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O cuidado ao usurio de drogas na

perspectiva da ateno
psicossocial
Marcelo Santos Cruz
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Marcelo Santos Cruz
Mdico, doutor em Psiquiatria, coordenador do PROJAD-IPUB/UFRJ,
Vice-presidente da ABRAMD, Membro do Conselho Editorial Nacional
do Jornal Brasileiro de Psiquiatria e do Comit de tica em Pesquisa do
Instituto de Psiquiatria da UFRJ.
O cuidado ao usurio de drogas na
perspectiva da ateno
psicossocial
Marcelo Santos Cruz
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O cuidado ao usurio de drogas na perspectiva da ateno psicossocial
O cuidado ao usurio de drogas na
perspectiva da ateno psicossocial
Breve apresentao
No Captulo 7, apresentamos a promoo da sade e a preveno ao uso
de lcool e de outras drogas, assim como estratgias voltadas promo-
o da sade e educao em sade. No Captulo atual, descrevemos as
formas de cuidado em rede para pessoas com problemas relacionados
ao uso de lcool e de outras drogas na perspectiva psicossocial. Ao fnal
deste Captulo, esperamos que voc possa reconhecer os princpios que
fundamentam, numa perspectiva psicossocial, o atendimento em rede
das pessoas que usam substncias psicoativas. Tambm ter subsdios
para identifcar os princpios das Estratgias de Reduo de Danos, pr-
ticas e desafos em mltiplos contextos.
Princpios da abordagem integral
Um dos aspectos fundamentais para desenvolver aes dirigidas
para as pessoas que usam lcool e outras drogas considerar a sua
diversidade. Embora muitas vezes possamos perceber que pessoas
que tm graves problemas com drogas podem ter certas caracters-
ticas e comportamentos semelhantes entre si, cada uma delas dife-
rente. Essa diversidade ainda mais evidente quando consideramos
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Mdulo 2
todas as pessoas que usam ou j usaram qualquer tipo de droga,
de formas diferentes. Essas distintas formas de uso de lcool so
um bom exemplo disso. H pessoas que tm problemas gravssimos
com o lcool, no conseguem controlar esse uso e podem perder
tudo, at a vida. Outras a maioria usam o lcool sem proble-
mas; muitas, durante uma vida longa em que esse uso apenas um
elemento de celebrao e sociabilidade. Notemos, todavia, que no
apenas a forma de usar droga diferente, mas tambm cada pessoa
tem caractersticas biolgicas distintas, uma histria de vida que
s dela e vive em grupos de familiares, amigos, vizinhos, ou seja,
em meios sociais e culturais diferentes. Mesmo as pessoas que so
dependentes de uma substncia, muitas vezes, tm formas de usar e
trajetrias muito diferentes.
Desconhecer essa diversidade pode provocar vises equivocadas em
que se generaliza uma experincia particular para o coletivo de todas
as pessoas que usam drogas. Talvez seja esse um dos motivos para
a existncia de formas to discordantes de compreender e propor
aes para os problemas com as drogas. As experincias de quem
(profissionais, familiares) convive com pessoas imersas em quadros
graves de dependncia de drogas so muito diferentes daquelas vi-
venciadas por pessoas que convivem socialmente ou que trabalham
com quem faz uso no problemtico delas. Cada grupo conhece parte do
problema e pode pensar que conhece o todo. No esquema abaixo (Figura
1), mostramos uma representao da distribuio de pessoas da popu-
lao de acordo com a gravidade dos problemas que elas apresentam.
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O cuidado ao usurio de drogas na perspectiva da ateno psicossocial
Figura 1: Distribuio dos problemas relacionados ao uso de lcool e de
outras drogas e a complexidade de recursos necessrios.
G
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Baixa
Mdia
Alta
Terciria
Secundria
Primria
(Dependentes)
(Usurios de Risco)
(Usurio de Baixo Risco)
Prevalncia Nveis de Ateno
Fonte: Elaborado pelo Autor, adaptado por NUTE-UFSC.
O que a fgura anterior nos mostra que a quantidade de pessoas que
usa drogas (lcitas ou ilcitas) sem ou com poucos problemas sem-
pre maior do que a quantidade de pessoas que usa drogas com alguns
riscos e problemas. Notemos, ainda, que o nmero de pessoas que usa
drogas com grandes riscos e problemas e no consegue parar ainda
menor. Para compreender melhor, pense novamente nas pessoas que
usam lcool sem problemas: estariam na parte de baixo da pirmide;
as que usam tm alguns problemas e controlam ou param de usar:
estariam na parte mdia da pirmide; e as que tm problemas graves e
dependncia: estariam na parte superior da pirmide. Em vista disso,
cabe destacar que os recursos de preveno e tratamento devem ser
disponibilizados de acordo com essa distribuio; ou seja, mais aes
de preveno para quem no tem problemas ou tem poucos proble-
mas, e recursos mais complexos de tratamento para quem tem proble-
mas mais graves.
Em resumo, cada pessoa que usa drogas diferente das demais.
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Mdulo 2
Este Captulo vai apresentar, portanto, dois aspectos da ateno a usurios
de drogas que levam em considerao a diversidade das pessoas que usam
drogas: a rede de ateno e cuidados e as Estratgias de Reduo de Danos.
O cuidado integral s pessoas que usam
drogas
A poltica brasileira sobre drogas e a rede
1
em construo no Brasil con-
templa a diversidade das pessoas que usam drogas criando servios di-
ferentes. Assim, cada diferente tipo de servio pode ser adequado para
usurios distintos, ou para um mesmo usurio em momentos diferen-
tes. Dessa forma, cada modalidade de servio tem caractersticas pr-
prias no que tange a objetivos, instalaes, recursos teraputicos, perfl
de equipe profssional mnima, intensividade e durao do atendimen-
to. importante, por isso, que voc conhea as caractersticas de cada
tipo de servio para que cada usurio(a) possa receber o atendimento
adequado a ele(a) no momento oportuno.
Alm dos servios da rede descritos no Captulo 12, muitas
pessoas que tm problemas com lcool ou outras drogas se benef-
ciam da frequncia aos grupos annimos ou de mtua ajuda, como os
Alcolicos Annimos (AA) e Narcticos Annimos (NA)
2
. Esses gru-
pos renem pessoas que tm problemas em comum e se encontram
para apoio mtuo e compartilhamento de experincias com a fnalidade
de modifcar o comportamento que lhes traz problemas. Ademais, esses
grupos tm como proposta o seguimento de Doze Passos para atingir
a abstinncia e propem prticas pragmticas de apoio recproco, com
nfase na religiosidade. Desenvolvem, ainda, reunies regulares al-
guns grupos realizam vrias reunies dirias e esto difundidos em
cerca de seis mil grupos por todo o Brasil. Muitas pessoas que so aten-
didas nos servios da rede de ateno a problemas com drogas frequen-
tam, tambm, grupos de AA ou NA.
1
Veremos a des-
crio da Rede de
Ateno
Psicossocial no
Captulo 12.
2
Voc pode acessar
as pginas dos Alco-
licos Annimos e
dos Narcticos An-
nimos, disponveis
em http://www.
alcoolicosanonimos.
org.br/ e http://
www.na.org.br/,
respectivamente.
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O cuidado ao usurio de drogas na perspectiva da ateno psicossocial
A construo do cuidado em rede
A construo do cuidado em rede no signifca apenas construir e adap-
tar instalaes fsicas e capacitar profssionais, mas tambm articular os
elementos da rede e coordenar as aes.
Alm disso, o atendimento s pessoas que usam drogas deve ser feito
na perspectiva da ateno psicossocial, sustentando-se sobre o trip:
acolhimento, vnculo e corresponsabilizao, como condio para o
cuidado.
O cuidado deve considerar a clnica ampliada e a construo de planos
teraputicos singulares e intersetoriais. A clnica ampliada visa no ape-
nas ao sujeito e doena, mas tambm famlia e ao contexto social,
tendo como objetivo produzir sade e aumentar a autonomia do sujeito,
da famlia e da comunidade.
Acolhimento
O acolhimento uma forma de atuao dos profssionais que recebem
usurios desde a sua chegada a um servio e que visa facilitar o estabele-
cimento de um vnculo teraputico. Isso inclui, com efeito, aspectos obje-
tivos e subjetivos. Dentre os aspectos objetivos, est a existncia de espao
adequado e acolhedor, os horrios disponveis e as prticas de registro. O
mais importante que todas as atividades de acolhimento incluam, efe-
tivamente, os aspectos subjetivos indispensveis, como a disponibilidade
dos profssionais e a escuta atenta e emptica. Importa destacar que, por
empatia, entendemos a capacidade de se colocar no lugar do outro e levar
em considerao os seus sentimentos. No acolhimento, devemos escu-
tar a pessoa que vem ao servio sem julg-la, ou seja, sem ter preconcei-
tos morais, quer seja pelo fato de ser usurio(a) de drogas, quer seja por
apresentar outros comportamentos. Ao acolher, os profssionais devem se
preocupar em ouvir as demandas das pessoas que chegam. Alm disso,
devem propor caminhos que aliviem, na medida do possvel e do neces-
srio, os sofrimentos descritos, sempre privilegiando o oferecimento do
Acolhimento:
Segundo o Glos-
srio do Humaniza
SUS, o acolhimento
a recepo do
usurio, o que
requer ouvir suas
queixas e deman-
das, responsabili-
zando-se por uma
ateno que resol-
va suas preocupa-
es na medida
do possvel e/ou
articule com outros
servios para sua
assistncia quando
necessrio.
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Mdulo 2
tratamento e da oportunidade de que o usurio fale de suas difculdades
e de suas necessidades.
Muitos usurios chegam aos servios trazendo muito desespero e bus-
cando solues urgentes. As demandas frequentemente envolvem, por
exemplo, mltiplos aspectos como o sofrimento fsico e emocional,
confitos familiares, problemas e carncias sociais, envolvimento com
questes legais e outros. Faz-se necessrio, por isso, que o acolhimento
conte com equipe multiprofssional. Na avaliao das demandas, fun-
damental defnir quais as prioridades, pois acolher as demandas no
signifca que a equipe tem de tentar solucionar imediatamente todos
os pedidos do usurio e da famlia. importante que o usurio e seus
familiares percebam que essas demandas so, efetivamente, levadas em
considerao e que o servio e seus profssionais constituem um espao
privilegiado para encontrar solues. Importa, seguramente, deixar cla-
ro o que oferecido pela instituio e o que no . primordial explicar
os limites do servio e dos profssionais desde o primeiro atendimento.
Durante o acolhimento, a execuo das atividades objetivas no dissociada
de seu aspecto subjetivo. Assim, aspectos objetivos, como avaliar se aquele
servio o mais adequado para atender aquele usurio, encaminhamentos
para diferentes dispositivos dentro da instituio (intrainstitucionais) ou em
outras instituies (interinstitucionais) e registro dos novos usurios, no
devem ser feitos de forma impessoal. Ao contrrio, essas atividades so re-
alizadas por meio da escuta emptica e cuidadosa. O acolhimento envolve,
tambm, outras aes fundamentais, como acolher os familiares e defnir o
projeto teraputico individualizado.
Quando realizado de forma cuidadosa e no impessoal, o acolhimento
o primeiro passo para a construo do vnculo teraputico.
Vnculo
Vnculo uma forma de se relacionar por meio da qual ocorre a apro-
ximao entre o usurio e o profssional (e a instituio). Esse vnculo
construdo pela existncia de objetivos comuns (por exemplo, a busca
da sade) em uma convivncia de ajuda e respeito mtuos. Vincular-se
um processo que requer o desenvolvimento de confana, compro-
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O cuidado ao usurio de drogas na perspectiva da ateno psicossocial
misso e respeito ao longo do qual o usurio constri a convico de que
pode contar com a ateno e empenho do profssional. Esse processo
ata ou une por meio de uma ligao afetiva e tica a pessoa que usa o
servio e o profssional (e equipe e a instituio) que presta o servio.
No signifca, todavia, que o profssional vai se tornar amigo do usu-
rio, mas que este percebe que pode contar com o interesse e empenho
do profssional.
Projeto Teraputico Singular
Durante o acolhimento, a equipe e o usurio defnem o projeto tera-
putico singular. Nesse processo, h a necessidade de identifcar as
demandas do usurio e as indicaes da equipe, pois nem sempre elas
so idnticas. Por exemplo, um usurio com um grave quadro de de-
pendncia do lcool pode vir ao servio pedindo uma medicao que
o ajude a continuar bebendo da mesma forma sem ter complicaes
clnicas. A formulao do projeto teraputico deve, ento, passar por
uma negociao entre usurio e equipe para se encontrar o caminho
que seja vivel; ou seja, a formulao de um projeto teraputico en-
volve a contratualidade
1
. A construo do projeto teraputico implica,
tambm, a ideia de corresponsabilizao
2
; ou seja, o contrato do pro-
jeto teraputico pressupe que tanto o usurio quanto a equipe se
propem a cumprir cada um a sua parte. Em outras palavras, tanto
o usurio quanto os profssionais tm responsabilidades pelo trata-
mento e seus resultados. Alm disso, importante que o projeto seja
individualizado: ao invs de pacotes fxos dentro dos quais todos os
usurios devem se encaixar, a equipe e o usurio devem encontrar um
projeto que seja o melhor para aquela pessoa. Esse projeto pode in-
cluir a utilizao de vrios recursos teraputicos, como o atendimento
mdico e a prescrio de medicamentos, a psicoterapia individual ou
em grupo, a frequncia a ofcinas teraputicas, o atendimento de fa-
mlia, etc. Ademais, os projetos teraputicos devem, em muitos casos,
ser intersetoriais porque os problemas relacionados ao uso de lcool
e de outras drogas no envolvem apenas aspectos da sade. Muitas
vezes, quando atendemos pessoas com problemas relacionados ao uso
de drogas, h problemas sociais, com a escola e justia, por exemplo.
Esses setores tambm devem ser contatados para fazerem parte do
projeto teraputico.
1
Contratualida-
de:
Contratualidade
estabelecer um
contrato que seja
possvel de ser
cumprido pelo usu-
rio, que faa senti-
do para ele. Com
usurios muito
graves, contratos
rgidos e com alta
exigncia podem
lev-los a abando-
nar o tratamento.
2
Corresponsabi-
lizao:
A corresponsabili-
zao o compar-
tilhamento da res-
ponsabilidade no
processo de busca
da sade. saber
que, embora o
usurio e o profs-
sional (e a equipe e
instituio) tenham
saberes e capaci-
dades diferentes,
ambos so respon-
sveis por aes
necessrias para
o melhor resultado
do tratamento.
180
Mdulo 2
Caso 1
Joana tem 32 anos, solteira e j teve muitas ocupaes, como guarda-
dora de carro e vendedora de balas nas ruas, e j trabalhou no trfco.
Joana usava crack e frequentava uma rea de concentrao de pessoas
que usam crack na rua (chamada tambm de cracolndia). Aps meses
de contato com uma redutora de danos que atuava em um Consultrio
na Rua na rea em que ela vivia, Joana passou a confar na profssional
e um dia pediu a ela que lhe indicasse um servio que a ajudasse a parar
de usar crack. Joana foi, ento, encaminhada a um CAPS AD. Ao chegar
ao acolhimento, ela contou sua histria com muito sofrimento e pediu
uma internao urgente. A assistente social (vamos cham-la de Ceres)
que fazia parte da equipe de acolhimento observou que Joana contara
que havia se mudado recentemente para a casa da madrinha que era
muito exigente, mas muito amorosa e gostava muito dela. Ceres props,
ento, que Joana experimentasse vir algumas vezes ao servio antes de
decidir pela internao. Diante da relutncia de Joana que dizia temer
no resistir e voltar para as ruas, Ceres props que Joana voltasse dia-
riamente ao servio e se ofereceu para apresent-la pessoalmente ao seu
mdico, terapeuta e coordenadora de ofcinas teraputicas. Joana
concordou em vir, mas disse que no queria vir todo dia, pois no teria
pacincia e nem dinheiro para a passagem. Ceres se disps a ajud-la a
conseguir um passe de gratuidade, mas reafrmou que era muito impor-
tante que Joana viesse diariamente. E assim foi feito.
Joana passou a frequentar o servio diariamente. No usou drogas nos
primeiros dois meses. Depois de uma discusso com a madrinha, Joa-
na teve uma recada com o crack. Voltou ao servio dias depois muito
envergonhada e dizendo que no valia nada, mesmo e que ia voltar
para as ruas. S no tinha voltado para as ruas porque queria dizer
isso antes para Ceres. Ceres atendeu Joana em uma longa consulta
em que o contrato foi refeito. Dessa vez, seria oferecido o atendimento
tambm para a madrinha.
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O cuidado ao usurio de drogas na perspectiva da ateno psicossocial
As funes da internao para pessoas com
problemas com drogas
A internao no deve, evidentemente, ser vista como recurso nico e
indispensvel para o tratamento. Ao contrrio, a maioria das pessoas
com problemas relacionados s drogas no tem necessidade desse re-
curso. Alm disso, h diferentes tipos de internao dependendo da sua
indicao. Casos graves que no respondem ao tratamento sem interna-
o so indicaes possveis para a internao. Dentre essas indicaes,
esto o tratamento de casos com complicaes psiquitricas (por exem-
plo, intensifcao de quadro psictico), clnicas (problemas fsicos), por
intoxicao ou abstinncia. Tambm pode ser necessria a internao
para pessoas que no esto conseguindo interromper o uso compulsivo
de drogas e se colocam (ou colocam outras pessoas) frequentemente em
risco de vida. importante, por isso, ter claro o que se espera de cada
internao, inclusive porque indicaes diferentes de internao podem
precisar de recursos, procedimentos e tempo de durao diferente. Por
exemplo, uma pessoa com um agravamento de um quadro psictico que
se coloca, continuamente, em risco de vida pode precisar de internao
em emergncia psiquitrica enquanto uma pessoa com grave compro-
metimento fsico pode precisar de uma internao em hospital geral.
Nos casos das pessoas que apresentam quadros graves de intoxicao ou
abstinncia, a internao pode ser em alguns diferentes tipos de servi-
o, como os setores de emergncia geral, emergncias psiquitricas ou
hospitais gerais. Em casos de intoxicao ou abstinncia moderada, os
CAPS AD III tm leitos onde esses usurios podem receber o tratamen-
to adequado por alguns dias. As Unidades de Acolhimento (UA) foram
criadas para atender os casos em que os usurios apresentam grande
difculdade de interromper o uso compulsivo, colocando-se frequente-
mente em risco de vida.
Em todos os casos, necessrio que a internao seja feita em ambiente
apropriado, com recursos e profssionais treinados. Alm disso, quando
a internao indicada, importante saber que ela apenas uma etapa
do tratamento da dependncia e no a sua totalidade; ou seja, a conti-
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Mdulo 2
nuidade do tratamento j descrito nos diversos dispositivos da rede
indispensvel aps qualquer internao.
Intersetorialidade
A necessidade da existncia de uma rede de servios distintos que aten-
dem as pessoas que tm problemas com drogas um refexo da multi-
plicidade de dimenses dos problemas relacionados ao uso de drogas.
Como as pessoas que usam lcool e outras drogas tm problemas que
envolvem questes mdicas, psicolgicas, sociais, legais e outras, no
possvel concentrar todos os recursos em um s tipo de servio. Alm
disso, importante que os diversos tipos de servios estejam distribu-
dos pelo territrio, para que se localizem o mais prximo possvel dos
locais onde as pessoas moram, trabalham ou circulam.
Dessa forma, cada servio oferece diferentes abordagens e atende a dis-
tintas necessidades das pessoas que tm problemas com drogas (ver o
Captulo 12). Assim, nenhum servio consegue atender a todas as ne-
cessidades de todos os usurios e, frequentemente, um usurio de um
servio precisa utilizar recursos de outro servio. , por isso, muito im-
portante que os servios se relacionem e se articulem, ou seja, que esta-
beleam contatos e parcerias.
Para isso, faz-se necessrio conhecer a rede; estabelecer contatos pes-
soais; saber o tipo de atendimento que cada servio oferece; limites de
idade, sexo, etc.; qual o horrio de atendimento, da chegada e a forma
de encaminhamento. Visitar os servios da rede uma boa forma de
ter, por conseguinte, essas informaes e estabelecer, tambm, contatos
pessoais entre as equipes.
Na relao entre os servios, muito potente a lgica do matriciamento.
A necessidade do matriciamento decorre do fato de que cada servio
no possui recursos para cuidar de todas as necessidades inerentes a
todos os casos. Ademais, em cada servio, os profssionais no tm o
conhecimento e a experincia para cuidar de todos os aspectos de cada
caso. Cabe registrar, no entanto, que os profssionais de um servio que
tenham mais experincia com determinado aspecto podem dar suporte
aos de outro servio com menos experincia. Com isso, evita-se que o
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O cuidado ao usurio de drogas na perspectiva da ateno psicossocial
usurio tenha de ser atendido em mltiplos servios. Por exemplo, um
usurio psictico que esteja bem vinculado a um CAPS geral no neces-
sita ser atendido tambm em um CAPS AD apenas porque usa drogas.
Os profssionais do CAPS geral podem, nesse contexto, discutir o caso
com os profssionais do CAPS AD para que estes sugiram estratgias
para a abordagem do problema com drogas. Nesse exemplo, a discusso
do caso pelos profssionais do CAPS AD e pelos do CAPS geral constitui
uma prtica de matriciamento.
Saiba Mais
Mais informaes sobre o matriciamento podem ser acessadas no tex-
to O vnculo necessrio entre a Sade Mental e o PSF na construo da
Rede de Ateno Integral aos problemas relacionados ao uso de lcool e
outras drogas, disponvel no stio http://pt.scribd.com/doc/219911811/
Supera3-Modulo6-Cap04-Revisao-Marcelo.
Um bom exemplo de uma forma de estabelecer parcerias e articulao
entre os servios a experincia do Frum AD do Rio de Janeiro. uma
reunio mensal em que participam profssionais de quaisquer servios
que atendem usurios de drogas no estado do Rio de Janeiro. As reunies
contam com profssionais de CAPS AD, CAPSi, CAPS gerais, hospitais
gerais e psiquitricos, servios da assistncia social, como os CREAS e
CRAS, Conselho Tutelar, etc. Alm disso, muitas vezes profssionais da
justia, como os promotores, participam do Frum AD. Geralmente,
so discutidos casos que so atendidos por vrios servios. A discusso
desses casos ajuda a articular a rede e estabelecer contatos.
Caso 2
Joo tem 28 anos, nunca trabalhou e, desde o fnal da adolescncia, apresen-
ta sintomas psicticos, como sentir-se perseguido e ouvir vozes. Alm disso,
Joo usava cocana, lcool e maconha abusivamente. Ele j tinha tido v-
rias internaes psiquitricas quando iniciou seu atendimento no CAPS
AD. Aps alguns meses vindo regularmente ao atendimento mdico, psi-
coterapia e ofcinas teraputicas, Joo passou a falar com grande apreen-
184
Mdulo 2
so da sua situao familiar. Ele morava com a me que trabalha muito,
alm de cuidar de outra flha que tambm tem problemas mentais. A me
exigia que Joo comeasse a trabalhar e ele sentia muito cimes da irm,
pois achava que a me s cuidava dela. Aps repetidas discusses fami-
liares, a me colocou Joo para fora de casa e ele passou a dormir na rua.
Ele voltou, ento, a usar drogas, interrompeu a medicao e teve grande
agravamento de seu quadro psictico, passando a se colocar continuamen-
te em risco de vida. Joo foi encaminhado para internao, mas sua me
no ia visit-lo. A assistente social e uma psicloga do CAPS AD fzeram
duas visitas domiciliares e conseguiram negociar com a me que ela alu-
gasse um quarto para ele aps a alta. Joo foi encaminhado ao CREAS da
regio de sua moradia para que tirasse seus documentos. Os profssionais
do CREAS vieram ao CAPS AD discutir o caso (matriciamento) e, da
discusso, foi proposto que ele iniciasse um curso profssionalizante. Alm
de frequentar o curso e mudar-se para o quarto alugado, Joo mantm o
tratamento no CAPS AD e o contato quase dirio com a me.
Em resumo, h uma multiplicidade de recursos sociais e de sade articu-
lados em rede que podem contribuir muito em atividades de promoo,
preveno, tratamento e reinsero social para pessoas que usam lcool
e outras drogas. Como os princpios das Estratgias de Reduo de Da-
nos esto entre os fundamentos das aes de assistncia e preveno em
curso no Brasil, na parte seguinte deste Captulo abordaremos esse tema.
Reduo de Danos
O que so as Estratgias de Reduo de Danos?
Reduo de Danos (RD) se constitui num conjunto de princpios e aes
para a abordagem dos problemas relacionados ao uso de drogas, que
utilizado internacionalmente e apoiado pelas instituies formuladoras
da poltica sobre drogas no Brasil, como a Secretaria Nacional de Polti-
ca sobre as Drogas (SENAD) e o Ministrio da Sade.
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O cuidado ao usurio de drogas na perspectiva da ateno psicossocial
Esses princpios e aes confguram uma estratgia de abordagem
dos problemas com as drogas que no pressupe que deve haver ime-
diata e obrigatria extino do uso de drogas, seja no mbito da so-
ciedade, seja no caso de cada sujeito; seu foco incide, evidentemente,
na formulao de prticas que diminuem os danos para aqueles que
usam drogas e para os grupos sociais com que convivem.
Embora, estejamos acostumados a relacionar a proibio periculo-
sidade oferecida pelas distintas substncias, o que defne quais drogas
so legais e quais as ilegais no a ausncia ou presena de riscos. Por
exemplo, drogas que so, em nossa sociedade, lcitas podem ter grande
potencial de dano. lcool, nicotina, opioides (como a morfna, a codena
e a meperidina
1
) e benzodiazepnicos
2
(ver o Captulo 3 Classifcao
de Substncias) so drogas lcitas, que tm sua produo, distribuio e
consumo regulados por leis, mas podem provocar dependncia e morte.
Os princpios das Estratgias de Reduo de Danos
Na dcada de 1980, na Holanda, usurios de drogas injetveis exigiram
do governo a disponibilizao de servios que diminussem seus riscos
de contaminao com o vrus da hepatite B. Posteriormente, a preocu-
pao com o risco de contaminao com a AIDS deu grande impulso
implementao das atividades de Reduo de Danos.
As prticas de Reduo de Danos, surgidas como uma alternativa para
as estratgias proibicionistas do tipo Guerra s Drogas, baseiam-
se em princpios de pragmatismo, tolerncia e compreenso da diver-
sidade. So pragmticas porque compreendem ser imprescindvel
continuar oferecendo servios de sade, visando principalmente
preservao da vida, para todas as pessoas que tm problemas com
lcool e outras drogas, incluindo aquelas que continuam usando-as
aps tratamento. Mesmo que se compreenda que, para muitas pessoas,
o ideal seria que no usassem mais drogas, sabemos que isso pode ser
muito difcil, demorado ou inalcanvel. , portanto, necessrio ofe-
recer servios, inclusive para aquelas pessoas que no querem ou no
1
Morfna, code-
na e meperidina:
So medicaes
para o tratamento
da dor.
2
Benzodiazep-
nicos:
Benzodiazepnicos
incluem diferentes
tipos de medi-
caes usadas,
principalmente,
no tratamento da
ansiedade e da
insnia.
Pragmatismo:
Pragmatismo
uma postura que
privilegia as conse-
quncias prticas
das aes.
186
Mdulo 2
conseguem interromper o uso dessas substncias. O oferecimento
desses servios pode evitar que se exponham a situaes de risco e
viabilizar sua aproximao das instituies, abrindo a possibilidade
de que peam ajuda posteriormente. A Estratgia de Reduo de Da-
nos tolerante, pois evita a compreenso moral sobre os compor-
tamentos relacionados ao uso de substncias e s prticas sexuais,
evitando intervenes autoritrias e preconceituosas. A diversidade
contemplada ao compreender que cada sujeito estabelece uma re-
lao particular com as substncias e que a utilizao de abordagens
padronizadas como pacotes prontos e impostos para todos inefcaz
e excludente especialmente porque muitos servios que trabalham
com a lgica da exigncia da abstinncia excluem usurios que no
querem ou no conseguem se manter abstinentes.
Reduo de Danos como estratgia de preveno
Com a prtica das Estratgias de Reduo de Danos na dcada de 1980,
visando diminuio do risco de contaminao com o vrus da hepa-
tite B, iniciou-se a troca de seringas usadas por outras descartveis e a
distribuio de preservativos. Com o surgimento da AIDS, essas aes
foram incrementadas em inmeras cidades e pases, difundindo as Es-
tratgias de Reduo de Danos como prticas de preveno. Posterior-
mente, outras prticas de risco se tornaram foco de aes de Reduo
de Danos, incluindo os problemas com drogas no injetveis, como o
caso do crack nos dias de hoje.
Reduo de Risco Alguns autores usam as expresses Reduo de Da-
nos e Reduo de Riscos com o mesmo signifcado. Outros distinguem
Risco como a possibilidade de que determinado evento ocorra e Dano
como o evento em si. Nesse caso, o uso de cinto de segurana por mo-
toristas de automveis e do capacete por motociclistas seriam formas de
Reduo de Riscos.
Estratgias de Reduo de Danos para usurios de drogas injetveis in-
cluem a troca de seringas usadas por seringas estreis e descartveis,
a distribuio de preservativos e informaes sobre servios de sade
para a realizao de exames e de tratamento para problemas clni-
cos e para a dependncia de drogas. Assim, a atividade de troca de
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O cuidado ao usurio de drogas na perspectiva da ateno psicossocial
seringas no um fim em si mesmo, mas um servio oferecido junto
a muitos outros, que tem o objetivo geral de preservao da sade.
Segundo o Boletim Epidemiolgico do Ministrio da Sade, o nmero
de casos notifcados de AIDS entre maiores de 13 anos, que teve como
categoria de exposio o uso de drogas injetveis, caiu de 4.092 (29,5%
do total), em 1993, para 225 (5% do total) em 2013. Em cidades bra-
sileiras, tambm se observou que as Estratgias de Reduo de Danos
so efcientes em diminuir danos e riscos de contgio com os vrus da
hepatite B e C, diminuir a frequncia do uso injetvel e o compartilha-
mento de seringas, e aumentar o uso de preservativos.
Com a ampliao e disseminao dos princpios e das prticas de Re-
duo de Danos, esta abordagem se expandiu de aes dirigidas para
a preveno para as atividades assistenciais. Nesse caso, passou-se a
falar em tratamento que se baseia em Reduo de Danos como aquele
em que a abstinncia pode ser uma meta em muitos casos, mas no
uma exigncia ou condio para oferecer tratamento.
Reduo de Danos como estratgia de tratamento
No tratamento fundamentado em Reduo de Danos, a defnio de seu
objetivo, metas intermedirias e procedimentos so discutidos com o
usurio e no impostos. A interrupo do uso de lcool e de outras dro-
gas quase sempre um dos objetivos, mas outros avanos so valoriza-
dos, como evitar colocar-se em risco, melhorar o relacionamento fami-
liar e recuperar a atividade profssional. Assim, sucesso de tratamento
no avaliado apenas pelo critrio de parar ou no de usar drogas. Mui-
tas outras dimenses da vida relacionamento familiar e no trabalho/
escola, condies clnicas e psquicas, relaes com a lei, e outros fatores
so usadas tambm para a avaliao do resultado do tratamento. A
participao do usurio nas escolhas das metas e etapas do tratamento
valoriza e aumenta a sua motivao e engajamento.
188
Mdulo 2
O tratamento que tem a Reduo de Danos como estratgia no se
prende ao consumo da substncia como foco. No que se refere ao uso
da droga, comum que diminuies, interrupes e recadas ocorram,
mas, com o estabelecimento do vnculo teraputico e a implicao (ou
engajamento) do usurio no tratamento, as mudanas vo se tornan-
do mais slidas e consistentes. A evoluo futuante - com avanos
e recuros, paradas e recadas - tambm ocorrem no tratamento com
exigncia de abstinncia. Uma das diferenas que, com a Estratgia
de Reduo de Danos, no ocorre a excluso daqueles que no querem
ou no conseguem interromper o uso da substncia.
A troca de uma droga por outra que diminua riscos e danos tambm
um exemplo de uma prtica de Reduo de Danos. o caso do uso
de benzodiazepnicos (BZD), como o clordiazepxido ou o diazepan
no tratamento da abstinncia alcolica, rotina nos servios mdicos no
Brasil e no exterior. Muitas pessoas com problemas com o lcool po-
dem interromper esse uso sem precisar utilizar uma medicao, mas em
muitos casos, principalmente nos casos mais graves, a substituio pelo
BZD pode ser necessria. Com a terapia de substituio, a interrupo
do uso de drogas pode ser um objetivo a ser alcanado mais adiante.
Experincias inovadoras de Reduo de Danos
Na rua East Hastings, no Centro de Vancouver, no Canad, o governo lo-
cal em parceria com organizaes no governamentais implantou um
projeto de recuperao da rea e de cuidado a seus habitantes. Nessa rea,
at h alguns anos aglomeravam-se dependentes de herona, vivendo na
rua em condies que lembrava as reas de concentrao de usurios de
crack. Em 2008, foram iniciadas aes de Reduo de Danos que incluem
oferecimento de habitao, assistncia social, alimentao, cuidados de
higiene e sade, treinamento profssional e oferta de trabalho. No local, h
mltiplos servios para os usurios, incluindo o oferecimento de substi-
tuio da herona por metadona. H tambm uma sala de uso seguro e, no
mesmo prdio, dois andares com servios de internao para tratamen-
to de dependncia. Na sala de uso seguro, usurios podem usar a droga
em ambiente seguro e sob a superviso de enfermagem. Essas inovaes
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O cuidado ao usurio de drogas na perspectiva da ateno psicossocial
permitiram o reerguimento da rea e das condies sociais, de sade e
dignidade dos usurios. Nessa rea, j em 2013, forescia o comrcio tra-
dicional em meio aos servios para os usurios de drogas e, por suas ruas,
esses usurios e os consumidores no usurios transitam e convivem co-
tidianamente. Evidentemente, o exemplo no pode ser trazido de forma
idntica para nossa realidade, pois h muitas diferenas sociais e culturais,
a comear pelo tipo de droga mais problemtica.
Para ver East Hastings depois do projeto, acesse: http://www.youtube.
com/watch?v=zLpWFhHKiV4.
Tratamento compulsrio ou involuntrio e
exigncia de abstinncia
Como contraste entre a abordagem de Reduo de Danos, encontra-
mos as situaes em que o tratamento forado, seja ele compuls-
rio, seja involuntrio. Tratamento compulsrio quando imposto
pela Justia, e tratamento involuntrio quando tem uma indicao
mdica, por exemplo, em caso de risco de vida imediato. Quando
o tratamento (sob internao ou ambulatorial) forado (compul-
srio ou involuntrio), os usurios frequentemente assumem uma
atitude de oposio ora mais, ora menos passiva ao tratamento;
ou seja, os usurios no se engajam de corao no tratamento, apenas
cumprindo burocraticamente o que lhes imposto (oposio passiva).
Ou em franca oposio, no participam do que lhes proposto, em uma
atitude de desafo ao servio e aos tcnicos. Ao fnal do tratamento re-
alizado contra a vontade do usurio, muitas vezes, ele no modifca sua
disposio para voltar a usar drogas.
190
Mdulo 2
H um evidente paralelo entre as polticas de guerra s drogas, que
adotam a viso de uma sociedade homognea e totalmente sem dro-
gas, e a linha da abstinncia total como nica forma de tratamento,
que trata todos os sujeitos da mesma maneira no reconhecendo que
nem todos tm problemas com o uso de drogas. As duas abordagens
uma para o coletivo, impondo uma sociedade livre de drogas, e
outra para os sujeitos, pela exigncia de abstinncia para cada sujeito
desconhecem a diversidade das pessoas que usam drogas.
Os melhores resultados ocorrem quando os usurios esto fortemente
motivados para tratamento. Isso signifca que os usurios se encontram
francamente dispostos no apenas para participar dos vrios procedi-
mentos teraputicos propostos, mas tambm para mudanas psqui-
cas e comportamentais. Ao invs de perceber o tratamento como algo
imposto por outro, o sujeito passa a perceb-lo como uma ferramenta
sua para encontrar formas mais satisfatrias de viver. As mudanas no
comportamento so, por conseguinte, consequncias dessas mudanas
psquicas, da melhora do bem-estar emocional e tambm, mas no so-
mente, da interrupo do uso de drogas.
As equipes experientes no tratamento de dependentes de drogas sa-
bem, no entanto, que a plena implicao do sujeito com o seu trata-
mento, em geral, no a regra do que ocorre com os que iniciam um
tratamento, nem se produz imediatamente. Esse um dos motivos
pelos quais aprendemos que no podemos ter uma atitude passiva
e fcar esperando que o usurio decida se tratar. Assim, as posturas
extremas, como impor o tratamento, exigir abstinncia e todas as mu-
danas de conduta ou, por outro lado, simplesmente aguardar que
cada usurio tome todas as decises, so igualmente equivocadas e
improdutivas. Ento, como sair desse impasse?
Para responder a essa pergunta, estudiosos de diferentes linhas tericas da
Psicologia e de outras disciplinas tm se dedicado a investigar e a propor
tcnicas para ajudar os usurios que no esto plenamente motivados (ou
implicados) para o tratamento a se aproximarem desse estgio.
191
O cuidado ao usurio de drogas na perspectiva da ateno psicossocial
Desafos
Ainda existem grandes desafos para que os problemas com as drogas en-
contrem solues mais satisfatrias. Dentre esses desafos, est a situao
em que o sujeito, por conta do seu envolvimento com drogas, est colo-
cando sua vida em risco ou oferecendo risco de vida para os demais e,
apesar disso, no percebe a necessidade ou no aceita a necessidade do
tratamento. Nessa situao, importante diferenciar o que um risco ime-
diato, concreto e grave e o que um risco suposto, em longo prazo ou
menos provvel. Por exemplo, pessoas que fumam cigarro de tabaco esto
se expondo a um risco de vida em longo prazo. No se cogita, no entanto,
tratamento compulsrio para fumantes. Por outro lado, um jovem que usa
uma droga e se coloca continuamente em risco, sem perceber a necessida-
de de tratamento, pode precisar receber alguma forma de controle externo
para preservao da sua vida ou dos demais. De uma forma geral, seus
entes mais prximos (familiares, amigos, colegas ou chefa de trabalho)
podem ajud-los a restabelecer seu controle da vontade e, para isso, preci-
sam exercer alguma presso, constituindo um controle externo provisrio.
Em casos mais graves, ou quando os familiares no conseguem funcionar
como essa instncia de controle externo, a interveno dos profssionais da
Sade pode ser necessria. Atualmente, profssionais e entidades da Jus-
tia se capacitam compreendendo a questo das drogas por sua vertente
social e de sade para desenvolverem parcerias com outros profssionais
e servios. Temos, contudo, de considerar a complexidade das questes
e a particularidade da situao diversa de cada um dos envolvidos. O que
pode funcionar muito bem para um pode ter, evidentemente, resultados
desastrosos para outro.
Resumo
Neste Captulo, voc teve acesso a informaes que lhe permitem com-
preender a relevncia da diversidade das pessoas que usam drogas e a
necessidade de servios com caractersticas diferentes articulados em
rede para atend-las. Tambm conheceu as Estratgias de Reduo de
Danos, sua potencialidade como prtica inclusiva e seus desafos em
mltiplos contextos, podendo desenvolver um julgamento crtico sobre
essas estratgias. As informaes deste Captulo vo, com efeito, ajud
-lo(a) a entender o prximo Captulo, no qual abordaremos o trabalho
comunitrio com usurios de drogas a partir da perspectiva da constru-
o de redes de apoio, cuidado e proteo.
192
Mdulo 2
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