El diagnstico de sepsis neonatal: un

reto clnico y de laboratorio

La evaluacin de las pruebas para la sepsis neonatal es importante porque la infeccin puede
presentar una amenaza muy grave para el beb. Hay una necesidad urgente de saber si el beb
tiene sepsis instituir el tratamiento lo antes posible. La confrmacin del diagnstico puede llevar
tiempo, y las pruebas de diagnstico se utilizan para obtener una indicacin rpida del estado de
infeccin.
Fisiologa bsica de la infeccin neonatal
Durante todo el embarazo y asta que las membranas se rompen, el feto est relativamente
protegido de la !ora microbiana de la madre por las membranas corioamniticas, la placenta, y
mal entendido factores antibacterianos en el l"quido amnitico. #in embargo, ay mucas maneras
de que los agentes infecciosos pueden llegar al feto o al recin nacido para causar la
infeccin. $rocedimientos que perturban la integridad del contenido uterino, como la
amniocentesis, el cercla%e cervical, el muestreo de vellosidades corinicas transcervical, o el
muestreo de sangre percutnea, pueden permitir la entrada de la piel o de los organismos
vaginales, causando amnionitis y la infeccin fetal secundaria. &iertas bacterias,
especialmente Treponema pallidum y Listeria monocytogenes, pueden llegar al feto a travs del
torrente sangu"neo de la madre a pesar de los mecanismos de proteccin de la placenta, causando
la infeccin transplacentaria. 'ste proceso es poco com(n, pero conduce a infeccin congnita no
muy diferente de las infecciones causadas por ciertos virus o Toxoplasma o de nacimiento sin vida
como consecuencia de una infeccin generalizada.
La colonizacin inicial del recin nacido normalmente tiene lugar despus de la rotura de las
membranas maternas. 'n la mayor"a de los casos, el ni)o es colonizado con la micro!ora del canal
de parto. #in embargo, particularmente si la ruptura de las membranas dura ms de *+ , las
bacterias vaginales pueden subir y, en algunos casos producir in!amacin de las membranas
fetales, el cordn umbilical y la placenta. La infeccin fetal puede ser resultado de la aspiracin de
l"quido amnitico infectado, dando lugar a muerte fetal, parto prematuro, o sepsis neonatal. Los
microorganismos ms frecuentemente aislados de l"quido amnitico infectado son bacterias
anaerbicas, estreptococos del grupo ,, Escherichia coli, y micoplasmas genitales. La infeccin de
la madre en el momento del nacimiento, particularmente infeccin genital, es la v"a principal de
transmisin materna y puede desempe)ar un papel importante en el desarrollo de la infeccin en
el recin nacido.
Respuesta sistmica a la infeccin en los recin nacidos
La sepsis neonatal, sepsis neonatal, y la septicemia neonatal son trminos que se an utilizado
para describir la respuesta sistmica a la infeccin en los recin nacidos.
'l s"ndrome de respuesta in!amatoria sistmica plazo -#./#0 se utiliza para describir un s"ndrome
cl"nico caracterizado por dos o ms de los siguientes1 (a) febre o ipotermia, (b) la
taquicardia, (c) taquipnea o iperventilacin, y (d) anormal blanco clulas de la sangre o aumento
de las formas inmaduras. #./# puede ser el resultado de una variedad de inmunolgica,
endocrinolgica, traumtico, quir(rgico, quimioteraputico, y los insultos infecciosas. La sepsis se
considera cuando ay una respuesta sistmica a una posible infeccin. 'videncia de bacteriemia o
un foco infeccioso no se requiere. &uando sepsis se acompa)a de disfuncin de rganos,
ipoperfusin, o ipotensin, la sepsis se considera severa. 'l soc2 sptico se produce cuando se
desarrolla ipotensin a pesar de la reposicin de l"quidos adecuada. $or (ltimo, en presencia de
una funcin orgnica alterada en un paciente gravemente enfermo, tan grave que la omeostasis
no puede ser mantenida sin intervencin, el s"ndrome de disfuncin orgnica m(ltiple se
diagnostica.
Gravedad de la enfermedad en recin nacidos
Hay dos importantes medidas de gravedad neonatal, la puntuacin de fsiolog"a aguda neonatal
-#34$0 y el "ndice de riesgo cl"nico para bebs -&/.,0, se an desarrollado. 5anto #34$ y el
enfoque &/., en medir y anotar desarreglos fsiolgicos, siguiendo el e%emplo de la fsiolog"a
aguda y crnica de 'valuacin de #alud en las unidades de cuidados intensivos de adultos -6&.0 y
el riesgo de mortalidad peditrica en la 6&. peditrica. La razn es que, independientemente de la
enfermedad o el diagnstico, trastornos de la norma fsiolgica aumentan la probabilidad de un
resultado adverso y que el mayor de los trastornos, mayor es el riesgo. La severidad de material
compuesto puede estar representado por la suma ponderada de alteraciones en todos los sistemas
de rganos.
Pruebas de laboratorio
4l nacer, el feto produce una transicin abrupta desde el entorno de proteccin del (tero al mundo
e7terior8 el beb recin nacido debe someterse a cambios fsiolgicos e7tremas para sobrevivir
esta transicin. $or ello no es de e7tra)ar que mucos procesos fsiolgicos y metablicos cambian
constantemente durante los primeros d"as de vida.'stos cambios afectan profundamente a los
diversos tipos de valores de laboratorio -por e%emplo, las ormonas, los "ndices bioqu"micos,
productos inmunolgicos y citocinas0, y los valores de referencia de medias en el per"odo neonatal
temprano diferen de las que se miden en per"odos posteriores. $or lo tanto, el anlisis de la
fabilidad de las pruebas de laboratorio en el diagnstico de la sepsis neonatal debe tener en
cuenta el eco de que la edad postnatal puede afectar dramticamente la interpretacin de lo
que constituye el -la e igualmente importante anormal0 valor normal de una prueba de laboratorio.
papel de los nuevos marcadores
'n los (ltimos a)os, la b(squeda de pruebas de diagnstico para la sepsis en los recin nacidos se
a convertido a las citoquinas, as" como a otras sustancias asociadas con la respuesta
in!amatoria, en algunos casos inducidos por citoquinas, como posibles indicadores de
infeccin. 6nos nuevos marcadores siguen siendo prometedoras, de los cuales la interleuquina -.L0
9: es el ms intensamente estudiado. 4dems, la procalcitonina -$&50 parece mostrar una promesa
considerable como prueba de diagnstico de la sepsis neonatal. 'n .nformes en la literatura sobre
la utilidad de los nuevos indicadores de las infecciones an sido con!ictivos, se encontr que la
sensibilidad de .L9:, as" como la de $&5 es ba%o, en el intervalo de ;<9=<> en el nacimiento, por
le%os el ms punto de decisin cr"tico al evaluar a un recin nacido para descartar sepsis. 'n el
per"odo postnatal inmediato, sin embargo, aunque la sensibilidad de .L9: disminuye con el tiempo,
la sensibilidad del $&5 -as" como la de la $&/0 aumenta, por lo que las mediciones seriadas de
utilidad para aquellas situaciones en las que uno tiene que decidir cunto tiempo se deben
tratar. Debido a la sensibilidad de estos marcadores var"a con el tiempo, su uso requiere valores de
corte espec"fcos para cada punto de tiempo de evaluacin durante los primeros += de
vida. 5ambin puso de manifesto que las concentraciones de .L9: y $&5 durante el per"odo
neonatal precoz pueden relacionarse diferencialmente a las complicaciones cl"nicas en el per"odo
perinatal.
efecto de la gravedad de la enfermedad y el estado de riesgo en los marcadores
La fabilidad de la mayor"a de las pruebas de laboratorio para el diagnstico diferencial de
enfermedades infecciosas vs respuesta in!amatoria sistmica no infecciosa se a evaluado en
muy diversos grupos de recin nacidos enfermos con una mezcla de diagnsticos y condiciones y
a dado resultados discrepantes. 'n esta situacin, debido a diagnsticos infecciosas, as" como no
infecciosas y las condiciones mismos pueden variar en severidad, algunas de las variaciones entre
los informes publicados podr"a re!e%ar diferencias en la gravedad y el estado de riesgo de
referencia, independientemente de la presencia de infeccin. '7iste una amplia variacin en la
severidad cl"nica entre 6&.31 admisin que van desde recin nacidos cr"ticamente enfermos con
insufciencia de rgano9sistema m(ltiple a ligeramente lactantes enfermos plazo con problemas
transitorios relacionados con el proceso de nacer o prematuros sanos que requieren apoyo
tecnolgico asta que madura. Desafortunadamente, un problema importante con la literatura
sobre el valor diagnstico de las ayudas de laboratorio para el diagnstico de la infeccin neonatal
es su incapacidad para evaluar el efecto de la gravedad general de la enfermedad en un
determinado marcador.
$or lo tanto, recientemente evalu la in!uencia de la gravedad de la enfermedad en la $&/, .L9: y
$&5 para el diagnstico de sepsis en las primeras += de vida en los recin nacidos cr"ticamente
enfermos ingresados en la 6&.3. $ara este fn se utiliz tanto las puntuaciones de #34$ y #34$9
$'. encontrando que la $&/, .L9:, y el aumento de $&5 en presencia de infeccin bacteriana y que
sus incrementos son independientes de la gravedad de la enfermedad. #in embargo, tambin
encontramos que la gravedad de la enfermedad tiene el potencial para confundir a .L9:
concentraciones en que, entre los bebs sin infeccin, mayor es la gravedad de la enfermedad,
mayor es la concentracin de .L9: despus del nacimiento. 's evidente de lo anterior que el valor
diagnstico de determinadas ayudas de laboratorio, tales como .L9:, puede ser alterada por "ndices
de gravedad y de riesgo fsiolgicos.