1

UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
E.A.P. DE ENFERMERÍA














INFORME DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE
ESQUIZOFRENIA PARANOIDE,
DEL PABELLON DE LA CLINICA ADVENTISTA GOOD HOPE
OCTUBRE 2013








ASIGNATURA:
ENFERMERÍA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR I





ALUMNA:
IVONNE LEON AGUILAR



Lima, 17 de Octubre de 2013


2

INDICE


1.- Introducción …………………………………………………………….

2.- Valoración ………………………………………………………………..

3.- Balance Hídrico …………………………………………………………

4.- Exámenes de Laboratorio ……………………………………………….

5.- Listado de Características Definitorias …………………………………..

6.- Diagnósticos Enfermeros …………………………………………………

7.- Plan de cuidados ………………………………………………………..

8.- Bibliografía ……………………………………………………………..








3











CAPITULO I

VALORACION

04/06/13














4

I-DATOS GENERALES:
o Nombre del Paciente: M.D.M
o Edad: 61 años
o Nro. Historia: 0193356
o Dirección: Ca. Libertad 116 dpto 6B
o Sexo: Femenino
o Fecha de Valoración: 09/10/13
o Fecha de Nacimiento: 14/12/1951
o Fecha de Ingreso al Servicio: 09/10/13
o Servicio: Emergencia
o N° Cama: OM3
o Medico: Vásquez Hernández Luis Joel
o Fuente de Información: Familiar
o Diagnostico Medico Actual: Encefalopatía, cirrosis hepática, infección de vías urinarias.
o Motivo de Ingreso:
Paciente con antecedentes de cirrosis + DM + hipotiroidismo es traída en una ambulancia
al servicio de emergencia de la clínica Good Hope por presentar sopor, estuvo
hospitalizada hace 1 semana por esa causa. Ayer presenta mucha tendencia al sueño y
come poco, hoy mayor sueño y ya no despierta. Además arcadas, y hoy un vomito por lo
que familiar llama a ambulancia y lo traen por emergencia. Niega fiebre, ayer presento
una deposición escasa normal pero hoy una con rasgos de sangre con coágulos de sangre
oscura.

5

II.-VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES:
-PATRÓN PERCEPTIVO – COGNITIVO:
o Soporoso
o Escala de Glasgow:
Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora
Espontáneamente 4 Orientado 5 Obedece Ordenes 6
A la voz 3 Confuso 4 Localiza el dolor 5
Al dolor 2 Palabras Inapropiadas 3 Retira al dolor 4
No responde 1 Sonios Incomprensibles 2 Flexión anormal 3
No responde 1 Extensión anormal 2
No responde 1

o Pupilas: Isocoridas / Reactivas a la luz
o Dolor: No
o Escala del dolor: No evaluable
- PATRÓN DE ACTIVIDAD – EJERCICIO:
o Actividad Respiratoria:
o Disnea: No
o Tos: No
o Secreciones: Si, sanguinolentas por la boca debido a que presenta una laceración en la
lengua producto de su propia mordida.
o Ruidos Respiratorios: Murmullo vesicular pasa normal en ambos campos pulmonares,
ruidos respiratorios normales presentes.
6

o Actividad Circulatoria:
o Pulso: Regular
o Edema: No
o Presencia de Líneas Invasivas:
o Catéter Periférico: MSI Fecha: 09/10/13
o Ejercicio Capacidad de Autocuidado:




-PATRÓN PERCEPCION – CONTROL DE LA SALUD:
o Antecedentes de Enfermedad: Cirrosis Hepática + DM + Hipotiroidismo
o Alegrías a otras reacciones: Familiar niega
o Fármacos:
o ¿Que toma actualmente?
o Dosis/ Frecuencia __________ Ultima dosis ____________
o Intervenciones Quirúrgicas: Fecha: _______________
o Factores de Riesgo:
Uso de tabaco Si No
Uso de alcohol Si No
Uso de drogas Si No



1 Independiente 2 Parcialmente
Dependiente
3 Totalmente
Dependiente
7

-PATRON AUTOPERCEPCION - AUTOCONCEPTO TOLERANCIA A LA
SITUACION DEL ESTRÉS:
o No evaluable por condición de sopor en la paciente en estudio.
-PATRON NUTRICIONAL - METABOLICO:
o Piel:
o Coloración: Normal Pálida Ictérica
o Hidratación: Seca Turgente
o Integridad: Intacta Lesiones
Especificar:
o Mucosa Oral: Hidratada Seca
o Dificultad para deglutir: Si No
o Nauseas: Pirosis Vómitos
o SNG: Si No Alimentación Drenaje
o Abdomen: Normal Distendido Doloroso
o Ruidos Hidroaéreos: Presentes
-PATRON DESCANSO – SUEÑO:
o ¿Cuantas horas dormía en casa?: 8 horas
o ¿Cuántas duerme ahora?: 6 horas
o Presenta problemas para dormir y mantenerse dormida: Si, No puedo dormir bien por
el mismo entorno de que te están levantando y de que también hay muchos ruidos que
molestan y no puedo conciliar el sueño, en la noche si descanso bien pero en la
mañana cuando quiero conciliar el sueño no puedo.
o Manifiesta insatisfacción del sueño: Si
o Usa algún medicamento para dormir: Alprazolan 6,5mg.

8

- PATRÓN PERCEPTIVO – COGNITIVO:
o Nivel de Conciencia: Paciente Alerta
o Escala de Glasgow:
Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora
4 Espontaneo 5 Orientado mantiene una
conversación
6 Obedece ordenes
3 A la voz 4 Confuso 5 Localiza el dolor
2 Al dolor 3 Palabras Incoherentes 4 Solo se retira
1 No responde 2 Sonido incomprensible 3 Flexión anormal
1 No responde 2 Extensión anormal
Total: 15 pts. 1 No responde

Puntaje Total: 15pts.
o Presenta anomalías: Ninguna
o Refiere molestias: Por el momento no
o Pupilas: Isocoridas, foto reactivas a la luz.
o Test de PFEIFFER (deterioro cognitivo): Normal
o Escala de Cruz Roja Mental:
Grados de la Incapacidad Fisca Grados de Incapacidad psíquica
0 Se vale por sí mismo 0 Totalmente normal
1 Realiza suficientemente actividades
diarias.
1 Algunas “rarezas”, ligeros trastornos en la
orientación temporal.
2 Presenta algunas diferencias en realizar 2 Desorientación en el tiempo
9

las actividades diarias.
3 Graves dificultades en realizar las
actividades diarias, necesita ayuda en casi
todas
3 Desorientación, imposible mantener una
conversación lógica.
4 Imposible realizar sin ayuda cualquier
actividad diaria.
4 Desorientación, claras alteraciones
mentales, Incontinencia habitual
5 Inmovilidad en cama o sillón, necesita
cuidados continuos. Incontinencia habitual
5 Demencia Senil, vida vegetativa agresiva,
o no incontinencia total

Total:
- PATRON ACTIVIDAD – EJERCICIO:
Actividad Respiratoria:
o Frecuencia Respiratoria: 18xmin – regular
o Presenta tos: No
o Secreciones: Ninguna
o Ruidos Respiratorios: Ninguno – Murmullo vesicular pasa muy bien en ambos campos
pulmonares.
o Presenta Cianosis, disnea, polipnea, fatiga: No
o Ayuda Respiratoria: No
Actividad Circulatoria:
o Pulso: 80xmin – Radial Regular +3 (fácilmente palpable).
o PA: 110/60 mmHg
o Ruidos cardiacos: S1 y S2
10

o Edemas: No
o Riego Periférico: Temperatura de las partes distales:
Extremidad superior derecha: Tibia
Extremidad inferior derecha: Tibia
o Llenado capilar: <3 sg
o Sensibilidad en miembros inferiores: Presente
o Calambres en miembros inferiores: Si
o Varices: Si Localización: En miembros inferiores
o Dolor a lo largo de una vena: No
o Presenta líneas invasivas: Si
Localización: MSI para transfusión sanguínea Fecha: 03/06/13
o Hay signos de flebitis: No
 Ejercicio:
o Capacidad de autocuidado: 2 = ayuda de personas y equipo
Realiza su aseo personal con ayuda, eliminación y deambula.
o Aparatos de ayuda para movilizarse : Ninguno
o Movilidad de miembros: Si
o Fuerza muscular: disminuida

Escala de Barthel modificado por Granger:
Comer
0 = incapaz
5= necesita ayuda para cortar, extender
mantequilla, usar condimentos, etc.
10 = independiente (la comida está al alcance de
la mano)
11

Trasladarse entre la silla y la cama
0 = incapaz, no se mantiene sentado
5 = necesita ayuda importante (una persona
entrenada o dos personas), puede estar sentado
10 = necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda
física o ayuda verbal)
15 = independiente
Aseo personal
0 = necesita ayuda con el aseo personal.
5 = independiente para lavarse la cara, las manos
y los dientes, peinarse y afeitarse.
Uso del retrete
0 = dependiente
5 = necesita alguna ayuda, pero puede hacer
algo sólo
10 = independiente (entrar y salir, limpiarse y
vestirse)

o Escala de Cruz Roja Física:
o Escala de AIVD:
o Test de Riesgo de caídas: 3 puntos

ALTO RIESGO >3 PUNTOS
CAÍDAS PREVIAS No 0

Si 1
Ninguno 0
Tranquilizantes – sedantes 1
Diuréticos 1

MEDICAMENTOS
Hipotensores (no diuréticos) 1
Antiparkinsonianos 1
Antidepresivos 1
Otros medicamentos 1
Ninguno 0

DÉFICITS SENSORIALES Alteraciones visuales 1
Alteraciones auditivas 1
Extremidades (ictus...) 1
12


ESTADO MENTAL Orientado 0
Confuso 1
Normal 0

DEAMBULACIÓN Segura con ayuda 1
Insegura con ayuda / sin ayuda 1
Imposible




- PATRON: NUTRICIONAL – METABOLICO:
 Temperatura: 37°C
o Piel:
o Color: Normal
o Hidratación: Seca
o Integridad: Intacta
o Dentadura: Incompleta
o Mucosa Oral: Seca
o Cambio de peso antes de la hospitalización: No
o Presenta Nauseas, vómitos : No
o Apetito: Consume toda la dieta
o Sed: Normal
o Abdomen: Blando depresible
o Presenta drenajes: Si
o Presenta sonda nasogástrica: No
o Test de Norton: No presenta riesgos
13

o Localización de ulceras por presión:
- PATRON: ELIMINACION
Hábitos Intestinales:
o Defeco hoy: Si Cantidad: 1 ves Consistencia: normal
o Presenta pañal: No
Hábitos vesicales:
o Frecuencia: 2 veces Cantidad: 1500cc Color: Amarillento
o Presenta problemas o alguna molestia: Ninguna
o Sistema de ayuda: Ninguno

- PATRON SEXUALIDAD - REPRODUCCION:
o Problemas menstruales: Ninguno
o Secreciones anormales en genitales: Ninguno

III.- INDICACIONES TERAPEUTICAS: 04/06/13
-Dieta hiposodica + Ensure 2 tomas.
-Lozartan 50 mg c/12hrs VO
-Ibuprofeno 400mg c/8hrs VO
-Ranitidina 30mg c/24hrs VO
-Alprazolam 6,5mg c/24hrs.
-CFV
-HGT c/12 hrs.
-Insulina Escala móvil
200 -249 mmHg = 3UI
14

290- 299 mmHg=5U
300 mmHg = 7UI
Balance Hidrico:
VO:
Dren:
Diuresis:


IV.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS E INTERPRETACION:

- Hemograma (02/06/13)
Componentes Resultados Rango Referencial
VCM 77.00 (80.00 -100.00) fl
HCM 23.00 (27.00-31.00)PG
CHCM 30.63 (32.00 -36.00) g/dl
Recuento de Plaquetas 338.000 (150,000-450,000)mm3
HCTO 22 36- 42 g/dl (mujeres)
42-48g/dl (hombres)
HGB 6.80 12- 14g/dl (mujeres)
14-16g/dl (hombres)
LEUCOCITOS 6,16 (4.5 00 – 11.00)mm3
ERITROCITOS 2.90 (4.500 -5.500 )mm3 mujeres
(3.800 -4.800 )mm3 varones
15

LINFOCITOS 22 (20-40%)
SEGMENTADOS 80 (40-80%)
MONOCITOS 4 (2-10%)

Interpretación del Hemograma:
El hemograma o CSC (conteo sanguíneo completo) o biometría hemática es uno de los
elementos diagnósticos básicos. Es un cuadro o fórmula sanguínea en el que se expresan el
número, proporción y variaciones de los elementos sanguíneos. Se mide en globalmente y en
porcentajes los tres tipos básicos de células que contiene la sangre, las denominadas tres series
celulares sanguíneas:
 Serie eritrocitaria o serie roja
 Serie leucocitaria o serie blanca
 Serie plaquetaria
Cada una de estas series tiene unas funciones determinadas, y estas funciones se verán
perturbadas si existe alguna alteración en la cantidad o características de las células que las
componen.
A continuación interpretaremos este hemograma de la paciente en estudio V.C.M,
comenzaremos con el volumen corpuscular medio (VCM) que es la media del volumen
individual de los eritrocitos (glóbulos rojos), el cual se encuentra disminuido en comparación
de los parámetros normales según el rango referencial. Esto nos indica que existe una
disminución del volumen y de la cantidad de los eritrocitos los cuales pueden reflejarse en una
anemia.
16

El siguiente componente es hemoglobina corpuscular media (HCM) el cual es una medida
de la masa de la hemoglobina contenida en un glóbulo rojo. Según el hemograma se encuentra
también disminuido en comparación con el rango referencial dentro de los parámetros
normales, lo que nos indica también una deficiencia esta vez en la hemoglobina la cual puede
estar relacionada a diversos factores lo que permite que haya una descompensación entre las
células hemáticas. El siguiente componente es la concentración de hemoglobina corpuscular
media (CHCM), el cual es una medida de la concentración de hemoglobina en un volumen
determinado de glóbulos rojos, también se encuentra disminuida la que hace mención a una
anemia grave o severa debido a la perdida de los componentes sanguíneos, elementos
insuficientes o falta de nutrientes necesarios para la formación de las células hemáticas.
El recuento de plaquetas, se controla ya que las plaquetas ayudan a la coagulación de la
sangre y son más pequeñas que los glóbulos blancos y los glóbulos rojos. En la paciente en
estudio el recuento de plaquetas se encuentra dentro de los parámetros normales.

El hematocrito (HCT) es el porcentaje del volumen total de la sangre compuesta por
glóbulos rojos. Vemos que se encuentra alterado es decir disminuido con el valor referencial,
Los valores bajos de hematocrito pueden deberse a:
 Anemia
 Sangrado
 Destrucción de los glóbulos rojos
 Leucemia
 Sobrehidratación

17

La hemoglobina (HGB) es la proteína que contienen los glóbulos rojos el cual se encuentra
alterada, es decir disminuida según el rango referencial. Una disminución en la hemoglobina
no indica necesariamente una enfermedad. Algunas personas se adaptan a conteos de
hemoglobina ligeramente bajos, un recuento de hemoglobina significativamente bajo puede
estar asociado con una enfermedad o cualquier otra condición que hace que la sangre
disminuya los glóbulos rojos. Esto ocurre si el cuerpo produce un menor número de glóbulos
rojos de lo normal, si estos glóbulos rojos son destruidos más rápidamente de los que se crean,
o si hay una pérdida de sangre. Pero se considera una anemia grave a una hemoglobina
< 8mg/dl, lo cual está asociada a muchas complicaciones fisiológicas como disnea, fática,
disminución del sueño, debilidad, etc.

Los leucocitos son los llamados también glóbulos blancos los cuales son las células
encargadas de la defensa en el organismo, podemos interpretar que se encuentran dentro de los
valores normales según el rango referencial.

Los eritrocitos o glóbulos rojos son células producidas en la medula espinal las cuales
llevan un porcentaje de oxigeno encargadas de oxigenar a todo el organismo. Las
concentraciones disminuidas en la sangre puede deberse a:
 Alteraciones en la dieta
 Anemias de diversa índole
 Cáncer
 Enfermedades sistémicas
 Embarazo
 Fibrosis de médula ósea
18

 Hemorragias
Los linfocitos son un tipo de leucocito, y son células circulantes del sistema inmunitario
que reaccionan frente a materiales extraños y son de alta jerarquía en el sistema inmunitario,
principalmente encargadas de la inmunidad específica o adquirida. Podemos interpretar que se
encuentran dentro de los valores normales.Los segmentados (neutrófilos) son las primeras
células de la formula leucocitaria es decir la primera línea de defensa podemos interpretar que
se encuentra dentro de los parámetros normales.
Concluyendo con los datos de laboratorio podemos finalizar y concluir que la paciente en
estudio V.C.M, padece de una anemia grave ya que los valores del hematocrito y la
hemoglobina se encuentran disminuidos y los eritrocitos de igual manera , además del VCM,
HCM, y el CHCM.
- Informe anatomopatologico 04/06/13

Espécimen quirúrgico: Tumor retroperineal
Diagnóstico: Tumor retroperitoneal , biopsia escisión
Resultado:
Neoplasia maligna mesenquinal de estirpe fibrohistico con presencia de células gigantes
multinucleadas compatible con fibrohistiocitoma maligno variante de células gigantes de
grado de malignidad III
Inmunohistoquimica:
(+) células neoplásicas

Interpretación de Resultados:
19

Los Tumores Retroperitoneales (TRP) conforman un conglomerado de neoplasias de las
que se hace referencia como si se tratase de un sólo tumor, lo que da origen a una rica
controversia y a un desordenado acúmulo de conocimientos.
Engloban decenas de tipos histológicos de neoplasias, benignas unas, malignas otras, caen
de lleno en un terreno disputado por varias especialidades, no son infrecuentes pero no dan la
oportunidad de publicar grandes series, diagnóstico y tratamiento se hallan acotados por el
Fracaso en numerosas ocasiones y, en definitiva, ni tan siquiera hay una clasificación a gusto
de todos.
En este examen también podemos observar que el tumor esta conformado por células gigantes
los cuales Se encuentran en tejidos derivados en general del mesénquima, ampliamente
distribuidos en el organismo. Los posibles sitios de tumores primarios de este grupo se pueden
sistematizar como sigue:
1) Tejidos de sostén, músculo y vasos de los aparatos y sistemas (Ejemplo: submucosa o
túnica muscular propia del estómago o de la vejiga).
2) Esqueleto
3) Partes blandas: Las partes blandas comprenden el conjunto de tejidos extraesqueléticos que
cubren los huesos de la cabeza, tronco y extremidades, y los tejidos blandos internos. En
consecuencia, las partes blandas están formadas por los músculos voluntarios, por el tejido
adiposo, tejido conectivo y vasos que rellenan los espacios entre músculos y entre aparatos y
sistemas. Se incluyen también regiones como la dermis profunda e hipodermis, retroperitoneo,
órbita ocular, etc.


20

Podemos interpretar, en el examen que de la biopsia se encontraron células con III grado de
malignidad es decir una neoplasia en el tumor lo cual es común en los tumores
retroperitoneales.










- LISTADO DE CARACTERISTICAS SIGNIFICATIVAS:
 Patrón Percepción de la Salud – Manejo de la salud
Antecedentes de HTA, DM
Antecedentes de cirugía: Prolapso de vejiga
Medicamentos que toma en casa: Lozartan para la presión alta
 Patrón Afrontamiento – Tolerancia al Estrés:
Preocupaciones Principales: “Me preocupa mi salud”
Test de Depresión:
 Patrón Descanso - Sueño:
Actualmente duerme 6 horas / presenta molestias para dormir
Tratamiento médico: Alprazolam
21

 Patrón Actividad – Ejercicio:
Presenta vía periférica en MSI
Presencia de Varices
 Patrón Nutricional – Metabólico:
Piel: Pálida
Hidratación: Seca
Herida Operatoria: Si (contrabertura)
Presenta drenaje: Si, bolsa de colostomía drenando líquido serohematico.
Test de riesgo de caídas
Estancia Hospitalaria Prolongada: 1 mes










CAPITULO II

DIAGNOSTICO ENFERMERO

22














VI.- DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:
1. Etiqueta: déficit de volumen de líquidos
2. Código: 00027
3. Dominio: 2 Nutrición
4. Clase: 5 Hidratación
5. Definición: Disminución del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular, se
refiere a la deshidratación o perdida solo de agua sin cambio en el nivel de sodio.
6. Características Definitorias: sequedad y palidez de la piel, disminución de la
hemoglobina (6.80mg/dl) y hematocrito (22%).
7. Factor Relacionado: Diabetes Mellitus.
8. Análisis:
23

Según la Nanda (2012) que el déficit de volúmenes de líquidos es la disminución del
líquido intravascular, intersticial y/o intravascular, se refiere a la deshidratación o pérdida solo
de agua sin cambio en el nivel de sodio
Por otro lado Brunner (2004) refiere que la vida del hombre depende en gran medida de la
conservación de la cantidad adecuada de agua y de los constituyentes químicos del medio
interno. Para que el cuerpo funcione adecuadamente ambos tienen que encontrarse en sitios
exactos y en la proporción adecuada. El agua corporal tiene elementos químicos, por eso se la
agrupa con los líquidos corporales. Estos líquidos corporales se distribuyen en: compartimento
intracelular y extracelular, y este a su vez se divide en el compartimento intravascular y el
intersticial. El líquido corporal tiene unos electrolitos principales; Sodio, Potasio, Cloro,
Calcio y Bicarbonato. Además el Hidrógeno confiere el Ph al líquido.

Por otro lado Wong (2010) añade que para mantener la homeostasis los líquidos corporales
deben intercambiarse entre dos compartimientos, el compartimiento intracelular que abarca el
líquido situado dentro de las células constituye dos tercios de los líquidos corporales y se
encuentra fundamentalmente en los músculos esqueléticos, el compartimiento extracelular
abarca el líquido situado fuera de las células constituye un tercio de los líquidos corporales y
se encuentra en el espacio intravascular en el espacio intersticial y el espacio transcelular.

Los desplazamientos anormales entre ambos compartimientos pueden dar lugar a un déficit
o a un exceso de líquidos. Se puede producir una deshidratación en el interior el árbol vascular
y al mismo tiempo haber un exceso de líquido en el espacio intersticial.

24

Según Butcher (2005) declara que existen dos causas fundamentales para el déficit de
volumen de líquidos: aporte insuficiente o aumento de perdida de líquidos y electrolitos y
también el fracaso de los mecanismos reguladores que tienen que ver con patologías como la
Diabetes insípida o cetoacidosis diabética, etc.

Sin embargo Carpenito (2001) refiere que la cetoacidosis diabética te conlleva a una
acidosis metabólica y por ende a un desequilibrio no solo en los electrolitos sino también a un
fallo en los mecanismo que regulan la salida de los líquidos, debido a que también una de las
complicaciones de la diabetes es la insuficiencia renal, por ello es que se manifiesta el déficit
de volumen de líquidos manifestándose así los signos de deshidratación.


Además Arias (2001) añade que la diabetes mellitus es una enfermedad que afecta y
produce daños en el riñón y en la circulación sanguínea periférica y debido a sus síntomas, la
persona va perdiendo peso, por ende las manifestaciones como piel pálida y seca son señales
de una mala perfusión además de signos de deshidratación.

En este caso el paciente en estudio presenta déficit de volumen de líquidos causado
por la diabetes mellitus que padece lo que esta evidenciado también por las
manifestaciones de deshidratación y la disminución de la hemoglobina y el hematocrito

9. Enunciado: Déficit de volumen de líquidos relacionado con diabetes mellitus
evidenciado por sequedad y palidez de la piel y disminución de la hemoglobina y
hematocrito.
25













2.- Diagnostico de Enfermería
1.-Etiqueta: Perfusión Tisular periférica ineficaz
2.- Código: 00204
3.- Dominio: 4 Actividad /Reposo
4.- Clase: 4 Respuestas cardiovasculares/ pulmonares
5.- Definición: Disminución de la circulación sanguínea periférica que puede comprometer la
salud.
6.- Características Definitorias: varices y sequedad de la piel
7.- Factor Relacionado: edad 72 años, Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial
8.- Análisis:
Según Doenghes (2006) manifiesta que la perfusión tisular periférica ineficaz puede
ocurrir en varios sistemas del cuerpo, tales como los sistemas renales, periféricos,
26

cardiopulmonares, gastrointestinales y cerebrales. Se define como la disminución del flujo
sanguíneo que da como resultado el fracaso para nutrir los tejidos capilares. Causa menos
oxigenación y nutrición a nivel celular. Si la disminución de la perfusión viaja, hay pocos
efectos sobre la salud del paciente. Pero si es una condición aguda, puede ser devastador y
causar daño a los tejidos, a los órganos o la muerte.

Swearingen (2008) explica que el flujo arterial se ve favorecido por una posición declive y
obstaculizado por la elevación, la fuerza de la gravedad atrae la sangre hacia abajo alejándola
del corazón. También manifiesta que las varices es una enfermedad del aparato circulatorio
dada por una deficiencia en las bombas que se encuentran en las venas lo que junto con otros
factores de riesgo producen que la vena se atrofia y colapse.
Brunner (2006) establece que en los ancianos, tienen un mayor riesgo de presentar varices
debido a que su sistema cardiovascular y circulatorio ya no se encuentra en condiciones
óptimas además de ella añade uno de los factores relacionados con las varices es la diabetes o
la hipertensión debido a que las hiperlipidemia aumenta el riesgo de una cardiopatía coronaria.

Según Carpenito (2001) aclara que entre los cambios vasculares que aparecen con la edad se
encuentran el endurecimiento de los vasos sanguíneos el cual provoca un aumento de la
resistencia periférica, una alteración del funcionamiento de los barorreceptores y una
disminución de la capacidad para aumentar el flujo sanguíneo de los órganos.
Las alteraciones propias del envejecimiento provocan que las venas se dilaten más y sean
menos elásticas, las válvulas de las grandes venas pierden su eficacia, la disminución de la
masa muscular relacionada con la edad y la inactividad reducen aún más la circulación
periférica.
27


La hipertensión arterial, de manera silente, produce cambios en el flujo sanguíneo, a nivel
macro y microvascular, causados a su vez por disfunción de la capa interna de los vasos
sanguíneos y el remodelado de la pared de las arteriolas de resistencia, que son las
responsables de mantener el tono vascular periférico. En la diabetes mellitus produce
alteraciones en el sistema circulatorio y también el desacondicionamiento físico o la falta de
ejercicio acentúan las consecuencias funcionales del envejecimiento sobre el aparato
cardiovascular, los factores que contribuyen a la perdida de la capacidad física son la
enfermedad aguda, depresión, etc. Uno de los signos de la mala perfusión y la irrigación es la
palidez y sequedad de las mucosas. (Doengues,2005).


Según el paciente en estudio presenta como diagnostico medico hipertensión arterial y
diabetes mellitus, sufriendo también de varices y evidenciado por la mala irrigación
sanguínea teniendo en cuanta su edad, y la movilización leve que realiza concluimos que
dicho diagnóstico es adecuado para el paciente en estudio.

9.- Enunciado: Perfusión Tisular periférica ineficaz relacionada con edad (72 años), diabetes
mellitus, hipertensión arterial, evidenciado por varices y sequedad de la piel.





28












3.- Diagnóstico Enfermero:
1.-Etiqueta: Trastorno del patrón del sueño
2.- Código: 00198
3.- Dominio: Actividad /Reposo
4.-Clase: 1 Sueño /Reposo
5.- Definición: Interrupción durante un tiempo limitado de la cantidad y calidad del sueño
debido a factores externos.
6.- Características definitorias: Insatisfacción del sueño y tratamiento médico prescrito
7.- Factor Relacionado: ruidos y ambiente hospitalario
8.- Análisis:
Según Carpenito (2001) refiere que los trastornos del sueño son enfermedades que alteran
nuestro tiempo total de sueño, lo fragmentan o simplemente no se logra que sea reparador sino
lo contrario.
29

Butcher (2009) agrega que los tipos de trastornos del sueño son muy complejos y se
dividen en dos grandes grupos que son las disomnias y las parasomias, la primera hace
referencia a todos los trastornos que alteran la cantidad, calidad y horario del sueño, los más
resaltantes son el insomnio, la hipersomnia y la narcolepsia, mientras que la segunda engloba
los sucesos conductuales o fisiológicos adversos que se producen durante el sueño, que
incluyen el sonambulismo, los terrores nocturnos, las pesadillas, etc. El tratamiento de estos
trastornos se puede dar por medio de fármacos o de procesos conductuales que ayudan a
cambiar algunos malos hábitos de sueño o sino también reeducar el sueño.
La investigación ha observado que la eficiencia del sueño disminuye con la edad de modo
que se necesita más tiempo para conseguir un sueño reparador, también se acorta el tiempo de
sueño.
Brunner (2006) explica y destaca que el sueño es un proceso de restauración y recuperación
que facilita la proliferación celular y la reparación de los tejidos dañados o envejecidos.
Consta de dos fases el sueño NREM que durante su fase el índice metabólico y las frecuencias
cardiacas y respiratorias disminuyen hasta los valores basales y la tensión arterial desciende,
se produce una relajación muscular profunda y una actividad mitótica de la medula ósea y se
acelera la reparación de los tejidos y la síntesis de proteínas. Durante el sueño REM el sistema
nervioso simpático se acelera con aumentos erráticos en el gasto cardiaco y en las frecuencias
cardiacas y respiratorias. La perfusión de la materia gris se duplica y la información cognitiva
y emocional se almacena, se filtra y se organiza.

Miller (2000) menciona que aproximadamente el 70% de los ancianos se quejan de algún tipo
de alteración del sueño fundamentalmente de somnolencia, dificultad para dormirse,
despertarse por ruidos frecuentes durante la noche. Los ancianos tienen más dificultades para
30

dormirse se despiertan con mas facilidad y pasan más tiempo en un estado de somnolencia por
ello las alteraciones del patrón del sueño son las quejas más habituales por parte de los
pacientes geriátricos.

Hammer (2007) identifico tres subcategorías de alteración del patrón del sueño: latencia o
dificultad para dormirse, sueño interrumpido y despertar precoz por la mañana. La privación
del sueño provoca alteraciones de la función cognitiva (memoria, concentración, juicio) y de
la percepción, menor control emocional y aumento de la suspicacia, la irritabilidad y la
desorientación. También desciende el umbral del dolor y disminuye la producción de
catecolaminas, corticosteroides y hormonas.
El promedio de sueño necesario según la edad para los ancianos mayores de 60 años es de 7 a
8 horas.

Swearingen, (2009) añade que en cuanto a la calidad del sueño se habla de personas con
patrón de sueño eficiente y personas con un patrón de sueño no eficiente. La diferencia entre
ambos grupos no está en la cantidad de tiempo dormido, sino en las perturbaciones en el sueño
de ondas lentas durante la fase IV que caracteriza a las personas con patrón de sueño no
eficiente. Es decir que mucho depende de los factores externos para que adquieran las
características de cualquier tipo de estos grupos.

Doengues (2005) explica que el sueño es difícil sin relajación y mas aun en ancianos es por
ello que muchas veces los médicos optan por brindar tratamiento farmacológico para poder en
cierto grado mejorar el patrón del sueño, ya que el ambiente extraño del hospital puede
dificultar la relajación. Sin embargo los sedantes y los hipnóticos empiezan a perder su
31

eficacia al cabo de una semana de su uso, necesitando un aumento de la dosis con el
consiguiente riesgo de dependencia. Los investigadores han mencionado que los principales
impedimentos para el sueño en los pacientes hospitalizados son la actividad, el ruido, el dolor,
el estado físico, los procedimientos de enfermería, las luces, las tiendas de vapor y la
hipotermia. (Brunner, 2005).
Con las características expuestas concluimos que el diagnóstico es correcto para el caso
en estudio.

9.-Enunciado: Trastorno del patrón del sueño relacionado con ruidos y ambiente hospitalario
evidenciado por insatisfacción del sueño y tratamiento médico prescrito.

4.- Diagnostico Enfermero:
1.- Etiqueta: Déficit de autocuidado: baño
2.- Código: 00108
3.- Dominio: 4 Actividad /Reposo
4.- Clase 5: Autocuidado
5.- Definición: Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las
actividades de baño /higiene.
6.- Características Definitorias: capacidad de autocuidado II,
7.- Factor Relacionado: depresión y disminución de la fuerza muscular
8.- Análisis:
Según Brunner (2006) explica que los pacientes geriátricos y sobre todo hospitalizados se
convierten muchas veces en pacientes postrados crónicos ya que el sistema nervioso sufre una
alteración, los demás sistemas no pueden establecer sus funciones de autocuidado y llegan a
32

convertirse en dependencia total Aunque muchas veces la aplicación de un tratamiento
adecuado precoz mejora significativamente la evolución de los pacientes, ya que reduce la
mortalidad y la probabilidad de dependencia. Con la edad se incrementan los riesgos de
enfermedad, de discapacidad y de mortalidad no ofrece ninguna duda. En la vejez aumentan
las enfermedades crónicas y degenerativas y muchas de ellas conllevan problemas funcionales
y generan dependencia. (Carpenito,2001).

La falta de higiene puede producir infección, malos olores y el mal aspecto y es
considerada una de las principales intervenciones de enfermería.

Algunas de las alteraciones en sistema musculo esquelético, los cuales comprenden
dismovilidad y disminución de la fuerza muscular, alteración de los músculos, perdida de
calcio de los huesos, etc. (Doenghes,2005)

El riesgo de caídas en el adulto mayor, ya que al perder la percepción y la fuerza y tono
muscular, y la alteración de todo el sistema nervioso pueden sufrir caídas. (Butcher,2009).
Doenghes (2006) explica que Virginia Henderson postula que los cuidados enfermeros deben
consistir en la ayuda proporcionada a las personas enfermas y sanas en la ejecución de las
necesidades básicas para el bienestar saludable, las 14 necesidades que plantea ella es
resumida en su frase en la que manifiesta que estas necesidades deben ser satisfechas
normalmente por la persona pero cuando no es posible como sucede en el caso del adulto
mayor con alguna dificulta para completar su necesidades las intervenciones de enfermería
estarán dirigidas fundamentalmente a cumplir dichas necesidades.

33

Carpenito (2001) añade que el adulto mayor se convierte en una persona que ira
progresivamente necesitando de la ayuda de otras personas para satisfacer sus necesidades. A
nivel de las extremidades superiores e inferiores adelgazan y pierden su fuerza y elasticidad al
parecer por la nutrición inadecuada y los cambios vasculares. Los huesos pierden minerales
debido a los cambios en el calcio, etc.

Por otro lado Butcher (2009) explica que la incapacidad para llevar a cabo el cuidado
personal en los pacientes geriátricos genera sentimientos de dependencia y depresión,
aumentando la independencia para el cuidado personal se eleva la autoestima.

Podemos llegar a la conclusión que la paciente en estudio siendo un paciente geriátrico
con capacidad de autocuidado II , por su avanzada edad, el diagnóstico es adecuado para
el caso en estudio.

9.- Enunciado: Déficit de autocuidado: baño relacionado con depresión y debilidad
evidenciado por incapacidad de realizar su aseo por sí mismo.








34












5.- Diagnostico Enfermero:
1.- Etiqueta: Riesgo de Infección
2.- Código: 00004
3.- Dominio: 11 Seguridad /Protección
4.- Clase: 1 Infección
5.- Definición: Riesgo de ser invadido por organismos patógenos
6.- Factores de Riesgo: catéter periférico en MSI, anemia, estancia hospitalaria prolongada (1
mes).
7.- Análisis:

Según Butcher (2009) menciona que el envejecimiento se asocia a una serie de cambios en
el sistema inmune del individuo, esta se define como un estado de disregulación del sistema
inmune que se manifiesta en una menor capacidad de respuesta inmunológica, sin constituir
35

una inmunodeficiencia propiamente tal, caracterizada por una declinación gradual de la
respuesta inmune celular y humoral, estrechándose especialmente el espectro funcional de
ésta, lo que se expresa en un aumento de las tasas de morbilidad y mortalidad por infecciones,
neoplasias y fenómenos autoinmunes.

Por otro lado Carpenito (2001) refiere que la colocación de un catéter periférico produce
ruptura de la piel, disponiendo una puerta de acceso para los microorganismos. Doenghes
(2006), añade que los microorganismos residentes en las capas superficiales de la piel, varían
de una persona a otra, y en ocasiones pueden causar infecciones y aún más si disponen de un
puerta de acceso, incrementado así el riesgo de morbilidad en el paciente.


Por otro lado Lemone (2007) explica que la resistencia a la infección depende de la respuesta
inmunitaria del huésped (sensibilidad) de la dosis del microorganismo y de su virulencia,
existen diversos factores que influyen como la edad, la cual en pacientes geriátricos significa
degeneración del sistema inmunitario y el estado de nutrición , si el paciente presenta algún
grado de anemia o desnutrición las células del sistema inmunitario no tendrán la capacidad
para fagocitar a los agentes extraños invasores del organismo.

Según Swearingen, (2009) menciona que las infecciones se asocian a la realización de
procedimientos invasivos como: vía periférica y sonda nasogastrica,TET, ect. Debido que este
tipo de procedimientos proporcionar una puerta de entrada para que las bacterias se puedan
proliferar y su inadecuada manipulación lo conlleva a una infección.

36

La estancia hospitalaria prolongada sobre todo en pacientes geriátricos suele ser más
vulnerable debido al declive de la función inmunológica, a la presencia de trastornos
nutricionales, tales como la desnutrición o la anemia, posibilidad de reactivación de
infecciones latentes, disminución de las defensas de las barreras naturales como la sequedad
de las mucosas, ulceras por presión, disminución del aclaramiento mucociliar respiratorio
entre otras. (Carpenito, 2001)

Por otro lado en los ancianos la mayor lentitud de la proliferación epidérmica provoca que la
piel lesionada tarde el doble en cicatrizar, en pacientes con diabetes mellitus por la deficiencia
en la circulación es aún más lenta y en pacientes post operados es por ello que se debe de
prevenir la infección en esas zonas vulnerables para la invasión de agentes patógenos.
Los ancianos no muestran los signos habituales de la infección (fiebre, escalofríos, taquipnea,
taquicardia, leucocitosis). En su lugar presenta anorexia, debilidad, cambios en el estado
mental, normotermia o hipotermina.

La mayor sensibilidad de los ancianos a las infecciones es multifactorial, los factores del
huésped son las enfermedades subyacentes, la anemia, trastornos de movilidad, etc. Los
factores ambientales presentes como la contaminación o el ambiente hospitalario.
(Brunner,2006)

El caso en estudio presenta todas las características definitorias del diagnóstico riesgo de
infección lo cual guarda relación con la literatura investigada y la sintomatología del
paciente.

37

8.- Enunciado: Riesgo de Infección relacionado con presencia de catéter periférico en MSI,
contrabertura con dren y estancia hospitalaria prolongada.







6.- Diagnostico Enfermero:
1.- Etiqueta: Desesperanza relacionado con depresión evidenciado por disminución de la
verbalización y trastorno del patrón del sueño
2.- Código: 00124
3.- Dominio: 6 Autopercepción
4.- Clase: 1 Autoconcepto
5.- Definición: Estado subjetivo en que la persona percibe pocas o ninguna alternativa o
elecciones personales y es incapaz de movilizar la energía en su propio provecho.
6.- Características Definitorias: disminución de la verbalización y trastorno del sueño
7.- Factores Relacionado: depresión
8.- Análisis:
Según Carpenito (2001), refiere la desesperanza es un estado emocional subjetivo y
mantenido en el que una persona no ve alternativas o elecciones personales para resolver
problemas o para conseguir lo que desea o no puede movilizar la energía en beneficio propio
para establecer objetivos.
38


Desesperanza describe a una persona que no vislumbra posibilidades de que su vida mejore
y afirma de que nadie puede ayudarle. La esperanza es una conducta cognitiva inconsciente
que dinamiza a la persona y le permite actuar, conseguir y utilizar la crisis como
oportunidades para evolucionar, activa el sistema de la motivación y protege contra la
desesperanza. (Doenghes,2006).

Por otro lado Según Kosier (2006), manifiesta que la esperanza está relacionada con la fe
porque mucha gente tiene esperanzas al reconocer su confianza en fuerzas superiores para
recuperar el significado y el sentido de sus vidas.

La esperanza puede llegar a convertirse en un factor curativo muy valioso para la
enfermería, la esperanza junto con la fe y la confianza aporta energía psíquica que sirve de
ayuda en el proceso de curación, se ha observado que la esperanza prolonga la vida en
situaciones de supervivencia critica, mientras que una pérdida de la esperanza a menudo
conduce a la muerte (Arias,2001).

Según Hickey (2008) la esperanza capacita a la persona viva para continuar y a la persona
agonizante para morir mejor. También observo pacientes de cáncer esperanzados capaces de
establecer objetivos de ser optimistas de redefinir un futuro, de encontrar significado a la vida,
de sentir paz o de utilizar y desprender la energía.

La desesperanza está relacionada con la desesperación, la inutilidad, la duda, la aflicción y
la apatía, la tristeza, la depresión y el suicidio, en algunas personas se ha pronosticado
39

significativamente un cáncer. Por consiguiente las enfermedades terminales pueden dar como
resultado la desesperanza la cual puede desembocar una enfermedad terminal
(Carpenito,2001).

La desesperanza provoca tres categorías fundamentalmente:
Incapacidad: la persona no puede realizar aquello que antes hacia
Agobio: La persona puede experimentar las actividades como grandes y difíciles y puede
comprometer la verbalización y la respuesta hacia las diferentes perspectivas
Apatía: La persona se considera así mismo pequeña, puede llegar a comprometer el patrón del
sueño y depresión. (Miller,2006).
Sin embargo Engel (2007) refiere que existe un grado de desesperanza en la vida de todas
las personas, sucede de diversas formas y es un sentimiento más común y habitual de lo que se
informa.
Los ancianos están expuestos a la desesperanza debido a los numerosos cambios
psicosociales y fisiológicos que forman parte del proceso de envejecimiento normal, a menudo
esos cambios se perciben como perdidas, los ancianos también tienen menos vitalidad y
energía y ambas son necesarias para la esperanza. (McGill ,2003).El afrontamiento saludable
en el anciano depende la adquisición de recursos en la última fase de la edad adulta. Los
ancianos deben aprender a renunciar a las operaciones menos útiles y a adquirir recursos más
eficaces para afrontar los cambios vitales que forman parte del proceso de envejecimiento. Los
factores de estrés para el anciano son muy particulares y difieren de los otros grupos de edad,
la enfermera puede ayudarle identificando diversos factores causantes del estrés y localizando
los recursos que ayuden al paciente a prevenir la desesperanza. (Reed,1999)

40

El paciente en estudio presenta una disminución de la verbalización junto con una leve
depresión, así como el trastorno que sufre del patrón sueño lo que según la literatura lo
convierten en un paciente vulnerable para el diagnóstico propuesto.

9.- Enunciado: Desesperanza relacionada con depresión evidenciado por disminución de la
verbalización y trastorno del patrón del sueño.
7.- Diagnostico Enfermero:
1.- Etiqueta: Deterioro de la integridad cutánea
2.- Código: 00046
3.- Dominio: 11 Seguridad/Protección
4.- Clase: 2 Lesión Física
5.- Definición: Alteración de la epidermis y/o dermis.
6.-Caracteristicas Definitorias: contrabertura en lado izquierdo con bolsa de colostomía
7.- Factor Relacionado: Biopsia de tumor retroperitoneal.
8.- Análisis:
Según la Nanda (2012) el deterioro de la integridad cutánea es una alteración de la
epidermis y/o dermis. Una de las características definitorias secundarias, viene a ser lesiones
de la cavidad oral que pueden deberse a mucosas orales secas y en estado de deshidratación.

La piel de un paciente geriátrico es particularmente susceptible a la rotura por la pie debido
a la perdida de sensibilidad, la disminución de la circulación y la inmovilidad. Esto se ve
agravado por la edad del paciente, la anemia, etc. (Brunner, 2006).

41

Una tumor retroperitoneal engloban decenas de tipos histológicos de neoplasias, benignas
unas, malignas otras, caen de lleno en un terreno disputado por varias especialidades, no son
infrecuentes pero no dan la oportunidad de publicar grandes series, diagnóstico y tratamiento
se hallan acotados por el fracaso en numerosas ocasiones y, en definitiva, ni tan siquiera hay
una clasificación a gusto de todos. (Doenghes, 2006)

Los Tumores retroperitoneal tienen como tratamiento quirúrgico ya es la pieza sobre la
que descansa la actitud terapéutica. Todos los TRP son susceptibles de ser tratados mediante
cirugía y aunque este concepto podría ser revisado en un futuro para alguno de los tipos
histológicos, como los procedentes de células germinales, de momento no se está en
disposición de hacerlo, salvo cuando la cirugía resulte ser peligrosa. En algunos casos se
realiza una biopsia, la cual es un método que parte de una incisión en la piel para recolectar un
cultivo del tejido del tumor para fines diagnósticos.
Por otro lado Arias(2001) añade que después de la biopsia se produce una contrabertura por
donde comienza a drenar el líquidos de la cavidad abdominal, es por ello que los cirujanos
optan por poner diferentes tipos de drenes para contrarrestar la salida del líquido.
Una de los métodos que se coloca es una bolsa de colostomía la cual cumple una función
de obtención de líquido y previene las laceraciones reduciendo el riesgo de infección. En los
pacientes con diabetes mellitus es retrasada la cicatrización y se debe tener un cuidado
esencial con las heridas o perdida de la continuidad de la piel.
Por otro lado Watson (2008) refiere que la cicatrización de una herida esta favorecida por los
siguientes factores extrínsecos : la humedad afecta la velocidad de la cicatrización, cuando la
herida se deja al descubierto las células epidérmicas deben migrar entre la costra y el tejido
fibroso subyacente, si la herida esta semiocluida y la superficie de la herida permanece
42

húmeda las células epidérmicas migran con mayor rapidez. La paciente en estudio presenta
una contrabertura con una bolsa de colostomía por su intervención quirúrgica de
manera que el diagnostico formulado guarda relación con la literatura investigada.

9.- Enunciado: Deterioro de la integridad cutánea relacionado intervención quirúrgica
evidenciado por contrabertura en lado izquierdo con bolsa de colostomía.

8.- Diagnostico Enfermero:
1.- Etiqueta: Riesgo de caídas
2.- Código: 00155
3.- Dominio: 11 Seguridad /Protección
4.- Clase: 2 Lesión/Física
5.- Definición: Riesgo de aumento de la susceptibilidad a las caídas que puede causar daño
físico.
6.- Factor Relacionado: Edad (72años), tratamiento con antihipertensivo, sedantes y
disminución de la fuerza muscular
8.- Análisis:
Según Carpenito (2001) refiere que Durante el proceso de envejecimiento se producen
cambios fisiológicos tanto en la esfera orgánica como en la mental, los cambios que se
producen en el sistema musculo-esquelético son:
 La menor actividad de la hormona de crecimiento
 Los cambios óseos son de particular importancia
 Hay disminución en la actividad osteoplastia, decremento de la masa ósea.
 En los hombres la masa ósea, es mayor se produce osteoporosis.
43

 Desgaste de los huesos.
 Disminución de la fuerza muscular
Por otro lado Butcher (2009) agrega que los cambios degenerativos empiezan en el
cartílago articular, que sufre un proceso de reblandecimiento y deterioro llegando incluso a
desaparecer en fases avanzadas. Al desaparecer el cartílago el hueso se roza con el otro hueso
y se produce el dolor (el hueso sí tiene mucha sensibilidad) y la limitación del movimiento.

Según Doenghes (2005) refiere que los sedantes y/o hipnóticas deprimen el sistema
nervioso causando desorientación y aumentando el riesgo de las caídas, al igual que los
hipertensivos los cuales también deprimen el sistema nervioso convirtiendo a los pacientes en
personas vulnerables para el riesgo de caídas.

En las orillas de los huesos aparecen formaciones de hueso de forma irregular y tamaño
variable, llamadas “osteofitos”, en términos médicos, y comúnmente “Picos de Lora”, que
constituyen el signo más característico de la artrosis. La cual es una manifestación de los
adultos mayores. (Carpenito,2001).

La diminución de la fuerza muscular caracteriza a los adultos mayores, la desorientación y
la falta de medidas de seguridad en los ambientes hospitalarios crean situaciones para que
pueda ocurrir caídas, provocando así las fracturas o cualquier tipo de daño en el paciente sobre
todo en el cerebro ya que Debido a que la vía piramidal cruza a nivel del bulbo raquídeo una
lesión en un lado del cerebro afecta a la función motora del lado opuesto del cerebro, los
brazos y las piernas del lado afectado pueden estar debilitadas o paralizadas en distintos
44

grados dependiendo de qué partes de la circulación cerebral y en que extensión este
comprometida. (Brunner,2005).
El paciente en estudio presenta disminución de la fuerza muscular, grado de
dependencia II e ingesta de sedantes y antihipertensivos por ello el diagnostico
formulado guarda relación con el caso en estudio.
9.- Enunciado: Riesgo de caídas relacionado con edad (72 años), antihipertensivos, anemia y
disminución de la fuerza muscular.

10.- Complicación Potencial:

Complicación Potencial Signos y Síntomas

Diabetes Mellitus: un proceso crónico que
engloba un grupo de enfermedades
metabólicas caracterizadas por la
hiperglucemia resultante de defectos en la
secreción y/o acción de la insulina

Poliuria
polidipsia
polifagia
fatiga o cansancio,
Cambios en la agudeza visual.


Análisis:

Según la Organización Mundial de la Salud la Diabetes Mellitus (DM) es un proceso
crónico que engloba un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por la
hiperglucemia resultante de defectos en la secreción y/o acción de la insulina.
Existe una gran variabilidad en la prevalencia de la diabetes en los distintos países del
mundo, del 1 al 50%, dependiendo de los factores de riesgo en cada población y de la
metodología empleada para su determinación. En España la prevalencia se sitúa entre el 5,9%
y el10,3% según los estudios epidemiológicos revisados, que aunque escasos, ponen de
manifiesto la prevalencia real de la DM. (Butcher,2009)

45

La diabetes constituye un problema personal y de salud pública de enormes proporciones,
siendo una de las principales causas de invalidez y muerte prematura en la mayoría de los
países desarrollados y es motivo de un importante deterioro en la calidad de vida de las
personas afectadas. Área personal: pérdida del estado de salud anterior, modificaciones
o pérdidas en la escala de valores y filosofía de la vida, sentimientos de impotencia o
desesperanza, miedo a lo desconocido, miedo a la pérdida del control propio y del medio y
respuestas depresivas, de negación o de agresividad.
Área familiar: Los problemas más relevantes están vinculados a la alteración de la
homeostasis familiar con cambios en los roles de la persona con diabetes y del resto de los
miembros de la familia.
Área social: los problemas más relevantes están centrados en la pérdida de relaciones y lazos
afectivos, cambios en la utilización del tiempo libre y modificaciones en la calidad o cantidad
de interacciones sociales. (Carpenito,2001).

El diagnóstico de la enfermedad produce una grave distorsión en la vida de la persona, por la
amenaza implícita o explícita que supone a su integridad, así como por los múltiples cambios
en el estilo de vida a los que deberá hacer frente desde el inicio. (Doenghes,2005).

Según los datos de la OMS la diabetes, la hipertensión y otras enfermedades no
transmisibles aparecen en la etapa final de la adultez, asociada a los factores que la
predisponen sobre todo si la persona llevo una vida pasada con algunos tipos de factores
desencadenando así la patología.

46

Esta enfermedad se produce cuando las células metabolizan la glucosa para convertirla en
una forma de energía útil; por ello el organismo necesita recibir glucosa (a través de los
alimentos), absorberla (durante la digestión) para que circule en la sangre y se distribuya por
todo el cuerpo, y que finalmente, de la sangre vaya al interior de las células para que pueda ser
utilizada. Esto último sólo ocurre bajo los efectos de la insulina, una hormona secretada por el
páncreas. También es necesario considerar los efectos del glucagón, otra hormona pancreática
que eleva los niveles de glucosa en sangre. (Doenghes, 2006).

El tratamiento de la diabetes mellitus se basa en tres pilares: dieta, ejercicio físico y
medicación. Tiene como objetivo mantener los niveles de glucosa en sangre dentro de la
normalidad para minimizar el riesgo de complicaciones asociadas a la enfermedad.

Se establece el diagnóstico de diabetes cuando una persona tiene valores anormalmente
elevados de azúcar en la sangre. A menudo se controlan los valores de azúcar en la sangre
durante un examen anual de rutina o durante una exploración clínica que se realiza antes de la
incorporación a un nuevo empleo o de la práctica de un deporte. ( Carpenito,2001)

La paciente en estudio presenta esta patología denominada diabetes mellitus, la cual la
hace vulnerable a complicaciones de dicha enfermedad.





47









11.- Complicación Potencial:

Complicación Potencial Signos y Síntomas

Anemia: Es un síntoma de un proceso
patológico subyacente que consiste en la
disminución de la hemoglobina y el
hematocrito.

- Hemoglobina: 6.8 mg/dl
- Hematocrito: 33%
- Palidez y sequedad de las
mucosas.


Análisis:

Según Aguilar (2006) establece que la anemia por deficiencia de hierro se denomina anemia
ferropenica, los adultos mayores al sufrir la decadencia de todos los sistemas están más
propensos a sufrir una anemia debido a las alteraciones en el perfil hemático.

Sin embargo Muñoz (2008) declara que la anemia no es una enfermedad sino un síntoma que
puede estar originado por diferentes causas, una de las más frecuentes es la deficiencia de
hierro, y también la pérdida de sangre y otros líquidos en algún procedimiento quirúrgico o
por deficiencia de nutrientes.
48


Por otro lado Suddarth (2001) refiere que la anemia ferropenica se debe a una deficiencia de
hierro ya que este es una parte importante de los globulos rojos, sin este elemento, la sangre no
puede transportar oxigeno eficazmente.

Las manifestaciones clínicas son el descenso de la hemoglobina y el hematocrito y los
signos de deshidratación como cansancio, cefalea, etc.


VI.-Priorización de Diagnósticos


-CP: Diabetes Mellitus
-CP: Anemia

1.- Deterioro de la integridad cutánea relacionado intervención quirúrgica evidenciado por
contrabertura en lado izquierdo con bolsa de colostomía.

2.- Déficit de volumen de liquidos

3.- Perfusion tisular periférica ineficaz

4.- Trastorno del patrón del sueño

5.- Desesperanza
6.- Riesgo de infección
49


7.- Riesgo de caidas

8.- Déficit de autocuidado: baño




50

Dx: Deterioro de la integridad cutánea relacionado intervención quirúrgica evidenciado por contrabertura en lado izquierdo con
bolsa de colostomía.
OBJETIVOS INTERVENCIONES EJECUCIÓN FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

Objetivo general:

Paciente reducirá
progresivamente
deterioro de la
integridad cutánea
durante la
hospitalización

Resultados Esperados:
1.- Paciente presentara
progresivamente piel en
proceso de cicatrización
durante la
hospitalización.

2.- Paciente mostrara
piel hidratada y en buen
estado durante la
hospitalización.





1.- Valorar funciones vitales





2.- Realizar lavado de manos antes
y después de cada procedimiento.




3.- Comprobar la temperatura de
la piel






4.- Valorar el estado de la
contrabertura








M – T- N












M-T-N





M-T-N






1.- El control de funciones vitales nos
permite identificar signos de alarmas de
un mal funcionamiento orgánico ya que
son parámetros universales a identificar.



2- El lavado de manos completo,
meticuloso y frecuente es la base
fundamental de la prevención de
infecciones.


3.- La humedad de la piel favorece la
proliferación de las bacterias como un
medio de cultivo, ya que una
contrabertura es una pérdida de
continuidad de la piel en el que el
aumento de la infección es potencial.


4.- Al valorar el estado de la
contrabertura como la profundidad,
longitud, anchura, bordes etc. nos permite
determinar el grado de lesión y poder
realizar las intervenciones oportunamente




OPA:
Paciente mejoro
parcialmente
deterioro de la
integridad cutánea
teniendo en cuenta su
enfermedad su
cicatrización es
retardada sin embargo
se logró evitar
complicaciones.




51






5.- Realizar limpieza de la zona
con técnica aséptica






6.- Inspeccionar regularmente la
incisión, observando su aspecto e
integridad, reconociendo a
pacientes con retardo en la
cicatrización.





7.- Evaluar la cantidad y
características del drenaje





8.- Aplicar bolsa de colostomía
para recolección






c/dia







M-T-N









M-T-N





Segun
prescripcion
medica




5.- Una correcta limpieza con una técnica
aséptica reducirá todo riesgo de
contaminación y/o infección de la
contrabertura al mismo tiempo que
favorece la irrigación y elimina las células
necrotizadas. Aumentando la capacidad
de cicatrización.

6.- Un reconocimiento precoz de una
cicatrización lenta o del desarrollo de
complicaciones puede prevenir una
situación más grave. Las incisiones
pueden curarse más lentamente en
ancianos con un gasto cardiaco
disminuido.


7.- La disminución del drenaje señala la
evolución del proceso de curación
mientras que un drenaje continúo o la
presencia de exudado sanguinolento o
maloliente es indicativo de
complicaciones.


8.- Facilita la aproximación de los bordes
de la herida, reduce el riesgo de infección
y lesión química en piel.


52




9.- Inmovilizar las incisiones
abdominales y torácicas con una
almohada o almohadilla durante la
tos o los movimientos.



10.- Advertir al paciente que no
toque la incisión



11.- Vigilar la glucemia de los
pacientes diabéticos




















M-T-N



M-T-N

















9.-Iguala la presión sobre la herida
minimizando el riesgo de dehiscencia o
ruptura de especial importancia durante la
fase I de la cicatrización y las incisiones
cerradas con el adhesivo.


10.- Previene la contaminación de la zona
reduciendo así el riesgo de infección.

11.- Estos pacientes presentan mayor
riesgo de infecciones hospitalarias y de
curación retardada y el riesgo aumenta si
la glucemia supera a los 220mg/100ml el
primer día post operatorio.








53

Dx: Déficit de volúmenes de líquidos relacionado con HTA evidenciado por sequedad y palidez de la piel, disminución de la
hemoglobina (6.8mg/dl) y el hematocrito (22%).

OBJETIVOS INTERVENCIONES EJECUCIÓN FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

Objetivo general:

Paciente reducirá
déficit de volúmenes de
líquidos durante la
hospitalización

Resultados Esperados:
1.- Paciente presentara
progresivamente
ausencia de signos de
deshidratación durante
la hospitalización.

2.- Paciente
progresivamente
aumento de la
hemoglobina en un
valor de 11.7mg/dl y
hematocrito en un valor
de 24%. Durante la
hospitalización.



1.- Valorar funciones vitales





2.- Realizar lavado de manos
después de cada procedimiento.





3.-Valorar el estado de hidratación





4.-Palpar los pulsos periféricos,
observar el tiempo de llenado
capilar, color temperatura de la
piel.






M – T- N











M –T- N






M –T- N







1.- El control de funciones vitales nos
permite identificar signos de alarmas de
un mal funcionamiento orgánico ya que
son parámetros universales a identificar.


2.- El lavado de manos completo,
meticuloso y frecuente es la base
fundamental de la prevención de
infecciones y en la transmisión de los
gérmenes.

3.-El estado de hidratación nos permite
identificar cualquier alteración o falta de
líquidos los cuales están regidos por
signos que manifiesta el paciente.



4.- Los trastornos que contribuyen al
déficit de líquidos pueden causar una
perfusión orgánica insuficiente a todas las
zonas y provocar un choque circulatorio.





OPA:

Paciente no alcanzo a
incrementar sus datos
de laboratorio sin
embargo mejoro
estado de hidratación.

54


.








5.- Administrar dieta hipersodica.





6.- Administrar fluidoterapia si es
necesario







7.- Pesar diariamente





8.- Proporcionar cuidados
cutáneos y bucales.




9.- Realizar Balance Hídrico
Estricto



M-T-N





Segun
prescripcion
medica






M






M-T-N





M-T-N



5.- La reposición a través de una dieta
puede proporcionar proteínas y otros
elementos necesarios además de cubrir
con los requerimientos generales del
organismo.

6.- Las soluciones isotónicas aportan una
mejoría circulatoria rápida aunque los
beneficios pueden ser transitorios, los
líquidos y electrolitos tienen la función de
solventar las perdidas por el organismo
debido a que cumplen una función en la
hidratación.

7.- Aunque una ganancia de peso e
ingesta de líquidos superior a las salidas
pueden no reflejar con precisión el
volumen intravascular y nos permite
valorar la eficacia del tratamiento.


8.- La piel y mucosas están secas y con
menor elasticidad a causa de la
vasoconstricción y de la menor cantidad
de agua intracelular.

9.- El balance hídrico es el equilibrio
entre todos los recursos hídricos que
ingresan al sistema y los que salen del
mismo en un intervalo de tiempo
determinado.
55













10.- Valorar hemograma completo






11.- Administrar paquetes
globulares.





12.- Observar signos de
deshidratación.






M





Segun
prescripcion
medica.

10.- En función dela vía de perdida de
líquido pueden existir diferentes
trastornos metabólicos que requieren su
corrección, también nos ayudan para
identificar parámetros basales y actuar
oportunamente.

11.- La administración de los paquetes
globulares compensan y modifican los
resultados basales disminuyendo
cualquier tipo de anemia, etc.


12.- Los signos de deshidratación: ojos
hundidos, piel fría, mucosas secas, etc.
Son signos de alarma que nos permiten
identificar la falta de compensación de
nuestro organismo.
56


Dx: Perfusión tisular periférica ineficaz relacionado con edad (72años) diabetes mellitus e hipertensión arterial evidenciado por
varices, palidez y sequedad de la piel.
OBJETIVOS INTERVENCIONES EJECUCIÓN FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

Objetivo general:

Paciente presentara
progresivamente una
perfusión tisular eficaz
durante la
hospitalización.

Resultados Esperados:
1.- Paciente presentara
progresivamente
reducción de palidez y
sequedad de la piel
2.- Paciente presentara
una adecuada
circulación y
disminución
progresivamente de la
varices.
3.- Paciente evidenciara
conocimientos sobre
cómo reducir
progresivamente las
varices.


1.- Valorar funciones vitales




2.- Realizar el lavado de manos
antes y después de cada
procedimiento.



3.- Observar la simetría de los
miembros inferiores





4.-Evaluar el llenado capilar y
comprobar el signo de Homans








M-T-N











M-T-N




M-T-N









1.- El control de funciones vitales nos
permite identificar signos de alarmas de
un mal funcionamiento orgánico ya que
son parámetros universales a identificar.

2.- El lavado de manos completo,
meticuloso y frecuente es la base
fundamental de la prevención de
infecciones y en la transmisión de los
gérmenes.

3.- La afectación de las venas de la
pantorrilla se asocia con ausencia de
edema, cuando hay una trombosis se
caracteriza por un edema severo.


4.- En una mala circulación el llenado
capilar esta disminuido, el signo de
Homans (dolor en la región profunda de
la pantorrilla de la pierna afectada)es un
signo clásico aunque poco fiable ya que
no todos los pacientes con problemas de
perfusión lo presentan.




OPA:

Paciente presento
disminución de los
signos de
deshidratación sin
embargo continua con
presencia de varices
en el miembro
inferior.


57



















5.- Recomendar una deambulación
temprana



6.- Elevar las piernas cuando este
indicado sentado o en cama




7.-Iniciar ejercicios activos y
pasivos mientras este en la cama




8.- Enseñar al paciente al evitar
frotar, masajear la extremidad
afectada.



9.-Fomentar los ejercicios de
respiración profunda







M-T





M –T-N
















M-T







5.- Se ha determinado que la
deambulación cortas y frecuentes son
mejores para las extremidades y para la
prevención de complicaciones
pulmonares, etc.

6.- Reduce la tumefacción histica y vacía
rápidamente las venas superficiales y
tibiales previniendo la sobredilatación y
aumentando así el retorno venoso.

7.-Estas medidas están diseñadas para
estimular el retorno venoso de las
extremidades inferiores y reducir la
estasis venosa así como para mejorar el
tono muscular.


8.-Esta actividad potencia el riesgo de
fragmentación traslado del trombo
causando embolizacion y aumento así la
tumefacción y las molestias.


9.- Aumenta la presión negativa en el
torax que ayuda a vaciar las venas
grandes.




58






















10.- Incrementar la ingesta de
líquidos





Según
prescripción
medica.









10.- La deshidratación aumenta la
viscosidad de la sangre y la estasis venosa
lo que predispone a la formación de
trombos.
59

Dx: Trastorno del patrón del sueño relacionado con ruidos y ambiente hospitalario evidenciado por insatisfacción del sueño y
tratamiento médico prescrito.

OBJETIVOS INTERVENCIONES EJECUCIÓN FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

Objetivo general:

Paciente presentara
progresivamente
ausencia del trastorno
del patrón del sueño
durante la
hospitalización.

Resultados Esperados:
1.- Paciente verbalizara
satisfacción del sueño
durante la
hospitalización.
2.- Paciente evidenciara
conocimientos
farmacéuticos sobre la
medicación prescrita
durante la
hospitalización




1.- Valorar funciones vitales




2.- Realizar el lavado de manos
antes y después de cada
procedimiento.



3.- Identificar las causas o los
factores que dificultan el sueño



4.- Reducir o eliminar las
distracciones ambientales y las
interrupciones del sueño


5.- Limitar la cantidad y la
duración del sueño diurno si es
excesivo.




M-T.N
















M-T-N









1.- El control de funciones vitales nos
permite identificar signos de alarmas de
un mal funcionamiento orgánico ya que
son parámetros universales a identificar.

2.- El lavado de manos completo,
meticuloso y frecuente es la base
fundamental de la prevención de
infecciones y en la transmisión de los
gérmenes.

3.- Al identificar los factores que impiden
la satisfacción del sueño se podrá actuar
oportunamente mejorando la calidad y el
bienestar del sueño.


4.- El sueño es difícil sin relajación, el
ambiente extraño del hospital puede
dificultar la relajación.


5.- Si las horas de sueño son excesivas
por la mañana difícilmente las horas
nocturnas tendrán la misma calidad.


OPA:

Paciente reducir
parcialmente
trastorno del patrón
del sueño sin
embargo continua con
la medicación del
sedante prescrito.
60


















6.- Fomentar o favorecer el sueño




7.- Reducir el riesgo de las
lesiones durante el sueño




8.- Administrar y educar
alprazolam según indicación
médica.

















N





N














6.- El ciclo del sueño comprende de la
fase REM y NREM las cuales se
encargan de brindar la calidad necesaria
con los beneficios que trae el descanso
físico.

7.- El ambiente del paciente junto con su
unidad deben brindar los soportes
necesarios para contribuir con la
satisfacción y la calidad del sueño



8.- Los sedantes y los hipnóticos pierden
su eficacia después de una semana y
pueden crear dependía.







61

Dx: Desesperanza relacionado con depresión evidenciado por disminución de la verbalización y trastorno del sueño.


OBJETIVOS INTERVENCIONES EJECUCIÓN FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

Objetivo general:

Paciente presentara
ausencia de
desesperanza durante la
hospitalización.

Resultados Esperados:
1.- Paciente presentara
disminución de la
depresión durante la
hospitalización
2.-Paciente mostrara
satisfacción del sueño
con sus 8 horas de
descanso sin
interrupciones durante
la hospitalización.





1.- Valorar funciones vitales




2.- Ayudar a Identificar y expresar
los sentimientos





3.- Proporcionar la información
adecuada antes de cumplir
cualquier procedimiento.






4.- Valorar los recursos internos
del paciente.





M-T-N





M-T-N






M-T-N







M-T





1.- El control de funciones vitales nos
permite identificar signos de alarmas de
un mal funcionamiento orgánico ya que
son parámetros universales a identificar.

2.- Al ayudar a identificar los
sentimientos del paciente contribuimos al
aumento de las relaciones interpersonales
y al aumento de confianza por parte del
paciente contribuyendo como un medio
de distracción y mejoría para la
desesperanza

3.- Al proporcionar la información
indicada al paciente reducimos el riesgo
de la ansiedad, y fomentamos al paciente
a participar de los procedimientos
disminuyendo la inseguridad.



4.- Al recalcar la autonomía,
independencia, racionalidad, pensamiento
cognitivo, flexibilidad y espiritualidad.
Mejoramos la desesperanza del paciente.



OA:

Paciente logro
establecer muy
buenas relaciones
interpersonales y
logro reducir
progresivamente el
trastorno del sueño
62


























5.- Movilizar los recursos externos
del paciente.





6.- Brindar apoyo emocional





7.- Fortalecer la confianza en Dios









M-T-N





M-T-N










5.- Los recursos externos del paciente
(familiares, allegados, etc.), y la
esperanza mantenida por los miembros de
familia tiene un efecto contagioso sobre el
paciente.

6.- El apoyo emocional brindado fortalece
y aumenta la autonomía al mismo tiempo
la autoestima del paciente y fortaleciendo
la esperanza.


7.- Investigaciones han demostrado que la
confianza en Dios por medio de los
pacientes disminuye el grado de
desesperanza en ellos.




63

Dx: Riesgo de infección relacionado con presencia via periférica, en MSI, contrabertura y estancia hospitalaria prolongada.


OBJETIVOS INTERVENCIONES EJECUCIÓN FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

Objetivo general:

Paciente reducirá el
riesgo de infección
durante la
hospitalización

Resultados Esperados:

1.-Paciente presentará
ausencia de signos de
infección en la
contrabertura
2.- Paciente presentara
Tº entre 36,5 – 37 ºC.
3.- Paciente reducirá
riesgo de infección por
estancia hospitalaria
durante la
hospitalización.




1.- Valorar funciones vitales
sobre todo la T° y FC




2.- Realizar el lavado de manos
antes y después de cada
procedimiento.




3.- Valorar los signos de
Infección: Inspeccionando la zona
de inserción de las vías.
(enrojecimiento, dolor, hinchazón,
rubor, tumefacción) y la zona de la
contrabertura




4.- Administrar antibiótico según
prescripción medica c/12hrs




M-T-N





M-T-N






M-T-N








M-T-N



1.-Los agentes patógenos circulantes
desencadenan los mecanismos de defensa
corporal: se liberan los leucocitos para
destruir algunos agentes patógenos y el
hipotálamo eleva la temperatura corporal
para matar a otros agentes.

2.- El lavado de manos completo,
meticuloso y frecuente es la base
fundamental de la prevención de
infecciones y en la transmisión de los
gérmenes.

3.- El tejido responde a la infiltración de
los agentes patógenos, que aumentan el
flujo de sangre y linfa (manifestado por
edema, eritema y aumento de la
circulación).La detección precoz
posibilita el tratamiento rápido para
prevenir o reducir las complicaciones.


4.-Los antibióticos inhiben la síntesis del
ADN bacteriano, lo que conlleva a la
destrucción de la bacteria reduciendo el
riesgo de infección.


OPA:

Paciente logro reducir
signos de infección
por los procesos
invasivos, sin
embargo continua con
anemia
64
















5. Limpiar y cambiar esparadrapos
de la zona de venopunción.


6.- Realizar el cambio de los
catéteres cada 72 hrs.




7.-Valorar el estado de sonda
nasogástrica y realizar cambio
cuando sea necesario o cada 3
días.


8.- Irrigar la sonda nasogástrica
después de la dieta.




9.- Verificar las características de
las secreciones aspiradas.






M-T-N




c/72hrs




c/3dias







M-T-N






M-T-N




5.- Permite la observación del sitio de
inserción y remueve las fuentes de
contaminación.

6.- Se realiza el cambio de Catéter
venoso periférico cada 3 días, ya que
puede ser una puerta de entrada y un lugar
de reproducción para las bacterias y
microorganismos oportunistas, sabiendo
que este proceso invasivo está en una
zona estéril.

7.-El cambio de la sonda es
aproximadamente 3 a 4 días observando
si esta ennegrecida o si hay obstrucción u
orificios. Mediante el cambio de la sonda
evitaremos una infección u otra
complicación que se puede presentar.

8.- El irrigación de la sonda con cloruro
de sodio o suero fisiológico evita que se
acumulen partículas de dieta siendo estas
un cultivo para microorganismos
patógenos.

9.- Las secreciones amarillas o verdosas
purulentas son indicadores de infección si
las secreciones son persistentes y espesas
indicador de neumonía.


65



















10.- Enseñar a los familiares las
medidas de bioseguridad en las
visitas.



11.-Mantenerla unidad del
paciente limpio (cambio de ropa,
sabanas previo al baño).


M-T-N






M-T-N




10.-El ingreso de individuos a una sala de
cuidados intensivos sin protección pueden
ser un alto factor de transmisión de
infecciones, es importante recomendar el
lavado de manos y otras medidas para
evitar infecciones cruzadas.

11.- El estar en el hospital ya es un riesgo
de contraer infecciones debido a las
diversas enfermedades que podemos
encontrar allí, por ello se debe realizar
una adecuada limpieza en el pacinte
como su baño, cambio de sabanas y de
ropa diariamente.


66

Dx: Riesgo de caídas relacionado con edad( 72 años), antihipertensivos, anemia y disminución de la fuerza muscular

OBJETIVOS INTERVENCIONES EJECUCIÓN FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

Objetivo general:

Paciente presentara
ausencia del riesgo de
caídas durante la
hospitalización.

Resultados Esperados:

1.-Paciente presentará
mejorara
progresivamente el
déficit de autocuidado.
2.- Paciente presentara
Progresivamente un
aumento de la fuerza
muscular.






1.- Valorar funciones vitales



2.- Realizar el lavado de manos
antes y después de cada
procedimiento.




3.- Valorar la capacidad funcional





4. Mantener la cabeza en posición
neutra



5.- Colocar una almohada debajo
de la axila.





M-T-N




M-T-N





M-T-N





c/2hrs



M-T-N






1.- El control de funciones vitales nos
permite identificar signos de alarmas de
un mal funcionamiento orgánico ya que
son parámetros universales a identificar.

2.- El lavado de manos completo,
meticuloso y frecuente es la base
fundamental de la prevención de
infecciones y en la transmisión de los
gérmenes.

3.- Nos permite identificar las fortalezas y
deficiencias del paciente proporcionando
información para la recuperación de este.


4.-Reduce el riesgo de isquemia o de una
lesión histica, el lado afectado tiene peor
circulación y la sensibilidad disminuida y
presenta mayor predisposición a una
lesión cutánea.

5.- Mejora la circulación y el riego
periférico





OPA:

Paciente logro
reducir hipotrofia
muscular sin embargo
logro evitar el riesgo
de caídas.
67























6.- Levantar el brazo y la mano


7.- Colocar rodillos duros en la
palma como el pulgar opuesto a
los otros dedos.

8.- Inspeccionar regularmente la
piel


9.- Proporcionar medidas de
seguridad (silla de ruedas,
muebles, etc).

10.- Proporcionar ayuda para la
movilización





M-T-N




M-T-N



M-T-N




M-T-N






6.- Evita la aducción del hombro y la
flexión del codo.

7.-Fomenta el retorno venoso y ayuda a
evitar la formación de edemas.



8.- El tejido edematoso se traumatiza con
más facilidad y cicatriza más lentamente.


9.-Las medidas de seguridad disminuyen
el riesgo de caídas, mejorando la
seguridad del paciente.

10.- La ayuda evita las complicaciones
del paciente.

68

Dx: Déficit de autocuidado: baño relacionado con depresión y debilidad evidenciada por incapacidad de realizar su aseo por sí mismo,
grado de dependencia II

OBJETIVOS INTERVENCIONES EJECUCIÓN FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

Objetivo general:
Paciente presentara
ausencia del déficit de
autocuidado durante la
hospitalización.

Resultados Esperados:

1.-Paciente verbalizara
realizar su aseo por sí
mismo durante la
hospitalización.
2.- Paciente presentara
reducción
progresivamente del
grado de dependencia
durante la
hospitalización.





1.- Valorar funciones vitales



2.- Realizar el lavado de manos
antes y después de cada
procedimiento.





3.- Valorar la capacidad funcional



4.- Ser consciente de la conducta o
a las acciones impulsivas que
indiquen deterioro del juicio.



5.- Mantener una actitud de apoyo
firme




M-T-N




M-T-N




M-T-N





M-T-N










1.- El control de funciones vitales nos
permite identificar signos de alarmas de
un mal funcionamiento orgánico ya que
son parámetros universales a identificar.

2.- El lavado de manos completo,
meticuloso y frecuente es la base
fundamental de la prevención de
infecciones y en la transmisión de los
gérmenes.


3.- Nos permite identificar las fortalezas y
deficiencias del paciente proporcionando
información para la recuperación de este.


4.-Puede indicar la necesidad de realizar
otras intervenciones y supervisiones para
favorecer la seguridad del paciente.



5.-Los pacientes necesitan empatía y
saber que la asistencia ofrecida por los
cuidadores será constante.


OPA:


Paciente logro reducir
parcialmente el
déficit de autocuidado
durante la
hospitalizacion.
69

























6.- Valorar positivamente los
esfuerzos y los logros





7.- Colocar los muebles contra la
pared o fuera del paso







M-T-N


















6.- Aumenta la sensación de valía
personal favorece la independencia y
anima al paciente a seguir constante.




7.-Proporciona seguridad cuando el
paciente pueda moverse por la habitación.


70

Complicación Potencial: Diabetes Mellitus

OBJETIVOS INTERVENCIONES EJECUCIÓN FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

Objetivo general:

Controlar y minimizar
los signos y síntomas de
la diabetes mellitus














1.- Controlar los signos vitales


2.- Realizar el lavado de manos
antes y después de cada
procedimiento.



3.- Valorar la existencia de una
herida


4.- Administrar antidiabéticos



5.- Controlar la glicemia



6. Elevar los pies en la cama







M-T-N




M-T-N




M-T-N

M-T-N




M-T-N











1.- Son parámetros universales que sirven
para regir las funciones del organismo.

2.- El lavado de manos completo,
meticuloso y frecuente es la base
fundamental de la prevención de
infecciones y en la transmisión de los
gérmenes.

3.- Los pacientes diabéticos corren riesgo
de infección y además retardan el proceso
de cicatrización.

4.- Trata la disfunción metabólica
subyacente reduce la hiperglucemia y
favorece la cicatrización.

5.-Los valores de glicemia aumentados
pueden presentar alteraciones en diversos
sistemas.

6.-Reduce el estancamiento venoso







71














7.- Valorar los signos de
deshidratación





8.- Educar al paciente sobre las
complicaciones de la patología.





M-T-N







M-T-N











7.-la glucosuria puede provocar
deshidratación con la consiguiente
disminución del volumen circulante y
mayor alteración de la circulación
periférica.


8.-Aunque un control estricto de la
diabetes no evitar causar las reacciones
secundarias.


72

Complicación Potencial: Anemia

OBJETIVOS INTERVENCIONES EJECUCIÓN FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

Objetivo general:

Controlar y minimizar
las manifestaciones de
la anemia














1.- Valorar las funciones vitales



2.- Realizar el lavado de manos
antes y después de cada
procedimiento



3.- Proporcionar cuidados con la
piel




4.- Proporcionar una dieta
equilibrada y abundante en hierro,
vitaminas, calorías así como
cítricos



5.- Administrar paquetes
globulares




c/2hrs




M-T-N





M-T-N











M-T-N




1.-Son parámetros universales que nos
permiten determinar medidas basales para
identificar alguna alteración en el
organismo.

2.- La anemia es una complicación que
deja susceptible al paciente por ello se
evita la transmisión de gérmenes que
pueda causar alguna infección

3.- Al proporcionar cuidados con la piel
mejoramos la circulación sanguínea y
evaluar el mejoramiento de la misma lo
que contribuye con la evolución.



4.- Una dieta equilibrada y con abundante
ingesta de hierro aumentara la producción
de glóbulos rojos y favoreceré el aumento
de la hemoglobina.


5.-La reposición sanguínea aumenta las
células sanguíneas y mejora la
hemoglobina reduciendo los signos de
deshidratación, etc.



73









6. Administrar sulfato ferroso si
está indicado




7.- Valorar los resultados del
hemograma (hgb y hct).




8.- Vigilar la ingesta de líquidos
administrados y eliminados




9.- Educar al paciente acerca de la
patología.









M-T-N









6.-El sulfato ferroso es un antianemico el
cual aumenta los niveles de hierro en el
organismo es importante explicar las
reacciones del suplemente para evitar el
abandono del tratamiento.

7.-Los datos de la hemoglobina y el
hematocrito nos revelan porcentajes de
glóbulos rojos identificando factores de
riesgo y el buen estado de nuestro sistema
hemático.

8.-Si hay un exceso de líquidos
eliminados se deduce que el estado
nutricional del paciente por ende es
deficiente.

9.- La información adecuada facilita la
cooperación y participación activa del
paciente y la toma de decisiones eficaces
para mejorar el bienestar de salud.


74


75
























ANEXOS










76

PATOLOGIAS:


1.- Hipertensión arterial:

o Definición:

La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad crónica caracterizada por un
incremento continuo de las cifras de la presión sanguínea en las arterias. Aunque no hay
un umbral estricto que permita definir el límite entre el riesgo y la seguridad, de acuerdo
con consensos internacionales, una presión sistólica sostenida por encima de 139 mmHg
o una presión diastólica sostenida mayor de 89 mmHg, están asociadas con un aumento
medible del riesgo de aterosclerosis y por lo tanto, se considera como una hipertensión
clínicamente significativa.

La hipertensión es una enfermedad asintomática y fácil de detectar; sin embargo, cursa
con complicaciones graves y letales si no se trata a tiempo. La hipertensión crónica es el
factor de riesgo modificable más importante para desarrollar enfermedades
cardiovasculares, así como para la enfermedad cerebrovascular y renal. Se sabe también
que los hombres tienen más predisposición a desarrollar hipertensión arterial que las
mujeres, situación que se modifica cuando la mujer llega a la menopausia, ya que antes
de esta posee hormonas protectoras que desaparecen en este periodo, a partir de ese
momento la frecuencia se iguala, por lo tanto la mujer debe ser más vigilada para esta
enfermedad en los años de la menopausia.
77


La hipertensión arterial, de manera silente, produce cambios en el flujo sanguíneo, a
nivel macro y microvascular, causados a su vez por disfunción de la capa interna de los
vasos sanguíneos y el remodelado de la pared de las arteriolas de resistencia, que son las
responsables de mantener el tono vascular periférico.


o Etiología:

Algunos de los factores ambientales que contribuyen al desarrollo de la hipertensión
arterial incluyen la obesidad, el consumo de alcohol, el tamaño de la familia,
circunstancias de nacimiento y las profesiones estresantes. Se ha notado que en
sociedades económicamente prósperas, estos factores aumentan la incidencia de
hipertensión con la edad.

- Sodio: Aproximadamente un tercio de la población hipertensa se debe al consumo de
sal, porque al aumentar la ingesta de sal se aumenta la presión osmótica sanguínea al
retenerse agua, aumentando la presión sanguínea. Los efectos del exceso de sal dietética
dependen en la ingesta de sodio y a la función renal.

-Renina: Se ha observado que la renina, secretada por el riñón y asociada a la
aldosterona, tiende a tener un rango de actividades más amplio en los pacientes
hipertensos. Sin embargo, la hipertensión arterial asociada a un bajo nivel de renina es
frecuente en personas con ascendencia negra, lo cual probablemente explique la razón
78

por la que los medicamentos que inhiben el sistema renina-angiotensina son menos
eficaces en ese grupo de población.

-Resistencia a la insulina: En individuos normotensos, la insulina estimula la actividad
del sistema nervioso simpático sin elevar la presión arterial Sin embargo, en pacientes
con condiciones patológicas de base, como el síndrome metabólico, la aumentada
actividad simpática puede sobreponerse a los efectos vasodilatadores de la insulina. Esta
resistencia a la insulina ha sido propuesta como uno de los causantes del aumento en la
presión arterial en ciertos pacientes con enfermedades metabólicas.

-Apnea durante el sueño: La apnea del sueño es un trastorno común y una posible causa
de hipertensión arterial. El tratamiento de este trastorno por medio de presión aérea
positiva continúa u otros manejos, mejora la hipertensión esencial.

-Genética: La hipertensión arterial es uno de los trastornos más complejos con un componente
genético asociado a la aparición de la enfermedad. Se han estudiado a más de 50 genes que
podrían estar involucrados con la hipertensión.

-Edad: Al transcurrir los años y según los aspectos de la enfermedad, el número de fibras
de colágeno en las paredes arteriales aumenta, haciendo que los vasos sanguíneos se
vuelvan más rígidos. Al reducirse así la elasticidad, el área seccional del vaso se reduce,
creando resistencia al flujo sanguíneo y como consecuencia compensadora, se aumenta la
presión arterial.

79

-Sexo: EL hombre suele tener más probabilidades de padecer hipertensión.

Y otras como estrés, sobrepeso u obesidad, cigarrillo, anticonceptivos orales,
alimentación rica en grasas saturadas, sal o sodio, beber alcohol en exceso, sedentarismo.
diabetes, alteraciones en las glándulas paratiroideas, acromegalia, tumores en las
glándulas suprarrenales, reacciones a determinados medicamentos.

o Fisiopatología:

La presión arterial es producto del gasto cardíaco y la resistencia vascular sistémica. Por
lo tanto, los factores determinantes de la presión arterial son factores que afectan al gasto
cardíaco y a la fisiología y estructura de las arteriolas. Por ejemplo, el aumento de la
viscosidad de la sangre tiene efectos significativos sobre el trabajo necesario para
bombear una cantidad dada de sangre y puede dar lugar a un aumento persistente de la
presión arterial.

Las condiciones de maleabilidad de la pared de los vasos sanguíneos (componentes
pulsátiles) afectan la velocidad del flujo sanguíneo, por lo que también tienen una
potencial relevancia en lo que respecta a la regulación de la presión arterial. Además, los
cambios en el espesor de las paredes vasculares afectan a la amplificación de la
resistencia vascular periférica en pacientes hipertensos, lo que conlleva a reflexión de
ondas en dirección a la aorta y opuestas al flujo sanguíneo, aumentando la presión arterial
sistólica. El volumen de sangre circulante es regulado por la sal renal y el manejo del
80

agua, un fenómeno que juega un papel especialmente importante en la hipertensión
sensible a las concentraciones de sal sanguíneas.

La mayoría de los mecanismos asociados a la hipertensión secundaria son generalmente
evidentes y se entienden bien. Sin embargo, aquellos relacionados con la hipertensión
esencial (primaria) son mucho menos comprendidos. Lo que se sabe es que el gasto
cardíaco se eleva a principio del curso natural de la enfermedad, con una resistencia
periférica total (RPT) normal. Con el tiempo, disminuye el gasto cardíaco hasta niveles
normales, pero se incrementa la RPT. Tres teorías han sido propuestas para explicar este
fenómeno:

La incapacidad de los riñones para excretar sodio, resultando en la aparición de factores
que excretan sodio, tales como la secreción del péptido natriurético auricular para
promover la excreción de sal con el efecto secundario de aumento de la resistencia
periférica total.

Un sistema renina-angiotensina hiperactivo que conlleva a una vasoconstricción y la
consecuente retención de sodio y agua. El aumento reflejo del volumen sanguíneo
conduce a la hipertensión arterial. La hiperactividad del sistema nervioso simpático,
dando lugar a niveles elevados de estrés. También se sabe que la hipertensión es
altamente heredable y poligénicas (causadas por más de un gen) y varios genes
candidatos se han postulado como causa de esta enfermedad. Recientemente, el trabajo
relacionado con la asociación entre la hipertensión esencial y el daño sostenido al
endotelio ha ganado favor entre los científicos enfocados en la hipertensión. Sin
81

embargo, no está del todo claro si los cambios endoteliales preceden al desarrollo de la
hipertensión o si tales cambios se deben principalmente a una persistente presión arterial
elevada.


o Signos y Síntomas:

La mayor parte del tiempo, no hay síntomas. En la mayoría de las personas, la hipertensión
arterial se detecta cuando van al médico o se la hacen medir en otra parte.
Debido a que no hay ningún síntoma, las personas pueden desarrollar cardiopatía y
problemas renales sin saber que tienen hipertensión arterial
Si usted tiene un dolor de cabeza fuerte, náuseas o vómitos, confusión, cambios en la visión
o sangrado nasal, puede tener una forma grave y peligrosa de hipertensión arterial
llamada hipertensión maligna.
Otras manifestaciones son las siguientes:
*Dolor de cabeza
*Sudoraciones
*Pulso rápido
*Respiración corta
*Mareo
82

*Alteraciones visuales
*Sonido de zumbido en los oídos
*Rubor facial
*Manchas en los ojos como objetos oscuros volantes.

o Diagnóstico:
No pocas veces la primera manifestación de la HTA es el daño en órganos blanco, con
aparición de enfermedad coronaria (EC), insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), evento
cerebrovascular (ECV) o enfermedad renal crónica (ERC). En general, los síntomas de la
HTA, cuando se presentan, son inespecíficos e incluyen cefalea, mareo y acúfenos. Para
hacer el diagnóstico de HTA, se debe promediar dos o más mediciones tomadas con un
intervalo de dos minutos, por lo menos. Si éstas difieren por más de 5 mm Hg, se deben
obtener mediciones adicionales. Es recomendable realizar tomas en días diferentes antes de
establecer el diagnóstico definitivo.
Otro de los puntos como un diagnóstico es la exploración física:
Inspección del aspecto general, en especial de la facies, color de tegumentos, hábito corporal,
estado anímico, nivel de concienciay orientación; Antropometría: peso, talla, índice de masa
corporal (IMC), perímetro de cintura (PC, medir a la altura de las crestas ilíacas) y relación
cintura/cadera (RCC); Fondo de ojo, Cuello: Inspección de venas yugulares, palpación y
auscultación de arterias carótidas, valoración de la glándula tiroides; exploración
83

cardiopulmonar exhaustiva, describiendo aspecto y expansión del tórax, ventilación
pulmonar, punto de máximo impulso (PMI) del corazón, frémitos y ruidos cardíacos, tanto
los normales como los accesorios o patológicos; abdomen: panículo adiposo, presencia de
pulsaciones visibles, circulación venosa complementaria, visceromegalias, tumores;
exploración de los pulsos periféricos (amplitud, onda de pulso, simetría), del llenado capilar,
temperatura de zonas acrales, redes venosas periféricas; exploración neurológica básica, que
debería ser exhaustiva en caso de lesión previa o actual del sistema nervioso central o
periférico): pupilas, movimientos oculares, simetría facial, audición, equilibrio,
coordinación, lengua y paladar blando, fuerza de los miembros, sensibilidad, reflejos
osteotendinosos y músculocutáneos, normales o patológicos.Medición del pulso y de la
presión arterial, en posición sentada y después de 5 minutos de reposo, por lo menos en tres
ocasiones en la primera consulta.Se recomiendan los siguientes estudios de laboratorio
básicos para todo paciente hipertenso: Hematocrito o hemoglobina: no es necesario realizar
un hemograma completo si solo se estudia la hipertensión arterial. Creatinina sérica
(nitrógeno ureico en sangre es opcional, pero es necesario en caso de insuficiencia cardíaca
aguda). Potasio sérico (algunos expertos piden también sodio sérico, para la detección de
hiponatremia, si la clínica la sugiere). Glicemia en ayunas y 2 horas posprandial (después de
comer). Un test de tolerancia oral a la glucosa (TTG) podría ser necesario Perfil lipídico:
Colesterol total/HDL y triglicéridos (ayuno de 12-14 h), el colesterol LDL puede calcularse
por la fórmula de Friedewald si los triglicéridos son inferiores a 400 mg%: [(CT - C-HDL) –
TG/5]. Ácido úrico en especial si se trata de paciente varón o mujeres embarazadas. Examen
general de orina. Microalbúmina en orina si el examen general de orina no muestra
proteinuria y se sospecha lesión renal por la cantidad y el tipo de factores de riesgo presentes
(diabetes mellitus, por ejemplo).
84

o Tratamiento:
El tratamiento de la hipertensión arterial está asociado a una reducción de la incidencia de
derrame cerebral de un 35-40%, de infarto agudo de miocardio entre 20-25% y de
insuficiencia cardíaca en más de un 50%.
Se indica tratamiento para la hipertensión a: pacientes con cifras tensionales diastólicas
mayores de 90 mmHg o sistólica mayores de 140 mmHg en mediciones repetidas; pacientes
con una tensión diastólica menor que 89 mmHg con una tensión sistólica mayor que 160
mmHg; pacientes con una tensión diastólica de 85 a 90 mmHg que tengan diabetes mellitus o
con arteroesclerosis vascular demostrada. Los pacientes prehipertensos o que no califiquen
para recibir tratamiento específico deben ajustar sus hábitos modificables, entre ellos:
pérdida de peso en pacientes con sobrepeso u obesidad, fundamentalmente con ejercicio y
una dieta rica en frutas, vegetales y productos lácteos libres de grasa; limitación del consumo
de licor y de bebidas alcohólicas a no más de 30 ml de etanol diarios en varones (es decir,
720 ml [24 oz] de cerveza, 300 ml [10 oz] de vino, 60 ml [2 oz] de whisky) o 15 ml (0,5 oz)
de etanol por día en mujeres o en varones con peso más liviano; reducción de la ingesta
diaria de cloruro de sodio (sal común de mesa) a no más de 6 gramos (2,4 gramos de
sodio);mantener una ingesta adecuada de potasio en la dieta (frutas y vegetales);mantener
una ingesta adecuada de calcio y magnesio; cesar el consumo de cigarrillos u otras formas de
nicotina y cafeína y reducir la ingesta de grasas saturadas y colesterol.


85

o Prevención:
Si bien no es posible eliminar por completo la hipertensión, varias acciones son muy
útiles y necesarias para prevenir su aparición y para evitar el empeoramiento de los
síntomas: incrementar la actividad física aeróbica; mantener un peso corporal dentro de
los estándares correspondientes a la edad y la estatura, según el sexo, lo que debe estar
acorde con el IMC correspondiente; reducir al mínimo el consumo de alcohol: al día no
deben consumirse más de 30 ml de etanol, que equivale a 720 ml (2 latas) de cerveza;
300 ml de vino (dos copas; un vaso lleno contiene 250 ml); 60 ml de whisky (un quinto
de vaso), en los varones; en las mujeres, la mitad; reducir el consumo de sodio, hacer la
suplementación de potasio; consumir una dieta rica en frutas y vegetales; lácteos bajos en
grasa con reducido contenido de grasa saturada y total; privarse de todo tipo de tabaco
(cigarro, pipa, habano, etc.), y controlar la glicemia (sobre todo si la persona padece
diabetes).
o Cuidados de Enfermería:
-Toma de signos vitales (T.A., Fr, Fc y T°).
-Auscultar los ruidos cardiacos
- Obtener el ECG, de 12 derivaciones, si procediera
- Extraer muestras sanguíneas para controlar los niveles de CPK, LDH y AST, si
procede.
86

- Controlar los electrolitos que pudieran aumentar los riesgos de disritmias (potasio,
magnesio en
suero) si procede.
- Realizar radiografía de tórax
- Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxigeno (niveles de PaO2;
Hemoglobina y
gasto cardiaco) si procediera.
-Controlar la eficacia de la medicación.
-Mantener en reposo absoluto y con respaldo a 45°.
-Llevar Balance Hídrico y Diurésis.
-Proporcionar dieta hiposódica.
- Mantenga el reposo en cama; eleve la cabecera de la cama
- Valore la TA al ingreso en ambos brazos; en decúbito, en postura sedente, y
con un monitor de presión arterial si dispone de el.
- Valore la TA pulso radial, pulso apical y signos neurológicos cada 5 a 10 min.
- Monitorice la presión según orden de facultativo
87

- Mantenga la administración de líquidos por vía parenteral con medicación
según orden de facultativo según orden médica.
- Administre medicación, antihipertensivos IV, VO
- Observe efectos colaterales de los medicamentos
- Monitorice continuamente la medicación administrada por vía IV.
-Orientar a familiares sobre la patología y su tratamiento
- Ajuste la dosis según parámetros prescritos de TA
-La enfermera debe desarrollar programas de educación para la Salud.







88


2.- Diabetes Mellitus
o Definición:
Es un conjunto de trastornos metabólicos, que afecta a diferentes órganos y tejidos, dura
toda la vida y se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre:
hiperglucemia. La causan varios trastornos, siendo el principal la baja producción de la
hormona insulina, secretada por las células β de los Islotes de Langerhans del páncreas
endocrino, o por su inadecuado uso por parte del cuerpo,4 5 que repercutirá en el
metabolismo de los hidratos de carbono, lípidos y proteínas. La diabetes mellitus y su
comorbilidad constituyen actualmente la principal causa de preocupación en salud pública.
La clasificación de la diabetes:
Diabetes Mellitus clase 1: Caracterizada por una destrucción de las células beta
pancreáticas, deficiencia absoluta de insulina, tendencia a la cetoacidosis y necesidad de
tratamiento con insulina para vivir (insulinodependientes). Se distinguen dos sub-grupos:
Diabetes autoinmune: con marcadores positivos en un 85-95% de los casos, anticuerpos
antiislotes (ICAs), antiGADs (decarboxilasa del ac. glutámico) y anti tirosina fosfatasas IA2
e IA2 ß. Esta forma también se asocia a genes HLA.
Diabetes idiopática: Con igual comportamiento metabólico, pero sin asociación con
marcadores de autoinmunidad ni de HLA.
89

Diabetes Mellitus tipo 2: Caracterizada por insulina-resistencia y deficiencia (no absoluta)
de insulina. Es un grupo heterogéneo de pacientes, la mayoría obesos y/o con distribución de
grasa predominantemente abdominal, con fuerte predisposición genética no bien definida
(multigénica). Con niveles de insulina plasmática normal o elevada, sin tendencia a la
acidosis, responden a dieta e hipoglicemiantes orales, aunque muchos con el tiempo
requieren de insulina para su control, pero ella no es indispensable para preservar la vida
(insulina-requirentes).
Otros tipos específicos de diabetes: Incluyen pacientes con defectos genéticos en la
función de la célula beta como las formas llamadas MODY (maturity onset diabetes of the
young); otros con defectos genéticos de la acción de la insulina; otros con patologías
pancreáticas (pancreatectomía, pancreatitis aguda, pancreatitis crónica, neoplasia del
páncreas, hemocromatosis); endocrinopatías (Cushing, acromegalia, glucagonoma,
feocromocitoma). También algunos fármacos o tóxicos pueden producir diabetes secundaria
(corticoides, ácido nicotínico, Lasparagina, interferón alfa, pentamidina); agentes infecciosos
(rubeola congénita, coxsachie B, citomegalovirus, parotiditis) y por último, algunas otras
enfermedades como los Síndromes de Down, Kleinefelter, Turner, enfermedad de Stiff-man
y Lipoatrofias. En estos casos se habla de diabetes secundarias, mientras los tipo 1 y 2 son
primarias Diabetes gestacional: Se caracteriza por hiperglicemia, que aparece en el curso del
embarazo. Se asocia a mayor riesgo en el embarazo y parto y de presentar diabetes clínica
(60% después de 15 años). La diabetes gestacional puede desaparecer al término del
embarazo o persistir como intolerancia a la glucosa o diabetes clínica.

90

o Etiología:
En un principio se pensaba que el factor que predisponía para la enfermedad era un
consumo alto de hidratos de carbono de rápida absorción. Pero después se vio que no había
un aumento de las probabilidades de contraer diabetes mellitus respecto al consumo de
hidratos de carbono de asimilación lenta. Estudios no comprobados advierten que la diabetes
tipo 1 puede ser causa de una malformación genética, la cual podemos llevar en nuestra vida
sin darnos cuenta. A través de un factor externo (papera, gripe, rubeola, varicela entre otros)
puede causar la aparición de la enfermedad. Actualmente se piensa que los factores más
importantes en la aparición de una diabetes tipo 2 son, además de una posible resistencia a la
insulina e intolerancia a la glucosa, el exceso de peso y la falta de ejercicio. De hecho, la
obesidad abdominal se asocia con elevados niveles de ácidos grasos libres, los que podrían
participar en la insulino rresistencia y en el daño a la célula beta-pancreática. Para la diabetes
tipo 1 priman, fundamentalmente, alguna patología que influya en el funcionamiento del
páncreas (diabetes tipo 1 fulminante).
La actividad física mejora la administración de las reservas de azúcares del cuerpo y actúa
de reguladora de las glucemias. Las reservas de Glucógeno aumentan y se dosifican mejor
cuando el cuerpo está en forma, ya que las grasas se queman con más facilidad, reservando
más los hidratos de carbono para esfuerzo intensos o en caso de que la actividad sea muy
larga que las reservas aguanten más tiempo.
o Fisiopatología:
Las células metabolizan la glucosa para convertirla en una forma de energía útil; por ello
el organismo necesita recibir glucosa (a través de los alimentos), absorberla (durante la
91

digestión) para que circule en la sangre y se distribuya por todo el cuerpo, y que finalmente,
de la sangre vaya al interior de las células para que pueda ser utilizada. Esto último sólo
ocurre bajo los efectos de la insulina, una hormona secretada por el páncreas. También es
necesario considerar los efectos del glucagón, otra hormona pancreática que eleva los niveles
de glucosa en sangre.
En la DM (diabetes mellitus) el páncreas no produce o produce muy poca insulina (DM
Tipo I) o las células del cuerpo no responden normalmente a la insulina que se produce (DM
Tipo II).
Esto evita o dificulta la entrada de glucosa en la célula, aumentando sus niveles en la
sangre (hiperglucemia). La hiperglucemia crónica que se produce en la diabetes mellitus
tiene un efecto tóxico que deteriora los diferentes órganos y sistemas y puede llevar al coma
y la muerte.
La diabetes mellitus puede ocasionar complicaciones microvasculares (enfermedad de los
vasos sanguíneos finos del cuerpo, incluyendo vasos capilares) y cardiovasculares (relativo
al corazón y los vasos sanguíneos) que incrementan sustancialmente los daños en otros
órganos (riñones, ojos, corazón, nervios periféricos) reduce la calidad de vida de las personas
e incrementa la mortalidad asociada con la enfermedad
La diabetes mellitus es un trastorno endocrino-metabólico crónico, que afecta la función
de todos los órganos y sistemas del cuerpo, el proceso mediante el cual se dispone del
alimento como fuente energética para el organismo (metabolismo), los vasos sanguíneos
(arterias, venas y capilares) y la circulación de la sangre, el corazón, los riñones, y el sistema
nervioso (cerebro, retina, sensibilidad cutánea y profunda, etc.).
92

o Signos y Síntomas:
Más frecuentes: Poliuria, polidipsia y polifagia, pérdida de peso a pesar de la polifagia. Se
debe a que la glucosa no puede almacenarse en los tejidos debido a que éstos no reciben la
señal de la insulina, fatiga o cansancio, cambios en la agudeza visual.
Menos Frecuentes: Vaginitis en mujeres, balanitis en hombres, aparición de glucosa en la
orina u orina con sabor dulce, ausencia de la menstruación en mujeres, aparición de
impotencia en los hombres, dolor abdominal, hormigueo o adormecimiento de manos y pies,
piel seca, úlceras o heridas que cicatrizan lentamente, debilidad, irritabilidad, cambios de
ánimo, náuseas y vómitos, mal aliento.
o Diagnóstico:
Se establece el diagnóstico de diabetes cuando una persona tiene valores anormalmente
elevados de azúcar en la sangre. A menudo se controlan los valores de azúcar en la sangre
durante un examen anual de rutina o durante una exploración clínica que se realiza antes de
la incorporación a un nuevo empleo o de la práctica de un deporte. También pueden
realizarse análisis para determinar la posible causa de síntomas como aumento de la sed, la
micción o el hambre, o si existen factores de riesgo característicos como antecedentes
familiares de diabetes, obesidad, infecciones frecuentes o cualquier otra complicación
asociada con la diabetes.
Para medir la concentración de azúcar en la sangre se obtiene una muestra de sangre del
paciente, quien deberá estar en ayunas por lo menos 8 horas antes de la prueba, pudiéndose
también obtener después de comer. Es normal cierto grado de elevación de los valores de
93

azúcar en la sangre después de comer, pero incluso entonces los valores no deberían ser muy
elevados. En las personas mayores de 65 años es mejor realizar la prueba en ayunas, dado
que los ancianos tienen un mayor incremento de las concentraciones de azúcar en la sangre
después de comer.
Hay otra clase de análisis de sangre, llamado prueba de tolerancia oral a la glucosa, que se
realiza en ciertos casos, como cuando se sospecha que una mujer embarazada tiene diabetes
gestacional. En esta prueba se obtiene una muestra de sangre en ayunas para medir el valor
de azúcar y se suministra a la paciente una solución especial para beber, la cual contiene una
cantidad estándar de glucosa. Durante las 2 o 3 horas siguientes se obtienen varias muestras
de sangre.
o Tratamiento:
El tratamiento de la diabetes mellitus se basa en tres pilares: dieta, ejercicio físico y
medicación. Tiene como objetivo mantener los niveles de glucosa en sangre dentro de la
normalidad para minimizar el riesgo de complicaciones asociadas a la enfermedad. En
muchos pacientes con diabetes tipo II no sería necesaria la medicación si se controlase el
exceso de peso y se llevase a cabo un programa de ejercicio físico regularmente. Sin
embargo, es necesario con frecuencia una terapia sustitutiva con insulina o la toma de
fármacos hipoglucemiantes por vía oral.
Fármacos hipoglucemiantes orales: Se prescriben a personas con diabetes tipo II que no
consiguen descender la concentración de azúcar en sangre a través de la dieta y la actividad
física, pero no son eficaces en personas con diabetes tipo I.
94

Tratamiento con insulina: En pacientes con diabetes tipo I es necesario la administración
exógena de insulina ya que el páncreas es incapaz de producir esta hormona. También es
requerida en diabetes tipo II si la dieta, el ejercicio y la medicación oral no consiguen
controlar los niveles de glucosa en sangre. La insulina se administra a través de inyecciones
en la grasa existente debajo de la piel del brazo, ya que si se tomase por vía oral sería
destruida en aparato digestivo antes de pasar al flujo sanguíneo. Las necesidades de insulina
varían en función de los alimentos que se ingieren y de la actividad física que se realiza. Las
personas que siguen una dieta estable y una actividad física regular varían poco sus dosis de
insulina. Sin embargo, cualquier cambio en la dieta habitual o la realización de algún deporte
exigen modificaciones de las pautas de insulina. La insulina puede inyectarse a través de
distintos dispositivos:
Jeringuillas tradicionales, de un solo uso, graduadas en unidades internacionales (de 0 a
40). Plumas para inyección de insulina: Son aparatos con forma de pluma que tienen en su
interior un cartucho que contiene la insulina. El cartucho se cambia cuando la insulina se
acaba, pero la pluma se sigue utilizando.
Jeringas precargadas: Son dispositivos similares a las plumas, pero previamente cargados
de insulina. Una vez que se acaba la insulina se tira toda la jeringa. El nivel de glucosa en
sangre depende de la zona del cuerpo en que se inyecta la insulina. Es aconsejable que se
introduzca a través del abdomen, los brazos o muslos. Penetra más rápidamente si se inyecta
en el abdomen. Se recomienda inyectar siempre en la misma zona, aunque desplazando unos
dos centímetros el punto de inyección de una vez a otra. Hay que evitar las inyecciones en
los pliegues de la piel, la línea media del abdomen y el área de la ingle y el ombligo.

95

o Prevención:
Para la diabetes tipo 1 no existe ningún método eficaz por el momento. En cambio, está
comprobado que la de tipo 2, que es la que aparece con más frecuencia, al estar relacionada
con la obesidad se puede tratar de evitar en gran medida adoptando unos hábitos de vida
saludables: Evitando el sobrepeso y la obesidad, realizando ejercicio físico de forma regular.
abandonando el tabaco y las bebidas alcohólicas, siguiendo una dieta alimentaria sana. Para
prevenir las hipoglucemias, los diabéticos deben tener en cuenta lo siguiente, ajustar las dosis
de los medicamentos a sus necesidades reales.
Mantener un horario de comidas regular en la medida de lo posible; tomar cantidades
moderadas de hidratos de carbono antes de realizar ejercicios extraordinarios; llevar siempre
azúcar consigo. En cuanto aparezcan los primeros signos de hipoglucemia, hay que tomar
azúcar (2 o 3 terrones), galletas (de 3 a 5 unidades) o beber un vaso (150 ml) de alguna
bebida que contenga hidratos de carbono de absorción rápida (zumos de frutas, cola, etc.).
Los síntomas suelen pasar en 5 o 10 minutos. Si la hipoglucemia es grave o la persona
pierde la conciencia, es necesario inyectarle una ampolla de glucagón por vía subcutánea
(igual que la insulina) o intramuscular (en la nalga). El glucagón moviliza las reservas de
glucosa del organismo y hace efecto en unos 10 minutos. Si no hay recuperación, el afectado
debe recibir asistencia médica inmediata.
o Cuidados de Enfermería:
-Valorar las heridas y tener en cuenta las preocupaciones de la lenta cicatrización
-Administrar Antidiabeticos
96

-Determinar las características del dolor y administrar analgesia si lo necesita
-Elevar los pies en la silla o en la cama
-Valorar los signos de deshidratación
-Educar al paciente sobre las complicaciones de la enfermedad
-Controlar la glicemia cada dos horas
-Proporcionar guía de enseñanza











97



Fichas Farmacologías:

1.- Ibuprofeno:

-Nombre Genérico: Ibuprofeno

-Nombre Comercial: Ibutilidina, idarrubicina

-Vía y dosis:
Analgesia: VO (adultos) antiinflamatorio – 400 a 800mg tres a cuatro veces al día
Analgésico –antidismenorreico-antipiretico 200 a 400 cada 4 a 6 hrs
VO (niños de 6m -12 años) antiinflamatorio 30 a 500mg/kg al día repartidos en tres a cuatro
tomas. Antipirético 5mg/kg para temperaturas >39.1°C o 10mg/kg para temperaturas mas
elevadas. El tratamiento puede repetirse cada 4 a 6 horas. Fibrosis quística -20 a 30mg/kg dia
divididos en dos dosis.
VO (lactantes y niños): analgésico – dosis de 4 a 10mg/kg cada 6 a 8 horas.
-Mecanismo de acción: Inhibe la síntesis de prostaglandinas, disminuyendo el dolor y la
inflamación reduciendo también la fiebre.
-Indicaciones: Dolor leve o moderado, dismenorrea, trastornos inflamatorios como artritis
reumatoide y artrosis, disminución dela fiebre, retrasa la evolución dela enfermedad
pulmonar en pacientes >5 años con fibrosis quística.

98

-Contraindicaciones: Está contraindicado en hipersensibilidad, hemorragia gástrica, o
ulcera gastroduodenal, los comprimidos masticables contienen as

-Efectos Adversos: cefalea, mareos, somnolencia, trastornos psíquicos, arritmias, dermatitis,
reaaciones alérgicas, nefrotoxico.

-Cuidados de Enfermería:
-Valorar la presencia de rinitis en pacientes con asma
-Valorar presencia de hemorragias en los pacientes geriátricos
-Considerar los cinco correctos
- Valorar efectos secundarios

-Bibliografia: Hopfer, J. y Hazard, A. (2009). Guía Farmacológica para profesionales de
Enfermería. México: Mc. Graw- Hill

2.- Ranitidina:
-Nombre Generico:
-Nombre Comercial: Acidex; Dualid; Fendibina; Gastrial; Gastrolets; Gastrosedol;
Gastrozac; Luvier; Taural; Zantac
-Via y dosis de administración:
V.O. E.V.
Tratamiento de ulcus o esofagitis:
IV/IM: 50-100 mg lento /6-8 h
VO: 150 mg / 12h o 300 mg por la noche
99

Niños:
IV: 0.62-0.95 mg/kg/ 12 h
VO: 2 – 4 mg/kg/ 12 h
Profilaxis aspiración ácida:
IV/IM : 50 mg 45-60 min antes de la anestesia
VO: 150 mg dos horas antes de la anestesia y 150 mg la tarde-noche de antes.
-Indicaciones:
Ulcera gastroduodenal, esofagitis por reflujo, síndrome de Zollinger Ellison.
Tratamiento y profilaxis de la hemorragia gástrica y esofágica.
Profilaxis de la aspiración ácida.
-Contraindicaciones:
Hipersensibilidad, lactancia, embarazo, insuficiencia renal y hepática.
-Efectos Adversos:
Mareos, insomnio, agitación, rash cutáneo, constipación, náuseas, diarrea, vómitos, cefalea.
Bradicardia en infusión rápida. Raros: Aumento de transaminasas, leucopenia,
trombocitopenia, broncoespasmo.
-Cuidados de Enfermería:
- Administrar separado al menos 1- 2 hs de los antiácidos y sucralfato, porque disminuyen su
absorción
- Utilizar en embarazo y lactancia únicamente si su administración es esencial (pasa placenta
y leche materna).
-Las dosis terapéuticas administradas en pacientes obstétricas durante el parto o la cesárea no
han mostrado ningún efecto adverso sobre el mismo o el progreso neonatal.
-No necesario ajustar la dosis en ancianos.
100

- Considerar los cinco correctos
-Vigilar efectos secundarios
-Bibliografia:
Hopfer, J. y Hazard, A. (2009). Guía Farmacológica para profesionales de Enfermería.
México: Mc. Graw- Hill

3.- Lozartan:
-Nombre Genérico: Lozartan
-Nombre Comercial:
Cartan; Cozaarex; Enromic; Fensartán; Loctenk; Losacor
-Vía y dosis de administración:
VO
Adultos
• Pacientes adultos hipertensos: Losartán puede ser administrado con otros agentes
antihipertensivos, y con o sin alimentos. Debe individualizarse la dosis. La dosis usual de
inicio de losartán es de 50 mg una vez al día, utilizándose 25 mg en pacientes con posible
depleción del volumen intravascular, lo cual también se recomienda en ancianos por encima
de 75 años de edad. Reducciones similares pueden ser apropiadas en pacientes con
limitaciones de la función hepática o renal. Losartán puede ser administrado una o dos veces
cada día con dosis diarias totales que varían desde 25 mg hasta, pero sin exceder de 100 mg
(por día). Si el efecto antihipertensivo medido en el momento valle utilizando un esquema de
dosificación de una sola dosis diaria es inadecuado, un régimen de dosificación de dos veces
al día a la misma dosis total diaria o un incremento en la dosis pudiera dar una respuesta más
101

satisfactoria. Si no se alcanza el control de presión sanguínea utilizando sólo losartán, puede
agregarse un diurético a dosis bajas. Se ha demostrado que la hidroclorotiazida tiene un
efecto aditivo.
• Pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda: La dosis usual inicial es de 50
mg de losartán una vez al día. Con base en la respuesta de la presión sanguínea, debe
agregarse hidroclorotiazida 12,5 mg diariamente y/o la dosis de losartán debe ser
incrementada a 100 mg en una sola dosis diaria, seguido de un incremento en la dosis de
hidroclorotiazida hasta 25 mg una vez al día.
• Nefropatía en pacientes diabéticos tipo 2: la dosis usual inicial es de 50 mg una vez al día.
Con base en la respuesta de la presión sanguínea, la dosis debe incrementarse hasta 100 mg
una vez al día. Losartán puede ser administrado con insulina y otros agentes
hipoglicemiantes comúnmente utilizados (tales como sulfonilureas, glitazonas e inhibidores
de glucosidasas).
-Indicaciones:
Está indicado para el tratamiento de la hipertensión. Puede ser utilizado solo o en
combinación con otros agentes antihipertensivos, incluyendo diuréticos.
-Contraindicaciones:
Contraindicado en hipersensibilidad a algún componente, embarazo, lactancia insuficiencia
hepática, y renal.
-Efectos Adversos:
Hematológicas: leucopenia , trombocitopenia, y menos frecuente agranulocitosis o
pancitopenia con hipoplasia/aplasia medular.
Cardiovasculares: bradicardia, asistolia, BAV con una administración i.v. rápida en pacientes
con factores predisponentes para alteraciones de ritmo cardiaco.
102

Neurológicas: visión borrosa, cefaleas y mareo, confusión mental transitoria, depresión y
alucinaciones en pacientes gravemente enfermos o de edad avanzada.
Digestivas: cambios transitorios y reversibles de las pruebas de función hepática, hepatitis
con/sin ictericia, pancreatitis
Músculo-esqueléticas: artralgias y mialgias.
Renales: nefritis intersticial aguda.
Endocrinas: ginecomastia y disminución de la espermatogénesis reversible
Cutáneas: rash y alopecia
Otras: reacciones de hipersensibilidad ( urticaria, edema angioneurótico, fiebre,
broncospasmo, hipotensión, shock anafiláctico, dolor torácico).

-Cuidados de Enfermería:
- Administrar separado al menos 1- 2 hs de los antiácidos y sucralfato, porque disminuyen su
absorción
- Utilizar en embarazo y lactancia únicamente si su administración es esencial (pasa placenta
y leche materna).
-Las dosis terapéuticas administradas en pacientes obstétricas durante el parto o la cesárea no
han mostrado ningún efecto adverso sobre el mismo o el progreso neonatal.
-No necesario ajustar la dosis en ancianos.
- Considerar los cinco correctos
-Vigilar efectos secundarios

-Bibliografia: Hopfer, J. y Hazard, A. (2009). Guía Farmacológica para profesionales de
Enfermería. México: Mc. Graw- Hill
103


4.-Alprazolam:
-Nombre Genérico: Alprazolam
-Nombre Comercial: Tranquinal; Alplax; Xanax; Alprazol; Bestrol; Prinox; Prenadona;
Retán
-Via y dosis de administración: VO, 0.25 y 2 mg IV
-Indicaciones:
Es útil para el tratamiento de los diferentes cuadros asociados con los síntomas de ansiedad
como la neurosis de ansiedad, el trastorno de pánico, etc.
Ansiedad asociada con depresión: Esto se puede describir variadamente como una mezcla de
ansiedad-depresión, ansiedad asociada con la depresión, trastornos de pánico
-Contraindicaciones:
Contraindicado en hipersensibilidad, embarazo y lactancia.
-Efectos Adversos:
-Frecuentemente: somnolencia, confusión y ataxia, especialmente en ancianos y debilitados;
si persisten estos síntomas se debe reducir la dosis.
-Ocasionalemente: mareos, sedación, cefalea, depresión, desorientación, disfasia o disartria,
reducción de la concentración, temblor, cambios en la líbido, incontinencia urinaria,
retención urinaria, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, sequedad de boca,
hipersalivación, dolor epigástrico.
-Excepcionalmente: hepatitis, ictericia, dermatitis, urticaria, prurito, leucopenia,
agranulocitosis, anemia, trombocitopenia, eosinofilia, alteraciones del comportamiento,
104

amnesia anterógrada, excitación paradójica, psicosis, alteraciones de la visión, diplopia,
nistagmo, alteraciones de la audición.
-Raramente: depresión respiratoria, hipotensión, hipertensión, bradicardia, taquicardia,
palpitaciones, episodios de manía e hipomanía.
-Cuidados de Enfermería:
- Aplicar los 5 correctos (paciente, medicamento, dosis, vía y hora correcta)
- Informar al paciente sobre el medicamento y los efectos adversos.
- Valorar la nausea, el vomito, al distensión abdominal y los ruidos abdominales en el
paciente antes y después de la administración.
- Valorar las funciones vitales (FC, FR, PA, T°) antes y después de la administración del
medicamento.
- Valorar efectos secundarios extrapiramidales.
- Valorar periódicamente signos de depresión durante el tratamiento.
- Por VO: administrar la dosis 30 minutos antes de las comidas y al acostarse.
- La dosis IV debe administrarse lentamente de 1 a 2 min.la administración rápida produce
una sensación de ansiedad e inquietud transitoria pero intensa seguida de somnolencia.
- Tener en cuenta que la solución diluida permanece estable durante las 48 horas si es
protegida a la luz o 24 horas sin protección.
- Explicar al paciste que después de tomar el medicamento debe de evitar conducir o realizar
otra actividad que necesite un estado de alerta.
-Registra la administración del medicamento en el kardex y notas de enfermería.
-Bibliografia: Hopfer, J. y Hazard, A. (2009). Guía Farmacológica para profesionales de
Enfermería. México: Mc. Graw- Hill

105


















106

BIBLIOGRAFIA:

1.- Wilson, D (2001). Atención Primaria de Enfermería Geriatrica (7ma edición) New
York: Pearson.

2.- Carpenito, J (2004) Planes de cuidados y documentación en Enfermería (6ta edición)
Colombia: Mc Graw - Hill.

3.- Brunner, G & Suddarth, A (2006) Enfermería Medicoquirurgico (10ma edición)
Colombia: Mc Graw Hill.

4.- Doenghes, D (2006) Tratado de Enfermería (2da edición) Colombia: Mc Graw Hill.

5.- Butcher, H (2009) Clasificación de Intervenciones de Enfermería (5ta edición)España:
Harcourt.


















107













108