas, muitas vezes, omitida ou
minimizada por alguns pacientes. J bem descrito
na literatura que o lcool tem efeitos deletrios no
fgado, no crebro, nos nervos, no pncreas e no
corao, e que tambm um fator decisivo na
incidncia de certas pneumonias, como as causadas
pela Klebsiella.
2,8
Pacientes que fazem da nebulizao um hbito, e
no um mtodo teraputico, possuem risco de exa -
cerbar a atividade de certas bactrias, principal-
mente as do grupo Pseudomonas-Aerobacter.
7,8
O uso de psicotrpicos favorece a doena trom-
boemblica; superdose de herona provoca edema
pulmonar.
3,8
A histria sexual dos pacientes deve ser aborda-
da procurando obter informaes que possam con-
tribuir, como, por exemplo, a promiscuidade, que ,
sem dvida, um dos principais fatores na causa da
AIDS (Sndrome da Imunodeficincia Adquirida).
2,3
Exame fsico
O exame do paciente deve ser o mais completo
possvel, feito com mtodo, sistematicamente da
cabea aos ps, sem a preocupao de ajustar
qualquer diagnstico preestabelecido. A explorao
clnica deve alcanar todos os rgos, todos os apa -
relhos, embora, em alguns casos, no haja nenhuma
desordem que tenha, at o momento, chamado a
ateno do paciente.
4
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ANAMNESE E PROPEDUTICA RESPIRATRIA 5
Nvel de conscincia
O aspecto mental da funo do sistema ner-
voso central responsvel pela maneira como os
indivduos interagem com seu meio ambiente.
2,3
A escala de coma de Glasgow (ECG) uma escala
utilizada para monitorizar o nvel de cons cincia do
indivduo (ver Tabela 1.1). Alm de ser utilizada para
monitorizar o paciente na fase aguda, a ECG tambm
aplicada como ndice de prognstico no paciente
neurolgico, vtima de traumatismo craniano.
9
As unidades de terapia intensiva e centros cirr-
gicos so ambientes extremamente estressantes,
onde a ansiedade prevalente, a dor, frequente, o
repouso, difcil, e o sono praticamente impossvel.
Esses, alm de outros motivos, tornam imperiosa a
administrao de sedao e analgesia adequadas
aos pacientes internados. Na atualidade, nenhuma
tcnica de controle da sedao tem demonstrado
mais utilidade do que a dos sistemas de escalas,
apesar do grau de subjetividade das mesmas. A
escala de Ramsay a que tem demonstrado maior
aplicabilidade prtica (ver Tabela 1.2).
11
Colorao da pele
A pele, ctis ou tegumento representa cerca de
15% do peso corporal, formando o revestimento e
dando proteo ao organismo contra agentes
nocivos, sejam eles fsicos, qumicos ou biolgi-
cos.
1,2,8
Na pele, podem-se observar mutaes do nasci-
mento velhice, em funo das condies ambien-
tais, dos hbitos e do modo de vida. A pele um
rgo em perfeita sintonia com todo o organismo e
reflete o estado de sade do indivduo.
2,3
A pele deve ser examinada de forma sistemtica
e sob boa iluminao.
4
A colorao da pele extremamente importante
no exame fsico, evidenciando, de modo consider -
vel, o estado do paciente.
2,3
Nos indivduos de pele clara, ou seja, de co lo -
rao branca, nota-se uma colorao levemente
rosada que considerada um aspecto adequado em
condies de higidez. Este rseo-claro dado pelo
sangue que circula na rede capilar cutnea e pode
sofrer variaes fisiolgicas, aumentando ou dimi -
nuindo sua intensidade, tal como se observa ao se
expor ao frio, permanecer ao sol ou aps emoes.
Situaes patolgicas, como o colapso perifrico,
tambm alteram a colorao da pele. Nesta con -
dio, ela perde seu aspecto rseo. Deve-se ter em
mente que, em indivduos com pele escura, mais
difcil avaliar as alteraes de colorao.
1-3
Algumas alteraes da pele so:
Palidez: significa atenuao ou desaparecimento
da cor rsea da pele. A palidez deve ser investigada
em toda a extenso da superfcie cutnea, sem se
esquecer das regies palmoplantares. Nos indivduos
morenos ou negros, s se consegue detectar palidez
nas palmas das mos e nas plantas dos ps.
1-3
A palidez pode ser generalizada quando obser-
vada em toda a extenso da pele, ou localizada e seg-
mentar, quando constatada em reas restritas dos
segmentos corporais.
1-3
Tabela 1.1 Escala de coma de Glasgow (ECG)
Parmetro
Abertura ocular
Melhor resposta verbal
Melhor resposta
motora
Pontuao: valores = 3 indicam menor responsividade;
entre 4 e 8 indicam coma profundo; entre 9 e 12 indicam
leso moderada e entre 13 e 15, traumatismo leve.
Resposta observada
Espontnea
Estmulos verbais
Estmulos dolorosos
Ausente
Orientado
Confuso
Palavras imprprias
Sons incompreensveis
Ausente
Obedece a comandos
Localiza estmulos
dolorosos
Retirada inespecfica
Decorticao
Descerebrao
Ausente
Escore
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Tabela 1.2 Escala de sedao de Ramsay
Parmetro Escore
Ansioso, agitado ou inquieto 1
Cooperativo, aceitando a ventilao, orientado 2
e tranquilo
Dormindo, resposta discreta a estmulos tteis 3
e auditivos
Dormindo, resposta mnima a estmulos tteis 4
e auditivos
Responde somente a estmulos dolorosos 5
Sem resposta a estmulos dolorosos 6
Fonte: Br Med J 22:656-9, 1974.
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A palidez generalizada indica diminuio das
hemcias circulantes nas microcirculaes cutnea e
subcutnea. Isto ocorre por dois mecanismos: um
deles a vasoconstrio, generalizada em conse-
quncia de estmulos neurognicos ou hormonais. O
outro mecanismo por reduo real das hemcias,
ou seja, das hemoglobinas que so, em ltima instn-
cia, as responsveis pela colorao rosada da pele.
1-3
A palidez localizada ou segmentar tem a
isquemia como principal causa. A obstruo da
artria femoral, por exemplo, acompanha-se de
palidez do respectivo membro.
1-3
Na avaliao da colorao da pele, sempre
recomendvel comparar regies homlogas para se
reconhecer diferenas segmentares. Com isso, a
avaliao clnica do fluxo sanguneo pela colorao
da pele torna-se fundamental. A tcnica descrita
consiste em pressionar o polegar de encontro ao
esterno durante alguns segundos, com o objetivo de
expulsar o sangue que flui naquela rea. Retira-se o
dedo rapidamente a fim de observar o local que
esteve comprimido. Em condies adequadas, o
tempo necessrio para que seja recuperada a cor
rsea indicadora do retorno do fluxo sanguneo
inferior a um segundo. Em caso de choque, a volta
colorao adequada nitidamente mais lenta.
Cianose: significa cor azulada da pele e manifes-
ta-se quando a hemoglobina reduzida alcana va -
lores superiores a 5 g/100 ml no sangue.
A cianose deve ser procurada no rosto, especial-
mente ao redor dos lbios, na ponta do nariz, nos
lobos das orelhas e nas extremidades das mos e
dos ps. Nos casos de cianose muito intensa, todo o
tegumento cutneo adquire tonalidade azulada ou
mesmo arroxeada.
1-3
Quanto localizao, pode ser generalizada ou
localizada. A cianose localizada ou segmentar sem-
pre significa obstruo de uma veia que drena uma
regio, enquanto a cianose generalizada ou univer-
sal pode ser causada por diversos mecanismos.
Pode-se caracterizar a cianose generalizada ou
universal em quatro tipos fundamentais.
Em casos de cianose tipo central, h queda exces-
siva da saturao arterial, permanecendo normal o
consumo de oxignio nos capilares. Pode ocorrer
nas seguintes situaes: onde exista diminuio da
tenso do oxignio no ar inspirado, como observada
nas grandes atitudes; hipoventilao pulmonar,
quando o ar atmosfrico no chega em quantidade
suficiente para realizar a hematose, seja por
obstruo da superfcie respiratria pulmonar, seja
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por diminuio da expansibilidade toracopulmonar,
ou ainda por diminuio exagerada da frequncia
respiratria; e curto-circuito (shunt) venoarterial,
como se observa em algumas cardiopatias congni-
tas (Tetralogia de Fallot e outras).
1-4
A cianose perifrica acontece em consequncia
da perda em excesso de oxignio na rede capilar.
Isso pode ocorre por estase venosa ou diminuio
funcional ou orgnica do calibre dos vasos da
microcirculao.
1-4
J na cianose tipo misto, como o prprio nome
descreve, se associam mecanismos responsveis por
cianose do tipo central com os do tipo perifrico.
Um exemplo tpico a cianose da insuficincia
cardaca congestiva grave, na qual se encontra con-
gesto pulmonar impedindo adequada oxigenao
do sangue e estase venosa perifrica com perda
exagerada de oxignio.
1-4
As alteraes bioqumicas da hemoglobina
podem impedir a fixao do oxignio pelo pigmen-
to. O nvel de dessaturao se eleva at atingir va -
lores capazes de ocasionar cianose. o que ocorre
nas metemoglobinemias e sulfemoglobinemias,
provocadas por ao medicamentosa ou por intoxi-
cao exgena.
1-4,9
A cianose segmentar sempre do tipo perifrica;
a cianose universal pode ser perifrica, por alterao
da hemoglobina, pulmonar ou cardaca. A oxige -
noterapia eficaz na cianose central, me lhora a cia -
nose do tipo misto e no influi na do tipo perifrica.
2,4
Ictercia: denomina-se ictercia a cor amarelada
da pele, mucosas visveis e esclerticas, resultante
do acmulo de bilirrubina srica. A ictercia deve
ser distinguida de outras condies em que a pele
pode tomar colorao amarelada, tais como o uso de
certas drogas que impregnam a pele e consumo
excessivo de alimentos ricos em carotenos (cenoura,
mamo, tomate). As principais causas de ictercia
so a he patite infecciosa, as leses obstrutivas das
vias bi liares extra-hepticas (litase biliar, cncer da
cabea do pncreas) e algumas doenas que acom-
panham a hemlise (ictercias hemolticas).
1-4,8
Sinais vitais
Por tradio, os sinais vitais incluem frequncia
cardaca (FC), frequncia respiratria (FR), presso
arterial (PA) e temperatura corporal (T).
1-3
Na frequncia cardaca, devem ser registradas
no s a frequncia, mas tambm o ritmo (ver Ta be -
la 1.3). Os profissionais da rea da sade pre ferem
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ANAMNESE E PROPEDUTICA RESPIRATRIA 7
iniciar o exame segurando a mo do paciente, pal-
pando simultaneamente seu pulso e contando o
nmero de pulsaes sentidas durante um minuto.
Esse contato inicial com o paciente permite que se
determine o ritmo como regular ou irregular.
2,3,13,14
A medida da presso arterial sistmica um pro-
cedimento fundamental na avaliao semiolgica
do aparelho cardiovascular. No obstante, a ade-
quada quantificao dessa varivel hemodinmica
pode ser obtida, no contexto clnico, mediante a uti-
lizao de tcnicas relativamente simples, em face
das importantes implicaes diagnsticas e
prognsticas dessa medida, deve-se analisar crite-
riosamente todos os fatores que podem influenciar
em sua aplicao. Uma medida inadequadamente
realizada pode implicar em diagnstico incorreto,
determinando, consequentemente, a instituio de
um tratamento clnico inapropriado, alm da
estigmatizao do indivduo, ou ainda, determinan-
do o oposto, como o no tratamento de paciente
com indicao teraputica. Do ponto de vista epi-
demiolgico, a presena de nveis mais elevados de
presso arterial modifica isoladamente o prognsti-
co dos pacientes hipertensos no que tange ocor-
rncia de eventos cardiovasculares srios, como o
infarto agudo do miocrdio e acidentes vasculares
enceflicos. A Tabela 1.4 contm os valores referen-
ciais da presso arterial sistmica.
2,3,13,14
A medida da presso arterial sistmica pode ser
realizada mediante mtodo direto ou indireto. A
medida direta da presso arterial obtida de forma
invasiva, mediante a introduo de um cateter em
artria perifrica, o que permite sua quantificao
contnua, batimento a batimento. No contexto clni-
co, a medida direta da presso arterial reservada
para situaes em que essa varivel apresenta va -
lores muito baixos, como ocorre, por exemplo, nos
estados de choque circulatrio. A medida indireta
da presso arterial pode ser efetuada utilizando-se
diversas tcnicas, sendo realizada com o esfig-
momnometro de coluna de mercrio ou aneroide,
a mais utilizada na prtica clnica diria. Essa tcni-
ca baseia-se na percepo de que, ao desinsuflar o
manguito que oclui totalmente uma artria, dife -
rentes tipos de sons (rudos de Korotkoff) so per-
ceptveis com o estetoscpio, o que corresponde a
diferentes graus de obstruo parcial da artria. Os
rudos ou fases de Korotkoff podem ser detectados
na maioria dos indivduos se o procedimento de
medida for executado dentro do rigor estabelecido
para esta tcnica. So cinco fases:
1-3
Fase I Corresponde ao aparecimento do
primeiro som, ao qual se seguem batidas pro-
gressivamente mais fortes, bem distintas e de
alta frequncia. Correlaciona-se com o nvel da
presso sistlica.
Fase II O som adquire caracterstica de
zumbido e sopro, podendo ocorrer sons de
baixa frequncia que, eventualmente, determi-
nam o hiato auscultatrio.
Fase III Sons ntidos e intensos.
Fase IV Abafamento dos sons, correspondendo
ao momento prximo ao desaparecimento deles.
Fase V Desaparecimento total dos sons. Cor-
relaciona-se com a presso diastlica.
A presso arterial sistmica influenciada por
um conjunto de fatores que pode determinar varia -
es significativas de seus valores ao longo do
Tabela 1.3 Valores referenciais de frequncia cardaca (FC) em relao idade
1 semana1 ms
(a termo)
90180
38 anos
65 150
16 meses
90180
6 meses3 anos
90170
812 anos
60130
Adulto
(>12 anos)
50 100
Faixa etria
Fonte: Nobre F, Serrano Jr CV. Tratado de Cardiologia Socesp. Barueri: Manole; 2006.
Tabela 1.4 Valores referenciais de presso arterial sistmica
Fonte: V Diretriz Brasileira de Hipertenso Arterial - DBH, 2006.
Classificao Presso sistlica (mmHg) Presso diastlica (mmHg)
tima
Normal
Limtrofe
< 120
< 130
130139
< 80
< 85
8589
Faixa FC (bpm)
Captulo 01.qxd:Cap 05.qxd 8/10/12 2:35 PM Page 7
dia.
13,14
Entre esses fatores incluem-se os relativos ao
ambiente, ao equipamento, ao observador e ao
paciente. A deteco de nveis tensionais elevados,
em situa es no ideais de medida, com exceo das
relacionadas com emergncias hipertensivas, deve
ser confirmada por medidas posteriores realizadas
em local adequado. O esfigmomanmetro, seja ane -
roide seja de coluna de mercrio, deve ser de tama -
nho adequado e estar calibrado. Em adultos, deve
envolver, pelo menos, 80% da circunferncia
braquial. Alm disso, sua largura deve cobrir, pelo
menos, 40% do brao. Em crianas, o manguito deve
envolver 100% do brao e sua largura deve atingir
75% da distncia entre o acrmio e o cotovelo. Deve-
se, ainda, evitar que o esfigmomanmetro e o este-
toscpio estejam muitos frios, o que pode estimular
variaes nos nveis tensionais.
2,3
A frequncia respiratria deve ser avaliada
durante a observao do paciente, para determinar
se existe alterao do ritmo respiratrio ou no. A
FR dada pelo nmero de incurses torcicas e ou
abdominais observadas em um minuto. A sensao
subjetiva de falta de ar (dispneia) causada por um
aumento do trabalho respiratrio. O fisioterapeuta
precisa identificar se o paciente tem taquipneia (fre-
quncia respiratria aumentada), hipopneia ou
bradpneia (frequncia respiratria diminuda e
superficial). A taquipneia nem sempre se associa
hiperventilao, que definida pelo aumento da
ventilao alveolar com reduo de nveis de gs
carbnico arterial.
1-3,6,15
A temperatura corporal normal varia conforme o
local da medio e a hora do dia. Na boca, est entre
36 e 37,8C; no reto 0,6C maior. A temperatura
axilar varia entre 36,6 e 37,2C. Normalmente,
observada variao diurna, sendo que os nveis
mais baixos ocorrem no incio da manh e os mais
elevados entre as 16 e 20 horas. A diferena entre as
temperaturas matinais e vespertinas pode chegar a
1,01,5C, sendo constante para cada pessoa.
1-3
Vrios processos fisiolgicos podem influenciar na
temperatura corporal, sendo bem conhecidos o enve -
lhecimento, o ciclo menstrual, a gravidez e o exerccio
fsico. At o segundo ano de vida, a regulao da tem-
peratura corporal imperfeita, sendo a criana mais
suscetvel aos efeitos do meio ambiente e de exerccio
fsico. No idoso esta labilidade retorna, talvez, devido
a menor eficincia do sistema nervoso simptico em
conservar a temperatura. Nas mulheres frteis, a tem-
peratura sofre elevao ca racterstica de 0,25 a 0,4C
durante a ovulao, que mantida at prximo da
O ABC DA FISIOTERAPIA RESPIRATRIA 8
menstruao, quando cai aos nveis basais. Tambm
na gravidez, observa-se aumento discreto da tempe -
ratura corporal normal no primeiro trimestre, que vai
se reduzindo gra dualmente at o parto.
1-4
A manuteno da temperatura corporal normal
depende de termostato localizado no hipotlamo,
que mantm sua prpria temperatura entre 37 e
37,1C, mas que tambm mostra-se sensvel s
varia es da temperatura corporal e da superfcie
cutnea. Existem receptores trmicos tanto nas
vsceras quanto na pele que informam ao centro ter-
morregulador hipotalmico as variaes existentes.
O termostato atua tanto na produo de calor quan-
to nos mecanismos que interferem em sua perda.
2,8
A principal fonte de calor a oxidao de ali-
mentos pelas clulas. Em repouso, o principal rgo
gerador de calor o fgado, mas, durante o exerc-
cio, a participao dos msculos cresce enorme-
mente. Assim, os tremores musculares (calafrios)
so um dos principais mecanismos responsveis
pelo aumento da produo de calor.
3,8
O calor eliminado do organismo por quatro
mecanismos e consta da radiao que resulta na trans-
ferncia direta de calor por ondas eletromagnticas
para o meio ambiente mais frio; conveco cutnea;
evaporao, que consiste na transformao da gua
do estado lquido para o gasoso na superfcie cutnea
e pulmo e, finalmente, a conduo de calor para ou -
tras estruturas slidas (roupas, por exemplo). A im -
portncia da evaporao cresce na presena de tem-
peraturas ambientais maiores do que 35C. A
regulao da perda de calor se faz principalmente
pelo aporte sanguneo da pele. A vasodilatao
aumenta a quantidade de sangue no tecido subcut-
neo e h perda de calor. A vasoconstrio diminui o
volume sanguneo na pele, retendo calor no corpo. A
sudorese representa outro mecanismo importante na
perda de calor, sendo mais sensvel a aumentos da
temperatura central que da perifrica.
2,3,8
Em suma, na presena de ambientes frios, o
organismo lana mo do aumento da produo
de calor corporal pelos tremores musculares
(calafrios), secreo de tireoxina e conservao de
calor pela vasoconstrio perifrica. Nos ambientes
quentes, h inibio dos tremores musculares,
vasodilatao cutnea e sudorese.
1-3,8
Ausculta pulmonar
A ausculta pulmonar um mtodo semiolgico
bsico no exame fsico dos pulmes. Funcional por
Captulo 01.qxd:Cap 05.qxd 8/10/12 2:35 PM Page 8
ANAMNESE E PROPEDUTICA RESPIRATRIA 9
excelncia, difere da percusso puramente esttica,
por isso permite melhor anlise do funcionamento
pulmonar. Para sua realizao, exige-se o mximo
de silncio, posio cmoda tanto para o paciente
como para o examinador.
1,2,6,15
De incio, o examinador coloca-se atrs do
paciente, que no deve forar a cabea ou dobrar
excessivamente o tronco, mantendo o trax ligeira-
mente inclinado para frente, e deve respirar pausa-
da e profundamente, com a boca bem aberta, sem
fazer rudo. Aps auscultar a fase anterior, passa-se
a seguir para as faces laterais e anteriores. Deve-se
ter em mente que os limites dos pulmes esto,
aproximadamente, a quatro dedos transversos
abaixo da ponta da escpula. Auscultam-se as
regies de maneira simtrica e ordenada. Solicita-se
ao paciente que faa algumas inspiraes profundas
e, em seguida, que tussa vrias vezes. Com isso,
visa-se separar os rudos permanentes dos even -
tuais, de menor valor diagnstico.
1,2,12,15,16
Atualmente, existe grande anseio visando pa -
dronizao da terminologia dos sons pulmo nares.
A ausculta do aparelho respiratrio evidencia
dois sons distintos de acordo com a regio examina-
da. Sobre a laringe e a traqueia tem-se um rudo de
grande intensidade formado por vibraes de alta
frequncia, com predominncia da fase expiratria,
denominado rudo laringotraqueal. Na superfcie
do trax, tem-se um rudo mais suave, onde pre-
domina a fase inspiratria; est relacionado pas-
sagem de ar pelas pores perifricas do tecido pul-
monar, conhecido por murmrio vesicular.
2,3,12,15
O aumento ou a diminuio da intensidade do
murmrio vesicular esto intimamente relacionados
livre circulao do ar nas vias areas e expansi-
bilidade do parnquima pulmonar, repercutindo
alteraes funcionais restritivas e obstrutivas.
3,12
Os rudos respiratrios audveis em condies
anormais so denominados sons adventcios,
podendo ter sua origem na rvore brnquica, vias
areas distais ou no espao pleural. Podem ser divi-
didos em estertores secos ou midos (ver Tabela
1.5).
3,12,15
Cornagem: representa, funcionalmente, o estrei -
tamento das vias areas superiores, de grande inten-
sidade sonora, podendo ser audvel distncia.
Roncos: sua representao funcional o aumento
da resistncia das vias areas, especialmente brn-
quios de grosso calibre, por acmulo de secrees.
Sua intensidade pode ser acentuada por mudanas
de decbito, tosse e aspirao endobrnquica.
Sibilos: so rudos contnuos, bastante agudos,
podendo ser localizados ou generalizados. So de
maior intensidade na fase expiratria, devido difi-
culdade que o ar encontra para sair das vias areas
estreitadas. Revela aumento da resistncia pas-
sagem do fluxo de ar.
Estertores crepitantes: so rudos finos, homog-
neos, de mesmo timbre e intensidade, sendo auscul-
tados apenas na fase inspiratria.
So tambm denominados estertores alveolares,
pois so produzidos pelo deslocamento das paredes
dos alvolos, pela entrada de ar no seu interior.
Indicam sofrimento alveolar, como, por exemplo, na
pneumonia, embolia pulmonar e na fase inicial do
edema agudo de pulmo.
Estertores subcrepitantes: so rudos mais
grossos, que se assemelham ao rompimento de bo -
lhas. So encontrados no fim da inspirao e no
comeo da expirao. Originam-se do choque entre
o fluxo de ar e as secrees lquidas na luz bron-
quiolar. Podem ser modificados pela tosse. Classifi-
cam-se em finos, mdios e grossos, de acordo com o
dimetro do brnquio onde so gerados.
Padro respiratrio
O padro respiratrio determinado pelo seg-
mento do tronco que predomina durante os movi-
mentos respiratrios. A respirao torcica ou costal
mais comum nas mulheres e nos indivduos com
bitipos longilneos, correspondendo respirao
arfante das mulheres apaixonadas, na linguagem
potica. A respirao abdominal ou diafragmtica
observada nos homens em geral, principalmente
nos brevilneos e nas crianas. O tipo misto traco-
abdominal ocorre quando as costelas e o diafragma
participam igualmente da respirao. o tipo mais
comumente encontrado nos indivduos adultos do
sexo masculino.
2,12,15
Em condies patolgicas, o tipo ou padro res-
piratrio se modifica ou se inverte. Assim, no
homem com doena pulmonar obstrutiva crnica, a
inspirao se inverte, passando a movimentar ape-
Tabela 1.5 Classificao dos sons adventcios
Crepitantes
Subcrepitantes: finos,
mdios e grossos
Estertores secos
Estertores midos
Cornagem
Roncos
Sibilos
Captulo 01.qxd:Cap 05.qxd 8/10/12 2:35 PM Page 9
nas o trax. Este fato menos ntido nos bronquti-
cos, cujo diafragma ainda cumpre sua funo ade-
quadamente. As mulheres portadoras de pleurite,
ao contrrio do que ocorre em condies fisiolgi-
cas, apresentam padro respiratrio predominante-
mente diafragmtico.
12,15
Em condies fisiolgicas, a inspirao um
pouco mais curta que a expirao, sucedendo-se os
dois movimentos com a mesma amplitude, interca -
lados por uma leve pausa. Quando uma dessas ca -
ractersticas se modifica, surgem os ritmos respi-
ratrios anormais (ver Figura 1.1).
3,4,15
Respirao de Cheyne-Stokes: suas causas prin-
cipais so insuficincia cardaca, hipertenso
intracraniana, acidentes vasculares enceflicos e
traumatismos cranioenceflicos. Este ritmo caracte -
riza-se por uma fase de apneia seguida de incurses
inspiratrias cada vez mais profundas at atingir
um mximo, para depois virem decrescendo at
nova pausa; isso ocorre devido a variaes da ten-
so de oxignio e gs carbnico no sangue. Assim, o
excesso de gs carbnico durante o perodo de
apneia obriga os centros respiratrios bulbares a
enviarem estmulos mais intensos que resultam em
um aumento da amplitude dos movimentos respi-
ratrios; com isso, haver maior eliminao de gs
carbnico e sua concentrao no sangue diminuir.
Consequentemente, no havendo estmulos exage -
rados no centro respiratrio, a amplitude dos movi-
mentos da respirao diminui.
Respirao de Biot: as causas mais frequentes
desse ritmo so as mesmas que as da respirao de
Cheyne-Stokes. No ritmo de Biot, a respirao apre-
O ABC DA FISIOTERAPIA RESPIRATRIA 10
senta-se com duas fases: a primeira, de apneia, e a
segunda, com movimentos inspiratrios e expi-
ratrios anrquicos quanto ao ritmo e amplitude.
Respirao de Kussmaul: a acidose, principal-
mente a diabtica, sua causa principal. A respi-
rao de Kussmaul compe-se de quatro fases:
inspiraes ruidosas, gradativamente mais amplas,
alternadas com expiraes rpidas e de pequena
amplitude; apneia em inspirao; expiraes rui-
dosas gradativamente mais profundas, alternadas,
com inspiraes rpidas e de pequena amplitude; e
apneia em expirao.
Expansibilidade torcica
A expansibilidade torcica pode ser avaliada por
inspeo, entretanto, a palpao mais precisa. O
paciente instrudo a expirar lentamente at o vo -
lume resi dual. Ao volume residual, as mos do exa -
minador so colocadas espalmadas nos segmentos
pstero-laterais de ambas as bases pulmonares, com
os polegares tocando a linha mdia posterior (ver
Figura 1.2A). Nos pacientes obesos, isso ajuda se a
pele da parede anterior do trax estiver levemente
retrada pelos dedos. O paciente , ento, instrudo a
inspirar lentamente e se observa o movimento de
ambos os polegares (ver Figura 1.2B). Ambos os lados
devem se mover igualmente, entre 3 e 5 cm, se o
deslocamento for normal.
Uma tcnica similar pode ser usada anterior-
mente para medir os movimentos basais. A mensu-
rao dos movimentos apicais mais difcil. Colo-
cando a mo anteriormente sobre a parte superior
do trax, pode-se comparar os dois lados qualitati-
vamente. Em todos os casos, a diminuio do movi-
mento considerada anormal.
2-4
A cirtometria um mtodo fcil e de baixo custo
quando no se dispe de recursos, como o mag-
netmetro ou plestismografia. Neste mtodo, as
mudanas ntero-posteriores da caixa torcica e do
abdome so obtidas a partir de uma medida linear,
feita com uma fita mtrica simples. Ambas as
dimenses devem ser mensuradas preferencial-
mente com o paciente em decbito dorsal horizon-
talizado, sendo a caixa torcica medida no nvel do
4
o
espao intercostal (ver Figura 1.2C); para medir a
dimenso abdominal, coloca-se a fita mtrica na
cicatriz umbilical (ver Figura 1.2D). Depois de posi-
cionada a fita, solicita-se ao paciente que inspire e
expire profundamente, para que se possa, em ambas
as fases, obter medidas circunferenciais.
17
Taquipneia
Bradipneia
Cheyne-Stokes
Respirao atxica (Biot)
Hiperpneia
Apneia
Figura 1.1 Anormalidades do ritmo e da frequncia respi-
ratria.
Captulo 01.qxd:Cap 05.qxd 8/10/12 2:35 PM Page 10
ANAMNESE E PROPEDUTICA RESPIRATRIA 11
Tipos de trax
A forma normal do trax mantm uma relao
entre os dimetros ntero-posterior e ltero-lateral
de 1:2, ou seja, o dimetro lateral , normalmente,
duas vezes maior do que o dimetro ntero-posteri-
or. Veja a classificao a seguir.
2,4
Tipo normal de trax
A forma do trax varia naturalmente com o
bitipo.
1-3
Os avanos dos meios complementares de diag-
nstico reduziram a importncia semiolgica que
lhe era atribuda no passado. til para determinar,
por exemplo, a posio anatmica das vsceras, o
corao vertilicalizado nos longilneos e horizonta -
lizado nos brevilneos. Existem vrias classificaes,
porm a mais adotada a seguinte:
1-4
Normolneo: o desenvolvimento do corpo, da
musculatura e do panculo adiposo so har-
mnicos. ngulo infraesternal (Charpy) em
torno de 90.
Brevilneo: os membros so curtos, o trax alarga-
do, estatura baixa e o pedculo adiposo espesso.
ngulo infraesternal (Charpy) com mais de 90.
Longilneo: o trax afilado e achatado, os
membros so longos e a musculatura, delgada.
Estatura alta. ngulo infraesternal (Charpy)
com menos de 90.
Figura 1.2 Expansibilidade torcica e cirtometria.
A B
C
D
Captulo 01.qxd:Cap 05.qxd 8/10/12 2:35 PM Page 11
Das heteromorfias torcicas, so ordinariamente
congnitos o trax infundibuliforme e o piriforme;
todas as outras so adquiridas.
1-4
Tipos anormais das heteromorfias torcicas
Trax chato, plano ou expiratrio: um trax
longo e estreito. A parede anterior torna-se
plana, perde a sua convexidade normal, de
modo que h uma grande reduo do dimetro
ntero-posterior, sobretudo na parte superior da
caixa torcica. Em algumas situaes, os dois
dimetros horizontais do trax (o esterno-verte-
bral e o transverso) so iguais; o trax, ento,
torna-se cilndrico. considerada uma variedade
do trax chato. As costelas inclinam-se demasi-
adamente, tomando uma direo descendente.
Os espaos intercostais so largos, o ngulo
epigstrico muito agudo e existe uma reentrn-
cia do manbrio esternal com ngulo de Louis
muito saliente. As clavculas so bastante
oblquas e proeminentes, as fossas supra e infra-
claviculares, profundas. Existe pequeno desen-
volvimento dos msculos da cintura escapular e
dos intercostais. As escpulas, em virtude da
debilidade dos msculos que se separam do
trax, projetam-se para fora dos ngulos escapu-
lares inferiores e se dispem como duas asas
(peito alado ou pterigoia). Este trax plano ou
chato encontrado nos indivduos dbeis, nos
caquticos, nos predispostos tuberculose con-
firmada, e em certas atrofias musculares pro-
gressivas.
1-4,12
Trax enfisematoso, globoso, inspiratrio ou
ectsico: o contrrio do trax chato que acabou
de ser descrito. Este trax caracteriza-se pelo seu
arredondamento exagerado. um trax largo,
curto, oferecendo, s vezes, a forma de um barril
(trax em forma de barril). Alargam-se os
dimetros transversos e o esterno-vertebral,
abaula-se o dorso, e encurta-se o pescoo. As fos-
sas supra e infraclaviculares so, geralmente,
pouco distintas. Os espaos intercostais se
alargam: o ngulo epigstrico torna-se obtuso.
Este trax encontrado na DPOC.
1-4,12
Trax raqutico: trs anomalias se encontram no
trax raqutico, quando esta heteromorfia torci-
ca se apresenta com todos os seus caracteres: o
rosrio raqutico, o sulco de Harrison, e uma
depresso horizontal que cinge a parte inferior
do peito. Essas trs anomalias constituem a trilo-
O ABC DA FISIOTERAPIA RESPIRATRIA 12
gia costal do raquitismo. As trs juntas podem
estar no mesmo trax, mas, frequentemente, isso
no acontece (Figura 1.3).
1,4-12
Constitui-se o rosrio raqutico porque na unio
de cada costela com sua cartilagem forma-se uma
salincia ssea; as salincias todas, superpondo-se,
formam de cada lado do esterno uma fileira de sa -
lincias, imitando, assim, as camndulas grossas de
um rosrio: o rosrio raqutico. O sulco de Harrison
forma-se porque as costelas curvas, normalmente,
se descurvam na altura das articulaes costo-
condrais, resultando em um sulco de cada lado do
peito, sulco bilateral, quase sempre mais patente
direita. A depresso horizontal que cinge a parte
inferior do peito encontra-se na altura da transio
das costelas verdadeiras para as falsas. As
primeiras, sob o influxo da presso atmosfrica, so
levadas para dentro; as segundas, como o esterno
no mais as sustm, e porque so repelidas pelo vo -
lume exagerado do ventre, dirigem-se para fora.
4
Tais so as trs anomalias costais do peito raqutico.
Das trs, a que d ao peito em questo sua essencial
caracterstica o sulco de Harrison; as outras, em -
bora comuns, so acessrias.
4,12
Trax de pombo, em forma de quilha (pectus cari-
natum): neste trax, as costelas se dispem
retilneas a partir de seus ngulos, determinando
a proeminncia do esterno, de modo que o peito
se parece com o trax das aves, ou com quilha dos
navios. O trax deixa de ser elptico e torna-se tri-
angular com a seco horizontal da arcada torci-
ca (ver Figura 1.4).
1-4,12
Figura 1.3 Trax raqutico.
Captulo 01.qxd:Cap 05.qxd 8/10/12 2:35 PM Page 12
ANAMNESE E PROPEDUTICA RESPIRATRIA 13
O trax de pombo encontra-se, tambm, no
raquitismo, como trax raqutico. Embora diversas
quanto forma, estas duas heteromorfias torcicas
so idnticas quanto etiopatogenia. Certas
afeces crnicas das vias respiratrias, principal-
mente com a tosse pertinaz, a coqueluche, a ami-
dalite hipertrfica e os grandes esforos fsicos
muito repetidos, podem igualmente produzi-lo,
principalmente se houver raquitismo concomi-
tante.
1-4,12
Trax infundibuliforme: caracteriza-se por uma
depresso do esterno, sobretudo da sua parte
inferior, e da regio epigstrica vizinha. A seco
horizontal deste trax tem perfeita analogia com
o contorno do rim; da vem a denominao de
trax reniforme (ver Figura 1.5).
1-4,12
Este tipo de trax, que habitualmente congni-
to, pode tambm ser adquirido. Nos sapateiros,
observado o trax infundibuliforme adquirido. Este
trax de sapateiro de origem mecnica, e resulta
da constncia com que estes operrios apoiam suas
ferramentas contra a parede anterior do peito.
Geralmente, neste tipo adquirido, a depresso limi-
ta-se extremidade inferior do esterno e ao
apndice xifoide.
1-4,12
Trax piriforme: a parte superior deste trax, at
a quarta costela aproximadamente, muito
arqueada anterior e lateralmente; os msculos
respiratrios auxiliares, os escalenos e os ester -
nocleidomastoideos, so muito desenvolvidos e
se contraem visivelmente, mesmo durante a res-
pirao calma do indivduo. O esterno proemi-
nente, assim como a extremidade esternal das
clavculas. Porm, nos seus dois teros inferiores,
o trax achatado e estreito. O epigstrio ordi-
nariamente se retrai na inspirao, ao contrrio
do que se observa no estado normal. O trax pi -
riforme no como o trax plano, nem arquea-
do em forma de barril como o enfisematoso;
um trax largo e distendido em cima, estreito e
achatado embaixo. Raramente, encontra-se este
tipo de trax em certos indivduos longilneos
com enteroptose.
1-4,12
Trax cnico ou em forma de sino: neste tipo, a
base do trax muito mais larga que a parte supe -
rior. As clavculas se inclinam para baixo e para
fora. O trax cnico encontra-se ordinariamente
nas grandes hipermegalias hepatoesplnicas, no
meteo rismo exagerado, nos grandes derrames do
peri tnio, em todas as condies patolgicas,
enfim, em tudo o que produz considervel alarga-
mento da parte inferior do trax.
1-4,12
Trax em forma de batel: este tipo tambm
muito raro. Caracteriza-se por uma depresso
mediana da parte superior do trax, chegando
esta depresso aproximadamente quinta
costela. A depresso pode chegar a 5 cm de pro-
fundidade. A configurao deste trax lembraria
um batel. Alguns autores do a este tipo de trax
a denominao de trax navicular ou trax
escafoide (do grego: scape-barco, batel, e eidos,
forma). No se deve confundir este tipo de trax
com o trax de pombo, que lembra a forma de
uma quilha de navio.
1-4,12
Trax ciftico, escolitico, cifoescolitico e
lordtico: estes tipos de trax so produzidos por
Figura 1.4 Trax peito de pombo. Figura 1.5 Trax infundibuliforme.
Captulo 01.qxd:Cap 05.qxd 8/10/12 2:35 PM Page 13
deformaes da coluna vertebral e do esqueleto
torcico, como a escoliose, cifose, cifoescoliose e lor-
dose. No trax escolitico, a coluna vertebral se
desvia lateralmente, e vai para onde a concavidade
da escoliose encurta as dimenses da caixa torcica.
H, portanto, uma modificao dos dimetros
transversos do trax. Uma espdua mantm-se mais
alta que a outra; h tambm, quase sempre, um
desvio do esterno (ver Figura 1.6).
1-4,12
No trax ciftico, h um exagerado encurvamen-
to da raque, formando uma gibosidade caractersti-
ca. Aumenta-se o dimetro esternovertebral.
1,4,12
A cifose observada frequentemente nas alte -
raes dos corpos vertebrais, como no mal de Pott, e
tambm em alguns casos de acromegalia.
1-4,12
No trax cifoescolitico, nota-se a combinao
da escoliose com a cifose. No trax lordtico, encur-
va-se e deforma-se a raque, apresentando convexi-
dade para diante. Esta deformao frequente-
mente produzida nas alteraes do quadril, sendo,
ento, compensada e localizada na regio lombar,
que se apresenta fortemente selada.
1-4,12,16
O mesmo pode ser observado na coxalgia ou na
luxao congnita de quadril. Em alguns casos, re -
presenta desvio compensador de uma cifose dorsal,
tambm encontrada em certos casos de distrofia
pseudo-hipertrfica.
1-4,12,16
Pode-se observar, no trax escolitico, a raque que
se desvia lateralmente: escoliose. Este desvio localiza-
se geralmente na regio dorsal. Semelhante defor-
mao s vezes produzida em crianas, em consequn-
cia de movimentos incorretos e posturas inadequadas
do trax: escoliose dos adolescentes.
1-4,7,12,16
O ABC DA FISIOTERAPIA RESPIRATRIA 14
Tambm se observa esta deformao da raque no
raquitismo e nas retraes unilaterais do trax,
depois da absoro de grandes e aturados derrames
pleurais, sobretudo derrames purulentos, pneumo-
nias crnicas, etc. Em algumas afeces nervosas
tambm comum a escoliose. Assim, por exemplo,
na citica: escoliose citica.
1-4,7,8,12,16
Na siringomielia, na paralisia espinhal infantil
(quando acomete os msculos do tronco), na hemi-
plegia, neste caso por encurtamento do membro
inferior afetado, sendo assim, secundria esco -
liose.
1-4,7,8,12,16
Deformidades unilaterais do trax
Abaulamento unilateral: observa-se o abaula-
mento unilateral, a distenso total de um hemitrax,
nos grandes derrames lquidos ou gasosos da pleu-
ra, nos neoplasmas do pulmo ou da pleura, no
enfisema colateral compensador, devido a leses do
pulmo do lado oposto.
1-4,7,12,16
Retrao unilateral: o achatamento unilateral
atingindo todo o hemitrax observado em certos
casos de tuberculose pulmonar crnica, nas pneu-
monias crnicas e em todos os processos capazes de
determinar a retrao do parnquima pulmonar. A
obstruo de um dos grandes brnquios, produzin-
do atelectasia e diminuio de volume do pulmo,
pode igualmente acompanhar-se de notvel achata-
mento da parede costal.
1-4,7,12,16
Deformidades localizadas do trax
Abaulamento localizado: os abaulamentos par -
ciais, circunscritos, localizados em um ponto da
parede torcica, podem ser determinados pelo enfise-
ma parcial de uma parte do pulmo; pelos derrames
lquidos ou gasosos encapsulados; por tumores do
pulmo ou da pleura; pelos aneurismas da aorta, pelo
empiema quando o pus fora e atra ves sa um espao
intercostal, fazendo salincia sob a pele; por diversas
afeces dos ossos da caixa torcica (osteossarcomas,
tuberculoses, etc.). s vezes, as salincias so pul-
steis (empiema pulstil, aneurismas).
1-4,12,16
Retrao localizada: retraes localizadas so
observadas frequentemente nas partes superiores
do trax. So quase sempre produzidas pela tuber-
culose dos pices, pelas cavernas superficiais, acom-
panhadas de retraes parciais do pulmo. Os
achatamentos considerveis das fossas supra e
infra claviculares, sobretudo quando unilaterais, Figura 1.6 Trax cifoescolitico.
Captulo 01.qxd:Cap 05.qxd 8/10/12 2:35 PM Page 14
ANAMNESE E PROPEDUTICA RESPIRATRIA 15
indicam, em regra, retrao do pice pulmonar,
ordinariamente determinada pela tuberculose.
Alteraes do apndice xifoide: tem sido obser-
vado, embora com pouca frequncia, o apndice
perfurado, bfido. Em regra, esta anomalia, que
cons titui um estigma degenerativo, coincide com
outras anomalias sseas (espinha bfida, sacraliza-
o da 5 vrtebra lombar, etc.).
1-4,12,16
Mais importante a ausncia do apndice (axi-
foidia) que alguns autores acreditam ser sinal de
heredo-sfilis.
1-4,12,16
Costela cervical: trata-se de uma anomalia de
desenvolvimento que consiste em uma costela mais
ou menos crescida, a qual se encontra acima da
primeira costela torcica, e tem relao com a stima
vrtebra cervical. Em geral, no produz sintomas ou
sinais antes da terceira dcada de vida. As mulheres
parecem mais frequentemente atingidas que os
homens. Pode ser que seja apenas uma, mas tam-
bm podem ser bilaterais. Importantes so as
relaes anatmicas destas costelas: colocam-se
embaixo da stima e oitava razes cervicais do plexo
braquial, e tm estreita relao com a artria sub-
clvia. Estas relaes explicam os sintomas e sinais,
alguns bastante incmodos, que podem ocorrer. So
sintomas principalmente sensitivos e alteraes tr-
ficas, e tambm, em alguns casos, alteraes vascu-
lares (alterao do pulso).
1-4,8,12,16
Dor
A dor , sem dvida, o sintoma mais comum na
rea da sade. Alguns defensores vm defendendo a
incluso de um quinto sinal vital. O novo sinal
vital que aparece com mais frequncia a avaliao
quantitativa de dor pelo paciente. Alguns pes -
quisadores relatam a necessidade da verificao sis-
temtica em todos os pacientes hospitalizados dos
nveis de dor por auto-avaliao, tipicamente pontua-
dos, segundo uma escala de 0 a 10 (ver Figura 1.7).
1-3,18
Na maioria das vezes, a dor acarreta limitao
de movimentos, portanto, a tosse efetiva, a respi-
rao profunda e as mudanas de posio estaro
restritas.
1-3,12,16,17
Os pacientes tendem a no ignorar a dor torci-
ca, a menos que ela tenha um padro familiar e
recorrente. Desse modo, os pacientes iro procurar
orientao mdica pela dor torcica com mais pro -
babilidade que pela tosse crnica e produo de
secreo, especialmente quando a tosse e a secreo
ocorrem em pacientes que fumam cigarros.
1-3,12,16
A dor de origem respiratria pode ser ori ginria
da pleura parietal e da estimulao da mucosa da
traqueia e brnquio principal. O parnquima pul-
monar e a pleura visceral so insensveis dor.
Entretanto, os processos inflamatrios nas regies
perifricas do pulmo que envolvem a pleura vis-
ceral sobrejacente, geralmente, levam dor pelo
envolvimento da pleura parietal adjacente.
1-3,12,16
Os mtodos diretos de controle da dor incluem
modalidades de calor, corrente interferencial, esti -
mulao nervosa eltrica transcutnea, acupuntura,
terapia manual, entre outros. O conhecimento do
controle da dor (as drogas e seus incios/durao da
ao, via de administrao) necessrio de maneira
que o tratamento possa ser aplicado quando o con -
trole da dor for timo.
1-3,12,16
Balano hdrico e edema
Balano hdrico
Os valores normais da gua nos diversos com-
partimentos variam consideravelmente em funo
da estrutura corporal (mais tecido muscular ou adi-
poso), do peso e do sexo, embora sua distribuio
nestes compartimentos seja relativa e constante para
o mesmo indivduo em condies normais. Em
mdia, a gua constitui 60% do peso de indivduos
jovens do sexo masculino, e 50% no sexo feminino.
Considera-se como normal uma variao de 15%
para ambos os sexos. A gua corporal pode ser divi-
dida em dois grandes compartimentos, o intracelu-
lar e o extracelular. O compartimento extracelular
pode ainda ser dividido em intravascular e intersti-
cial, constituindo um conjunto de trs comparti-
mentos funcionais.
1-3
As diferenas na composio eletroltica do
intravascular e do interstcio devem-se diferena
na concentrao de protenas, mas para fins prticos
no so considerados. A concentrao total de ons
intracelulares tambm maior do que a extracelular,
mas este fato no se traduz em desequilbrio osmti-
co porque a concentrao dos ons expressa inde-
Figura 1.7 Escala visual analgica da dor (EVA).
M

x
i
m
o

d
e

d
o
r
S
e
m

d
o
r
0 10
Captulo 01.qxd:Cap 05.qxd 8/10/12 2:35 PM Page 15
pendentemente da atividade osmtica e, provavel-
mente, alguns ctions se encontram em forma no-
dissociada.
1-3,9
As diferenas na composio do intra e
extracelular so mantidas pela membrana celular,
que funciona como uma membrana semipermevel.
A membrana celular completamente permevel
gua, fazendo com que a presso osmtica efetiva
nos dois compartimentos seja considerada igual, ou
seja, a gua distribuda entre o intra e o extracelu-
lar de modo a manter o equilbrio osmtico. Como o
sdio o maior determinante da osmolaridade
extracelular, as alteraes em sua concentrao
que causaro, de modo mais importante, a redis-
tribuio de gua entre este compartimento e o
intracelular.
1-3,9
As diferenas na composio do intravascular e
do interstcio, como foi dito, decorre da concen-
trao das protenas plasmticas que tambm
desempenham papel importante na dinmica dos
fluidos entre estes compartimentos, por exercerem
um significativo gradiente coloido-onctico por
meio do endotlio capilar.
1-3,9
Estes compartimentos podem sofrer alteraes
em seus volumes, concentrao ou composio.
A sobrecarga da circulao pulmonar foi aponta-
da como causa importante de sobrecarga pulmonar
no perodo ps-operatrio, relacionado com as
alteraes da presso coloido-osmtica do plasma e
alteraes das substncias tensoativas.
1-3,9
Edema
O edema o excesso de lquido acumulado no
espao intersticial ou no interior das prprias clu-
las e pode ocorrer em qualquer local do organismo.
A investigao semiolgica do edema tem incio
na anamnese, quando se indaga sobre o tempo de
durao, a localizao e a evoluo.
1-3,9
No exame fsico, completa-se a anlise, investi-
gando-se alguns parmetros, como a localizao e
distribuio, intensidade, consistncia, temperatu-
ra, sensibilidade e outras alteraes da pele circun-
jacente.
1-3
Fisiopatologia e causas de edema
Cumpre relembrar as foras que atuam no nvel
dos capilares, regulando a passagem de gua e de
eletrlitos de um compartimento para outro, como a
presso hidrosttica, a presso onctica das prote-
O ABC DA FISIOTERAPIA RESPIRATRIA 16
nas, a permeabilidade da parede capilar, a osmola -
ridade intra e extravascular e o fluxo linftico.
1-3,8
A outra fase do raciocnio que leva compreen-
so do edema quando se procura relacionar a
causa com o mecanismo de sua formao. As princi-
pais causas podem ser: sndrome nefrtica; sn-
drome nefrtica; pielonefrite; insuficincia cardaca;
cirrose heptica; desnutrio protica; fenmenos
angio neu rticos (edema alrgico); gravidez; toxe -
mia gravdica; perodo pr-menstrual; e uso de
medicamentos.
1-3,8
Palpao
Utiliza o sentido do tato para a explorao do com-
partimento traco-abdominal externamente e interna-
mente. Entre seus objetivos esto a pesquisa da inte-
gridade de partes moles da parede torcica, a
expansibilidade torcica, o tnus muscular, a presena
de enfisema subcutneo, entre outros.
1-4,7,12,16
Para investigao semiolgica da musculatura,
empregam-se a inspeo e a palpao. Todos os gru-
pos musculares devem ser examinados. Existem
doenas que comprometem a musculatura de modo
generalizado, mas algumas acometem apenas ms-
culos isolados ou grupos musculares.
1-4,6-8
Para a inspeo, no se exige tcnica especial,
basta olhar atentamente a superfcie corporal com o
paciente em repouso, observando o relevo das mas-
sas musculares mais volumosas. A palpao feita
com as polpas digitais colocadas em forma de pina,
com o polegar em oponncia aos demais dedos.
1-4,6
De incio, palpa-se o msculo ou grupo muscu-
lar em estado de repouso e, a seguir, solicita-se ao
paciente que faa uma leve contrao do segmento
que est em exame para se investigar o msculo em
estado de contrao.
1-4,6-8
Assim procedendo, conseguem-se informaes
sobre a troficidade e a tonicidade.
Essencialmente, troficidade corresponde massa
do prprio msculo, enquanto tonicidade o estado
de semicontrao prpria do msculo normal.
1-4,6-8
Sinopse semiolgica
Quanto troficidade, pode-se classificar em:
Musculatura normal;
Musculatura hipertrfica: aumento da massa
muscular;
Musculatura hipotrfica: diminuio da massa
muscular.
Captulo 01.qxd:Cap 05.qxd 8/10/12 2:35 PM Page 16
ANAMNESE E PROPEDUTICA RESPIRATRIA 17
Quanto tonicidade, pode-se classificar em:
Tnus normal;
Hipertonicidade (espasticidade ou rigidez).
Nota-se um estado de contrao ou semicon-
trao do msculo, mesmo em repouso, eviden-
ciado pelo relevo muscular e aumento da con-
sistncia palpao.
Hipotonicidade ou flacidez. Significa que o
tnus est diminudo ou ausente, com perda do
contorno da massa muscular e diminuio da
consistncia.
As alteraes encontradas devem ser descritas
topograficamente.
Enfisema subcutneo
A presena de bolhas de ar debaixo da pele
recebe a denominao de enfisema subcutneo. A
tcnica para reconhec-lo a palpao, deslizando-
se a mo sobre a regio suspeita. A presena de bo -
lhas de ar dar ao examinador uma sensao de
crepitao muito caracterstica. O ar pode ser proce-
dente do trax, em decorrncia de um pneu-
motrax, ou ter origem em processo local por ao
de bactrias produtoras de gs. Isto o que ocorre
nas gangrenas gasosas.
1-3
Percusso
Ao se percutir corpos com densidades dife rentes,
estes produzem sons diferentes, servindo-se como
mtodo de avaliao do contedo da caixa torcica.
Deve ser usada a tcnica de percusso dgito-digital.
A mo que percute deve ser a mais hbil, sendo o
dedo percursor o terceiro quirodctilo da mo hbil,
sobre o segundo ou terceiro dedo da mo menos
hbil, colocado em contato com o trax, pelas
falanges distais, perpendicularmente ao maior eixo
do corpo, mantendo-se os outros dedos afastados. O
examinador pode adotar outras formas de obter o
som claro pulmonar que no ne cessariamente a
descrita, podendo usar o dedo que melhor convier.
1-4
importante salientar que a percusso torcica
atinge, no mximo, 5 cmH
2
O abaixo da rea de per-
cusso e, portanto, localiza apenas leses situadas
at esse nvel.
1-4,12,16,15
Quatro sons so definidos pela percusso torcica:
Som claro pulmonar (som claro atimpnico):
obtido da percusso dos campos pulmonares
normais;
Som timpnico; produzido quando existe uma
quantidade de ar aumentada no parnquima
pulmonar, como em enfisema pulmonar, crise
aguda de asma, cistos areos e cavidades super-
ficiais do parnquima vazias, ou na caixa torci-
ca (pneumotrax);
Som submacio: obtido quando se percute
parnquima pulmonar com densidade aumen-
tada e com diminuio de quantidade de ar,
como ocorre em pneumonia, leses tumorais
perifri cas, infarto pulmonar, etc. Nessas
condies, os espaos alveolares esto ocupados
por lquido inflamatrio ou sangue que, ao
serem percutidos, emitem esse som submacio
caracterstico;
Som macio: obtido quando existe lquido inter-
posto entre o parnquima pulmonar e a parede
torcica, como em derrames pleurais. Os der-
rames pleurais apresentam tambm o sinal de
Signorelli (percusso das apfises espinhosas da
coluna vertebral), produzindo um som macio
at 2 cm acima do nvel do derrame. Para veri-
ficar este sinal, coloca-se o paciente na posio
sentada, percutem-se ambos os hemitrax, loca -
liza-se a zona de transio entre som claro pul-
monar e som macio, marca-se o local dessa
transio e, por ltimo, percuntem-se as apfi -
ses espinhosas da coluna vertebral. Na zona de
transio do som claro pulmonar para o macio,
est loca lizado o derrame pleural. Esse sinal cos-
tuma ser pesquisado quando se suspeita de der-
rames pleurais pequenos ou derrame pleural
infrapulmonar. A percusso torcica no uni-
forme. Deve-se saber que, ao se percutir a regio
a partir do quinto ou sexto espaos intercostais
direi tos, obtm-se um som macio, que corres -
ponde ao parnquima heptico (macicez hepti-
ca). Ao se percutir a regio epigstrica, obtm-se
um som timpnico, que corresponde bolsa
gasosa do estmago (zona de Traube).
O corao, em condies normais, entra em con-
tato com a parede torcica pela regio do ictus cordis,
em que se obtm um som macio percusso. O
ventrculo direito a parte mais anterior do corao
em relao parede torcica, recoberto por parn-
quima pulmonar, podendo originar um som sub-
macio, mas, geralmente, a percusso dessa rea
mostra um som claro pulmonar. Na presena de
hipertrofia ventricular direita ou derrame pericrdi-
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co, esse som pode alterar-se para macio na regio
da rea precordial. A percusso da rea cardaca est
relacionada com o tamanho do corao.
1-4,8,14
Tosse
A tosse um reflexo que existe no ser humano
para expelir muco e materiais aspirados da rvore
traqueobrnquica e dos pulmes. A tosse normal
acionada s no momento em que uma substncia
irritante estimula os tecidos sensveis. A tosse anor-
mal um sintoma de doena em que algum estmu-
lo provoca uma resposta patolgica. Muitas vezes,
essa tosse patolgica no serve para proteger as vias
respiratrias e, portanto, um simples sintoma.
1-
4,7,12,16
O reflexo da tosse se d em etapas. No incio,
ocorre uma inspirao rpida e profunda. Logo a
seguir, a glote fechada e a presso intrapleural
sobe a aproximadamente 100 cmH
2
O, devido con-
trao dos msculos expiratrios. Por volta de 0,2
segundo depois, a glote aberta, acarretando um
fluxo de ar expiratrio turbulento. O fluxo mximo
traz consigo uma alta velocidade linear de gs,
importante para expelir as secrees. Essas veloci-
dades altas de molculas de ar tambm fazem os
tecidos respiratrios vibrarem, produzindo o som
caracterstico da tosse.
1-4,7,12,16
Aspectos importantes relativos tosse so sua
efetividade, e se produtiva ou seca.
1-4,7,12
Expectorao
A expectorao a eliminao, pela tosse, de
material contido no interior da rvore brnquica.
Em um adulto normal, aproximadamente 100 ml de
secreo traqueobrnquica so produzidos diaria-
mente e eliminados subconscientemente. O escarro
o excesso de secreo traqueobrnquica que
eliminado pelas vias areas pela tosse. Os consti -
tuintes da expectorao so extremamente variveis
podendo conter muco, detritos celulares, micro-
organismos, sangue e partculas estranhas.
1-3,7,8
Nas bronquites e bronquiectasias, so elimina-
dos muco e pus; no edema agudo do pulmo, lqui-
do seroso ou hemorrgico que foi anteriormente
transudato para o alvolo.
1-3,7,12,16
Com isso, devem ser observadas nas expectoraes:
Quantidade: depende de fatores como a
natureza e a evoluo da leso. Assim, a expec-
O ABC DA FISIOTERAPIA RESPIRATRIA 18
torao inicial dos processos agudos (bronquites
e pneumonias) mnima, e s se torna abun-
dante no edema agudo de pulmo, nas bron-
quiectasias das supuraes pulmonares e em
outros processos, podendo atingir 1.000 ml em
24 horas.
Viscosidade: depende da quantidade de muco e
albumina contida no esputo. Reconhece-se
quando a expectorao adere fortemente
parede do recipiente que a contm.
Colorao: depende tambm de vrios fatores:
sangue, contedo de muco, clulas de desca-
mao dos epitlios, derivados da hemoglobi-
na, substncias aspiradas do exterior e elimi-
nadas pela expectorao (carvo, poeiras, etc.).
Odor: como se nota em processo de putrefao
o odor em cavidades intrapulmonares ou brn-
quicas, em geral, ftido.
Cuidados com monitores e aparatos
Vias areas artificiais
O fisioterapeuta respiratrio que trabalha com
pacientes que necessitam de vias areas artificiais
tem responsabilidade fundamental no cuidado e na
manuteno das mesmas. Essa responsabilidade vai
desde a manuteno de sua permeabilidade at os
cuidados com seu posicionamento, avaliao de sua
necessidade e, finalmente, de sua retirada.
Tipos de vias areas artificiais
A via area artificial consiste na insero por via
nasal, oral ou transtraqueal de um tubo que permite
a passagem dos gases respiratrios. Protege os pul-
mes da aspirao de contedo de secrees gstri-
cas, previne a insuflao gstrica, permite a aspi-
rao direta de secrees e administrao de
medicamentos.
Tubos endotraqueais: o tubo endotraqueal
padro possui na face lateral a indicao de
dimetro e a distncia medida (em centmetros) a
partir da extremidade inferior para a correta ade-
quao ao paciente e correto posicionamento. Tubos
com tamanhos diferentes so adaptveis s dimen-
ses das vias areas dos pacientes, de acordo com a
faixa etria, o gnero e o tamanho (ver Tabela 1.6).
16
A confirmao da altura do tubo muito impor-
tante para garantir uma ventilao adequada,
descartar o risco de uma intubao seletiva ou
Captulo 01.qxd:Cap 05.qxd 8/10/12 2:35 PM Page 18
ANAMNESE E PROPEDUTICA RESPIRATRIA 19
extubao acidental e a movimentao do tubo no
interior da traqueia. No aspecto clnico, recomenda-
se, inicialmente, a visualizao de movimentos e a
ausculta de rudos respiratrios, de forma simtrica,
em ambos hemitrax.
A extremidade distal do tubo deve estar situada
cerca de 4 a 6 cm acima da carina ou entre T2 e
T4.
17,20
As formas de fixao do tubo so de trs tipos: o
esparadrapo muito usado em pediatria e durante
o ato cirrgico, porm pode ser contraindicado em
casos de excesso de oleosidade e alergia. O cadaro
de tecido o mais comum para pacientes que per-
manecem em ventilao mecnica por um tempo
prolongado, porm o lbulo da orelha e as reas da
face em contato com o cadaro devem ser protegi-
dos para se evitar leso cutnea. E, recentemente,
surgiram os arreios de tubo, que so fixadores de
tecido macio e com velcro, porm mais caros e
pouco disponveis na maioria dos servios.
16,17
Traqueostomia
O termo traqueostomia refere-se a uma abertura
alternativa e a uma exteriorizao da luz traqueal,
que deve ser realizada em situaes especficas quan-
do o paciente apresentar necessidade de manuteno
de via area artificial por tempo prolongado, ou em
situaes agudas que contraindiquem mtodos tradi-
cionais de intubao. Apesar de ser indicada para
alguns pacientes, a traqueostomia um proce -
dimento cirrgico, portanto, sujeito s complicaes
que podem ser divididas em trs categorias, de acor-
do com a fase em que ocorrem: intraoperatrias, ps-
operatrias e tardias da traqueostomia (relacionadas
at seis meses aps a decanulao).
16
No intraoperatrio, as hemorragias de grandes
volumes so raras, exceto na leso da artria inoni-
mada, que pode ser fatal. A parada cardiorrespi-
ratria pode acontecer e est relacionada ao reflexo
vagal, falha na obteno de vias areas, ao pneu-
motrax hipertensivo e falso trajeto.
16,20
No ps-operatrio, hemorragias pequenas so
comuns e podem ser facilmente contidas com cura-
tivo compressivo. Sangramentos maiores indicam
uma nova abordagem cirrgica. As infeces da
ferida so comuns e medidas preventivas, como
limpeza local e troca frequente de curativos, dimi -
nuem o risco. A obstruo da cnula por muco
impactado ou cogulos outra complicao comum
que pode ser minimizada com adequada higieniza-
o e umidificao dos gases inalados.
16,21
A cnula poder migrar para fora da luz traque-
al e isso pode se tornar uma emergncia se ocorrer
nas primeiras 48 horas de ps-operatrio, em que o
estoma ainda no cicatrizou. As duas suturas de
reparo da traqueia facilitam o reposicionamento
imediato. Em caso de exteriorizao da cnula nesse
perodo, o mdico deve ser requisitado imediata-
mente para que o reposicionamento seja feito com
segurana e, caso isso no seja possvel, o paciente
deve ser prontamente intubado.
17
A disfagia, que a dificuldade em deglutir,
comum e est relacionada a fatores mecnicos,
como diminuio da elevao da laringe, com-
presso do esfago pelo balonete, e a fatores neu-
rofisiolgicos com a diminuio da sensibilidade da
laringe que leva perda dos reflexos de proteo e
seu fechamento descoordenado. A consequncia
mais importante dessa alterao a aspira o, por-
tanto, a nutrio por via oral em pacientes traque-
ostomizados com balonete insuflado no re co -
mendado.
21
As complicaes inerentes ao perodo tardio
esto relacionadas ao seu uso prolongado, s
cnulas excessivamente grandes e rgidas e falta
de controle com a presso do balonete. Dentre
elas, as mais frequentes so a estenose traqueal e a
traqueomalcia. O controle da presso do balonete
em at 25 cmH
2
O reduz a incidncia dessas com-
plicaes.
16,17,20
A forma de fixao da cnula de traqueostomia,
na maioria das vezes, feita com cadaro de tecido
ou com bandas de tecido macio, espuma e velcro.
Qualquer que seja o material, o importante que o
ajuste feito ao redor do pescoo seja suficiente para
manter o correto posicionamento da cnula sem
causar desconforto. Uma regra prtica ajustar os
cordes, permitindo a passagem fcil de um dedo
sob os mesmos em ambos os lados.
O posicionamento correto muito importante
para uma adequada ventilao e para se minimizar
leses traqueais e do estoma. A ponta da cnula
Tabela 1.6 Calibre de tubos endotraqueais em relao a
gnero, idade e altura de fixao
Gnero e idade Calibre do tubo Altura de fixao
Homens adultos 8,09,5 mm 2225 cm
Mulheres adultas 7,08,0 mm 2023 cm
Crianas (312 anos) 4,57,0 mm
Bebs 2,53,5 mm
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deve ficar cerca de 4 cm acima de carina, e isso pode
ser confirmado com radiografia de trax. A super-
viso e os cuidados devem ser constantes, tanto pela
equipe de enfermagem quanto de fisioterapia. O cir-
cuito do respirador o maior vilo devido ao peso e
ao mau posicionamento do mesmo. Ele deve ser
posicionado para permitir o conforto do paciente e
evitar a trao da cnula. Cuidados especiais devem
ser dispensados a pacientes agitados, com risco de
exteriorizao.
16,22
Balonete
A principal funo do balonete selar as vias
areas, evitando, assim, a aspirao de secrees da
orofaringe para a traqueia, e assegurar que no
ocorra o escape de ar durante a ventilao com
presso positiva.
Um aspecto fundamental no cuidado da via
area artificial a mensurao e o ajuste da presso
do balonete, tendo como objetivo principal a
manuteno da presso abaixo da presso de per-
fuso capilar da mucosa traqueal. Estima-se que
presses acima de 25 cmH
2
O podem interromper o
fluxo sanguneo da mucosa e causar leso tecidual.
Poucas horas com presses elevadas podem levar
isquemia, ulcerao, necrose da mucosa traqueal,
exposio da cartilagem e, finalmente, estenose
cicatricial da traqueia. Outras complicaes que
podem ocorrer so traqueomalcia e fstula
traqueo esofgica.
17,20,22
Existem vrios aparelhos disponveis para se
medir a presso do balonete, geralmente calibrados
em cmH
2
O e por um baixo custo. Recomenda-se
insuflar o balonete com presso mnima suficiente
para evitar o escape de ar. Em condies normais,
essa presso gira em torno de 20 cmH
2
O. No entan-
to, uma vedao satisfatria pode variar de acordo
com o paciente, o tamanho do tubo e as condies
de tratamento.
17,22
Em caso de constatao da neces-
sidade de altas presses para se conseguir a
vedao, deve ser investigada a causa e a possvel
resoluo do problema. Se a causa estiver relaciona-
da com o dimetro anatmico da traqueia do
paciente, ou seja, se o dimetro estiver pequeno
para vedar a via area do paciente, mesmo insufla-
do com seu vo lume mximo, recomenda-se, se pos-
svel, a troca da cnula para uma de calibre maior.
22
Se estiver relacionado com a necessidade de altas
presses para impedir o vazamento, deve-se sus-
peitar de traqueomalcia. Neste caso, recomenda-
O ABC DA FISIOTERAPIA RESPIRATRIA 20
do manter a menor presso com o menor vazamen-
to possvel. Em ventilao mecnica, a escolha por
nveis baixos de presso inspiratria e presso expi-
ratria positiva final (PEEP) diminui o escape de ar
peritubular e a necessidade de maiores presses no
balonete.
Inciso cirrgica
A inciso na pele e tecidos subjacentes o meio
utilizado para acesso a um ou mais rgos durante
uma cirurgia, seja esta como forma de tratamento ou
diagnstico. A inciso cirrgica considerada o fator
de risco isolado mais significante para o desenvolvi-
mento de complicaes pulmonares. Uma inciso
cirrgica no trax ou abdome pode alterar a mecni-
ca respiratria por meio de diferentes mecanismos e
alterar de forma significante a funo pulmonar; no
entanto, a escolha da inciso deve ser a que permite
fcil acesso ao rgo operado, permitindo que as
manobras necessrias aconteam com segurana e
minimizando a ocorrncia de trauma.
21
Cirurgias abdominais altas e as torcicas (carda-
cas ou no) promovem o maior ndice de compli-
caes respiratrias. As complicaes respiratrias
so consideradas as maiores causas de morbidade
no ps-operatrio, aumentando o tempo de inter-
nao e os custos. As alteraes na funo dos ms-
culos respiratrios e do abdome acontecem pela
perda da integridade causada pela inciso cirrgica,
uso de bloqueadores neuromusculares durante a
anestesia (que interfere na contrao muscular por
longo perodo) ou uso de sedativos. Esses mecanis-
mos diminuem o desempenho da funo destes
msculos, seja durante o ato inspiratrio ou para
promover a estabilizao da caixa torcica e do
abdome e no auxlio da higiene brnquica com a
tosse. Quanto mais prximo do diafragma for a
inciso cirrgica, maior o grau de disfuno deste
msculo.
A dor originada do procedimento cirrgico asso-
ciada ao estmulo nociceptivo da inciso cirrgica
tambm contribui para um maior nmero de mor-
talidade e morbidade no ps-operatrio, pois inter-
fere na efetividade da tosse, na manuteno de um
padro respiratrio adequado e na imobilizao
prolongada no leito.
Com a evoluo e o aperfeioamento das tcni-
cas cirrgicas, as cirurgias com menor inciso e
menos invasivas, feitas por meio de videoscopia,
tm sido uma melhor opo para alguns pacientes
Captulo 01.qxd:Cap 05.qxd 8/10/12 2:35 PM Page 20
ANAMNESE E PROPEDUTICA RESPIRATRIA 21
porque, alm do fator esttico, contribui para menor
trauma cirrgico, menor dor no ps-operatrio e,
portanto, com menor uso de analgsicos, levando a
um menor ndice de desenvolvimento de compli-
caes respiratrias.
21
Dispositivos de dilise
A dilise um procedimento que remove o
excesso de fluidos e de produtos txicos do
metabolismo. As duas formas principais de dilise
so: a hemodilise e a dilise peritoneal. A dilise
geralmente prescrita para pacientes com perda da
funo renal decorrente de insuficincia renal aguda
ou crnica. Tambm empregada ocasionalmente
na remoo de drogas ingeridas e outras toxinas em
pacientes com funo renal normal.
23
Dilise um processo fsico-qumico pelo qual
duas solues separadas por uma membrana
semipermevel influenciam na composio uma da
outra. A hemodilise um processo de transferncia
de massa entre o sangue e o lquido de dilise, mo -
dulado por uma membrana semipermevel artifi-
cial; j na dilise peritoneal, esse transporte de solu-
tos se d por meio do peritnio.
A escolha da modalidade teraputica est entre a
hemodilise, dilise peritoneal e tratamentos dialti-
cos contnuos lentos.
A hemodilise convencional a mais comum
tanto para insuficincia renal aguda como crnica.
Porm, como empregada em sesses dirias com
durao de, no mximo, quatro horas, a remoo
rpida do lquido frequentemente mal tolerada
por pacientes muito graves em uma unidade de te -
rapia intensiva.
23,24
A dilise peritoneal raramente usada para
tratar a insuficincia renal aguda, a menos que um
cateter com cuff tenha sido implantado no peritnio
anteriormente. Apesar de ter um oitavo da eficin-
cia da hemodilise, pode ser aplicada continua-
mente promovendo uma alterao gradual nos
solutos sanguneos e no lquido corporal, tornado-a
uma opo atrativa para pacientes hemodinamica-
mente instveis.
20
Os procedimentos contnuos lentos oferecem
uma alterao gradual na composio de solutos
plasmticos e uma remoo gradual do excesso de
lquido, mantendo maior estabilidade hemodi -
nmica. Porm, exigem equipe de enfermagem
treinada e monitorizao contnua do circuito
extracorpreo por medidas de segurana, proble-
mas com a disfuno e a coagulao dos cateteres,
alm de alto custo.
24
Os avanos em vrios aspectos da tecnologia em
dilise tem resultado em significativas redues nas
complicaes, porm elas ainda ocorrem. O cuidado
a esses pacientes exige profissionais treinados e por-
tadores de conhecimento necessrio para solucionar
problemas e prevenir tais complicaes.
A complicao mais comum no perodo intra-
dilise a hipotenso, que multifatorial e mais fre-
quente na hemodilise convencional. Pode ser evi-
tada com um maior controle do peso seco (o peso
abaixo do qual o paciente em hemodilise crnica
apresenta hipotenso ortosttica).
25
A sndrome do desequilbrio dialtico pode ocor-
rer imediatamente aps a dilise devido queda
rpida de solutos plasmticos, geralmente nas
primeiras sesses de dilise. Seus sintomas incluem
dores de cabea, nuseas, letargia, contraes mus-
culares e mal-estar, podendo chegar a convulses e
coma por edema cerebral. O controle da remoo de
solutos e a administrao de manitol pode evitar o
afluxo de gua para o crebro, corrigindo esse pro -
blema.
20,24
Outras complicaes inerentes ao perodo dialti-
co incluem hipoxemia, arritmias, sangramentos, dor
torcica, cefaleias, nuseas, vmitos, prurido, febre,
calafrios, hemlise e cibras musculares.
Cuidados simples, como a correta higienizao
das mos e uso de luvas, diminuem o risco de
infeces. A manuteno do alinhamento corporal e
as articulaes em posio neutra so fatores impor-
tantes para evitar tracionamento, exteriorizao ou
acotovelamento do cateter, diminuio do fluxo da
mquina, alm de proporcionar maior conforto para
o paciente.
25
A fisioterapia pode ser realizada durante o pero-
do de hemodilise em pacientes agudos e, princi-
palmente, em crnicos. Porm, em pacientes
instveis, aconselhvel que sejam mobilizados o
mnimo possvel. A mudana de decbito deve ser
evitada em pacientes instveis ou que estejam com
risco de instabilidade em unidades de tratamento
intensivo.
26
A mobilizao articular e o alongamento so
excelentes para diminuio de cibras e dores mus-
culares, muito comuns em pacientes crnicos.
Porm, o membro portador da fstula artrio-venosa
ou prximo ao acesso vascular deve ser poupado de
movimentos, sendo estes permitidos somente na
extremidade.
26
Captulo 01.qxd:Cap 05.qxd 8/10/12 2:35 PM Page 21
Nos pacientes que esto sendo submetidos
dilise intermitente, tanto fisioterapia respiratria
quanto a motora podem ser realizadas ao respeitar
as limitaes intrnsecas a cada paciente, seja no
ambiente hospitalar, ambulatorial ou domiciliar.
Sondas e suporte nutricional
A sondagem nasogstrica refere-se insero de
uma sonda plstica flexvel atravs da nasofaringe
at o estmago (aproximadamente 90 cm), utilizada
frequentemente para drenagem ou lavagem gstri-
ca. Utiliza-se o conceito sondagem orogstrica se a
sonda for inserida atravs da orofaringe.
Esse tipo de sondagem indicado com finali-
dade diagnstica e teraputica, frequentemente
para descompresso estomacal pela remoo de
lquidos e gases, aps cirurgias ou eventos traumti-
cos, para lavagem da cavidade, administrao de
medicamentos e alimentos.
16,27
A sondagem enteral (naso ou oro) refere-se
insero de uma sonda de silicone ou poliuretano
com peso na extremidade at o estmago (90 cm),
at o duodeno (110 cm) ou ainda at o jejuno (120
cm). indicada para alimentao enteral e
manuteno da ingesto nutricional.
27
O processo de recuperao de um estado enfer-
mo, alm de todos os aparatos e cuidados gerais,
comea por um adequado suporte nutricional. Alm
da desnutrio, inanio e obesidade, outros proble-
mas podem comprometer o que chamamos de
suporte nutricional adequado. Entre eles, destacam-
se: a dispepsia, que a incapacidade do organismo
processar e digerir o alimento; a anorexia, que a
perda do apetite; a nusea; e o vmito.
16,20
O suporte nutricional se divide em trs tipos:
dieta oral: a via fisiolgica e ideal de intro-
duo de nutrientes;
dieta enteral: a administrao de nutrientes
no trato gastrointestinal utilizando-se de son-
das naso (oro) entricas, naso (oro) gstricas,
estomacais ou ostomias (jejuno e gastro);
dieta parenteral: a administrao de suporte
nutricional por uma via central ou perifrica.
D-se preferncia veia central em casos de
nutrio parenteral prolongada.
A forma de administrao da dieta enteral pode
ser intermitente ou contnua. A forma intermitente
feita por gotejamento por ao da gravidade. A
O ABC DA FISIOTERAPIA RESPIRATRIA 22
forma contnua feita por bomba de infuso e,
geralmente, mais tolerada pelos pacientes. A dieta
parenteral feita somente de forma contnua.
As complicaes geralmente so decorrentes da
manipulao inadequada, do mau posicionamento
ou da manuteno prolongada da sonda. So com-
plicaes relacionadas: soluos, nuseas e vmitos,
esofagite de refluxo, regurgitao com aspirao
para rvore brnquica, sinusite, esofagite, fstula
esfagotraqueal, ulcerao gstrica e infeco oral e
pulmonar.
O controle do posicionamento da sonda e a
administrao de dieta funo da equipe de enfer-
magem. Porm, cabe tambm ao fisioterapeuta
identificar possveis irregularidades para que as
devidas providncias sejam tomadas e o paciente
seja tratado.
27
Durante a administrao de dieta enteral, o
paciente deve ser mantido em decbito elevado
acima de 30, podendo inclusive ser colocado em
decbito lateral. No caso de pacientes com necessi-
dade de posio prona para melhora da troca
gasosa, a dieta enteral dever ser suspensa durante
o perodo desse posicionamento e reiniciada aps a
volta para o decbito dorsal.
5,26
Drenagem torcica
A drenagem da pleura, do pericrdio e do medi-
astino consiste em via eficiente para o esvaziamento
de colees anmalas nessas cavidades contidas
(ver Figura 1.8). um procedimento diferente de
uma puno simples, pois visa promover a sada
contnua de colees lquidas ou gasosas, enquanto
se controla a causa bsica. Para isso, necessrio a
colocao de um dreno que estabelea comunicao
entre a cavidade e o exterior.
21
A drenagem pode ser aberta ou fechada, sendo
que, no primeiro caso, o dreno permite a comuni-
cao com a atmosfera. No caso de drenagem pleu-
ral aberta, essa tcnica pode ser usada somente em
caso de empiema crnico, em que j existem adern-
cias entre as pleuras parietal e visceral. Em
condies comuns de drenagem de trax, utiliza-se
o sistema fechado, em que o deslocamento s ocorre
de dentro para fora devido ao mecanismo de vlvu-
la que se obtm interpondo uma coluna de gua
entre a cavidade pleural e a atmosfera. Esse sistema
impede que a presso pleural iguale-se presso
atmosfrica, evitando, assim, o colapso pulmonar
por recolhimento elstico.
28
Captulo 01.qxd:Cap 05.qxd 8/10/12 2:35 PM Page 22
ANAMNESE E PROPEDUTICA RESPIRATRIA 23
Os cuidados, tanto na avaliao quanto no trata-
mento de indivduos com drenagem torcica, vo
desde ateno com o prprio paciente at com os
dispositivos de drenagem para se evitar acidentes e
possveis complicaes.
16,29
A dor local, principalmente relacionada aos
movimentos respiratrios, muito comum e uma
das principais causas de imobilidade, represso da
tosse e m ventilao, podendo levar a atelectasias.
Portanto, o controle da dor fundamental para que
o paciente consiga realizar a expanso traco-pul-
monar adequada. Caso o paciente refira dificuldade
para respirar ou apresente respirao superficial,
aconse lh vel que o fisioterapeuta discuta com o
mdico responsvel a possibilidade de melhorar a
analgesia antes mesmo de propor qualquer tipo de
conduta.
Em situaes em que o paciente j est receben-
do adequada medicao para dor e, mesmo assim,
tem dificuldade para realizar a expanso torcica, o
fisioterapeuta deve propor uma conduta que evite o
aumento da dor. necessrio verificar se a posio
do paciente no est interferindo na drenagem ou
provocando dor.
26
Em casos de ausncia de dor, no existem
restries importantes quanto s tcnicas usadas
para higiene e expanso, porm o fisioterapeuta
deve estar atento para outras complicaes.
26
Ainda em relao ao paciente, observar a expansi-
bilidade do trax, a percusso e o padro respi-
ratrio, pois o sistema pode estar obstrudo e a
drenagem prejudicada. Por exemplo, em situaes de
pneumotrax mal drenado, pode ser observada uma
diminuio dos movimentos respiratrios do lado
acometido, hipertimpanismo percusso e dificul-
dade respiratria ou respirao superficial e rpida.
A presena de enfisema subcutneo pode ser um
sinal de falha no sistema de drenagem ou exterior-
izao do dreno com exposio de um dos orifcios,
o que provoca infiltrao de ar para o tecido sub-
cutneo e plano muscular. Se este sinal for observa-
do, o fisioterapeuta deve se certificar se o mdico
responsvel j est ciente. A fisioterapia deve ser
adiada at que o problema seja solucionado.
29
O fluxo do dreno pode ser obstrudo por fibrina,
pus ou cogulos. A desobstruo pode ser feita por
presso digital ou ordenhagem e pode ser realizada
pelo prprio fisioterapeuta. Alm de obstrudo, o
dreno pode estar torcido ou comprimido no nvel da
penetrao do trax.
21
Outra observao importante em relao ao sis-
tema coletor. Este deve sempre ser mantido abaixo
do nvel do trax e no deve ser clampeado. O vo -
lume e o aspecto da drenagem devem ser controla-
dos pelas equipes que assistem o paciente para me -
lhor avaliao da evoluo clnica e possvel
remoo do dreno.
28,29
Drenagem de fluido inferior a 100 ml durante 24
horas, alterao do aspecto do fluido (de sanguino-
lento para serossanguinolento), ausncia de bolhas
de ar, pulmes expandidos, melhora do padro res-
piratrio e ausncia de oscilaes no selo dgua do
frasco coletor consistem nos pr-requisitos para a
remoo do dreno.
28,29
Com a remoo, o local do dreno deve ser oclu-
do com gazes estreis e adesivos. O paciente deve
ser adequadamente monitorizado quanto ao padro
respiratrio e controle radiolgico. Portanto, a
fisioterapia somente poder ser retomada caso no
haja complicaes com a retirada.
Vias de acesso ao sistema vascular
Acesso venoso central
A maioria dos pacientes hospitalizados necessita
de algum tipo de acesso venoso. Em geral, esses
acessos podem ser perifricos ou centrais, e so con-
siderados um procedimento invasivo.
22
O acesso ao sistema venoso central ou profundo
feito por meio de um cateter inserido preferencial- Figura 1.8 Drenagem do trax, mediastino e pericrdio.
Captulo 01.qxd:Cap 05.qxd 8/10/12 2:35 PM Page 23
mente nas veias jugular interna ou subclvia e
quando a extremidade distal do cateter atinge a veia
cava superior ou o trio direito. A vantagem de uti-
lizar esse tipo de acesso venoso a obteno de
nveis mais elevados e precoces de frmacos nos
grandes vasos e no corao.
A veia femoral foi o primeiro acesso venoso cen-
tral a ser utilizado. indicada na parada cardiorres-
piratria por deixar o trax livre para as manobras
de reanimao, e por no apresentar riscos de pneu-
motrax, mas deve ser evitada por perodos prolon-
gados, pelo risco de contaminao, trombose venosa
e limitao da movimentao do quadril.
6
Outra forma de cateterizao central por fle-
botomia, que consiste em disseco de uma veia
perifrica e introduo de um cateter em seu interi-
or, geralmente no membro superior. A flebotomia
considerada uma tcnica rpida e segura, entretan-
to exige treinamento. Esse procedimento indicado
somente quando h dificuldade ou falta de
condies em puncionar uma veia perifrica ou
necessidade de drogas vasoativas sem acesso cen-
tral. A regio onde h a insero do cateter da fle-
botomia deve ter os movimentos limitados, pois h
risco de perda do acesso venoso, e a troca do cateter
muito mais difcil de ser realizada; mesmo assim,
o conforto do paciente deve ser preservado.
30
O adequado posicionamento do cateter deve ser
feito por documentao radiolgica, e sua fixao
pode ser feita com fio de sutura entre o cateter e a
pele. Esses cateteres so utilizados para infundir
medicamentos, como drogas vasoativas, nutrio
parenteral prolongada (NPP); mensurar variveis
hemodinmicas, como a presso venosa central
(PVC); permitir a coleta de amostras de sangue;
alm de permitir acesso venoso de maior calibre e
uma via intravenosa mais segura.
31
Alguns cuidados com o acesso venoso devem ser
adotados ao posicionar e mobilizar o paciente no
leito para se evitar acotovelamento, estiramento ou
desconexo do cateter. Exerccios passivos e ativos
de membros podem ser realizados sem restrio,
porm, a mobilizao das regies cervical e do tron-
co merecem maior ateno e cautela. A mudana de
decbito, inclusive a posio prona, pode ser rea -
lizada desde que no haja contra-indicao absolu-
ta. A presena do cateter central isoladamente no
consiste em restrio da atuao fisioteraputica.
Alm dos cuidados durante a manipulao do
paciente, deve-se observar se o cateter est correta-
mente fixado, se h sinais de inflamao local, sem-
O ABC DA FISIOTERAPIA RESPIRATRIA 24
pre conferindo se j foi realizada a radiografia de
controle aps a passagem do cateter, pois, alm de
confirmar a posio do mesmo, pode sinalizar pos-
sveis complicaes decorrentes do procedimento,
como pneumotrax, hemotrax e hidrotrax.
Acesso venoso perifrico
O acesso venoso perifrico feito pela insero
de um dispositivo em veia perifrica, em qualquer
veia palpvel ou visvel; entretanto, as veias do
antebrao e do dorso da mo so as mais acessveis
e permitem melhor fixao. Outras veias utilizadas
so as veias jugular externa, safena e ceflica.
32
Por apresentarem menor risco relacionado
puno do que as veias centrais, o acesso venoso
perifrico pode ser uma alternativa em situaes
clnicas em que no existe a necessidade de moni-
toramento de dados hemodinmicos e adminis-
trao de drogas vasoativas ou solues hipertni-
cas. Durante a reanimao cardiopulmonar (RCP), o
acesso venoso o procedimento de escolha para
puno venosa, devido rapidez, facilidade e segu-
rana com que pode ser realizada.
Existem vrios tipos de cateteres para puno
da veia perifrica e eles podem variar de tamanho,
formato e tipo de material. Os mais comuns so o
cateter agulhado e o flexvel.
13
A estabilizao e a
fixa o na pele so feitas por meio de fita adesiva
para curativo. O uso do acesso venoso perifrico
no contraindica a movimentao no leito, a
mudana de decbito, a drenagem postural, a
deambulao e a atividade fsica, porm, no
recomendada a puno de veias prximas s arti -
culaes, j que pode restringir os movimentos e
causar desconforto ao paciente. A puno em
membros com diminuio ou ausncia de sensibi -
lidade ou movimentao espontnea tambm deve
ser evitada.
Os cuidados com este tipo de acesso so os mes-
mos para com o acesso venoso central. O uso do
antebrao no dominante diminui a retirada aciden-
tal do cateter.
Balo intra-artico (BIA)
O balo intra-artico um mtodo de assistncia
circulatria por contrapulso indicado para
pacientes com falncia cardaca e circulatria. Con-
siste de um cateter com balo na extremidade distal
que inserido pela aorta femoral e posicionado na
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ANAMNESE E PROPEDUTICA RESPIRATRIA 25
aorta torcica descendente, e a confirmao de seu
posicionamento feita por radiografia de trax (ver
Figura 1.9). Est indicado como tratamento coadju-
vante em pacientes com choque cardiognico decor-
rente de vrias situaes, como infarto agudo do
miocrdio e suas complicaes, falncia ventricular
esquerda, ps-operatrio de cirurgia cardaca, car-
diomiopatias, depresso miocrdica por frmacos e
baixo dbito aps circulao extracorprea.
9
Seu mecanismo de funcionamento consiste na
insuflao do balo com gs hlio no momento da
distole, o que corresponde ao fechamento da
vlvula artica. Esta insuflao aumenta a presso
no interior da aorta, aumentando o perodo da dis-
tole, o que favorece o fluxo retrgrado, permitindo
maior perfuso coronariana. O esvaziamento ocorre
no incio da sstole, pouco antes da abertura da
vlvula artica, provocando diminuio da presso
intra-artica e da ps-carga, o que torna mais fcil a
ejeo de sangue do ventrculo esquerdo, diminuin-
do o trabalho cardaco.
33
O equipamento que controla o enchimento e o
esvaziamento do balo deve estar sincronizado ao
ciclo cardaco, monitorando continuamente tanto o
ciclo quanto a presso arterial. A programao dos
disparos para a insuflao do balo feita na onda
R do traado do eletrocardiograma, e o pico do
enchimento, na onda T. A desinsuflao ocorre antes
do prximo complexo QRS (sstole ventricular).
possvel ajustar tambm o modo do equipamento,
controlando a proporo de batimentos cardacos
com enchimento do balo, e como o BIA um
suporte temporrio circulao, a interrupo da
assistncia circulatria deve ser feita gradualmente,
tanto pelo decrscimo da frequncia das insuflaes
do balo por ciclo cardaco quanto pela reduo do
volume de gs.
30
Como a via de acesso para a insero do cateter
a artria femoral, o membro deve permanecer em
repouso, com quadril e joelho em extenso, para
evitar o deslocamento acidental. Exerccios ativos
ou passivos da extremidade do membro so
recomendados para diminuio da estase venosa e
preveno de trombose venosa profunda (TVP),
desde que a regio de insero do cateter permanea
imobilizada.
A inspeo de pulso, temperatura, perfuso e
colorao do membro onde foi inserido o cateter
deve ser feita rotineiramente. Presena de dor e
comprometimento neurolgico do membro pode
indicar isquemia. A elevao do leito deve ser
menor do que 45, a fim de evitar a diminuio do
fluxo sanguneo para o membro. A mudana de
decbito e a drenagem postural esto contraindi-
cadas pelo risco de provocar instabilidade hemo -
dinmica e perda acidental do cateter.
Devido ao longo perodo de imobilizao, maior
ateno deve ser dada s proeminncias sseas para
evitar o desenvolvimento de escaras. Pacientes
estveis e que j estejam em ventilao espontnea
podem realizar exerccios respiratrios, com o obje-
tivo de prevenir o colapso alveolar, provocados pelo
padro respiratrio montono decorrente da imo-
bilidade no leito. As manobras manuais de higiene
brnquica, como a percusso torcica e a vibrocom-
presso, devem ser evitadas por risco de desen-
cadear arritmias e sangramento. Aps a retirada do
cateter, deve-se esperar duas horas para o incio de
movimentao do membro.
Monitorizao
Especial ateno deve ser dada aos fatores que
comumente, em unidade de terapia intensiva (UTI),
podem restringir as variaes de posio no leito e,
assim, o exame fsico torna-se mais cauteloso.
Monitorizao da presso intracraniana (PIC)
A presso intracraniana pode ser medida uti-
lizando-se cateteres de fibra ptica ou de polietileno
ou silicone preenchido com fluido e conectado a
transdutores de presso (ver Figura 1.10). Esses
cateteres podero ser posicionados em diferentes
Figura 1.9 Balo intra-artico.
Captulo 01.qxd:Cap 05.qxd 8/10/12 2:35 PM Page 25
locais, como no espao intraventricular, intraparen-
quimatoso, subdural, subaracnoide e extradural. A
monitorizao ideal a intraventricular, pois per-
mite drenagem de liquor para controle da hiperten-
so intracraniana e recalibrao do sistema com o
cateter em posio. A segunda opo a intraparen-
quimatosa.
10,33
Estes pacientes devem estar internados em UTI,
sendo mantidos sedados, posicionados com a cabe-
ceira elevada de 30 a 45 e a cabea na linha mdia
para que no haja comprometimento do retorno
venoso, com consequente aumento da PIC ou
reduo do fluxo sanguneo cerebral, culminando em
diminuio da perfuso cerebral. A classificao dos
valores da PIC pode ser visualizada na Tabela 1.7.
Para monitorizao e controle corretos do
paciente, o sistema deve permanecer calibrado com o
nvel zero na altura do meato acstico externo. Por-
tanto, se houver necessidade de alterar a posio da
cabeceira por qualquer motivo, o sistema deve ser
reposicionado. Com isso, a mudana de de cbito
pode ser realizada com segurana, mas somente se
for necessria. Em caso de PIC elevada, a recomen-
dao que o paciente permanea em decbito dor-
sal e a fisioterapia respiratria somente poder ser
realizada caso haja indicao, aps diminuio dos
nveis de PIC para valores seguros. Nessa situao, a
mobilizao do paciente contra-indicada.
5,33
Manobras como a compresso torcica e a aspi-
rao traqueal podem aumentar ainda mais a PIC,
portanto, somente so indicadas em casos em que a
presso se encontra em nveis aceitos, ou seja, infe-
rior a 20 mmHg.
5,10
Quando existe suspeita de com-
prometimento da ventilao por presena de
secrees espessas, deve ser avaliado o custo-bene-
fcio dessas manobras, mesmo com nveis mais ele-
vados de PIC. Esse um momento em que a inte -
rao com a equipe multidisciplinar fundamental
para que todas as providncias necessrias sejam
tomadas para evitar o aumento dos danos cere-
brais. Tais medidas envolvem adequao da seda -
o, administrao de diurtico osmtico e hiper-
ventilao.
Monitorizao da presso de perfuso
cerebral (PPC)
A presso de perfuso cerebral calculada pela
frmula:
PPC = PAM PIC
O ABC DA FISIOTERAPIA RESPIRATRIA 26
Figura 1.10 Cateter para medida de presso intracraniana.
Tabela 1.7 Classificao da presso intracraniana
Presso intracraniana Classificao
10 mmHg Normal
1120 mmHg Hipertenso intracraniana leve
2140 mmHg Hipertenso intracraniana moderada
> 40 mmHg Hipertenso intracraniana grave
em que a PAM a presso arterial mdia e a PIC
a presso intracraniana.
A PPC um dos determinantes do fluxo sangu-
neo cerebral (FSC), embora, em condies normais,
a resistncia vascular cerebral (RVC) seja o principal
determinante do FSC (FSC = PPC/RVC). Porm, a
RVC no pode ser diretamente monitorizada beira
do leito.
10,33
Em pacientes com traumatismo crnio-encefli-
co (TCE) grave, a PPC deve ser monitorizada con-
tinuamente. Para isso, necessrio que, alm da
PIC, a monitorizao invasiva da PAM seja realiza-
da. Diminuio da PPC por mais de 10 minutos o
suficiente para ocasionar leses secundrias, espe-
cialmente nos perodos iniciais aps o TCE.
aconselhvel que a PPC seja mantida acima
de 60 mmHg. Apesar de no haver comprovao
de que esse cuidado por si s melhora o prognsti-
co, sabe-se que a hipotenso um dos principais
determinantes de mau prognstico no paciente
com TCE.
Monitorizao da saturao venosa de
oxignio do bulbo jugular (SvjO
2
)
A insero de um cateter no bulbo da veia jugu-
lar interna um procedimento indicado para o
Captulo 01.qxd:Cap 05.qxd 8/10/12 2:35 PM Page 26
ANAMNESE E PROPEDUTICA RESPIRATRIA 27
paciente com sinais de hipertenso intracraniana
para monitorizao da saturao de oxignio no
bulbo jugular (SvjO
2
) e clculo da extrao cerebral
de oxignio (ECO
2
), dada pela diferena entre a sa -
turao arterial de oxignio (SaO
2
) e SjO
2
. Uma
radiografia do crnio (perfil) deve confirmar a
ponta do cateter acima do rebordo tmporo-occipi-
tal inferior, prximo mastoide, e com localizao
intracraniana.
10,22,33
A monitorizao da SvjO
2
comumente feita
intermitente (com gasometrias seriadas) ou con-
tnua (com cateter de fibra tica) para um grupo
selecionado de pacientes. um recurso que pode
ajudar a direcionar o tratamento, principalmente
nos casos de indicao de hiperventilao para con-
trole da hipertenso intracraniana. Nessas situaes,
esta estratgia reconhecida como hiperventilao
otimizada. A SvjO
2
deve ser mantida acima de 55%
e abaixo de 75% ou a ECO
2
entre 24 e 42%.
10,33
Durante a realizao da fisioterapia, alm dos
cuidados com o cateter, importante que o fisiote -
rapeuta tenha conhecimento necessrio para inter-
pretar os valores obtidos e, juntamente com a equipe
multidisciplinar, propor a teraputica mais adequa-
da para cada paciente. Na interpretao dos resulta-
dos obtidos, lembrar que os valores refletem o equi-
lbrio entre a oferta e o consumo de oxignio, e no
diretamente os valores de fluxo sanguneo cerebral.
Cateterizao da artria pulmonar
O cateter da artria pulmonar foi introduzido na
prtica da terapia intensiva, em 1970, por Swan et
al., com o conceito de que um balo inflado na
extremidade distal de um cateter introduzido
atravs de uma veia calibrosa (preferencialmente
pela veia jugular interna direita ou subclvia direi-
ta) pode deslocar-se na direo do fluxo sanguneo,
permitindo que o cateter seja conduzido pelo trio
direito, ventrculo direito, em direo artria pul-
monar, e a um ramo da artria pulmonar distal,
quando ocorre a ocluso deste pelo balonete infla-
do. O acompanhamento da localizao do cateter
feito por observao contnua das curvas pressri -
cas obtidas conforme o deslocamento e a localizao
do cateter.
32
O cateter padro ficou conhecido com o nome
de cateter de Swan-Ganz

. um cateter de trs
lmens, com 110 cm de comprimento e marcas
numricas a cada 10 cm, partindo da extremidade
distal, onde est localizado um balonete de ltex,
que, quando inflado, tem capacidade de, aproxi-
madamente, 1,5 ml de ar e 13 mm de dimetro. H
4 cm da extremidade distal est localizado um ter-
mistor, que utilizado na mensurao do dbito
cardaco, por meio da tcnica de termodiluio. H
ainda um lmen na extremidade distal, e um outro
localizado h 30 cm deste. Outros tipos de cateteres
com maior nmero de lumens permitem vias adi-
cionais para infuso venosa e monitorizao suple-
mentar.
9
As variveis obtidas em tempo real permitem
avaliar o estado fisiolgico, hemodinmico e meta -
blico e, a partir destes dados, reconhecer e avaliar
possveis alteraes, iniciando a teraputica adequa-
da em tempo hbil para manter a perfuso dos
rgos e sistemas, prevenindo a SDMO (Sndrome
da Disfuno de Mltiplos rgos) em pacientes
instveis e criticamente enfermos.
9,34
A cateterizao da artria pulmonar uma ferra-
menta a mais na monitorizao hemodinmica do
paciente crtico, entretanto, deve ser ressaltado que
constitui uma tcnica de diagnstico, e no de trata-
mento. Apesar de permitir o melhor entendimento
sobre o comportamento hemodinmico do paciente,
a tcnica depende da interpretao correta dos
dados numricos obtidos em conjunto com o
quadro clnico do paciente. Assim, nenhuma deci -
so teraputica deve ser tomada com base somente
nos dados obtidos.
6
A principal indicao para este tipo de cateter a
reduo do nvel de incerteza diagnstica, em deter-
minadas situaes, tais como:
Manuseio do infarto do miocrdio complicado:
hipovolemia vs. choque cardiognico;
ruptura do septo ventricular;
insuficincia do VE;
infarto do VD.
Avaliao da insuficincia respiratria aguda:
edema pulmonar cardiognico vs. no-cardio-
gnico (SARA);
hipertenso pulmonar;
embolia pulmonar.
Avaliao do choque:
cardiognico, hipovolmico, sptico;
SIRS (sndrome da resposta inflamatria sis -
tmica).
Captulo 01.qxd:Cap 05.qxd 8/10/12 2:35 PM Page 27
Manipulao trans e ps-operatria de paci en -
tes submetidos cirurgia de grande porte, cardaca
ou no.
Avaliao e reposio da volemia:
hemorragia gastrintestinal, queimaduras exten-
sas, trauma grave, cirrose, IRA, etc.
Avaliao da resposta a teraputicas medica-
mentosas:
instabilidade hemodinmica que requer o uso de
drogas vasoativas e/ou suporte circulatrio
mecnico.
32
O cateter da artria pulmonar fornece um
grande nmero de variveis hemodinmicas que
mostram o desempenho cardiovascular (Tabela 1.8)
e ndices do transporte de oxignio (Tabela 1.9).
Geralmente, pacientes com este tipo de monito -
rizao esto sob vigilncia constante, merecendo
cuidados intensivos. Quando houver instabilidade
hemodinmica, a prtica da fisioterapia motora e a
mudana de decbito so bastante restritas; entre-
tanto, movimentos passivos de dorsiflexo e flexo
plantar de tornozelos so recomendados para pre-
veno de trombose venosa profunda. Os cuidados
com escaras de decbito devem ser aumentados, e o
posicionamento adequado de membros, tronco e
cabea do paciente no leito minimiza complicaes
como espasmos, contraturas e encurtamentos. Se o
paciente estiver estvel hemodinamicamente, o leito
pode estar com leve inclinao, e a manipulao do
paciente deve ser feita com cuidados semelhantes
ao de um acesso venoso central, ou seja, cuidados
com estiramento, dobras ou desconexo, e os exerc-
cios passivos ou ativos de membros superiores e
tronco, com maior ateno.
Monitorizao da presso venosa central (PVC)
A presso venosa central (PVC) uma medida
hemodinmica que se refere medida da presso
intra-atrial direita e representa a pr-carga do ven-
trculo direito (VD), ou seja, a capacidade de enchi-
mento do ventrculo direito no final da distole. A
PVC determinada pela interao entre volume de
sangue circulante (volemia), funo cardaca, tnus
vascular perifrico e pulmonar e est sujeita s
varia es das presses intratorcicas.
17,33
O ABC DA FISIOTERAPIA RESPIRATRIA 28
A medida da PVC obtida por meio de um cateter
venoso central (Intracath

), localizado na veia cava


superior, ou pela cateterizao da artria pulmonar,
atravs do orifcio proximal que desemboca no trio
direito. A monitorizao pode acontecer continua-
mente, utilizando-se transdutores eletrnicos, onde
possvel visualizar a curva de presso; entretanto,
necessrio um monitor para visualizao dos valores
e curva, ou por meio da leitura da presso visualiza-
da por uma coluna de gua. Este ltimo um mto-
do bastante simples e de baixo custo, porm, no per-
mite a visualizao da curva.
34
Os valores mdios da PVC variam entre 2 e 11
cmH
2
O. A medida indicada para direcionar a
reposio volmica em pacientes em choque,
instveis hemodinamicamente, em uso de drogas
vasoativas e no ps-operatrio de grandes cirurgias.
6
Valores de PVC abaixo do normal podem sugerir
hipovolemia e valores elevados, sobrecarga
volumtrica ou falncia ventricular; porm, os valo -
res de PVC no devem ser avaliados isoladamente,
pois no um ndice preciso do volume circulatrio
ou da funo cardaca.
Monitorizao da presso arterial mdia (PAM)
A presso arterial mdia a principal determi-
nante da perfuso dos rgos e, portanto, nveis
pressricos normais so necessrios para manter
uma adequada perfuso dos diferentes rgos (ver
Figura 1.11). A PAM pode ser estabelecida por mto-
dos invasivos e no-invasivos, e pode variar, dentro
de certos limites, mesmo em indivduo hgido.
30
O mtodo mais comum e mais utilizado o mto-
do no-invasivo, por via indireta, por meio de um
esfigmomanmetro, que a tcnica auscultatria
feita com a insuflao manual de um manguito colo-
cado sobre a artria braquial. Por ser um mtodo
simples e de baixo custo, o mtodo mais utilizado;
entretanto, tem desvantagens, como a necessidade
de adequao do tamanho do manguito para cada
paciente, que requer habilidade para ouvir os sons,
grande variabilidade entre os ope ra dores e perda da
sensibilidade em situaes extremas, principalmente
nos estados de baixo dbito, quando o fluxo sangu-
neo est reduzido, poden do subestimar significati-
vamente a presso arterial.
6,9
A presso arterial mdia (PAM) pode ser medida
e calculada utilizando-se os valores obtidos da
presso arterial sistlica (PAS) e diastlica (PAD)
por meio da frmula:
17
Captulo 01.qxd:Cap 05.qxd 8/10/12 2:35 PM Page 28
ANAMNESE E PROPEDUTICA RESPIRATRIA 29
PAM = [PAS + (2 x PAD)]/3
Sabe-se que a distole representa 2/3 do ciclo
cardaco, para uma frequncia cardaca de 60 bpm.
Desta maneira, frequncia cardaca superior a esse
valor pode induzir a erros de clculo na presso
arterial mdia.
A medida da presso arterial (PA) mais con-
fivel quando utilizado o mtodo invasivo. Este
mtodo consiste na introduo de um cateter no sis-
tema arterial perifrico, preenchido com soluo
salina e conectado a transdutores de presso. Este
tipo de acesso facilita a coleta de amostras de sangue
arterial, evitando o desconforto e as leses de mlti-
plas perfuraes, e utilizado para monitorizao da
presso arterial mdia, permitindo avaliar a dinmi-
ca circulatria em tempo real e com preciso.
6
O cateter inserido diretamente em uma artria
(radial, braquial ou femural) e proporciona contnua
medida da presso arterial sistlica, mdia e diastli-
ca em pacientes com nveis pressricos instveis, em
uso de drogas vasoativas, em cirurgias de grande
porte, durante circulao extracorprea, e anlise de
curvas geradas em cada batimento cardaco.
6
Os cateteres para monitorizao da PAM so
fixa dos na pele com fios de sutura e fitas adesivas
para curativo. Durante a avaliao e manipulao
do paciente, o cateter deve estar adequadamente
fixado, e o tamanho da extenso durante os movi-
mentos, dobras, estiramento ou movimentos brus-
cos com o membro devem ser evitados. Quando o
cateter estiver instalado na artria radial, movimen-
tos de flexo e extenso do punho devem ser evita-
dos e os movimentos do membro superior podem
ser realizados, porm com cautela, mantendo o
punho em posio neutra. Quando a monitorizao
estiver na artria femoral, o membro deve ser man-
tido em posio neutra e o leito com pouca incli-
Tabela 1.8 Valores normais das variveis hemodinmicas
Parmetro Abreviao Valores normais
ndice cardaco IC 2,5 a 4,5 L/min/m
2
Dbito cardaco DC 5 a 6 L/min
Presso venosa central PVC 2 a 8 mmHg
Presso do trio direito PAD 2 a 8 mmHg
Presso do ventrculo direito PVD 15 a 25 mmHg
Presso do trio esquerdo PAE 8 a 12 mmHg
Presso do ventrculo esquerdo PVE 110 a 130 mmHg
Presso arterial sistlica PASist 110 a 140 mmHg
Presso arterial diastlica PADist 70 a 90 mmHg
Presso arterial mdia PAM 85 a 95 mmHg
Presso da artria pulmonar ocluda PAPO 6 a 12 mmHg
Presso da artria pulmonar mdia PAPM 10 a 17 mmHg
Presso do capilar pulmonar PCP 6 a 12 mmHg
Resistncia vascular sistmica RVS 900 a 1.200 dinas.seg/cm
3
Resistncia vascular pulmonar RVP 150 a 250 dinas.seg/cm
3
Tabela 1.9 Valores normais de ndices respiratrios
Parmetro Abreviao Valor normal
Contedo arterial de O
2
CaO
2
17,5 a 20 ml/dl
Contedo venoso de O
2
CvO
2
14 a 16 ml/dl
Oferta de O
2
aos tecidos DO
2
520 a 720 ml/min/m
2
Consumo tissular de O
2
VO
2
100 a 180 ml/min/m
2
Taxa de extrao de O
2
TeO
2
20 a 25%
Diferena da presso alvolo-arterial de oxignio P(A-a)O
2
15 a 25 mmHg (ar ambiente)
25 a 65 mmHg (FiO
2
= 100%)
Shunt Shunt 5 a 8 (FiO
2
de 100%)
Captulo 01.qxd:Cap 05.qxd 8/10/12 2:35 PM Page 29
nao, evitando flexo dos quadris, e os movimen-
tos devem ser restritos extremidade. O bom posi-
cionamento do membro, a escolha do membro no-
dominante e a orientao ao paciente podem ajudar
no conforto e em menor risco de desconexo entre o
paciente e o transdutor, o que pode levar grande
perda sangunea, exteriorizao do cateter e
perda da monitorizao contnua.
Na avaliao do membro onde o cateter ser
inserido, deve ser observado, nas extremidades,
sinais de isquemia, como dor ao repouso ou ao
movimento, diminuio da perfuso, palidez,
cianose, diminuio da temperatura, diminuio ou
ausncia de pulso, parestesia ou fraqueza muscular.
A isquemia por tempo prolongado pode levar
necrose, mas depende da obstruo, presena de
fluxo colateral e velocidade de recanalizao. Ou -
tras complicaes merecem ateno, como hema -
tomas, trombose, embolia e infeco.
Os valores de referncia variam conforme a faixa
etria (ver Tabela 1.10), e a PAM em adultos deve ser
em torno de 85 a 95 mmHg.
Monitorizao da oximetria de pulso
A oximetria de pulso um mtodo no-invasivo
que permite a medida porcentual da saturao arte-
rial da hemoglobina pelo oxignio. A oxigenao do
paciente de forma contnua beira do leito con-
siderada um mtodo seguro e simples de avaliar,
otimizando os cuidados ao paciente e diminuindo
os riscos de episdios de hipoxemia.
15
Por registrar a leitura em tempo real, pode
reduzir o nmero de coletas sanguneas para anlise
gasomtrica, e seu uso est indicado no controle dos
O ABC DA FISIOTERAPIA RESPIRATRIA 30
ajustes da frao inspirada de oxignio (FiO
2
), ajuste
da presso expiratria final positiva (PEEP), dos
parmetros do respirador, do desmame da venti-
lao mecnica e da deteco de hipxia.
35
A mensurao feita por meio de um sensor que
emite dois tipos de luz: uma luz vermelha que
absorvida pela hemoglobina desoxigenada (Hb); e
uma infravermelha absorvida pela hemoglobina
oxigenada (HbO
2
). Isso permite que um fotodetector
instalado no dedo da mo ou do p, no lbulo da
ore lha ou no nariz seja capaz de identificar a dife -
rena de luz transmitida pelo sangue e registre em
um mo nitor as concentraes da hemoglobina que
esto na forma oxigenada, ou seja, em porcentagem
de saturao da oxihemoglobina.
15,35
Valores normais da saturao do oxignio vari-
am de 97 a 99% em indivduos saudveis, e valores
prximos a 95% so clinicamente aceitveis. A
oximetria de pulso no permite anlise de pH e
gases sanguneos e no reflete a oxigenao dos teci-
dos. Apesar de ter pequena margem de erro para
saturaes acima de 70%, a correlao entre PaO
2
e
SatO
2
inconstante, devido curva de dissociao
da oxihemoglobina: at uma PaO
2
de 50 mmHg (ou
SatO
2
de 80%), o incremento da porcentagem de sa -
turao da hemoglobina ocorre rapidamente. A par-
tir deste valor, a curva torna-se achatada, mostran-
do que, para valores maiores de PaO
2
, ocorrem
pequenas variaes na SatO
2
.
15
O mtodo pode no ser seguro em situaes de
baixo fluxo sanguneo tecidual, e m perfuso pe -
rifrica, hipovolemia, hipotermia, choque, vaso -
cons trio por drogas vasopressoras, doena vas-
Figura 1.11 Cateter de presso arterial mdia.
Tabela 1.10 Valores normais da presso arterial em relao
idade
Idade Mdias das presses arteriais
sistlica/diastlica (mmHg)
03 meses 75/50
36 meses 85/65
69 meses 85/65
912 meses 90/70
13 anos 90/65
35 anos 95/60
57 anos 95/60
79 anos 95/60
911 anos 100/60
1113 anos 105/65
1314 anos 110/70
> 18 anos 130/85
Captulo 01.qxd:Cap 05.qxd 8/10/12 2:35 PM Page 30
ANAMNESE E PROPEDUTICA RESPIRATRIA 31
cular perifrica, compresso arterial direta, edema,
arritmias cardacas, hemoglobina inadequada por
hemodiluio ou anemia, movimentao do pa ci e n -
te, pigmentao da pele, esmalte na unha e grande
luminosidade no ambiente podem alterar a leitura
dos sinais, gerando impreciso. Por este motivo,
alarmes devem estar acionados dentro dos limites
da SatO
2
e deve ser feita a avaliao constante do
paciente deve ser feita, observando sinais e sin-
tomas de hipoxemia, como taquipneia, dispneia,
cianose, utilizao de msculos acessrios da res-
pirao, batimento de asa de nariz, confuso men-
tal ou sonolncia.
15,35
Monitorizao da capnografia
A capnometria mensura o gs carbnico a cada
ciclo respiratrio, e pode sofrer alteraes pela va -
riao regional da ventilao alveolar e por proble-
mas com o circuito do respirador mecnico; mesmo
assim, de grande importncia e confiabilidade
para a monitorizao da funo respiratria. O re -
gistro grfico (capnografia) da medida da concen-
trao do gs carbnico no final da expirao,
PetCO
2
ou ETCO
2
(end tidal CO
2
), representa a con-
centrao de CO
2
do ar alveolar, podendo represen-
tar a presso parcial de CO
2
no sangue arterial
(PaCO
2
), j que a diferena entre ambas menor do
que 5 mmHg. Indiretamente, a capnografia mostra
as variaes na produo do CO
2
pelos tecidos e sua
retirada pela integridade dos sistemas cardiovascu-
lar e respiratrio. Valores normais esto em torno de
35 a 37 mmHg.
6,15,35
Para o registro da capnografia, um analisador de
CO
2
com infravermelho colocado no circuito do
respirador mecnico, e um fotodetector mede a
intensidade da luz que transmitida pelo gs exala-
do. Estes sensores tm resposta rpida e podem
mensurar as alteraes do CO
2
durante uma nica
expirao, registrando um grfico caracterstico com
fases bem distintas. Embora o uso da capnografia
esteja, na maioria das vezes, reservado a pacientes
em ventilao mecnica, tambm possvel os re -
gistros em pacientes no entubados.
A capnografia pode ser usada para detectar hipo
ou hiperventilao, detectar entubao seletiva,
extubao acidental, desconexo ou vazamentos do
circuito do respirador mecnico, obstruo parcial
ou total das vias areas e apneias, no desmame da
ventilao mecnica, para monitorar pacientes com
presso intracraniana elevada, durante reanimao
cardiopulmonar e distrbios respiratrios, como
doena pulmonar obstrutiva crnica, embolia pul-
monar e atelectasias. A Figura 1.12 demonstra um
equipamento de monitorizao da oximetria e
capnografia.
6,35
Objetivos e condutas
Um processo de avaliao semiolgica global
em fisioterapia cardiorrespiratria. Gera conheci-
mentos especficos da condio clnica do paciente e
da doena que ser alvo do tratamento proposto.
No momento da anamnese, o profissional estabelece
o primeiro contato da relao com o paciente.
Aps a identificao dos aspectos clnicos que
envolvem a doena, o fisioterapeuta dever traar
objetivos de tratamento que possam ser atingidos
em curto prazo, sem deixar de visualizar o processo
de reabilitao em mdio e longo prazos. Estes obje-
tivos podero ser alcanados com um tratamento
fisioteraputico que possa propiciar uma terapia
individualizada, efetiva e que traga resultados posi -
tivos. Na medida do possvel, tanto o paciente
quanto o responsvel legal devero ser esclarecidos
em relao aos procedimentos que sero executados
para atingir os objetivos traados.
O sucesso de um processo de avaliao e elabo-
rao de objetivos e condutas, alm de envolver co -
nhe cimentos e habilidade, envolve tambm concei -
tos de humanizao e integrao entre as equipes
multidisciplinares que esto diretamente rela-
cionadas com o processo de reabilitao e trata-
mento.
Figura 1.12 Oximetria e capnografia.
Captulo 01.qxd:Cap 05.qxd 8/10/12 2:35 PM Page 31
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