REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN SUPERIOR

INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGA READIC UNIR
CABIMAS EDO- ZULIA










ABORDAJE DE ENFERMERIA A UN PACIENTE
CON TRAUMATISMO POR ARMA DE FUEGO











Realizado Por:
Yennyz Rodriguez
C.I. 14.544.221
Tutor. Lcda. Judith Romero

Cabimas, 2014
I. IDENTIFICACIN DEL PACIENTE
Nombre y apellido: E.M
Cdula de identidad: 15.849.691
N de historia: 38,33.14
Lugar y fecha de nacimiento: 22-06-14
Edad: 36 aos
Sexo: M
Nacionalidad: Venezolana
Estado civil: Soltero
Grado de instruccin: 6
Ocupacin: Mecnico
Rol familiar: Hijo
Religin: Catlico
Direccin: Barrio 26 de julio.

II. INFORMACIN RELACIONADA CON EL INGRESO.
Fecha de ingreso: 24-04-2014
Motivo de admisin: Herida por proyectil de arma de fuego.
Diagnstico inicial: Traumatismo por arma de fuego.
Diagnstico Definitivo: En proceso.
Valoracin inicial:
Paciente que es trado por familiares refieren que recibi un impacto por
proyectil de arma de fuego en regin lumbar con posterior sangrado por
herida debilidad extremidades fras sin prdida de la conciencia, dolor
abdominal fuerte intensidad difusa.

Antecedentes de salud.
Personal. Sano
Familiar. Madre Sana, Padre Sano


III. EVOLUCIN CLNICA DEL PACIENTE
RESUMEN CRONOLGICO DE LA EVOLUCIN CLNICA.
30/05/2014 1/7. Recibo usuario masculino de 36 aos de edad al rea
de ciruga DX: post operado Laparotoma y fistula en flanco derecho por
herida arma de fuego en malas condiciones clnicas, febril 38C, la cual se
dio con medio fsico, ms antipirtico (diclofenac) hidratado conciente en
sus 03 esferas con va central permeable, TA: 120/80 mm/hg, FR.21x
1
,
Pulso 86x
1
, con diuresis fluida espontanea metablicamente estables se le
cumple O.M., quedando en monitoreo constantes vitales, exmenes de
laboratorio ms plasma fresco, dieta absoluta.
01/06/2014 7/7. Recibo usuario post operado en su 2 da en
condiciones de cuidado afebril conciente en tiempo espacio y persona va
central permeable cardiolgicamente estables TA: 120/80 mm/hg,
FR.21x
1
, Pulso 86x
1
, diuresis espontnea metablicamente inestable, tinte
histrico, distensin abdominal a flanco derecho opr el cual se le coloca
sonda nasogstrica a recolector, dieta absoluta, ya que los exmenes
arrojaron (hipopotasemia), el cual se le cumpli plasma cloruro de potasio,
y se le realizar el balance hdrico cuantificado en ingesta y excreta,
quedando pendiente exmenes de laboratorio se observa herida
quirrgica sin secrecin buena, cicatrizacin.
07/06/2014 7/1. Usuario masculino en regulares condiciones afebril
hidratado conciente en sus 03 esferas cardiolgicamente estables TA:
120/80 mm/hg, FR.21x
1
, Pulso 86x
1
, con una diuresis espontnea
metablicamente estable, cumplindose nuevo tratamiento Fluidamin cada
12 horas quedando en estricta vigilancia mdica, pendientes exmenes de
laboratorio.
10/06/2014 7/1. Recibo usuario decimo da de Evolucin Intra
Hospitalario en malas condiciones generales hemodinamicamente, febril
38C, hidratado conciente en sus 03 esferas continua con sonda
nasogstrica TA: 120/80 mm/hg, FR.21x
1
, Pulso 86x
1
, diuresis
espontnea metablicamente inestable, nutricin parenteral, abdomen
distendido, dieta absoluta, refiere dolor intenso abdominal en flanco
derecho sin concomitante y radiacin de fuerte intensidad, sin alcalmia y
decide su ingreso al rea de trauma shock, lo asiste con una sonda vesical
conectada cytoflow se le cumple tratamiento mdico y vigilancia estricta.
Nota: Luego yo contine el caso clnico y el paciente fue pasado a la
UCI.

MEDIDA DIAGNSTICAS Y EXMENES DIAGNSTICO
REALIZADO.
Exmenes Resultados Valor Normal Interpretacin
WBC
HGB
PLT
CLORO
CREATININA
GLUCOSA
POTASIO
SODIO
UREA
7.9 X
10
g/l
6.4g/dl
151 X
10
g/l
9.60
0.8
114
3.4
133
15,3
5.0 10.0
11.0 16.0
150 400
98 105 mgl Bajo
0.6 14 mgdl normal
70 110 mgdl alto
3.5 55 mgl Bajo
135 145 mgl Bajo
10 50 mgdl normal
Entre los limites normal
Anemia severa
Entre los limites normal
Hipocloremia
Entre los limites normal
Hiperglicemia
Hipopotasemia
Hiponatremia
Entre los limites normal
MEDIDAS TERAPUTICA (MEDICAMENTO: MECANISMO DE
ACCIN EFECTO SECUNDARIO, PROCEDIMIENTO).

MEDICAMENTOS

DOSIS

VAS

MECANISMO
DE ACCIN

EFECTO
SECUNDARIO

ACCIN DE
ENFERMERA
Kcl Ramin 6.91 500cc E.V Nutricin
parenteral
Paciente
correcto
Monofosfato 70% 500cc E.V Cama
correcta
Destrozas 70% 10cc E.V Solucin Dosis correcta
Sulfato de manesio 10cc E.V Anticonvulsivant
e
Diarrea,
nausea
Tratamiento
correcto
Trazel 2cc E.V
Lipofundio 20% 335cc E.V Concentracione
s

gluconato 10% 10cc E.V Calcio Nausea,
malestar
estomacal

Solucin 5% 1gr E.V Solucin
Maxipine 1gr E.V
Clorafenicol 1cc E.V Antibitico
Bacterias
Mareo, y febril
Diflucan 1cc E.V Antibitico Cefalea, y
nausea

Profenid 1cc E.V Antiinflamatorio Hinchazn,
irritacin

Bral 1cc E.V Analgsico Enrojecimiento
en la piel

Intorpan 1cc E.V
Omeprazol 40cc E.V Protector
gastrico

Plasma 500cc E.V Plaqueta Alergia

IV. EN BASE A LAS RELACIONES REALIZADA ESTABLECER LOS
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA.

DIAGNOSTICO REAL.

Hipertermia (00004).
-R/C: Elevacin de la temperatura corporal por enzimas de lo normal.
Dolor agudo (00132).
-R/C: Experiencia sensitiva desagradable ocasionada por una lesin.
Desequilibrio Hdrico (00195).
-R/C: Perdida de lquido corporal.
Motilidad gasto intestinal disfuncional (00005).
-R/C: Falta de actividad peristltica en el gasto intestinal.
Retraso de recuperacin quirrgica (00100).
-R/C: Aumento del nmero de da post operado.


FISIOPATOLOGA DEL PROCESO MRBIDO.
DEFINICIN.
Intestino Delgado: Significa que el intestino delgado esta parcial o
totalmente bloqueado. Cuando esto sucede los contenido del intestino no
pueden salir apropiadamente del intestino las heces fecales lquidos y gas
se aculan dentro del intestino esta es una condicin potencialmente grave,
que requiere cuidados de mdicos urgentes.


CAUSA.
La obstruccin del intestino puede ser causada por un problema
mecnico en este caso algo dentro del cuerpo bloquea el movimiento
materia.
Ejemplo:
Hernia.
Tejidos cicatrizantes dejado por operaciones.
Clculos biliares.
Tumor del intestino delgado.
Crecimiento a normal del intestino.
Herida por arma de fuego.

SIGNO Y SNTOMAS.
Distencin abdominal.
Diarrea.
Prdida de peso.
Febril.
Dolor clico.
Vomito.
Estreimiento.
Mal aliento.

COMPLICACIONES.
Peritonitis.
Desequilibrio electroltico.
Infeccin.
Ictericias.
Septicemia.


PLAN DE ACCIN
Identificacin: E.M.
Direccin: Barrio 26 de julio
N de historia: 38.33.14
Diagnstico de enfermera: Hipertermia (00004)
Relacionado con: Elevacin de la temperatura corporal por enzima de lo
normal.
Manifestado por: Temperatura corporal elevada 38c enrojecimiento en lo
ojos.
Metas Actuaciones de enfermera Evolucin
Eliminar la
hipertermia
en un lapso de
media
hora







Riesgo:
Deshidratacin
Reposo absoluto en posicin
semifower.
Tomar signo vitales
temperatura, TA,FC,FR.
Cumplir O.M.
Examenes de laboratorio
Cumplir tratamiento
Inter consultas
Brindar comodidad y confort
Empata paciente enfermero





Eliminar hipertermia
en el lapso de media
hora
















Identificacin: E.M
Direccin: Barrio 26 de julio
N de historia: 38.33.14
Diagnstico de enfermera: Dolor agudo (00132)
Relacionado por: Experiencia sensitiva desagradable ocasionada por una
lesin.
Manifestado: Herida abierta inflamacin distendido
Metas Actuaciones de Enfermera Evolucin

Quitar el dolor en
un lapso
de hora












Riesgo: Shock

Reposo absoluto en posicin
semifower.
Tomar signo vitales
temperatura, TA,FC,FR
Cateterizar va permeables
Cumplir O.M
Exmenes de laboratorio
Cumplir tratamiento
Inter consulta Cirujano
Brindar comodidad confort
Empata paciente enfermero

Se Disminuy el dolor
en el Lapso
establecido.










Identificacin: E.M.
Direccin: Barrio 26 de julio
N de historia: 38.33.14
Diagnstico de enfermera: Desequilibrio electroltico(00195)
Relacionado por: perdida de lquido corporal
Manifestado por: Vmito, diarrea, deshidratacin
Metas Actuaciones de Enfermera Evolucin

Mejorar el
desequilibrio
en un lapso de 2
horas









Riesgo: Shock
electroltico

Reposo absoluto posicin
semifower
Tomar signo vitales
temperatura, TA,FC,FR
Cateterizar va permeable central
Cumplir O.M
Exmenes de laboratorio
Inter consulta
Cumplir tratamiento
Brindar comodidad y confort
Empata paciente enfermera


Mejorar el
desequilibrio
electroltico en un
lapso de 2 hora











Identificacin: E.M
Direccin: Barrio 26 de julio
N de historia: 38.33.14
Diagnstico de enfermera: Dolor agudo (00132)
Relacionado por: Experiencia sensitiva desagradable ocasionada por una
lesin.
Manifestado: Herida abierta inflamacin distendido.
Metas

Actuaciones de enfermera Evolucin



Quitar el dolor en un
lapso
de hora














Riesgo: Shock

Reposo absoluto en
posicin semifower.
Tomar signo vitales
temperatura, TA,FC,FR
Cateterizar va permeables
Cumplir O.M
Exmenes de laboratorio
Cumplir tratamiento
Inter consulta Cirujano
Brindar comodidad confort
Empata paciente enfermero


Se Disminuy el dolor
en el Lapso
Establecido.


Identificacin: E.M
Direccin: Barrio 26 de julio
N de historia: 38.33.14
Diagnstico de enfermera: Retraso de recuperacin quirrgica (00100)
Relacionado por: Aumento del nmero de da post operado
Manifestado: Complicaciones post operatoria.
Metas

Actuaciones de enfermera Evolucin



Restablecer las
condiciones clnicas
a mediano plazo.














Riesgo: Septisemia




En proceso.



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PLAN EDUCATIVO









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INTRODUCCIN

En la comunidad se nota a diario infecciones, y enfermedades que
peridicamente se presentan como lo es la enfermedad transmitida por la
garrapata llamada Rickettsia, la cual es una epidemia de carcter crtico para
la comunidad y las ciudades en general puesto que esto son los que aportan
los datos referidos a lo mismo.
Razn por la cual es de grande inters tomar medidas preventivas.

JUSTIFICACIN

Es la gran preocupacin para la direccin de salud de este municipio, el
significado y alarmante aumento de nuevos casos de Rickettsia positivo en
sus cuatro sectores del gas plan en la semana epidemiolgico.
A pesar de haberse tomado medidas estricta desde el punto de vista
epidemiolgico (Saneamiento ambiental).

POBLACIN - OBJETOS DEL PROGRAMA EDUCATIVO

Usuario, familiares y comunidad del Gasplant de la Calle el Progreso
con Carretera K, en un ndice cuantitativo de 11 personas.

PROPSITO DEL PROGRAMA

Brindar conocimiento educativo sobre la rickettsia.

OBJETIVO DEL PROGRAMA

Permitir a la familia y comunidad que adquiera conocimiento
para eliminar criadero de dichas epidemia.











































PLAN EDUCATIVO.
Poblacin - Objeto
ORIENTAR Y PREVENIR: RICKETTSIA
NOMBRE : YENNIZ RODRGUEZ

OBJETIVOS GENERAL: informar los conceptos bsicos sobre la rickettsia
sus signos y sntomas, complicaciones, trasmisin y tratamiento para
asegurar el mejoramiento continuo y la plena satisfaccin de los usuarios y
la sociedad en general.


OBJETIVOS
ESPECIFICO

CONTENIDO ESTRATEGIA BIBLIOGRAFIA
Dar a conocer la
prevalencia de la
rickettsia
Identificar las
manifestaciones
clnica de la
rickettsia
Informar sobre la
prevencin de la
rickettsia
Definicin de la
rickettsia
Signos y
sntomas
Complicaciones
de la rickettsia
Trasmisin de
rickettsia
Tratamiento de
rickettsia
Fundamentales
teora internet
Recursos
Carteleras
informativa
charla, trptico

www.wikipedia.com

www.medineplus.com






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INSTRUMENTO DE REGISTRO SOAP.
HOJA DE EVOLUCIN DE ENFERMERA
FECHA: 11.06.14
NOMBRA Y APELLIDO: XIOMARA DE MARQUES
Subjetivos (motivo consulta) Usuario que llega a consulta manifestando vmito, fiebre, diarrea, me duele hasta los
pelos.
Objetivos (hallazgo al examen fsico: palidez, ojerosa, llorosa, dbil. Sus constantes Vitales Temp. 38.C, Tensin
Arterial 140/85MmHg..
Apreciacin (diagnostica) Deshidratacin.
Plan ( diagnostico, teraputico, de seguimiento, y educativo
DIAGNOSTICO TERAPUTICO DE SEGUIMIENTO EDUCATIVO

-Hemoglobina-
-Hematocrito
Plaqueta
Examen de Heces y
Coprocultivo

ondacentrn
busca pina
omeprazol
sol:0.45
Metronidazol
VAS
E.U
E.U
E.U
E.U
E.U
DOSIS
1amp
1amp
1amp
1amp
1amp
-Orientar hacerse
higiene personal
-explicar como
hacer el suero oral
-oriental al paciente
que se haga
exmenes
de laboratorio
-Educar al paciente cerca de su
patologa.
-Educar que se tome el
medicamento a la hora.
Interconsulta con nutricin
dieta con abundantes lquidos.