Ginecología Tema 1

Dr Cabero
TEMA 1. EMBRI OLOGÍ A DEL APARATO GENI TAL
FEMENI NO. DI FERENCI ACI ÓN SEXUAL.

Í NDI CE
I . Desarrollo gonadal y sexual normal
I I .Disgenesias gonadales
I I I .Alt eraciones de la diferenciación sexual

DI FERENCI A ENTRE SEXOS EN LA ESTRATEGI A REPRODUCTI VA


VÍ A ESTEROI DOGÉNI CA OVARI O ( vía de sínt esis)


Se inicia con el colest erol (las células lo capt an)  el aport e ext erno es esencial para
fabricar est eroides.
Va de cadenas de más a menos carbonos, sínt esis siempre de colest erol a est radiol.
Ginecología Tema 1
Dr Cabero
Para obt ener est radiol se t iene que pasar obligat oriament e por la sínt esis de
andrógenos, los cuales vienen de la hidroxilación de los gest ágenos. Cascada con
fact ores import ant es.

Hay 2 órganos que sint et izan est radiol mayorit ariament e:
Ovar i o
Gl ándul as suprar r enal es

Ot ros parcialment e:
Tej ido graso
Cerebro

Los cort icoides se sint et izan hacia la derecha del esquema.
La ar omat asa conviert e andrógenos en est rógenos. Los niveles de aromat asa
det erminana la capacidad de sínt esis. Se encuent ra en mama, cerebro… Práct icament e
no se sat ura, lo t ransforma t odo.

La 17-OH,17,20 l i asa es la sint et izadora de andrógenos (en el t est ículo y en las
células de la t eca del folículo ovárico cada mes)
Gest ágenos  andrógenos
Est e enzima es 1, no hay 2, ant es se creía que exist ía desmolasa, ahora se ha vist o
que es el mismo.

El calcio es esencial para est a vía.

* Sdr del ovario poliquíst ico: Ausencia de ciclicidad normal por déficit de aport e.
* * Capacidad de sínt esis (aromat ización) in sit u de la mama puede ser un fact or
peligroso para el desarrollo de cáncer.
* * * El acúmulo de andrógenos produce hirsut ismo

Quien cont rola la vía de sínt esis?
El cerebro lo regula mediant e las gonadot rof i nas sint et izadas en la hipófisis, las
cuales est án cont roladas por el hipot álamo, que t iene un núcleo regulador que libera
G
n
RH de forma pulsát il (si fuera const ant e se pararía la sínt esis), hay pulsos cada 60-
90 minut os.
Ginecología Tema 1
Dr Cabero
Gonadot rofinas: LH y FSH

La vía port a-hipofisario es bidireccional (no unidireccional como se creía) :
G
n
RH llega a HF, donde células gonadot ropas sint et izan FSH, LH, FSH y LH. Con
la unión de  y  t enemos la molécula complet a, aunque la especificidad por especie la
confiere .

GRÁFI CA LH, FSH Y ESTRADI OL

-FSH va disminuyendo a medida que aument a el est radiol y LH, que est imulará el
folículo (j ust o ant es de la ovulación pico de LH muy import ant e y de Est radiol no t an
import ant e)
-Hay un feedback negat ivo, para evit ar un exceso de respuest a ent re FSH y est radiol.
Cuant o más Est radiol más inhibición de FSH (feedback -), sist ema de prot ección.
-FSH es responsable de los niveles de aromat asa en el folículo. Si se manipulan los
feedback se pueden hacer t écni cas de f ecundaci ón i n vi t r o, podremos est imular
más de un folículo.
-En la gráfica LH llega a un punt o donde se cruza con FSH:
 Est radiol  feedback negat ivo
 Est radiol  feedback posit ivo
-El pico de LH va precedido de un pico de Est radiol pero el que hace la ovulación es
LH.
Ginecología Tema 1
Dr Cabero
-La LH est imula la 17-OH,17,20 liasa (est à dins les cèl.lules de la t eca).

-El folículo no t iene vasos dent ro.
-La aromat asa est á dent ro de las células de la granulosa.
-Si un folículo no t iene suficient e grasa no se producirá la ovulación, si no t iene niveles
suficient es de aromat asa se at rofiarà. De t odos los óvulos sólo 500 se desarrollarán.

* * Cuando se agot an t odos los folículos se acaba la act ividad ovárica y se ent ra en
menopausia.

ENDOMETRI O
-Recubre el út ero en su int erior.
-El embrión se deposit ará en él.
-Es un epit elio con gran afinidad.
-Tiene diferent es fases. En la fase menst rual t iene mucha act ividad, t ambién en la fase
ovulat oria y en la fase lút ea. Durant e la fase folicular el est radiol lo est imula, lo hace
crecer, est o es medible por ecografía.
< 4 mm CN
8 mm fase folicular
2 mm fase lút ea

-Durant e la ovulación para el crecimient o, para el endomet rio. Si no hay gest ación, el
cuerpo amarillo dej a de funcionar (14 días)
-Progest erona = progest ación = es la hormona que prepara el endomet rio para que se
produzca la gest ación. Para acumular progest erona t iene que pararse 17-hidroxilasa
(liasa), la cual aument a mucho durant e la gest ación.

* Pacient e que hace 3 meses que no t iene la regla y le damos gest ágenos. Si no sangra
2 opciones:
1.Est á embarazada (ya t iene mucha progest erona)
2.No ha act uado el est radiol

* * Concept o de hemorragia por deprivación de progest erona= > 1º act úa est radiol y 2º
progest erona. Más abundant e pero aut olimit ada hast a que se queda sin endot elio.

Ginecología Tema 1
Dr Cabero

* * * Hemorragia por disrupción: Áreas de necrosis superficiales en el endot elio,
pequeñas hemorragias persist ent es pero abundant es. Est a hemorragia puede durar 1
mes y es t ípica de adolescencia y premenopausia. Se produce por desequilibrio ent re
Est radiol y progest erona.

* * * * Met rorragia (hemorragia dif erent e a la menst ruación. Puede est ar ocasionada por
lesiones ut erinas y puede ser un signo de la exist encia de una neoplasia maligna
urogenit al):
a)Causa hormonal
b)Ot ras

DI FERENCI A EN HORMONAS SEXUALES
-Hay un sólo modelo inicial que se diferencia en 2 sexos claros.
-Tenemos andrógenos ( t est ost erona) ambos sexos en diferent e concent ración.
HOMBRE: 7000 mi cr og/ día de sínt esis de t est ost erona
-0’25 % de conversión a est radiol

MUJER: 300 microg/ día t est ost erona (t iene muy poca t est ost erona)
-50 % de conversión a est radiol

ESTRADI OL: 1000 veces más pot ent e que t est ost erona (est o da las variaciones). Se
mide en pi cogramos.

* Cuando hay ausencia de act ivación hormonal en la muj er hay cont radicción con las
hormonas.
En ausencia de est ímulo el embrión será femenino.

Los est rógenos no sólo afect an a las glándulas t ambién son moldeadoras, moldean los
caráct eres de la persona, la ident ificación de la persona.
Acción direct a:
Est radiol = muj er
Test ost erona = hombre
Ginecología Tema 1
Dr Cabero

Biosínt esis de est eroides gonadales

TI POS DE RECEPTORES ESTEROI DEOS
Est radiol. Tiene 3 t ipos de recept ores:
R  acción purament e sexual
R  acción vascular (modula el t ono)
R de mb no ligado a genoma, modula t ono vascular (conocido de hace
menos de 3 años)Cuando hay una disminución brusca de est radiol se produce
migraña. Es una respuest a rápida de t ipo membrana (ant es no lo ent endían).

-Cualquier modelo debe diferenciar la gónada primit iva de la célula inicial.
¿Y POR QUÉ EN LA MUJER APARECEN LOS OVARI OS Y EN EL HOMBRE LOS TESTÍ CULOS? Todo est á
condicionado por los genes, el t ipo de gónada y la aparición de t est ost erona, la cuál
impone un cambio drást ico en el modelo. El modelo por defect o t iende a ser femenino.






Ginecología Tema 1
Dr Cabero
TEJI DOS SOMÁTI COS AFECTADOS POR ESTRÓGENOS Y ANDRÓGENOS








ANDRÓGENOS
ESTRÓGENOS
-Músculo
-Pecho
-Laringe
-Út ero
-Barba
-Repart o t ej ido adiposo
-Dist ribución vello sexual
-Corazón y endot elio vascular
-Huesos y cart ílagos
-Sist ema inmune
-Sist ema inmune
-SN
-Sist ema nervioso
-Pelo
-Células roj as

CONDI CI ONES CON EXCESO DE ACTI VI DAD AROMATASA
-Obesidad
-Sdr de Klinefelt er
-Envej ecimient o
-Hipert iroidismo
-Enfermedad hepát ica
-Endomet riosis
-Fibroide ut erino
-Tumor de células de Sert oli
-Tumor de células germinales
-Tumor de células de cordones sexuales

ACCI ONES I NTRACELULARES DE ESTEROI DES SEXUALES
QuickTime™ and a
TIFF (LZW) decompressor
are needed to see this picture.

Ginecología Tema 1
Dr Cabero
GENI TALES I NTERNOS FEMENI NOS
Hay un modelo único dirigido para los genes (cromosomas XX o XY) que los diferencia
sexualment e. El responsable de ello es la t est ost erona. Por defect o son femeninos.


I magen laparoscópica t rompa y ovario
(de la part e abdominal miramos hacia el ovario)
GENI TALES EXTERNOS FEMENI NOS

Los genit ales ext ernos femeninos son lo más parecido
a los iniciales, det erminados por el cierre o no de los
genit ales.
* Muchas alt eraciones est án producidas por
alt eraciones fisiológicas primit ivas

El sexo de una persona no es un concept o fácil. En el adult o se ve pero en el embrión
hay ciert o grado de ambigüedad:
 Sexo (garant iza la perpet uación de la especie, “ comer y procrear son
placent eras, en la placent a” , el est ímulo sexual da las repet iciones necesarias
de la especie humana para la evolución) .
o Cromosómico
o Genét ico
o Social
o Psicológico
o Fenot ípico
o Hormonal




Ginecología Tema 1
Dr Cabero
GENI TALES I NTERNOS FEMENI NOS
· Cuello mat riz
· Cuerpo
· Ovarios
· Trompas
A las 6-7 semanas de gest ación hay una migración de las células germinales (no origen
gonadal), migran por el perit oneo hast a las gónadas.

* Si ést as no llegan a su dest ino habrá alt eración, cint illas fibrosas vacías, cint illas
gonadales, t ípico t ambién si hay una alt eración genét ica. Las gónadas no se formarán.
Cuando llegan a los ovarios, en caso de:
Test ículo  parada mit ót ica hast a la pubert ad
Ovario  en la muj er las células germinales ent ran en mit osis y paran en el
dict iocele. Hast a la pubert ad no se volverán a dividir. Se paran en la profase.
Cabe dest acar que en la muj er no se formarán más células germinales y en el hombre
sí ya que hay un recambio const ant e. Además la muj er t iene la menopausia, final de la
act ividad ovárica.
La masa de ovocit os de la muj er viene det erminada en el moment o del nacimient o y
va disminuyendo hast a la menopausia (at resia folicular).
QuickTime™ and a
TIFF (LZW) decompressor
are needed to see this picture.


SEXO GENÉTI CO (diaposit iva)
Aparece desde el moment o mismo de la fecundación. Se encuent ra det erminado por
ant ígenos y genes codificadores de prot eínas específicas.
 TDF: Brazo cort o de cromosoma Y. Responsable del mecanismo inicial de la
diferenciación t est icular.
 Zona Fy y Fx: Prot eínas que codifican para que la diferenciación sexual se lleve
Ginecología Tema 1
Dr Cabero
hacia uno u ot ro sexo.
 Sry: Descubiert o en 1990. Se localiza en región eucromat érica dist al del brazo
cort o del cromosoma Y. Es el gen más import ant e de la diferenciación sexual
masculina. Las mut aciones en Sry van a producir ambigüedad sexual en forma
de disgenesia gonadal o reversión sexual complet a. Hay individuos que
t eniendo Sry, son fenot ípicament e femeninos, hablándose ent onces de un
Locus Z, que sería un regulador (-) de genes masculinos específicos.
 DSS: Gen import ant e en diferenciación sexual, ubicado en brazo cort o de
cromosoma X, responsable de la at ribución de un sexo revert ido en individuos
XX.
 SF1: Se manifiest a t empranament e después de la fecundación, implant ándose
en gónadas, suprarrenal e hipot álamo. Alt eraciones en SF1 det erminan
ausencia de gónadas y suprarrenal, con FSH y LH disminuidas.
 DAX-1: Ubicado en cromosoma X. Su alt eración produce hipoplasia de
suprarrenales y reversión sexual.
 TDA: Alt eración a nivel de 9p24 en individuos XY, manifest ando reversión
sexual.
 XXT1: 11p13. Gen represor de T. Wilms. Se present a como reversión sexual +
T. Wilms, con diferent es niveles de severidad según síndrome (S. Derys-Drash,
S. Frasser, S. Wagr).






Ginecología Tema 1
Dr Cabero
DI FERENCI ACI ÓN DE OVARI O Y TESTÍ CULO (por defect o ovario)

En el t est ículo hay diferenciación de
conduct os seminíferos y en la muj er
de folículo primordial (del nacimient o a
los 12 años en reposo y con el inicio
de los cambios hormonales empieza la
act ividad est imuladora de los
folículos).
Los cambios fenot ípicos son debidos a las hormonas. Cuando no hay t est ost erona =
del t est ículo
T1 = Tumor de Wilms
primordial.
· Test ículo: Test ost erona. Acúmulo en el cent ro (cordones espermát icos)
O GONADAL
muj er.
SRY = Gen diferenciador
W

Si no hay SRY se diferenciará a ovario.
· Ovario: Est radiol. Acúmulo en el córt ex (periferia). Formación del folículo

REGI ONES SI GNI FI CATI VAS PARA EL DESARROLL
osoma Y t iene el Ag H-Y.



El crom





OVOGÉNESI S HUMANA
Los óvulos se forman en el int erior de los ovarios, a part ir de células sexuales no
diferenciadas llamadas ovogonias; el proceso empieza desde el 3r mes del desarrollo
t al e
ovogonia
fe incluye dos et apas:
a)Crecimient o de la
b)Meiosis
GENES Y PROTEI NAS I MPLI CADAS EN LA OVOGÉNESI S
Ginecología Tema 1
Dr Cabero
-SF1, WT1 y LHW 9 para convert ir las crest as genit als en gónadas bipot enciales.
NT4 y DAX 1 para el desarrollo femenino.

-W


MALFORMACI ONES EN MUJERES MAYORES A 45 AÑOS
En la profase de la meiosis se para la act ividad, est o explica el aument o de
malformaciones a part ir de los 40 años. Ha est ado más t iempo dent ro de la muj er y se
a podido modificar ( por fármacos, radiaciones…)

h



RECOMBI NACI ÓN
Ginecología Tema 1
Dr Cabero






Las et apas de la maduración del ovocit o de Xenopus nos muest ran la regulación de la
división meiót ica por progest erona o fecundación
-La maduración del ovocit o est á arrest ada en diplonema por falt a de MPF
-La progest erone act iva la producción de la prot eina c-mos, que inicia la cascada de
fosf orilación que t ermina fosforilando lasubunidad p34 del MPF, act ivándolo.
-El MPF conduce el ciclo celular a t ravés de la primera division meiót ica, pero la
division post erior es bloqueada por el CSF (compuest o que cont iene c-mos y ck2) .
-Con la fecundación, los iones Ca+ + liberados en el cit oplasma se unen a calmodulina
Ginecología Tema 1
Dr Cabero
para act ivar 2 enzimas dependient es de calmodulina, la prot eina cinasa I I y la capaïna
I I , que inact ivan y degradan CSF.
-Se complet a la 2a meiosis y los núcleos haploides se fusionan.
-Finalment e, se resint et iza la ciclina B permit iendo el inicio de la segment ación.
QuickTime™ and a
TIFF (LZW) decompressor
are needed to see this picture.








Ginecología Tema 1
Dr Cabero




ATRESI A FOLI CULAR
-Es el proceso por el cual va disminuyendo la dot ación folicular durant e la evolución de
la vida, es un fenómeno ct e. A veces hay t an pocos folículos que ni t an solo t ienen la
1a regla. (de 500000 a 500)


Est o permit e responder a unas
pregunt as:
-Tomar ant iconcept ivos orales no
ret arda la edad de la menopausia.
-Edad j oven y 1r hij o no ret ardan
t ampoco dicha aparición.






Ginecología Tema 1
Dr Cabero
ETAPAS DE MADURACI ÓN DEL FOLÍ CULO DE LOS MAMÍ FEROS
Folículo primordial  células de la granulosa  folículo de Graafian
A los 17 mm ya es maduro
QuickTime™ and a
TIFF (LZW) decompressor
are needed to see this picture.


QuickTime™ and a
TIFF (LZW) decompressor
are needed to see this picture.






Ginecología Tema 1
Dr Cabero
APARATO GENI TAL Y GÓNADAS I NDI FERENCI ADAS

-Conduct o de Müller = muj er
-Conduct o de Wolff = hombre : t est ost erona y
fact or inhibidor mulleriano.
Est os 2 dan lugar a los conduct os genit ales
int ernos.

En unos est udios se vio que cuando se ext irpa
un t est ículo desaparece el conduct o de Wolff i se desarrolla el de Müller de la part e
afect ada. Una persona sin fact or inhibidor mulleriano t endrá los 2 conduct os (FI M =
fact or inhibidor mulleriano)
QuickTime™ and a
TIFF (LZW) decompressor
are needed to see this picture.
Aparat o genit al y
gónadas indiferent es
-Conduct o de Müller = fusión en la línia media, en el cuello. La part e más superior no
se j unt a, serán las t rompas. De est o derivan pat ologías:
* Út eres dobles
* Tabiques vaginales que se dividen en 2
* Sept os parciales que ocupan es el espacio del út ero
Se diagnost ican por hist erosalpingografía.
! ! El cuello es muy import ant e, sobret odo de cara al part o

QuickTime™ and a
TIFF (LZW) decompressor
are needed to see this picture.

QuickTime™ and a
TIFF (LZW) decompressor
are needed to see this picture.

Diferenciación gonadal a
t est ículo
Diferenciación
gonadal a muj er







Ginecología Tema 1
Dr Cabero
GENI TALES EXTERNOS

-Modelo femenino que es el primit ivo.
-Apert ura cloaca.
-Seno urogenit al abiert o será femenino,
si se cierra = hombre. El cierre se
produce por la t est ost erona que t ambién
inhibe el conduct o de Müller y hace que
persist a el de Wolff. Todo gracias a su
forma reducida DHT (por 5reduct a
QuickTime™ and a
TIFF (LZW) decompressor
are needed to see this picture.
sa)
* Déficit 5reduct asa  no cierre

QuickTime™ and a
TIFF (LZW) decompressor
are needed to see this picture.

Desarrollo genit al
ext erno

ERRORES EN LA DI FERENCI ACI ÓN SEXUAL (muj er)
-Disgenesia gonadal
-I nt ersexualidad
-Malformaciones del conduct o genit al
¡! Enfermedades poco frecuent es. No saber el sexo de un bebé crea mucha ansiedad.

La int ersexualidad es la discrepancia ent re diferent es t ipos de sexo (cromosómico,
fenot ípico, psíquico…) Cuando no son el mismo sexo t odos hablamos de
int ersexualidad.
Ginecología Tema 1
Dr Cabero






Ginecología Dr Medrano
Tema 2

TEMA 2. ANATOMÍ A DEL APARATO GENI TAL FEMENI NO
( Recuer do anat ómi co e hi st ol ógi co del apar at o geni t al )

El aparat o genit al femenino lo dividimos para su est udio en:
a)Vulva o Genit ales ext ernos
Mont e de Venus
Labios mayores
Labios menores o ninfas
Clít oris
Vest íbulo
Glándulas vest ibulares mayores o glándulas de Bart holin.
Himen

b)Genit ales int ernos
Ovarios
Ut ero
Trompas de Falopio
Vagina

c)Medios de fij ación del aparat o genit al
Musculat ura perineal
Ligament os ut erinos

d)I rrigación del aparat o genit al

e)I nervación del aparat o genit al

f)Drenaj e linfát ico del aparat o genit al

g)La mama






Ginecología Dr Medrano
Tema 2

A.LA VULVA ( geni t al es ext er nos)
A.1.Mont e de Venus : Const it uido por piel con vello (a part ir de la pubert ad) y glándulas
sebáceas y sudoríparas, así como abundant e t ej ido graso subyacent e. Se sit úa sobre la sínfisis
del pubis y forma una región anat ómica de forma
t riangular cuya base es la sínfisis pubiana y el vért ice o
punt a t ermina en la confluencia superior de los labios
mayores.
Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (LZW).

A.2.Labi os mayor es: son 2 grandes pliegues
cut áneos de forma fusiforme que rodean la
t erminación inferior de la vagina, se cont inuan con el
Mont e de Venus en su part e superior y se fusionan
ent re sí en la part e inferior (rafe medio).

Hist ológicament e est án formados por piel con glándulas sebáceas y sudoríparas y folículos
pilosos, el vello es menos abundant e que en el mont e de Venus part icularment e en su cara
int erna, aunque exist e gran variabilidad.

Est án rodeadas de t j adiposo y conj unt ivo y cubiert as por piel. Forman los límit es lat erales de la
hendi dur a vul var y son los homólogos del escrot o.

A.2.Labi os menor es o ni nf as: Const it uyen dos pliegues cut áneos sit uados en la cara int erna
de los labios mayores de menor t amaño habit ualment e que ést os. En la part e superior se
desdoblan formando un repliegue que rodea al clít oris en la línea media (capuchón). En la part e
inferior se fusionan formando la horquilla perineal después de haber rodeado la
“ desembocadura” de la vagina.

Hist ológicament e es un epit elio plano poliest rat ificado con abundant es surcos y salient es
dándole una consist encia fina e irregular, no t ienen folículos pilosos aunque sí present an
abundant es glándulas sebáceas.

A.3.Cl ít ori s: que es el homólogo del pene, est á sobrepasando el vest íbulo, insert o en el arco
inferior del pubis, en la línea media, por unos pilares. Se compone de t j eréct il (hist ológicament e
es t ej ido cavernoso como el del pene) . Es de pequeño t amaño pero aument a y se endurece
durant e la excit ación sexual. Normalment e sólo son visibles el glande y el prepucio del clít oris,

Ginecología Dr Medrano
Tema 2

pero su cuerpo se puede palpar a lo largo de la superficie inferior de la sínfisis del pubis como
una est ruct ura semej ant e a un cordón. Est á muy vascularizado y cont iene abundant es
t erminaciones nerviosas.
Su zona superior = capuchón del clít oris

A.5. Vest íbul o: Se denomina así a la zona de desembocadura de la vagina en el ext erior,
limit ada en la zona ext erna e inferior por la inserción de los labios menores (surco de Balant yne)
en la part e superior se encuent ra el clít oris. Ent re ést e y la vagina se encuent ra el meat o
urinario (porción t erminal de la uret ra que da mucha pat ología).

Hist ológicament e es t ej ido plano poliest rat ificado con glándulas sebáceas. Baj o la superfície se
encuent ran dos sist emas venosos que se unen en la part e superior en el clít oris y forman los
Bulbos del vest íbulo (se corresponden con los cuerpos cavernosos del pene).

A.6.Gl ándul as vest i bul ar es mayor es o de Bar t hol i n: Son dos glándulas que se sit úan en la
part e inferior del vest íbulo en la desembocadura de la vagina, donde se encuent ran dos
pequeños orificios que son la desembocadura del conduct o excret or de las glándulas
(desembocan det rás del himen). Tienen el t amaño de un guisant e y no son palpables, a no ser
que est én infect adas.

Hist ológicament e t ienen un epit elio cilíndrico glandular y product or de moco, que t ambién exist e
en el conduct o excret or salvo en su desembocadura (son el equivalent e de las Glándulas de
Cowper en el varón).

A.7.Hi men: es una membrana delgada, incomplet a, cut aneomucosa que rodea el orificio
vaginal, y posee una o + abert uras que permit en la salida de la sangre menst rual. En general se
desgarra durant e el 1er coit o. El part o provoca un desgarro mucho mayor del himen, y t ras el
mismo sólo permanecen unos pocos rest os  las carúnculas mirt iformes.
* Himen imperforado  mucho dolor, acúmulo de sangre.







Ginecología Dr Medrano
Tema 2

B.GENI TALES I NTERNOS
B.1. Ovar i os: El ovario es un órgano que se encuent ra en la cavidad abdominal, es int rapélvico
y desempeña dos funciones, la producción del gamet o
femenino y la secreción de hormonas act uando como
un órgano endocrino (igual que t rompas y út ero, pero
no igual que vagina)


a)Macroscópicament e. Su número es de 2, de forma
ovoidea, similar a una almendra, sus dimensiones
varían a lo largo de la vida, en función de la edad.
Miden aproximadament e, ent re 20 y 40 mm de
longit ud, 15 y 25 mm de anchura y 10 a 20 mm de
grosor. Tiene un color gris blanquecino y su superfície es lisa ant es de la pubert ad,
post eriorment e present an las eminencias de los folículos y las cicat rices que provocan la at resia
de ést os.
Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (LZW).

Se sit úan en la cara post erior y superior del ligament o ancho, baj o el t ercio proximal de las
t rompas, cerca de la pared lat eral de la pelvis menor.

Clásicament e ocupa una pequeña depresión en la pared lat eral de la pelvis, la denominada fosa
ovárica que est á delimit ada cranealment e por los vasos umbilicales oblit erados y caudalment e
por el urét er y la art eria ilíaca int erna. Est a posición est á somet ida a muchas variaciones
especialment e t ras los embarazos. Tiene una ligera movilidad y puede cambiar su posición al ser
desplazado por los órganos adyacent es (út ero, int est inos, vej iga…)

El ext remo superior del ovario est á j unt o a la
vena ilíaca ext erna y se fij a al borde de la
franj a ovárica de la t rompa y a un repliegue
perit oneal denominado ligament o infundíbulo
pélvico o ligament o suspensorio del ovario.
Est e cont iene los vasos y nervios ováricos
discurre por encima de los vasos ilíacos
ext ernos para cont inuarse con el perit oneo
que recubre el músculo psoas.
QuickTime™ and a
TIFF (sin comprimir) decompressor
are needed to see this picture.

Ginecología Dr Medrano
Tema 2
El ext remo ut erino del ovario se fij a a ést e mediant e el ligament o ut ero-ovárico, que es un
pequeño cordón de fibras musculares que discurren en el int erior del ligament o ancho. El borde
libre del ovario es convexo, el borde del mesoovario es más rect ilíneo se dirige hacia la art eria
umbilical oblit erada y se fij a mediant e un repliegue perit oneal cort o al dorso del ligament o
ancho. Los vasos sanguíneos y nervios llegan al ovario a t ravés de ést e repliegue.
Los ligament os sacro-ut erinos son aut ént icos ligament os músculo-aponeurót icos que se dirigen
desde la porción superior del cerviz a las zonas lat erales del sacro.
Los ligament os cardinales o ligament os cervicales t ransversos (de Mackenrodt ) est án formados
de t ej ido fibroso condensado y fibras musculares lisas. Est os ligament os se ext ienden desde la
cara lat eral del ist mo ut erina a la pared de la pelvis, insert ándose, en forma de abanico, en la
fascia obt uradora y en la fascia superior del diafragma pèlvico.

b)Hist ológicament e est á compuest o por t res part es principales, la cort eza ext erna, la médula
cent ral y la “ ret e ovarii” (el hilio).
El hilio t iene sobret odo vasos sanguíneos, nervios y células hiliares, ést as últ imas t ienen
capacidad de act ivarse en la est eroidogénesis y de formar t umores, ést as células son muy
similares a las células de Leydig product oras de t est ost erona en los t est ículos.
La porción más ext erna de la cort eza se llama t única albugínea y est á cubiert a por una sola capa
de células epit eliales cúbicas, el denominado epit elio germinal. Los ovocit os encerrados en los
complej os llamados folículos, const it uyen la part e int erna de la cort eza inmersa en el t ej ido del
est roma.
El est roma est á formado por t ej ido conect ivo y células int erst iciales, que provienen de las células
mesenquimat osas y responden a la LH y FSH con la producción de andrógenos. La región
cent ral medular del ovario deriva principalment e de células mesonéfricas.
Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (LZW).

Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (LZW).


c)Desarrollo folicular. Present a una serie de fases que comienzan ya en la vida embrionaria y
son de gran import ancia a la hora de ent ender el funcionamient o del ovario.


Ginecología Dr Medrano
Tema 2
1. O Ov va ar r i i o o f f e et t a al l
1.a. Et apa de la gónada indiferenciada. A las 5 semanas de gest ación las gónadas
forman las crest as gonadales y est án formadas por células germinales primit ivas mezcladas con
epit elio celómico y mesénquima. Las células germinales comienzan a proliferar durant e su
migración hacia la 6ª semana de desarrollo.

1.b. Et apa de la diferenciación. Ent re la 6ª y la 9ª se produce la diferenciación
t est icular de la gónada, en caso de no producirse es la evidencia implícit a de un ovario t odavía
quiescent e.

1.c. Et apa de la mult iplicación de las oogonias y la formación de oocit os. Ent re las
semanas 16 a 20 de gest ación se produce la rápida mult iplicación mit ót ica de las oogonias, es el
moment o de un cont enido máximo de oogonias en la gónada (de 6 a 7 millones). Las células
germinales dan origen por mit osis a las oogonias. Est as se t ransforman en oocit os cuando
inician la primera división meiót ica y se det ienen en su PROFASE. Est e proceso comienza en las
semanas 11-12 de gest ación. La progresión de la meiosis hast a la et apa de diplot ene se produce
durant e t oda la gest ación y est á complet a al final del embarazo.

1.d. Et apa de formación del folículo. Comienza a las 18-20 semanas, la unidad
result ant e es el folículo primordial, un oocit o det enido en la profase de la meiosis, cubiert o por
una sola capa de células pregranulosas en forma de huso y rodeado por una membrana basal.
El rest o de t ej ido ovárico que no forma los
folículos primordiales forma el est roma ovárico
primit ivo. El folículo durant e la vida int raut erina
puede alcanzar diferent es grados de madurez
ant es de la maduración y la at resia. La
t ransformación en células cuboides de las
células de la granulosa forman los folículos
primarios. La proliferación post erior de las
células de la granulosa y su coalescencia para
formar una cavidad (Cuerpo de Call-Exner) así
como la aparición de células t ecales forman los folículos preant rales que pueden encont rarse en
el 6º mes del embarazo. Los folículos ant rales o de Graaf se caract erizan por un espacio lleno de
líquido aunque en pocas cant idades, las células t ecales aparecen sólo al final de la gest ación.
Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (LZW).


Ginecología Dr Medrano
Tema 2
2. O Ov va ar r i i o o n ne eo on na at t a al l. El cont enido t ot al de células germinales en la cort ical ovárica
desciende en el moment o del nacimient o a 1-2 millones por la pérdida prenat al de oocit os. La
pérdida de 4-5 millones se produce en solament e 20 semanas. El ovario al nacer mide
aproximadament e un cent ímet o y pesa 350 mg. Ya se ha producido la compart iment ación de la
gónada en cort eza y una pequeña médula residual. En la cort eza casi t odos los oocit os est án
int egrados en unidades foliculares primordiales aunque pueden observarse diferent es grados de
maduración.
3. O Ov va ar r i i o o e en n l l a a i i n nf f a an nc ci i a a. En est e período se produce una supresión hipot alámica máxima
pese a lo cual, los folículos pueden crecer y alcanzar la et apa ant ral (por eco se observan
microquist es de 2 a 15 mm), la at resia de est os produce un aport e de rest os foliculares al
compart iment o del est roma. Est o hace que el ovario aument e aproximadament e diez veces su
peso y su t amaño.

4. O Ov va ar r i i o o a ad du ul l t t o o. Al comienzo de la pubert ad, la masa de células germinales se ha
reducido a 300.000-500.000 unidades. En los siguient es 35-40 años de vida fért il ent re 400 y
500 alcanzarán la ovulación, el rest o de los folículos primarios se irán reduciendo hast a un punt o
en que en la menopausia sólo queden unos cient os.
Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (LZW).

-Crecimient o folicular-
En el ovario adult o se repit en las et apas de desarrollo folicular pero de forma complet a.
I nicialment e el oocit o aument a de t amaño y se acelera la proliferación de células de la granulosa
formándose una esfera sólida de células que encapsulan el oocit o. En ese moment o la t eca
int erna est á en las et apas iniciales de su formación y comienza a formarse la zona pelúcida. Se
cree act ualment e que el t iempo necesario para que un folículo primario evolucione hast a la
ovulación es de aproximadament e 85 días.

En el int erior del foliculo las células de la granulosa comienzan a formar numerosas cavidades
llamadas cuerpos de Call-Exner, que coalescen formando una cavidad única con líquido

Ginecología Dr Medrano
Tema 2
esencialment e por la t rasudación de líquido desde los vasos de la t eca a t ravés de la granulosa
avascular. En est e punt o aument a la vascularización de la t eca y sus células aument an de
t amaño y aparecen vacuolas llenas de lípidos.

Las células de la granulosa son avasculares hast a el moment o de la ovulación, dependen de
uniones especializadas ( gap-j unct ions) que las conect an y permit en el int ercambio met abólico y
el t ransport e de moléculas de señalización. En cualquier moment o el desarrollo de los folículos
puede det enerse mediant e un proceso de apopt osis (at resia) .


-Ovulación-
Cuando la est imulación gonadot rópica es adecuada uno de los folículos progresará hacia la
ovulación. Se produce un aument o del líquido ant ral que produce la dist ensión del folículo que
comprime la granulosa avascular cont ra la membrana que la separa de la t eca lut einizada y
vascular, t ambién se encuent ra comprimido el cumulus oophorous que es el grupo de células de
la granulosa que rodean al oocit o.

La dist ensión produce un área avascular en la cápsula del ovario con adelgazamient o de la t eca.
Todo el proceso culmina con la rupt ura brusca del folículo y la expulsión del oocit o rodeado de
células del cúmulo ooforo y líquido folicular.

-Cuerpo lút eo-
Tras la ovulación se produce una marcada hipert rofia de las células de la granulosa que
gradualment e rellenan la cavidad quíst ica produciéndose una marcada lut einización de est as
células que se llenan de vacuolas lipídicas en su cit oplasma. La t eca por su part e se hace cada
vez menos evident e y se produce un fest oneado t ípico del cuerpo lút eo maduro, en est e punt o
la granulosa se encuent ra t ot alment e vascularizada. Tiene 14 días de vida act ivada por dosis
baj as de LH y se at resiará rápidament e si no exist e una sust ancia con act ividad similar como la
HCG. Al at rofiarse comienza un proceso de cicat rización formando el corpus albicans.


Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (LZW).
B.2. Út ero: Órgano int rapélvico sit uado en el cent ro de
la excavación pelviana, ent re la vej iga y el rect o, cuya
misión más import ant e es albergar el huevo fecundado
durant e la gest ación.

Ginecología Dr Medrano
Tema 2

a)Macroscópicament e es un órgano hueco y único de forma piriforme aplanada con la part e
superior más voluminosa. Sus dimensiones varían con la edad y la paridad de la muj er. Su
longit ud aproximada es de 6-9 cm, su anchura de 3-4 cm y su profundidad es de 2-3 cm, su
peso varía ent re 70 y 100 g. Est á formado por dos porciones bien diferenciadas con dist int a
est ruct ura y función: cuerpo y cuello o cérvix separadas por el ist mo que carece de import ancia
anat ómica salvo en la gest ación.

a.1. El cuerpo ut erino en la muj er sexualment e madura represent a las dos t erceras
part es del volumen t ot al del út ero y es una est ruct ura eminent ement e muscular. En su cent ro
t iene una cavidad aplanada de adelant e a at rás y de forma t riangular, es la cavidad endomet rial
que comunica en su ext remidad superior con los ost ium t ubáricos y en la inferior con el canal
cervical. La part e superior y más gruesa del út ero se denomina fondo ut erino.

a.2. El cuello del út ero o cérvix t iene forma cilíndrica, su longit ud aproximada es de 2’5 a
3 cm. Su ext remidad superior se cont inúa con el ist mo y su ext remidad inferior, cónica prot uye
en el ext remo superior de la vagina formando la port io o Hocico de Tenca. El cérvix se
encuent ra t unelizado por el canal cervical, que en su part e superior desemboca en la vagina a
t ravés del orificio cervical ext erno que es punt iforme en la muj eres nulíparas y en las múlt iparas
t iene forma de hendidura t ransversal.

La vagina se insert a en el cérvix 2 o 3 cm por encima del orificio cervical ext erno creando unos
fondos de saco.

El cuerpo ut erino habit ualment e se encuent ra en ant ef l exi ón sobre el cérvix, formando un
ángulo abiert o de unos 160º , el cuello por ot ra part e forma un ángulo de 90º abiert o hacia
delant e respect o al ej e mayor de la vagina (ant eflexión = de la cavidad hacia el cent ro).

b)Microscópicament e difieren complet ament e la est ruct ura del cuerpo y el cuello por lo que se
est udian siempre de forma independient e.

Cuer po ut eri no
Su est ruct ura est á formada desde la part e ext erna por perit oneo, miomet rio y endomet rio.
1)Per i t oneo. Capa mesot elial adherida ínt imament e a la cara ant erior y post erior del cuerpo
ut erino y lo recubre complet ament e.
2)Mi omet r i o. Capa ut erina más voluminosa con un espesor de 1 a 2 cm. Est á formado por
t ej ido muscular liso y t ej ido conect ivo. El t ej ido muscular liso se dispone en una capa ext erna
Ginecología Dr Medrano
Tema 2

fina de t ej ido que discurre longit udinalment e por la cara ant erior, el fondo y la cara post erior
ut erina, el grupo más voluminoso de fibras musculares se dispone formando de dos a dos y
media espiras que rodean el cuerpo ut erino en sent ido horario y ant ehorario, y por últ imo un
grupo de fibras de disposición circular que rodean los ost ium t ubáricos y el orificio cervical
int erno.
El número máximo de fibras musculares se encuent ra a nivel del fondo ut erino y desciende
caudalment e, siendo de aproximadament e el 10% en el cérvix. La part e más int erna del
miomet rio t iene más densidad de fibras musculares que la ext erna, lo mismo ocurre con las
caras ant erior y post erior que poseen más fibras que las lat erales.
3)Endomet r i o. Es la mucosa que recubre la cavidad el cuerpo ut erino y responde cíclicament e
con cambios morfológicos import ant es a los est ímulos hormonales del ovario. Se t rat a de una
mucosa con un epit elio cilíndrico que posee pequeños cilios especialment e ant es de la pubert ad,
la zona subepit elial t iene un est roma formado por abundant es células, vasos sanguíneos y
espacios linfát icos. El epit elio forma abundant es glándulas t ubulosas recubiert as por el epit elio
cilíndrico.

c)Morfológicament e se divide en una capa funcional que ocupa los dos t ercios superiores y por
una capa basal. La funcional es la que act úa en los procesos de proliferación, excreción et c y la
basal provee el endomet rio regenerat ivo después de la menst ruación.

Durant e el ciclo pasa por varias fases:
1.Endomet rio menst rual. Con un component e basal est able y un t ej ido esponj oso residual en
cant idad escasa.

2.Fase proliferat iva. Las glándulas al ppio son t ubulares con células epit eliales planas. Después
aument an las mit osis y se produce una pseudoest rat ificación del epit elio. Tb prolifera el
est roma, que se encuent ra at ravesado por las art erias espirales, que aún est án poco
ramificadas. La proliferación es máxima en los días 8-10 del ciclo, coincidiendo con los niveles
más alt os de est radiol. El endomet rio pasa de medir unos 0.5 mm a unos 5 mm. Durant e est a
fase aument a la cant idad de cél ciliadas en el epit elio.

3.Fase secret ora. Mant iene el espesor del endomet rio que no crece más. Las glándulas se hacen
más t ort uosas y cont inúa el enrollamient o de las art erias espirales. Se producen fenómenos
secret ores con vacuolas que se hacen int raluminales (a los 7 días de la ovulación) . Las glándulas
present an una luz t ort uosa, la superficie de las células est á fragment ada y t iene una apariencia
dent ada. El est roma se encuent ra edemat oso y los vasos espirales son prominent es y
Ginecología Dr Medrano
Tema 2
densament e desarrollados. El 1er signo hist ológico de que se ha producido la ovulación es la
presencia de vacuolas de glucógeno en el día 17 del ci cl o. Se observan mit ocondrias gigant es
y el sist ema del canal nucleolar, debido al plegamient o de la mb nuclear (fenómeno debido a la
secreción de progest erona).

4.Fase de implant ación. En los 7- 13 días post eriores a la ovulación (días 21-27 del ciclo), el
endomet rio t iene un est rat o esponj oso que ocupa el 50% del espesor, y sobre ést e se encuent ra
el est rat o compact o. Su caract eríst ica hist ológica es el aument o de t amaño de las células
est romales, que se hacen poliédricas y cont act an ent re sí formando una est ruct ura compact a.
Los cuellos de las glándulas at raviesan est a est ruct ura y los capilares subepit eliales y los vasos
espirales est án congest ivos. En el moment o de la implant ación el signo hist ológico fundament al
es el edema del est roma.

5.Fase premenst rual. En el día 25 del ciclo ( 3 días ant es de la menst ruación) , en caso de no
producirse la implant ación (ni t ener el est ímulo de la HCG), se produce VC de las art erias
espirales, así como procesos de necrosis, apopt osis, edema, et c de la capa funcional
endomet rial, lo que desencadena la menst ruación.
Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (LZW).

Endometrio

Ginecología Dr Medrano
Tema 2

Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (LZW).


Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (LZW).

Cuel l o ut er i no
Est á const it uido, fundament alment e por t ej ido conect ivo fibroso y fibras musculares lisas en
cant idad más escasa que en el cuerpo. Los haces musculares se localizan sobret odo en la zona
ext erna del cérvix.

La zona del cérvix en cont act o con la vagina o ect océrvix es un epit elio escamoso
poliest rat ificado que produce glucógeno. Est e epit elio present a varias capas de gran
import ancia:
1. Zona 1. Capa más profunda, con una sola capa de cél cilíndricas de núcleos grandes.
2. Zona 2. Más superficial, formada por varias hileras de cél poliédricas con núcleos
voluminosos y abundant es puent es int ercelulares. Tb se denomina capa parabasal o
est rat o espinoso profundo.
3. Zona 3. Células grandes poligonales con núcleos redondos y ovales y cit oplasma rico en
glucógeno.
Ginecología Dr Medrano
Tema 2

4. Zona 4. Est rat o granuloso o capa de cronificación. 2-3 hileras de cél aplanadas con
cit oplasma rico en gránulos de querat ohialina.
5. Zona 5. Est rat o córneo formado por capas de cél aplanadas con núcleos picnót icos. Su
espesor es muy variable y depende fundament alment e de la edad de la muj er

Baj o est e epit elio se encuent ra una fina membrana que lo separa del est roma subyacent e.
La porción del cérvix que t apiza el canal cervical se denomina endocérvix y est á formado por
una mucosa con una sol a hi l er a de cél ci l índri cas al t as con núcleos pequeños ovales que se
sit úan en el polo basal de la célula. Su cit oplasma cont iene grandes cant idades de mucina. Est e
epit elio produce invaginaciones que semej an cript as y son est ruct uras pseudoglandulares
revest idas del cit ado epit elio.
El límit e ent re el endo y el ect océrvix puede ser brusco, aunque a veces present a un epit elio de
t ransición. Est e límit e puede encont rarse en el ect océrvix (RN, gest ación, et apa sexualment e
madura) o en el canal cervical (infancia, menopausia).
* Pat ología  cáncer de cuello ut erino = ect océrvix, HPV

B.3.Trompas de Falopio. Son 2 est ruct uras que ponen en comunicación la cavidad abdominal
con la cavidad ut erina.

a)Macroscópicament e son dos est ruct uras alargadas de forma más o menos cilíndrica con un
diámet ro ext erno de 1-1’5 cm y una luz de 1-4 mm, su longit ud es variable de 8-10 cm. Su
porción proximal penet ra a nivel de los cuernos ut erinos y desembocan en la cavidad
endomet rial. Se puede dividir en 3 zonas:
1.Porción int ramural o int erst icial, es de 1 cm de longiud y se encuent ra en el espesor del
miomet rio.
2.Porción íst mica. De 2-4 cm de longit ud de forma t ubular y se encuent ra en la zona
superior del ligament o ancho.
3.Porción ampular. Zona más gruesa de la t rompa, en forma de t rompet a y en su porción
dist al t iene unas franj as o fímbrias que simulan la corola de una flor, alguna de est as
franj as se une al ovario lo que hace que la zona ampular “ abrace” al ovario.

b)Microsópicament e est á const it uida por 3 capas:
1.Perit oneo (ext erna)
2.Capa muscular, formada por fibras musculares lisas en dos capas, una int erna
concént rica y ot ra más ext erna con fibras longit udinales.
Ginecología Dr Medrano
Tema 2
3.Mucosa. Con una est ruct ura en forma de pliegues complej os que se denominan
franj as. Toda la mucosa est á revest ida por una sola fila de células cilíndricas de dos t ipos,
ciliadas y secret oras.

B.4. Vagi na. Es el conduct o que comunica la cavidad ut erina con la vulva.
a)Macroscópicament e. Tiene una longit ud que oscila ent re los 8-12 cm. Se dirige de arriba abaj o
y de at rás hacia delant e, formando un ángulo de aproximadament e 70º con la horizont al. En un
cort e t ransversal se t rat a de un conduct o aplanado de delant e at rás por lo que las caras ant erior
y post erior son las más amplias. La dirección oblicua condiciona que la cara post erior t enga una
longit ud mayor que la ant erior. La ext remidad superior se insert a en el cérvix ut erino haciendo
una dilat ación que abraza el cérvix formando los fondos de saco vaginales, ant erior, post erior y
lat erales.

b)Microscópicament e formada por 3 capas:
1.Fascia vaginal que relaciona la vagina por delant e con la uret ra y la part e inferior de la
vej iga urinaria, por det rás con el rect o, y en la part e más superior direct ament e con el fondo de
saco de Douglas del que la separan escasos milímet ros.
2.Capa muscular media formada por fibra muscular lisa cuyas fibras se disponen de
forma concént rica en la capa más profunda y de forma longit udinal en la más ext erna.
3.Mucosa. Const it uida por un epit elio plano poliest rat ificado similar al ect ocervical.

C.MEDI OS DE FI JACI ÓN DEL APARATO GENI TAL
C.1.Muscul at ur a per i neal . Forman el sist ema de sost én del út ero y cierran el hueco inferior
de la pelvis. Lo forman el músculo elevador del ano (imagen 1) y el diafragma urogenit al
(imagen 2).
Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (LZW).

Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (LZW).

1 2

Ginecología Dr Medrano
Tema 2
1)Ms elevador del ano: se insert a en la pared pelviana, en la cara post erior del pubis, en la
t uberosidad del isquion y en la línea blanca de la fascia del ms obst urador. Desde allí forma
una especie de “ hamaca” que se insert a en el cóccix, en el rafe ano-coccígeo y en la pared
del rect o. Tiene forma de embudo.

2)Diafragma uro-genit al: formado por los siguient es ms:
- Esfínt er ext erno del ano (ms volunt ario) (1)
- Ms isquio-cavernosos: desde los cuerpos cavernosos hast a el isquion (2)
- Ms bulbocavernosos: rodean el ext remo inferior de la vagina, desde los cuerpos
cavernosos al rafe medio del periné (3)
- Ms t ransversos del perineo: superficial y profundo. Van desde la t uberosidad isquiát ica
hast a el rafe medio del periné (5)
- Esfínt er et erno de la uret ra: ms volunt ario que rodea la uret ra y se insert a alrededor de
la vagina (6)

C.2.Li gament os ut eri nos. Forman el sist ema de orient ación y fij ación del út ero.
a)Medios de fij ación: son un conj unt o de fb mio-conj unt ivas que, desde el cérvix ut erino, se
irradian hacia la pared pélvica.
- Ligament o cervical t ransverso o ligament os cardinales de Mc-Kenrodt : se ext ienden
lat eralment e a ambos lados del cérvix (1)
- Ligament os ut ero-sacros: abrazan el cérvix
ut erino y se insert an en las vért ebras sacras (2)
Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (LZW).
- Pilares de la vej iga: se cont inúan hacia delant e
con los ligament os pubo-vesicales (3)




b)Sist ema de orient ación del út ero:
- Ligament os redondos del út ero: 2 cordones de unos 12 cm que se insert an en los
cuernos ut erinos, debaj o de la salida de las t rompas, at raviesan la pelvis y llegan hast a la
pared abdominal, donde penet ran en el conduct o
inguinal hast a llega a los labios mayores.
Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (LZW).
- Ligament o ancho: formado por 2 hoj as de
perit oneo que recubren el út ero y que se fusionan
lat eralment e y t ranscurren la pared pélvica. Forma

Ginecología Dr Medrano
Tema 2
un espacio virt ual por donde t ranscurren vasos y nervios.
Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (LZW).

Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (LZW).

Pelvis
Pelvis
i part


D.I RRI GACI ÓN DEL APARATO GENI TAL
Las art erias ut erinas y ováricas irrigan el út ero, las t rompas y los ovarios.
-Art eri a ut eri na: es rama de la
hipogást rica. Se incorpora al ligament o
ancho, donde se cruza por encima del
urét er, cambia de dirección y asciende por
la cara lat eral del út ero hast a las
proximidades de la t rompa, donde se
anast omosa con la art eria ovárica. Cuando
cambia de dirección, da una rama inferior
= ar t er i a Cér vi co-vagi nal , que irriga el
cérvix y la part e superior de la vagina.
Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (LZW).

-En la pared ut erina exist en unas ramas paralelas a la superficie, las ar t er i as arcuat as, de las
que nacen ramas que penet ran en la profundidad del út ero (ar t er i as r adi al es) para acabar en
las ar t er i as basal es y espi r al es que irrigan el endomet rio.

-Ar t eri a ovár i ca: es rama de la aort a abdominal. Tiene un t rayect o descendent e y se incorpora
al ligament o infundibulo-pélvico, con el que llega
al meso de la t rompa, donde se anast omosa con
la art eria ut erina. Emit e ramas que irrigan la
t rompa y el ovario.
Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (LZW).
-La vagina recibe irrigación de las art erias
Cervico-vaginales (ramas de la a.ut erina), de las
art erias vaginales (ramas de la hipogást rica), de
las art erias vesico-vaginales (ramas de la
ut erina), de la a. vesical inferior, la a.
hemorroidal media y la a. pudenda int erna.

Ginecología Dr Medrano
Tema 2

-Los genit ales ext ernos se irrigan mediant e 2 sist emas: a. pudenda int erna ( rama de la
hipogást rica) y las a. pudendas ext ernas superficiales (ramas de la femoral).
El drenaj e venoso sigue el t rayect o art erial aunque forma plexos venosos import ant es. La vena
ovárica izda suele desembocar en renal.





F.DRENAJE LI NFÁTI CO
Fondo ut erino y t rompas Ganglios preaórt icos y aórt icos lat erales (+ + + )
I líacos ext ernos (+ )
I nguinales superficiales (+ / -)

Part e inferior del cuerpo I líacos ext ernos
Cérvix I líacos ext ernos
I líacos int ernos
Obt uradores
Sacros y rect ales

Ovarios Preaórt icos y aórt icos lat erales
Vagina 1/ 3 superior I líacos ext ernos e int ernos
Obt uradores
Sacros y rect ales

1/ 3 medio vagina I líacos int ernos

1/ 3 inferior vagina I nguinales superficiales y profundos
I líacos ext ernos

Vulva I nguinales superficiales y profundos (+ + + )
I líacos ext ernos (+ )

E.I NERVACI ÓN DEL APARATO GENI TAL FEMENI NO
Ginecología Dr Medrano
Tema 2
Los genit ales ext ernos y el 1/ 3 inferior de la vagina est án inervados por el SN cerebro-espinal a
t ravés del N.pudendo, que procede del plexo sacro, y por r amas geni t al es del
N.abdomi no-geni t al mayor , menor y N.geni t o-cr ur al .

El rest o del aparat o genit al est á irrigado por el SNA:
Las fibras simpát icas proceden de los 2 últ imos segment os dorsales y lumbares de la medula
osea que van a la cadena paravert ebral y a los ganglios prevert ebrales, donde forman 2 plexos
import ant es:
- Plexo ut ero-ovárico: sigue el t rayect o de la art eria ovárica e irriga ovario, t rompa y fondo
ut erino.
- Plexo hipogást rico superior o presacro: origina los n.hipogást ricos, que acompañan a la
art eria hipogást rica para formar el plexo hipogást rico inferior o plexo de De Lee
Frankenhauser, cuyas fibras inervan el út ero y el ext remo superior de la vagina.
-
Las fibras parasimpát icas se originan en el plexo sacro y originan el n.pélvico, que t ermina en el
plexo de De Lee Frankenhauser, desde donde envía fb al út ero y a la part e superior de la
vagina.

G.LA MAMA
A)Macroscópicament e la mama complet ament e desarrollada en la muj er adult a t iene forma de
segment o de esfera con una part e aplanada adapt ada a la pared
t orácica a ambos lados de la región est ernal, ocupando desde la
2ª la 6ª cost illas, y lat eralment e hast a la línea axilar media. Su
superficie dorsal es lisa y se apoya sobre el ms pect oral mayor y
en la part e ext erna sobre el ms serrat o mayor.


En la part e + prominent e se encuent ra el pezón, que es una
eminencia de aspect o papilar, de superficie rugosa y con
pequeñas depresiones en su vért ice que const it uyen la
desembocadura de los conduct os galact óforos. El pezón est á
rodeado de la areola mamaria, que es una zona cut ánea anular
de 3-5 mm de diámet ro, de color oscuro y aspect o rugoso por la presencia de múlt iples
prominencias que son las glándulas sebáceas areolares o t ubérculos de Mont gomery.
Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (LZW).

La forma global de la mama, su volumen, dimensiones y aspect o de la areola y del pezón varían
dependiendo de fact ores genét icos, edad, paridad, lact ancia…
Ginecología Dr Medrano
Tema 2


b)Microscópicament e al cort e de dent ro a fuera est á formada por la glandula mamaria, un
revest imient o de t ej ido conj unt ivo adiposo y la envolt ura cut ánea.

Tej i do gl andul ar . La mama se considera una glándula sudorípara cut ánea modificada.
El cont orno global del t ej ido glandular es irregular, + grueso en el cent ro que en la periferia, y
en la porción supero-ext erna present a una prolongación hacia la axila denominada cola de
Spence. Aunque suele considerarse cada mama como una glándula secret ora única, en realidad
est á formada por 15-20 glándulas arborescent es independient es. Cada unidad glandular est á
formada por unas cuñas glandulares o gaj os y drena hacia el pezón de forma independient e
mediant e un conduct o galact óforo. Baj o la areola, los conduct os present an una pequeña
dilat ación denominada seno lact ífero.

Tej i do f i br oadi poso. La fascia cut ánea superficial de la mama se % en 2 hoj as:
- post erior: ligament o suspensorio de la mama. Est á en cont act o con las aponeurosis de
los ms pect oral mayor, serrat o mayor y oblicuo mayor
- ant erior: envuelve la mama y cont act a con los est rat os profundos de la dermis. Envía
prolongaciones hacia la dermis, formando los denominados ligament os de Cooper ( o
líneas de Sharpey), que delimit an unos espacios ocupados por t j adiposo, las fosas
adiposas de Duret .
-
El panículo adiposo subcut áneo t b se desdobla en 2 láminas:
- ant erior: ent re la piel y la glándula
- post erior: ent re la glándula y el ligament o suspensorio de la mama

Est e est rat o superficial se adelgaza gradualment e desde la periferia hast a la areola.
Pi el . Recubre la t ot alidad de la mama. A nivel de la areola la piel es + delgada y
pigment ada y descansa sobre un sust rat o de cél ms lisas de disposición circular y radial
denominadas Ms areolar de Sappey (o de Meyerholz), el cual produce el vaciamient o de los
senos lact íferos y la erección del pezón. La areola present a mult it ud de glándulas sudoríparas y
sebáceas (t ubérculos de Mont gomery).
El pezón t iene una piel delgada, sin glándulas sudoríparas ni folículos pilosos, aunque sí
glándulas sebáceas. Las fb ms son exclusivament e radiales y forman el Ms papilar.

c)Sist ema art erial de la mama. El aport e sanguíneo procede principalment e de 3 art erias:
Ginecología Dr Medrano
Tema 2

a) Ramas perforant es de la art eria mamaria int erna: at raviesan los primeros 7 espacios
int ercost ales y el pect oral mayor, irrigando + del 50% de la mama, especialment e los
cuadrant es int ernos.
b) Art eria t orácica inferior o mamaria ext erna: rama de la subclavia. Nace por det rás del ms
pect oral menor y, en dirección descendent e, irriga est e ms y t b emit e ramas mamarias
ext ernas.
c) Art eria acromio-t orácica: t iene una rama pect oral que, en su t rayect o ent re ambos
pect orales, emit e varias ramas para la cara post erior de la mama.

d)Ret orno venoso: Red venosa subcut ánea que forma, baj o la areola y el pezón, el pl exo
venoso de Hal l er . Est e plexo drena a las venas mamarias ext erna e int erna y a las venas
superficiales del cuello. Exist en además 3 vías ppales de drenaj e:
- Vasos perforant es
- Venas de drenaj e direct o a la vena axilar
- Efluent es post eriores: drenan hacia las venas int ercost ales, que a su vez drenan a las
vert ebrales y a la ácigos (imp. Para comprender la diseminación hemat ógena del cá de
mama! ! ! ).
-
e)Drenaj e linfát ico. Los cuadrant es ext ernos de la mama drenan por la vía axilar y los
cuadrant es int ernos por la mamaria int erna. La areola y el pezón drenan por ambos. Exist en 2
grandes sist emas de drenaj e linfát ico:
a) Vía axilar: Se considera que el drenaj e por est a vía escalonadament e pasando por
varios niveles (de gran int erés quirúrgico):
Nivel I : grupo t orácico inferior o mamario ext erno. Localizado en el borde inferior del pect oral
menor.
Nivel I I : grupo int ermediario, sit uado det rás del pect oral menor
Nivel I I I : grupo del vért ice de la axila o subclavicular, sit uado en el borde superior del pect oral
menor. Est e grupo se considera el gangl i o cent i nel a, ya que a part ir de aquí ya nada det iene
la diseminación de las cél neoplásicas.
b) Vía de la mamaria int erna. Siguen el t rayect o de los vasos perforant es hast a un grupo
de ganglios sit uados en los 3 primeros espacios int ercost ales. Desde aquí part e un t ronco
linfát ico que drena en el confluent e venoso yugulo-subclavio o en el conduct o t orácico o en la
gran vena linfát ica. La afect ación de los ganglios del 1er espacio int ercost al en las neoplasias t b
ensombrece el px.
Ginecología Dr Medrano
Tema 2

c) Vías accesorias. Exist en ocasionalment e 2 vías accesorias de drenaj e, la que
acompaña a los vasos int ercost ales y la que va desde los cuadrant es inferiores al espacio
subdiafragmát ico por la vaina del ms rect o del abdomen.
f)I nervación. La mama recibe inervación sensit iva de los 6 pr i mer os nv. I nt er cost al es y de la
r ama supr acl avi cul ar del pl exo cer vi cal super f i ci al . Dest aca la rica inerv. Del pezón, con
cont racción reflej a de su aparat o ms (t elot ismo) ant e est ímulos físicos ext ernos como el roce o
el frío.





ANATOMÍ A DE LA PARED ABDOMI NAL

Ginecología Dr Medrano
Tema 2
Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (LZW).

Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (LZW).

Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (LZW).


Ginecologia Tema 3
Dra Pelegay
TEMA 3. BASES ENDOCRI NOLÒGI QUES DEL CI CLE
MENSTRUAL

Fi si ol ogi a del Apar el l Repr oduct or Femení
El cicle genit al o sexual és el conj unt de modificacions morfològiques y funcionals, cícliques, que
experiment en els órgans del sexe femení.

Est udiarem t res element s:
- cicle ovàric
- cicle endomet rial
- eix hipot àlam-hipofisi-ovari-endomet ri

CI CLE MENSTRUAL


El cicle menst rual és el conj unt de acont eixement s que
succeeixen en la dona, encaminat s a la selecció i
preparació del folicle per l’ovulació, mit j ançant la qual
s’obt è un ovocit madur apt e per a ser fecundat i un
cos lút i.
Les funcions fisiològiques del ovàri són:
- lliberació periòdica de gàmet es (oocit s)
- producció de hormones est eroidees: est radiol i
progest erona


CI CLE OVÀRI C

Durant la vida de la dona, a l’arribar a la maduresa sexual, es produeixen de forma fisiológica en el
ovari una sèrie de canvis de forma repet it iva i cont inua que es coneix com cicle ovàric.

Gamet ogènesi s
El conj unt de canvis madurat ius que t enen lloc en les cèl· lules germinals desde la et apa fet al fins
la vida adult a i que donen com a result at l’exist ència de cèl· lules apt es per a la fecundació.

Ginecologia Tema 3
Dra Pelegay
- Les cèl· lules germinals s’ident ifiquen al final de la 3ª set mana (endoderm primit iu) → fase
de gónada indiferenciada. Als 30 dies l’ovari embrionari poseeix unes 2.000 cèl· lules
germinals.
- 1er signe de diferenciació ovàrica: ent rada en ràpida mult iplicació mit òt ica de cèl· lules
germinals (set manes 6-8).
- A la set mana 20 de desenvolupament embrionari hi ha un
màxim de 6-8 millons de folicles primordials, const it uit s per
ovogònies que passen a ovocit s quan s’inicia la 1ª
divisió meiòt ica i s’at uren en est adi di pl ot ene de l a
pr of ase 1 de l a 1ª di vi si ó mei òt i ca, rodej at s
d’una filera de cèl· lules de la pregranulosa
- Durant la gest ació hi ha una pèrdua import ant
de cèl· lules germinals → procès d’at rèsia
folicular arribant al naixement t an sols 1-2
millons de ovocit s que quedaran at urat s fins la pubert at → on es reduiràn fins a 300.000-
500.000 i d’aquest t an sols 400-500 arribaràn a la ovulació.
- La deplecció germinal de la gónada cont inúa al
llarg de la vida reproduct iva de la dona i cap
als 50 anys les reserves s’han agot at .



Ci cl e Ovàr i c
Quan és llibera un òvul i no es produeix l’embaràs, s’esdevé la menst ruació.
La menst ruació marca el final d’un cicle i l’inici del següent . Aquest cicle t é una duració d’ent re 28
+ / -2 dies ( normal ent re 21 i 35), t ot i que, hi ha variacions fisiològiques del cicle segons la edat i
d’un cicle a un alt re.
L’ovulació divideix el cicle en 2 fases:
- 1ª fase: preovulat òria, folicular, proliferat iva o est rogénica
Desde el primer dia de la regla fins la ovulació. Es produeix la selecció, creixement i
desenvolupament del folicle, j unt a la proliferació endomet rial baix el est ímul est rogènic del
folicle en creixement .
- 2ª fase: post ovulat òria, progest acional o secret ora.
Desde l’ovulació fins la regla, s’indueixen canvis secret ors en l’endomet ri baix el domini del
cos lut i, product or de progest erona.

Ginecologia Tema 3
Dra Pelegay


Les variacions del cicle seràn a expenses de la 1ª fase.
La duració de la 2ª fase és const ant , de 14 + / - 2 dies en absència d’embaràs.









Regul aci ó Hor monal
L’est ímul inicial s’origina a l’hipot àlem amb l’alliberació de GnRH de forma
pulsàt il. La GnRH arriba a la hipòfisis, on est imula la secreció (t b pulsàt il) de
FSH i LH per les cèl· lules gonadot ropiques.
La FSH act úa sobre els 10-20 folicles primaris “ seleccionat s” , unint -se a les
cèl· lules t eca de la granulosa que els rodegen. L’efect e de les quant it at s
elevades de FSH és conduir la secreció de líquid a nivell de les cavit at dels
folicles, n’hi ha un amb maj or creixement . Simult àneament , les cèl· lules de la
granulosa que rodegen els folicles segreguen quant it at s creixent s d’est radiol,
que anirà a la circulació; aquest est radiol va a nivell de l’endomet ri on hi
provocarà l’est imulació de la proliferació de les seves cel.
Els nivells elevat s d’est radiol en sang produeixen una ret roaliment ació (-)
sobre la hipòfisis i l’hipot àlem, conduint un descens dels nivells de FSH.
El folicle seleccionat per la producció de l’ovulació és per la presència de maj or quant it at de
aromat asa i de recept ors de FSH.
Unes 24 h més t ard es produeix una gran ol ej ada br usca de LH i una més pet it a de FSH.
Aquest a ret roaliment ació posit iva dóna lloc a l’alliberació d’un òvul desde el folicle més gran →
OVULACI Ó (i s’inicia la 2ª divisió meiòt ica, que no es complet a fins després de la penet ració de
l’espermat ozou i l’alliberació del segon cos polar).

Ginecologia Tema 3
Dra Pelegay
Fase Fol i cul ar
Els folicles primordials són provinent de cel del sac vit elí, els quals es dirigeixen a l’escorça de
l’ovari per la migració.
Garant it za l’exist ència de folicles madurs i preparat s per a l’ovulació.
A la pubert at cada ovari cont è unes 250.000 oogonies. Aquest es s’anomenen folicles primaris els
quals es t roben fomat s:
- làmina basal com a més ext erior
- seguidament hi ha les cel de la granulosa; monocapa de cel foliculars planes
- oocit en el seu int erior.
Podem veure que t ot a l’escorça de l’ovari est à const it uida per aquest es est ruct ures, les gàmet es
femenines.
En el moment de la pubert at l’eix HH gonadal t é la seva act ivació. En aquest sist ema hi ha una
eliminació pulsàt il a nivell hipot alàmic de GnRH el qual est imularà a nivell de la hipòfisi per la
secreció de LH i FSH. Aquest a FSH és l’encarregada de l’est imulació dels folicles primaris. Les cel
foliculars són les que responen al seu est ímul conduint la seva t ransformació (fent -se més alt es)
past a a ser les cel de la granulosa. En aquest moment els folicles primaris s’anomenen folicles
primaris unilaminar. Durant la seva maduració hi ha un augment de les capes de cel de la
granulosa conduint a la presència de folicle primari mult ilaminar. En aquest moment les cel
condueixen a la formació de exudat s rics de glicoprot eïnes les quals const it uiran la zona
pel · l úci da; la qual es sit ua ent orn de l’oocit i
les cels de la granulosa. Les cel de l’est roma
que hi ha en el seu ent orn s’associen i fan la
diferenciació a cel de l a t eca. I la làmina
basal passa a ser la membr ana vi t r ea. És en
aquest moment els folicles que havien
començat a madurar, concret ament ent re 20 a
30 folicles, ara comencen a fer degeneració,
ATRÈSI A a causa d’haver est at un de sol seleccionat , habit ualment .
A part ir del moment de la presència de les cel de
la granulosa i de la t eca, els folicles passen a ser
folicles secundaris.

Les cel de la t eca es dividiesen:
- t eca ext erna / fibrosa: capa de cel i fibres
que est à avascularit zada i sense la
capacit at de producció hormonal.
Ginecologia Tema 3
Dra Pelegay

cció d’hormones est eroidals.
- Teca int erna / vascular: cont é molt a vascularit zació. Tenen una t ransformació la qual els hi
permet la produ
La capa de les cel de la granulosa, com hem est at anomenant , van fent la seva proliferació,
augment de nombre. En el moment de presència de 8-10 capes de cel, hi ha el començament
d’aparició d’espai ent re elles; en aquest moment t enim el f ol i cl e pr e-ant r al (en el 8 dia del
cicle). És el l íqui d ant r al el qual és ric en glicoprot eïnes, àcid hialurònic i glicosaminoglicant s.
Aquest a producció i secreció del líquid det ermina el que serà l ’ant re; en aquest moment
s’anomena f ol i cl e ant r al o f ol i cl e de Gr aaf . De manera que l’oocit el qual est à envolt at per la
zona pelúcida i a la vegada per la capa de cel de la granulosa  cor ona r adi ada queda suspés a
nivell de l’ant re. Hi ha un punt d’unió a la resta de la capa de cel de la granulosa a nivel del cúmul
oof or .

Fase l út ea
En el moment de l’ovulació l’oocit acaba de complet ar al meiosi I que havia deixat a mit ges des de
l’edat embrionària. De la primera divisió hi ha aparició de cos polar 1 el qual es perd i oocit
secundari. I aquest fa la segona meiosi.
És aquest el que surt en el moment de l’ovulació. Acont eixement que provoca una pet it a
hemorràgia a nivell ovàric desenvolupament coalls.
En l’ovulació, acompanyaran a l’oocit en la seva sort ida a l’ext erior:
- la corona radiat a,
- la mb pelúcida
- cert a quant it at de líquid folicular.

A nivell de l’ovari, les rest es que queden del folicles es t ransformaran a cos lut i. Els canvis que el
caract erit zen són els següent s.
- els vasos de la t eca int erna la membrana vit rea.
- Les cel de la granulosa es t ransformen a cel product ores d’hormones. (sobret ot de
progest erona). És en aquest moment que les cel de la granulosa reben vascularit zació.
- Cel lut eíniques de la t eca + cel lut eíniques de la granulosa (t enen una present ació més
gran i més pàlida, amb RE llis, mit ocòndries t ubulars j unt ament a pigment de lipofucsina.)
Sot a la influencia del HT i la HF hi ha la producció d’est rògens i progest erona.
- progest erona fet a per les cel de la granulosa del CL: fa la seva funció i FB- sobre GnRH.
Dia 9 de la segona fase hi ha una disminució de la progest erona, j a cap al final de la fase.
- En cas d’aparició de HCG ens indicarà que s’ha realit zat la fecundació. Aquest a hormona
act uarà a les cel de la granulosa lut eíniques fent que no disminueixi la progest erona
Ginecologia Tema 3
Dra Pelegay
ment re la placent a no sigui suficient en la seva producció. En aquest a fase el cos lut i passa
a anomenar-se cos gravídi c.
- La degeneració del cos lut i és adiposa i t ot el cos lut i passa a t x cicat rial desapareixent les
cel product ores d’hormones. Passa a anomenar-se cos al bi cans. En el moment de 22-23
dia del cicle.

CI CLE ENDOMETRI AL

La menst ruació és el flux periòdic desde l’út er de sang, líquid t issular i rest es cel· lulars
endomet rials. La sang mit j a perduda durant la menst ruació és de 30 ml (10-80 ml).
La menst ruació sol aparèixer en int ervals de 22-35 dies (cont at s desde el dia 1 del flux menst rual
fins el dia 1 del següent ) i el flux menst rual dura de 1 a 8 dies.

L’endomet r i és la mucosa que recubreix la cavit at del cos ut erí i sofreix canvis morfològics cíclics.
Tè la propiet at de descamar-se cada 28 dies i de regenerar-se rápidament .
Durant la fase folicular l’endomet ri prolifera. Tras l’ovulació, es t ransforma en secret or ( fase
lut eínica). Al finalit zar l’act ivit at del cos lut i, la mucosa endomet rial es desprén donant lloc a la
menst ruació.


L’endomet ri es divideix morfològicament en 2 capes:
- la funcional: 2/ 3 superiors
- la basal inferior: 1/ 3 rest ant
La funció de la capa f unci onal és la preparació per a la implant ació del blast ocist . En ella es
produeixen la proliferació, secreció, degeneració i descamanció.
La funció de la capa basal es regenerar l’endomet ri (la seva capa funcional) desprès de la pèrdua
menst rual.
Una manera de descriure el cicle menst rual endomet rial és començar inmediat ament després que
acaba la menst ruació, i seguir el cicle fins la següent mest ruació a mesura que at ravesa les fases
proliferat iva i secret ora (lút ea).

Ginecologia Tema 3
Dra Pelegay



FASES ENDOMETRI ALS
a) Fase proliferat iva
S’ext èn des dels dies 4-14 del cicle, i coincideix amb la fase folicular de l’ovari. Consist eix amb el
creixement i proliferació de la mucosa, induit s per els est rògens segregat s al folicle.
Quan t ot es les àrees de l’endomet ri es vert eixen durant la menst ruació, s’inicien les reparacions
regenerat ives, reformant -se la superfície endomet rial mit j ançant la met àplasia de les cèl· lules de
l’est roma i per excrecència de cèl· lules de les glàndules endomet rials, augment de les cèl· lules
ciliades i microvelloses. Dins dels 3 di es despr és de la finalit zació de la menst ruació, la reparació
de t ot l’endomet ri és complet a.
El creixement en alt ura de la capa funcional és màxim en els dies 8-10 del cicle i l’act ivit at és
màxima als 2/ 3 superiors de l’endomet ri (lloc d’implant ació del blast ocist )
L’endomet ri est à irrigat per les art èries basals del miomet ri. Quan cada art èria penet ra a
l’endomet ri basal és rect a, però en les capes int ermit j a i superficial es t ornen espirals. Cada art èria
espiral irriga una àrea concret a de l’endomet ri.

b) Fase secret ora o post -ovulat oria (lút ea)
Quan succeeix l’ovulació, l’endomet ri sofreix una t ransformació secret ora, que coincideix amb la
fase lut eínica de l’ovari i est à induida per la progest erona que es segrega al cos lut i. Les
t ransformacions s’inicien els 2 últ ims dies de la fase proliferat iva i augment en significat ivament
desprès de l’ovulació.

Ginecologia Tema 3
Dra Pelegay

Apareixen vacuoles secret ores plenes de glucogen en les cèl· lules que revest eixen les glàndules
endomet rials. Augment en ràpidament en nº i les glàndules es t ornen t ort uoses. Al volt ant del di a
6 des de l’ovulació, la fase secret ora est à al seu pic. Algunes vacuoles han secret at moc en la
cavit at de la glàndula i les art èries espirals augment en de longit ud enrot llant -se.
En absència de gest ació, la secreció d’est rògens i progest erona cau a mesura que envelleix el cos
lut i. La caiguda d’aquest es hormones provoca un augment d’àcid araquidònic i es sint ent it zen
prost aglandines PGF-2a i PGE2 i prost aciclina.
PGF-2a és un pot ent VC i provoca cont raccions ut erines
PGE2 causa cont raccions ut erines i una cert a VD
La prost aciclina és un VD i produeix relaxació msc i inhibició de l’agregació plaquet ària.
Durant la menst ruació, augment a la PGF-2a respect e a les alt res, i això fa que es redueixi el fluxe
sanguini a t ravès dels capil· lars endomet rials i indueix un desplaçament de líquid des dels t eixit s
endomet rials a capil· lars, amb el descens result ant del grossor endomet rial. Les art èries espirals
s’enrot llen i es produeix una maj or disminució del flux sanguini. Amb això l’àrea endomet rial
irrigada per l’art èria espiral es t orna hipòxica i es produeix una necrosi isquèmica. L’àrea necròt ica
de l’endomet ri es desprèn a la cavit at ut erina, acompanyada de sang i líquid t issular → inici de la
menst ruació.

c) Fase menst rual
Comença 24-48h abans de que aparegui la regla i s’ext én fins 3-4 dies després d’iniciada la
menst ruació.
Durant la menst ruació es desprenen les capes superficial i int ermit j a de l’endomet ri (capa
funcional) quedant respect ada la capa basal profunda. Unes àrees experiment en la reparació,
ment res simult àneament alt res zones es desprenen.
L’endomet ri que s’ha desprès, amb líquid t issular i sang, forma un coall en la cavit at ut erina, que
queda inmediat ament liquefact at per les fibrinolisines.
Els vasos sanguinis que irriguen l’àrea baix l’endomet ri desprès se sellen amb un t ap hemost àt ic i a
més, es produeix VC.
La capa basal de l’endomet ri permaneix int act a i gràcies a ella es regenera i un nou epit eli cubreix
l’àrea.
Quan la regeneració excedeix la necrosis i la reparació és complet a, cesa la menst ruació i s’inicia
un nou cicle menst rual.




Ginecologia Tema 3
Dra Pelegay

PRODUCCI Ó D’HORMONES

Est er oi dogènesi s
El ovari t è 2 funcions:
- Producció d’ovocit s
- Producció d’hormones est eroidees (a part ir de colest erol) → est rògens, andrògens i
progest àgens.
Tot es les hormones de l’ovari són est eroidees i es generen a part ir del col est er ol .
El colest erol és una molècula de 27 carbonis, provinent de l’acet at i de la circulació general (est a
és la maj or font per a les cels ovàriques)
Les hormones est eroidees t enen en comú el nucli de ciclo-pent a-perhidro-fenant re, i es diferencien
per el nombre d’àt oms de carboni que cont enen:
- C21 amb nucli pregnano  gest àgenos i cort icoids
- C19 amb nucli androst ano  andrògens
- C18 amb nucli est rano  est rògens

Exist eixen 2 vies de sínt esis:
1. Del t a-5: a part ir de cèl· lules de la t eca i granulosa per la sínt esis d’est radiol en fase folicular.
La t eca sint et iza androst endiona i la granulosa que cont è enzims aromat it zant s, la
t ransforma en est radiol.
2. Del t a-4: a part ir de cels del cos lut i per a la sínt esis de progest erona i est rògens.
- Els est rògens es sint et it zen al folicle (ent re cèl· lules de la t eca i granulosa i al cos lut i). Tb
es produeixen a la pell, grasa de la mama, adipocit s, fibroblast es, folícul pilós, cervell, fet ge
i m.o. (a part ir d’andrògens lliures)

Ginecologia Tema 3
Dra Pelegay

- Gest àgens es sint et it zen al cos groc (cels de la granulosa) i al folicle preovulat ori
- Andrògens són sint et it zat s l’est roma ovàric (cèl· lules de la t eca int erst icials ovàriques). Són
precursores obligat s d’est rògens.

Els 3 est rògens més import ant s són:
- est rona (post -menopàusica) → est rogen dèbil que es convert eix en 17-β est radiol, més
act iu i el predominant en els anys reproduct ius.
- est radiol (cicle reproduct iu)
- est riol (embaràs)
Els t eixit s de l’aparell genit al i la mama poseeixen les maj ors concent racions de cèl· lules amb
recept ors específics lligadors d’est rògens.
Aquest es hormones est imulen el t rofisme dels òrgans de la reproducció:
- proliferació de les cèl· lules de la granulosa, creixement folicular
- creixement i proliferació de glàndules, epit eli, est roma endomet rial
- augment del moc cervical i OCE
- engrosament i maduració de l’epit eli vaginal

!!! Acci ons de l ’est radi ol
- Est imula el creixement de l’epit eli vulvar (dirigeix la funció de les glàndules de Bart holi i
Skene)
- Est imula la formació de vasos sanguinis que irriguen els òrgans.
- Definició dels caràct eres sexuals secundaris femenins
- Creixement de l’út er a la pubert at , efect e t ónic sobre el t o i cont raccions ut erines.
- Augment en el t amany de la mama a la pubert at i l’embaràs
- Act iva erit ropoièt ica.
- I ndueix la sínt esis de prot eïnes.
- Mant enen l’est ruct ura òssia prevenint l’ost eoporosis
- Acceleren la maduració òssia i el t ancament de les fisis cont ribuint a l’at urada del
creixement
- Augment en la HDL i TG, disminueixen la LDL
El gran augment d’est rogens circulant s durant la gest ació provoca el ràpid creixement de lút er,
i la falt a d’aquest a hormona t ras la menopausa port a a la at rofia ut erina.

Acci ons del s gest àgens ( pr ogest er ona)
La progest erona act úa sobre els t eixit s que t enen recept ors est rogènics, però sol si result en
abans sensibilit at s per est rògens.
Ginecologia Tema 3
Dra Pelegay
Principal acció sobre l’endomet ri per la conservació de l’embaràs
Accions:
- Abundant secreció glandular i pseudoest rat ificació de l’est roma
- Sobre òrgans perifèrics:
 Aprimament de les mucoses
 Dificult a la maduració de les cèl· lules epit elials de la vagina i t orna el moc
cervical poc favorable per la penet ració dels espermat ozoides.
 Disminució del diàmet re del canal endocervical i de l’orifici cervical int ern
(OCI )
 Miorelaxació de l’endomet ri per a accept ar l’ou fecundat
 Est imulació de cèl· lules secret ores de l’epit eli t ubàric
 Creixement de component s alveolars del lòbul mamari, hiperèmia i augment
del t eixit conj unt iu
 Acció hipert èrmica en la segona mit at del cicle ( + 0,2-0,5º C)

Acci ons del s andr ògens ( Androst endiona, deshidroepiandost erona i t est ost erona)
La maj oria es t ransformen en est rògens
Circulen unit s a prot eïnes t ransport adores i a l’albúmina i s’uneixen a recept ors específics.
Per a ser act ius han de t ransformar-se a dihidrot est ost erona mit j ançant l’acció de la 5--
reduct asa i són met abolit zat s pel fet ge amb excreció renal
I nhibeixen select ivament els efect es dels est rògens sobre el creixement folicular.
Amb nivells suprafisiològics, produeixen virilit zació: calvicie, clit oromegàlia, alt eracions de la
veu i de l’hàbit muscular, disminució del volum mamari, obesit at i alt eracions menst ruals.

Andrògens en la dona:
- t eca de l’ovari
- suprarrenal
- per conversió dels precursors: pell, fet ge, cervell, grasa i múscul


Ginecologia Tema 3
Dra Pelegay

EI X HI POTÀLAM-HI POFI SI S-OVARI



Hi pot àl am
És la porció del diencèfal que forma el t erra i part lat eral del I I I vent ricle.
El hipot àlam es relaciona amb la hipòfisis ant erior o adenohipòfisis per mig
de neurohormones que s’alliberen als capil· lars que descendeixen pel t all
hipofisari ( circulació port al) i per axons neuronals amb la hipòfisis
post erior o neurohipòfisis.
Cont è cèl· lules neuronals secret ores d’hormones lliberadores i inhibidores.
Aquest es act úen sobre hormones del creixement , TSH,
adrenocort icot ropa, gonadot rofines i prolact ina.
Es responsable de la secreció de FSH i LH.

Hi pòf i si s Ant er i or
Exist eixen 5 t ipos de cèl· lules secret ores:
- Gonadot rofines
 FSH - est imula el creixement de cèl· lules de la
granulosa, del folicle i la producció dels est rògens
 LH - inhibeix el creixement cel· lular al augment ar la progest erona
- Lact ot ropes (prolact ina)
- Tirot ropes (TSH)
- Somat ot ropes (GH)
- Cort icot ropes (ACTH)

Hi pòf i si s Post er i or
El lòbul post erior és una prolongació direct a del hipot àlam al llarg del t all hipofisari.
S’encarrega de la secreció de:
- Vasopresina - regula l’osmolarit at i el volum sanguini
- Oxit ocina - est imula les cont raccions miomet rials i cont raccions mioepit elials de la glàndula
mamària.

Ginecologia Tema 3
Dra Pelegay

Regul aci ó Neur ohor monal ( f eed-back)
- Llarga: nivells circulant s d’homones act uen sobre hipot àlam i hipòfisis
- Curt a: est ímul inhibit ori de hormones hipofisàries sobre la seva pròpia secreció (inhibeixen
l’hipot àlam)
- Ult racurt a: inhibició de l’hormona lliberadora de la seva pròpia sínt esis

La primera selecció no depèn de les hormones, es
desconeix qui regula aquest pas.

Desprès es necessit a un nivell basal de FSH per a
cont inuar el desenvolupament .
Baix l’influència est eroidea i de la FSH es produeix la
dominància folicular.
La LH no apareix fins la fase preovulat òria.
Quan augment a l’est radiol disminueix la FSH,
comport ant l’at ròfia a t ot s els folicles menys el
dominant .
Quan els est rògens arriben a un nivell de 200 pg/ ml durant un màxim de 50 hores, es
desencadena el pi c ovul at or i LH.
El pic de LH cont ribueix a l’expulsió de l’ovocit i indueix la formació de recept ors de LH en la
granulosa per assegurar la producció de progest erona en la fase lut ea.
El pic de LH reinicia la meiosis de l’ovocit .
La FSH, LH i la progest erona est imulen les enzimes prot eolít iques que j unt amb les
prost aglandines i l’alliberació de hist amina favoreixen la digest ió del colàgen de la paret del folicle.
La LH és la responsable del mant eniment del cos lut i produint progest erona except e quan hi ha
embaràs.



En l’embaràs, l’HCG produida en el t rofoblast fet al mant è la
capacit at del cos lut i de produir progest erona fins que es produexi
el recanvi lut i-placent ari.




Ginecologia Tema 3
Dra Pelegay

Menopausa

En la menopausa no hi ha
est rògens, per això l’FSH i LH
est an molt elevades.
Molest ies:
- I rrit abilit at 92%
- Apat ia/ cansament 88%
- Depresió 78%
- Cefalea 71%
- Sofocos/ fluxings 68%
- Pèrdua de memòria 64%
- Augment de pes 61%
- Transt orns del son 51%
- Dolor d’esquena/ art icular 48%
- Taquicàrdia 44%
- Espasmes de plor 42%
- Sensació de plenit ud 37%
- Disúria 20%
- Disminució de la líbido 20%


Ginecologia Tema 3
Dra Pelegay

PATOLOGI A
AMENORREES
- Primàries: absència de menst ruació als 16 anys o falt a de desenvolupament puberal als 14
anys.
- Secundàries: absència de menst ruació > 6 mesos o per un període de t emps superior a la
mit j a dels 3 últ ims cicles.
Amenor r ea Pr i màr i a
Et iologia:
- defect es a nivell cent ral
 Hipogonadisme hipogonadot rop = FSH molt baixa
- origen gonadal
 Hipogonadisme hipergonadot rop = FSH > 40 UI / L
Manifest acions:
- falt a d’est rògens
- No proliferació de l’endomet ri
- Amenorrea
Amenor r ea Secundàr i a
Et iologia:
- Hipot àlam:
 Pèrdua de pes / t ranst orns de l’aliment ació
 Exercici excesiu
 Fàrmacs (ant iconcept ius orals, alguns t ranquilit zant s)
 Transt orn psicològic
 Transt orn t iroides
- Hipòfisi:
 Adenoma secret or de prolact ina
 Transt orn t iroides
- Ovari:
 I nsuficiència ovàrica (menopausa premat ura = sdr de resist ència del ovari)
 Sdr del ovari poliquíst ic
- Út er:
 Gest ació
 Sdr de Asherman
Manifest acions:
- Bon desenvolupament mamari
- Presència d’út er
Ginecologia Tema 3
Dr Rosell
TEMA 4. DI AGNÒSTI C DE L’EMBARÀS.
ADAPTACI Ó BI OLÒGI CA A L’EMBARÀS.
A. DI AGNÒSTI C DE L’EMBARÀS A. DI AGNÒSTI C DE L’EMBARÀS
El diagnòstic de la gestació ha anat millorant amb la incorporació de noves tecnologies al món de
l´obstetrícia.
Actualment , s´ha aconseguit:
- Un diagnòstic molt més precoç ( fins i tot abans de tenir el retràs menstrual ), i més segur,
i això ha permes un millor seguiment de la gestació
- Millor diagnòstic diferencial amb altres entitats
- Diagnostic precoz de patologies del primer trimestre
- Millor prevenció de complicacions
De tota manera, en la immensa majoria de casos és la mateixa pacient qui ja alerta de la
possibilitat d´estar embarassada.
Per esquematitzar-ho, dividim el diagnòstic en tres grups:
1. Dx de presumpció
2. Dx de probabilitat
3. Dx de certesa

DI AGNOSTI C DE PRESUNCI Ó
Símpt omes:
 Nàusies amb o sense vòmits. S´inicien habitualment a les 6 setmanes de gestació, i solen
desaparèixer a les 12. Acostumen a ser matutines. Són molt freqüents i molestos per a moltes
dones, que fins i tot requereixen tractament mèdic.
 Transtorns miccionals. Polaquiruia secundària a la compressió de l´úter sobre la bufeta, durant
les primeres setmanes d´embaràs (més endavant l´úter surt de la pelvis menor, i no sol donar
més molèsties compressives fins a l´últim trimestre).
 Sensació de fatiga.
 Altres simpt.: sialorrea, dispèpsia, estrenyiment, meteorisme, anorèxia, aversió a determinats
aliments, tabac, capricis en l´alimentació…
Ginecologia Tema 3
Dr Rosell
 Percepció de moviments fetals, a partir de les 16-20 setm. (Quickening), distensió abdominal
secundaria a distensió intestinal.
 Sensació d´augment de fluix vaginal
 Alteracions en l´olfacte, transtorns del son, irritabilitat, canvis de caràcter, vertígens. Lipotimies.
Si gnes:
 Absència de menstruació. No és massa valorable, donat que hi ha casos en que hi ha pèrdues
irregulars al principi de l´embaràs, que es poden confondre amb regles. A més, hi pot haver
embaràs en pacients que estaven ja en periode d´amenorrea (lactància, cicles irregulars...).
També cal fer diagnòstic diferencial amb altres causes de retràs de menstruació, com la
anovulació. És bastant correcte en dones amb cicles regulars.
 Modificacions mamàries. Durant les primeres stemanes de gestació es produeix un augment del
volum i sensibilitat mamaris. Així mateix, es pigmenta més l´arèola mamària i el mugró i
tubercles de Montgomery es fan més prominents (més endavant).
 Canvis en la mucosa vaginal. A partir de la 6ª. Setm. La mucosa vaginal canvia el seu color rosat
, per tornar-se més congestivai edematosa, i presentar un color violaci.
 Manifestacions cutànies. Augment de pigmentació , especialment a:
- la linea alba
- a la cara poden aparèixer els cloasmes o melasmes, que són augments de pigmentació,
localitzats pralment a front, dors nasal i pòmuls
- en etapes més avançades poden aparèixer estries cutànies a abdomen i pits (
fonamentalment secundàries a la distensió de la pell ).
-
DI AGNOSTI C DE PROBABI LI TAT
Serien aquelles dades que, per la seva especificitat, donarien una alta probabilitat de gestació.
Requereixen una exploració clínica cuidadosa, a més de la positivitat d´alguns tests endocrins.
1. Cr ei xement abdomi nal : A partir de la 12 setm. L´úter és palpable a través de la paret
abdominal, per sobre de la sínfisi pubiana. El seu creixement progressiu produirà també un
augment del volum abdominal.
2. Canvi s en el t amany, f or ma i consi st ènci a ut er i nes:
El tamany uterí augmenta progressivament a partir de les 6 setmanes

Ginecologia Tema 3
Dr Rosell
A les 8 setmanes, té un volum doble del normal
A les 10 setmanes triple
A les 12 quadruple
A les 16 es troba entre sínfisi i melic
A les 20 setmanes aproximadament arriba al melic.
Si gne de Nobl e-Budi n: Es tacten els fons de sac vaginals ocupats pel cos uterí, amb el dit de
l´explorador.
Si gne de Pi scaceck: Quan la implantació de l´embaràs es fa a un corn uterí, es produeix un
creixement assimètric, i aquest es fa més tou.
Si gne de Hegar : Degut al fet que tot l´úter es fa molt tou, especialment l´istme, al fer el
tacte vagino-abdominal dona la sensació de tocar-se les dues mans sense haver-hi teixit entre
mig.
3. Modi f i caci ons del cèr vi x ut er í: Aprox. a les 8 setmanes, el cèrvix es fa més tou, i adquireix
una coloració blavosa (signe de Chadwick).
4. Test s endocr i nol ògi cs: Les proves endocrines de l´embaràs es basen en la detecció
d´hormona Gonadotrofina Coriònica Humana (HCG) tant a nivell d´orina com sang. Aquesta
hormona es sintetitza a nivell de trofoblaste i és una glucoproteína formada per:
- 2 cadenes α: idèntiques a altres glucoprot. (LH, FSH, TSH) i per tant menys especifica
- 1 cadena β: específica per a cada hormona.
Els test més antics detectaven la HCG total, amb les conseqüents reactivitats creuades amb les
altres horm., especialment LH, presentant una proporció de falsos positius elevada.
Actualment es pot detectar especificament la fracció β de la HCG, amb el conseqüent augment
de sensibilitat. Les proves immunologiques més emprades són: RIA, ELISA, inhibició de la
aglutinació.
Les proves biològiques es basen en els efectes que la HCG produeix en l´aparell genital de
diversos animals → injecció d´orina de gestant a rates o conills femelles, que produeix
hiperèmia ovàrica i la formació d´un cos groc. La injecció a un saput mascle produeix la
expulsió d´esperma.
Actualment, donada l´alta especificitat i sensibilitat dels nivells de fracció β d´HCG en sang, s´ha
convertit en eina indispensable per a la sospita i diagnosi de l´embaràs ectòpic.

Ginecologia Tema 3
Dr Rosell
DI AGNOSTI C DE CERTESA
1. Auscul t aci ó del s bat egs car di acs f et al s: La FCF és més gran que la materna (120 a 155
bat./min ). Es poden auscultar gràcies als ultrasons, utilitzant l´efecte Doppler ( Sonicaid,
cardiotocògraf ). Permeten identificar el bateg fetal a les 10-12 setmanes de gestació. Amb
l´estetoscop cal esperar a les 16-17 setmanes com a minim.
2. Movi ment s f et al s: La demostració de moviments fetals per part de l´explorador durant la
palpació abdominal constitueix un signes de certesa. Es pot detectar a partir de les 18-20
setmanes de gestació. No és suficient amb la valoració de la gestant per tal de considerar-ho
signe de certesa.
3. I dent i f i caci ó ecogr àf i ca o r adi ol ògi ca del f et us: mitjançant els Rx es poden detectar les
calcificacions esquelètiques fetals a partir de les 16 setmanes. Aquesta tècnica ha perdut tot el
seu valor enfront de l´ecografia. Amb l´ecografia es possible visualitzar el sac gestacional a les
5-6 setmanes d´embaràs i fins i tot el bateg cardiac a les 6 setmanes, o embriocardio
(especialment gràcies a l´ecografia transvaginal).
L´ecografia abdominal requereix una setmana més de promig per arribar al mateix diagnòstic, i
depén més de la constitució física de la gestant.
Objectivament, cal detectar la presència d´un botó embrionari amb bateg positiu per tal de
confirmar una gestació, donat que hi han casos en que un sac gestacional intrauterí pot no ser
tal (col.lecions de sang menstrual, pseudosac en els embarassos ectòpics, adenomiosi…)

Actualment, el Dx de gestació es basa fonamentalment en:
- retard menstrual
- prova positiva d´HCG en orina
- confirmació ecogràfica en el primer trimestre


Ginecologia Tema 3
Dr Rosell

Pseudoci esi : consisteix en l´embaràs imaginari . Es dona en dones que desitgen amb molta
intensitat l´embaràs o bé en perimenopàusiques molt preocupades en poder quedar
embarassades. Poden presentar la simptomatologia subjectiva de l´embaràs. També poden
presentar un augment del volum abdominal, per una distensió intestinal, greix o retenció líquida.
Solen presentar absència o retard de menstruació, probablement de causa psiquíca. Fins i tot
noten moviments fetals (solen ser peristaltisme intestinal o contraccions musculars de la paret
abdominal). Solen respondre a una alteració emocional important, i de vegades és difícil
convencer-les de la no existència de gestació.
Ginecologia Tema 3
Dr Rosell

B. ADAPTACI Ó BI OLÒGI CA A L’EMBARÀS B. ADAPTACI Ó BI OLÒGI CA A L’EMBARÀS
CANVI S FI SI OLOGI CS I ADAPTACI Ó MATERNA DURANT L’EMBARAS
La gestació comporta una sèrie de canvis anatòmics i funcionals que tenen gran importància i
repercusió sobre la biologia de la dona.
L´adaptació materna a l´embaràs proporciona les modificacions necessàries per al:
- desenvolupament de l´ou
- creixement fetal
- prepara els processos necessaris per al part i la lactància.
Es important conèixer els canvis que es produeixen a conseqüència de l´embaràs, per tal de no
considerar com a patològic un fet adaptatiu normal.

CANVI S GENI TALS I MAMARI S
ÚTER: Els canvis que patirà obeeixen a dues funcions:
- És l´òrgan de la gestació: dins seu es desenvolupa el fetus. El seu flux sanguini aportarà
els elements nutritius i respiratoris necessaris per al creixement fetal.
- És el motor del part: potent òrgan contràctil que ha d´expulsar el fetus en el moment del
part.
Durant la gestació, l´úter passa de ser un òrgan petit (50-70 gr. de pes , 70 mm de máx llargada ,
cavitat virtual de 10ml.), a ser un òrgan muscular que conté fetus, placenta , liquid amniotic, i
arriba a pesar uns 1000 gr., amb una capacitat de 5000ml..
El creixement de l´úter s´explica per dos fets:
- Hipertròfia muscular (2ària a estrògens i progesterona)
- Distensió mecànica passiva (per progressiu augment del tamany de la gestació)
Cal distingir dues parts funcionals de l´úter durant la gestació:
1. Porció fúndica -corporal: és la més gran, i la part receptora, activa i motora. Té molt teixit
muscular.
2. Porció istmico-cervical: principalment passiva.
- Prevalència del teixit conectiu, que facilita la dilatació cervical durant el treball de part.
- El segment uterí és la porció d´úter entre cèrvix i cos, que només es manifesta durant la
gestació, i que procedeix del desenvolupament de l´istme, augmentant la capacitat
receptora de l´úter.
Les dues porcions actuen sinèrgicament:
 Uter relaxat gestant + cèrvix tancat: retenen la gestació
 Inici de treball de part: úter contret + borrament i dilatació cervical.
Ginecologia Tema 3
Dr Rosell
Canvi s cl íni cs expl or at or i s:
- cèrvix i istme més tous a l´inici de la gestació.
- canvis en la coloració del cèrvix ( augment de la vascularització )
- augment de l´alçada del fundus uterí.
- presència de contraccions uterines esporàdiques (> 20 setmanes ).

Canvi s en l a vascul ar i t zaci ó:
- Augment del flux sanguini uterí entre 20 i 40 vegades durant l´embaràs. (en gestacions a
terme, pot correspondre a un 20 % del gasto cardiac).
- Transformació de les art. espirals en utero-placentàries: adaptació a la placentació que
comporta una vasodilatació de la circ. Utero-placentaria. El fracàs en aquesta adaptació és
un dels mecanismes d´instauració de la preeclampsia.
L´endometri es transforma en decídua: útil en la funció placentària, i com a òrgan endocrí ( síntesi
de PRL, PG…)

OVARI S.
Durant la gestació no hi ha ovulacions, ni maduració folicular.
En un dels ovaris es troba el cos luti gestacional, que manté la gestació hormonalment fins a ser
substituit per la placenta (entre la 8ª i 12ª setmanes). Pot arribar a tenir fins a 5 cm de tamany,
en condicions fisiològiques.

VAGI NA.
Augmenta la vascularització: coloració verme-vinosa. Es torna especialment laxa, per tal de facilitar
la distensió durant el part (augment de teixit conjuntiu ). El pH del flux vaginal es torna més àcid i
blanquinós.

GLÀNDULES MAMÀRI ES.
 Augmenten de mida, per acció hormonal. Al principi solen donar certa mastàlgia.
 Sorgeix una xarxa de venes fines subcutànies (r ed venosa de Hal l er).
 A la 2ª meitat de gestació, de mida dels mugrons, i de pigmentació. Son més erectils i
sensibles.
 També ↑ la mida i coloració de l´arèola mamària i aparició dels t uber cl es de
Mont gomer y (gl. sebàcies hipertrofiades).



Ginecologia Tema 3
Dr Rosell
MODI FI CACI ONS EXTRAGENI TALS

1. APARELL URINARI
Canvi s anat òmi cs:
* Existència freqüent hidronefrosi i hidroureter. ( Més al costat dret ), per compressió mecànica
uterina i per acció hormonal ( menys motilitat, més distensibilitat ).
* Discret augment de la mida dels ronyons (1 cm aprox.)
* Relaxació de la bufeta (per la progesterona)
* Augment de la freqüència de micció per augment en la producció d´orina, i per compressió.
* Augment de reflux vesico-ureteral per la relaxació de les vies: més facilitat d´infeccions
urinàries. Incidenca de ITU + alta.

Canvi s f unci onal s:
L’increment global de la producció d’orina, degut al augment del vol. plasmàtic i a un augment de
la producció d’orina. Causarà:
- Augment del flux plasmàtic renal ( 40% )
- Augment del filtrat glomerular ( 40% )
- Augment de la reabsorció tubular
Pot existir glucosúria amb certa facilitat, perquè augmenta el filtrat glomerular però no la
reabsorció tubular de glucosa. No comporta hiperglucèmia en condicions normals.
Disminueixen les concentracions d´urea i creatinina plasmàtiques (l’↑ de la eliminació d’àcid úric
és una causa de preeclampsia).
No hi ha proteinúria evident en condicions normals, no hematúria. (si hi ha proteinúria, descartar
nefropaties o malalties hiperetensives de la gestació.).

2. APARELL DIGESTIU
Cavitat oral:
No és cert que la gestació provoca desmineralització dels dents, ni càries. El que cal és
mantenir una correcta higiene bucal.
Les genives presenten hiperèmia, amb facilitat per al sagnat.
Épul i s o angi ogranul oma: grau sever de gingivitis hiperplàsica a l´embaràs que sangra
facilment. Sol regresar espontaneament en el postpart.
Conducte gastrointestinal:
Nàusies i vòmits del 1er.T.: probablement causades pels canvis hormonals i emocionals.
Ginecologia Tema 3
Dr Rosell
Disminució del to i motilitat gastrointestinal, de la msc llisa intestinal i allargant el temps de
buidat gàstric i el trànsit gastrointestinal, amb possibiltat d´aspiració de contingut gàstric
durant l´anestèssia, i estrenyiment. Això afavorirà:
o reflux gastroesofàgic (↓ to cardies)
o pirosi
o restrenyiment
o hipotonia vesicular: ↑ volum i retenció de bilis → facilitat per la litiasi biliar
L´augment del tamany uterí provoca desplaçament del colon i cec, canvia la localització de
l´apèndix (passa de FID a hipocondri dret al 3er. T.)
Hemorroides: són molt freqüents, per un augment de la pressió venosa inferior, 2ària a
compressió de l´úter, per l´estrenyiment.

3. APARELL CARDIOCIRCULATORI.
Els canvis que es produeixen no són perillosos per a una persona sana, però sí per una cardiòpatia
de base.
Tres possibles factors intenten explicar aquests canvis:
1. causes hormonals (els esteroids augmenten la proteina contràctil del miocardi)
2. canvis volumètrics ( de Vol. plasmàtic).
3. necessitats nutritives augmentades (millor aport amb circulació hipercinètica).
* Circulació hipercinètica: el cor treballa més i la sang és més líquida

Canvi s pr i nci pal s:
El cor augmenta de tamany, i es desplaça cap a dalt i esquerra (per elevació del diafragma)
Cardiomegàlia aparent i canvis en ECG, per desviació de l’eix cap a l´esquerra fins a 15 graus.
Auscultació: buff sistòlic d´ejecció
reforç del primer soroll cardiac
possibilitat d´auscultació del 4t. soroll
Augmenta el gasto cardíac, aprox. un 30-40% des del 1er T. fins al final, per un ↑ de la
freqüència. Cardiaca (de 70 a 85 bategs per minut ), i per un ↑del volum sistòlic. (↑més en decúbit
lateral esquerra)

La Tensió Arterial tendeix a disminuir els 1er i 2on trimestres, i tendeix a normalitzar-se el 3er.
(baixa més la T diastòlica, augmentant la diferència de tensions, i el pols és més palpable )
Disminució de les resistències vasculars perifèriques.
Ginecologia Tema 3
Dr Rosell
Augmenta la pressió venosa a pelvis i EEII, per compressió de l´úter gravídic sobre venes cava
inferior i ilíaques, en decúbit supí. Això afavoreix la disminució del retorn venós al cor i la formació
d’edemes maleolars, varices a EEII, vulvars, i hemorroides).
La compressió de la V.Cava inferior per l´úter gravídic en posició decúbit supí disminueix el retorn
venós al cor. Sol haver-hi vies alternatives de circulació de retorn (lumbars paraespinals i azigos).
En un 5% de dones no existeix aquesta via, i poden presentar síncope i bradicàrdia en decúbit
supí (Sdr. supí-hipotensor, o efecte Poseiro). Sempre cal recomanar el D.L.E. a les gestants.

4. CANVIS HEMATOLÒGICS.
Augmenta el volum sanguini en un 45% aprox. (1800 ml), per un increment de la volèmia
(1500cc) i de la citèmia (350 ml.): aquesta hemodilució afavoreix un bon flux utero-placentari.
L´augment del nº de glòbuls vermells augmenta els requeriments de ferro, que especialment al
2on T caldrà suplementar, per ser insuficient la dieta.
En la gestant hi ha cert grau d´anèmia fisiològica, considerant normal valors fins a Hb de 11 g./dl.
Durant l´embaràs cal tenir unes bones reserves de Ferro i àcid fòlic, pels augments en els
requeriments.

Coagul aci ó:
En la gestant hi ha un estat d´hipergoagulabilitat, amb augment dels nivells de fibrinògen i demés
factors de coagulació, així com una menor activitat fibrinolítica. Això és bàsic pel moment de
l´alumbrament.
La VSG. està , important durant la gestació, per evitar els desprendiments i els sangrats.
Hi ha certa tendència a la plaquetopènia ( rarament < 150000 al 3er T. ).
Tendència a la leucocitosi, de 9000 a 10000 /mm3. En un 20% de gestants pot der de > 10000,
fins a 15000 es pot considerar normal, i en el moment del part pot augmentar fins a 25-40000.
Augmenten el nº de PMN, augmentant la capacitat fagocítica i bactericida. Augmenta el
Complement C3
El nº de limfòcits disminueix , per tal d´afavorir una millor tolerància a l'embaràs ( aloinjert fetal )
Això pot facilitar certes malalties infeccioses, que seran més greus també durant la gestació.

5. CANVIS RESPIRATORIS
A l´inici de l´embaràs, la respiració és més profunda, no més freq.
A mida que progressa, per augment del volum uterí, hi ha :
 una elevació del diafragma i una horitzontalització de les costelles, amb la conseqüent
disminució de volum reserva espiratoria, però mantenint la capacitat vital.
 Augment progressiu de la ventilació per minut (VMR), amb:
Ginecologia Tema 3
Dr Rosell
o una alcalosi respiratòria
o descens de pCO2 , que es compensa
o augment del consum de O2, que mantè el pH sanguini.
Aquest augment de la ventilació vé donat per l´augment del volum funcional però no per
augment de la freq. Respiratòria.
També hi ha una congestió de mucoses nasal i laríngea, i una hiperèmia bronquial, cosa que
predisposa a afeccions broncopulmonars de VR. Altes.

6. CANVIS METABÒLICS
1. Guanyança de pes dur ant l ´ embar às.
És un dels canvis més evidents durant l´embaràs. El guany promig és de 12.5 kg. A la fí de la
gestació.
Diversos factors participen en aquest augment de pes: fetus, placenta, líquid amniòtic, úter,
mames, sang, líquid intersticial, dipòsits de greix.
Les més grans variacions de pes vindràn donades per modificacions en el líquid intersticial i
dipòsits de greix corporal de la mare. L´augment de Líquid intersticial pot ser molt gran, amb
edemes maleolars visibles. L´augment de greix, pot oscilar molt, des de > de 4 kg. Fins a ser
negatiu.
Podem parlar de 2 fases: una anabòlica, durant la 1ª. Meitat de gestació, en la que l´augment de
pes respon fonamentalment a dipòsits de greix i canvis en l´organisme matern. El percentatge de
pes degut a fetus és petit.
A mesura que progressa l´embaràs, augmenta més proporció de pes degut a la gestació ( fetus,
LA…)
L´últim trimestre i la lactància corresponen a una fase catabòlica, en que s´utilitzen els dipòsits de
greix.

2. Met abol i sme del s Hi dr at s de Car boni .
En dejú, la gestant té tendència a la hipoglucèmia, amb hipoinsulinèmia i hipercetonèmia. Això es
deu en part, a la difusió facilitada de glucosa al fetus, i per l´augment del volum de distribució de
glucosa.
Els cossos cetònics són potencialment tòxics pel fetus. Cal evitar periodes prolongats de dejuni.
En estat postprandial, hi haurà hiperinsulinèmia, hiperglucèmia, hipertrigliceridèmia, i certa
resistència o pèrdua de sensibilitat a la insulina.
L´embaràs és diabetògen.
La causa cal buscar-la en el lactògen placentari, > a la 2ª. Meitat de gestació.
Ginecologia Tema 3
Dr Rosell
Com a compensació, es produeix una hipertròfia de cèl·lules β pancreàtiques, i un augment de
nivells d´insulina.
Aquest increment de nivells de glucèmia té la funció de facilitar un correcte aport de glucosa al
fetus.
En gestants diabètiques es comproba que els requeriments d´insulina augmenten la 2ª. Meitat de
gestació.

3. Met abol i sme del s gr ei xos.
Augmenten els lípids plasmàtics, especialment la 2ª meitat de l´embaràs: lipids totals, colesterol,
fosfolípids, àcids grassos lliures.

7. APARELL LOCOMOTOR.
Els canvis que patirà seràn responsables de molts dels símptomes més comuns a l´embaràs:
 Parestèssies i dolor a EESS per accentuada lordosi cervical i esfondrament del cinturó escapular
(3er T.)
 Sdrom del tunel carpià , per compressió del nervi media al seu pas pel tunel del carp
 Diàstasi dels ms. rectes de l´abdomen, la msc es separa i pot apareixer un bony (úter i budells)
 Hiperlordosi aparent lumbar, per compensar el desplaçament del centre de gravedat cap
endavant produit per l´abdomen. Actualment es considera que no és realment una hiperlordosi,
sino una desviació enrera de l´eix cranicaudal es comporta com una lumbàlgia, lumbociàtica.
 Augment de mobilitat de les artic. Sacroiliaques, per acció hormonal. Aquesta relaxació articular
pot portar algies difuses i parestèsies a pelvis i EEII




8. MODIFICACIONS DERMATOLÒGIQUES.
Fonamentalment 2àries als canvis hormonals. La majoria desaparèixen al puerperi.
 Augment generalitzat de vascularització, amb presència de circulació colateral (abdomen, pits)
 Angiomes , “ aranyes vasculars “
 Eritema palmar
 Varices (50% de casos) a EEII, hemorroids, vulva i vagina.
 Variacions del creixement pilós (pot augmentar o disminuir):
- després del part és freqüent la caiguda del cabell, que es normalitza en 1-2 anys
- de vegades hi ha hirsutisme o hipertricosi al final de la gestació.

Ginecologia Tema 3
Dr Rosell
 Afectació del creixement ungueal: ungles fràgils, toves.
 Augment d´activitat de les gland. Sudorípares
 Estries gestacionals (> a la 2ª meitat de la gestació), a l´abdomen, cuixes i pits. Passen de
rosades a blanques, i no desapareixen del tot.
 Augment de pigmentació de cuixes, periné, vulva, areola mamària, cara (cloasma), linea
morena “fusca“ de l´abdomen que es correspon a la linea alba, nevus i lunars previs.
(augmenten amb la llum solar).

9. SISTEMA ENDOCRÍ.
Pl acent a: és el fet hormonal més important. Produeix grans quantitat d´hormones diferents.

Hi pòf i si : Hipertròfia i hiperplàssia de la Hipòfisi.
Augmenta la producció de PRL, ACTH
Disminueix la de LH, FSH.
La TSH no es modifica
S´allibera la oxitocina, en el part i lactància.

Ti r oi des: Hiperplàssia (pot ser palpable la glàndula)
Augmenta la concentració d´hormona tiroidea en sang però fonamentalment la lligada a proteines,
amb el que la funció tiroidea és basicament normal. Augmenta el seu metabolisme basal.

Les gl àndul es supr arr enal s augmenten la seva activitat (increment de sintesi de Cortisol)

Pancr ees: Hipertròfia de cels Beta pancreàtiques: augment de síntesi d´insulina (2ª meitat de
gestació)

GI NECOLOGI A TEMA 5
Dr. González
TEMA 5. DESENVOLUPAMENT DE LES MEMBRANES,
PLACENTA I LÍ QUI D AMI NÒTI C

I MPLANTACI Ó.
Consist eix en ser la unió i
inserció del blast ocit s a la
paret ut erina.
Habit ualment la implant ació
del blast ocist es realit za
propera al fons de sac de
l’út er, j a sigui en la paret
ant erior com post erior.
La paret del blast ocit s t é un
gruix d’una cel except e en
una àrea a la qual t é de t res
a quat re cels. Les cel més
int ernes de al paret gruixuda
del blast ocist es convert eixen
en l’embrió, ment re que les
ext ernes són les que
penet raran a la paret ut erina
per la formació de la
placent a.
QuickTime™ and a
TIFF (sin comprimir) decompressor
are needed to see this picture.

De l ’òvul a l ’embr i ó: una vegada al més, un òvul es desprén
de l’ovari i ent ra en un oviduct e de la t rompa de Fal· lopi.
Després del coit , l’esperma es mou des de la vagina a t ravés del
coll ut erí i l’út er fins a la t rompa de Fal· lopi, on un
espermat ozou fecunda l’òvul. L’òvul fecundat (zigot ) es divideix
mút iples cops ment re es desplaça per arribar a l’út er.
Primerament el zigot es convert eix en una bola de cel,
post eriorment en una esfera buida formada per cèls,
anomenada blast ocist . Dins de l’út er s’implant a a la paret
ut erina i es t ransforma en l’embrió i la placent a.
La pl acent a és la product ora d’hormones que aj uden a mant enir la gest ació i
permet re l’int ercanvi d’oxigen, nut rient s i product es de desfet a ent re la mare i el
fet us.
La i mpl ant aci ó comença ent re els 5 i 8 dies després de la fecundació i es complet a
en els 9 o 10 dies.
La paret del blast ocist es convert eix a la capa ext erna de les membranes (cori) que
envolt en l’embrió. La capa int erna de les membranes (amni) es desevolupa ent re els
10 i 12 dia, i formaran el sac amniòt ic. Aquest , s’ompla d’un líquid clar (líquid
amniòt ic) i s’ext én per t al d’envolt ar l’embrió en desenvolupament que flot a al seu
int erior.

GI NECOLOGI A TEMA 5
Dr. González
Les envolt es més ext ernes anomenades, primerament t rofoblast són les que realit zen
les minúscules perllongacions (vellosit at s) de la placent a en desenvolupament , que
penet ren la paret de l’út er i es ramifiquen fins formar un complicat pat ró
arborescent . Aquest es ramificacions augment en en gran part , l’àrea de cont act e
ent re la mare i la placent a i permet en el t rànsit de més nut rient s de la mare al fet us i
dels product es de desfet a del fet us a la mare.
Durant els primers dies de la implant ació i formació de la placent a, l’embrió es
nodreix de les reserves de glucogen.
La placent a est à plenament formada ent re les 18-20 set manes, però segueix creixent
durant t ot l’embaràs; en el moment del part arriba a t enir un pes de ½ kg.

PLACENTACI Ó: canvi d’un sist ema de nut rició glandular o glandulot rofa per un sist ema
amb accés direct e a les est ruct ures vasculars mat ernes.
- 15è dia post concepció:
o el t rofoblast (post eriorment cori) t é forma de t rabècules, amb dues
capes:
 sincit iot rofoblast (ext erna)
 cit ot rofoblast (int erna)
Les t rabècules penet ren a les est ruct ures vasculars mat ernes. La
t rabècula connect a amb la sang mat erna (llac venòs)
Tot el t rofoblast es t ransforma en cori, en disposar-se en forma de
vellosit at ( “ corial” ) .
- 18é dia post concepció:
o la vellosit at corial és penet rada per un eix mesodèrmic amb
angioblast es.
- 21é dia post concepció
o la vellosit at corial est à formada per: essent les vellosit at s adult es
 sincit iot rofoblast es
 cit ot rofoblast
 mesènquima i
 capil· lars fet als, connect at s als sist emes circulat oris fet als.
Les vellosit at s adult es queden submergides a la sang mat erna, de manera que els
nut rient s han de t ravessar les est ruct ures descrit es per passar d’una circulació a
l’alt ra.

GI NECOLOGI A TEMA 5
Dr. González
PLACENTACI Ó HEMOCORI AL
En l’evolució de la placent ació consist eix en la t ransformació de cori en placent a t é
lloc en t ot a la superfície del cori. Només persist eix, però, en la zona d’implat ació:
- cor i f r ondòs: part del cori que est à en cont act e amb les part s mat ernes,
penet ració i on hi ha la formació de les vellosit at s. De manera que part icipa
en els processos d’int ercanvi.
- cor i l l i s: part del cori que no est à relacionat amb la formació de les
vellosit at s.
Podem veure que l’embrió i fet us, segons el seu desenvolupament , cada cop els
requeriment s nut ricionals són més abundant s. De manera que des del 1er Trimest re
les veget acions es van ramificant i augment ant la seva superfície i augment ant en
l’int ercanvi.
- vellosit at s de 1er ordre
- vellosit at s de 2on ordre
- vellosit at s de 3er ordre
per est endre la superficie d’int ercanvi. Cada vegada present ant -se més primes.

PLACENTACI Ó HEMOENDOTELI AL
- reducció de la dist ància ent re les dues circulacions
- adapt ació hemodinàmica del sist ema fet oplacent ari.
- Adapt ació hemodinàmica del sist ema ut erí mat ern.

CONVERSI Ó DE L’ENDOMETRI EN DECÍ DUA O CADUCA
Decídua: són modificacions de l’endomet ri durant la implant ació. (decídua en llat í
caiguda), essent la capa funcional de l’endomeri gràvit i com el seu nom indica
s’expulsa durant el part . Són cel voluminoses amb abundant glucogen i lípids.
- CADUCA BASAL CADUCA BASAL o SEROTI NA SEROTI NA: decídua de l’endomet ri ut erí que s’ext én per sot a de
l’ou de implant ació. És la més impot ant de t ot es elles. Exist eixen nombrosos
vasos sanguinis dilat at s formant grans sins. Els vasos desenvoquen als espais
int ervellosos de la placent a, per on circula la sang mat erna; en aquest a es
dirigeixen les t rabècules per la formació de la connexió ent re els dos
sist emes.
- CADUCA CAPSULAR CADUCA CAPSULAR o REFLEXA REFLEXA: decídua de l’endomet ri ut erí que cobreix l’ou
implant at . L’ou est à separat de la cavit at ut erina per la caduca anomenada, la
qual l’envolt a.
GI NECOLOGI A TEMA 5
Dr. González
- CADUCA PARI ETAL CADUCA PARI ETAL o VERA VERA: decídua endomet rial que t apisa l’út er, except e en les
zones de sot a i per sobre de l’ou implant at i en desenvolupament , que es
denominen decidua basal i capsular, respect ivament .

PLACENTA ADULTA.
FORMA: rodona, de 20 cm de diàmet re i 2 cm de gruix.
PES: 1/ 5 del fet al
CARA FETAL: és llisa i est à cobert a per amnis a t ravés del qual es visualit zen les
ramificacions dels vasos criònics que convergeixen cap al cordó umbilical. En aquest a
cara s’insert a el cordó umbilical algo excènt ric.
CARA MATERNA: és una superfície irregular, a causa de la presència d’una sèrie
d’elevacions denominades cot iledons (15-20) els quals est an cobert s per una capa de
decídua basal i separat s per surcs que es formen a part ir dels t abics deciduals.
- cot iledons: unit at funcional  sist ema de vellosit at s ramificades que naden
en els llacs venosos mat erns. A cada cot iledó li correspon un vas art erial i
venós.
- Els vasos de t ot s els cot iledons connect en amb la vena i art èries umbilicals.
A nivell del 4rt mes el cori llis es posa en cont act e amb la decídua pariet al produint
una desaparició de la cavit at ut erina.

CORDÓ UMBI LI CAL
Format per la condensació del mesènquima ext raembrionari.
Mides:
- llarg: 50 cm
- diàmet re: 2cm
Veiem que conect a el melic fet al a la placent a.
Format per:
- 2 art èries ( de la hipogàst rica): les quals port en sang venosa
- 1 vena: aport a sang oxigenada per la placent a.
- Gelat ina de Whart on.

LÍ QUI D AMNI ÒTI C
Consist eix en ser l’ambient on es t roba el fet us.
pH 7’3
FUNCI Ó: prot ecció mecànica i desenvolupament pulmonar.
GI NECOLOGI A TEMA 5
Dr. González
FORMACI Ó: 3er set mana
Augment progressiu amb un màxim d’1L a les 38 set manes.
ORI GEN: encara no és molt ben conegut , es diu que prové de l’epit eli amniòt ic, orina
fet al… present ació d’un cicle de 3-4 hores.
COMPOSI CI Ó:
- 98% d’aigua
- 2% sòlid
o elect ròlit s
o prot eïnes, urea, glucosa, lípids.
o Cel de descamació fet al.

FI SI OLOGI A PLACENTÀRI A.
I MPORTÀNCI A DE LA PLACENTA
- - MANTENI MENT DE L’EMBARÀS PER LA SECRECI Ó HORMONAL: MANTENI MENT DE L’EMBARÀS PER LA SECRECI Ó HORMONAL: endocrinologia
placent ària.
o hormones específiques o prot eïnes
 específiques formades només per la placent a
 HCG: gonadot rofina coriònica
 PM 37.000 essent una glucoprot eïna.
 Fabricada a nivell del sincit it rofoblat s.
 Dues subunit at s  i : per la seva quant ificació cal
det erminar la fracció bet a. Es fa a part ir al 8 dia post
fecundació.
o Alfa : igual que la LH
o Bet a: 8 aa, és específica.
 Det ecció: la fracció bet a.
 Funció: serveix pel dx embaràs i screening bioquímic.
 Accions:
o Lut eot ròfica (< 12 set ): HCG t é el mant eniment
del cos lut i a les primeres set manes de
l’embaràs. La sínt esis creixent de l’hormona
assegura l’est imulació del cos groc fins que la
placent a comença a sint et it za progest erona.
o Est imula sist ema adenilciclasa per
l’est eroidogènesi (2-3 set )
GI NECOLOGI A TEMA 5
Dr. González
o Est imula el t est icle fet al
o Ovuladora
o I mmunosupressora?
La seva acció principal és el mant eniment del cos lut i fins que la placent a sigui capaç
de sint et it zar progest erona. El cos groc és molt import ant pq t é recept ors específics
de gran afinit at per la HCG, la qual indueix a la sínt esis d’est eroides a la unit at
fet oplacent ària, augment a la conversió de colest erol en pregnenolona i
progest erona, est imula la sínt esis de dihidroepiandost erona per la suprarrenal fet a i
int ervé a l’est imulació de la secreció t est icular fet al de TST.
 Corba: puj ada durant el primer t rimest re i fa un plat ó
màx durant les 13 st m i a part ir de les 14 st m comença
a deballar. L’act ivit at fisiològica només és una t asca de
primer t rimest re. La placent a no pot fer progest erona
en el 1er t rimest re de manera que fa aquest a hormona
així est imula ovari (cos groc) per fer la producció de
progest erona. A part ir dels segon t rimest re serà
diferent .
 Acció:
 HPL: lact ogen placent ari humà.
 Pm de 22.000
 Glucoprot eïna formada al sinsit it rofoblast s.
 Cont inua augment ant durant t ot l’embaràs a diferència
de l’ant erior, proporcionalment amb la massa
placent ària.
 Funció:
o Somat ot ropa: creixement de l’embrió, similar a
l’hormona de creixement . Es comença a
secret ar dels del 5-6 dies de la implant ació.
o Prolact inogènica: afavoriement de la lact ància.
o Diabet ògena gest acional j a que t é un
ant agonisme amb la insulina en la seva t asca de
int roduir glucosa a la cel.
 PAPP1
 Sp1 o glucoprot eöna bet a
 HSAP
GI NECOLOGI A TEMA 5
Dr. González
 I nhabi na a
o hormones inespecífiques o est eroidees.
 Est rògens
 E1 o est rona (x 10)
o Sínt esis: sabem que la placent a manca
d’act ivit at de 17-hidroxilasa, causa que no és
capaç de forma E1 i ni E2 a part ir de la
progest erona i pregnenolona formades a part ir
del colest erol de la mare. Els est rògens
anomenat s es formen a part ir de DHEAS que
prové de la suprarrenal de la mare i fet als. A
nivell de la placent a és t ransformat per l’acció
de sulfat asa en dihidroepiandost erona lliure la
qual passa a androst endiona i t est ost erona, que
la placent a forma E1 i E2 per un procés
d’aromat it zació.
 E2 o est radiol: fisiològic de la dona. (x10)
 E3 o est r i ol : essent més import ant durant embaràs. (x
100)
 Funcions dels est rògens:
o Augment progressiu
o Accions:
 Preparació miomet rial: Afavoriment del
creixement del miomet ri i preparació per
les cont raccions.
 Preparació de la mama: Per post erior
secrecció.
 Desencadenament part ?
 Progest erona: la placent a la comença a formar a nivell del
segon t rimest re.
 Cort icoides ?
- - CANVI GRAVÍ DI CS CANVI GRAVÍ DI CS
- - PULMÓ FETAL PULMÓ FETAL
- - TUB DI GESTI U TUB DI GESTI U
- - SI STEMA EXCRETOR SI STEMA EXCRETOR
GI NECOLOGI A TEMA 5
Dr. González
- - FETGE TRANSI TORI . FETGE TRANSI TORI .
- FUNCI Ó I MMUNOLÒGI CA FUNCI Ó I MMUNOLÒGI CA: molt complexa. Tenim poc coneixement del sist ema
immune de la seva act uació j a que la mare no el reconeixi com a cos est rany.
o Poca respost a immune local
o Trofoblast poc ant igènic
o Subst ància fibrinoide
o Bloqueig loci ant igènic.
o Present a un pas de I g per la barrera placent ària essent exclusivament
la I gG
 El fet us frabrica I gM durant la set mana 20
 Dependència immuniària del nadó: I gG t ransferides per la
mare.
- NUTRI CI Ó I RESPI RACI Ó NUTRI CI Ó I RESPI RACI Ó. Mecanismes.
o Difusió simple
o Difusió facilit ada
o Transport act iu
o Bulk –flow
o Pinocit osi
o Rupt ura vellosit ària.
o Element s que t ravessen la placent a:
 Oxigen:
 Per difusió simple: j a que hi ha concent racions maj ors
a nivell de la mare que al fet us, d’aquí la base de
l’int ercanvi.
 Necessit at s fet als: 5ml/ K/ 1’
 CO
2

 Per difussió simple
 1ml oxigen = 0’8-0’9 ml de Co
2

 Hidrat s de carboni:
 Glucosa per difusió facilit ada (insulina i HPL)
 Lípids
 Àcids grassos per difusió simple
 Macromolècules i complexes
 Prot eïnes
 Aa per t ransport act iu
GI NECOLOGI A TEMA 5
Dr. González
 aigua
 bulk-flow
 ions
 monovalent s. Difusió simple
 bivalent s per t ransport act iu.
 Vit amines
 Liposolubles per difusió simple
 Hidrosolubles per t ransport act iu
 Hormones
 Est eroides per difussió simple
 Prot eïnes: dificult òs o no passen.
 Bilirrubina
 Difussió simple la no conj ugada.
GI NECOLOGI A TEMA 5
Dr. González
PROCÉS DE FORMACI Ó D’UN NOU ÉSSER I D’ADAPTACI Ó A LA VI DA
EXTRAUTERI NA.
Comprén t res vessant s:
- creació
- creixement
- maduració

1er període: EMBRI OGÈNESI S: formació de les est ruct ures.
Consist eix en ser una fase de durada d’un t rimest re, el primer t rimest re.
És el moment de formació de t ot es les est ruct ures a part ir de les t res capes:
- endoderm
- mesodem
- ect oderm
A part ir d’aquí, la rest a de l’embaràs, consist eix en la maduració de les est ruct ures
per la correct a adapt ació de la vida ext raut erina.

2on període: FETAL
En el desenvolupament hi int ervenen diferent s fact ors:
- fact ors genèt ics i racials
- fact ors endocrinològics, HCG, T4, insulina, cort icoides.
- Fact ors met abòlics.

TALLA FETAL
REGLA DE HAASE REGLA DE HAASE:
- en els 5 primers mesos: la t alla del fet us és = mes
2
 t alla en cm.
- del 6é mes al 10 mes: mes x 5 = t alla en cm.
PES
REGLA DE BORDET REGLA DE BORDET (en mesos llunars):
3x12; 4x25; 5x50; 6x100; 7x150; 8x200; 9x250; 10x300
- pes aproximat a t erme: 3.100 a 3.300 gr.
- baix pes a t erme. 2.500 gr.
- macrosomia: 4.000 gr.
METABOLI SME
Glucosa (principal font energèt ica) aa.
ENDOCRI NOLOGI A: t enen una funció pròpia
GI NECOLOGI A TEMA 5
Dr. González
- hipòfisi
- t iroides
- suprarrenal
- pàncrees
APARELL RESPI RATORI
No funciona. La que seria la seva funció es fa a t ravés de la placent a.
FETGE
Mesures i immaduresa.
APARELL DI GETI U
Tenen els moviment s fisiològics de deglució – perist alt isme, es preparen pel dia de
demà.
SANG
- hemat opoiesi a fora del m.o
- hemat ies amb Hb fet al = Hb F
- poliglobúlia
- ret iculocit osi
SI STEMA I MMUNI TARI
Producció pròpia de I gM (> 20 set m)
No producció de I gG (les que t enen
són provinent s de la mare). Hi ha un
pas t ransplacent ari de I g: només de
les I g.
APARELL CI RCULATORI
- cordó t rivascular:
o
dues art èries

o
una vena: ret orna la
sang oxigenada al
fet us

-
circulació placent ària

-
conduct e venòs d’aranzio:
curt circuit vena umbilical-cava
inferior a nivell de l’ent rada
del cor. És un sist ema que fa
que es salt i els sist ma hepàt ic.

-
foramen ovale

GI NECOLOGI A TEMA 5
Dr. González
-
duct us bot al

o
 les dues últ imes hi ha un shunt dret a-esquerra (comunicació del
cost at dret i esquerra.)


CANVI S AL NAI XEMENT
- desaparició de la circulació umbilical
-
at ròfia – oblit eració dels vasos umbilicals

-
t ancament del foramen oval

-
t ancament del duct us bot alli

- dist ribució de la sang a la circulació pulmonar.
CARACTERÍ STI QUES CRANI ALS AL NAI XEMENT
Diàmet res
SOB 9’5
FO 12
MO 13’5
SMB 9’5
DBP 9’5
DBT 8
















CARACTERÍ STI QUES DEL FETUS A TERME
F F. . M MA AJ JO OR R O O B BR RE EG GM MÀ ÀT TI I C CA A
F F. . M ME EN NO OR R O O L LA AM MB BD DO OI I D DE EA A
M ME ET TÒ ÒP PI I C CA A
C CO OR RO ON NA AL L
S SA AG GI I T TA AL L
P PA AR RI I E ET TO O- - O OC CC CI I P P. .
GI NECOLOGI A TEMA 5
Dr. González
- pes de 3.100 gr
- t alla 50 cm
- perímet re cranial de 35 cm
- Frq cardíaca fet al 140/ min
- Taquipnea
- Ungles llargues.
- Test icles a les bosses escrot als
- Llavis grans t apen els pet it s
- Lanugo-cabell
- Mal cont rol t èrmic (combust ió de greixos.)

GI NECOLOGI A Tema 6
Dr. Medrano
TEMA 6. CONSULTA PERI NATAL. CONSULTA I
HI GENE DE LA GESTANT.

OBJETI US:
- prevenció primària per evit ar els riscs perinat als.
- Reconeixement precoç de l’embaràs d’alt risc.
- Educació de la parella per preparar-la per l’embaràs, naixement i les cures del
recent nascut .
- Dismuir la morbilit at i mort alit at mat erno – perinat al.

LA PRI MERA CONSULTA PRENATAL: LA PRI MERA CONSULTA PRENATAL:
- dat a ideal: ant eriorment de les 12 set manes.
- Cal valorar l’est at de salut de la gest ant mit j ançant la informació de:
o La hist òria clínica
o L’exploració física
o Les exploracions complement àries.

HI STÒRI A CLÍ NI CA HI STÒRI A CLÍ NI CA
A.- DOCUMENTACI Ó AMB FORMAT ESTÀNDARD, es recolleix informació de:
1.- i dent i f i caci ó
2.- ant ecedent s f ami l i ar s: parella, fills, parent s de primer grau, malalt ies
heredit àries, malalt ies de predisposició familiar que poden repercut ri a l’embaràs
acua (DM, HTA, embaràs múlt iple).
3.- ant ecedent s mèdi cs: invest iguem ant ecedent s que poden repercut ir amb
l’embaràs:
cardiopat ies, HTA, neuropat ies, DM, malalt ies respirat òries cròniques, malalt ies
hemat ològiques, malalt ia inflamat òria pèlvica, t ranst orns psiquiàt rics, malalt ies
hepàt iques amb insuficiència, malalt ies aut oimmunes amb afect ació sist èmica,
t romboembolismes.
Ant ecedent s o exposició de malalt ies de t ransmisió sexual.
4.- ant ecedent s repr oduct i us: complicacions obst èt riques: abort ament habit ual,
creixement int raut eri rest ringit , i part pret erme, poden repet ir-se en nous
embarassos. Té import ància en el moment de l’elecció de la via del part de la
gest ació act ual.
GI NECOLOGI A Tema 6
Dr. Medrano
Ant ecedent s de:
- est erilit at o infert ilit at
- evolució d’embarassos previs
- abort s de repet ició i possibles causes
- part s pret ermes
- creixement int raut erí rest ringit
- defect es congènit s
- mort perinat al
- fills amb lesions neurològiques residuals
- cirurgia int raut erina
- malformacions ut erines
- incompet ència cervical.
5.-est i l de vi da:
- aliment ació, consum d’alcohol, t abac, drogues.
- Act ivit at física: pràct ica d’esport s, act ivit at laboral ( hores de bipedest ació,
desplaçament de càrregues pessades, fact ors de risc ambient al.)
6.-símpt omes associ at s a l ’embar às act ual : nausees, sensibilit at mamària
(+ frq) així com, hemorràgies, polaquiúria, dolor els quals ens podrien sugerir alguna
de les complicacions.

B. HI STÒRI A MENSTRUAL
Per coneixement de la dat a probable del part , cal conèixer dades referent s a l’últ ima
menst ruació.
I mport ant saber com eren els cicles menst ruals en mesos previs a la concepció, i
saber si eren cicles regulars de 28 dies (aprox).

Tipus de cicle menst rual: k/ n
- nombre de dies de durada de la menst ruació = K
- nombre de dies de durada ent re cicles menst ruals = n
Per t al de realit zar el càlcul de la dat a problable del part , podem fer:
- REGLA DE NEAGELE: dat a de l’últ ima menst ruació (FUR) + 7 dies i si li rest a 3
mesos.
REGLA DE NEAGELE
duració mit j a gest acional: 40 set manes, però considerem com a normal ent re 38 - 42
set manes. També exist eixen unes regles obst èt riques, que permet en saber la dat a
amb rapidesa.
GI NECOLOGI A Tema 6
Dr. Medrano
EXPLORACI Ó FÍ SI CA EXPLORACI Ó FÍ SI CA EEXP XPLO L R ORAACCI I ÓÓ FÍ F S Í SI C I CAA
EXPLORACI Ó FÍ SI CA:
Exploració general:
Pes, t alla, TA, exploració abdominal, genit al i mamària.
1. Exporació cavit at oral: càries…
2. Exploració cardiopulmonar
3. Exploració abdominal: mirarem cicat rius (incisió umbilical laparoscòpica, la
Pfanest iel, ocult es sot a el pél púbic) poden ser més difícils de reconèixer.
4. Palpació / exploració t iroidea
5. Colummna vert ebral
6. Pes i t alla: valorem el guany de pes.
Cal calcular I MC:
- obesit at > 29
- prim < 20
la t alla inferior a 150 cm pot indicar complicacions d’est enosis pèlvica incompat ible
amb un part vaginal.
7. TA:
Cal que sigui cont rolada en t ot es les consult es, en les mat eixes condicions, i al final
de la consult a.
CRI TERI S DE DEFI NI CI Ó D’HTA:
- Exist ència després de les 20 set de gest ació o ant eriorment en cas de
malalt ia t rofoblàst ica de:
i. De la TAS  30 mmHg o de la TAD  15 mmHg sobre els
valors previs de l’embaràs.
ii. Valors previs desconegut s: exist ència de TAS  140 mmHg i
de TAD  a 90 mmHg.
iii. TAM (TAD + 1/ 3 (TAS-TAD))  20mmHg sobre els valors
previs (si es desconeixen, TAM  de 105mmHg)
La TA la comprovarem, almenys en 2 ocasions (en un int erval de 6 hores.)
8. Edemes: els edemes est acionals: aparició d’edema amb fòvea després de
12hores de repòs al llit , o bé, guany de 2Kg de pes.
Són indolors, blancs i t ous, amb el signe de la fòvea + .
Edemes facials, poden arribar a ser massius; poden present ar-se les pacient s de
manera irreconeixible.
CLASSI FI CACI Ó DELS EDEMES:
GI NECOLOGI A Tema 6
Dr. Medrano
+ : edemes pedis, maleolars i pret ibials
+ + : edemes a les EEI I
+ + + : edemes facials, a les mans, paret abdominal i sacre.
+ + + + : anasarca amb ascit es.

EXPLORACI ONS COMPLEMETÀRI ES EXPLORACI ONS COMPLEMETÀRI ES
EXPLORACI Ó GENI TAL I MAMÀRI A.
Sempre durant la primera consult a.
1.- genit als ext erns
2.- inspecció cervico-vaginal.
- amb l’espècul adequat per t al de realit zar una EXPLORACI Ó indolora  si
realit zem una lleugera pressió sobre la forquilla, ens aj uda a la relaxació dels
músculs perineals.
Cal visualit zar:
Cèrvix, paret s vaginals, i el fons de sac.
És import ant a les primípares, per t al de valorar les possibles alt eracions
anat òmiques funcionals com: Tabics, duplicacions, brides, ect òpies periorificials,
pòlips cervicals, t umors i signes inflamat oris.

- realit zarem la t riple presa de CI TOLOGI A cervico-vaginal i CULTI US vaginals.
3.- t act e vaginal: consist eix en la int roducció dels dit s índex i mig a la vagina,
post eriorment de la separació dels llavis amb el polze i anular de la mat eixa ma.
valorarem:
- vagina: la seva elast icit at , longit ud, orient ació, amplit ud i caract eríst iques del
fons de sac.
- Cèrvix: explorarem consist ència, forma, posició i movilit at .
o Valoració de l’elast icit at del canal cervical (ant ecedent s d’abort )
- Cos ut erí: la seva posició, mida i consist ència. Valorarem la presència de
masses anexials. Amb la ma ext erna amb els dit s ext esos, presionarem la
paret abdominal fins a la sínfisis del pubis ment res que la ma int erna eleva el
coll de l’út er.
PROVES DE LABORATORI
Les solicit arem sempre en les gent ant s a la primera visit a:
- grup sanguini i Rh: essent obligat oris. grup sanguini i Rh
o Frq de grups: A 45%, B 9%, O 43%, y AB 3%; Rh + 85%, a la nost ra
GI NECOLOGI A Tema 6
Dr. Medrano
població.
o Més del 99% dels casos d’isoimmunit zació de Rh poden evit arse amb
l’administ ració adequada d’I g Rh a la mare.
- Hemograma. Hemograma
- - Fòrmula leucocit ària Fòrmula leucocit ària
- Test de coombs indirect e: obligat ori Test de coombs indirect e
o La prova d’ant iglobulina indirect a, que det ect a els ant icossos
ant ierit rocit aris irregulars. Det ect arem si hi ha Rh – o Rh + . La
sensibilit zació mat erna front als ant ígens de superfície dels hemat ies
fet als, poden causar una erit roblast osi fet al. Els ant icossos irregulars
són específics pels ant ígens dels grups erit rocit aris diferent s del A, del
B com de Rh Kell o Duffy. La seva det ecció precoç és molt import ant
pq t ot s ells poden causa la pat ologia hemolít ica perinat al. Una vegada
det ect ada la presència dels ant icossos cal det erminar la seva
especificit at , per valorar la import ància clínica.
Si est em davant d’una dona que és Rh – i el t est és – davant
de la possibilit at de sensibilit zació al curs de la gest ació act ual, cal
repet ir la prova cada 4 set manes a part ir de 24 set manes de gest ació.
- Hemoglobina i hemat ocrit: essent l’anèmia la complicació més frq durant
l’embaràs a causa de la ferropènia que ella mat eixa comport a.
Hemoglobina hemat ocrit
o Crit eris d’anèmia durant l’embaràs:
 Durant 1T i 3T Hb  11g/ dl. (hemat ocrit inferior al 33%)
 Durant el 2T Hb  10,5 g/ dl (hemat ocrit inferior al 33%)
o Paquet es
o Prot einúria: a la primera consult a i en cada t rimest re cal medir-la amb
un mèt ode est àndard.
 La seva concent ració pr ot . > a 1gr / dl en una most ra aïllada
d’orina en  2 ocasions, separades per un int erval de 6 hores.
Molt import ant que les most res no est iguin cont aminades per
sang o per exudat vaginal. Cal que procedeixin de la part mit j a
de la micció, o ser obt ingudes per cat et erit zació.
- - Serologia Serologia
- Serologia de la sífilis. Obligat òria: es realit za la prova de VDRL. Es pot repet ir a
les gest ant s amb risc de malalt ies de t ransmissió sexual.
Serologia de la sífilis
- VI H. obligat ori VI H
GI NECOLOGI A Tema 6
Dr. Medrano
El t ract ament farmacològic durant l’embaràs i post part , i les conduct es per
l’exposició del fet us i/ o nounat a la sang o secrecions mat ernes han demost rat
la seva eficàcia per reduir la t axa de t ransmissió vert ical.
Act ualment el t ract ament prevent iu o ant iret roviral i la cessària, la t axa de
t ransmisió és < 1%.
Mesures:
- no aplicació d’elect odes en el cuir cabellut fet al durant el part
- no fer microsomes de sang fet al durant el part .
- Cessària elect iva
- - VHC VHC
- - Est udi de la coagulació Est udi de la coagulació
- Bioquímica sanguínia (GOT,GPT, urea, creat inina, bilirrubina) Bioquímica sanguínia
- Glucèmia. Screening de les gest ant s diabèt iques amb el t est d’O’sullivan.
Normalment es fa en t ot es les pacient s durant el final 2T i principis del 3T.
Però normalment en el 1T en les dones que present en fact ors de risc. També
ent re la set mana 24 i 28. I al 3T si no s’ha invest igat prèviament .
Glucèmia t est d’O’sullivan
o Prevalença de la DM gest acional és del 5% i les seves complicacions:
macrosomia fet al, dist ocia d’espat lles, i hipoglucèmies neonat als.
o Realit zació: 50 g de glucosa en qualsevol moment del dia (no es
necessari el dej ú), i es det ermina els seus valors de glucèmia en 1
hora de l’adm.
 O’Sullivan + si : gl ucèmi a  140 mg/ dl o 7,8 mmol/ l
o Fact ors de risc:
  35 anys.
 Obesit at (I MC > 30)
 Ant ecedent s de DM gest acional o int olerància a la glucosa en
ant eriors embarassos.
 Ant ecedent s familiars de primer grau
 Ant ecedent s de RN amb macrosomies.
 Glucèmia basal ent re 100-125 mg/ dl
o En els casos que la prova ant erior surt i alt erada és import ant la
realit zació del Test de la t olerància a la glucosa (TTGO) , i per t al de
diagnòst icar una DM gest acional. Els valors cal que surt in alt erat s dos
d’ells.
 Basal > 105
GI NECOLOGI A Tema 6
Dr. Medrano
 1 hora > 190
 2 hores > 165
 3 hores > 145
- Cult ius d’orina. Obligat ori: la pielonefrit is aguda és la causa d’ingrés no
obst èt ric més frq. (1-2% de les embarassades)
Cult ius d’orina
o Causa:
 Èct asis i dilat ació del t ract e urinari o superior durant la
gest ació.
 I nfeccions del t ract e urinari no diagnost icades o mal t ract ades.
ETI OLOGI A DE LES I NFECCI ONS
Bacils G- (e.coli 80-90% de les infeccions primàries i el 70-80 % de les
infeccions recurrent s)
Ut ilit zarem la prova de les Est er ases l eucoci t àri es, per l’screening de la bact eriúria
asimpt omàt ica; essent una prova barat a i igual d’eficaç que el cult iu. Dx + : presència
de > 100.000 colonies / ml de un microorg.
- Serologia de la rubeola: obligat òria, a nivell del primer embaràs i dels post erior
en els casos de no coneixement amb cert esa dels result at s de les gest acions
ant eriors.
Serologia de la rubeola
Ent orn del 10% de les dones en edat fèrt il manquen de prot ecció front a la
rubeola.
Cont raindicada la vacunació durant l’embaràs j a que es t ract a de virus vius
at enuat s els quals ens passarien a t ravés de la placent a.
- VHB (HbsAg) obligat òria a nivell de t ot es les dones. És molt import ant per la
immunoprofilaxis a t ot s els RN amb risc. Administ ració d’1 I g específica i la
vacunació front al virus, post eriorment del part .
VHB
En cas de no realizació de la immunit zació  el 90% dels infect at s al
naixement en seran port adors crònics i el 25% pat iran cirrosis.
Eficàcia de la vacuna és del > 95%.
- Toxoplasmosi: encara no exist eix crit eris d’obligació. Pràct icament sempre es
realit za.
Toxoplasmosi
o I ncidència 0’1% aprox.
o Si la infecció aguda es realit za en 1T o 2T l’afect ació fet al és del 15%
o Si la infecció aguda es realit za en el 3T l’afect ació pot arribar fins el
60%
El 75% dels infect at s durant la gest ació manquen d’afect ació clínica, però
GI NECOLOGI A Tema 6
Dr. Medrano
si que solen desenvolupar alguna seqüela post eriorment .

SI STEMÀTI CA DE L’EXPLORACI Ó ECOGRÀFI CA DURANT LA GESTACI Ó
Sociedad española de Ginecología y Obst et ricia ( SOGO)
RECOMANACI Ó: 1 exploració ent re 8 i 12 set manes.

NI VELL I : set manes 8-12 essent la primera exploració.
OBJECTI US:
- vit alit at embrionària.
- Est imació de l’edat de gest ació
- Pat ologia de 1er T
- Dx de nº d’embrions i de cigosit at
- Mesures de la t ranslucència nucal.
CONTI NGUT
1.- sac gest acional i embrió:
- Nº sacs i/ o embrions
- presència o absència d’embrions
- mesures de CRI (longit ud cranioraquidia) i est imulació de l’edat gest acional.
- Localit zació i caract eríst iques del t rofoblast e.
- Despist at ge de malformacions.
2.- observació de l’út er i anexes.

NI VELL I I : set manes 18-20
OBJECTI U:
- diagnòst ic d’anomalies est ruct urals i marcadors de cromosomopat ies.
- Si no es realit za l’ecografia del primer t rimest re, inclou els seus obj ect ius.
CONTI NGUT
- biomet ries basals: CBP, CC, CA, LF
- est udi de l’anomalia fet al i vit alit at embrionària (moviment s fet als i cardíacs)
- caract eríst iques de la placent a i cordó umbilical i est imació de la qualit at de
líquid amniòt ic.

NI VELL I I I : set manes 34 – 36
OBJECTI US
- est imació de la normalit at fet al i del seu ent orn.
GI NECOLOGI A Tema 6
Dr. Medrano
- Est imar el creixement fet al i dx el creixement int raut eri rest ringit i la
macrosomia.
- Dx anomalíes del volum del líquid amniòt ic.
CONTI NGUT
- est imació del creixement fet al: DBP, CC, CA, CC/ CA, LF
- est udi de l’anat omia fet al
- quant it at del líquid amniòt ic.
- Localit zació i caract eríst iques de la placent a i cordó umbilical.
- Evaluació de l’est àt ica fet al.

SCREENI NG DE LES ANOMALI ES FETALS.
Act ualment és obligat ori:
- SCREENI NG BI OQUÍ MI C AL 1ERT SCREENI NG BI OQUÍ MI C AL 1ERT. En sang mat erna, que es realit za ent re la
set mana 14 i 17. On es det ermina:
o alfa-fet oprot eïna.
o Bet a-HCG
Si es realit za un càlcul est adíst ic (segons edat i caract eríst iques
ant ropomèt riques) aport arà informació sobre el risc est adíst ic de pat ir
defect es del t ub neural i el sdr. Down.
Molt import ant aprot ar informació sobre les caract eríst iques de les t ècnies
que s’ut ilit zen aixió com el nombre dels falsos negat ius de cadascuna.

TÈCNI QUES DE DI AGNÒSTI C PRENATAL DELS DEFECTES CONGÈNI TS.
Tècniques no invasives Tècniques invasives
Biòpsia embrionària preimplant ació Embrioscòpia
Anàlisis de cel fet als en sang mat erna Biòpsia corial
Screening bioquímic del 1er T a sang
mat erna
Aminocent esis
Ecografia Funiculocent esis
Screening mixt e de bioquímica i
ecografia del 1er T


VALORACI Ó DEL RI SC DURANT L’EMBARÀS.
OBJECTI U: dism de la morbilit at i la mort alit at fet o/ neonat al i mat erna
fact ors de risc sociodemogràfics:
GI NECOLOGI A Tema 6
Dr. Medrano
- edat mat erna  15 anys. / /  35 anys.
- Relació pes/ t alla: I MC
- Fumadores de > 10 cig/ dia
- Alcoholisme i/ o drogoaddició
- Nivell socioeconòmic baix
- Risc laboral.
Ant ecedent s mèdics:
- HTA
- Cardiopat ies
- Neuropat ies
- Endocrinopat ies: DM
- Transt orns hemat ològics
- Malalt ies psiquiàt riques greus
- Malalt ies aut oimmunes amb afect ació sist èmica
- Malalt ies respirat òries cròniques.
- Epilèpsia i alt res neuropat ies
- I nsuficiència hepàt ica
- Tromboembolisme
Ant ecedent s reproduct ius:
- Est erilit at en t ract ament almenys durant 2 anys.
- Abort de repet ició
- Ant ecedent s de part pret erme
- Ant ecedent s de RN amb CI R
- Ant ecedent s de mort perinat al
- Fills amb lesió residual neurològica de causa obst èt rica.
- Ant ecedent s de RN amb defect e congènit s.
- Ant ecedent s de cirurgia ut erina (except e legrat s inst rument at s)
- I ncompet ència cervical o malformacions ut erines.
CONSULTES SUCCESSI VES: CONSULTES SUCCESSI VES:
Fins a la 36é set mana la consult a es fa cada 4-6 set manes.
De la 37é – 40é set mana es fa cada 1-3 set manes.
A part ir de les 40é set mana es fa 1-3 vegades per set mana.
Cal obt enir informació de:
Evolució de l’embaràs, i s’informa dels result at s de les diferent s proves
realit zades. S’int ent arà educar dels diferent s fenòmens t robat s, moviment s fet als,
GI NECOLOGI A Tema 6
Dr. Medrano
ganància de pes, aparició d’edemes,…
EXPLORACI ONS OBLI GATÒRI ES:
- mesura de l’alt ura del fons ut erí  amb el met ro de cost ura i donarem 1 punt
de referència anat òmic ( regla de McDonald  de la 16-36 set l’alt ura del fons
ut erí és de 8/ 7 de la duració de l’embaràs expressada en set manes des de
l’últ ima regla.).
- auscult ació fet al: est et oscopi de Pinard. Act ualment t ambé es fan servir
mèt odes amb ult rasons.
- Pes
- TA
- Exist ència de prot einúria
- Det erminació de l’est àt ica fet al (3T) , mit j ançant les 4 maniobres de Leopold
- Monit orit zació fet al no est ressant
- Reconeixement prepart
- Det ecció de port adores de st rept ococus B
o Cult iu vaginorect al ent re les 35-37 set manes
o 15% són port adores asimpt omàt iques.
o I ncidència de t ransmissió vert ical es del 3 per 1000.

ASSI STÈNCI A I HI GENE A LA DONA GESTANT
1.- ACTI VI TAT LABORAL
- la feina en cas de no requerir un gran esforç físic és aconsellable mant enir-lo
fins al final de l’embaràs.
- Les feines que impliquen fat iga física augment en la incidència de premat urit at
(dependent es, net ej adores, personal sanit ari)
- La premat urit at es relaciona amb el t ipus de feina i el nombre d’hores que es
t reballa.
- I mport ant informar sobre la legislació laboral.

2.- ESPORT DURANT L’EMBARÀS
Act ivit at s físiques que cal que siguin est imulades: Caminar, biciclet a est àt ica, nat ació.
Act ivit at s deport ives que es poden cont inuar durant la gest ació: carreres t rot ej ant ,
equit ació, esquí de fons, golf, bolos, gimnàsia deport iva, esport s de raquet a.
Act ivit at s deport ives que cal que siguin desaconsellables: alpinisme (escalada),
aut omobilisme deport iu, esport s de combat , esquí alpí i nàut ic, fut bol, hockey,
GI NECOLOGI A Tema 6
Dr. Medrano
surfing, windsurf, rugby i submarinisme.

3.- SEXUALI TAT DURANT LA GESTACI Ó
les relacions est aran limit ades per la pròpia embarassada i per l’aparició d’una
complicació.
Es aconsellabe l’abst inència de relacions sexuals amb coit a part ir de la 36é set mana.

4.- VI ATGES
No exist eixen pràct icament limit acions i qualsevol medi de t ransport es considera
adequat .
L’embarassada pot conduir i port ar posat sempre el cint uró de seguret at .

5.- TOXI COMANI ES
t abac, alcohol, les droques i els medicament cal que siguin prescrit s.

6.- DI ETÈTI CA.
Diet a sana
Aport ació adequada de líquids
No rest ringir la sal
No es necessit a suplement s nut ricionals except e al final de l’embaràs. (àcid fòlic.??)


Ginecologia Tema 7
Dr. Gonzalez

Tema 7. DI AGNÒSTI C PRENATAL
Ens serveix per ident ificar defect es congènit s.
Def i ni ci ó
Es considera defect e congènit TOTA anomalia somàt ica o
bioquímica. present en el moment de néixer, heret ada o NO, única o
múlt iple, independent ment del moment de fer-se palesa.
Fr eqüènci a:
6% dels Nounat s
3% són anomalies maj ors
Cl assi f i caci ó:
Defect es somàt ics: anomalies morfològiques, es diagnost ica per Ult rasons (ECO)
Defect es cromosòmics-genèt ics: est udi del mat erial genèt ic.
Alt res:
o I nfeccions ( depenent de l’alt eració farem una serologia, eco…)
o Pat ologies hemat ològiques (incompat ibilit at Rh, Trombopènia fet al…)
o Tòxics
Obj ect i us pr i nci pal s del di agnòst i c pr enat al :
1. Diagnòst ic de defect es congènit s
2. Assessorament reproduct iu (pacient s t ract at s amb quimiot eràpia)
3. Prevenció dels defect es congènit s
o L’única profilaxi específica és la prevenció primària del defect es del t ub
neural. En poblacions de risc que t enen  concent ració de folat s, i alt a
de cist eïna.
 Donarem àcid folínic des de les 8 set manes abans de la
concepció fins a 8 set manes desprès de l’amenorrea,
què és quan es t anca el t ub neural.
 Molt es dones acudeixen a la consult a i j a est a
embarassades d’algunes set manes, i per molt que
donem àcid fòlic el t ub neural j a est a t ancat .
o Assessorament reproduct iu
o Assessorament t erat ogènic: és a dir, explicar quins FC no es poden
prendre.
o Cont rol met abòlic de les mares diabèt iques

Ginecologia Tema 7
Dr. Gonzalez
D DI I A AG GN NÒ ÒS ST TI I C C D DE EL LS S D DE EF FE EC CT TE ES S M MO OR RF FO OL LÒ ÒG GI I C CS S: :
Problema: prop d’un 90% dels fet us amb defect es morfològics, no est an inclosos en
cap grup de risc abans del naixement .
Solució: Pract icar ecografia amb est udi morfològic a t ot a la població  ECO PER
ESTUDI MORFOLÒGI C a t ot es les embarassades un cop s’ha acabat l’organogènesi 
ent re la set mana 18 i la 22 de la gest ació
Ecografia: moment de pract icar-la
- Primer t rimest re:
o Dat ació i nombre de fet us
o Marcadors
- Segon t rimest re:
o Diagnòst ic morfològic
- Tercer t rimest re:
o Creixement , est àt ica
o Placent a-líquid

DI AGNÒSTI C D’ALTERACI ONS CROMOSÒMI QUES
• Pr oves di agnòst i ques:
- No invasives:
- Ecografia
- I nvasives: ( diagnòst ic d’alt eracions cromosòmiques)
- Amniocent esi > 14 sem.
- C.S.V. (biòpsia corial) 10-12 set manes
- Funiculocent esi o cordocent esi > 20 sem.
- Fet oscòpia ( pràct icament no es fa)

ECOGRAFI A
Primera : 8 – 14 set mana  Dat ació gest ació i fet us
Segona: 18-20 set mana  Diagnòst ic morfològic
Tercera: 34-36 set mana  Valoració del creixement

AMNI OCENTESI
Punció t ransabdominal ecoguiada del sac amniòt ic.
Tipus i moment de pract icar-la:
Precoç: < 14 set manes
Ginecologia Tema 7
Dr. Gonzalez
Normal : > 14 set manes
Tardana : > 32 set manes
Aplicacions (perquè farem servir la prova?)
- Cit ogenèt ica
- -fet oprot eïna (AFP)
- acet ilcolinest era
- Est udis met abòlics
- Est udis bioquímics
Risc de pèrdua de l’embaràs: 0,4-0,5%

BI ÒPSI A CORI AL
Obt enció de mat erial vellosit ari per via t ransabdominal o t ranscervical.
Moment de pract icar-la:
Ordinària 10-12 set manes
Tardana
Es pot fer 3-4 set manes abans de l’amniocent esi, per això cada vegada s’ut ilit za més,
els result at s t arden 48-72 hores.
És la prova que permet el diagnòst ic més precoç de les anomalies cromosòmiques com
la t risomia 21.
Aplicacions:
- Cit ogenèt ica
- Biòpsia molecular
Risc: 0,4-0,5% derivat del procediment .

FUNI CULOCENTESI S
Obt enció de sang fet al per punció del cordó umbilical.
Moment de pract icar-la: > 20 set mana (molt t ardana, però s’obt é el cariot ip en 48
hores)
Aplicacions:
- Cit ogenèt ica ràpida
- I nfeccions ( ens permet det ect ar I g)
- Est udis hemat ològics (veure si t e anèmies)
- Est udis BQ
- Possibilit at t erapèut ica (t ransfusió)
Risc : 1-3 % de pèrdua de l’embaràs
Ginecologia Tema 7
Dr. Gonzalez

Pr obl emes:
Un 75% dels fet us port adors d’un defect e cromosòmic (t risomia 21, 18, 13, et c), no
són fills de mares cat alogades dint re del grup de risc (edat , ant ecedent s cit ogenèt ics)
Per diagnòst icar-los fem servir proves agressives

Fact or s de r i sc
• I dent ificació de risc d’aneuploïdia (indicacions d’amniocent esis)
1. Edat mat er na: > 37a
En aquest a edat , el risc de t enir un fill amb Sde de Down és equiparable al risc de
perdre el fill a causa de la prova.
2. Mar cador s bi oquími cs:
Es realit zen en el 1r i 2n t rimest re, depenent de l’edat gest acional.
- Primer t rimest re (PAPP + bet a HCG)
- Segon t rimest re (bet aHCG + alfafet oprot eína)
3. Mar cadors Ecogr àf i cs: en el 1r i 2n t rimest re
• Scr eeni ng BQ
Ens permet fer la ident ificació “ bioquímica” del risc de cromosomopat ia.
1/ 270 és el valor marcador qqu ens serveix com a t all convencional; si supera aquest
risc, és indicació de realit zar amniocent esi.
Buscarem en l’analít ica de la mare alguns valors d’hormones de producció pel fet us.
- 1 t rimest re: edat mat erna + PAPP i -HCG
- 2n t rimest re : edat mat erna + AFP i -HCG
Encara que sigui negat iu, no podem descart ar mongolisme.
• Mar cador s ecogr àf i cs:
Det erminació d’algunes est ruct ures que ens indiquen que el fet us pot t enir alguna
alt eració:
- 1r t r i mest r e:
a. Sonolucència nucal: mesura l’espai líquid que hi ha al clat ell de l’embrió. És
el millor marcador que exist eix. Per ell sol j a podem fer una amniocent esi
quan ens surt alt erat .
b. duct us venós pulsàt il
- 2n t r i mest r e: no són t an import ant s
a. Plec nucal
b. Piel· lect àsia
Ginecologia Tema 7
Dr. Gonzalez
c. Quist al plex coroïdal
d. Reducció óssos llargs
e. 5a falange curt a
f. Art èria umbilical única

• Ef i càci a del s mar cador s:
- Si només mirem l’edat mat erna ident ificaríem un 25% dels mongolismes
(t risomies 21)
- Si mirem l’edat mat erna + marcadors BQ ident ificaríem el 65%
- Si mirem l’edat mat erna + marcadors BQ + marcadors ecocardiogràfic
ident ificaríem el 80% j a que faríem l’amniocent esi.

• Alt res aneuploïdies:
- 45XY
- Tris 13
- Tris 18
- 47XXY
- 47XXX

Els marcadors BQ no ens serveixen per ident ificar aquest es aneuploïdies i no hi ha
influencies de l’edat mat erna

Screening combinat
- Desparició de l’edat mat erna com a crit eri universal
- Screening bioquímic i t rimest re amb:
i. Bet a HCG
ii. PAPP
- Screening ecogràfic de marcadors ent re les 11-13 / + 6
i. Translucència nucal
- Det erminació del risc per un programa informàt ic:
i. I nvasiva si el risc és maj or d’1/ 270
Ginecologia Tema 7
Dr. Gonzalez

MEDI CI NA FETAL
Di agnóst i co pr enat al de def ect os congéni t os

En los últimos años, el advenimiento de diversas técnicas, ha logrado conocer el desarrollo fetal,
lo que ha permitido realizar el diagnóstico prenatal de numerosos defectos congénitos.

Por : Redacción Gineconet . com
Para : Gineconet . com

Aproximadament e el 3 % de los recién nacidos vivos present an un
defect o congénit o.

En los últ imos cuarent a años, en forma permanent e y progresiva se ha
logrado conocer el desarrollo fet al, hecho que permit e diagnost icar
precozment e la mayoría de los defect os congénit os, ya sean inmediat os
al nacimient o o de enfermedades met abólicas "Errores congénit os del
met abolismo" debido a anomalías cromosómicas.

No obst ant e las alt eraciones congénit as represent an una de las
principales causas de mort alidad infant il.

DEFECTOS CONGENI TOS
Todas las parej as pueden present ar alguna probabilidad de t ener un hij o
con alt eraciones congénit as.

En el asesoramient o genét ico preconcepcional, se realiza una
descripción det allada de los ant ecedent es familiares, presencia de
enfermedades que podrían ser heredit arias, nos permit e ident ificar
det erminados fact ores que ubican a la parej a en consult a, en un riesgo
mas elevado que la población general.

Se hace hincapié en la edad mat erna, hij o previo afect ado, hábit os,
profilaxis de vacunación, det ect a fact ores ambient ales, mult ifact oriales,
et c. Además, int erioriza a la parej a de peligros que podrían ser evit ados.

Se describen dos mét odos diferent es de diagnóst ico prenat al:
TECNI CAS no I NVASI VAS Diagnost ico prenat al sin riesgo
TECNI CAS I NVASI VAS Diagnost ico prenat al con riesgo.

TECNI CAS no I NVASI VAS:
Diagnóst ico prenat al sin riesgo
Se ut iliza como mét odo de screening ( chequeo, t amizaj e) en parej as
aparent ement e sanas, sin fact ores de riesgo aparent e.

Dur ant e el segundo t r i mest r e de embar azo: ent re las 15 y 22
semanas de embarazo se realiza
 Dosaj e de Alfafet oprot eína sérica
 Triple t est
Ginecologia Tema 7
Dr. Gonzalez
Dosaj e de Al f af et opr ot eína sér i ca
En la det ección de t risomías como el Síndrome de Down, sus niveles son
más baj os, que en fet os cromosómicament e normales. Sin embargo, no
es exclusivo del Síndrome de Down, se observa en ot ras t risomías como
la del par 13 - 18 y en la monosomía X.
Para las alt eraciones del t ubo neural o sist ema nervioso cent ral, como
mielomeningocele, meningocele, anencefalia, espina bífida ( ACTN) , sus
niveles est án en general muy por encima de un fet o normal

Tr i pl e t est . Alfafet oprot eína sérica, dosaj e de subunidad bet a HCG, y
est riol.

Est os marcadores que se obt ienen en sangre mat erna durant e el
segundo t rimest re, permit en sospechar Síndrome de Down en casos de:
 Niveles elevados de gonadot rofinas coriónicas subunidad bet a.
 Disminución del nivel de alfafet oprot eína.
 Nivel baj o de est riol no conj ugado.

Dur ant e el pr i mer t r i mest r e de embar azo: Desde las 11 a 14
semanas.
Se desarrollaron t écnicas, en búsqueda de t amizaj e o screening de
cromosomopat ías, ut ilizando marcadores que t ienen gran import ancia
en el primer t rimest re, NT PLUS 11- 14, consist e en marcadores
bioquímicos y ecográficos.
 Subunidad bet a Libre de gonadot rofina coriónica ( free Bet a HCG )
 Prot eína A plasmát ica PAPP- A.
 La inhibina A

La det erminación ecográfica de la edad gest acional en que se obt iene la
muest ra de los marcadores bioquímicos, es de gran import ancia, para
valorar en forma precisa los mismos, ya que errores de t al nat uraleza,
pueden dar lugar a int erpret aciones erróneas.

La t ranslucencia Nucal: es el espacio que se encuent ra ent re la pared
post erior del cuello fet al y la piel que la cubre. Su medición varia desde
2, 2 a 3mm. Est a medición se realiza ent e las 11 - 14 semanas, se ut iliza
como marcador ecográfico. Su alt eración est a asociada con t risomía del
par 21, 18 y 13.

Cuando el examen del primer t rimest re se encuent re a disposición en
t odos los medios, será un element o fundament al, para llevar a cabo un
diagnóst ico prenat al, con la mayor precisión posible. Como Test de
screening, t iene sus limit aciones, no det ect a el 100% de los casos y
present a falsos posit ivos y negat ivos.

Para el Síndrome de Down, y ot ras t risomías el diagnóst ico prenat al del
primer t rimest re, llamado " Test llamado NTPLUS 11- 14", t endría un
valor de det ección del 85 %, con un 5 % de falsos posit ivos.

Ginecologia Tema 7
Dr. Gonzalez
Ex amen Ecogr áf i co pr enat al
Es un examen det allado de t oda la anat omía fet al, se realiza ent re las
18 a 20 semanas. Permit e la det ección precoz de malformaciones
congénit as, diagnóst icos asociados, seguimient o, pronóst ico,
posibilidades de t rat amient o int ra o ext ra ut erina, sobrevida.
La presencia de:
 Aument o o disminución del líquido amniót ico
 Ret ardo de crecimient o int raut erino.
 Se asocia en algunas oport unidades con malformaciones
congénit as
Dent ro de las malformaciones congénit as, las cardiacas const it uyen de 6
a 8 de cada 1000 nacimient os, son de origen múlt iple, generalment e si
se asocian a ot ras malformaciones, sugiere una alt eración cromosómica.

TECNI CAS I NVASI VAS:
Diagnóst ico prenat al con riesgo
Se ut iliza t eniendo en cuent a:
 La edad mat erna
 Hij o previo afect ado.
 Anomalía cromosómica en la parej a.
 Parej as que present an fact ores de riesgos genét icos y
ambient ales esenciales para efect uar un diagnóst ico adecuado

Cuando screening prenat al, sugiere la presencia de riesgo de
enfermedad en el bebé, como alfafet oprot eína por debaj o de valores
normales, t ranslucencia nucal por encima de valores normales, o que
surj an dudas con las t écnicas efect uadas, se sugiere realizar est udios
genét icos de diagnóst ico, mediant e la biopsia corial y/ o la
anmiocent esis.

Son t écnicas que ot organ información, sobre la est ruct ura genét ica del
fet o en desarrollo.
Se ext raen pequeñas muest ras de células placent arias o líquido
amniót ico para el est udio cromosómico, est udios bioquímicos,
det erminar sexo fet al, en caso de enfermedades ligadas al sexo, en
ocasiones a t ravés de t écnicas de genét ica molecular, se puede
diagnost icar ot ro t ipo de defect os congénit os.

Bi opsi a cor i al
Se realiza ent re las 10 y 11 semanas de gest ación, con anest esia local
punción abdominal, baj o cont rol ecográfico, se ext rae pequeña cant idad
de vellosidades coriónicas, suficient es para realizar el est udio
cromosómico.

Anmi ocent esi s
Se realiza a part ir de las 15 semanas de gest ación, con anest esia local,
baj o cont rol ecográfico, se ext rae líquido amniót ico, del cual se obt ienen
células de descamación fet al, para efect uar su est udio cromosómico.

Ginecologia Tema 7
Dr. Gonzalez
En ambos casos, si la pacient e es Rh negat iva, debe recibir vacunación
ant i - D, luego del est udio.
El diagnóst ico prenat al invasivo, present a un riesgo de complicación del
0, 5 al 1%,
Análisis cromosómico del mat erial de abort o.
Se calcula que el 70 % de abort os se deben a anomalías cromosómicas.
Las más frecuent es son alt eraciones del número de cromosomas, no son
t ransmit idas por los padres y su incidencia es del 95%, del t ot al de las
alt eraciones cromosómicas. Se pueden diagnost icar con cult ivos de
células para cit ogenét ica con un éxit o de un 90%.


Ginecologia
Tema 8
Tema 8. MEDI CACI ÓN Y EMBARAZO

I NTRODUCCI ÓN
Fármacos durant e el embarazo y el part o
De ent rada, es import ant e t ener en cuent a que la muj er no va querer t omar ningún
medicament o; ¿porqué razón? a raíz de la t alidomida  focomielia.
Nunca hay que olvidar que los fármacos que
damos a la madre pueden dar alt eraciones en el
fet o  de modo que, t odo lo que hacemos sobre
ella, puede repercut ir sobre el fet o. Por t ant o:

Nor ma gener al : abst enci ón de medi cament os

Ot ras claves:
Administ ración de fármacos: Valorar el riesgo/ beneficio.
Debemos conocer bien los fármacos prescrit os.
Cuest iones a considerar: es import ant e valorar el índice riesgo-beneficio, y
cuest ionar:
o Saber si la medicación es t erat ogénica
o Si exist en pot enciales secundarias a cort o o largo plazo.
o Cual es el riesgo de la madre por el uso del fármaco (ya q  la fisiología
de la gest ant e)
o Cuales son las fuent es de información para asesoramient o.

PRI NCI PI OS DE TERATOGENI CI DAD


DE QUE DEPENDE LA MALFORMACI ÓN CONGÉNI TA


- Propiedades farmacológicas de la sust ancia
- Moment o de la exposición:
o Semana 8  fet o en formación  + suscept ible
o Semana 30  fet o crecido  - suscept ible
- Const it ución genét ica del embrión (suscept ibilidad)
- Est ado fisiopat ológico de la madre.

Ginecologia
Tema 8
FASE DE MORFOGÉNESI S: complej idad de mecanismos.
- Morfogénesis (sem. 3, 4, 5 del embarazo: gamet ogénesi s  ley de t odo o
nada ( abort o/ no malformación)
- Periodo embrionario (sem. 5 a 12) : mor f ogénesi s  El fármaco, si pasa la
BHP, podrá producir malformaciones.

• El t ipo morfológico de la malformación depende de:
ESTADI O EVOLUTI VO (efect os fet ales)
o A part ir de la s.12 t odos los sist emas est án formados. ORGANOGENESI S
(sem. 5 -12)
o Solo SNC y Aparat o genit al t ienen un desarrollo que se ext iende hast a >
de la 12ava semana.
PROPI EDADES FARMACOLÓGI CAS
- Paso placent ario. Acción direct a/ indirect a
- Cant idad de fármacos que at raviesa. Fact ores.

EPI DEMI OLOGI A
Et iologia de las malformaciones congénit as:

60-70% desconocidas
20-25% anomalias genét icas
3-5% infecciones int raut erines
4% enfermedades mat ernes
< 1% ingest a de fármacos






• Est udio:
7% embarazadas  no t oman FC’s
45% embarazadas  3 o + FC’s, no relacionados con el embarazo.

Fc’s + usat s I ndi c. + Fc
Paracet amol
AAS
Almagat o (almax)
Doxilamina (ant iemét icos)
Cefalea
Pirosi
Refredat s
Dolor..

Ginecologia
Tema 8

CATEGORÍ AS DE LA FDA ( Federación de fármacos/ Drogas Americana)

A
Los est udios no han demost rado riesgos
La posibilidad de peligro para el fet o es remot o
B
Est udios en animales  no riesgo
No est udios cont rolados en embarazadas
C
No est udios en humanos
No se ha podido valorar si inocuidad en animales
Solo uso valorando beneficio-riesgo
D
Exist en pruebas de riesgo
Est udios de invest igación  demost rado el riesgo
Solo en sit uaciones det erminadas y solo en 2T
X
Cont raindicadas en embarazo
El riesgo fet al supera cualquier beneficio de la madre

MANEJO DE LA MUJER EMBARAZADA EXPUESTA A FÁRMACOS
Exposición inadvert ida
- Anamnesi rigurosa
- Edad gest acional
- Ant es de concepción o post -organogénesis
- Consult a  Bibliografía. SI TTE(servicio infomación t elefonica t erat ogénicos)
- Exposición a t erat ogenicosa  riesgos concret os  aconsej ar opciones
Exposición necessaria
- Gest ant e con pat ología previa confirmada  consej o preconcepcional
- Muj er ya embarazada  si la medicación es imprescindible  int ent aremos
posponerla hast a el segundo t rimest re
- Si hay que administ rar, como norma general, administ rar en el segundo
t rimest re, la mínima dosis eficaz, seleccionando los fármacos de inocuidad
cont rast ada.
- Muj er ya embarazada  que no puede posponer el inicio de la medicación o
abandonar la medicació hast a la semana 12  administ raremos la medicación,
est udiaremos la posible t erat ogenicidad i se la explicaremos

Ginecologia
Tema 8
Desglose de los fármacos que, más frecuent ement e, puede requerir una embarazada
Ant i bi ót i cos
FDA Caract eríst icas a dest acar
Penicilinas B + usados
Cruzan la placent aLAt ej idos fet ales
Sangre fet al 75% de la sangre mat erna
Cefalosporinas B Sangre fet al 35-70% de la sangre mat erna
Admin si exist e resist a Penicilina
Aminiglicósidos C At raviesan placent a
Precaución por VI I I PPCC (ot ot oxicidad)
Admin, si exist en resist encias, y solo 5d.
Gent amicina, neomicina, amikacina
Tet raciclinas D Cont raindicadas (valorar en el 2T)
Alt . sobre el desarrollo oseo y dent al (4m)
Madre: t t o e.v. est eat osis hep. I R, Pancreat it it s
Macrólidos B + usado: erit romicina
Paso placent ario pobre
Esparimicina (t t o t oxoplasmosis ) inocuo
Sulfamidas D Fet o: ict ericia, anemia hemolít ica, kernickt erus

Ot ros ATB:
- Cloramfenicol (C) ant imicót ico t opico Sdr. Gris en RN.
- Fosfomicina (B) Ant isept icos Urinarios
- Famciclovir (B), aciclovir (C)  solo si herpes zost er.
- Ant ifungicos: amfot ericina B y nist at ina (B)
- Ant i-TBC. et ambut ol (B)
- Ant i-parasit arios. Met ronidazol (B)
Anal gési cos y ant i i nf l amat or i os
• Paracet amol (B)  analgésico y ant ipirét ico de 1ª elección
At raviesa placent a
• AAS (C)  indicado en art rit is invalidant e
Prolongado el t iempo de sangrado
Beneficio SAF (sd. ant ifosfolipido)
• Mórficos  no malformaciones congénit as.
Depresión resp. del neonat o  en part o o al final de la gest ación.
Ginecologia
Tema 8
• Cort icoides  indicación precisa 1r T: riesgo de hendidura palat ina.
Prenidsolona, bet amet asona, bet amet asona (B)
Madre t t o prolongado: RN  I . Renal t ransit oria.
* * I ndicado en part os premat uros(48h Ant es del part o)  evit a el SDR. Madurez
pulmonar.

Fár macos par a t r at ami ent o de pat ol ogías di gest i vas
- Ant iemét icos:
o El + usado: doxilamina ( Cariban ® ) (cat B)
o Met oclopramida, odanset rón (B) .
o Diet a + Psiquiot erapia
- Ant iácidos: Hidrófilo de Aluminio (B) . A part ir del 2T (mit ades)
- Ant isecret ors: Ranit idina, Omeprazol (B)
- Laxant es: Sulfat o de Magnesio, lact ulosa  No problemas
- Ant idiarreicos: Loperamida ( Fort asec ® )

Ant i hi per t ensi vos
o Hidralazina ( C): Endovenoso, uso en est ados hipert ensivos del Embarazo (PreE)
 Passa BHP, concent ración Fet o= madre
o Labet alol (C): endovenoso/ oral. Alfa block y bet a-adrenérgico. Tt o HTa
 Passa BHP, fet o 60% concent ración de la madre.
o Nifedipina(C): oral. I nhibidor de los canales del calcio  (inhibe las cont racciones)
o I ECA (D): (cont raindicados)

Si st ema ner vi oso cent r al
Ant i convul si vos:
• Fenit oínas: ret raso ment al, CI R, Cardiopat ías, hendidura palat ina.
• Benzodiacepinas: I nicio embarazo  hendidura palat ina.
Final embarazo  hipot onía, let argo
- Muy usadas. No suelen dar complicaciones.
Ant i psi cót i cos:
• Haloperidol (C): no efect os t erat ogénicos.
• Ant idepresivos t ricíclicos (C): No dar en 1T addicción y abst inencia neonat al
• Lit io ( cat ión + ) prohibido  malformaciones cardiacas y de los grandes vasos

Ginecologia
Tema 8
Hor monas
- Est rógenos (X): Prohibidos. Diet inilest radiol  se administ ró durant e unos años
hast a que se observó que las niñas que procedían de una gest ación baj o la
acción de est e fármaco padecían un subt ipo de carcinoma de vagina precoz (en
la adolescencia)
o En muj er  adenocarcinoma de vagina
o En hombre  oligoespermia.
- Gest agenos: Progest erona nat ural t t o de amenaza de abort o y part o
premat uro.
- I nsulina (B): SI No ADO.
- Hormonas t iroideas:
o L-t iroxina (A)
o Propilt iouracil y carmimazol (D)

FARMACOS PROHI BI DOS DURANTE LA GESTACI ÓN ( cat . X)
Ret inoides: isot ret ionina, et ret et ianat o,
Hormonas: Andrógenos, diet ilest ilbest rol, danazol
Ant icoagulant es: Warfarina
Ant ineoplásicos: aminopt erina, met rot exat e, busulfan, ciclofosfamida.
Ant iconvulsionant es: fenit oína, ca. valproico. carbamazepina
ATB: Tet raciclinas
Ot ros: Lit io, penicilina, t alidomida

FARMACOS CONTRAI NDI CADOS PARA LA LACTANCI A

Bromocript ina
Cocaína
Ciclofosfamida
Doxorrubicina
Ergot amina
Lit io
Met ot rexat e
Penicilinas
Anfet aminas
Marihuana





Ginecologia
Tema 8
E. VACUNACI ONES
• Et apa pregest acional: Vacunaciones sist emát icas:
Rubéola, Hepat it is B, Tet ános.
Finalidad: prot eger a la muj er i el fet os.
• Et apa gest acional: prevención de enf t ransmisibles.
I nm act iva: vacunas
I nm. pasiva: inmunoglobulinas.
• Et apa de Lact ancia: t ransport e de I gA mediant e la leche.
• Final de vida ut erina: fet o podra formar Ac frent e a Ag  Profilaxi específica 1ª
sem. de vida.
Valorar el riesgo de t erat ogenia en el RN
Adopt ar crit erios de vacunación + est rict os:
No vacunar en el 1T
En periodos + avanzados, valorar Riesgo/ beneficio.

TOXOI DE TETÁNI CO. Vacunaremos:
• Muj eres NO vacunadas o est ado inm. desconocido.
• Muj er inmunizada y que no ha recivido la dosis de recuerdo 10ª .
No adm, la vacuna en muj eres que recibieron la dosis de recuerdo en los 5
años ant  no repet imos  Reacción de Art hus.
TOXOI DE DI FTÉRI CO: Esperar el 2T.
ANTI RUBEOLA – No permit ida
virus vivos
evit ar embarazos en los 3 meses port -vacuna.
FEBRE AMARI LLA – Cont raindicada
Viaj e inevit able  advert ir de los riesgos permit ida

POLI OMELLI TI S:
Viaj e a zonas endémicas
2 t ipos: At enuada (OPV). Exposición inminent e. I nact ivada (I PV) exposición
en demora.
VACUNA DE LA GRI PE
No cont raindicaciones
en discusión: considerarla recomendada (embarazada es P de riesgo???)

Ginecologia
Tema 8
RABI A
I nact iva
No cont raindicada
MALARI A
Vacuna no efect iva. Agent e Plasmodium falciparum
HEPATI TI S
I ndicada en zonas endémicas, convivencia con afect ados, riesgo laboral.
Ni A(vivos at enuados) ni B o est an cont raindicadas


VACUNAS CONTRAI NDI CADAS DURANTE LA GRI PE
Fiebre Amarilla
Parot idit is
Rubéola
Sarampión
Varicela
Pest e
TBC
Tularemia
Ant it ífica y parat iífica A y B parent eral
Ant igonocócica
Ant ipert usis

Ginecología Tema 9
Dr Cabero
Tema 9. CAUSES I FACTORS DEL PART

El part és el procés pel qual es produeix la sortida, des de l´úter fins a l´exterior, a través del
canal del part, del fetus ( 1 o més ) , viu o mort, seguit dels annexes ovulars.

L´inici del part és el moment en que s´inicia aquest procés d´expulsió del fetus a la vida
extrauterina.

Clàssicament s´ha intentat explicar de di ver ses maner es quin mecanisme pot desencadenar
l´i ni ci del par t :
Hipòcrates considerava que l´inici de part era provocat pel f et us, en resposta a les necessitats
metabòliques creixents i progressiva mancança de recursos dins el claustre matern.

A pesar dels múltiples estudis fets , actualment no podem explicar el mecanisme pel qual s´inicia
el part a l´espècie humana. Sí que sembla que en altres espècies es pot explicar, però no és
extrapolable a l´home.

Molt probablement, cal interrelacionar diversos factors en el procés, de tal manera que el conjunt
d´ells poden acabar iniciant un procés irreversible, actuant alhora o successivament, però no es
pot parlar d´un únic factor.


FACTORS UTERI NS: Per tal que s´inicii el
part cal l´activació de la musculatura
miometrial, i la maduració cervical que
permeti la dilatació. Tots dos processos s´han
de produir en coordinació.

Factors miometrials:
Al miometri s´inicia l´activitat contràctil
necessària per al part. Molts factors implicats
actuaran de diverses maneres sobre la fibra
miometrial (estrògens, oxitocina,
progesterona, prostaglandines…).
Factors que participen en l´inic del part:
1.Factors materns:
* F. Uterins
- miometrials
- cervicals
* F. hormonals
-Estrògens/ Progesterona
-Oxitocina

2.Factors ovulars:
Prostaglandines
Endotelina 1.
PAF.
Altres

3.Factors fetals:
Eix hipofiso-suprarrenal
Oxitocina
PTH-r

Ginecología Tema 9
Dr Cabero

1.Est r ògens: Tenen una acció afavoridora de l´augment de contracció miometrial, per un
augment del nº de receptors d´oxitocina, i per un increment de les unions gap entre cèl·lules
musculars (afavorint la sincronització de la contracció de les fibres). La progesterona actua a
l´inrevés.

2.Hi ha una sèrie de subst ànci es que f aci l i t en l a cont r acci ó ut er i na:
a.Afavorint la excitabilitat de la fibra muscular, facilitant l´augment de les concentracions
de calci intracel.lular a les fibres musculars.
( Prostaglandines, estrògens, oxitocina )

Aquest augment d´activitat muscular podria afavorir també la formació de noves substàncies
uterotòniques: endotelina 1, PAF, PG… que desencadenarien l´activitat franca del part.

3. La di st ensi bi l i t at de l a f i br a muscul ar augmenta la excitabilitat de les fibres musculars
(hidramnis, gestació múltiple) però la potència de les contraccions és menor.
La distensibilitat uterina estimula la formació de múltiples agents uterotònics ( ex. PGF2alfa )

També el SNA podria actuar, en principi afavorint el manteniment de l´embaràs ( Beta receptors,
per acció de la progesterona ). Però els estrògens actuarien a nivell dels alfa receptors augmentant
la resposta contractil.

Factors cervicals:
A línici del part el coll s´escurça, augmenta la flexibilitat i es dilata progressivament. La composició
del cèrvix, formada per colàgen, múscul llis i matriu extracelular, patirà canvis: en el colàgen, amb
una diferent disposició de fibres, i fonamentalment en la matriu extracelular, amb un augment de
l´àcid Hialurònic i disminució del dermatan sulfat. Això afavorirà els canvis durant el part. Sembla
que hi ha mediació dels estrògens i prostaglandines.

FACTORS HORMONALS.
1. Estrògens / Progesterona.
Clàssicament cal entendre que la pr ogest er ona t é una acci ó pr ot ect or a de l ´ embar às (ajuda
a mantenir l´embaràs, inhibeix les contraccions ).
Els est r ògens tenen una acció contrària, afavorint el desencadenament del part.


Ginecología Tema 9
Dr Cabero

En experimentació amb certs animals, s’ha pogut demostrar que el canvi en el quocient E/P a
favor del primer, desencadena el part. Però en l´home no s´evidencien canvis significatius en els
nivells plasmàtics d´aquestes hormones en el moment del part que en la resta d´embaràs.
Es podria pensar en la existència d´algun antiprogestàgen endògen que frenés els efectes
protectors de la Progesterona en el part, o algun receptor de progesterona amb acció inhibitòria
(hipotètics).
SNC  ACTH  Cortisol  Estradiol/progesterona  PG  PART

Els Est r ògens faciliten la contracció uterina:
 augmenten la síntesi de proteines contractils
 augmenten la excitabilitat (faciliten el pas de Ca intracelular)
 augment de les unions Gap miometrials
 augment dels receptors miometrials a la oxitocina

En l´espècie humana no s´han trobat canvis en les concentracions d´Est r ogen/ Pr ogest er ona,
per absència de l´activitat 17- hidroxilasa placentària (model de Liggins). Però és possible que a
nivell local sí que hi hagin variacions en la relació E/P, i que actui com a senyal per a la lliberació
de l´enzim Fosfolipasa A2, augmentant la síntesi de Prostaglandines a diferents nivells.

Oxitocina: Secretada per la hipòfisi posterior, sembla que no és la desencadenant última. No pot
actuar sobre la fibra contràctil si abans no està sensibilitzat el miometri (augment de receptors
específics per acció dels estrògens).

No hi ha tampoc un augment significatiu de concentracions d’Oxitocina previs al part (augmenta
paulatinament durant el part).

L´acció uterotònica de la oxitocina sembla ser a través de l´alliberament de canals de Ca.
(augment dels nivells intracel.lulars de Ca), i afavorint la síntesi de Prostaglandines. De tota
manera, la seva acció és més important en l´expulsiu i postpart.

Hi ha teories que pretenen donar-li importància com a cofactor de l´inici del part (sembla que els
receptors d’oxitocina de la decídua provocarien augments en la síntesi de PGE2 i PGF2alfa).



Ginecología Tema 9
Dr Cabero

FACTORS OVULARS
Les membranes fetals (amnios, corion llis) i la decídua sintetitzen una sèrie de molècules
implicades en el treball de part. És el “sistema paracrí de comunicació maternofetal”.
Hi ha teories que parlen de modificacions anatòmiques en aquests teixits que activarien el procés
del part:
El pol inferior de la bossa es forma per la separació de la decídua parietal del segment uterí
inferior. Això deixaria la decídua, amnis i corion exposats a microorganismes, toxines bacterianes i
citoquines de les secrecions vaginals, cosa que comportaria una resposta inflamatòria: lliberació de
mediadors al líquid amniòtic, d’acció uterotònica: 1. Prostaglandines
2. Endotelina 1
3. PAF
4. Interleuquines




-Pr ost agl andi nes ( PG) -
- Actualment sembla que poden tenir un paper primordial en l´inici del part.
- Les PGE2 i PGF2alfa tenen acció a nivell de miometri i cervical.
- Augmenten les seves concentracions al final de l´embaràs (augmenten les Gap junctions, i les
concentracions de Ca intracel.lulars).
- Tenen una potent acció estimulant de la contractilitat de la fibra muscular uterina.
- Es sintetitzen a tots els teixits en diferent mesura.
- La síntesi de PG és a partir de l’àcid Araquidònic, i precisa d’un enzim, la Fosfolipasa A2.

- Es sintetitzen PG A amnis, corion (PGE2 ) i decídua ( PGE2 i PGF2alfa )
- La rotura de lisosomes deciduals (2aris a infeccions amniòtiques, hemorràgia, sobredistensió
uterina, rotura de mb) afavorirà la lliberació de l´enzim Fosfolipasa A2, amb un augment important
dels nivells de PG en aquest nivell . Això seria el desencadenant del part.
- També els canvis a nivell local (decidual) de la relació E/P podria afavorir la lliberació de
Fosfolipasa A2. Hi ha qui postula que el fetus actuaria també en aquest nivell, iniciant la cascada
de l´augment dels nivells de PG a liquid amniòtic mitjançant alguna substància de síntesi renal, o
bé algun senyal fetal d’origen pulmonar que s’alliberaria en arribar la maduresa pulmonar fetal.

Ginecología Tema 9
Dr Cabero
De tota manera , tampoc s´ha pogut demostrar que les PG del líquid aminotic siguin les
desencadenants del procés.

-Endot el i na 1 i Fact or act i vador pl aquet ar i ( PAF ) -
-Potents estimuladors de la contracció uterina.
-Augmenten al liquid amniòtic durant el part, però dificilment arribaràn a atravessar la placenta i
actuar a miometri. Aquest és un dels problemes que tant endotelina 1 com PAF com les PG del LA
tenen per tal de creure que puguin tenir gran importància en l´inici del part.

FACTORS FETALS.
Existeix la tendència a creure que és el fetus qui, un cop madur, dona el senyal d’inici del part. El
problema en l´espècie humana és conèixer exactament quin mediador/s empra. Es parla de:

-Ei x hi pof i so suprar r enal f et al
-Oxi t oci na f et al
-PTHr



1.Ei x hi pof i sar i - supr ar r enal
Hi ha un increment de glucocorticoids fetals abans del part, ja abans de la 36 setm. Als models
animals, l’augment d’ACTH comporta increments de Cortisol, que estimula l’activitat de l’enzim
17hidroxilasa. Això permetrà la transformació de Progesterona a Estrogens. Finalment, aquest
augment dels nivells de Estrògens iniciarien el part.

Model de Liggins. Inici del part a les ovelles.
L’administració de Ver at r um Cal i f or ni um el 14è dia de gestació a les ovelles provoca una sèrie
de malformacions al fetus de l’ovella, afectació extensa del desenvolupament hipofisosuprarrenal
Ginecología Tema 9
Dr Cabero
fetal. Diversos experiments demostren un a al ll la ar rg ga am me en nt t d de el l t te em mp ps s d de e g ge es st ta ac ci ió ó i a ab bs sè èn nc ci ia a de i in ni ic ci i d de e
p pa ar rt t en aquests casos.
Es va comprovar que l’administració en aquestes ovelles d’ACTH o gl ucocor t i coi ds induïa el
p pa ar rt t. Es va comprovar que això comportava un augment de Cortisol fetal, cosa que estimulava
l´enzim 17hidroxilasa placentària. Aquest enzim permet la transformació de Progesterona a
Estrogens, amb la qual cosa s’estimula la secreció de l’enzim fosfolipasa A2 a diferents organs ,
augmentant significativament la síntesi de Prostaglandines.

En el cas de l’home s´ha comprobat la
escassa o nul a act i vi t at 17hi dr oxi l asa
pl acent àr i a, amb la qual cosa no és possible
seguir tot el procés anterior. Sembla que l’eix
hipofiso suprarrenal fetal també pot tenir
alguna acció en el desencadenament del part,
però probablement no tingui valor com a únic
element. S’ha comprobat un allargament del temps d´embaràs en fetus rhesus hipofisectomitzats,
o en fetus anencefàlics , però només discret, probablement actuin altres elements.
2.Oxi t oci na f et al
L´augment de secrecció d’oxitocina fetal durant l’embaràs es veu incrementat durant el part. Però
no es sap si pot tenir alguna acció miometrial.
3.PTH-r (Proteina relacionada amb la PTH)
Sembla tenir una acció vasodilatadora o uterotròpica a nivell uterí. Al fetus actua com a PTH.

RESUM

Si en algunes espècies animals, el mecanisme d’inici del part és ben conegut, a l’home encara està per
descobrir. Cap dels factors esmentats sembla poder actuar per si sol.
L’úter és un òrgan contràctil. Durant tot l’embaràs, fins al moment del part, cal que el sistema de contenció
uterina funcioni, amb una quasi total insensibilitat contràctil del miometri, fins que els òrgans fetals siguin
madurs. Durant aquest període es produeixen moltes adaptacions maternes fisiològiques.
D’alguna manera, l’úter “desperta” de la insensibilitat contràctil. En primer lloc hi han modificacions de l’úter per
tal que posteriorment puguin produir contraccions coordinades per un treball de part eficaç. També hi ha canvis
locals a les membranes fetals i decídua, i finalment canvis en l´ambient hormonal matern (induits per la unitat
fetoplacentària).
A l´hora de buscar factors implicats, se n´han descrit molts (ja vistos), que podrien estar implicats en el primer
pas, amb acció cervico-miometrial.
I probablement el fetus tingui també un valor important d’inici, encara per esbrinar.


Ginecología Tema 9
Dr Cabero



I NTRODUCCI Ó
-L’úter és un organ muscular, amb capacitat de contreure’s, exercint un augment de la pressió
intrauterina, de manera que li permeti expulsar qualsevol contingut que hi hagi, a través de l’orifici
cervical.

-Aquesta funció la té no només durant la gestació, sinó que durant les etapes no gestacionals
també. I variaràn les característiques tant de la contracció com de la morfologia uterina en funció
del període en que ens trobem.

-For a de l a gest aci ó, l’úter té un tamany més petit, i presenta activitat contràctil rítmica, amb
una frequència de contracció aproximadament de 1 cada 60-90 min, que s’incrementa en atançar-
se la menstruació. Durant aquesta, pot presentar fins a 1 contracció cada 5 minuts.
-La intensitat de les contraccions variarà, des de 60 mmHg fora de la menstruació, fins a
120mmHg intramenstrual.

-Durant la gestació també variarà en funció del moment de l´embaràs:
Durant el pri mer t r i mest r e les contraccions són més infreqüents i de míni ma intensitat
(en condicions normals). A mesura que avança la gestació, les contraccions seran més
frequents i intenses.
El màxi m serà en el moment del part .

-Tanmateix, s’ha observat certa periodicitat al llarg del dia, especialment al 3er trimestre, amb
increment de l’activitat especialment durant la tarda i nit (cronorritme de les contraccions?).

-Les contraccions uterines són i nvol unt àri es, fins i tot controlades, en gran part, per factors
extrauterins.

-Cal parlar d’una innervació intrínseca (SN propi), i extrínseca (SN vegetatiu, simpàtic i
parasimpàtic ). És un òrgan poc inervat.

-El mot or del par t és , fonamentalment, el múscul uterí, però també hi participa la musculatura
abdominal. L´objectiu és expulsar el fetus i annexes ovulars a l´exterior, a través del canal del
part.
Ginecología Tema 9
Dr Cabero
-Per tal de poder actuar correctament, l’úter patirà unes modificacions, o canvis adaptatius, que el
faràn augmentar de tamany, pes (fins a 1000-2000 g), fonamentalment per la hipertròfia de les
miofibrilles musculars, modificacions del teixit conectiu (hiperplàsia), i Vd generalitzada, amb
augment del volum de sang.

FI SI OLOGI A DE LA CONTRACCI Ó UTERI NA
Les capes musculars uterines estan formades per cèl.lules musculars llises i teixit conectiu.
La cèl.lula muscular augmenta de mida, des de 0.2mm fins a 10 vegades més durant la gestació.
Dins les cel.lules musculars hi ha gran contingut de miofibrilles, que són estructures proteiques
filiformes, disposades longitudinalment, i situades dins el citoplasma.

La funció contràctil de les cèl.lules musculars està basada en la interacció de 2 molècules
protèiques de les miofibrilles: act i na i mi osi na.











La miosina pren una di sposi ci ó uni di r ecci onal , fet que
permet un despl açament més gran de l’actina i un
escur çament més gran de la fibra muscular, 10 vegades
més gran que a la fibra esquelètica, cosa que comporta una
força contràctil més gran.





Un tercer grup molecular, els cossos densos, s´encarreguen d´unir les demés molècules en
unitats funcionals.
Miosina Miosina
-Pes molecular = 475000 Daltons
-Estructura helicoidal  2 cadenes
pesades de 200000D amb 2 cadenes
lleugeres a cada extrem.
-En dos d’elles hi ha:
Capacitat d´unió a l´actina,
Activitat ATP-asa (necessària
par a la unió actina-miosina)
Actina Actina
-Pes molecular = 46000D
-Forma globular  una sola cadena
peptídica
-Tendència a polimeritzar.
Blau = actina
Roig = Miosina
Ginecología Tema 9
Dr Cabero

La di sposi ci ó de les molècules d’actinomiosina no és fibrilar, sino a l ’at zar, per tal de permetre
una contracció i distensió en qualsevol direcció.
La miosina també presenta activitat ATP-asa, necessària per a alliberar l’energia necessària per a
la contracció.
Hi ha un enzim, la Miosin-LCh-cinasa, en l’extrem cefàlic de la miosina, que actuaria provocant la
fosforilació de les cadenes lleugeres de la miosina. Això permetria una correcta activitat de la ATP-
asa, esencial per a la unió de la actina-miosina.
Aquesta Cinasa és Ca-depenent. Les concentracions elevades de Ca IC activarien la seva acció,
iniciant el procés. En aquest nivell actuarien els diferents moduladors de l´activitat contràctil,
afavorint o dificultant l´entrada de Ca a la cèl.lula muscular.


Un altre fet que ajudarà a l´activitat contràctil és la presència de les gap junctions (unions de
fenedura). Són unions celulars que permeten la transmissió cèl.lula cèl.lula de l´activitat electrica
(el teixit uterí té poca fibra nerviosa). Sembla que aquestes estructures són ponts intercelulars
porosos, que permeten el pas de determinades substàncies entre tots dos citoplasmes (Ca, canvis
de pH…).
Sembla que el nombre de gap junctions a nivell miometrial canvia, de manera que podrien
incrementar-se quan fes falta , i degradar-se en altres moments.







CARACTERÍ STI QUES DE LA CONTRACCI Ó UTERI NA
La contracció uterina no és uniforme a tot l´òrgan. Segueix un trajecte, formant una ona, que
s’inicia a nivell dels corns uterins , habitualment, anomentant-los marcapasos. El més normal és
Ginecología Tema 9
Dr Cabero
que un dels marcapasos predomini, originant les ones contràctils, que progressaran a la resta de
teixit muscular.

El fet que sol iniciar-se als corns uterins ve donat perquè hi ha una quantitat més alta de cels
musculars en aquest nivell.

Un cop iniciada la contracció, és propaga a la resta d’úter a una velocitat aprox. de 1cm/seg.,
completant el trajecte en uns 11 segons.
La existència d´interferències en el marcapassos provocarà alteracions en les contraccions:
di st òci es di nàmi ques (augment de l’activitat contráctil).

A mesura que cada zona uterina és afectada per la ona contràctil, s’inicia la f ase si st òl i ca de la
contracció, arribant fins a l’acmé de l a cont r acci ó (punt de màxima contracció) en uns 30-60
segons. En les contraccions normals, hi ha una bona coordinació entre les fibres musculars, que
permet que totes coincideixin en el mateix moment en l’acmé, i per tant aconseguir la màxima
potència contràctil. El fet que arribi en diferent moment als diferents nivells de l´úter, però que
totes tinguin l’acmé alhora, vol dir que la fase sistòlica dura més en les zones més properes al
marcapassos, i sigui més curta en les zones més allunyades. Aquesta característica s´anomena
t r i pl e gr adent descendent :
1. la contracció es propaga des del fundus a la part inferior uterina (segment)
2. la contracció és més duradera al fundus que a la part inferior
3. la intensitat de la contracció és menor quant més allunyada del marcapassos

Així, la contracció s´inicia abans, dura més i és
més intensa al fundus uterí que al segment
inferior. Cal pensar que aquest gradent va en
favor d’orientar la força de la contracció cap al
cèrvix uterí, zona de sortida del fetus.

La fase sistòlica, de contracció dura uns 50
segons , si agafem la contractura uterina de
manera aïlada. A continuació s´arriba a l´acmé,
i posteriorment ve la fase de relaxació , o fase
descendent, que dura uns 150 segons. Aquesta fase es pot subdividir en : fase de relaxació ràpida
(uns 50 s) i fase de relaxació lenta ( 100 s).

Ginecología Tema 9
Dr Cabero
Les contraccions uterines es poden percebre per palpació abdominal, com un enduriment
progressiu de l´úter. Però cal que tinguin una pressió mínima de 20 mmHg per tal de poder
palpar-les i controlar-les clínicament. Només es palparà la fase més propera a l’acmé i, per tant és
difícil valorar clínicament la duració de la contracció.

D’altra banda, pressions >50 mmHg, ja es perceben igual, i per tant no es nota diferència. Tot
això fa que el control manual de les contraccions, clàssicament emprat, no sigui l’idoni per a un
bon control de la dinàmica uterina.
A més , les contraccions uterines es fan doloroses per a la gestant a partir de 25 mmHg (umbr al
de dol or ), tot i l´existència de variacions individuals i la dependència de molts altres factors
(ambientals , psicològics, ètnics-culturals…).

ELEMENTS DE LA DI NÀMI CA UTERI NA

 Tò basal : pressió més baixa enregistrada entre les contraccions
 I nt ensi t at : pressió que va desde la línia de base (abans de l’inici de la contracció) fins a
l’acmé de la contracció.
 Fr eqüènci a cont r àct i l : nº de contraccions en 10 min.
 Act i vi t at ut er i na: producte de multiplicar la intensitat de les contraccions, en mmHg, per la
freq en 10 min. El resultat s’expressa en unitats Montevideo ( UM ).







MÈTODES DE CONTROL DE LA DI NÀMI CA UTERI NA
El mètode més objectiu i exacte de controlar les contraccions uterines és mitjançant l´ús dels
r egi st r es gràf i cs ( monitors cardiotocogràfics ). Hi han dos mètodes: interns i externs.

1. Regi st re de l a pressi ó i nt raut er i na ( mèt odes i nt er ns). Són més exactes que els externs,
però més invasius.
a. Via transabdominal: per punció a través de la paret abdominal, introduint un catéter fi
dins la cavitat amniòtica i conectant l´altre extrem a un transductor que enregistra
graficament la pressió uterina.
b. Via transcervical: a través de l’orifici cervical dilatat i amb el pol inferior de la bossa
amniòtica trencada.
Aquests son mètodes interns intraamniòtics. Hi hauria un 3r mètode intern, que seria
extraamniòtic, consistent a introduir un catèter per canal cervical, i disposar-lo entre amnios i
miometri.

Ginecología Tema 9
Dr Cabero
2. Regi st r e del s canvi s de l a dur esa del mi omet r i ( mèt ode ext er n) . Utilitzem l a
t ocogr af i a ext er na, consistent en enregistrar els canvis de consistència uterina amb un
dinamòmetre aplicat sobre la paret abdominal de la gestant en contacte amb l’úter. És un
mètode inocu, no invasiu, que no precisa ni dilatació cervical ni membranes trencades. Permet
medir la freqüència de les contraccions; en canvi, és un mètode i indi ir rec ct te, que no permet
mesurar la intensitat de les contraccions ni tampoc el tò basal. A més, canvia el registre en
funció d’on estigui colocat i la força de
contacte.
nd e e
No permet doncs, mesurar
l’activitat uterina en Unitats Montevideo.
Però és la més utilitzada, ja que orienta
de la dinàmica uterina , no és agressiva, i
és còmoda per l´explorador i la gestant.





Corba del treball del part
CANVI S DE LA DI NÀMI CA UTERI NA

DURANT LA GESTACIÓ
Durant la gestació varien les característiques de les contraccions.
Al llarg de les p pr ri im me er re es s 3 30 0 s se et tm ma an ne es s, el to oscila entre 3 i 8 mmHg, amb una activitat uterina < de
20 mmHg.
Solen aparèixer 2 tipus de contraccions, A i B:







A
-Poca intensitat :2-4-mmHg
-Freq. 1/min
-No percebudes per la mare
ni per palpació abdominal


A mesura que s’atança el part, van B, augmentant la
freqüència i intensitat. El període de pre-part, pot durar dies o setmanes i es caracteritzarà per
aquests canvis en les contraccions i presència de Braxton-Hicks.
desapareixent les A i augmenten les
B
-O de Braxton-Hicks
-Més intensitat: 10-20 mmHg
-Baixa freq, augmenten a mesura que progresa l’embaràs
des d’1 cada hora a la 30 setm fins a 1/20 min al final de
la gestació.
-Es poden percebre per palpació abdominal.
-La gestant nota una induració de l´úter

Ginecología Tema 9
Dr Cabero
DURANT EL PART
La transició del pre-part al part és gradual i progressiva (més o menys).
Es considera per definició que el part s´inicia quan:
 La di l at aci ó cer vi cal és igual o superior a 2 cm i el cèr vi x està borrat en un 50 % i
centrat.
 La f r eqüènci a de contraccions de >2 en 10 minuts.

En aquesta fase d´inici del part, la intensitat mitja és de 28mmHg, la freq mitja, de 3/10min, el to
basal, de 8 mmHg, i l’activitat uterina, aprox de 100 UM.


Maduració cervical: dilatació
cervical i borrament cèrvix







Durant la fase 1ª de dilatació (dilatació lenta), les contraccions es presenten amb freq mitja de
3/10min, intensitat entre 30-40 mmHg.

Durant la 2ª fase de dilatació
(dilatació ràpida), la freq augmenta
a 4/10 min i la intensitat augmenta
a 40-50 mmHg.

Al final de la dilatació l’activitat
uterina pot arribar als 200 UM.



La posició de la mare pot modificar les característiques de les contraccions:
a) En decúbit dorsal, la intensitat és menor, però augmenta la freqüència
b) En decúbit lateral, augmenta la intensitat alhora que la freq minva.
Ginecología Tema 9
Dr Cabero
c) En posició vertical, la intensitat és encara més gran, mantenint la mateixa freq que en
D.L. (s’accelera la dilatació en aquesta posició).

En el periode expulsiu, la freq arriba a 5/10 min, i la intensitat augmenta fins a 55-60mmHg, amb
un to basal de 12mmHg: activitat uterina de 200 a 240 UM. ( màxima activitat de tota la gestació).

A més, en l’expulsiu, la mare ajuda amb contraccions voluntàries dels musculs espiratoris toràcics i
abdominals (rectes anteriors, oblicus, transvers), reforçant la propulsió fetal. Se’ls anomena
“pujos”, i poden ser espont ani s o di ri gi t s:
1. Espontanis: Reactius a la distensió vagina-vulvo-perineal provocada per la presentació
fetal. Coincideixen amb la contracció, en nº de 2 a 6, i ben aplicats , es sumen a la pressió de la
contracció.
2. Dirigits: Son els que la mare provoca voluntàriament o guiats pel professional que
segueix el part.

Cal tancar la glotis i aguantar l’aire en inspiració mentre es fa la força, amb la qual cosa s’entra en
períodes d’apnea, d’entrada poc recomanables per l’intercanvi uteroplacentari.

Durant l´alumbrament, la activitat contràctil va decreixent progressivament. La lactància, a
l´estimular la secreció d´oxitocina, afavoreix la contracció uterina, provocant els “entuertos”, que
són contraccions amb intensitat dolorosa, les 24 primeres hores especialment.

Les contraccions tenen un “umbral de dolor” a partir del qual provoquen dolor a la dona. El valor
mig és de 25 mmHg. Les contraccions provocaràn dolor mentre estiguin per sobre d’aquest valor,
però no durant la resta de contracció.

Hi intervenen molts condicionants a l’hora de sentir com a dolorosa una contracció:
o factors psíquics ( por, angoixa, poc recolzament afectiu…)
o tolerància enfront el dolor
o Cultura
o Motivació
o Educació
o Evolució particular de cada part…

Ginecología Tema 9
Dr Cabero
És molt important una B BO ON NA A P PR RE EP PA AR RA AC CI I Ó Ó D DE E L LA A G GE ES ST TA AN NT T per disminuir aquesta sensació. El
dolor vindrà donat per la distensió de diferents estructures involucrades al canal del part: cervix,
vagina, periné…



























AQUEST ÉS EL TEMA QUE VAN FER L’ANY PASSAT QUE ES VEU QUE VAN FER UN RESUM AQUEST ÉS EL TEMA QUE VAN FER L’ANY PASSAT QUE ES VEU QUE VAN FER UN RESUM
BEN RESUMI T BEN RESUMI T ( (e el l t te em ma a d de el l p pr ro of fe es so or r é és s b ba as st ta an nt t l ll la ar rg gu ue et t) ). . J Jo o c cr re ec c q qu ue e e el l q qu ue e h he eu u d de e f fe er r é és s l ll le eg gi ir r
e el l d de el l p pr ro of fe e i i p pe er r r re ep pa as ss sa ar r a am mb b e el l s se eu u b ba as st ta a. .

TEMA 9: INICI DEL PART I DINÀMINCA UTERINA
INICI DEL PART
Ginecología Tema 9
Dr Cabero
Procediment pel qual, després de la gestació, el fetus ha de ser expulsat de l’antre uterí.

El fetus al arribar a un pes determinat, les reserves energètiques se li acaben, i té que sortir o sinó
morirà.

L’úter té una petita activitat contràctil durant tota la gestació i actualment se sap que té activitat
contràctil dins i tot quan no hi ha gestació. La contractilitat de l’úter augmenta molt durant el
moment del part.

Teoria del Balancí: (Csapo, 1977)

 Progesterona
 PG





El cos groc és necessari per mantenir la gestació durant les 10 primeres setmanes. Cos groc
secreta PROGESTERONA, que és la hormona responsable de mantenir l’embaràs, pq frena
l’activitat uterina.

Durant tota la gestació hi ha un equilibri entre progesterona - prostaglandines.

El cos groc desapareix a les 10 setmanes. A partir d’aquest moment la progesterona serà produïda
per la placenta. Una disminució de progesterona al final de la gestació donarà el moment del part.
En aquest mateix moment hi ha un  de prostaglandines són els efectors finals del part (els que
indueixen l’activitat de la fibra uterina)

El precursor de les PG és l’àcid araquidònic. Aquest està present durant tot l’embaràs.
El temps normal de gestació és de 40s.  2 setmanes (a partint de la data de l’última menstruació
: FUR)
<38 s.  Naixement prematur
> 42 s.  Naixement prolongat, símptomes d’envelliment de placenta.

Si sabem la data de fecundació el temps de gestació serà 38 setmnanes.

FIBRA UTERINA
Ginecología Tema 9
Dr Cabero
- Fibra ms llisa. Necessita actina, miosina i aport d’ATP per la contracció.
- Durant l’embaràs es dilata 20 vegades.
- Regulada per la concentració de Calci intracel·lular.
- Durant el part, totes les fibres de l’úter es comporten sincrònicament, com una “organització
conjunta de contraccions”. La transmissió d’informació entre elles és a partir d’unions de fenedura,
que posen en contacte unes fibres amb les seves veïnes.
- Les unions de fenedura apareixen al tercer trimestre de l’embaràs.
- Aparició de les unions de fenedura està relacionat amb un  d’estrògens. Per tant, el moment
del part no només depèn d’un descens de progesterona sinó també d’una augment d’altres
hormones com els estrògens.

En un experiment amb ovelles que tenien un part molt llarg es va veure que hi havia un  de
corticoides a la sang dies abans del part. Això fa que augmenti el nivell d’estrògens i aquests
estimulen la síntesi de PG, que donarien l’inici del part

Així, si hi ha una disminució de progesterona, també hi ha un augment d’estrògens.

La formació d’esteroides és a partir de colesterol (LDL)

En l’experiment de les ovelles, l’augment d’estrògens dies abans del part dóna una inhibició del
part, pq lesionen la fosfolipasa A2 i no deixen que faci PG.

El cortisol farà una inducció de la 17-hidroxilasa, que donarà:
 progesterona
 DHA
 Estradiol

Quan l’equilibri progesterona/estradiol s’inverteix (hi ha + estradiol) hi ha una activació de la
fosfolipasa A2 i es destrueix els lisosomes, i aquests estimulesn la síntesi de prostaglandines.

SNC  ACTH  Cortisol  Estradiol/progesterona  PG  PART

Aplicació de l’experiment en humans:
- NO es va poder demostrar
- NO es va poder demostrar que a la placenta humana hi hagi activitat 17-hidroxilasa ni
que pugui ser induhida per cortisol.
Ginecología Tema 9
Dr Cabero

Actualment no hi ha un esquema clar de l’inici del part en humans. Però se sap que:
- Les PG augmenten la contractilitat uterina.
- Oxitocina: secretada per la neurohipòfisis fetal i materna. Té una activitat contràctil imp.
però els deus nivells no augmenten fins que no ha començat el part, ja que és estimulada per les
modificacions que produeixen les primeres contraccions al cervix.
- El fetus secreta surfactant pulmonar per preparar la sortida a l’exterior. Aquesta
substància són fosfolípids, que poden ser els precursors de l’àc. araquidònic (precursor de les PG)
- Líquid amniòtic madur també pot estimular la síntesi de prostaglandines.
- A la setmana 36 comença l’activitat de la zona fetal suprarrenal ( que estimula la hipòfisis
fetal)  és capaç de sintetitzar grans quantitats d’andrògens que es transformaran amb estradiol.
Això passa 4 setmanes abans del part.

No hi ha un esquema unificat del part en humans. Se sap que hi ha difernes fets que donen
fenòmens molt localitzats, amb poca repercussió sistemàtica, però no se sap per que
Les prostaglandines és el més important per l’inici del part però no se sap ben ve què és el que les
activa. Pot ser que es tracti de:
- L’hipòfisi fetal (si no hi ha hipòfisi se sap que la gestació s’allarga). S’allarga per acció de
la glàndula suprarrenal.
- Surfactant pulmonar fetal.
- Infeccions de les membranes.

ACTIVITAT UTERINA
En general el fetus és capaç d’estimular el part quan es produeixin les condicions necessaries.

CONTRACCIONS UTERINES:

Durant l’embaràs hi ha petites contraccions, són de poca intensitat.

Dos tipus de contraccions:
1. Localitzades: hi ha un increment ràpid de la contracció i una relaxació lenta. Mai arriba a pressió
0 el límit de pressió que queda a la fibra és el to basal.

2. Contraciones de Braxton-Hicks : són més intensen i coordinades.
Característiques :
- Durant la gestació el temps mig és de 1-2 cada 90 min.
Ginecología Tema 9
Dr Cabero
- Durant els períodes pre-part augmenten la intensitat i la fq.
- En el part les contraccions es dan més intenses i arribant a una frequencia de 1-2 per min
la relaxació es fa més lenta.

En el part cada contracció interromp el fluxe feto-placentari. Quan la fibra es relaxa, arriba al to
basal, i en aquest moment es dóna la oxigenació del fetus. Si la relaxació no arriba al to basal
normal el fetus té dèficit d’oxigen.

La hipertonia mantinguda donarà anoxia fetal. El model de contracció ràpida i relaxació més lenta
ajuda a que no es produeixi aquesta hipoxia.

DINAMICA UTERINA
Conjunt d’activitat uterina.
Unitats d’activitat uterina  unitats montevideo (UM):
Fc de contracció x intensitat mitja de la contracció

Es calcula durant uns 10 min. l’activitat uterina es correlaciona bé amb les diferents etapes del
part. Per exemple:
Inici del part  100 UM
Expulsió del fetus  200-210 UM

Segons les UM podrem saber si el part s’allargarà o no , i així decidir l’aport d’oxitocina per
accelerar el part o no.

La direcció mèdica del pare, és decidir quan intervenir en el part, monitoritzant a la mare, aplicant
oxitocina....

◊ Mètodes per monitoritzar l’activitat uterina.
Se saben coses empíriques, com per exemple que una intensitat de 25mmHg dóna dolor i una >
50mmHg fa tant dolor que la senyora ja no perceb l’augment de la intensitat. Tot i això l’umbral de
dolor dependrà del to basal del miometri i altres coses.

El métode més adequat i objectiu per mesurar les contraccions es posant catèters i sensors:
• mètodes invasius  Electromanòmetres interns: podem saber la intensitat de la
contracció, freqüencia i to basal.
- Catèter transamniòtic d’innducció transcervica.
Ginecología Tema 9
Dr Cabero
- Catèter intrauterí (intramniòtic, fregant el fetus). La pressió intramniòtica és, en
cada moment, la resultant de la pressió de les diferents parts de l’úter.
• mètodes No invasius  Electromanòmetres externs: podem medir la fq però no la
intensitat.

Durant l’embaràs hi ha contraccions de poca intensitat, que ni es perceben per la gestant, i les
contraccions de Braxton-Hicks, que són de més intensitat que les anteriors però no afecten a la
dona.
Quan s’acosta el moment del part les contraccions de Braxton-Hicks van augmentant de freqüència
i intensitat.
• Al començament de la dilatació  3c/10min (* intensitat)
• Quan hi ha una dilatació avançada  4c/10min (** intensitat)
• Al periode expulsiu  5 c/10 min (*** intensitat)

Al final del periode expulsiu, quan el cap del nen comença a sortir, s’afegeix l’esforç que fa la mare
per empènyer, que afegeix un 60-70 mmHg més.
La contracció uterina en si no es dolorosa. El que és dolorós és la compressió contra estructures
del terra pelvic.
La contracció uterina és en TRIPLE GARDIENT DESCENDENT:
- contracció més intensa a la part de dalt de l’uter.
- inici de la contraciio a la part de dalt de l’uter
- Propagació de dalt a baix.

L’activitat principal és fúndica, que és on comencen les contraccions i on es donen amb més
intensitat, i l’ona va baixant cap a baix (semblant a un globus que l’apretem de dalt a baix).

Les contraccions uterines en una dona en decúbit supí són més fq i de menys intensitat, mentre
que si es gira en decúbit lateral, la fc  però la intensitat .

Ginecologia Tema 10
Dr. Rossell

TEMA 10.PELVI S MATERNA I ESTÀTI CA FETAL
( r el aci ó pel vi s-f et us)
Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).

La pelvis t é gran import ància durant el part , donat que ha de permet re el pas del fet us a t ravés
seu.

Pelvis:
- dura: const it uida per les est ruct ures òssies i lligament oses
- t ova: const it uida per musculat ura, mucoses i t x conj unt iu

Tb hi haurem de difenciar ent re:
- pelvis superior o maj or: limit ada per vért ebres lumbars darrera, ossos iliacs lat erals, i paret
abdominal davant (sense import ància
obst èt rica).
Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).
- pelvis menor o pelvis verdadera, que és la
que t é import ància durant el part , amb
paret s òssies i lligament oses. Limit s:
o Post erior és la cara ant erior del sacre
o Ant erior est à format per la cara
post erior del pubis, rames ascendent
del isquion i forat obt urador
o Paret s lat erals van des de la línia
innominada fins davall de la espina
ciàt ica, formades pel fons de la
cavit at cot iloidea, cara int erna de
l´ espina ciàt ica i cos de l´ isquion.

La línia innominada delimit a la front era ent re pelvis menor i pelvis maj or.

Ginecologia Tema 10
Dr. Rossell

La pelvis menor est à limit ada per:
- est ret superior: limit at pel borde sup.del pubis, linia innominada, i art ic. Sacroilíaques i
lumbosacres
- est ret inferior: borde inferior de la sinficis del pubis per davant i coccix per darrera.
Lat eralment , cal dest acar les espines ciàt iques, en posició int ermit j a.

DI ÀMETRES DE LA PELVI S
La import ància fonament al d´ aquest s diàmet res est arà en les seves mesures, de t al manera que la
present ació del fet us buscarà la forma més adient d´ at ravessar-los.
 Est ret superior:
o Di àmet r e ant er opost er i or:
Conj ugat anat òmic: va del promont ori del sacre al borde
superior del pubis i medeix 11-11,5 cm.
Conj ugat obst èt ric(CO): va des del promont ori a la cara
post erior de pubis, i medeix 10.5-11cm (+ valor)
Conj ugat diagonal: va del promont ori al borde inferior del
pubis i medeix 1cm més que el CO, 11-12 cm.( es pot mesurar amb el t act e vaginal,
palpant el promont ori amb l´ index i mig, i el borde inferior pubià amb la base del
pulgar).
o Di amet r e t r ansver s. El màxim medeix 13.5cm. Però el que pot ut ilit zar el cap
fet al medeix 13cm.
o Di àmet r es obl i cus de l ´ ES. Van de les art . sacroilíaques a les eminències
iliopect ínies, i medeixen 12cm.
A l´ excavació pèlvica, el diàmet re més import ant és el diàmet re int erespinós: s´ ext è d´ una
espina ciàt ica a l´ alt ra, i és el més pet it de la pelvis. Medeix uns 10.5 cm.

 Est ret inferior. És el pla de desprendiment o sort ida de la pelvis. El seu diàmet re més gran
és el ant eropost erior, i va del borde inferior del pubis a la punt a del còccix. Durant el part
pot arribar a 12cm.

PLANS DE HODGE
Són imaginaris, paralels ent re sí, dins el canal del part , i s´ ut ilit zen
per t al de valorar en quina sit uació es t roba la present ació fet al
dins el canal del part , j a que és molt difícil sit uar-lo amb els
ant eriors diàmet res.
Ginecologia Tema 10
Dr. Rossell

Són 4:
* 1er.: coincideix amb l´ ES, passa pel promont ori i borde sup. Del pubis.
* 2on.: paralel a l´ ant erior, passa pel borde inferior del pubis.
* 3er.: paralel, passa per les espines ciàt iques.
* 4t .: paralel als ant eriors, passa per la punt a del còccix.

TI PUS DE PELVI S MATERNES
1. Pel vi s gi necoi de:
- Pelvis femenina t ípica (50-60% dones)
- Est ret superior arrodonit (DT> DAP)
- Espines ciat iques poc prominent s
- Paret s lat erals rect es i paraleles
- Sacre inclinat al darrera
- Arc subpubic ampli (90º )
- Present a el millor pronost ic pel part vaginal

2. Pel vi s andr oi de:
- És el t ipus classic de pelvis masculina (20-30% dones)
- ES de forma t riangular, amb el DT mes post erior
- Paret s lat erals convergent s
- Espines ciat iques prominent s
- Curvat ura del sacre poc pronunciada
- Arc subpubic est ret i en angle agut (> 90º )

3. Pel vi s ant r opoi de:
- Similars als primat s, apareix en 15-20% dones
- ES de forma ovalada, amb el DAP molt mes gran que DT
- Paret s lat erals paraleles
- Espines ciat iques no prominent s

4. Pel vi s pl at i pel oi de
- És la menys frequent , 3-5% dones
- Com la pelvis ginecoide aplast ada del davant al darrera
- DAP mes curt , DT mes gran, amb ES ovalat
- Paret s lat erals…
Ginecologia Tema 10
Dr. Rossell

PELVI S TOVA
Est à const it uida per les est ruct ures que revest eixen la pelvis dura, fent el canal del part més
còmode al pas del fet us. Dificult en la valoració clínica de la pelvis dura.

Ment re a l´ ES hi ha poca part t ova, a l´ EI hi ha una sèrie de músculs que formen el diafragma
pèlvic, amb un component principal, fibres del ms. elevador de l´ anus, a més d´ alt res músculs.
Més avall hi ha el diafragma urogenit al, t ambé format per músculs. Aquest conj unt de músculs,
j unt amb el coll i segment inferior ut erins, formen el canal t ou del part .

Tant la pelvis dura com la t ova present en una incurvació progresivament cap al davant , de
manera que la part ant erior és més curt a que la post erior.

DI AMETRES TRANSVERSOS FETALS

-D bipariet al
-D bisacromial: valor alhora de at ravesar el canal del part .
Pot provocar una dist ocia d’espat lles ! ! El més import ant
-D int ert rocant eri: int eres en els part s de nat ges



CAP FETAL
Principal limit ació per pasar el canal del part (acost uma a present ar els maxims diàmet res)
Present a:
- 3 ossos parells: pariet als, t emporals i front als
- 2 ossos imparells: occipit al i esfenoides
La separació ent re els ossos forma sut ures i font aneles.

ESTÀTI CA FETAL
És el conj unt de relacions post urals que mant é el fet us ent re els seus propis membres i respect e a
l´ út er i part s mat ernes que l´ envolt en. Aquest es t enen especial import ància en el moment del
part , j a que permet en valorar les possibilit at s del part , fins i t ot pronost icar la facilit at o
impossibilit at del mat eix. Cal definir el significat obst èt ric d´ alguns t ermes.

Ginecologia Tema 10
Dr. Rossell

Act i t ud: És la relació de les diferent s part s del cos fet al ent re sí. Sol ser en flexió. Però hi han
sit uacions de deflexió de grau variable, del cap respect e la rest a de cos.

Si t uaci ó: Relació ent re l´ eix longit udinal del fet us i el de l´ út er. Pot ser:
- longit udinal, si son paraleles
- oblicua , si formen un angle diferent a 90 graus
- t ransversa, si l´ angle que formen és rect e.
La maj or part de sit uacions, un cop el fet us apoya sobre l´ ES, son longit udinals ( 99 % ). I les
oblicues, en el moment del part , acabaran convert int -se en t ransverses o en longit udinals.

Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).

Situacions fetus respecte l’eix de
la mare


Pr esent aci ó: És la part del fet us que primer s´ ofereix a l´ est ret superior. Serà la primera part en
sort ir via vaginal.
Donat que la maj or part de sit uacions son longit udinals, només solen present ar-se de 2 maneres:
present ació cefàlica , i present ació podàlica. I de les 2, amb diferència son més frequent s les
cefàliques ( 96%), les de nat ges són un 3.5%.
La present ació derivada d´ una sit uació t ransversa o oblicua que acaba en t ransversa, és la
present ació d´ espat lla ( 0.5% ).
En les present acions cefàliques, segons l´ act it ud del cap sigui més o menys flexionada, podem
parlar de:
- present ació de vèrt ex ( flexió màxima present a l´ occipit al, la font anela menor o
lambdoidea )
- present ació de bregma o sincipucio ( present a la font anela maj or)
- present ació de front , o present ació de cara, a mesura que la deflexió és cada cop més
acusada.
Variet at s de present acions cefàliques:
1.Cara 2.Occipuci 3.Front 4.Sincipuci
Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).

Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).

Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).

Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).


Ginecologia Tema 10
Dr. Rossell

En conj unt , les present acions deflexionades no arriben a un 1% del t ot al de cefàliques. Ofereixen
diàmet res fet als menys favorables al part , i molt s cops el part s´ est aciona fins que passen a una
act it ud més flexionada o més deflexionada, acabant en vèrt ex o cara molt es d´ elles.
També les present acions podàliques o de nat ges t enen variant s, en dependència del grau de flexió
de les cuixes sobre els malucs i de les cames sobre les cuixes. Es divideixen en
- nat ges complet es ( present en les nat ges i els peus a l´ ES )
- nat ges pures ( sense peus )
- present acions de peus ( un o t ot s dos, en ext ensió ).

És import ant conèixer l´ act it ud del cap del fet us en els part s de nat ges, j a que una act it ud
flexionada del cap facilit a la sort ida del cap, ment re que la deflexió del cap pot ser de greus
conseqüències .
Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).

Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).

Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).

Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).

Posi ci ó: En principi defineix a quin cost at mat ern es t roba el dors fet al (opcions dors esquerra i
dors dret ).
Però t é més import ància saber cóm es va desplaçant el dors fet al a mesura que la present ació
progressa, en relació amb la pelvis mat erna. Son les variet at s de posició de cada present ació. Per
t al de valorar en quina variet at de posició es t roba una present ació, cal agafar com a referència:
1. El punt guia, o cent ral de la present ació. Que és el més caudal, ident ificable al t act e, i que
ens permet ident ificar la present ació i el seu grau de penet ració a la pelvis.
- En les present acions cefàliques, els punt s guia seran:
a. l´ occipuci, en les de vèrt ex
b. la front , en les de sincipuci
c. el nas, en les de front
d. el ment ó, en les de cara.
- En les de nat ges serà el sacre, indicat pel còccix.

2. Un punt de referència perifèric pelvià, ident ificat t ambé en el mat eix t act e: sacre, pubis, òs
iliac dret o esq.
Except e en els casos que el punt guia est igui a nivell de pubis o de sacre, dels demés
variet at s seràn esquerres o dret es segons el punt guia es sit ui a l´ esq o dret a de la mare. I
aquest es podran ser a més , ant erior, t ransversa o post erior.
Ginecologia Tema 11
Dra Pelegay
TEMA 11. EL PARTO NORMAL Y EL ALUMBRAMI ENTO

PARTO
Se define como la aparición de contracciones uterinas rítmicas y progresivamente intensas
y dolorosas, que implican una dilatación y maduración cervical que desemboca en la
expulsión del feto a través de la vagina y la vulva.
La expulsión del feto irá seguida, al poco tiempo, de la de los anejos fetales.

Par t o nor mal o eut óci co: es el que termina con la expulsión espontánea de un feto
viable y de sus anejos, por los genitales, sin que se presenten alteraciones en su
evolución. Algunos autores distinguen:
- Parto eutócico: es el parto en presentación de vértice o cefálica.
- Parto espontáneo: incluye las distintas variedades de presentación siempre que su
evolución no obligue a la práctica de maniobras especiales o intervenciones
quirúrgicas.

El parto se produce gracias a la interacción de tres elementos:
- Objeto del parto: feto
- Canal del parto
 canal óseo (duro): pelvis
 canal blando: segmento inferior, cuello, vagina y periné
- Motor del parto: actividad contráctil del útero

Deben cumplirse una serie de condiciones para que el parto sea normal:
1. Madurez fetal
2. Presentación fetal favorable
3. Límites cronológicos normales
4. Expulsión espontánea del feto
5. Expulsión de anejos y pérdida hemorrágica
6. Ausencia de secuelas materno-fetales


Ginecologia Tema 11
Dra Pelegay
1. Madur ez f et al
Gestación de 40 +/- 2 semanas

Debemos distinguir algunos conceptos según el tiempo de gestación:
- Aborto: antes de la semana 20
- Parto inmaduro: 21 – 27 semanas
- Parto pretérmino: 28 – 37 semanas
- Parto a término: 38 – 41 semanas
- Parto postérmino: > 42 semanas. (si ha ido bien, el parto será normal)
Esperaremos hasta la semana 42 para inducir el parto.

2. Pr esent aci ón f et al f avor abl e
Presentación cefálica flexionada o de vértice:
- Es la más frecuente y la más favorable.
- En ella la cabeza opone a la pelvis sus diámetros menores.
- Es la que menos secuelas deja tras el parto.
- Puede ser anterior o posterior

El resto de las variedades son con mayor frecuencia motivo de
alteración de la normalidad y se denominan DISTOCIAS.

3. Lími t es cr onol ógi cos nor mal es
Multíparas: 3 – 10h
Primigestas: 3 – 15h

Parto precipitado: menos de 3h
Parto prolongado: más de 10h en multíparas o 15 en primigestas. Si el resto de
condicionantes son normales, aunque el parto sea prolongado, se considerará normal.

4. Expul si ón del f et o espont áneament e sin maniobras obstétricas ni intervenciones
quirúrgicas.

Ginecologia Tema 11
Dra Pelegay
5. Expul si ón de anej os y pér di da hemor r ági ca
Será anormal si no se han expulsado en el periodo de una hora después de la expulsión
fetal y si las pérdidas hemorrágicas superan los 500 cc. En este caso recurrimos a
maniobras obstétricas.

6. Ausenci a de secuel as mat er no – f et al es:
Fístulas, desgarros y prolapsos.

ELEMENTOS DEL PARTO

MOTOR: útero y su actividad contráctil
CANAL: duro y blando
MÓVIL: feto

1. ÚTERO
Anatómicamente se divide en tres porciones: Cuerpo, segmento
y cuello

Miometrio: formado por haces entrecruzados de fibras musculares
lisas situadas en una matriz extracelular de fibras de colágeno, que
facilitan la transmisión de las fuerzas generadas por las fibras
musculares e integran el esfuerzo contráctil del útero.
La fibra muscular en el embarazo se distiende y aumenta su
excitabilidad, de manera que se contrae con más frecuencia ante estímulos cada vez
menores.

Durante la gestación, el ms uterino aumenta su tamaño, básicamente, a expensas de 2
estímulos.
Por una parte, el estímulo mecánico que representa el crecimiento del feto que determina
un cambio en la forma del útero --> aparición de una zona intermedia entre cuello y
cuerpo denominada istmo, que constituye el segmento uterino inferior del canal del parto,
practicamente sin actividad muscular.
Ginecologia Tema 11
Dra Pelegay


Por otra parte, el estímulo hormonal. Los esteroides (estrógenos y progesterona)
condicionan la síntesis de receptores para la oxitocina y las prostaglandinas y los
fenómenos de transmisión del impulso contráctil a través de las GAP Junction de las fb ms.
Los estrógenos también aumentan el número de estas estructuras favoreciendo la
extensión de las ondas contráctiles desde los marcapasos. El marcapasos es la zona del
útero donde se originan las ondas contráctiles. Se realiza una actividad coordinada de
forma que el acmé –Nivel máximo de contracción- se alcanza simultáneamente en todo el
órgano.

Par ámet r os que def i nen una cont r acci ón
- Tono de base
- Intensidad
- Frecuencia
- Duración
- Coordinación

Tono basal
Presión intraamniótica con el útero en reposo

- Normal 8 -12 mmHg
- Hipotonía < 8 mmHg
- Hipertonía > 12 mmHg

Intensidad
Es la diferencia en mmHg entre la presión máxima alcanzada en la contracción y la presión
del tono de base observado antes de la contracción.
Se observa una fase ascendente, un acmé y una fase descendente.
Ginecologia Tema 11
Dra Pelegay
Varía a lo largo del parto.
al:
- > 40 mmHg: consistencia leñosa, la mano no puede deprimirlo
ad o anormalidad de la intensidad depende del momento del parto en que nos
allemos.
iposistolia: disminución excesiva de la intensidad
aumenta progresivamente
onforme avanza el parto. Al principi
radisistolia: frecuencia disminuida
e que se inicia hasta que se recupera el tono de base observado
l aumento de la duración o la frecuencia pueden ser causa de hipertonía.
a pesar del aumento de
tensidad y de frecuencia que se produce en el curso del parto.


Si lo correlacionamos con la exploración abdomin
- < 20 mmHg: útero blando a la palpación
- 20 – 30 mmHg: endurecimiento discreto
- > 30 mmHg: endurecimiento más acusado, comienza el dolor

Al inicio del parto suele ser de 30 – 40 mmHg. En las últimas fases llega a 60 – 70 mmHg.
La normalid
h

Hipersistolia: aumento excesivo de la intensidad
H

Frecuencia
El número de contracciones debe ser de 2 a 5 cada 10 min y
c o son 2 y al final 4 o 5.

Taquisistolia: frecuencia elevada
B

Duración
Tiempo que se tarda desd
antes de la contracción.
E

Coordinación
Significa que los intervalos entre contracciones son regulares, de duración parecida y que
la intensidad de las sucesivas contracciones es muy semejante
in
Ginecologia Tema 11
Dra Pelegay
Incoordinación uterina  cuando durante un mismo periodo de 10 a 20 minutos las
contracciones son de intensidad muy variable y los intervalos entre ellas también son
variables.
Puede ser que haya focos ectópicos.

Tr i pl e Gr adi ent e

La actividad uterina existente durante el parto debe
valorarse teniendo en cuenta: tono de base, frecuencia
contráctil, intensidad de las contracciones y duración.

1. La propagación de la onda contráctil es descendente
en el órgano.
2. La contracción dura más en las partes altas del útero
que en las inferiores
3. La intensidad es menor a medida que se aleja del marcapasos.

2. CANAL DEL PARTO
El canal tiene forma de cilindro curvo de concavidad anterior, donde se localiza la sínfisis
del pubis.

A nivel del estrecho superior tiene una sección elíptica transversal
A nivel del estrecho medio o excavación tiene una sección circular
A nivel del estrecho inferior tiene una sección elíptica en sentido sagital

El canal está formado por:
- Canal óseo: pelvis (sacro, cóccix, coxales)
- Canal blando: Segmento inferior, cuello, vagina y vulva
→ el canal blando protege al feto del anillo óseo.



Ginecologia Tema 11
Dra Pelegay
3. MÓVI L DEL PARTO: FETO
La parte fetal de mayor resistencia al parto es la cabeza. Se toman como referencia las
suturas y fontanelas para establecer la posición de la cabeza y el tipo de presentación
cefálica.

Sut ur as de l a cabeza
1. Sagital o interparietal
2. Coronal: frontal-parietales
3. Lambdoidea: parietal-occipital
4. Frontal o metópica

Font anel as (són los espacios membranosos delimitados
por las suturas)
Durante el parto desaparecen.
1. Anterior, mayor, bregmática o cuadrangular
2. Posterior, menor, triangular o lamboidea
3. Laterales: esfenoidal y mastoidea. No tienen importancia obstétrica.

Di ámet r os cef ál i cos del f et o
Antero – posteriores:
 Fronto – occipital: 12 cm.
 Mento occipital: 13, 5 cm.
 Suboccipito – bregmático: 9 – 9,5 cm
→ es el menor de los ø cefálicos
 Submento-bregmático: 9 – 9,5 cm. Es
elde mayor interés cuando la cabeza 
estátotalmente deflexionada
(presentaciónde cara)
Transversos:
 Mayor: 9,25 cm.
 Menor o bitemporal: 8 cm.

Ginecologia Tema 11
Dra Pelegay
Por efecto de la compresión uterina sobre el feto, este adopta la forma típica del cilindro
fetal=posición fetal, que consiste en flexión de la cabeza sobre el tórax y en la flexión de
las extremidades sobre la pared ventral.

Modi f i caci ones pl ást i cas de l a cabeza f et al

Durante el paso por el canal del parto la cabeza puede sufrir
importantes modificaciones plásticas y llegar incluso a
producir un desplazamiento o acabalgamiento de los
parietales y del occipital con objeto de reducir sus diámetros.
La finalidad es reducir los diametros cefalicos para adaptarse
a la pelvis. Unas horas después de salir el cráneo del feto
vuelve al estado inicial.

CURSO CLÍ NI CO DEL PARTO

1. PREPARTO
Ocurre semanas antes del inicio del parto. Se dan cambios en la configuración del
abdomen por el descenso de la presentación y de la reducción del volumen del líquido
amniótico.
También se da un descenso de la altura uterina y disminuye la dificultad respiratoria.
Hay una mayor dificultad a la deambulación, polaquiuria y molestias en los genitales
externos.
Todo esto por la fijación de la presentación en pelvis.
Durante las primeras 30 semanas de gestación se registran dos tipos de contracciones
uterinas:
- Tipo A: de poca intensidad 2 – 4 mmHg. Se producen con una frecuencia de 1 por
minuto. No son percibidas subjetivamente por la gestante pero si objetivamente
por palpación abdominal.
- Tipo B o de Braxton – Hicks: de intensidad superior a las anteriores (10 – 20
mmHg), se producen con una frecuencia de 1 cada 20 min.

Ginecologia Tema 11
Dra Pelegay
Estas últimas contracciones van aumentando en frecuencia e intensidad durante las
últimas semanas de gestación. Sus funciones són:
- Formación del segmento inferior del útero
- Acomodación fetal
- Inicio de las modificaciones cervicales. Éstas, junto con las contracciones producen
la expulsión del tapón mucoso. La función de este tapón durante la gestación es
evitar las infecciones y la salida de líquido.




2. PARTO
Clínicamente la mujer está de parto cuando:
- Tiene un mínimo de dos contracciones cada 10 min
- Canal endocervical está acortado un 50%
- Dilatación de 2 cm.

Per i odo de di l at aci ón
Desde el comienzo de las contracciones dolorosas hasta llegar a la dilatación completa
10 cm.
La duración varía en función de la paridad y de las características fetales y maternales
(media=> multíparas 7h, primigestas 14h).
No sigue una progresión constante ni tampoco uniformemente acelerada. Se distinguen 2
fases:
1. Latente: se inicia en el preparto y termina cuando se llega a 2 cm. de dilatación.
2. Activa: es el periodo que transcurre entre los 2 cm. y los 10 cm. de dilatación.
Para que la dilatación sea correcta se requiere:
- Existencia de contracciones uterinas
Ginecologia Tema 11
Dra Pelegay
- Formación del segmento uterino inferior
- Presión hidrostática de la bolsa amniótica
- Presentación fetal favorable, que contribuya a la dilatación

La medición del grado de dilatación cervical es algo subjetiva y se realiza mediante un
tacto vaginal.
Las contracciones aumentan en frecuencia e intensidad. El inicio del periodo de dilatación
será diferente en función de la paridad.

Dilatación en primigestas
Primero es el borramiento del cuello y después la
dilatación del orificio cervical externo -OCE.
El acortamiento del cuello se da por acción de las
contracciones uterinas que también reducen la
longitud del canal endocervical. Cuando el proceso se
ha completado se dice que el cuello está borrado,
habiendo desaparecido los fondos de saco vaginales y
el canal endocervical.

Dilatación en multíparas
El borramiento y la dilatación son simultáneas





Expul si ón
Desde la dilatación completa hasta la expulsión
completa del feto. Las contracciones aumentan
en frecuencia e intensidad y la gestante tiene la
necesidad de hacer pujos coincidiendo con la
Ginecologia Tema 11
Dra Pelegay
contracción. El feto recorre la mayor parte del canal del parto.
Su duración es mucho más corta que la del periodo anterior:
Primigestas 1-2h
Multíparas 20min-1h.
Se completa el descendo de la presentación, la rotación y la flexión de la cabeza fetal, y el
desprendimiento de la cabeza, hombros y el resto del cuerpo.
El descenso de la presentación se objetiviza por la altura que guarda el punto guía con los
planos de Hodge.

Al umbr ami ent o
Consiste en la expulsión de la placenta y los anejos. Se inicia inmediatamente después de
la expulsión del feto y concluye al salir la placenta. (a los 10 min.)

Participan 2 mecanismos:
- Desprendimiento de la placenta
- Expulsión de la placenta
Los signos clínicos que nos informan del desprendimiento de la placenta son:
- Ascenso del fondo uterino por encima del ombligo
- Hemorragia oscura: corresponde al
hematoma retroplacentario
- Descenso del cordón umbilical
- Signo de Küstner (el cordón asciende)

Al salir el feto, se reduce la intensidad de las contracciones y dejan de ser dolorosas.
Después el útero se acomoda a su nuevo contenido y en poco tiempo aumentan las
contracciones en cantidade intensidad para conseguir el alumbramiento.

FI SI OLOGÍ A DEL PARTO

El parto constituye el trabajo que debe realizar la mujer gestante para expulsar el feto y la
placenta.
Ginecologia Tema 11
Dra Pelegay
Las contracciones uterinas y de la prensa abdominal realizan una fuerza para desplazar el
feto por el canal, venciendo las resistencias que se oponen a su progresión. Estas
resistencias son:
1. Cuello uterino
2. Fricción del feto sobre las partes blandas
3. Dilatación de la vulva
4. Distensión del suelo perineal

Como consecuencia del aumento de las contracciones y del inicio de la dinámica del parto,
se producen unas consecuencias:
1. Formación del segmento inferior
2. Borramiento del cuello y dilatación
3. Formación de la bolsa de las aguas
4. Descenso del feto por la pelvis
5. Contracciones de la prensa abdominal
6. Desprendimiento y expulsión de la placenta

1. FORMACIÓN DEL SEGMENTO INFERIOR
El útero gestante se caracteriza por presentar dos partes:
- la superior de paredes gruesas, musculosas, destinada a ser el motor del parto
- la inferior delgada, que sirve de canal por donde desciende el feto.
Este canal blando del parto protege al feto del anillo óseo que forma la pelvis y está
formado de arriba abajo por el segmento inferior, el cuello, la vagina y la vulva.
El segmento inferior corresponde a la porción ístmica del útero no gestante, que
constituye la unión entre cuerpo y cuello. En esta fase constituye una zona muy estrecha,
pero durante las contracciones del preparto se va ampliando y completa su formación
durante el periodo de dilatación.
El segmento inferior uterino actúa como transmisor de las contracciones desde el cuerpo
hasta el cuello.
Ginecologia Tema 11
Dra Pelegay


2. BORRAMIENTO DEL CUELLO Y DILATACIÓN
El borramiento consiste en la reducción del canal endocervical, siendo una continuación de
la formación del segmento inferior.
Cuando el proceso ha terminado se dice que el cuello está “borrado”, han desaparecido los
fondos vaginales y el canal endocervical.
La dilatación tiene que llegar hasta los 10 cm. y se produce por 3 mecanismos:
- Presión hidrostática de la bolsa.
- Tracción que ejercen las fibras del cuerpo uterino sobre las fibras del cuello
- Acción de la presentación fetal sobre el cuello.

3. FORMACIÓN DE LA BOLSA DE LAS AGUAS
Durante el parto, las membranas ovulares que se encuentran por delante de la
presentación y que contienen variable cantidad de líquido amniótico reciben el nombre de
bolsa de las aguas.
La formación del segmento inferior obliga a un despegamiento entre corion y decídua, por
lo que la bolsa se reduce a dos hojas: amnios y corion.
La bolsa de las aguas debe romperse antes de la salida del feto; la rotura puede ser
espontánea provocada. En función del momento en que esta se realiza, será:
- prematura, si tiene lugar antes del inicio del
parto;
- precoz, durante el periodo de dilatación
cervical;
- tempestiva al final de este periodo, y
Ginecologia Tema 11
Dra Pelegay
- tardía durante el periodo expulsivo.

4. DESCENSO DEL FETO POR LA PELVIS
La bipedestación de los humanos ha modificado el canal óseo respecto al de los demás
mamíferos, haciéndolo angosto e irregular. Por este motivo, la cabeza de un feto a
término normalmente es incapaz de atravesar los tres estrechos de la pelvis (superior,
medio e inferior) si no opone sus menores diámetros cefálicos y utiliza los mayores de
cada uno de dichos estrechos durante su paso por el canal óseo del parto.
Los movimientos que realiza el feto para atravesar la pelvis materna se dividen en:

1. Cefàlico
2. Hombros
3. Resto del cuerpo

A su vez, los mecanismos del parto de la cabeza se subdividen en:
1. Acomodación y encajamiento al estrecho superior
2. Descenso en la excavación pélvica
3. Rotación intrapélvica
4. Flexión
5. Desprendimiento (deflexión)
6. Rotación externa
Son movimientos pasivos, no siempre siguen la misma secuencia y algunos son
simultáneos.
La pelvis materna y la cabeza fetal no son elementos rígidos sino que tienen cierta
capacidad de deformación para adaptarse mutuamente.

Par t o Cef àl i co
 Acomodación y encajamiento en el estrecho superior
Consiste en la adaptación del polo cefálico al estrecho
superior de la pelvis. El diámetro biparietal se orienta en el
diámetro antero-posterior de la pelvis. La sutura interparietal
coincide con el diámetro transverso de la pelvis
Ginecologia Tema 11
Dra Pelegay
OIIT: Occipito ilíaca Izquierda Transversa
OIDT: Occipito ilíaca Derecha
OIIA: Occipito ilíaca Izquierda Anterior
OIIP Las variedades posteriores son menos
OIDP frecuentes y pueden causar problemas

Durante el encajamiento, ambos parietales pueden entrar a la vez en la pelvis. En este
caso, la sutura sagital se mantendrá equidistante del pubis y del sacro, y el encajamiento
se denominará si ncl ít i co.
Sin embargo, es frecuente que se introduzca primero uno de los parietales

Encajamiento asi ncl ít i co. En este caso distinguiremos entre asinclitismo ant er i or y
post er i or , en función del parietal que se introduzca primero.
Cuando el polo cefálico está encajado, es decir, cuando el ecuador de la presentación ha
pasado el estrecho superior, el punto guía (fontanela menor) alcanza el III plano de
Hodge.



Descenso y rotación intrapélvica
Una vez superado el estrecho superior,
la cabeza fetal desciende por la
excavación pelviana. Pero a la vez que
desciende, gira a modo de tornillo para
dirigir su occipucio (parte posterior de
la cabeza) hacia la sínfisis del pubis.
Esta rotación intrapélvica tiene por
objeto adaptar el diámetro
suboccipitobregmático al diámetro
anteroposterior del estrecho inferior,
que gracias a la retropulsión del cóccix,
se transforma en su mayor diámetro.
Ginecologia Tema 11
Dra Pelegay
Esta rotación intrapélvica describe un arco de 45º, cuando el encajamiento es oblicuo
anterior, o de 90º, en los casos en que el encajamiento es transverso.
Si la rotación del polo cefálico se realiza hacia el sacro tendremos la variedad posterior.
(Posición occipitosacra)

 Flexión
Al flexionarse la cabeza, el mentón contacta con el tórax y el
feto opone a la pelvis una circunferencia cefálica, cuyo diámetro
es el suboccipito-bregmático.
Este diámetro es el menor de los cefálicos, motivo por el cual la
presentación que comentamos (cefálica en flexión o de vértice)
es con mayor frecuencia eutócica.
La precocidad y el grado de flexión están en función de la
proporción entre la pelvis y el feto.

Desprendimiento y deflexión
Después de la rotación interna la cabeza está muy flexionada y alcanza la vulva con la
base del occipucio tocando el margen inferior de la sínfisis del pubis.
Desarrolla un movimiento de deflexión conforme avanza.
Aumenta la distensión del periné.
Aparece progresivamente el occipucio,
bregma, frente, nariz, boca y finalmente el
mentón.
La cabeza queda así desprendida en
occipito-púbica.
El desprendimiento será en occipitosacra cuando la rotación se hizo a la variedad
posterior.

Rotación externa
Después del desprendimeinto hay una segunda rotación
(externa) de 90º.
Ginecologia Tema 11
Dra Pelegay
El objetivo es situar el diámetro bisacromial de los hombros (ahora está en la excavación
pelviana, en el diámetro transversal) en el anteroposterior del estrecho inferior.
La cabeza sufre una rotación externa pero la de los hombros es interna.



Par t o de l os Hombr os
El encajamiento y descenso de los hombros
ocurren simultáneamente con el descendo y
desprendimeinto del polo cefálico. Después de la
rotación externa de la cabeza, los hombros están
en el diámetro A-P. Primero asoma el hombro
anterior y luego el posterior.

Par t o del cuer po
El resto del cuerpo sale sin dificultad tras la exteriorización de los hombros ayudado por la
prensa abdominal sobretodo.

5. CONTRACCIONES DE LA PRENSA ABDOMINAL
Tras la dilatación, la principal fuerza que expulsa el feto són las contracciones de la prensa
abdominal, que está formada por los músculos rectos y oblicuos y por el diafragma.

6. DESPRENDIMIENTO Y EXPULSIÓN DE LA PLACENTA
El brusco vaciado del útero cuando sale el feto hace que las fibras
musculares se acorten y adapten al nuevo contenido. Al disminuir la
superficie interna del útero disminuye también el área de inserción
placentaria.
La placenta se repliega dando lugar a zonas de despegameinto que se
llenan de sangre formando el hematoma retroplacentario. El hematoma es
la consecuencia y no la causa.
Tiene lugar a nivel de la decidua (capa esponjosa). Parte se expulsa unida a la placenta y
parte queda unida al miometrio. Será el punto de partida para la regeneración del
endometrio en el puerperio.
Ginecologia Tema 11
Dra Pelegay

Puede desprenderse de dos formas:
1. Mecanismo de Schultze: primero es central y después periférico. En vulva aparece
primero la cara fetal y después el hematoma retroplacentario (80% de los casos)
2. Mecanismo de Duncan: inicialmente periférico y después central. Primero aparece
el hematoma y después la placenta por su cara materna (20% de los casos)
Ambos mecanismos son igualmente eficaces y rápidos.

La hemorragia que proviene de los casos del lecho placentario se controla por:
- La contracción y retracción de las fibras musculares uterinas (hacen de ligadura
sobre los vasos)
- El sistema de coagulación sanguíneo

La expulsión será por la contracción de la prensa abdominal. Después hay una contracción
tónica intensa del útero que favorece la hemostasia del lecho placentario al comprimir las
boquillas vasculares que irrigaban la placenta. Pinard lo llamó “ligaduras vivientes”.
GI NECOLOGI A TEMA 13
Dr. Rossell
TEMA 13.- PUERPERI FI SI OLÒGI C I LACTÀNCI A

PUERPERI : Període de t emps que s´ inicia després de l´ expulsió de la placent a (alumbrament ) , i
que dura fins al rest abliment del t ract e reproduct or a l´ est at previ a l´ embaràs.

Durant aquest t emps es produiran una sèrie de canvis anat òmics, endocrinològics (t endent s a
normalit zar les relacions ent re els òrgans pèlvics), i reapareix la menst ruació.
La DURADA és variable, ent re 6 i 8 set manes (el fact or més import ant és la lact ància: en no lact ant s
un 40% reinicia les menst ruacions a les 6 set manes post part (un 90% ho faran a les 24 set m.). En
cas de lact ar, només un 15% reinicien les menst ruacions a les 6 set m., i el reinici dels cicles
ovulat oris es produirà en períodes de t emps variables.)
Ens referim a PUERPERI I MMEDI AT per referir-nos als primers dies post part (7 dies aprox)

CANVI S FI SI OLÒGI CS EN EL PUERPERI
MODI FI CACI ONS LOCALS:

1) I nvol uci ó ut er i na. Durant aquest es 6 set manes post part , l´ út er redueix el volum uns 100
cops, i la mida en 10 vegades. ( la 1ª set m, j a redueix la mida en un 50% ).
( Fonament alment per una disminució del t amany celular, al reduir-se la mida del cit oplasma
de les cels. Miomet rials).
El cèrvix ut erí igualment redueix la mida, passant d´ un diàmet re d´ uns 4 cm, a t robar-se t ancat
i format en 1 set m.

2) Ci cat r i t zaci ó de l ´ endomet r i . Després d´ expulsar la placent a, és forma al llit placent ari un
t r ombo ext ens, que serà subst it uit progressivament per fibrina, amb una mescla de cels.
Deciduals i leucòcit s, formant la pl aca ci cat r i ci al .
Durant la cicat rit zació endomet rial, t é lloc 1er. una proliferació de l´ endomet ri ( uns 15 dies ),
que va seguida d´ un creixement en espesor de l´ endomet ri ( 10 dies ). A cont inuació, influit
per est rògens, adquereix les caract . D´ endomet r i pr ol i f er at i u, i es sol descamar als 45 dies
post part ( la 1ª menst ruació sol correspondre a un ci cl e anovul at or i )
En els casos de lact ància mat erna, la PRL elevada dificult a l´ acció de la LH-RH, de manera que
es mant enen els nivells baixos de Gonadot rofines ( FSH i LH baixes ). A més, dificult a l´ acció
d´ aquest es sobre els ovaris ( Est radiol baix ). Tot això, fa que l´ endomet ri est igui més t emps
en repòs: amenorrea freq. durant la lact ància.

GI NECOLOGI A TEMA 13
Dr. Rossell

3) Ci cat r i t zaci ó del canal t ou del par t . És import ant mant enir una bona higiene de la zona per
una ràpida cicat rit zació. És infreq. que hi hagi infeccions i abscesos, per t ract ar-se d´ una zona
molt vascularit zada. ( quan n´ hi han, cal pensar en una mala reparació de les superficies
cruent es )
( L´ himen sempre cicat rit za malament : formació de les “ carúnculas mirt iformes “ ) .

MODI FI CACI ONS SI STÈMI QUES:

1) Apar el l ci r cul at or i . En uns 15 dies j a es normalit zen en un 50% els canvis hemat ològics de
l´ embaràs. La normalit zació t ot al t riga unes 6 set manes. Els paràmet res que més ràpidament es
normalit zen: TA., Freq. cardíaca, consum d´ O2, Vol. líquid t ot al.

2) Apar el l ur i nar i . Tot i que el Volum plasmàt ic disminueix, i per t ant el Flux plasmàt ic renal
disminueix els primers dies post part , els canvis morfològics renals 2aris a l´ embaràs ( dilat ació
pielocalicial ) poden romandre fins 3 mesos.
La funció vesical es t roba molt alt erada, amb buidament incomplet de la bufet a en un 20% de
dones. Aquest s canvis poden ser persist ent s en un 10% de dones ( i present ar cist oceles,
infeccions urinàries…).

3) Nor mal i t zaci ó del s ni vel l s hor monal s.
És un procés ràpid: Est r ògens: disminueixen en 3-4 dies a valors de dona no gest ant .
Cort i sol : baixen en 6-8 dies a nivells normals.
HCG: es negat ivit za als 10 dies aprox. post part .
Pr ogest er ona i l act ogen pl acent ar i : als 10 dies.

4) Nor mal i t zaci ó del pes.
La meit at aprox. dels 10 Kg. de pes guanyat durant la gest ació ( de promig ), es perden en
el part ( fet us, placent a, LA ) .
A més, uns 2-3 Kg de pèrdua addicional durant la 1ª set mana post part es perden,
probablement per diuresi augment ada ( augment del filt rat glomerular, i eliminació de líquid del
3er espai ).
Es sol obt enir el pes ant erior a l´ embaràs als 2-3 mesos.



GI NECOLOGI A TEMA 13
Dr. Rossell

CLÍ NI CA DEL PUERPERI
 Ent uer t os: Doloriment de t ipus còlic a hipogast ri, associat a involució ut erina, 2ari a les
cont raccions ut erines de mit j ana int ensit at que present en les puérperes ( més al puerperi
immediat ). Subj ect ivament més apreciat per les mult ípares. Solen agudit zar-se amb
l´ allet ament ( lact ància: alliberament d´ oxit ocina )
 Loqui s: Són les secrecions que present en les puèrperes, a part ir d´ exudat de la
cicat rit zació del canal t ou del part , cicat rit zació de l´ endomet ri i secrecions cervicals.
Els loquis evolucionen en l´ aspect e al llarg del puerperi: els primers 4 dies són francament
hemàt ics ( l oqui s ver mel l s ). Durant la 2ª set mana agafen un color rosat ( l oqui s
ser osos ) . A part ir del dia 10 aprox. desapareix t ot a rest a de sang, i est aràn format s
bàsicament per leucócit s i exudat de la cicat rit zació ( l oqui s bl ancs ). Aprox. els loquis es
van produint durant unes 4 set manes.
 Temper at ur a: Poden haver-hi elevacions aïllades de la t emperat ura durant els primers
dies post part , sense que hi hagi pat ologia, degut als import ant s canvis orgànics del
post part immediat ( no es considera que hi ha f ebr e puer per al fins que no hi hagi 2
det erminacions > 38 graus C. separaden en un període > 8 hores ).
 Depr esi ó puer per al : és molt freq. que les puerperes present in un cert grau de depresió,
t ransit òria i aut olimit ada, en els 3-4 dies post part ( pot afect ar un 70-80% de puèrperes ) .
S´ anomena “ Tri st or post par t ” . Si el quadre roman > 48h., caldrà una valoració per
especialist es, perquè un det erminat percent at ge desenvolupen una aut ènt ica Depresió
post part ( sembla relacionat al descens ràpid d´ est eroids circulant s ).

CURES DURANT EL PUERPERI
1) Higiene i aliment ació.
 Net ej a de periné després de cada deposició, i almenys 2 cops al dia ( facilit a la cicat rit zació
i dificult a la cont aminació bact eriana de les ferides )
 El dolor i t umefacció de l´ episiot omia milloren amb gel local.
 Dut xa diària. Evit ar els banys d´ immersió fins als 40 dies ( quarant ena )
 Afavorir la deambulació precoç, perquè facilit a el drenat ge dels loquis, la micció espont ània
i el ret orn venós desde les EEI I , prevenint de la t romboflebit is.
 Diet a hipercalòrica: unes 3000 Kcal./ dia, en cas de lact ància mat erna; 1800-2000 Kcal./ dia
en la rest a. Cal assegurar una ingest a suficient de líquids ( 2-3 l. d´ aigua / dia )
 Es poden administ rar suplement s de Calci i Vit amines en cas de lact . Mat erna. Cal t ambé
suplement s de Ferro en molt es ocasions, per anèmia post part .

GI NECOLOGI A TEMA 13
Dr. Rossell
2) Cures especials. ( puerperi immediat )
 És freq. l´ at onia vesical, amb dist ensió vesical i micció incomplet a, en casos de part s
laboriosos ( llargs i inst rument at s ), i quan hi ha hagut anest èsia locoregional. Cal vigilar la
pacient , i en cas de no haver-hi micció espont ània en 8 hores, pract icar un sondat ge vesical
( per possible globo vesical ) . Si cal, deixarem sonda foley 24 - 48 hores.
 Es poden emprar els AI NEs i alt res analgèsics si cal, per dolor 2ari a l´ episiot omia o els
“ ent uert os” .
 L´ ús de laxant s es recomana si al 2on o 3er dia encara no ha pogut anar de cos,
espont àniament .
 Administ ració de ferrot eràpia, si cal.
 Cal valorar diàriament el grau d´ involució ut erina i els loquis durant els dies d´ ingrés, per
t al de descart ar cap pat ologia relacionada amb at onia o ret enció de rest es.
 Vigilar grup sanguini mare-fill: cal administ ra la gamma ant eriorment de les 72 hores des
de la det ecció de la incompat ibilit at .
 Afavorir la lact ancia mat erna: cal que les llevadores aj udin a l’inici.

ALTA I CONTROL POSTNATAL
L´ alt a sol donar-se al 3er dia post part en la maj oria de cent res, sempre i quan no hi hagi
cap causa que obligui a prolongar l´ est ància.
Cal pract icar un t act e vaginal previ a l´ alt a, per una darrera valoració del canal t ou del part , i
alçada ut erina.
Abans de l´ alt a, j a s´ haurà comprobat si la puèrpera precisa administ ració de gammagl obul i na
ant i Rh, per profilaxi de la I soimmunit zació ant i D ( recordar que en mares Rh - amb RN Rh + cal
administ rar 1 dosi de Gglob. Ant iD durant les 1eres 72 hores post part .).
Cal recomanar abst inència sexual fins a la quarant ena i recomanar normes higienico-diet èt iques
pert inent s, així com règim de vida, reanudació d´ act ivit at normal, recuperació funcional… (es
import ant , per t al de millorar la capacit at vesical, exercit ar la musculat ura pelviana, cosa que la
llevadora pot explicar a la dona . Recordar els exercicis de Kehel…)

L´ examen post part s´ acost uma a pract icar a les 6 set manes post part ( quarant ena ), t emps en el
qual l’út er comença a est ar dins de la seva normalit at . I nclou:
- exploració complet a ( gral i ginecol.) amb cit ologia cerv-vag.,
- exist ència de defect e urinari
- assesorament reproduct iu: planificació familiar, t ipus d’ant iconcepció que es
paut arà.
- exploració mamària, i si la mare est à en lact ància mat erna o no.
GI NECOLOGI A TEMA 13
Dr. Rossell

LACTÀNCI A
FI SI OLOGI A DE LA SECRECI O LACTEA
a) CANVI S DE LA MAMA DURANT L´ EMBARÀS.
Durant la gest ació : ↑ hormones : Est rògens, Progest erona, Lact ogen placent ari, Cort isol, PRL,
I nsulina
Això afavoreix la diferenciació de les cels. Alveolars t erminals en unit at s
act ives secret ores de llet .
Durant la gest ació:
- 1er Trimest re: Brot en els conduct es glandulars t erminals i s´ est imula la producció
d´ acinos, els quals augment aran de nombre.
- 2on Trimest re: S´ inicia l´ act ivit at secret ora: dilat ació de conduct es i acinos.
Durant l´ embaràs només es produeix CALOSTRO: format per un t rasudat i cels epit elials
descamades.
La lact ació complet a durant l ´ embaràs es frenada per Est rògens i progest àgens.
La PRL segueix un rit me circadià similar a la no gest ant .

b) SECRECI Ó LÀCTEA EN EL POSTPART. El desencadenant hormonal de l´ inici de la producció de llet en
el post part i de la seva secreció a la llum glandular és el descens ràpid dels est rògens i
progest àgens, j unt ament amb els nivells elevat s de PRL circulant .
La principal hormona involucrada en la producció de llet és la PROLACTI NA.
La ingurgit ació mamària ( o fluxió mamària o puj ada de la llet ) i secreció de llet , solen iniciar-
se als 3-4 dies post part ( quan els est eroids son prou baixos).
És import ant l´ est ímul de la succió del mugró per t al d´ est imular i mant enir la producció de llet .
La succió act ua, d´ una banda alliberant oxit ocina, necesària per la cont racció de les cels.
Mioepit elials dels alveols ( ej ecció de la llet ). D´ alt ra banda, desencadena augment s t ransit oris
de PRL. ( Això permet mant enir la cont inuit at de la producció de llet a part ir del 3er-4t mes ).
Cal t enir en compt e que la PRL disminueix progressivament fins normalit zar-se als 3-4 mesos
post part . El que mant indrà la lact ància serà un complexe mecanisme reflexe ( via Hpf-Hpt -
alvèol-t àct il ).
OXI TOCI NA: alliberada en respost a a la succió del nadó. Est imula la cont racció de les fibres
musculars dels conduct es galact òfors.
PROLACTI NA: la secreció es realit za en pics però al 2-3 mes disminueix la seva secreció. Es
mant é elevada gràcies al reflexe de succió que t ornarà a est imular els pics per a que es
puguin forma llet .

GI NECOLOGI A TEMA 13
Dr. Rossell
LACTÀNCI A MATERNA
Primers 15 d → CALOSTRE: líquid groguenc
menor valor calòric que la llet definit iva
més cont ingut prot eic ( CASEI NA )
alt cont ingut en I gA, consist eix en ser la immunit at passiva del nen.
És una llet que es considera la millor pels primers dies de vida del nadó, podria est ar 2-3 dies
sense menj ar.

LLET HUMANA: Present a t ot s els requeriment s nut ricionals del nadó, en minerals, vit amines,
prot eines, hidrat s de carboni i greixos. ( except e Ferro, Vit D, Vit K, que cal suplement ar al nadó).
Subminist ra immunoglobulines ( 1er I gA, però t ambé I gG, I gM ), lact oferrina i lisozima ( t ot això
suposa un efect e prot ect or cont ra múlt iples infeccions ).
Lact ància mat erna: efect es psicològics ( mare-fill , vinculació ), higiènics i econòmics molt
beneficiosos.
- Cal est imular la lact ancia mat erna
- Cal bona predisposició mat erna i de l’hospit al
- Cal que la dona pugui consult ar pet it s problemes
- Es recomana la lact ancia “ a demanda” o cada 3-4 hores.
- Es pot perllongar fins > 1any ( amb suplement s a part ir dels 4 mesos)
- Higene: cal fer una net ej a del pit després de cada llet ada com t ambé ant eriorment si la
mare ut ilit za cremes hidrat ant s.
- Aconsellable l’ut ilit zació de mugroneres en el cas de no t enir mugrons o de t enir ferides
molt doloroses.
- És molt import ant la desocupació dels pit s complet ament els primers dies, j a que pot
conduir a la presència de mast it is.

La t ècnica de la lact ància mat erna requereix molt a predisposició de la mare a pract icar-la, afavorir
la “ lact ació a demanda” del nadó, buidar complet ament els pit s després de cada mamada, higiene
dels mugrons abans de lact ar i després usar alguna crema prot ect ora; agafar una correct a post ura
per t al de no lesionar la columna vert ebral de la mare…
Es pot prolongar, idealment , fins als 3-4 mesos, fins i t ot 1 o > anys, amb alt res suplement s a
part ir dels 3-4 mesos.
Molt es dones són favorables a suprimir la lact ància mat erna. Molt s cops cal buscar causes socials,
est èt iques o laborals, i t ambé per ansiet at , t emor a no aliment ar suficient al nadó. ( També per la
seguret at de disposar al mercat de product es prou complet s per garant ir una correct a aliment ació
del lact ant ).
GI NECOLOGI A TEMA 13
Dr. Rossell

CONTRAI NDI CACI ONS DE LA LACTÀNCI A MATERNA

 TBC act iva
 Mast it is epidèmica, essent molt rares. Són infeccions greus bilat erals, afect a en una
població a nivell de l’hospit al.
 VI H + : és una cont raindicació a nivell del món occident al. En els països subdesenvolupat s,
el fet de no donar lact ància els nadons es moririen.
 Febre t ifoidea
 Tabaquisme import ant
 Anèmia greu
 Epilèpsia
 Malalt ies mat ernes debilit adores.

La maj oria de medicament s que pren la mare durant la lact ància t enen nul.la repercusió en el
nadó ( no cal cont raindicar la lact ància ) , t ot i que molt s d´ ells passen en cert a proporció a la llet .
( però la excreció a la llet rarament supera l´ 1% de la dosi t ot al ingerida )

MEDI CAMENTS A EVI TAR
Cert s medicament s son pot encialment perillosos, i cal evit ar-los durant la lact ància:
 diurèt ics
 est eroids
 reserpina
 at ropina
 dicumarínics
 fenit oina
 ant it iroidals
 Ant iconcept ius orals

SUPRESSI Ó DE LA LACTÀNCI A
Un cop inst aurada la lact ància, per t al d´ inhibir la producció de llet cal evit ar la succió del mugró,
cosa que port a a una disminució dels nivells d´ oxit ocina i ret enció de llet als conduct es
galact òfors: ret roaliment ació negat iva: frena la producció de més llet .
En cas de post part immediat que encara no ha iniciat la lact ància o els primers dies de lact ància, el
t ract ament per t al de frenar la secreció de llet serà:

GI NECOLOGI A TEMA 13
Dr. Rossell
1) mesures no farmacològiques:
 vendat ge mamari
 rest ricció hidrosalina
 evit ar la succió
 aplicació de fred local i ant iinflamatoris o analgèsics, en cas de dolor.

2) mesures farmacològiques: AGONI STES DOPAMI NÈRGI CS: Bromocript ina, lisurida, cabergolina.
Act uen inhibint la secreció de PRL a nivell cent ral
Efect es 2aris: hipot ensió, cefalea, vasques

Parlodel: 1 comp./ 12h. x 15 dies  bromocript ina. Poden conduir marej os.
Dost inex: 1-2 dies de t ract ament .  cabergolina. Tenen menors efect es secundaris i és
d’administ ració més fàcil. Cal adm 2 comp ant eriorment de les primeres 24 hores. En cas
d’administ ració més t ardana, seran 2 comprimit s dist ribuit s en 2 dies.

En els cas d’at urada de la lact ància post eriorment , molt s cops no cal t ract ament mèdic ni
analgèsic, només cal l’espaiament de la llet progressivament , aconseguint la supressió final.
GI NECOLOGI A Tema 14
Dr. Mest re
TEMA 14: PÈRDUES REPRODUCTI VES.
ABORT ESPONTANI .

CONCEPTE
És l’expulsió o ext racció d’un embrió o fet us de menys de 500 grams de pes o de 22
set manes de gest ació, independent ment de la viabilit at o no del product e.
Podent ser:
- espont ani
- provocat .
Predomina en l’edat fèrt il.

I NCI DÈNCI A
S’est ima que la frq d’abort s complet s és fins del 50-60% de t ot es les concepcions i
ent re 10 i 15% dels embarassos conegut s. És difícil est ablir una xifra amb precisió.
Exist eixen molt s casos inadvert it s que cursen com ret rassos menst ruals o
met rorràgies disfuncionant s.

ENCARAC QUE LA I NCI DÈNCI A REAL SI GUI MAJOR, LA I NCI DÈNCI A DE L’ABORT CLÍ NI C ÉS DEL 10-
15% DELS EMBARASSOS CONEGUTS.

ETI OPATOGÈNI A
- 50% causes desconegudes
- ovul ar s:
o alt eracions genèt iques
o alt eracions est ruct urals post fecundació
o alt eracions del t rofoblast e.
- Mat er nes:
o Alt eracions ut erines morfològiques ( múlt iples miomes,…) o funcionals
o Malalt ies mat ernes infeccioses (mycoplasma hominis, ureaplasma
urealyt icum, clamydia sp. I herpes) o sist èmiques: malalt ies
cardiovasculars crònica, malalt ia renal crònica, DM, LES,
immunodepressió…


GI NECOLOGI A Tema 14
Dr. Mest re
- Ext r ínseca o ambi ent al s:
o Agent s t erat ogènics com alcohol, gasos anest èsics, drogues,
radioacions, t abac, t oxines,…
o Traumat ismes o agressions direct es.
- Alt res: edat mat erna avançada, fert ilit zació t ardana, t raumat isme.

FACTORS DE RI SC (del llibre, no ho ha donat a classe)
- parit at elevada
- edat mat erna elevada
- escàs int erval ent re embaràs
- consum excessiu de cafeina (> 6 t asses al dia)

CLÍ NI CA
Si gnes i símpt omes
- hemorràgia vagina (met rorràgia): de quant it at variable; amb un color:
vermell/ fosc. I ndicat iu d’amenaza d’abort ament .
- Dolor abdominal generalment a int ervals regulars, acompanyat per presió
pèlvia o lumbar. El dolor és provocat per les cont raccions ut erines. Sol ser un
dolor a nivell hipogàst ric.
- Expulsió de les rest es ovulars: essent un abort complet o incomplet .
- També perden la simpt omat ologia del mat eix procés d’embaràs, com: t ensió
mamària o com les nàusees mat ut ines.
- Poden pat ir CI D si hi ha la pèrdua durant el segon t rimest re, i en cas de
ret enció de més de 6 set manes després de la seva mort . (rar)
- Fracàs renal
- Pòlips cervicals i cervicit is.

EXPLORACI Ó FÍ SI CA
- examen amb espècul : es pot veure la presència de
sang o rest es a la vagina, per la sort ida a t ravés del
cèrvix.




GI NECOLOGI A Tema 14
Dr. Mest re
- Tact e vagi nal : mida de l’út er menor que amenorrea; permeabilit at o no del
cèrvix ut erí. (dilat ació cervical, t ípica de t ot s els t ipus d’abort s except e el
diferit i l’amenza d’abort .). El t act e vaginal es realit za ambdues mans, una al
coll i l’alt ra en el fons ut erí per saber l’alt ura del fons ut erí i, així poder
det erminar les set manes de gest ació.

- Expl or aci ons compl ement àr i es:
o Analít ica
HCG en orina: podent ser + / -
Det erminacions seriades de β-HCG: si no es demost ra un augment almenys del 66%
en 48 hores, el pronòst ic de l’embaràs es desfavorable.
Hemograma complet : si la pèrdua de sang ha sigut excessiva.

o Tècniques per imat ge: ECOGRAFI A
Absència de frq cardíaca fet al ( FCF) i de moviment s fet als
Nul creixement del sac en 2 set manes.
Sac ovular desest ruct urat
Sac gest acional buit
Ocupació de cavit at per mat erial desest ruct urat .

CLASSI FI CACI Ó
AMENAÇA D’ABORT
És un embaràs de risc per alguna raó;
Met rorràgies procedent s de cavit at ut erina.
Presència de dolor o no.
Cèrvix t ancat .
Sac gest acional int raut erí amb embriocardio
posit iva.

ABORT EN CURS
t ambé es pot anomenar: abort immediat o abort inevit able.
És un embaràs en el qual es produeix el
t rencament de les membranes i/ o dilat ació
cervical.
Met rorràgies procedent s de cavit at ut erina
GI NECOLOGI A Tema 14
Dr. Mest re
Presència o no de dolor abdominal.
Cèrvix obert : es not a j a que permet el pas del dit en el t act e vaginal.
Expulsió de rest es ovulars.
Ecografia: ocupació d’út er per rest es o sac genst acional
Embricardi + / -

ABORT I NCOMPLET
Expulsió de part del cont ingut ut erí, quedant rest es en el
seu int erior.
Met rorràgies procedent s de cavit at ut erina.
Dolor abdominal
Cèrvix parcialment obert
Expulsió prèvia de rest es ovulars
Ecografia: út er ocupat per rest es.
Embriocardi –

ABORT COMPLET
Buidament per complet de la cavit at ut erina.
De manera que hi ha una finalit zació de l’embaràs ant eriorment de l’edat de
viabilit at . Típicament es defineix com aquell que passa ant eriorment de 20é set mana
des de la FUR o que el fet us pesa < 500gr. La
maj oria dels abort s complet s es produeixen
ant eriorment de la 6é set mana de gest ació o
després de la 14ena set mana.
Ant ecedent s de met rorràgia
Ant ecedent s de dolor abdominal que pot ser que
s’hagin at urat o no.
Cèrvix t ancat o obert .
Ecografia: út er buit . Junt ament amb al confirmació prèvia de gest ació int raut erina.






GI NECOLOGI A Tema 14
Dr. Mest re

ABORT DI FERI T O RETI NGUT
Quan s’ha at urat l’evolució de la gest ació, però el sac i l’embrió cont inuen dins de la
cavit at ut erina.
Met rorràgies escases o absent s.
Dolor molt discret o absent
Út er de mida menor al t emps
d’amenorrea
Cèrvix t ancat
Ecografia: del sac es present a
desest ruct urat o embriocardio –
OU HUERO
sac gest acional en que es desenvolupa
normalment dels annexes, però
que careix d’embrió.
Clínica similar amb un abort
diferit .
Ecografia: sac gest acional buit .


ABORT HABI TUAL O RECURRENT.
3 Pèrdues successives
 5 no consecut ives.
Causes:
- genèt iques 6%
- 10% anat òmiques
- 15% idiopàt iques
- 29% hormonals
- immunit àries en un 40%






GI NECOLOGI A Tema 14
Dr. Mest re

DI AGNÒSTI C
Met rorràgia 1er Trimest re
Exploració física

Cèrvix obert Cèrvix t ancat

ABORT EN CURS Ecografia

FCF + Sac buit
FCF-
Rest es Út er buit

AMENAÇA
D’ABORT
OU HUERO
Gest . inici
ABORT
I NCOMPLET
ABORT
COMPLET
Gest .Ect òpica


TRACTAMENT DE L’ABORT
AMENÇA D’ABORT
no precisa ingrés
repòs relat iu
cont rol en 1 set mana, en consult es obst èt riques.

ABORT COMPLET
no precisa ingrés
persist eixen pèrdues: ergòt ics: met ilergomet rina (afavoriment de les cont raccions.)
cont rol pel seu ginecòleg
analít ica j unt ament amb el seu grup i Rh.

ABORT I NCOMPLET
ingrés hospit alari
aspiració del cont ingut ut erí o legrat inst rument at .
Remisió de les rest es a anat omia pat ològica.
Analít ica j unt ament amb grups sanguini i Rh.
GI NECOLOGI A Tema 14
Dr. Mest re

ABORT DI FERI T / OU HUERO
ingrés hospit alari
dilat ació cervical: t allos / / misoprost ol vaginal
aspiració del cont ingut ut erí o legrat inst rument at
remisió de les rest es a anat omia pat ològica.
Analít ica j unt ament amb grup sanguini i Rh.

CONTROL DE PRELEGRAT
ANALÍ TI CA
Bet a-HCG si exist eixen dubt es per ecografia.
Hemograma i proves de coagulació.
Grup sanguini i Rh
Proves específiques en gest ant com pat ologia de base.
ELECTROCARDI OGRAMA

CONTROL POSTEVACUACI Ó
- cont rol de const ant s i pèrdues
- t ract ament amb gammaglobulines ant i-D si la pacient Rh negat iva
- paut a de t ract ament ant ianèmic.
- Recomanar t ornar a urgències si exist eixen complicacions.
- En cas d’abort de repet ició: cal cit ar a la consult a d’est erilit zació
- Cont rol a les consult es en 4-5 set manes.

COMPLI CACI ONS DEL LEGRAT.
- I nfecció
- Persist ència de rest es ovulars
- Perforació ut erina
o Mant enir ingrés
o Cont rol de pèrdues i const ant s.
o Administ rar oxit ocics i ant ibiòt ics.
o Plant ej ar laparot omia / laparoscòpia en cas de sospit a de lesió.



GI NECOLOGI A Tema 14
Dr. Mest re

ABORT SÈPTI C
CONCEPTE
Exist ència de febre, no explicable per una alt ra causa, en una pacient en el curs d’un
abort .

CAUSES
És un abort provocat :
- t èniques inadequades,
- t rencament perllongat de membranes,
- port adores de DI U.

CLÍ NI CA
Pròpia de l’abort
Els dolors poden arribar a ser molt int ensos
La pèrdua pot ser purulent a.
Hipert èrmia.

EXPLORACI Ó
- t emperat ura > 38º
- dolor abdominal
- hipersensibilit at abdominal frq
- met rorràgia amb expulsió mat erial purulent .

COMPLI CACI ONS
- perit onit is
- sepsis / shock sèpt ic
- insuficiència renal / CI D

TRACTAMENT
I ngrés hospit alari
Cont rol de les const ant s
Perfusió suero, pel mant eniment de la diuresis de 30ml/ h


GI NECOLOGI A Tema 14
Dr. Mest re

Analít ica:
- hemograma complet
- grup i Rh
- bioquímica ( ions, funció renal)
- proves de coagulació
- cult ius de sang, orina i les rest es.
Ant ibiot eràpia
- piperacilina / t azobact an (t axocel)
- al· lèrgies:
o clindamicina
o gent amicina
o met ronidazol
correcció de les alt eracions de l’hemograma o coagulació
legrat post eriorment de l’ant ibiot eràpia
shock sèpt ic –hist erect omia i t rasllat a UCI .

Ginecologia Tema 15
Dr Medrano
Tema 15: EMBARAZO ECTÓPI CO (EN AZUL, 2006-2007)
I NTRODUCCI ÓN
Concept o
Embarazo que se implanta y desarrolla fuera de la cavidad
endometrial
Se considera que Embarazo ectópico es aquel proceso
obstétrico que se produce por la nidación del huevo fecundado,
fuera de la cavidad uterina, generalmente en la trompa uterina.
Local i zaci ón
Esquema que muestra las posibles localizaciones del huevo fecundado en EE

1. Trompa de Falopio (97%)  EE Tubárico
a. Ampular 78%
b. Istmíco 12%
c. Infundibular 5%
2. Intramural/Intersticial (miometrio)  EE cornual 2-3%
3. Ovario 1-2%
4. Cérvix 1%
5. Cavidad abdominal <1%
6. Embarazo heterotópico: combinación de embarazo intra y extrauterino.
Ginecologia Tema 15
Dr Medrano

Epi demi ol ogía
La incidencia ha crecido mucho hasta finales del siglo XX hasta alcanzar cifras de 20
embarazos ectópicos por cada mil embarazadas.
Francia 1994 21,9 /1000 embarazos
USA 1988 22/1000 embarazos
Finlandia 1991 28/1000 embarazos
España 1998 7,7/1000 embarazos

En Andalucía se constató un aumento del 33% en los años 92 a 96. El aumento progresivo
de la incidencia se contrarresta con una disminución de la mortalidad (las dos últimas
muertes en España publicadas fueron en 1993)
Conclusiones: Entre el 1-2% de incidencia. Hay un incremento en los últimos años,
aunque ha disminuido su mortalidad.
VARÍA EN FUNCIÓN DE EDAD, RAZA Y LOCALIZACIÓN GEOGRÁFICA. NO SIGUE NINGÚN PATRÓN
GENÉTICO.
En clase, el Dr. Medrano, coloca los factores de riesgo de embarazo ectópico dentro de la
epidemiología, utilizando el siguiente cuadro con tres grados de riesgo diferentes:
FACTOR DE RI ESGO ODDS RATI O
Al t o r i esgo
Cirugia tubárica
Esterilización
EE previo
Exposición al Dietilestilbestrol
DIU
Patología tubárica

21,0
9.3
8.3
5.6
4.2-45
3.8-21
Ri esgo moder ado
Infertilidad
Infecciones genitales múltiples
Multiples compañeros sexuales

2.5-21
2.5-3.7
2.1
Ri esgo l eve.
Cirugia pélvica y abdominal previa
Tabaquismo
Duchas vaginales
Relaciones sexuales antes de 18 años

0.9-3.8
2.3-2.5
1.1-3.1
1.6
Ginecologia Tema 15
Dr Medrano

La CDC de USA señala las poblacions de riesgo en función de factores epidemiológicos
conocidos:
- EE previo tratado de forma conservadora
- Antecedentes de cirugía tubárica o pélvica
- Antecedentes de infección pélvica
- Utilización de DIU
- Antecedente de destrucción endometrial (sinequias, ablación, etc)
- Antecedentes de exposición intrautero al dietilestilbestrol
- Antecedentes de inflamación pélvica no infecciosa (endometriosis, cuerpos
extraños)
- Salpingitis ístmica nodosa

ETI OPATOGENI A (no está en la presentación del Dr. Medrano, pero es interesante para entender el tema)
El denominador común es el retraso en el transporte del óvulo, ya que se implanta allí
donde se encuentre el 6º-7º día postfecundación.
La lesión tubárica o la movilidad alterada favorecen que el huevo fertilizado sea
transportado inapropiadamente y se implante fuera de la cavidad uterina.

Son FACTORES FAVORECEDORES, por tanto:
Enf er medad i nf l amat or i a pél vi ca: se considera la causa más frecuente; las
adherencias tubáricas que se producen como consecuencia de la inflamación no
permiten que el óvulo fecundado siga su camino hacia el útero, con lo que se
implanta en la misma trompa. Puede incrementar el riesgo hasta 7 veces. Las
lesiones tubáricas han aumentado espectacularmente en los últimos años y los
potentes antibióticos utilizados actualmente han permitido salvar trompas con
alteraciones funcionales que favorecen el EE. Las complicaciones más frecuentes de
la EIP o PID son: embarazo ectópico, dolor pélvico crónico e infertilidad. Debe
tratarse prontamente para que puedan evitarse.



Ginecologia Tema 15
Dr Medrano

Ci r ugía t ubár i ca pr evi a: el tratamiento quirúrgico de las lesiones tubáricas
causantes de esterilidad ha supuesto una gran ayuda en las pacientes con infertilidad
de origen tubárico. Sin embargo, en muchos casos, la recuperación de la
permeabilidad no implica la recuperación funcional. Este hecho contribuye a que un
5-25% de las gestaciones conseguidas tras esta microcirugía tubárica sean EE. Es
posible que la cirugía conservadora del EE (salpingostomía) favorezca la repetición
del EE. La Qx pélvica previa puede favorecer la aparición de adherencias
peritubáricas y de salpingitis favoreciendo el EE.

Ant i concepci ón: la esterilización tubárica tiene un índice de fallida muy bajo 1-
5/1000. Pero si se produce, el EE es 20 veces más frecuente de lo esperado. Los DIU
se han relacionado al EE por dos mecanismos: por una parte disminuye radicalmente
los embarazos intrauterinos y solo parcialmente los extrauterinos con lo cual
tenemos un aumento relativo de los extrauterinos. Por otra parte no protegen de la
EIP, sino que al contrario, parecen favorecerla con un favorecimiento concomitante
del EE.

Técni cas de r epr oducci ón asi st i da: los fármacos utilizados para inducir la
ovulación aumentan los niveles de estrógenos circulantes de tal manera que alteran
la movilidad tubárica y ciliar, promoviendo el EE. En los casos de fecundación in
vitro, además de la medicación ya mencionada, debemos añadir la presión
intrauterina en el momento de la transferencia embrionaria, que hace aumentar
hasta un 5% los EE.

Ant ecedent e de embar azo ect ópi co

Endomet r i osi s

I nf er t i l i dad


Ginecologia Tema 15
Dr Medrano

Evol uci ón
La historia clínica del proceso viene determinada por la erosión de los vasos tubáricos, por
la erosión trofoblástica que llevará a la rotura de la trompa:
- Aborto tubárico
- Rotura de la trompa
- Resolución espontánea
- EE evolutivo

Cl íni ca
- Amenorrea (entre 7 y 10 semanas)
- Dolor abdominal (90-100%)
- Metrorragia (50-80%)
- Shock
- Tenesmo rectal
- Síntomas de embarazo
- Otros tipos de síntomas

EE cornual: la rotura es más tardía, entre la octava y la décimo sexta semana. Pero
el cuadro es más grave
EE abdominal: sintomatología abdominal poco concreta
EE cervical  Metrorragia indolora del primer trimestre

La anamnesis acompañada d ela exploración
constituyen aún hoy los pilares en el
diagnóstico.
En la exploración abdominal encontraremos:
- Blumberg +
- Defensa abdominal
Y en la ginecológica:
- Dolor a la movilización cervical

Ginecologia Tema 15
Dr Medrano

CLÍ NI CA
El EE situado en la trompa (más común,97% de los casos), puede progresar dentro de
ésta y, si no se queda retenido en el espesor de la pared tubárica, puede llegar a ser
expulsado por el ostium abdominal tubárico: abor t o t ubár i co (10% de los casos). O
bien, si se queda retenido en la trompa y progresa, puede llegar a romper las paredes de
la trompa: r ot ura t ubári ca. Ambas situaciones provocan un cuadro clínico denominado
EMBARAZO ECTÓPI CO ACCI DENTADO.
Cuando el EE se encuentra en la trompa sin accidentar, en fase previa de su evolución,
nos encontramos ante un EMBARAZO ECTÓPI CO EN EVOLUCI ÓN. Es en esta dase
cuando debemos procurar el diagnóstico, con el fin de aplicar terapias menos agresivas.
La presentación clínica del EE ha cambiado mucho en los últimos años. A pesar del
aumento de EE, la frecuencia de roturas y otras complicaciones ha disminuido gracias al
diagnóstico más precoz aún en fases asintomáticas. Esto también ha permitido la
aplicación de terapias menos agresivas.

Embar azo ect ópi co en Evol uci ón
Puede ser totalmente asintomático en fase precoz. Los signos y síntomas son escasos y
poco característicos.
1. Dolor en anejo y pélvico. Difuso en hipogastrio o fosas ilíacas. Puede ser inicialmente
leve y progresar hasta hacerse de tipo cólico.
2. Amenorrea: puede faltar ya que se confunden metrorragias con la menstruación.
3. Metrorragias: pueden faltar en fases iniciales y mientras el trofoblasto realiza su
función endocrina. Aparecen cuando la gestación no progresa. Suele ser una pérdida
escasa, oscura e intermitente debida a la descamación de la decidua secundaria a la
necrosis del trofoblasto.
4. Síntomas de gestación inicial: náuseas, mareos, tensión mamaria.
5. Exploración física: en la mayoría de los casos el tacto vaginoabdominal es doloroso.
Sin embargo en ocasiones, incluso en presencia de hemoperitoneo, puede faltar la
reacción peritoneal. Puede palparse masa redonda y blanda ya sea a nivel anexial o en
el fondo de saco de Douglas. El útero es blando y congestivo y de tamaño menor al
esperado para el tiempo de amenorrea.
Ginecologia Tema 15
Dr Medrano
6. El embarazo abdominal puede ser asintomático hasta fases avanzadas de la gestación.

Embar azo ect ópi co acci dent ado
El hecho principal es la hemorragia tubárica producida tanto por el aborto como por la
ruptura tubárica. Es más grave la hemorragia producida por rotura ya que los vasos
arteriales son invadidos por el trofoblasto.
La ruptura tubárica produce un dolor agudo e intenso en la fosa ilíaca, Douglas sensible y
signos de peritonismo, así como la clínica secundaria a la hemorragia y abdomen agudo.
Puede ser fulminante y entrar en shock en minutos.

DI AGNÓSTI CO
Eco t r ansvagi nal
Es el primer paso en la exploración diagnóstica. Nos pueden dar un diagnóstico de
seguridad en caso de demostrar la presencia de saco gestacional en la trompa, con
embrión y latido cardíaco.
Esto ocurre en el 5% de los casos.
En la ecografía también se pueden buscar signos indirectos de EE como líquido libre en
Douglas, trompa engrosada con imagen sacular interior, coágulos organizados en anexos,
en el ovario…
El diagnóstico se confirma con laparoscopia y anatomía patológica.
El diagnóstico de certeza solo puee hacerse si se identifica el embrión o actividad cardíaca
fuera dela cavidd uterina, circunstancia que solo ocurre en el 20% de los casos. ¿Qué
veremos?
- Ausencia de saco gestacional en gestante con niveles aumetados de beta HCG
(1000-1500 UI/L)
- Masa compleja anexial
- Líquido libre en Douglas
- Localización de la corona trofoblástica con un patrón vascular contínuo de baja
impedancia.





Ginecologia Tema 15
Dr Medrano
-hCG
Se duplica cada 2 días durante las primeras semanas de la gestación normal, llegando a
un máximo hacia la 6ª-7ª semana (post-implantación). En los embarazos ectópicos la
hormona aumenta más lentamente de lo normal, aproximadamente un 50% en 48h. Esta
hormona también nos ayudará a establecer el Dx diferencial con otros procesos como el
abdomen agudo o el aborto completo.

Legr ado ut er i no
Útil fundamentalmente en los casos dudosos, en que podría tratarse de un aborto. La
confirmación histológica de aborto implica la presencia de vellosidades coriales, mientras
que su ausencia puede ir a favor de un EE. Además hay un dato histológico que es la
demostración del
SI GNO DE ARI AS-STELLA constituido por una serie de atipias presentes en el
endometrio decidualizado y ausencia de vellosidades coriales, que aunque no es
patognomónico si es altamente sospechoso de EE.

Lapar oscopi a
Tiene la ventaja de permitirnos una visualización in situ. Podemos explorar trompas y
ovarios, así como el saco de Douglas. Permite la confirmación dx y el tratamiento en el
mismo acto.
Cul docent esi s
Punción del saco de Douglas. Se utilizaba antiguamente pero hoy en día ha sido
desplazada por técnicas más avanzadas.
Conclusiones
 La evolución de beta-hCG en sangre materna presetna un patrón diferente si se
trata de un EE, un aborto o una gestación evolutiva.
 La capacidad de la ecografía para diagnosticar un EE o una gestación incipiente
depende del tiempo de embarazo y esto si se puede determinar por los valores de
beta-hCG
 En gestaciones evolutivas, suelen duplicarse los valores de beta-hCG/48 horas
 La ecografía puede detectar gestaciones intraútero con cifras de beta-hCG
alrededor de las 1000 UI/L.

Ginecologia Tema 15
Dr Medrano
DI AGNÓSTI CO DI FERENCI AL
1. Gestación intrauterina precoz
2. Aborto temprano
3. Mola hidatiforme (incremento muy alto hCG, ECO característica, útero de mucho mayor
tamaño para el tiempo de amenorrea)
4. Salpingitis (hCG –, fiebre)
5. Ruptura cuerpo lúteo
6. Torsión de quiste ovárico (hCG – excepto en caso de coriocarcinoma ovárico)

Pr onóst i co
Empeora el pronóstico de fertilidad
- 50% de las pacientes que ahn tenido EE no logra una nueva gestación de forma
espontánea
- 30% llegará a tener un hijo vivo
- 15% repetirá un nuevo embarazo ectópico
- 20% repite EE cuando se realiza cirugía conservadora
- Aumento de los requerimientos de técnicas de reproducción asistida

TRATAMI ENTO
Actualmente disponemos de 3 posibilidades terapéuticas:
1. Conduct a expect ant e: la resolución espontánea del EE es posible y hoy en día
podemos monitorizar bioquímicamente su evolución mediante determinaciones seriadas de
β-hCG, que es una hormona que duplica su valor cada 48h en condiciones normales.
De manera que podemos adoptar una actitud espectante y esperar la resolución
espontánea de algunos casos. Es posible cuando el embarazo es diagnosticado con
prontitud. Sin embargo, existe riesgo de agravamiento del mismo, por lo que se deben
imponer los siguientes criterios antes de admitir esta conducta:
a. La cifra de β-hCG debe ser decreciente (mejor resultado si es baja: <1000 UI/L)
b. La localización del EE sea tubárica
c. No evidencia de hemorragia intraabdominal o rotura tubárica
d. Diámetro del embarazo ectópico reducido < 4cm.
Ginecologia Tema 15
Dr Medrano
Se debe realizar el seguimiento con -hCG y ecografías seriadas. El tiempo que puede
necesitar hasta hacerse negativa la -hCG puede llegar a 40 días. El porcentaje de éxito
en estas condiciones alcanza el 75-80%
2. Tr at ami ent o médi co: el tratamiento con MTX por vía parenteral, oral e incluso
inyección directa en el saco gestacional es el tratamiento médico más utilizado. Se debe
emplear en pacientes que cumplan los mismos criterios que para la conducta expectante,
pero además se puede usar en gestaciones ectópicas no tubáricas. No se podrá usar en
caso de haber alguna contraindicación para el MTX. Añadimos ácido folínico para prevenir
la toxicidad. El seguimiento también se hará con determinaciones seriadas de -hCG y
ecografía.
3. Tr at ami ent o qui r úr gi co: se realizará preferentemente mediante laparoscipia, aunque
dependerá de la paciente, sus deseos genésicos y la localización del embarazo ectópico.
La técnica debe ser conservadora y consiste en la salpingostomía lineal que se realiza en
el borde libre y con aspiración del contenido ovular.
En los casos en que la trompa esté muy dañada, haya gestación ectópica recurrente o los
deseos genésicos estén cumplidos, se extirpa la trompa afectada: salpinguectomía total.
Si hay inestabilidad hemodinámica, practicaremos una laparotomía urgente.
Tr at ami ent o
a) Quirúrgico: laparoscópico de elección
a. Conservador: salpingostomía, expresión tubárica
b. Salpinguectomía
b) Médico: consiste en la adimistración de sustancias capaces de causar la lisis del
trofoblasto ectópico:
a. Metotrexate (MTX)
b. RU-486, glucosa hiperosmolar, cloruro potásico, etc.
c) Pauta expectante
Algunas directrices más específicas, según la localización:
- EE ovárico: resección laparoscópica del saco gestacional
- EE cervical: histerectomía, taponamiento, sonda de Foley, embolización de ramas
arteriales
- EE cornual: resección cuneiforme de la zona de implantación
- EE abdominal: dependiendo de la edad gestacional.
Ginecología Tema 16
Dr González
Tema 16: ENFERMEDAD TROFOBLÁSTI CA GESTACI ONAL

I NTRODUCCI ÓN

Concept o
Conjunto de neoplasias BG y MG derivadas del trofoblasto. Inlcuyen el coriocarcinoma y el
embarazo molar. Son alteraciones del embarazo debidas a una proliferación anormal de la
placenta. Se clasifican como completas, en las que no existe feto, o incompletas, en las
que existen tejidos fetales y molares.
En condiciones normales, el trofoblasto invade el endometrio en busca de oxígeno.
Cuando la vellosidad trofoblástica encuentra una zona rica en oxígeno, detiene su
crecimiento. Cuando una zona de trofoblasto no tiene mesodermo fetal que produzca
vasos sanguíneos, no hay buena trasmisión de oxígeno y la tendencia a la proliferación
permanece: ENFERMEDAD TROFOBLÁSTI CA
La ausencia de vasos linfáticos permite que se acumule líquido extracelular, por lo que el
tejido adopta una disposición quística. Por tanto, l a enf er medad t rof obl ást i ca es
quíst i ca y avascul ar .

En esta enfermedad, se engloban las molas completas (todo es mola, no hay embrión),
molas incompletas (zona de placenta sana y embrión) y el coriocarcinoma (trofoblasto sin
tendencia a formar vellosidades).
Conceptos incluidos en clase:
- Mola hidatiforme
- Corioadenoma destruens
- Coriocarcinoma

La cl asi f i caci ón act ual de la enfermedad trofoblástica es la siguiente:
- Neoplasia trofoblástica gestacional
o Parcial
o Completa
- Enfermedad trofoblástica postmolar

Ginecología Tema 16
Dr González

Cualquiera de las dos puede tener:
o Pronóstico
 Bueno
 Malo
o Metástasis
 No metastática
 Metastático

I nci denci a
Es variable según la zona geográfica. Sudeste asiático alta prevalencia, EE.UU. 1/1000
embarazos  baja prevalencia, España 1/100-200.
Depende también de otros factores como:
- Edad (edades extremas),
- Raza (asiáticos),
- Estatus socioeconómico y
- Agrupación familiar, aunque no es hereditaria (factor familiar)
La mayoría regresa espontáneamente (80%).
El 15% evoluciona a enfermedad trofoblástica persistente (ETP) no metastásica y el
5% ETP metastásica.

Fact or es genét i cos en l a enf er medad t r of obl ást i ca

MOLA HI DATI FORME (clase: lo ha dado al revés, primero APA de parcial y luego completa)
Mol a Compl et a
- No tiene tejido fetal, solo estructuras trofoblásticas especializadas en la nutrición
embrionaria)
- Es la única que puede evolucionar a coriocarcinoma
- Relación parcial/completa de 2:1
- Cariotipo 46XX o 46XY  en el DNA sólo hay presencia de
información paterna. No hay cromosomas maternos.
Ginecología Tema 16
Dr González
- Mecanismos de DI ANDRI A o M. Mol ar Homozi got a  la fecundación del óvulo
sin carga cromosómica tiene lugar por parte de un espermatozoide diploide y que,
por tanto, no ha realizado la división meiótica. Esto conlleva a que el cigoto sólo
contenga información genética paterna. El otro mecanismo posible es la
DI SPERMI A o M. mol ar Het er ozi got a  la fecundación del óvulo es realizada
por 2 espermatozoides normales y haploides.

- Anatomia Patológica:
Edema a todas las vellosidades
Hiperplasia del cito-sincitio en todas las vellosidades
Nunca hay vasos fetales
La hiperplasia-displasia trofoblástica con poco útiles para el pronóstico de la
enfermedad.

MOLA PARCI AL ( l a expl i caci ón no est á en el power poi nt )
- Coexiste con tejido fetal
- No afecta a todas las vellosidades del trofoblasto
- Puede producirse una enfermedad trofoblástica postmolar pero en principio de
buen pronóstico
- Triploidia 69XXX o 69XXY
- Anatomía Patológica:
Edema de algunas vellosidades
Hiperplasia focal del sincitio
Contorno irregular
Capilares con sangre embrionaria







Ginecología Tema 16
Dr González

CLÍ NI CA
Se presenta como un embarazo pero se asocia con cambios hormonales más importantes,
que provocan síntomas extremos de embarazo en muchas pacientes.

1. Amenor r ea
2. Tendenci a a l a gest osi s (incremento de hCG), hiperemesis, sensación de
embarazo, hambre, somnolencia, sialorrea, náusea. (cursiva: no salen en power
point)
3. Despr opor ci ón út ero/ amenor r ea: tamaño uterino inapropiado para la edad
gestacional. Dx diferencial con embarazo múltiple.
4. Hemor r agi as i r r egul ar es: durante el primer trimestre del embarazo. Debe
hacerse un Dx. diferencial con las causas de metrorragia del primer trimestre:
Embarazo ectópico, amenaza de aborto, coriocarcinoma y enfermedad trofoblástica
5. Dol or por cont r acci ones
6. Expul si ón de vesícul as (similares a uvas). Es patognomónico

DI AGNÓSTI CO
- Sospecha clínica (++)
o Prueba de embarazo >>> postitiva
o Exacerbación síntomas embarazo
o Hiperfunción ovárica  FORMACI ÓN DE QUI STES TECALUTEÍ NI COS
- Títulos de β-hCG sérica: vemos si el trofoblasto es más o menos activo ya que
actúa como marcador tumoral (+++)
- ECOGRAFIA: es la técnica diagnóstica de elección. Se aprecia una imagen
característica en copos de nieve que corresponde a las vesículas hidrópicas. No se
ve saco gestacional ni presencia de feto, pero las imágenes no son específicas, ya
que pueden aparecer imágenes similares en miomas coincidentes con gestación
temprana.
- Ausencia de latido cardíaco
- Amnio-histerografía  TODO ES PLACENTA
Ginecología Tema 16
Dr González
* El di agnóst i co de cer t eza l o dar á si empr e l a anat omía pat ol ógi ca t ras el
l egr ado.

COMPLI CACI ONES NO METASTÁTI CAS
- Anemia
- CID
- Infección
- Tirotoxicosis
- TEP (embolismo pulmonar)

TRATAMI ENTO ( que hor r or de cl ase ha hecho el Gonzál ez, mej or l eér osl o t odo
por que est á bi en ampl i ado, l o j ust o par a ent ender l o bi en)
Consta de 2 partes: evacuación de la mola y seguimiento posterior de la enfermedad. El
tratamiento evacuador de elección es el legrado por aspiración.
En mujeres con mayor riesgo de degeneración maligna: elevada paridad o en aquellas con
deseos genésicos cumplidos y más de 40 años, practicaremos histerectomía total con mola
in situ. NO está indicada la QT en esta etapa.

Exámenes pr eevacuaci ón
- Exploración clínica
- Analítica tiroidea
- Coagulación
- Título de -hCG: es importante para controles posteriores de la evolución.
- Rx torax o TAC
- ECO fetal
-
Tr at ami ent o:
- Evacuación (aspiración, oxitócicos, histerectomía)
- Profilaxis anti-D
- Corrección hematológica
- Control Beta-HCG semanal-mensual/año con anticoncepción fiable.
- Ecografía y placa de tórax periódicas.
Ginecología Tema 16
Dr González
CURSO CLÍ NI CO ( no cl ase)
En el 80% de los casos la enfermedad regresa después de haber evacuado el útero. Los
niveles de hCG descienden rapidamente. Cuando estos niveles no descienden o
permanecen elevados a las 8 semanas se habla de enfermedad persistente.
En clase los tres puntos que siguen…

I NDI CACI ONES PARA EL TRATAMI ENTO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTI CA
POSTMOLAR (MTPM)
- Regresión anormal de β –hCG
- Metástasis
- Coriocarcinoma por anatomía patológica
- Metrorragia, previa ecografía
- Paciente de riesgo incontrolable (QT profiláctica)

QUI MI OTERAPI A PARA MTPM NO METASTÁTI CA
- Metotrexate: 0’3 mg/kg/día iv /5 días o Actinomicina 10 microgramos/kg/día iv /5
días
- Pauta de rescate:
o Metotrexate 1mg /kg/día iv dias senares (1,3,5,7) + Factor Citrovorum: 0’1
mg/kg/día im dias pares (2,4,6,8).
o Repetir ciclos a los 18 días si persiste β-hCG

PRONÓSTI CO
Malo:
- Título de -hCG > de 40000
- Síntomas de malignidad hace >
de 4 meses
- Metástasis cerebral-hepática
- Quimioterapia previa ineficaz
- Gestación a termino precedente







Bueno:
- -HCG sérica < de 40000
- Síntomas de malignidad hace < de 4 meses
- No metástasis cerebral o hepática
- No quimioterapia previa


Ginecología Tema 16
Dr González
A partir de aquí, ya no hay nada en clase… pero mejor mirarlo porque está muy bien.

SEGUI MI ENTO
1. Determinaciones semanales de hCG hasta la remisión completa (cese de la
hemorragia, útero involucionado, anejos normales y niveles normales de hCG
durante 3 semanas)
2. Después de la remisión completa se harán determinaciones de hCG mensualmente
durante 6 meses y bimensuales durante otros 6 meses.
3. Exploración clínica cada 2 semanas hasta la remisión completa.
4. Radiografía de tórax en el momento de ser evacuada la mola.
5. Se recomienda evitar el embarazo durante 1 año con la toma de ACO (una
gestación aumenta las cifras de β-hCG y nos impide saber si la enfermedad ha
regresado o si está persistiendo)
6. Inicio rápido de QT si los niveles de hCG persisten.

 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTI CA PERSI STENTE
Se define como CURACI ÓN la ausenci a compl et a de evi denci a cl íni ca y anal ít i ca
de enf er medad dur ant e 5 años.
Se caracteriza por retención de tejido molar y elevación continuada de los niveles de hCG
tras 8 semanas de la evacuación. Se encuentra una persistencia de los signos y síntomas.
En estas circunstancias, es necesario descartar enfermedad con afectación extrauterina. Si
los métodos exploratorios son negativos presumimos que la enfermedad está limitada al
útero. Puede tratarse de enfermedad trofoblástica persistente, mola invasora o
coriocarcinoma.
Independientemente del Dx, el tratamiento es el mismo.
- La mol a i nvasor a es una mola completa o parcial que invade el miometrio o
estructuras vecinas (cérvix, vagina, vulva). Supone el 15% de los cuadros molares.
- El cor i ocar ci noma es un tumor maligno constituido únicamente por trofoblasto
con ausencia de vellosidades coriales y con invasión profunda del miometrio.


Ginecología Tema 16
Dr González

TRATAMI ENTO
1. Met ot rexat e. Es el quimioterápico de elección. Se usa en monoterapia. Se asocia
ácido folínico para disminuir los efectos secundarios. Interfiere en la
embriogénesis, por lo que se debe esperar un año tras finalizar el tratamiento para
quedar embarazada.
2. Legr ado. Se realizará el tercer día de la QT.
3. Hi st er ect omía. Se realizará en multíparas o paridad satisfecha.

 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTI CA METASTÁSI CA
Es aquella situación en que la enfermedad sobrepasa los límites del útero. Las Metástasis
más frecuentes son en pulmón (75%) y después vagina (50%), cerebro e hígado. Pueden
ser los primeros síntomas de la enfermedad tras un aborto o un embarazo ectópico. Toda
mujer con hemorragia o tumor en cualquier órgano que tenga una historia reciente o
remota de embarazo molar, aborto o parto, debe ser sometida a un análisis de hCG para
descartar una enfermedad trofoblástica gestacional.
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
1. HCG > 400.000 mU/ml
2. Duración de más de 4 meses
3. Metástasis cerebrales o hepáticas
4. Fracaso de QT previa
5. Edad materna superior a 40 años

TRATAMI ENTO CTO
Buen pronóstico: monoterapia con MTX. Remisión 100%.
Mal pronóstico: el tratamiento más eficaz es QT combinada. EMA-CO: Etopóxido, Metotrexate,
Actinomicina, Ciclofosfamida y vincristina. Consigue tasas de supervivencia del 80-100%






Ginecología Tema 16
Dr González

TRATAMI ENTO ETPM  enf er medad t r of obl ást i ca post mol ar ( CLASE)
INDICACIÓN:
1. Regresión anormal β-hCG
2. MTT
3. Coriocarcinoma por AP
4. Metrorragia, previa ECO
5. Paciente de riesgo incontrolable QT profiláctica
PAUTA
MTX 0,3 mg/kg/dia i.v./ 5 días ó ACTI NOMI CI NA D 10 μG/Kg/dia/ 5 días
PAUTA DE RESCATE
MTX 1mg/kg/dia i.v. días impares (1, 3, 5, 7) + FACTOR CI TROVORUM 0,1mg/Kg/día
días pares (2, 4, 6, 8)
Repetir el ciclo a los 18 días si persiste -hCG

Ginecología Tema 16
Dr González

Ginecología Tema 17
Dra Pelegay

TEMA 17. RI ESGO OBSTÉTRI CO ELEVADO.
ESTADÍ STI CAS.

I dent i f i caci ón del embar azo de al t o r i esgo
CRI BADO ( SCREENI NG) : det ección precoz de una enfermedad, precursores de enfermedad o
suscept ibilidad a padecer una enfermedad en personas que no present an ningún signo de
enfermedad.
Una prueba de cribado no es diagnóst ica. Si es ( + ), hay que realizar nuevas exploraciones para
confirmar o rechazar el dx y, si procede, iniciar el t t o de la enfermedad.
Ej : t est O’Sullivan  curva de glucemia

Los programas de cribado son el element o + import ant e de los programas de prevención 2aria
de la salud pública. La prevención 1aria pret ende evit ar que la enfermedad comience; en
cambio, la 2aria quiere det ener su evolución una vez ha comenzado.

Se ha de aplicar una prueba simple, barat a, inocua y rápida a un gran nº de personas.
Puede ser un cuest ionario de pregunt as o una exploración física o una prueba de laborat orio o
de diagnóst ico por la imagen.
Obj et ivo últ imo:
- Aminorar el impact o que un det erminado agent e causal de una enfermedad puede t ener
sobre la población
- Evit ar que el agent e causal afect e a los individuos suscept ibles de desarrollar la
enfermedad (aislamient o, vacunaciones)
- Evit ar que les afect e con gravedad, ident ificando al individuo enfermo en una et apa
precoz de la enfermedad, en la que
sea posible la curación, mej orar el
px o la prevención de sus
consecuencias.


 Prueba de cribado: sólo busca ident ificar
a los suj et os con riesgo de padecer una
enfermedad. Se hace a personas sanas
y suelen ser pruebas simples y menos
fiables que las diagnóst icas. TS o pruebas anamnésicas de riesgo perinat al, cit ología,
O’Sullivan.
Asintomática Sintomática
Fase preclínica
detectable
Comienza la
enfermedad
Enfermedad
detectable
por cribado
Comienzan los
síntomas
Historia natural de la enfermedad
Curación o
muerte
No existen signos clínicos
pero se han iniciado los
cambios responsables de su
desarrollo
Es en este período cuando la
pruebas de cribado son útiles
Enfermedad
detectable por
síntomas clínicos
s
Ginecología Tema 17
Dra Pelegay

 Prueba diagnóst ica: se hacen por indicaciones específicas (ej : prueba de cribado (+ ) ). Son +
complej as y + fiables en la det ección de la enfermedad. Son pruebas confirmat ivas o de
exclusión. Técnica invasiva, curva glucemia, biopsias, cont roles hospit alarios.

Diferencia ent re el cribado de la población y la búsqueda de casos:
● Cribado de la población: se aplica a grandes poblaciones, no seleccionadas, de forma
periódica y organizada. Población t ot al
● Búsqueda de casos: se aplica a un det erminado sect or de la población, cuando se consult a
sobre un t ema en concret o y nosot ros aprovechamos y buscamos posibles enfermedades. El
médico invest iga la posible presencia del FdR o enfermedad en su pacient e y, si lo det ect a,
t iene que confirmar el dx e iniciar un t t o. Embarazo y sida.
Diferencia:
- El cribado de la población es aplicado por personal sanit ario NO médico que no t iene
ninguna responsabilidad en el seguimient o de los casos (+ ). Remit en a ot ros facult at ivos.
Ej : mamografías.
- En la búsqueda de casos el médico t iene la responsabilidad de seguir a los pacient es con
result ados ( + ).
● La consult a prenat al es un marco adecuado para realizar las act ividades de búsqueda de
casos, ya que:
- Es accesible a t oda la población de muj eres embarazadas
- Hast a las menos mot ivadas acuden a la consult a prenat al cuando se ent eran de que
est án embarazadas
- I nt egra act ividades prevent ivas con curat ivas
- Los problemas descubiert os son dx y t rat ados en los mismos servicios asist enciales
Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (LZW).




Ginecología Tema 17
Dra Pelegay

 “ Repasillo de est adíst ica”

ANÁLISIS DE LA PRUEBA
a b
c d
Enfermedad
presente
Enfermedad
ausente
Prueba positiva
Prueba negativa
a + c b + d
a + b
c + d
a + b + c + d
VP: P. positiva cuando enf presente (a)
FP: P. positiva cuando enf ausente (b)
FN: P. negativa cuando enf presente ( c )
VN: P. Negativa cuando enf está ausente (d)
 Sensi bi l i dad: capacidad de la prueba para hacer dx
correct os de la enfermedad cuando ést a est á present e.
Bondad del mét odo para ident ificar enfermos.

S = VP / t ot al suj et os enfermos x 100

Ej : t est de riesgo – result ado perinat al: S alt a asegura que la mayoría de los embarazos con
result ado perinat al anormal son calificados en su mayoría de alt o riesgo. 95%  95
ident ificados como alt o riesgo correct ament e, 5 eran alt o riesgo y se ident ificaron como baj o
riesgo (falsos negat ivos) .

Tasa de VP: % de enfermos con result ado (+ )

 Especi f i ci dad: capacidad de la prueba para efect uar dx correct os de ausencia de
enfermedad cuando ést a est á ausent e. Bondad del mét odo para ident ificar a las personas
que no t ienen la enfermedad.
E = VN/ t ot al suj et os no enfermos x 100

Ej : t est de riesgo – result ado perinat al: E alt a asegura que la mayoría de los embarazos con
result ado normal son calificados en su mayoría como baj o riesgo. 95%  95 ident ificados como
baj o riesgo correct ament e, 5 eran baj o riesgo y fueron ident ificados como alt o riesgo ( falsos
posit ivos).

Tasa de VN: % de personas sin enfermedad y con result ado negat ivo.

 Val or predi ct i vo posi t i vo: est imación de la probabilidad que t iene 1 individuo de est ar
enfermo cuando el result ado de la prueba es (+ ). Proporción de individuos realment e
enfermos ent re el t ot al de los que dieron result ado ( + ).

VPP = VP / t ot al suj et os con prueba posit iva x 100

Proporción de casos ident ificados como alt o riesgo y con result ado perinat al anormal, sobre el
t ot al de embarazos de alt o riesgo.

Ginecología Tema 17
Dra Pelegay


 Val or predi ct i vo negat i vo: est imación de la probabilidad que t iene un individuo de no
est ar afect o de la enfermedad cuando el result ado de la prueba es (-). Proporción de
individuos no enfermos del t ot al de los que dieron (-) .

VPN = VN/ t ot al de suj et os con prueba negat iva x 100

Proporción de casos ident ificados como baj o riesgo y con result ado perinat al normal, sobre el
t ot al de embarazos de baj o riesgo.

 Tasa de f al sos posi t i vos: proporción de individuos en los que la prueba result ó (+ ) en
relación con el t ot al de los que no t ienen la enfermedad

TFP = PF / t ot al suj et os sin pat ología x 100

Complement o a 100% de la especificidad: TFP = 100- E

Proporción de embarazos ident ificados como alt o riesgo asociados con result ado perinat al
normal, sobre el t ot al de embarazos de alt o riesgo.

 Tasa de f al sos negat i vos: proporción de individuos en los que la prueba result ó ( -) en
relación con el t ot al de los que t ienen la enfermedad.
TFN = NF / t ot al suj et os con pat ología x 100
Proporción de embarazos ident ificados como baj o riesgo asociados con result ado perinat al
anormal, sobre el t ot al de embarazos de baj o riesgo.

Í ndi ce de YOUDEN:
Una prueba de cribado ópt ima debe t ener:
- S, E, VPP y VPN alt os
- TFP y TFN baj as  El obj et ivo es imposible
- Pero relación inversa ent re E y S.
En la práct ica debe buscarse las máximas S y E posibles en relación con la frecuencia del
problema, los recursos disponibles para su det ección y t t o.
El índice de Youden es un mét odo de cálculo que reúne las E y S del t est en una sola expresión.
- Si es = 100  no exist en FP ni FN
- Si es = 0  el t est no es válido
Ginecología Tema 17
Dra Pelegay
Puede ut ilizarse para seleccionar el punt o de cort e en que se produce el equilibrio ent re los
int ereses administ rat ivos y sanit arios para un t est de riesgo específico.

Análisis cost e- beneficio
En un programa de cribado se inviert en gran cant idad de recursos: para realizar la prueba, para
dx la enfermedad y para t rat arla.
La inversión se realiza cuando la prueba se aplica.
Los beneficios se valoran en el fut uro.
Hay que demost rar que con su aplicación se ahorra dinero al comparar los gast os de aplicación
con los gast os de la secuela de la enfermedad si no la det ect amos a t iempo (la pela es la pela).
 El análisis cost e-beneficio involucra la est imación del rendimient o del programa en relación
con los casos ident ificados precozment e o el nº de casos evit ados y los gast os derivados de
la aplicación del programa.












BENEFICIOS COSTES
- Uso de la prueba de cribado
-Años de ida añadidos al identificar y
tratar la enfermedad durante su etapa
asintomática.
-Del tiempo destinado por las
personas para que se les haga la
prueba
-De la prueba diagnóstica
definitiva. -Tranquilidad que se proporciona a las
personas con una prueba negativa.
-Del tto de los casos con
enefermedad asintomática.
-El gasto médico evitado al no tener
que tratar los casos avanzados de la
enfermedad.
-Acciones derivadas de los casos de
FP, que no habría sido necesario
usar.
-De los casos identificados como
FN y son en realidad VP, se podrían
haber beneficiado de un tto.

-Ansiedad originada por la
preocupación sobre la enfermedad
causada por el programa de
cridbado










Ginecología Tema 17
Dra Pelegay

RI ESGO PERI NATAL: EMBARAZO, PARTO Y NEONATO DE ALTO RI ESGO
Est udios epidemiológicos han observado la exist encia de unos grupos de población
part icularment e vulnerables a la aparición de problemas específicos asociados con la
reproducción o con una mayor mort alidad y morbilidad perinat al.
Embarazo, part o y neonat o de alt o riesgo.
Aquellos casos en los que, por incidir durant e la gest ación, en el part o o en el neonat o,
det erminadas circunst ancias (sociales, médicas, obst ét ricas…) se acompañan de una morbilidad
y mort alidad perinat al superior a la de la población general.
Por lo t ant o, hay que ident ificar los FdR e int roducir las medidas correct oras que disminuyan las
consecuencias adversas de los FdR.

Fact or es de r i esgo ( FdR)
Caract eríst ica o circunst ancia ident ificable en una persona que se asocia con un riesgo anormal
de poseer, desarrollar o ser especialment e afect ado de forma desfavorable por una enfermedad.
La elección de los FdR se apoya en est udios previos sobre la mort alidad perinat al y en la
experiencia del aut or en la mat eria.

Se considera que hay 4 grupos de FdR:













1.FdR sociodemográficos:
2.Antecedentes médicos:
- Edad materna ≥ 35 años ó ≤ 15
años
- HTA
- Enf.cardíaca
- IMC > 29 ó < 20
- DM
- Tabaquismo ≥ 10 cigarrillos/día
- Endocrinopatías
- Alcoholismo
- EPOC
- Drogadicción
-Epilepsia y otras enfermedades
neurológicas
- Nivel socio-económico bajo
- Riesgo laboral





Ginecología Tema 17
Dra Pelegay
















3.Antecedentes reproductivos: 4.Embarazo actual:
- Esterilidad en tto de ≥ 2 años - HT inducida por el embarazo
- Abortos de repetición - Anemia grave
- Antecedente de parto pretérmino - Diabetes gestacional
- Antecedente de niño nacido con CIR - ITU de repetición
- Antecedente de muerte perinatal - Infección de transmisión perinatal
- Hijo con lesión residual neurológica - Isoinmunización Rh
- Antecedente de hijo nacido con
defecto congénito
- Embarazo múltiple
- Polihidramnios/oligohidramnios
- Antecedente de cirugía uterina - Hemorragia genital
- Malformación uterina - Placenta previa asintomática
- Incompetencia cervical - CIR, APP, embarazo postérmino
- RPM, tumoración uterina

- Estática fetal anormal

Ni vel es de det ecci ón de r i esgo
● Ni vel I ( pr i mar i o) : det ección de aquellas gest aciones que t ienen una mayor probabilidad
de un result ado adverso por asociarse a 1 ó + FdR.
- Cáncer de cérvix
- Port adora de est rept ococo
- Diabet es gest acional
- I nfecciones: rubéola, hepat it is, VI H, lúes
- I soinmunización
- Anemias
- I TU
- Cromosomopat ías

● Ni vel I I : de la población de riesgo de nivel I , det erminamos qué fet os est án realment e
inmersos en un medio adverso. I mport ant e mant ener el equilibrio ent re S y E de los t est de
valoración del riesgo gest acional.
- Amniocent esis
- I VE
- Est udios morfológicos
Ginecología Tema 17
Dra Pelegay

- Técnicas doppler
- Perfiles de glucemia
- Ecografías seriadas
- Tt os específicos: biopsias, cirugías…

CLASI FI CACI ÓN DEL RI ESGO
Riesgo 0 Sin FdR

Riesgo 1

- Anomalías pelvianas - I ncompat ibilidad Rh
- Cardiopat ía t ipo I - Aument o excesivo de peso
- Cont rol insuficient e - Clase social baj a
- Edad < 16 ó > 35 años - Obesidad
- DUR inciert a - Talla baj a
- Gemelaridad - P int ergenésico < 12 meses
- I nfección urinaria - Diabet es A
- Est erilidad previa - Tabaquismo
- Hemorragia 1er t rimest re - I ncrement o baj o de peso
- I nfección mat erna - Lúes o VI H o hepat it is

Riesgo 2

- APP (amenaza abort o previo) - Cardiopat ía I I
- Embarazo prolongado - Hemorragia 2º -3er t rimest res
- Oligo/ hidroamnios - Malformación fet al
- I Q ut erina previa - Present ación viciada
- HTA leve - Anemia
- Drogadicción/ alcohol - Endocrinopat ía
- Riesgo de RCI U - Muert e perinat al recurrent e
- Malformación ut erina


Riesgo 3

- Cardiopat ías I I I y I V
- Est ados hipert ensivos
- Pat ología asociada grave
- RCI U
- Diabet es B o mayor
- I soinmunización
- Placent a previa
Ginecología Tema 17
Dra Pelegay
La ident ificación de diversos fact ores de riesgo supone la inclusión en el grupo + elevado.
El nivel de riesgo se revisa de forma cont ínua.

Las gest ant ant es que pert enezcan al grupo de embarazo de riesgo baj o y medio deberán ser
cont roladas en asist encia primaria:

Fumadora habitual









Anomalías pélvicas
Metrorragias de primer trimestre
Talla baja
Cardiopatía grado I (no insuficiencia durante
el esfuerzo)
Obesidad no mórbida
Control insuficiente de la
gestación
Incremento excesivo o insuficiente de peso
Rh negativo
Embarazao no deseado
Infección urinaria baja o bacteriana
asintomática
Condiciones socioeconómicas
desfavorables
Riesgo laboral
Adolescentes
Período intergenésico de menos de 12 meses
Edad avanzada
Riesgo de ETS
Gran multiparidad
Esterilidad previa

Las gest ant es pert enecient es al grupo de embarazo de riesgo alt o llevarán un seguimient o
combinado ent re asist encia primaria y hospit alaria.

Anemia grave (B < 9 g/l; Hto < 25%): A partir del 3r trimestre
Gemelares bicoriales: A partir del 3r trimestre
Cardiopatía 2 (limita parcialmente la actividad física): A partir del 3r
trimestre.

Cirugía uterina previa: A partir de semana 38
Diabetes gestacional bien controlada: Endocrinopatías
Historia obstétrica desfavorable: Abortos anteriores, fetos de bajo peso,
partos distócicos

Partos prematuros: ecografía en semana 24

Preeclampsias embarazos anteriores: Doppler uterinas semana 24
Obesidad mórbida (IMC > 40): A partir 3r trimestre
Preeclampsia: Hospital
Infección materna:

Hepatitis B: En el parto (infección neonato)
Hepatitis C: En el parto (infección neonato)
Toxoplasma: Valoración en prenatal y parto (Malformación congénita)
Pielonefritis: parto prematuro

Rubeola: Valoración en prenatal (Malformación congénita)

Sífilis: Valoración en prenatal (Malformación congénita)
CMV: Valoración en prenatal (Malformación congénita)
Herpes genital: Malformación congénita

VIH: En hospital (infección neonato)

Sospecha malformación fetal
Ginecología Tema 17
Dra Pelegay

Las gest ant es pert enecient es al grupo de embarazo de riesgo muy alt o llevarán un seguimient o
hospit alario:












APP Defecto congénito fetal confirmado
Cardiopatía 3 y 4 Muerte perinatal recurrente previa
DM tipo I y II Patología asociada grave
Drogadicción y alcoholismo Placenta previa
Gestación múltiple (> o = 3 fetos) Preeclampsia grave
Gestación gemelar monoclonal CIR (retraso crecimiento intrauterino)
Rotura prematura de membranas Malformación uterina
Isoinmunización Incompetencia cervical uterina






















Ginecología Tema 17
Dra Pelegay





-Anamnesis
EMBARAZO
NORMAL
-Cit ología
-Analít ica ( grupo sanguíneo, hemograma, serologías, orina básica)
-O’Sullivan
-Screening cromosomopat ías (bioquímica y ecográfica)
-Ecografía prenat al
-Ecografías seriadas de crecimient o
-Cont roles hospit alarios
-Biopsias
-Trat amient os
-Curva glucemia
-Amniocent esis
-I VE (int errupción volunt aria embarazo)
-Ecocardiografía fet al
-Cont roles en nivel I I I
-Doppler de ut erinas
-Cervicomet ría ecográfica en semana 24
-Doppler en vasos femorales y placent arios

Definiciones (est o no est á en la present ación, añadido):
 Peso al nacer: es la 1ª medida del peso del RN, obt enida dent ro de la 1ª hora de vida
 Edad de gest ación: desde el 1er día del últ imo período menst rual. 40 semanas, 280 días.
 Nacido pret érmino: < 37 semanas complet as (< 259 días)
 Nacido a t érmino: 37-42 semanas
 Nacido post érmino: > 42 semanas
 Part o: expulsión complet a de un fet o, pesando 500 gr o más, independient ement e de la edad de gest ación. Menos de 500 gr ó
< 22 semanas se considera abort o.
 Período neonat al: nacimient o – 28 días
 Período perinat al: comienza a las 22 semanas de gest ación y finaliza al 7º día después del nacimient o.
 Muert e neonat al: la ocurrida en los 1os 28 días. Será precoz si ocurre en los 1os 7 días, y t ardía si ocurre después de los 7 días
de vida.
 Muert e mat erna: aquélla que ocurre mient ras est á embarazada o dent ro de los 42 días siguient es a la t erminación del
embarazo. Siempre que no sean debidas a causas accident ales o no relacionadas con el embarazo o con su t t o.
Ginecología Tema 18
Dr González
TEMA 18. PATOLOGIA DEL LÍQUID AMNIÒTIC
H HI ID DR RA AM MN NI IS S O O P PO OL LI IH HI ID DR RA AM MN NI IS S
Definició
Quantitat de liquid amniòtic superior a la normal per la data d’embaràs (2 litres).
Però pot no ser clínicament significatiu fins a 3-4 litres.

QuickTime™ and a
TIFF (sin comprimir) decompressor
are needed to see this picture.
Freqüència 8%

També s’anomena polihidramnis




Més de 10 cm de pocket en
projecció axial per ultrasons








Etiologia
No es coneix amb certesa. Les fonts de líquid son el propi amnios, l’exudació des del
plasma matern i l’orina fetal. L’eliminació s’aconsegueix per l’absorció a través de les
membranes fetals i la deglució fetal.

1. Fetal
a. Defectes congenits (descartar-los sempre davant un polihidramnios)
b. M.H.P. (malaltia hemolítica perinatal)
c. Gemel.lars
d. Macrosoma
2. Diabetes materna (hiperglucèmia fetal que donarà poliúria fetal)
3. Desconeguda

Ginecología Tema 18
Dr González

Clínica
-Agut
-Crònic
Si és lleu no produeix símptomes però si és greu pot produir una distensió de la
musculatura uterina

Diagnòstic de sospita
Úter major pel temps d’amenorrea.
Dificultat per palpar fetus.

Complicacions
És freqüent que es compliqui a: preeclampsia, part preterme i atonia deslliurament.
Mortalitat perinatal: 50-100% (agut)

Diagnòstic
Ecografia. Ens ho confirma i pot detectar
malformacions fetals.




Maneig
-Repòs. Betamimètics.
-Amniocentesis evacuadores lentament  Buidament lent de l’úter amb
amniocentesis periòdiques que calmaràn els símptomes per compresió tals com la
dispnea i el dolor. També serveix per evitar el desencadenament d’un part prematur.
Si l’evacuació es realitza de forma molt ràpida podem induïr un abruptio placentae.
-Descartar malformació (cariotip)
-Inducció si presenta complicacions.
-Indometacina
-Els diuretics no són eficaços i estàn contraindicats a l’embaràs.



Ginecología Tema 18
Dr González

O OL LI IG GO OA AM MN NI IS S
Definició
- Quantitat de líquid amniòtic inferior a la normal segons l’edat gestacional (<
500 ml, però tenir en compte que a les últimes setmanes el líquid amniòtic es
redueix considerablement de forma fisiològica)
- Ecogràficament:
Pocket < 1 cm en tall
transversal.
QuickTime™ and a
TIFF (LZW) decompressor
are needed to see this picture.





Etiologia
- Insuficiència placentària 3r trimestre  redistribució hemodinàmica 
vasoconstricció renal, mesentèrica…  oligúria
- Ruptura de membranes prematura
- Defectes congenits (sistema excretor)
- Iatrogènia

Conseqüències
-Hipoplàsia pulmonar
-Anomalies ortopèdiques
·Garrells bilaterals
·Seqüència Potter (oligoamnios, fascies
arrugada, extremitats comprimides en flexió i
hipoplàsia pulmonar)


Diagnòstic
Ecocardiogràfic. És de difícil valoració perquè hi ha menor finestra acústica per la
ecografia.



Ginecología Tema 18
Dr González
Maneig
-Amnioinfusió? En estudi, infusió de 500-600 ml de suero fisiològic per intentar
augmentar el volum de líquid amniòtic.

Pronòstic
-Dolent
-S’acompanya d’un increment de la patologia perinatal (CIR, malformacions…).
Sobretot si és oligoamnios precoç.

P PR RO OL LA AP PS SE E D DE E C CO OR RD DÓ Ó U UM MB BI IL LI IC CA AL L
Concepte
En condicions normals, la presentació del cordó ocorr quan el cordó està davant la
presentació del fetus, darrera de les membranes íntegres. Quan aquestes membranes no
estàn rompudes es podrà palpar per elles amb la punta dels dits i buscar pulsacions
degudes a presentació de cordó prèvia.
En canvi, quan hi ha un prolapse de cordó es produeix la caiguda del cordó
umbilical cap a l’estret inferior de la pelvis materna per davant de la
presentació (es troba el cordó a la vagina abans que el fetus).
Es produeix amb major freqüència en el començament del treball del part i
quan la part de la presentació del fetus no està encaixada a l’estret superior de la pelvis.
QuickTime™ and a
TIFF (sin comprimir) decompressor
are needed to see this picture.


Etiologia
QuickTime™ and a
TIFF (sin comprimir) decompressor
are needed to see this picture.
- Anomalies de l’acomodació.
- Situacions transverses
- Podàliques
- Estenosi pelviana
- Placenta prèvia
- Trencament de membranes a
l’hidramnis, etc

Frequència: 0’5-5 %

Mortalitat perinatal: 30 %

Ginecología Tema 18
Dr González
Classificació per graus
QuickTime™ and a
TIFF (LZW) decompressor
are needed to see this picture.




I grau. Descens per sota de l’equador, no tactable, borsa íntegra.
II grau. Descens a coll , tactable, borsa íntegra.
III grau. Descens a vagina o vulva tactable, borsa trencada.

Diagnòstic
-Tacte vaginal
-Patiment fetal sobtat.
-“Buf umbilical”

Tractament
Reposició inmediata o extracció fetal ràpida (cesària)









C CI IR RC CU UL LA AR RS S D DE E C CO OR RD DÓ Ó
Ginecología Tema 18
Dr González
- Nusos de cordó. Són secundaris a moviments del fetus en un embaràs
precoç, quan encara té possibilitats de realitzar moviments rotatoris damunt
el seu cos.

- Hematomes

- Hemangioma

- Artèria umbilical única. Enlloc d’haver 1 vena i 2 artèries només hi ha 1 vena i
1 artèria, això no dona més problemes que un bon control durant l’embaràs
per risc de baix pes al néixer (poc freqüent)





















ANY PASSAT
AMNIOCENTESIS: és dificil si la dona co té gens de líquid, mirem.
- Risc d’infecció (cultiu, gram, Glu, IL)
Ginecología Tema 18
Dr González
- Maduresa fetal (per això si que és útil, en canvi per valorar el risc
d’infecció no és tant útil)

Pre-terme:
- Iniciar tocolisi (- dinàmica uterina)
- ATB profilaxis
- Corticoides (maduresa pulmonar)


CORIOAMNIONITIS

És la infecció de la bossa amniòtica: és una conseqüència i/o una causa de la ruptura
de membranes.

◊ Clínica

1. Febre, TC materna i fetal (pot estar-ho per la mare, sense estar ell infectat).
2. Hipersensibilitat uterina, fa mal.
3. Líquid amniòtic pudent, fosc.
4. Leucocitosis amb desviació a l’esquerra (la dona embarassada té leucocitosis
fisiològica).
5. Proteïna C reactiva positiva (si és < 2 pràcticament exclou la Corioamnionitis).

◊ Historia natural:



Si inducció :
 risc:
Endometritis
Morbiditat materna infecciosa
Cesària
No  risc, sepsis nounat





A terme
Si expectant

90% part en menys de 72h.
5% induccio


Pre-terme ¾ ingrés de part o si passava en menys de 12h.
5% induïdes per complicacions
20%: 60% part en 48h
40% decidir (latència > 48h)
- Induir-lo
- Esperem:  el risc d’infecció



** O podem donar Fc per aturar el part, així afavorim la maduresa

◊ Mesures generals del tractament conservador

1. Repòs
2. Prohibir els tactes
Ginecología Tema 18
Dr González
3. Control de la Tª, VSG i PCR/dia.
4. ATB (amoxicil·lina)
5. Esteroides (-metasona)
6. control fetal: Perfil de manning (és el millor)

◊ Perfil de Manning diari: (prova per controlar el fetus)

1. NST (determina les contraccions de l’úter, FCF...)
2. Volum de líquid amniòtic per ECO
3. Moviments respiratoris:
si +, indica que no hi ha infecció.
si -, indica que hi ha una infecció.

Manning > 6 o fetus actiu > 3  conservador
Manning < 6  amniocentesis


PATOLOGIA DEL LÍQUID AMNIÒTIC

A. HIDRAMNIS O POLIHIDRAMNIS (excés. > de 2l.)

Definició  Quantitat de L.A. superior a la normal per l’edat de l’embaràs.
• Pocket > 10cm. en projecció axial per ECO.
• Aproximadament 1% de gestacions.

◊ Etiologia (imp)
1. Problemes fetals:
Defectes congènits
MHP (malaltia hemolítica perinatal)
Gemel·lars
Macrosoma (sobretot en mares diabètiques)
2. Diabetis
3. Desconeguda (aprox. un 50%) però acostuma a ser normalment mes lleus)

◊ Clínica i complicacions
1. Agut
2. Crònic

Fq. Pre-eclamsia, part a terme i atonia deslliurament.
Mortalitat: 50-100% (agut)

Després del part quan l’úter es contrau es produeix una dilatació de les boquilles
vasculars. Quan hi ha una gran distensió es produeix una atonia deslliurament i 
risc de sagnat per les boquilles vasculars.

◊ Maneig

- Repòs (redueix la contractilitat). Betamínics.
- Buidament lent de l’úter.
- Descartar malformació (cariotip)
Ginecología Tema 18
Dr González
- Inducció si presenta complicacions: si no es troba malformació hem de sospitar
preeclàmpsia, per tant risc de nen preterme, cal monitoritzar i fins hi tot induhir el
part.
- Indometacina  dona HTA
1. Anti-contracció uterina.
2.  LA al  la micció fetal.
Inconvenient: al ser un inhibidor de le PG tanca el conducte de Botal i pot
ocasionar sobrecarga en el circuit menor i com que els pulmons no funcionen
provoca hipertensió pulmonar.

B. OLIGOAMNIS (per defecte de L.A.) < 500ml

1. Quantitat de L. A. < a lo normal segons l’edat gestacional.
2. Ecogràficament: pocket < 1cm en tall transversal.

◊ Etiologia:

1. Insuficiència placentària III trimestre: La placenta és insuficient, això provoca una
redistribució hemodinàmica mitjançant contraccions dels vasos que porten sang als
sistemes imprescindibles i es produeix oligúria  OLIGOAMNIS.
2. Defectes congènits (sist. excretor)
3. Ruptura de membranes.
4. Iatrogènia (excés d’indometacina)

Si es presenta en la sem. 16, 18, 20 hem de pensar emb defecte congènit.
La oligoamnis sempre té a veure amb defecte dels sistemes relacionats amb la
dinàmica d’excreció del L.A.

◊ Conseqüències

1. Hipoplàsia pulmonar
2. Anomalies ortopèdiques
• Garrells bilaterals
• Seqüeles de Potter:
Oligoamnies
Fàscies arrugada
Extremitats comprimides en flexió
Hipoplàsia pulmonar

◊ Amnioinfussió

PATOLOGIA DEL CORDÓ UMBILICAL

PROLAPSE DE CORÓ

◊ Etiologia

El cordó sobreposa la presentació

1. Anomalies de l’acomodació: situacions transverses, podàliques, estenosis pelviana,
placenta prèvia, trencament de membranes a l’hidramnis...

Ginecología Tema 18
Dr González
2. Fq: 0,5-5%

3. Mortalitat perinatal: 30% (secundari a una interrupció brusca de la comunicació
materno-fetal)

◊ Graus:

1r Grau: Descens per sota de l’equador, no tractable. Borsa integra.
2n Grau: Nansa dens del coll de l’úter però encara està íntegra la borsa. Tractable.
3r Grau: Descens a vagina o vulva. Borsa trencada. Tractable.

◊ Diagnòstic

- Tacte vagina
- Patiment fetal sobtat
- “Buf” umbilical

◊ Tractament

Reposició immediata o extracció fetal ràpida (cesària)

Farem cesària immediata en tots els casos, excepte en:
Fetus mort o multípara en expulsió, i amb possibilitat de part vaginal immediat.


CIRCULARS DE CORDÓ

Bastant fq, com a mínim un 10%.
Pot ocasionar anomalies en el batec cardíac però d’entrada s’ha de desmitificar com
a causa de mort.

ALTRES

- Nusos de cordó: pot causar una insuficiència feto-placentària aguda, però això és
infq.
- Hematomes
- Hemangioma
- Art. umbilical única: això pasa en un 1% dles fetus. Es tant fq que gairebé es
considera una variat de la normalitat.


Ginecologia Tema 19
Dr Maest re
TEMA 19. EMBARAZO MÚLTI PLE

G GE EN NE ER RA AL LI I D DA AD DE ES S
En condiciones normales, el embarazo en la especie humana es de un
fet o.
Los embarazos múlt iples ocurren con una frecuencia de 1/ 90
embarazos. Aunque est á suj et a a variaciones epidemiológicas.
Hellin (1985)  Fn= 1/ 90
N-1
(n= número de gemelos).
Consideramos el embarazo gemelar como un embarazo de
ALTO RI ESGO.

E ET TI I O OL LO OG GI I A A
- Clima y condiciones: sent ido inverso a la t emperat ura. Aliment ación y condiciones
de vida.
- Edad y paridad: Aument a con la edad (37a) y es más frecuent e en mult íparas.
- Herencia: más frecuent e si la madre t iene ant ecedent es gemelares.
- Fact ores raciales: NEGROS > BLANCOS > ASI ÁTI COS
- Fact ores yat rogénicos: t rat amient os de est erilidad, inducción de la ovulación,
fert ilización in vit ro. Aument an la gemelaridad
dicigót ica.
- Abandono recient e de la cont racepción oral

C CL LA AS SI I F FI I C CA AC CI I Ó ÓN N
1. Monoci gót i cos o uni vi t el i nos. Proceden de un mismo
óvulo que se divide t ras ser fecundado por un mismo
espermat ozoide; por lo t ant o, t ienen idént ico genot ipo y sexo. Según el moment o en el
que se produzca est a división podemos dist inguir:
a. Bi cor i al -bi amni ót i ca. Con dos placent as y dos
sacos amniót icos. Est o ocurre cuando la división t iene
lugar en los primeros t res días t ras la fecundación. La
frecuencia es del 30%.
b. Monocor i al -bi amni ót i ca. Es el más frecuent e
Ginecologia Tema 19
Dr Maest re
(65%). Una sola placent a y dos bolsas amniót icas. Est e t ipo aparece cuando la
división ocurre ent re 4 y 8 días t ras la fecundación.
c. Monocor i al -monoamni ót i ca. Si la división t iene lugar ent re los 9 y 13 días
t ras la fecundación.
d. Si ameses. Sucede cuando la división t iene lugar pasados 13 días o más. Se da
en casos muy raros 1/ 50.000.
Monocorial-
monoamniót ica
2. Di ci gót i cos o bi vi t el i nos. Son gemelos
que proceden de la fecundación de dos
óvulos dist int os por dos espermat ozoides.
Tienen diferent e genot ipo y pueden ser del
mismo o de dist int o sexo. Se parecen ent re
sí como dos hermanos cualquiera. Los
gemelos dicigót icos son siempre bi cori al es-
bi amni ót i cos.
Son 3 veces más frecuent es que los
monocigót icos, aunque su frecuencia est á
suj et a a variaciones raciales.

D DI I A AG GN NÓ ÓS ST TI I C CO O
Hast a la int roducción de la ECO se realizó
mediant e sospecha clínica.

1. Sospecha Cl íni ca
- Anamnesis. Los ant ecedent es familiares
o personales de gest ación gemelar así
como el uso de induct ores de la
ovulación son fact ores predisponent es a
t ener en cuent a.
- Alt ura ut erina superior al t iempo de amenorrea
- Cifras de HCG superiores a la normalidad
- Hiperemesis
Ginecologia Tema 19
Dr Maest re
- Hidramnios
- Anemia de causa inexplicable
- Auscult ación de dos lat idos cardíacos

2. Ecogr af ía
- Diagnóst ico definit ivo
- Dos polos fet ales, dos lat idos cardíacos
- Primer t rimest re diagnóst ico corionicidad
- Tercer t rimest re: present ación, posición, sit uación

3. Pal paci ón – r adi ogr af ía

P PA AR RT TI I C CU UL LA AR RI I D DA AD DE ES S D DE EL L E EM MB BA AR RA AZ ZO O G GE EM ME EL LA AR R
1. Mayor ganancia de peso
2. Mayor frecuencia de anemia por aument o de las necesidades de Fe y ácido fólico
3. Aument a el volumen plasmát ico y el agua corporal t ot al
4. Aument a el riesgo de hipot ensión supina durant e el embarazo
5. Compresión uret eral. Pielonefrit is.
6. Mayor frecuencia de amenaza de abort o, abort o y premat uridad.
7. Aument an los sínt omas dependient es del embarazo
a. Hiperemesis gravídica
b. Polaquiuria
c. Est reñimient o
d. Pirosis por refluj o gast roesofágico
8. Problemas de falt a de espacio y de vascularización placent aria. Predisposición para:
a. Placent a previa
b. Part o pret érmino
c. Rot ura premat ura de membranas
d. Ret raso del crecimient o int raut erino
9. Mayor frecuencia de malformaciones fet ales

C CO OM MP PL LI I C CA AC CI I O ON NE ES S E ES SP PE EC CÍ Í F FI I C CA AS S D DE EL L E EM MB BA AR RA AZ ZO O G GE EM ME EL LA AR R
Ginecologia Tema 19
Dr Maest re
Se t rat a de un embarazo de alt o riesgo con gran probabilidad de complicaciones que
alt eren el curso de la gest ación y con aument o de la morbilidad t ant o mat erna como fet al.

1. Ret r aso del cr eci mi ent o i nt raut er i no
El crecimient o es equivalent e al de las gest aciones únicas hast a la semana 28, en la cual la
suma del t amaño de los dos gemelos equivale a la de un fet o a t érmino.
15-30% de los gemelos present an RCI en el moment o del part o.

2. Di spar i dad en el cr eci mi ent o de l os gemel os
El crecimient o discordant e de ambos gemelos se observa en el 30% de los casos, siendo
más frecuent e ent re gemelos monocigot os. Puede ser por:
1. Anomalías en la inserción y vascularización de la placent a
2. Anast omosis vasculares ent re 2 fet os monocoriales  SÍ NDROME DE TRANSFUSI ÓN
GEMELO A GEMELO. Se da casi exclusivament e en gemelos monocoriales, y es necesario
que se desarrollen anast omosis vasculares ent re ambos fet os, fundament alment e
art eriovenosas dando lugar a:
- un fet o t r ansf usor:
o Oligoamnios, menos movimient os = FETO DETENI DO
o Desarrollará anemia, hidropesia fet al, ↓ proteinas y CI R
- un fet o t r ansf undi do:
o Más fluj o, polihidramnios
o Puede llegar a un est ado de policit emia t al que desencadene una hipert rofia
y insuficiencia cardíaca de alt o gast o, y que desarrolle una diferencia de
peso a su favor con el ot ro gemelo de más del 20%.
Cuando el sist ema circulat orio del fet o t ransfundido adquiere predominio sobre el del fet o
t ransfusor, se puede llegar a la sit uación de que est e se conviert a en un fet o acardio.
Ginecologia Tema 19
Dr Maest re



3. Amenaza de par t o y par t o pre-t ér mi no
Aument a el riesgo de abort o sobret odo en gemelos monocigot os.
La mayor causa de mort alidad perinat al es la premat uridad.
50% de las gest aciones gemelares t ienen part o pret érmino.

o Causas de amenaza de part o y part o pre-t érmino (El t rabaj o de part o
pret érmino se present a con mucha frecuencia y se debe a )
Sobredist ensión ut erina, que aument a con la irrit abilidad de las
fibras miomet riales y desencadena cont racciones.
Polihidramnios, que aparece hast a en un 15% de los casos, siendo
más frecuent e en gemelos monocigot os.
Aument o de la frecuencia de placent a previa
I nducciones o cesáreas por complicación en fet o.

o Medidas propuest as:
Reposo
Administ ración de -adrenérgicos
Cerclaj e del cuello ut erino




4. Óbi t o de uno de l os f et os
Ginecologia Tema 19
Dr Maest re
En ocasiones una de las gest aciones se int errumpe mient ras la ot ra prosigue y llega
incluso a t érmino.
Cuando la int errupción sucede de forma precoz (ant es de las 14 semanas), el embrión
puede reabsorberse FETO EVANESCENTE.
Si la int errupción es t ardía (después de las 14 semanas) , el fet o sufre un proceso de
momificación y se denomina FETO PAPI RÁCEO.
Cuando son gemelos monocoriales y t ienen anast omosis, puede suceder el paso de
sust ancias t romboplást icas que pueden producir necrosis de part es del supervivient e.

C CO ON ND DU UC CT TA A O OB BS ST TÉ ÉT TR RI I C CA A D DU UR RA AN NT TE E E EL L E EM MB BA AR RA AZ ZO O B BI I C CO OR RI I A AL L
Deben realizarse los mismos cont roles que en un fet o único de alt o riesgo.
- El cal endar i o de vi si t as será:
Hast a la semana 25: mensual
Semanas 25 – 35: quincenal
Desde la semana 35: semanal
- Administ ración precoz de Fe y áci do f ól i co para
el t rat amient o de la anemia.
- Reposo si:
Hemorragias
Amenaza de part o pret érmino
Hipert ensión inducida por embarazo
Ret raso del crecimient o int raut erino

- En el embar azo monocor i al , el calendario de visit as será hast a la semana 12
mensual y después, quincenal:
o Líquido amniót ico
o Tamaño fet al
o Presencia de vej igas ambos fet os



Ginecologia Tema 19
Dr Maest re
- Las ECOgr af ías se realizan al inicio de la gest ación igual que en un fet o único con
el fin de det erminar:
o muert e de un gemelo
o presencia de malformaciones
o t ipo de gest ación gemelas
o ret raso de crecimient o
o est át ica fet al
A part ir de la semana 26 de manera seriada para det ect ar cualquier ret raso del
crecimient o int raut erino.

- Di agnóst i co del bi enest ar f et al mediant e:
o cardiocit ógrafo ant enat al no est resant e
o fluj omet ría doppler

C CO ON ND DU UC CT TA A D DU UR RA AN NT TE E E EL L P PA AR RT TO O
1. Qué puede obligar a int errumpir el embarazo?
- Ret raso del crecimient o
- Hipert ensión asociada al embarazo
- Est ado fet al no sat isfact orio
- Rot ura premat ura de membranas

2. Que el part o sea espont áneo o inducido dependerá de:
- Monit orizar la frecuencia de los 2 fet os: el sufrimient o fet al de un gemelo OBLI GA
cesárea
- Presión int raamniót ica
- Uso de oxit ocina

P PA AR RT TO O
- I nicio: act ividad ut erina incoordinada
- Rot ura bolsa aguas: coordinar act ividad ut erina
- Evit ar el decúbit o supino que puede producir hipot ensión mat erna
- Decúbit o lat eral ayuda a coordinar la dinámica
Ginecologia Tema 19
Dr Maest re

F FI I N NA AL LI I Z ZA AC CI I Ó ÓN N D DE EL L P PA AR RT TO O
- Depende de: ESTÁTI CA FETAL, PESO ESTI MADO
- Hay diferent es posibilidades de present ación que condicionarán si se realiza por vía
vaginal o si necesit a cesárea.
En gemel os monoamni ót i cos debido al considerable número de complicaciones que
pueden aparecer (prolapso de cordón al romper la bolsa, colisión de ambos gemelos en el
canal del part o, et c) se recomienda cesárea elect iva.

En el caso de gemel os bi amni ót i cos, la vía del part o est á principalment e condicionada a
la est át ica de ambos fet os:
- 1º cefálica – 2º cefálica: es el t ipo más frecuent e  part o vaginal
- 1º cefálica – 2º podálica: part o vaginal. Tras la expulsión del primer gemelo se
puede int ent ar el part o en podálica del 2º
(de elección) o bien realizar versión
int erna (cambiar la posición fet al
int roduciendo la mano dent ro del út ero y
rot ando manualment e al fet o)
- 1º cefálica – 2º t ransversa: part o vaginal.
El segundo gemelo puede rot ar
espont áneament e a la longit udinal. Si no rot a espont áneament e, se realiza una
versión int erna y gran ext racción del 2º gemelo (de elección). Algunos aut ores
prefieren cesárea elect iva de ent rada.
- 1º podálica o t ransversa: cesárea, independient ement e de la est át ica del 2º
gemelo.

Es decir, para que un part o gemelar sea por vía vaginal es imprescindible que el primero
est é en cefálica.




Ginecologia Tema 19
Dr Maest re
A AL LU UM MB BR RA AM MI I E EN NT TO O
Vigilar:
- hemorragias del alumbramient o
- Sobredist ensión  at onía
Trat amient o: Perfusión con oxit ocina durant e horas, cont rol de la hemorragia, alt ura
ut erina, pulso y t ensión art erial.

C CO OL LI I S SI I Ó ÓN N D DE E G GE EM ME EL LO OS S
El primer gemelo se encuent ra en podál i ca y el segundo en cef ál i ca. Si exist en dos
bolsas es excepcional. Cuando sale el primer gemelo de nalgas, se encaj a la cabeza del
segundo, quedando ambas cabezas bloqueadas al encaj arse los dos ment ones.

C CO OM MP PL LI I C CA AC CI I O ON NE ES S N NE EO ON NA AT TA AL LE ES S D DE E L LO OS S G GE EM ME EL LO OS S
Deberemos cont ar con un equipo reanimador formado por suficient e personal para
at ender a ambos gemelos y a la madre.
Se realizará una exploración exhaust iva en busca de anomalías congénit as y
deformaciones por compresión.
En el Apgar y pH de vasos umbilicales encont ramos diferencias que dependerán del
int érvalo de nacimient o. 20 min evolución similar.
1) PRETÉRMI NO:
- Síndrome membrana hialina
- Hemorragia int racraneal
- Ent erocolit is necrot izant e
2) RETRASO CRECI MI ENTO I NTRAUTERI NO
- Hipoglucemia
- Ent erocolit is necrot izant e
3) SUFRI MI ENTO FETAL
- Encefalopat ía hipóxico-isquémica.
Gemelo supervivient e  CI D, Obst rucciones art eriales por t rombosis
Gemelos unidos  Dependerá de los órganos compart idos


Ginecologia Tema 19
Dr Maest re
R RE ED DU UC CC CI I Ó ÓN N E EM MB BR RI I O ON NA AR RI I A A
El obj et i vo es aument ar las posibilidades de supervivencia y disminuir el número y
gravedad de las complicaciones.
¿A qui én? Est á indicada en t odas las gest aciones de más de 3 fet os. Los embriones se
eligen por malformaciones y por la facilidad de acceso.
La deci si ón debe ser t omada por la gest ant e y su parej a previa información de la t écnica
y los riesgos que est a conlleva.
¿Cuándo? Se realizara ent re las semanas 10 y 13 de embarazo
¿Cómo? Mediant e una inyección int racardíaca de 2-3 mEq de cloruro pot ásico en cada
fet o elegido.

P PR RO ON NÓ ÓS ST TI I C CO O D DE E L LA AS S G GE ES ST TA AC CI I O ON NE ES S
En las gest aciones t riples no se observa mej oría pero en las de número superior sí:
1. Mej oran las expect at ivas en cuant o a probabilidad de premat uridad,
2. Baj o peso al nacer
3. Mort alidad perinat al

Gest ación gemelar espot ánea MEJOR que gest ación con reducción.

El mej or t rat amient o cont ra las complicaciones de las gest aciones múlt iples es evit ar que
se produzcan.

O OB BJ JE ET TI I V VO O: :


Ginecologia Tema 20
Dr Medrano
TEMA 20. ESTATS HI PERTENSI US DE L’EMBARÀS.
PREECLAMPSI A.

La preeclampsia és una enfermet at específica del embaràs caract erit zada per l’aparició de
HTA, prot einúria i edemes.
Es diagnòst ica a part ir de la set mana 20 de l’embaràs si no exist eix enfermet at
t rofoblàst ica.
Si la preeclampsia no es t ract a, poden produir-se convulsions  eclampsia.

!!! CLASSI FI CACI Ó DELS ESTATS HI PERTENSI US DE L’EMBARÀS
1. HI PERTENSI Ó CRÒNI CA 1. HI PERTENSI Ó CRÒNI CA: hipert ensió present abans del embaràs o diagnost icat per
primera vegada abans de la set mana 20 de gest ació.

2. PREECLAMPSI A – ECLAMPSI A: 2. PREECLAMPSI A – ECLAMPSI A: hipert ensió exclusiva de l’embaràs, diagnòst icada dp de
la 20ª set mana de gest ació i asociada a prot einuria i/ o edemes.
Ut ilit zarem la denominació eclampsia si t ambè present a convulsions.

3. PREECLAMPSI A AFEGI DA A HTA PREEXI STENT 3. PREECLAMPSI A AFEGI DA A HTA PREEXI STENT: nova aparició o empit j orament agut
d’una prot einuria j a inst aurada abans de la gest ació, augment súbit de la TA,
t rombocit openia i augment d’enzims hepat ics t ras la set mana 20 de la gest ació en dones
amb hist oria previa de HTA.

4. HI PERTENSI Ó GESTACI ONAL 4. HI PERTENSI Ó GESTACI ONAL (inducida per l’embaràs) . Diagnost icada ant es de la 20ª
semana de gest ación y no acompañada de prot einuria.
a. TRANSI TORI A: fins la set mana 12 del puerperi
b. PERSI STENT: persist eix t ras la 12ª set mana del puerperi





CRI TERI S PER A DEFI NI R LA HTA DURANT LA GESTACI Ó
Ginecologia Tema 20
Dr Medrano
Exist ència desprès de la set mana 20 de gest ació o abans en cas d’enfermet at t rofoblàst ica
de:
1.  TAS de 30 mmHg o TAD 15 mmHg per sobre dels valors previs a l’embaràs.
2. Si els valos previs son desconegut s, TAS > 140 i TAD > 90 mmHg
3.  TAM de 20 mmHg per sobre dels valors previs (si son conegut s) o un valor t ot al
> 105 mmHg. TAM = TAD + 1/ 3 (TAS – TAD)
4. Det erminar els valors en dos ocasions separades per un int erval de 6 h

CANVI S ADAPTATI US MATERNS
Són un complexe d’int eraccions ent re hormones, subst àncies vasoact ives i alt eracions
est ruct urals desencadenades per la placent a.
El seu obj ect iu és facilit ar la perfució ut ero-placent aria garant it zant uns fluxes òpt ims que
facilit en el desenvolupament fet al sense compromet re les necesit at s mat ernes.
El int ercanvi fet o-placent ari depèn direct ament de la perfusió ut erina i a la seva vegada de
múlt iples fact ors locals i anat òmics que la cont rolen:
1. ↑ Volemia. (40-50%) : Tot s els compart iment s líquids del organisme augment en
durant la gest ació.
2. ↑Nº globulos rojos
3. Hiponatremia i ↓ de la osmolaritat per increment del aigua plasmàt ica.
4. Cardiomegalia fisiològica. Amb una funció cardíaca normal, el augment del volum
plasmàt ic produeix un↑del volum diast òlic del vent ricle esquerra i un ↑ en el volum
d’ej ecció d’aquest . Durant el 2º i 3º t rimest res de l’embaràs pot observar-se una
cardiomegalia fisiològica.
5. ↑ 22-26% de la freqüència cardíaca.
6. ↑30-50% del gast cardíac. Es el result at del augment del volum i la freqüència. Varia
segons la posició de la gest ant , especialment durant el primer t rimest re. Creix
rapidament fins la set mana 16 i a part ir de la qual t è un creixement més lent i
s’est abilit za fins al final de l’embaràs.
7. ↓Resistencias vasculares periféricas = ↓ TA. S’acept a que una TA de 130/ 80 durant
l’embaràs es anormal.


Ginecologia Tema 20
Dr Medrano




1. HTA CRÒNI CA DURANT L’EMBARÀS

- Complica aproximadament el 5% dels embarasos, encara que la xifra creix degut a
que es post posa l’edat de gest ació.
- El 25 – 30% de dones en edat reproduct iva t enen HT
- 95 – 98% es HTA essencial
- 1/ 3 es fan normot enses en el curs de l’embaràs degut a la fisiològica de la TA durant
la gest ació. Les seves xifres t ensionals empit j oren a part ir de la set mana 28 de
gest ació.


 La gravet at de la HTA és el millor indicador del result at mat erno-fet al
Ginecologia Tema 20
Dr Medrano
 10-25% desarrollen una preeclàmpsia afegida
 Augment a el risc de CI R, abrupt io placent ae i diabet es gest acional
 La morbimort alit at es present a en els casos de preeclampsia afegida.

Tr act ament
α-met i l -DOPA és el fàrmac d’elecció. És un neurot ransmisor agonist a alfa adrenèrgic
amb una gran seguret at t erapéut ica durant la gest ació.
Alt res:
- Hidralazina
- Nifedipino
- Labet alol: és el millor -bloquej ant per ser ant agonist a dels recept os 1 (el
at enolol est à cont raindicat per produir una CI R)


Els I ECAs i diurèt ics est àn cont raindicat s


2. PREECLAMPSI A

!!! Et i ol ogi a
Es desconeguda i no exist eix una hipòt esis de t reball complet ament sat isfact òria.
Molt es causes o fact ors desenboquen en un grup de signes o símpt omes comuns
Hipòt esis:
- la placent a és un òrgan necessari i desencadenant . La preeclampsia és un sdr que
apareix exclusivament a l’embaràs i necesit a que hi hagi placent a per a produir-se.
- hipot esis inmunològica. La unit at placent ària funciona com un aloinj ert , al fracasar
els mecanismes normals de inmunot olerànica ent re t rofoblast i t eixit mat ern
s’iniciarà una reacció inmunit ària anormal ent re ant igens pat erns i mat erns.
- t rast orn en la placent ació
- disfunció endot elial  alt eració en la reorganit zació de les art eries espirals
(irriguen la superficie endomet rial) quan haurien de penet rar al t rofoblast per
facilit ar el int ercanvi ut ero-placent ari

Ginecologia Tema 20
Dr Medrano
Epi demi ol ogi a
És una pat ologia exclusiva de la espècie humana, amb una freqüència que oscila ent re 3-
11% de les gest ant s.
És la 2ª causa de morbimort alit at mat erno-fet al.

Fact or s de r i sc:
- < 16 anys i > 35 anys
- Bessons
- Herència (mare, germana)
- Edemes import ant s
- Classe social baixa
- Maj or incidencia en la 1ª gest ació
- Mult ípares amb embaràs de diferent progenit or
- Lapse ent re gest acions maj or de 10 anys
- Curt període de relacions sexuals abans de l’embaràs
- Sol si exist eix t eixit placent ari el risc és proporcional a la quant it at de t eixit .
- Pacient s amb t rombofílies (sdr ant ifosfolípid, dèficit fact or V de Leyden, resist ència
a la prot eina C act ivada, hiperhomocist einèmia 5-10MTHFR)
- Transt orns en het erozigot s de la  oxidació (dèficit de hidroxiacil-CoA DH)
- Transt orns de la oxidació dels àcids grassos
- Enfermet at s cròniques prèvies, aut oinmunes, HTA, diabet es amb mal cont rol
met abòlic, pat ologia vascular, obesit at
- TAD 80-88 mmHg
- Alcoholisme (> 30 gr/ dia)
- Anomalies t rofoblàst iques
-  pes > 500 gr / set mana
- Prot einúria significat iva
- Hiperuricèmia > 5 mgr / dl



Fi si opat ol ogi a
Ginecologia Tema 20
Dr Medrano
Algunes dones amb fact ors predisponent s desenvolupen una alt eració en la
inmunot olerànica a la placent a que produeix isquèmia placent ària.
Aquest a provoca una alliberació de fact ors t òxics vasoconst rict ors (TXA2) que produeixen
una lesió endot elial disseminada. Això comport arà un vasoespasme i act ivació de la
cascada de coagulació i t ranst orns de les plaquet es (t rombocit opènia) induint pèrdua de la
int egrit at vascular (anèmia hemolít ica microangiopàt ica) i provoca una ↓P oncòt ica ,↑ de
líquid int est icial i per t ant , ↓ del volum plasmàt ic. Aquest a hipoperfussió mut iorgànica que
empit j ora el quadre, explica els símpt omes de la malalt ia.


La HTA és secundaria al vasoespasme (sense que correspongui amb el grau de lesió
t issular), sent un símpt oma i no una causa de la malalt ia.

L’endot eli glomerular és molt sensible i present a una lesió caract eríst ica, la endot eliosis
glomerular, que produeix prot einúria que sol desaparéixer poc t emps deprés del part .
El filt rat glomerular sol ser normal i els nivells de renina o angiot ensina baixos.
La lesió vascular i la hipoprot einèmia condueixen a l’edema ext racel· lular. Es produeix la
ret enció de sodi i ↓l’aclariment d’àcid úric, produint -se hiperuricèmia.
La creat ina s’eleva en els casos més greus, per disminució de l’aclariment .
L’edema agut de pulmó pot ocorrer, sobret ot en el post part .
A nivell digest iu la enfermet at produeix un dolor epigast ric, vomit s i de les
t ransaminases, secundaris a necrosis hepat ocelular.
Ginecologia Tema 20
Dr Medrano
El sdr HELLP és l’associació de hemòl i si s, el evaci ó del s enzi ms hepàt i cs i
pl aquet opèni a.
A nivell cerebral, el vasoespasme es manifest a com alt eracions occipit als ( cefalea front al,
fot òpsia, escot omes i ceguera cort ical t ransit òria) i no com a verdadera encefalopat ia
hipert ensiva sinó que el grau de vasoespasme es correlaciona direct ament amb la
gravet at .

Af ect aci ó per si st emes
Preeclampsia. Fisiopatolog’a.
Factores etiol—gicos
Deficit de la placentaci—n
Lesi—n del endotelio vascular
 fibronectina
 PGI 2
Vasoconstricci—n
arteriolar
 sensibilidad a
angiotensina II
Activaci—n
coagulaci—n.
Vasoconstricci—n
venosa
HTA
ri–on
SNC
Higado Sangre
 permeabilidad
vascular
Edema
Agregaci—n PLT
 TXA2/PGI2
proteinuria
Convulsiones Isquemia CID


CARDI OVASCULAR
- Vasoconst ricció art eriolar
-  resist encies vasculars periferiques (HTA)
- Lesió endot elial (edema i rest ricció de volum)
- Cont ract ilit at cardíaca normal
FETGE
- Edema hepàt ic
- Lesions vasculars periport als
- Hemorràgies subcapsulars
- Necrosi hepat ocelular
Ginecologia Tema 20
Dr Medrano
-  enzims hepat ics: GOT, GPT, LDH
- Dist enció de la càpsula de Glysson
- La rupt ura hepàt ica o l’infart hepàt ic masiu són rars pero fat als
- 20% mort alit at mat erna

RONYÓ
- Endot eliosis glomerular
- Perfusió renal
-  àcid úric
- Necrosis t ubular aguda ( abrupt ios= desprendiment de placent a)

SNC
- Edema
- Hemorràgies pet equials
- Necrosis fibrinoide
- Hemat omes
- Microinfart s
- Trast orns visuales
- 35% de les mort s mat ernes

COAGULACI Ó
- Alt eració plaquet aria
-  de la act ivació
- Acurt ament de la vida mit j a
- Trombopènia
- TXA2, TXA2/ PGI 2
- Degradació de complexes t rombina-ATI I I
- Degradació de la fibrina
- CI D
- Alt eracions de la fibrinolisis

Compl i caci ons Mat er nes en casos de Pr eecl ampsi a
Ginecologia Tema 20
Dr Medrano
Abrupt io placent ae 10%
Sdr HELLP 11%
CI D 6%
Dèficit s neurologics 6%
Neumonies per aspiració 7%
Edema pulmonar 5%
Fallo renal 4%
I nsuficiencia cardiopulmonar 4%
Mort mat erna 1%

Es dona una  2-3 vegades el flux placent ari normal (500-700ml/ min)  HI PÒXI A.
Això comport a una maj or incidència de CI R per la redist ribució del fluxe.

Seqüel es Fet al s degudes a l a Pr emat ur i t at
- Sd Dist rès respirat ori
- Hemorràgia int ravent ricular
- Sepsis
- Paràlisis cerebral
- Ent erocolit is necrot izant
- Fibrosis pulmonar

Di agnòst i c



Det erminacions de:
HTA > 140/ 90
Prot einuria > 300mg/ 24h
- GOT, GPT, LDH
- Urea, creat inina, Ac. úric
- Orina de 24h
- Fibrinogen, TTPA, PDF ( dimers D)

PREECLAMPSI A LLEU: HTA i prot einúria sense evidència de lesions en alt res organs
Ginecologia Tema 20
Dr Medrano

PREECLAMPSI A GREU: TAS > 160 mmHg o TAD > 110 mmHg, complicades amb
prot einúria significat iva > 5g/ 24h, associat s a alt res signes i símpt omes que no t enen per
què aparéixer sempre.

ECLAMPSI A: Aparició de convulsiones t ónico-clóniques generalizades durant l’embaràs,
part i 7 dies del puerperi (1/ 2000-3000 embarazos)

Sd. HELLP:
- Hemolisis +  enzims hepàt ics + t rombocit opènia
- LDH > 600 U/ L, AST > 70 U/ L, Plaquet es < 100.000.
- Mort alit at del 1%.
- Succeeix en 15% de les dones amb preeclàmpsia.

Si gnes Cl íni cs Associ at s
- Cefalea, somnolència
- Hiperreflèxia
- Alt eracions visuals: escot omes, diplòpia, visió noct ura, amaurosis
- Acúfens
- Confusió, hiperexcit abilit at
- Dolor en hipocondri dret
- Epigast ràlgia
- I nsuficiència hepàt ica
- Oligúria < 600 ml/ 24h
- Edema pulmonar
- Anèmia hemolít ica microangiopàt ica
- Trombocit opènia
- Oligoamnios
- Ret ard del creixement int raut erí

Si gnes i símpt omes pr odr omi cs d’ecl ampsi a
- Digest ius: Nàusees i vomit s, dolor hipocondri dret i epigast ràlgia
Ginecologia Tema 20
Dr Medrano
- Neurologics: Cefalea, hiperexcit abilit at , hiperreflèxia, vomit s, somnolència i acufens
- Visuals: “ Cent ellet j os” , escot omes, diplòpia, visió oscura, amaurosis.

L’eclàmpsia succeeix amb maj or freqüència pre o int rapart però quasi el 44% t è lloc en el
puerperi.

Causes de mor bi mor t al i dat adoci ades a Sd. HELLP:
- 21% CI D
- 16% Abrupt io placent ae
- 7,7% fallo renal agut
- 6% edema pulmonar
- 0,9% hemat oma subcapsular hepàt ic
- 0,9% desprendiment de ret ina

Ecl àmpsi a (67 casos)
- 21 % TAD < 90 mmHg
- 39 % sense edema
- 21 % sense prot einúria

Di agnòst i c Di f er enci al
- Necrosis aguda grassa de l’embaràs
- Púrpura t rombocit opènica idiopàt ica: Trombocit opènia, Hemòlisis, Fallo renal.
- Sdr Hemolít ic – Urèmic.
- Nefropat ies greus: si prot einúria i HTA diagnost icades en l’embaràs
- Hemorragia cerebral





Tr act ament
Ginecologia Tema 20
Dr Medrano
Estracci—n de la placenta.
Estabilizar TA
Prevenir convulsiones
Acelerar final
de gestaci—n


1. Est abi l i t zar l a TA:
a. Hidralacina en bolus. Relaxa la musculat ura llisa de les art èries. Es d’ús
hospit alari.
Tè un efect e ràpid per això és el més indicat en crisis hipert ensives.
b. Nifedipino. Ant agonist a del calci, vasodilat ador perifèric.
c. Labet alol. --bloquej ant .

2. Pr eveni r l es convul si ons.
El t ract ament d’elecció en la profilaxis i t ract ament de les convulsions és el sulfat de
magnesi que bloquej a la unió neuromuscular perifèrica.
S’ut ilit za a elevades dosis i és t òxic perquè pot deprimir els reflexes ost eot endionos i l’arc
respirat ori i produir oligúria, per això s’ha de cont rolar est rict ament a la pacient
monit orit zant els nivells de magnesèmia (4,8-9,6 mg/ dl) o clínicament mesurant el reflex
rot ulià cada hora. La diuresis ha de ser > de 25 ml/ h. En cas de t oxicidad aguda, el seu
ant ídot és el gluconat de calci.
En el t ract ament de les convulsions agudes podem ut ilit zar benzodiacepines.






Manifest acions clíniques de la t oxicit at del Magnesi:
Ginecologia Tema 20
Dr Medrano
NI VELLS DE Mg ( mEq/ l ) SI NTOMATOLOGI A
8 – 10 Perdua de reflex pat elar
10 – 12 Somnolència
12 – 15 Paràlisis muscular
15 – 17 Dificult at respirat oria
30 – 35 Paro cardíac

3. Accel er ar el f i nal de l a gest aci ó. D’elecció la via vaginal amb anest èsia regional si
les plaquet es est àn > 70.000/ ml.

!!! I ndi caci ons de f i nal i t zaci ó de l ’embar às i ndependent ment de l ’edat
gest aci onal
Mat ernes Fet als
Trombocit opènia severa progresiva
HTA severa que no respon adequadament
 progresiu de la prot einúria
Signes premonit oris d’eclàmpsia
Eclàmpsia
Oligoanúria
Hemorràgia cerebral
Edema pulmonar
Rupt ura hepàt ica
Regist re cardiot ocogràfic pat ològic
Perfil biofísic < 4
Fluxe diast òlic invert it en doppler fet al
Maduresa pulmonar fet al confirmada


Pr evenci ó
Donada la seva et iologia incert a fins la avui, no exist eix ningún t ract ament demost rat que
previngui la preeclàmpsia.
S’han assat j at alguns amb dosis de AAS 50-150mg amb algún result at esperançador però
augment a la incidència d’abrupt io placent ae i hemorràgies.
Els suplement s de calci sol han demost rat eficàcia en dones amb dèficit s diet èt ics de calci.
Est udis inicials amb ant ioxidant s són els més promet edors.

Ginecologia Tema 20
Dr Medrano
PREECLAMPSI A AFEGI DA A HTA CRÓNI CA

Les dones amb HTA crònica, especialment les mal cont rolades, en cas de gest ació t enen
un risc elevat de pat ir una preeclampsia afegida amb maj or morbimort alit at que en els
casos aillat s.
Toleraran pit j or la hipert ensió, les rest riccions de líquids i la hipoalbuninèmia que les
preeclàmpsiques prèviament sanes.
El risc de preeclàmpsia afegida a la HTA crònica és del 40% en els casos de HTA
secundària a nefropat ies o a malalt ies connect ives.
GI NECOLOGI A Tema 21
Dr. González
TEMA 21.- MALALTI A HEMOLÍ TI CA PERI NATAL

RECORD FI SI OLÒGI C
1. Ag Rh, a nivell de la superfície dels hemat ies.
- ant icossos no preformat s: ens vol dir que és necessari un cont act e previ
(gest acions ant eriors,…)
- 3 parells d’al· lels: C,D i E; c,d i e.
- D es comport a com Rh + : t ot s ells són immunogènics.
- Segons combinacions: fenot ips homo o het erozigot s.

2. Ag ABO, ant icossos preformat s
- present ació d’un parell d’al· lels
- O recessiu
- A i B són codominant s.

3. Ac davant d’aquest s Ag
- Complet s o salins: es fa el t est de Coombs direct e per fer la seva det ecció.
- I ncomplet es o albuminoideus

PATOGÈNESI
Els hemat ies Rh + (D+ ) arriben en una persona Rh- i amb un ABO compat ible,
aquest a persona produirà ant icossos ant i-D
Podem veure que els hemat ies arriben gràcies:
- Part
- I I I t rimest er increment a per les maniobres ginecol o t ambé per HTA.
- Cont act es (drogues)
- Transfusions
- Proves invasives Durant l’embaràs (pex: amniocent esis)
 en la MHP per ABO no és necessari el cont act e previ, però es present a com una
malalt ia menys greu i de començament més t ardà.
MHP per alt res ant icossos: Kell (t ransfusions) i Duffy, Kidd (rar)



GI NECOLOGI A Tema 21
Dr. González
ALTRES CAUSES D’HI DROP FETAL
- Hídrops immune
- Hídrops no immune
o I nfecció
o Malformació cardíaca
o Anomalies cromosòmiques i morfològiques
o Alt res
 Hemat ològiques
 Corangioma.

Hidrops = enfermedad hemolít ica del neonat o inducida por Rh

FI SI OPATOLOGI A
QuickTime™ and a
TIFF (LZW) decompressor
are needed to see this picture.

anèmia hemolít ica:
- erit ropoiesi a fora del mo (melsa, fet ge, alt res)
- alliberament de formes j oves en sang perifèrica (erit roblast es)
- hídrops fet al
- ict erícia del nounat
- pal· lidesa
- no ict erícia int raut erina.

CLÍ NI CA
- sdr. de Ballant yne: anasarca fet al i placent aria.
- sdr pfannest iel o ict erícia nounat (Kernict erus) . En les primeres 48 hores del
nen, es pot acumular bilirrubina en nuclis de la base del cervell i el RN adopt a
posició d’epist onos.
- sdr de Ecklin (anèmia del nounat )
Mai no neixen amb ict erícia. Anèmia variable. Frq la PREMATURI TAT i la PREECLÀMPSI A.

GI NECOLOGI A Tema 21
Dr. González

DI AGNÒSTI C
1. De la immunit zació de la mare
- t est de coombs indirect e a t ot es les genst ant s.
- Test de papaïna (enzim) per la det ecció d’ant icossos en menor t ít ols que el
t est de Coombs.
- Test de Coombs indirect e per seguir una immunit zació j a
coneguda: periodicit at segons t ít ol, ant ecedent s,..
o A 1/ 8 és més lleu
o A 1/ 520 la sang est à molt diluïda i t ot i així és + , per t ant es considera
més greu.
- Test de Kleinhauer-bet ke: det ermina l’hemorràgia fet o-mat erna i la
quant ifica. Per saber si la dona necessit a més profilaxi de la que és necessit a
normalment .
El t ít ol no dóna una informació real del grau d’afect ació fet al, però aquest a és poc
probable quan el t ít ol és mant é baix en < 1/ 6

2. Del grau d’afect ació fet al.
- Amniocent esi: espect ofot omet ria de L.A. per det erminar els pigment s biliars.
 450 gr.
- Ecografia: scalp, ascit es, hidrot òrax, HMG, gruix de vena umbilical,
hidramnis…
- cordocent esi: Rh fet al. Coombs direct e (mirem direct ament si t é Ag + o -) .
Sèrie vermella, bilirrubina i gasomet ria.
- Alt res: NST (non st ress t est ing) , CVS, doppler ACM

TRACTAMENT
P PR RO OF FI I L LA AX XI I
Gammaglobulina ant i-D
1. Si dona Rh – i pare Rh – no s’ha de fer res.
2. Si dona Rh + t ampoc no s’ha de fer res.
3. Si dona Rh – i pare Rh + s’ha de fer un t est de coombs indirect e.
a. Si li surt + no cal fer res perquè j a est à sensibilit zada
b. Si surt – se li ha d’administ rar 1 dosis de gammaglobulina ant i-D a les
28-32 set manes de gest ació i després del part si
GI NECOLOGI A Tema 21
Dr. González
i. Fill Rh - = res
ii. Fill Rh + = 2a dosis de gammaglobulina ant i D les primeres 72
hores
També després d’una prova invasiva o sagnat : sist emàt icament donem dosis de
gammaglobulina

Tot s aquest s procediment s augment en l’efect ivit at fins al 100%

MANEI G
PART PRETERME:
- Sempre després de la 35é set mana
- Ent re 32 i 34 set manes, previ est udi de maduresa líquid amniòt ic.
- Segons la bilirrubina en el líquid amniòt ic i gràfiques de Lilley o la línia de
Wit hfield.
- Crit eris ecogràfic de severit at .
CORDOCENTESI S:
- si anèmia fet al amb fet us madur: ext racció
- amb inmaduresa: t ransfusió int raut erina
per cordocent esis, amb sang O (-)
compat ible.
Para ver esta película, debe
disponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).
Cont rol i repet ició quinzenal i proves no invasives
(NST, eco)

NOUNAT
segons la sang del cordó:
- bilirrubina de > 4mg/ dl
- hemoglobina < 13’2 g/ dl
si ens surt en els result at s anomenat s cal fer una EXSANGUI NOTRANSFUSI Ó.
Cont rols i repet ir quan sigui necessari j unt ament amb la FOTOTERÀPI A.

ALTRES FACTORS
Ant i E: semblant al Ant i-D (t ít ols de coombs per començar a int ervenir.)
Ant i Kell: l’ant igen més pot ent després del D. Hi ha la present ació del pocs casos. ( el
91% de la població són negat ius). Té una import ància relat iva en el creixement .
Tract ament : millor en proves no invasives.
GI NECOLOGI A Tema 21
Dr. González

QuickTime™ and a
TIFF (LZW) decompressor
are needed to see this picture.

CONDUCTA DAVANT D’UN HI DROPS
- coombs indirect e
- serologia infecciosa:
o TORCH (sobret ot el CMV)
o Parvovirus B 19: provoca una anèmia hemolít ica brusca. Quan passa
el fet us pot ser irreversible però si no mor, sol recuperar-se t ot alment .
- Screening malformat iu: ecogràfic, ecocardiogràfic (arrít mies)
- Necessit at de fer un est udi de cariot ip, si volem saber si un hídrops és
conseqüència d’un fet us amb anomalia cromosòmica (la més frq és el )

Hidropesía fet al
- Anemia severa
- I C
- HMG
- Dificult ad respirat oria
- Púrpura



GI NECOLOGI A Tema 22
Dr. Medrano
TEMA 22.- I NFECCI ONS I EMBARÀS
- 1942 Edmund Gregg, va informar dels perills de la rubeola congènit a
- Paper de la infecció mat erna com a causa de lesions fet als.
- Necessit em la màxima informació possible per t al de basar el consell de la
gest ant , i amb la que t enim el compromís d’assegurar a la mesura del
possible, el naixement del nadó sa.
I NFORMACI Ó NECESSÀRI A EN LA QUAL CAL I NSI STI R PER PODER
REALI TZAR UN CORRECTE ASSESSORAMENT
- Necessària per saber els riscs que present en els agent s infecciosos pel fet us.
- El període de perill durant la gest ació de la pacient embarassada.
- Saber si exist eixen t ract ament s i la seva eficàcia en el moment de la
prevenció del dany fet al.
- Saber si les proves de det ecció abans o durant l’embaràs són eficaces per la
reducció del risc d’infecció i dany fet al.
UNA VEGADA LA I NFECCI Ó HA APAREGUT
- Possibilit at d’aplicació d’un t ract ament al fet us, a l’út er o neonat alment .
- Quan és necessària la int errupció de l’embaràs, si el risc d’una incapacit at
greu és alt a i si exist eix algun t ract ament .
- Si el recent nascut cal que sigui aïllat d’una mare pot encialment infecciosa.
EN TOTES LES MARES CAL FER:
- Assessorament pregest acional
- Cal aprofit ar la primera visit a de l’embaràs per assessorar la mare de les
infeccions. (list eriosis)
- Aplicació de les proves d’screening est ablert es.
- Seguiment durant la gest ació avançada (t oxoplasma)
- Assessorament davant de fut urs embarassos.
o Els abort s durant el primer t rimest re no solen associar-se a causes
infeccioses.
o Els abort s t ardans, post eriors, at ípics, la inexplicable mort int raut erina
fet al o les anomalies congènit es exigeixen una avaluació minuciosa,
amb obj ect e d’aplicar els nost res coneixement generals i aj udar a
predir els result at s de fut urs embarassos.


GI NECOLOGI A Tema 22
Dr. Medrano
S SÍ Í N ND DR RO OM M D DE E T TO OR RC CH H
- t oxoplasma
- rubeola
- cit omegaloviurs
- herpes
Acrònim que s’ut ilit za per denominar a malalt ies infeccionses de t ransmissió vert ical
amb repercussions fet onat als.
Avui en dia cadasqun dels agent s els considerem per separat ; t enen caract eríst iques
pròpies.
Diagnòst ic de la infecció mat erna

Diagnost icar la infecció fet al.

Afect ació fet al

I NFECCI ONS VÍ RI QUES I NFECCI ONS BACTERI ANES

- cit omegalovirus - list eriosis

- herpes genit al - gonorrea

- varicela zost er - chlamidia t rachomat is

- hepat it is B - sífilis

- Rubeola - t uberculosi

- VI H - t oxoplasmosis

TRANSMI SI ÓN VERTI CAL
DEFI NI CI ONS: pas dels agent s microbians dels progenit ors a la descendència
(fundament alment de mare a fill) a t ravés de les cèl.lules germinals, placent a, llet i
per cont act e direct e.
- infeccions congènit es.
- infeccions perinat als.
- infeccions neonat als.
C CI I T TO OM ME EG GA AL LO OV VI I R RU US S
- És la malalt ia de t ransmisió perinat al més frequent , afect a al 1’2% dels
recent nascut s.
- El fet us pot infect ar-se per via t ransplacent ària o per secrecions cervicals.
- La primoinfecció a l’adult és bàsicament assimpt omàt ica amb un simple
quadre gripal o mononucleòsic.
GI NECOLOGI A Tema 22
Dr. Medrano
- El virus pot permanèixer lat ent i react ivar-se durant l’embaràs.
- El nivell socioeconòmic baix i el t reball amb els nens pet it s són els principals
fact ors de risc de la malalt ia.
- Ent re un 1-4% pat iran la malalt ia durant la gest ació.
FETOPATI A PER CMV
En els casos de primoinfecció la t axa de infecció fet al és d’aproximadament del 40%.
90% dels fet us infect at s durant l’embaràs seran assimpt omàt ics al néixer, i poden
present ar seqüeles t ardanes:
- HEMG
- Trombocit opènia
- Púrpura, ict erícia
- Microcefàlia, coriorret init is
- At ròfia òpt ica, defect es cardiovasculars
- Transt orns audit ius, CI baix.
- Calcificacions cerebrals perivent riculars.
DI AGNÒSTI C
GESTANTS
- Sospit a clínica (quadre mononucleòsic)
- Ecogràfic (microfefàlia, calcificacions cerebrals…)
- Est udi serològic mat ern (I gG, I gM, t est avidesa,…)
- Est udi d’afect ació fet al
ESTUDI DE LÍ QUI D AMNI ÒTI C: PCR, cult iu de líquid amniòt ic.
ESTUDI DE SANG FETAL (cordocent esis)
- I gM específica
- Cult iu sang fet al
- Afect ació – sèpt ica fet al.
CONDUCTA CLÍ NI CA
No demanar de rut ina una serologia CMV a la dona gest ant .
En cas de sospit a clínica o ecografia procedir a:
- Serologia mat erna complet a
- PCR del líquid amniòt ic
- Cordocent esis si és imprescindible pel diagnòst ic i/ o conduct a post erior.

H HE ER RP PE ES S G GE EN NI I T TA AL L H HV V 1 1 I I H HV V2 2
Pat ologia de t ransmissió sexual, especialment frequent a USA.
GI NECOLOGI A Tema 22
Dr. Medrano
Present ació d’elevada cont agiosit at i incurable.
REPERCUSI ONS PERI NATALS:
- primoinfecció 1T  20% dels abort ament s
- primoinfecció ent re 20-37 set m  20% premat urs
- embriopat ies herpèt iques  excepcional
- primoinfecció 3T  risc de cont aminació fet al al canal del part 
o 50% sepsis neonat al.
o 40%-60 % mort alit at neonat al.
DI AGNÒSTI C
Fonament alment és clínic, amb la possibilit at de diagnòst ic serològic i cit ològic,…
TRACTAMENT
Evit ar l’ús Aciclovir (és una cont raindicació relat iva)
En cas d’infecció act iva genit al durant el part : CESSÀRI A ELECTI VA.
V VA AR RI I C CE EL LA A – – Z ZÓ ÓS ST TE ER R
La primoinfecció es manifest a en varicela.
La recurrència es manifest a en herpes zóst er o zona.
En la nost ra població es present a en un 95% de les gest ant s amb ant icossos enfront
al virus.
2% de les dones > 20 anys són suscept ibles a la infecció.
La incidència de la primoinfecció per varicela és molt baixa, coincidint amb els brot s
epidèmics.
RI SC FETAL: en el cas de primoinfecció és més elevat que si exist eix un brot d’herpes
zost er.
Present ació de la PRI MOI NFECCI Ó < 20 SETMANES  4-9% embriopat ies:
- anomalies dels SNC: at ròfia cort ical, at ròfia cerebelosa, microcefàlia,
calcificacions cerebrals
- lesions cicat ricials cut ànies
- ret ràs de creixement int raut erí
- alt eracions oculars i musculoesquelèt iques.
Present ació de la PRI MOI NFECCI Ó DURANT EL PART:
- risc de varicela congènit a del RN (60%)
- quadre greu, amb mort alit at elevada 30%
- evit ar el part durant els 7 dies post eriors al cont agi
- ut ilit zar ant ivirals al RN
Present ació de varicela durant el 1ER TRI MESTRE:
GI NECOLOGI A Tema 22
Dr. Medrano
- informar del risc de malformacions
- buscar lesions fet als per ecografia
- serologia mat erna, si el quadre clínic no és clar
- amniocent esis i PCR del líquid amniòt ic.
- Cordocent esis, est udi de I gM fet al.
TRACTAMENT
Gammaglobulines hiperimmune abans de les 72 hores del cont agi (només si hi ha la
sospit a de risc de cont agi)
H HE EP PA AT TI I T TI I S S B B
Vies de t ransmissió: relacions sexuals, via parent eral i t ransmissió perinat al.
A les gest ant s cal det erminar-los-hi HbsAg de r ut i na.
La hepat it is crònica act iva augment a la t axa de: premat urit at , ret ard de creixement
int raut erí i mort neonat al
Vies de t ransmissió perinat als:
- t ransplacent ària
- canal del part
els recent s nascut s de mare port adora reben la vacunació al naixement .
R RU UB BE EO OL LA A
Virus RNA.
El 15-20% de la població és suscept ible, encara que t inguin la vacunació correct a.
Risc elevat d’embriopat ies rubeòliques en infeccions al 1er Trimest re:
- cat aract es
- sordera neurosensorial
- cardiopat ia congènit a
- ret ard de creixement int raut erí.
Es recomana I LE en cas d’infecció durant el 1er Trimest re (20-25% d’embriopat ies)
En el cas de vacunació, evit ar l’embaràs durant els t res mesos post eriors.




V VI I H H
Ens t robem davant d’un virus RNA, ret rovirus.
Causant del SI DA.
Podem veure que s’aïlla en:
- Sang mat erna - Orina
- Semen
- Secrecions vaginals
- Saliva
- Líquid amniòt ic
- Llet mat erna
- LCR
GI NECOLOGI A Tema 22
Dr. Medrano






MECANI SMES DE CONTAGI :
- Punció amb agulla cont aminada
- Transfusió de sang cont aminada
- Relacions sexuals
- Transmissió perinat al.
Gest ant s de r i sc:
- Pacient s ADVP (ant ecedent s o act ualment )
- Promiscuit at o prost it ució
- Company sent iment al seroposit iu
- Recept ors de sang o derivat s
- Pacient s de països endèmics
DI AGNÒSTI C
Screening serològic a t ot a la població de les dones gest ant s, per ELI SA.
En el cas de present ació de posit ivit at de la prova, cal confirmar-ho amb un West ern
Blot (t ambé PCR i cult iu, mat ern i/ o fet al)
VI ES DE TRANSMI SSI Ó MARE-FETUS:
- t ransplacent ari
- cont aminació en el canal del part
- lact ància mat erna
TAXA DE TRANSMI SSI Ó PERI NATAL DEL VI H:
- Món occident al 14%
- Països subdesenvolupat s: 35-40%
- En casos de t ract ament correct e, act ualment est em en un 1%?
FACTORS DE RI SC DE TRANSMI SSI Ó:
- Primoinfecció durant l’embaràs.
- Ant igenèmia mat erna posit iva
- Recompt e limfocit ari < 700
- Premat urit at
- Lact ància mat erna
GI NECOLOGI A Tema 22
Dr. Medrano
- Part vaginal
En cas de present ació de la mare VI H+ :
- Augment en les t axes de premat urit at , ret ard de creixement int raut erí i
mort alit at perinat al.
- Augment del risc de t ransmissió perinat al de la infecció per VI H al fet us i/ o
recent nascut .
- No es coneix una embriopat ia específica per VI H.
La conduct a que cal seguir:
- det erminar l’est udi de la malalt ia
- si ADVP, cal seguir una paut a de deshabit uació
- vigilar el risc de ret ard de creixement int raut erí i premat urit at
- t ract ament poliquimiot eràpia ant iret roviral durant 2on i 3er t rimest re i
int rapart ( zidovudina)
- cessària elect iva, amb cura de no t rencament de membranes.
E ES ST TR RE EP PT TO OC CO OC C A AG GA AL LA AC CT TI I A AE E
St rept ococ grup B ( canal del part )
Associat a bact eriúria i endomet rit is post part
Risc de sepsis neonat al precoç 1-2%
En cas de premat urit at 8-10%
És la principal causa de sepsis neonat al: 1-3/ 1000 RN vius
Taxa de mort alit at aprox del 50%
Fact or s de r i sc de sepsi s neonat al :
- nombre t ot al de colònies en el cult iu vaginal
- premat urit at
- RPM
- Part perllongat
- Febre int rapart .
Cal realit zar un screening de les colònies de la bact èria a t ot es les dones gest ant s,
per cult iu vaginal i rect al a les 35-37 set manes.
Tract ament int rapart en cas de cult iu + consist eix en ser: ampi ci l i na (o t ambé en
els cassos de fact ors de risc.)
L LI I S ST TE ER RI I O OS SI I S S
List eria monocyt ogenes.
I nfeccions assimpt omàt iques, especialment relacionada amb la ingest a de llet i els
seus derivat s.
GI NECOLOGI A Tema 22
Dr. Medrano
Act ualment t é una baixa prevalença: 0’002-0’3/ 1000 RN
Pot arribar afect ar al fet us per via t ransplacent ària o per canal del part .
Provoca sepsis fet al o neonat al amb greu afect ació mult iorgànica.
És causa d’abort s del 2n Trimest re, part s immadurs i mort s fet als.
Cal evit ar la ingest a d’aliment s cont aminat s.
G GO ON NO OR RR RE EA A
Neisseria gonorrhoeae
Causant de conj unt ivit is gonocòccica, per cont aminació del canal del part (abcessos,
art rit is del recent nascut )
S’associa a RPM, part pret erme, corioamnionit is, ret ard del creixement int raut erí.
Tract ament : cef t r i axona (associar un macròlid per cubrir la Chlamydia)
Profilaxi: de la conj unt ivit is neonat al: inst ilació de got es erit romicina o t et raciclines
en pomada al RN.
S SÍ Í F FI I L LI I S S
Treponema pallidum
Prevalença: ent re 0’12 i 1/ 1000 de les gest ant s.
Fact ors de risc:
- zones endèmiques
- promiscuit at sexual
- no ut ilit zació de mèt odes de barrera
- prost it ució.
Diagnòst ic serològic:
Proves reargíniques (10% falsos + )
Confirmació amb proves t reponèmiques
En cas de ser possible, diagnost icar la lesió i det ecció al microscopi.
Podem veure que el t reponema és capaç de t ravessar la placent a durant t ot s els
períodes de l’embaràs.
En fase 1er i 2on: la t axa de t ransmissió és del 50-80%
Alt risc de premat urit at , mort alit at fet al i neonat al.
El fet us t é una present ació caract eríst ica d’est igmes ossis (dent s de Hut chinson, nas
en sella de mont ar), sordera, seqüeles psíquiques.
Tract ament : amb peni ci l i na G benzat i na (24.000.000 U i.m. en 3 dosis set manals
si és sífilis lat ent )
T TO OX XO OP PL LA AS SM MO OS SI I
Toxoplasma gondii
GI NECOLOGI A Tema 22
Dr. Medrano
Present ació d’una pat ologia gairebé assimpt omàt ica.
El cont agi es produeix amb carn poc cuit a, llet no past eurit zada i femt a de gat .
Prevalença del 40-50% de les dones en edat reproduct iva.
En casos de primoinfecció a la gest ant , pot passar la placent a més fàcilment
conforme progressa la gest ació:
4’6% al 1er t rimest re
29% 3er t rimest re (present ació de risc d’infecció fet al)
La present ació de seqüeles més greus va en relació com més precocit at t é la
infecció.
AFECTACI Ó FETAL:
- dilat ació vent ricular
- calcificacions perivent riculars
- esplenomegàlia
- coriorret init is
- ascit is
la maj oria dels casos: fet us assimpt omàt ic (el risc de present ació de seqüeles
t ardanes: ret ard ment al,…)
la incidència de la infecció act iva durant l’embaràs: 1-1’5 / 1000 RN vius.
Discusió sobre la indicació de screening poblacional.
DI AGNÒSTI C
SEROLÒGI C: ant icossos específics pel t oxoplasma a sang mat erna: I gM, I gG, t est
d’avidesa, seroconversió.
FETAL: cordocent esis, amniocent esis, ecografia.
- Tract ament mèdic:
Conduct a a segui r:
o Espiramicina
- I LE
o Sulfadiacina + pirimet amina
- Mesures prevent ives: en gest ant s seronegat ives cal que evit in al ingest a de
carns crues o poc cuinades, llegums i fruit es net es; com t ambé el cont act e
amb els gat s.
Ginecologia Tema 23
Dr Rosell
Tema 23. MALALTI ES MATERNES I EMBARÀS

CARDI OPATI ES I EMBARÀS
La freqüència de les cardiopat ies durant l´ embaràs oscil.la ent re l´ 1 i 2% del t ot al de gest acions.
Hi ha una t endència a que increment in, per la maj or supervivència de dones cardiòpat es fins a
edat reproduct iva.
Les cardiopat ies més freqüent s són les REUMATI QUES, seguides de les CONGENI TES ( > 20%) .
Alt res cardiopat ies a considerar són les MI OCARDI OPATI ES i la MALALTI A CORONÀRI A.
Durant aquest periode, és especialment import ant valorar quin risc suposa l´ embaràs per a les
pacient s cardiòpat es. S´ han descrit diverses classificacions del risc , unes basades en crit eris clínics
(Crit eris Commit t e de la New York Heart Associat ion) , alt res més funcionals. Tot es elles no massa
út ils en quan a valor predict iu del risc que suposa l´ embaràs per la cardiopat ia.
Són més act uals classificacions basades en el pronòst ic vit al mat ern respect e la mort mat erna
(Classificació de Clark de 1987). En elles, es diferencien les cardiopat ies segons el % de mort
mat erna associada durant l´ embaràs.
L’embaràs suposa un risc per a la pacient cardiòpata

Conduct a obst èt r i ca a l es gest ant s amb car di opat i es:
Cal mant enir un aport hídric correct e (equilibri hídric)
Administ ració lliure d´ O2 durant el part per prevenir la hipòxia mat erna (PO2 > 60mmHg)
Mant enir la pacient en decúbit lat eral esquerra durant el període de dilat ació.
Cal una analgèsia sat isfact òria (la anest èsia epidural no present a cont raindicacions en la
maj oria de casos).
Evit ar els part s expulsius perllongat s, ut ilit zant fòrceps per a escurçar-los si cal.
En els casos de cardiopat ia greu, realit zar cesària elect iva sot a anest èsia general.
Caldrà una int ensa monit orit zació mat erna durant el part i en el post part , fins a una
correct a compensació de la pacient .
Monit orit zació de la FC Fet al i la dinàmica ut erina rigurosament
Profilaxi de l’endocardit is bact eriana en les pacient s de risc durant el part ( valvulopat ies
reumàt iques, pròt esis valvulars, cardiopat ies congènit es, ant ecedent s d´ endocardit is…)





Ginecologia Tema 23
Dr Rosell

CARDI OPATI ES VALVULARS
En general són d´ origen reumàt ic. Freqüent ment es present en associades a alt res valvulopat ies.
1. Est enosi mi t r al
Es la lesió valvular més freqüent a les gest ant s (90%), seguida d´ insuficiència mit ral i lesions
aòrt iques.
Cal vigilar especialment l´ aport hídric, per t al d´ evit ar l´ aparició d´ edema pulmonar (complicació
greu freqüent ).
L´ aparició de t aquicàrdia és signe d´ inest abilit at hemodinàmica; segons la seva int ensit at pot
requerir t ract ament amb bet a -bloquej ant s.
2. I nsuf i ci ènci a mi t r al / I nsuf i ci ènci a aòr t i ca
Cursen amb sobrecàrrega de volum; acost umen a t olerar millor l’embaràs, degut a que el cor fa
una adpat ació als increment s de volum plasmàt ic.
3. Est enosi aòr t i ca
Generalment , d´ origen reumàt ic, freqüent ment associada a alt res lesions valvulars.
Si l’est enosi no és severa no ocasiona repercusions greus; però si l’est enosi aòrt ica és severa pot
suposar un risc greu  sit uacions que poden requerir repòs est rict e al llit .
El part és una sit uació de gran risc, en el qual cal mant enir est rict ament el gast cardiac. La
mort alit at global en gest ant s amb est enosi aòrt ica és del 17%.
4. Lesi ons de vàl vul es t r i cúspi de i pul monar
Les lesions dret es aïllades s´ observen a persones ADVP. En general són ben t olerades durant
l´ embaràs. La I nsuficiència cardiaca congest iva pot veure´ s en un 2.8% de pacient s amb est enosi
pulmonar. Cal evit ar la sobregàrrega hídrica durant el part .

CARDI OPATI ES CONGÈNI TES
1. Comuni caci ó i nt er auri cul ar : Es ben t olerada, no sol requerir especial cura. És la
cardiopat ia congènit a no cianosant més freqüent . Rarament , poden produir-se arrit mies i
insuficiència cardiaca. Cal profilaxi ant ibiòt ica d´ endocardit is int rapart .
2. Comuni caci ó i nt er vent r i cul ar: El pronòst ic depen del t amany de la comunicació. Els
defect es sept als pet it s son ben t olerat s. Cal profilaxi ant ibiòt ica int rapart .
3. Per si st ènci a del conduct e ar t er i ós: Poc freqüent a les gest ant s, és ben t olerada en
general (si no apareix Hipert ensió pulmonar)
4. Síndr ome d´ Ei senmenger: La circulació dret a-esquerra del shunt s´ increment a durant
l´ embaràs, amb una hipòxia greu que pot causar det eriorament severn mat ern i fet al. Est à
cont raindicat l´ embaràs, recomanant I .L.E. en cas de quedar gest ant . La mort alit at
mat erna es sit ua ent re el 30-50%.
Ginecologia Tema 23
Dr Rosell
5. Coar t aci ó d´ Aor t a: Acost uma a cursar de forma asimpt ót ica. El risc depén de les
complicacions associades. La rot ura d´ aneurismes és més freqüent al final de l´ embaràs o
int rapart . El risc s´ increment a en cas de preeclampsia. En cas d´ aneurismes o lesions
cardiaques, la coart ació d´ aort a comport a un risc de mort del 15 %.( en casos de coart ació
d’aort a amb complicacions, cal desaconsellar l´ embaràs, recomanant l´ abort ament )
6. Tet r al ogi a de Fal l ot : En cas de int ervenció quirúrgica correct ora prèvia amb capacit at
funcionant result ant accept able, el pronòst ic de l´ embaràs és sat isfact ori. En canvi, cal
desaconsellar l´ embaràs en les cardiopat ies congest ives cianòt iques no corregides
quirúrgicament .

MI OCARDI OPATI ES
En pacient s amb miocardiopat ia hipert ròfica obst ruct iva, l´ augment del volum plasmàt ic
produeix una disminució del gradent de pressió, compensat en part per l´ augment produit
per la disminució de les resist ències perifèriques. Això pot port ar a un det eriorament clínic
de la pacient , amb aparició d´ I nsuficiència cardiaca, dolor precordial o arrit mies.
El t ract ament consist irà en VERAPAMI LO, j a que la digit al est à cont raindicada.
Cal evit ar la anest èsia epidural, per la vasodilat ació sist èmica que produeix,
augment ant el gradent de pressió.
En cas de miocardiopat ia hipert ròfica no obst ruct iva, no precisarà t ract ament

CARDI OPATI A CORONÀRI A
Rara en les gest ant s. El t ract ament serà l´ habit ual dels pacient s que pat eixen un infart de
miocardi. Cal evit ar proves d’esforç i cat et erismes, pel risc de provocar dolors anginosos a la
gest ant .
Durant el part , s´ aconsella anest èsia epidural o pract icar cesària, en cas d´ inest abilit at
hemodinàmica.

HI PERTENSI Ó PULMONAR PRI MÀRI A
A causa de la alt a mort alit at associada ( 40-50% ), l´ embaràs est à cont raindicat . Fonament alment ,
aquest a es produeix durant el part o puerperi. En cas d´ embaràs, es recomana abort ament
t erapèut ic.

ALTRES CARDI OPATI ES.
L´ embaràs predisposa a l´ aparició d´ una disecció d´ Aort a, especialment en dones amb > de 30
anys, encara que no siguin hipert enses, o en port adores d´ una coart ació d´ aoart a o d’una
Ginecologia Tema 23
Dr Rosell
síndrome de Marfan. És una complicació greu, que es present a durant el t ercer t rimest re o el
puerperi.
En dones port adores d´ una pròt esi cardiaca, cal cont raindicar l´ embaràs, en general. La
ant ivit amina K (Sint rom ® ) t ravessa la barrera placent ària i pot produir una embriopat ia
(acondrodisplàsia), així com alt res malformacions (at ròfia òpt ica, sordesa…). Cal subsit uir-la per
heparina subcut ània durant el primer t rimest re, i es pot t ornar a administ rar durant la rest a de
l’embaràs fins a la darrera set mana abans del part , en que caldrà subst it uir-la per heparina
endovenosa, que es suspendrà a l´ iniciar el part .

FÀRMACS CARDI OVASCULARS
La maj oria de fàrmacs cardiovasculars es poden administ rar a la dona gest ant i durant la lact ància.
En cas d´ ús d´ ant icoagulant s, cal desaconsellar la lact ància mat erna.
El Nit roprusiat sòdic es desaconsella, per la ràpida acumulació de cianat s al fet us.
El inhibidors de la enzima de conversió de la angiot ensina es desaconsellen, pels efect es
secundaris que poden provocar al fet us.
Els diurèt ics est an desaconsellat s en gral. t ot i que en cassos concret s poden emprar-se.

TRASTORNS HEMATOLÒGI CS: ANÈMI ES I PLAQUETOPÈNI ES
Són molt freqüent s, els quadres d’anèmia durant l’embaràs, però habit ualment t enen poca
repercusió.
Anèmi a f i si ol ògi ca ( dilucional)
La gest ació comport a un augment del volum plasmàt ic, especialment el darrer t rimest re. També
augment en el volum erit rocit ari t ot al i la massa d´ Hemoglobina, però no t ant en proporció a
l’increment del volum plasmàt ic. Per t ant , les xifres d’hemoglobina i d’hemat ocrit són menors
durant la gest ació.
Es considera que una gest ant present a anèmia quan els valors d´ Hemoglobina son de 11g/ dl o
33% Ht o.
Es consideren anèmies greus les que present en valors d´ Hb < 9, i Ht o de 25%.

Anèmi a f er r opèni ca
Les causes més freqüent s d´ anèmia durant l´ embaràs i puerperi són la pèr dua i nt ensa de sang
i el dèf i ci t de f er r o. Les dones, a causa de les menst ruacions, j a present en amb cert a freqüència
anèmies ferropèniques. Els depòsit s de ferro són d´ uns 2000 mg, i l´ augment de massa
erit rocit ària requereix 450 mg més. El fet us , cordó i placent a uns 360 mg. i es perden uns 190 mg
durant el part vaginal normal.
Ginecologia Tema 23
Dr Rosell
Això comport a uns requeriment s augment at s de ferro. Abans de reflexar-se a l´ hemograma,
s´ esgot en les reserves de ferro (melsa, fet ge, moll d´ òs) primer, després augment a la capacit at
de fixació de ferro al plasma i finalment apareix anèmia.
Apareix finalment una mi cr oci t osi i hi pocromi a, un cop l´ Ht o j a és baix. El recompt e
ret iculocit ari és baix, degut a la falt a de ferro. Ens t robem t ambé amb una siderèmia < a 60
micrograms/ 100ml, i una sat uració de t ransferrina < al 16%. Un índex de cont ingut de ferro que
reflexa l´ est at dels depòsit s és la f er r i t i na, que present a uns valors normals de 35 nanograms/ ml.
La ferrit ina serà de < a 10 ng/ ml (s´ associen a una sat uració de t ransferrina < al 16%)

Anèmi a megal obl àst i ca
Dèficit d´ Acid fòlic.
La principal causa d´ anèmi a megal obl àst i ca durant l´ embaràs és el dèf i ci t d´ Aci d f òl i c. La
incidència del dèficit de folat s varia ent re el 0.5 i el 25%, en dependència de fact ors com la edat ,
embarassos múlt iples, nombre d´ embarassos, prevalença de dèficit de ferro a la població,
localit zació geogràfica, nivell socioeconòmic i època de l´ any.
Es freqüent l´ associació d´ anèmies ferropèniques i anèmia per dèficit de folat s.
La t axa de folat s int raerit rocit aris és la que millor reflexa els depòsit s de folat s mat erns, i és en
condicions normals unes 30 vegades superior a les t axes plasmàt iques. Durant l´ embaràs la t axa
de folat s pot baixar de manera variable, en dependència de fact ors abans esment at s. En el curs
de unes 18 set manes d´ un aport insuficient de folat s, la gest ant pot arribar a present ar una
anèmia amb augment del VCM (anèmia megaloblàst ica) , amb descens de folat int raerit rocit ari.
Fora de l´ embaràs, el s r equeri ment s d´ àci d f òl i c son uns 50 mi cr og./ di a., però durant l a
gest aci ó augment en a una 150-300 mi cr og./ di a, per la disminució d´ absorció int est inal i la
maj or demanda mat erna i fet al.
Les alt eracions dels erit rocit s per dèficit de folat s poden est ar enmascarades pel dèficit de ferro,
però un 75% present aran els neut ròfils polilobulat s, i un recompt e de plaquet es i leucòcit s baix,
qüest ions que poden orient ar el nost re diagnòst ic.

Anèmi es hemol ít i ques
Ent it at molt infreqüent durant la gest ació. En la maj oria de casos, el diagnòst ic és previ a
l´ embaràs, i sol empit j orar durant el primer t rimest re, sit uació que obligarà a rest aurar el
t ract ament previ.
L´ anèmia hemolít ica relacionada amb la gest ació es sol iniciar al segon t rimest re, i les seves
int ensit at i evolució són variables. S’acost uma a associar un t est de Coombs + , encara que no
sempre; remet en, habit ualment , després del part , però es pot t ornar a present ar en pròximes
Ginecologia Tema 23
Dr Rosell
gest acions. El fet que molt s cops aparegui alhora una anèmia hemolít ica t ransit òria al nadó, fa
pensar en un mecanisme aut oi mmune.

Anèmi es apl àsi ques
L´ aparició d´ una aplàsia medular durant la gest ació és molt rara. En un 35% de casos l’anèmia
aplàsica és prèvia a l´ embaràs (en los apunt es del profe pone en la mayoría de los casos??) .
L’et iopat ogènia no és clara, i la evolució variable, podent regresar o persist ir després del part . Pot
recidivar en fut ures gest acions.

DI AGNÒSTI C I TRACTAMENT DELS QUADRES ANÈMI CS DURANT LA GESTACI Ó
En cas d´ anèmi a l l eu (Hb: 10-11 g/ dl; Ht o: 30-33%) o moder ada (Hb 9-10g/ dl; Ht o : 25-30%),
caldrà iniciar un t ract ament provisional, alhora que es faran diverses proves analít iques per
precissar el t ipus d´ anèmia.
En les anèmi es gr eus (Hb < 9 g/ dl ; Ht o < 25%), caldrà d´ ent rada arribar al diagnòst ic del t ipus
d´ anèmia (valorar fins i t ot index corpuscular, i punció est ernal).
Els diferent s quadres hemat ològics són:
1. Anèmia ferropènica: normocròmica (hipocròmica a l´ agreuj ar-se), normocít ica ( o
microcít ica i amb poiquilocit osi a l´ agreuj ar-se) . Moderada ret iculocit osi , i siderèmia <
60mgr./ 100 ml.
2. Anèmia per infecció: normocròmica ( hipocr. Sí és més greu ), normocít ica ( microcít ica en
les greus ), sense ret iculócit s, i amb siderèmia > 60 mgr/ dl.
3. Anèmia hemolít ica: normocrómica, amb alt eracions en la forma dels hemat ies, augment de
ret iculòcit s, siderèmia > 150 mgr/ dl , i augment de la bilirrubinèmia.
4. Talasèmia: hipocromia, microcit osi i siderèmia > 60 mgr/ dl.
5. Anèmia per dèficit de folat s: normocròmica, macrocít ica ( augment del VCM ); neut ròlis
amb hipersegment ació, pancit opènia ocasional, i folat s sèrics baixos.
En els casos d´ anèmia lleu o moderada, s´ iniciarà un t ract ament amb Sulfat ferrós v.o. (500-
1000 mg/ dia) i àcid fòlic (0.5- 1 mg / dia).
En cas d´ anèmia severa (Hb < 9 g/ dl) prèvia al part , es pot valorar t ransfondre concent rat s
d´ hemat ies, per t al d´ evit ar una sobrecàrrega circulat òria. Habit ualment , el t ract ament
d´ ent rada serà sulfat ferrós a dosis més alt es.





Ginecologia Tema 23
Dr Rosell

Pr ot ocol en esquema:
Anèmia lleu: Hb 10-11 g/ dl ; Ht o 30-33%
Anèmia moderada: Hb 9-10 g/ dl; Ht o 25-30%
Det erminar el t ipus d’anèmia fer t t o
provisional:

Sul f at f er r ós v.o. 500-1000 mg/ di a
+
Àci d f òl i c 0.5-1 mg/ di a


Anèmia greu: Hb < 9 g/ dl ; Ht o < 25% Sul f at f er r ós a D al t es
+
Val orar t ransf usi ó de concent rat s d’hemat i es


En les anèmies hemolít iques degudes a l´ embaràs, el t ract ament serà paliat iu, int ent ant
assegurar, per medi de t ransfusions, xifres d´ Hb > 10 g/ dl.
En els casos en que es demost ri un mecanisme aut oimmune, pot est ar indicada la cort icot eràpia.
En les anèmies aplàsiques, cal considerar la gravedat de l´ aplàssia, i el moment de l´ embaràs.
L´ avort ament no evit a el problema, sino que l´ ant icipa ( hemorràgia, infeccions ). Es una sit uació
de gran gravedat per a la mare.
En els casos que es pugui demost rar una relació causal ent re l´ embaràs i l´ aplàssia medular,
caldrà recomanar que evit i fut ures gest acions. Fora de la gest ació, s´ ha most rat eficaç la t eràpia
del t rasplant ament de moll d´ òs.
Durant l´ embaràs, les mesures seran de suport ( mant enir Ht o correct e, evit ar infeccions….)

Púr pur a t r omboci t opèni ca I di opàt i ca ( PTI ) .
Es considera que exist eix una t romboci t opèni a davant nres de plaquet es < de 150.000/ mm
3

La PTI est à produida per un mecanisme aut oimmune, amb la possibilit at d´ afect ació del fet us pel
pas de les I gG mat ernes a t ravés de la placent a.
Tot i t ract ar-se d´ una gest ació de risc, no cal cont raindicar l´ embaràs, quan el diagnòst ic est à
confirmat i la sit uació est abilit zada sense t ract ament o amb pet it es dosis de cort icoides. Si fos
necessari, fer cesària.
Ginecologia Tema 23
Dr Rosell
Cal t enir especial cura en el moment del part , pel pot encial risc d´ hemor r àgi a cer ebr al f et al
i nt r apart , secundària al t raumat isme del part vaginal, en aquells casos en que el fet us present i
una plaquet opènia severa (secundària a la PTI mat erna)
Es recomana doncs, l´ est udi de sang fet al, j a sigui per mit j à de la cordocent esi propera al part
(38-39 set mana)o per microt oma de sang de la calot a fet al en fase inicial del part (3-4 cm de
dilat ació).
Es considera que el risc d´ hemorràgia fet al és especialment alt quan el r ecompt e pl aquet ar
f et al si gui < a 50.000 pl . En aquest a sit uació, es recomana cesària elect iva.
No hi ha cap mèt ode que pugui preveure si el fet us est arà o no afect at , ni en quin grau. Caldrà
recòrrer doncs, a les most res de sang fet al.
El grau de t rombopènia mat erna no és proporcional a l’afect ació fet al.

Tr omboci t opèni a gest aci onal
Definició: es una t rombopènia diagnost icada durant la gest ació ( no ant ecedent s de
t rombocit opènia) . Exclosa la causa aut oimmune (PTI )
o Número de plaquet es ent re 75000 i 100.000 / mm3.
o No evidència de sagnat , per t ant , sense repercusió clínica.
És una sit uació relat ivament freqüent durant l´ embaràs. Un cop descart ada analit icament una
causa aut oimmune, només cal fer recompt es mensuals de plaquet es.

I NFECCI ONS URI NÀRI ES DURANT L’EMBARÀS
Const it ueixen la complicació mèdica més freqüent durant l´ embaràs.
Poden cursar asimt omàt iques ( bact eriúria assimpt . de l´ embaràs ) o simpt omàt iques ( cist it is,
PNF…)
Durant l´ embaràs es produeixen una sèrie de canvis que afavoreixen l´ ascens i creixement de
gèrmens al t ract e urinari:
 Hidronefrosi fisiològica
 Alt eracions del t ò muscular vesical
 Reflux vesico-uret eral
El microorganisme més freqüent de les infeccions urinàries és la Escher i chi a Col i (60 -90 % de
casos).
Alt res agent s freqüent s t robat s:
Prot eus mirabilis
Klebsiella Pneumoniae
Ent erococs
St rept ococs del grup B
Ginecologia Tema 23
Dr Rosell

1. Bact er i úr i a assi mpt omàt i ca
Definició: exist ència de 100.000 o > colònies d´ un microorganisme / ml orina en una gest ant
asimpt omàt ica.
Prevalença dins la gest ació: 4 -7%
I mport ància de la det ecció: 20 - 40% de casos no t ract at s evolucionen cap a una PNF (un 3% de
casos t ract at s evolucionen a PNF)
El t ract ament serà mit j ançant l´ ús d´ ant ibiòt ics per via oral, durant 10 -14 dies i, preferiblement ,
després de pract icar un ant ibiograma. Habit ualment , s´ empren ant ibiòt ics de poc o nul risc
t erat ògen: AMPI CI LI NA, CEFALEXI NA, SULFI SOXAZOL, NI TROFURANTOI NAS.
(els dos primers, d´ elecció, per la seva document ada inocuït at durant la gest ació)
Taxa de recurrència: 15 -30 %, cosa que obligarà a cont rols periòdics ( mensuals ) , fins al part .

2. Ci st i t i s aguda
Clínica caract eríst ica : Síndrome miccional
Polaquiúria d´ urgència ( freqüent en gest ant s normals )
Disúria ( coïssor a l´ orinar)
Tenesme vesical (sensació de replecció vesical post miccional)
Pot exist ir hemat úria macroscòpica.
Sospit a diagnòst ica: síndrome miccional amb sediment d’orina pat ològic (leucocit úria > 20-30
leucos/ camp)  inici de t ract ament empíric.
La confirmació diagnòst ica vindrà donada per la det ecció d´ un urinocult iu posit iu (>
100.000col/ ml).
El diagnòst ic et iològic es fa amb el cult iu i després fent l’ant ibiograma.
Es present a amb maj or freqüència durant el segon t rimest re de la gest ació.
La prevalença durant l´ embaràs: 1 -2 %
Habit ualment , el diagnòst ic serà en principi, de pr obabi l i t at , basat en una clínica suggest iva i
amb un sediment que és sospit ós d´ infecció, i iniciarem el t ract ament abans de saber el
result at del cult iu (pot t rigar 7 -8 dies)
- Un sediment d´ orina pot suggerir infecció quan det ect a leucocit úria > 20-30
leucos/ camp, i/ o presència de bact eriúria
Un cop diagnost icat el quadre cal iniciar ràpidament el t r act ament (similar al que hem
coment at de la bact eriúria assimpt omàt ica). Els cont rols seran iguals, amb cul t i us per i òdi cs
fins al final de l´ embaràs.
Ginecologia Tema 23
Dr Rosell

3. Pi el onef r i t i s aguda ( PNF)
Definició: Ascens d’infecció de vies urinàries fins arribar a afect ar el parènquima renal. És el
mecanisme habit ual de producció de PNF a les gest ant s. L´ afect ació pot ser uni o bilat eral, segons
afect i un o t ot s dos ronyons. La gravedat vindrà donada pel grau de penet ració de la infecció dins
el t exit renal  hi ha qui parla de Pielit is, per diferenciar quadres més inicials on sol s´ afect en els
t ubuls i calces renals.
És un quadre agut , que es present a en 1 - 2.5 % de gest acions.
Clínica: calfreds, febre, dolor a nivell lumbar (dret o esquerre) nàusees, vòmit s, disúria, afect ació
de l´ est at general (variable)
Exploració: és caract eríst ica la “ puñopercusión posit iva “ (PPL + )
Diagnòst ic Analít ic: Sediment d’orina amb bact eriúria, leucocit úria, i fins i t ot , piúria; t ambé
hemat úria ( macro/ micro)
Fact ors predisponent s:
- Bact eriúria asimpt omàt ica
- Lesions obst ruct ives i neurològiques urinàries
- Càlculs renals o uret erals
En una part de gest ant s, pot port ar a canvis mult isist èmics, amb greus alt eracions
hemodinàmiques, a causa de la endot oxinèmia i sepsi generalit zada que de vegades dona.
(quadres d´ anèmia severa, CI D…)
A nivell obst èt ric, poden provocar part premat ur (és freqüent t robar-nos amb dinàmica ut erina
secundària al quadre), probablement secundària a les endot oxines dels gèrmens gram negat ius.
Un cop t enim la sospit a diagnòst ica d´ una PNF aguda, cal cursar l´ ingrés hospit alari i iniciar la
fluidot eràpia, rehidrat ació, iniciar t ract ament ant ibiòt ic per via endovenosa int ensa. A més,
demanem, cult ius urinaris i , si cal hemocult ius, i cont rols de funció renal, hemat ològics, et c. Molt s
cops cal associar analgèsia.
El t ract ament ant ibiòt ic és empiric d´ ent rada (pendent de l´ urocult iu) . El t ract ament d´ elecció
associa: AMPI CI LI NA O CEFALOSPORI NA (1ª ó 2ª generació) + AMI NOGLUCÒSI D (gent amicina)
(hi ha qui no l´ ut ilit za d´ ent rada), per via endovenosa.
Cal mant enir el t ract ament ev. fins a aconseguir 48-72 hores sense febre, passant aleshores a
t ract ament oral.
Si el result at del cult iu o l´ evolució clínica ho indiquen, podem canviar de paut a ATB. Cal cont inuar
fins a t ot al de 10 -14 dies de t ract ament .
Cal valorar una causa obst ruct iva (ECO renal) si no millora en 48-72 hores ( pit j or pronòst ic )
De vegades cal emprar cat èt ers uret erals permanent s durant la rest a de gest ació.
Ginecologia Tema 23
Dr Rosell

Taxa de recurrència durant la gest ació: 10 -18 %. Cal fer un seguiment amb cont rols urocult ius
periòdics. En cas de recurrència: t ract ament ant ibiòt ic oral fins al part .

4. Li t i asi s Ur i nar i a
Freqüència durant l´ embarás: 0.03 - 0.8%
Sembla poc probable que la gest ació afavoreixi l´ aparició de lit iasi, al cont rari que la PNF i les I TU.
Clínica: similar a les no gest ant s.
- Dolor t ipus còlic int ens, a nivell lumbar, amb irradiació,
- Hist òria d´ episodis recurrent s, i
- Possibilit at d´ hemat úria micro/ macroscòpica
És un fact or afavoridor de PNF (present aria t ambé clínica de febre, calfreds, síndrome miccional…)
El diagnòst ic serà clínic d´ ent rada, i caldrà ut ilit zar ECO renal i radiografia d’abdomen per t al de
confirmar la presència de lit iasi urinària (si cal , es poden pract icar UI V > 14 set manes)
El t ract ament és conservador, amb analgèsics, ant iespasmolít ics i sobrecàrrega hídrica
(fluidot eràpia). Si no expulsa el càlcul durant l´ embaràs, pot complet ar-se el t ract ament després
del part .
És molt freqüent durant l´ embaràs el quadre clínic de Còl i c nef r ít i c, sense febre, i amb dolor
caract eríst ic. Cal descart ar una infecció de vies urinàries, i després un quadre obst ruct iu. Si no hi
ha evidència de cap dels 2 processos, s´ inicia t ract ament analgèsic-ant iespasmolít ic i líquid.

PATOLOGI A DI GESTI VA
Molt s dels símpt omes habit ualment associat s a la gest ació, com són les nàusies, vòmit s,
est renyiment , est an relacionat s amb canvis fisiològics de l´ aparell digest iu. Són símpt omes
aut olimit at s, i cedeixen amb diet a i recolzament psicològic.
1. Ref l ux gast r oesof àgi c
Es produeix en el 70 % de gest ant s, i sol iniciar-se al primer t rimest re, accent uant -se al t ercer
t rimest re.
Es caract erit za per: pirosi, regurgit ació i/ o dolor ret roest ernal, degut al reflux.
Les causes del reflux ( mecàniques i hormonals) :
 Descens de la presió de l´ esfínt er esofàgic inferior
 Augment de la presió sobre l´ est òmac
 Enlent iment del buidat gàst ric
 Disminució de la presió pilòrica amb reflux biliar
Tract ament :
 Fraccionar les menj ades
Ginecologia Tema 23
Dr Rosell
 Augment ar els hidrat s de carboni
 Disminuir la ingest a dels greixos i alcohol
 Ant iàcids (I BP, ant i-H2)

2. Nàusees i vòmi t s. Hi per emesi gr avi di ca
I ncidència durant l´ embaràs: 50-85%  Són més freqüent s ent re les 6 -16 set manes, però en un
20 % de casos poden persist ir durant t ot l´ embaràs. Són més freqüent s en dones j oves i
primípares, i es deuen probablement a f act or s hor monal s + un component emocional o
psicològic que pot mant enir el quadre més t emps.
Els casos lleus solen respondre a mesures senzilles:
 fraccionar la presa d´ aliment s
 administ ració d’ant iemèt ics ( doxilamina, piridoxina) , en alguns casos
punt uals.
Hi per emesi gr avi di ca: un pet it percent at ge evoluciona a una forma més severa, amb vòmit s
més int ensos i persist ent s, que no permet cap t ipus d´ ingest a aliment ària. Amb els dies pot
comport ar pèrdua de pes, deshidrat ació, alcalosi, hipopot asèmia. És una sit uació greu, que
requereix ingrés hospit alari, amb reposició hidro-elect rolít ica, t ract ament amb diet a absolut a i
progressiva reinst auració de la ingest a. Hi acost uma a haver un component psicologic import ant ,
cosa que obliga a associar t ract ament ansiolít ic i, fins i t ot , evit ar cert es visit es. Es pot associar
algun ant iemèt ic.

3. Ul cer a gast r oduodenal
La presència d´ ulcus act iu és molt poc freqüent durant l’embaràs.
La clínica habit ual és: dolor epigàst ric crònic que millora amb la ingest a.
De vegades és difícil el DD amb el reflux gast roesofàgic i cal confirmar el diagnòst ic amb una
endoscòpia.
Tract ament : diet a adequada i ant iàcids (l´ ús de sucralfat i ant ihist amínics H2, t ot i no est ar
clarament demost rada la seva inocüit at , est arà j ust ificat si el quadre ho requereix).
La presència d´ hemat emesi durant l´ embaràs s´ associa amb més freqüència amb el RGE i amb el
Sdr om de Mal l or y- Wei ss que no pas amb un Ulcus sagnant .

4. Apendi ci t i s aguda
És la causa més freqüent de laparot omia durant l´ embaràs (except uant les causes ut erines), t ot i
que no augment a la seva incidència durant la gest ació.
Problema: dificult at s en el diagnòst ic, fonament alment degut a les modificacions anat òmiques
digest ives normals durant l´ embaràs i a canvis de la posició de l´ apèndix (desplaçament ) per
Ginecologia Tema 23
Dr Rosell
l´ út er gest ant . També augment a el DD (alt res causes obst èt riques) , i a més durant la gest ació és
normal una cert a leucocit osi.
Tot això fa que les apendicit is durant l´ embaràs t inguin molt pit j or pronòst ic, per un diagnòst ic
més t ardaner (70 % d´ apendicit is perforades) i per ser la pelvis una zona molt més vascularit zada,
amb l´ út er augment at : més risc de sepsis - endomet rit is, abscesos pelvics, amb risc t ambé
d´ avort ament o part premat ur.
El t ract ament és quirúrgic.

5. Mal al t i a de Cr ohn i Col i t i s ul cer osa
Son dues pat ologies cròniques que es present en amb una cert a freqüència a les dones en edat
reproduct iva.
Clínica: diarrea, febre, dolor abdominal i pèrdua de pes.
No solen augment ar el nº de crisis durant l´ embaràs, però quan es present en són més greus i
empit j oren el pronòst ic de l´ embaràs (avort ament s, part s premat urs) .
La malalt ia de Crohn empit j ora la fert ilit at .
Si cal arribar al diagnòst ic, es pract icaran els est udis radiològics que calgui, i el t ract ament serà
similar a les no gest ant s, a pesar dels possibles riscos t erat ogènics de la medicació (salazopirina,
cort icoids, immunosupressors, ant idiarreics).

6. Est r enyi ment
És un procés fisiològic en l´ embaràs. Per prevenir-lo o millorar-lo, cal corregir els hàbit s
aliment aris, increment ant la ingest a de liquids i fibra; est imular el reflexe gast rocòlic amb exercici
fisic moderat , begudes calent es.
De vegades, és precís l´ ús de laxant s: d´ elecció els que increment en el bolus fecal
(met ilcel· lulosa) o els de capacit at hidrofílica (lact ulosa)

7. Hemor r oi des
Són molt freqüent s durant la gest ació i més, a mida que s´ apropa el part i en el post part
immediat .
Hi han fact ors hormonals, i l´ augment de pressió int rapèlvica com a probables fact ors afavoridors.
A més, l´ est renyiment ho agreuj a. Durant el part poden empit j orar, per t rombosi o
est rangulament i per la episiot omia.
Clínica: prurit , hemorràgia rect al, dolor i t umefacció perineal.
Tract ament : mesures cont ra l´ est renyiment , banys “ de asient o “ i t ract ament s t òpics: hidrat ant s,
calmant s, cort icoids.

Ginecologia Tema 23
Dr Rosell
8. Pat ol ogi a hepat obi l i ar
La funció hepàt ica no es veu alt erada per l´ embaràs en una gest ació normal.
Hi ha, però, una sèrie de malalt ies hepàt iques greus que es poden produir durant l´ embaràs,
algunes per culpa de la gest ació, alt res coincident s amb ella.

 Hepat i t i s vír i ques.
És la causa més freqüent d´ ict erícia durant la gest ació. Els virus habit ualment implicat s són A,B,C i
el grup Herpes. La gest ació no alt era el curs de la malalt ia. Sembla que la hepat it is pot augment ar
la incidència de mort fet al avant part , així com la premat urit at .
La sospit a de ser port adora d´ hepat it is B crònica, o de pat ir una hepat it is B recent , comport a
l´ est udi serològic del nadó, i la vacunació del mat eix, t ant act iva com pasiva.
Ent re les proves rut inàries serològiques de les gest ant s, es fa la det erminació de HBsAg, per t al de
poder vacunar els nadons que siguin fills de mares port adores.

 Causes més f r eqüent s d´ i ct er íci a en l ´ embar às:
Pat ologia hepàt ica int ercurrent :
- Hepat it is vírica
- Colelit iasi
- Alt res malalt ies hepàt iques
Pat ologia hepàt ica exclusiva de l´ embaràs:
- Colest asi int rahepàt ica
- Est eat osi aguda gravidica
- Sdrom. HELLP, Preeclampsia.

 Col est asi i nt r ahepàt i ca i di opàt i ca
Relat ivament import ant durant l´ embaràs, és la 2ª causa en freqüència d´ ict erícia durant
l´ embaràs.
El quadre clínic és caract erit za per:
 Prurit generalit zat , d´ inici a ext remit at s i a regió abdominal, que sol iniciar-se a
finals de 2on Trimest re o 3er. No es det ect en lesions cut ànies primàries,
descart ant -se doncs una dermat osi.
 I ct erícia en casos greus.
 Alt eracions en la bioquímica hepàt ica: augment de GOT, GPT, FA, Bilirrubina.
 Remissió complet a al puerperi.
 Pot recidivar en gest acions post eriors, i amb l´ ús d´ ACO (ant iconcept ius orals).
Ginecologia Tema 23
Dr Rosell
S´ ha associat a un pit j or result at perinat al, fins i t ot , augment de la mort alit at fet al int raút er
(act ualment discut it )
El t ract ament més eficaç és la finalit zació de la gest ació. Però, fins que això no sigui recomanable,
es poden prendre mesures paliat ives:
 Resincolest iramina (disminueix l´ absorció de sals biliars)
 Vit amina K ( associat a la resincolest iramina) fins a les 37 set manes
 Ant ihist aminics H1 t òpics (t alkist ina) o sist èmics, per mit igar el prurit .

 Est eat osi aguda gr avídi ca
Malalt ia poc freqüent (1/ 14000 part s), de causa desconeguda, associada a l´ embaràs.
Es manifest a com una insuficiència hepàt ica aguda greu.
Acost uma a iniciar-se a part ir de les 35 set manes d´ embaràs, i ocasionalment , després del part .
Comport a una elevada mort alit at mat erna (20-30 %), que depén d´ un diagnòst ic precoç i
finalit zació immediat a de la gest ació.
La definició d´ aquest a ent it at es basa en el diagnòst ic anat omopat ològic, caract eríst ic d´ aquest a
ent it at
Clínica: Dolor abdominal, ict erícia, encefalopat ia i coagulopat ia.
Analít ica: elevació de Fosfat ases alcalines, t ransaminases, Bilirrubina i del t emps de prot rombina.
Un cop hi ha la sospit a seriosa d´ aquest a pat ologia, cal finalit zar la gest ació (part o cesària), i
només són possibles mesures de mant eniment (U.V.I .) , esperant una recuperació progressiva de
la funció hepàt ica ( o valorar t ransplant ament hepàt ic, en últ im cas )

9. Síndr ome de HELLP
I nicials corresponent s a :
És una forma rara i greu dels est at s hipert ensius de
l´ embaràs.
El quadre es caract erit za per la presència d´ HTA,
prot einúria, compat ible amb una preeclàmpsia greu,
agreuj ada amb epigast ràlgia o dolor a l’hipocondri dret , que present a les alt eracions analít iques
caract eríst iques abans esment ades ( poden no ser-hi t ot es, perquè hi han diferent s quadres amb
similar et iopat ogènia * ).
H. Hemòlisi
E.L. elevació enzims hepàt ics
L.P. descens de la xifra de plaquet es
Sol present ar-se les darreres set manes prèvies al part o en el post part immediat i s´ acompanya
d´ una elevada morbimort alit at mat erno/ fet al.
La t eràpia habit ual i que permet resoldre el problema si es pract ica a t emps, consist eix en finalit zar
la gest ació, per la via més ràpida

Ginecologia Tema 23
Dr Rosell
* Hi ha una sèrie de quadres que es poden solapar, fent difícil el seu DD quan no compleixen t ot s
els paràmet res diagnòst ics:
 Est eat osi aguda gravídica
 HELLP
 Preeclampsia greu
 PTT
En t ot es elles, cal pensar en una et iopat ogènia similar, basada en l´ acció de diferent s NOXES
alliberades durant la gest ació (origen vascular ?)
El t ract ament és similar en t ot es elles, indicant la finalit zació de la gest ació el més aviat possible
(de vegades diferible uns dies en casos de immaduresa fet al severa, si la mare es mant é est able),
i mesures de mant eniment i vigilància est rict a mat erna (per part de UCI i hemat ologia)
Ginecologia Tema 23
Dr Rosell

PATOLOGI A GI NECOLÒGI CA I EMBARÀS

1. Tumor aci ons ovàr i ques dur ant l ´ embar às
Les complicacions de t umoracions ovàriques durant la gest ació són la segona causa, després de
l´ apendicit is, d’abdomen quirúrgic a l’embaràs: la seva incidència és, aproximadament , un 0.1%
del t ot al de gest ant s.
Són masses, en general, asimpt omàt iques, except e quan es produeix una t or si ó o la seva
rupt ura.
La massa anexial més freqüent ment palpable al principi de la gest ació és el cos l ut i gest aci onal ,
que rarament supera els 6 cm de diàmet re màxim i acost uma a regressar espont àniament a la fi
del 1er t rimest re.
Les masses t umorals més freqüent s són:
 t erat oma quíst ic (21 %)
 cist oadenoma serós (21 %)
 Quist de cos lut i (18 %)
 Cist oadenoma mucinós
La valoració de la t umoració requerirà, per una banda, conéixer bé la clínica que present a, una
exploració física (mesures, dolor al t act e, afect ació de l´ est at gral….) i les proves complement àries
necessàries per la correct a valoració: ECOGRAFI A, que ens orient arà de les caract eríst iques de
benignit at o malignit at , aspect e de quist complicat ( t orsionat , t rencat , hemorràgic …).
Tract ament :
Crit eris d’int ervenció quirúrgica:
a) Qualsevol massa anexial, més enllà de les 15 set manes de gest ació, de > de 6 cm de mida,
i especialment si cont é element s sòlids int erns, o sept es… o signes de sospit a de malignit at
(ascit is, et c) ó
b) Amb clínica de complicació (rupt ura o t orsió, sagnat import ant ),
En aquest s casos, caldrà int ervenir quirurgicament : laparot omia + quist ect omia o ovariect omia, i
post erior anàlisi d’APA.
En cas de quist simple, asimpt omàt ic: conduct a conservadora.
En cas de t umoracions det ect ades al t ercer t rimest re: diferir, si és possible, el t ract ament
quirúrgic a després del part i puerperi.
Cal t enir en compt e que qualsevol cirurgia abdominal amb laparot omia comport a un elevat risc per
la gest ació, j a sigui d´ infecció pelviana (apendicit is), avort ament (de vegades, secundari a la
Ginecologia Tema 23
Dr Rosell
manipulació - irrit ació ut erina), part premat ur o mort fet al (?). També l´ anest èsia general suposa
un increment de risc per la gest ació (t ant de lesions, t erat ogènia, o mort fet al , avort ament …) .

2. Mi omat osi ut er i na.
És relat ivament freqüent t robar-nos miomes ut erins durant la gest ació (i més act ualment , amb
l´ increment de l´ edat mat erna mit j a per primer embaràs)
Els miomes poden complicar la gest ació, per :
- degeneració,
- t orsió,
- obst rucció mecànica del canal del part ,
- compressió d´ est ruct ures veïnes per creixement exagerat del mioma.
Degeneració vermella o necrobiosi. Quadre similar a un infart visceral. Amb clínica de dolor agut
abdominal, amb hiperest èsia dolorosa a la zona de localit zació del mioma, febrícula,
leucocit osi. Tract ament d´ ent rada conservador amb analgèsics, suport hídric i cont rol general de la
pacient .
Hi ha 2 sit uacions en que la complicació d´ un mioma requerirà int ervenció quirúrgica:
Torsió d´ un mioma pediculat : mit j ançant l’exèresi del mioma.
Obst rucció del t reball de part: mit j ançant cesària elect iva.
Els miomes, durant l´ embaràs, es poden associar amb:
 Augment d´ incidència d´ avort ament s, especialment al segon t rimest re  per miomes
submucosos.
 Anomalies en la present ació fet al.
 Alt eracions de la cont ract ilit at dist òcies dinàmiques
 Hemorràgies post part
 Torsió de miomes pediculat s
 Si es t roben a nivell de segment inferior o cèrvix: t umor previ  cesària (augment a el % de
CST)
No es pot preveure si els miomes creixeran durant l´ embaràs (no succeirà com a norma general)
La miomect omia durant l´ embaràs cal evit ar-la, pel risc de sagnat no cont rolable. Només en cas
de mioma pediculat complicat .
En cas d´ avort ament s de repet ició, caldrà valorar l´ exèresi quirúrgica dels miomes, però fora de la
gest ació (especialment els de gran mida o els submucosos) .




Ginecologia Tema 23
Dr Rosell
DERMOPATI ES RELACI ONADES AMB LA GESTACI Ó
Hi ha una sèrie de malalt ies dermat ològiques que són degudes a la gest ació, probablement
relacionades a canvis hormonals i/ o immunològics. Podem clasificar-les segons el risc mat erno-
fet al:
1. Der mat osi s de l ´ embar às amb r i sc mat er no-f et al .
a) HERPES GESTATI ONI S ( o Penfigoide gest acional )
b) COLESTASI I NTRAHEPATI CA DE L´ EMBARÀS ( Prurit de l´ embaràs)
Her pes gest at i oni s
Sol debut ar al primer t rimest re d´ embaràs, t ot i que de vegades pot aparèixer al post -part . A
l´ exploració apareixen màcules erit emat oses, pruriginoses, sobre les que es formen lesions
vesiculo-ampolloses (poden arribar a ser grans força grans) La localit zació preferent ment és a
abdomen, nat ges i esquena.
Poden reaparéixer amb post eriors embarassos, i amb ACO.
Té un bon pronòst ic mat ern, però un pit j or pronòst ic fet al, per un augment de risc de part
premat ur, RN amb lesions cut ànies i algun cas de fet us mort int raút er.
El t erme Herpes ve donat per l´ aparença de lesions que t enen cert a semblança a les lesions
causades per l´ Herpes virus, però no guarda cap relació et iològica.
Té una base immunològica, amb confirmació diagnòst ica per immunofluorescència direct a:
presència de dipòsit s de C3 al límit dermo-epidèrmic de l´ àrea perilesional.
Tract ament : ant ihist amínics i cort icoids per cont rolar el prurit i post eriors erupcions. De vegades
caldrà cobert ura ant ibiòt ica per prevenir sobreinfeccions.
Col est asi i nt r ahepàt i ca de l ´ embar às.
( j a coment ada a l´ apart at de pat ología digest iva, pàg. 14)

2. Der mat osi s de l ´ embar às sense r i sc mat er no-f et al.
Erupció polimorfa de l´ embaràs.
Conj unt d´ ent it at s clíniques, amb presència de múlt iples i variades lesions clíniques element als:
màcules i pàpules, sobre una base erit emat osa , formant plaques molt pruriginoses. De vegades,
púst ules est èrils, semblant a una foliculit is.
Solen aparèixer al t ercer t rimest re, i desaparèixen pocs dies després del part . No sol recidivar en
post eriors gest acions.
Acost uma a cont rolar-se al quadre amb ant ihist amínics H1 orals i locions calmant s. De vegades cal
administ rar cort icoids orals.
Ginecologia Tema 23
Dr Rosell
CÀNCER I EMBARÀS
L´ associació càncer i embaràs és una sit uació infreqüent , però que suposa molt s cops un dilema
on no sempre est à clar quin és el prot ocol més correct e a seguir.
Definició: ens referim a càncer i embaràs al diagnost icar un càncer durant l´ embaràs o 6-12
mesos després del part . Aproximadament , un 0.07 - 0.1 % de gest acions es complica amb un
càncer. Les neoplàsies més habit uals són: cèrvix, mama, melanoma, ovari, hemat ològics i colo-
rect als.
No est à clar si l´ embaràs endarrereix el diagnòst ic del càncer, donat que, si bé d´ una banda el
met ge prendrà cert es precaucions pel fet d´ est ar embarassada, endarrerint cert es proves (t ambé
és cert que hi ha una més gran relació met ge-pacient , amb el que es pot cont rolar més els canvis
clínics); d´ alt ra banda, cert s canvis produït s per l´ embaràs poden emmascarar els símpt omes
d´ una neoplàsia.
Durant l´ embaràs, les t ècniques diagnòst iques basades en els raigs X (amb cont rast especialment )
est an, en principi, cont raindicades:
 Radiografies
 TAC
 Alt res proves amb cont rast
 Ment re que es consideren inoqües l’ECOGRAFI A i la RMN.
El fet de pat ir un càncer durant l´ embaràs pot comport ar:
 La realit zació de cesària elect iva per la localit zació del càncer de cèrvix o de vagina.
 Ret ard de creixement fet al (RCI ), en casos de desnut rició i anèmia mat ernes pel càncer.
Tract ament :
L´ obj ect iu del t ract ament ha de ser la curació de la mare, limit ant al màxim possible, els efect es
secundaris sobre el fet us. Tot i així, a l´ hora d´ iniciar un t ract ament , són les indicacions mat ernes
les primeres a ser considerades, deixant al fet us en segon lloc, except e en cas que la gest ació
est igui prou avançada per permet re la viabilit at ext raut erina (aproximadament a part ir de la 28
set mana de gest ació) . Act uant així, els percent at ges de curació són similars a les no gest ant s. De
t ot a manera, molt es vegades, la decisió de la mare no coincideix amb la recomanació del met ge
(cal t enir en compt e que, el pronòst ic dolent en càncers avançat s, l´ edat avançada, ant ecedent s
obst èt rics dolent s, les possibles seqüeles sobre la fert ilit at , la sit uació depresiva de la gest ant pel
diagnòst ic, poden fer decant ar a la mare per post posar el t ract ament fins després de finalt zar
l´ embaràs)
Cirurgia. És la més inòqua de t ot es les t eràpies ant ineoplàsiques, quan ent ra en relació amb
l´ embaràs.
Quimiot eràpia. Tot s els fàrmacs ant ineoplàsics són pot encialment perillosos per al fet us, j a que
poden produir la mort fet al, malformacions congènit es i RCI U. Els danys depenen de la dosi,
Ginecologia Tema 23
Dr Rosell
moment i durada del t ract ament i t ipus de QT. Cal recordar que el fet us-embrió és més sensible a
t erat ògens durant el primer t rimest re.
Dint re dels medicament s QT cal dest acar com a especialment embriot òxics els ant imet abolit s, com
són la AMI NOTEPTI RI NA i el METROTEXATE. En general cal considerar que la QT durant la
gest ació no és un t ract ament indicat , especialment en el primer t rimest re.
Radiot eràpia. És el t ract ament menys recomanat durant l´ embaràs, pel gran risc t erat ògenic que
comport a. L´ embrió represent a l’et apa més radiosensible de la vida humana, especialment ent re
els 18 i 38 dies de gest ació.
Desenvolupament dels càncers més freqüent s durant l’embaràs.

CANCER CERVI CAL
És la neoplàsia més habit ualment associada a l´ embaràs (ent re 1 i 13 / 10.000 embarassos). La
lesió cervical preinvasora (CI N) complica 1/ 150 embarassos.
La clínica que més es veu consist eix en la presència d´ una hemorràgia vaginal, espont ània o
post coit al, encara que això sol succeir en casos avançat s. Per això, a una embarassada que
present i pèrdues vaginals, cal que sigui explorada amb espècul per veure el cèrvix-vagina. A més,
cal pract icar cit ologia i biòpsia cervical si és precís, davant t ot a lesió cervical sospit osa. Dins el
prot ocol de seguiment de la dona embarassada hi és, t ambé, la pràct ica de cit ologia cervico-
vaginal, si fa més d’un any que no se’n fa.
Neopl àsi a i nt r aepi t el i al ( CI N I ,I I ,I I I )
Durant l´ embaràs, la paut a davant aquest diagnòst ic serà , primer confirmar per biòpsia i
colposcòpia que la lesió cit ològica sigui la correct a, i a cont inuació, paut a expect ant , amb
cont rols cit o-colposcòpics periòdics. En cas necessari, es pot pract icar una conit zació cervical (
no massa profunda ) , per t al d´ assegurar que la lesió no és invasora, i per t ant permet aquest
seguiment i abst enció quirúrgica, com a mínim fins després del part .
Mi cr oi nvasi ó o i nvasi ó est r omal pr ecoç
En aquells casos en que la conit zació ans informa de CI N I I I amb microinvasió ( < 3mm
profundit at del est roma, )és pot deixar evolucionar l´ embaràs fins al part , que en principi pot
ser vaginal. Després de la quarant ena es plant ej arà si cal pract icar una Hist erect omia

Càncer cer vi cal i nvasor.
El pronòst ic de la neoplàsia és el mat eix en la gest ant que en la dona no embarassada, sigui
quin sigui l´ Est adi.
No s´ ha pogut demost rar que l´ embaràs afect i l´ evolució del càncer cervical. El diagnòst ic
t ardà és el que empìt j ora el pronòst ic , i no l´ edat gest acional.


Ginecologia Tema 23
Dr Rosell
El t r act ament del càncer cervical passa per la cirurgia radical en est adis inicials (I - I I a) i
radiot eràpia en els avançat s (I I b endavant ) , en general.
Però, en dones embarassades, cal t enir en compt e les set manes de gest ació:
 Gest acions de < 24 set m., cal recomanar la int errupció immediat a de la gest ació i
sot met re´ s a t ract ament definit iu desseguida. ( Més conservadors podem ser en cas de
microinvasió, com hem coment at . Est adi I a )
 Gest acions de > 24 set m. Es pot plant ej ar ret rassar el t ract ament definit iu fins a la
viabilit at fet al.( a part ir de les 28 set m. I fins a t erme ? )
En quant a la via del part , no hi ha acord respect e a si es pot int ent ar un part vaginal o cal
pract icar una cesària elect iva. Hi ha qui recomana la cesària elect iva en la gest ació a t erme,
seguida d´ hist erect omia radical en el mat eix act e, en est adis I -I I a. O bé, cesària seguida de
Radiot eràpia en est adis més avançat s.

CÀNCER DE MAMA
La incidència oscil.la al volt ant de 1/ 3000 part s. El diagnòst ic sol endarrerir-se pel fet que no
s´ exploren els pit s en la primera visit a, o es fa en pit j ors condicions, evit ant Mamografies a no ser
que la sospit a sigui molt clara. La presència d´ un embaràs no limit a el t ract ament correct e en
est adis precoços.
Es poden emprar PAAF i biòpsies de t umoracions sospit oses sense problema.
Tr act ament . Cal t ract ar-ho amb finalit at curat iva. La cirurgia és ben t olerada en l´ embaràs,
pract icant -se t umorect omia ampliada o mast ect omia amb buidament axilar, igual que en dones no
embarassades. En el cas que els ganglis siguin negat ius, no cal t ract ament complement ari.
El problema pot sorgir si hi han ganglis axilars afect at s  en t al sit uació, cal complement ar el
t ract ament quirúrgic amb quimiot eràpia i, de vegades, radiot eràpia local. Davant els riscos
t erat ogènics, cal plant ej ar-se la conveniència o no de cont inuar l´ embaràs. En principi, cal
recomanar la int errupció de la gest ació, en el 1er i 2on t rimest res. De t ot a manera, hi ha aut ors
que, en cas de gest acions de 2on t rimest re, empraran agent s quimiot eràpics més inocus pel fet us,
permet ent la cont inuació de l´ embaràs. També, en casos avançat s, i en els que la mare no vulgui
int errompre l´ embaràs, es pot ut ilit zar QT més enllà del primer t rimest re.
En gest acions de t ercer t rimest re, cal endarrerir el t ract ament complement ari fins haver finalit zat
la gest ació, però sempre que això no comport i una pit j or evolució vit al per a la mare.
En quant al pronòst ic, l´ embaràs no afect a de forma adversa el curs del càncer, ni t ampoc la
lact ància. De t ot a manera, la supervivència global és del 15-20 %, ment re que en no gest ant s és
> 50 %. Probablement això vé donat per la j ovent ut de les pacient s , i t ambé pel ret ard en el
diagnòst ic ( est adis més avançat s)
Ginecologia Tema 23
Dr Rosell
En el cas de dones j a diagnost icades i t ract ades prèviament de càncer de mama, l´ embaràs no
varia el pronòst ic, i no afavoreix les recidives. Es recomana, després del diagnòst ic de càncer de
mama, esperar de 2 a 3 anys en dones amb ganglis negat ius, i 5 anys en cas de ganglis posit ius
(sempre amb remisió complet a aparent ) . Si durant l´ embaràs es produeix una recidiva, cal
int errompre la gest ació.
La lact ància est à cont raindicada durant o després del t ract ament del càncer de mama, i en els
casos que requereixin t ract ament complement ari.

MELANOMA
És l ´ úni c procés mal i gne que pot veure´ s af ect at de maner a adver sa per l ´ embar às, j a
que sembla que aquest pot induir o increment ar la lesió cut ània. Sembla t enir relació amb
l´ increment dels nivells de ACTH durant la gest ació, que produiria un augment de l´ act ivit at
int rínseca de la MSH (de t ot a manera, hi ha est udis que no t roben diferències en el pronòst ic)
De qualsevol manera, cal recomanar evit ar l´ embaràs en els 3 anys següent s al t ract ament d´ un
melanoma, per evit ar recidives.
Una alt ra peculiarit at del melanoma maligne durant la gest ació, i que el diferència d´ alt res
processos és que, quasi el 50% de casos, met ast at it za a placent a i que, aproximadament , el 90%
de neoplàsies que met ast at it zen al fet us són melanomes.

CÀNCER D´ OVARI
Té una incidència de 1/ 8000-20000 part s. Dins els diferent s t ipus, en les embarassades, són més
freqüent s els de t ipus cèl · l ul es ger mi nal s
Quadre clínic: dolor, de vegades un abdomen agut per t orsió o rot ura del t umor. Un elevat
percent at ge seran asimpt omàt ics.
El diagnòst ic vindrà donat per un quadre clínic compat ible i el diagnòst ic vindrà donat per les
ecografies realit zades durant l´ embaràs, on es veu t umoracions ovàriques sospit oses
(especialment fact ible en el 1er t rimest re.). Alt res vegades, el diagnòst ic es realit za en el moment
de fer la cesària i, fins i t ot , en el puerperi.
Tr act ament . Cal que sigui de ràpida inst auració, pel perill pot encial del càncer a la mare.
El problema que podem t robar-nos amb freqüència és la t roballa ecogràfica d´ una t umoració
ovàrica sospit osa de malignit at . Els prot ocols habit uals recomanen la realit zació d´ una laparot omia
exploradora a les 14-16set m. Per t al de procedir a la seva exèresi i est udi anat omopat ològica.
El t ract ament del càncer d´ ovari no difereix de la no embarassada, mant enint la gest ació sempre
que la dona ho desit gi i sigui compat ible amb el t ract ament .


Ginecologia Tema 23
Dr Rosell
Hi han aut ors que recomanen t ract ament quirúrgic conservador en Est adis inicials ( I a ) , pract icant
una anexect omia unilat eral, després d´ un est udi quirúrgic d´ ext ensió negat iu. En est adis més
avançat s, cal pract icar cirurgia radical, independent ment de l´ embaràs.
L´ ús de quimiot eràpia és bàsic per un t ract ament complet . Ara bé, no es sap amb cert esa quins
efect es pot t enir sobre el fet us l´ administ ració de medicament s com el CI SPLATI NO o
l´ ADRI AMI CI NA. Cal post posar-la, si és possible, a després de finalit zar la gest ació. Especialment ,
els t umors germinals, que són els més freqüent s en l´ embaràs, (disgerminomes, t umors de
cèl· lules est romals) poden remet re en est adis inicials el post posar el t ract ament QT al puerperi.
Al igual que en alt res càncers coment at s, les set manes de gest ació són import ant s alhora de
decidir o recomanar una int errupció d´ embaràs (1er-2on t rimest re) o post posar el t ract ament al
puerperi (3er t rimest re)

Ginecología Tema 24
Dra. Pelagay

TEMA 24. DI ABETES Y EMBARAZO


La DM es l a enf er medad médi ca que con mayor f r ecuenci a coi nci de con l a gest aci ón.
El 90% se di agnost i ca por pr i mer a vez dur ant e el embar azo.
Su asoci aci ón i mpl i ca un i mpor t ant e r i esgo de compl i caci ones,
t ant o par a l a madr e como par a el f et o:
- Descompensaci ones met aból i cas
- Abor t os
- Mal f or maci ones
- Met abol opat ía f et al
I nt r oducci ón
× Hace unos años, embar azo y DM eran incompatibles, debidos a la alta mortalidad
fetal derivada de la combinación de ambas situaciones. La gestación descompensaba la
enfermedad y, ante la ausencia de tratamiento, el 30% de las madres morían por
episodios de cetoacidosis.
× La gestación empeoraba la metabolopatía y acortaba la vida de las mujeres diabéticas,
quienes ni sacrificándose eran capaces de obtener hijos sanos, la mayoría de ellos nacían
muertos o fallecían en la etapa postnatal.
- En el año 1921 se descubre la Insulina y, con ella, la mortalidad materna disminuye de
un 45% a un 2%. La mortalidad fetal también disminuyó, aunque lentamente, gracias a:
- Avances en el conocimiento de la enfermedad
- Conocimiento de los efectos sobre el embrión y el feto
- Desarrollo de técnicas de control fetal intraútero
- Mejora de los cuidados neonatales

LA DM ES EL TRASTORNO METABÓLICO QUE CON MAYOR FRECUENCIA INTERFIERE EN EL CURSO DEL
EMBARAZO. Actualmente, es una situación de riesgo pero salvable.
Todas las complicaciones en el curso del embarazo, tanto las que afectan a la madre como las
que afectan al feto, están relacionadas con el gr ado de cont r ol met aból i co.
Objetivo principal: conseguir que el perfil glucémico de la gestante con diabetes sea lo más
parecido posible al de las embarazadas con metabolismo hidrocarbonado normal.


Ginecología Tema 24
Dra. Pelagay
No todas las gestaciones diabéticas presentan la misma evolución, ni por lo que respecta al
desarrollo de la enfermedad, ni en cuanto al curso del embarazo o al resultado perinatal; de ello
se deriva la creación de múltiples clasificaciones a lo largo del tiempo:

· Clasificación de White (modificación por FreinKel 1922):
- Diabetes gestacional = DG (Se detecta por 1ª vez en el embarazo, reevaluación en el
postparto)
- Anomalías en los HC diagnosticadas antes del embarazo actual.
o A( m) : Gl ucosa basal nor mal , con DG en embarazos anteriores o
intolerancia a los HC previa al embarazo.
o B( m) : Gl ucosa basal al t er ada, con DG en embarazos previos o
intolerancia a HC previa al embarazo o diabetes previa:
+/- insulina
Duración entre 0 y 9 años
Inicio después de los 20 años
Sin manifestación clínica de angiopatía
o C: Diabetes previa al embarazo:
Con insulinoterapia
Inicio entre los 10 – 19 años
Duración entre 10 – 19 años
Sin pruebas clínicas de angiopatía
o D: Diabetes previa al embarazo:
Con insulinoterapia
Inicio antes de los 10 años
Duración mayor de 20 años
Ret i nopat ía no pr ol i f er at i va o
cal ci f i ci f i caci ones vascul ar es
o F: Insulinoterapia + pruebas clínicas de nef r opat ía
o R: DM previa al embarazo: insulinoterapia + pruebas clínicas de
r et i nopat ía pr ol i f erat i va
o RF: Criterios de R y de F coexistentes







Ginecología Tema 24
Dra. Pelagay


· Clasificación del National Diabetes Data Group (1979) ¬ la más importante
1. Diabetes Pregestacional: 10%
¬ Tipo I ó DMID
¬ Tipo II ó DMNID
¬ Defectos congénitos de las células :
- DM tipo MODY,
- DM de origen mitocondrial
2. DG (diabetes gestacional): 90%

DESARROLLO DE CADA TI PO DE DI ABETES

DM t i po I ¬ I nsul i nodependi ent e ( DMI D)
- Es la diabetes juvenil porque se inicia sobre todo en personas jóvenes
- Participan tanto factores genéticos como adquiridos (ambientales)
- De patogenia autoinmune: implicados diversos tipos HLA; se ha observado una respuesta
autoinmune anómala, reacciones autoinmunes y aut oant i cuer pos cont r a l os i sl ot es
pancr eát i cos
- Se produce una insulinopenia: reserva insulínica ausente o muy disminuida
- Se convierten en insulinodependientes tras la desaparición de las células beta: por eso, el
tratamiento insulínico es imprescindible
- Tendencia a la cetoacidosis

DM t i po I I ¬ no i nsul i nodependi ent e ( DMNI D)
- Es la típica diabetes del adulto (diagnosticada en el adulto); se suele iniciar después de
los 40 años
- No es una patología autoinmune
- Reserva pancreática conservada
- Su et i ol ogía es múl t i pl e, de manera que hay implicados muchos y muy variados
factores: herencia AD, factores ambientales desencadenantes, obesidad, sobrepeso, etc.
- No son insulinodependientes (aunque en determinadas ocasiones la pueden necesitar)
- No presentan tendencia a la cetoacidosis
- Se caracteriza por hiperinsulinemia (la reserva pancreática es correcta) y por la resistencia
a la insulina en los tejidos.
- Tratamiento con dieta, ejercicio, fármacos y/o insulina.

Ginecología Tema 24
Dra. Pelagay

Di abet es gest aci onal
Intolerancia a los HC que comienza o se diagnóstica por primera vez durante el embarazo, con
independencia de:
 que exista o no antes de la gestación,
 del grado de afectación,
 de la necesidad de emplear o no insulina para su tratamiento
 o de su evolución

Características de la diabetes gestacional:
- Se inicia o se detecta por 1ª vez durante el embarazo actual
- Etiología poco conocida (factores metabólicos y hormonales)
- Resistencia insulínica
- Independientemente de que requiera insulina o de que persista después del parto
- Diagnóstico: curva de glucemia de 3 horas con sobrecarga oral de 100g de glucosa
- Reevaluación del cuadro después del parto

Di agnóst i co de l a di abet es gest aci onal
La DG no da síntomas, sólo complicaciones. Por eso, si no se investiga, pasa fácilmente
desapercibida.
Métodos de screening:
1. Factores de riesgo
2. Glucemia basal son los más importantes
3. Test de O’Sullivan
4. Glucosúria
5. Glucemia postprandrial
6. Hb glicosilada (nos da información de las últimas 3-4 sem.)
7. Fructosamina

OFact or es de r i esgo
 Historia familiar
 Historia personal de glucosúria o de intolerancia a los Hidratos de Carbono
 Obesidad (IMC >25)
 Edad > 30 años
 Macrosomía de la propia gestante al nacimiento



Ginecología Tema 24
Dra. Pelagay
 Antecedentes obstétricos desfavorables o en la gestación actual de:
- Aborto habitual - Hidramnios
- Malformaciones - Preeclampsia
- Feto muerto sin causa - Pielonefritis
- Macrosomía

OTest de O’Sul l i van
En este momento es el método que ofrece mejor sensibilidad y especificidad. Es el único que
está validado, al menos para complicaciones maternas.
Inconveniente: no es reproducible.
Método para su realización:
- Administración de 50g de glucosa v.o.
- Medición de la glucemia plasmática 1 hora después
- Se considera patológico un valor de ≥140 mg/dl

Objetivos del test:
Se realiza como método de screening entre las semanas de gestación 24 y 28, a todas las
gestantes que no hayan sido diagnosticadas como diabéticas antes de la 24 semana.
No importa el momento del día ni relación con la ingesta (no hay que ir en ayunas, ya que no se
valora la glucemia basal).
Lo ideal sería realizar este test 3 veces durante el embarazo: en la primera visita (si hay FdR),
entre las semanas 24 y 28 y entre las semanas 32 y 35.



Ginecología Tema 24
Dra. Pelagay
Si el test de O’Sullivan da un resultado patológico, entonces hay que confirmar el dx con una
curva de glucemia (test de sobrecarga oral de glucosa):



Diabetes Gestacional: 2 valores alterados de la curva
Intolerancia a la glucosa: 1 valor alterado. Hay que repetir el test a las 3 semanas.


FI SI OPATOLOGÍ A DE LA DI ABETES GESTACI ONAL

OEn la pr i mer a mi t ad de l a gest aci ón se producen dos sucesos importantes:
- Aumento de estrógenos
- Acción anabólica
Ambos, producen una facilitación de la acción de la insulina:
- ↓ glucemia basal
- ↓ glucogenolisis
- ↑ reservas hepáticas de glucógeno
- ↑ utilización periférica de la glucosa
La madre ingiere alimentos de forma periódica y el feto los necesita de forma continua.
Se producen cambios en el metabolismo materno para mantener los nutrientes más tiempo en la
circulación materna y movilizarlos desde los tejidos cuando está en ayunas ¬ Se intenta
asegurar que la utilización de la glucosa y aa por parte del feto sea cuando él lo necesite.



Ginecología Tema 24
Dra. Pelagay


OEn la segunda mi t ad de l a gest aci ón nos encontramos frente:
· Anabolismo facilitado y ayuno acelerado
· Aumento de hormonas diabetógenas: ↑ lactógeno placentario, ↑PRL, ↑ progesterona, ↑
cortisol
· Aumento de las demandas energéticas y de insulina ¬ Resistencia a la acción de la insulina:
- ↓ tolerancia a la glucosa, oral o iv
- ↓ glucógeno hepático
- ↑ gluconeogénesis
- ↓ utilización periférica de la glucosa

Resul t ado: INCREMENTO DE LA UTI LI ZACI ÓN FETAL DE LA GLUCOSA Y DE AMI NOÁCI DOS
El metabolismo de los hidratos de carbono se altera sobre todo durante la segunda mitad de la
gestación.
Gestación normal: Situación de insulinoresistencia, compensada por el aumento de
secreción de insulina por el páncreas
Diabetes gestacional:
o No equilibrio
o Menor producción de insulina de la requerida
Habrá un aporte excesivo de glucosa que producirá un crecimiento patológico del feto, ya que
éste no es capaz de compensar el gran aporte que le llega.





Ginecología Tema 24
Dra. Pelagay



REPERCUSI ONES DE LA GESTACI ÓN SOBRE LA DI ABETES
Incremento de la síntesis de hormonas contrainsulares
Cambios metabólicos durante el embarazo
I nt ol er anci a hi dr at os de car bono (DG)
Pr ogr esi ón de compl i caci ones mi cr ovascul ar es en l a DPG (diabetes pre-
gestacional)
Complicaciones metabólicas agudas:
· Cet oaci dosi s
· Hi pogl ucemi a
Complicaciones metabólicas crónicas:
· Nef r opat ía
· Ret i nopat ía
· Neur opat ía
· Cor onar i opat ía

REPERCUSI ONES DE LA DI ABETES SOBRE LA GESTACI ÓN
1. Amenaza de parto prematuro (APP)
2. HTA: preeclampsia, desprendimiento de placenta…
3. Polihidramnios
4. Infecciones (genito-urinarias…)
5. Rotura prematura de membranas (RPM)

REPERCUSI ONES DE LA DI ABETES SOBRE EL EMBRI ÓN: EMBRI OPATÍ A DI ABÉTI CA
1) Aborto
2) Malformaciones: cardiacas, SN, esqueléticas las más importantes.










Car díacas:
SNC: Esquel ét i cas:
1.Transposición grandes vasos
1.Anencefalia 1.Agenesia sacra
2.CIV
2.Acrania 2.Hipoplasia de las extremidades
3.Coartación de aorta
3.Meningocele 3.Pies equinovaros
4.Ventrículo único
4.Microcefalia
5.Hipoplasia VI
6.Persistencia ductus arterioso
7.Estenosis o atresia pulmonar

Ginecología Tema 24
Dra. Pelagay












Renal es: Gast r oi nt est i nal es: Ot r os:
1.Agenesia renal 1.Atresia anorrectal arteria umbilical única
2.Riñón multiquístico 2.Hipoplasia colon izquierdo
3.Uréter doble 3.Fístula traqueoesofágica
4.Hidronefrosis 4.Atresia duodenal



REPERCUSI ONES DE LA DI ABETES SOBRE EL FETO: FETOPATÍ A DI ABÉTI CA
1. Muerte intraútero
2. Alteraciones del crecimiento:
- Macr osomía
- RCI U ¬ puede producir parto distócico y asfixia perinatal
3. Alteraciones de la madurez: SDRN (sd distress respiratorio): también conduce a asfixia
perinatal.
REPERCUSI ONES DE LA DI ABETES SOBRE EL NEONATO
1) Alteraciones metabólicas:
- Hi pogl ucemi a
- Pol i ci t emi a
- Hi pocal cemi a
- Hi per bi l i r ubi nemi a
2) A largo plazo:
- Obesi dad
- Di abet es
3) Otras:
- Miocardiopatía Hipertrófica
- Trombosis vena renal
- Hipoplasia de colon izquierdo.




Ginecología Tema 24
Dra. Pelagay





¿QUÉ SABEMOS?

Los métodos de control del estado fetal:
Morfología
Madurez
Bienestar
Un mejor tratamiento del feto intraútero: ha permitido disminuir las tasas de mortalidad
anteparto y de prematuridad yatrogénica.
Existe una estrecha relación entre el grado de control metabólico materno y la aparición de
complicaciones, tanto en el curso de la gestación como en el feto.
Por tanto, debemos intensificar el tratamiento para conseguir una EUGLUCEMIA. Cuanto más
nos acerquemos a ella, mejor será el pronóstico de la gestación.
Con el control obstétrico debemos:
- Evitar las complicaciones ligadas a la enfermedad
- Conseguir el nacimiento de un neonato sano, sin que la salud de la madre quede
comprometida

Para eso, hay que:
1. Evitar las complicaciones del embarazo asociadas a la diabetes gestacional:
- Amenaza de parto prematuro
- Rotura prematura de membranas
- HTA
- Hidramnios
- Infecciones
2. Evitar la embriopatía y la fetopatía diabéticas: malformaciones, abortos, muerte fetal,
SFA, alteraciones del crecimiento...
3. Evitar descompensaciones de la metabolopatía materna: hipoglucemias, cetoacidosis…

El feto ha pasado de ser un individuo pasivo que asistía a los cambios metabólicos maternos y
sufría sus consecuencias, a convertirse en un paciente que comparte con su madre el
protagonismo del proceso. Van a ser SUS necesi dades y no las maternas, las que condicionen
las pautas terapéuticas.


Ginecología Tema 24
Dra. Pelagay




¿CÓMO TRATAMOS LA DI ABETES GESTACI ONAL?

Val or aci ón pr econcepci onal en l a Di abet es pr egest aci onal ( DPG)
1. Valorar las complicaciones maternas
Catalogar el tipo de DM
Retinopatía: estabilizar la proliferativa
Nefropatía: puede empeorar, hay riesgo de HTA
Neuropatía: síndrome de atrapamiento
Patología autoinmune asociada

2. Riesgo de la gestación para la madre y para el feto
Riesgo de abortos y malformaciones
Adecuada situación ponderal
HbA
1c
≤ 7%, mínimo riesgo de hipoglucemias
Si la madre tiene DM tipo II, debemos suspender los AntiDiabéticos Orales (ADO)
Insulina
Ácido fólico preconcepcional

3. Optimización del control metabólico:
Glucemias prepandriales < 95 mg/dl
Glucemias capilares 1 h postpandriales < 140 mg/dl
Hb glicosilada normal
Ausencia de hipoglucemias, sobre todo con neuroglucopenia
Ausencia de cetonuria, sobre todo tras el ayuno nocturno

Cont r ai ndi caci ones de gest aci ón
× Cardiopatía Isquémica grave
× Nefropatía diabética grave
× Retinopatía diabética proliferativa con mal pronóstico visual
× Neuropatía autonómica grave
× HbA1c media > 4 desviaciones Standard

Tr es pi l ar es bási cos de t r at ami ent o:
1) Al i ment aci ón
Ginecología Tema 24
Dra. Pelagay
2) Ej er ci ci o f ísi co
En diabetes pregestacionales, la insulina es indispensable
3) I nsul i na (si la requiere)
En la Diabetes Gestacional, la base del tratamiento es la DIETA

El 30-40% acaban con insulina
OAl i ment aci ón:
La dieta debe ser:
- Normocalórica
- No restrictiva
- Debe adaptarse a las necesidades nutricionales y de estilo de vida
- Distribuir los alimentos (no suprimirlos): no quitar comidas
- Adecuar la dieta al nivel de actividad y al peso previo
× No restringir los HC
× ↑ grasas saturadas y poliinsaturadas
× ↓ grasas monoinsaturadas
× ↑ ingesta de fibra vegetal

Distribución:
20% proteínas
50% HC
Es i mpor t ant e evi t ar
hi pogl ucemi as en ayunas y l a
hi per gl ucemi a post pr andi al

30% grasas

- Hay que hacer 6 ingestas
diarias
- Período entre ingestas = 3 – 3.5 h
- Descanso nocturno no > 8 h
No debemos ser demasiado estrictos si no, no se cumplen
Evitar alimentos pre-cocinados (suelen tener composición engañosa).

O Ej er ci ci o:
o Favorece el consumo de glucosa
o Mejora la sensibilidad de la insulina
o Ejercicio moderado y regular
o Tipo I: mantener ejercicio regular cada día

OI nsul i na:
Se debe administrar a todas las diabéticas pre-gestacionales. En las tipo II se pasa de ADO a
insulina.
Dosis:
- 0.3 UI/kg de peso y día en las tipo II
- 0.7 UI/kg de peso y día en las tipo I

Ginecología Tema 24
Dra. Pelagay
Todas las pautas deben ajustarse continuamente.

En la diabetes gestacional se da insulina si, con la dieta (con o sin ejercicio), NO es posible
mantener la euglucemia.
Dosis inicial: 0.2 UI/kg de peso y día en 1 ó 2 inyecciones
× La principal complicación son las Hi pogl ucemi as
× Seran peligrosas si se produce Neur ogl ucopeni a

Cont r ol met aból i co mat er no
· Las glucemias van aumentando conforme avanza el embarazo, por incremento de las
hormonas anti-insulínicas (↑ lactógeno placentario, ↑PRL, ↑ progesterona, ↑ cortisol)
· Las pr ot eínas gl i cosi l adas Hb, al búmi na y f r uct osami na informan de los niveles de
glucosa en las semanas anteriores.
- Son indicadores del buen o mal control metabólico global
- Dan información retrospectiva
- Criterio sólo de control de calidad
× NO criterio de toma de decisiones clínicas
· Determinaciones de glucemia DIARIAS, PRE y POSTprandrial.
o La glucemia pr epr andr i al es indispensable para calcular la dosis de insulina
o La post prandr i al es la que mayor relación tiene con la macrosomía fetal
· Control de CETONURIAS por la mañana ¬ refleja hipoglucemias nocturnas.

Objetivos metabólicos:

- Preprandriales: < 95 mg/dl
- 1 h postprandrial: < 140 mg/dl
- HbA1c normal (< 7%)
- Ausencia de hipoglucemias
- Ausencia de cetonúria matutina


Cont r ol f et al
● Control metabólico de la madre
● Cont r ol obst ét r i co:
1. Estudio morfológico
2. Estudio de crecimiento
3. Estudio del bienestar fetal
4. Estudio de la madurez fetal

El control obstétrico incluye:
a) Detección precoz y tto de las complicaciones obstétricas:

Ginecología Tema 24
Dra. Pelagay

b) Para ello debemos seguir el siguiente protocolo:


a. Primera visita lo + precoz posible
b. Intervalo de visitas:
i. 2 semanas en la diabetes pregestacional
ii. 3 semanas en la diabetes gestacional hasta la semana 34, después de la
cual serán semanales.

1. Est udi o mor f ol ógi co:
Las malformaciones tienen una frecuencia 3-4 veces superior a la población normal.
Su diagnóstico debe ser objetivo prioritario.
Existe un riesgo mayor si hay un mal control metabólico en la época periconcepcional
(valoración con análisis indirectos de HbA
1c
en el 1er trimestre).
Para estudiar la presencia/ausencia de
- ECO en la semana 18 a 20
- ECOcardiografía
Para el estudio morfológico se debe tener en cuenta que:
× No relación con alteraciones cromosómicas
× No indicación de técnicas invasivas

2. Est udi o de cr eci mi ent o: Macr osomía / RCI U
Estímulo en primer y segundo trimestre
Se detecta a partir de las semanas 28 a 30 ¬ tras lo cual hay que hacer ECOs seriadas
Se establece un crecimiento disarmónico
Macrosomía:
- Obesidad a expensas de hipertrofia e hiperplasia de tejidos insulino-sensibles
- Desarrollo del TCS y órganos como corazón e hígado.
- Tejido esquelético resulta poco afectado

Causas de RCIU:
- Diabetes de larga evolución
- Estrés
- Dietas restrictivas
- Dosis de insulina excesivas


Ginecología Tema 24
Dra. Pelagay



3. Est udi o del bi enest ar f et al :
En la diabetes gestacional hay:
- Mayor riesgo de muerte intraútero
o Más frecuente si hay fetopatía
o Hipoxia relativa crónica por un mayor consumo de oxígeno
o Los controles han de ser más precoces y más frecuentes cuanto peor esté
controlada la DG.
- Mayor riesgo de distress respiratorio (membrana hialina) en su forma grave
o Si hay un buen control de la DG, la membrana hialina está en relación sobre todo
con la prematuridad.
o Si se decide finalizar la gestación antes de la semana 37, hay que hacer un
estudio de madurez pulmonar mediante:
¬ Amniocentesis: valorar cociente L/E > 2 (Lecitina/esfingomielina)
o Si el feto es inmaduro, administraremos tratamiento con corticoides (aceleran la
maduración pulmonar)

¿CUÁNDO DEBE FI NALI ZARSE LA GESTACI ÓN?

Identificar el momento óptimo: debe valorarse individualmente, en función de los riesgos que
sean previsibles para el feto y para la madre.
Tan peligroso puede ser mantener un embarazo en situación de alto riesgo como finalizarlo
antes de que el feto pueda adaptarse a la vida extrauterina.


Di abet es Gest aci onal : i ni ci o espont áneo del par t o
Di abet es Pr egest aci onal : han de l l egar l o + cer ca posi bl e del t ér mi no de l a
gest aci ón, si empr e que el est ado f et al y mat er no l o per mi t a.
¿QUÉ ASI STENCI A DEBEMOS DAR?

Asi st enci a del par t o
- No debe diferir del de una gestante sin metabolopatía
- Vía del parto
- Maduración cervical o inducción
- Mayor incidencia de cesáreas: DPF, distocia de hombros, SFA, fallo de inducciones…
Ginecología Tema 24
Dra. Pelagay

El control metabólico intraparto es muy importante, ya que existe riesgo de hipoglucemia
postnatal y acidosis fetal.
Objetivo: glucemias entre 70-90 mg/ dl

Asi st enci a al puer per i o
Las necesidades de insulina disminuyen, ya que aumenta la sensibilidad a la misma ¬ como
consecuencia de lo cual se establece tendencia a la hipoglucemia.
× En la DG, se debe suspender la insulina según el perfil glucémico.
× En la DPG, reajustar las dosis
× La insulina no contraindica la lactancia materna

DG: efectuar un TTOG (test tolerancia oral a la glucosa) de 2 h, con 75 gr de glucosa,
para reclasificar a la gestante a l as 6-8 semanas post par t o (sin influencia hormonal).

= Las DG tienen un mayor riesgo de repetir el trastorno en los embarazos siguientes y
desarrollar una diabetes en el futuro.
= Se deben recomendar controles periódicos y hacer ajustes dietéticos en caso de obesidad.
= La obesidad conlleva un mayor riesgo de desarrollo posterior de diabetes.
Ginecología Tema 25
Dr Medrano

Tema 25. Hemorragia de la segunda mitad de la
gestación.

CONCEPTO:
Hemorragias que se producen en la 2ª mit ad de la gest ación.
Baj o est e t érmino, podemos considerar:
- Hemorragia genit al l (normalment e nos referimos a est as). Hemorragia genit a
o Se producen a part ir de la 22ª semana y/ o con peso fet al est imado de >
500 g.
o Es un problema act ual y frecuent e
o La t erminología sirve para diferenciarlas clarament e de la primera mit ad
(abort o, enfermedad t rofoblást ica, ect ópico…) Est o aport a beneficio
diagnóst ico, práct icas y asist encias.
- H He em mo or r r r a ag gi i a a n no o g ge en ni i t t a al l ( de ot ro origen: pulmonar, urológica, digest iva,
hemopat ías)

FRECUENCIA E INCIDENCIA:
- 5% de t odos los embarazos  13-20% de la mort alidad mat erna. 1/ 100000
part os. (1/ 1000 part os en paises subdesarrollados)
- Gran morbilidad. 1ª causa obst ét rica de ingreso en UCI ( 53%).
- Por cada muert e mat erna hay 30 casos de morbilidad severa.

La morbilidad mat erna dependerá de:
- Gravedad del cuadro (según repercusiones del shock, las int ervenciones
pract icadas, de las omisiones, y de una mezcal de t odas)
- t rat amient o de la hemorragia (shock, CI D, fallo renal A, dist ress respirat orio
del adult o)
- posibles lesiones urológicas y digest ivas secundarias a los t rat amient os
quirúrgicos.
* * Act ualment e las HO son un índice de calidad asist encial obst ét rica de cada hospit al.



ETIOLOGIA Y FRECUENCIA
Ginecología Tema 25
Dr Medrano

Etiología y frecuencia de la hemorragia genital en la segunda mitad de la gestación
Placenta previa DPPNI Rotura Uterina Otras No filiadas
32.7% 27.9% 2.2% 5.5% 31.4%

Causas Obstétricas y ginecológicas de la hemorragia de la segunda mitad
de la gestación.
Propias del embarazo Causas no Obstétricas
Placenta previa Cervicitis
Desprendimiento prematuro de
Placenta.
Coito
Rotura Uterina Pólipo endocervical
Rotura de vasos previos Carcinoma cervical
Hemorragia del borde placentario Varices vulvovaginales
Amenaza de parto prematuro Vaginitis
Cuerpo extrañ
Desgarros vaginale








o
s


Clas i fi c ac i—n e ti opat ol —gi ca de la s h emorra gia s gen it a le s d e l a s egu nda
mit a d de l a g es ta ci —n.
Ca u sa s p la cen tar i as Ca usa s no pl a cent ari a s No cla s if i ca da s.
Place n ta pr e via Rot u ra ut e ri n a
DPPN I APP
Vasa pr e via Lesi o ne s lo c ales n o
tumo r ales

Hemor r ag i as del bo r de
plac ent ario
Lesi o ne s lo c ales
tumo r ales












PLACENTA PREVIA

◊ Definición:
Es la implant ación de la placent a en el segment o
ut erino inferior, pudiendo llegar a ant eponerse t ot alment e a la
present ación fet al, es decir, la placent a madura, obst ruye o est á
muy cerca del orificio int erno del cuello ut erino.


Signo clínico clásico y más común hemorragia indolora de
sangre roj a.
La hemorragia puede llegar a ser ext remadament e grave e import ant e  pudiendo
llegar a est ado de shock hipovolémico en pocos minut os.
Ginecología Tema 25
Dr Medrano

En ot ras, la pérdida es insidiosa y escasa sin apenas repercusión mat erno-infant il. Pero
SI EMPRE const it uye una sit uación que requiere ext remado cont rol.

◊ Clasificación:
Relaciona la placent a con el orificio cervical int erno.
1. Placenta previa total u oclusiva (tipo I).
• Orificio cervical int erno est á t ot alment e cubiert o por la placent a.
• PP cent ral  la placent a se implant a de forma simét rica concént ricament e al
orificio cervical int erno (OCI ).
2. Placenta previa parcial (tipo II).
• El OCI est á cubiert o parcialment e por la placent a.
3. Placenta previa marginal. (tipo III)
• La placent a llega j ust ament e al OCI , sin ocluirlo.
4. Placenta previa lateral o de inserción baja o marginal ( tipo IV)
• El borde placent ario se implant a en el segment o ut erino inferior, no llegando al
OCI . No cumple complet ament e los crit erios, pero se incluye pq el cuadro clínico y
et t t o son semej ant es.

A part ir de la ecografía la definimos 
Placent a previa es aquella en la que el
borde placent ario se encuent ra a menos
de 2 cm del OCI .

◊ Epidemiología:
I ncidencia de 1/ 125 a 1/ 300
nacimient os.
PP cent ral 13-31%
PP parcial 21-33%
PP inserción baj a 55 %

Fact ores predisponent es:
- Multíparas (80% de las PP): mult íparas 1/ 20, en nulíparas 1/ 1500 (examen)
- Recidivas: ent re un 8% de las PP, se recidivan en embarazos post eriores.
- Se modifica según la edad de gest ación. Más frecuent e cuant o menor es la edad
gest acional. Durant e el segundo t rimest re el 45% de las placent as previas, pueden
Ginecología Tema 25
Dr Medrano

clasificarse como de inserción baj a, y la implant ación placent aria experiment a un
desplazamient o ascendent e, alcanzado una posición normal a t érmino. El 88% de
las PP cambian su posición.
- Edad mat erna (más frecuent e en mayores de 35 años relacionado con
mult ipariedad)
- RN varones.
- Embarazo post erior a uno con cesárea (si la cicat riz es baj a y cerca de la región
cervical de la vagina)

◊ Etiología:
1. Alteraciones del trofoblasto.
Aparición t ardía de la capacidad de fij ación del t rofoblast o, por ret raso de la capacidad
hist olít ica del t rofoblast o  la anidación se realizará en zonas baj as del út ero.

2. Alteraciones endometriales. (Probablemente el factor más importante)
a) I nserción previa baj a, por anomalías endomet riales alt as y subsecuent ement e el
crecimient o placent ario puede ser cent rípet o.
b) I nserción previa alt a (fundus) pero debido a la lesión previa de la zona, el
crecimient o sería unidireccional hacia la zona del ist mo (explicaría la fuert e asociación
de PP-mult iparidad)

También asociación de PP con la exist encia de cicat rices ut erinas, secundarias a
met roplast ias, miomect omías, o con t umoraciones como miomas submucosos o pólipos
endomet riales o con endomet rit is.
La causa de la hemorragia son rot uras vasculares que se producen ent re el segment o
ut erino y la placent a. El crecimient o del segment o por su dist int a ext ensibilidad
produce est as rot uras.

◊ Clínica:
La PP es asint omát ica hast a el primer episodio de hemorragia genit al, si es que llega a
producirse.
- Hemorragia vaginal, indolora, brusca, de sangre roj a brillant e en cant idad variable
durant e el segundo y t ercer t rimest re (raro ant es de la 30s)
Ginecología Tema 25
Dr Medrano

AUSENCI A DE DOLOR Y CONTRACCI ONES UTERI NAS (examen)(diagnóst ico
diferencial de placent a previa con desprendimient o parcial y con el desprendimient o
premat uro de placent a normoinsert a)
- Cuant o más precoz sea la aparición del episodio peor evolución.
- Afect ación fet al leve salvo en casos de grandes hemorragias.
- Complicaciones mat ernas graves son poco frecuent es.
Cuant o + t emprano es el sangrado, peor pronóst ico.

10 % coexist e un DPPNI
25 % exist en signos de inicio del part o

La pérdida de sangre puede aparecer sin causa aparent e, pero t ambien puede ser
causada por: coit o, exploración vaginal, o la aparición de cont racciones.
Lo muy frecuent e es que después de un episodio de met rorragia, ést a se repit a, siendo
imposible predecir el moment o en que ocurrirá, su cuant ía, y su frecuencia 
progresivament e + frecuent es e int ensos.
Complicaciones:
Debidas al t rat amient o quirúrgico, la hemorragia del lecho de implant ación, la at onía
ut erina o la CI D que son poco frecuent es en la PP.

◊ Diagnóstico:
1. Ecografía, mét odo de elección, t ransabdominal. Út il i sensible, pero no infalible. La
vía vaginal es út il en casos de diagnóst ico poco claro t ransabdominal. Especialment e,
cuando es placent a post erior.
2. Clínica.
3. Est át ica fet al, La posición de la placent a, predispone a las present aciones podálicas,
sit uaciones oblicuas…
4. Exploración visual de la vagina, espéculo para descart ar ot ras causas de hemorragia
genit al.
El tacto vaginal está contraindicado!!!!!!!!

◊ Diagnóstico diferencial: (examen)
Debe hacerse con t odas las causas de hemorragia, pero es especialment e import ant e
con: DPPNI y la rot ura de casos previos.
Ginecología Tema 25
Dr Medrano

PP DPPNI
Comienzo clínica Tranquilo Brusco y tormentoso
Metrorragia Roja clara Roja oscura
Dolor Ausente Presente
Tono uterino Normal Aumentado
Partes fetales Palpables Dificultad
Sufrimiento fetal Ausente con Fc Fc. muerte fetal

◊ Tratamiento
Hemorragia genital.
Ecografía.
Placenta previa.
(ingreso y observación en reposo absoluto)
Inestable

◊ Objetivos
1. Prevenir la anemia severa y el shock mediant e t ransfusión si es preciso
2. Prevenir el nacimient o pret érmino
3. Acelerar la maduración pulmonar.

◊ Complicaciones:
1. Placent a acret a (15%): no acaba de desprenderse. Tt o es la hist erect omía si no se
rest ablece correct ament e la hemost asia.
2. Coagulopat ia.(CI D)

Transfusión
Afectación fetal
Estado hemodinámico materno.
Evaluación del estado fetal.
Estable
Inestable
Cesárea.
No afectación fetal
Conducta expectante.
Madurez fetal
Cesárea
Cesárea.
Ginecología Tema 25
Dr Medrano

3. Vasa previa.
4. Aument o del riesgo de isoinmunización.
5. CI R, en relación con el número de episodios hemorrágicos.
6. Aument o de malformaciones congénit as, sin causa que lo j ust ifique.
7. Enfermedad hipert ensiva. Menor frecuencia.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE
INSERTA (DPPNI)

◊ Concepto.
• Se ent iende por desprendimient o premat uro de placent a normalment e insert a
(DPPNI ), la separación de la placent a de su inserción decidual previa al nacimient o del
fet o, a part ir de la semana 20ª de gest ación.
• 0.8 - 0.1% de las gest aciones.
• Mort alidad perinat al 25% (4 de cada mil gest aciones) debido a:
Anoxia fet al
Premat uridad
Hemorragia int ravent ricular fet al
• Riesgo de recurrencia: normalment e est a relacionado con alguna pat ología vascular,
así que el riesgo de recurrencia en embarazos, es elevado: 7%.
• Denominado de dist int as formas:
Abrupt io placent ae
Hemat oma ret roplacent ario
Apoplej ía ut eroplacent aria (apoplej ía = hemorragia incont rolable)

◊ Clasificación: Clasificación de Page ( aquí poco ut ilizada) . USA.

Grado 0: Caso asint omát ico  diagnóst ico ret rospect ivo.
Grado I . Met rorragia variable sin ot ro sínt oma acompañant e.
Grado I I . Sint omat ología acompañant e y fet o vivo ( dolor, CI D, sufrimient o fet al)
Grado I I I . Muert e fet al (sínt omas graves, complicaciones mayores)

◊ Etiopatogenia:
Et iología desconocida, podría exist ir un defect o en la decidua y los vasos ut erinos.
1. HTA (50% de los casos graves)
Ginecología Tema 25
Dr Medrano

2. Edad mat erna y paridad. Aument an la incidencia.
3. Carencias nut ricionales. Se han valorado deficiencias de ácido fólico, vit A, anemia.
4. Traumat ismos abdominales (49 %)
5. Cordón cort o de < 20cm.
6. Sd Supino hipot ensivo, con compresión de la vena cava que aument a la presión de
vasos ut erinos (poco acept ado)
7. Fumar > 10, Cocaína, Crack.
8. Rot ura premat ura de membranas brusca, corioamnionit is.
9. Hipofibrinogenemia.

◊ Fisiopatología
Hemorragia decidua
basal
Hematoma
Retroplacentario
Restos placentarios
Disección de
a la circulación
la placenta
Infiltración
miometrio
Metrorragia
Utero de Couvelaire CID
A.P. Coagulo retroplacentario oscuro adherido y áreas de necrosis

El desprendimient o comienza probablement e por una hemorragia de la decidua basal,
con post erior formación de un hemat oma. Dicha hemorragia se supone que es debida
a la alt eración de las pequeñas art eriolas de la decidua.

El hemat oma formado produce, al crecer, un fenómeno de compresión sobre la
placent a y sus vasos llevándole a la necrosis isquémica. Est a zona puede verse una vez
concluido el part o, como un coágulo organizado sit uado en una depresión cóncava en
la cara mat erna de la placent a.
Ginecología Tema 25
Dr Medrano


El proceso puede aut olimit arse, pero en general el hemat oma busca el plano de menor
resist encia y diseca t oda la placent a sobre el plano de la decidua, hast a el borde
placent ario. Una vez ahí puede pasar a t ravés de las membranas al líquido amniót ico
condicionado un color roj o vinoso del líquido amniót ico y t ambién disecar ent re el
corion y decidua hast a el orificio cervical y el ext erior.

Desde el hemat oma inicial y por la presión que ej erce puede aparecer una
ext ravasación sanguínea hacia el miomet rio, y hacia la superficie perit oneal lo que
condiciona la “ aplopej ía út ero-placent aria” ) conocida como “ út ero de Couvelaire”
(ant ígrado).

También pueden ext ravasarse a la circulación sanguínea rest os placent arios ricos en
t romboplast ina que puede incluir una CI D.

Por lo t ant o la pérdida ext erna no es buen reflej o de la pérdida t ot al de sangre.

La repercusión fet al dependerá e la cant idad de superficie placent aria desprendida en
general el fet o muert o cuando el desprendimient o afect a a más del 50% de la
superficie placent aria.

◊ Anatomía patológica
- Exist encia de un coágulo ret roplacent ario oscuro, adherido firmement e, j unt o con
áreas de infart os hemorrágicos agudos en los cot iledones adyacent es. Los coágulos
fisiológicos del alumbramient o son blandos roj izos y no se adhieren. Si el proceso ha
sido muy rápido con una disección placent aria complet a puede no observarse el
coágulo ret roplacent ario.

- En algunos casos graves se aprecia microscópicament e una hemorragia a t ravés del
miomet rio y serosa, con disección hast a el perit oneo pélvico y del ligament o ancho,
con un aspect o violáceo de las est ruct uras y un út ero denominado ant ígrado en su
aspect o ext erno (út ero de couvelaire)

Út ero de Couvelaire  signo de DPPNI (examen)

Ginecología Tema 25
Dr Medrano

◊ Diagnóstico
Clínica, t riada:
1. Met rorragia (lo más frecuent e) roj a oscura no coagulada.
2. Dolor abdominal,  fc. Difícil de dist inguir de las cont racciones ut erinas, a
los casos bruscos agudos e int ensos desde el principio.
3. Hipert onía ut erina, el fondo ut erino puede encont rarse aument ado por las
colecciones de sangre a ést e nivel. A veces el út ero se hace t an duro y leñoso
que es difícil auscult ar o palpar al fet o desde el ext erior.

Exploraciones complementarias.
1. Monit orización fet al  con cont racciones irregulares y aument o del t ono
basal. El regist ro varia desde la muert e fet al a casos de normalidad  no rest ar
import ancia ya que puede det eriorarse en poco t iempo.
2. Ecografía (út il 30-50%)
3. RNM
4. Analít ica. Alt eraciones de la coagulación (PDF, Dímeros d-d)

Diagnóstico diferencial
1. Amenaza Part o Premat uro, las cont racciones pueden provocar discret a
hemorragia y ocult ar casos leves de DPPN I
2. Placent a Previa.
3. Rot ura ut erina, con cuadro de shock, líquido libre, el diagnóst ico puede t ener
que realizarse en el curso de la laparot omía.










Trat
amiento
Ginecología Tema 25
Dr Medrano

- Medidas generales de ingreso y evaluación correct a de la placent a.
- Trat amient o conservador en casos de desprendimient o leve, asint omát ico y con fet o
o mat erno: inmaduro, con ausencia de compromis
Reposo absolut o
Cont rol cardiot ocográfico cont ínuo
Maduración con cort icoides
- Trat amient o act ivo  CESÁREA si exist e compromiso para la madre o para el fet o.
Puede int ent arse el part o vaginal en casos leves con duración est imada de part o
h. La posibilidad de cesárea debe est ar siempre present e.
abilidad fet al las 26-28 semanas de gest ación.
inferior a 5

Límit e de vi

◊ Complicaciones:
1. Shock hipovolémico. Aparece en el 5.12% de los DPPNI
2. CI D  Aparece en el 10% de los casos  hemorragias punt iformes y sangrado. Se
ued
la Tº de prot ombina Tº TTPA

eros D) es la prueba más sensible pero no sirve para
realizar un seguimient o.
reposición de fact ores de coagulación en ocasiones puede agravar el
. Necrosis isquémica de órganos dist ales.
p e det ect ar ant es de forma analít ica:
- Se observan aument o de
- Descenso del fibrinógeno
- Descenso de las plaquet as
- Aument o de PDF (dím

El t rat amient o es la evacuación ut erina y después reponer fact ores de coagulación y
heparina  La
cuadro clínico.

3

◊ Pronóstico
30-60 % mort alidad fet al: depende sobret odo de la severidad del desprendimient o y
% mort alidad mat erna
de la premat uridad.
1 depende de las complicaciones asociadas.


ROTURA UTERINA
Ginecología Tema 25
Dr Medrano

debido a una fragilidad de
pared o a que ést a est é somet ida a una t ensión excesiva.
os
.2% en países subdesarrollados
pélvico-cefálica, mal uso de oxit ócicos)
. Espont áneas (cicat riz previa)
◊ Concepto:
Accident e obst ét rico más grave durant e la gest ación.
Producción de una solución de cont inuidad en el miomet rio
la

0.03-0.06 % en países desarrollad
2

◊ Clasificación:
1. Causas pasivas (cirugía, accident e t ráfico)
2. Causas act ivas (Desproporción
3

Clasificación etiológica:
1. Rotura de útero no cicatricial. 2. Rotura de útero cicatricial.
Part o dist ócico. Cesarea previa
Mult iparidad Rot ura ut erina previa
Malformación ut erina Miomect omía previa
Acret ismo placent ario Conización cervical alt a
Administ ración inadecuada de ut erot ónicos Hist eroplast ia.
Tocúrgia


◊ Etiopatogenia:
- 8 80 0 % % c ca ar r a a a an nt t e er r i i o or r s se eg gm me en nt t o o i i n nf f e er r i i o o dist ensión en el part o y r r  es la zona con mayor
donde se realiza la hist erect omía en las cesáreas segment arias.
- 4 4% %  La deshicencia o rot ura de un út ero cicat ricial con c ce es sá ár r e ea a s se eg gm me en nt t a ar r i i a a p pr r e ev vi i a a.
* En las rot uras espont áneas la rot ura suele producirse en la unión fúndico corporal.
- 1 1% % c ca as so os s s se el l e ec cc ci i o on na ad do os s
t érmino y fet o
. Cuando se cumplen est os crit erios el riesgo de rot ura es del 1%.
: : Para permit ir un part o vaginal en caso de una cesárea
ant erior debe t ener solo una cesárea previa en cefálica flexionada a
único

Ginecología Tema 25
Dr Medrano

produce de manera solapada o “ silenciosa” . Suele producirse int rapart o y se
produ
cat riz ut erina
a.
mel) .
La e plica por la presencia de :
s por hiperdinamia. No exist e met rorragia.
• R
olent o
ut erina
t al
erit oneo
Shock
rt es fet ales en cavidad abdominal y se observa por t act o un

Conducta obstétrica
l inhibir la dinámica ut erina.
ediat a y reparación quirúrgica si es posible, sinó se realizará una
o fundament al es la prevención para evit ar la rot ura.
◊ Clínica:
1. Rotura útero cicatricial. La rot ura se produce en un punt o frágil de la pared y la
clínica se
ce:
Dolor a nivel de la ci
Hemorragia vaginal
Alt eraciones de la FCF
Alt eraciones de la dinámica ut erin
2. Rotura del útero no cicatricial:
• Síndrome de amenaza de rot ura ut erina (Síndrome de Pinard-Bandl-From
xist encia de sínt omas y signos específicos se ex
Dinámica ut erina de lucha (ant e un obst áculo)
I rrit ación perit oneal (dist ensión del segment o)
FCF pat ológica
ot ura ut erina:
Dolor de comienzo int enso vi
Cese de la dinámica
Hemorragia geni
Hemop

Pueden palparse pa
ascenso de la pared.


Quirúrgico
Prevención es lo fundament al

- En la amenaza obst ét rica de rot ura es fundament a
- Se realizarán las medidas básicas de soport e vit al.
- Cesárea inm
hist erect omía.
- L

ROTURA DE VASOS PREVIOS (vasa funiculi, omblicalis praevia)
Ginecología Tema 25
Dr Medrano


Es una alt eración poco frecuent e en la que los vasos funiculares
alcanzan la placent a mediant e su inserción velament osa, en una
placent a por lo general baj a const it uyendo los vasos y las
membranas ovulares el polo inferior sit uándose delant e de la
gest ación.
- I ncidencia: 1/ 3000 part os.
- Debido a su frágil disposición y carecer de gelat ina de Whart on, al romperse las
membranas fet ales se produce una hemorragia exclusivamente de sangre
fetal (hemorragia de Benckiser) , con alt ísimo riego de hipoxemia y muert e
fet al.
- Se sospechará ant e hemorragias con rot ura de membranas amniót icas y
pat rones hipóxicos y de compresión funicular de la FCF.
- El t rat amient o es la extracción fetal inmediat a con una mort alidad ent re 75-
100%

OTRAS CAUSAS DE HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DE LA
GESTACIÓN

1. Hemorragias del borde placent ario
2. Cervicit is
3. Pólipos cervicales
4. Cáncer de cérvix
5. Varices vaginales

Ginecología Tema 26
Dr Rossell
TEMA 26. RETARD DEL CREI XEMENT I NTRAUTERÍ
( RCI U)

DEFI NI CI Ó
Situació patològica de l’embaras que cursa amb un fetus que veu limitat el seu
creixement intraúter, i que com a conseqüència presenta al néixer un pes menor a
l’esperat per les setmanes de gestació.
Pes per sota del Percentil 10 o 2 DS, per sota del pes mig corresponent a la setmana
de gestació en qüestió.

*Diferent concepte de
nadó de bai x pes: aquell
que pesa < 2,5 Kg al néixer


FACTORS REGULADORS DEL CREI XEMENT FETAL:

-CREI XEMENT FETAL
Suma del desenvolupament i perfeccionament de tots els organs i sistemes
(“maduració fetal”) a més del guany en volum i pes.

1. Primera meitat de la gestació: màxima multiplicació cel·lular.
2. Segona meitat de la gestació: guany de pes i maduració dels òrgans.

*valorar el creixement fetal només pel pes al néixer és insuficient, però fàcil de
mesurar.

1. I nf or maci ó genèt i ca
2. Apor t de nut r i ent s
3. Fact or s hor monal s


Ginecología Tema 26
Dr Rossell
◊ Factors reguladors del creixement fetal:
• I nf or maci ó genèt i ca
- Determinats ja en la primera meitat de l’embaràs
- Discriminació sexual: el pes dels nens és > al de les nenes.
- Autosomes: Talla familiar, racial...
Cromosomopaties relacionades amb trastorns en el creixement ja es
manifesta en la primera meitat de l’embaràs.

• Apor t de nut r i ent s

• Fact or s hor monal s: Actuen més a la 2a fase de creixement i actuen més
com a moduladors.
a) FH materns
a. Cortisol, tiroxina: pas placentari
b. Hormones peptídiques: acció indirecta
b) FH fetals
a. Insulina fetal
b. GrH insulin-like I i II
c) FH placentaris
a. Esteroids plasmatics (poca repercusió)

CAUSES DE RCI U
-Molts cops cal buscar un origen multifactorial.
-2 grups de causes:
1) Actuen a través d’una alteració del potencial de creixement fetal
2) Procedents d’un mal aport energètic al fetus
-10 % de casos no catalogats: probablement variants de la normalitat (frequents
factors constitucionals)
-Les causes genètiques i infeccioses afecten el potencial de creixement.
-La majoria de casos aport inadequat de nutrients al fetus
1.Composició inadequada de la mare materna
2. Alteració del fluxe utero-placentari
insuficiència
útero-placentària
3. Transport transplacentari deficient


Ginecología Tema 26
Dr Rossell
1. Composició inadequada de la mare materna.
-Condicions econòmiques desfavorables (causa més frequent mundial)
-Situacions maternes de desnutrició (patologies greus, anorèxia...)
-Hipòxia (ambiental o patologia materna, respiratòria, anèmia, tabac, altitud...)
2. Alteració del flux útero-placentari
-És el mecanisme més frequent al nostre medi
-Component de vasculopatia associat a moltes patologies, que afecta als vasos
uterins






3. Transport transplacentari deficitari
HTA-C
Preeclampsia
DM
LES
Malformacions vasculars, uterines
Ateromatosi associat a l’edat
-Alteració del funcionalisme placentari
-Causes similars al grup anterior
-Grup específic: Sdrm antifosfolipídic  entitat autoinmune amb anomalies dels
vasos vellositaris: trombosi i afectació de la perfusió
-Tumorals: hemangiomes placentaris
-Fístules o anastomosis arterio-venoses  síndr om de t r ansf usi ó f et o-f et al
(en el cas de gestacions monocorials. Fetus que comparteixen la placenta, aquesta
fistulització entre els dos fa que hi hagi un fetus hiperalimentat i l’altre mal alimentat.)

MANI FESTACI ONS CLÍ NI QUES DEL RCI U
1. Alteracions del creixement fetal l. Alteracions del creixement feta
a. Insuficient increment de l’alçada uterina i circumferència abdominal
materna.
b. Insuficient increment del pes matern (fins i tot disminució)
c. Descens en el volum del líquid amniòtic (per ecografia)
d. Valoració del creixement fetal per ECOGRAFI A.
i. Valors biometrics inferiors als esperats per la setmana de
gestació. Pes calculat inferior a l’esperat.
ii. Progressió biomètrica inferior a l’esperada del creixement fetal.

Ginecología Tema 26
Dr Rossell
Paràmetres ecografics més utilitzats que permeten fer una estimació del pes fetal.
Diàmetre biparietal (DBP)
Perímetre cefàlic (PC)
Perímetre abdominal (FAC)
Longitud del fémur (FL)

Associ aci ó frequent del RCI U amb compr omís del benest ar f et al (“patiment fetal
crònic”), relacionat amb els casos de dèficit de nutrients, O2,... Especialment
diagnosticable en cas d’insuficiència utero-placentària.

2. Alteracions de la fluxometria Doppler: Alteracions de la fluxometria Doppler:
(relacionades amb la insuficiència utero-placentària)
a. Estudi del fluxe sanguini arterial i venós dels territoris materns (úter,
ovaris...), placentari i fetal.
b. Especial interés en l’artèria umbilical i altres: artèria cerebral mitja,
artèries uterines maternes, ductus venós, vena umbilical, aorta fetal...
c. Determinació de les oVF i dels index R.I. P.I. S/D.

DI AGNÒSTI C DEL RCI U
- A partir de les característiques clíniques i ecogràfiques
- És un diagnòstic de sospita, que es confirmarà al néixer (pes del nadó i relació
amb les setmanes de gestació).
- Només en un 70% aproximadament es diagnostica durant la gestació.
- Recordar que no tot nadó de <2500 al néixer és un RCIU i que un pes de
>2500 al néixer no exclou un RCIU.



TI PUS ECOGRAFI CS DE RCI U
(etiologics)
o RCIU tipus I (harmònic):
 Anomalia genètica o cromosòmica
 Constitucional, familiar
 Infecció precoç

Ginecología Tema 26
Dr Rossell
o RCIU tipus II (disharmònic):
 Insuficiència útero-placentària
 Dèficit d’aport nutritiu, O2..

o RCIU tipus III (mixte):
 Fonamentalment infeccions
 En fase més tardana
 Altres inclassificables

AVALUACI Ó DEL BENESTAR FETAL
1. Moviments fetal (ecografia o els que nota la gestant)
2. NST. Non estress testing, per avaluar FCF.
3. Volum de líquid amniòtic
4. Estudi de fluxometria Doppler

1,2,3  Perfil biofísic fetal
4  Bàsic en el maneig dels RCIU

TRACTAMENT DEL RCI U
- Buscar la causa i tractar-la (si possible)
o Normalitzar la dieta
o Suprimir el tabaC
o Tractar la patologia materna (anèmia, EPOC, DM...)
o Controlar les xifres de TA (HTA-C, preeclampsia)
(si és possible, prevenció d’aquests factors)

!!No tractament en causes genètiques, constitucionals, infeccions (en general, cal
recomanar la pr evenci ó)

- Mesures genèriques en el tratament
o Dieta adequada (hipercalòrica, hiperproteica)
o Repos en D.L.E.
o Reduir activitat física, estrés
o AAS 60-100 mg/dia en preeclampsia
o B. mimètics, heparina, NO2
Ginecología Tema 26
Dr Rossell
o Àcid fòlic, ferro...

T Tr r a ac ct t a am me en nt t d de ef f i i n ni i t t i i u u  FI NALI TZAR LA GESTACI Ó (especialment en els casos
d’insuficiència utero-placentària):
- Cal excloure els casos constitucionals, genètics
- El Doppler és especialment útil en valorar l’evolució del RCIU, i ens permet
determinar quan presenta el fetus un compromís sever, i per tant cal finalitzar la
gestació (en cas d’insuficiència utero-placentària).
- També podem usar el perfil biofísic fetal.
- Cal assegurar la maduresa pulmonar fetal abans de finalitzar l’embaràs.

NADÓ AMB RCI U
* Pes al nèixer menor al percentil 10 o 2 D.S. per les setmanes de gestació. (<2500 en
gestació a terme  simplificat i incorrecte)

* RCIU tipus I : nens petits, proporcionats, de talla i pes reduïts “ hipoplàsics o
harmònics “ Molt frequent constitucionals-familiars.

* RCIU tipus II: talla pràcticament normal, molt prims (hipotròfics ), aspecte de vells,
arrugats, no dipòsits de greix.

* RCIU tipus III: mixte, aspecte variable.

* RCIU secundaris a malalties genètiques: segons la patologia


Ginecologia Tema 27
Dr Maest re
TEMA 27. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANES.
PART PRETERME.

Es el t rencament de la bossa amniòt ica ABANS de començar el part .

- Rupt ur a pr e-t er me si es dona abans de les 37 set manes de gest ació.
I ncidència: 3,5% de les gest acions.
* Represent a el 30-40% de les causes de part a pre-t erme.
- Rupt ur a a t er me si es després de les 37 set manes.
I ncidència del 10% de les gest acions.
- RPM per l l ongada: si dura més de 24 h.

BI OQUÍ MI CA
1.  de la resist ència de les membranes o un  de les cont raccions ut erines, la qual
cosa produeix un  de la pressió amniòt ica i es produirà una rupt ura.
2.  del col· lagen de la membrana.

FACTORS DE RI SC NO EVI TABLES
- Ant ecedent s de RPM
- Ant ecedent s de part premat ur
- Ant ecedent s de cirurgia cervicout erina
- Hemorragia vagina
- Pat ologia de la placent a i/ o cordó
o Placent a previa
o Desprendiment de placent a
o I nserció marginal de cordó
- Sindrom d’Ehler-Danlos

Ginecologia Tema 27
Dr Maest re

FACTORS DE RI SC EVI TABLES
- Cervicovaginit is
- Cerclat ge d’urgència en incompet ència cervical
- Tabaquisme
- Tècniques invasives
o Amniocent esis
o Biòpsia corial

CLÍ NI CA
- Pèrdua de líquid per genit als (símpt oma fonament al)
- Pot anar amb dinàmica ut erina
- Pot anar amb signes d’infecció

DI AGNÒSTI C
Normalment el fa la pròpia dona, però en un % pet it , el líquid que es perd és poc i s’ha
de fer una verificació de l’emissió de líquid, com?
1. Direct ament
2. Espéculum (avaluar el coll
i fer cult iu)
3. pH vaginal
4. Arborit zació
5. Tinció
6. Fibronect ina, si és + : RPM
7. ECO: mirem la quant it at
de líquid que queda
(oligoamnis)
8. No fer t act es rect als, j a
que augment en el risc
d’infeccions.





Ginecologia Tema 27
Dr Maest re

CONSEQÜÈNCI ES DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANES.
1. Augment de la morbi-mort alit at perinat al infecciosa
2. Augment s de la incidència de part pre-t erme.
3. Augment de la morbilit at mat erna per infeccions.
4. Acceleració de la maduresa pulmonar fet al (és l’única conseqüència que és una mica
posit iva)
Si la rupt ura és perllongada, s’accelera la maduresa pulmonar:
-  Risc d’infeccions
-  mort alit at per pat ologia respirat òria
5. Si és molt perllongada, el nadó no est arà envolt at de líquid i es produirà un
sofriment fet al i complicacions com la oligoamnies ( líquid).

Aquest es conseqüències produeixen un  de la morbi-mort alit at perinat al:
- Premat urit at : lat ència curt a.
- I nfeccions: lat ència llarga.

Punt s 1 i 3 són direct ament proporcionals al t emps de lat ència i inversament
proporcionals a l’edat gest acional.

* Una rupt ura precoç en un fet us de < 22 set manes pot produir una hipoplàsia
pulmonar

PROTOCOL
1. Descart ar part inminent : exploració vaginal i valoració dinàmica ut erina
2. Descart ar compromís fet al: NST (t aquicàrdia – desaceleracions)
3. Descart ar infecció:
o Temperat ura mat erna
o Recompt e – fórmula leucocit ària Si infecció → int errupció
o Cult iu del líquid amniòt ic i placent a
4. Confirmar l’edat gest acional: F.U.R. o eco al primer t rimest re




Ginecologia Tema 27
Dr Maest re

I NDI CACI ONS DE FI NALI TZACI Ó DE LA GESTACI Ó
- Edad gest acional igual o > de 34 set manes → finalit zar la gest ació
- Edad gest acional ent re 23 i 33 set manes → ingrès d’alt risc obst èt ric
- Edad < 23 set manes
o Oligoamnios lleu → ingrès
o Oligoamnios sever → observació 1ª semana i si no millora, int errupció

VI A DEL PART
I nicialment , via vaginal.
Cesàrea en cas de sufriment fet al, indicació per algún mot iu o gran premat urit at
(< 1000g)

DI AGNÒSTI C DI FERENCI AL
- Expulsió d’un t ap mucós (mos cervical).
- Leucorrea (les dones embarassades t enen molt a quant it at de flux).
- I ncont inència urinària.

TRACTAMENT O MANEI G
1. Repos i valorar la profilaxis heparina
2. Ut eroinhibició: Rit odrina, t ract ocile
3. Profilaxis infecció amniot ica: amoxicilina oral, erit romicina oral
4. Acceleració de la maduresa pulmonar fet al: bet amet asona 12 mg im/ 24 hores
repet ir dosis. Repet ir 1 dosis set manal











Ginecologia Tema 27
Dr Maest re
AMENAÇA DE PART PRETERME

Par t pr et er me és aquell que t è lloc abans de la set mana 37.

Una amenaça de par t pr emat ur és l’aparició de dinàmica ut erina
regular abans de les 37 set manes + modificacions cervicals

DI AGNÒSTI C
- Anamnesis: percepció de dinàmica uterina amb simpt omat ologia acompanyant
- Exploració ginecològica:
o Exploració vagina amb espècul
o Recollida de cult iu
o Tact e vagino-abdominal (t est de Bishop)
- Comprovació de la dinàmica ut erina: monit or fet al 30-60 minut s (dinàmica
ut erina I FCF)

CONDUCTA






Ginecologia Tema 27
Dr Maest re

ACTI TUD PER DESCARTAR LA CAUSA DESENCADENANT
1. Descart ar infecció urinària o vagina
2. Descart ar infecció amniòt ica:
o Mala respost a al t ract ament
o Taquicàrdia fet al
o Hipert èrmia mat erna
o Disminució variabilit at -desacceleracions NST
3. Descart ar rupt ura premat ura de membranes
4. Descart ar desprendiment precoç de placent a
5. I nhibir la dinàmica ut erina: t ract ament d’at ac i mant eniment . I nici amb un sol
fàrmac i en cas de fracàs, augment ar la dosis o sumar un segon fàrmac
6. Est imular la maduresa pulmonar fet al: bet amet asona. 2 dosis inicials en 24 h.
Si risc ext rem, 2 dosis en 12 h.
* Bet amimet ics amb cort icoides:
 risc d’edema de pulmó en gest acions múlt iples
 risc de cet oacidosis en diabèt iques

FÀRMACS
- Bet amimèt ic: Rit odrina (prepar), Tract ocile (at osiban)
- I nhibidores de los canales de Calcio: Nifepidina (adalat )
- I nhibidores de las prost aglandinas. I ndamet acina (inacid)  cont raindicada en
> de 34 semanas

CONTROLS EN PACI ENTS D’ALT RI SC
- Revisar la hist oria clínica
- Exploració general: febre, dinàmica ut erina, TA, FCF
- Analít ica: coagulació, cult iu endocervical
- Sediment d’orina / cult iu
- Ecografia:
o Confirmar biomet ries
o Valorar cant it at de líquid amniot ic
o Descart ar desprendiment de placent a


Ginecologia Tema 27
Dr Maest re

CONDUCTA TERAPÈUTI CA EN PACI ENTS D’ALT RI SC
Repòs absolut (t ract ament endovenós), relat iu (paut a oral)
Tract ament ut eroinhibidor decreixent – dosis mant eniment
Dosis semanal de cort icoides de record
24h sense dinàmica – dosis de mant eniment – alt a hospit alària


Ginecologia Tema 28
Dr Maest re
TEMA 28. EMBARÀS PERLLONGAT. MORT FETAL ANTEPART.
I NDUCCI Ó DEL PART.

EMBARÀS PERLLONGAT
Concept e
- Cronològic: duració de la gest ació
- Clínic: repercusió sobre el fet us

Cr i t eri Cronol ògi c / post -t er me
Es aquella sit uació en la que s’allarga la gestació per damunt de les 42 set manes (294 dies)
- < 37 set manes → pret ermes 10%
- 37-42 set manes → a t erme 80%
- > 42 set manes → post -t erme 10%
Per calcular l’edat cronològica ens t robem amb dues dificult at s:
- Cicle menst rual de cada dona
- No sap/ no recorda la F.U.R

Cr i t eri Cl íni c / post -madur
L’embaràs post madur és aquell embaràs post -t erme que donarà lloc a un fet us post -madur (30%
dels post -t ermes)

Sdm de Clifford: Sdm de Clifford:
- Poc panicle adipos
- Pell resseca
- Ungles i pèl llarg
- Fascies d’alert a
- Tinció de la pell i membranes per meconi

Pr onòst i c de l ’embar às per l l ongat
- Mort alit at 3 vegades superior al de fet us a t erme
- Sofriment int rapart i morbilit at 3 vegades superior
* Maj or freqüència d’infeccions int raamniòt iques



Ginecologia Tema 28
Dr Maest re

I mpor t ànci a obst èt r i ca
Té import ància per la seva mort alit at / morbilit at perinat al:
- Oligoamnios
- Sdr Aspiració Meconial
- Sofriment fet al
- Macrosomia
- Malformacions fet als
- Post -maduresa fet al

Et i ol ogi a
És desconeguda però es coneixen circumst àncies relacionades amb el ret ard del part :
- Malformacions fet als del SNC: anencefàlia i hidrocefàlia
- Hipoplàsia de les glàndules suprarrenals
- Dèficit de sulfat asa placent ària
- Raça blanca
- Ant ecedent s d’embaràs perllongat : 50%
- Augment excessiu del pes durant l’embaràs
- Hipot iroidisme

Val or aci ó de l ’est at f et al
El principal problema és la hipòxia fet al i per això s’haurà de fer:
- Monit orit zació fet al no est ressant
- Prova est ressant , de posició o de la oxit ocina
- Ecografia / doppler circulació fet oplacent ària
- Recompt e de moviment s fet als

Conduct a obst èt r i ca
 Conduct a expect ant : esperar el desencadenament del part amb vigilància periòdica i si hi ha
alt eracions, finalit zar l’embaràs
 Conduct a int ervencionist a: int errompre la gest ació sist emàt icament al arribar a les 42 set manes
i elegir la via segons les condicions obst èt riques
 Conduct a mixt a: induïr el part a la set mana 42 si les condicions són favorables i sinó, esperar
amb cont rols periòdics


Ginecologia Tema 28
Dr Maest re

Pr ot ocol
1. Confirmar la edat gest acional mit j ançant una ecografia al primer t rimest re.
2. Recomanable iniciar el cont rol prenat al a les 38-40 set manes.
3. A la set mana 41 int ensificar els cont rols:
- Amnioscòpia i NST / 48 hores
- Doppler fet o-placent ari 2 vegades / set mana.
- Prova de posició si es considera necessari ( 41 + 3 * * )
4. I nduir el part passades les 42 set manes :
- Segons les condicions obst èt riques inducció / preinducció
- Cont raindiccació de inducció: cesàrees

























Ginecologia Tema 28
Dr Maest re

I NDUCCI Ó DEL PART

La inducció del part és el procediment obst èt ric dirigit a desencadenar
cont raccions ut erines per mit j ans mecànics, mèdics o ambdós amb la finalit at
de que el part t ingui lloc per via vaginal.

Fr eqüènci a: 18-25%

Ti pos
El ect i va o Soci al Ter apèut i ca
I NDI CACI ONS
- Mala hist òria obst èt rica
- I nfert ilit at / est erilit at
- Residència llunyana a
l’hospit al
- Presió social sobre el
met ge
- Conveniencia met ge-
gest ant
- Pat ologia mat erna: HTA, Diabet es,
nefropat ía, EPOC…
- Complicacions obst èt riques: gest ació
perllongada...
- Problemes fet als: CI R, mort fet al,
macrosomes, alt eracions congènit es...


CONDI CI ONS
- Embaràs a t erme
- Absència complicacions
- No int ervencions previes
ut erines
- Present ació cefàlica
- Bishop favorable
CONTRAI NDI CACI ONS
Absol ut es:
- placent a previa
- vasos previs
- present ació fet al anormal
- Procúbit de cordó umbilical
- Herpes genit al act iu
- Desproporció pelvi-fet al
- Símpt omes/ signes de sofriment fet al
- Carcinoma de cèrvix invasor
Rel at i ves (definides per la capacit ació):
- Experiència
- dot ació de cada cent re



Ginecologia Tema 28
Dr Maest re

Condi ci ons Gener al s
Valoració de crit eris:
- Capacit at pèlvica
- Est imació del pes fet al
- Valoració de l’est at fet al
- Est at del coll ut erí
- Exist ència d’indicació i absència de cont raindicació

TEST DE BI SHOP
Dilat ació/ cm 0 1-2 3-4
Borrament / % 30 40-50 60
Consist encia Dura Mit j a Tova
Posició del coll Post Mit j a Cent rat
Alt ura de la present ació SES I pla I I pla

Bishop maj or de 7: 95 - 99 % èxit
Bishop menor de 3: 50 - 55 % èxit

Mèt odes de Madur aci ó Cer vi cal ( pr ei nducci ó)
Despegament manual de les membranes (Maniobra de Hamilt on)
- Despegament digit al del pol inferior de les membranes
- Est imula l’alliberació de PG locals: gel de PGE2 int ravaginal
o Problema: hiperest imulació ut erina
o Cont raindicacions: asma, glaucoma ocular, hemorràgia vaginal, hipersensibilit at
coneguda a les PG
- Cont raindicada: placent a prèvia, infeccions (gonococ, chlamydia t rachomat is)

Els dilat adors mecànics o osmòt ics (Sonda Foley / Tallos de laminaria) no s’usen, són lent s i
dolorosos, hi ha risc d’infecció mat erna i fet al

Mèt odes d’i nducci ó del par t
Amni ot omi a  Rupt ura de membranes = act ivit at de PG endògenes que permet :
- Veure les caract eríst iques del líquid amniot ic
- Colocació de l’elect rode fet al
- Colocació de cat ét er de presió int raamniòt ica
Ginecologia Tema 28
Dr Maest re

Oxi t oci na
Àrea de part s.
Bomba d’infusió cont ínua.
Monit orizació de FCF i de cont raccions ut erines.

Di agnòst i c de Par t
Procès uniformement accelerat , que comença a la set mana 34 de gest ació i arriba al seu punt
culminant al volt ant de la set mana 40, quan són màxims els fenomens act ius que faràn possible la
sort ida del claust re del nou ser viu.

Fases:
Període de prepart
Període act iu de part :
dilat ació 3 cm
coll madur
dinàmica ut erina (2-3 cont raccions / 10 min)

Concl usi ons
La inducció del part és un procediment obst èt ric que pret en modificar les part s t oves del canal del
part , aconseguint art ificalment que adquireixin caract eríst iques similars a les que t enen quan amb
el procès nat ural s’arriba a la fase de periode act iu de part .














Ginecologia Tema 28
Dr Maest re

MORT FETAL ANTEPART

És aquella que es produeix amb ant eriorit at a l’expulsió o a l’ext racció complet a del product e de la
concepció, independent ment de la duració de l’embaràs.
- Mort fet al t emprana < 22 set manes
- Mort fet al int ermit j a: 22-28 set manes
- Mort fet al t ardana > 28 set manes

Et i ol ogi a
- Congènit a
- I nfecciosa
- Per malalt ia mat erna
- Per alt eracions del curs gest acional
- Per hemorràgia ant epart
- Per pat ologia funicular
- Alt res causes (t raumat ismes)
- Desconeguda

Di agnòst i c
→ De sospit a:
* Desaparició dels moviment s fet als
* Absència de t ons fet als cardíacs
* Líquid amniòt ic marró

→ Signes de seguret at : signes ecogràfics
* Absència de bat ec cardiac fet al
* Absència de mot ilit at fet al  cavalcament ossos craneals
* Vessament pleural, perit oneal, anasarca
* Gas int rafet al
* Maceració fet al

Si gnes r adi ol ògi cs descrit s quan la eco no es realit zava de rut ina
 De sospit a:
- Signe de halo
- Signe de Spalding
Ginecologia Tema 28
Dr Maest re
 Signe de cert esa: Presència de gas int ravascular (6h - 10 dies)

Conduct a davant el di agnòst i c d’un f et us mor t
1. Anamnesis i exploració clínica
2. I nformació i assist ència psicològica a la parella:
- Clara, sencilla, consisa a ambdós membres de la parella
- No adelant ar j udicis diagnòst ics et iològics
- Ant icipar la necesit at de necròpsia
3. Assist ència mèdica
- Cont rol de les const ant s
- Analít ica: hemograma, proves de coagulació, grup i Rh
4. Finalit zació de la gest ació
- I ndicacions absolut es de finalit zar la gest ació
 Membranes amniòt iques t rencades / infecció
 Nivell de fibrinogen < 200 mg/ dl.
 Est at emocional de la mare ho aconsella
- Anot acions especials
 Analgèsia precoç.
 Evit ar el cont act e o audició del plor d’alt res nens
 Oferir veure al pare i mare el recen nascut mort
 Alt a hospit alària quan la salut mat erna ho permet i
 Valorar en el puerperi, l’assist ència psicològica

Est udi del Fet us Mor t
Hist òria clínica: ant ecedent s obst èt rics, personals mat erns, revisió de la hist òria de la
gest ació perduda
Revisió exhaust iva del fet o, placent a i del cordó umbilical
Est udi hist ològic
Est udi d’infecció: ureaplasma, micoplasma i chlamydia
Est udi genèt ic  les t risomies són les alt eracions cromosòmiques més freqüent s
Analít ica :
Serologia: TXP, lúes, rubéola, CMV, list eria , VI H, Hep.B
Transfusió fet o-mat erna.
GI NECOLOGI A Tema 29
Dr. Pelegay
TEMA 29. DI STÒCI ES DI NÀMI QUES.
DESPROPORCI Ó PELVI FETAL.
PART
Procés fisiològic coordinat i complexe que suposa la finalit zació de la gest ació
mit j ançant l’expulsió fins a l’ext erior dels product es de la concepció.

TREBALL DEL PART
Es caract erit za per una act ivit at ut erina rít mica i coordinada, acompanyada del
borrament i dilat ació cervical i del descens del fet us a t ravés del canal del part .
El desenvolupament del part serà normal o anormal segons el progrés de la dilat ació
i el descens de la present ació.
El progrés de la dilat ació i el descens de la present ació és depenent de la coordinació
ent re els següent s element s:
- Dinàmica ut erina regular, coordinada i eficaç
- Capacit at pèlvica i canal t ou
- Mida fet al
- Est àt ica fet al.
- - E EL L P PA AR RT T- -
PERÍ ODES
1. Període de dilat ació:
 Fase lat ent : on hi ha un borrament i una mínima dilat ació
 Fase act iva: dilat ació i descens present ació.
2. Període expulsiu
3. Període d’” alumbrament ”
DURACI Ó del t reball normal del part ( no hi és al power point )
Nul · l ípar es Mul t ípares
Fase de lat ència 8-9 a 20 h 5-6 a 14 h
Fase act iva 5-6 a 12 h 2-3 a 6 h
Expulsió 50 min a 2 h 20’ a 1 h
Velocit at dilat ació / hora 1’2 cm/ h 1’5 cm/ h



GI NECOLOGI A Tema 29
Dr. Pelegay
- - D DI I S ST TÒ ÒC CI I A A- -
És la progressió anormalment lent a del part .
Pot ser a conseqüència de t res t ipus d’anomalies:
o Di st òci es mot or es del par t :
Cont raccions ut erines que no són suficient ment pot ent s com per borrar i dilat ar el
coll de l’út er.
Cont raccions dels músculs volunt aris insuficient s en el 2on període del part per
vèncer les resist ències del canal ossi i part s t oves mat ernes.
Hipodinàmia
Hiperdinàmia
I ncoordinació ut erina.
o Di st òci es de l ’obj ect e del par t . Present ació defect uosa o desenvolupament
anormal del fet us.
Mida
Act it ud
Present ació
Posició
Defect es congènit s
o Di st òci es òssi es, de par t s t oves. Anomalies del canal del part (suposen un
obst acle pel descens del fet us)
Canal ossi (capacit at , forma i mida de la pelvis)
Canal t ou i t umors previs.

DI STÒCI ES DEL MOTOR DEL PART
Per t al de que es realit zi el part , és necessari que es desencadenin les cont raccions
ut erines suficient s que poden permet re el descens del fet us a t ravés del canal del
part .
DI STÒCI ES DI NÀMI QUES. Són aquelles cont raccions que t enen alt erat :
o Freqüència
o I nt esit at
o Coordinació
o To de base ut erina.


 freqüència:
GI NECOLOGI A Tema 29
Dr. Pelegay
polisist òlia o t aquisist òlia > 5 cont / 10’
bradisist òlia < 2 cont r / 10’

 int ensit at
hipersist òlia > 50 mmHg
hiposist òlia < 20 mmHg

 t o
hipert onia
lleu 13-20 mmHg
moderada 21-30 mmHg
greu > 30 mmHg
hipot onia < 8 mmHg

 coordinació
incoordinació
primer grau
segon grau
inversions gradient
anells de cont racció
dist òcies cervical passiva

CLASSI FI CACI Ó
Hi podi nàmi es
Hiposist òlies
I ncoor di naci ons
Primer grau
Segon grau
I nversions de gradient s
Anells de cont racció
Dist òcies cervicals passives.
Bradisist òlies
Hipot onies

Hi per di nàmi es
Hipersist òlies
Taquisist òlies o polisist òlies
Hipert onia



GI NECOLOGI A Tema 29
Dr. Pelegay
PATRONS DE PARTS ANORMALS
Anomal i a Nul ·l ípar es Múl t i pares

Par t l ent
Fase lat ència perllongada > 20 h > 14 h
Fase act iva perllongada < 1’2 cm/ h < 1’5 cm/ h

Fase act iva det inguda > 2 hores sense progrés de dilat ació
> 3 h > 1h

Absència de descens No hi ha descens
Descens lent Exist eix descens però és perllongat
At urada del descens At urada del descens duant 1 hora o més

Par t pr eci pi t at > 5 cm/ h > 10 cm / h

ETI OPATOGÈNI A
No es coneix molt bé la causa ni els mecanismes responsables.
Múlt iples fact ors implicat s:
o hormones
o BQ
o Mecànics
o Nerviosos.
HI PERDI NÀMI ES
- Sit uacions obst èt riques: preeclàmpsia, desprendiment premat ur de placent a
(hipert onies)
- Tumors previs o desproporcions (hiperdinàmica de lluit a)
- Maj oria secundàries a una aplicació inadequada d’oxit òcics.
- Desconeguda (múlt ipares amb hiperdinàmia desemboquen a un part
precipit at .)
Clínica: inquiet ut , nerviosisme, dolor abdominal t ant espont ani com a la palpació, les
cont raccions són molt seguides i no hi ha t emps per la relaxació.
Es present a un part ràpid, amb riscs pel fet us (pat iment fet al) i per la mare
(int egrit at ut erina)
Quadres clínics associat s: t umors previs, sit uacions t ransverses, desproporcions
GI NECOLOGI A Tema 29
Dr. Pelegay
pelvicocefàliques, inadequada administ ració d’oxit ocics (sobredosificació o
hipersensibilit at ).
Complicacions: com deprendiment de placent a, SFA, amença de t rencament ut erina i
part precipit at (< 3hores).

HI PODI NÀMI QUES
- Embarasos múlt iples, hidramnis (dist ensió muscular, út er gandul, dinàmica
hipoact iva de permanent t o basal baix)
- Tumors previs, sit uacions fet als anormals abandonades (sit uació t ransversa),
DPF (result at final d’un llarg període de lluit a cont ràct il cont ra obst acle sense
èxit .)
- Bloqueig epidural ( fase prodròmica crea hipodinàmia)(quan disminueix el dolor
disminueix la secrecció mat erna d’adrenalina.)
- Esgot ament de subst àncies energèt iques.
Clínica: afect ació sobret ot a l’evolució del part .
Poden originar:
- perllongació de fase lat ent del part
- perllongació fase act iva del part
- fase act iva det inguda
- allargament del període expulsiu.
És una sit uació amb difícil diagnòst ic.
Fase de l at ènci a: difícil saber quan ha començat . En la seva perllongació hi ha una
dinàmica anormal en freqüència i int ensit at . El borrament cervical no depèn només
de la dinàmica, hi ha processos bioquímics implicat s.
Per l l ongaci ó de f ase de di l at aci ó: més senzill el diagnòst ic. I mport ant el
seguiment clínic i ser met iculòs en ompliment del part ograma. La dinàmica sol ser
irregular en la quant it at i qualit at .
Es diagnòst ica a part ir dels 4 cm.
Per íode d’expul si ó: més de dues hores d’evolució encara que hi hagi variacions en
funció de l’anest èsia epidural.
Fact ors associat s:
Sedació, analgèsia, anest èsia
Obst acles mecànics: DPF, anomalies pèlviques, anomalies en la present ació,
t umoració prèvia, polihidramnis, embaràs múlt iple, desprendiment de placent a.
Est at emocional alt erat : ansiet at , por, dolor
GI NECOLOGI A Tema 29
Dr. Pelegay
Fals t reball del part .
Conseqüències:
- Perllongació del t reball del part
- I nfecció amniòt ica
- Alt eracions equilibri hidroelect rolít ic mat ern
- I nfecció puerperal.

I NCOORDI NACI ONS
Quan la int ensit at i el període int ercont ràct il són variables. S’associen dues o t res
cont raccions sense que s’arribi a produir relaxació muscular ent re elles, després
exist eix un període més o menys llarg sense cont racció.
El funcionament simult ani de 2-3 marcapasos ut erins provoca l’associació de  2
cont raccions:
Pr i mer gr au: dues cont raccions associades.
Segon gr au: t res cont raccions associades.
! ! En definit iva t enim un part més llarg perquè la dinàmica no és efect iva.

I nversió de gradient : en condicions normals, el marcapassos ut erí es localit za a nivell
del fundus ut erí i les cont raccions segueixen un gradent descendent . Són més
precoces, persist ent s i més int enses a la zona d’origen ( fundus) i van disminuint
conforme descendeixen. Quan s’invert eix el gradent el marcapasos es localit za a
nivell inferior de l’út er i el gradent passa a ser ascendent .
Les cont raccions són més int enses, precoces i persist ent s a la zona inferior,
disminuint conforme ascendeixen.
En definit iva t enim un part est acionat encara que la dinàmica sembli adequada.
Et i ol ogi a: idiopàt ica, essent una pat ologia molt poc frequent .
Di agnòst i c: t act e vaginal.
Dist òcia cervical passiva: quan el cèrvix no es dilat a encara que exist eixen
cont raccions ut erines adequades.
Primàries o secundàries (cicat rius cervicals, fibrosis)
Anell de cont racció:
o l’út er no es cont rau de manera harmònica
o hi ha zones anul· lars que es cont rauen amb diferent rit me
o localit zació més frequent al segment inferior (s’anomena anell de
Bandl)
GI NECOLOGI A Tema 29
Dr. Pelegay
o dificult en la progressió del part .

DI AGNÒSTI C DE LES DI STÒCI ES
 Cal fer observació de la dinàmica uterina, cada cont racció, int ensit at ,
frequència.
 Seguiment del curs del part amb la monit orit zació elect rònica de la dinàmica.
 Monit orit zació int erna (regist rar la pressió int ramniòt ica direct a)
 I nt ent ar det erminar si el procés és primari o secundari.

TRACTAMENT. Cal t enir la base fonament al d’un BON DI AGNÒSTI C
PROBLEMA: dinàmica anormal, exagerada resist ència de part s t oves o desproporció
pelvicocefàlica.
- Hipodinàmies:
o fase de dilat ació.
 Sonda vesical, decúbit lat eral
 Amniorrexis art ificial (rupt ura de bossa)
 Administ ració int ravenosa d’oxit ocina (dosis baixes en bomba
de infusió, increment ar dosis cada 20’ segons la respost a)
 Fact ors facilit adors: presència del pare
 Deambulació, at enció obst èt rica individualit zada i eficaç.
 Rehidrat ació, glucosa
 Cessària.
o Fase de lat ència.
 Díficil diferenciar ent re lat ència perllongada i fals t reball del
part .
 No amniorrexis (cont rapoduent per l’evolució post erior)
 Alleugerir el dolor
 Tranquilit zar
 Guanyar-se la confiança amb la part era
 At mosfera t ranquilit zant
 I nformació convicent .




GI NECOLOGI A Tema 29
Dr. Pelegay
- Hiperdinàmiques, les més perilloses:
o Desprendiment de placent a
o Administ ració d’oxit ocina
o Obst acle mecànic que s’oposa al part .
o Dd
o Perilla la vida fet al
o I nt errompre l’administ ració d’oxit ocina.
o Decúbit lat eral (augment a la pausa int ercont ràct il, favoreix la
circulació de ret orn)
o Cessària d’urgència
o Solucionar possible t rencament ut erí
o En cas de ser idiopàt ic, mult ípara i no compromís de la vida fet al cal
t enir una paut a espect ant .

DI STÒCI ES ÒSSI ES, DE PARTS TOVES
Són aquelles vinculades amb alguna anomalia de la pelvis mat erna, j a sigui per la
mida, la forma o la inclinació de la mat eixa.
CONCEPTE EVOLUCI ONANT PER LA MENOR FREQÜÈNCI A DE:
- malformacions pèlviques (raquit isme, ost eomalàcia, nut rició)
- Tract ament precoç i correct e de les malalt ies infeccioses que afect en a la
columna vert ebral o art iculacions coxofemorals.
- Erradicació de la poliomielit is
- Millora de les luxacions congènit es de cadera.
DI AGNÒSTI C
Cal buscar els ant ecedent s mèdics, quirúrgics i obst èt rics:
- TBC, ost eomalàcia, raquit ismes
- Luxacions congènit es de cadera
- Traumat ismes columna vert ebral, pelvis i EEI I
- Ant ecedent s de part s llargs, int rument als, cessàries
EXPLORACI Ó
- inspecció: escoliosis, t alla…
- gran perímet re abdominal (macrosomies)
- t act e vaginal: acomodació fet al, segment i resalt pubis.
- Pelvimet ria ext erna (valor limit at )
- Pelvimet ria int erna: conj ugat diagonal el més import ant , diàmet re int erespinòs.
GI NECOLOGI A Tema 29
Dr. Pelegay

ALTERACI ONS DE L’EVOLUCI Ó DEL PART EN TOTES LES SEVES FASES:
Dist òcia d’inici, funcional, d’encaixament , de descens, d’espat lles.
Alt eracions de present ació, posició, act it ud i rot ació fet al.
Ret ard o at urada de la dilat ació cervical o del descens de la present ació
Dist òcies dinàmiques.
Complicacions: infeccions amniòt iques, físt ules per necrosis per compressió,
t rencament ut erí, prolapse del cordó umbilical, pat iment fet al i t raumat isme fet al.

PELVI S ESTRETA
Hi ha un escurçament significat iu d’un o més dels diàmet res int erns de la pelvis
òssia.
L’et iologia és molt nombrosa, però la forma const it ucional és la més freqüent .
L’evolució del part es veu modificada a causa de la disminució de l’espai de la pelvis.

Exist eix desproporció pelvifet al (DPF) si la pelvis òssia no t é la forma i/ o la mida
adequada per a permet re el pas del fet us. En la DPF hi ha una relat iva correlació
ent re el cont inent i el cont ingut .
La pelvis uniformement est ret a és l’anomalia pèlvica més frequent (relació amb t alla
< 1’50 m)
MECANI SMES COMPENSADORS
- Augment dels diàmet res pèlvics: discret augment . Hi ha un cert grau de
diàst asis (separació ent re 2 ossos cont inus) degut a la laxit ud dels lligament s
i baines art iculars.
- Moldej ament del cap fet al:
o Variet at de posició, orient ació en diàmet res màxims de la pelvis.
o Canvi d’act it ud, accent uar la flexió fisiològica o cert grau de deflexió
o Encaixament en dos t emps (asinclit isme)
- Hiperdinàmia compensadora






GI NECOLOGI A Tema 29
Dr. Pelegay

DESPROPORCI Ó PELVI FETAL
I mpossibilit at del pas del fet us a t ravés del canal ossi del part .
Causes
- Mat ernes: est enosi pèlvica
- Fet als: anomalies est èt ica fet al, macrosomies, hidrocefàlies.
- Mixt es.

Diagnòst ic
 De cert esa durant el curs del part :
- perllongació del t reball del part
- alt eració dinàmica ut erina (hiperdinàmica compensadora)
- part est acionat en la dilat ació complet a
 De sospit a per l’exploració i anamnesi.
DADES DE SOSPI TA DE LA DPF:
- macrosomia fet al
- cap sobre la sínfisis del pubis
- cap no insinuat a la pelvis.
- Abdomen en obús en nulípares
- Abdomen pèndul a les mult ípares.

Exploració pèlvica
- escurçament del diàmet re conj ugat diagonal
- arc púbic est ret
- diàmet re biisquiàt ic inferior 8 cm
- espines ciàt iques prominent s
- sacre pla
- edema cervical
- cap fet al no recolzat al cèrvix
- caput succedaneum
- acabalgament de pariet als
- deflexió cap fet al i asinclit isme.



GI NECOLOGI A Tema 29
Dr. Pelegay

Complicacions
- risc de SFA
- t reball del part lent , anormal
- risc infecció, prolapse del cordó
- maj or risc de capput sucedaneum, cefalohemat oma
- risc de t rencament ut erí

CONDUCTA OBSTÈTRI CA
CESSÀRI A
- el ect i va si est enosi s pèl vi ca
absol ut a
- mal f or maci ons
- anomal i es de l ’est àt i ca f et al
- macr osomes
- absènci a de cont r ol mat er n i
f et al
- SFA
- RCI U
- Mal f or maci ons ut er i nes
- Ci r ur gi a ut er i na pr èvi a
PROVES DE PART
- Es pot i nt ent ar si es t é el
convenci ment de que el par t pot
evol uci nar per vi a vagi nal i sense
per i l l per l a sal ut mat er na i f et al .

PROVES DE PART
REQUI SI TS PER REALI TZARLA
- cont rol mèdic exhaust iu del fet us i de la mare
- regist re cardiot ocogràfic (valorar est at dinàmic i est at fet al.)
- cal realit zar-se en la sala de part s amb un quiròfan proper
- evit ar hipoglucèmies i hipot èrmia mat ernes.
- Cuidar est at físic i emocional de la mare
CONDI CI ONS
- dilat ació cervical almenys de 3 cm
- membranes t rencades
- dinàmica adequada (infusió d’oxit ocina)
- vigilància fet al permanent (rit me cardíac, líquid amniòt ic, pHmet ria.)
L’èxit de la prova consist eix en si es produeix el part sense cap risc per la mare i pel
GI NECOLOGI A Tema 29
Dr. Pelegay
feut s. Podrà ser part eut òcic o dist òcic (inst rument at )

En cas de fracàs l’elecció CESSÀRI A.
Conducta obstétrica ante parto lento
Sospecha DPF No sospecha DPF
Favorable
Parto vaginal
CESÁREA
Dinámica adecuada
Hipodinamia uterina
Cambio de posición
Analgesia adecuada
Hidratación
Amniotomía
Estimulación oxitócica
Valorar evolución
Valorar distocia fetal
No cambios


DI STÒCI ES DEL CANAL TOU DEL PART
Són dist òcies que t enen un origen a les est ruct ures que formen el canal t ou:
- coll
- vagina
- vulva
- periné

CAUSES
I NTRÍ NSEQUES








- Lesions cicat ricials coll I vagina
A.Quirúrgiques
Conit zacions
Amput acions
Cerclat ges
Cirurgia per prolapse
B.Abort s, t raumat ismes
- causes infeccioses
vulvit is, vaginit is
condilomes acuminat s
SI DA
GI NECOLOGI A Tema 29
Dr. Pelegay








- t umors genit als
miomes
quist es de Bart holino
quist es d’ovari
càncer de coll
càncer de vagina
- malformacions
at rèsia cervical
t abics vaginals
himen imperforat
hipoplàsia vulvar.

EXTRÍ NSEQUES






origen genit al
- t umors d’ovari
- hemiút er previ
- ret roversió ut erina
origen ext ragenit al
- ronyó ect ópic
- càncer de rect e.
CONDUCTA OBSTÈTRI CA
Durant l’embaràs:
- I mport ant íssim la prevenció i aquest a dependrà de la qualit at de les consult es
prenat als.
- Diagnost icar ant eriorment del part
- Tract ament adequat
o Et iològic
o Cessària elect iva.

I NDI CACI ONS DE LA CESSÀRI A ELECTI VA
ABSOLUTES RELATI VES
- t umors pelvians
- t umors de vies genit als
- malformacions i malposicions
genit ourinàries
- seqüeles post quirúrgiques i
t raumàt iques
- miomes segment aris
- diafragma vaginal gruixut
- prolapse genit al operat
- esquinsament perineals greus
- vulvit is per SI DA


GI NECOLOGI A Tema 29
Dr. Pelegay

DURANT EL PART
vigilància int ensa i valorar la indicació de cessària.
Dist òcia cervical: analgèsia epidural, ant iespasmòdics,…
Dist òcia d’encaixament : cessària
Dist òcia en expulsió: via vaginal, episiot omia àmplia, revisió canal del part per
descart ar lesions.

M MI I O OM MA A
Tumors muscular de caract eríst iques benignes.
Transt orns ant eriorment i durant l’embaràs, com t ambé durant el
part .
En el moment del part : incoordinació de la cont racció i problemes
d’est àt ica fet al (sit uació oblícua o t ransversa)
El t umor:
- per davant de la present ació = t umor previ  cessària
- per sobre, part s t oves, dinàmica insuficient , pot ser el part
vaginal
No ext irpació durant l’embaràs ni durant el part encara que es fagi per cessària.

DI STÒCI ES DE L’OBJECTE DEL PART
-Per causa ovul ar -
Les alt eracions en el mecanisme del part provocades pel fet us, cordó umbilical, líquid
amniòt ic o placent a.





GI NECOLOGI A Tema 30
Dr. Medrano
TEMA 30.- PATI MENT FETAL


CONCEPTE
Pot ser una sit uació permanent o t ransit òria. Té unes et iologies molt
diverses, que es caract erít za per HI PÒXI A, HI PERCÀPNI A, i conseqüent ment ACI DOSI S i
alt res anomalies de l’homeost asi i del int ercanvi de gasos mat ernofet als a nivell
placent ari. Aquest es alt eracions desencadenen al fet us una sèrie de mecanismes
compesat oris que int ent en evit ar i pal· liar els efect es indesit j ables del dèficit
d’oxigen.

Hipòxia fet al: dèficit de l’aport necessari d’oxigen per a la realit zació del
met abolisme aeròbic cel· lular dels éssers vius.
Segons al OMS aquest a cat egoria només cal que sigui assignada com a causa de la
mort fet al o del RN, quan aquest a sigui l’única causa ident ificada, de manera que
encara que la hipòxia sigui l’últ im fact or de mort en nombrosos casos, són aquest es
les que cal cont abilit zar-se en les classificacions de mort alit at perinat al.

EPI DEMI OLOGI A DE LA HI PÒXI A FETAL
24’4% mort s perinat als
- 76’6% int raut erí
- 21’1% int rapart
- 2’2% post part .

ETI OLOGI A
SECTOR MATERN
- inadequada quant it at de O
2

o inhalació
o t ransport : anèmia, caridopat ies, neumopat ies, anest èsics.
o Acidosis mat erna
- Dèficit d’arribada a l’espai int ervellòs.
o Hipot ensió supina
o Shock: t òxic, hipovolèmic, cardíac, neurogènic i farmacològic.
- Dèficit d’int ercanvi
o Dist òcies dinàmiques
GI NECOLOGI A Tema 30
Dr. Medrano
o Alt res.
SECTOR PLACENTARI
SECTOR FETAL
- anomalies funiculars:
o compresió
o vasoconst ricció
- anomalies infeccioses
- Anomalies vasculars
- anomalies de inserció
- anomalies t umorals
- dèficit s enzimàt ics.


De qualsevol manera és import ant resalt ar que, a la maj oria d’ocasions, la causa de
pat iment fet al act ua per diferent s mecanismes fisiopat ològics i que des del punt de
vist a de la realit at clínica les vies involucrades es creuen, result ant difícil saber quina
d’elles és la implicada.

Alt eracions del curs de l’embaràs.
- r et r às de cr ei xement i nt r aut er í
- embaràs perllongat
- gest acions múlt iples.
I nfeccions
- Pat ologia placent ària
o DPNI
o Pl acent a pr èvi a
o Alt res
- Pat ologia funicular.
CAUSES DE MORT FETAL
Congènit es:
- cromosomopat ies.
- Mal f or maci ons
I mmunit àries
- mal al t i es hemol ít i ques
- ant c ant i f osf ol ípi ds
- LES
Malalt ies mat ernes durant la gest ació
- pr eecl àmpsi a – ecl àmpsi a
GI NECOLOGI A Tema 30
Dr. Medrano
- diabet es gest acional

CI RCULACI Ó FETAL- PLACENTÀRI A.
La circulació sanguínia del fet us és una de les funcions
que s’inicien més precoçment . Al dia 21 j a exist eix el
cor fet al i l’inici de la seva funció, bat egar al 22è dia.
Aquest a circulació est à supedit ada pel fet fonament al
de que els int ercanvis de gasos es realit zen a t ravés de
la placent a, a nivell dels vasos corials sit uat s a l’espai
int ervellós. Aquest s vasos vellosit aris conflueixen per
donar origen a la vena umbilical, que surt de la
placent a enriquida d’oxigen i alt res subst àncies per
incorporar-se al cordó umbilical, primer i després
penet rar al fet us per l’anell umbilical. Post eriorment t é un recorregut ascendent per
la paret abdominal fet al fins desembocar a nivell de la vena cava inferior.
De les art èries hipogàst riques surt en les art èries umbilicals, una a cada cost at , que
s’incorporaran al cordó umbilical. Des d’aquí arribaràn a la placent a on es ramificaràn
i arribaràn a nivell de les vellosit at s corials per poder realit zar l’int ercanvi de gasos i
d’alt res subst àncies.
La placent a pot considerar-se el primer pulmó fet al, encara que per l’acumulació de
diferent s funcions l’eficàcia que t é com a pulmó sigui menor que el pulmó com a t al.
El càlcul del seu índex de difusió de gasos és només del 20% del pulmó.
Els principis que regeixen a nivell de la respiració pulmonar s’apliquen a nivell de la
placent a, encara que hi ha una diferència molt import ant . L’int ercanvi de gasos es
realit za a la pl acent a hemocor i al , és ent re dues fases líquides represent ades per:
sang mat erna i sang fet al (espai int ervellos i capil· lar vellosit ari, respect ivament ); a
diferència del pulmó, j a que l’int ercanvi és ent re fase líquida i gassosa.
Per una alt ra part , les t ensions d’oxigen que la placent a proporciona al fet us són
menors que les facilit ades pel pulmó. Aquest fet és compensat per la maj or capacit at
que t é l’hemoglobina fet al de capt ació de l’oxigen en relació a la de l’hemoglobina
adult a.
La difusió d’O2 per la sang fet al est à condicionada per la quant it at d’aquest gas que
es t roba disolt al plasma. Aquest a part , només és una pet it a part que circula, j a que
la maj oria del gas que es t ransport a est à combinat amb l’hemoglobina.
La capt aci ó d’O2 per l a sang f et al est à af avor i da per .
GI NECOLOGI A Tema 30
Dr. Medrano
1. Maj or concent ració d’Hb als ht es fet als que els de la mare. (17gr/ dl)
2. Maj or avidesa o afinit at de l’hemoglobina fet al per la capt ació d’oxigen. És
definida pel percent at ge de sat uració O2 de
sat uració de l’Hb a una PO2 det erminada,
pH, t emperat ura. Es reflexa gràficament en
les corbes de dissociació de l’Hb. Podem
veure que la corba fet al es desplaça més a
l’esquerra que la mat erna.
Maj or afinit at per l’oxigen a idènt iques presions
d’oxigen es sat ura més fàcilment . A més, t enen més
capacit at de dissociació t issular.
3. L’efect e Bohr.
- Hb mat erna: 11 – 12 g/ dl  15-16ml O2
- Hb fet al: 16 – 17 g/ dl  23 ml O2
- A 40 – 50 mmHg d’O2:
o Hb fet al: 90% sat uració d’oxigen
o Hb mat erna: 70% sat uració d’oxigen

FI SI OPATOLOGI A
El fet us obt é l’energia del met abolisme aeròbic de la glucosa, en el cicle de Krebs, el
qual requereix la presència d’oxigen ( degradació oxidat iva) per a t enir lloc. En
anaerobiosis, la lact ico-deshidrogenasa produeix l’àcid làct ic.
En diferent s est udis realit zat s conclouen que les necessit at s t issulars fet als són:
96Kcal/ kg/ dia  d’aquí:
- 40Kcal/ kg/ dia  pel creixement dels t eixit s
o 80% grassa
- 56 Kcal/ kg/ dia  pel consum d’oxigen
Necessit at s segons el t eixit :
- t eixit no gras: 10-12Kcal/ Kg/ dia
- t eixit gras:
o fet us normal 15 Kcal / kg/ dia
o ret ràs de creixement int raut erí 18 Kcal/ kg/ dia
o macrosoma 40Kcal / Kg/ dia
HI PÒXI A FETAL
La hipòxia t é diferent efect e a l’organisme fet al i condueix a diferent s processos:
GI NECOLOGI A Tema 30
Dr. Medrano
- Hi ha un augment de la concent ració de CO
2
la qual dóna acidosi respirat òria.
- Glicòlisis anaeròbica (piruvat i lact at )  acidosi met abòlica.
- Un alt re mecanisme d’adapt ació consist eix en que el fet us canvia de forma
d’obt enir l’energia.
Fins el moment l’obt enia principalment mit j ançant el met abolisme aeròbic, però en el
cas de la presència de sit uacions anaeròbiques ut ilit za una alt ra via. Això suposa que
ha d’ut ilit zar molt a més glucosa per t al d’obt enir quant it at s similars d’energia. A més
aquest mecanisme comport a una acumulació d’àcid làct ic i pirúvic lo que mot iva a
conduir una sit uació d’acidosi met abòlica, en medi int ern fet al.
També hi ha una  ATP, cosa que alt era la funcionalit at de la bomba de Na/ K i
alt eració de l’ent rada de Na i Ca. La conseqüència direct a d’aquest a descompensació
iònica són els edemes cit ot òxics i mort cel· lular.
En el moment de recuperació de l’asfíxia es produeix una revascularit zació fet al on
augment en els Radicals lliures i cit ot oxicit at cel· lular:
Pulmonar
Cardíaca
Cerebral
- Per int ent ar paliar els efect e indesit j ables de la hipòxia es produeix una
redist ribució del flux que envia sang des de la perifèria (pell, int est í i pulmons) cap
als òrgans més import ant s: cor, cervell i suprarrenals. Per a que es pugui dur a
t erme aquest a redist ribució, a la perifèria es fa una VC amb el conseqüent augment
de la TA. Aquest a és det ect ada pels barorrecept ors fet als conduint a una bradicàrdia
fet al. A més hi ha una VD a nivell del t eixit nobles abans anomenat s. Al final, quan j a
hi ha una hipòxia molt import ant i duradera, inclús els òrgans anomenat s perifèrics
pat iràn seqüeles que es veuran en el RN. ( exemple: afect ació pulmonar hipòxica
int raut erina: al RN es manifest a com un sdr de pat iment respirat ori neonat al) . A
més, durant la hipòxia, s’est ableix un gradient d’O2 maj or ent re la sang mat erna i
fet al a nivell de l’espai int ervellós; condueix a un afavoriment del pas d’oxigen de la
mare al fet us; i j unt ament amb un increment de la TA fet al, fa que l’ofert a i la
demanda augment i a nivell fet al.
En el moment de la persist ència de la hipòxia, aquest mecanisme compensador
fracassa de manera precoç i comport a a un empit j orament de la sit uació encara
maj or.
De t ot es maneres, l ’asf íxi a f et al gr eu i dur ader a produeix acidosi met abòlica i
respirat òria amb un descens del gast cardíac, quedant els mecanismes
GI NECOLOGI A Tema 30
Dr. Medrano
compensadors t ot alment sobrepassat s i insuficient s. A més, el descens del fluxe
umbilical pot compromet re la circulació fet al, iniciant -se una sit uació sumament
det eriorada i fat al.
TOLERÀNCI A DE LA HI PÒXI A: depèn sobret ot de la gravet at d’aquest a, però t ambé
d’alt res fact ors com l’edat de la gest ació, repet icions de les lesions hipòxiques, pes
del fet us, est at met abòlic previ, et c.
REDI STRI BUCI Ó DEL FLUXE: amb VD de les art èries al t errit ori cardíac, suprarrenal i
cerebral  a aquest nivell el flux sanguini és més preferent a nivell del t all encefàlic i
menys preferent a nivell del còrt ex i plexes coroideus (t errit ori pariet al parasagit al el
més sensible)

CLÍ NI CA
SI GNES I SÍ MPTOMES FETALS SI GNES I SI MPTOMES MATERNS
Ret ard del creixement
Macrosomies
 líquid amniòt ic
Meconi
Alt eracions de la FCF
Alt eracions del pH
 moviment s fet als.
Mort fet al
- crònica
EHE
Desnut rició
Anèmia
Malalt ia aut oimmune
Presa d’opiàcics.
- aguda
abrupt io placent ae
placent a prèvia
crisis hipert ensiva
MÈTODES DI AGNÒSTI CS
Ecogr af i a:
- creixement fet al
- I LA: insuficiència del líquid amniòt ic
- Moviment s i t o
Ecogr af i a doppl er.
- anàlisis de la aVF: ones de velocit at de fluxe al doppler
- anat omia vascular
Anàl i si s de pH
Amni oscòpi a
El dx es basa en la det ecció de les alt eracions que apareixen a diferent s nivells i que
bàsicament són:
D
S
GI NECOLOGI A Tema 30
Dr. Medrano

ESQUEMA DE REGI STRES HEMODI NÀMI CS MI TJANÇANT DOPPLER.
Regist re amb presència de fluxe t elediast òlic
Absència de fluxe t elediast òlic
Fluxe revers.



DOPPLER NORMAL DE L’ARTÈRI A CEREBRAL MI TJA







DOPPLER NORMAL DE L’ARTÈRI A UMBI LI CAL








DOPPLER ANORMAL DE L’ARTÈRI A UMBI LI CAL (absència de flux diast òlic)








DOPPLER ANORMAL DE L’ARTÈRI A UMBI LI CAL (absència del flux diast òlic + flux invers)
S
D
S
S
D
S
D
S
GI NECOLOGI A Tema 30
Dr. Medrano

D
S







PRESÈNCI A DE MECONI
La det ecció del meconi es realit za j a sigui mit j ançant l’observació direct a del líquid
amniòt ic en el moment de t rencament de les membranes o mit j ançant la visualit zació
del mat eix de l’art efact e aminoscòpic. Consist eix en la col· locació d’un t ub semicònic
a t ravés de la vagina del canal cervical, posant -lo en cont act e molt cuidadosament
amb les membranes aminòt iques i amb l’aj uda d’il· luminació es poden visualit zar les
bosses i apreciació del color.

PERFI L BI OFÍ SI C DE MANNI NG Y PLATT

PUNTUACI Ó
Paràmet re Normal (2 punt s) Anormal (0 punt s)
Movi ment s f et al s
Respi rat ori s
Al menys 1 episodi de 30 seg
durant 30 min.
Absència o < 30 seg
Movi ment s f et al s
cor por al s
Al menys 3 mov. (cos/ membre)
en 30 min
Menys de 3 moviment s
To f et al Al menys 1 episodi d’ext ensió
Flexió (membres t ronc).
Apert ura i t ancament de mans
Absència d’ext ensió flexió parcial
Reat i vi t at f et al
( CTG)
Al menys dos episodis
d’acceleració associat s a
moviment s fet als durant 20 min
Menys de 2 acceleracions
Líqui d amni òt i c Al menys una cist erna de més
de 2 cm
Menys de 2 cm





GRADACI Ó PRONÒSTI C I VALOR PREDI CTI U DE LA FCF
Tipus de pat ró Est at del fet us Valor decisiu
GI NECOLOGI A Tema 30
Dr. Medrano
FCF basal normal
(120-150 bat / min)
Oscilacions ent re 4 i
25 bat / min
FCF normal
Espiques / dips t ipus
I


Normal


Suficient
Pols salt at oris Normal I nsuficient
Bradicàrdia lleu (110-
120 bat (min)
Habit ualment N I nsuficient
Taquicàrdia lleu
(150-170 bat / min)
Habit ualment N I nsuficient
Desacceleracions
variables
Variable I nsuficient
Taquicàrdia greu >
170 bat / min
Variable I nsuficient
Dips t ipus I I Habit ualment acidòt ic I nsuficient
Bradicàrdia greu
(< 110 bat / min)
Habit ualment acidòt ic I nsuficient
Pols silent Variable I nsuficient
FCF pat ològica
Pat rons combinat s Habit ualment acidòt ic insuficient

ESTUDI DE L’EQUI LI BRI ÀCI D-BASE
És l’únic mèt ode que realment valora el grau d’acidosi fet al.
El valor normal del pH durant el part és > 7’20; els valors que oscil· len en nombres
inferiors es consideren acidosis.
Obt enció d’una most ra de sang de la present ació fet al ( cap o nat ges fet als, en funció
de la present ació.) Obt enció per amnioscop: es fa un t all a nivell del cap i amb una
pipet a s’ext reu sang, de la qual mirarem el pH.

MEDI CI Ó DE LA PULSI OXI METRI A
Mèt ode gairebé esperiment al. SpO2 normal del fet us és ent re 30-70%, valors per
sot a de 30% es correlacionen amb pH menors de 7.20

ESTUDI DEL SEGMENT ST DEL ECG FETAL Descens significat iu del segment ST
durant les fases d’hipòxia.

TRACTAMENT
Posi ci ó mat er na: (el decúbit favoreix la hipot ensió supina i les hipert onies.)
o adopt ar sempre el decúbit lat eral
o en cas de ser necessaris els decúbit s supí és millor adopt ar una
rot ació esquerra d’aproximament 10-15º
GI NECOLOGI A Tema 30
Dr. Medrano
Admi ni st r aci ó d’oxi gens ??
Admi ni st r aci ó d’al cal i ns ?  el bicarbonat no acaba de passar la placent a en
quant it at s efect ives.
Admi ni st r aci ó de gl ucosa ?
Amni oi nf usi ó: infusió a t ravés del cèrvix de subst àncies salines (suero fisiològic)
que disminuiex l’afect ació fet al en quadres d’aspiració meconial i en casos de
compressió de cordó en oligoamnios.
Admi ni st r aci ó de sul f at de magnesi : usat com ut eroinhibidor.
Admi ni st r aci ó de bet ami mèt i cs: act ualment consist eix la forma més eficaç i no
agressiva de t ract ar un alt percent at ge de casos de pat iment fet al int rapart .
Com ut erorelaxant s augment a la perfusió ut erina, millorant l’oxigenació fet al i el
int ercanvi de GSA.
Ext r acci ó f et al .

Ginecologia Tema 31
Dr Rossell
TEMA 31. PART EN PRESENTACI Ó ANÒMALA
PART EN PRESENTACI ONS DI FERENTS A LA DE VÈRTEX: CEFÀLI CA
DEFLEXI ONADA, FRONT, CARA I PART DE NATGES. SI TUACI Ó TRANSVERSA.

TI PUS DE PRESENTACI Ó
PART DE NATGES
Es defineix com aquell part en el qual la present ació és podàlica, és a dir, el polus
caudal del fet us est à en relació direct a amb l’est ret superior de la pelvis mat erna.
Segons l´ act i t ud del polus pelvià fet al, podem dist ingir 3 variet at s de present ació
podàlica:
Podàl i ca compl et a o i mpur a: Es present a amb les
cuixes i cames, j unt a la nat j a, j a que t é flexionades
cuixes i cames (el fet us mant é el seu “ apelot onament ”
amb cuixes i cames flexionades)

Podàl i ca i ncompl et a o pur a: Present a flexionades les
cuixes sobre la pelvis, però les cames est an en ext ensió
complet a (els peus són a prop del cap, i només s’ofereixen
les nat ges a l’est ret superior)

Modal i t at s de peu o genol l : Són les ext remit at s inferiors (peus, genolls) les
que s’enfrot en en primer lloc a l’est ret superior.
Fr eqüènci a
La freqüència aproximada de present ació podàlica és del 3% del t ot al de part s.
Varia la freqüència inversament a l´ edat gest acional, i al pes fet al ( < 28 set m.: 30-
45% podàliques; a menys pes fet al, > podàliques ).
La variet at més freqüent és la de nat ges pur es o i ncompl et es.

Fact or s pr edi sponent s
És habit ual observar que en un gran nombre de gest ant s, el fet us, es t roba en
present ació podálica al volt ant de la set mana 30. La part més ampla del út er de la
gest ant és la regió fúndica, essent aquí on s’allot j a el polus fet al més gran, que és el
cap, durant els dos primers t erços de la gest ació. Ent re les set manes 26 a 30, les
nat ges amb els membres apilot onat s han crescut molt i es convert eixen en el polus
més gran. És llavors quan, sot a la influència de les cont raccions de Braxt on Hicks,
Ginecologia Tema 31
Dr Rossell
t ípiques d’aquest periode, el fet us execut a la versió int erna espont ània de
reacomodació. En els últ ims dos mesos de gest ació, com el desenvolupament vert ical
de l’út er predomina sobre el t ransversal, el fet us mant é la disposició que ha adopt at .
En el 80-90% dels part s de nat ges no és possible demost rar una causa que expliqui
perquè s’ha produït aquest a variet at de present ació.
Fact or s mat er ns :
Nuliparit at : es det ect a un augment de la incidència en nulípares degut
probablement a la hipert onicit at ut erina
Pelvis est ret es/ est àt iques : t rast ornen la llei d’acomodació i disminueixen la
movilit at fet al.
Tumors ut erins i yuxt aut erins : els miomes poden provocar deformit at s i pèrdua
d’elast icit at ut erina, sobret ot quan les t umoracions es localit zen a nivell del
segment inferior.
Malformacions ut erins
Fact or s f et al s :
Premat urit at : un part iniciat ent re les set 28 y 34 de gest ació t é un alt índex de
present ació podàlica
Gest ació gemelar : degut
a l’est àt ica d’ambdós
fet us, en un 34’2% dels
casos, un fet us es
col· loca en posició
podàlica i l’alt re en
cefàlica, i en un 10%
dels casos els dos est an
en present ació de
nat ges.
Anomalies fet als : les
malformacions del SNC
s’observen en el 1’5-2%
d’aquest s fet us. També
són més freqüent s el onfalocele, l’espina bífida, el ronyó poliquíst ic i la síndrome
de Pot t er. Però, a més, al volt ant de l’ 1% dels fet us nascut s en present ació
podàlica t enen una alt eració cromosòmica (en especial, t risomies aut osòmiques)

Ginecologia Tema 31
Dr Rossell
Fact or s ovul ar s :
Polihidramnios o oligoamnios
I nserció placent ària baixa : la presència d’una placent a prèvia o d’inserció baixa
s’opondria a una correct a adapt ació fet al.
Cordó umbilical curt : obst aculit za al fet us durant la seva evolució int raút er.

Di agnòst i c de pr esent aci ó podàl i ca
És import ant que el diagnòst ic de la present ació de nat ges sigui correct e i precoç,
degut a que d’això se’n deriva la bona conduct a obst èt rica post erior. Aquest diagnòst ic
es basa en:
1. Anamnesi: en els casos de present ació de nat ges les molèst ies subj ect ives que
produeix els moviment s fet als es sit uen a nivell del segment inferior.
2. Exploració física abdominal (maniobres de Leopold). Mit j ançant les maniobres
de Leopold det ect arem un polus fet al dur a nivell del fundus ut eri, ment res que
a nivell pèlvic el polus fet al és t ou i irregular.
3. Exploració vaginal int rapart (amb dilat ació cervical). A t ravés del t act e vaginal
podrem apreciar una sèrie de caract eríst iques que diferencien clarament la
present ació cefàlica de la podàlica. Així, t robarem un polus fet al t ou que, com
línia sagit al, es t roba surcant per la crest a sacrococcígia que permet conéixer la
posició i variet at de la present ació; seguint el plec int erglut i s’arriba a l’orifici
anal i des d’aquí als genit als ext erns, difícilment ident ificables donat l’edema. En
les present acions podàliques complet es ident ificarem part de les EEI I , essent
fàcilment reconegut el t aló fet al.
El diagnòst ic diferencial s’est ableix amb la present ació de cara, la qual
s’obj ect iva ident ificant la prominència t riangular del nas i el marge dur de les
genives. El t act e, permet apreciar el grau de descens de la present ació a la
pelvis mat erna, podent ut ilit zar els plans de Hodge, al igual que en la
present ació cefàlica, fent servir la crest a sacrococcígia com a punt de guia. A
més, de diagnòst ic, el t act e vaginal t é valor pronòst ic, doncs es de gran
import ància la valoració de la pelvis mat erna davant un part de nat ges.

Val or Pr onòst i c: pel vi s mat er na, pl ans de Hodge

Di agnòst i c Di f er enci al : cef àl i ca, car a, var i et at de nat ges

4. Ausc
ult ac
Ginecologia Tema 31
Dr Rossell
ió de la freqüència cardiaca fet al (FCF): El focus d’auscult ació est à sit uat a
nivell de l’espat lla ant erior, t robant -se en aquest cost at del dors i per sot a del
solc del coll, a prop o per sobre del melic de la mare.
5. ECOGRAFI A (abdominal): Podem veure el grau d’ext ensió cervical fet al. Un
fet us en present ació podàlica amb una ext ensió cervical pronunciada pot
mant enir aquest a act it ud durant el seu descens, i quan el cap arriba a l’est ret
superior de la pelvis mat erna, ofereix el diàmet re occípit o-subment onià, el qual
habit ualment és maj or (13’5cm) que el de l’est ret superior, quedant engant xat
el cap a aquest nivell per la desproporció pelvico-fet al. L’ecografia t ambé ens
permet est imar el pes fet al i diferent s anomalies congènit es que acost umen a
associar-se amb la present ació pelviana (síndrome de Pot t er, poliquist osi renal,
onfaloncele, et c)
Dest acat : present ació, variet at , f l exi ó / ext ensi ó del cap f et al , mesura del
fet us, malformacions associades

MECANI SME DEL PART DE NATGES
El pas del fet us podàlic pel canal del part present a més dificult at s, pel fet que els
diàmet res que present a a la pelvis són progressivament més grans, amb el risc que
suposa que puguin passar els primers , però no el darrer ( cefàlic ):
- Primer diàmet re: bit rocant èric
- Segon diàmet re: bisacromial
- Tercer diàmet re: bipariet al i suboccipit o-bregmàt ic

El punt guia de la present ació és la cr est a sacr o-coccígea; i el diàmet re que regeix
el part és el bit rocant èric, perpendicular al solc int erglut i. Un cop orient ades les nat ges,
ofereixen aquest diàmet re a un dels diàmet res oblicus de la pelvis, ment res que l’alt re
oblicu és ocupat pel diàmet re sacrot ibial.

Els diferent s diàmet res fet als t ravessaran els est ret s pelvians mat erns progressivament ,
amb diferent s moviment s de rot ació, flexió, descens… (no els explicarem amb det all:
és el que ha dit el Dr. Rosell  us ho afegeixo per si t eniu t emps i us ho voleu llegir)



Ginecologia Tema 31
Dr Rossell


El par t o de nal gas se descr i be cl ási cament e en di ez t i empos
l. Acomodación de las nalgas al est recho superior.
2. Descenso o progresión de las nalgas.
3. Rot ación int erna de las nalgas
4. Desprendimient o de las nalgas.
5. Acomodación de los hombros al est recho superior.
6. Descenso y encaj amient o de los hombros.
7. Acomodación de los hombros al est recho inferior más acomodación de la cabeza al
est recho superior
8. Desprendimient o de los hombros más descenso y encaj amient o de la cabeza.
9. Acomodación de la cabeza al est recho inferior.
10. Desprendimient o de la cabeza.

ANOMALI AS DEL MECANI SMO DEL PARTO
Est os diez t iempos descrit os ant es no siempre se producen de la forma descrit a. En cada
uno de ellos pueden exist ir anomalías que obligan al obst et ra a adopt ar una conduct a más
act iva para la feliz finalización del part o.
Durant e el quint o t iempo los hombros pueden acomodarse en el oblicuo opuest o a aquel en
el que se acomodaron las nalgas, lo cual en las variedades ant eriores t iene como
consecuencia llevar la cabeza a occipit osacra.
Durant e el sext o t iempo pueden producirse una ext ensión y elevación de los brazos (5 %) a
los lados de la cabeza; se asocia generalment e con la realización de maniobras
int empest ivas y conduce a una prolongación del part o.
En el noveno t iempo la cabeza puede experiment ar defect os de mayor o menor rot ación. La
event ualidad más peligrosa es la rot ación de la cabeza a occipit osacra (OS), quedando el
dorso fet al mirando hacia at rás. Si la cabeza est á en OS y flexionada, suele vencer las
dificult ades que se le present an, pero a cost a de un t raumat ismo mayor de las part es
blandas. Si la act it ud cefálica es de deflexión, chocará con la sínfisis (fenómeno de
engat illamient o) siendo muy dificult osas las maniobras de ext racción.
Caract eríst iques del part de nat ges
El part de nat ges t é una sèrie de carct eríst iques que el diferencien del part de vèrt ex
no només en la definició sino t ambé en una sèrie de paràmet res ent re els que
det aquem la dinàmica ut erina, la duració del part , la freqüència de rupt ura premat ura
de membranes y la freqüència de prolapse de cordó.
Dinàmica ut erina: Durant un part en present ació podàlica, és freqüent l’aparició
d’alt eracions de la dinàmica ut erina, com és la baixa freqüència d’aquest a
(bradisist òlia) degut , probablement , a una pressió insuficient sobre els plexes
paracervicals.
Duració del part : És clàssica la creença que el part de nat ges és de maj or duració que
el part encefàlic; però el maj or coneixement dels t rast orns funcionals que afect en al
t reball de part i el seu t ract ament han modificat aquest a diferència, accept ant -se que
només la duració del periode expulsiu és més llarga. En un 85% de casos, l´ expulsió
fet al és espont ània, requerint -se, com a molt algunes vegades maniobres d´ aj ut
Ginecologia Tema 31
Dr Rossell
manual ( t ocúr gi ca) per l ´ al l i ber ament del cap (això fa que molt s aut ors,
considerin act ualment al part de nat ges com eut òcic, encara que el cap no
aconsegueixi sola t ot s els seus mecanismes)
Freqüència de rupt ura premat ura de membranes: la freqüència d’amniorrexis
espont ània és maj or en aquest a present ació en comparació amb la del part de vèrt ex.
Freqüència de prolapse de cordó: t ambé és més freqüent que en el part de vèrt ex i,
sobret ot , en les modalit at s de peus, donat que aquest a present ació no obt ura per
complet l’orifici cervical, podent prolapsar-se el cordó ent re les ext remit at s després de
l’amniorrexis.

PRONÒSTI C
El part de nat ges present a una maj or morbimort alit at perinat al. (130-240/ 1000 part s).
Els principals acont eixement s que afavoreixen aquest augment són:
Premat urit at
Són, els t res, fact ors que predisposen a
una present ació podàlica
Baix pes al nèixer
Maj or índex de malformacions congènit es
Hipòxia fet al int rapart : és deguda a la freqüent associació de pat ologia
funicular: prolapse del cordó, compressió funicular
Maj or t raumat isme obst èt ric: hi ha diversos possibles result at s:
 Hemat oma subcapsular
 Rupt ura vesical
 Paràlisi del plexe braquial
 Fract ures de clavícula i húmer
 Displàsies o luxació de cadera
 Hemat oma del ECM
 Traumat isme del nervi obt urador
Es produeixen durant les maniobres d’ext racció d’espat lles i del cap, moment s crít ics
durant el periode expulsiu d’un part de nat ges, produint -se en la maj oria dels casos
per maniobres int empest ives i per un mal coneixement dels mecanismes del part .
Comport en risc de lesions diverses, algunes molt greus: des d’est irament s del plexe
braquial/ cervical fins a la mort fet al per impossibilit at d’ext racció fet al.
Alguns est udis han det erminat al fact or t raumàt ic com la t ercera causa de
morbimort alit at perinat al després de l’asfixia i la premat urit at , afect ant -se una sèrie
Les compl i caci ons pri nci pal s del par t de nat ges són: pr emat ur i t at , asf íxi a,
t r aumat i sme obst èt r i c
Ginecologia Tema 31
Dr Rossell
d’órgans, que en ordre de freqüència són: cervell, medul· la espinal, fet ge, suprarrenals
i melsa.
CONDUCTA A SEGUI R
Dur ant l a gest aci ó, en essència, no variarà del seguiment de les gest acions normals;
si bé es pot int ent ar descart ar amb més cura la presència de malformacions fet als que
j ust ifiquin la present ació, o t umoracions ut erines. L´ ecografia serà út il per diagnost icar
la present ació podàlica, buscar malformacions fet als, t umoracions ut erines o
relacionades, i t ambé per est imar l´ edat gest acional i el pes fet al aproximat . El cariot ip
fet al, al igual que l’est udi ecogràfica, serà d’inest imable aj uda.
Conduct a i nt r apart : la més gran morbimort alit at perinat al del part de nat ges i,
sobret ot , int rapart , ens obliga a considerar-lo com un par t de r i sc el evat
L´ act it ud obst èt rica es basarà en l´ anàlisi d´ un conj unt de variables:
Edat gest aci onal i pes f et al est i mat .
Augment a la morbimort alit at en premat urs per via vaginal, especialment en fet us de
baix pes (< 33-35 s. o < 2000 gr. de pes est imat ); en aquest s casos, la via del part
elect iva serà la cesària. Cal considerar…
 Menys de 33-35 set manes o pes est imat inferior a 2000 grams la via d’elecció
és la cesària, en canvi, quan la premat urit at és maj or, així com inferior sigui
el pes, (menys de 28 set manes o menys de 1000 grams de pes), no sembla
haver-hi diferències amb la cesària en morbimort alit at , respect e al part
vaginal, de manera que la via de part és més discut ible.
 En cas de pes est imat > 3800 gr., cal recomanar una cesària elect iva, per t al
de disminuir el risc de t rauma obst èt ric (per la maniobra d´ aj ut del cap fet al)
o si el DBP est imat és > 100 mm.
 Els fet us maj ors de 33-35 set manes o amb un pes est imat > 2000 gr., poden,
d´ ent rada seguir un part vaginal.
Mal f or maci ons congèni t es
En aquells casos de malformacions incompat ibles amb la vida, cal recomanar el part
vaginal, si és possible.
Alt res variables que són molt import ant s per t al de decídir la via de part són:
1. Variet at de present ació podàlica: la present ació de peus pot ser una
cont raindicació per la via vaginal, donada l’elevada freqüència de prolapse de
cordó i la falt a d’acció de l’esment ada variet at sobre la dilat ació del cèrvix,
malgrat aquest a indicació t ambé est à en dubt e. Tant les nat ges complet es com
les incomplet es no són per si mat eixes indicació de cesària.
Ginecologia Tema 31
Dr Rossell
2. Valoració de la pelvis mat erna: molt import ant realit zar una bona valoració de
la pelvis mat erna per descart ar desproporcions clares per pelvis massa est ret es.
3. Grau de flexió-ext ensió del cap fet al. (per ECO) En cas d´ hiperext ensió, cal
recomanar cesària, per risc d´ engat illament del cap, pel fet de present ar un
diàmet re occipit osubment onià massa gran, respect e a l’est ret superior.
4. Cont rol int rapart (el dr. Rosell ho ha explicat d’una manera, però est à millor als apunt s de
l’any passat , així que ho he canviat )
Durant el periode de dilat ació
Aquest cont rol requereix la monit orit zació cardiot ocográfica fet al, de
preferència int erna –pressió ut erina (si les membranes ovulars no est an
ínt egres), degut al millor enregist rament de la dinámica ut erina, que, com
hem descrit abans, acost uma a present ar disfuncions amb facilit at (dist òcies
dinàmiques)
És freqüent observar per amnioscopia l’exist ència d’aigües meconials (a LA);
en aquest cas no t é el mat eix significat que en els part s de vért ex (no
significa pat iment fet al), doncs que la compressió de les nat ges a l’ent rar a
la pelvis afavoreix l’emisió de meconi sense que exist eixi hipòxia fet al.
L’amniorrexis art ificial, durant el part de nat ges, comport a el risc de
prolapse del cordó x10, que es mant indrà int act e t ot el t emps que sigui
possible; a més, el polus amniòt ic provoca una acció de t ipus cunya a nivell
del cèrvix, molt út il per una correct a dilat ació. Es recomana de post posar
l´ amniorrexi art ificial al màxim, per t al d´ evit ar el risc de prolapse de cordó (a més,
la bossa act ua a mode de cunya, facilit ant la dilat ació cervical)
En casos necessaris, es realit zará cont rol bioquímic fet al mit j ançant
microt oma. Aquest a es pract icarà segons la t ècnica de Saling, puncionant a
nivell de la nat ge fet al, int ent ant evit ar la punció a nivell dels genit als (ho
fem si es necessari est udiar el pH capil· lar fet al en casos de sospit a de
pat iment fet al)
Durant el periode expulsiu:
I mport ant valorar l’evolució de la dilat ació i descens de la present ació
podàlica int rapart , alhora de valorar si la via vaginal és la més correct a
en aquell cas concret . En molt s casos, en un principi es prova via
vaginal, però, pot convert ir-se en cesària, per mala evolució de la
dilat ació.
Ginecologia Tema 31
Dr Rossell
En molt s prot ocols de part de nat ges de diversos cent res, a l´ hora de
decidir si un part pot evolucionart via vaginal, es t enen en compt e:
o Biomet ria i pes fet al, valorat s ecograficament
o Grau de flexió del cap fet al, per ecografia
o Variet at de present ació podàlica
o Pelvis mat erna, valorada clínicament ( o RRXX ).
o Pat ologia mat erna o fet al acompanyant .
I , durant el part , es valora:
o Monit orit zació fet al ut erina correct a
o Correct a progressió de la dilat ació i descens de la present ació.
En molt s cent res s´ ut ilit za la variable: pr i mi par i t at / mul t i pari t at ,
indicant cesària elect iva en t ot es les primigest es o nulipares ( per
suposat risc degut a pelvis més est ret es, no modificades per part s previs )
t ot i que caldria revisar aquest a indicació i seguir algun score amb les
ant eriors variables.
En general, podem seguir el següent prot ocol: aplicar una ampla
episiot omia per facilit ar la post erior sort ida del cap i mant enir una
conduct a expect ant fins l’aparició del melic per la vulva, moment en el
qual es fa una lleugera t racció del cordó umbilical, realit zant el que
s’anomena “ nansa de cordó” que t é com a finalit at evit ar t raccions
excessives del mat eix. A cont inuació, mant enim la conduct a expect ant fins
que veiem aparéixer l’angle inferior de l’escàpula fet al per la vulva; en
aquest moment , el cap ent ra a l’est ret maj or (a la pelvis) i és, llavors, i
només llavors, quan posem en marxa les maniobres que es coneixen com
aj ut manual al par t de nat ges. Exist eixen diferent s maniobres
clàssiques, la finalit at de les quals és l’ext racció de les espat lles i del cap
fet al o d’ambdos.

Alliberament de les espat lles Alliberament del cap Per ext reure en una sola maniobra
espat lles i cap fet al
Maniobra de Roj as-Lovset
Maniobra de Müller
Maniobra de Mauriceau Maniobra de Bracht s




Ginecologia Tema 31
Dr Rossell
CESÀRI A ABDOMI NAL EN EL PART DE NATGES
En els últ ims anys hi ha hagut un progressiu augment de la t axa de cesàries en els
part s podàlics respect e a les cesàries fet es en part s de present ació cefàlica o vért ex,
amb l’obj ect iu principal de disminuir l´ elevada morbimort alit at perinat al associada als
part s vaginals podàlics.
Cal t enir en compt e, no obst ant , que la cesària comport a una cert a morbimort alit at
mat erna, i que no és nul.la la possibilit at de t rauma obst èt ric en la cesària (no és
sinònim de part at raumàt ic)
Hi ha cent res on pract icament t ot s els part s podàlics finalit zen per cesària, però,
act ualment , es considera que cal revisar la indicació, seleccionar els casos que podrien
evolucionar emb garant ies per via vaginal.
Globalment , es considera que aproximadament un 50% de part s podàlics podrien
evolucionar via vaginal sense augment ar la morbimort alit at perinat al de manera
significat iva.
De t ot es maneres, hi ha indicacions clares per pract icar cesària en present acions de
nat ges:
 Premat urit at ent re 28-35 set m.
 Pes fet al ent re 1000-2000 grams o > 3800 grams
 Est erilit at prèvia, ant ecedent s obst èt rics desfavorables (pèrdues fet als)
 Pat ologia associada greu (Malalt ia hipert ensiva de l’embaràs, DM…)
 Primípara maj or de 35 anys
 Present ació de peus
 Pat iment fet al
 Part est acionat i/ o DPF (desproporció pelvifet al)
 Prolapse de cordó
 Placent a prèvia

PART EN PRESENTACI Ó CEFÀLI CA DEFLEXI ONADA
El par t de vèr t ex es caract erit za perquè, en el moment d´ int roduir-se el cap fet al en
l´ ES mat ern (canal del part ) , es t roba flexionat al màxim, de manera que el ment ó
cont act a amb el t órax i present a el diàmet re AP menor, el suboccipit obregmàt ic, amb
el punt guia que és la font anela menor o lambdoidea.
Parlem de pr esent aci ó cef àl i ca
def l exi onada quan el cap fet al, al
moment d´ acomodar-se a l´ ES
Ginecologia Tema 31
Dr Rossell
mat ern, no es t roba en flexió màxima, de manera que els diàmet res que present a AP,
no són els més pet it s i, els punt s guia, són diferent s.
TI PUS DE PRESENTACI Ó DEFLEXI ONADA
Pr esent aci ó de Br egma o si nci puci
És el grau mínim de deflexió.
Punt guia: font anela maj or o bregma, és el cent re de la present ació.
El Diàmet re AP, el present at a la pelvis, és l’occipit ofront al (longit ud de 12 cm i
perímet re de 34cm)
És la més freqüent de les present acions deflexionades i suposa un 1% de t ot s els part s
Punt de rot ació: arrel del nas (límit ent re el nas i la front )
Sort ida del cap: primer per flexió i, després, per ext ensió

Hi han 6 variet at s de posició, segons la relació del sincipuci amb la pelvis mat erna (la
SI I A > freq.)  no pat iu, que no se que és, ni surt més, així que no cal! ! !
L´ evolució de les fases del part és més lent a, perquè s’ha d’enfront ar un diàmet re més
gran.
Conduct a obst èt r i ca:
Cal deixar evolucionar el part , si no hi han alt res complicacions, de manera que aquest
t ipus de present ació no és per si mat eixa una indicació d’int ervencionisme obst èt ric;
l´ evolució normal és que en el periode expulsiu, primer hi hagi una flexió, amb sort ida
del bregma, pariet als i occipuci i, després, deflexió amb sort ida de la cara.
De t ot es maneres, són més freqüent s el part inst rument at i la cesària, que en la
present ació de vèrt ex.
Pr onòst i c:
En la mare són més freqüent s els esguinçament s del canal t ou del part , de manera que
les episiot omies han de ser més amples de l’habit ual per facilit ar la sort ida del fet us
sense que es produeixin lesions. La maj or duració i el maj or int ervencionisme
augment en la morbilit at . La morbilit at i la mort alit at perinat als t ambé són maj ors,
Ginecologia Tema 31
Dr Rossell
encara que de vegades es deuen t ant a la present ació en si com a les causes
originaries (fet us premat urs, pet it s, et c)
PRESENTACI Ó DE FRONT
Correspon al grau mig de deflexió
El punt guia, és la front fet al; el cap est roba en una sit uació int ermit j a ent re la flexió
màxima (present ació de vèrt ex) i la deflexió màxima (present ació de cara).
El diàmet re AP present at és l’occipit oment onià, que fa 13’5cm de longit ud i un
perímet re de 35-36cm.
És molt poc freqüent , un de cada 2000-3000 part s.
La seva et iologia és igual a la de t ot es les present acions deflexionades.
Exist eixen 6 variet at s de posició (nasoiliaques)
Al fer el t act e vaginal es t oquen la front , celles, ulls i nas i font anela maj or.
El part només és possible si evoluciona a vèrt ex o a cara (o en fet us molt pet it s)



Conduct a obst èt r i ca:
Si el cap est à molt alt a la pelvis, es pot esperar que evolucioni, a veure si ho fa cap a
flexió o deflexió màxima, abans d´ ent rar a ES.
Però si j a ha ent rat a l´ ES, caldrà pract icar una cesària, per t al d´ evit ar complicacions
fet als i mat ernes.
Pr onòst i c:
Deixat a la seva evolució, són freqüent s els t rast orns de la dinàmica ut erina degut s a
una sit uació de desproporció pelvifet al (hiperdinàmia primer i després hipodinàmia
secundària). La morbilit at i mort alit at mat ernes est an increment ades a causa del maj or
int ervencionisme. La mort alit at fet al és el doble que la de la present acio de vèrt ex,
Ginecologia Tema 31
Dr Rossell
encara que quan la conduct a era menys act iva i es deixava evolucionar els part s
arribava al 50%. Act ualment l´ ús més elect iu de cesària només t act ar i diagnost icar la
deflexió, fa més complicat arribar a sit uacions de part difícil.

PRESENTACI Ó DE CARA
És el grau màxim de deflexió.
El punt guia és el ment ó fet al.
El diàmet re AP present at : subment obregmàt ic (9.5cm de longit ud i un perímet re de 34
cm.9)
És el segon en freqüència dels part s deflexionat s, amb 6 variet at s de posició t ambé
(ment oiliaques). Un de cada 200-500 part s.
Una caract eríst ica de les present acions de cara és que la defelxió no es limit a al cap,
sino que t ambé afect a a la columna, exist int una lordosi marcada.
El diagnòst ic ve donat pel t act e vaginal (es t oquen front , ulls, nas, boca i ment ó)
Punt de rot ació: ós hioides
Sort ida del cap: mit j ançant flexió.

Durant l´ embaràs es pot sospit ar per la visualit zació del “ si gne del hachazo “ : es
t ract a d’una depressió ent re el cap fet al i l´ esquena.
El t act e vaginal pot confondre: “ cara amb cul” ! ! Que f or t !!
Conduct a obst èt r i ca
L´ evolució del part pot ser de forma espont ània, i l´ obst et ra seguirà paut a expect ant ,
expect e si el ment ó gira en sent it post erior. En les variet at s de posició ment opost eriors
(ment ó cont ra el còccix mat ern) el part no serà possible, perque no podrà deflexionar-
se el cap més en els últ ims moment s del part . Caldrà pract icar una cesària en aquest s
casos.

Ginecologia Tema 31
Dr Rossell
Pr onòst i c
Són més freqüent s els esguinçament s del canal t ou del part ; per t ant les episiot omies
han de ser el suficient ment amples com per evit ar-los. En el fet us, són més freqüent s
les lesions a la cara, les infeccions de la cara per excoriacions, les conj unt ivit is, les
afeccions respirat òries per compresió de les vies i el pat iment fet al. La mort alit at és
dos o t res cops superior a la del part de vèrt ex, en part degut a les causes de la
present ació anòmala.

A nivell pràct ic, la maj oria d´ obst et res opt en per una cesària quan a l´ inici del part ,
amb el t act e es det ect a una deflexió mit j a o màxima ( front o cara ), al t act ar ulls i
nas, per t al d´ evit ar els riscos augment at s mat erno fet als i per la més amplia
accessibilit at de la cesària.

I mat ge amb: (a) part de vèrt ex, (b) bregma, ( c) front , ( d) cara

SI TUACI Ó TRANSVERSA
És parla de sit uació t ransversa quan l´ eix longit udinal del fet us és perpendicular a l’eix
longit udinal de la mare. El cap fet al es t roba a un cost at de la mare (incidència
aproximada: 1/ 400 part s).
Es dist ingueixen quat re variet at s de posició, segons on s´ orient i el punt de referència
fet al, que és l´ acr omi on
- Acromioiliaca dret a dorsoant erior
- Acromioiliaca esquerra dorsoant erior
- Acromioiliaca dret a dorsopost erior
- Acromioiliaca esquerra dorsopost erior


Ginecologia Tema 31
Dr Rossell
Et iologia
Es produiran sit uacions t ransverses quan, per la causa que sigui, l’encaixament del
fet us al canal del part est igui dificult at . Podem divirles en les causes següent s:
Causes mat ernes:
- Dist òcies òssies
- Malformacions o t umors ut erins
- Mult iparit at , perquè produeix una gran relaxació de les paret s ut erines
Causes fet als :
- Premat urit at
- Embaràs múlt iple
Causes ovulars:
- Polihidramnios
- Placent a inserció baixa
- Cordó curt

Di agnòst i c
Durant l’embaràs
I nspecció abdominal a la mare: és orient at iva, observant -se una forma ovoide
d’aquest .
Per palpació pot est ablir-se el diagnòst ic de seguret at , pract icant les maniobres de
Leopold:
a) Primera maniobra: no palpem cap polus fet al a fons ut eri
b) Segona maniobra: es palpen el polus cefàlic i el podàlic a cadascun dels cost at s
de la mare.
c) Tercera i quart a maniobres: cap polus fet al sobre la pelvis mat erna.
Tact e vaginal: serveix només per confirmar que no es palpa cap polus fet al sobre la
pelvis (molt s cops no es pot t ocar cap present ació, perquè el cèrvix est igui t ancat o
perquè la present ació sigui alt a)
Ecografia: permet assegurar el diagnòst ic i valorar el t ipus de sit uació (variet at )
Durant el part
No es solen palpar part s fet als fins la realit zació de l´ amniorrexi, perquè la bossa
acost uma a ser prominent ; després de l’amniorrexis es pot t ocar a t ravés de la vagina
prolapsant el t órax fet al, o alguna ext remit at fet al (superior).


Ginecologia Tema 31
Dr Rossell
Evol uci ó del par t
És més freqüent la RPM (rupt ura precoç de membranes) que en les present acions
cefàliques.
Al no haver-hi cap polus fet al a l´ ES, el cordó umbilical pot ent rar fàcilment a la
vagina, produint -se el prolapse de cordó.
Les hiperdinàmies són freqüent s  dinàmica de lluit a, amb disdinàmies: hipersist òlia
i hipert onia, de lluit a. Les conseqüències de la hiperdinàmia poden ser greus perquè,
en primer lloc, est arà disminuit l’int ercanvi mat erno fet al al t errit ori placent ari i seran
molt més freqüent s els casos de pat iment fet al ( s’increment a el risc) i, en segon lloc, la
persist ència de les cont raccions excessives pot provocar la rupt ura ut erina.

Pr onòst i c
Dolent t ant per la mare com pel fet us si es mant é molt a est ona la sit uació. Només serà
possible el part vaginal espont ani en fet us molt pet it s i macerat s (fet us mort s
premat urs, es dobleguen sobre si mat eixos per at ravessar el canal del part ).
Principals riscos :
- Fet us : pat iment que pot conduir-lo a la mort
- Mare : rupt ura ut erina, que pot conduir-la a la mort

Tr act ament
És d´ elecció la pràct ica d´ una cesàr i a en aquest s casos.
Act ualment no es considera indicat la pr àct i ca de mani obr es de ver si ó, j a sigui
ext erna (durant l’embaràs) o int erna (durant el part ) , pels riscos que comport a, molt
superiors a la cesària  fins i t ot , quan les posa en pràct ica un obst et ra experiment at ,
el risc t ambé supera al de la cesària.

No hi és al Pdf de l’any passat :
No obst ant hi haurà casos, en gest acions gemelars, on el 2on fet us es t roba en sit uació
obliqúo-t ransversa, de t al manera que, un cop nascut el primer bessó, es pot “ orient ar“ el
descens del 2on i afavorir una sit uació longit udinal , amb maniobres ext ernes molt
cuidadoses, amb l´ opció cesària urgent preparada. O fins i t ot , realit zar una versió int erna
urgent amb gran ext racció en cas que no dongui t emps a cesària del 2on fet us.
Si voleu saber una miquet a més de que parla el t ema, est à molt bé l’explicació. Mirar el
dibuix! !
Ginecologia Tema 31
Dr Rossell
MANI OBRES DE LEOPOLD
Són maniobres clàssiques, d´ ampli ús en l’obst et rícia clàssica (act ualment obviades per
molt s t ocòlegs, pel fàcil accès a l´ ecografia ) .
Es una exploració clínica que ens donarà informació de l a col ·l ocaci ó del f et us di ns
l ’út er* i t ambé permet valorar el t amany fet al, la sit uació del dors fet al per auscult ar
la FCF, det ect ar moviment s del fet us, alçada de la present ació…
(* act i t ud, si t uaci ó, present aci ó, posi ci ó f et al s ).
1ª mani obr a.
Palpació del fons ut erí
Explorador sit uat lat eral a la dona, mirant al cap d´ ella
Amb la
cara palmar de les 2 mans, s´ abarca el fons ut erí, reconeixent el pol us f et al que hi
ha.
2ª mani obr a.
Palpació de les cares lat erals de l´ út er
Explorador mirant al cap de la dona
Palmells de les mans sit uades
paraleles i als dos cost at s de
l´ abdomen de la gest ant
Permet det erminar si t uaci ó i posi ci ó
f et al s .
3ª mani obr a.
Diagnòst ic de la pr esent aci ó f et al
Explorador mirant als peus de la
gest ant . Les 2 mans aplicades sobre
la regió hipogàst rica, les punt es dels
dit s convergint a la pelvis menor, pel
darrera del pubis
Permet det erminar t ambé l´ act i t ud de l a pr esent aci ó, i orient a sobre la posi ci ó
f et al
4ª mani obr a. Palpació de la present ació amb una ma.
Explorador mirant al cap de la gest ant
S´ agafa la present ació amb l´ index-pulgar ( pinça ) i es mobilit za
I nforma sobre la pr esent aci ó, al çada de l a pr esent aci ó i acomodaci ó-
encai xament .
Ginecología Tema 32
Dr. Medrano
TEMA 32. ANALGESI A Y ANESTESI A OBSTÉTRI CAS
DI RECCI ÓN MÉDI CA DEL PARTO.
El obj et ivo fundament al de la
act uación obst ét rica es proporcionar
una asist encia ópt ima y humanizada
a las part urient as con el fin de
conseguir el nacimient o de un niño
sano, de una madre sana y con el menor est rés posible.
En ést e cont ext o, la conducción médica del part o t iene gran
import ancia si t enemos en cuent a que en nuest ro medio la gran
mayoría de los part os son conducidos de forma act iva.
En est e t ema t rat aremos la act uación médica en el caso de un part o
de evolución normal ya que la asist encia a la pat ología obst ét rica o a
las complicaciones médicas se t rat an de forma específica en cada
caso.
CRI TERI OS DE PARTO NORMAL: manual de asist encia al embarazo normal de la sección de
medicina perinat al de la Sociedad Española de Obst et ricia y Ginecologia
1. Ausencia de complicaciones del embarazo que puedan afect ar al part o.
2. I nicio espont áneo del part o ent re la 37a y la 42a semanas.
3. Fet o único en present ación cefálica y peso fet al mayor de 2500 gr.
4. Líquido amniót ico claro
5. Const ant es mat ernas normales.
6. Ausencia de hemorragia int rapart o
7. Rit mo de dilat ación cervical de al menos 1 cm/ hora durant e la fase act iva de
dilat ación del part o.
8. Ausencia de dist rés mat erno o fet al.
9. Cabeza encaj ada en dilat ación complet a.
10. Descenso progresivo de la present ación durant e el periodo expulsivo.
11. Periné int act o, desgarro de 1º o 2º grado.
12. Duración del alumbramient o de menos de 30 min.
13. Pérdida sanguínea t ot al post part o de menos de 500 ml
Ginecología Tema 32
Dr. Medrano
FASES DEL PARTO
Fase de di l at aci ón ( pr i mer per i odo del par t o)
Fase de expul si ón ( pr i mer per i odo del par t o)
Fase de al umbr ami ent o
1. Fase de di l at aci ón
Se ext iende desde el inicio de las cont racciones ut erinas hast a que se alcanza la dilat ación
complet a. El diagnóst ico se basa en la presencia de cont racciones ut erinas, que causan el
borramient o y la dilat ación progresiva del cuello ut erino.
La conducción médica del part o abarca t odas las act uaciones que se llevan a cabo para el
desarrollo seguro del part o normal y la det ección de las complicaciones.
(en la present ación power point , solo enumera cada punt o, pero el año pasado se
dedicaron a desarrollarlos, asi que leéroslo mej or)
a) Cont r ol de l a f r ecuenci a car di aca f et al y l a di námi ca ut er i na y
moni t or i zaci ón bi oquími ca f et al
El cont rol biofísico fet al int rapart o puede realizarse mediant e la auscult ación int ermit ent e o con la
monit orización elect rónica cont inua de la FCF (frecuencia cardiaca fet al). Ést e puede realizarse de
forma no invasiva (cardiot ocografía ext erna- via t ransabdominal - mediant e un t ransduct or
ult rasónico) o por mét odos invasivos (cardiot ocografía int erna- aplicación de un t ransduct or sobre
la present ación fet al). La monit orización bioquímica fet al (est udio del equilibrio acido-base
mediant e microt oma fet al) permit e evaluar la repercusión sobre el fet o de las alt eraciones de la
FCF. Las cont racciones ut erinas pueden cont rolarse de forma manual o inst rument al mediant e un
t ocodinamómet ro int erno o ext erno. En los part os dirigidos es preferible la monit orización cont inua
debido al uso sist emát ico de la analgoanest esia y la perfusión occit ócica.
b) Amni ot omía. (rot ura art ificial de las membranas)
Suele realizarse de forma art ificial al inicio del periodo act ivo del part o. Tiene varias vent aj as al
facilit ar la progresión del part o reduciendo su duración, además permit e la colocación de elect rodos
int ernos y la realización de microt omas fet ales. Permit e ademas valorar adecuadament e el líquido
amniót ico. No exist en evidencias de que reduzca la t asa de cesareas.
c) Posi ci ón Mat er na.
En la act ualidad, se recomienda ser t olerant e con la posición que desee adopt ar la part urient a e
incluso incent ivar su libre movilización si asi lo desea, durant e la fase de dilat ación para facilit ar el
progreso del part o. De hecho, no exist e j ust ificación para obligar a las part urient as a permanecer
Ginecología Tema 32
Dr. Medrano
t umbadas ni siquiera t ras la amniot omía. La posición erect a mej ora la t olerancia mat erna al dolor
sobre t odo hast a alcanzar aproximadament e los 6cm, post eriorment e se recomienda el decúbit o,
siempre lat eral para evit ar el síndrome supino-hipot ensivo. I mport ant e t enerlo en cuent a cuando la
madre lleva anest esia epidural.
d) Par t ogr ama
I lust ra gráficament e el progreso del part o y cont iene información det allada en el t iempo sobre las
condiciones mat ernas y fet ales durant e t odo el part o. Cont iene información present ada de forma
visual sobre la evolución de las caract eríst icas del cérvix, la alt ura de la present ación, la posición de
la cabeza, las alt eraciones de la FCF, la medicación administ rada, et c...
e) Admi ni st r aci ón de Oxi t oci na ( Si nt ocynon ®) .
La est imulación ut erina con oxit ocina corrige los ret rasos de la primera et apa del part o debidos a
cont racciones inadecuadas o incoordinadas. En general, es beneficiosa, siempre que no exist a una
causa mecánica que j ust ifique el progreso de la dilat ación y se ut iliza por sist ema en t odos los
part os dirigidos.
Son necesarias algunas condiciones para el uso sist emát ico de la est imulación occit ócica.
- Monit orización elect rónica cont ínua de la FCF.
- Ut ilización de bomba de perfusión.
- Dilución de la oxit ocina en suero fisiológico, para evit ar la posibilidad de hiponat remias
mat ernas sint omát icas debido al efect o ant idiurét ico débil de la oxit ocina.
- Cont rol cont ínuo de la dinámica ut erina.
- Aument o escalonado de la perfusión de oxit ocina cada 20-40 minut os (aj ust ando la dosis
según la dinámica ut erina)
f ) Anal go anest esi a. Anest esia epidural.

Ginecología Tema 32
Dr. Medrano

2. Fase de expul si vo
A cont inuación est á desarrollado lo que en la t ransparencia sale por punt os (os lo resalt o
en negrit a, para que t engais una guía de lo explicado)
Es la et apa más espect acular del part o; comienza cuando se alcanza la dilat ación cervical
complet a (10cm) y t ermina con la expulsión del fet o. Durant e ést e periodo, el fet o pasa, a
t raves del canal del part o, desde el int erior del út ero hast a el medio ambient e ext erno. La
dur aci ón t radi ci onal normal era de 1 hora en la nulípara y de 30 min en la mult ípara
aunque act ualment e se han doblado est os valores debido al uso sist emát ico de la
anest esia epidural.

1
3
4
2

Ginecología Tema 32
Dr. Medrano
La analgesia epidural efect iva puede prolongar ligerament e la fase de expulsivo, pero est e
ret raso no result a obligat oriament e perj udicial siempre que la FCF sea normal, el alivio del
dolor sea suficient e y la hidrat ación mat erna sea la adecuada
La part urient a no debe realizar puj os hast a la di l at aci ón cer vi cal compl et a. El t raslado
al parit orio debe realizarse cuando la cabeza fet al se halla en el 3° pl ano de Hodge o
ant es, en caso de mult íparas.
La realización de la epi si ot omía de forma sist emát ica se ha cuest ionado en la act ualidad
ya que algunas escuelas aseguran que no reduce el riesgo de un t raumat ismo perineal
grave, ni que mej ore la cicat rización del periné, evit e el t raumat ismo fet al o reduzca el
riesgo de incont inencia urinaria de esfuerzo. En la act ualidad, se recomienda realizarla
cuando se pret enda realizar un part o inst rument al o cuando el periné const it uye un
obst áculo para la progresión del part o.
Tant o la administ ración sist emát ica de un enema de l i mpi eza como el r asur ado del
per i né, son cuest ionadas. Nosot ros sólo realizamos la administ ración de un enema de
forma sist emát ica.
3. Fase de al umbr ami ent o
Dur aci ón de 30 mi nut os; al umbr ami ent o di r i gi do  oxi t oci na o met i l er gobasi na
Cuando se realiza la conducción médica del part o se recomienda la administ ración de
oxit ocina o 0.2 mg. de met ilergobasina (Met hergin) en inyección I V o MI cuando se
produce la expulsión del hombro ant erior del fet o en las present aciones de vért ice. En los
part os de nalgas no debe administ rarse hast a la ext racción complet a del fet o. En los
part os múlt iples se deberá esperar hast a la ext racción del últ imo niño.
Cuando el alumbramient o no se haya producido t ras t reint a minut os de masaj e suave del
fondo ut erino y una t racción leve del cordón se procederá a la ext racción manual de la
placent a siempre baj o anest esia.



Ginecología Tema 32
Dr. Medrano



¿Qué hacer una vez t enemos el RN?

 Determinación del equilibrio ácido-base de cordón umbilical.
 Medidas elementales para la reanimación inmediata del neonato.
1. Evitar hipotermias (colocación bajo una fuente de calor radiante
elevada, secado de la piel, sustitución de paños húmedos por secos…)
2. Aspiración oral y despues nasal de las secreciones y la sangre.
3. Estimulación física suave.
4. Aplicación de oxigeno mediante mascarilla facial y en último extremo,
ventilación con mascarilla y ambú, y masaje cardiaco externo.
 Test de Apgar (Fr cardiaca, respiración, tono muscular, respuesta a
estímulos y color) al minuto y los 5 minutos.
 Biometría e identificación del recién nacido antes de abandonar el paritorio.
Obligatorio la toma de huellas dactilares y colocación de pulsera de
identificación.

Reani maci ón i nmedi at a del r eci én naci do.
Aunque no es compet encia direct a del Obst et ra, es convenient e que se t engan unos
conocimient os básicos.

Ginecología Tema 32
Dr. Medrano

ANALGESI A Y ANESTESI A DURANTE EL PARTO.
I nt r oducci ón
El 10 de febrero de 1847, James Young Simpson comunicó en la Obst et rical Societ y of
Edimbourg los primeros casos de anest esia obst ét rica. En 1853, en el Heraldo Médico,
Vicent e Segarra publicó la ut ilización de cloroformo en el part o laborioso de su propia
muj er.
En la act ualidad la ut ilización de analgesia durant e el part o cuando su única indicación es
el alivio del dolor es fuent e de algunas cont roversias.
Debe admit irse que el par t o puede const i t ui r par a l a muj er el más i nt enso dol or
que exper i ment e j amás, en un 20% el dolor result a irresist ible para la part urient a, en
un 30% es severo, en el 35% es moderado y sólo en el 15% es mínimo o inexist ent e. El
personal sanit ario, debe permit ir a la gest ant e expresar sus sent imient os con respect o al
dolor en el part o al mismo t iempo debe ser imparcial para recomendar el t rat amient o más
indicado para aliviarlo en caso necesario.
La aplicación de t écnicas de analgesia en el part o, cuando la única indicación es el alivio
del dolor debe t ener como condición necesaria el no afect ar de forma adversa, ni al part o,
ni al nacido. Por ello debemos conocer los condi ci onant es especi al es que present a el
al i vi o del dol or dur ant e el par t o:
1. Los fármacos ut ilizados afect an a la madre y al fet o cuando son ut ilizados por vía
sist émica pudiendo int erferir la iniciación del proceso respirat orio neonat al.
2. Habit ualment e debe aliviarse el dolor durant e largos periodos de t iempo.
3. Deben poseer poco o nulo efect o sobre la act ividad ut erina y la act ividad mat erna
volunt aria durant e el periodo expulsivo.
4. Las t écnicas no deben ut ilizarse en pacient es que no han guardado el ayuno previo
a la aplicación de una t écnica anest ésica (Evit ar el síndrome de Mendelson)
5. El alivio del dolor no es imprescindible para el nacimient o sat isfact orio de un niño
sano, cuando el part o se desarrolla de forma normal.
Por t odo ello, en ocasiones, se ha afirmado que el alivio del dolor en el part o t iene más
peligros que vent aj as. Por el cont rario, una vast a experiencia ha demost rado que la
Ginecología Tema 32
Dr. Medrano
analgesia y anest esia obst ét ricas, cuando son empleadas de forma racional, result an, en
general, más beneficiosas que perj udiciales, t ant o para el niño como para la madre.
ORI GEN Y VÍ AS DEL DOLOR EN EL PARTO
Durant e un part o normal el dolor se produce por las cont r acci ones ut er i nas, por la
di l at aci ón cer vi cal por la dist ensión perineal, y por dolor de las est ruct uras pelvianas; el
dolor visceral es referido a los dermat omas correspondient es a los mismos segment os
espinales.
- Las fibras aferent es viscerales de la sensibilidad ut erina ent ran en la médula a nivel
de D1- L1.
- El dolor perineal va por fibras somát icas eferent es, principalment e por el nervio
pudendo, llegando a la médula a nivel S2-S4
- El dolor pélvico (vej iga, rect o...), por presión sobre est ruct uras pelvianas, llega a la
médula a t ravés de L4-L5-S1.
Durant e la primera fase del part o el dolor es referido a hipogast rio, fosas iliacas y zona
lumbar baj a, a medida que progresa el part o el dolor se hace ... más int enso y se refiere
más a la región infraumbilical, lumbar alt a y sacra, durant e el periodo expulsivo además se
sient e dolor en t odas las est ruct uras pélvicas periné, vej iga y rect o.
EFECTOS ADVERSOS DEL DOLOR Y LA ANSI EDAD MATERNA
1. Hi per vent i l aci ón Mat er na que produce una alcalosis respirat oria y,
secundariament e, increment o del pH y disminución de la PO2 fet al.
2. I ncr ement o de l a act i vi dad adr enér gi ca, producida por la descarga de
cat ecolaminas endógenas que desencadena el dolor y la ansiedad, da lugar a:
- Aument o del met abolismo y el consumo de oxígeno y pérdida renal de bicarbonat o
para compensar la alcalosis respirat oria, que conduce a una acidosis met abólica
que puede afect ar al fet o.
- Vasoconst ricción de la circulación ut eroplacent aria.
- Alt eraciones de la coordinación de la dinámica ut erina.
(AUMENTO DEL RI ESGO DE HI POXI A y ACI DOSI S FETAL)
Ginecología Tema 32
Dr. Medrano
3. Di smi nuci ón de l a mot i l i dad gást r i ca e i nt est i nal favoreciendo en caso de
anest esia post erior la aspiración pulmonar del cont enido gást rico.
4. I mpor t ant es ef ect os psi col ógi cos condicionando la relación madre hij o y la relación
con su parej a por miedo a ot ra gest ación.

Tr ansf er enci a pl acent ar i a de f ár macos
En general, la mayoría de medicament os ut ilizados en la analgesia de forma sist émica
at raviesan de forma rápida el compart iment o mat erno y alcanzan concent raciones
import ant es en el compart iment o fet al, ej erciendo en general un efect o depresor sobre el
sist ema nervioso cent ral. En general los fact ores que más influyen en el paso al
compart iment o fet al son la:
- Sol ubi l i dad en l ípi dos.
- El gr ado de i oni zaci ón (cuant o menos ion izado más pasa la placent a)
- El peso mol ecul ar . (pasan facilment e ent re 100 Y 350, lent ament e ent re 350 y
1000, Y difícilment e los de más de 1000)
- El gr adi ent e de concent r aci ón mat er no-f et al .
MÉTODOS PARA ALI VI O DEL DOLOR
1. Mét odos psi cof ísi cos
Ha formado part e de la asist encia durant e t odas las épocas y civilizaciones sin embargo el
enfoque cient ífico es una adquisición relat ivament e moderna.
I nfluyen en el part o gran cant idad de parámet ros, el nivel socioeconómico de la parej a, la
edad de la gest ant e, paridad, el grado de mot ivación de la parej a y el personal sanit ario
Los obj et ivos fundament ales son reducir el miedo de la gest ant e y así reducir la ansiedad
y la t ensión, por lo general se alient a a las embarazadas para que asist an a cursos de
preparación donde se orient a a la parej a a cerca del embarazo, el part o y el puerperio.
- Técnicas de relaj ación, de respiración, de puj o et c.
- Hipnosis
- Acupunt ura
- Elect roest imulación nerviosa t ranscut ánea
Ginecología Tema 32
Dr. Medrano
Exist e un component e del dolor de causa desconocida sit uado probablement e a nivel del
córt ex cerebral.
2. Técni cas si st émi cas de anal gesi a
El uso de analgesia sist émica es, hoy en día, un mét odo muy ut ilizado especialment e
durant e el periodo de dilat ación al no requerir el personal especializado de las t écnicas
regionales.
Nar cót i cos
Todos los ut ilizados para aliviar el dolor afect an t ant o a la madre como al fet o y a dosis
excesivas producir una depresión respirat oria mat erna grave. El más ut ilizado en el t rabaj o
de part o se ut iliza desde 1939 y es la MEPERI DI NA ( Dol ant i na) que se ut iliza durant e
el t rabaj o de part o por via ev. Act úa como analgésico y como relaj ant e de la musculat ura
lisa del cérvix.
También pueden ut ilizarse ot ros como pent azoci na, but or f anol , f ent ani l o. Se han
desarrollado t écnicas como la PCA (analgesia cont rolada por el pacient e) para t rat ar el
dolor del t rabaj o de part o y el post operat orio. La forma I V de PCA necesit a de est udios
clínicos y podría ser en el fut uro una t écnica út il en Obst et rícia.
Posibles efect os de los narcót icos:
- Mat ernos:
a) Náuseas y vómit os
b) Ret raso del vaciamient o gást rico
c) Alargamient o de la fase de lat encia del part o
d) Depresión respirat oria
e) Depresión cardiocirculat oria
- Fet ales:
a) Reducción de la variabilidad de la FCF
- Neonat ales:
a) Depresión respirat oria
b) Alt eración neurológica y del comport amient o



Ginecología Tema 32
Dr. Medrano
Sedant es y t r anqui l i zant es.
Es frecuent e su uso durant e la fase de lat encia del part o ya que habit ualment e la ansiedad
es el principal component e de la sint omat ología referida por la part urient a. Su uso alivia la
ansiedad, cont rola las náuseas y vómit os y reduce las necesidades de narcót icos.
(promet acina o hidroxicina).
El uso de di azepam es cont rovert ido ya que t iene una vida media prolongada, produce
alt eraciones del comport amient o, de la t ermogénesis y dificult ades en la aliment ación,
ademas el benzoat o de sodio y el ácido benzoico compit en con la bilirrubina en sus punt os
de unión a las prot eínas increment ándose la ict erícia neonat al.
(en cursiva es lo del año pasado) Dr. Medrano: DESECHADOS ACTUALMENTE
(promet acina e hidroxicina)
Anal gesi a por i nhal aci ón.
Se aprovechan las propiedades analgésicas de ciert os gases anest ésicos, que ut ilizados en
concent r aci ones subanest ési cas per mi t en que l a par t ur i ent a per manezca
consci ent e y con cont r ol de sus r ef l ej os vi t al es en especi al l os r ef l ej os
l ar íngeos. Se han ut ilizado el óxido nit roso, diet ilet er, cloroformo, coclopropano,
isoflurano, met oxiflurano, enflurano.
A la part urient a se le aplica, de forma int ermit ent e, una mascarilla, a t ravés de la cual
respira una concent ración del 50-60% de pr ot óxi do de ni t r ógeno, la analgesia es
efect iva a los 15-30 segundos de la inspiración. El t ransport e t ransplacent ario es rápido en
ambos sent idos no det ect ándose efect o residual 60 seg. después de realizar la inhalación.
Por ello es raro que origine depresión neonat al. (Fue una t écnica muy popular durant e los
años 60)
3. Técni cas r egi onal es de anal gesi a
Se pueden dividir en dos grupos (int roducción que en las t ransparencias no est á pero es
muy út il ya vereis):
a) Bloqueos nerviosos cent r al es ( espinal, caudal y epidural-lumbar) que
t ienen ut ilidad durant e el periodo de dilat ación y el expulsivo.
b) Bloqueos nerviosos per i f ér i cos ( paracervical y pudendo), que sólo son
út iles en el periodo expulsivo.

Ginecología Tema 32
Dr. Medrano
Cent r al es
Anal gesi a epi dur al l umbar .
Casi ha sust it uido a los ot ros mét odos de analgesia
obst ét rica. Considerada como la única forma eficaz
de t rat ar el dolor del t rabaj o de part o, desplaza
t ot alment e a las t écnicas de analgesia sist émica.
Present a muchas vent aj as.
1. Única t écnica que consigue un al i vi o cont i nuo y compl et o del dol or
durant e el part o.
2. No produce di smi nuci ón de l a di námi ca ut er i na ni de las fuerzas auxiliares
del part o cuando se ut iliza de forma correct a.
3. Mant iene a la part urient a pl enament e consci ent e y con sus r ef l ej os
conser vados, evit ando la t an t emida aspiración del cont enido gást rico.
4. Permit e a la madre par t i ci par act i vament e del naci mi ent o de su hij o.
5. Permit e pr ol ongar de f or ma ef i caz el ef ect o anal gési co varias horas
después del part o en caso de ser necesario.
6. No pr oduce depr esi ón de l os mecani smos f et al es de adapt ación a la
hipoxia, sin producir depresiones cardiorespirat orias ni alt eraciones
neuroconduct uales del neonat o (No produce depresión fet al)
7. Da lugar a un bl oqueo r ever si bl e.
Ginecología Tema 32
Dr. Medrano

Todas est as vent aj as no nos deben hacer olvidar algunas complicaciones posibles, muchas
veces inherent es a la t écnica ut ilizada, aunque t odas ellas son previsibles y escasament e
frecuent es cuando la t écnica es realizada por personal compet ent e.
El bloqueo epidural obst ét rico es una t écnica de anest esia regional cent ral, en la cual se
inyect a anest ésico o analgésico en el espacio epidural-lumbar.
El espacio epidural se ext iende desde el foramen occipit al hast a el hiat o del sacro,
rodeando la médula espinal en t oda su ext ensión. El saco dural acaba a nivel de la 2a y 3a
vert ebra sacra, mient ras que la médula espinal concluye a nivel de la 2a o 3a vert ebra
lumbar. Est e espacio est á limit ado vent ralment e por la
duramadre y dorsalment e por los ligament os amarillos,
encont randose la máxima separación (4-8 mm) a nivel del
segundo espacio int erlumbar. La medicación se inyect a
mediant e un cat ét er en est e espacio virt ual, ocupado por
raices nerviosas, vasos sanguíneos, grasa y t ej ido areolar.
El principal sit io de acción de los anest ésicos son los
ganglios de las raices post eriores, pero secundariament e
se produce propagación paravert ebral y cent rípet a
neuroaxial. Las fibras nerviosas implicadas (mot oras, propiocept ivas, dolor y simpát icas)
difieren en sus concent raciones bloqueado ras mínimas, así ut ilizando baj as
concent raciones de anest ésicos es posible bloquear las fibras sensit ivas sin bloquear las
grandes fibras mot oras y propiocept ivas aunque necesariament e se produce bloqueo de
las fibras simpát icas.
Los anest ésicos locales producen bloqueo reversible de la conducción de los impulsos
nerviosos y son los agent es más usados, solos o asociados a algún analgésico. Los
analgésicos pueden ut ilizarse como agent es únicos sobre t odo ellas primeras fases del
part o.



Ginecología Tema 32
Dr. Medrano
En cuant o a las cont raindicaciones de est e t ipo de analgesia epidural debemos referirnos a
dos t ipos principales:
a) Absolut as:
 Rechazo de la pacient e
 Falt a de personal expert o
 Falt a de medios para t rat ar las complicaciones (a cont inuación)
 I nfección general o local ext ensa
 Trast ornos de la coagulación
 Gest ant e ant icoagulada
 Presión inracraneal elevada
b) Relat ivas
? Hipovolemia mat erna
? DPPN
? Placent a previa
? Cardiopat ías congénit as con shunt I -D
? Est enosis aórt ica o mit ral
? Obesidad ext rema
Las complicaciones dest acables de la analgesia epidural son (en t ransparencias solo list a):
Bl oqueo epi dural i ncompl et o
Se present a en un 5-10% de los casos. La causa más común es el avance excesivo del
cat et er hacia un espacio epidural ant erior o su salida por un aguj ero de conj unción.
Hi pot ensi ón mat er na
Es el efect o colat eral más frecuent e frut o del bloqueo simpát ico del t errit orio esplácnico
que se produce necesariament e si conseguimos una analgesia eficaz. Present a una alt a
morbimort alidad mat erna y fet al si no se diagnost ica a t iempo. Se suele evit ar pract icando
una carga líquida de 500-750 mi de solución salina o ringer previament e a la realización de
la t écnica.
I nyecci ón i nt r avascul ar o subar acnoi dea
Que t iene una baj a incidencia con una t écnica adecuada. Debe administ rarse siempre una
dosis de prueba ant es de la colocación del cat ét er epidural.
Ginecología Tema 32
Dr. Medrano
Punci ón dur al
(0.5%) Cuando se produce en > 50% de los casos se acompaña de cefalea post erior. Se
t rat a con reposo, reposición de líquidos paracet amol, cafeína.. En ocasiones se indica la
realización de un parche hemát ico.
Hemat oma o absceso epi dur al
Se ha discut ido sobre los posibles efect os adversos de la anest esia epidural sobre la
evolución del part o. Algunos t rabaj os concluyeron que el uso de ést a alarga el t rabaj o de
part o y aument a la incidencia de part os inst rument ados y cesareas aunque no han podido
ser debidament e demost rados. La dilat ación cervical y la act ividad ut erina no se modifican
con la anest esia epidural. Es especialment e import ant e para est os fact ores la progresiva
disminución de la concent ración de anest ésico y la administ ración en bomba de perfusión
cont inua. Habit ualment e se ut ilizan la ropivacaína y la bupivacaína
Anal gesi a espi nal .
Requiere la inyección direct a del anest ésico local en el líquido cefaloraquideo, logrando
una rápida anest esia. No suele ut ilizarse durant e el periodo de dilat ación.
Permit e la ut ilización de una menor cant idad de anest ésico local; se requiere una dosis
cinco veces menor para conseguir el mismo nivel de bloqueo que la t écnica epidural.
En ocasiones solament e se ut iliza medicación analgésica (fent anilo) produce menor
bloqueo simpát ico y mot or, y en ocasiones cuando se ut iliza en la fase dilat ación la
pacient e puede deambular.
Anal gesi a caudal .
Consist e en la inyección de un anest ésico local en el espacio epidural a t raves del hiat o
sacro cubiert o por el ligament o sacrococcigeo post erior. Tiene mayor riesgo de punción
vascular y se deben ut ilizar alt as dosis para lograr un bloqueo adecuado por lo que es una
t écnica que no se ut iliza.




Ginecología Tema 32
Dr. Medrano
Per i f ér i cas
Bl oqueo par acer vi cal
Se realiza inyect ando anest ésico local a t ravés de la vagina en el borde ext erno del cérvix
con lo que se logra bloquear el plexo ut erino y el pelviano. La única vent aj a es su facilidad
de aplicación, ya que sólo es út il en el primer período del part o de forma incomplet a y
debe aplicarse varias veces. Puede incluso producir en el 20-30% de los casos una
bradicardia fet al severa por acción direct a del fármaco sobre el miocardio fet al.
Bl oqueo pudendo
Se inyect a anest ésico local en el canal de Alcock, en el punt o donde el nervio pudendo
queda debaj o de la espina ciát ica, se logra un bloqueo efect ivo del nervio pudendo. Puede
realizarse por via vaginal o t ransperineal. Est e bloqueo en ocasiones puede ser út il para el
part o vaginal espont áneo o la aplicación de un forceps baj o. Por lo t ant o sólo es út il
durant e el periodo expulsivo.
4. Técni cas l ocal es de anest esi a
La infilt ración local del perineo es frecuent e cuando se precisa la práct ica de una
episiot omía. Se realiza administ rando de 10-20 ml de anest ésico local en la zona donde se
va a pract icar la epi si ot omía

Ginecología Tema 33
Dr Maest re

TEMA 33. PATOLOGÍ A DEL PUERPERI O
I NMEDI ATO. PLACENTA ÁCRETA.

1. Ret enci ón de pl acent a
2. I nver si ón ut er i na
3. Hemor agi as del al umbr ami ent o





- O t ambién placent a ácret a
- En el período de alumbramient o no se expulsa la
placent a en 30 minut os.
- Signos clínicos: Küst ner (cuando la presión
suprapúbica no asciende el cordón umbilical, siempre debido a ret ención
ut erina)
- Por qué no?
o At onía ut erina
o Sobredist ensión ut erina
o Anormal adherencia placent a t ej idos mat ernos

QuickTime™ and a
TIFF (sin comprimir) decompressor
are needed to see this picture.




Ginecología Tema 33
Dr Maest re

D DE EF FI I N NI I C CI I Ó ÓN N (no est á en la present ación del Dr Maest re, lo he añadido yo)
La placent a ácret a consist e en una alt eración de la placent ación, lo que lleva a una
adherencia de las vellosidades placent arias al miomet rio, at ribuido a la ausencia
complet a o parcial de la decidua basal y membrana fibrinoide.

Ent endemos por placent a acret a ( accerescere = solt arse) l a concr escenci a de
vel l osi dades pl acent ar i as con l a muscul at ur a ut er i na, si n capa de
separ aci ón deci dual . La placent a íncret a significa una penet ración de las
vellosidades en el miomet rio, y la placent a percret a, una proliferación de las
vellosidades a t ravés de t odo el miomet rio, hast a la serosa. Según la ext ensión de
est e crecimient o o proliferación se habla de placent a acret a (incret a, percret a) t ot al,
parcial o focal.
P PE EN NE ET TR RA AC CI I Ó ÓN N
- Accret a: Corión hast a el miomet rio, sin invadir
- I ncret a: Espesor miomet rial
- Percret a: Perforar el miomet rio, llega a la serosa, se ext iende a est ruct uras
vecinas.

E EX XT TE EN NS SI I Ó ÓN N
- Adherent e parcial: Porción-focal
- Adherent e t ot al o complet a

E ET TI I O OP PA AT TO OG GE EN NI I A A
FACTORES DE RI ESGO MAYORES FACTORES DE RI ESGO MENORES
Placent a previa
Mult iparidad
Cesárea previa
Miomas submucosos
Abort o de repet ición-legrados múlt iples
Malformación ut erina
Gest ación múlt iple
Endomet rit is





Ginecología Tema 33
Dr Maest re

D DI I A AG GN NÓ ÓS ST TI I C CO O
- Ant es del alumbramient o
o Ecografía
o RMN




- En el alumbramient o
o No desprendimient o
 Espont áneo-manual
 Hemorragia del alumbramient o
o Curso de una cesárea

FUNDAMENTAL  CONFI RMACI ÓN ANATOMOPATOLÓGI CA

C CO ON ND DU UC CT TA A O OB BS ST TÉ ÉT TR RI I C CA A
1. Despegami ent o
a. Masaj e ut erino + sonda vesical
b. Oxit ocina
c. Maniobra de Credé (manipulación para la expulsión precoz de la
placent a, que se lleva a cabo cuando la placent a no es expulsada
espont áneament e o baj o presión. Consist e en presionar la pared
abdominal con el pulgar sobre la superficie post erior del fondo del
út ero y con la palma de la mano sobre la superficie ant erior, aplicando
la presión hacia la abert ura vaginal)
2. Al umbr ami ent o manual
3. Si fracaso  HI STERECTOMÍ A ABDOMI NAL


Ginecología Tema 33
Dr Maest re


 TRATAMI ENTO CONSERVADOR
- Si hay hemorragia escasa hay que conservar la capacidad reproduct iva
mediant e:
o Legr ado evacuador
o Const ri ct or es ut er i nos (oxit ócicos-prost aglandinas)
- Cuando est e t rat amient o fracasa= HI STERECTOMÍ A






- Poco frecuent e
- I nvaginación del út ero dent ro de su propia cavidad

F FA AC CT TO OR RE ES S D DE E R RI I E ES SG GO O
CONSTI TUCI ONALES OBSTÉTRI COS YATROGÉNI COS
-Primiparidad
-Malformación ut erina
-Ausencia de t ono muscular
-Acret ismo placent ario
-I nserción fúndica placent a
-Cordón umbilical cort o
-Tracción del cordón placent a
no desprendida
-Maniobra de Credé
-Ext racción manual de la
placent a
-Falt a t rat amient o  t rabaj o
de part o prolongado
* * Acret ismo placent ario: consist e en la adherencia anormal de la placent a a una
decidua defect uosa o al miomet rio

C CL LA AS SI I C CA AC CI I Ó ÓN N
1r grado  Fondo ut erino invaginado sin pasar cuello
2º grado  Fondo ut erino en vagina sin pasar vulva
3r grado  Fondo ut erino sobrepasa vulva
4º grado  I nversión t ot al de út ero, cuello, fondos de saco vaginal
C CL LÍ Í N NI I C CA A
Ginecología Tema 33
Dr Maest re

- Hemorragia
- Shock
- Dolor

a) I nversión incomplet a
a. Masa en cuello
b. Masa en vagina
b) I nversión complet a
a. De visu

T TR RA AT TA AM MI I E EN NT TO O
- Medi das de sost én
o Cont rol dolor, hipot ensión, sangrado

- Maniobras de reposición út ero  Mani obr as de Har r i s
o Analgesia y anest esia
o Relaj ant es ut erinos: Nit roglicerina

Fracaso = TRATAMI ENTO QUI RÚRGI CO: Hi st er ect omía















Ginecología Tema 33
Dr Maest re




QuickTime™and a
TIFF (sin comprimir) decompressor
are needed to see this picture.

Cada 2 segundos una muj er muere por HEMORRAGI A POSTPARTO.

C CO ON NC CE EP PT TO O
- Hemorragia t ras salida del fet o
- Normal: -500 cc
- Pat ológico: + 1000 cc

D DI I A AG GN NÓ ÓS ST TI I C CO O
- Descenso hemat ocrit o más de 10 punt os
- Precisa t ransfusión de sangre

C CL LA AS SI I F FI I C CA AC CI I Ó ÓN N
- Precoz: Primeras 24 horas
- Tardía: Desde el día 1 hast a la sext a semana puerperio

E EP PI I D DE EM MI I O OL LO OG GÍ Í A A
1-2 % part os  hemorrágico grave  75 % complicaciones graves

F FA AC CT TO OR RE ES S D DE E R RI I E ES SG GO O
1. Edad avanzada – mult iparidad
2. Alt eraciones cont ract ilidad ut erina
3. Part os largos  agot amient o ut erino
4. Placent a previa y abrupt io placent ae
5. I nt ervenciones t ocúrgicas: vaginal – abdominal
6. Alt eraciones de la coagulación

EN MÁS DEL 50 % NO EXI STE CAUSA PREDI SPONENTE
Ginecología Tema 33
Dr Maest re


E ET TI I O OL LO OG GÍ Í A A









POSTPARTO I NMEDI ATO POSTPARTO TARDÍ O
- At onía ut erina - Ret ención fragment os
- Rot ura ut erina - Subinvolución lecho placent ario
- Desgarros del canal del part o - I nfección
- Ret ención placent aria
- I nversión ut erina
- Coagulopat ías mat ernas


-POSTPARTO I NMEDI ATO-
ATONÍ A UTERI NA
- 50 % hemorragias  4 % muert es mat ernas
- Falt a de cont racción ut erina  No “ ligaduras vivient es Pinard” (en
condiciones normales la cont racción de las fibras de la capa media o
plexiforme del út ero const riñen los vasos y hacen de ligaduras vivient es)
- Clínica
o Út ero blando, voluminoso, con ret ención de coágulos en su int erior
o Hemorragia  consumo de fact ores de coagulación

ROTURA UTERI NA
- La hemorragia se inicia ant es de la salida fet al
- Es un obst áculo para la salida fet al  zona de menor resist encia
- Cicat riz ut erina previa

DESGARROS OBSTÉTRI COS
- Vulva, vagina y cuello
- Part o inst rument al  expulsivo no cont rolado
- Hemorragia del út ero cont raido  revisión del canal blando del part o

RETENCI ÓN RESTOS PLACENTARI OS
Ginecología Tema 33
Dr Maest re

- Expulsión placent a y ret enidos los cot iledones/ membranas  no se produce
cont racción ut erina
- Habrá una hemorragia poco int ensa si no se revisa la placent a  ent onces se
producirán hemorragias t ardías e infección de los rest os

COAGULOPATÍ AS
- Hemorragia  PÉRDI DA DE LOS FACTORES DE COAGULACI ÓN
- CI D  Paso de t romboplast ina a la circulación mat erna con el consiguient e
consumo de fact ores V, VI I , plaquet as y fibrinógeno.
- Todo est o lleva a SHOCK con fracaso mult iorgánico.

C CO ON ND DU UC CT TA A A A S SE EG GU UI I R R
1. Es esencial la RAPI DEZ  es una URGENCI A OBSTÉTRI CA
2. Masaj e ut erino y sonda vesical
3. Reposición de la volemia
a. Buena via de perfusión
b. Hemogramas  coagulación (plasma fresco – hemat íes – fibrinógeno)
4. Fármacos ut erot ónicos
a. Oxit ocina: vía int ravenosa
b. Ergot ínicos: int ramuscular o int ravenoso
c. Misoprost ol: vía rect al
5. Revisión canal blando del part o
6. Revisión cavidad ut erina

S SI I F FR RA AC CA AS SO O CON EL TRATAMI ENTO MÉDI CO  CI RUGÍ A:
- Hist erect omía
- Ligadura art erias ut erinas
- Ligadura hipogást ricas


Ginecología Tema 34
Dr Rossell
T.34. I NFECCI Ó PUERPERAL.
ALTRES PATOLOGI ES PUERPERALS.

PATOLOGI A DEL PUERPERI . I NFECCI Ó PUERPERAL.
El puerperi pot present ar una sèrie de pat ologies que cal conèixer per t al d’inst aurar un
ràpid t ract ament . Les pat ologies més específiques del puerperi són les següent s:







1) Hemor r àgi es puer per al s (j a coment ades en alt res classes)
2) I nf ecci ons puer per al s
3) Alt res: Psicosi puerperal
Tromboflebit is puerperal
Complicacions de l´ episiot omia
Complicacions de les anest èssies locoregionals…

I NFECCI ONS PUERPERALS
- - D De ef f i i n ni i c ci i ó ó- -
Conj unt de l esi ons sèpt i ques, l ocal i t zades o gener al i t zades, que apar ei xen
dur ant el puer per i , i suposen una gr eu amenaça per a l a mar e.

La t axa d’infeccions puerperals varia ent re l’1 i el 7 % de part s. ( Cal t enir en compt e
que la definició clàssica d’infecció puerperal considera t al quan la puerpera present a
f ebr e  38º C en el s 10 di es post par t , r epet i des en 8 hor es, excl oent l es
pr i mer es 24 hor es) Això dificult a det erminar el % global.

- - C Ca au us se es s d d´ ´ i i n nf f e ec cc ci i ó ó p pu ue er r p pe er r a al l - -
 La 1ª en freqüència i molt greu si no es t ract a adequadament és la endomet r i t i s
puer per al (que pot progressar a miomet rit is, paramet rit is, salpingit is, abscès
pèlvic, t romboflebit is pèlvica sèpt ica, o sepsi)
 Alt res causes de “ febre puerperal” :
 I nfeccions de vies urinàries
 mast it is
 infecció episiot omia i canal t ou
 ferida quirúrgica (cessària)
 infecció respirat òria.
Ginecología Tema 34
Dr Rossell
- - ENDOMETRI TI S PUERPERAL- -ENDOMETRI TI S PUERPERAL- -EEND NDOOME METTRRI T I TI S I S PU P E UERRPE PERRAL AL--
Consist eix en la infecció de l’endomet ri-cavit at ut erina, en un út er gest ant o que ha
est at gest ant recent ment .

- - F Fa ac ct t o or r s s d de e r r i i s sc c d d´ ´ i i n nf f e ec cc ci i ó ó d de el l t t r r a ac ct t e e g ge en ni i t t a al l - -

FACTORS GENERALS D´ I NFECCI Ó FACTORS RELACI ONATS AMB ELS
ESDEVENI MENTS DEL PART 1. Anèmia

1. Rupt ura premat ura membranes 2. Malnut rició – obesit at

2. Corioamnionit is 3. Cont rol prenat al dolent

3. Monit orit zació fet al int raut erina 4. Baix nivell socioeconòmic

4. Nº d’examens pèlvics durant el
part
5. Relacions sexuals durant la gest ació











FACTORS RELACI ONATS AMB EL FET
QUI RÚRGI C
¡! Molt s d´ aquest s fact ors poden
anar j unt s en una mat eixa
embarassada, increment ant el
risc de forma import ant .
1. Cesària
2. Anest èsia general
3. Urgència quirúrgica
4. Ext racció manual de placent a
5. Hemorràgia
6. Part inst rument al
7. Episiot omía
8. Esguinçament de part s t oves
o CESÀRI A.
És el fact or aïllat més import ant i greu que predisposa a una endomet rit is puerperal.

La incidència d’endomet rit is post part es mult iplica per 20 vegades respect e als part s
vaginals (en 2-4% d’elles present aràn complicacions t ipus abscès int raabdominal o
t romboflebit is pèlvica sèpt ica).
En cas de cesària pract icada després d’hores de t reball de part , el % és el t riple que en
cesàries elect ives.

El fet de t enir les membranes ínt egres disminueix el risc d´ infecció, però fins i t ot els
microorganismes poden at ravessar-les si hi ha t reball de part .

o RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANES ( RPM )
Ginecología Tema 34
Dr Rossell
- - D De ef f i i n ni i c ci i ó ó- -
Rupt ura espont ània de membranes ovulars abans de l´ inici del t reball de part . (Poden
ser pr e-t er me, quan són abans de les 37 set manes de gest ació complides, o a
t er me, més frequent , quan es produeix la RPM unes hores abans de l´ inici de la
dinàmica de part en gest acions a t erme). Són mes greus les RPM pre-t erme, per anar
associades a premat urit at .

Taxa de RPM global: ent re el 7 i el 15 %.

Hi ha correlació direct a ent re RPM i infecció amniòt ica i infecció puerperal. La t axa
d’infecció post part augment a proporcionalment al t emps t ranscorregut ent re la RPM i
el part (25% si RPM > 24 h) A més del risc d’infecció pel nadó que comport a.
Encara és més import ant la via de part , j a que en casos de RPM, la pràct ica d’una
cesària encara augment a més la incidència d’infecció puerperal.

o MONI TORI TZACI Ó FETAL I NTRAUTERI NA.
Act ualment no sembla una causa direct a d’augment d’incidència d’infeccions
puerperals. Més aviat ho seràn els fact ors de risc obst èt ric que obliguen a l’ús de la
mat eixa.

o EXAMENS PÈLVI CS
S´ ha relacionat el nº de t act es vaginals durant el part amb la incidència d’endomet rit is
puerperal. No obst ant , sembla més correlacionat amb la durada del part ( probablement
sigui la duració del part > hores de bossa t rencada, la causa que pugui explicar la més
elevada incidència d’infeccions en dones mult it act ades).
(Cal recordar que, no fa massa anys, els t act es eren sense guant s, i fins i t ot es van
arribar a fer amb t act es rect als per valorar la dilat ació cervical! ! ).

o ANESTÈSI A GENERAL
S’ha considerat fact or de risc d’infecció puerperal després de pract icar cesària. No
queda clar que sigui per-se un fact or afavoridor, t ot i que podria augment ar el
percent at ge d’infeccions puerperals de causa respirat òria (2aries a at elect àsies).


FI SI OPATOLOGI A-MI CROBI OLOGI A
Ginecología Tema 34
Dr Rossell
En condicions normals, després del part , la cavit at ut erina és est èril en la maj oria de
dones sense signes d´ endomet rit is. No obst ant , hi pot haver un ascens de gèr mens
cer vi co-vagi nal s a la cavit at ut erina durant el part . Això és especialment frequent
amb les membr anes amni òt i ques t r encades (fins i t ot en alguns casos amb
membranes ínt egres).

El líquid amniòt ic es suposa que t é un cert efect e ant ibact erià, degut probablement a
l’exist ència d’uns polipèpt ids i lisozimes, I g…)
L’exist ència de rest es placent àries i necrosi endomet rial poden afavorir el creixement
de gèrmens anaerobis.

A més, cal recordar que la vagi na no és una cavit at est èril, sino que hi ha una ri ca
f l or a mi xt a, cosa que fa fact ible el mecanisme ascendent de la infecció.

Cal considerar la endomet rit is puerperal com a POLI MI CROBI ANA fonament alment :

Ger mens aer obi s
f acul t at i us
Ger mens anaer obi s Al t r es descr i t s
70 % casos 40-60 % casos
Gram + : St rept ococcus
Agalact iae
Gram - : Gardnerella
vaginalis, E.Coli
Bact eroides
Pept ost rept occocus
Pept ococus
Mycoplasma
Clamydia t rachomat is
Responsables de la formació
int raabdominal d’abscesos i
la resist ència ant ibiòt ica







DI AGNÒSTI C D’I NFECCI Ó PUERPERAL GENI TAL (ENDOMETRI TI S)
Ginecología Tema 34
Dr Rossell
1) Febr e.: És un dels signes més út ils per sospit ar una endomet rit is post part .
Caract eríst iques  febre > 38º , repet ida en 2 ocasions > 8h, o febret a mant inguda,
després de 24 h del part
Un t erç de pacient s amb infecció clínica cursen apirèt iques.

2) Loqui s anormal s.: malolorosos, d’aspect e groguenc… (loquis = fluxe vaginal)

3) Dol or abdomi nal : localit zat a hipogast ri, dolor a la palpació ut erina.

En cas de cesària , pot present ar signes de perit onit is, amb nàusees, vòmit s, dist ensió
abdominal, disminució del perist alt isme int est inal…

Expl or aci ó  Hipersensibilit at de la part inferior de l’abdomen, út er i anexes.
Loquis malolorosos i/ o purulent s
(En alguns casos, es pot palpar massa anexial, si hi ha algun abscès o hemat oma
infect at ).

Pr oves compl ement ar i es:
 cult iu endocervical i endomet rial
 Hemocult ius
 urocult iu
 analít ica general
 ECOGRAFI A (hemat omes, abscesos, rest es placent àries,
endomet rit is…)

Tr act ament :
El t ract ament serà ant i bi òt i c, d’ent rada empíric, int ent ar cobrir els prals
microorganismes causals (aerobis G+ i G-, i anaerobis). Caldrà un t ract ament agressiu
d’ent rada, via i.v..
S’acost uma a acompanyar de l’ús d’oxi t oci na ev. Per t al de minimit zar el risc
d’embolit zació hemat ògena.
Un cop arribin els cult ius, adequarem la t eràpia ant ibiòt ica, amb l’ant ibiograma.
Afegir hepar i na pr of i l àct i ca, pel risc de t rombosi pelviana.

Les p pa au ut t e es s ant ibiòt iques m mé és s f f r r e eq qu ue en nt t s s són:
Ginecología Tema 34
Dr Rossell
 PENI CI LI NA + AMI NOGLUCÒSI D (gent amicina o t obramicina) , amb un 95%
d’eficàcia en els part s vaginals.
 Aquells casos amb mala respost a, requeriran cobrir t ambé els anaerobis: afegirem
CLI NDAMI CI NA O METRONI DAZOL.
 Cal considerar la possibilit at d’un hemat oma infect at , abscès pèlvic t romboflebit is
sèpt ica pèlvica, en els casos de mala respost a (que poden requerir fins i t ot
dr enat ge qui r úr gi c).

Alt res paut es m mé és s a ac ct t u ua al l s s: CLI NDAMI CI NA + GENTAMI CI NA
CEFALOSPORI NES DE 2ª GENERACI Ó…

En les endomet rit is post cesària, la respost a és pit j or a l’ant ibiòt ic. Cal pensar en
abscesos, t romboflebit is, hemat omes…amb gèrmens més resist ent s) Sembla més
eficaç d’ent rada cobrir anaerobis.

-MASTI TI S PUERPERAL- -MASTI TI S PUERPERAL-
- - D De ef f i i n ni i c ci i ó ó- -
I nfecció localit zada o generalit zada de la glàndula mamària (uni o bilat eral),
generalment associada a la lact ància.

S’han ident ificat 2 t ipus d’infecció mamària puerperal:
1) Endèmi ca: infeccions habit uals en una població. Taxa de mast it is endèmiques
const ant , aproximadament 1-5%

2) Epi dèmi ca: infecció accident al i t ransit òria, que afect a a nombroses persones.
Correlacionades amb brot s infecciosos hospit alaris causat s per St aphyl ococcus
Aureus.

Sembla que el lact ant és un fact or fonament al en la infecció mamària. Un % de RN
est an colonit zat s per S. Aureus, i poden colonit zar la llet mat erna.

Si afegim com a fact or afavoridor l’est asi de la llet dins alguns conduct es galact òfors,
t ot això pot desencadenar la infecció.

Ginecología Tema 34
Dr Rossell
Sembla que la forma epidèmica est à relacionada amb l’exist ència de fisures o clivelles
als mugrons.

Així doncs, el microorganisme més freqüent de les mast it is en general és l’S. Aureus.
Alt res agent s possibles seràn: St aphilococcus coagulasa negat ius, St rept ococ faecalis…

- - Q Qu ua ad dr r e e c cl l í ín ni i c c- -
I nici habit ual: Dolor localit zat a un quadrant mamari, amb envermelliment , edema i
induració de la zona. Pot anar acompanyat de febre en pics, alt a ( 39-41 º C ), calfreds,
cefalea, malest ar general.

Cal explorar-la i buscar si hi ha abscesos cut anis o fisures (els abscesos es punxaran o
drenaran i cult ivaran)

- - T Tr r a ac ct t a am me en nt t - -
ANTI BI ÒTI CS que cobreixin l’S.Aureus (penicilinasa+ ): CLOXACI CLI NA,
CEFALOSPORI NES, AMOXI + CLAVULÀNI C…

En principi pot seguir la lact ància mat erna.

En cas d´ abscès mamar i : incisió i drenat ge, ant ibiot ics, inhibir la lact ància (risc
d’abscès pulmonar per St aphylococ del recent nascut ) .

-I NFECCI ONS DEL TRACTE URI NARI - -I NFECCI ONS DEL TRACTE URI NARI -
Són causa frequent de febre post part .
FACTORS PREDI SPONENTS

-Hidronefrosi 2ª a la gest ació
- - C Cl l í ín ni i c ca a- -
-Sondat ges vesicals int rapart
1.Síndrom miccional
-Bact eriúria assimpt omàt ica
2.Dolor irradiat al t raj ect e urinari ( PPL + )
3.Febre.

- - D Di i a ag gn nò òs st t i i c c- -
- Clínica
- Sediment urinari pat ològic
- Confirmació per cult iu orina +
Ginecología Tema 34
Dr Rossell

- - A Ag ge en nt t s s c ca au us sa al l s s- -
- Escher i qui a Col i ( 80-90% )
- Prot eus Mirabilis
- Klebsiella pneumonae, Ent erococcus, St rept ococcus Grup B…

- - T Tr r a ac ct t a am me en nt t - -
A) I nfecció limit ada a bufet a urinària (cist it is)
AMPI CI LI NA O CEFALEXI NA, QUI NOLONES, FURANTOÏ NES… v.o. 10-14 dies.

B) Pielonefrit is
AMPI CI LI NA O CEFALOSPORI NA, + AMI NOGLUCÒSI D via parent eral (Passar a
via oral quan port i més de 24h afebril) t ot al del t ract ament ant ibiòt ic 10-14 dies.

-TROMBOFLEBI TI S PÈLVI CA SÈPTI CA- -TROMBOFLEBI TI S PÈLVI CA SÈPTI CA-
És una greu complicació del post part , sequndària a una endomet rit is puerperal +
infecció pèlvica, per afect ació de les paret s venoses dels grans vasos pelvians.

Es molt poc frequent . Els a ag ge en nt t s s més frequent ment implicat s son:
 St rept ococs anaerobis i aerobis
 St aphylococs i Bact eroids anaerobis

Hi ha 2 2 f f o or r m me es s d de e p pr r e es se en nt t a ac ci i ó ó:
a) Al s 2-5 di es post par t
Dolor int ens a hemiabdomen inferior, irrit ació perit oneal, febre.
Tract ament : Lligadura de venes ovàriques ( si est an afect ades )
Ant ibiòt ics
Heparina

b) Pr esent aci ó més i nsi di osa: agulles febrils persist ent s després de 48-72 hores de
t ract ament at b. Per endomet rit is, amb poca afect ació del est at general, i descart ada
la presència d’un abscès.
Tract ament : Heparina a dosis t erapèut iques
Ant ibiòt ics.

Ginecología Tema 34
Dr Rossell
A vegades caldrà ECO Doppler dels vasos pelvians i, fins i t ot , laparoscòpia diagnòst ica:
venes ovàriques t umefact es i cianòt iques, ovaris congest ius, engrossat s infart at s.

En casos molt severs, pot ser precisa la lligadura de vena cava (en cas de risc de TEP, o
si s’ext en la t rombosi venosa)
Són complicacions molt greus: TEP sèpt ic, abscès pulmonar, infart pulmonar,
endocardit is, sepsis…

-COMPLI CACI ONS ANESTÈSI QUES- -COMPLI CACI ONS ANESTÈSI QUES-
Amb l l ’ ’ a an ne es st t è ès si i a a l l o oc co or r e eg gi i o on na al l (epidural o espinal), són rares les complicacions
infeccioses (si es prenen precaucions d’evit ar puncions de zones infect ades o amb
febre de causa desconeguda).

Amb a an ne es st t è ès si i a a g ge en ne er r a al l, cal pensar en la possibilit at d’at elect àsies i infeccions
pulmonars com a causa hipot èt ica de febre puerperal.

Més infrequent és la infecció 2ària a a an ne es st t è ès si i a a p pa ar r a ac ce er r v vi i c ca al l o o d de e p pu ud de en nd do os s (podria
formar un abscès dels espais pararect als si no es t ract a aviat ): possibilit at d’abscès de
glut is i risc de sept icèmia. Caldrà cobert ura ATB aerobia i anaerobia, i drenar els
abscesos.

-I NFECCI Ó DE L’EPI SI OTOMI A- -I NFECCI Ó DE L’EPI SI OTOMI A-
La pràct ica d’episiot omia profilàct ica és un recurs habit ual en la maj oria de part s
vaginals ( aproximadament un 70%). Tot i suposar una ferida d’una zona cont aminada,
la maj oria d’episiot omies no s’infect en, i les que ho fan, no solen ser greus.
En cas d’infecció de l’episiot omia, cal una correct a valoració explorat òria de la mat eixa.
En est adis inicials, flemonosos, serà suficient un t ract ament ant ibiòt ic i ant iinflamat oris.
En cas de present ar un abscès, caldrà desbridar-lo quirúrgicament , a més de la
cobert ura ATB.

Els g gè èr r m me en ns s a cobrir son fonament alment St rept ococs, St aphylococs, Ent erobact eris, i
bact eries anaerobis (bact eroides fragilis inclòs).

En pocs casos, la infecció pot progressar més enllà del periné: sospit a de necrosi
aponeuròt ica. Caldrà desbridament quirúrgic ampli i ATB int ensa.
Ginecología Tema 34
Dr Rossell

-TROMBOFLEBI TI S PUERPERAL- -TROMBOFLEBI TI S PUERPERAL-
Presència de t rombos a la llum de les venes d’EEI I i/ o pelvianes, que provoquen
oclusió i descens de la circulació venosa.
FACTORS AFAVORI DORS
part s t raumàt ics
- - F Fo or r m me es s c cl l í ín ni i q qu ue es s- -
esguinçament s 1) TF Super f i ci al .
mult iparit at  Més frequent abans del part .
obesit at  Sol iniciar-se als malucs i
varices prèvies seguir el t raj ect e ascendent
de la safena int erna ant ecedent s de t romboembolismes
est asi circulat òria
2) TF f emor al pr of unda.
 Acost uma a anar precedida d’endomet rit is-paramet rit is puerperal.
 Sol iniciar-se als 10-15 dies post part .
 Present a sensibilit at augment ada d’una o les 2 ext remit at s des de més
amunt del t riangle femoral fins a l’espai poplít eo i malucs.
 L’ext remit at es t orna edemat osa i vermella. Dolor int ens.

3) TF. Pel vi ana.
 Calfreds int ensos, molèst ies abdominals i pelvianes, pics febrils, út er dolorós
a la mobilit zació.
 Risc de TEP.
 Pot arribar a palpar-se una massa dura i en cordó a quadrant inferior
abdominal (t rombosi de vena ovàrica).

- - P Pr r o of f i i l l a ax xi i - -
 evit ar part s laboriosos o t raumàt ics
 mobilit zació precoç
 heparina profilàct ica en gest ant s de risc

- - T Tr r a ac ct t a am me en nt t - -
 TF superficial: repòs, mit ges elàst iques, elevació EEI I , AI NEs
 TF femoral profunda: a més de les ant eriors, Heparina a dosis
t erapèut iques
Ginecología Tema 34
Dr Rossell
En casos de mala evolució: t ècniques de cirurgia de la vena cava.
Ginecologia Tema 35
Dr Cabero
TEMA 35. ERRORS DE LA DI FERENCI ACI Ó SEXUAL.
CONCEPTE D’I NTERSEXE.

Són errors poc freqüent s, però no són banals. Els problemes d’ident ificació de sexe és
recomanable que es solvent in durant la 1ª set mana després de la gest ació.
Fer fins la pàgina 15.
CLASSI FI CACI Ó
1. Trast orns del desenvolupament gonadal
2. Trast orns de l’endocrinologia fet al

TI PUS D’ERRADES EN LA DI FERENCI ACI Ó SEXUAL
Disgenèsia gonadal
I nt ersexualit at
Malformacions del conduct e genit al

CLASSI FI CACI Ó:

TRASTORNS DEL DESENVOLUPAMENT GONADAL

- Disgenèsia gonadal

o Síndrom de Turner: disgenèsia gonadal pura

o Mosaicisme: 46 XX (50%) 46 XO ( 50%)

o Cariot ip normal, síndrom de Noonan o síndrom de t urner like)

 Té un fenot ip t urnerià

 No t é cariot ip t urnerià

- Pseudohermafrodit isme masculí (est at int ersexual)

o Síndrom de Swyer. Aparició sexe cromosòmic XY dins d’un
fenot ip femení que després no t indrà un desenvolupament 2ari
femení.



o Anòrquia

- Pseudohermafrodit isme femení

o HSC

- Hermafrodit isme vert ader

TRASTORNS DEL DESENVOLUPAMENT FETAL
Ginecologia Tema 35
Dr Cabero


ALTERACI ONS DEL CI CLE A L’ADOLESCÈNCI A
Disgenèsia gonadal:
o Disgenèsia gonadal pura: Síndrom de Swyer
o Disgenèsia gonadal cromosòmica: Síndrom de Turner
o Mosaicismes

- - D DI I S SG GE EN NÈ ÈS SI I A A G GO ON NA AD DA AL L C CR RO OM MO OS SÒ ÒM MI I C CA A- -
Sindrom de Turner
Es dona amb una freqüencia de 1/ 2500-5000, el 60% són XO i el 40% rest ant present a
mosaicisme o t é alt erada una X.
Aquest grup es caract erit za per present ar el que defineix la di sgenèsi a gonadal pur a
més l a t al l a bai xa. També pt erigium colli i cubit us valgus, t órax en coraça…
Ginecologia Tema 35
Dr Cabero
Després d’una revisió es va accept ar que aquest síndrome inclogués només els individus
que present en t alla baixa, infant ilisme sexual, fenot ip femení i gònada rudiment ària
(cint illes gonadals sense folicles), independent ment del cariot ip i de la presència o no de
malformacions somàt iques.
Acost umen a present ar:
- Hipot iroidisme
- Resist ència a la insulina
- Hipoacúsia
- Malalt ia de Hashimot o
- Malalt ia d’Addison
- Alopècia
- Alt eracions cardiovasculars...
Segons això t ot síndrome de Turner seria una disgenèsia gonadal, però no t ot a disgenèsia
gonadal seria un síndrome de Turner. Hi ha individus amb t alla baixa i alguns dels signes
somàt ics del síndrome de Turner, però al conservar cèl· lules germinals en les seves
gònades se’ls anomena Fenot i p Tur ner .

DETERMI NANTS DEL SÍ NDROM DE TURNER


Ginecologia Tema 35
Dr Cabero

En el síndrome de Turner:
– Pubert at espont ànea en un 15%
– Menst ruació espont ànea en un 2-5% (algún embaràs)
– Fills amb un 30% d’anomalies congènit es
– Talla Baixa en alt eracions del braç curt
– Amenorrea en alt eracions del braç llarg
– XO pot venir de XX o de XY. Cont rol gonadal
– Cal buscar mat erial Y si exist eix virilit zació o sospit a

CONSEQUÈNCI ES CLÍ NI QUES DEL SÍ NDROM DE TURNER

- Obesit at
- DMNI D
- Hipert ensió i dislipèmia
- Disecció Aòrt ica
- Càncer pels fragment s Y
- Hipot iroidisme aut oimmunit ari
- Alt eració en la funció hepàt ica, i en l’est ruct ura i funció dels ronyons i urét ers.
- Ost eoporosi
- Deficit s neurosensorials
- Conseqüències a llarg plaç de HRT (TRH?)


- - D DI I S SG GE EN NÈ ÈS SI I A A G GO ON NA AD DA AL L P PU UR RA A- -
Sindrom de Swyer
Són individus que present en només una gònada rudiment ària (cint illes gonadals amb
absència d’est ruct ures foliculars), amb el conseqüent infant ilisme sexual (lògicament de
t ipus femení), però sense alt res alt eracions somàt iques.
Ginecologia Tema 35
Dr Cabero
• Cariot ip XY
• Possible delecció en el braç curt de Y o una alt ra mut ació en gen SRY
• Sense est igmes t urnerians
• Molt s casos sense alt eracions gèniques en SRY det ect ables
• Mut acions en recept or de LH
• Tendència a desenvolupar t umors (20-30%)
• Gonadoblast oma, menys freqüent en mosaics
• Cal ext irpar els t est icles int rabdominals
• Consevació d’út er i t rompes.

Disgenesia gonadal XX
S’anomena Síndrome Perrault i es present a amb sordera neurosensorial.
Es caract erit za per una mut ació en un g ge en n a au ut t o os sò òm mi i c c r r e ec ce es ss si i u u.
Es det ect a SRY en varons XX
Poden t enir una menst ruació i després menopausia precoç.

- - M MO OS SA AI I C CI I S SM ME ES S- -
Mosaics amb compromís de cromosoma X
Els mosaics més freqüent s són 45,X / 46,XY. Els fenot ips són molt variat s.
La maj oria present en t alla baixa
1/ 3 amb est igmes de Turner
Típica una gònada disgenèt ica a un cost at i un t est icle disgenèt ic a l’alt re cost at .
Depén de la proporció del mosaic
25% de t umoracions gonadals
Hi ha molt s embrions amb alt eració cromosòmica: t ot es les línies cel· lulars est àn alt erades
són relegades cap a la placent a (aut oreparació! Aquest a t eoria és molt novedosa)

- - I I N NT TE ER RS SE EX XU UA AL LI I T TA AT T- -



Tr ast or ns de l ’endocr i nol ogi a f et al
Pseudohermafrodit isme masculí
Pseudohermafrodit isme femení
Hermafrodit isme verdader (2 sexes en el mat eix cos)
Ginecologia Tema 35
Dr Cabero
1. Pseudohermafrodit isme femení
a. Hiperplasia suprarrenal congènit a
i. Deficit de 21-hidroxilasa
ii. Deficit de 11-bet a-hidroxilasa
iii. Déficit de 3-bet a-HSD
b. Nivells elevat s d’andrógenos circulant s
i. Fàrmacs
ii. Malalt ia mat erna
c. Déficit d’aromat asa
2. Pseudohermafrodit isme masculí
a. Síndromes d’insensibilidad als andrògens
b. Déficit de 5-alfa-reduct asa
c. Defect es en la biosínt esi de la t est ost erona
d. Test icle resist ent a les gonadot ropines
e. Déficit d’hormona ant imülleriana

DESENVOLUPAMENT GENI TAL EXTERN FEMENI

C.Diana
Gns
O
Estrogenos

PSEUDOHERMAFRODI TI SME FEMENÍ



Hi per pl àsi a supr ar r enal congèni t a
Ginecologia Tema 35
Dr Cabero
Hiperplàsia suprarrenal congènit a.
o En dones desenvolupament d’òrgans masculins (virilit zació),
o En homes pseudopubert at precoç.
Diagnòst ic HSC per BI ÒPSI A CORI AL I PER AMNI OCENTESI S.
Tract ament HSC amb DEXAMETASONA si el fet us és femení.


Hi per pl àsi a supr ar r enal congèni t a par ci al
- Desenvolupament més t ardà
- El gen afect at és un alt re
- Virilit zació del fet us no, només de la dona (hi ha un cert t rofisme en la dona)


 Hipert ricosis. Augment pèl zones habit uals.
 Hirsut isme. Augment pèl zones t ípiques homes (androgen-depenent s)
 Virilit zació. Augment múscul, calbície, canvi de veu.




DESENVOLUPAMENT GENI TALS EXTERNS MASCULI NS
Ginecologia Tema 35
Dr Cabero



PSEUDOHERMAFRODI TI SME MASCULI


Gns = gonadot rofines
T = t est icle
- Alt eracions gen int ern:
o Mut acions punt uals
o Dèficit enzimàt ic
- Alt eracions gen ext ern
o Dèficit 5 reduct asa

Els individus present en un cariot ip XY i t est icles normals. El desenvolupament genit al serà
anormal, perquè o bé el t est icle no produeix t est ost erona o aquest a no pot expressar-se
adequadament en els seus òrgans diana. Except e en casos raríssims de dèficit de FI M,
aquest s quadres cursen amb regressió de les est ruct ures müllerianes.
La diferenciació masculina es produeix com a conseqüència de l’est ímul de la LH sobre la
secreció de t est ost erona que promou el desenvolupament d’est ruct ures wolffianes i la
masculinit zació genit al ext erna. En el fet us l’expressió de la t est ost erona requereix la
t ransformació prèvia a la forma 5 reduida.

Ginecologia Tema 35
Dr Cabero

Les alt eracions de la diferenciació poden ser degudes a errors en qualsevol d’aquest s
nivells (masculinit zació deficient ) :
1. Síndr omes d’I nsensi bi l i t at al s Andr ógens ( recessi us cr omosoma X)
a. Tot al
b. Parcial
2. Sínt esi anormal d’androgens. No poden respondre a la TESTOSTERONA.
3. Dèf i ci t de FI M. Home amb út er ( no t é menst ruació, t é un út er rudiment ari)

1. 1. I I NSENSI I BI I LI I TAT ALS ANDROGENS NSENS B L TAT ALS ANDROGENS




El dèf i ci t t ot al (insensibilit zació t ot al als androgens) és el que anomenem Síndr om de
Mor ri s (feminit zació t est icular, dona sense vagina i sense pèl púbic):
– Cariot ip XY. Fenot ip Femení
– Mot iu de consult a: Est erilit at
– Absènci a de r ecept or s per al s andr ogens
– Herencia recessiva lligada a X
– At rofia del conduct e de Wolff
– I nhibició del conduct e de Müller
– Hèrnia inguinal t est icular
– Test ost erona normal
– 10% d’Amenorrea primaria
– Absència de vello corporal
– Vagina curt a o rudiment aria, absència d’út er. Si exist eix el cromosoma Y cal
ext irpar la gònada.
– LH elevada, augment de t est ost erona i augment d’est radiol
– Alt eració de la capacit at audio-visual
– Cal diferenciar-se del Sd. Rokit ansky-kust er-Hauser
Ginecologia Tema 35
Dr Cabero
– Gonadect omia t ardia (posibilit at menor de t umors)
– Probabilit at 1/ 3 de germanes afect ades.

El dèf i ci t par ci al :
– Són conj unt s de t rast orns lligat s al cromosoma X
– 10 vegades menys freqüent s
– Afect ació variable de la funció del recept or
– Ampli espect re de fenot ips (Síndromes Reifenst ein)
– En ocasions la única alt eració és azoospermia
– Mut ació a nivell del gen q11-12 del cromosoma X
– 200 mut acions publicades
– Gonadect omia en casos d’at ribució femenina

2 2. . D DÈ ÈF FI I C CI I T T D DE E 5 5- -  - - R RE ED DU UC CT TA AS SA A
Durant la infant esa són nenes. A l’adolescència augment a la t est ost erona i els genit als
int erns seràn masculins i els ext erns femenins.
El t ract ament es basa en ext irpar les gònades ( malgrat siguin normals) i donar est rogens.
Recolzament del sexe personal (és el sexe que compt e) .
Al no manifest ar-se el missat ge androgènic no pot manifest ar-se i, per t ant , no es
produeix una diferenciació masculina ext erna:
– Cariot ip XY
– Mut ació recessiva a nivell de gen aut osòmic
– Si urogenit al i t ubèrcul genit al no masculinit zat s
– No desenvolupen genit als ext erns, uret ra i próst at a
– Hipospadies perineals severes
– Hipospadia perineoescrot al pseudovaginal
– Virilit zació en la pubert at
– Sense desenvolupament mamari
– Funció t est icular normal
– Ambigüet at genit al al néixer:
o Hipospadies
o Falt a de fusió de plecs llaviescrot als
Ginecologia Tema 35
Dr Cabero
o Separació uret ro-vaginal
– No derivat s müllerians
– Normalment educat s com nenes
– Gonadect omia en casos femenins per evit ar virilit zació
– Pot corregir-se l’hipospadia i la crit orquídia
– Sense afect ació les dones homozigot es
– Hi ha dos isoformes de gen:
o Cromosoma 5, probablement act ua al cervell
o Cromosoma 2, responsable del pseudohermafrodit isme
– Hi ha capacit at de passar de dona a home
– “ Guevedoces” : aparició del penis als 12 anys (amb la pubert at )
– Mut ació recessiva a nivell del gen aut osòmic
– Sense afect ació a les dones homozigot es
5a- r educt asa Compl et a I ncompl et a Rei f enst ei n I nf ér t i l
Her enci a Aut o r eces X X X X
Esper mat og Reduci da Ausent e Ausent e Ausent e Reduci da
Mül l er A u s e n t e
Wol f f Var ón Ausent e Var ón Var ón Var ón
Fenot i po Muj er Muj er cl i t or omeg Hi pospad Var ón
Senos Var ón muj er Muj er gi necoms







MASCULI NI TZACI Ó DEFI CI ENT
- Sínt esi anormal d’androgens
o Dèficit 17-hidroxilasa
o Dèficit 3HSD
o Dèficit 17-HSD
Ginecologia Tema 35
Dr Cabero
- Test icles disgenèt ics. Pot no t enir un funcionament clar.
- Resist ència a LH
o Genit als femenins ambigus
o Cript orquídia
o Cèl.lules Leydig hipoplàsiques o absent s
- HSC lipoide
o Mut ació de St AR (prot reguladora de la est eroidogènesis aguda)
o Dificult at s al t ransport del colest erol
o Compromís de l’est eroidogènesis
- Dèficit s de FI M.

HERMAFRODI TI SME VERTADER
Conductos
de Wolff
Conductos de
Muller
FIM
T
- 1 t est icle en un cost at i l’ovari a l’alt re
- Les 2 coses en els 2 cost at s  t eixit ovàric i
t est icular (ovot est es)
- Desenvolupament inern ipsilat eral
- Genit als ext erns ambigus
- ¾ ginecomàst ia
- En la meit at dels casos el pacient fa menst ruacions.
- 60% genèt icament XX
- En cas de definició de sexe:
o Reconst rucció quirúrgica





MALFORMACI ONS DEL CONDUCTE GENI TAL
- Síndrom de Rockit ansky
- Malformacions ut erines
Sdr de Rokitansky
– Absència de desenvolupament d’est ruct ures müllerianes
Ginecologia Tema 35
Dr Cabero
– 1/ 4000 naixement s (Menys freqüent que la disgenèsia gonodal)
– Amenorrea primaria
– Mot iu de consult a: Absència de menàrquia i, de vegades, dificult at per les
relacions sexuals.
– Diferent s graus d’afect ació ut erina i vaginal: 2 út ers, 1 út er rudiment ari...
– Cariot ip normal (46, XX), biot ip i genit als ext erns femenins
– Hormones normals
– 1/ 3 anomalies urinaries (ronyó en ferradura)
– 12% d’alt eracions esquelèt iques (columna, sindact ília...)
– Mèt odes quirúrgics o no cruent de neovagina
– Tract ament :
o Psicològic: no podrà t enir fills, o si t é un út er rudiment ari es pot int ent ar
fer comunicacions.
o Quirúrgic per reaj ust ar la imat ge sexual (cremar sept e)
 Cruent s: fer un espai al periné i posar pell de la vagina dins el
forat
 No cruent s o de Frank: més ut ilit zat s, es t ract a de crear una
neovagina mit j ant çant pressió cont inuada, amb dilat adors
vaginals, t ambé exist eixen unes cadires especials, ho fa la
mat eixa pacient , va fent aut opressió. Tarda uns 6 mesos.
o Hormonal

ATRIBUCIO DEL SEXE SEGONS:
Poques vegades es pot t riar el SEXE! !
Fert ilit at fut ura
Genit als previst os
Possibilit at s del coit
Ginecologia Tema 35
Dr Cabero


















Ginecologia Tema 35
Dr Cabero
ANY PASSAT! ! ! ! AQUEST ANY NO HO HA AMPLI AT TANT! !
Desenvol upament gonadal y sexual nor mal
La diferenciació sexual t é com a obj ect e proveïr a l’individu dels element s, òrgans i
funcions necessàries per t al de dur a t erme la seva funció reproduct ora. A part ir d’unes
est ruct ures indiferenciades s’ha de desenvolupar un aparell genit al femení (amb ovari com
a gònada de la dona) i d’uns genit als masculins (amb t est icles com a gònades de l’home).
La ident it at sexual s’est ableix al moment del naixement per l’aspect e ext ern dels genit als,
però és la conseqüencia de la diferenciació a diferent s nivells.
El sexe cr omosòmi c s’est ableix a part ir del parell de cromosomes sexuals del cariot ip,
sent la dot ació dels dos cromosomes XX en la dona i d’un X i d’un Y en l’home. El sexe
gonadal est à det erminat per les caract eríst iques del t eixit gonadal, ment re que el sexe
geni t al ho est à per l’aparell genit al ext ern.
Però aquest es dades obj ect ives poden ser discordant s t ant amb la ident ificació que fa la
societ at d’un individu (sexe soci al ) com per la percepció que t é ell mat eix de la seva
classificació sexual (sexe psi col ògi c).

Regul aci ó de l a di f er enci aci ó sexual
Fins la 7a set mana de gest ació, l’embrió est à indiferenciat . Per a que es desenvolupi la
gònada és imprescindible la colonit zació de la CRESTA GONADAL per part de les cèl· lules
germinals que emigren des de la regió del sac vit elí. A part ir d’aquí les cèl· lules germinals
es redist ribueixen d’acord amb l’est ruct ura de la fut ura gònada: de t ipus radial en el
t est icle i de localit zació cort ical en l’ovari. Això implica una ordenació acord de les cèl· lules
dels cordons sexuals (cèl· lules de la granulosa i cèl.lules de la t eca en l’ovari o de Sert oli i
de Leydig en el t est icle) .
Abans es creia que el mecanisme d’ordenació est ava regulat per una subst ància
anomenada ant ígen HY, conegut com regulador d’hist ocompat ibilit at ent re sexes. Però
sembla que el gen TDF t é més prot agonisme, j a que l’act ivació d’aquest gen det ermina el
funcionament d’alt res gens relacionat s que es localit zen t an sobre el propi cromosoma Y
com sobre el cromosoma X o en alt res parells aut osòmics. Així es regula l’ant ígen HY i els
seus recept ors en les cèl· lules no germinals de la gònada. HY és imprescindible per al
desenvolupament t est icular, ment re que no ho és per al desenvolupament de l’ovari (de
Ginecologia Tema 35
Dr Cabero
fet l’absència de l’ant igen HY fa que hi hagi un desenvolupament predominant a la zona
cort ical i una acumulació d’est ruct ures t ubulars a l’hili de l’ovari o ret e ovari).
Si es donen els 2 fact ors necessaris per al desenvolupament d’un t est icle (TDF i HY) el
procés s’iniciarà cap a la 7a set mana de gest ació, en canvi el desenvolupament d’un ovari
s’inicia 2 set manes més t ard.
HOME DONA
Cèl· lules de suport Cèl· lules Sert oli (FM= fact or
inhibidor mullerià)
Cèl· lules granulosa
Cèl· lules germinals Preespermat ogonies
(parada mit òt ica)
Oòcit s ( parada meiòt ica)
Cèl· lules est eroides Cèl· lules Leydig
(t est ost erona)
Cèl· lules de la Teca
Teixit Connect iu Cèl· lules Mioides
Vasos Sanguinis
Cèl· lules del Est roma
Vasos Sanguinis

DI SGENÈSI A GONADAL
El procés de diferenciació sexual implica els conduct es unipot encials de Müller o
paramesonefròt ics, els conduct es unipot encials de Wolff o mesonefròt ics i el si urogenit al
bipot encial. Quan no exist eix gònada o en presencia d’ovaris, la diferenciació es produeix
en sent it femení en els genit als ext erns i es desenvolupen els conduct es de Müller. El
t est icle, en canvi, imposa la diferenciació d’aquest es est ruct ures en sent it masculí, j a que
produeix t est ost erona i un fact or inhibidor dels conduct es de Müller.
La t est ost erona est imula el desenvolupament dels conduct es de Wolff i amb ell el
desenvolupament del t ract e genit al int ern masculí i dels genit als ext erns propis d’aquest
sexe (després de la seva reducció a dihidrot est ost erona); per una alt ra part , involucionen
els conduct es de Müller per l’acció del fact or inhibidor.
Es comprén així que puguin exist ir anomalies congènit es del aparell genit al femení
associades a alt eracions gonadals i malformacions congènit es amb gònades normals.
El t erme disgenèsia gonadal comprèn als individus amb gònades rudiment àries en les que
no exist eixen cèl· lules germinals, t ot i que puguin t robar-se en elles est roma gonadal,
cèl· lules hiliars i formacions ret iculars.

Ginecologia Tema 35
Dr Cabero
I NTERSEXUALI TAT
La diferenciació genit al és un procés secundari dependent direct ament de la diferenciació
gonadal. El desenvolupament previ d’un t est icle dóna lloc a una diferenciació sexual
masculina, ment res que la presència d’ovari o absència de gònada det erminen un
desenvolupament genit al femení.
El procés de diferenciació de l’aparell genit al est à regulat de forma diferent per a l’aparell
genit al ext ern i l’int ern. En el cas dels genit als ext erns el procés es dóna a part ir d’un sòl
t ipus d’est ruct ures indiferenciades, i l’est ímul diferenciador arriba per vía sist èmica.
L’aparell genit al int ern es diferencia específicament a part ir d’est ruct ures diferent s i cada
gònada influeix de forma sel· lect iva en el desenvolupament de l’aparell genit al del cost at
corresponent .
Com j a hem coment at , l’embrió present a 2 t ipus d’est ruct ures:
– Conduct es de Wolff o mesonègrics que donen lloc a l’aparell genit al masculí,
diferenciant -se a epidídim, conduct es deferent s i vesícules seminals. Aquest s
conduct es es mant enen en cas de presencia de t est icle que produeix FI M (Fact .
I nhibidor Mullerià)
– Conduct es de Müller o mesonèfrics que donen lloc a les t rompes, cos ut erí i t erç
superior de la vagina.
L’aparell genit al ext ern es diferencia a part ir del si urogenit al, els engrossiment s llavis
escrot als i el t ubèrcul genit al. La diferenciació cap a un apar el l geni t al ext er n mascul í
depén de les concent racions plasmàt iques d’andrògens. Si es desenvolupa t est icle,
aquest és capaç de produir la quant it at necessaria de t est ost erona per induïr el
desenvolupament d’uns genit als ext erns masculins normals. Cal precisar que en la vida
int raut erina aquest es est ruct ures són sensibles sel· lect ivament a la forma 5- reduida de
la t est ost erona, la dihidrot est ost erona. Per això cal l’enzim 5--reduct asa, perquè la seva
absència fa que no es dóni l’est ímul androgènic i, per t ant , que es diferenciïn
espont àneament est ruct ures femenines.
Quan l’aparell sexual ext ern experiment a una diferenciació incomplert a de t ipus masculí,
no permet ent l’at ribució d’una ident it at sexual a part ir d’aquest es est ruct ures, parlem
d’est at s int ersexuals.
Ginecologia Tema 35
Dr Cabero
Quan un individu poseeix t eixit gonadal de t ipus t est icular i ovàric, parlem
d’hermafrodit isme verdader, ment re que la exist encia de discordancia ent re el sexe
gonadal i el genit al es coneix com
pseudohermafrodit isme.

DÈFI CI T ENZI MÀTI C EN LA BI OSÍ NTESI S DE TESTOSTERONA
Són alt eracions heredit aries que poden afect ar la biosínt esi d’est eroides en qualsevol dels
seus passos met abòlics. Les formes més greus són incompat ibles amb la vida.
Clínicament la forma més freqüent és el dèficit de la 17ß-hidroxiest eroidedeshidrogenasa,
que s’act iva a les fases finals del procés bloquej ant el pas d’androst endiona a t est ost erona
(per lo que només es segrega androst endiona i est rona). Els genit als int erns es
desenvolupen per efect e local de la androst endiona, ment res que els ext erns t enen un
aspect e femení o en les formes parcials pot present ar variables de masculinit zació. A la
pubert at la androst endiona t est icular es met abolit za perifèricament a t est ost erona i
provoca una masculinit zació secundaria.

TESTI CLE RESI STENT A LES GONADOTROFI NES
- genit als femenins ambigus
- cript orquidia
- Cèl· lules Leydig hipoplàsiques o absent s
L’absència de recept ores de LH impideix que aquest a pugui est imular l’act ivit at
est eroidogenèt ica.
La producció de FI M inhibeix el desenvolupament müllerià.
Tampoc es formen les est ruct ures wolffianes que depenen de t est ost erona.
Els nivells d’andrògens són baixos i, en conseqüència, els de gonadot rofines est an elevat s.
Els t est icles t enen aspect e prepuberal i poden t robar-se en la cavit at abdominal o en el
conduct e inguinal.
L’aspect e fenot ípic es de t ipo femení hipoplàsic i els genit als ext erns acaven en una vagina
cega.
HI PERPLASI A SUPRARRENAL CONGÈNI TA LI POI DE
- Mut ació de St AR (prot eina reguladora de la est eroidogenesis aguda)
- Dificult at s en el t ransport de colest erol
Ginecologia Tema 35
Dr Cabero
- Compromis de la est eroidogenesis
I ndividus que present en cariot ip 46, XX amb ovaris normals amb gònades i que, t ot i això,
present en un grau variable de masculinit zació genit al ext erna. L’alt eració es deu a una
exposició androgènica anormal durant el període de diferenciació sexual.
Les causes més freqüent s d’androgenit zació perinat al són la producció anormal
d’andrògens per part de la glàndula suprarrenal i el pas d’andrògens des del t orrent
circulat ori mat ern, que pot ser per:
- I at rogènia
- Secreció t umoral mat erna
- Conseqüència de t umoracions ovàriques virilit zant s del fet us.
El Síndrome Adrogenit al l’ent enem com la virilit zació secundaria a la producció anòmala
d’andrògens per part de la suprarrenal fet al.

1. Hi per pl asi a Supr arr enal Congèni t a
Hiperplasia compensadora de la glàndula per superar la disminució de biosínt esi de cort isol
causada pel dèficit d’un o varis enzims que part icipen en el procés.
- Dèficit de 21-hidroxilasa: s’increment en els met abolit s 17-OH-progest erona,
androst endiona t est ost erona (molt út il pel diagnòt ic)
- Dèficit de 11-ß-hidroxilasa
- Dèficit de 3ß-OH-deshidrogenasa
L’hiperplasia suprarrenal congènit a cal diagnost icar-se durant la vida int raut erina, bé a
part ir del nivells d’andrògens en el líquid amniòt ic (Amniocent esis) o en la sang del cordó
o BI OPSI A CORI AL o per t ècniques de biologia molecular (cariot ip, anàlisi DNA)
2. Ni vel l s el evat s d’andr ògens ci r cul ant s
Dones afect ades d’hiperplasia suprarrenal congènit a que són t ract ades amb cort icordes i
han quedat embaraçades, cal que cont inuïn amb el t ract ament , t ot i que les possibilit at s
de masculinit zació per aquest a causa són baixes.
També són pocs j a els casos d’androgenit zació iat rogènica per l’administ ració a la mare de
subst àncies (sobret ot de t ipus gest agènic) amb act ivit at biològica androgènica.
3. Dèf i ci t d’ar omat asa


Ginecologia Tema 35
Dr Cabero

HERMAFRODI TI SME VERDADER
I ndividus amb int ersexualit at genit al que poseeixen simult àneament t eixit t est icular i
ovàric. Podem t robar vàries combinacions:
– ovari a un cost at i t est icle en el cont ralat eral
– ovot est es o gònada a un cost at (que cont é simult àneament t eixit t est icular i ovaric) i
t est icle o ovari normal en el cont ralat eral.
– en un 20% dels casos hi ha ovot est es en t ot s dos cost at s (en aquest s casos cal
biopsiar els ambdós cost at s)
El cariot ip d’aquest s individus és molt variable (al volt ant del 60% t é un cariot ip XX).
Tot i que sembli una incongruencia la presencia de t eixit t est icular en absència de
cromosoma Y, es creu que en aquest s casos el fragment d’aquest cromosoma que poseeix
el gen TDF ha est at t raslocat sobre un dels cromosomes X, desencadenant el procés de
diferenciació t est icular.
En aquest s casos es posa de manifest el caràct er ipsolat eral de la diferenciació genit al de
manera que en cada cost at es desenvolupen est ruct ures genit als int ernes acords amb la
gònada que els hi correspongui.
Aproximadament la meit at present a menst ruacions i el 75% t é graus variables de
desenvolupament mamari. Tot i el desenvolupament puberal de t ipus femení la maj oria
havien est at considerat s homes en el moment del naixement .


Ginecología Tema 36
Dr Rosell
TEMA 36. PUBERTAT, MENARQUI A.
ALTERACI ONS DE LA PUBERAT
Et apes en la vida de la dona:
- I nfància
- Pubert at
- Maduresa sexual
- Climat eri – menopausa (T.50)
- Vellesa

I NFÀNCI A
Període que va des del naixement fins als 8 anys.
L´ ovari j a est à sit uat en la posició definit iva, quan neix la dona (j a en vida fet al, a
diferència de l´ home).
Les caract eríst iques de l’aparell genit al femení són:
- Ovaris de 12mm aproximadament
- Trompes llargues, flexibles
- Cèrvix ut erí proporcionalment més llarg que el cos. Mides més pet it es dels
genit als int erns
- Vagina i vulva ben desenvolupades des d´ època embrionària
Es poden donar 2 sit uacions:
- “ Crisi del neixement ” : Un 12 - 15% de recent nascut s present en met rorràgia
per deprivació hormonal (est rògens mat erns)
- “ Ovari inert ” : let àrgia de la funció ovàrica a la infància

PUBERTAT
S’inicia aproximadament als 8 anys.
Es l´ et apa de la vida de la dona en que t enen lloc una sèrie de processos de
desenvolupament fisics i psíquics, hormonodepenent s, que port aran a l´ et apa de
maduresa sexual que és la de plenit ud de la dona, per la seva funció primordial, la
procreació.
Alt res possibles definicions: període en que t é lloc l´ aparició dels caràct ers sexuals
secundaris, o època de la dona en que adquireix la capacit at de ser fecundada.
La duració aproximada d´ aquest a et apa és de 10 anys.

Ginecología Tema 36
Dr Rosell
Fi si ol ogi a de l a Puber t at
El complexe procès d´ act ivació de l´ eix reproduct or (hipot àlam-hipòfisi-gònades),
acompanya a t ot el procés de maduració corporal durant la pubert at .
Tot i no est ar suficient ment clar quin és mecanisme d´ act ivació d´ aquest s
esdeveniment s, hi ha unes hipòt esis:
Durant la infància hi ha una inact ivit at de l´ eix, que en un principi s´ int ent à explicar
per l´ exist ència d´ un pot ent feed-back negat iu (màxima sensibilit at de les cèl· lules
hipot àlamo-hipofisaries als pocs est rògens sint et it zat s pels ovaris). La hipòt esi del
gonadost at explica la act ivació de l´ eix per una progressiva pèrdua de sensibilit at de
les cèl· lules hipot alamo-hipofisaries als est rògens. Això port aria a un progressiu
augment dels nivells plasmàt ics de gonadot rofines (FSH, LH) i est rogens i
subseqüent ment d´ est rògens.
Act ualment es considera t ambé que hi ha un mecanisme adicional de cont rol, al SNC,
no depenent dels est rògens, l´ inhibidor int rínsec, que frena l´ act ivit at de les cèl· lules
gonadot ropes durant la infància. Hi part iciparien neurot ransmissors, la melat onina
(inhibidora), i d´ alt res.
Tot i j unt ant els dos mecanismes, falt a explicar com s´ act iva el procès. Es parla
aleshores de la possible exist ència d´ un act ivador met abòlic. Sembla que cal un
det erminat “ pes crít ic” o “ massa adiposa crít ica” , a part ir del qual s’act iva l’inici pero
no queda complet ament explicat el mecanisme, cal pensar en una complexa t rama
neurohormonal per j ust ificar-la. El que sí es comprova es que arriba un moment que
els est rogens no provoquen el feedback de la infància.

Adr enàr qui a: Abans que s´ act ivi l´ eix hipofiso-gonadal, hi ha un increment dels
nivells circulant s d´ andrògens d´ origen suprarrenal ( DHEA, DHEAS, fonament alment ),
per canvis hist ològics del còrt ex suprarrenal. Això afavorirà alguns dels canvis
puberals: creixement del vello axil.lar i pubià. (No es sap si hi ha relació amb la
gonadàrquia)

L´ edat d´ inici de la pubert at , es veu afect ada per múlt iples variables:
1. ant ecedent s genet ico-familiars
2. localit zació geogràfica ( més precoç a zones ecuat orials)
3. rit mes de llum i foscor (més precoç a més insolació)
4. millora del nivell nut ricional i socioeconòmic (adelant ament de l´ edat inici)

Ginecología Tema 36
Dr Rosell
Cl íni ca de l a Puber t at
1. Augment de t al l a
És màxim habit ualment a l´ any de la menarquia, i abans de que t ingui lloc.
Est à molt relacionat amb els canvis hormonals puberals: t ant pels est rògens gonadals
com pels andrògens suprarrenals, que act uen sobre el cart ílag dels ossos llargs,
afavorint un creixement ràpid i “ desgarvat ” (creixen molt les ext remit at s, deixant el
t ronc proporcionalment més pet it ).
2. Cr ei xement del s pi t s (t elàrquia)
Direct ament relacionat amb la impregnació est rogènica.
Exist eix una classificació en est adis de progressió t emporal de Tanner (en 5 est adis,
T1 a T5).
Hi ha cassos de creixement assimèt ric. També casos de creixement aïllat complet , una
t elàrquia premat ura, sense més manifest acions.
3. Cr ei xement del vel l o pubi à (pubàrquia) i vel l o axi l ar
El creixement del vello pubià i axilar son secundaris a l´ adrenarquia. Es precissen uns
2 anys per a complet ar-se, i normalment solen ser post eriors a l´ inici de la t elarquia.
Exist eix t ambé una classificació en est adis de Tanner en 5 graus (de P1 a P5).
Segueix un ordre d´ aparició variable. El més frequent : t elarquia → vello t alla
menarquia.
4. Menàr qui a: 1ª r egl a
Edat promig d´ aparició de la menarquia: 12 anys.
L´ augment dels nivells d´ est rògens comport a canvis en l´ aparell genit al femení:
- desenvolupament dels llavis menors
- augment de volum dels llavis maj ors
- augment dels plecs vaginals
- creixement del cos ut erí amb canvi en la relació coll-cos
- eversió de la mucosa cervical
També s´ inicia la proliferadió endomet rial: dona lloc a pèrdues similars a les
menst ruals, però son per descamació de l´ endomet ri secundaries a la deprivació
hormonal. Les primeres pèrdues menst ruals no son degudes a cicles ovulat oris.
Durant la pubert at és freqüent que hi hagin períodes amenorreics, i fins i t ot
alt eracions hemorràgiques, per la immaduresa de l´ eix.


PATOLOGI A DE LA PUBERTAT
Ginecología Tema 36
Dr Rosell

Les alt eracions més import ant s són les relacionades en les desviacions cronològiques,
per excés (pubert at precoç) i per defect e ( pubert at ret ardada)
L´ inici precoç o t ardà de la pubert at comport a problemes psicològics i fenot ípics , més
o menys severs, i com veurem pot respondre a diverses et iologies.

PUBERTAT PRECOÇ
En el nost re ambient , cal considerar pubert at precoç l´ aparició de vello pubià i/ o
creixement mamari abans dels 8 anys, i la menarquia abans dels 10 anys.
Pot ser:
1. Verdadera: act ivació complet a de l´ eix hipot àlam-hipofisari-gonadal
2. Falsa (pseudopubert at ): en la que els signes de creixement puberal no
s´ associen a una complet a act ivació de l´ eix. Cal que hi hagi una font
aut ònoma, gonadal o ext ragonadal, d´ est eroïds sexuals en absencia
d’act ivit at de l’eix hipot alam-hipofisari.
Dist ingim 2 t ipus:
- Pseudopubert at isosexual: el creixement fenot ípic es correspon amb
el sexe genèt ic.
- Pseudopubert at het erosexual: discordància fenot ip / genèt ic
(virilit zació).

Puber t at Pr ecoç Ver dader a
Causat per la int errupció dels mecanismes de neut ralit zació del gonadost at .
Suposa més del 80% de casos d´ avançament puberal.
En menys del 10% de casos cal buscar la causa en una lesió orgànica del SNC:
- t umoracions properes al nucli arcuat (hamart omes de la base)
- ast rocit omes
- gliomes del nervi òpt ic
- lesions hipofisàries amb ext ensió supraselar (t umors del t allo, craneo-
faringeomes).
¡! Però això no ens obliga a fer una RMN a una nena de 8 anys.
En la maj oria de casos, la causa d´ aquest a act ivació del gonadost at és idiopàt ica,
desconeguda. (Donada la ignorància que t enim dels mecanismes que regulen el
desenvolupament puberal, poc podem especular sobre les causes per les quals el
gonadost at perd sensibilit at de forma premat ura).
Ginecología Tema 36
Dr Rosell
En la pubert at precoç verdadera, el desenvolupament puberal segueix els mat eixos
passos que la pubert at cronològicament adecuada.
Acost uma a comport ar una t alla final més baixa de la dona.

Puber t at Precoç Fal sa
Exist eix una font d´ est eroids en absència d´ act ivit at de l´ eix hipot àlam-hipofisari :
- producció ect òpica de HCG que est imuli la gònada
- t umors ovàrics o suprarrenals secret ors d´ andrògens: formes het erosexuals
(t umors de cèl· lules de Sert oli o Sert oli-Leydig)
- t umors benignes o malignes product ors d´ est rògens → causa més freqüent de
pseudopubert at precoç isosexual que suposa aproximadament un 10% del t ot al
de pubert at s precoces de les nenes. Solen ser t umors-quist es esporàdics, de
causa desconeguda, que prolonguen el seu t emps funcional.
- t umors de cèl· lules de la granulosa t ipus j uvenil.
- un cas especial: Sdrom. d´ Albright : t aques de color cafè amb llet a la pell,
displàsia fibrosa, secreció aut ònoma d´ est rògens per l´ ovari.
- cal pensar finalment en la possibilitat d´ una causa iat rogènica (ingest a
accident al d´ ant iconcept ius hormonals de la mare, que poden provocar episodis
de t elàrquia premat ura aïllada, amb possibilit at de pet it es met rorràgies. Alt res
cops, preparat s dermat ològics, THS, …)

Di agnòst i c de Puber t at Pr ecoç
Per t al de fer el Diagnòst ic diferencial ent re pubert at precoç verdadera i falsa:
a. det erminacions basals de Gonadot rofines i t est de GnRH (nivells de hormones i
respost a similars a la dona adult a en la forma cent ral).
b. per descart ar t umoracions endocraneals: TAC, RNM craneal, que si és
verdadera, ens farà pensar en PP verdadera idiopàt ica.
c. en les formes discordant s-het erosexuals i en els casos de respost a pobra al t est
de GnRH pensarem en una PP falsa (pseudopubert at ). Caldrà ident ificar la font
d´ Hormones:
Det erminacions basals de HCG, est eroids ovàrics i suprarrenals
Descart ar t umoracions ovàriques o suprarrenals (ECO o RNM)
En cas que les det erminacions hormonals sigun repet idament baixes, caldrà pensar en
causes iat rogèniques o algun quist funcional ovàric episòdic.

Ginecología Tema 36
Dr Rosell
Tr act ament de l a Puber t at Pr ecoç
Especialment en les formes idiopàt iques: l´ obj ect iu és bloquej ar el gonadost at per t al
d´ evit ar els fenòmens perifèrics secundaris a l´ act ivació hipofisària:
a) Acet at de ciprot erona
b) Acet at de medroxiprogest erona
c) Anàlegs de la GnRH ( el més act ual): Act uarà inhibint la GnRH i per t ant , t ot
l’eix i no hi haurà est rogens en el punt final. Rest ableix el gonadost at .
De t ot a manera, no sembla que s´ aconsegueixi millorar l’esperança de t alla final
respect e als grups cont rols no t ract at s, probablement perquè en el creixement
est at ural int ervenen alt res element s independent s de l´ eix gonadal.

RETARD PUBERAL
Es considera t al quan als 16 anys la nena no present a evidència de desenvolupament
puberal, o arriba als 18 anys sense haver menst ruat .
Les causes poden considerar-se fisiopat ològicament equivalent s a l´ amenorrea
primària.
Cal dest acar però 2 aspect es:
a) Les malformacions ut erovaginals.
Quan la nena t é un desenvolupament puberal normal sense que arribi la
menst ruació, cal sospit ar un possible obst acle per la sort ida del product e menst rual:
“ cript omenorrea” : imperforació himeneal.
Alt res vegades, les obst ruccions són més alt es: t abics vaginals t ransversos, at rèsies
cervicals… Aquí la ecografia és especialment út il.
O bé és degut a malformacions més complexes: Sdrom. de Rokit ansky, Morris…
* Rokit anski: at resia del 1/ 3 mig de la vagina + ut er rudiment ari (no farà endomet ri
ni t eixit menst rual)
Caldrà una complert a valoració de genit als int erns (ECO-laparoscòpia)

b) Ret ard puberal idiopàt ic.
Es t ract a d´ individus en què el desenvolupament puberal t é lloc de manera normal
però en et apes més avançades cronologicament , sense cap causa orgànica
subj acent .
Es considera ant agònica a la pubert at precoç idiopàt ica i t indria relació amb una
disregulació del gonadost at .
Solen present ar ant ecedent s familiars de pubert at ret ardada.
Ginecología Tema 36
Dr Rosell
La maduració esquelèt ica est à en relació al seu aspect e fenot ípic i no cronològic
(present a absència de vello pubià…)
Caldrà fer el diagnòst ic diferencial amb sit uacions pat ològiques de dèficit s
gonadot ròfics aïllat s, especialment en els casos de present ació familiar (Sdr de
Kallman, problema en dèficit hormonal).
Caldrà descart ar causa anat òmica-malformat iva, i det erminar en est udi hormonal que
la funció cent ral es t roba frenada; valorar ant ecedent s familiars, descart ar causes
t umorals cent rals (sella t urca buida  no hi ha sint esis de gonadot rofines)
En cas de no t robar causa orgànica, el més recomanat és una conduct a expect ant .
Només caldrà recorrer al t ract ament Hormonal subst it ut ori ( THS) en aquells casos en
que hi hagi una int olerància psicològica a la sit uació (administ rar dosis baixes
d´ est rogens, afegir gest àgens per t al de menst ruar)
Aquest es sit uacions no acost umen a afect ar ni a la t alla final ni a la fert ilit at (t ot i que
no és infreqüent que aparegui a families amb t endència a la t alla baixa)

MADURESA SEXUAL
Aquest a et apa comença en acabar la pubert at . Es caract erit za per:
 capacit at de fecundació
 possibilit at de cicle gravidic
 possibilit at de part a t erme eut òcic
 capacit at de lact ar

Hi ha cicles menst ruals regulars i ovulat oris, i el cos est à preparat per a la procreació.
Va acompanyat d´ una maduresa psicològica ben diferent dels nois.
L´ edat inici sol ser, al nost re medi, de 16-18 anys.
Ginecologia Tema 37
Dra. Pelegay
TEMA 37.- LESI ONS BENI GNES DE LA VULVA

- Vulvovaginitis

- Eczemes

- Liquen escleròs i atròfic

- Síndrom de Behçet
- Neoplàsia vulvar i vaginal intraepitelial (VIN i VaIN)
- Tumors i quistes vulvovaginals

- Pseudotumors.

VULVOVAGINITIS
TI PUS
Candidiàsica  fongs
Vaginosis bact eriana  bact èries
Tricomoniasis  paràsit s.
MALALTI ES DE TRANSMI SSI Ó SEXUAL
- Vír i ques
o Herpes virus simple (HSV)
o Papilomes humà (HPV)
- Bact er i anes.
o Sifilít ica
o Xancre t ou
o Gonocòccica
o Clamídies
VÍ RI QUES VÍ RI QUES
- Herpes simple
- Varicela zost er
- Papiloma humà
- Poxvirus (molluscum cont agiosum).
Gr up d’her pes són els agent s pat ogènics més ext esos. La maj oria dels ésser
humans pat eixen les seves infeccions.
VHS t ipus 1: herpes labial, encefalit is i querat oconj unt ivit is.
VHS t ipus 2: zones genit als, sacre i ext remit at s inferiors.
El virus de la varicel· la zòst er: varicel· la i herpes zòst er.
Els herpes zòst er solen pat ir-se només un cop. A la vulva es manifest a com una
erupció vesiculosa unilat eral, sense t raspassar la linia mit j a.
Ginecologia Tema 37
Dra. Pelegay

VULVOVAGI NI TI S HERPÈTI CA O HERPES GENI TAL VULVOVAGI NI TI S HERPÈTI CA O HERPES GENI TAL
És la manifest ació clínica de la infecció pel virus del her pes si mpl e t i pus 2 a l’àrea
genit al.
85% HVS t ipus 2
15% HVS t ipus 1
Transmissió: sexual. Més freqüent en les dones.
I ncubació: 5 a 10 dies post eriorment del cont act e.
Les dones embar assades t enen un al t r i sc de t r ansmi ssi ó neonat al amb un
al t índex de mor t al i t at per i nat al .
CLÍ NI CA
És la causa més freqüent d’úlcera genit al en els països desenvolupat s.
Localit zació: vulvar, vaginal i cèrvix. La vulvar és la més caract eríst ica. La cervical és
present en el 90%
PRI MOI NFECCI Ó
ÀREA GENI TAL
pruïj a
Coissor
Dolor inicial (màxim als 7 dies)
Pàpules i vesícules agrupades en
raïm, es t renquen amb facilit at en 2-4 dies t ransformat -se
en erosions, úlceres i crost es.
Adenopat ies inguinals doloroses.
La localit zació cervical pot ser assimpt omàt ica.
EXTRAGENI TAL
Cefalea
Fot ofòbia
Meningit is asèpt ica
Faringit is
Disfunció sist ema nerviòs aut ònom: ret enció orina, const ipació.
DI AGNÒSTI C
Per la clínica
Cult ius específics pel virus.
Cit odiagnòst ic de Tzank

Ginecologia Tema 37
Dra. Pelegay
Est udi hist opat ològic: : hist opat ològic
o Alt eracions nuclears i cit oplasmàt iques.
o Degeneracions balonit zant s de querat inocit s per edema int ra i
ext ranuclear.
o Hipert ròfia nuclear
o Cel· lules gegant s mult inucleades
o Cossos d’inclusió int ranuclears eosinofílics.
o Nuclis clars i pàl· lids (crist alls esmerilat s.)
DI AGNÒSTI C DI FERENCI AL
- Xancre luèt ic
- Aft osis genit als
EVOLUCI Ó
7 – 10 dies
TRACTAMENT
- ACI CLOVI R
- Alt res possibles ant ivirals: Valaciclovir, Famciclovir
- I niciar el t ract ament el més precoçment possible.
- Via oral, crema, parent eral

PAPI LLOMAVI RUS HUMÀ PAPI LLOMAVI RUS HUMÀ
Mal al t i a de t r ansmi ssi ó sexual .
Té una elevada cont agiosit at .
Present ació: verrugues genit als, verrugues anogenit als, verrugues venèrees,
papilomes veneris, condilomes veneris.
Les conseqüències de la infecció depenent de l’est at immunit ari del pacient i del
t ipus de virus.
L’edat j uveni l és la que present a més infecció.
5 grups filogenèt ics.
El serot ips més frequent s: 6, 11, 42, 43, 54, 55, 74 de caràct er benigne.
Els t ipus 16 i 18 es relacionen amb el càncer de coll.
En els nost res pacient s el fact or de risc principal és la
PROMI SCUI TAT SEXUAL.
En els nens es present en t res vies de t ransmissió:
1. Part (lesions en regió ano-genit al si el part es present a
el nat ges i conj unt iva o laringe en els preent ació cefàlica.)
Ginecologia Tema 37
Dra. Pelegay
2. Aut oinoculació d’alt res zones (nens maj ors de 2 anys.)
3. Abús sexual.
70% t enen una clínica assimpt omàt ica.
TI PUS D’I NFECCI Ó
A. Lat ent : les més freqüent s, sense símpt omes.
B. Subcl íni ca: det ecció per cit ològica, biòpsia o colposcòpia, condiloma plà o
neoplàsia int raepit elial.
C. CLÍ NI CA
Condilomat osis
Pruïj a
Leucorrea o disparèunia
Càncer genit al.
CONDI LOMES ACUMI NATS CLÀSSI CS
Tumors carnosos pediculat s, amb una superfície dent ada en crest a de
gall, roj a o rosada; en cas de t robar-se a zones humides o de
fregament adquireix una coloració blanquinosa.
Es sit ua, predominant ment , a les zones més t raumat it zades durant el
coit (paret post erior del vest íbul vaginal i llavis); però t ambé a uret ra,
periné, anus i coll ut erí.
NEOPLÀSI A I NTRAEPI TELI AL
Es posa de manifest després de l’aplicació d’àcid acèt ic la presència d’unes lesions,
que poden ser úniques o múlt iples, blanquinoses, amb querat osis, mosaic, punt ej at
vermellenc, sobreelevació i límit s més o menys definit s.
Té una relació amb el CI N, VI N i VAI N.
DI AGNÒSTI C
1. Anamnesi : fact ors de risc de les malalt ies de t ransmissió sexual, infeccions
sobreafegides. Molt import ant de no descuidar-se de la parella.
2. Cl íni ca: lesions, descart ar alt res infeccions vulvovaginals.
3. Ci t ol ogi a cer vi covagi nal : descart ar la infecció i possibles lesions
neoplàsiques int raepit elials cervicals i vaginals.
4. Col poscòpi a: det ermina l’ext ensió de les lesions i orient a el lloc de la
biòpsia.
5. Hi st ol ogi a: confirma i descubreix els casos de malignit at . Acant osis,
elongació de les papiles dèrmiques i presència de cèl· lules vacuolades amb
cossos d’inclusió basòfils compost os per part ícules virals i inclusions
Ginecologia Tema 37
Dra. Pelegay
eosinofíliques de querat ina anormal, a les capes superficials de l’epidermis
(coilocit s)
6. Hi br i daci ó: det ecció del DNA viral en secrecions o en fragment s t issulars
obt ingut s mit j ançant biòpsia.
DI AGNÒSTI C DI FERENCI AL
Verrugues vulvars
Taques de Fordyce (glàndules sebàcies ect òpiques)
Condilomes plans sifilít ic
Neoplàsies.
I mport ant biopsiar qualsevol lesió t umoral que t ingui un aspect e clínic at ípic, de
llarga evolució i/ o que repongui malament al t ract ament .
TRACTAMENT
Resina de podofilino Criocirurgia
5-fluoracil al 5% Elect rocoagulació
I miquimod crema al 5% Làser de CO
2
I nt erferó

SI FI LÍ TI QUES SI FI LÍ TI QUES
SÍ FI LI S SÍ FI LI S
També es pot anomenar: l úes pri màr i a, xancr e si f i l ít i c o xancr e dur.
Primoinfecció o primer cont act e amb l’agent causal de la sífilis: t reponema pallidum.
És una espiroquet a.
Adquirida: per t ransmissió sexual.
I ncubació: de 3 set manes.
Post eriorment al cont act e, el t reponema t ravessa les
mucoses o la pell, on es mult iplica i arriba a la sang inclús
abans de l’aparició de la lesió cut ània.
CLÍ NI CA XANCRE SI FI LÍ TI C
MANI FESTACI Ó PRI MÀRI A
Úlcera única indolora, arrodonida, net a i llisa.
Allibera una exudació serosa, de base de color vermellós i
t é marges elevat s i endurat s, que t endeixen a adquirir una consist ència cart ilaginosa.
Localit zació: als llavis maj ors o menor, al cost at del clít oris o orifici uret ral.
ADENOPATI ES REGI ONALS
Apareix durant la primera set mana, unilat eral, consist ent , indolora i no supurat iva.
Ginecologia Tema 37
Dra. Pelegay
DI AGNÒSTI C
1. Anamnesi s on recopilem les dades més rellevant s de la malalt ia act ual del pacient , que en
aquest cas seran els ant ecedent s de cont act e sexual i la clínica
2. I nvest i gaci ó mi cr obi ol ògi ca:
a. Direct a: biòpsia, visió en camp fosc el t reponema
b. I ndirect a: ser ol ogi es específiques reargíniques o no t reponèmiques
(PRP, VDRL) i t reponèmiques (FTA - ABS)
4. Est udi hi st ol ògi c: absència cent ral d’epidermis, acant osis als marges de
l’erosió i un infilt rat perivascular de linfocit s, hist iocit s i abundant s cèl· lules
plasmàt iques.
DI AGNÒSTI C DI FERENCI AL
Xancre t ou
Herpes simple genit al
Exant ema fixe medicament òs.
Piodermit is
Úlcera aguda de Lipschüt z
Lesions t raumàt iques sobreinfect ades.
EVOLUCI Ó
Curació en dues set menes, sense deixar cicat riu
Sense t ract ament progressa a la forma secundària i t erciària o queda en fase lat ent .
TRACTAMENT
Penicilina G benzat ina 2’4 milions unit at , i.m una dosis.
Doxiciclina oral 200mg/ dia durant 2 set manes.

CONDI LOMES PLANS CONDI LOMES PLANS
Són condilomes secundaris luèt ics, sifilides vegent ant s, sifilides hipert ròfiques.
Són unes de les manifest acions de la disseminació t reponèmica de la fase secundària
de la sífilis (secundarisme luèt ic)
Apareix en el 10% dels casos.
S’associa la Disseminació hemat ògena del Treponema pallidum j unt ament amb
fact ors locals de l’humit at i maceració.
Les manifest acions mucocut ànies apareixen de 6–8 set manes després de la curació
del xancre primari.
CLÍ NI CA
Ginecologia Tema 37
Dra. Pelegay
Es manifest en en zones que combinen humit at permanent amb ser int ert riginoses
(genit als i perianal) .
Pàpules que s’aplanen a la superfície, ampla base, a vegades s’erosionen i maceren,
prenent un aspect e veget ant . Poden arribar a confluir formant plaques i nòduls de
consist ència t ova.
Gran càrrega infect ant d’espiroquet es.
ANATOMI A PATOLÒGI CA
Proliferació capil· lar amb hiperplàsia endot elial i
infilt ració crònica perivascular profunda amb abudant s
cel· lules plasmàt iques.
DI AGNÒSTI C
1. Cl íni ca
2. Hi st ol ogi a
3. I nvest i gaci ó mi cr obi ol ògi ca
4. Ser ol ogi a
DI AGNÒSTI C DI FERENCI AL
Condilomes acuminat s
Verrugues vulgars
EVOLUCI Ó
Sense t ract ament progressen a la forma t erciària o queden en fase lat ent .
TRACTAMENT
Penicil· lina G benzat ina 2’4 milions en una dosis. La seva administ ració és cada
set mana durant 3 set manes.
Doxicilina oral 200 mgr / dia en 4 set manes.
 descart ar afect acions neurològiques per punció lumbar.

BACTERI ANES BACTERI ANES
XANCRE TOU XANCRE TOU
També anomenat : xancr oi de
Act ualment és una pat ologia molt poc freqüent ; és una MTS.
ETI OLOGI A: bacil de Ducrey, Haemophilus Ducrey. És un anaerobi facult at iu, gram
negat iu.
I ncubació: de 2-5 dies
CLÍ NI CA
Ginecologia Tema 37
Dra. Pelegay
 La pat ologia es manifest a en forma de múlt iples ulceracions (rarament t enen
una present ació única) als llavis i la “ horquilla” vulvar.
 Són doloroses, amb forma i dimensions variables, marges irregulars. En
ocasions, recobert es per un exudat abudant que sagna fàcilment amb el
fregament .
 La base de la lesió no est à indurada.
 Adenit is inguinal que a vegades supura ( t ambé són doloroses, per fer el DD
amb el xancre dur)
TRACTAMENT
 Sulfamides
 Est rept omicina

MALALTI A GONOCÒCI CA MALALTI A GONOCÒCI CA
Neisseria gonorrhoeae  gonococ
És una pat ologia infect ocont agiosa de t ransmissió sexual
I ncubació: de 2-5 dies.
L’ésser humà és l’únic host e nat ural
Pot ser causant de diverses infeccions relacionades amb l’aparell genit ourinari
femení:
uret rit is
vaginit is
cervicit is
malalt ia inflamat òria pèlvica.
FACTORS DE RI SC
 Edat j ove ( dèficit d’est rògens, maj ora act ivit at sexual, inadequada educació
sexual i sanit ària.)
 Promiscuit at sexual.
PREVALENÇA
 Difícil de fer la seva det erminació
 Més freqüent en homes (t enen una simpt omat ologia menor, amb un
t ract ament més t ardà i en molt es de les sit uacions ignora la infecció.)
GONOCOC
o Diplococ gramnegat iu aerobi
o Predilecció per l’epit eli monoest rat ificat columnars (cèrvix i t rompa)
Ginecologia Tema 37
Dra. Pelegay
o Gran capacit at per crear resist ències (sulfonamides, penicilina,
erit romicina, t et raciclines, ciprofloxacino)
o I nfecció exclusivament humana.
o Malalt ia de t ransmissió sexual
o Microorganisme molt vulnerable a la dessecació i oxidació; moren
ràpidament al medi ambient .
CLÍ NI CA
La maj oria de les infeccions són ASSI MPTOMÀTI QUES.
Homes: més comú; uret rit is aguda
Secreció uret ral
Coïssor
Molèst ies miccionals
“ Got it a mat ut ina”
A la dona:
Secreció vaginal anòmala d’origen endocervical
Disúria, polaquiúria, molt semblant a una cist it is.
El gonococ s’allot j a a l’endocervical
La infecció s’est én a t ravés de les mucoses produint una EI P i est er i l i t at a
l l ar g pl aç.
Per i hepat i t i s f i br i nosa ( síndrom de Fi t z- Hugh Cur t i s)
I nfecció gonocòcica disseminada (febre, erupcions, art rit is, t enosinovit is,
miopericardit is i endocardit is)
I nfeccions perinat als: durant el part ,  oft àlmia neonat orum
DI AGNÒSTI C
Cal invest igar sempre si hi ha fact ors de risc pel gran nombre de casos
asimpt omàt ics o oligosimpt omàt ics.
 Sospi t a per l a cl íni ca i anamnesi s
a. Fact os de risc:
i . prost at it is
i i . drogues
i i i . alcohol
i v. clubs noct urns
v. símpt omes de cist it is
vi . uret rit is
Ginecologia Tema 37
Dra. Pelegay
 I dent i f i caci ó del CBGN ( gonococ) : frot is d’uret ra, vagina, cèrvix, rect e,
amígdales (sexe oral).
Taxa de fracàs fins el 55%.
La PRESA ENDOCERVI CAL OBLI GATÒRI A.
 Cul t i us: el t ransport cal que sigui molt ràpid. No hi ha cap medi de t ransport
que garant it zi la seva viabilit at durant més de 24 hores.
Medi select iu de Thayer-Mart in.
I mmunoanalít iques, det ecció direct a per reacció Ag-Ac.
TRACTAMENT
PRI NCI PI S GENERALS
1. Soques de gonococs product ores de bet alact amases resist ent s a les
penicilines
2. Soques cromosòmiques resist ent s a diversos ant ibiòt ics.
3. Possibilit at d’una infecció mixt a (chlamydia, sífilis)
4. Necessit at d’un cont rol bact eriològic de la infecció.
Cal fer un t ract ament simult ani als companys sexuals
Evit ar coit s desprot egit s
Associar sempre un t ract ament cont ra la chlamydia (doxiciclina)
FORMES BAI XES O LOCALI TZADES
 ceft riaxona (125-250 mgr, i.m, dosis única)
 cefixima (400 mg, v.o, dosis única)
 ciprofloxacino (500 mg, v.o dosis única)
 ofloxacino (400 mg, v.o, dosis única)
 espect inomicina (2gr, i.m dosis única)
FORMES DI SSEMI NADES
 Tract ament sist èmic
 Ceft riaxona, espect inomicina, ciprofloxacino.
DURANT L’EMBARÀS
 Cal fer ús de: ceft riaxona + erit romicina.



ENDOCERVI CI TI S PER CHLAMYDI A ENDOCERVI CI TI S PER CHLAMYDI A
Ent it at secundària a la colonit zació + infecció d’un paràsit int racel· lular obligat .
Chlamydia t rachomat is
Ginecologia Tema 37
Dra. Pelegay
És un paràsit energèt ic. Manca de sist ema enzimàt ic que generi ATP (com alt res
bact eries) , depenent d’un host e per obt enir l’energia necessària per la reproducció.
15 serovariet at s amb diferent s formes d’infecció.
Formes de t ransmissió: ocular, genit al i vert ical.
Tracoma, uret rit is, sdr de Reit er, cervicit is, EI P, perihepat it is, conj unt ivit is neonat al,
pneumònia neonat al (muy bi en! Sabe hacer de t odo l a chi qui l l a, j ej ej e)
Homes: URETRI TI S, amb descàrrega mucopurulent a (gairebé sol ser pel mat í)
Dones: no és la causa de vaginit is.
Paràsit específic de les cèl· lules escamocolumnars. Creixen a l’endocèrvix.
La maj oria asimpt omàt ics.
Quadre de: cervicit is, endomet rit is, salpingit is, abcessos parauret rals.
Perihepat it is aguda.
Recent s nascut s: conj unt ivit is d’inclusió.
DI AGNÒSTI C
- Di agnòst i c de pr esumpci ó
- I nt ent ar cul t i var el microorganisme és bast ant difícil. És una t ècnica lent a,
però de gran fiabilit at si és posit iva.
- Det ecci ó ant i gèni ca per i mmunof l uor escènci a, ELI SA
- Hi br i daci ó mol ecul ar (hibridació amb sonda, PCR)
TRACTAMENT
Tract ar el company sexual.
Cont rol post -t ract ament
Cal fer-ho amb (t et raciclines o macròlids d’elecció): doxi ci cl i na, azi t r omi ci na,
ofloxacino, erit romicina.

Ginecologia Tema 37
Dra. Pelegay
EcZEMES
És una reacció inflamat òria cut ània a diferent s est ímuls t ant exògens com endògens,
en la qual es succeeixen diverses fases:
- Fase aguda: lesions erit emat oses, edemat oses. Sobre elles apareixen
vesícules que es t renquen i donen lloc a crost es.
- Fase subaguda: disminució de les vesícules i aparició de descamació.
- Fase cr òni ca: no hi ha vesícules. Predomina la descamació i l’engruiximent
cut ani amb augment de plecs (liquenificació)
CLÍ NI CA
És caract erit za per la seva condició de pruriginós: pr uïj a i nt ensa
No queden lesions residuals, en general a no ser que cronifiqui
És ext remadament comú en la població.
Signes i símpt omes predominant s:
-
- erit ema
- edema
- erosions
- irrit ació
- pruïj a
- cremor
- dolor
- ulceracions

CLASSI FI CACI Ó
Endògens:
- At ópic: la causa és depenent de la pròpia idiosincràsia del pacient .
Exògens
- Alèrgic de cont act e.
- Seborreic

Eczema atòpic
Apareix en el cont ext d’una dermat it is at òpica  és una pat ologia inflamat òria de la
pell condicionada genèt icament . Té un començament a la infància i predominen unes
lesions de morfologia i dist ribució específica, com són les eczemat oses.
ETI OPATOGÈNI A
Desconeguda.
Tenen una implicació fact ors genèt ics i d’immunit at humoral i cel· lular.

Ginecologia Tema 37
Dra. Pelegay
CLÍ NI CA
Típica de l’eccema.
TRES FASES: lact ant , infant , adolescent i adult .
Cursa a brot s, i a part ir dels 30 anys t é una present ació cada vegada més lleu. La
localit zació vulvar t endeix a la cronicit at .
DI AGNÒSTI C
PRUÏ JA! ! , amb una dist ribució i morfologia de les lesions caract eríst ica de la
dermat it is at òpica; el començament de la malalt ia i hist òria prèvia d’at òpia personal
o familiar seran dades molt significat ives i suficient s per a fer el diagnòst ic
TRACTAMENT
Fact ors desencadenant s com climàt ics, ambient als, personals, est rés emocionals són
els que s’han d’int ent ar prevenir, en ser algun d’ells els causant s.
Banys d’avena, cremes hidrat ant s i cort icoides.

Eczema al· lèrgic de contacte
És un eczema exogen  reacció inflamat òria eczemat osa cut ània, basada en un
mecanisme de hipersensiblit at ret ardada produïda pel cont act e amb una subst ància a
la que el pacient est à prèviament sensibilit zat .
Ent re el primer cont act e i els símpt omes hi ha un període de duració variable que pot
durar hores o anys.
Agent s implicat s: desinfect ant s vaginals, espermicides, condons, fàrmacs d’aplicació
local.
TRACTAMENT
Eliminar la causa
Cort icoides t òpics.

Eczema seborreic
Alt res denominacions: dermat it is seborreica, malalt ia d’Unna.
És un procés inflamat ori, comú, crònic, caract erit zat per erit ema i descamació. Cursa
amb brot s i afect a a zones riques en glàndules sebàcies i als plecs.
Es considera un eccema però no cumpleix els crit eris clínics ni anat omopat ològics.
ETI OLOGI A
Desconeguda.
Tenen una influència de diferent s fact ors com: seborrea, bact èries i fongs.
Ginecologia Tema 37
Dra. Pelegay
Té predisposició familiar. A més, es sap que l’est rés, obesit at i alcoholisme
empit j oren la malalt ia.
DI FERENTS FORMES CLÍ NI QUES
- Lact ant : flexures i zones seborreiques
de la cara i cuir cabellut . Tenen una
aparició de plaques erit emat oses de
límit s net s, concret s i irregulars, cobert es
amb eccema greixoses blanquinosos-groguencs. Té una aparició
més enllà del bolquer. No és pruriginosa.
- Adul t s: flexures del t ronc (axilar, submamària,
inguinal, perianal i umbilical), zones seborreiques
de la cara i coll, i cuir cabellut .

TRACTAMENT
Eliminar les possibles sobreinfeccions bact erianes.
Locions i past es innert s i refrescant s, cort icoides t òpics. També ant iseborreics

Liquen Escleros i atrofic
Alt res noms: Liquen esclerós, morfea en got es, esclerodèrmia en got es, malalt ia de
les t aques blanques, craurosis de la vulva.
És un procés crònic que condueix a la formació de grans plaques de pell at ròfiques i
blanquinoses de preferència anogenit al.
El 20% most ren t ambé lesions en alt res zones.
Són lesions que freqüent ment són diana d’agent s infecciosos.
ETI OPATOGÈNI A
Desconeguda
Es pot veure en maj or freqüència en dones de peri i
post menopausa.
Té un començament de 45 i 60 anys.
CLÍ NI CA
Lesions simèt riques.
Afect en sobret ot la part int erna de la vulva (llavis
menors, clít oris, part int erna llavis maj ors), periné i
àrea perianal.
Ginecologia Tema 37
Dra. Pelegay
Present ació: Les lesions t enen una present ació de grans plaques at ròfiques, a
vegades hi ha pàpules at ròfiques de color marfil. La maceració i humit at produeixen
plaques erosives i vermelles. Pot haver-hi vesícules i ampolles.
A nivell de la perifèria hi ha hiperpigmet ació.
El s símpt omes pr i nci pal s són:
- Pr uïj a
- Dol or
- Coïssor
EVOLUCI Ó
La seva evolució és a una at ròfia i ret racció de la vulva, amb
borrament i desaparició dels llavis menors, ent errament del clít oris
per la fimosis del caput xó i reducció de l’int roit vaginal.
ANATOMI A PATOLÒGI CA
Epit eli escamós molt aprimat . Banda d’hialinit zació del col· lagen de la dermis,
absència de fibres elàst iques i una infiltració limfocit ària perivascular en banda.
TRACTAMENT
Cort icoides t òpics (propionat de clobet asol)
Propionat de t est ost erona al 2’5% (hipert ròfia de clít oris, augment de la vellosit at ,
canvis de la veu…) , cremes est rogèniques.
Vigilància de possibles malignit zacions (t ract ament en aquest s casos és quirúrgic.)

SinDROMe DE BEHÇET
Procés inflamat ori crònic. Lesions ulceroses a la mucosa
oral i vulvar, lesions oculars (uveit is, iridociclit is, querat it is,
conj unt ivit is) i alt res alt eracions com erit ema nodós,
art rit is, foliculit is, t romboflebit is, t rast orns gast roint est inals
i afect acions del SNC.
ETI OPATOGÈNI A
Desconeguda
CLÍ NI CA
Són unes úlceres molt doloroses orals i genit als. Les lesions
són groguenques amb una pseudomembrana i rodones d’una
halo erit emat òs.
Regressen en 1-2 set manes.
Poden deixar cicat riu.
Ginecologia Tema 37
Dra. Pelegay
EVOLUCI Ó
Crònica i amb brot s.
El pronòst ic depèn del nombre d’òrgans afect at s.
TRACTAMENT
Cort icoides t òpics i sist èmics.

NEOPlaSIA VULVAR I VAGINAL INTRAEPITELIAL
(VIN I VaIN)
Són lesions que es caract erit zen per la pèrdua de la maduració de l’epit eli escamòs
de la vulva, associat amb pleomorfisme cel· lular, binuclear, hipercromàsia i augment
amb dist ribució irregular del nombre de mit osis.
CLASSI FI CACI Ó
VI N I : displàsia o at ípia lleu. Té una afect ació al 1/ 3 basal de l’epit eli.
VI N I I : displàsia o at ípies moderades. 2/ 3 basals.
VI N I I I : displàsia o at ípies greus o carcinoma in sit u. Tot el gruix de l’epit eli.
DI AGNÒSTI C
Per biòpsia
TRACTAMENT
Quirúrgic
25% del VI N I I I persist eix o reapareix i el 2-10% de malignit at .

TUMORS I QUISTES VULVOVAGINALS
Poden arribar a ser:
- epidèrmics
- glandulars
- mesodèrmics
- vasculars
- disont ogenèt ics
- uret erals.
EPI DÈRMI CS
- Qui st s epi dèr mi cs: produït s secundàriament a la reparació d’una
episot omia o d’un esquinçament vulvovaginal per la inclusió d’epit eli escamòs
epidèrmic a la dermis.
Ginecologia Tema 37
Dra. Pelegay
- Pòl i ps f i br oepi t el i al s: eix cent ral de t eixit connect iu laxe, revest it per
epit eli escamòs. Es manifest a per una est ruct ura polipoide, pediculada i t ova
de coloració blanc-grisosa.
- Nevus: est ruct ura nodular de cel· lules
nèviques que poden acumular-se en
dermis (N dèrmic), a la unió
dermoepidèrmica (N unió), i ambdues
zones (N compost ) essent el nevus
d’unió el que més risc t é de
malignit zació.
GLANDULARS
- Qui st s del conduct e de l a gl àndul a de
Bar t hol i n: t ancament del conduct e de la glàndula i
conseqüent ment , ret enció i sobreinfecció del
cont ingut . La causa més freqüent és el gonococ.
Sol ser un t umor unilat eral sit uat a la part inferior del
llavi maj or de la vulva.
Si es sobreinfect a dona un quadre de la Bart olinit is i cal drenar i
marsupialit zar
- Qui st s pi l osebaci s: t enen un origen a l’aparell pilosebaci. Són formacions
de 1-2 cm de coloració groguenca, localit zat s a nivell dels llavis maj ors i
menors. Són asimpt omàt ics. Hist ològicament most ren un revest iment epit elial
escamòs, amb un cont ingut sebaci d’una olor caract eríst ica.
MESODÈRMI CS
- Fi br oma pèndul : formació polipoide, pendular, de
consist ència t ova, que pot arribar a mida gran. És una
proliferació de fibroblast es.
- Li poma: t umor de t eixit adipòs de marges
imprecisos, generalment sèssils i de consist ència t ova
que es present en als llavis maj ors o a la regió
perianal.
Tot s t enen una present ació assimpt omàt ica
Tract ament : exèresis, és d’elecció quan sigui necessari o demanat per
molèst ies a la pacient

Ginecologia Tema 37
Dra. Pelegay
VASCULARS
- Angi oquer at oma: pàpules de color vinós, localit zades als llavis maj ors (com
els lipomes). Són capil· lars dilat at s sit uat s a la dermis i envolt at s per fines
crest es epidèrmiques que poden arribar a englobar-los t ot alment .
- Hemangi oma: agrupacions de vasos sanguinis més o menys dilat at s que
donen t umors de mida variable i color vinòs. Pot arribar a infilt rar el t eixit
cel· lular subcut ani produint t rombosis del mat eix.
URETERALS
- di ver t i cl es subur et ral s
- qui st es par aur et r al s de l es gl àndul es de skene
Són formacions quíst iques originades al t erra de la porció dist al de l’uret ra, els
primers s’obren al t erra del meat uret ral i els segons en la seva porció inferolat eral.
Clínica: ret enció urinària o de cist it s si es sobreinfect a.
PSEUDOTUMORS
Varices, hèrnies inguinals o crurals, carúncules himeneals i uret rals.
GI NECOLOGI A Tema 38
Dra. Pelegay
TEMA 38.- VULVOVAGI NI TI S.
MALALTI ES DE TRANSMI SSI Ó SEXUAL.
VULVOVAGI NI TI S
Les molèst ies vulvovaginals represent en ent re el
15-20% de t ot es les consult es ginecològiques.
La vaginit is és la causa principal d’aquest es
molèst ies; però amb freqüència s’afect en a més a
més la vulva i el periné.
No sempre es pot arribar a la ident ificació de la
causa.
En el seu desenvolupament es veuen implicat s
l’est at de defensa de l’host e i la pat ogènia del
microorganisme causant .
ECOSI STEMA VAGI NAL: es t roba format per la flora vaginal que prot egeix de les
agresions ext ernes. Podem veure que la seva alt eració és el primer pas de producció
de les vaginit is.

ECOSI STEMA VAGI NAL
En condicions normals const a de gran diversit at
d’espècies microbianes. La maj oria de les bact èries
gram+ com el l act obaci l l us aci dophi l us. La seva
presència és vit al per la salut de la vagina.
L’epit eli vaginal es considera una part dinàmica de
l’ecosist ema, j a que pot ser modificat per la flora
microbiana i per fact ors ext erns al t eixit , afavorint la
colonit zació microbiana.
I mat ge epit eli:
Superficial
I nt ermig
Parabasal
Basal
És un sist ema de renovació on les cèl· lules maduren en direcció a la llum.
La velocit at de maduració, el gruix de la capa superficial i la descamació són
est imulades pels est rògens.
GI NECOLOGI A Tema 38
Dra. Pelegay

LES BACTÈRIES LES BACTÈRIES
Podem veure que en la flora hi ha diferent s t ipus de bact èries:
- Comensals
- Pot encialment pat ògenes.
Creixement en un ambient comú, algunes poden t enir un efect e ant agonist a sobre
alt res.
La concent raci ó d’i ó hi drogen t é import ància en el creixement . Ent re 3’8-4’2
s’afavoreixen el creixement del lact obacillus acidophillus (el qual és dominant a nivell
de la vagina sana).
TI PUS
Aer obi s gr am +
- lact obacillus Anaer obi s
- corynebact erium - clost ridium
- est rept ococcus no hemolít ics - pept ost rept ococcus
- ent erococs - bact eriodes
- st aphylococcus epidermidis - fusobact erium
- st aphylococcus aureus
Aer obi s gr am-
- escherichia coli
- gardnerella vaginalis

MECANI SMES DE DEFENSA
 Flora làct ica vaginal “ bacils de Döderlein”
 Els est r ògens afavoreixen el dipòsit de glucogen a l’epit eli vaginal.
 El lact obacillus produeix àcid per ferment ació del glucogen, la qual cosa
comport a un mant eniment del pH vaginal baix, rest ringint la flora a espècies
principalment acidòfiles.
Tres mecanismes:
1. Producció d’àcid làct ic, pH vaginal de 4. Present ació d’un ambient host il a la
flora pat ògena.
2. Peròxid d’hidrogen és t òxica per la microflora anaeròbica.
3. El seu microvilli s’adhereix a recept ors de les cel· lules epit elials vaginals,
prevenint l’adherència de pat ògens pot encials.

GI NECOLOGI A Tema 38
Dra. Pelegay
VAGINITIS
PATOGÈNI A
Agressió de l’ecosist ema vaginal (de l’equiliri dinàmic):
1. Un organisme ext rínsec
2. Proliferació de la microflora endògena.
Canvis en la quant i t at o la composi ci ó de la flora normal (la flora bact eriana
const a d’abundant s bact èries aerobies i anaerobies):
3. S’alt era l’equilibri de l’ambient
4. Cessa l’ant agonisme
5. Disminueix la concent ració de l’ió hidrogen
6. Els lact obacils perden el seu domini
7. Augment a el nombre de microorganismes pat ògens i es convert eixen en la
flora prevalent .
VAGI NI TI S


VULVOAGINITIS
És una pat ologia molt freqüent .
La mucosa vaginal i la vulvar són llocs de molt s processos infecciosos.
Dades explorat òries suggest ives:
- Envermelliment o erit ema
- Edema o t umefacció
- Abundant secreció purulent a
Símpt omes
- Pruïj a
- Coïsor
- i/ o leucorrea abundant
Agent s et iològic
- Candida albicans
- Trichomones vaginalis
- Gardnerella vaginalis



Vul vovagi ni t i s:
GI NECOLOGI A Tema 38
Dra. Pelegay
a) Candi di àsi ca  f ong
b) Vagi nosi s bact er i ana  bact èr i a
c) Tr i comoni asi s  par àsi t

A)Candidiasi vulvovaginal (fong)
És la segona causa més freqüent  20-30% de les vaginit is.
75% risc
40-50% 2n episodi
20% assimpt omàt iques.
La candi da al bi cans és el principal agent et iològic 80-90%
Alt res espècies de càndida i Torulopsis glabrat a (10-20%) més relacionades amb
vaginit is de repet ició i casos d’inmunodeficiència.
La càndida és un fong dimòrfic:
Espor es: són formes fenot ípiques responsables de la t ransmissió associada
a la colonit zació assimpt omàt ica de la vagina.
Les l l evadur es ger mi nades (produeixen micelis): són les formes
cit oinvasives. S’ident ifiquen amb la malalt ia simpt omàt ica.
CLÍ NI CA
De forma aguda:
1. Pruïj a, coïsor, leucorrea escasa.
2. Disúria, coïsor de vulva durant la micció
3. Erit emat osis, edema vulvar
4. I nfecció dels plecs inguinals, exant ema per vasculit is cut ània (lesions sat èl· lit s
de 2-5 mm)
5. Leucorrea caract eríst ica
6. Coll normal
7. Els símpt omes s’exacerben la set mana ant erior a la regla i milloren després
de la mat eixa.
8. pH conserva la seva acidesa < 4’5.

LEUCORREA blanca, sòlida, cremosa,
grumosa, adherent ; recorda al
format ge o iogurt . Té plaques que
s’adhereixen a la mucosa vaginal, es desprenen sot a l’àrea
erit emat osa.
GI NECOLOGI A Tema 38
Dra. Pelegay
Cal sospit ar-ho si es present en el símpt omes caract eríst ics, encara que l’expressió
sigui normal. En canvi, si no exit eix pruïj a és menys probable que sigui infecció per
càndida.
Pot ser recurrent i fer-se crònica si persist eix els FACTORS PREDI SPONENTS els quals
són:
Humit at perineal Ant iconcept ius orals
Subst àncies irrit ant s Ant ibiot eràpia
Roba aj ust ada Disposit ius int raut erins
Diabet es Cort icoids
Obesit at Malnut rició
Embaràs Càncer t erminal
Reservori int est inal I mmunodeficiències
Fact ors emocionals.
DI AGNÒSTI C
- Símpt omes i si gnes
- Cul t i u. Presa de most res de fluxe amb una t orunda est èril i es remet al
laborat ori per cult ius en medi de Nickerson o en agar glucosa de Saboureaud
al 2%
- Ci t ol ogi a
- pH vagi nal ( < 4’5)
- Examen en f r esc. Presència de llevadures i
micelis en forma de canya de bambú, fons net .
Gran quant it at de leucocit s (infecció mixt a).
Preparació amb hidroxid pot àssic al 10% o amb
suero fisiològic.
TRACTAMENT
OBJECTI US DEL TRACTAMENT
- Eliminar els símpt omes vulvovaginals
- Negat ivit zar el cult iu vaginal
- Suprimir reservori int est inal (t ract ament oral)
- Evit ar la reinfecció per t ransmissió de la parella
- No facilit ar resist ències farmacològiques.

Ant i mi còt i cs t òpi cs
For ma d’admi ni st r aci ó Pr oduct e quími c Dur aci ó del t r act ament
GI NECOLOGI A Tema 38
Dra. Pelegay
Cr ema
Loci ons
Tabl et es vagi nal s
Compr i mi t s vagi nal s
Nist at ina
Clot rimazol
Miconazol
Fent iconazol
I t raconazol
Fluconazol
Uns quant s dies
Dosis única
Ant i mi còt i cs si st èmi cs
Via oral
Fluconazol 150 mg/ dosis única
I t raconazol 200 mg/ 12 hores / 1 dia o
200 mg/ 24 hores / 3 dies.
* * Les formes monodosis vaginals i via oral són les que millor s’accept en i el millor
compliment .
En casos de recidives i molt agut s és millor una paut a d’uns quant s dies i en ocasions
via oral.
I mport ant cont rolar els fact ors predisponent s! !

C)Tricomoniasi vaginal (paràsit )
És una de les MTS més freqüent s.
15-20% de t ot es les vaginit is.
 Et iologia: t richomones vaginalis
És un prot ozou anaerobi, mòbil, ovoide i flagelat .
La seva caract eríst ica fonament al és la seva mot ilit at en sacsej ada
proporcionada per 4 flagels ant eriors i un flagel anclat a una
membrana ondulant , que permet la seva visualit zació al microscopi.
Apareixen dues formes.
1.Organisme flagelat i mòbil
2.Formes resist ent s aflagelades i inmòbils.
 Cont agi: Via sexual
En el 50-70% dels companys sexuals s’aïllen en les secrecions prost àt iques (encara
que no hagin cont ret la malalt ia ni t enguin simpt omat ologia.)
A les dues set manes de l’exposició el percent at ge d’infect at s descendeix a un 33%
(l’home t é maj or capacit at de curació espont ània que la dona.)
Coexist ència amb alt res gèrmens de malalt ies de t ransmissió sexual (gairebé mai és
una infecció única.)
 Fact ors de risc
GI NECOLOGI A Tema 38
Dra. Pelegay
- Hist òria prèvia MTS.
- I nfecció coexist ent amb gonococ.
- Promiscuit at sexual.
 Clínica
- 50% asimpt omàt ics (t ant per homes com per dones)
- Té una variació al llarg del t emps (1/ 3 desenvolupen els símpt omes en un
període de 6 mesos)
 Període incubació: ent re 3-7 dies i 21-28 dies.
 Símpt omes principals
- Leucor r ea (50-75%): gris verdosa, abundant , líquida i a vegades espumosa
i pudorosa
- Pruïj a (83%): int ens, sobret ot a vulva (erit emat osa) i augment a en els dies
menst ruals i post menst ruals.
 Alt res símpt omes:
- Envermelliment i congest ió a la mucosa vaginal (“ coll en maduixa” per
hemorràgies subepit elials – punt ej at de color vermell-)
- Adenopat ies inguinals
- Disúria
- Disparèunia
- Dolor pèlvic
 Diagnòst ic
- Cl íni ca
- I nspecci ó: dels genit als
- Col poscòpi a: punt ej at de color vermell dist ribuit
per la vagina i fins el coll. S’origina per la dilat ació
dels vasos de les papiles conj unt ives.
- Examen en f r esc: disoldre una got a de fluxe amb una alt ra de suero sobre
un port aobj ect es. S’observa al microscopi el paràsit , el qual t é una forma de
pera, amb varis flagels amb mobilit at pròpia.
- Ci t ol ogi a: t inció de papanicolau, on agafa un color blau o verd pàl· lid.
- Cul t i u

 Tract ament
Tant en els casos assimpt omàt ics com els simpt omàt ics, incloent les parelles sexuals.
GI NECOLOGI A Tema 38
Dra. Pelegay
Met ronidazol: 2g en monodosis o 500 mg/ 12 h/ 7 dies per v.o (via vaginal en òvuls,
cremes o gel)
També: cot rimazol
En el PRI MER TRI MESTRE DE L’EMBARÀS est à cont raindicat el met ronidazol. Cal fer ús de
clot rimazol en 100 mg/ vv/ 14 nit s.

Sempre que es pugui es fa una monodosis.
Hi ha soques resist ent s de t ricomones al met ronidazol.
El t ract ament t òpic amb met ronidazol no s’ha d’ut ilit zar en solit ari j a que present a
molt es recidives, colonit za uret ra i glàndules periuret rals.
 molt import ant ut ilit zar el t r act ament combi nat or al + vagi nal.
En el primer t rimest re de la gest ació és import ant l’ut ilit zació de clot rimazol, en el
segón t rimest re es pot emprar met ronidazol en dosis única via vaginal.

B)Vaginosi bacteriana
És una causa més freqüent s de l eucor r ea a la dona (10-45 %)
- Augment del fluxe vaginal.
- Sense signes d’inflamació clínica.
- Absència cridanera de leucocit s.
- No hi ha fongs ni paràsit s a la seva et iologia.
No és una infecció, sinó una di sbact eri osi .
Reflexa una alt eració de l’ecosist ema microbià vaginal.

I NFECCI Ó SI NÈRGI CA DE DI FERENTS GÈRMENS
Gardnerella vaginalis Lact obacillus product ors
Anaerobis de peròxid d’hidrogen

pH alcalí

Secreció vaginal: t é una present ació pudorosa, homogènia amb un pH maj or de 4’5
(basificació del medi) . Tenen la presència de cèl· lules “ rebossades” (recobert es) o
clue cells a l’examen en fresc.


G Gé ér r m me en ns s: :
GI NECOLOGI A Tema 38
Dra. Pelegay
Gardnerella vaginalis 90% Relació en condicions normal de
anaerobis / aerobis  5/ 1 Mycoplasma hominis 24-75%
Mobiluncus 70%
Bact eriodes
En aquest a sit uació
es t roba 1000/ 1
Pept ost erpt ococcus.
Ureaplasma urealyt icum

Fl or a mi xt a: relació simbiòt ica que no desencadena reacció inflamat òria.

La prevalença és molt variable.
10-25% de la població ginecològica general.
En més del 60% de les consult es a clíniques de MTS.
El 50% no t enen present ació de clínica.
Associat s a fact ors de risc variables, alguns d’ells són compart it s per les MTS.
FACTORS DE RI SC
- Múlt iples companys, DI U, MTS, VI H, baix nivell econòmic.
- Hormones (rar abans de la pubert at i post menopàusia).
- Higiene vulvovaginal.
CLÍ NI CA
És el primer mot iu de consult a per fluxe vaginal anormal.
- Leucor r ea:
- Homogènia
- Color blanc – grisaci.
- Fluxe o poc viscós, aquós.
- Pudorós.
- Ol or a pei x, s’accent ua després de la menst ruació i el coït sense prot ecció. Pel
desenvolupament d’enzims que originen aminoàcids i aquest es amines són les que
originen la mala olor.
- Pr uïj a vulvovaginal.
- Coïssor
- Cr emor
- Di spar euni a o di súr i a.
- I nf l amaci ó i i r r i t aci ó a nivell vulvovaginal escassa.
Rarament hi ha afect ació perineal, uret ral o rect al.
DI AGNÒSTI C
GI NECOLOGI A Tema 38
Dra. Pelegay
Cal que hi siguin present s almenys t res dels següent s crit eris:
 Leucorrea homogènia, grisosa, aquosa
 pH maj or a 4’5
 Olor d’amines (augment a amb la prova del KOH)
 Cèl· lules clau
L’examen en f r esc del f l uxe: les t ípiques clue cells (és una cel epit elial vaginal
recobert a de bact èries que li donen un aspect e granular, els seus
marges apareixen “ rebossat s” ).
Fons net , pocs leucocit s i escasos lact obacillus.
Ci t ol ogi a de papani col au. Triple presa de Wied.
Dect ect a les cèl· lules clau i canvis a la flora
vaginal.
El cult iu no és út il a nivell de la pràct ica clínica.
TRACTAMENT
 Si clínica.
 Si és assimpt omàt ic però pendent de procediment s quirúrgics invasius.
 Dubt es en casos assimpt omàt ics, except e si est à embarassada per la seva
associació amb complicacions.
Met ronidazol 500mg/ vo/ 12 hores / 7dies
Tinidazol 2g/ vo/ dosis única
Primera elecció en les
embarassades,
assimpt omàt iques
Clindamicina 100mg/ vv/ 24 hores / 3 dies
300 mg/ vo/ 12 hores/ 7 dies
Met ronidazol gel 5g vv/ 24 hores / 5 dies.
COMPLI CACI ONS
 Malalt ia pèlvia inflamat òria.
 Complicacions infeccioses post hist erect omia.
 I nfeccions simult ànies de l’aparell urinari.
 Associació amb MTS (invest igar-les)
 Est udi en gest ació (corioamnionit is, RPM, PP, endomet rit is post part )




E EN N E EL LS S C CA AS SO OS S Q QU UE E H HA AG GU UE EM M Q QU UE E D DI I A AG GN NO OS ST TI I C CA AR R U UN NA A VULVOVAGI NI TI S VULVOVAGI NI TI S, ,
GI NECOLOGI A Tema 38
Dra. Pelegay
Q QU UÈ È C CA AL L F FE ER R, , P PR RE EG GU UN NT TA AR R? ?
ANAMNESI S
Com? Coïssor, pruïj a, canvis a les caract eríst iques
del fluxe: color, quant it at , olor, aspect e.
On? Vulva, vagina o alt res localit zacions.
Desde quan?
Ho relaciona amb algún fet concret ?
Com ha evolucionat en el t emps?























Ginecologia Tema 39
Dr. González
TEMA 39. ALTRES MALALTI ES DE LA VAGI NA:
FÍ STULES, PROLAPSE I I NCONTI NÈNCI A URI NÀRI A
PROLAPSE D’ÒRGANS PÈLVI CS I UROGI NECOLOGI A
PROLAPSE D’ÒRGANS PÈLVI CS
1. Cist ocele
2. Rect ocele
3. Prolapse d’út er
4. Elit rocele o douglascele
5. Prolapse de cúpula PH
Element s de sust ent ació en la dona
Lligament s de l’út er:
 Rodons
 Cardinals de Mackenrodt
Fàscia endopèlvica
Elevador de l’anus
Diafragma pèlvic
Músculs superficials del periné

Esquema del Dr . Gonzál ez que
r epr esent a de dr et a a esquer r a:
(1) sínfisis púbica
(2) Vagina
(3) Rect e
(4) Columna lumbar- sacre - còccix

Epi demi ol ogi a del pr ol apse
Que influeix (fact ors de risc) implicat s en la producció/ facilit ació del prolapse?
 Dany en el part
 Edat
 Augment de pressió abdominal
 Reducció int rínseca de la resist ència connect iva
Ginecologia Tema 39
Dr. González

Ci st ocel e
Defect e del sost eniment de la paret vaginal ant erior  Esguinçament o dist ensió de la
fascia endopèlvica ant erior: condueix a un P PR RO OL LA AP PS SE E D DE E L LA A B BU UF FE ET TA A U UR RI I N NÀ ÀR RI I A A.
En el moment de diagnòst ic d’un cist ocele, cal descart ar:
1. I nfeccions urinàries repet ides
2. I ncont inència urinària
3. Disúria
4. Alt res defect es pèlvics
Tract ament
Consist eix en una colpoplàst ia ant erior i recol· locació de
la bufet a al seu lloc
- Quan dóna clínica
- Quan s’associa a alt res

Rect ocel e
Defect e del sost eniment de la paret vaginal post erior, amb la qual cosa es facilit a la
inst auració d’un prolapse de rect e
Cal fer el diagnòst ic diferencial (no confondre’l) amb:
 Ent erocele
 Elit rocele
Sol associar-se, però, a:
 Esguinçament perineal
 Alt res prolapses del t errit ori
Tract ament : es fa una Colpoperineoplàst ia o plàst ia post erior
- Quan la pacient t ingui clínica
- Quan s’assocïi a alt res

Pr ol apse d’út er
Classificació
Grau I : descens del coll de l’út er fins al t erç inferior de la
vagina (anell himeneal)
Grau I I : coll ext eriorit zat . La porció medial de l’út er arriba a
l’anell himeneal
Grau I I I : t ot l’út er es t roba a l’ext erior (fot o)
Ginecologia Tema 39
Dr. González
Tract ament : hist erect omia vaginal
- Ja es fa en primer grau
- Tract ar t ambé les possibles associacions
- Suspensions ¿? (en dubt e: crec que es refeix a int ent ar no t reure l’út er,
per fer un t ract ament menys radicals col· locant l’út er al seu lloc
mit j ançant suspensions al perit oneo o alt res t eixit s int raabdominals o
int rapèlvics)

I NCONTI NÈNCI A URI NÀRI A
La i ncont i nènci a uri nàri a és la pèrdua involunt ària d’orina. Pot ser
deguda a diversos processos subj acent s, incloient infeccions
urinàries, ict us, embaraç, obesit at , problemes
neurològics i alt res problemes de sal ut , en
ocasi ons associ at s a l ’envel l i ment .
Podem ent endre, sot a aquest nom general, quat re
sit uacions:
- I ncont inència urinària d’esforç
- I nest abilit at del det russor o micció imperiosa
- Físt ula
- Bufet a neurògena
 I ncont inencia urinària d’esforç
Dr. González
Emissió involunt ària d’orina quan el pacient fa valsalva, t é t os, est ornut s, et c.
Generalment , la quant it at emessa és escassa.
Una caract eríst ica a dest acar en l’anamnesi és que aquest a sit uació succeeix de dia.
Sol acompanayr-se d’alt res anomalies del t erra pèlvic.
Més informació...
Un dels t ipus d’incont inència és la i ncont i nènci a d’esf or ç. Els individus afect at s per
aquest t ipus d’incont inència no poden cont enir l’orina al t ossir, est ornudar, riure o
durant alt res moviment s que produeixen pressió sobre la buf et a. Afort unadament ,
aquest t ipus d’incont inència sol t ract ar-se sat isfact òriament .
Quan orinem, els músculs de la bufet a es cont rauen i l’orina es expulsada fins la
uret ra, un conduct e que s’est én des de la bufet a fins l’ext erior del cos. Al mat eix
t emps, els músculs que envolt en la uret ra es relaxen, el que permet que l’orina flueixi
pel conduct e. Aquest os músculs t ambé poden cont raure’s t ancant l’orifici uret ral
Ginecologia Tema 39
Dr. González
impedint l’emissió de l’orina. Si aquest s músculs es debilit en o lesionen, no seran
capaços de cont enir l’orina durant act ivit at s com est ornudar o riurera. La pèrdua
result ant pot ser insignificant o arribar a un volum maj or en cas que la bufet a est igui
plena.
Classificació:
- Tipus 0: Història de incontinència urinària d‘esfuerzo no demostrada a l’examen
físic.
- Tipus I: Descens mínim del coll vesical i la uretra amb la tos. Coll i uretra tancats
en repòs. Sense evidència de incontinència amb l’esfuerzo. No celes.
- Tipus II Cistouretrocele evident. Incontinencia urinaria con el esfuerzo.
- Tipus lll Pèrdua d’orina en forma constant o amb esfuerços mínims, per ejemple,
amb els canvis de posició. Uretra fixa.

Posi bl es t r at ami ent os: no sale nada en las diapos, pero como es una pat ología
muy frecuent e, así os sonarán de algo! !
- Los ej ercicios de Kegel fort alecen los múscul os del suel o pél vi co que
proporcionan soport e a la vej iga y los músculos que rodean la uret ra.
- El t rat amient o conduct ual incluye un aprendizaj e sobre cómo cont rolar mej or
los músculos que int ervienen en la micción y la incont inencia, y puede incluir
realizar gráficos diarios para ident ificar los pat rones de micción y los
episodios de incont inencia.
- La biorret roaliment ación est á dest inada a aument ar la concienciación de la
t ensión muscular ut ilizando disposit ivos eléct ricos o sensores de presión.
- La est imulación eléct rica del suelo pélvico ut iliza pulsos breves de
est imulación eléct rica para fort alecer la musculat ura del suelo pélvico.
- El t rat amient o farmacológico de elección es la t erapia ant icolinérgica ya que
inhibe la cont racción del det rusor.
- Pueden administ rarse inyecciones de colágeno en los t ej idos que rodean la
uret ra para mej orar la capacidad de cont ener la orina.
- La cirugía puede mej orar el soport e de la vej iga y de la uret ra.
 I nest abilit at del det russor (micció imperiosa)
Emissió involunt ària de l’orina sense que hi hagi un esforç previ. Dóna lloc a una
sensació imperiosa d’orinar. Els pacient s refereixen que no t enen t emps d’arribar al
WC.
La quant it at d’orina emessa és més abundant . Hi ha, a més, nict úria i canvis post urals.
Cal descart ar, dins del DD, una cist it is crònica (que dóna irrit ació de la bufet a cont inua)
Aval uaci ó: per les dues primeres que són les més freqüent s
- Examen clínic
- Urinocult iu
Ginecologia Tema 39
Dr. González
- I nduir un valsalva per comprobar la sit uació i veure quins problemes associat s
hi poden haver.
- Prova del Q TI P  medició del canvi d’angle de la uret ra quan la persona est à
a repòs o quan realit za un esforç. Un canvi en l’angle maj or a 30º acost uma a
indicar debilit at significat iva dels músculs i t eixit s que sust ent en la bufet a.
- Test de Bonnie ( el Gonzál ez s’ha equi vocat una mi ca, di u que
s’anomena t est de “ bonney”  quasi ho encer t a!!! Qui n cr ack!!)
- Valorar associacions ¡! !
- A més, es poden fer alt res proves:
o Cist ografia amb cadena
o Cist oscòpia
o Ecografia
o Urodinàmia
Tract ament I nest abilit at del det russor
- Ent renament conduct ual
- Elect roest imulació
- Ant icolinèrgics
Tract ament I UE
- Fisiot eràpia
sling sin t ensión debaj o del 1/ 3 medio de la uret ra, de
forma que cierre la uret ra en sit uaciones de st ress. Con
ello conseguimos un refuerzo “ funcional” de los ligament os
pubouret rales y uret ropélvico, asegurando una adecuada
fij ación del t ercio medio de lauret ra al pubis y
simult áneament e reforzar la hamaca vaginal suburet ral y
su conexión con los músculos pubocoxígeos1.
- Quirúrgic ( he buscat algunes, est an
al final, amb més informació de I UE)
o Burch
o TVT-SPARC-TOT
Est os product os los podemos clasificar, según la vía de
abordaj e, en slings suprapúbicos (TVT® , Sparc® , I VS® ) o
t ransobt urat rices (Obt ape® , Monarc® ), y según el
ent ramado de la malla, t ej ido de mono-filament o en
TVT® , Sparc® y Monarc® y t ej ido de mult i-filament o en
I VS® y Obt ape® , siendo el mat erial base en t odos ellos el
polipropileno.
 TVT: Tension - free
vaginal t ape
o I nj ecció suburet ral
o Esfínt er art ificial.
Bufet a neurogènica: La funció normal de la bufet a és emmagat zemar i eliminar
l’orina d’una manera coordinada i cont rolada. Aquest a act ivit at coordinada est à
regulada pels sist emes nerviosos cent ral i perifèric. Però, què que succeeix quan la
bufet a no funciona correct ament com a result at d’una disfunció, un t raumat isme, una
malalt ia o una lesió? La bufet a neurogènica és la pèrdua, per t ant , de la funció normal
de la bufet a a causa d’un dany parcial del SN. El dany pot fer que la bufet a present i
una menor act ivit at , de manera que j a no pot cont reure’s i buidar-se per complet , o
Ginecologia Tema 39
Dr. González
que present i una maj or act ivit at , fent cont raccions massa ràpides o amb massa
freqüència.
Ginecologia Tema 39
Dr. González

Aquí hay un poquito más de información sobre la IUE
incont inencia urinaria La de esfuerzo es el t ipo más común de incont inencia urinaria en las
muj eres. Los est udios han document ado que alrededor del 50% de t odas las muj eres present an
incont inencia urinaria ocasional y hast a el 10% present an incont inencia frecuent e. Casi el 20%
de las muj eres mayores de 75 años experiment an incont inencia urinaria diaria. Est e t ipo de
incont inencia se ve a menudo en muj eres que han t enido múlt iples embarazos y part os
vaginales o que t ienen prolapso de la vej iga, uret ra o pared rect al dent ro del espacio vaginal
(prolapso pélvico). Los fact ores de riesgo para la incont inencia urinaria de esfuerzo
comprenden:
 Sexo femenino
 Edad avanzada
 Part o
 Tabaquismo
 Obesidad
 Tos crónica (como bronquit is crónica y asma)
Sínt omas La pérdida involunt aria de orina es el principal sínt oma y puede ocurrir:
 Al t oser
 Al est ornudar
 Al est ar de pie
 Al realizar ej ercicio
 Durant e ot ra act ividad física
Si gnos y exámenes El médico lleva a cabo un examen físico, incluyendo un
examen rect al, un examen genit al en los hombres y uno pélvico en las muj eres. En algunas
muj eres, un examen pélvico puede revelar que la vej iga o la uret ra se est án saliendo al espacio
de la vagina.Los exámenes pueden abarcar:
 Residuos posmiccionales (PVR) para medir la cant idad de orina que queda después de
la micción.
Análisis de orina  o urocult ivo para descart ar una infección de las vías urinarias.
 Examen de esfuerzo urinario (al pacient e se le pide que se ponga de pie con la vej iga
llena y que luego t osa).
 Examen de la almohadilla (luego de colocar una almohadilla sanit aria, previament e
pesada, se le pide al pacient e que realice un ej ercicio, después de lo cual se vuelve a
pesar la almohadilla para det erminar el grado de pérdida de orina).
 Una ecografía abdominal o pélvica.
 Radiografías con medio de cont rast e de los riñones y la vej iga
Cist oscopia  (inspección de la part e int erna de la vej iga).
 Est udios de urodinámica (exámenes para medir la presión y fluj o de orina).
 En raras ocasiones, se realiza una EMG (elect romiografía) para est udiar la act ividad
muscular en la uret ra o en el piso pélvico.
Expect at i vas: Los cambios de comport amient o, la t erapia de ej ercicios del piso pélvico y el
manej o médico de la incont inencia urinaria de esfuerzo generalment e mej oran los sínt omas más
que curar el t rast orno. La cirugía puede t ener una t asa de recuperación que oscila ent re el 75 y
el 95%, cuando los pacient es son seleccionados con cuidado.El t rat amient o no funciona t an
bien en personas que han int ent ado procedimientos quirúrgicos previos sin éxit o, que t ienen
ot ros problemas genit ales o urinarios o afecciones sist émicas que pueden impedir la
recuperación o hacer más difícil la cirugía.

Ginecologia Tema 39
Dr. González
Posibilidades de t rat amient o
El t rat amient o depende de la gravedad de los sínt omas y de qué t ant o int erfieren con la vida
cot idiana de la persona.
Es posible que el médico le solicit e a la persona suspender el consumo de cigarrillo (si la
persona fuma) y evit ar las bebidas cafeinadas (como las bebidas gaseosas) y el alcohol. A los
pacient es se les puede pedir igualment e llevar un diario urinario, regist rando la cant idad de
veces en que orinan durant e el día y la noche y la frecuencia de las filt raciones urinarias.
Exist en cuat ro grandes cat egorías de t rat amient o para la incont inencia urinaria de esfuerzo:
 Cambios de comport amient o
 Ent renamient o de los músculos del piso pélvico
 Medicament os
 Cirugía
Los cambios de comport amient o comprenden la disminución de la cant idad de líquidos que la
persona ingiere; sin embargo, no se debe disminuir la ingest a de líquidos si t oman en
cant idades normales. El hecho de orinar con mayor frecuencia puede ayudar a algunos
pacient es a disminuir la cant idad de orina que filt ran. El est reñimient o puede empeorar la
incont inencia urinaria, por lo que se recomiendan t rat amient os médicos o diet ét icos para
ayudar a mant ener las deposiciones regulares. Por ot ro lado, se ha demost rado que la pérdida
de peso ayuda a disminuir los sínt omas en aquellas personas que present an sobrepeso. Algunas
personas con incont inencia urinaria de esfuerzo severa pueden modificar su nivel de act ividad
para evit ar los movimient os que producen mayor fuga de orina.
La persona puede desear modificar su nivel de act ividad para evit ar movimient os como salt ar o
correr que puedan causar una mayor fuga o filt ración de orina. Los ej ercicios de ent renamient o
de los músculos pélvicos, llamados ej er ci ci os de Kegel , pueden ayudar a cont rolar la fuga de
orina, dado que est os ej ercicios mej oran la fort aleza y funcionamient o del esfínt er uret ral.
Algunas muj eres pueden usar un disposit ivo llamado cono vaginal j unt o con los ej ercicios
pélvicos. El cono se coloca en la vagina y la muj er debe t rat ar de cont raer los músculos del piso
pélvico esforzándose por conservar el disposit ivo en el sit io. Se debe mant ener la cont racción
hast a por 15 minut os y realizar el procedimient o dos veces al día. Al cabo de 4 a 6 semanas,
cerca de un 70% de las muj eres han t enido alguna mej oría de sus sínt omas.
La biorregulación y la est i mul aci ón el éct ri ca pueden servirles a aquellas personas que t ienen
problemas para realizar los ej ercicios de ent renamient o de los músculos pélvicos. Est os dos
mét odos les ayudan a ident ificar el grupo de músculos correct o que deben poner a t rabaj ar. La
biorregulación es un mét odo que ayuda a que una persona aprenda cómo cont rolar ciert as
respuest as corporales involunt arias. Cerca del 75% de los pacient es que han ut ilizado
biorregulación para la incont inencia urinaria de esfuerzo han dicho que sus sínt omas mej oraron
y 15% se curaron.
La t erapia de est i mul aci ón el éct r i ca ut iliza corrient e de baj o volt aj e para est imular y cont raer
el grupo apropiado de músculos. La corrient e se envía a t ravés de una sonda anal o vaginal.
Est a t erapia se puede realizar en el hogar o en un consult orio médico. Las sesiones de
t rat amient o generalment e duran unos 20 minut os y se pueden realizar cada 1 a 4 días. Se
est án invest igando nuevas t écnicas, incluyendo una que ut iliza una silla elect romagnét ica
especialment e diseñada, que hace que los músculos del piso pélvico se cont raigan cuando el
pacient e est é sent ado.
Ginecologia Tema 39
Dr. González
Los medicament os t ienden a funcionar mej or en los casos de incont inencia urinaria de esfuerzo
de leve a moderada y comprenden:
 Los medi cament os ant i muscar íni cos bloquean las cont racciones de la vej iga y
muchos médicos los prescriben en primer lugar. (ant icolinèrgics)
 Los medicament os agonist as alfa-adrenérgicos, como fenilpropanolamina y
pseudoefedrina (component es comunes de los medicament os para resfriados de vent a
libre) ayudan a increment ar la fort aleza del esfínt er y mej orar los sínt omas en
aproximadament e el 50% de los pacient es.
 La imipramina, un ant idepresivo t ricíclico, funciona de manera similar a los
medicament os alfa-adrenérgicos.
La t erapia con est rógeno puede aplicarse en muj eres posmenopáusicas para mej orar los
sínt omas de frecuencia urinaria, urgencia y ardor, y t ambién se ha demost rado que aument a el
t ono y el suminist ro de sangre a los músculos del esfínt er uret ral. Sin embargo, hay
cont roversia acerca de si el t rat amient o con est rógenos mej ora la incont inencia urinaria de
esfuerzo. Las muj eres con ant ecedent es de cáncer de mama o ut erino por lo general no deben
usar la t erapia de est rógeno como t rat amient o para la incont inencia urinaria de esfuerzo.
El t rat amient o quirúrgico sólo se recomienda después de que se ha det erminado la causa
exact a de est e t ipo de incont inencia. Los diferent es t ipos de cirugías se describen más abaj o.
I NYECCI ÓN DE COLÁGENO
Si la causa es una disfunción del esfínt er uret ral, se puede recomendar un procedimient o
quirúrgico menor, llamado inyección de colágeno periuret ral, como t rat amient o para la
incont inencia urinaria de esfuerzo en hombres y muj eres. El colágeno hace que el área
alrededor de la uret ra se vuelva más gruesa, lo cual ayuda a cont rolar la fuga o filt ración de
orina. Es un procedimient o ambulat orio, con anest esia local o epidural, que puede ser necesario
repet ir después de unos cuant os meses para lograr el cont rol de la vej iga. Las muj eres t rat adas
con est a t erapia de inyección de colágeno han informado sobre t asas de éxit o mayores que las
de los hombres. Las complicaciones pot enciales que pueden present arse con la inyección de
colágeno son infección, ret ención de orina y, en los hombres, una disfunción eréct il t emporal.
Del mismo modo, algunas personas pueden experiment ar una reacción alérgica pot encialment e
peligrosa al colágeno, por lo que cualquier candidat o a la inyección de colágeno t iene que
somet erse a una prueba cut ánea para alergia previa al t rat amient o.
REPARACI ÓN VAGI NAL ANTERI OR O REPARACI ÓN PARAVAGI NAL
Est os procedimient os a menudo se llevan a cabo en muj eres cuando la vej iga se sobresale
dent ro de la vagina (una afección denominada cist ocele). Una reparación vaginal ant erior se
lleva a cabo a t ravés de un cort e en la vagina y una reparación paravaginal se puede efect uar a
t ravés de un cort e vaginal o abdominal.
En una reparación ant erior, se pliega y se sut ura el t ej ido de soport e ent re la vagina y la vej iga,
de t al manera que la vej iga y la uret ra queden en una posición adecuada.
En una reparación paravaginal, el t ej ido de soport e ent re la vagina y la vej iga se sut ura al t ej ido
que cubre los músculos del piso pélvico para sostener la vej iga y la uret ra. Los est udios han
demost rado que la t asa de curación para la incont inencia urinaria de esfuerzo con est os
procedimient os es aproximadament e del 40 al 65% y, a menudo, se realizan j unt o con ot ro
procedimient o para est e t ipo de incont inencia, como la suspensión ret ropúbica.


Ginecologia Tema 39
Dr. González
SUSPENSI ÓN DEL CUELLO DE LA VEJI GA CON AGUJA
Est os procedimient os quirúrgicos, que se realizan sólo en las muj eres, ut ilizan aguj as especiales
para hacer incisiones menores en el abdomen y en la vagina. Los diversos procedimient os
(Pereyra modificado y procedimient o de St amey) se diferencian según las est ruct uras ut ilizadas
para fij ar y sost ener la vej iga. Las muj eres t rat adas con est os procedimient os t ienen una t asa
de curación del 40 al 80%. Debido a que la t asa de éxit o t iende a ser menor que la obt enida
con ot ras cirugías, se realizan con menos frecuencia que en el pasado. Las posibles
complicaciones incluyen infección de las vías urinarias, incapacidad para orinar, infección de la
herida, físt ula (rara vez) y el nuevo inicio de una incont inencia imperiosa.
SUSPENSI ÓN RETROPÚBI CA
La suspensión ret ropúbica se ut iliza para describir un grupo de procedimient os quirúrgicos que
se realizan para elevar la vej iga y la uret ra y se realizan a t ravés de una incisión abdominal. Los
procedimient os (Colpo-suspensión de Burch y Marshall-Marchet t i-Krant z, MMK) difieren de
acuerdo con las est ruct uras que se ut ilizan para fij ar y sost ener la vej iga.
Las muj eres t rat adas con est os procedimient os t ienen una t asa de curación del 75 al 90%. Las
posibles complicaciones son infección de las vías urinarias, incapacidad de orinar, infección de
la herida, físt ula (rara vez) y un nuevo inicio de una incont inencia imperiosa.
PROCEDI MI ENTO DEL CABESTRI LLO
La mayoría de los médicos que t rat an la incont inencia recomienda est e procedimient o como la
primera opción para el t rat amient o de la incont inencia urinaria de esfuerzo simple en las
muj eres y, rara vez, se hace en hombres.
Se forma un cabest rillo t omando una porción de t ej ido abdominal (fascia) o un t rozo de
mat erial sint ét ico. Est e cabest rillo manual comprime el esfínt er uret ral, previniendo la fuga de
orina durant e los movimient os de esfuerzo.
Est os procedimient os requieren una pequeña incisión abdominal y vaginal. Se han desarrollado
muchos t ipos diferent es del procedimient o del cabest rillo, incluyendo un procedimient o de cint a
t ransvaginal que ut iliza incisiones más pequeñas y puede llevarse a cabo como una cirugía
ambulat oria.
Ent re las personas que se han somet ido al procedimient o del cabest rillo para corregir su
incont inencia urinaria de esfuerzo hay una t asa de curación del 80 al 90%. Las posibles
complicaciones comprenden infección, erosión del cabest rillo, pared vaginal que no se recupera,
formación de una físt ula o absceso, t enesmo vesical, incont inencia imperiosa y ret ención
urinaria.
ESFÍ NTER URI NARI O ARTI FI CI AL
El esfínt er urinario art ificial es un disposit ivo quirúrgico que se ut iliza para t rat ar la incont inencia
urinaria de esfuerzo en los hombres y rara vez se usa en las muj eres. La mayoría de los
expert os aconsej a a sus pacient es int ent ar primero con ot ros t rat amient os ant es de recurrir a
est e procedimient o. Las posibles complicaciones de est a cirugía son la infección de la herida y la
erosión uret ral que hace necesario quit ar el disposit ivo. El pacient e puede verse en la necesidad
de modificar algunas de sus act ividades (como mont ar en biciclet a) para dar lugar al
disposit ivo.

Ginecología Tema 40
Dr.Medrano
TEMA 40. ENFERMEDAD I NFLAMATORI A PÉLVI CA.
TUBERCULOSI S GENI TAL

ENFERMEDAD I NFLAMATORI A PÉLVI CA ( EI P)
Concept o
I nfección del t ract o genit al superior, pudiendo t ener diversos component es:
- Salpingit is
- Endomet rit is
- Ooforit is
- Miomet rio y serosa
- Paramet rit is
- Pelviperit onit is
Aún así, la salpingit is es el component e más caract eríst ico
Epi demi ol ogi a
Es grave y, a la vez, frecuent e; afect a a un 5-10% de las muj eres en edad fért il.
Algunos est udios en países como Suecia, apunt an a porcent aj es cercanos al 2% de
afect adas en edad adolescent e.
Es una infección que se produce por vía ascendent e
Tiene mort alidad baj a, pero morbilidad import ant e  secuelas graves:
- Dolor pélvico crónico
- Est erilidad
- Embarazo ect ópico

Pat ogeni a
99% de los casos es producida por una infección vía ascendent e
- Polimicrobiana lo más frecuent e
- Gérmenes a dest acar:
o Neisseria Gonorrhoeae
o Chlamydia t rachomat is
Algunas caract eríst icas de la infección son:
- < de un 1% de ext ensión t ransperit oneal
- Polimicrobiana desde el principio
- Abscesos t ubáricos por anaerobios
- En un 20% de abscesos no se consigue hacer un cult ivo.

Ginecología Tema 40
Dr.Medrano
¿Como se desencadena l a i nf ecci ón y l a EI P en cuest i ón?
Coit o con
persona Port ador
asint omát ico infect ada

Vaginit is o Salpingit is aguda
Lesión residual
mínima
endocervicit is con perit onit is o
aguda sin ella
Piosalpinx o absceso

Caben diversas posibilidades dent ro de la pat ogenia del cuadro:
La infección puede provenir de un coit o con una persona que padezca una infección o
por cont act o con un port ador que, en est e caso, sea asint omát ico. Del cont act o se
deriva una infección genit al o un poquit o más superior: vagi ni t i s o endocer vi ci t i s
aguda. Si sigue ascendiendo, se puede desencadenar una sal pi ngi t i s aguda con
per i t oni t i s o si n el l a. Una vez est ablecida est a ent idad, pueden suceder dos cosas:
1. Lesión residual mínima
2. Lesión más evolucionada pudiendo dar: piosalpinx o absceso t uboovárico y/ o
absceso pélvico con o sin perit onit is
Llegados a est e punt o, si la infección a t omado la vía 2, puede darnos lugar a dos
evoluciones básicament e:
- Cronificación de la infección: EPI crónica (hidrosalpinx simple, salpingit is íst mica
nodosa), quist es inflamat orios t uboováricos, y adherencias (suelen ser el
result ado de cualquier inflamación que t arda en resolverse.
- Rot ura int raperit oneal del absceso
Desde el est ado crónico se pueden padecer exacerbaciones agudas de la EPI crónica
con absceso t uboovárico y/ o absceso pélvico y de aquí a t res posibles result ados:
- EPI crónica de nuevo
- Rot ura int raperit oneal del absceso
- Celulit is pélvica leñosa
t uboovárico y/ o absceso
pélvico con o sin
perit onit is
EPI crónica.
(hidrosalpinx simple,
salpingit is íst mica nodosa
Quist es inflamat orios
t uboováricos, adherencias
Rupt ura
int raperit oneal
del absceso
Exacerbación aguda de
EPI crónica con
absceso
t uboovárico y/ o
absceso pélvico
Celulit is
pélvica leñosa
Ginecología Tema 40
Dr.Medrano
Algunos pat ógenos comunes aislados en muj eres con EI P
- Neisseria gonorrhoeae
- Chlamydia t rachomat is
- Bact erias aeróbicas:
o Gardnerella vaginalis
o Ent erobact erias gram negat ivas (E. Coli, Klebsiella, Prot eus)
o Est rept ococcos del grupo B (S. agalact iae)
- Bact erias anaerobias:
o Pept ost rept ococcus
o Pept ococus
o Bact erioides (B. Fragilis, B bivius, B disiens, melaninogenicus)
- Mycoplasma hominis
- Ureaplasma urealyt icum
- Act inomyces israelli
- Mycobact erium t uberculosis

Anat omi a pat ol ógi ca
- Salpingit is mínima  lesiones reversibles
- Salpingit is folicular  lesiones irreversibles  secuelas
- Piosalpinx y absceso t ubárico  lesiones irreversibles  secuelas
o Hidrosalpinx
o Síndrome de Fit z-Hugh-Curt is

Síndrome de Fit z-Hugh-Curt is
- Descrit o en 1930

- Perihepat it is asociada a salpingit is aguda
- I nfección de base por Chlamydia Trachomat is (no siempre)
- Adherencias en cuerdas de violín al perit oneo pariet al

- Diseminación t ransperit oneal

Exi st en var i as cl asi f i caci ones de l a EI P
 Clasificación de la clínica de la EI P (Monif 1982)
- Est adio I . Salpingit is aguda sin pelviperit onit is
- Est adio I I . Salpingit is aguda con pelviperit onit is
- Est adio I I I . Salpingit is con formación de abscesos (piosalpinx, absceso pélvico o
t uboovárico)
- Est adio I V. Rot ura de abscesos
Ginecología Tema 40
Dr.Medrano
 Clasificación por grados mediant e el examen clínico de la EI P (Hager 1983)
- Grado I . Salpingit is o salpingo-ooforit is no complicadas, unilat erales o
bilat erales
o A. Sin perit onit is pélvica
o B. Con perit onit is pélvica
- Grado I I . Salpingit is o salpingooforit is complicadas, piosalpinx o absceso
t uboovárico con masa (s) inflamat oria (s) en anexos, unilat erales o bilat erales.
o A. Sin perit onit is pélvica
o B. Con perit onit is pélvica
- Grado I I I . Grandes abscesos t uboováricos pélvicos (de más de 8 cm de
diámet ro) , diseminación de la infección hacia el abdomen superior o rot ura de
absceso t uboovárico
Epi demi ol ogi a
- I ncidencia máxima en muj eres 25-35 años
- Alt a incidencia en adolescent es
- Dist ribución muy similar a las ETS; fuert e correlación ent re la incidencia de ETS
y EPI
- I ndicadores de comport amient os de riesgo (edad del primer coit o, número de
compañeros sexuales, fumadoras)
- Adolescent es con relaciones sexuales t res veces más incidencia que las muj eres
sexualment e act ivas de 25 a 35 años.
- DI U fact or predisponent e para pat ógenos dist int os al gonococo y Chlamydia.
(act inomicosis)
- Los mét odos ant iconcept ivos de barrera prot egen frent e a la infección.
- Los ACO prot egen
- Un 25% de muj eres con EPI sufrirán un nuevo episodio, sobret odo si:
o Persist encia de act it udes de riesgo.
o Compañero sexual no t rat ado 50% asint omát icos
- Act uaciones yat rogénicas (1/ 200 I VE)
- Rarísima en post menopáusicas (sospechar siempre un proceso maligno)

Cl íni ca
Dol or hemi abdomen i nf er i or : 90%
Leucor r ea: 75%
Sínt omas genit ales (spot ing, met rorragia, dispareunia)
Ginecología Tema 40
Dr.Medrano
Náuseas y vómit os
Dolor hipocondrio derecho ( Fit z-Hugh-Curt is)
Disuria y polaquiuria
Síndrome adherencial
Dolor al defecar, est reñimient o, met eorismo
Est er i l i dad pr i mar i a o secundar i a
Es un cuadro pat ológico con una gran variabilidad clínica; si hiciésemos laparoscopia
encont raríamos que en un 10-25% de los casos no exist e enfermedad perit oneal y en
un 10-15% hay ot ra pat ología.

Pr uebas compl ement ar i as a r eal i zar
1. Hemograma y HCG (leucocit osis y desviación izquierda)
2. VSG elevada 75% (aparición t ardía)
3. PCR elevada 80% (aparición más precoz que la VSG)
4. Serologías para Chlamydia
5. Cult ivos, Gram e inmunoflueorescencia
6. Culdocent esis
7. Ecografía
8. TAC y RMN
9. Laparoscopia: nos permit e diferenciar ent re t res t ipos:
a. Salpingit is leve: hiperemia, edema pared, exudado pegaj osos. Las
t rompas en est a fase aún son móviles
b. Salpingit is moderada: depósit os de fibrina en la serosa. Trompas no
móviles librement e como en la fase ant erior. Adherencias laxas y
húmedas. Fímbrias adheridas
c. Salpingit is grave: adherencias de órganos pélvicos y abdominales.
Abscesos t uboováricos y piosalpinx. Pus franco en Douglas.
Pelviperit onit is difusa.
Cr i t eri os di agnóst i cos de EI P
1. Cr i t eri os míni mos
- Hipersensibilidad del abdomen en su part e inferior.
- Dolor a la movilización cervical.
- Dolor anexial.
2. Cr i t eri os adi ci onal es de r ut i na
- Temperat ura oral > 38,3º C
Ginecología Tema 40
Dr.Medrano
- Exudado vaginal o cervical anómalo.
- Elevación de la VSG.
- Elevación de PCR.
- Evidencia de laborat orio de infección gonocócica o chlamidiásica.
3. Cr i t eri os adi ci onal es el abor ados
- Evidencia hist opat ológica de endomet rit is.
- Evidencia de masa inflamat oria por ult rasonidos o radiología.
- Anomalías laparoscópicas de EI P.

Se requiere la presencia de los t r es cr i t er i os míni mos y, además, un cr i t eri o
adi ci onal de r ut i na o el abor ado. En ést a sit uación, se recomienda comenzar con
t rat amient o ant ibiót ico empírico si no exist e sospecha de ot ro proceso pat ológico
Di agnóst i co di f er enci al
Debe hacerse, principalment e, con t res pat ologías:
1. Apendicit is
2. Embarazo ect ópico
3. Quist es de ovario complicados

Tr at ami ent o
Una vez hecho el diagnóst ico y el diagnóst ico diferencial haber quedado claro t ambién,
podemos pensar en la t erapéut ica del cuadro
Obj et ivos:
- Curar la infección
- Evit ar las secuelas
Para ello, podemos opt ar por diferent es opciones:
1. Ceft riaxona im + doxiciclina o t et raciclina vo  si hacemos t rat amient o
ambulat orio
2. Cefoxit ina + Doxiciclina
3. Clindamicina + Gent amicina  será la elección con DI U o t ras yat rogenia
Tras el t rat amient o podemos obt ener la curación o algunas sit uaciones no resuelt as:
- Abscesos t uboováricos rot os
- Drenaj e de abscesos en Douglas
- Abscesos persist ent es
- Abscesos sint omát icos t ras el t rat amient o
Ginecología Tema 40
Dr.Medrano
Posi bl es secuel as:
 5-10% de mort alidad en los casos de abscesos rot os
 Gest ación ect ópica (50%)
 EI P recurrent e (5%)
 Dolor pélvico crónico (20%)
 Dispareunia (66%)
 Est erilidad (75%)

TUBERCULOSI S GENI TAL
Car act er íst i cas gener al es de l a t uber cul osi s geni t al
1779 Morgagni
Clínica muy evident e hast a hace 40 años
Act ualment e, es asint omát ica u oligosint omát ica
Es una pat ología rara; cualquier ginecólogo de nuest ro ent orno puede no ver
un caso nunca
Puede est ar asociada a casos de est erilidad
Et i opat ogeni a
Micobact erium t uberculosis  genera un foco primario de infección. Puede diseminarse
por diversas vias:
- Vía hemát ica (90%)
- Vía linfát ica
- Propagación direct a (cont igüidad)
- I nfección primaria ascendent e

Del foco primario, se produce un inóculo de micobact erias que se diseminan
hemat ógenament e pudiendo llegar al aparat o ginecológico, dando una salpingit is
t uberculosa. Des de est a localización, se puede producir diseminación canalicular y
linfát ica hacia:
- Endomet rio
- Cérvix
- Vagina
- Vulva
Anat omía pat ol ógi ca
I nf ecci ón t ubár i ca: 100%.
- 33% t rompas edemat osas
Ginecología Tema 40
Dr.Medrano
- 50% de t rompas engrosadas dilat adas, ext remo ampular apelot onado,
adherencias múlt iples
- 20% siembra miliar en la serosa perit oneal
Út er o:
- 50% t amaño normal
- Ulceracions en la desembocadura de los orificios t ubáricos
- Endocervix fungoide o polipoide
Ovar i o: Perioforit is
Vagi na y vul va: Úlceras serpiginosas y confluyent es, bordes cort ant es y fondo con
caseum

I nci denci a y cl íni ca
I ncidencia de la TBC genit al en piezas operat orias y biopsias
En diversos est udios epidemiológicos que recogen el número de casos de TBC genit al
se ve que desde los años 50-60 en los que la incidencia era máxima, va disminuyendo
hast a valores muy baj os y cercanos al 0% de casos.
1969  1’25%
1970  0’57%
I ncidencia de TBC genit al en muj eres
est ériles 1980
1971  0’70%
- Aust ralia 0’70%
1980  0’10%
- I ndia 18%
1981  0’14%
- USA < de 1%
- I t alia 5%
1982  0’12%
- España 5’5%

I nci denci a y cl íni ca ( I I )
Edad genásica de la muj er 20-40 años
Ant ecedent es familiares o personales de TBC
Comienzo insidioso

Dolor
Trast ornos menst ruales, met rorragia post menopáusica
ESTERI LI DAD
Leucorrea
Escasa afect ación sist émica


Ginecología Tema 40
Dr.Medrano
Di agnóst i co, pronóst ico y t r at ami ent o
Biopsia endomet rial
Examen físico
Bact eriología
HSG
Ecografía, TAC, RMN
LAPAROSCOPI A

Trat amient o médico
Cirugía ( persist ent es y recidivant es)

 Pronóst ico vit al bueno
 Pronóst ico funcional malo




Ginecología Tema 41
Dr Maestre
TEMA 41: CARCI NOMA DE VULVA Y VAGI NA









CARCI NOMA DE VULVA CARCI NOMA DE VAGI NA
1.Carcinoma escamoso de vulva 1.Carcinoma 1ario de vagina
2.Enfermedad de Paget vulvar 2.Adenocarcinoma de células claras de vagina
3.Neoplasias de la glándula de Bartholino 3.Tumores 2arios de vagina:
4.Melanoma a)Por extensión directa
5.Terapia hormonal sustitutiva (T.H.S.) y
cáncer de vulva.
b)Metástasis a distancia
b.1.De órganos genitales
b.2.De órganos extragenitales

C CA AR RC CI I N NO OM MA A D DE E V VU UL LV VA A

CARCI NOMA ESCAMOSO DE VULVA

 Incidencia y epidemiología:
-Es una enfermedad propia de mujeres de
edad avanzada.
-Constituye el 5% de todos los tumores
ginecológicos, y el 4º en frecuencia:
1º Cáncer de endomet r i o
2º Cáncer de cér vi x ( en l os pr óxi mos años super ar á al de endomet r i o)
3º Cáncer de ovar i o
4º Cáncer de vul va
-Máxima incidencia en la 7ª década de la vida (edad media global = 63 años).
-En los últimos años:
Mujeres jóvenes (< 55 años): infección por el VPH 75%
 Tumores condilomatosos / basaloides
Mujeres ancianas (media de 77 años): liquen escleroatrófico
 Tumor escamoso bien diferenciado
¡!El carcinoma escamoso de vulva es + frecuente en mujeres pobres y de edad avanzada (75-77
años).

 Clínica:
- El 80% de las mujeres refieren pr úri t o (la mayoría de larga evolución, 1-2 años). Llega
a producir lesiones por rascado.
- Otros signos: masa, hinchazón, sangrado en zona vulva (menos frecuencia)
Ginecología Tema 41
Dr Maestre
- Dolor en las lesiones próximas a clítoris o uretra. Menos frecuente.
- 5% motivo de consulta es una masa inguinal o un absceso. Aún menos frecuente.

 Localización:
Puede localizarse en cualquier lugar de la vulva, aunque el
80% se l ocal i zan en l os l abi os (60% en los labios
mayores). Un 10% afectan al clítoris.


 Extensión:
a) Por continuidad, a estructuras vecinas
b) Vía linfática:
- Ganglios femorales superficiales
- Ganglios femorales profundos
- Ganglios pélvicos (paraaórticos)
c)Vía hemática rarísimo y en estadíos muy avanzados.
QuickTime™ and a
TIFF (LZW) decompressor
are needed to see this picture.

 DX:
- Examen e inspección vulvar. Zona con tumoración en
labios externos.
- Vul voscopi a: Ti nci ón
A) Aplicación de ácido acético al 3%  la lesión produce
áreas blanquecinas

B) Azul de Toluidina: tinte que refleja una actividad
nuclear aumentada. Las áreas anormales retienen el
colorante  hay que biopsiarlas

- Bi opsi a es el método definitivo. Se hace mediante sacabocados dermatológico de Keyes.








Ginecología Tema 41
Dr Maestre

 Carcinoma escamoso de vulva: ESTADIFICACIÓN. (No hace falta saberlo)

I . Limitado a vulva y perineo, ≤ 2 cm

IA: invasión del estroma ≤ 1 mm

IB: invasión del estroma > 1 mm

En las consultas no suele pasar de este estadío.

I I . Limitado a vulva y perineo, > 2 cm

I I I . Invasión de: uretra, vagina o ano

Unilateral

I VA. Invasión de: mucosa vesical, mucosa rectal, mucosa de la
uretra superior o hueso

Bilateral

I VB. Metástasis a distancia


APA:
a) Superficialmente invasivo:
Invade < 1 mm de profundidad y diámetro 2 cm





b) Infiltrante:
- Basaloide: mujeres jóvenes. VIN, infección por VPH
- Condilomatoso: mujeres jóvenes.
Infección por VPH 16
- Verrucoso: condiloma gigante de
Buschke-Lowenstein. Evitar RT.
- De células gigantes
- De células fusiformes
- Acantolítico


Ginecología Tema 41
Dr Maestre

Carcinoma escamoso (labios mayores)

Carcinoma epidermoide (sobre un melanoma)

Carcinoma verrucoso

Carcinoma verrucoso

Basalioma

Carcinoma acantolítico

Carcinoma condilomatoso

Pueden confundirse con condilomas en
mujeres con VIH en las cuales es más
frecuente el condiloma. Principalmente son en
labios mayores.






Ginecología Tema 41
Dr Maestre

 Tratamiento:

Vul vect omía r adi cal con l i nf adenect omía i ngui no-f emor al bi l at er al
Actualmente se tiende a hacer una IQ menos radical, añadiendo RT y QT
QuickTime™ and a
TIFF (LZW) decompressor
are needed to see this picture.

Compl i caci ones:
- Deshicencia de sutura o infección de la herida (80-90% en la práctica, en los libros un
50%)
- Linfedema (1/3 casos). Edema en EEII cuando se hacían lifanedectomías, hoy eliminadas.
- Parestesias del N.femoral
- ITU
- Alteraciones sexuales, porque extraemos toda la vulva.
¡!Es muy mutilante, por eso hay tendencia a estas complicaciones

Intervención muy sangrante porque es una zona muy vascularizada.

ENFERMEDAD DE PAGET DE LA VULVA

- Se da en mujeres > 70 años.
- Hay que prestar especial atención a la exploración MAMARIA
(puede haber enfermedad de Paget mamaria concomitante).
- Origen: tumor de una glándula sudorípara de la vulva.
- Clínica: prúri t o de larga evolución
- Forma de presentación: l esi ón r oj a br i l l ant e, pr uri gi nosa y
escamosa, de l a que sobr esal e un ár ea bl anqueci na.
- El px depende de la existencia de otra neoplasia
- TTO: exéresis local amplia con márgenes de 1 cm. Recidiva en el 40% de los casos.

Ginecología Tema 41
Dr Maestre


NEOPLASI A DE LA GLÁNDULA DE BARTHOLI NO

A Ad de en no oc ca ar r c ci i n no om ma a
- Constituye el 40% de las neoplasias de la glándula de Bartholino.
- Es más frecuente en mujeres > 60 años.
- Atención: EL AUMENTO DE TAMAÑO DE UNA GLÁNDULA EN UNA MUJER
POSTMENOPÁUSICA ES MG HASTA QUE NO SE DEMUESTRE LO CONTRARIO (SIEMPRE
QUE NO SEA UNA INFECCIÓN)
- Tratamiento: vulvectomía radical.
- Pronóstico: es bueno, salvo si existen met ást asi s l i nf át i cas.

MELANOMA
- Es la 2ª neoplasia MG + frecuente de la vulva. (1ºCarcinoma vulva, 2ºmelanoma,
3ºglándulas de Bartholino)
- Es + frecuente en mujeres blancas y en la 6ª – 7ª décadas de la vida.

Variantes:
- Melanoma de crecimiento superficial: es el + frec.
- Melanoma nodular: penetra en profundidad
- Variante mucocutánea: crecimiento radial y vertical

Clínica:
- Prurito
- Sangrado
- Aumento de crecimiento de un nevus

Pronóstico: depende de
- Grado de penetración de la tumoración
- Existencia de MTST
- Extensión a uretra o a vagina

Tratamiento: Extirpación local o vulvectomía.
En las recidivas  QT
Es un tumor muy radioresistente.

Ginecología Tema 41
Dr Maestre


-SEGUI MI ENTO DE LA PACI ENTE CON CARCI NOMA VULVAR-
Ti empo Per i odi ci dad Cada vi si t a A l os 12 meses
0-2 años Cada 3 meses EF, analítica y marcadores tumorales
Inespecíficos (Fetoprot, CA19.9
y CA121)
Rx tórax,
TAC abdomino-pélvico
Mamografía
2-5 años Cada 6 meses EF, analítica Rx tórax,
Mamografía
> 5 años Cada 12 meses EF, analítica general, mamografía
A efectos prácticos la vemos cada 6 meses y no se piden tantas pruebas.

T.H.S. Y CÁNCER DE VULVA
No hay contraindicación para la T.H.S. en mujeres con cáncer de vulva previo, excepto si ha
presentado un MELANOMA!


C CÁ ÁN NC CE ER R D DE E V VA AG GI I N NA A

CARCI NOMA PRI MARI O DE VAGI NA



 Epidemiología
 Representa el 1-2% del total de cánceres ginecológicos. Rarísimo.
 Es + frecuente en mujeres multíparas.
 Particularidades edad – tipo histológico:
 Escamoso  post menopáusi ca
 Adenocarcinoma  edad media de 42 años
 Adenocarcinoma de células claras  edad media de 19 años
El 80% de los tumores 1arios son de tipo escamoso.
Los t umor es 2ar i os de vagi na ( METÁSTASI S) son + f r ecuent es que los 1arios!!
Ginecología Tema 41
Dr Maestre


Carcinoma
escamoso cara
posterior vagina

 Etiología. Factores de riesgo.
La etiología es desconocida, aunque se ha establecido una relación entre VPH y cáncer
escamoso.
Exposición “in útero” a DES (Dietilestrol: estrógenos no esteroideos) en el adenocarcinoma de
células claras de vagina a los 20 años. Antes más frecuente ya que ahora ya no se le da a una
mujer embarazada.

 Factores predisponentes:
Antecedentes de histerectomía (15.5%)
1. Asociación a neoplasias y pre-neoplasias: CIN, VIN, VaIN
- VPH oncogénicos  serotipos 16 y 18
- VHS puede ser un cofactor con el VPH

2. Ttos inmunosupresores.










CRI TERI OS PARA DI AGNOSTI CAR UN CÁNCER DE VAGI NA COMO 1ARI O
1) El tumor 1ario debe asentar en la pared vaginal. Vemos lesión en vagina y biopsiamos.
2) El cuello uterino debe estar intacto histológicamente (libre de tumor). Ni en ninguna otra
localización.
3) Un tumor vaginal que afecta a la vulva es un tumor 1ario de vulva!
4) No debe existir evidencia de tumor 1ario en otro lugar, sobretodo VAGINA, RECTO Y COLON
 Localización: 1/ 3 super i or de l a car a post er i or de l a vagi na (60%).
 Forma: - Tumoración exofítica
- Proceso ulcerativo dentro de la vagina
Ginecología Tema 41
Dr Maestre

En el 30% de los casos se trata de l esi ones mul t i f ocal es. Lo normal es que sean lesiones
localizadas.

 Diseminación. Vías de propagación:
a) Extensión loco-regional, por continuidad. Más frecuente que la linfática.
- Tabique recto-vaginal
- Vesico-vaginal
- Paracolpio
- Parametrio
- Vejiga
- Recto
Normalmente en parte superior, sobretodo tabique recto-vaginal i vesico-vaginal

b) Extensión linfática:
● Lesión en parte superior (misma extensión que si fuera un cáncer cervical)  Gangl i os
i l íacos, obt ur ador es e hi pogást r i cos
● Lesión en parte inferior de la vagina (misma dirección, extensión que si fuera cáncer de
vulva)  Gangl i os f emor al es super f i ci al es, f emor al es pr of undos, i ngui nal es.
Diseminación diferente en función de donde se asiente.

 Clínica
El sangrado es el signo + frecuente de aparición.
Otros signos: - Coitorragia
- Leucorrea sanguínea
- Aparición de una masa

 Exploraciones
 Inspección de la vagina y tacto vaginal con espéculo.
 Biopsiar
 Exploraciones complementarias, estudio a distancia:
- Radiografía de tórax
- Cistouretroscopia
- Rectosigmoidoscopia
- TAC y RMN pélvico-abdominal, cuando la clínica lo aconseje
- Marcadores tumorales: poco relevantes.

Ginecología Tema 41
Dr Maestre

 Clasificación del carcinoma 1ario de vagina
 Estadios:
0 Carcinoma “in situ”, carcinoma intraepitelial
I Invasión de la pared de la vagina
II Invasión del tejido paravaginal
III Se extiende hasta la pared pélvica
IV A Invade la mucosa de la vejiga o del recto, más allá de la pelvis
IV B Metástasis a distancia

 Tratamiento
Factores relacionados con el tto del carcinoma epidermoide de vagina:
1) Edad y condiciones generales de la paciente. Si una mujer tiene 14, 40 años lo
necesario, si tiene 70 seremos menos agresivos.
2) Volumen y elasticidad de la vagina
3) Tamaño del tumor
4) Localización topográfica del tumor
5) Existencia o no de útero
6) Estadio clínico de la enfermedad

RADI OTERAPI A / / CI RUGÍ A / / QUI MI OTERAPI A
Depende de estadío y de tumor

Estadio I 1/3 superior: Histerectomía abdominal + colpectomía parcial / total
Linfadenectomía pélvica bilateral
1/3 inferior: Colpectomía parcial con/sin vulvectomía
Linfadenectomía inguino-femoral + Histerectomía abdominal
RT como tratamiento complementario.

Estadio II RT es de elección. + cirugía paliativa en algunos casos (exéresis localizada)

QuickTime™ and a
TIFF (LZW) decompressor
are needed to see this picture.
Estadio III RT de elección

Estadio IV RT con QT


Irradiación de vagina
con irideo

Ginecología Tema 41
Dr Maestre



 Complicaciones
a) Complicaciones de la RT:
1. Entéricas: hemorragias, úlceras rectales, fístulas
2. Vesicales: cistitis, incontinencia, hematuria, fístulas
3. Vaginales: estenosis, edema, fibrosis

b) Complicaciones quirúrgicas:
- Vaginales: estenosis o atrofia
- Menopausia iatrogénica. Histerectomía abdominal con ovariectomía y se la lleva a
menopausia.
- Fístulas vesicales o entéricas

ADENOCARCI NOMA DE CÉLULAS CLARAS DE VAGI NA

 Antes mucho más frecuente, ahora casi no se da.
 Asociado a la t oma mat er na de est r ógenos no est er oi deos ( DES) . Siempre la
administración antes de la semana 18 de embarazo.
 Media de edad: 20 años pero suele aparecer mucho antes (13-14 años)
 Localización: car a ant er i or del 1/ 3 super i or de l a vagi na.
 Tipo de lesión: - Polipoidea. Normalmente es esta.
- Plana
- Ulcerada
 Diagnóstico: comienza con pérdidas vaginales intermitentes. Diagnóstico con controles
en pacientes expuestos a DES.
 Evolución: local + met ást asi s l i nf át i cas y a di st anci a
 Tratamiento:
o Estadio I  RT + IQ
o Resto de estadios  RT

Ginecología Tema 41
Dr Maestre

QuickTime™ and a
TIFF (LZW) decompressor
are needed to see this picture.

QuickTime™ and a
TIFF (LZW) decompressor
are needed to see this picture.

Adenocarcinoma de
células claras

TUMORES 2ARI OS DE LA VAGI NA (no entra)
a) Por ext ensi ón di r ect a:
- Cáncer de cérvix
- Cáncer de vulva
- Cáncer ano-rectal

b) Metástasis a distancia procedentes de ór ganos geni t al es:
- Endometrio
- Miometrio
- Coriocarcinoma
- Trompa
- Ovario

c) Metástasis a distancia procedentes de r egi ones ext r ageni t al es:
- Con preferencia los procedentes del intestino (COLON)
- RIÑÓN
- MAMA
- PÁNCREAS
* * La af ect aci ón vagi nal por t umor es de ot r as l ocal i zaci ones es + f r ec. que l os
t umor es 1ar i os de vagi na!!

QuickTime™ and a
TIFF (LZW) decompressor
are needed to see this picture.

QuickTime™ and a
TIFF (LZW) decompressor
are needed to see this picture.

Melanoma maligno de vagina

Ginecología Tema 41
Dr Maestre


Ter api a hor monal sust i t ut i va y cáncer de vagi na:
No parece existir CI para su empleo en estos casos, SALVO EN CASO DE MELANOMA de vagina.
Hay que hacer una valoración del balance riesgo/beneficio.


Ginecologia Tema 42
Dr González


TEMA 42. LESI ONS PREMALI GNES

RECORD ANATÒMI C RECORD ANATÒMI C
El coll de l’út er es divideix en 2 porcions:
- Por ci ó endocer vi cal : és la que t apissa el canal cervical, i és un epit eli cilíndric
monoest rat ificat que produeix mucina.
- Por ci ó exocer vi cal : és la que est à en cont act e amb la vagina, i és un epit eli pla
poliest rat ificat o de Malpighi (= que a la vagina) que produeix glicogen.
Ent re les 2 porcions hi ha l’anomenada zona de t ransició, que const it ueix el límit ent re els 2
t ipus d’epit elis.
Hi ha unes cèl.lules de reserva que són subcilíndriques-pluripot encials.



L’epit eli cervical pat eix unes t ransformacions al llarg del cicle menst rual. L’epit eli que cobreix
l’ect ocèrvix és est rat ificat i idènt ic al de la vagina. Es t roba separat de l’est roma subj acent per
una mb basal. Per sobre la mb basal hi ha una capa de cèl basals, a part ir de la qual es
diferencien les alt res capes cel.lulars. Per sobre de la capa basal hi ha 5 ó 6 capes de cèl
parabasals. Per sobre d’elles hi ha les capes cel.lulars int ermèdia i superficial.
La capa de cèl int ermèdies const a de cèl grans amb vacuoles de glicogen.
La capa de cèl superficials varia de gruix segons el quocient est radiol/ progest erona que hi hagi.
Les cèl superficials est an aplanades i t enen nuclis pet it s. Durant l’edat reproduct iva, les cèl
superficials s’exfolien const ant ment cap a la vagina, i t b persist eix de manera cont ínua la
diferenciació cel.lular des de la capa basal.
Es poden est udiar les caract eríst iques de les cèl superficials prenent un frot is a part ir del cèrvix i
t enyint -lo amb la t inció de Papanicolaou. En algunes dones, els nuclis adquireixen una forma
anormal o són di scari òt i cs, la qual cosa pot indicar una t ransformació precancerosa.



Epidemiologia del càncer cervical:
El càncer de cèrvix apareix en dones sexualment o que ho han est at . Un fact or et iològic és la
infecció per det erminat s serot ipus del VPH (16 i 18). A la maj oria dels casos, la infecció és
asimpt omàt ica i persist eix en el t emps. No obst ant , una proporció desconeguda de dones t enen
una infecció t ransit òria, eliminant de l’organisme el virus. La infecció inicial pot ser vulvar o
Ginecologia Tema 42
Dr González
vaginal, a part ir de la qual s’est én el virus cap al cèrvix ut erí. Malgrat això, el cèrvix pot infect ar-
se direct ament .
S’ha de dir, t ambé, que no sempre el VPH es t ransmet a t ravés de relacions sexuals, ni que
condueixi necessàriament a un càncer de cèrvix.



És el desplaçament caudal del límit escamo-columnar o zona de t ransició int erepit elial. L’epit eli
endocervical (amb els seus plecs i glàndules) envaeix l’ect ocèrvix, per
fora de l’orifici cervical ext ern.


A la maj oria dels casos és una modificació fisiològica del cèrvix ut erí, a
la qual l’epit eli cilíndric t é t endència a guanyar-li t erreny a l’epit eli
escamós poliest rat ificat . Aquest a alt eració es dóna en un 80% de les dones durant la seva vida
sexual, i sembla que els nivells d’est rògens hi j uguen un paper.

EVOLUCI Ó EVOLUCI Ó
a) Permanència: la sit uació es mant é així durant llarg t emps
b) I nt ent de reepit elit zació:
- Ort oplàsia: l’epit eli que ha perdut t erreny (l’escamós) int ent a recuperar-lo
- Met aplàsia escamosa: es forma un nou epit eli a part ir de les cèl.lules de
reserva, diferenciant -se a epit eli escamós. Tipus de met aplàsia:
 Típica (95%)  es forma una cicat riu
 At ípica  les cèl.lules no maduren bé i t enen un
creixement descont rolat (per acció de fact ors
ext erns)  dóna lloc a la di spl àsi a





Alt eració en la maduració i diferenciació d’un epit eli, sense arribar al grau de pert urbació d’un
carcinoma. Origen: met aplàsia pert urbada per fact ors ext erns.

Ect òpia  evolució a a) Met aplàsia t ípica. Diferenciació en escamós madur
b) Displàsia si hi act uen fact ors ext erns
Ginecologia Tema 42
Dr González


FACTORS I MPLI CATS FACTORS I MPLI CATS
- Hormones
- Espermat ozous
- Esmegma
- VHS I I
- HPV serot ipus 16 i 18: acció cit opàt ica sobre les cèl.lules.

HPV HPV
- En el 99’7 % dels cancers de coll hi est à implicat .
- HPV > 95 % dels CI N I I I
- Progressió neoplàsica
 Normal 5-15%
 CI N I > 75 %
 CI N I I -I I I > 95%
 Càncer > 99%
- Té un efect e cit opàt ic immediat

La displàsia pot regressar, persist ir o progressar a carcinoma “ in sit u” i, aquest , a carcinoma
invasiu. El fact or det erminant de la progressió és el t emps que passa perquè la displàsia pugui
produir un carcinoma “ in sit u” i després un carcinoma invasiu  t emps de lat ència

CI N: Neoplàsia cervical int raepit elial

Grau 1 Displàsia lleu Displàsia de baix grau
Grau 2 Displàsia moderada
Grau 3 Displàsia greu / carcinoma in sit u  Displàsia d’alt grau

● CI N 1 (displàsia lleu): el 40-60% dels casos t é t endència a regressar. Un 10-15%
progressarà.
● CI N 2 (displàsia moderada): Només un 15% regressarà a CI N 1. El 40% dels casos
progressaran a CI N 3.
● CI N 3 (displàsia greu, carcinoma in sit u): Un 20% dels casos regressaran i un 20%
progressaran a carcinoma invasor. Aquest est adi pot persist ir durant molt s anys.
● Carcinoma invasor: Ja no pot regressar. El 50% progressen fins a conduir a la mort de la
pacient . En aquest est adi j a apareix la clínica.
Ginecologia Tema 42
Dr González
El t emps de lat ència (des de les lesions precursores fins al carcinoma invasor) és d’uns 7 anys.

Una alt ra t erminologia: SI L (Lesió int raepit elial escamosa):
- SI L de baix grau: correspon a CI N 1. I nclou la infecció per VPH com es most ra per la
coilocit osi (halo al volt ant del nucli d’algunes cèl.lules) i discariosi lleu
- SI L d’alt grau: inclou discariosi moderada ( predict iva de CI N 2) , discariosi greu
(predict iva de CI N 3) i el carcinoma in sit u.



CLÍ NI CA CLÍ NI CA
! ! Assimpt omàt iques
o 15 anys I NI CI RELACI ONS SEXUALS
o 20 anys I NFECCI Ó HPV. Prevalença del 20 %.
o 30-35 anys CI N
o 40 anys Carcinoma invasiu
o 50 anys carcinoma

DI AGNÒSTI C DE LES LESI ONS PRECURSORES DEL CÀNCER CERVI X DI AGNÒSTI C DE LES LESI ONS PRECURSORES DEL CÀNCER CERVI X
- Colposcòpia
- Cit ologia CV (Papanicolau)
- Hybrid capt ure HPV
- Biòpsia quan colposcòpia posit iva
- Colonit zació/ nansa coll
 CI N I I I a la biòpsia
 CI N I I I a la CCV amb biòpsia negat iva
 CI N I I I a la cit ologia amb colposcòpia negat iva

1. Ci t ol ogi a cer vi cal exf ol i at i va ( Papani col au)




Ginecologia Tema 42
Dr González
2. Col poscòpi a
- Un colposcopi és un sist ema de lent s que amplia el cèrvix
5-20 vegades i permet l’observació det allada de la zona.
- Un epit eli anormal és de color blanc després de l’aplicació
d’una solució aquosa d’àcid acèt ic (epit eli àcid-blanc), es
poden observar t aques querat òsiques blanques i els vasos
sanguinis poden aparèixer com a punt s dispersos o amb una disposició en mosaic.
- Els vasos amb est ranyes ramificacions solen significar un càncer invasor.
- El diagnòst ic pronost icat s’ha de confirmar mit j ançant la biòpsia.


3. Bi òpsi a
- Displàsia lleu: anomalies nuclears en el 1/ 3 basal de l’epit eli.
Les capes superiors no est an afect ades.
- Displàsia moderada. Hi ha alguns nuclis discariòt ics a les
capes superiors de l’epit eli i són + freqüent s els nuclis
anormals.
- Displàsia greu: els nuclis anormals ocupen t ot es les capes epit elials i hi ha una relació
nucli/ cit oplasma augment ada. La displàsia greu pot ser difícil de dist ingir d’un carcinoma
in sit u.
- Carcinoma in sit u: no hi ha diferenciació a mesura que s’arriba a les capes superficials.
Els nuclis varien molt de mida i de t inció, les cèl est an amunt egades i el cit oplasma és
escàs.


El desenvolupament del carcinoma de cèrvix ve precedit per l’aparició de cèl cervicals anormals
(discariòt iques). Aquest es cèl es poden det ect ar examinant al microscopi un frot is cervical
exfoliat iu, t enyit amb la t inció de Papanicolaou. Aquest a és una prova de det ecció select iva, i la
t axa de falsos negat ius és d’un 5-15%.
Per reduir la incidència del càncer de cèrvix es recomana fer un frot is de Papanicolaou a t ot es
les dones sexualment act ives. El 1er frot is s’hauria de realit zar aviat , després de començar la
dona les seves relacions sexuals, i hauria de repet ir-se després d’1 any. Si no es t roba cap
anomalia a cap dels frot is, s’haurien de fer frot is regulars a int ervals de 2 anys, al menys fins
que la dona arribi als 65 anys.



Ginecologia Tema 42
Dr González
Què fer davant els frot is cervicals anormals?
a) I nfecció de VPH sense evidència de discariosi:
S’haurien de prendre frot is a int èrvals de 6 mesos fins que siguin (-) en front a VPH i, a
cont inuació, cada any durant 2 anys.

b) Discariosi lleu (CI N 1), amb o sense VPH:
No se sap amb exact it ud quina proporció de casos de CI N 1 progressen o regressen, i per això
l’act it ud que hem de prendre no est à del t ot clara. Alguns ginecòlegs recomanen que es remet in
les pacient s per a una colposcòpia i una biòpsia cervical immediat es. Un alt re grup creu que s’ha
d’esperar 6 mesos i llavors fer un alt re frot is.


c) Discariosi moderada i greu (CI N 2 i 3):
Aquest s graus requereixen la remissió per a una colposcòpia i una biòpsia cervical.


DI AGNÒSTI C PRECOÇ DEL CÀNCER DI AGNÒSTI C PRECOÇ DEL CÀNCER
- Temps premaligne
VI SI TA ANUAL:
- Aprofit ar gest ació
- Sol.licit ud
d’ant iconcepció
- (…)
- Tècniques de det ecció
- Grup de risc ident ificat


TRACTAMENT DEL CI N TRACTAMENT DEL CI N
● CI N 1 i 2
Cont rol cit ològic i colposcòpic cada 3 mesos. La maj oria de les lesions es resoldran de forma
espont ània.
- Si hi ha regressió, es passa a fer cont rol cada 6 mesos.
- Si persist eix, es dest rueix la lesió amb làser.
- Si progressa, es t ract a com un CI N 3

● CI N 3: Sempre! ! ! ! Coni t zaci ó per bist urí: la zona ext irpada s’envia a APA i es confirma que
no hi ha cèl at ípiques que envaeixin la làmina basal (llavors seria un carcinoma invasor).

Seguiment :
- Cont rols cit ològics i colposcòpics t rimest rals durant el 1er any
- Semest rals durant el 2on any
- Si la cit ologia és ( -) i la colposcòpia és normal, es fan cont rols anuals de per vida
Ginecologia Tema 43
Dr Gonzàlez
1
TEMA 43. CARCI NOMA DE CÈRVI X
EPI DEMI OLOGI A
És el 2on càncer gi necol ògi c + f r eqüent , dp del de mama.
La seva freqüencia est à en disminució en comparació amb alt res t umors.
El pic d’incidència és ent re els 45 i els 55 anys, t ot i que hi ha una t endència recent cap a edat s
més j oves.
Relació coll/ cos: ara 1/ 1, abans 2/ 1
Fact ors de risc en relació al HPV, t ransmès sexualment :
- Dones mult ípares
- I nici de les relacions sexuals precoç
- Promiscuït at sexual
- I nfeccions de t ransmissió sexual
- Baix nivell socioeconòmic
- Més freqüent a la raça negra (> j ueus, són més endogàmics)
- Edat 45-55 anys
El càncer cervical sol crèixer cap a l’ext erior formant una massa en forma de fong, t ot i que a
vegades creix cap a l’int erior, augment ant el cèrvix.
ANATOMI A PATOLOGI CA
I nici en el límit escamocolumnar (zona de conflict e ent re els 2 epit elis). És més rar dins l’epit eli
cilíndric (més rar endocervical).
Variet at s:
Exofít ic (creix ext eriorment com un bony) 63%
Endofít ic (va borrant els volt ant s) 37%
Tipus hist ologic:
- Carcinoma epidermoide (escamós o espinocel.lular): 85-95%
Grau segons Broders o Scot t lander: t ipifiquen els t umors en + o – diferenciat s. Com
més anaplàsic, més diferent del t eixit original.
Ginecologia Tema 43
Dr Gonzàlez
El fact or pronòst ic més import ant serà el grau d’anaplasia (més que el t ipus
hist ologic)
- Adenocarcinoma: inici a l’epit eli endocervical i deriva de cèl que revest eixen el canal
endocervical.
- Mixt os (“ Adenoescamós” ). Poc import ant
EXTENSI Ó
- Preinvasiu quan encara no ha t rencat la membrana basal
- I nvasió precoç de l’est roma: Microinvasiu → j a ha t rencat la mb basal que la separa de la
mucosa.

! ! Tot t umor < de 5 mm fa improvable la seva diseminació limfàt ica pq no t é
vasos ni linfàt ics. No hi ha limfàt ics fins a la submucosa, per això no és t an
agressiu quan encara no arriba a la submucosa.
- I nvasió avançada amb penet racions en pot a de cranc:
o Per ext ensió direct a (cont inuït at ): pot afect ar la cavit at ut erina, vagina, paramet ris,
cos
o Per cont igüit at : bufet a, rect e
- Via limfàt ica: a t ravés del drenat ge limfàt ic (Tm limfoide per excelència)
 1ª est ació: paracervicals (2%), hipogàst rics (7%), obt uradors (20%)
 2ª est ació: presacres, ilíaca primit iva, paraaòrt ics
Aquest es est acions són t eoriques j a que a vegades t robem un gangli ilíac posit iu
però el paracervical és negat iu.
- Via sanguínia (poc freqüent ): pulmó, fet ge, os...
CLI NI CA
És un t umor més silenciós que el d’endomet ri. A la fase + precoç, un frot is anormal és l’única
manera de descobrir un càncer cervical.
Fases avançades:
- Leucorrea sanguinolent a
- Hemorragia post coit al o espont ània (coit orràgia, met rorràgia)
- Finalment : leucorrea fèt ida, dolor i insuficiència renal obst ruct iva (obst rucció bilat eral dels
urèt ers amb hidronefrosi 2ària)
2
Ginecologia Tema 43
Dr Gonzàlez
DI AGNÒSTI C
- Precoç:
Colposcòpia / cit ologia (frot is cervical). Per saber les cèl que han sort it
Biòpsia cervical en cunya: ens dóna la confirmació
Conit zació. Per confirmar que no s’ha ext és més
- Avançat : inspecció- biopsia
No plant ej ar el diagnòst ic de carcinoma només amb la cit ologia, es necessit a la biòpsia! ! A
més la cit ologia en casos avançat s és enganyosa, perquè hi ha hemat ies i leucos (és brut a)
- Per valorar el grau d’ext ensió:
Tact e rect al: és molt subj ect iu, has de t enir bon crit eri i haver-ne fet s molt s.
RMN. Més import ant que les alt res, millor per saber el límit quirúrgic. Ara j a es fa de
rut ina. A més subst it ueix la limfografia que es feia abans, det ect a millor l’ext ensió
limfàt ica. Per saber si paramet ris afect at o no.
Pielografia per valorar l’est at dels urèt ers
Cist oscòpia + rect oscòpia (valorar si hi ha invasió limfàt ica o dels paramet ris)
Not a: Ganglis afect at s o posit ius si > 1 cm
ESTADI ATGE
Est adi 0: Carcinoma in sit u (la mb basal est à ínt egra)
Est adi I : El carcinoma est à limit at al coll però ha començat a envair la mb basal i el t x connect iu
de sot a
I a: carcinoma microinvasor (< 5 mm)
I b: invasió > 5 mm
Est adi I I : El carcinoma s’ext en proximalment a zones properes al coll de l’út er
límit
operable
I I a: invasió 1/ 3 proximal de la vagina. No hi ha afect ació evident del paramet ri
I I b: el càncer afect a el paramet ri proximal
Est adi I I I : El càncer s’ha ext ès fins assolir la paret de la pelvis o el 1/ 3 inferior de la vagina
I I I a: invasió 1/ 3 dist al de la vagina
I I I b: invasió del paramet ri fins a la paret pèlvica
Est adi I V: El càncer afect a mucosa rect al/ bufet a o met àst at it za a dist ància
3
Ginecologia Tema 43
Dr Gonzàlez
TRACTAMENT
El t ract ament serà segons l’est adiat ge, a les fases precoces (est adis I b i I I a) est an present s les
met àst asis a ganglis limfàt ics en el 25-30% dels casos.
D’ent rada la QT t é molt poc result at en el carcinoma de coll (més èxit a l’ovari, un poc al
d’endomet ri), per t ant , és pràct icament subsidiari de cirugia o radiot eràpia (quan no es pot
int ervenir)
Tr act ament Qui r úr gi c
- Wert heim-Meigs: hist erect omia radical amb ext irpació de l’út er i paramet ris, acompanyant
amb un rodet de la cúpula vaginal + limfadenect omia
- Conit zació per la falt a de glanglis en els primers mm, per t ant , en carcinoma in sit u o
microinvasiu
Tr act ament Radi ot er api c
Suposa la combinació de radiació ext erna i int racavit ària (braquit eràpia)
- RT int erna: se sol fer preoperat òria, en casos de càncers avançat s. Se sol fer de manera
sist emàt ica, per disminuir la mida del t umor.
- RT ext erna: se sol fer post operat òria, per evit ar recidives
Tr act ament Qui mi ot er àpi c

Conit zació: 0 i microinvasiu (I a)
Wert heim-Meigs fins I I a (preferència sempre)

A part ir de I I b no cirugia

Consi der aci ons ( pr ocedi ment s)
- Límit quirúrgic.
- Radiot eràpia complement aria (diferent de la pal.liat iva)
- RT pal.liat iva (quan no es pot operar: carcinoma més avançat )
- RT prequirúrgica (irradiar t umor, desvit alit zar-lo per disminuir la seva disseminació, però
t reballar quirúrgicament damunt un t x irradiat t é molt es complicacions uret erals…)
- Cirugia ult rarradical (I Q amb exant eració ant o post , localment molt avançat s a rect e o
bufet a en gent molt j ove I est adi avançat )
4
Ginecologia Tema 44
Dra Pelegay
TEMA 44. PATOLOGÍA BENIGNA DEL ÚTERO.
LESIONES PREMALIGNAS DEL ENDOMETRIO.

PATOLOGÍ A BENI GNA ÚTERO

- Miomas ut erinos

- Pólipos endomet riales

- Anomalías congénit as del út ero

HI PERPLASI AS

- Simple

- Complej a

- Simple/ complej a con at ípias


MIOMAS
Tumor benigno desarrollado a expensas de fibras musculares lisas que cont ienen t ej ido
conj unt ivo fibroso en cant idad variable.
- Liomioma, mioma, fibroma, fibromioma, t umor fibroide.
- Es el t umor benigno más frecuent e de t odo el t ract o genit al.
- Prevalencia del 20 -40 % de las muj eres > 30 años.
- Pueden ser únicos o múlt iples
- Muy dist int os t amaños: de 1 a 2-3 cm
- El 90% diagnost icado ent re los 35 y 54 años.
- No se sabe bien cual es su causa
- Más frecuent es en raza negra
- Asociación familiar
◊ Etiopatogenia
Son más frecuent es en nulípara, y t ienden a regresar en la menopausia, part icipando
en la involución post -menopáusica del t ract o genit al.
• La aparición de los fibromas est á ligada cronológicament e al periodo de secreción
est rogénica, es hormona-dependient e, que modulará su aparición y crecimient o =
Hiperest ronismo. Mayor incidencia en la 2ª mit ad de la vida reproduct iva y t endencia a
la involución en la menopausia.
• Se puede observar un  del volumen al inicio de la gest ación, y baj o el t rat amient o
de est rógenos  Sensibilidad aument ada de los miomas al est ímulo est rogénico por el
mayor índice de recept ores de est rógenos en el t ej ido miomat oso.
Ginecologia Tema 44
Dra Pelegay
• Los efect os mit ógenicos de los est rógenos pueden no ser direct os
sino que est arían mediados por la producción local de fact ores de
crecimient o.
◊ Anatomía Patológica
Masa firme, redondeada u ovalada
Blanquecina al cort e
Aspect o fasciculado, bien delimit ado en relación al miomet rio circundant e
No encapsulado
La vascularización est á en la periferia
El fibroma es un t umor desarrollado a part ir del músculo ut erino, del que est á
separado por una pseudo cápsula blanca formada por la condensación de t ej ido
conj unt ivo que permit e su despegamient o durant e la miomect omía.
• Consist encia dura
• Puede sufrir procesos degenerat ivos que modifican su consist encia:
Edema
Degeneración hialina, mixomat osa
I nfección
Grasa
Calcificaciones
Sarcomat osa
• Fibras musculares lisas y t ej ido fibroso.
• Se agrupan y forman haces, que se disponen en múlt iples direcciones formando
remolinos.
• Tej ido conj unt ivo (fibroblast os y fibras de colágeno) en cant idad variable.
• Puede predominar el t ej ido conj unt ivo o el muscular.
• Puede haber alt eraciones cit ológicas, zonas con células grandes, con varios núcleos
hipercromát icos, generalment e se localizan en la periferia de las áreas de necrosis.

Localización más frecuent e: CUERPO UTERI NO. También en: Cervix, ligament o ancho
(desdoblando sus dos hoj as perit oneales):



La vascularización del Liomioma se origina por expansión de las art erias vecinas del
miomet rio, generalment e es pobre, siendo frecuent es los procesos de degeneración.
Ginecologia Tema 44
Dra Pelegay
(El crecimient o del t umor muchas veces no va en proporción a los vasos que lo irrigan)

Más frecuent e en el embarazo y si reciben t rat amient o hormonal

Diagnóst ico diferencial con degeneración maligna (los núcleos son uniformes y falt an
ot ros crit erios de malignidad).

Se asocia a ot ros cuadros: Hiperplasia glandular quíst ica del endomet rio y a ovarios
polimicroquíst icos.
◊ Situación del mioma en la pared
SUBSEROSO (baj o el perit oneo): crece en el ext erior del
út ero. La base de implant ación al út ero puede ser amplia.
- fibroma subseroso sésil, fácilment e accesible al
t act o vaginal.
- fibroma subseroso pediculado, est à unido al út ero
por un pediculo más o menos largo, pudiendo
t orsionarse alrededor de est e ej e.
I NTRAMURAL o I NTERSTI CI AL (espesor del miomet rio, los más frecuent es),
hipert rofia y deforma el miomet rio. Puede alcanzar un volumen muy import ant e ya que
ninguna est ruct ura se opone a su desarrollo.
SUBMUCOSO (hacen prot usión en la cavidad ut erina) base de implant ación ancha.
I NTRACAVI TARI O est á pediculado, i radica en el int erior de la cavidad. Su desarrollo
dificult ado por las paredes ut erinas, se orient a hacia el cuello, donde puede expulsarse.
◊ Clínica
50 - 80 % asint omát ico
Los sint omát icos dependen de:
Localización
Del t amaño
Número
Cambios degenerat ivos que sufran.
Trast ornos menst ruales: miomas submucosos, Menorragias o hipermenorreas.
Sínt omas de compresión por el volumen y localización: sínt omas urinarios, varices,
edemas en EEI I , dolor por compresión nervio obt urador, hidronefrosis, aument o
volumen abdominal
Ginecologia Tema 44
Dra Pelegay
Dolor (sólo si complicaciones: t orsión, part o, degeneración, compresión nerviosa,
lesiones asociadas)
Alt eraciones en reproducción (est erilidad, infert ilidad, Part os pret érmino, sit uaciones
anómalas)
Anemia, policit emia.
◊ Miomas i Embarazo
Es frecuent e la est erilidad:
- Dificult ad en el ascenso de los espermat ozoides
- Problemas en la implant ación del huevo
- En el desarrollo del embrión (por espacio, dist ensión y vascularización)
Pueden crecer por el increment o de la vascularización y por la secreción hormonal de
la gest ant e. Y regresar a sus dimensiones primit ivas después del embarazo.
◊ Complicaciones del mioma
- Necrosis ( degeneración roj a)
- I nfección
- Torsión, desgarro de vasos incarceración en la pelvis.
◊ Complicaciones en el embarazo.
- Abort o
- Part o premat uro ( est ímulo de la dinámica ut erina, int erferencia en el espacio
necesario para el crecimient o del fet o, dificult ad en el desarrollo de la placent a) .
- Alt eraciones en la est át ica fet al por la deformidad de la cavidad ut erina (sit uaciones
t ransversas).
- Alt eraciones en la dinámica
- Hemorragias
- Ret ención de placent a
- Desprendimient o de placent a, placent a previa,
- At onías ut erinas
◊ El parto
• Normal
• Cesárea cuando act úan como t umor previo impidiendo el encaj amient o de la
present ación o si hay complicaciones.
Dist int as relaciones del mioma/ miomas en el part o  serán indicación de cesárea.
Ginecologia Tema 44
Dra Pelegay

◊ Diagnóstico
Exploración física: Palpación abdominal, t act o vagino-abdominal, especuloscopia.
1. 1ª inspección y palpación pared abdominal
2. exploración del cuello con espéculo (est udio moco
cervical) búsqueda de una exocervit is y práct ica
sist emát ica de un frot is de Dx precoz de cáncer.
3. Tact o vaginal. Combinado con palpación abdominal,
se aprecia la sit uación del cuello y el est ado del cuerpo ut erino y anej os. En los
casos evident es se percibe una masa regular, redondeada, lisa o abollonada de
consist encia firme, no elást ica e indolora. Su volumen es variable y su
localización puede ser pélvica o alcanzar la cavidad abdominal.
4. Tact o rect al y exploración del periné, en busca de un prolapso y de
incont inencia urinaria de esfuerzo.

Ecografía: det ermina la sit uación anat ómica, medir, clasificar...





RMN


Rx: se verá si est á calcificado


Hist eroscopia (diagnóst ico y t rat amient o de los submucosos)

Hist erosalpingografía (en los submucosos se observa una laguna regular con bordes
redondeados).

Ginecologia Tema 44
Dra Pelegay
Biopsia de endomet rio ( para descart ar una posible hiperplasia endomet rial)
◊ Tratamiento:
Depende de:
- de la sint omat ología
- del deseo de descendencia
- del t amaño ut erino.

Posibilidades:
1. Observación (en miomas pequeños, asint omát icos, durant e el embarazo, edad
cercana a la menopausia). Nunca t ocarlo durant e el embarazo porque hay
hipervascularización y se sobreañade que cuest a mucho t aponar un mioma al cort arlo.
2. Trat amient o quirúrgico  solo si exist en sínt omas dependient es del mioma, cuando
el út ero es muy grande o si crece muy deprisa (signo de degeneración)
- Hist erect omía (abdominal o vaginal)
- Miomect omía si desea descendencia o si son submucosos (riesgo de
recidiva y de acabar en hist erect omía)
- Laparoscopia, laparot omía o vía t ranshist eroscopica
3. Embolización
4. Trat amient o médico: Disminuir la hipermenorrea o el t amaño t emporalment e (previo
a la cirugía o a la menopausia).
AI NES Gest ágenos
Ant ifibrinolít icos Est rógenos + gest .
ACO Análogos GnRH

* * Análogos GnRH:
I nhibición del funcionamient o ovárico y repercusión por t ant o en el ciclo endomet rial.
Est ado menopáusico con amenorrea.
Ayuda a cont rolar las hipermenorreas en casos de anemia, disminuye el t amaño
(facilit a la cirugía y puede reconvert ir la cirugía abdominal en vaginal).

* * Hist erect omía:
- Degeneración o t orsión
- Út ero polimiomat oso y t amaño superior a 12 semanas de gest ación
- Mioma int raligament ario que comprime vej iga o urét eres
- Problemas de reproducción
Ginecologia Tema 44
Dra Pelegay
- Cirugía concomit ant e
- Menorragias que no responden al t rat amient o médico
- Crecimient o rápido, no reducción con t rat amient o,
- Posibilidad de degeneración a sarcoma.

POLIPOS ENDOMETRIALES

Toda formación sésil o pediculada, prominent e, en la cavidad ut erina y const it uida
t ot al o parcialment e por endomet rio.
- Frecuencia desconocida
- La mayoría asint omát icos.
- Pueden ser redondos, ovoideos, fusiformes, cilíndricos.
- Únicos o múlt iples.
- Volumen variable (0,5 - 2,5 cm)
- Pueden implant arse a cualquier nivel de la cavidad ut erina (la mayoría en el
fondo o en los ost iums)
- Suelen ser roj o oscuro y de consist encia blanda.
◊ Diagnóstico diferencial
- Pólipos endocervicales
- Miomas
- Cáncer de cervix
- Adenocarcinoma endomet rio e hiperplasias.
◊ Clínica:
En cualquier moment o de la vida, más frecuent e ent re los 30 - 60 años
Asint omát icos
Hemorragia ut erina anormal: menorragia, hipermenorrea, pérdidas int ermenst ruales,
hemorragia post coit o o post menopáusica (sínt oma más frecuent e).
* * Suele ser por necrosis y ulceración.
Dolor t ipo cólico (parecidos a los de un abort o)
Pueden aparecer por cervix, en cuyo caso sería un “ pólipo parido”
◊ Diagnóstico:
Sospecha por la clínica
Exploración (no út il porque no modifica el t amaño ut erino, salvo que aparezca por el
OCE al t ener un largo pedículo)
Ecografía
Ginecologia Tema 44
Dra Pelegay
Sonohist erografía
Hist eroscopia diagnóst ica
Legrado biopsia
En pieza de hist erect omía

◊ Histología:
Tres element os caract eríst icos: Glándulas, Est roma y vasos.
- Las glándulas: cambios cíclicos igual que el endomet rio (son funcionales), en
ocasiones recuerdan la hiperplasia endomet rial
- Est roma: denso, celular y con aspect o fibroso, infilt ración inflamat oria de
leucocit os y células plasmát icas, hemorragias focales y difusas.
- Vasos sanguíneos: abundant es, t endencia a la disposición en ovillo.
La superficie del pólipo puede ser igual al endomet rio o est ar ulcerada.
Riesgo de t ransformación maligna rara (0,5-5 %) .
Difícil el diagnóst ico diferencial ent re un pólipo malignizado y un adenocarcinoma
polipoide.
Puede haber degeneración adenocarcinomat osa y sarcomat osa.
◊ Tratamiento
- Se aconsej a est udio hist ológico siempre.
- RESECCI ÓN vía t ranshist eroscópica
- Legrado (insuficient e)
- HI STERECTOMÍ A (demasiado radical)

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
- Hiperplasia simple.
- Hiperplasia complej a
- Hiperplasia simple o complej a con at ípias.
Grupo het erogéneo de proliferaciones anómalas del endomet rio, algunas de las cuales
son precursoras del cáncer de endomet rio.
Respuest a del endomet rio a niveles est rogénicos elevados sin cont raposición de
progest erona.
Es un proceso difuso, aunque no siempre afect a a la t ot alidad del endomet rio.

Ginecologia Tema 44
Dra Pelegay

En una primera fase muy larga
puede haber progest erona pero
no la suficient e para cot rarrest ar
los est rógenos.
En ot ras ocasiones ni siquiera
hay ovulación.
La producción anómala de
est rógenos da hemorragias
anomalas y irregulares.
◊ Definición:
Proliferación exagerada y anómala de los t res component es morfológicos que int egran
el endomet rio y son efect ores de las hormonas ováricas: Glándulas, est roma y vasos.
Pero sobre t odo de las glándulas.
Hay act ividad est rogénica pero la progest erona est á ausent e o es focal y t ransit oria.





◊ Tipos:
- Hiperplasia Simple sin At ipias:
o Hiperplasia quíst ica de glándulas
o Aument o moderado de la proporción
glándulas/ est roma pero sin
apiñamient o glandular
o No at ípias celulares
o No invasión del est roma
- Hiperplasia Complej a sin At ipias:
o Hiperplasia adenomat osa
o Glándulas más numerosas con
apiñamient o moderado
o NO hay at ípias celulares
o No invasión del est roma



En ambas:
- Riesgo de degeneración
cancerosa 2 %
- Grados variables de act ividad
mit ót ica
- Células cilíndricas alt as
- Núcleos elongados en forma
de cigarro

- Hiperplasia at ípica (simple o complej a).
Ginecologia Tema 44
Dra Pelegay
o ATÍ PI AS CI TOLÓGI CAS
o Pérdida de la polaridad celular
o Aument a la relación núcleo – cit oplasma
o Núcleos vesiculares redondeados y agrandados
o Nucleolos prominent es
o Aument a la act ividad mit ót ica
o No hay invasión del est roma
o Riesgo malignización del 23 %
◊ Clínica
Trast ornos del ciclo: Hipermenorreas, met rorragias
Anovulación
Terapia hormonal est rógenica
Obesidad cursan con hiperest ronismo → a partir de los
Hiperandrogenismo andrógenos se producirán estrógenos y en el
tejido adiposo también por la aromatasa
Ot ras asociaciones:
- Tumores de células de la granulosa. Hay muchas células, por t ant o muchos lugares
donde se puede producir el t umor.
- Tecomas ováricos. Mat eria prima para que se produzcan est rógenos.
- Síndrome de ovarios poliquíst icos
- Hiperplasia adrenocort ical. Causas de producción en exceso de andrógenos.
◊ Diagnóstico:
Hist opat ológico, t enemos que coger muest ras mediant e: microlegrados ( cánulas de
aspiración), legrado biopsia, hist eroscopia (biopsia dirigida).
Orient an:
- Clínica y exploración física
- Ecografía
- Hist eroscopia
- Est udio hormonal (hiperest ronismo)
- La cit ología cervicovaginal (Células endomet riales fuera de la menst ruación o
en menopáusicas, elevado t rofismo vaginal en menopáusicas o presencia de
hist iocit os).
- Cit ología endomet rial ( más fiable para el adenocarcinoma)

Mucosa con zonas de hemorragia y areas hiperproliferat ivas.
Ginecologia Tema 44
Dra Pelegay
Apenas cambios secret ores



Endomet rio de primera fase (proliferat ivo)

◊ Factores de riesgo:
- Hiperest rogenicos:
o Persist encia folicular
o Tumores de células de la granulosa y de la t eca
o Hipert ecosis en la en la post menopausia
o Síndrome del ovarios poliquíst ico
o Cirrosis hepát ica
o Tumores suprarrenales
- Ot ras asociaciones:
o Pólipos cervicales
o Miomas ut erinos
o Ut eros hipert róficos
o Endomet riosis
◊ Diagnóstico diferencial:
Ent re hiperplasia at ípica grave y el adenocarcinoma bien diferenciado, ya que las
diferencias son cualit at ivas y no cuant it at ivas.
◊ Tratamiento:
Tener en cuent a los siguient es fact ores:
- Tipo hist ológico
- Edad de la pacient e
- Deseos de descendencia
- Exist encia de pat ología asociada u ot ros aspect os que cont raindiquen o
recomienden det erminados t rat amient os.
1. Trat amient o médico: HORMONAL
- Gest ágenos: t ransforman el endomet rio en secret or llegando a la at rofia en
función de la dosis administ rada y de la duración
 Acet at o de medroxiprogest erona
 Acet at o de noret ist erona
 Acet at o de ciprot erona
Ginecologia Tema 44
Dra Pelegay
 Progest erona micronizada
- Est rógenos + progest erona
- Análogos de la GnRH
- Anovulat orios
- Clomifeno e induct ores de la ovulación.
Las dist int as paut as pueden ser:
Empezar el día 15, t oda la 2a fase.
O empezar ya el dia 11 o 12 ( 3 o 4 días ant es de ovular) .
O desde el día 5.
O const ant e, pero est o lo llevaría a la at rofia, para que no regle. Est o en
muj eres post menopáusicas que ya llevaban 2 años sin menst ruar. A est as
muj eres no las haremos reglar de nuevo, sinó que les daremos gest ágenos
ct ement e llevando a la t ransformación decidual.
Regresión de la lesión en 90-95%
Tener siempre en cuent a: Adolescent es y edad reproduct iva, hiperplasia sin at ípias,
riesgo de cirugía.
2. Trat amient o quirúrgico:
- ABLACI ÓN ENDOMETRI AL: Quit amos t odo el endomet rio para reducir la probabilidad
de t rasformación. En hiperplasia sín at ípias que no responden al t rat amient o médico o
riesgo de cirugía mayor
- HI STERECTOMÍ A (indicaciones):
Pacient es post menopáusicas
Hiperplasia at ípica
No responden al t rat amient o hormonal
La anexect omía dependerá de la edad de la pacient e.
◊ Recomendaciones:
Est udio hist ológico a t odas las pacient es de riesgo
Trat amient o hormonal siempre con est udio hist ológico previo
Est udio con microlegrado (de las cuat ro caras de la cavidad ut erina) o legrado t ot al
En post menopáusicas est udiar los ovarios. I nvest igar el origen de los est rógenos
además de la hiperplasia.
OJO con hiperplasias at ípicas (riesgo de degeneración a adenocarcinoma, t rat amient o
radical).
GI NECOLOGI A Tema 45
Dr.González
TEMA 45.- PATOLOGI A MALI GNA DEL COS UTERÍ

- Cáncer de cèrvix
- Càncer d’endomet ri
- Sarcoma ut erí
- Carcinoma ut erí
- Carcinoma de t rompa ut erina

CÀNCER ENDOMETRI

Tumor epit helial maligne endomet rial
Més freqüent dels cancers
7% de t ot s els cancers de la dona.
Present ació i és quan es fa el diagnòst ic en 50-65 anys.
Tenen un 25% de present ació en les dones post menopàusiques.
Es present en dos grups ben diferenciat s:
- est rògenodependent s
- independent s.

ANATOMI A PATOLÒGI CA
- f or mes:
o adenocarcinomes endomet rioide 75% G1,G2, G3.
o Adenocarcinomes seroso-papilars
o Adenocarcinomes de cel clares
o Carcinomes adenoescamosos ( doble component )
- Ti pus
o Est rògeno-dependent s ( endomet rioide)
 En dones més j oves
 Menys agressius
 Maj or supervivència
I nest abilit at de microsat èlit s
Mut acions de PTEN, k-Ras, bet a-cat enina
GI NECOLOGI A Tema 45
Dr.González

o I ndependències est rogèniques (serosos-papilar)
mut acions p53, p16
pèrdua d’het erogenicit at de varis cromosomes
cromosomes 12, 14, 17

FI SI OLOGI A ENDOMETRI AL
1. Angiogènesis: VEGF
2. Proliferació cel· lular
a) Divisió
c-fos, f-j un
int erleukines -6
I GF-I , I GF-I I , I GFBPs (est roma)
ER, PR
b) Apopt osis
BC 1-2
PR
HSP/ TNF 
Menst ruació: mat riu met allopret einases.

Vi es de pr opagaci ó
- veïnat , al miomet ri, cèrvix i t rompa.
- Perit oni, ovari, epipló
- Linfàt ica pèlvica i paraaòrt ica
- Hemat ògena
Fact or s de r i sc
- exposició crònica a est rògens sense oposició
- t umors secret ors d’est rogens ( fins 25%)
- obesit at
- nul· lípares
- menopausa t ardana
- diabet es
GI NECOLOGI A Tema 45
Dr.González

CLÍ NI CA
Met rorràgies post menopàusiques
Pèrdues int ermenst ruals
Hidroleucorrea sanguinolent a

OBESI TAT ANDROI DE
- Risc cardiovascular
- Risc oncològic
- Depressió

OBESI TAT GI NECOI DE

DI AGNÒSTI C
Biòpsia d’endomet ri
Ecografia
Hist eroscòpia
Legrat ut erí
RMN
Exploració clínica

ESTADI ATGE FI GO
Est adi 0 Hiperplàsia at ípica

Est adi I A G1, 2, 3 Tumor limit at endomet ri
Est adi I B G1, 2, 3 I nvasió < ½ miomet ri
Est adi I C G1, 2, 3 I nvasió > ½ miomet ri

Est adi I I A G1, 2, 3 I nvasió de les glàndules del cèrvix
Est adi I I B G1, 2, 3 I nvasió est roma cervical

Est adi I I I A G1, 2, 3 I nvasió serosa / annexes / cit ologia perit oneal +
SÍ NDROM X METABÒLI C
- Resist ència insulina
- Obesit at
- HTA essencial
- Dislipèmia
- Hipert rigliceridèmia
- DM I I
- Anomalies coagulació
- Alt eració met abolisme est eroide
GI NECOLOGI A Tema 45
Dr.González
Est adi I I I B G1, 2, 3 Met àst asis vaginals
Est adi I I I C G1, 2, 3 Ganglis pèlvics / paraaòrt ics

Est adi I VA G1, 2, 3 I nvasió mucosa vesical / int est inal
Est adi I VB G1, 2, 3 Met àst asis a dist ància

Fact ors pronòst ic
- edat , raça negra
o 0% recurrències en < 50anys
o 12% en 50-75 anys.
o 33% en els > de 75 anys.
- Est adificació quirurgico-pat ològica
- Subt ipus hist ològic
- Grau hist ològic
- I nvasió miomet rial
- I nvasió linfàt ica.

TRACTAMENT
Est adi I : Hist eroscopia + AB (annexect omia bilat eral) + linfadenect omia
En G3 o I C, radiot eràpia endocavit ària.
Si ganglis són + cal fer la radiot eràpia ext erna.
Est adi s I I : HX + AB + braquit eràpia
Si ganglis + cal fer radiot eràpia ext erna.
Est adi s I I I / I V: individualit zar. Pensa en braqui/ radiot eràpia ext erna
Cirurgia si invasió vaginal
Hormonot eràpia en presència de recept ors +
Quimiot eràpia: t umors endomet ri / ovari
Cel clares / serosos – papilars




GI NECOLOGI A Tema 45
Dr.González
Result at s:
Est adi N Supervivència
I 11035 72’3
I I 2014 56’4
I I I 921 31’5
I V 409 10’5

Punt s a descar t ar
- est rògens sense oposició com fact or de risc
- at enció a l’at ípia cel· lular en HE
- 2-3% dones pat eixen el càncer d’endomet ri
- grau, subt ipus, est adiat ge i invasió
- t eràpia coadj uvant individualit zada.

SARCOMA D’ÚTER

Tumor maligne d’origen mesodèrmic (múscul, est roma endomet rial, t eixit conj unt iu)

2-4% dels càncers genit als.
Dos t ipus:
- sarcomes de glàndules i est roma endomet rial
- liomiosarcomes essent els més freqüent s.

CLASSI FI CACI Ó DE OBER
- sarcoma purs (un sol t ipus cel· lular):
o homòlegs ( del propi út er)  liomiosarcoma
o het eròlegs ( rabdomiosarcoma, condrosarcoma,…)
- sarcomes mixt s (component s epit elials malignes):
o homòlegs
o het eròlegs.
- Sarcomes inclassificables.
- Linfomes malignes.
GI NECOLOGI A Tema 45
Dr.González

CLASSI FI CACI Ó DE GOG
Leiomiosarcoma
Sarcoma est ròmic endomet rial
Müllerià homòleg mixt e (carcinosarcoma)
Müllerià het eròleg mixt e (mesodèrmic)
Alt res sarcomes.

FACTORS PRONÒSTI C
Origen del t umor
I nvasió en veïnat ge
Grau de diferenciació
Nombre de mit osis per 10 camps a gran augment :
Baixa malignit at < 5 mit osis
Malignit at moderada ent re 5-10 mit osis
Alt a malignit at > 10 mit osis
Est adiat ge
I gual que el carcinoma d’endomet ri.
CLÍ NI CA
I nespecífica
Creixement ràpid del volum ut erí.
Afect ació de l’est at general en presència d’un mioma
Fluxe hemàt ic, dolor inespecífic.
DI AGNÒSTI C
De presunció
Cal sospit ar-se si:
- Carcinoma d’endomet ri
- creixement ràpid
- met rorràgies import ant i abrupt a
- formacions polipidees cervicals
- imat ge ecogràfica sòlida, het erogènia.

GI NECOLOGI A Tema 45
Dr.González
TRACTAMENT
Cirurgia: Hx + AB sense linfadenect omia
Mals result at s de RT
QT en casos d’alt a malignit at , permeació vasculo/ linfàt ica
Hormonot eràpia opcional, en sarcomes de l’est roma endomet rial.

CÀNCER DE TROMPA UTERI NA
0’1% de les neoplàsies malignes
l’edat de present ació és molt semblant a la del càncer d’endomet ri  55-65 anys.
Més frq que es present i a les nul· lípares i infèrt ils.
Bilat eralit at en un 17%
CLÍ NI CA
I nespecífica i inconst ant
Hidropèsia t ubàrica profluent
Dolor hipogàst ric còlic
Descàrregues serosanguinolent es
Tumoració palpable en zones art erials
Met rorràgia
Dist enció abdominal.
ANATOMI A PATOLÒGI CA
70% primaris:
- grau I : adenocarcinoma papilar
grau I I : adenocarcinoma papilo-alveolar
grau I I I : adenocarcinoma alveolo-medular
- t umors met ast àsics
- t umors müllerians malignes mixt es
- t umors malignes no epit elials.
Met àst asis
PROPAGACI Ó
Veïnat
ESTADI ATGE
Via linfàt ica
Est adi 0: carcinoma “ in sit u”
Via hemat ològica essent la menys frq
Est adi I : t umor limit at a les t rompes
Est adi I I : ext ensió pèlvica
Est adi I I I : implant s perit oneals ext rapèlvics
Ganglis ret roperit oneals o inguinals
Lesions malignes int est í/ epipló
GI NECOLOGI A Tema 45
Dr.González

DI AGNÒSTI C
Laparot omia exploradors
Eco/ RMN/ laparoscòpia
Sospit a clínica

TRACTAMENT
És molt semblant al carcinoma d’ovari
Cirurgia d’elecció
- HT + AB
- Rent at s perit oneals
- Linfadenect omia pèlvica i paraaòrt ica
- Cit orreducció (menys d’1cm)
RT coadj uvant en I , I I , I I I
QT en est adis més avançat s i recidives
Ganglis+ / cit ologia +
Second look a l’any

RESULTATS
ESTADI SUPERVI VÈNCI A %
I 70
I I 45
I I I 15
I V 10

GI NECOLOGI A Tema 46
Dr. Gonzàlez
TEMA 46.- TUMOR OVARI

I NTRODUCCI Ó
A nivell de l’ovari es poden desenvolupar t umors hist ològicament molt diferent s ent re
ells. Probablement no exist eix cap alt re òrgan que pugui produir una variet at
hist ològica semblant de neoplàsies. Alguns d’aquest s t umors procedeixen d’element s
exist ent s a l’ovari normal; però exist eixen alt res que reprodueixen est ruct ures que no
es localit zen normalment a l’ovari i que són habit uals en alt res òrgans. A més,
exist eixen t umors que reprodueixen est irpes cel· lulars amb pot encialit at endocrina.
Aquest conj unt de fet s fa que la classificació sigui complexa.
En el 65% dels casos es diagnost iquen en fase precoç i llavors són fàcilment
operables. El càncer d’ovari represent a la causa mes frq de mort ent re els t umors
malignes del t ract e genit al i const it ueix la t ercera causa en ordre de frq, de t ot s el
t umors malignes de la dona, després del càncer de mama i el de còlon.
Ent re t ot s els t umors ovàrics, aproximadament el 25% són malignes.

EDAT
Els t umors d’ovari poden aparèixer a qualsevol edat . Cada variet at hist ològica t é una
edat caract eríst ica de màxima aparició. De forma general, podem afirmar que els
t umors benignes t enen la seva màxima incidència ent re els 20-44 anys. L’edat
màxima de incidència és la 4rt dècada i l’edat mit j a pel càncer d’ovari són els 60
anys.

CLASSI FI CACI Ó
Es realit za en funció de la procedència t umoral i la seva frq.
Tumor s ovul ògens
- gonocit omes
- t erat omes: dermoide essent el més frq.
t umor s cel oma
- cist oadenoma + + +
- adenocarcinoma
- seròs, mucinòs
t umor s mesenqui mal s
- fibroma i el maligne: sarcoma
GI NECOLOGI A Tema 46
Dr. Gonzàlez
- hormonoproduct ors
- granulosa-t eca. Lut enínics (són hormonoproduct ors amb clínica relacionada)
- sert oli-Leydig (andro o adrenoblast omes)
al t r a pat ol ogi a t umor al o pseudot umor al
- t umors de Krukemberg: met àst asis bilat eral procedent de la corbat ura maj or
de l’est ómac. Expansió perit oneal.
- Sdr ovàric poliquíst ic
- Endomet riosis
- Quist es funcionals
Pat ologia pròpia de l’ovari
però que no és t umoral.
- Quist es paraovàrics
- Hidàt ide de Morgagni


TERATOMA DERMOI DE
Essent benigne.
Provinent de les cel germinals que són
pluripot ent s i poden originar t ot el fet us. Per
aquest a raó es formaran masses amb diferent s
t ipus hist ològics derivat s de les 3 capes
embrionàries com t eixit cut ani, adipòs, ossi, …
els més frq són els t eixit s demoides, és a dir, derivat s de l’ect oderm com: pèls,
dent s,..
El 30% són bilat erals.
Creixen j unt ament amb l’embaràs, j a que les hormones est imulen el creixement i
desenvolupament dels t eixit s.

CI STOADENOMA SERÒS
Tumor benigne del celoma amb cont ingut líquid
clar, revest it per un epit eli müllerià (semblant a
la de la t rompa: és monoest rat ificat cilíndric)
que secret a líquid seròs.
Pot arribar a malignit zar-se a
CI STOADENOCARCI NOMA o TUMOR BORDERLI NE (no es
GI NECOLOGI A Tema 46
Dr. Gonzàlez
consideren malignes ni benignes, j a que hist ològicament són malignes però no
arriben a la penet ració a la profundit at dels malignes.). El maneig d’aquest s t umors
és diferent al de la rest a.

TUMORS HORMONALMENT ACTI US
Els dos t ipus de t umors no t enen relació amb mida i clínica del t umor
FEMENI NS MASCULI NS
Tecoma Tumor de cel sert oli-leydig
Tumor granulosa: t enen una producció
d’est rògens amb una clínica det erminada
i segons edat de la pacient .


CLÍ NI CA  ASSI MPTOMÀTI CS
Els t umors de l’ovari produeixen un quadre clínic poc específic; per això, el seu
diagnòst ic es fa, en un nombre elevat de vegades, en fase avançades. Normalment
el diagnòst ic es realit za gràcies a les seves pot encials complicacions.
Amb molt a frq, el t umors d’ovari poden experiment ar una sèrie d’accident s o
complicacions, que es manifest en amb una simpt omat ologia més expressiva; les més
frq s’exposen a cont inuació:
- t or si ó: condueix a dolor de caràct er agut o subagut (limit at en el cas que la
t orció es corregeixi de manera espont ània) , nàusees/ vòmit s, defensa, no
febre.
- t r encament : el quadre t é una present ació aguda de dolor, defensa,
leucocit osis, desviació. Nàusees / vòmit s.
- hemor r àgi a: dolor, defensa, disminució: Hb, febrícula.
- Sobr ei nf ecci ó: dolor, defensa, nàusees/ vòmit s, leucocit osi, desviació,
febre,…
És una complicació poc frq que pot associar-se a alt res complicacions
especialment de t orsió.
- Asci t es
És més frq a nivell del t umors malignes.
- Cl íni ca hor monopr oduct or a: pubert at precoç, hiperest ronisme, virilit zació,
t irot oxicosi.

GI NECOLOGI A Tema 46
Dr. Gonzàlez
DI AGNÒSTI C
TACTE BI MANUAL
l’exploració de l’út er i dels annexes amb el t act e
bimanual est à dirigida a ident ificar la zona on es
produeix el dolor i la presència d’una massa annexial.
La palpació del fons de sac de Douglas i dels
lligament s i art iculacions pelvianes ens poden aj udar
al diagnòst ic diferencial de quadres dolorosos no
ginecològics.
QuickTime™ and a
TIFF (LZW) decompressor
re needed to see this picture.

ECOGRAFI A
L’ecografia t ransvaginal const it ueix el mèt ode d’elecció per realit zar el diagnòst ic en
fase precoç. A la vegada, l’ut ilit zació del Doppler color result a molt út il gràcies a la
neoformació de vasos que nodreixen el t umor. Exist eixen diferent s crit eris de
malignit at com ecorrefringències que corresponen a papiles, veget acions, múlt iples
vasos…
Els cr i t er i s de mal i gni t at / beni gni t at venen donat s per: càpsula, cont ingut ,
papiles, veget acions,…
QuickTime™ and a
TIFF (LZW) decompressor
are needed to see this picture.

QuickTime™ and a
TIFF (LZW) decompressor
are needed to see this picture.

Amb l’eco Doppler diferenciarem:
- benignes: vasos alt a resist ència
- malignes: vasos baixa resist ència.






GI NECOLOGI A Tema 46
Dr. Gonzàlez
Alt res mèt odes per la imat ge: TAC, RN
LAPAROSCÒPI A
QuickTime™ and a
TIFF (LZW) decompressor
are needed to see this picture.
En alguns casos pot result ar molt út il. Ja que ens permet
la presa de most res del cont ingut abdominal per est udi
cit ològic o hist ològic.
MARCADORS TUMORALS
epit elials: Ca 125, 19’9
germinals: alfa-fet oprot eïna, bet a-HCG
cordons sexuals: hormones.

Els crit eris de malignit at / benignit at venen donat s per: càpsula, cont ingut , papiles,
veget acions,…

DI AGNÒSTI C DI FERENCI AL
- t umoracions pèlviques / abdominals
- miomes d’út er
- hidrosalpinx
- t umors colorect als
- ronyó pèlvic
- bufet a plena
cal t enir en compt e per la:
- malignit at / benignit at
- funcional/ orgànic

PROPAGACI Ó
Cont inuït at
Linfàt ics ret roperit oneals
Linfàt ics diafragmàt ics
Via hemat ògena.

TRACTAMENT
Abordat ge laparoscòpic
En el moment de descart ar malignit at millora
result at s post operat oris.

Ginecologia Tema 47
Dr. Cabero

TEMA 47. TUMORACI ONS MALI GNES D’OVARI
Càncer d’ovari
- Primera causa de mort alit at
- 5è t umor en la dona
- Quart a t umoració ginecològica
- 5/ 100000
- No t enim un mèt ode de diagnòst ic
precoç
Epi demi ol ogi a
S’han parlat que hi ha diversos fact ors
genèt ics
Fact or s genèt i cs:
- Càncer de mama i endomet ri
- Càncer de colon
Fact or s endocr i ns malent esos: més ovulacions més risc de càncer d’ovari per la
t eoria de mit ot rauma folicular per múlt iples ovulacions.
 Edat > de 60 anys
 Menarquia precoç
 Menopausa t ardana
 Nuliparit at augment ada
 Est erilit at
 Ant ecedent s heredit aris
 I nducció d’ovulació
 ACO disminueix el risc
 Lligadura de t rompes: es redueix la irrigació ovàrica
 Hist erect omia: relacionada amb l’irrigació dels ovaris
Síndr omes genèt i cs:
Síndrome càncer de mama i ovari: lligat a mut acions del gen BRCA1 85%
Síndrome de Lynch, de càncer familiar no polipòsic de colon. Risc de càncer
d’ovari i endomet ri 15%
Síndrome de càncer ovàric familiar en lloc específic BRCA1, càncer de mama més
t ardà
 BRCA2 més lligat a càncer de mama masculí
Ginecologia Tema 47
Dr. Cabero

Cl íni ca
És decepcionant , no hi ha clínica fins est adis evolucionat s:
- Trast orns menst ruals
- Trast orns per dist ensió
- Dolor abdominal
o Els dos últ ims punt s j a ens est an dient que hem arribat t ard, perquè j a
hi ha d’haver una gran massa
o Creixen ràpid, i en els cont rols anuals pot ser que en un any no hi hagi
res i al següent j a hi hagi una gran massa
o Act ualment , est an aj udant molt els marcadors t umorals i l’eco doppler

Di agnòst i c
Clínica inespecífica
Presència de t umoració pèlvica
Ecografia
Marcadors t umorals:
- Epit elial: CA125, CA199, CEA. No són específics de càncer, sino d’epit eli  una
endomet riosi pot donar nivells molt alt s de CA125
- Germinal: alfafet oprot enina, bet a-HCG
- Cordons sexuals: hormones (segreguen hormones)
Són út ils en el moment de seguiment de les pacient s. Si després del t t o no baixen o
increment en després d’haver disminuit (t t o), voldrà dir que hi ha una recidiva o
persist ència

Diagnòst ic d’ext ensió:
o TAC/ RM
o Alt res: punció ascit is, sèrie òssia, cist o/ rect o

Di ssemi naci ó
- Per cont igüit at
- Limfàt ics ret roperit onials
- Limfàt ics diafragmàt ics
- Via hemat ògena: òssies, cerebrals.

Ginecologia Tema 47
Dr. Cabero

Est adi at ge
La variable inicial és si el t umor és unilat eral o bilat eral, si hi ha càpsula t rencada, si
afect a a alt res òrgans veïns o si hi ha òrgans ext rapelvians.

Cl assi f i caci ó anat omopat ol ògi ca
Problemàt ica anat omopat ològica. L’ovari t é t ant es est irps cel· lulars que pot t enir molt
t ipus de t umors. Classificació senzilla de t umors malignes a l’ovari
EPI TELI ALS/ ESTROMA
- Cist adenocarcinoma serós
- Mucinós
- Endomet rioide
CORDONS SEXUALS ESTROMA: t umors de Sert oli-Leydig
CÈL·LULES GERMI NALS: disgerminoma
CÈL·LULES GERMI NALS/ CORDONS SEXUALS-ESTROMA: Gonadoblast oma, sobre gónada
anormal (cromosoma Y)

També podrem t robar sarcomes

Tumor s de bai x pot enci al mal i gne
- Descrit s per cada subt ipus epit elial
- Absència d’invasió d’est roma
- Carcinoma serós micropapilar
- Baixa t axa de mit osi
- At ípia nuclear
- Possible relació amb t umor apendicular primari
- És possible un t ract ament conservador, per la seva t endència a aparèixer en
gent j ove: no volem deixar-la sense ovari ni sense la menst ruació
o Eliminem la t umoració
o Fem est adiat ge
o Però no acabem el t ract ament agressiu prot ocolari




Ginecologia Tema 47
Dr. Cabero
Esquema di agnòst i c de l a t umor aci ó ovàr i ca en gener al
- Abans de la pubert at i post menopausa: fora de l’act ivit at ovàrica  no hi han
d’haver t umoracions. Farem un est udi hist ològic
- Quan la dona est à ciclant :
o Lesions quíst iques: La lesió quíst ica pura no s’int ervé si no t é més de
5cm o si és < de 5cm, persist eix.
 Més de 5cm perquè increment a el risc de les complicacions
pròpies d’un quist  t orsió de l’ovari per exemple
 Persist ència: li hem donat la possibilit at a desaparèixer si hagués
sigut un fol· licle.
 Tumoració no funcional, enquist ada, no pot reabsorbir-la
 fem biòpsia + laparoscòpia (no eliminar només el
cont ingut perquè després t orna a sort ir)
o Lesions sòlides: han de ser biopsiades



Tr act ament
- Cirurgia conservadora
- Cirurgia convencional:
o Hist erect omia + annexect omia bilat eral + oment ect omia + rent at s de
cúpules i perit oneu sospit ós+ ganglis pelvics i paraaòrt ics
- Cirurgia reduct ora: biopsia + ext irpació de zones del perit oneu sospit oses
Ginecologia Tema 47
Dr. Cabero
Deixar menys de 2cm de t umoració int raabdominal és l’obj ect iu mínim, s’ha d’int ent ar
ext irpar t ot el possible perquè s’ha relacionat el que queda a l’abdomen després de la
int ervenció i la supervivència
Considerar el t ract ament complement ari: Quimiot eràpia
Recur r ènci a
És un dels punt s import ant s del seguiment de les pacient s. Tenim dificult at pel
diagnòst ic i molt més pel seguiment . Aquí, però, avui en dia, si que t enen valor els
marcadors que ens serveixen per iniciar els prot ocols de reest udi: ecografies, TAC,
RMN.

Super vi vènci a
Est adi Borderline Carcinoma
I 95 68
I I 85 40
I I I 75 17
I V 70 5

Els nous QT ens est an aj udant a increment ar els int ervals lliures de malalt ia  per
exemple, han millorat els result at s obt ingut s en front a l’ascit is, per exemple.
Ginecología Tema 48
Dr. Maest re
TEMA 48. SÍ NDROME PREMENSTRUAL Y
ENDOMETRI OSI S

SÍ NDROME DE TENSI ÓN PREMENSTRUAL ( STP)
Aparición cíclica, en la fase lút ea de una combinación de alt eraciones físicas y
psíquicas y/ o cambios de caráct er.
Són alt eraciones de int ensidad y duración suficient es como para que int erfieran en
el desarrollo de las act ividades normales de la muj er o det erioren las relaciones
int erpersonales.
Su inicio se produce de 7 a 10 días ant es de la menst ruación.

Car act er íst i cas y cr i t eri os di agnóst i cos de cumpl i mi ent o:
1. Caráct er periódico de los sínt omas
2. Debe repet irse mes a mes con mayor o menor int ensidad
3. Present es en la fase lút ea y disminuyen o desaparecen en la fase folicular
(ausent es al menos días)
4. La int ensidad de los sínt omas debe ser suficient e para alt erar el rit mo
normal de vida.
5. Exist e gran variedad en los sínt omas dominant es; hast a 150 sínt omas, la
mayoría de ellos, son comunes a múlt iples t rast ornos orgánicos y pueden
present arse de forma aislada o en diversas asociaciones:
- Ansiedad
- Dist ensión abdominal
- I rrit abilidad
- Cambios del apet it o
- Depresión
- Cambios de humor
- Mast algia
- Cefaleas
- Ret ención hídrica
Ginecología Tema 48
Dr. Maest re
Sínt omas f ísi cos:
Hinchazón abdominal
Hipersensibilidad mamaria
Cefaleas
Calambres musculares
Turgencia mamaria
Mast odinia
Palpit aciones
Dolor pélvico
Menor t olerancia al alcohol
Convulsiones
Aument o del apet it o
Hipersensibilidad a la luz
Falt a de coordinación
Est reñimient o
Acné
Molest ias oculares
Urt icaria
Sinusit is, sed
Prurit o generalizado
Hipersensibilidad al ruido
Herpes labial
Congest ión nasal
Mareos
Desmayos
Ant oj os de aliment os
Dolor de espalda
Pesadez o hinchazón de piernas
Si nt omas emoci onal es
I nt olerancia
Host ilidad
Depresión
Cólera
Cansancio
Trist eza
Paranoia
Fobias
Pánico
I nquiet ud
Derrot ismo
Llant o fácil
Baj a aut oest ima
Agresividad física y ment al
Disminución/ aument o de la
líbido
Olvidos frecuent es
Sensación de soledad
Mala concent ración
Falt a de cont rol
Sent imient os de culpabilidad
Falt a de j uicio
I ndecisión
I nsomnio
Deseo aislamient o
I deas de suicidio
Manías
Tensión
Ansiedad
FRECUENCI A del STP
El 40% relat an problemas relacionados con el ciclo menst rual de dist int a int ensidad.
I nt ensas molest ias en el 5%
Repercusión en el t rabaj o o act ividad diaria ent re 2-10%

EPI DEMI OLOGÍ A del STP
- No exist en diferencias sociales ni socioeconómicas
- Es más frecuent e ent re las muj eres que han t enido hij os
- Comienza a cualquier edad, la mayoría consult an ent re los 15-45 años
- Cede espont áneament e en la menopausia nat ural o quirúrgica.

ETI OPATOGENI A
Síndr ome neur oendocr i no
Ginecología Tema 48
Dr. Maest re
No se conoce bien el papel de las hormonas est eroideas y sus mediadores químicos,
pero se cree que deben act uar sobre el cerebro además de producir desequilibrios
hormonales y ret ención hídrica.
Múl t i pl es t eor ías (no se sabe porque se produce, solo se sabe que es un síndrome
neuroendocrino)
- Exceso de est rógenos
- Déficit de progest erona
- Ret ención hídrica
- Hiperprolact inemia
- Déficit de piridoxina
- Hipoglucemia
Se acept a que es un t r ast or no
psi coendocr i no mul t i f act or i al , en el que los est eroides ováricos j uegan un papel
fundament al.
- Déficit de serot onina
- Déficit o exceso de prost aglandinas
- Alergia a las hormonas endógenas
- Déficit de opiáceos endógenos
- Causas psicógenas
- Alt eración t iroidea
La oof or ect omía y l a admi ni st r aci ón de l a GnRH eliminan en part e los sínt omas.

DI AGNÓSTI CO:
 No hay ningún marcador específico para confirmar el Dx ( se diagnost ican por
los crit erios de Sampson)
Recogida diaria y prospect iva durant e t res meses de los sínt omas que padece.
Graduarlos según una escala preest ablecida y anot ar la menst ruación.
Post eriorment e se valoran est os dat os, analizando la int ensidad y su ciclicidad.
Si es posible, hay que pedir la colaboración de ot ros observadores (familiares,
compañeros de t rabaj o)
 No hay dat os analít icos pat ognomónicos, pero no se ha vist o que est án
DI SMI NUI DOS LOS NI VELES DE HORMONAS TRANSPORTADORA DE HORMONAS SEXUALES
LI GADAS A DI HI DROTESTOSTERONA.
 Cri t eri os Di agnóst i cos de Sampson:
1. Sínt omas cíclicos y en la 2ª mit ad del ciclo menst rual (fase lut ea)
2. Aument an en severidad a medida que el ciclo avanza.
3. Se alivian con el inicio de la menst ruación desapareciendo a los 3 ciclos
consecut ivos.
4. Periodo post menst rual libre de sínt omas, mínimo 7 días.
5. Present es durant e 3 ciclos consecut ivos como mínimo.
6. Deben int erferir sobre el t rabaj o, act ividades sociales habit uales o sobre las
relaciones con los demás.
Ginecología Tema 48
Dr. Maest re

DI AGNÓSTI CO DI FERENCI AL
Con cualquier t ipo de pat ología orgánica emocional o psíquica como:
- Hipot iroidismo
- DM
- Anemia
- Perimenopausia
- Drogas
- Abuso de alcohol
- Trast ornos afect ivos
- Trast ornos de la personalidad

TRATAMI ENTO
Se han ensayado múlt iples t rat amient os: NO han demost rado ninguno de ellos eficacia
general y definit iva
- Vit amina B6
- Análogos de la LHRH
- Aceit e de vellorit a (ácido gammalinoleico)
- Danazol
- Progest erona
- Diurét icos
- ACO
- Cirugía
- Bromocript ina
I gual que en la et iopat ogenia hay gran cont roversia. Se pasa de prescribir un fármaco
para cada sínt oma hast a recomendar sólo consej os y medi das hi gi éni co-
di et ét i cas
Se int ent a t rat ar los sínt omas, no la causa porque no se conoce  t odos est án de
acuer do en que est ás enf er mas pr eci san una at enci ón especi al (Cont roversia
en los t rat amient os, pero coinciden en que son pacient es que precisan una at ención
especial)
1. Di et a:
a. Limit ar el consumo de azúcar, sal, carne roj a, láct eos, ingest ión de
prot eínas ( pescado y legumbres)
b. Beber pocos líquidos.
c. Suprimir café, t é, t abaco y alcohol en período premenst rual.
2. Rel aj aci ón y ej er ci ci o de forma diaria.
3. Evi t ar las sit uaciones de est r és
Ginecología Tema 48
Dr. Maest re
Si t ras t r es meses de aplicar est os consej os no se consigue mej oría debemos pasar a
dar:
4. Medi caci ón en f unci ón de l os sínt omas y revalorar el cuadro cada t res
meses.
5. Si ést a no funciona no realizar cirugía y remit ir al Psiquiat ra (Clonidina,
Alprazolam, At enolol, ant idepresivos…) Act ualment e, se empieza ant es con
est os t rat amient os que con la cirugía.
6. En últ imo lugar siempre la cirugía y t ras un t rat amient o de prueba sat isfact orio
con análogos (oforiect omía química reversible) .




ENDOMETRI OSI S
ES UNA ENTI DAD ENI GMÁTI CA
Et iología no bien conocida, una de las enfermedades ginecológicas más mist eriosas
(por su hist ogénesis y por su clínica) Sus sínt omas no se corresponden con la
ext ensión de la endomet riosis.
PRESENCI A DE TEJI DO ENDOMETRI AL FUERA DE LA CAVI DAD UTERI NA.
Endomet rio ect ópico con glándulas y est roma que funcionalment e responde al
est ímulo de las hormonas.
Tej i do endomet r i al f unci onant e f uer a de l a cavi dad ut er i na (endomet rio)
- Endomet riosis int erna o adenomiosis
- Endomet riosis ext erna
Car act er íst i cas:
Aparece en edad fért il
Ent idad enigmát ica de et iología desconocida
A veces, es asint omát ica, y ot ras veces, con sínt omas inespecíficos
cuya ext ensión no corresponde a la ext ensión del proceso
Se necesit a del funcionamient o ovárico para el desarrollo y
mant enimient o de la endomet riosis
La sint omat ología varía desde ser un hallazgo casual hast a ser muy
invalidant e.
EPI DEMI OLOGÍ A
Ginecología Tema 48
Dr. Maest re
Prevalencia difícil de det erminar: 1-7%
Es mayor ent re los 35-45 años
* * Los dat os son pocos fiables, puest o que exist en casos asint omát icos que no serán
diagnost icados.

Di agnóst i co más común:
Ent re los 25-29 años, raza blanca, alt o nivel económico, hist oria familiar posit iva,
malformaciones ut erinas, periodos int ermenst ruales cort os y menst ruaciones
prolongadas y abundant es, ej ercicio a edades t empranas, alt eraciones de la
inmunidad.
* * Est os fact ores de riesgo t ampoco est án claros por los sesgos que se han vist o en los
est udios.

ETI OLOGÍ A
Son múlt iples las hi pót esi s r econoci das:
1. Menst ruación ret rógrada (fact or predisponent e la exist encia de anormalidades
anat ómicas ut erinas o vaginales que predisponen a est e t ipo de menst ruación).
2. Alt eraciones del sist ema inmunológico
3. Síndrome del folículo lut eínizado no rot o (fallo en rupt ura del folículo con
hormonas normales)
4. Fact ores genét icos ( predisposición heredit aria con herencia mult ifact orial o
poligénica o una sola mut ación en un gen aut osómico dominant e o recesivo)
5. Menarquia t emprana, menst ruaciones largas y abundant es, mult íparas,
gest aciones t ardías ...

LOCALI ZACI ONES DE LA ENDOMETRI OSI S
Apart at o genit al int erno:
o Ovarios
o Saco de douglas
o Repliegue vesicout erino
o Ligament os ut erosacros
o Cara post erior del ligament o ancho
o Serosa ut erina
o Trompas ut erinas
o Colon sigmoide
Ginecología Tema 48
Dr. Maest re
Vulva, vagina y cuello ut erino
Ext rapélvicas raras (pulmón y pleura)











Est as localizaciones est aban en los apunt es del año pasado, mirarlo si quereis pero es más o menos
igual:
Ovarios:
o Superifical o formar t umoraciones quíst icas: endomet riomas
o Acumulación de sangre y det rit us: quist es de color achocolat ado
o Si se rompe el líquido va a nivel perit oneal: irrit ación perit oneal, abdomen agudo.
Út ero cara post erior
Frecuent e en el Douglas, incluso bloqueado
I mplant es en los ut ero-sacros
I mplant es a nivel perit oneal
Tabique vagino-rect al

ANATOMÍ A PATOLÓGI CA
Su visualización por laparoscopia ES SUFI CI ENTE para el diagnóst ico

Ginecología Tema 48
Dr. Maest re
En la laparoscopia, se pueden ver las consecuencias de la endomet riosis: puede dar
lugar a adherencias gruesas y vascularizadas, alt eración de la disposición de los
órganos afect os dando lugar a una masa anexial poco reconocible.
Endomet r i osi s ovár i ca: puede ser de dos t ipos:
- Superficial
- Formar t umoraciones quíst icas: Endomet riomas
- Acumulación de sangre y det rit us: quist es de chocolat e
- Su rot ura: abdomen agudo, dismenorrea.


I mpl ant es per i t oneal es







I mpl ant es per i neal es (vulva,
vagina y zona cercana al ano) de
endomet riosis















Ginecología Tema 48
Dr. Maest re


CLÍ NI CA
Asint omát ica, en una gran proporción.
Si hay sínt omas, t endremos:
 Dol or pél vi co: Sínt oma más i mpor t ant e
DI SMENORREA (50-90%): responde muy mal a los t rat amient os normales
de la dismenorrea,
DI SPAREUNI A (25-40%)
DI SQUECI A, dolor pélvico agudo o crónico.
 Que corresponde a la rot ura de un endomet rioma ovárico,
implant ación en el perit oneo, adherencias, cicat rices,
ret racciones, fibrosis, fij ación del int est ino, del út ero en
ret roversión…
La int ensidad del dolor no mant endrá relación con la severidad de la
enfermedad (escasa relación) , pero si con la profundidad de la infilt ración
 Hemor r agi as ut er i nas di sf unci onal es: descrit os t odos los pat rones
menst ruales.
 I nf er t i l i dad: una de las causas más Fc (30-40%). En cualquier est adio de la
enfermedad, incluso e