La reforma psiquitrica hoy da en Trieste e Italia1

The psychiatric reform today in Trieste and Italy

Pasquale Evaristo
Psiquiatra. Departamento Salud ental de Trieste.
pasqualino.evaristo!"mail.com
1#onferencia invitada a $$%II &ornadas de la 'sociaci(n 'ndalu)a de
*europsiquiatra +'E*,. #(rdo-a. /01 noviem-re 2313.


La locura est dentro de la normalidad4 esta es una de las -ases de la
revoluci(n psiquitrica de 5asa"lia y de su "rupo de Trieste.
Las ideas y el tra-a6o de 7ranco 5asa"lia. psiquiatra de %enecia. director del
hospital psiquitrico de 8ori)ia desde 1911 +intent( humani)arlo, y despu:s
director del hospital psiquitrico de Trieste +19;10;9, +complet( el camino
cerrndolo, lo convirtieron en el verdadero padre de la psiquiatra sin
manicomios.
<i)o su formaci(n en la anti"ua =niversidad de Padua y tuvo contactos
estrechos con la 7enomenolo"a alemana y con todos los movimientos de
crtica institucional. >los(>ca y social so-re la psiquiatra y la diversidad. que
nacieron en el mundo occidental despu:s la 2o "uerra mundial? con 7rancia
+psiquiatra de sector de Daume)on y 5onaf:. psicoanlisis institucional.
>l(sofos y soci(lo"os como Sartre. 7oucault. #astel. 8uattari..,. con In"laterra
+antipsiquiatra de Lain" y #ooper. comunidad terap:utica de a@Aell
&ones..,. con =S' + movimientos para los derechos humanos. Sa). Schat)man.
la reforma de la ental <ealth 'ct de Bennedy...,. La teora de 5asa"lia
parece ya -ien conocida en EspaCa y solo har: al"unas alusiones.
5asa"lia invent( la desinstitucionali)aci(n de las instituciones. fundamento
de la e@periencia de la reforma de Trieste +6unto a la 7enomenolo"a con su
atenci(n a las personas, que consiste en reformar lo interior. tra-a6ando
desde dentro de las instituciones que con el tiempo tienden a cerrarse en sus
re"las creando situaciones desproporcionadas y corruptas. para modi>carlas
o anularlas. defendiendo as los derechos de los ciudadanos. Esto precisa un
tra-a6o interno y no solo una reforma hecha de le6os. por que el contacto da
a da va creando conciencia de los dispositivos institucionales. evitando
inercias y "enerando cam-ios.
La estrate"ia de la desinstitucionali)aci(n prev: varios niveles? 1. cultural0
cient>co4 2. or"ani)ativo4 D. relaciones humanas. Esta estrate"ia es la
verdadera especi>cidad t:cnica en salud mental. no tanto los diferentes
enfoques psicoterap:uticos.
<oy como ayer todas las instituciones en las que vivimos. la familia. la
escuela. nuestro tra-a6o en salud mental...son vividas pro-a-lemente como
un marco positivo. Pero esto no es automtico. Intentamos vivir con actitud
crtica. anti0institucional nuestro a-orda6e en salud mental. 5asa"lia invent(
as posi-ilidades continuas de cam-io.
La atenci(n a los internados fue contempornea a las intervenciones
0institucionales y esta estrate"ia se mantiene actualmente. 'ntes. con
personas aniquiladas por la instituci(n manicomial durante tantos aCos. se
precisa-a reconstruir contactos humanos. estimulando con>an)a
comunicativa. y so-re todo reconstruyendo su identidad. 'hora pacientes
alienados por mecanismos sociales y familiares precisan de la misma
atenci(n personal pero tam-i:n de atenci(n a su conte@to. interactuando y
en"lo-ando las diferentes instituciones.
La ley 1E3. "enerada por el tra-a6o antes mencionado. qui) la Fnica ley
nacional que proh-e totalmente hospitales psiquitricos. es un marco
"eneral de pocos y claros elementos?
0 el cierre "radual de los hospitales psiquitricos. prohi-iendo nuevos
in"resos y la construcci(n de nuevos hospitales4 el cierre completo precis( de
ms de 1G aCos.
0 la apertura de #entros de Salud ental +#.S.., #omunitarios. e6es de la
nueva red asistencial para prevenci(n. cura y reha-ilitaci(n de pacientes
psquicos.
0 pequeCas secciones de psiquiatra en los hospitales "enerales +m@imo 1G
camas. para que no vuelvan a la atmosfera manicomial,. si los pacientes no
tienen oportunidad de in"resar en los #.S..
0 cone@iones con los otros sectores de la medicina dentro del Sistema
*acional de Salud 4 antes la psiquiatra tenia una 'dministraci(n separada.
-a6o normas del inisterio del Interior.
0 los tratamientos de-en ser voluntarios4 los o-li"atorios de-en ser
e@cepciones? TSH +tratamientos sanitarios o-li"atorios, precisan de "arantas
especi>cas +>rmas de dos m:dicos. por lo menos uno psiquiatra pu-lico.
rati>caci(n del alcalde como representante de los ciudadanos. control formal
del 6ue), y por tiempo -reve +; das. renova-les con las mismas "arantas,.
0 transferir "radualmente los recursos +tra-a6adores. dinero..., del hospital a
los Servicios #omunitarios +#.S..,.
El Plan de actuaci(n. que tenia que lle"ar pronto para dar indicaciones
concretas. fue esta-lecido solo en 199/ por resistencia y inercia poltica. que
tal ve) continFa.
Esta fue una causa de la escasa o diferente aplicaci(n de la ley en los
diferentes lu"ares de Italia +como manchas de una piel de leopardo. so-re
todo al comien)o,. 6unto a diferentes sensi-ilidades de profesionales y
administradores locales. en or"ani)ar Servicios y preparar pacientes y
familias para el re"reso a la sociedad.
La Ley 1E3 fue tam-i:n una ley revolucionaria por sus nuevos paradi"mas
cient>cos. que fastidia-a los -arones acad:micos. desperta-a miedos
escondidos hacia los locos li-res. com-ata privile"ios econ(micos y de
comodidad +el mercado paralelo de los psiquiatras pF-licos y de las clnicas
privadas., o-li"o a tra-a6ar ms y ms cerca del paciente,. ISi los pacientes
estn encerrados. el psiquiatra est li-re4 si los pacientes estn li-res. el
psiquiatra est presoI +7. 5asa"lia,.
El Plan *acional actual PHS 2o de 199E02333 +Plan H-6etivo de Salud
ental, da indicaciones muy espec>cas?
0 crear una red Fnica de Servicios pF-licos de Salud ental. or"ani)ada como
Departamento de Salud ental +DS,. con recursos espec>cos y direcci(n
Fnica. dividido en unidades operativas como #.S.. +1 por lo menos cada
1G3333 ha-.,.
0 or"ani)ar en todo el pas las diferentes estructuras necesarias para los
diferentes niveles de demanda? Servicio hospitalario para a"udos. #.S..
como e6e central de pro"ramas y acciones terap:utico0reha-ilitadoras. centro
de da para post crisis. ho"ares prote"idos para discapacitados. convenciones
con cooperativas sociales de tra-a6o para reha-ilitaci(n la-oral.
0 de>nir los estndar de servicios cada 13333 ha-. +1 cama para a"udos. 1
cama de da para su-a"udos. 1 cama en ho"ares prote"idos, y de
profesionales +1 cada 1G33 ha-.,. parmetros no siempre cumplidos.
0 aclarar funciones asistenciales? continuidad terap:utica con actitud activa
hacia los pacientes y el malestar 6uvenil. plan terap:utico individual.
inte"raci(n entre Servicios de S. . y otros Sanitarios Je"ionales y Sociales
unicipales +que tienen de-eres a nivel de su-sistencia y vivienda para los
ciudadanos vulnera-les,.
0 capacitar profesionales.
0 or"ani)ar sistemas de evaluaci(n de Servicios. :@itos. satisfacciones de
ciudadanos...
Durante varios aCos. diferentes "rupos parlamentarios hicieron propuestas de
cam-io. tam-i:n en el e@tran6ero. donde se discuta de reformas
psiquitricas.
<oy da la ley 1E3 tiene mas de D3 aCos de vida y la mayora de personas
implicadas +profesionales. pacientes. familiares. administradores.
asociaciones. empresarios la-orales del sector privado0social... , y de los
partidos polticos no piensan en mudarla. si no en continuar a
implementndola. Pero en este ultimo "o-ierno 5erlusconi lle"aron otras
propuestas de cam-io parcial. que e@presa-an so-re todo miedo a la
peli"rosidad de los que son diferentes +inmi"rantes y ladrones ms que
locos,. pidiendo TSH mas lar"o y sin tantas "arantas. Pero eso parece mas
un intento pu-licitario que una realidad. o en todo caso posi-le apertura a
iniciativas privadas en salud mental.
K#ul es la realidad de los Servicios de S. . comunitaria en ItaliaL
Todava est -astante diversi>cada. pero menos que antes. 'hora en todas
las re"iones hay un or"ani)aci(n en Departamentos de S. .. estructurales o
funcionales. que administran el circuito pF-lico +camas en <ospitales
8enerales para a"udos4 #entro de S. . comunitarios para pro"ramas de
atenci(n personales. pero con horarios de atenci(n diferentes? La mayora
con E o 12 h das la-ora-les. pocos con 2/h y a-iertos en das festivos. otros
casi solo am-ulatorios4 #omunidades terap:uticas a veces contratadas con
circuitos privados...,.
Tenemos lu"ares que continFan desarrollando la ley 1E3. pero -a6o el desafo
con los lmites econ(micos. y otras re"iones. por e6emplo del norte. que
actFan medicali)ando los Servicios <ospitalarios y comunitarios y
privati)ando estructuras de reha-ilitaci(n. Tam-i:n Trieste esta adentro de
este conte@to econ(mico y poltico. y con las pr(@imas elecciones
municipales y provinciales de primavera. podra pasar que nin"una
instituci(n "u-ernamental. nacional o local. apoye nuestro tra-a6o y que
pidan reducci(n de fondos y de proyectos.
Pero hasta ahora Trieste fue el e6emplo a nivel de ideas y tam-i:n de
or"ani)aci(n. Tenemos los Servicios indicados en el PHS M9E desde muchos
aCos. con ms al"unas caractersticas?
0 dentro una rea de 2/3333 ha-. +Provincia toda, un Departamento de S. .
+DS,. dividido en / #.S.. +cada uno con un rea de mas o menos 13333
ha-. i"ual que un Distrito de Salud "eneral,. donde hay tam-i:n 10E camas
para a"udos. cuidados. consultas e intervenciones de "rupo con pacientes.
familiares y mucho tra-a6o domiciliario e interconsultas en hospital "eneral.
residencias de mayores. crcel..#one@iones continuas con Salud Pu-lica del
rea so-re pro-lemas comunes +atenci(n 1o. consultorio familiar. menores.
'l)heimer. minusvalas. to@ic(manos...,.
0 1 Servicio hospitalario con 1 camas para o-servaci(n4 la hospitali)aci(n
normalmente se hace en el #.S..
0 1 Servicio de <a-ilitaci(n +so-re todo inserci(n la-oral, y <o"ares
prote"idos.
0 enlace con #ooperativas Sociales de tra-a6o +han de tener al menos un D3N
de socios con minusvalas,. 'sociaciones de familiares y voluntarios. #lu- de
autoayuda de pacientes.
0 parte del presupuesto. o sea mas de /DG.333 eurosOaCo. dedicado a
actividades e@tra clnicas +inserciones la-orales. intervenciones de
sociali)aci(n. de tiempo li-re y deportes. su-venciones para necesidades...,.
necesarias para pro"ramas individuali)ados postcrisis.
KPu: :@itos tenemos en el DS de TriesteL
0 de 1D33Oano internados for)osos en hospital psiquitrico en 19;1 a unos D3
pacientesOaCo con TSH.
0 no hay pacientes internados in <ospitales Psiquitricos &udiciales +1G33
camas en Italia. pero ahora estn en un proceso de re"ionali)aci(n,.
0 /.G33 pacientesOaCo que acuden voluntariamente con diferentes niveles de
malestar? mas de 133 cada da en cada #S. pocas visitasOda en el Servicio
<ospitalario.
0 en lu"ar de una Fnica respuesta al enfermo mental "rave +internamiento
for)oso en <ospital psiquitrico, ahora hay alrededor de G3 lu"ares diferentes
con pro"ramas lo mas personali)ados posi-les.
0 no ha-a ni hay clnicas psiquitricas privadas para internamiento en
nuestra re"i(n.
0 los pacientes conservan todos los derechos de ciudadana y viven dentro de
la comunidad. con apoyos diferentes se"Fn las situaciones personales de
cada uno en cuanto a su enfermedad o di>cultades.
0 no se utili)a contenci(n mecnica +pero atenci(n mas intensiva, ni
electroshocQ.
0 han nacido auto0or"ani)aciones de familiares y otras de pacientes. que
cola-oran con los Servicios.
0 los costes del hospital psiquitrico del aCo 19;1 eran el do-le de los de hoy.
0 los edi>cios y el parque del hospital psiquitrico estn casi todos
reutili)ados por otras instituciones de ciudadanos +escuelas. residencias.
espacios culturales...,.
0 el esti"ma en la ciudad es menor que antes +investi"aci(n M31 con 933 ha-.
de Trieste,.
0 centenares de pacientes encontraron tra-a6o a trav:s la inserci(n la-oral de
los #.S..
*uestros indicadores de Servicios de S. . #omunitarios. que "aranticen el
tratamiento y el respecto de los derechos de los ciudadanos serian?
1. %erdadera JED =*I#' de Servicios PF-licos de Salud ental +DS, para
inte"rar las diferentes reas y competencias. e impedir estrate"ias
conRictivas y a-andono de pacientes. or"ani)ando la responsa-ilidad poltica
y profesional de la atenci(n sanitaria so-re una rea. Eso ha permitido
+permite, una reconversi(n de los recursos hospitalarios a la atenci(n
comunitaria y a nuevas necesidades de las personas usuarias.
2. HDELH de referencia no solo medico +se"Fn el modelo del <ospital
Psiquitrico y sus terapias,. sino 5IH0PSI#H0SH#I'L para afrontar las
diferentes caras del sufrimiento psquico.
D. #.S.. comunitarios '##ESI5LES +apertura 2/ horasOda. ; das por
semana, con aco"ida en tiempo real en el da. sin >ltros. en cone@i(n con las
instituciones sanitarias. sociales y comunitarias del rea. La instituci(n se
acerca al ciudadano.
/. 'sumirse y tratar con #H*TI*=ID'D los casos mas "raves. utili)ando
tam-i:n profesionales no0m:dicos como operadores de referencia +similitud
con odelo 'sertivo #omunitario de 'vil:s. procurando alternativas a la
hospitali)aci(n,.Desarrollar pro"ramas reha-ilitadores personali)ados a nivel
domiciliario y comunitario. Escuchar. motivar. hacer 6untos el camino.
G. 'ctivar. involucrar y sostener JEDES JE'LES de apoyo entorno al paciente
+familiares. ami"os. cole"as. voluntarios...y otros Servicios no espec>cos de
la rea, crea a lar"o pla)o un pronostico me6or +#ifras de la HS M;1 so-re
investi"aciones de :@itos en esqui)ofrenia,. Para construir salud mental es
precisa la cola-oraci(n entre profesionales y no profesionales.
1. =na 'TE*#IH* I*TEJSE#THJI'L con :dicos 8enerales. Distritos
Sanitarios. =nidades unicipales de 'poyo Social. %iviendas Pu-licas.
'sociaciones Locales de #iudadanos. so-re todo en reas pro-lemticas +En
Trieste el Proyecto icro reas, favorece la prevenci(n de las Enfermedades
+Indicadores Sociales de Salud, o su "ravedad.
;. *uestra estrate"ia de JE<'5ILIT'#IH*? Primero reha-ilitar las instituciones
de la reha-ilitaci(n y despu:s a los pacientes. utili)ando de manera
diferentemente los recursos pF-licos. orientados a menudo hacia el control
ms que hacia la emancipaci(n. #rear accesos reales a los derechos de
ciudadana a trav:s recursos concretos en sus lu"ares de vida y construcci(n
de capacidades de acceso +capacitaci(n y acompaCamiento de pacientes,. La
discapacitaci(n del paciente empie)a pronto con el ale6amiento de los
pacientes a"udos de sus lu"ares. de-eres. afectos... es preciso tener una
actitud terap:utico0reha-ilitadora temprana. Los factores no espec>cos
+historia personal. afectos. actitudes. sentido personal del proyecto. nuestra
mirada o e@pectativa..., prevalecen en la producci(n del resultado.
E. El TJ'5'&H constituye el nivel m@imo de reha-ilitaci(n por que
construyeOprecisa de muchas ha-ilidades +hi"iene. autonoma. relaci(n..., y
produce una "ran recuperaci(n de valores sociales si est reali)ado en
lu"ares reales y no arti>ciales. con sentido personal. creando productos de
calidad y no pasatiempos. #ontra el pre6uicio de que los esqui)ofr:nicos no
pueden tra-a6ar. una investi"aci(n del Instituto *acional . *e"ri so-re 2333
pacientes. despu:s G anos de tratamiento en Servicios #omunitarios
Italianos. demostr( que 12N tra-a6an.
9. *o utili)ar la intervenci(n especiali)ada psiquitrica para hacer solo
dia"n(sticos y etiquetes. que permitan a las otras instituciones ale6arse del
paciente y verlo a-sor-ido por la enfermedad mental. ne"ando sus derechos
de otras intervenciones4 es preciso construir espacios de comprensi(n y
E*#=E*TJH E*TJE *HJ'LID'D S DI%EJSID'D dentro de todos los lu"ares
donde actuamos +#.S... <ospital "eneral. m:dicos de familia. #omunidad.
7amilias...,. #ontra el pre6uicio de la peli"rosidad. que ale6a las personas.
tam-i:n el delito equipara locos y normales +no hay diferencia estadstica, y
de la misma manera la pena de-e ser evaluada i"ual4 solo despu:s entran las
circunstancias atenuantes de una enfermedad y las necesidades de
tratamiento. en crcel o en Servicios Sanitarios.
13. *o olvidar que la DESI*STIT=#IH*'LIT'#IH* es una lucha continua
dentro de todas las instituciones humanas. las hospitalarias y asistenciales. y
las comunitarias. los medios de informaci(n pero tam-i:n las de la vida
diaria. para a-rirlas a las necesidades cam-iantes de las personas y evitar
que estas. sin aco"ida. se croni>quen. Dar vo) directa a los ciudadanos
pacientes. arries"ar con ellos para el cam-io.
Trieste. despu:s de casi /3 aCos de tra-a6o en la comunidad. es testi"o de
que la salud mental se construye no solo con resultados clnicos. si no
tam-i:n a trav:s de una continua lucha en cada con6unto humano. con
muchas di>cultades para a-rir espacios de vida a las personas mas d:-iles.
Pro-lemas todava a-iertos en Trieste e Italia en el campo psiquitrico?
0 *adie es perfecto. ni persona ni instituci(n. El tra-a6o continuo y cercano a
personas con trastornos mentales es ms difcil y duro que encerrarlas. Se
precisa de un tra-a6o de "rupo y de supervisi(n. para mantener un equili-rio
y no caer en el I-urnoutI.
0 Los pre6uicios so-re la locura son menos. pero quedan. IEl manicomialismoI.
la actitud de poner las contradicciones sociales y las diversidades difciles en
lu"ares separados y no afrentarlas en su conte@to. tiende a reproducirse en
nuevos "uetos +residencias de mayores. #entro de aco"ida for)osa para
inmi"rantes. -arrios0"ueto de las periferias...,. udar la cultura de la
e@pulsi(n es difcil y lar"o. pero la 1o etapa del hospital Psiquitrico fue
posi-le. ISomos minora4 si acaso el proceso de desinstitucionali)aci(n se
para o vuelve atrs. queda pro-ado que es posi-le tratar la locura sin
manicomiosI +7. 5asa"lia,.
0 Los derechos de los pacientes psiquitricos han incrementado +ahora hay
"rupos de usuarios mas activos,. pero no -astante. tam-i:n por un conte@to
donde estn disminuyendo para todo el mundo +medidas antiterrorismo.
ampliaci(n de la distancia entre po-res y ricos en el mundo...,. ' veces los
pacientes. minora social escondida. estn de6ados a car"o de sus familiares.
sin apoyo pu-lico. Las 'dministraciones Pu-licas olvidan y de6an fuera. El
mercado del tra-a6o se a-re poco a los vulnera-les cuando hay crisis para
todo el mundo +J. Uarner,.
0 La cultura de Servicios con respuestas mas comple6as. creadas en salud
mental. corren el ries"o de mudarse otra ve) a respuestas tecni>cadas o de
control de conductas ms que de creaci(n de salud +mercado de las t:cnicas
IpsicoI. necesidad de control estatal so-re nuevos IdiferentesI...,. Es
necesario estimular salud mental favoreciendo redes naturales en los
conte@tos ms pro-lemticos.
0 Di>cultades de presupuesto en -ienestar social y salud pu-lica.
0 Insu>ciencia de sistemas de evaluaci(n de :@itos de Servicios.
0 ayor capacitaci(n para profesionales todava demasiado acad:mica y
escasa sensi-ili)aci(n continua de los ciudadanos. que van a ser un o-stculo
al cam-io cultural. mas que otras carencias.
'hora en Italia y en nuestra re"i(n los "rupos polticos parecen menos
sensi-les a valores culturales y sociales. a los derechos de los d:-iles. Sin
-arrera poltica y prevenci(n social Ila protecci(n para los vulnera-les se
convierte en amena)a para los demsI +J. #astel, y dentro de un conte@to
as. Trieste como sm-olo de salud mental para todos. podra caer.