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Cassyano Janurio Correr

Departamento de Farmcia, Faculdade de Farmcia, Universidade


Federal do Paran, , , Brasil
Michel Fleith Otuki
Departamento de Cincias Farmacuticas, Faculdade de Farmcia,
Universidade Estadual de Ponta Grossa, Paran, Brasil
Curitiba Paran
Assistncia farmacutica integrada ao processo de
cuidado em sade: gesto clnica do medicamento
Pharmaceutical care integrated into the healthcare process: clinical management of drugs
Asistencia farmacutica integrada al proceso de cuidado en salud: gestin clnica de medicamento
Correspondncia / Correspondence / Correspondencia:
Cassyano Janurio Correr
Universidade Federal do Paran, Departamento de Farmcia,
Av Pref. Lothrio Meissner, 632 Jardim Botnico,
CEP: 80.210-170 Curitiba-Paran-Brasil
E-mail: cassyano@ufpr.br
RESUMO
Reviso narrativa sobre a assistncia farmacutica integrada ao processo de cuidado na ateno primria sade.
Utilizou-se a reviso da literatura para busca de evidncias nacionais e estrangeiras, bem como do conhecimento
emprico adquirido pelos autores ao longo do processo ensino-aprendizagem e de pesquisa e extenso na rea, para a
estruturao de um modelo lgico-conceitual que incorpore a gesto clnica do medicamento quelas relacionadas
gesto tcnica da assistncia farmacutica. Infere-se que a eficiente gesto tcnica da assistncia farmacutica e a
eficiente gesto clnica do medicamento contribuem para a promoo do uso racional de medicamentos,
proporcionando melhorias na Ateno Primria Sade e de todo o Sistema nico de Sade SUS.
: Ateno Sade; Assistncia Farmacutica; Uso Racional de Medicamentos. Palavras-chave
Orenzio Soler
Programa Farmcia Social, Departamento de Medicamentos, Faculdade
de Farmcia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro,
Brasil
http://revista.iec.pa.gov.br
XX Rev Pan-Amaz Saude 2011; 2(3):XX-XX
INTRODUO
O resultado de um tratamento farmacolgico est
ligado interrelao de diversos eventos, atores e
condies, de forma complexa e nem sempre previsvel. A
farmacoterapia obtm sucesso quando resultados como a
preveno de doenas, o controle, a cura, a normalizao
de parmetros laboratoriais e/ou alvio de sintomas so
1
alcanados conforme esperado .
A farmacoterapia ocorre de forma adequada quando:
i) o utente obtm acesso e utiliza os medicamentos
conforme suas necessidades de sade corretamente
identificadas; ii) quando compreende e capaz de cumprir
o regime teraputico estabelecido e concorda e adere ao
tratamento em uma postura ativa; iii) quando o
medicamento efetivo no alcance dos objetivos
teraputicos estabelecidos; iv) quando problemas de
sade no so gerados ou agravados pelo uso de
2,3
medicamentos . Falhas nessas condies essenciais
levam ao sofrimento humano, incapacidade, reduo na
qualidade de vida e morte. A promoo do uso racional de
medicamentos torna-se, assim, uma premente
necessidade para assegurar o mximo de benefcios,
4
minimizando os riscos na sua utilizao .
Como marcos referenciais no campo da promoo do
uso racional de medicamentos no Brasil, podem-se citar a
Poltica Nacional de Medicamentos (PNM), sancionada
5
em outubro de 1998 (Portaria GM n. 3.916/1998) um
instrumento norteador de todas as aes no campo da
poltica de medicamentos no pas e a Poltica Nacional
de Assistncia Farmacutica (PNAF), aprovada pelo
ARTIGO DE REVISO | REVIEW ARTICLE | ARTCULO DE REVISIN
6
Conselho Nacional de Sade (Resoluo n.338/2004) ,
que contribuem para a construo de um novo capital
social (valores morais, princpios ticos e recursos
cognitivos) para o campo da Assistncia Farmacutica
(AF).
A AF constitui um dos sistemas de apoio das redes de
ateno sade, juntamente com o sistema de apoio
diagnstico e teraputico e os sistemas de informao em
sade, com foco na garantia do acesso e do uso racional
7
de medicamentos . Compreendem-se como componentes
da AF a gesto tcnica da assistncia farmacutica e a
gesto clnica do medicamento.
A gesto tcnica da assistncia farmacutica se
caracteri za como um conj unto de ati vi dades
farmacuticas interdependentes e focadas na qualidade,
no acesso e no uso racional de medicamentos, ou seja, na
produo, sel eo, programao, aqui si o,
distribuio, armazenamento e dispensao dos
8,9
medicamentos .
A gesto clnica do medicamento est relacionada com
a ateno sade e os resultados teraputicos
efetivamente obtidos, tendo como foco principal o utente.
Configura-se como uma atividade assistencial
fundamentada no processo de cuidado. O medicamento
deve estar disponvel no momento certo, em timas
condies de uso e deve ser fornecido juntamente com
informaes que possibilitem sua correta utilizao pelo
10
utente .
Infelizmente, apesar da evidente importncia dos
5,6
marcos referenciais inerentes ao atual modelo de AF,
ainda centrado nas atividades logsticas, as atuais polticas
tem se mostrado ineficiente na obteno de resultados
satisfatrios quanto ao uso racional de medicamentos e
desarticulado do universo do processo de cuidado em
3
sade .
O medicamento no deve ser o foco central e nem as
aes logsticas devem ocupar o nico esforo da
organizao da AF pelo Sistema nico de Sade (SUS).
Preconiza-se que a AF h que ser compreendida como
uma atividade clnica, com foco central de ao no utente,
estruturando-se em aes tcnico-assistenciais e aes
10,11
tcnico-gerenciais .
As aes tcnico-gerenciais so estruturadas para
dar conta da logstica do ciclo do medicamento,
enquanto as aes tcnico-assistenciais tm como foco
central de ao o utente e como ator principal o
farmacutico, que, ressignificando seu ser, seu saber e o
seu fazer reelabora suas estratgias e mtodos de
trabalho.
As aes tcnico-assistenciais incluem aes de
dispensao especializada, acompanhamento da adeso
ao tratamento, conciliao de medicamentos, gesto de
caso, atendimento demanda espontnea e participao
10,11
em grupos operativo-educativos . Essas aes
integradas equipe multiprofissional podem contribuir
decisivamente para a melhoria da qualidade da ateno
sade, centradas em uma prxis resultante de intervenes
planejadas, estruturadas, articuladas, monitoradas e
10,11
avaliadas . Em adio, utiliza-se de recursos cognitivos
para assistir o utente em suas necessidades de tratamento e
cuidado, e para acompanhar e avaliar a ao,
interferncia e resultado do uso de medicamentos e outras
intervenes teraputicas.
Com essa abordagem, nas bases de dados do PubMed
Central (PMC), da Biblioteca Virtual em Sade (BVS), da
Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da
Sade (LILACS), do ndice Bibliogrfico Espanhol de
Cincias de Sade (IBECS), da Biblioteca Cochrane e da
Scientific Electronic Library Online (SciELO), foram
pesquisadas evidncias nacionais e estrangeiras sobre as
necessidades sociais que a AF visa atender e a
problemtica que envolve os resultados negativos da
teraputi ca advi ndos do uso i nadequado de
medicamentos. Outrossim, esta reviso narrativa visa
apresentar um modelo lgico-conceitual da AF integrada
ao processo de cuidado em sade por meio da gesto
tcnica da assistncia farmacutica e da gesto clnica do
medicamento a partir do conhecimento emprico
adquirido pelos autores ao longo do processo ensino-
aprendizagem e de pesquisa e extenso na rea.
USO INADEQUADO DE MEDICAMENTOS
Os autores, fundamentados em suas experincias,
inferem que os problemas relacionados com a estrutura e a
organizao, processos de gesto e gerenciais,
comprometem a acessibilidade e o acesso aos
medicamentos. Um significativo percentual de utentes no
tem acesso aos medicamentos com a qualidade
assegurada e na quantidade necessria para a efetividade
do seu tratamento.
Por outro lado, o capital social (valores morais,
princpios ticos e recursos cognitivos) e a alta
prevalncia de doenas crnicas da sociedade
contempornea levam ao acesso indiscriminado aos
12
medicamentos, promovendo a polimedicao . Assim
sendo, h premente necessidade de medicamentos que
os atuais servios de sade tm dificuldade em atender,
levando a populao a conviver com distintos padres de
problemas relacionados aos medicamentos, prprios
tanto de pases desenvolvidos como daqueles em
desenvolvimento: consumo excessivo de medicamentos
por automedicao induzida pela mdia, uso de produtos
ineficazes ou de medicamentos suprfluos, mal
indicados, subutilizados, sobreposio de mesmos
princpios ativos comercializados com nomes de fantasia
diferentes, sobreposio de princpios ativos que atuam
pelo mesmo mecanismo de ao, bem como o uso
inadequado de medicamentos inefetivos para o controle
de doenas.
As questes atualmente mais relevantes e prevalentes
quando se trata do uso inadequado de medicamentos
incluem polifarmcia, erros de medicao, no
seguimento de diretrizes clnicas, discrepncias
teraputicas na transio do utente entre nveis
assistenciais, baixa efetividade dos tratamentos,
ocorrncia de eventos adversos, automedicao
Correr CJ, et al. Assistncia farmacutica integrada ao processo de cuidado em sade: gesto clnica do medicamento
Rev Pan-Amaz Saude 2011; 2(3):XX-XX XX
irresponsvel e baixa adeso aos tratamentos. Em todo o
mundo, crescem as evidncias do impacto desses
problemas sobre a populao e sobre os sistemas de
sade, assim como novas tecnologias so incorporadas a
fim de promover o uso racional dos medicamentos e
melhorar seus resultados teraputicos.
Compreende-se como polifarmcia ou polimedicao
ou hi perf armacot erapi a o uso de ml t i pl os
12,13
frmacos/medicamentos . A probabilidade de reaes
adversas estimada de 6% quando se administram dois
frmacos/medicamentos concomitantes e de 50% quando
utilizados cinco frmacos/medicamentos ao mesmo
13
tempo . H uma relao linear entre a quantidade de
medicamentos e o risco de eventos adversos.
14,15
Em inquritos sobre farmcia domiciliar no Brasil e
16
na Espanha , encontram-se, em mdia, 3,8 a 5,1
medicamentos por domiclio, muitos deles desprovidos de
prescrio, utilizados inclusive por crianas e
adolescentes. Boa parte desses medicamentos
armazenada de forma inadequada, apresenta desvios de
qualidade e descartada de forma prejudicial ao meio
14,15
ambiente . H, tambm, um importante desperdcio de
medicamentos guardados e no utilizados. Dentre as
principais causas de devoluo de medicamentos em
farmcias, uma o vencimento do prazo de validade
(28%) e outra, a melhora espontnea do problema de
sade que originou a prescrio, com a subsequente
16
interrupo do tratamento (25%) .
A proporo de utentes ambulatoriais que sofrem
eventos adversos a medicamentos (EAM) estimada em
25% (IC95% 20-29) e a ocorrncia de 27 eventos para
cada 100 utentes. Considera-se que ao menos 40% desses
eventos sejam tratveis ou passveis de preveno. Esses
eventos tratveis so atribudos falha do mdico em
responder aos sintomas do utente relacionados com
medicamentos (63%) e falha do utente em informar esses
17
sintomas ao mdico (37%) .
A prevalncia de internaes hospitalares relacionadas
a medicamentos, segundo reviso sistemtica, de 4,3%
(intervalo interquartil 3,1%-9,5%), sendo 59% delas
18
evitveis (50%-73%) . A incidncia de internao por EAM
19
evitveis estimada em 4,5 por 1.000 pessoas/ms .
Outros dados apontam que 28% de todas as consultas de
pronto atendimento so relacionadas a medicamentos,
sendo 70% delas evitveis e 24% delas futuras causas de
20
internao hospitalar .
A internao hospitalar representa um momento crtico,
tambm, devido ao risco de erros de medicao e
discrepncias entre os medicamentos previamente em uso
pelo utente e os prescritos dentro do hospital. Em
levantamento feito em um hospital peditrico no Canad,
30% dos utentes internados apresentavam pelo menos uma
discrepncia intencional no documentada e 22%
apresentavam alguma discrepncia no intencional. Do
total de discrepncias, 23% e 6% possuam,
respectivamente, risco moderado e alto de causar
21
desconforto ou dano aos utentes . Independente da faixa
etria, a prevalncia de discrepncias da farmacoterapia
durante a internao estimada em 53,6% (IC95% 45,7-
61,6%), sendo a falha mais comum a omisso no registro de
pelo menos um medicamento de uso regular. Mais de um
tero desses eventos (38,6%) apresenta potencial moderado
22
ou alto de gerar desconforto ou dano ao utente .
Nos hospitais e instituies de longa permanncia, os
erros de medicao e os EAM so considerados
importantes causas de dano e bito de utentes. Um estudo
noruegus encontrou que 18,2% (IC95% 15,4-21%) de
todas as mortes ocorridas em um perodo de dois anos nos
maiores departamentos mdicos de seus hospitais
estiveram ligados a um ou mais medicamentos,
equivalendo a 9,5 mortes para cada 1.000 utentes
2
hospitalizados . A taxa de ocorrncia de EAM evitveis
estimada em 6,1 para cada 100 utentes hospitalizados e
erros de medicao ocorrem em 5,7% de todos os
23
episdios de administrao de medicamentos .
Na comunidade, promover a adeso dos utentes
farmacoterapia representa o principal desafio dos servios
de sade. Um amplo estudo com mais de 150 mil utentes
crnicos nos Estados Unidos identificou que a taxa de
persistncia e adeso ao tratamento mensal para seis
medicamentos de uso contnuo para glaucoma,
dislipidemia, osteoporose, diabetes, hipertenso e bexiga
hiperativa variam de 37% a 72% nos primeiros 12 meses
24
de tratamento . No caso dos hipolipemiantes,
aparentemente 60% dos utentes descontinuam o
25
tratamento nos primeiros 12 meses . Entre hipertensos
tratados por 10 anos, aproximadamente 39% dos utentes
persistem no tratamento, 22% interrompem e reiniciam o
tratamento durante o perodo e 39% o abandonam
26
definitivamente .
Atitudes e comportamento necessrios ao utente para
uma melhor adeso ao tratamento farmacolgico e no
farmacolgico podem ser comparadas quelas exigidas
para praticar exerccios fsicos, mudar padres de
alimentao ou parar de fumar. Os profissionais tendem a
centrar-se apenas em suas perspectivas e distanciam-se
das aes e razes dos utentes, julgando-os e rotulando-
26
os, em vez de conhec-las e entend-las . A qualidade do
vnculo profissional-utente uma abordagem necessria,
devendo levar em conta os interferentes sociais e culturais
que influenciam o utente: o seu grau de conhecimento, seu
saber, suas habi l i dades, suas at i t udes, seus
comportamentos, suas expectativas, suas inseguranas e
27
seus medos . H que se estabelecer um novo pacto de
responsabilidades e de corresponsabilidades entre os
profissionais da sade e os utentes.
Como consequncia da baixa adeso ao tratamento e
das falhas da monitorizao dos utentes, h uma grande
parcela de tratamentos que se mostram ineficazes no
alcance dos objetivos teraputicos, principalmente em
doentes crnicos, como hipertensos e diabticos. Pesquisa
realizada com 6.700 utentes diabticos em mais de 20
centros clnicos espalhados pelo Brasil evidenciou que a
taxa de controle glicmico (HbA1c < 7%) entre os
28
diabticos tipo 2 de apenas 25% . Outro estudo
brasileiro multicntrico, publicado em 2006, revelou que
menos de 30% dos utentes alcanam as metas teraputicas
Correr CJ, et al. Assistncia farmacutica integrada ao processo de cuidado em sade: gesto clnica do medicamento
XX Rev Pan-Amaz Saude 2011; 2(3):XX-XX
de controle pressrico, ndice de massa corporal e LDL-c e
apenas 46% alcanam as metas de HbA1c, consideradas
neste estudo como at 1% acima do limite superior do
29
mtodo usado . Entre utentes hipertensos no Brasil, o
controle da presso arterial alcanado em 32,4% a
61,7% dos utentes, com piores taxas de controle entre os
30
utentes de mais alto risco cardiovascular .
No outro extremo dessa questo comportamental dos
utentes est a automedicao. A atitude das pessoas com
relao ao autocuidado, especialmente para transtornos
menores, tende a oscilar entre a inrcia, que prolonga o
desconforto e agrava problemas mais srios, e o uso
inadequado ou exagerado de medicamentos, que expe a
riscos desnecessrios. O empoderamento do utente em
lidar com seus problemas de sade considerado uma
parte fundamental dos novos modelos de ateno
sade. As pessoas devem receber educao para o
autocuidado, incluindo o uso correto de medicamentos
isentos de prescrio, de forma que possa cuidar dos
sintomas e mal-estares menores de forma segura,
utilizando, inclusive, a farmcia comunitria como ponto
31
de apoio .
Estudos mostram que 60,2% dos problemas de sade
comuns percebidos pelas pessoas no geram nenhuma
atitude teraputica, 31,6% levam automedicao e
32
apenas 8,2% geram procura por servios mdicos .
Segundo resultados do projeto Bambu; um estudo de
coorte da sade de idosos residentes na Cidade de
Bambu (15 mil habitantes), Minas Gerais (Brasil), 54%
dos entrevistados maiores de 18 anos relatam uso
exclusivo de medicamentos prescritos, 28,8%, o uso de
33
medicamentos sem prescrio e 17,2%, o uso de ambos .
Outro estudo indica que 44,1% dos casos de
automedicao so feitas com medicamentos cuja venda
34
exige prescrio mdica .
Em adio, segundo dados do ano 2000 para servios
ambulatoriais dos Estados Unidos, cada tratamento com
insucesso custa U$977,00, em mdia. Para cada novo
problema de sade, esse custo mdio seria de
U$1.105,00 e, para tratamentos combinados, de
U$1.488,00. De modo geral, os custos relacionados a
problemas da farmacoterapia nos EUA durante aquele
ano seriam da ordem de U$177,4 bilhes, sendo 70%
deste valor ligado somente a internaes hospitalares e
18% a internaes em instituies de longa
35
permanncia . Nestas instituies, estima-se que os
custos ligados prescrio de medicamentos
inapropriados para idosos cheguem a U$7,2 bilhes
36
(valores de 2001 nos EUA) e que, para cada dlar gasto
com medicamentos, sejam consumidos U$1,33 no
t r at ament o de pr obl emas r el ac i onados
37
farmacoterapia .
Todos esses problemas no podem ser enfrentados
partindo apenas da procura espontnea e voluntria dos
utentes. Tradicionalmente, os mdicos tendem a dedicar
maior parte do tempo (limitado) das consultas,
particularmente nas unidades pblicas de sade, ao
diagnstico e seleo do tratamento para a queixa
principal, sem espao para a avaliao e discusso ampla
da teraputica e da experincia dos utentes com os
medicamentos e muitas vezes minimizam a importncia
38
das estratgias no farmacolgicas . Da mesma forma, a
dispensao normalmente caracteriza-se como uma
atividade centrada no medicamento, cuja via de
comunicao com o utente unilateral. Alm disso, no se
cumpre com as etapas que caracterizam o processo de
cuidado, configurando-se como um servio muito mais
vinculado distribuio do que assistncia ao utente.
Assim sendo, a AF deve desenvolver um novo enfoque
sobre o medicamento e a teraputica, buscando se
aproximar mais das reais necessidades vividas pela
populao durante o uso dos medicamentos.
As necessidades da populao vo alm da questo do
acesso e da qualidade dos produtos farmacuticos,
requerendo aes articuladas ao processo de ateno
sade que possam garantir a continuidade do cuidado,
bem como a preveno e resoluo de problemas ligados
farmacoterapia. Uma nova AF integrada de forma
singular ao processo de cuidado em sade se faz
necessria, a fim de dar resposta nova situao
farmacoepidemiolgica que ora se apresenta.
O uso racional de medicamentos, para ser
efetivamente assegurado, implicar custos e a
apropriao de diversos conhecimentos e mudanas de
4
conduta de diversos agentes ligados AF . A ampliao do
acesso e a contnua incorporao de novos medicamentos
e novas tecnologias faro do financiamento da AF algo
insustentvel se no houver aumento da efetividade.
preciso eficincia para obter melhores resultados com os
recursos j disponveis e empregados.
A fim de funcionar efetivamente como sistema de apoio
ao processo de cuidado, a AF deve ampliar seu escopo,
por meio da incorporao de tecnologias de gesto clnica
do medicamento, associadas s tecnologias j existentes
de gesto tcnica da AF.
O processo de utilizao de medicamentos nos
servios de sade ocorre por meio de etapas bem definidas
e integradas ao processo do cuidado. O primeiro
momento da abordagem clnica consiste na coleta e
organizao de dados e informaes sobre o utente. Em
seguida, um diagnstico formulado, sendo este o
produto do raciocnio clnico empregado pelo
profissional, geralmente o mdico. Na terceira etapa do
processo definido um plano teraputico, idealmente em
conjunto com o utente, traduzido na prescrio de um ou
mais medicamentos e de medidas teraputicas no
farmacolgicas. A dispensao e orientao consistem na
ltima etapa realizada antes da administrao ou
utilizao do medicamento pelo utente.
A figura 1 (modelo lgico-conceitual da AF integrada
ao processo de cuidado em sade) traz as etapas deste
processo, bem como as aes da gesto tcnica da AF e a
gesto clnica do medicamento.
MODELO LGICO-CONCEITUAL DA ASSISTNCIA
FARMACUTICA INTEGRADA AO PROCESSO DE
CUIDADO EM SADE
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Antes do uso de medicamentos
Durante o uso de medicamentos
Seleo
Programao
Utente
Estado de Sade
Avaliao
Diagnstico
Dispensao
Orientao
Compreenso do utentee
adeso teraputica

Gesto Tcnica
da Assistncia
Farmacutica
Efetividade e Segurana
da teraputica

Problemas
Gesto Clnica do
Medicamento













Resoluo
Referncia
Indicaes clnicas e
objetivos teraputicos

Cadeia de abastecimento
farmacutico / Produo

Nvel assistencial
Continuidade do cuidado
Avaliaes peridicas
Distribuio
Armazenamento
Aquisio
Prescrio
Plano Teraputico

Problema de sade no tratado
Falha no acesso ao medicamento
Medicao no necessria
Desvio de qualidade do medicamento
Baixa adeso ao tratamento
Interao medicamentosa
Duplicidade teraputica
Discrepncias na medicao
Falta de efetividade teraputica
Reao adversa ou toxicidade
Erro de medicao
Contraindicaes
Outros...
Figura 1 Modelo lgico-conceitual da assistncia farmacutica integrada ao processo de cuidado em sade
As aes ligadas gesto tcnica da AF (aes
gerenciais) do suporte prescrio e dispensao dos
medicamentos, no se envolvendo diretamente com a
continuidade do cuidado e a avaliao dos resultados
teraputicos dos utentes. Essas aes, ainda que
devam se retroalimentar e reavaliar a partir de dados
sobre a efetividade dos servios, farmacovigilncia e
estudos de utilizao de medicamentos, caracteriza-se
pela ausncia de enfoque clnico.
A gesto clnica do medicamento (aes
assistenciais), por outro lado, visa garantir que os
cuidados envolvendo o uso do medicamento no se
encerrem no ato da entrega dos produtos. Consiste em
um conjunto de aes assistenciais, vinculadas AF,
que visam garantir o uso adequado dos medicamentos
10,11
e a obteno de resultados teraputicos positivos .
A gesto clnica do medicamento se caracteriza
pela proviso de servios clnicos centrados no utente,
de alta complexidade e baixa densidade tecnolgica.
Estes servios podem ser providos de forma individual e
coletiva juntamente com a entrega de medicamentos,
10,11
ainda que sejam independentes desta .
As tecnologias que compe a gesto clnica do
medicamento integram-se ao processo de ateno
sade, tendo como objetivos principais: i) a avaliao
do acesso dos utentes a tratamentos adequados para
seus problemas de sade, ii) o empoderamento dos
utentes e o autocuidado apoiado no que tange
teraputica, iii) a concordncia e adeso ao
tratamento, iv) a reduo do desperdcio e o alcance de
tratamentos mais custo-efetivos, v) a identificao, a
preveno e o manejo de erros de medicao,
interaes medicamentosas, reaes adversas e riscos
associados aos medicamentos, vi) o aumento da
efetividade teraputica, vii) a destinao adequada dos
medicamentos e demais resduos de sade ligados
10,11
teraputica . Essas aes devem estar integradas s
rotinas dos servios de sade e ao trabalho da equipe
de sade como um todo.
As aes de sade includas na gesto clnica do
medicamento devem permear toda a rede de ateno
sade, estendendo a funo da AF para alm do
sistema de apoio material e da acessibilidade aos
medicamentos. Estes servios so orientados para a
reviso peridica das indicaes clnicas e objetivos
teraputicos de cada utente, para o suporte ao
autocuidado e para a automedicao responsvel, a
promoo de uma mai or compreenso e
responsabilizao do utente para com a adeso ao
tratamento e para a verificao sistemtica da
10,11
efetividade e segurana do uso de medicamentos .
As tecnologias de gesto clnica do medicamento
podem ser incorporadas a vrios locais de prtica,
pblicos ou privados, envolvendo, portanto, uma
carteira de servios distribudos pelos diferentes pontos
da rede de ateno sade. Na ateno primria
sade, os servios voltados gesto clnica do
Correr CJ, et al. Assistncia farmacutica integrada ao processo de cuidado em sade: gesto clnica do medicamento
XX Rev Pan-Amaz Saude 2011; 2(3):XX-XX
medicamento devem estar integrados estratgia do
Programa Sade da Famlia (PSF), num contexto ideal de
clnica ampliada, pronturio familiar e projetos
teraputicos singulares, em conformidade com as
car act er s t i cas f ar macoepi demi ol gi cas das
10,11
populaes .
Os servios devem ser individualizados e especficos
para um utente e devem acontecer em interao direta
com este, em atendimentos presenciais ou remotos. So
possveis, tambm, aes coletivas voltadas para grupos
oper at i vo- educat i vos ou consul t as col et i vas
multiprofissionais. As tecnologias de gesto clnica do
medicamento devem ser incorporadas essencialmente
com base em evidncias e claramente identificadas quanto
a sua estrutura, organizao, processo e resultados
pretendidos. Os resultados devem ser avaliados, por meio
de indicadores, tanto do ponto de vista das mudanas
produzidas no processo de uso de medicamentos (outputs)
10,11,38
como nos desfechos em sade (outcomes) .
Da mesma forma que as demais atividades da AF, a
gesto clnica do medicamento consiste em um conjunto
de tecnologias que se beneficiam do trabalho
multiprofissional. Os servios farmacuticos clnicos
devem se alinhar a essas iniciativas e o sistema como um
todo deve incluir suporte ao estabelecimento e
manuteno da relao entre o farmacutico, os demais
membros da equipe de sade e o utente, bem como
gesto da AF num sentido amplo.
FARMCIA SOCIAL, SERVIOS FARMACUTICOS,
FARMCIA CLNICA, ATENO FARMACUTICA E A
GESTO CLNICA DOS MEDICAMENTOS
Compreende-se a farmcia social como um campo que
abrange competncias e contedos necessrios para uma
nova prxis na qual o farmacutico parte integrante e
essencial da equipe multidisciplinar de sade, estando
capacitado a compreender o processo sade-doena e a
39,40
intervir sobre o mesmo . Ela engloba os campos da sade
coletiva e da sade pblica relacionadas aos medicamentos
e as aes, atividades e tarefas dos farmacuticos em suas
relaes interpessoais e multiprofissionais: Histria da
Farmcia, Antropologia Farmacutica, Sociologia
Farmacutica, Farmacoepidemiologia, Farmacovigilncia,
Farmacoeconomia, Informao sobre Medicamentos, Uso
Racional de Medicamentos, Polticas e Sistemas de Sade e
de Assistncia Farmacutica, Regulao e Regulamentao
Profissional, Sanitria, tica e Biotica e, Gesto de Servios
Farmacuticos [gesto tcnica da assistncia farmacutica e
gesto clnica do medicamento] centradas no manejo
farmacolgico e no farmacolgico dos medicamentos e
na sustentabilidade do setor sade, bem como, na
compreenso e na avaliao do impacto dos produtos e
servios farmacuticos na sade individual e coletiva.
A farmcia social identificada como um elemento
transformador, capaz de trazer importante contribuio
para a almejada mudana de paradigma da formao e
da atividade profissionais, uma vez que promove a
identificao do farmacutico como partcipe das aes
39,40
de sade e a compreenso do seu papel social .
No campo da farmcia social, a assistncia ao utente
h que ser percebida como uma prxis farmacutica que
permite a integrao do farmacutico equipe
multidisciplinar, assumindo a responsabilidade pelas
necessidades dos utentes relacionadas aos medicamentos
e tornando-se responsvel pela promoo do uso racional
de medicamentos no mbito das equipes locais de sade.
Os servios farmacuticos clnicos ou campos para o
cuidado farmacutico (ateno farmacutica ou gesto
clnica do medicamento) so as aes, atividades e tarefas
relacionadas com ateno sade prestada pelo
farmacutico ao utente. Estes servios devem estar
integrados aos servios de sade, sendo providos em
espaos especficos destinados para esse fim. Estes
espaos de cuidado farmacutico so os locais fsicos
onde o servio provido ao utente e pode estar em
hospitais, ambulatrios, unidades bsicas de sade,
10,11
domiclio do utente e farmcias comunitrias .
Ainda que existam diferentes escolas e mtodos de
ensino e prtica de ateno farmacutica ou gesto clnica
do medicamento espalhados pelo mundo, preciso
avanar na compreenso de que o processo de cuidado
40,41
farmacutico essencial . Assim sendo, o processo de
cuidado farmacutico estruturado em etapas bem
definidas, em um mtodo clnico universal, semelhana
das outras profisses da sade. Esse mtodo consiste
essencialmente em: i) acolher, reunir e organizar a histria
clnica e de medicao do utente; ii) avaliar suas
necessidades teraputicas e problemas relacionados
farmacoterapia; iii) estabelecer um plano de cuidado em
conjunto com o utente; iv) monitorar a evoluo do utente
41,42
de forma planejada e proativa .
Como uma prtica profissional de ateno sade, o
cuidado farmacutico deve incluir aes de sade voltadas
para a promoo, a proteo e a recuperao da sade,
de forma harmnica com a equipe de sade local e o
sistema de sade como um todo. Segundo recomendao
43
da American Pharmacists Association , ainda, a farmcia
clnica e/ou a ateno farmacutica se volta para o
indivduo e para a coletividade.
Compreende-se como farmcia clnica o grupo das
atividades executadas pelo farmacutico direcionadas ao
utente e/ou a equipe multidisciplinar de sade, visando
assegurar a efetividade e a eficincia do uso de
44,45
medicamentos . Essas atividades so utilizadas em
servios farmacuticos dentro do ambiente hospitalar
(farmcia hospitalar), podendo, contudo, ser executados
em qualquer situao em que haja usurios expostos ao
risco do uso de medicamentos.
A ateno farmacutica (pharmaceutical care) um
conceito norte-americano para um modelo de prtica
farmacutica, sob uma viso tico-filosfica, ela emerge
do acordo entre utente e profissional, em que eles
compartilham a responsabilidade de cuidar do processo
de uso dos medicamentos, desenvolvida no atual contexto
de polticas de sade norte-americanas, voltados para o
processo de regulao para o acesso aos medicamentos e
produo de resultados definidos que melhorem a
46,47,48
qualidade do uso dos medicamentos . Compreende o
Correr CJ, et al. Assistncia farmacutica integrada ao processo de cuidado em sade: gesto clnica do medicamento
Rev Pan-Amaz Saude 2011; 2(3):XX-XX XX
utente como centro das suas aes e se desenvolve numa
viso clnica, humanista e de responsabilizao.
J as farmcias comunitrias brasileiras compreendem
os servios farmacuticos clnicos como aqueles
direcionados gesto clnica do medicamento, orientados
para diferentes pblicos e articulados a um sistema de
informao integrado aos demais pontos de ateno
10,11
sade, em especial ateno primria sade . As
farmcias comunitrias pblicas, em especial, tm como
caracterstica essencial o potencial de agregar
praticamente todas as aes de gesto tcnica da AF e a
gesto clnica do medicamento, funcionando, assim,
como espao onde se promove apoio aos demais pontos
da rede de ateno sade e como um ponto de ateno
sade especializado nas aes que envolvem a
teraputica com medicamentos.
A ateno farmacutica ou gesto clnica do
medicamento pode ser considerada como um elo entre a
farmcia clnica e a farmcia social e como a filosofia na
qual a farmcia clnica est fundamentada, nos aspectos
morais e ticos que envolvem o relacionamento entre
farmacutico e o utente.
No contexto do SUS, os conceitos de ateno
farmacutica e gesto clnica do medicamento possuem o
mesmo enfoque filosfico, distinguindo-se quanto ao
processo de regulao do acesso, o qual universal nas
farmcias comunitrias brasileiras. A ateno
farmacutica e a gesto clnica do medicamento
consistem, portanto, de uma prtica profissional clnica,
com um processo de cuidado definido, que se alinha aos
objetivos da AF integrada, promovendo o uso racional de
medicamentos e obtendo resultados teraputicos
definidos. Entre as premissas bsicas desse modelo lgico-
10,11
conceitual destacam-se :
O cuidado farmacutico tem carter clnico e deve
atender a padres de qualidade pr-estabelecidos,
nos moldes da gesto da clnica e da acreditao
em sade;
O cuidado farmacutico deve ocorrer por meio da
interao direta profissional-utente;
O farmacutico deve assumir compromisso
sanitrio por uma populao definida, buscando
atender de forma individualizada as necessidades
relacionadas aos medicamentos de cada utente sob
seus cuidados;
Ainda que o atendimento individualizado seja
prefervel, aes voltadas a grupos de utentes,
particularmente no que tange educao em
sade, devem ser consideradas parte inerente
prtica, como ocorre com outras profisses da
sade;
Os servios farmacuticos clnicos devem estar
integrados cultura e ao contexto institucional ou
comunitrio em que esto inseridos;
Os servios devem ser estruturados, organizados,
oferecidos e geridos com base no diagnstico
farmacoepidemiolgico e nas necessidades de
sade de uma determinada populao;
O farmacutico deve orientar sua prtica por
princpios bioticos consistentes, pelos direitos do
utente e pelos direitos do consumidor, tanto em sua
relao com o utente como com outros
profissionais de sade.
Este tipo de cuidado farmacutico h que estar
alinhado s caractersticas das condies agudas e
crnicas, ao papel tradicional da farmcia no
fornecimento de medicamentos e s tecnologias da gesto
clnica do medicamento: diretrizes clnicas (protocolos
7,10,11
clnicos), a gesto da sade e a gesto de caso . A
populao deve ser assistida por aes de complexidade
compatvel com sua estratificao de risco, tanto no que
diz respeito ao processo sade-doena, como com
relao ao risco de morbimortalidade relacionada aos
medicamentos.
SERVIOS FARMACUTICOS NO BRASIL: DESAFIOS
PARA O FUTURO
No atual contexto do SUS h que ressignificar o ser
(objetivo) farmacutico, o saber (propsito) farmacutico e
o fazer (finalidade) farmacutico, direcionados para a
melhoria da qualidade de vida (individual e coletiva) da
sociedade.
H, ainda, que superar lacunas quanto s tecnologias
e ferramentas relacionadas ao cuidado farmacutico,
como: (I) a estruturao e organizao da oferta de
servios aos utentes por territrios; (II) a estratificao dos
utentes por risco e/ou gravidade; (III) os modelos
organizacionais de gesto clnica do medicamento
embasados em evidncias cientficas e validados para a
realidade brasileira; (IV) os indicadores de qualidade
mensurveis que possam ser aplicados para a avaliao e
acreditao desses servios quanto eficcia do
medicamento, efetividade do tratamento e eficincia
dos recursos empreendidos.
Correr CJ, et al. Assistncia farmacutica integrada ao processo de cuidado em sade: gesto clnica do medicamento
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Pharmaceutical care integrated into the healthcare process: clinical management of
drugs
ABSTRACT
This is a narrative review on pharmaceutical care integrated into the primary healthcare process. A literature review was
performed to collect national and international evidence and has been combined with the empirical knowledge gained by
the authors during the teaching-learning process and research on this area of study to structure a logical, conceptual model
that integrates clinical management of drugs with the technical management of pharmaceutical care. It is inferred that an
efficient technical management of pharmaceutical care and an efficient clinical management of drugs help promote
rational drug use and improve primary healthcare as well as Brazils Unified Health System (Sistema nico de Sade SUS)
as a whole.
Keywords: Health Care (Public Health); Pharmaceutical Services; Rational use of Drugs.
Asistencia farmacutica integrada al proceso dee cuidado en salud: gestin clnica de medicamento
RESUMEN
Revisin narrativa sobre la asistencia farmacutica integrada al proceso de cuidado en la atencin primaria a la salud. Se
utiliz la revisin de la literatura para la bsqueda de evidencias nacionales y extranjeras, bien como del conocimiento
emprico adquirido por los autores durante el proceso enseanza-aprendizaje y de investigacin y extensin en el rea,
para la estructura de un modelo lgico conceptual que incorpore la gestin clnica del medicamento a aquellas
relacionadas a la gestin tcnica de la asistencia farmacutica. Se infiere que la eficiente gestin tcnica de la asistencia
farmacutica y la eficiente gestin clnica del medicamento contribuyen a la promocin del uso racional de medicamentos,
proporcionando mejoras en la Atencin Primaria a la Salud y de todo el Sistema nico de Salud SUS.
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Recebido em / Received / Recibido en: 31/8/2011
Aceito em / Accepted / Aceito en : 26/3/2012
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