FORMAT PENGKAJIAN

1.

A. PENGKAJIAN
A. 1. BIODATA

IDENTITAS PASIEN
1.

Nama

: …………………………………………………………………

2.

Umur

: …………………………………………………………………

3.

Jenis Kelamin

: …………………………………………………………………

4.

Agama

: …………………………………………………………………

5.

Suku / bangsa

: …………………………………………………………………

6.

Status Pernikahan

: …………………………………………………………………

7.

Pendidikan

8.

Pekerjaan

: …………………………………………………………………

9.

Alamat

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

10. Nomor Register

: …………………………………………………………………

11. Tanggal MRS

: …………………………………………………………………

12. Tanggal Pengkajian

: …………………………………………………………………

13. Diagnosa Medis

: …………………………………………………………………

PENANGGUNG JAWAB
1.

Nama

: …………………………………………………………………

2.

Umur

: …………………………………………………………………

3.

Jenis Kelamin

: …………………………………………………………………

4.

Hubungan dengan pasien : …………………………………………………………………

5.

Pekerjaan

: …………………………………………………………………

6.

Alamat

: …………………………………………………………………

1.

2. KELUHAN UTAMA

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

1.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2.

a. Provocative / palliative

Apa yang menyebabkan gejala? Apa yang memunculkannya?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………

Apa yang menguranginya?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….

1.

b. Quality / Quantity

Bagaimana rasanya, tampilan atau suaranya?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………

Bagaimana anda merasakan sekarang? Lebih parah atau lebih ringan dari yang dirasakan sebelumnya?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

1.

c. Regio / Radiasi

Dibagian mana gejala dirasakan?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………

Apakah menyebar?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………

1.

d. Saverity / Keparahan (scala)

Bagaimana intensitasnya (skala)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………

Bagaimana pengaruhnya terhadap aktivitas?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….

1.

e. Time (waktu)

Kapan hal itu mulai timbul dan bagaimana terjadinya ? Berapa lama terjadinya?

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA 2.. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU 2. Riwayat kehamilan dan persalinan ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………… 1. Lamanya dirawat ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………. 1. Orang tua . Pernah dirawat/dioperasi.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………… Frekwensi ……………………………………………………………………………………………… Durasi ……………………………………………………………………………………………… 1. Penyakit yang pernah dialami dan pengobatan/tindakan yang dilakukan ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 1. Alergi ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………… 1. Status imunisasi ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………. 5. Penggunaan obat ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………… 1. 1.

Bahasa yang digunakan ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………… 1. Persepsi pasien tentang penyakitnya ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………… 1. Saudara kandung ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………… 1.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………… 1. RIWAYAT PSIKOSOSIAL A. Konsep diri :  Body image : …………………………………………………………………………  Ideal diri : …………………………………………………………………………  Harga diri : …………………………………………………………………………  Peran diri : …………………………………………………………………………  Personal identity: ……………………………………………………………………… 1. Genogram 1. 6. Keadaan emosi ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………… . Penyebab meninggal ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 1. Anggota keluarga yang meninggal ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………… 1. Penyakit keturunan yang ada ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………… 1.

POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI 2. a. Tinggi badan : ……………….1.. Saat sakit  Frekwensi makan : ……………………………………………………………………  Jumlah makanan : …………………………………………………………………… . Hubungan dengan keluarga ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………… 1. Perhatian terhadap orang lain / lawan bicara ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………… 1. Mekanisme pertahanan diri ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………… 1. Kegemaran / hobby ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………… 1. 7. Hubungan dengan saudara ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………… 1. Pola Nutrisi 1) Sebelum sakit  Frekwensi makan : ……………………………………………………………………  Jumlah makanan : ……………………………………………………………………  Jenis makanan : ……………………………………………………………………  Alergi / intoleransi makanan : ……………………………………………………  Nafsu makan ( ) Meningkat ( ) Menurun : ( ) Baik ( ) Penurunan sensasi rasa ( ) Mual-muntah ( ) Stomatitis  2) Berat badan : …………….

.. 1.  Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………….  Penggunaan pencahar : …………………………………………………………. Tinggi badan : ………………. 1) b.....  Gigi palsu  Upaya mengatasi masalah : : …………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………. Jenis makanan  Alergi / intoleransi makanan : ……………………………………………………  Nafsu makan ( ) Meningkat ( ) Menurun : …………………………………………………………………… : ( ) Baik ( ) Penurunan sensasi rasa ( ) Mual-muntah ( ) Stomatitis  Berat badan : …………….  Masalah makan & minum Kesulitan mengunyah : …………………………………………………………… Kesulitan menelan : …………………………………………………………… Tidak dapat makan sendiri: ………………………………………………………….. Warna : ………………………………………  BAB terakhir : ………………………………………………………………………. Pola Eliminasi Sebelum sakit BAB  Frekwensi : ……………………… Waktu : ………………………………………  Konsistensi : ……………………. BAK  Frekwensi : ………………………  2) Bau Saat sakit Warna : ……………………………………… : …………………………………………………………………………… .

 Penggunaan deuritika : ……………………………………………………………….. latihan dan bermain Sebelum sakit  Kegiatan dalam pekerjaan : ………………………………………………………….  Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………… 1. ( ) Retensi ( ) Anuria ( ) Oliguri ( ) Lain – lain Upaya mengatasi masalah : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………….  Penggunaan pencahar : ……………………………………………………………  Riwayat perdarahan : ……………………………………………………………  ( ) Diare ( ) Konstipasi ( ) Inkontinensia BAK  Frekwensi : ………………………  Bau  Nyeri / rasa terbakar : …………………………………………………………………  Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih : …………………………………………. Frekwensi : …………………………………..  Kegiatan diwaktu luang : …………………………………………………………….BAB  Frekwensi : ……………………… Waktu : ………………………………………  Konsistensi : ……………………..  Penggunaan alat Bantu (kateter) : ……………………………………………………  ( ) Inkontinensia ( ) Hematuri ( ) Nokturia  : ……………………… Warna : ……………………………………… Jumlah : …………………………………….  Olahraga : Jenis : …………………. 1) c. 2) Saat sakit  Skore : Kemampuan perawatan diri : 0 = Mandiri 1 = Dibantu sebagian 2 = Perlu bantuan orang lain 3 = Perlu bantuan orang lain & alat 4 = Tergantung/tidak mampu ... Pola aktivitas.. Warna : ………………………………………  BAB terakhir : ……………………………………………………………………….

. 2) Saat sakit  Waktu tidur (jam) : ……………………………………………………………………  Waktu bangun : ……………………………………………………………………  Masalah tidur : ……………………………………………………………………  Hal – hal yang mempermudah tidur : …………………………………………………  Hal – hal yang mempermudah bangun : ……………………………………………. 1) d. 1.. Pola kebersihan diri / personal hygiene . Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit  Waktu tidur (jam) : ……………………………………………………………………  Waktu bangun : ……………………………………………………………………  Masalah tidur : ……………………………………………………………………  Hal – hal yang mempermudah tidur : …………………………………………………  Hal – hal yang mempermudah bangun : …………………………………………….AKTIVITAS 0 1 2 3 4 Mandi Berpakaian Eliminasi Makan dan minum Mobilisasi Ambulasi  Alat Bantu  Masalah keperawatan : : ( ) Kruk ( ) Kursi roda ( ) Tongkat ( ) lain – lain ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………… 1.  Masalah tidur : ( ) Sering terbangun ( ) Insomnia  Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………. e.

. a.. 8..X / hari  Ganti pakaian  Sikat gigi : …………………. 1..X / hari : ………………….. Nadi : …………………… RR : …………….. Suhu : …………………… BB : ……………... : …………………… c.1) Sebelum sakit  Mandi : …………………..X / hari  Keramas : …………………..X / hari  Ganti pakaian  Sikat gigi : …………………. b. . PEMERIKSAAN FISIK 2. Tanda – tanda Vital Tensi : ……………. Pemeriksaan cepalo caudal 1) Kepala dan Rambut  Kepala Bentuk : …………………………………………………………………………… Ubun-ubun: ………………………………………………………………………….X / hari Sesudah sakit  Mandi : …………………...X / hari : …………………..X / hari  Memotong kuku 2) : …………………...X / hari  Memotong kuku  Masalah Keperawatan : : …………………. Keadaan Umum Kesadaran : ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………. TB 1.X / hari ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………… 1.X / hari  Keramas : ………………….

 Rambut Penyebaran dan keadaan rambut : …………………………………………………… Bau : …………………………………………………………………………… Warna : ……………………………………………………………………………  Wajah Warna kulit : …………………………………………………………………………. Struktur wajah : ……………………………………………………………………… 2) Mata  Kelengkapan dan kesimetrisan …………………………………………………………………………………………  Palpebra …………………………………………………………………………………………  Konjungtiva dan sclera …………………………………………………………………………………………  Pupil …………………………………………………………………………………………  Cornea dan iris …………………………………………………………………………………………  Visus …………………………………………………………………………………………  Penggunaan alat Bantu …………………………………………………………………………………………  Masalah Keperawatan : .Kulit kepala: ………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 3) Hidung  Tulang hidung dan posisi septum nasi …………………………………………………………………………………………  Lubang hidung …………………………………………………………………………………………  Cuping hidung …………………………………………………………………………………………  Penggunaan alat Bantu pernapasan ………………………………………………………………………………………… 4) Telinga  Bentuk telinga …………………………………………………………………………………………  Lubang telinga …………………………………………………………………………………………  Ketajaman pendengaran …………………………………………………………………………………………  Penggunaan alat Bantu pendengaran …………………………………………………………………………………………  Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 5) Mulut. Lidah. Tonsil dan Pharing  Keadaan bibir . Gigi.

. . 7) Dada atau thorak  Pemeriksaan paru – paru Inspeksi Bentuk thorak : …………………………………………………………………… Pernapasan : Irama Jenis : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur : ( ) Dispnea ( ) Kussmaul ( ) Ceyne stokes ( ) lain – lain Tanda – tanda kesulitan napas : ………………………………………………….. Palpasi Vokal fremitus : ………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………  Keadaan gigi dan gusi …………………………………………………………………………………………  Keadaan lidah …………………………………………………………………………………………  Keadaan pharing …………………………………………………………………………………………  Keadaan tonsil ………………………………………………………………………………………… 6) Leher dan Tenggorokan  Posisi trachea : ……………………………………………………………………  Thyroid : ……………………………………………………………………  Kelenjar limfe : ……………………………………………………………………  Vena jugularis : ……………………………………………………………………  Denyut nadi karotis: …………………………………………………………………. Retraksi otot Bantu pernapasan : …………………………………………………..

Nyeri tekan : …………………………………………………………………… Perkusi ( ) Sonor ( ) Hipersonor ( ) Redup/pekak Auskultasi Suara napas ( ) Ronchi : ( ) Vesikuler ( ) Stridor ( ) Wheezing ( ) lain – lain Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………  Pemeriksaan Jantung Inspeksi Ictus cordis : …………………………………………………………………… Palpasi Pulsasi : ( ) Kuat ( ) Lemah Ictus cordis : ………………………………………………………………………. Perkusi Batas Jantung : …………………………………………………………………… Auskultasi Bunyi jantung : …………………………………………………………………… Mur –mur : …………………………………………………………………… Gallop  : …………………………………………………………………… Pemeriksaan payudara dan ketiak Ukuran dan bentuk payudara : …………………………………………………… Warna payudara & aerola : …………………………………………………… .

Kelainan payudara & putting Aksila : …………………………………………………… : …………………………………………………… 8) Pemeriksaan Abdomen  Inspeksi Bentuk abdomen : …………………………………………………………………… Benjolan /massa : …………………………………………………………………… Bayangan pembuluh darah : : ………………………………………………………… Keadaan umbilicus : : …………………………………………………………………  Auskultasi Peristaltik  : …………………………………………………………………… Palpasi Nyeri tekan : …………………………………………………………………… Benjolan/massa : …………………………………………………………………… Tanda ascites : …………………………………………………………………… Hepar : …………………………………………………………………… Lien : …………………………………………………………………… Titik Mc burney : ……………………………………………………………………  Perkusi Suara abdomen : …………………………………………………………………… Pemeriksaan ascites : : ………………………………………………………………  Masalah Keperawatan : .

.9) Pemeriksaan ekstrimitas / musculoskeletal  Pergerakan sendi : ( ) Bebas  Kekuatan otot  Kelainan ekstrimitas : …………………………………………………………………  Traksi / spalk / gips : …………………………………………………………………  Odema ( ) Terbatas : …………………………………………………………………… : ……………………. Lokasi : ………………………………… 10) Pemeriksaan genetalia dan anus Genetalia  Rambut Pubis : …………………………………………………………………  Lubang uretra : …………………………………………………………………  Kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal ……………………………………………………………………………………… Anus dan perineum  Lubang anus  Kelainan pada anus : …………………………………………………………………  Perinium : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… 11) Pemeriksaan integument  Kulit : ( ) Ikterus ( ) Hiperpigmentasi ( ) Kemerahan ( ) Sianosis  Akral : ( ) Hangat ( ) Dingin ( ) Panas  Turgor : ( ) Baik ( ) Kurang ( ) Jelek  Kebersihan : ……………………………………………………………………  Kelembapan : ……………………………………………………………………  Kelainan pada kulit : …………………………………………………………………  Clubing finger  Masalah Keperawatan : : …………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………… 12) Pemeriksaan Neurologi  GCS Tingkat kesadaran : ……………………………………………………………………  Meningeal Sign  Status mental : …………………………………………………………………… Kondisi emosi / perasaan : …………………………………………………………… .

perhitungan) : …………………………………… Motivasi  : …………………………………………………………………… Nervus cranialis Nervus Olfaktorius (N I) ………………………………………………………………………………………… Nervus Optikus (N II) ………………………………………………………………………………………… Nervus Okulomotoris (N III). Vagus (N X) ………………………………………………………………………………………… Nervus Asesorisus (N XI) .Orientasi : …………………………………………………………………… Proses berpikir (ingatan. Abdusen (N VI) ………………………………………………………………………………………… Nervus Trigeminus (N V) ………………………………………………………………………………………… Nervus Vasialis (N VII) ………………………………………………………………………………………… Nervus Vestibulocochlearis (N VIII) ………………………………………………………………………………………… Nervus Glossopharingeus (N IX).keputusan. Trochlearis (N IV).

Reflek Patela : …………………………………………………………………… Reflek tendon archiles : ……………………………………………………………… Reflek plantar : …………………………………………………………………… .………………………………………………………………………………………… Nervus Hipoglosus (N XII) …………………………………………………………………………………………  Fungsi motorik Cara Berjalan : …………………………………………………………………… Romberg test : …………………………………………………………………… Tes jari hidung : …………………………………………………………………… Pronasi – supinasi test : ……………………………………………………………… Heel to shin test : ……………………………………………………………………  Fungsi sensorik Identifikasi sentuhan ringan : ………………………………………………………… Test tajam – tumpul : ………………………………………………………………… Test panas dingin : ……………………………………………………………………  Reflek Reflek Bisep Reflek Trisep : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… Reflek Branchioradialis : …………………………………………………………….

d. HARAPAN KLIEN / KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN PENYAKIT ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………. USG ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………… 1. Laboratorium ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 1. Lain – lain ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………… 10. PEMERIKSAAN PENUNJANG 2. ECG ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………. 1. b. 11. 9. e. PENATALAKSANAAN ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………. . Radiologi ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………… 1. c.Reflek Babibski : …………………………………………………………………… Reflek Brudzinski: …………………………………………………………………… Reflek Kernig : …………………………………………………………………… 1. a.

B. ……………………………………………………………………………………………………. C.DX CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : No. ……………………………………………………………………………………………………. Regester : TINDAKAN KEPERAWATAN TT . Banyuwangi. Regester : TANGGAL JAM NO. 2008 Perawat Primer (…………………………) ANALISA DATA Nama Pasien : No. Regester : NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI DAFTAR MASALAH Nama Pasien : No. DIAGNOSA KEPERAWATAN A. …………………………………………………………………………………………………… i. B. ……………………………………………………………………………………………………. Regester : TANGGAL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA TERATASI TANGAN CATATAN KEPERAWATAN Nama Pasien : No.1.

TANGGAL JAM CATATAN PERKEMBANGAN TT .

Related Interests