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SÍNDROME DE FLUJO VAGINAL.

La vagina representa un ecosistema dinámico que se mantiene en equilibrio gracias a una fina
interacción de factores, interactuando una flora bacteriana diversa y transmutable con los
mecanismos protectores vaginales. La vagina cumple un serie de funciones entre ellas la más
importante su función depuradora o de defensa (Tabla 1).




La flora vaginal de una mujer sana, asintomática y en edad fértil comprende diversos
microorganismos aerobios, aerobios facultativos y anaerobios obligados.





La vagina es la llamada barrera microbiológica que actúa frente a una serie de agresiones. Dicha
función se cumple mediante la descamación celular del epitelio de la mucosa vaginal y la
producción de glucógeno por parte de las células epiteliales de dicha mucosa que, por acción de
los Bacilos de Döderlein, Lactobacillus vaginalis o Lactobacillus acidophilus (que son lactobacilos
grampositivos principalmente anaerobios facultativos o estrictos), se metaboliza hasta llegar a
ácido láctico por fermentación láctica, lo que producirá la acidificación del medio, obteniendo por
ello un ph ácido entre 4.0-4.5, que resulta de acción bactericida salvo para los Bacilos de
Döderlein, que son resistentes a la acidez. Naturalmente que la riqueza de células epiteliales en la
mucosa vaginal, la producción de glucógeno y su liberación por la citólisis se debe a un buen
equilibrio estrógeno-gestágeno. Con bajo tono hormonal habrá poco desarrollo epitelial, poco
FLORA BACTERIANA DE LA PORCIÓN INFERIOR DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO
glucógeno, ausencia de citólisis, no presencia de Bacilos de Döderlein, pH que se eleva
disminuyendo la acidez idónea para la defensa o depuración biológica de la vagina, con lo que
quedará expuesta frente a las agresiones que puedan surgir. Se ha observado un pH disminuido
en la infancia y en la vejez, que por el contrario aumenta en las mujeres en edad fértil por la
actividad hormonal cíclica. Por otro lado, el bacilo de Döderlein transforma el oxígeno en
peróxido de hidrógeno, compuesto muy importante debido a que su actividad pudiera ser
bacteriostática o bactericida, dependiendo de la especie bacteriana, dificultando así la
reproducción de bacterias carentes de enzima catalasa.






Además la vagina cumple la función de ser una barrera física, la cual lo hace por medio de las
características de su epitelio (plano estratificado no queratinizado), que se encuentra en continua
descamación y regeneración; se habla además de que se caracteriza por ser una barrera química o
inmunológica, ya que es capaz de producir inmunoglobulinas especialmente la IgA, que defienden
el ecosistema.

La concentración de hidrogeniones en la vagina de la mujer sana produce un pH variable en los
distintos momentos del ciclo, y de la vida de la mujer, y así vemos que la función depuradora de la
vagina está disminuida en la infancia y en la vejez, por innecesaria y, en cambio, estará en pleno
auge en la mujer con actividad hormonal cíclica, como más adelante detallaremos. El pH vaginal
que se consigue es ácido y esta acidez irá descendiendo a medida que la flora patógena se vaya
instaurando, ocurriendo entonces la desaparición de la citólisis y la presencia de leucocitos.

El pH vaginal es normalmente distinto en cada momento y etapa de la vida de la mujer; es así que
en la niña, hasta la pubertad, el pH vaginal es de 7.0 (varía entre 6.8 y 7.2) por tanto, podemos
decir que es neutro. Desde la pubertad y hasta la menopausia, es decir durante la época
reproductora de la mujer, con ciclos menstruales, hemos de distinguir las siguientes situaciones:
– En la fase menstrual el pH es de 7.0 (entre 6.8 y 7.2), como en la niña prepuber. Es un pH neutro
o muy ligeramente ácido o muy ligeramente alcalino.
– En la fase premenstrual el pH vaginal es de 4.0 (entre 3.8 y 4.2), claramente ácido, recuérdese
que es la fase de mayor trofismo de la mucosa vaginal, con gran riqueza de glicógeno, con gran
presencia de Lactobacillus acidophilus, con notable producción de ácido láctico y, por tanto, del
mayor grado de acidez vaginal, como índices de expresión de mayor pureza o depuración natural o
biológica de la vagina (lo que crea un indudable ambiente hostil contra los gérmenes patógenos).
– Durante el resto del ciclo el pH vaginal varía entre 4.0 y 5.0, siendo también ácido, aunque algo
menos que en la fase premenstrual.
– Otra situación que debemos tener en cuenta es la surgida en época gestacional. Durante el
embarazo la vagina mostrará un pH ácido, semejante al de la fase premenstrual. Suele ser £4.56.
Durante la época de la menopausia el pH vaginal vuelve a ser como en los comienzos de la vida de
la mujer, pues como en la niña estará en valores próximos a 7.0 (entre 6.8 y 7.2).

De acuerdo a lo antes mencionado se concluye que al realizarse un frotis vaginal las características
normales de la vagina son las siguientes:













Cuando ocurre alteración en las barreras de la vagina, se produce colonización por diversos
gérmenes patógenos, ocasionando una serie de infecciones vaginales. Las características que la
flora patógena presenta para poder invadir la vagina son: generalmente se trata de gérmenes
exógenos que poseen capacidad para sobrevivir durante su desplazamiento, poseen además
factores de virulencia, pueden llegar a una proliferación no controlada y además poseen una alta
capacidad de invasión. El disbalance ambiental en el ecosistema vaginal ocasiona una serie de
síntomas y signos caracterizados generalmente por: disuria, polaquiuria, prurito vulvar,
dispareunia, y leucorrea. En la práctica médica, las infecciones vaginales representan un problema
de salud frecuente, cerca del 95% de las pacientes consultan por leucorrea.

Se debe tomar además en cuenta que existen situaciones que favorecen la producción de
infecciones vaginales, entre ellas:
- Deficiente higiene génito-anal
- Nueva o múltiples parejas sexuales
- Baños en piscinas y tinas
- Embarazo
- DiabeteS
- Parasitosis
- Incontinencia urinaria o fecal
- Estrés
- Malformaciones congénitas
- Uso frecuente de antibióticos
- Hormonas
- Preparaciones contraceptivas de uso oral o tópico
- Medicación vaginal
- Deficiencia inmunológicA.

De acuerdo a lo estudiado se puede establecer mediante un flujograma el patrón a seguir:





















Se puede establecer las causas del flujo vaginal como:
• INFECCIOSAS
o SIN TRANSMISIÓN SEXUAL:
 Vaginosis Bacteriana
 Candidiasis Vaginal
o DE TRANSMISIÓN SEXUAL:
 Clamydia trachomatis
 Neisseria gonorrhoeae
 Trichomoniasis vaginalis
 Herpes simple
• NO INFECCIOSAS:
 Cuerpos extraños
 Pólipos cervicales y ectopias
 Malignidades de tracto genital
 Fístulas
 Reacciones alérgicas

CERVICITIS
VAGINOSIS BACTERIANA:

Se ha denominado previamente vaginitis inespecífica o vaginitis por Gardnerella; el patógeno más
frecuente es Gardnerella vaginalis, sin embargo también se ha visto una colonización por
patógenos como Ureaplasma urealyticum, Mobiluncus, Micoplasma hominis y Prevotella. La
vaginosis bacteriana es una de las causas más comunes de flujo vaginal; se produce por una
alteración de la flora bacteriana vaginal normal que provoca la pérdida de lactobacilos
productores de peróxido de hidrógeno y un sobre crecimiento predominantemente de bacterias
anaerobias. Se ha postulado que la alcalinización repetida de la vagina, que ocurre con las
relaciones sexuales frecuentes o con las duchas vaginales desempeña un papel. Una vez que
desaparecen los lactobacilos es difícil restablecer la flora vaginal normal y es frecuente la
recurrencia de vaginosis bacteriana.

La prevalencia se calcula en alrededor de 5-15% en mujeres caucásicas, 45-55% en mujeres de raza
negra y entre el 20-30% en mujeres asiáticas. Durante el embarazo se ha reportado una
prevalencia entre el 16-19%.

Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) no consideran que este trastorno sea una
enfermedad de transmisión sexual (ETS), puesto que se observa en mujeres que no han tenido
relaciones sexuales con anterioridad. Sin embargo, muchos de los factores de riesgo se relacionan
con la actividad sexual y en las mujeres que padecen esta enfermedad se ha observado un mayor
riesgo de adquirir alguna enfermedad de transmisión sexual, quizá la transmisión sexual participa
en la fisiopatología de la vaginosis bacteriana recurrente.

Cerca del 50% de las pacientes son asintomáticas; se puede tomar en cuenta las características
para presentar un acercamiento al diagnóstico de vaginosis bacteriana.












Para establecer un diagnóstico para vaginosis bacteriana se tomarán en cuenta criterios clínicos y
criterios de laboratorio:
 CRITERIOS CLÍNICOS:
• CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE AMSEL:
o Flujo vaginal blanco grisáceo homogéneo
o Ph vaginal >4.5
o Olor a pescado (uso de KOH 10%)
o Presencia de células clave

 SCORE DE NUGENT: TINCIÓN DE GRAM
o <4: Normal
o 4-6: Intermedio
o >6 :Vaginosis bacteriana
El Score de Nugent se basa en los morfotipos encontrados al realizar la tinción de gram; es así que
se presenta un puntaje que va de 0 a 4, de acuerdo a los morfotipos encontrados que pueden ser:
Lactobacillus, Mobiluncus, Gardnerela y/o bacteroides.











En los últimos años se ha establecido una variante del Score de Nugent, son los denominados
criterios de Hay Ison, los cuales se basan también en los morfotipos hallados, pero la diferencia
con el Score de Nugent es que éstos criterios poseen un rango más amplio de categorías
permitiendo una mejor discriminación de la microbiota vaginal, lo que es clínicamente relevante.

• GRADO O: NO RELACIONADO CON VB, CÉLULAS EPITELIALES, NO LACTOBACILOS, USO
RECIENTE DE ANTIBIÓTICOS
• GRADO 1: NORMAL, PRESENCIA PREDOMINANTE MORFOTIPO DE LACTOBACILOS
• GRADO 2: INTERMEDIO, FLORA MIXTA: PRESENCIA DE LACTOBACILOS, PERO TAMBIÉN
PRESENCIA DE MORFOTIPO GARDNERELLA O MOBILUNCUS.
• GRADO 3: VB: PRESENCIA PREDOMINANTE DE GARDNERELLA, MOBILUNCUS, CÉLULAS
CLAVE, DISMINUCIÓN O AUSENCIA DE LACTOBACILOS
• GRADO 4: NO RELACIONADO CON VB, PRESENCIA DE GRAM (+), NO LACTOBACILOS
(FLORA VAGINAL AEROBIA)

En cuanto al tratamiento éste debe ser establecido en pacientes que presentan sintomatología, en
pacientes con microscopía directa positiva a pesar de que no posean sintomatología sobre todo en
mujeres embarazadas, en pacientes sometidas a procedimientos quirúrgicos en los que se haya
manipulado la vagina y con ello puede haberse provocado alteración de la flora, no se ha
demostrado evidencia de que al tratar a las parejas de éstas pacientes se hayan conseguido
mejores resultados en el tratamiento.

Idealmente, el tratamiento de la vaginosis bacteriana debe actuar sobre los anaerobios, pero no
sobre los lactobacilos vaginales, son efectivos los siguientes tratamientos:

RÉGIMEN RECOMENDADO:
1. Metronidazol 500mg oral dos veces al día durante 7 días.
2. Metronidazol en gel 0.75% una aplicación llena (5g) intravaginal una vez al día por 5 días.
3. Clindamicina en crema al 2%, una aplicación llena (5g) intravaginal antes de acostarse
durante 7 días.

RÉGIMENES ALTERNATIVOS:
1. Tinidazol 2g oral una vez al día por 2 días
2. Metronidazol 2g oral en dosis única
3. Tinidazol 1g oral una vez al día por 5 días
4. Clindamicina 300mg oral dos veces al día por 7 días
5. Clindamicina en óvulos 100mg intravaginal una vez al día por tres días

RÉGIMENES PARA VAGINOSIS BACTERIANA RECURRENTE: 15-30% de vaginosis bacteriana
recurrente.
1. Metronidazol 500mg oral dos veces al día durante 10-14 días
2. Metronidazol en gel 0.75% una aplicación llena (5g) intravaginal una vez al día por 10 días,
seguida de una terapia supresiva de metronidazol en gel dos veces a la semana por 4-6
meses.

RÉGIMENES PARA MUJERES EMBARAZADAS:
1. Metronidazol 500mg oral dos veces al día por 7 días
2. Metronidazol 250mg oral tres veces al día por 7 días
3. Clindamicina 300mg oral dos veces al día por 7 días

RÉGIMENES PARA PACIENTES VIH (+)
Se puede utilizar los mismos régimenes que en pacientes VIH (-)

Se debe tomar en cuenta lo siguiente en cuanto al tratamiento:
o El metronidazol oral y vaginal presentan igual eficacia luego de haberlos usado por una
semana ( RR COMBINADO 1,01 IC del 95 %: 0,69 a 1,46), al mes ( RR COMBINADO 0,91 , IC
del 95%: 0,70 a 1,18)
o 58-88% se curó después de 5 días de tratamiento con metronidazol o clindamicina
o Clindamicina tiene menos efectos adversos que metronidazol (RR 0,75 , IC del 95 %: 0,56 a
1,02) .
o Se ha observado menos efectos adversos con el uso de metronidazol vaginal.
o La ingesta oral de metronidazol 500mg dos veces al día durante 7 en comparación con el
uso de metronidazol por vía vaginal en la noche durante 7 días tuvo igual efectividad, 74 %
y 79 % después de 4 semanas, respectivamente.
o Al Comparar la vía oral y vaginal, la erradicación de la clínica estaba presente después de
un mes en el 71 % de ambas modalidades
o La eficacia de clindamicina vaginal VS metronidazol Oral; luego de un mes la eficacia para
clindamicina vaginal fue del 66 al 83% frente al 68 % a 87 % para metronidazol.
o Metronidazol oral por 7 días vs metronidazol vaginal por 5 días tuvieron igual eficacia 75%
y 85% respectivamente.
o Dosis única de metronidazol tiene una tasa de curación del 85%, pero una recaída a 1 mes
de (30-35% VS 20-35% respectivamente).
Muchos estudios han mostrado una asociación entre vaginosis bacteriana e importantes secuelas
adversas. Las mujeres con vaginosis bacteriana tienen un riesgo aumentado de EPI, EPI
postaborto, infección posquirúrgica de la colpotomía luego de una histerectomía y alteraciones de
citología. Las gestantes con vaginosis bacteriana tienen riesgo de ruptura prematura de
membranas, amenaza de parto prematuro y parto prematuro (ya que se produce una activación
de interleucinas y producción de citoquinas) corioamnionitis y endometritis postcesárea.

CÁNDIDA ALBICANS:
Es una infección de mucosa vaginal y piel vulvar producida por especies de Cándidas, organismo
comensal dimórfico del tracto genital y gastrointestinal. Cándida Albicans es el causal en 85 a 90%
de las pacientes cuyos cultivos de hongos son positivos, las especies restantes son C. Glabrata y C.
Tropicalis. Se estima que un 75% de las mujeres tienen, al menos, un episodio de candidiasis
vulvovaginal a lo largo de sus vidas y que el 45% sufrirán dos o más episodios; pocas tendrán una
infección crónica recurrente.

La cándida es un hongo dimórfico que está presente como blastosporas, que son las responsables
de la transmisión y la colonización asintomática y como micelios que son el resultado de la
germinación de la blastospora y potencian la colonización y facilitan la invasión tisular. El cambio
de la colonización asintomática a la vaginitis sintomática se debe a la pérdida del delicado
equilibrio microorganismo-mecanismos protectores vaginales, Ej.: ventajas sobre la competencia
bacteriana (antibióticoterapia amplio espectro), variaciones del nivel de estrógenos, disminución
de la inmunidad mediada por células, cambios en la virulencia de la Cándida Albicans, etc.,
produciendo el cambio de la forma saprófita (blastopora) a la forma patógena (hifas o micelios).
El mecanismo de producción de la enfermedad no se conoce completamente pero tiene que ver
con la forma filamentosa (hifas), las que penetran y se adhieren a la mucosa vaginal. Aunque la
invasión inicial depende de los mecanismos inmunes del hospedero, C. albicans posee
características intrínsecas que promueven su habilidad de causar enfermedad. La severidad de
los síntomas no está relacionada con el número de organismos presentes, se postula en la
asociación de baja cantidad de Cándida Albicans y sintomatología severa el problema sería un
defecto en la inmunidad celular y/o reacciones de hipersensibilidad inmediata. Los factores
predisponentes para candidiasis vulvovaginal sintomática son el uso de antibióticos, la gestación y
la diabetes, éstas dos últimas se asocian con disminución cualitativa de la inmunidad celular, que
provoca una alta incidencia de candidiasis.

De esta manera, un porcentaje significativo presentará recurrencias de una infección aguda; entre
el 10-20% de mujeres son portadoras asintomáticas, y entre el 40% son portadoras asintomáticas
durante el embarazo.

Un diagnóstico de Cándida vaginitis se sugiere clínicamente por la presencia de disuria, prurito,
dolor, eritema vulvar; sin embargo existen síntomas y signos característicos de la candidiasis
vulvovaginal:











Es útil clasificar a las mujeres con candidiasis vulvovaginal como complicada y no complicada, de
acuerdo a las características que presenten.





Para establecer un diagnóstico de candidiasis vulvovaginal se debe primero tomar en cuenta la
síntomatología de la paciente ya que con ello se logra una sensibilidad y especificidad cercana al
80%; de acuerdo a las guías europeas para el manejo de flujo vaginal establecidas en el 2011 se
llega al diagnóstico de candidiasis vulvovaginal con los siguientes parámetros (nivel de evidencia
IIIB):
• Prueba de Whiff negativa
• Ph normal <4.5
• Presencia de levaduras o pseudohifas en preparaciones de las secreciones vaginales con
solución salina. (40-60% sensibilidad)
• Presencia de levaduras o pseudohifas en tinción de Gram. (65% sensibilidad)
• Cultivos para hongos, en los que se especifique la especie Cándida albicans o no albicans.
Si se inocula directamente en agar de Sabouraud (agar específico para hongos), ésta
deberá informar el crecimiento como: ligero, medio o fuerte, ya que esto se correlaciona
con la especificidad.
• Cultivos repetidos de las mismas especies de Cándida no albicans (por lo general C.
glabrata) pueden indicar una menor sensibilidad antifúngica.
El tratamiento para candidiasis vulvovaginal se hará para mujeres sintomáticas con cultivos
positivos o negativos para cándida, las mujeres asintomáticas con cultivos positivos no requieren
tratamiento, parejas masculinas no requieren tratamiento ya que la candidiasis vulvovaginal suele
ser adquirida a través de las relaciones sexuales; no hay datos apoyan el tratamiento de las parejas
sexuales. Una minoría de parejas sexuales masculinas podría tener balanitis, que se caracteriza por
áreas eritematosas en el glande del pene en combinación con prurito o irritación. Estos hombres
se benefician del tratamiento con agentes antifúngicos de uso tópico para aliviar los síntomas.
El tratamiento más comúnmente disponible para candidiasis vulvovaginal son los azoles, siendo
estos más efectivos que la nistatina. El tratamiento con azoles provoca un alivio sintomático y
negativiza los cultivos en el 80-90% de las pacientes que completan la terapia. La sintomatología
cede entre 2-3 días. Hay una tendencia a acortar la duración del tratamiento a 1-3 días aunque un
período más corto de tiempo implica una duración menor del tratamiento, los preparados de
pauta corta tienen mayores concentraciones de fármaco antifúngico generando una
concentración inhibitoria en la vagina que dura varios días.

En cuanto al tratamiento se han planteado los siguientes:

CANDIDIASIS VULVOVAGINAL NO COMPLICADA
• Agentes intravaginales de venta libre:
- Butaconazol crema vaginal al 2%, 5g intravaginal durante 3 días
-Clotrimazol crema vaginal al 1%, 5g intravaginal durante 7-14 días
-Clotrimazol crema vaginal 2%, 5g intravaginal durante 3 días.
-Miconazol crema vaginal al 2%, 5g intravaginal durante 3 días.
-Miconazol crema vaginal al 4%, 5g intravaginal durante 3 días.
-Miconazol 100mg óvulos vaginales, un óvulo diario durante 7 días.
-Miconazol 200mg óvulos vaginales, un óvulo diario durante 3 días
-Miconazol 1.200mg óvulos vaginales, un solo óvulo.
-Tioconazol al 6.5% ungüento, 5g en una sola aplicación.
• Agentes intravaginales prescritos:
- Butaconazol crema vaginal al 2%, 5g intravaginal por una sola aplicación.
-Nistatina comprimidos vaginales de 100.000 unidades uno durante 14 días.
-Terconazol crema al 0.4%, 5g intravaginal durante 7 días.
-Terconazol crema al 0.8%, 5g intravaginal durante 3 días.
-Terconazol óvulos vaginales de 80mg, un óvulo durante 3 días.
• Agentes orales:
-Fluconazol tabletas de 150mg, dosis única.
CANDIDIASIS VULVOVAGINAL COMPLICADA
Se define Candidiasis vulvovaginal complicada o recurrente más de cuatro episodios en un año,
afecta a un pequeño porcentaje de mujeres >5%. La patogénesis de la RVVC es mal entendida, y
la mayoría de las mujeres con candidiasis vulvovaginal recurrente no tienen predisposición
aparente o condiciones subyacentes. Los cultivos vaginales se deben obtener de las pacientes con
candidiasis vulvovaginal recurrente para confirmar el diagnóstico clínico y para identificar las
especies poco comunes (incluidas las especies nonalbicans), particularmente Candida glabrata .
Cada episodio individual causada por C. albicans responde bien a la corta duración el tratamiento
con azoles orales o tópicos. Sin embargo, para mantener el control clínico y micológico, algunos
especialistas recomiendan una mayor duración de la terapia inicial.
• 7-14 días de tratamiento tópico
• Fluconazol oral: 100mg, 150 mg, o 200 mg cada tercer día por un total de 3 dosis (días 1, 4,
y 7) para intentar la remisión micológica antes de iniciar un régimen antimicótico
mantenimiento.

RÉGIMEN DE MANTENIMIENTO:
• Fluconazol oral: 100mg, 150mg o 200mg semanalmente por 6 meses
• Tratamientos tópicos utilizados intermitentemente pueden ser considerados.
• Terapias supresoras antifúngicas de mantenimiento son eficaces en la reducción
candidiasis vulvovaginal recurrente. Sin embargo, el 30% -50% de las mujeres tendrán la
enfermedad recurrente después de suspender la terapia de mantenimiento.

CANDIDIASIS VULVOVAGINAL SEVERA:
Está asociada con baja tasa de respuesta clínica en pacientes tratadas con terapias orales o tópicas
cortas.
• Se recomienda el uso de azoles tópicos por 7-14 días.
• Fluconazol 150mg en dos dosis secuenciales (segunda dosis a las 72h de la primera).

CANDIDIASIS VULVOVAGINAL NO ALBICANS:
• Las opciones incluyen la mayor duración de la terapia (7-14 días) con un fármaco azol no
Fluconazol (oral o tópica) como terapia de primera línea
• Ácido bórico 600 mg administrado por vía vaginal una vez al día durante 2 semanas. Este
régimen tiene tasas de erradicación clínicas y micológicas de aproximadamente el 70%

PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDAS:
Se deben hacer esfuerzos para corregir las condiciones modificables.
• Terapias de 7-14 días son necesarias con un antimicótico convencional.

PACIENTES VIH (+)
• Fluconazol 200mg a la semana a largo plazo: reduce la colonización de Cándida albicans y
candidiasis vulvovaginal sintomática; esto no es aplicable en ausencia de candidiasis
vulvovaginal recurrente.

EMBARAZO:
• Únicamente azoles tópicos aplicados durante 7 días. (NIVEL IIA)

VAGINITIS POR TRICHOMONAS:
La vaginitis por tricomonas está provocada por el parásito flagelado de transmisión sexual
Trichomonas vaginalis. La tasa de transmisión es alta: el 70% de los hombres contraen la
enfermedad después de una única exposición con una mujer contagiada, lo que sugiere que la tasa
de transmisión de hombre a mujer es incluso mayor. El parásito que sólo existe en la forma de
trofozoito, es un anaerobio que tiene la capacidad de generar hidrógeno, que se combina con el
oxígeno para crear un ambiente anaerobio. Su multiplicación en forma asexuada por fusión
binaria longitudinal la cual es iniciada por división del núcleo seguida por separación del
citoplasma en dos organismos. El crecimiento óptimo de la trichomoniasis y su reproducción
ocurre en condiciones anaerobias. Actualmente no se ha perfeccionado un medio de cultivo
definido; la vagina y sus secreciones contienen muchos de los nutrientes requeridos para el
crecimiento tales como carbohidratos, aminoácidos, purinas y pirimidinas, ácidos grasos,
vitaminas y hierro. La Trichomona Vaginal también ingiere y digiere bacterias, lo que talvez ayude
a cubrir sus requerimientos nutricionales.

En la mujer la trichomoniasis se localiza habitualmente en vagina, uretra y en ocasiones vejiga y
trompas de Falopio. Las mujeres embarazadas con Trichomoniasis pueden tener un riesgo mayor
de ruptura prematura de las membranas y un parto prematuro. En pocos casos el bebé se infecta
durante el parto y desarrolla fiebre después del nacimiento. Los recién nacidos de madres
infectadas pueden contraer la infección durante el parto. Pueden desarrollar fiebre y las niñas
secreción vaginal. Es necesario tratar a estos recién nacidos. En el hombre puede localizarse en
uretra, próstata y vejiga. En pacientes post-menopaúsicas puede ocurrir más frecuentemente que
en pacientes jóvenes por la ausencia del estrógeno que crea un ambiente más favorable para la
reproducción de la tricomonas.

Frecuentemente se acompaña de vaginosis bacteriana, que puede diagnosticarse hasta en el 60%
de las pacientes con vaginitis por tricomonas. La prevalencia de vaginitis por tricomonas se calcula
en el 10-35%, sin embargo, puede llegar a cifras de 60 a 70% en población de mujeres que tienen
varios compañeros sexuales con higiene personal deficiente y nivel socioeconómico bajo, así como
en prostitutas y mujeres recluidas en prisión.

Entre los factores de riesgo para tricomoniasis se considera principalmente la promiscuidad sexual,
es por ello que la tricomoniasis se ha considerado dentro de las enfermedades de transmisión
sexual, entre otros factores de riesgos conocidos para la adquisición de Trichomoniasis se
mencionan los antecedentes de infecciones de transmisión sexual, infección concomitante, con
Neisseria y el no uso de anticonceptivo de barrera y hormonales.

Los factores inmunológicos locales y la cantidad de inóculo influyen en la aparición de los
síntomas; los síntomas y signos pueden ser leves en aquellas pacientes con pequeños inóculos de
tricomonas y con frecuencia la vaginitis por tricomonas es asintomática. En los hombres la
infección es auto limitada posiblemente debido a la acción de secreciones prostáticas y al arrastre
uretral que produce la micción.

Los síntomas de tricomoniasis se reportan: secreción vaginal en un 70%, prurito vaginal 20%, dolor
vulvar 20%, disuria 13%, polaquiuria 13%, fetidez 10%. Sin embargo en el siguiente cuadro se
identifican claramente las características.














Para establecer un diagnóstico frente a un cuadro de tricomoniasis se ha encontrado que la
observación directa del organismo en el que se puede observar un eritema vaginal parcheado y
colpitis macular (cuello de fresa), muestra una sensibilidad entre 40-70%, los cultivos en los que se
ha identificado Trichomonas se presenta una sensibilidad del 95%, existen los denominados test
rápidos para Trichomonas encontrando una sensibilidad de99% y una especificidad 88%, las
pruebas de amplificación de ácido nucleico poseen una sensibilidad y especificidad del 100%,
generalmente el pH de las secreciones vaginales es mayor a 5.0, la prueba de whiff puede ser
positiva, suele hallarse en las tinciones de gram presencia de células clave, al hallarse en
asociación con vaginosis bacteriana.

El tratamiento de tricomoniasis debe darse a mujeres con sintomatología, embarazadas
sintomáticas y además al compañero sexual, se basa en la aplicación de los siguientes régimenes:

RÉGIMEN RECOMENDADO:
1. Metronidazol 2g oral dosis única
2. Tinidazol 2g oral dosis única
PAREJA: Tinidazol 2g en dosis única o Metronidazol 500mg oral dos veces al día por 7 días.

RÉGIMEN ALTERNATIVO:
1. Metronidazol 500mg oral dos veces al día por 7días

RÉGIMEN EN EMBARAZO:
1. Metronidazol 2g oral en dosis única
2. Metronidazol 500mg oral dos veces al día por 7días

RÉGIMEN EN LACTANCIA:
1. Metronidazol: se debe interrumpir la lactancia durante el tratamiento y además 12-24
horas luego de la última dosis.
2. Tinidazol: se debe interrumpir la lactancia durante el tratamiento y 3 días después de la
última dosis.

RÉGIMEN EN PACIENTES VIH (+)
1. Metronidazol 2g oral dosis única
2. Metronidazol 500mg oral dos veces al día por 7 días (se ha visto mejores resultados que
con terapias de dosis única)

La morbilidad asociada con la vaginitis por tricomonas estará relacionada con la de vaginosis
bacteriana, las pacientes con vaginitis por tricomonas tienen un riesgo aumentado de celulitis en
la colpotomía después de una histerectomía. Las gestantes con vaginitis por tricomonas tienen un
riesgo aumentado de rotura prematura de membranas y de parto pretérmino. Debido a la
condición de transmisión sexual de la vaginitis por tricomonas, las mujeres con esta infección
deben ser estudiadas para otras enfermedades de transmisión sexual, especialmente Neisseria
gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis; también debe considerarse el estudio serológico de la sífilis
y del virus de la inmunodeficiencia humana.

CERVICITIS:

La Cervicitis Mucopurulenta (CMP) se caracteriza por un exudado purulento o mucopurulento
endocervical, visible en el canal endocervical o por una toma endocervical. La cervicitis casi
siempre es causada por una infección, que por lo general se adquiere durante la actividad sexual.
La CMP puede ser producida por Chlamydia Trachomatis o por Neisseria Gonorrea, pero en la
mayoría de los casos no se ha podido identificar algún microorganismo. La cervicitis se caracteriza
por flujo vaginal abundante, dispareunia, sangrado postcoito, sd. Uretral agudo, dolor a la
movilización cervical y sangrado.

INFECCIÓN POR GONOCOCOS:

Es una enfermedad de transmisión sexual, limitada al epitelio cilíndrico y de transición que difiere
en hombres y mujeres en su evolución, gravedad y facilidad con que se la identifica; su germen
causante es Neisseria gonorrhoeae que es un diplococo gram negativo, no flagelado, que se
caracteriza por presentar fácil adherencia a los epitelios. Dicha infección es frecuente y se
transmite principalmente por contacto sexual con un caso activo (el cual puede ser asintomático)
o por la vía perinatal.
La presencia de pilis o fimbrias que se extienden por la superficie de la célula bacteriana es
fundamental para la infección por Neisseria gonorrhoeae ya que estas estructuras se relacionan
con la adherencia del microorganismo a receptores específicos presentes en las células epiteliales
del huésped. La porina (Por) presente en la membrana celular externa, desempeña un papel
fundamental en la patogenia de la enfermedad. Las proteínas Opa aumentan la adherencia de
Neisseria gonorrhoeae a diversas células eucarióticas; gracias a ambas proteínas éste organismo se
une a la mucosa, luego entre 24-48h se evidencia penetración del organismo por células epiteliales
y finalmente ingresa hasta el tejido submucoso.
Es una enfermedad común en todo el mundo que afecta a ambos sexos y en particular a los
adolescentes y adultos jóvenes sexualmente activos. Su prevalencia es máxima en comunidades
de nivel socioeconómico bajo. Neisseria gonorrhoeae es frecuente en hombres entre 20-24 años y
en mujeres entre 15-19 años. La incubación se produce entre 2-7días. En los hombres, la
infección gonocócica tiene como manifestaciones iniciales secreción purulenta de la uretra
anterior con disuria, el término de dos a siete días de la exposición de la infección, mientras que
las mujeres permanecen asintomáticas por más tiempo en alrededor de 7-21 días.

Los síntomas característicos son: molestias uretrales, disuria, urgencia miccional, secreción uretral
y fiebre. En los hombres suele afectar a la uretra, epidídimo, próstata y vesículas seminales;
mientras que en mujeres afecta a la uretra, útero, trompas de Falopio, ovarios; en ambos sexos los
síntomas más frecuentes son:












En los hombres las manifestaciones más frecuentes son uretritis y epididimitis, mientras que en
mujeres se presenta cervicitis, EPI, uretritis e inclusive bartolinitis.

El diagnóstico para Neisseria gonorrhoeae se basa en el cultivo de secreción, tinción Gram, cultivos
rectales, y una de las pruebas diagnósticas más sensible y específica la amplificación de ácido
nucleico, a pesar de ser costosa y poco frecuente.

El tratamiento debe ser aplicado en pacientes sintomáticos, pacientes asintomáticos con cultivos
positivos, embarazadas sintomáticas, y al ser una enfermedad de transmisión sexual la pareja
sexual deberá ser tratada.

El tratamiento se basa en varias pautas:

INFECCIÓN POR GONOCOCO NO COMPLICADA EN CÉRVIX URETRA Y RECTO:
1. Ceftriaxona 250mg IM dosis única o sino una opción:
2. Cefixima 400mg oral dosis única
Régimenes de cefalosporinas inyectables en dosis única más
3. Azitromicina 1g oral dosis única
4. Doxiciclina 100mg oral dos veces al día por 7 días

INFECCIÓN POR GONOCOCO NO COMPLICADA EN FARINGE
1. Ceftriaxona 250mg IM dosis MÁS
2. Azitromicina 1g oral dosis única O
3. Doxiciclina 100mg oral dos veces al día por 7 días

En casos de alergia: Azitromicina 1g oral dosis única

EMBARAZO
1. Azitromicina 1g oral dosis única

PACIENTES VIH (+)
Se utilizará el mismo régimen que en pacientes VIH (-).

Las complicaciones que se pueden provocar en hombres son orquiepididimitis, artritis reactiva (Sd.
Óculo uretro sinovial), infección gonocócica diseminada, infertilidad. Mientras que en mujeres se
han reportado como complicaciones EPI, embarazo ectópico, dolor pélvico crónico, artritis reactiva
(sd. Óculo uretro sinovial), infección gonocócica diseminada, infertilidad.

En las mujeres embarazadas con gonorrea sin tratar se incrementa el riesgo de parto prematuro y
la ruptura prematura de membranas; también puede provocar aborto.

INFECCIONES POR CHLAMYDIA

Este microorganismo es la segunda causa más frecuente de enfermedades de transmisión sexual
en Estados Unidos y predomina en mujeres menores de 25 años. Muchas de las mujeres con este
microorganismo se encuentran asintomáticas, por lo que se recomienda realizar una detección
anual entre las mujeres con vida sexual activa menores de 25 años y las que tienen riesgo.
Chlamydia trachomatis es una bacteria gram negativa que presenta un ciclo replicativo
intracelular, siendo un parásito obligado, vive en las células eucariotas vivas dado su ausencia de
sistema regulador de ATP.

Su modo de reproducción ocurre de la siguiente manera, la forma extracelular o infectiva,
denominado cuerpo elemental (ce), penetra en una célula endotelial por endocitosis; es incluida
en un fagolisosoma donde sufre una transformación, aumentando de tamaño y adquiriendo
capacidad metabólica, llamado cuerpo reticulado (cr). Se divide por fisión binaria en numerosos
cuerpos elementales, formando los característicos cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos (ci).
Los cuerpos elementales salen de la célula al cabo de 48-72 horas, mediante lisis o exocitosis
accediendo a nuevas células.












El predominio de infecciones por Chlamydia se encuentra en mujeres <25 años, que generalmente
son asintomáticas, por lo que en la mayoría de ellas es subdiagnosticada, es por esta razón que se
recomienda un cribado anual a todas las mujeres sexualmente activas de edades <25 años, y
además en las mujeres mayores con factores de riesgo (como aquellas que tienen una nueva
pareja sexual o múltiples parejas sexuales). Las infecciones por Chlamydia presenta un periodo de
incubación entre 2-3 semanas, hasta 6 semanas; generalmente se encuentra en coinfección con
Neisseria gonorrhoeae. En casos en los que no se ha realizado un tratamiento para Chlamydia
ocurre una infección persistente.
Existen factores de riesgo para infecciones por Chlamydia como: contacto con una persona
infectada, múltiples parejas sexuales, enfermedades de transmisión sexual anteriores, poblaciones
vulnerables (sexualmente activas).
Dentro de la sintomatología se ha podido identificar:












Para el diagnóstico se ha establecido varios métodos: citología, en donde se evidencia la presencia
de cuerpos de inclusión, cultivos de secreción, detección de antígeno, serología de anticuerpos, y
la prueba de amplificación de ácido nucleico que es una de las más sensible y específica.

El tratamiento para Chlamydia debe darse para pacientes sintomáticos, pacientes con factores de
riesgo, mujeres embarazadas, además se debe tratar a las parejas de éstas pacientes.

RÉGIMENES RECOMENDADOS:
1. Azitromicina 1g oral en dosis única O
2. Doxiciclina 100mg oral dos veces al día por 7 días.

RÉGIMENES ALTERNATIVOS:
1. Etritromicina 500mg oral cuatro veces al día por 7 días O
2. Etritromicina 800mg oral cuatro veces al día por 7 días O
3. Levofloxacina 500mg oral una vez al día por 7 días O
4. Ofloxacina 300mg dos veces al día por 7 días

EMBARAZO:
1. Azitromicina 1g oral en dosis única O
2. Amoxicilina 500mg oral tres veces al día por 7 días

RÉGIMENES ALTERNATIVOS EN EMBARAZO
1. Etritromicina 500mg oral cuatro veces al día por 7 días O
2. Etritromicina 250mg oral cuatro veces al día por 14 días O
3. Etritromicina 800mg oral cuatro veces al día por 7 días
4. Etritromicina 400mg oral cuatro veces al día por 14 días

Dentro de las complicaciones se pueden establecer:








A continuación se muestran flujogramas para el manejo de síndrome de secreción vaginal.

























BIBLIOGRAFÍA:
1. A. Fernández, M. Fernández. El ph vaginal y su importancia clínica. Revista de Ginecologia
y Obstetricia Clínica. 2004; 5 (2):75-80.
2. J. Sánchez y cols. Alteraciones del pH vaginal asociado a lactobacilos o bacilo de Döderlein.
Revista Latinoamericana de Patología clínica. Volumen 59, Núm. 1, pp 56-60, Enero –
Marzo 2012
3. J. Schorge y cols. Williams Ginecología, 23° Edición. Editorial Mc. Graw Hill, Impresa en
México 2009. ISBN 13: 978-0-07-147257-9
4. A. Farinati, M. Trilli. Flora del tracto cervico vaginal: capítulo 5, Web:
http://tercertermino.com.ar/colpo/campus2006/lecturas/capitulo05.pdf
5. E. Perea. Infecciones del aparato genital femenino: vaginitis, vaginosis, cervicitis.
Departamento de Microbiologia: Universidad de Sevilla-España. Medicina 2010; 10
(57):3910-4.
6. C. Cruz y cols. Guía de Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de ITS dirigida a personal de
Salud. Fundación Mexicana para la Salud, Primera Edición 2011.
7. Management of Vaginal Discharge in Non-Genitourinary medicine Settings. Faculty of
Sexual and Reproductive Healthcare Clinical Guidance. Clinical Effectiveness Unit. Febrero
2012, ISSN 1755 -103X
8. J. Sherrard y cols. 2011 European (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal
Discharge. Editorial Board, 2011.
9. M.Yee, y cols. Comparison of Bacterial Vaginosis among Pregnant Women with or
without PROM (Premature Rupture of Membrane). Borneo J. Med. Sc. (2013) 7: 9-14
10. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2010. Department of Health and
Human Services: CDC: MMWR. Recomendations and Reports. Diciembre 17, 2010, Vol. 59,
Núm. RR12.
11. M. Martínez y cols. Comparación de los criterios de Nugent y Spiegel para el diagnóstico
de vaginosis bacteriana y análisis de los resultados discordantes por el método de Ison y
Hay. Artículo de investigación. Rev Med Chile 2011; 139: 66-71.
12. Canadian Guidelines on Sexually Transmited Infectios 2010. Section 4: Management and
Treatment of Specific Syndromes: Vaginal Discharge. Public Health Agency of Canadá.