You are on page 1of 17

1

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI

I. IDENTITAS
Nama : An. MF Nama ayah : Tn. AG
Tempat dan
tanggal lahir/Umur
: 11 tahun Umur : 42 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Pendidikan : SMA
Alamat : Link. Sondol 4/2
Citangkil
Pekerjaan
Nama ibu
: Buruh
: Ny. M
Masuk RS : 5 Agustus 2014 Umur : 42 tahun
No. CM : Pendidikan : SD
Tgl. Diperiksa : 7 Agustus 2014 Pekerjaan : Ibu rumah tangga


II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dan aloanamnesis
1. Keluhan Utama: Mencret lebih dari 5x sejak 20 jam SMRS.
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD Cilegon dengan keluhan mencret lebih dari
lima kali sejak 20 jam SMRS. Ibu pasien mengatakan bahwa mencret keluar terus
menerus tanpa disadari dengan awalnya berwarna kuning dan sekarang berwarna
kehijauan, mencret masih ada ampas bila pasien makan, terdapat lendir, berbau
amis, menyemprot, dan tidak ada darah. Keluhan disertai mual dengan muntah 1x,
dan demam tinggi. Pasien terlihat lemah dan gelisah tetapi masih dapat meminta
minum. BAK terakhir pagi hari, sedikit, dan berwarna pekat.
Sebelum mengeluh mencret, pasien sempat makan bakso dan es teh manis di
dekat sekolah bersama kakak pasien. Kakak pasien mengalami hal yang serupa




2
tetapi sembuh dengan obat warung. Pasien mengatakan tidak terdapat keluhan
kepala pusing, batuk, pilek, nyeri menelan,
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
Sebelumnya pasien pernah mengalami hal seperti ini tetapi sembuh dengan berobat
ke Puskesmas.
4. Riwayat Penyakit Keluarga:
Kakak pasien mengalami hal yang sama dengan pasien tetapi sudah sembuh dengan
obat warung.
5. Silsilah/Ikhtisar keturunan:








6. Riwayat Pribadi:
 Riwayat kehamilan:
Merupakan kehamilan yang diinginkan. Usia kehamilan 39 minggu. Ibu
tidak pernah mengalami sakit yang serius selama hamil. Riwayat minum
alkohol, jamu, atau obat-obat disangkal. Ketuban pecah dini kurang lebih 10
hari.
 Riwayat persalinan:
Pasien lahir spontan dibantu dukun beranak. Bayi lahir cukup bulan, berat
lahir 3000 gr, panjang badan 48 cm.
 Riwayat pasca lahir
Tidak ada kelainan






3

7. Riwayat Makanan:
Pasien mendapat ASI sampai 2 tahun. Bubur susu mulai diberikan pada usia 6 bulan,
bubur nasi pada usia 8-9 bulan. Usia 1 tahun pasien makan menu keluarga. Sebelum
sakit nasfu makan pasien baik. Frekuensi makan 4x sehari sebanyak 1 piring dengan
lauk telur, ikan, sayur secara bergantian. Pasien suka makan buah-buahan dan minum
susu bila ada. Pasien jarang diberikan makan daging karena kondisi ekonomi yang
kurang. Semenjak sakit pasien menjadi tidak nafsu makan, sehari hanya bisa makan
5 sendok makan saja.
Kesan: kualitas dan kuantitas makanan setelah sakit berkurang.
























4
8. Perkembangan:
Usia Motorik kasar Motorik halus Bicara Sosial
4 bulan




6 bulan




9 bulan



12 bulan



2 tahun
Mengangkat
kepala tegak
ketika tengkurap.

Bolak-balik
telungkup ke
telentang.


Merambat



Berdiri dan
berjalan sambil
berpegangan

Naik tangga dan
berlari-lari
Meraih benda




Menggenggam
mainan



Meraih benda-
benda kecil


Menyusun
benda-benda
(balok)

Mencoret-coret
pensil pada
kertas
Mengoceh




Menirukan
bunyi-bunyian



Mengucapkan
“Ma.. ma..”


Meniru kata-
kata sederhana


Mengucapkan
3 – 6 kata yang
berarti
Bereaksi
terhadap suara


Bereaksi
terhadap gambar
atau mainan
menarik

Bermain cilukba
dan tepuk
tangan

Takut pada
orang yang
belum dikenal


Belajar makan
minum sendiri

9. Imunisasi: semua di Posyandu
 BCG : 1x, usia 1 bulan
 DPT : 3x, usia 2, 3, 4 bulan
 Polio : Polio, usia 2, 3, 4 bulan
 Campak : 1x, usia 9 bulan
 Hepatitis B : 1x, usia 0 bulan
 Ulangan / booster : -
 Imunisasi lain : -




5


10. Sosial Ekonomi dan Lingkungan
 Sosial Ekonomi:
Ayah pasien berpenghasilan Rp 500.000 - Rp 2.500.000 (tidak tentu) yang
bekerja sebagai buruh dan kerja sampingan bila ada yang meminta tolong,
sedangkan ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Ayah pasien
menanggung 1 orang istri dan 3 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung
BPJS.
 Lingkungan:
Pasien tinggal bersama kedua orang tua serta adik dan kakaknya di kawasan
yang penduduknya padat. Tempat tinggal pasien berukuran kurang lebih 85
m
2
beratap genteng, dinding tembok, lantai keramik, dengan 4 kamar tidur
yang berjendela dan 1 ruang tamu. Cahaya matahari dapat masuk melalui
jendela. Kamar mandi ada 1 dan terdapat di dalam rumah. Penerangan
dengan listrik. Air berasal dari air sumur.

III. PEMERIKSAAN FISIS:
A. Pemeriksaan Umum:
1. Kesan Umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda Utama :
Frekuensi nadi : 120 x/menit, reguler, isi cukup.
Frekuensi napas : 20x/ menit
Suhu : 37
0
Celsius
Tekanan darah : 110/70mmHg
4. Status Gizi:
Klinis: edema (-), tampak kurus (-)
Antropometris:
Berat Badan (BB) : 35kg




6
Tinggi/Panjang Badan(TB/PB) : 135cm
Lingkar kepala : 52,5cm
Lingkar lengan atas : 23cm
BB/U : 35/36 x 100% = 97,2%
TB/U : 140/143,5 x 100% = 94,07%
BB/TB : 35/33 x 100% = 106,6 %
BMI : 35/(1,4)
2
= 17,85
Simpulan status gizi: status gizi baik
B. Pemeriksaan Khusus
1. Kulit : sianosis (-), ikterik (-)
2. Kepala : deformitas (-), rambut hitam lurus, tidak mudah dicabut
3. Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor, refleks
cahaya (+), sedikit cekung.
4. Leher : tidak ada pembesaran KGB
5. Telinga : bentuk dan ukuran normal, sekret (-)
6. Hidung : bentuk nornal, simetris, sekret (-)
7. Tenggorok: faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 hiperemis (-)
8. Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-), stomatitis (+)
9. Dada : simetris dalam keadaan statis dan dinamis
a. Jantung
Inspeksi : tidak terlihat iktus kordis
Palpasi : teraba iktus kordis pada ICS 5 linea midclavicula sinistra,
tidak teraba thrill.
Perkusi : Batas atas : ICS 2 linea parasternalis sinistra
Batas kanan : ICS 4 linea parasternalis dekstra
Batas kiri : ICS 4 linea midclavicula sinistra
Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)







7
b. Paru
Kanan Kiri
Depan :
Inspeksi Pergerakan simetris Pergerakan simetris
Palpasi Fremitus normal Fremitus normal
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Vesikular, ronki (-),
mengi (-)
Vesikular, ronki (-),
mengi (-)

Kanan Kiri
Belakang :
Inspeksi Pergerakan simetris Pergerakan simetris
Palpasi Fremitus normal Fremitus normal
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Vesikular, ronki basah
kasar (-), mengi (-)
Vesikular, ronki basah
kasar (-), mengi (-)

10. Abdomen
Inspeksi: datar, simetris
Auskultasi: bising usus (+)
Palpasi: hepar dan lien tidak teraba membesar, turgor < 2 detik, masa (-),
nyeri tekan epigastrium.
Perkusi: timpani di ke-4 kuadran abdomen
11. Ekstremitas:
Tungkai Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Normal Normal Normal normal
Trofi Hipotrofi Hipotrofi - -
Tonus Baik Baik Baik Baik
Kekuatan 5 5 5 5
Klonus - - - -
Refleks
Fisiologis
Normal Normal Normal Normal
Refleks
Patologis
- -
Sensibilitas Baik Baik Baik Baik






8

12. Anogenital
Perkembangan pubertas:
Pria : Aksila: A1
Testis: G2
Rambut pubis: P1

IV. DATA LABORATORIUM

Pemeriksaan 5-8-2014 7-8-2014
GDS (mg/dl) 105 -
Hb (g/dl) 13,7 14,8
Ht (43,5%) 41,4 43,5
Trombosit 173.000 175.000
Leukosit (uL) 5.200 3.780


V. RINGKASAN DATA DASAR
Seorang anak laki-laki usia 11 tahun datang dengan keluhan mencret lebih dari lima
kali sejak 20 jam SMRS. Mencret keluar terus menerus tanpa disadari dengan
awalnya berwarna kuning dan sekarang berwarna kehijauan, mencret masih ada
ampas bila pasien makan, terdapat lendir, berbau busuk, menyemprot, dan tidak ada
darah. Keluhan disertai mual dengan muntah 1x, dan demam tinggi. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan stomatitis, lain-lain dalam batas normal.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Didapatkan hasil leukopenia


VI. DIAGNOSIS KERJA
Diare akut dehidrasi sedang dengan perbaikan dan stomatitis




9

VII. DIAGNOSIS BANDING
-


VIII. RENCANA PENGELOLAAN
A. Rencana Pemeriksaan
Pemeriksaan feses lengkap
Cek elektrolit
B. Rencana Pengobatan dan diit
1. Medikamentosa
IVFD Kaen 3B 20 tpm
Injeksi ranitidin 2 x 35 mg
Zinc tab 1 x 20 mg
Sanorine mouthrinse 2 x 10 ml (1-2 menit)

2. Diit (Kebutuhan cairan, kalori, jenis makanan)
Kebutuhan cairan:
BB = 36kg
20 kg pertama  1500 ml
16 kg sisanya  400 ml
Total: 1900
Tetesan infus  (1900 x 15) / (24 x 60) = 20 tpm
Kebutuhan kalori: 1900 kalori
Diit makanan lunak dan rendah serat.

C. Rencana Pemantauan
Cek tanda-tanda kegagalan upaya rehidrasi oral
Cek tanda-tanda perbaikan





10
D. Rencana Edukasi
1. Memberitahukan kepada keluarga pasien untuk tidak memberikan makanan
yang pedas dan yang tinggi serat seperti sayur dan buah selama anak masih
mencret.
2. Memberitahukan orang tua untuk memberikan pasien minum yang banyak.
3. Mengedukasikan kepada pasien untuk selalu mencuci tangan sebelum
makan.

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam





















11
FOLLOW UP

6-8-2014 7-8-14
S Demam (+), muntah (-), BAB mencret
8x, (-) ampas, lendir <<, (-) darah, bau
amis, nyeri perut (+), tidak nafsu
makan.
Demam (-), muntah (-), BAB
mencret 2x, berwarna hijau, lendir
<<, ampas (+), bau amis, darah (-),
nafsu makan membaik
O KU: tampak sakit berat
Mata: cekung +/+, air mata (+),
Mulut: mukosa sedikit kering
Abdomen: BU meningkat, nyeri tekan
epigastrium
KU: tampak sakit sedang
Mata: cekung <<, air mata (+)
Mulut: mukosa basah, stomatitis
(+)
Abd: BU meningkat, nyeri tekan
epigastrium <<
A Diare akut dehidrasi ringan – sedang Diare akut dehidrasi ringan –
sedang dengan perbaikan +
stomatitis
P IVFD KAEN3B 20 tpm
Ranitidine 2 x 35 mg
Zinc 1 x 20 mg
Oralit
IVFD KAEN3B 20 tpm
Ranitidine 2 x 35 mg
Zinc 1 x 20 mg
Sanorine mouthrinse 2 x 10 ml (1-2
menit)
Oralit







12
ANALISIS KASUS

Mengapa pasien dikatakan diare?
Anamnesis: Pasien datang ke IGD RSUD Cilegon dengan keluhan mencret lebih dari lima
kali.
Tinjauan pustaka: Diare adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari tiga kali
sehari dengan konsistensi lembek atau cair.

Mengapa diare pasien dikatakan akut?
Anamnesis: Pasien datang ke IGD RSUD Cilegon dengan keluhan mencret lebih dari lima
kali sejak 20 jam SMRS.
Tinjauan pustaka: WHO/UNICEF (1987) mendefinisikan diare akut sebagai kejadian akut
dari diare yang biasanya berlangsung selama 3 – 7 hari tetapi dapat pula berlangsung
sampai 14 hari

Mengapa pasien dikatakan diare dengan dehidrasi ringan – sedang?
Anamnesis: “Keluhan disertai demam tinggi” Demam tinggi merupakan salah satu tanda
bahwa pasien mengalami dehidrasi. Kemudian pasien terlihat lemah dan gelisah tetapi
masih dapat meminta minum.
Pemeriksaan fisik: Didapatkan tanda-tanda dehidrasi ringan sedang seperti KU anak
gelisah, mata cekung, dan mukosa bibir agak kering. (6 Agustus 2014)
Tinjauan pustaka:
Derajat dehidrasi menurut WHO:
Penilaian A B C
Lihat:
Keadaan umum Baik, sadar *Gelisah, rewel *Lesu, lunglai atau
tidk sadar
Mata Normal Cekung Sangat cekung dan
kering
Air mata Ada Tidak ada Kering
Mulut dan lidah Basah Kering Sangat kering
Rasa haus Minum biasa, tidak
haus
*Haus ingin minum
banyak
*Malas minum atau
tidak bisa minum
Periksa: turgor kulit Kembali cepat *Kembali lambat *Kembali sangat




13
lambat
Hasil pemeriksaan: Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringan/
sedang
Bila ada 1 tanda *
ditambah 1 atau
lebih tanda lain

Dehidrasi berat
Bila ada 1 tanda *
ditambah 1 atau
lebih tanda lain
Terapi Rencana terapi A Rencana terapi B Rencana terapi C


Apa yang menjadi indikasi rawat pada pasien tersebut?
Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda dehidrasi ringan sedang
yang apabila tidak ditangani dengan adekuat dapat menjadi dehidrasi berat.
Tinjauan pustaka:
1. Diare dehidrasi ringan, ringan sedang dengan buang air besar dan muntah profuse
dan upaya terapi rehidrasi oral gagal, atau disertai penyakit penyerta yang
memerlukan perawatan di rumah sakit.
2. Diare akut dehidrasi berat.

Mengapa pasien dikatakan memiliki gizi baik?
Pemeriksaan fisik:
BB/U : 35/36 x 100% = 97,2%
TB/U : 140/143,5 x 100% = 94,07%
BB/TB : 35/33 x 100% = 106,6 %

Tinjauan pustaka:
Status Gizi
Ambang batas baku untuk keadaan gizi berdasarkan
indeks
BB/U TB/U BB/TB
Gizi baik >80% > 90% > 90%
Gizi kurang 71 – 80% 81 – 90% 81 – 90%
Gizi buruk ≤ 60% ≤ 70% ≤ 70%





14
Apakah etiologi diare pada pasien tersebut?
Diduga pasien terkena infeksi virus karena pada anamnesis didapatkan mencret yang
berlendir, berbau amis, menyemprot, dan tidak ada darah.
Kemudian pada pemeriksaan laboratorium terdapat leukopenia yang menjadi tanda-tanda
infeksi virus.
Tinjauan pustaka:


Apakah tatalaksana pada pasien ini sudah benar?
Tatalaksana pada pasien ini secara keseluruhan sudah baik tetapi pada pemberian oralit
perlu dijelaskan berapa banyak yang harus diminum pasien.
Tinjauan pustaka:
RENCANA TERAPI B UNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH
(penderita diare dengan dehidrasi tak berat)




15
Pada dehidrasi tak berat, cairan rehidrasi oral diberikan dengan pemantauan yang dilakukan
di Pojok Upaya Rehidrasi Oral selama 4-6 jam.
 Ukur jumlah rehidrasi oral yang akan diberikan selama 4 jam pertama

Jika anak minta minum lagi, berikan.
 Tunjukkan kepada orang tua bagaimana cara memberikan rehidrasi oral
o Berikan minum sedikit demi sedikit
o Jika anak muntah, tunggu 10 menit lalu lanjutkan kembali
rehidrasi oral pelan-pelan
o Lanjutkan ASI kapanpun anak meminta
 Setelah 4 jam :
o Nilai ulang derajat dehidrasi anak
o Tentukan tatalaksana yang tepat untuk melanjutkan terapi
o Mulai beri makan anak di klinik
 Bila ibu harus pulang sebelum selesai rencana terapi B
o Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam terapi
3 jam di rumah.
o Berikan oralit untuk rehidrasi selama 2 hari lagi seperti
dijelaskan dalam Rencana Terapi A.
o Jelaskan 4 cara dalam Rencana Terapi A untuk mengobati
anak di rumah
 Berikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya
 Beri tablet zinc
Umur Lebih dari
4 bulan
4 – 12
bulan
12 bulan –
2 tahun
2 – 5
tahun
Berat
badan
< 6 kg 6 - < 10 kg 10 - < 12
kg
12 – 19 kg
Dalam
ml
200 – 400 400 -700 700 - 900 900 - 1400




16
 Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi
 Kapan anak harus dibawa harus kembali kepada
petugas kesehatan.

Mengapa pada pasien diare diberikan asupan Zinc?
Tinjauan pustaka:
• Pemberian zinc
– Mengurangi lama dan beratnya diare
– Mencegah berulangnya diare selama 2-3 bulan
– Mengembalikan nafsu makan anak

• Zinc berperan dalam:
– Antioksidan
– Penguat sistem imun
– Aktivasi limfosit T
– Menjaga keutuhan epitel usus

Apa alasan dilakukan pemeriksaan feses lengkap dan cek elektrolit?
Pemeriksaan feses lengkap dilakukan untuk melihat penyebab diare pada pasien tersebut.
Bila terdapat darah dapat dipikirkan Shigella dengan pertimbangan bahwa Shigella
merupakan penyebab disentri terbanyak di Indonesia menurut penelitian di rumah sakit di
Indonesia. Cek elektrolit dilakukan untuk melihat apakah terdapat penurunan elektrolit
pada pasien yang bila tidak ditangani dapat menyebabkan kejang.

Apa indikasi pulang pada pasien tersebut?
Tinjauan pustaka:
Bila didapatkan tanda-tanda perbaikan seperti:
– Pasien sudah tidak mencret
– Pasien sudah tidak demam




17
– Tanda-tanda dehidrasi sudah teratasi
– Keadaan umum baik
– Perbaikan nafsu makan
– Tidak ada keluhan mual dan muntah
– Tidak ada keluhan nyeri perut