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Gabriel Villaln*

Introduccin: deterioro cognitivo y demencia como proble-


mas de salud con impacto socio-sanitario creciente
Segn datos provenientes de pases desarrollados, la preva-
lencia promedio de demencia en pacientes de 60 a 85 aos
oscila entre el 1,15 a 22,8% respectivamente
1
.
En Argentina y Amrica Latina, esta informacin es ms impre-
cisa. En un estudio piloto poblacional realizado en Cauelas,
provincia de Buenos Aires, se estim una prevalencia global de
deterioro cognitivo del 23%, con valores que oscilaron entre un
16,9 entre los 60 y los 69 aos y 42,5% para los mayores de
80
2
. A partir de estos datos se estima que en nuestro pas exis-
tiran alrededor de 1.000.000 de sujetos con deterioro cogniti-
vo, y 480.000 con demencia**.
Datos de Latinoamrica indican que la prevalencia de demen-
cia en mayores de 65 aos oscila entre 2,9 y 23,8%
3
.
Proyecciones para aos venideros indican que estos ndices
aumentarn a nivel global; previndose la duplicacin de la
prevalencia de demencia cada 20 aos
1
. Esto probablemente
se asocie al incremento de la poblacin aosa y de la esperan-
za de vida .
La enfermedad de Alzheimer (DA) y otras demencias represen-
tan una carga significativa de enfermedad. Esto se traduce
para la persona afectada, en aos vividos con una discapaci-
dad y aos potenciales de vida perdidos. El ndice que mejor
resume lo anterior se conoce como DALY (Disability Adjusted
Life Years, o aos de vida ajustados por discapacidad) y se
expresa en aos. Segn datos de la Organizacin Mundial de
la Salud, en 2005 las enfermedades neurolgicas dieron cuen-
ta del 6,3% de los DALY a nivel mundial. De stos, las enfer-
medades cerebrovasculares representaron poco ms del 50%,
y la enfermedad de Alzheimer, junto al Parkinson y otras
demencias, el 13%
3
.
Como puede sospecharse, la demencia impacta de manera
significativa sobre los costos de salud, tanto a nivel familiar
como socio sanitario. En nuestro pas se llev a cabo un
pequeo estudio que evalu el impacto econmico de las
demencias. Teniendo en cuenta los costos directos (aquellos
provenientes de pagos de prestaciones mdicas, cuidadores e
institucionalizaciones) y los indirectos (prdida de ingresos del
Resumen
A medida que la poblacin envejece la demencia y su principal motivo de consulta, la queja cognitiva, se tornan proble-
mas de salud cada vez ms frecuentes. El mdico de atencin primaria suele encontrar obstculos a la hora de realizar
con eficiencia el diagnstico de esta entidad, sobre todo en los estadios iniciales de la misma.
En la presente actualizacin se aborda en particular una de ellas: la seleccin de un instrumento prctico, fiable y
disponible para objetivar el dficit cognitivo sospechado a travs de la valoracin clnica. Asimismo se revisa la eviden-
cia acerca de una prueba validada en nuestro medio, la evaluacin cognitiva de Addenbrookes, que podra servir de
alternativa a este fin en el consultorio de atencin primaria.
Abstract
As the population ages, dementia, and cognitive complaints (its main reason for consultation) becomes increasingly common
health problems. The primary care physician often finds obstacles to efficiently diagnose this entity, especially in its early stages.
In this update, the selection of a practical, reliable and available instrument to identify the cognitive deficits that are suspected by
clinical assessment is addressed. It also reviews the evidence for a locally validated test, the Addenbrooke's Cognitive
Examination, which may serve as an alternative for diagnostic purposes in the primary care clinic.
Palabras clave: deterioro cognitivo, demencia leve, diagnstico, pruebas de evaluacin cognitiva, Addenbrookes. Key words: cognitive impairment, mild
dementia, diagnosis, cognitive test, Addenbrookes.
paciente y/o la familia derivados del cuidado) se concluy que
esta enfermedad multiplica en 4,8 y 8,8 veces el gasto en salud
de pacientes con demencia no institucionalizados e institu-
cionalizados, respectivamente, comparado con el mismo gasto
en pacientes de la misma edad pero sin demencia. La mayor
parte de estos costos son asumidos por la familia
3
.
Para los mdicos de atencin primaria que atienden pacientes
aosos, el abordaje de las consultas por fallas mnsicas (prin-
cipal forma de presentacin temprana de los sndromes
demenciales) constituye todo un desafo. La complejidad del
proceso diagnstico, la falta de familiaridad con las herramien-
tas de evaluacin cognitiva, y las dificultades con el manejo del
tiempo de la consulta mdica podran explicar por qu solo son
diagnosticados menos del 25% de los casos de demencia tipo
Alzheimer en Canad
6
.
Si bien la evidencia actual es aun insuficiente para expedirse a
favor o en contra del rastreo de demencia en la poblacin ge-
neral asintomtica (recomendacin grado I de la fuerza de ta-
reas preventiva de EE.UU USPSTF)
5
su diagnstico tempra-
no (case finding) podra resultar til por algunas razones. Por
un lado existe una pequea proporcin de trastornos
reversibles que se presentan como deterioro cognitivo, cuyo
diagnstico diferencial no debe pasarse por alto. Cada vez son
ms los tratamientos sintomticos disponibles para el manejo
de las demencias, as como las diferentes estrategias de abor-
daje para sus distintas etiologas. Tambin hay que tener pre-
sente que la reorganizacin de las familias de pacientes con
demencia es ms eficiente cuando sta se diagnostica en
forma temprana
6
. Todo esto, sumado al hecho de que la
poblacin anciana que consulta por problemas de memoria
aumentar -y gran parte de ella estar a cargo de mdicos de
atencin primaria- refuerza la necesidad que los mdicos de
cabecera actualicen sus competencias en el diagnstico y
manejo de este problema de salud.
Camino al diagnostico de demencia
El abordaje diagnstico general de los pacientes que consultan
por fallas mnsicas implica los siguientes pasos: realizar un
* Mdico especialista en Medicina Familiar. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. gabriel.villalon@hospitalitaliano.org.ar
** El deterioro cognitivo constituye un trmino mas amplio e impreciso, que puede abarcar desde el deterioro cognitivo leve, hasta los estadios avanzados de demencia. Se estima
que aproximadamente un 50-60% de los pacientes con deterioro cognitivo cumplen con criterios de demencia.
Actualizacin:
Diagnstico de demencia leve en atencin primaria
Diagnosis of mild dementia in primary care
66 EVIDENCIA - Actualizacin en la Prctica Ambulatoria - Abril/Junio 2009 - Disponible en internet: www.evidencia.org volumen 12 nro.2
Villaln G. Diagnstico de demencia leve en atencin primaria. Evid. actual. prct. Ambul; 12(2):66-71, Abril - Junio 2009.
adecuado interrogatorio del paciente, sus familiares cercanos
y/o cuidadores; llevar a cabo un adecuado el examen fsico;
administrar apropiadamente algunas pruebas cognitivas; y dis-
criminar los diagnsticos diferenciales relevantes (a travs de
estudios complementarios) en los casos en que se plantee el
diagnostico de demencia
6
.
En la actualidad la definicin del DSM IV constituye el estndar
de referencia para establecer el diagnstico de demencia. As,
se considera la existencia de demencia ante un individuo que
presente alteraciones de la memoria, sumado a la alteracin de
uno o ms dominios cognitivos, a saber: agnosia (dificultad
para reconocer objetos), apraxia (dificultad para realizar ciertas
actividades motoras), afasia (trastorno del lenguaje) o
trastornos ejecutivos (alteracin en la capacidad de planifi-
cacin de una conducta compleja). Estos deben ser lo suficien-
temente significativos como para causar un deterioro funcional
objetivable
6,7
.
El diagnstico de demencia es eminentemente clnico. Su test
de referencia* est dado en la actualidad por la valoracin
clnica (compatible con los criterios anteriormente sealados)
sustentada mediante la evaluacin cognitiva realizada a travs
de bateras neuropsicolgicas. Estas ltimas consisten en una
serie de pruebas complejas que habitualmente requieren de un
tiempo considerable y personal especializado para su adminis-
tracin e interpretacin. Son costosas y como puede
sospecharse, pueden no estar fcilmente disponibles. Sin
embargo, tales pruebas no necesariamente deben llevarse a
cabo en la evaluacin de todos los casos de demencia. De
acuerdo con las recomendaciones del Tercer Consenso
Canadiense en el Diagnostico y Tratamiento de la Demencia,
las pruebas neuropsicolgicas pueden ser de utilidad para dis-
tinguir el envejecimiento normal del deterioro cognitivo leve o
los estadios leves de demencia; para valorar el riesgo de pro-
gresin del deterioro cognitivo leve a demencia; y para determi-
nar los diagnsticos diferenciales de demencia y otros sn-
dromes de deterioro cognitivo
6
.
En este contexto han ganado terreno cada vez ms las pruebas
breves de evaluacin cognitiva. La ms difundida y utilizada
sigue siendo el Mini Mental State Examination (MMSE). Esta
prueba requiere poco entrenamiento para su uso y puede admi-
nistrarse en diez minutos. Si bien goza de alta sensibilidad y
especificidad para discriminar entre los estadios moderados de
demencia y la normalidad, su utilidad para diferenciar los esta-
dios leves es limitada, por lo que el diagnstico de demencia no
puede excluirse ante un resultado normal.
Estas limitaciones condujeron a confeccionar otras pruebas, o
adaptar el MMSE con el objetivo de mejorar su rendimiento diag-
nostico de los estadios iniciales de la demencia (p. ej. Modified
Mini Mental State Examination, test del reloj, Montreal Cognitive
Asessment [MoCA test], DemTect, 7-minute Screen, General
Practitioner Assessment of Cognition, entre otras) manteniendo
al mismo tiempo las premisas de brevedad y practicidad en su
administracin. Sin embargo aun habindose logrado estos
objetivos en algunos casos, no se puede recomendar una prue-
ba por sobre otra. Ver tabla 1.
67
Abril / Junio 2009 EVIDENCIA - Actualizacin en la Prctica Ambulatoria
Tabla 1: caractersticas operativas de algunos instrumentos cognitivos breves para el diagnstico de demencia
MMSE
Modified MMSE
Test del Reloj
MoCA Test
7-Minute Screen
General Practitioner
Assesment of Cognition
Consecutiva, atencion primaria,
Australia
Aleatoria, poblacional,
Canada
Consecutiva, especialistas,
Israel
Conveniencia, mixto,
EEUU
Consecutiva, atencion primaria,
EEUU
Consecutiva, especialistas,
Australia
24
77
11
25
Regresion
logstica
10
3,4 (2,6 a 4,4)
8,6 (7,0 a 11,0)
7,8 (2,5 a 22)
7,7 (4,4 a 12,7)
47 (3 a 730)
4,8 (3,5 a 6,6)
0,26 (0,17 a 0,76)
0,14 (0,07 a 0,3)
0,17 (0,1 a 0,29
0,01 (0,0 a 0,61)
0,09 (0,01 a 0,59)
0,22 (0,14 a 0,41)
15,2 (98,7)
31,2 (99,3)
29,1 (99,1)
28,8 (99,9)
71,2 (99,5)
20,2 (98,9)
59 (90)
78,7 (94,3)
77 (93,2)
76,7 (99,6)
95,3 (96,3)
67,3 (91,4)
Ti po de muestreo,
escenario
y pais
Instrumento
Punto de corte LR+ (IC95%)* LR- (IC95%)*
VPP (VPN)* segun las
prevalencias teoricas
30% 5%
Modificado de Holsinger T, y col.
7
Se tomaron a modo de referencia slo algunos resultados. Sin embargo cabe mencionar que para una misma prue-
ba pueden observarse variaciones significativas en las caractersticas operativas entre distintos trabajos

Mtodo Fiedman. LR: coeficiente de proba-


bilidad, VPN/VPP: valores predictivos negativos y positivos*
Cuando se desea utilizar una determinada prueba diagnstica,
idealmente deberan seleccionarse aquellas que mejor se
adapten al contexto donde se pretenden aplicar. Es por ello
que a continuacin comentaremos un artculo de validacin
diagnstica realizado en Argentina, sobre una prueba breve de
evaluacin cognitiva. Esta podra resultar relevante por el con-
texto local de su aplicacin.
La evaluacin cognitiva de Addenbrookes (validada al
espaol)
8
Objetivo
Validar al espaol la evaluacin cognitiva de Addenbrookes
(Addenbrookes Cognitive Examination, o ACE) para la detec-
cin de demencia en una poblacin que habla el idioma caste-
llano (con buen nivel educativo). Como objetivo adicional se
plante estudiar la utilidad del coeficiente VLOM (ver comen-
tario) para diferenciar la demencia tipo Alzheimer de la demen-
cia frontotemporal (DFT).
Mtodos
Se trata de un estudio de validacin diagnstica. Se llevo a
cabo en Buenos Aires, Argentina. Incluyo 128 pacientes del
Servicio de Neurologa Cognitiva, Neuropsicologa y
Neuropsiquiatra del FLENI. Los participantes se seleccionaron
mediante una revisin consecutiva de 300 historias clnicas. Se
incluyeron aquellos pacientes que cumplieron con el diagnsti-
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co probable de DA segn los criterios del NINCS-ADRDA (54);
y pacientes con diagnstico probable de DFT, segn criterios
de Lund y Manchester (22). Los pacientes deban presentar un
grado leve de demencia (Clinical Dementia Rating o CDR 0,5-
1). Tambin se incluy un grupo control (52 individuos) consti-
tuido por familiares de pacientes o voluntarios sanos aparea-
dos por edad, sexo y nivel de educacin. Fueron excluidos los
pacientes con criterios de depresin, patologa cerebrovascular
concomitante, antecedentes de adiccin o abuso de sustancias
y presencia de otras causas de deterioro cognitivo. La divisin
entre pacientes con demencia y los controles se realiz segn
criterios del DSM-IV.
Intervencin y medicin de resultados principales
Todos los pacientes fueron sometidos al ACE y al CDR. Como
evaluacin independiente, los participantes fueron evaluados a
travs de una batera neuropsicolgica y neuropsiquitrica
estndar; que junto al consenso clnico entre neurlogos, neu-
ropsiquiatras y neuropsiclogos, constituyeron el test de refe-
rencia* para el diagnstico de demencia. Como evaluacin adi-
cional, los pacientes con demencia fueron evaluados con RMN,
SPECT (en los casos de DFT) y anlisis de sangre completos,
para excluir otras causas de deterioro cognitivo.
Los evaluadores estuvieron ciegos respecto de los
antecedentes de cada paciente y sus respectivas pruebas.
Se utilizaron curvas ROC* para determinar los puntos de corte
con mejores caractersticas operativas (sensibilidad, especifici-
dad, valores predictivos positivos y negativos*) para el ACE y
para la puntuacin del Mini Mental State Examination (MMSE);
y para comparar sus capacidades de discriminacin segn
diferentes prevalencias tericas.
Resultados principales
La edad promedio oscil entre 69 y 73 aos y los aos de edu-
cacin entre 11,06 y 12,33 aos. Tanto estas variables, como
el sexo de los pacientes estuvieron balanceados en los tres
grupos. El punto de corte elegido del ACE, con las mejores ca-
ractersticas operativas, fue 86. Ver tabla 2.
Las curvas ROC favorecieron al ACE sobre el MMSE, con
reas bajo la curva de 0,984 y 0,908 respectivamente (p<0,01).
Los pacientes con DA mostraron puntajes promedio significati-
vamente menores en los siguientes dominios: orientacin,
memoria total, aprendizaje y recuerdo de nombre y direccin, y
habilidades visuo-espaciales.
Para el coeficiente VLOM, se estableci como punto de corte
4,12. Con este valor se logra una sensibilidad* de 95,5%
(IC95% 77 a 99) y una especificidad* de 40,7% (IC95% 27 a
55) para DFT. Estableciendo como valores limtrofe 1,82 y 4,87
se lograra 100% de especificidad para DFT para valores por
debajo del primero, y 100% de especificidad para DA para va-
lores por encima del ltimo, quedando un intervalo de incer-
tidumbre diagnstica en los valores intermedios.
Tabla 2: caractersticas operativas del Examen Cognitivo de Addenbrooke y del Examen Minimental.
ACE
MME
86
68
27
24
92
90
78
62
96
86
98
96
23 (8,7-60)
6,4 (3,9-10,4)
39 (9,8-154,3)
15,5 (5,8-40,9)
0,08 (0,04-0,16)
0,11 (0,06-0,21)
0,22 (0,15-0,32)
0,39 (0,30-0,51)
55 (99)
25 (99)
68 (99)
45 (98)
72
42
82
63
85
62
91
79
91 (97)
73 (95)
94 (91)
87 (85)
LR+ (IC95%)* Esp* Esp* Sens*
Instrumento
LR- (IC95%) *
VPP (VPN)* segun las prevalencias teoricas
30% 20% 10% 5%
Versin argentina en pacientes con mayor nivel educativo. Versin Espaola en pacientes con menor nivel educativo (ver comentario).
Conclusin
La versin al espaol del ACE es una herramienta de adecua-
da sensibilidad (92%) para la deteccin de demencia en una
poblacin de alto nivel educativo. El coeficiente VLOM del ACE
en espaol permite una orientacin para el diagnostico diferen-
cial entre DA y DFT.
Fuente de financiamiento: no reportada
Comentarios
El ACE fue desarrollado originalmente en la Universidad de
Addenbrooke, en Cambridge
9
. Esta prueba evala seis domi-
nios cognitivos, con una puntuacin mxima de 100: ori-
entacin (10), atencin (8), memoria (35), fluencia verbal (14),
lenguaje (28) y habilidades visuoespaciales (5). Puede admi-
nistrarse en un tiempo relativamente breve (15 a 20 minutos).
Comparado con el MMSE, el ACE brinda ms informacin en
memoria, denominacin y visuo-espacialidad, e incorpora
adems la medicin de funciones ejecutivas (p. ej., fluencia
verbal, prueba del reloj). Adems, contiene en su estructura al
MMSE. Como se mencion previamente, del ACE puede
extraerse un coeficiente denominado VLOM, (fluidez verbal +
lenguaje) / (orientacin + recuerdo diferido) diseado para o-
rientar la discriminacin entre la DA y DFT.
El trabajo de Sarasola y col. valid el ACE en una poblacin de
habla hispana con alto nivel educativo (instrumento disponible
en su la versin empleada por los autores de dicha validacin
en http://www.neurologiacognitiva.org/file/ACE.doc y en el
cuadro 1). En ese escenario el instrumento mostr caractersti-
cas operativas apropiadas para el diagnstico de demencia
leve. Adems este mismo instrumento tambin ha sido valida-
do en una poblacin de habla hispana con menor nivel educa-
tivo
10
. En este caso el ACE mostr similares caractersticas
operativas (ver tabla 1) utilizndose como punto de corte 68.
En otra publicacin posterior, se demostr tambin que la
capacidad diagnstica del ACE no sufre influencias por estados
depresivos concomitantes; es decir, la prueba discrimina igual-
mente a los pacientes con demencia, cumplan o no con crite-
rios de depresin mayor
11
.
Con los puntos de corte elegidos el ACE gana sensibilidad
respecto del MMSE, a expensas de una menor especificidad.
Sin embargo estos datos en forma aislada dan una idea parcial
de la utilidad real de la prueba. En un escenario terico de baja
prevalencia de enfermedad (5%) el VPP* del ACE es algo
menor que el del MMSE. Es decir, ante un resultado positivo de
ambas pruebas, ser ms probable encontrar pacientes
dementes en aquellos pacientes con MMSE positivo. En este
mismo escenario ambas pruebas descartan razonablemente el
diagnostico de demencia ante resultados negativos (alto VPN*
en ambos casos). Pero cuando la prevalencia de enfermedad
es mayor, los VPP* de ambas pruebas tienden a solaparse, y
encontramos mayores diferencias en el VPN*. As ser ms
69
Abril / Junio 2009 EVIDENCIA - Actualizacin en la Prctica Ambulatoria
probable descartar la enfermedad en un paciente con ACE
negativo que en uno con MMSE negativo.
Probablemente la mayor utilidad del ACE en el diagnstico de
demencia leve (como alternativa de prueba cognitiva breve)
resida en descartar enfermedad en pacientes con resultados
negativos, sobre todo cuando las prevalencias tericas (o
sospecha) de enfermedad son ms altas. Sin embargo, no hay
que perder de vista que el ACE pretende ser una herramienta
breve de aplicacin en mbitos no especializados y sin embar-
go fue validada en un escenario diferente al de la atencin pri-
maria; siendo esta limitacin muy frecuente a la hora de contar
con evaluaciones de este tipo de prueba.
Comentario final
El proceso diagnstico del deterioro cognitivo y demencia es
complejo, pues implica la adquisicin de conocimientos y com-
petencias que van ms all de la aplicacin de una prueba de
evaluacin cognitiva . La creciente aparicin de clnicas espe-
cializadas de evaluacin cognitiva da cuenta de esta realidad y
probablemente tambin reflejen un aumento de la demanda de
la poblacin preocupada por problemas de memoria. Sin
embargo tambin es cierto que en la realidad de la atencin pri-
maria estos recursos no siempre estn disponibles y que
muchos casos de deterioro cognitivo pasan por alto hasta que
el diagnstico es evidente a simple vista. En esta instancia
probablemente el mdico de cabecera pueda formular un diag-
nostico con mayor comodidad y no requiera de una evaluacin
especializada. Sin embargo en los escenarios donde la incer-
tidumbre diagnstica es mayor (diagnstico diferencial entre
anciano cognitivamente normal, deterioro cognitivo leve o
demencia leve) es posible que el uso de pruebas cognitivas
breves como las que se mencionan, pueda colaborar a la mejor
seleccin de los pacientes que deban ser consultados con los
especialistas (geriatras, neurlogos o psiquiatras) para definir
un diagnostico preciso, trascendente tanto para el paciente
como para su familia.
Recibido el 10/02/2009 y aceptado el 10 de marzo del 2009.
Ver glosario*
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Abril / Junio 2009 EVIDENCIA - Actualizacin en la Prctica Ambulatoria
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