DR.

VÍ CTOR HUGO ESQUI VEL CONTRERAS
RESI DENTE DE PSI QUI ATRÍ A
Síndrome de Abstinencia al
Alcohol
Introducción
 La Dependencia a alcohol es un trastorno muy
común
 Se encuentra entre el 3er y el 5to lugar en causas
prevenibles de morbilidad mundial
 Prevalencia del 13.6% mundial en hombres y en
mujeres de 3 a 5%




ENCUESTA NACIONAL DE ADICCIONES 2008
Epidemiología del Alcohol en México
 8 de cada 1000 consumen diario
 Relación H:M de 7.5 a 1
 Mayor consumo en > 50 años
 Cerveza la más frecuente consumida
 4 millones abuso/dependencia
 Puebla entre los estados de mayor consumo
 Tiempo de tratamiento 7 años

ENCUESTA NACIONAL DE ADICCIONES 2008
Abuso y dependencia en México
ENCUESTA NACIONAL DE ADICCIONES 2008
Mecanismo de Acción del Alcohol
Consumo
Agudo
Aumento Dopamina
Sedación y
Euforia
Inhibición canales de
Calcio
Estimulación
Rec GABA A
Inh
Glutamato

Consumo
crónico
Aument
o
5HT, DA
y NA,
Glut
Dism
acción
GABA
A
Johnson BN et al. Update on neuropharmacological treatments for alcoholism: scientific basis and clinical findings. Biochem
Pharmacol. 2008 January 1; 75(1): 34–56.
Circuito de la Recompensa y Alcohol

Johnson BN et al. Update on neuropharmacological treatments for alcoholism: scientific basis and clinical findings. Biochem
Pharmacol. 2008 January 1; 75(1): 34–56.
Problemas de salud al consumo crónico.
 Hígado graso.
 Hepatitis.
 Cirrosis.
 Gastritis.
 Pérdida de memoria de
corto plazo.
 Síndrome Wernicke-
Korsakoff.
 Enfermedades
transmisión sexual.
 Depresión.
 Hipertensión
moderada.
 Pancreatitis.
 Cardiomiopatía.
 Várices esofágicas.
 SNC (disminución de
funciones cognitivas,
confusión, amnesia).

Johnson BN et al. Update on neuropharmacological treatments for alcoholism: scientific basis and clinical findings. Biochem
Pharmacol. 2008 January 1; 75(1): 34–56.
Abuso de Alcohol
 Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias
que conlleva un deterioro o malestar clínicamente
significativos

 Consumo de la sustancia en grandes cantidades y
que ha causado problemas sociales o en situaciones
de riesgo


E. Davila y col. Protocolo de tratamiento del SA Alcohólica. Revista Argentina de Clínica.Neuropsiquiátrica, Año
XVII, Vol. 14:3, 2008
DSM IV TR
Dependencia de Alcohol
 Una condición en la cual el consumo de alcohol lleva
a problemas recurrentes en uno o más aspectos;
 interpersonales(familia y amigos)
 Educativos
 Legales
 Financieros
 Médicos
 Profesionales.


E. Davila y col. Protocolo de tratamiento del SA Alcohólica. Revista Argentina de Clínica
Neuropsiquiátrica, Año XVII, Vol. 14:3, 2008
DSM IV TR
Abstinencia Aguda de Alcohol
 Interrupción (o disminución) de la ingesta con un
consumo previo prolongado y en grandes
cantidades.
 Presencia de alteraciones neurovegetativas
 Alteraciones en la sensopercepción
 Agitación psicomotora
 Ansiedad
 CCTCG
 Alteraciones de la conciencia
E. Davila y col. Protocolo de tratamiento del SA Alcohólica. Revista Argentina de Clínica
Neuropsiquiátrica, Año XVII, Vol. 14:3, 2008
Síndrome de Abstinencia Aguda
Se desarrolla en
pacientes con
ingesta diaria al
menos en los
últimos 3 meses o
han ingerido
grandes dosis en las
últimas semanas
El síndrome aparece
entre las 8-12h y
desaparece con una
nueva ingesta.
La gravedad es dosis
dependiente
E. Davila y col. Protocolo de tratamiento del SA Alcohólica. Revista Argentina de Clínica
Neuropsiquiátrica, Año XVII, Vol. 14:3, 2008
Síndromes Síntomas Aparición
Menor Tembloroso, ansiedad leve,
cefalea, diaforesis,
palpitaciones, anorexia,
molestias GI
6-36 h
Crisis
convulsivas
Convulsiones tónico-clónicas
generalizadas, Status
epiléptico (raro)
6-48 h
Alucinosis
alcoholica
Alucinaciones visuales,
auditivas y/o tactiles
12-48 h
Delirium
Tremens
Delirium, taquicardia,
hipertension, agitacion, fiebre,
diaforesis
48-96 h
E. Davila y col. Protocolo de tratamiento del SA Alcohólica. Revista Argentina de Clínica
Neuropsiquiátrica, Año XVII, Vol. 14:3, 2008
Delirium Tremens
 Expresión clínica más grave del síndrome de
abstinencia alcohólica
 De 72-96 horas de abstinencia
 Se produce en el 5% de los alcohólicos.
 Incluye síntomas precoces con alteración profunda
del sensorio.
 Muchos casos posterior a convulsión.
 Síntomas neurovegetativos autonómicos graves
 Mortalidad del 10 al 15%
E. Davila y col. Protocolo de tratamiento del SA Alcohólica. Revista Argentina de Clínica
Neuropsiquiátrica, Año XVII, Vol. 14:3, 2008
Diagnóstico
 Semiología de consumo

 Investigar causa de suspensión de alcohol

 Interrogar patologías agregadas o uso de
medicamento

 Exploración física completa con énfasis en la
exploración neurológica

E. Davila y col. Protocolo de tratamiento del SA Alcohólica. Revista Argentina de Clínica
Neuropsiquiátrica, Año XVII, Vol. 14:3, 2008
Laboratorios y Gabinete
 BHC
 QS
 EGO
 ECG
 Gasometría
 Rx de Tórax
 Punción lumbar y TAC de Craneo

E. Davila y col. Protocolo de tratamiento del SA Alcohólica. Revista Argentina de Clínica
Neuropsiquiátrica, Año XVII, Vol. 14:3, 2008
Tratamiento
Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing
 Se deberá atender los problemas médicos asociados
que puedan requerir una atención prioritaria inicial:
 Convulsiones
 Paro cardiorrespiratorio
 Politraumatismos.
 Alteraciones metabolicas.



Johnson BN et al. Update on neuropharmacological treatments for alcoholism: scientific basis and clinical findings. Biochem
Pharmacol. 2008 January 1; 75(1): 34–56.
Estrategia Terapéutica
 Reducir los síntomas
 Prevenir las convulsiones
 Prevenir el delirium tremens
 Prevenir las complicaciones
médicas:
 Vía aérea
Johnson BN et al. Update on neuropharmacological treatments for alcoholism: scientific basis and clinical findings. Biochem
Pharmacol. 2008 January 1; 75(1): 34–56.
Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing

Síndrome de
abstinencia
menor
no presenta
estado de
deshidratacion
tratamiento
ambulatorio y por
via oral es el mas
recomendado.
Johnson BN et al. Update on neuropharmacological treatments for alcoholism: scientific basis and clinical findings. Biochem
Pharmacol. 2008 January 1; 75(1): 34–56.
Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing

 Síndrome de Abstinencia Moderado

 Prescribir una serie de dosis de diacepam empezando con 40
mg.

 Agitacion severa o alucinosis alcoholica: 60 mg, disminuyendo
la cantidad gradualmente.

Johnson BN et al. Update on neuropharmacological treatments for alcoholism: scientific basis and clinical findings. Biochem
Pharmacol. 2008 January 1; 75(1): 34–56.
Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing

Síndrome de Abstinencia Grave
1. Soporte
2. Farmacologico
 Benzodiazepinas
 Beta Bloqueantes
 Clonidina
 Carbamazepina
 Magnesio
 Etanol
 Haloperidol
 Fenitoina
 Propofol
 Gabapentina
Johnson BN op cit.
Krasler ET et al op cit

Soporte
Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing

 Ambiente tranquilo
 Hidración [déficit de hasta 6 litros con DT]
 Correción electrolítica y A-B
 Nutrición
 Cuidados de enfermería
 Monitorización de signos y síntomas de abstinencia
Benzodiazepinas: la piedra angular
Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American
Psychiatric Publishing
 Reducción de los síntomas de abstinencia con:
 Clordiazepoxido
 Diazepam
 Lorazepam
 Reducción global de las convulsiones
 Reducción del delirium tremens
 Igual eficacia
Régimen de Manejo de Benzodiacepinas.
Guidelines for the Treatment of Alcohol Problems, Australian Government Department of Health and Ageing, 2009
Haloperidol

 Dosis 0,5-5 mg IV/IM/PO q 2-4 horas a demanda

 Recomendación: En agitación grave se puede asociar a
benzodiazepinas
 Las fenotiazinas disminuyen el umbral de convulsion
 Reducen la agitación`psicomotriz

Johnson BN et al. Update on neuropharmacological treatments for alcoholism: scientific basis and clinical findings. Biochem
Pharmacol. 2008 January 1; 75(1): 34–56.
Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing

Carbamazepina y Àcido valproico
Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing
 Usada como monoterapia en Europa
 Igual al oxazepam para abstinencia leve/moderada
 No evidencia clara sobre convulsiones/DT
 Carbamazepina mejor que lorazepam para prevenciòn de recaidas
en consumo


 Recomendaciones:
 Sujetos sanos con abstinencia leve o moderada
 Abstinencia recurrente ?
Clometiazol
Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing

 Hipnótico, sedante y anticonvulsionante
 Periódos cortos: 24-72 h
 Dosificación variable

 Problema: Depresión respiratoria, (volumen)
Dexmedetomidina
 Disminuye el riesgo de abstinencia posoperatoria
 Reduce agitación y manifestaciones conductuales
 Debe ser usado en conjunto con benzodiacepinas
 No riesgo de depresión respiratoria
 Activacion selectiva de los adrenoreceptores α
2
-
postsinapticos
 Admon de bolo de 1.0 μg/kg, seguida de una infusión
continua de 0.2–1.0 μg/kg/h
Stern TA et al. Current Approaches to the Recognition and Treatment of Alcohol Withdrawal and Delirium Tremens: “Old
Wine in New Bottles” or “New Wine in Old Bottles”. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2010; 12(3)
Tiamina
 Evidencia de deficiencia en una semana
 Del 30-80% de los pacientes son deficientes
 La tiamina no reduce las convulsiones o el delirium
 Reduce el riesgo de encefalopatía de Wernicke
 Dar 50 a 100 mg IV/IM y luego PO durante 3 días


Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing
Clonidina
 Actúa sobre los receptores presinapticos alfa 2
 Suprime el reflujo simpático
 Efectiva en síntomas leves y moderados

 No disminuye las convulsiones ni el DT
Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing
Beta Bloqueantes
 Reducen las manifestaciones autonómicas de la abstinencia
 No efectos sobre el SNC

 No reducen la incidencia de convulsiones o delirium tremens
 Un estudio mostró aumento del delirium con propranolol
Fenitoina
 No indicada en las convulsiones x abstinencia

 Recomendación: Considerar en epilepsia o TCE
Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction
Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing
Magnesio
 Niveles frecuentemente bajos en el 25-30%
 Síntomas similares a los de la abstinencia

 Recomendación: no indicado; tratar si déficit
Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing
Propofol
 Series de casos en delirio refrectario
 Pacientes que requieren mas de 80 mg Lorazepam/ h
 Infusion continua
 Ventajas:
 Rapida titulación
 Bajas dosis de benzodiazapinas
 Recomendación: Pacientes críticos refractarios a las
benzodiacepinas

Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing
Etanol: Como tratamiento sustitutivo

 Iv, en perfusión continua de 20-100 ml de etanol en 500 ml de
G5% o Salino 0,9%
 Máximo: 10 días

 Importante monitorización:
 Local
 Sistémica

Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing
Etanol

 Efectos GI
 Alteraciones metabolicas
 Riesgo en la administración
 Hepatico
 Hematologico
 Neurologico
 Nutricional

 Recomendacion: No


?
Krasler Et. Al. Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, 2005 American Psychiatric Publishing
Guía de tratamiento
NICE clinical guideline Alcohol-use disorders:
diagnosis, assessment and management of
harmful drinking and alcohol dependence

2011

National Clinical Guidelines Centre at The Royal
College of Physicians
 No utilizar Alcohol etilico, ni en la profilaxis ni en el
tratamiento del SAA
 El tratamiento farmacologico debe estar basado en la
administracion de benzodiacepinas.
 Se aconseja el empleo de bezodiacepinas de vida media
larga (ej. diacepam), para minimizar el riesgo de
reaparicion o incremento de los sintomas como efecto
de final de dosis.
 Se aconseja el empleo de la escala CIWA-Ar para la
valoracion de la gravedad de los sintomas de
abstinencia. Para ello es preciso que el personal
sanitario se familiarice con su uso y si es preciso reciba
un entrenamiento especifico.
 De acuerdo con el punto anterior se recomienda el
empleo del programa de tratamiento basado en los
sintomas. Cuando no sea posible utilizar la escala
CIWA-Ar, se seguirá el programa de tratamiento
fijo con dosis adicionales en funcion del grado de
agitacion.

 Programa segun sintomas: administrar 10 mg de
diacepam cada hora via oral mientras CIWA-Ar > 10.
 Aplicar CIWA-Ar 1 hora despues de cada dosis, y si no
precisa medicacion por tener una puntuacion < 10,
aplicarla de nuevo cuando reaparezcan los sintomas o en
su defecto cada 6 horas, reanudando la misma pauta
hasta la resolucion del cuadro.
 Alternativamente
se puede utilizar cloracepato con el mismo criterio con
dosis de 15 mg.
 No administrar dosis alguna si el paciente presenta bajo
nivel de conciencia.

 Programa fijo: administrar 10-20 mg de diacepam,
segun respuesta clinica, cada 6 horas durante 48
horas via oral, con dosis adicionales de 10-20 mg
cada 1-2 horas en funcion de los sintomas.
 Posteriormente descender un 25% de la dosis
diariamente hasta la resolucion completa.

 En caso de convulsiones, si estas estan en relacion
con la abstinencia y se presentan en numero menor
de 3, no modificar la pauta de tratamiento
anteriormente descrita, pudiendo emplear diacepam
10 mg iv para su control.
 Considerar el tratamiento con fenitoina o valproato
en casos de status epileptico o epilepsia no
relacionada con el alcoholismo.
 Evitar en lo posible el uso de neurolepticos para
sedacion.

 En pacientes con antecedentes de convulsiones o
síndrome de abstinencia alcohólica grave

 Manejo profiláctico tras una interrupción del
consumo de alcohol

 ej. Diacepam 10 mg cada 6 horas oral, 4 dosis,
seguido de 5 mg/6 h, 8 dosis.

 En pacientes con enfermedad medica o quirurgica
concomitante graves, que ingresen ya sea por
abstinencia alcoholica o por su enfermedad de base,
es aconsejable administrar medicacion sedante,
segun el programa de dosis fija, salvo
contraindicacion medica.

 Se puede considerar el uso de neurolepticos en
casos de alucinaciones importantes o como
adyuvante al tratamiento con benzodiacepinas.
 Se aconseja el empleo de haloperidol (1-2 amp ev)
o tiaprida 200-800 mg/d via oral o I.V. dividido en
3 dosis.
 Considerar el uso de betabloqueantes (atenolol 50-
100 mg/d), en casos de hiperactividad simpatica
importante

 Administrar tiamina a todos los pacientes (1 amp im
o iv/d, 3-4dias) y magnesio a aquellos en que se
compruebe deficit (1 gr/6-12 h ev, 2 dias