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DOR PÉLVICA AGUDA NA MULHER 2012

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DOR PÉLVICA AGUDA NA MULHER

Lucas Nepomuceno
Joyce Façanha
Francisco das Chagas Medeiros





1. Noções Básicas
.

Dor pélvica aguda é uma sensação dolorosa ou descrita em tais
termos que se apresenta como dor na região pélvica e/ou
hipogástrica.
Doenças do trato geniturinário, gastrointestinal e músculo-
esquelético podem levar a dor nessa região.
Toda paciente com dor pélvica aguda deve ser inquerida sobre a data
da última menstruação
Ao se pensar em abdômen agudo em uma paciente do gênero
feminino, é obrigatório descartar causas de abdômen agudo
ginecológico, principalmente gravidez ectópica.
Uma completa história clínica e um exame físico minucioso são úteis
na elaboração dos diagnósticos diferenciais.
História de trauma e violência sexual sempre deve ser explorada
durante a anamnese.
Início abrupto de dor é mais compatível com perfuração de
vísceras ocas ou isquemia.
Dor grave em cólica é mais comumente associada a contração
muscular ou obstrução de víscera oca (i.e. intestino ou útero)
Dor abdominal difusa sugere reação a fluidos irritantes dentro da
cavidade peritoneal.

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2. Diagnóstico Diferencial de dor pélvica aguda
Irritação Peritoneal
Gravidez ectópica rota
Ruptura de cisto ovariano
Ruptura de abscesso tubo ovariano
Perfuração uterina
Torção







Infecção

Cisto ou tumor ovariano
Mioma pediculado torcido/necrosado
Hemorragia ou infarto intratumoral
Cisto Ovariano
Leiomioma uterino

Endometrite
Doença inflamatória pélvica
Cervicite ou vaginite por Trichomonas
Abscesso tuboovariano

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Relacionada à Gravidez – 1º trimestre
Corpo lúteo hemorrágico
Aborto
Gravidez ectópica

Relacionada à Gravidez – 2 e 3º trimestres
Problemas placentários (DPP?)
Parto prematuro

Outras Causas Ginecológicas
Hímen imperfurado
Septo vaginal transverso
Útero didelfo com obstrução vaginal
Corno uterino rudimentar não-comunicante com a
cavidade endometrial
Dismenorréia primária
Endometriose
Mittelschmerz (dor do meio do ciclo)

Outras Causas Não-ginecológicas
Objetos estranhos
Aderências pélvicas
Tumores pélvicos
Doença de Crohn
Úlcera péptica perfurada
Pancreatite aguda
Infarto/ruptura esplênica
Apendicite
Linfadenite mesentérica
Diverticulite
Síndrome do intestino irritável
Cistite
Pielonefrite
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Trigonite
Cálculos renais
Desordens músculo-esqueléticas



3. Principais causas ginecológicas de dor pélvica aguda.

3.1.Gravidez ectópica

3.1.1. Noções básicas
Corresponde a 1% das gravidezes.
É mais comum em mulheres> 30 anos
É mais comum em mulheres que já conceberam anteriormente.
Gravidez ectópica é definida como implantação fetal fora da cavidade
uterina.
90% das gravidezes ectópicas desenvolvem-se na trompa de falópio.

3.1.2. Sinais e sintomas
Implantação fetal na trompa de falópio induz a dilatação tubária
e posterior ruptura.
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História típica: amenorréia há 6 a 8 semanas e sangramento irregular
Níveis flutuantes de hCG e baixos de progesterona
Massa no fundo de saco uterino pode levar a tenesmo
Dor referida no ombro direito está relacionada a irritação por
sangue do músculo diafragma
Tontura ou síncope estão relacionadas à perda sanguínea.
Hipotensão ortostática – sinal precoce de hemoperitônio.
Dor em um dos dois quadrantes inferiores do abdômen,
geralmente o mais próximo à gravidez ectópica.
Diminuição dos ruídos hidroaéreos
Dor leve à mobilização do colo uterino.
Massa consistindo de hemosalpinge ou hematoma isolado por
adesões pode estar presente
Febre baixa e leucocitose são incomuns, mas podem estar
presentes quando de gravidez ectópica rota
Anemia progressiva

3.1.3. Diagnóstico
Mulher em idade fértil
Teste sérico ou urinário para β-hCG> 20 UI/mL.
Ultrassonografia transvaginal pode confirma o local da
gravidez, ou simplesmente excluir a presença de saco gestacional
intra útero.
Gravidez tópica (intra-uterina) e ectópica são raramente
encontradas juntas (1:30.000)

3.1.4. Conduta
Suporte clínico.
Tratamento conservador pode ser optado cas a gravidez ectópica
esteja em declínio (hCG decrescente), a paciente esteja estável e não
haja sinais de ruptura ou hemorragias intraperitoneai através da
ultrassonografia.
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Gravidez ectópica inicial pode ser tratada com metotrexato IM
50mg dose única ou em injeção intratubária.
Tratamento cirúrgico é por vezes necessário através de exérese da tuba
afetada (salpingectomia)

3.2. Cisto ovariano roto

3.2.1. Noções
Cistos funcionais (e.g. folicular, corpo lúteo) são os cistos
ovarianos mais comuns e rompem-se com mais freqüência que
tumores benignos ou malignos.
Cisto ovariano só causa dor se estiver: torcido, em expansão
rápida, infectado ou roto/hemorrágico.
A dor associada à ruptura do folículo ovariano na ovulação é
chamada de Mittleschmertz(dor do meio do ciclo) e é geralmente auto-
limitada.
Teratomas císticos, cistoadenomas, endometriomas também
podem romper dentro da cavidade peritoneal.


3.2.2. Sinais e sintomas

Sintomas de corpo lúteo roto são similares ao da gravidez ectópica.
O início da dor é abrupta e progride até dor abdominal generalizada.
Caso haja hemoperitônio, a paciente pode apresentar indícios de
hipovolemia (queda do hematócrito e hemoglobina, agitação,
palidez. tontura, síncope, choque hipovolêmico).
Endometrioma roto costuma cursar com perda mínima de sangue.
O abdômen pode estar moderadamente distendido com os
ruídos hidroaéreos diminuídos.


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3.2.3. Diagnóstico
Β-hCG negativo para gravidez.
Redução de hematócrito e hemoglobina.
Ultrassonografia ou culdocentese sugestivos de cisto ovariano.

3.2.4. Conduta
Suporte
Observação clínica para os pacientes estabilizados.
Exploração cirúrgica pode ser recomendada se a ruptura ou
gotejamento do cisto ovariano levar a hemoperitônio ou
peritonite química.

3.3. Torção de anexos

3.3.1. Noções básicas
Torção do pedículo vascular de um ovário, trompa de falópio,
cisto paratubário implica em isquemia e dor abdominal de início
abrupto
Uma tuba ou ovário sadio raramente sofrem torção, ovários
policísticos podem sofre torção.
Carcinoma de ovário e massas inflamatórias raramente sofrem
torção pois possuem muitas aderências intracavitárias.
Teratoma cístico benigno é o tumor que mais comumente sofre torção.

3.3.2. Sinais e Sintomas
A dor pélvica é grave e constante, caso a torção seja parcial e
intermitente, a dor também será intermitente.
O início da dor geralmente coincide com algum exercício físico,
levantamento de peso ou intercurso sexual.
Reflexos autonômicos estão geralmente presentes (e.g. náusea,
êmese, apreensão).
Ao exame físico o abdômen se mostra bastante dolorido e
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um “dolorimento” nos quadrantes inferiores pode ser notado.
Geralmente há a presença de uma grande massa unilateral
pélvica ao exame.
A torção oclue a drenagem venosa e linfática, logo há um
ingurgitamento do anexo.
Aumentos discretos na temperatura e leucocitose podem
acompanhar infartos isquêmicos de anexos.



3.3.3. Diagnóstico
Β-hCG excluindo gravidez.
Anexo aumentado de volume a ultrassonografia.
Ausência de fluxo ao Doppler

3.3.4. Conduta
Suporte
Tratamento cirúrgico (laparotomia ou laparoscopia, a
depender do tamanho da massa) o mais precoce possível
Caso não haja área de infarto, distorção manual cirúrgica do anexo
Caso haja indícios de necrose no anexo, exérese
cirúrgica deve ser realizada.

3.4 Abscesso tubo ovariano

3.4.1. Noções básicas
Geralmente são seqüelas bilaterais de salpingite aguda
(maiores detalhes no capítulo de Doença Inflamatória Pélvica -
DIP).
Dor pélvica de início abrupto que aumenta com a movimentação
Abscesso tubo ovariano roto é uma emergência médico
devido ao choque séptico causado por endotoxinas liberadas por
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gram-negativos.

3.4.2. Sinais e sintomas
Febre > 1 semana
Descarga vaginal purulenta
Náuseas e vômitos
Massa bilateral, dolorosa, palpável, firme efixa.
Os abscessos podem ser palpáveis ou evidenciados no
fundo de saco uterino.

3.4.3. Diagnóstico
Visualização do abscesso na ultrassonografia.

3.4.4. Conduta
Antibiótico intravenoso (clindamicina e gentamicina como
1ª escolha para abscesso pélvico)
Monitorização contínua para detecção de rupturas ou gotejamentos
Se pela ultrassonografia não ficar claro qual a origem
dessa massa anexial, laparoscopia ou laparotomia podem
estar indicadas.
Abscessos tubo ovarianos rotos podem indicar laparotomia
exploradora. (cinco a oito cm de maior diametro)

3.5. Leiomioma uterino

3.5.1. Noções básicas
Leiomiomas uterinos são tumores de células musculares lisas.
Desconforto pode estar presente quando o mioma cresce e atinge a
bexiga, reto, ligamentos uterinos.
Dor pélvica aguda raramente é atribuída primariamente ao mioma.

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Dor pélvica aguda pode estar relacionada ao mioma, se este sofrer um
processo de degeneração ou torção.
Degeneração do mioma pode estar associada isquemia no centro do
tumor em decorrência ou de estados hipovolêmicos ou crescimento
tumoral acelerado associado à gravidez.
Em mulheres não-grávidas, mioma uterino degenerado freqüentemente
é confundido com salpingo-ooforite subaguda.
Leiomiomas subserosos pediculados pode sofrer necrose isquêmica por
torção (similar à dor de torção anexial)
Leiomiomas submucosos pediculados tendem a ser expulsos por
contrações uterinas, causando dor similar à do parto.
Dor em cólica é usualmente associada a hemorragia.

3.5.2. Sinais e sintomas.


Exame físico revela massa(s) crescendo na região de projeção
abdominal do útero
Mioma degenerativo pode causar inflamação e dor pélvica aguda
Elevação da temperatura e leucocitose podem ocorrer.

3.5.3. Diagnóstico

Ultrassonografia é útil em distinguir a origem da massa abdominal

3.5.4. Conduta

Leiomioma degenerativo é tratado com observação clínica e analgesia.
Leiomioma pediculado, torcido, subseroso pode ser excisado
laparoscopicamente, apesar de não ser uma indicação mandatória.
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Leiomioma submucoso com dor e hemorragia deve ser excisado
transcervicalmente, de preferência com histeroscopia para guiar o
procedimento.

3.6. Salpingo-ooforite (Consultar capítulo DIP).

3.7. Dismenorréia primária (Consultar capítulo específico).

3.8. Endometriose (Consultar capítulo específico).



4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Berek J.S. Berek&Novak'sGynecology, 14th Edition. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2007
2. SOGIMIG. Ginecologia & obstetrícia: manual para concursos TEGO. 4a.ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
3. Stenchever M., et al. Comprehensive Gynecology, 4th edition, Mosby, Inc., 2001
4. Ferri's Clinical Advisor 2004





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