DISPLASIA EVOLUTIVA DE

CADERA CADERA
ANA GARCÍA GONZÁLEZ
SESIONES SERVICIO PEDIATRÍA
HUSL
Marzo 2011
CLASIFICACIÓN
• TERATOLÓGICA
• NEUROMUSCULAR
•• TIPICA TIPICA
EPIDEMIOLOGÍA
• Cadera luxada: 1/1000 RN
• Cadera inestable: 15/ 1000
• 3-5 / 1 sexo femenino / masculino
• 60% izq, 20% dcha, 20% ambos • 60% izq, 20% dcha, 20% ambos
• FR: AF, tortícolis congénita, nalgas,
primíparas, madre baja, oligoamnios,
gemelar, postérmino, alteraciones pies,
plagiocefalia.
ETIOLOGÍA
“MULTIFACTORIAL”
-factores genéticos
-factores hormonales
-factores mecánicos -factores mecánicos
ALTERACIONES ANATÓMICAS
• 1) Pueden iniciarse en etapa embrionaria:
hipoplasia acetábulo, con cavidad cotiloidea
insuficiente.
• 2) En otros casos se inicia un poco más tarde, a • 2) En otros casos se inicia un poco más tarde, a
lo largo de la gestación, por factores mecánicos
que impiden un buen encaje a presión del femur
en abducción en el acetábulo. Por lo que no se
conforma la cavidad acetabular correctamente.
ALTERACIONES ANATÓMICAS
3) Displasias de aparición tardía (lactancia-
infancia).
Problema: rodete fibrocartilaginoso (labrum)
incompleto, o se desarrolla tardíamente. incompleto, o se desarrolla tardíamente.
Con lo que la cavidad cotiloidea es poco
profunda.
ALTERACIONES ANATÓMICAS
Pérdida de relación correcta cabeza femoral-
cavidad cotiloidea
– Luxación= dislocación franca. Cabeza no está
en contacto con acetábulo.
– Subluxación= dislocación parcial. El contacto – Subluxación= dislocación parcial. El contacto
no es perfecto.
– Inestabilidad = luxabilidad =displasia. Cabeza
entra y sale del cotilo porque existe un
aumento de la oblicuidad o una pérdida de
concavidad del acetábulo.
DIAGNÓSTICO
EXPLORACIÓN FÍSICA
Maniobras de Ortolani (1937) y Barlow (1962): útiles
en el periodo neonatal.
50% de las DEC se diagnostican mediante dichas
maniobras maniobras
Ortolani +: cadera luxada
Barlow +: cadera luxable
CHASQUIDO, CREPITACIÓN O CLIC NO SON PATOLÓGICOS
Pero…
DIAGNÓSTICO
EXPLORACIÓN FISICA LACTANTE EXPLORACIÓN FISICA LACTANTE
•• Abducción forzada de los muslos Abducción forzada de los muslos. Si
luxación, abd <60º. Explorar
independientemente cada lado. independientemente cada lado.
• Maniobra Galeazzi
• Asimetría pliegues:
– Pliegues muslo: FP
– Fiable asimetría pliegue vulvar.
DIAGNOSTICO
Lactante mayor-preescolar
Cojera, marcha de pato, aumento de
lordosis lumbar, marcha de puntillas,
discrepancia de la longitud de las discrepancia de la longitud de las
extremidades.
ECOGRAFÍA
• INDICACIONES:
– Exploración física alterada
– Exploración normal pero cumple 2 criterios entre los
siguientes:
• Sexo femenino • Sexo femenino
• Presentación nalgas
• AF +
¿Cuándo? 6 (4-8) semanas de vida. Si >4 meses: RX
Eco<4 semanas: FP (inmadurez)
ECOGRAFÍA
Proyección sagital media de la cadera
Valoramos ángulo α (entre hueso iliaco y
techo óseo que corta cabeza femoral)
-normalidad: angulo α>60º. Si < 2 meses -normalidad: angulo α>60º. Si < 2 meses
>50º.
CLASIFICACIÓN SEGÚN ECO
• CADERA INMADURA
– α<60º pero cabeza femoral no se modifica en
las maniobras
• CADERA INESTABLE • CADERA INESTABLE
– α <60º y cabeza sí se luxa con maniobras
• CADERA SUBLUXADA
– α 40-50º y cabeza desplazada lateralmente
• CADERA LUXADA
– α < 40º y cabeza fuera de cavidad acetabular
RADIOLOGÍA
Posición Von Rosen (abducción y rotación externa
45º).
<4-6 meses: FP (estructuras cartilaginosas).
Lo ideal > 6 meses (núcleos osificación).
NORMALIDAD:
-angulo acetabular <30º
-cabeza femoral en cuadrante inferomedial
-arco Shenton
RX
LINEA DE PERKINS
CUADRANTES OMBREDANNE
ANGULO ACETABULAR
ANGULO WIBERG
LINEA SHENTON
LINEA HILGENREINER
RX
Cadera luxada:
• Epifisis superolateral
• Nucleo de osificación más pequeño • Nucleo de osificación más pequeño
• Acetábulo se verticaliza y en su porción
superoexterna se produce una esclerosis
por hiperpresión…neoacetábulo.
RX
TRATAMIENTO
-¿Por qué tratar?
– Si no se tratan: incapacidad grave.
– El 50% de las artrosis de cadera se atribuyen a
displasias congénitas.
• Objetivos del tratamiento:
– Conseguir cadera estable, congruente y concéntrica
con movilidad normal.
• CADERA LUXADA O SUBLUXADA: Corregir perdida de
relación y mantenerla estable
• CADERA LUXABLE: mantener estable para que no se luxe.
TRATAMIENTO
• ¿Cuándo tratar? Lo antes posible, ya que >6 semanas se
comienzan a ver alteraciones morfológicas.
• 00--3 meses. 3 meses.
Objetivo del tto.: mantener cadera en posición humana (flexión 90º,
tracción y abducción). Para ello utilizamos ortesis.
Controles: eco a las 2-3 semanas, y luego mensualmente hasta RX Controles: eco a las 2-3 semanas, y luego mensualmente hasta RX
a los 4-6 meses. 2ª RX: inicio deambulación.
Si persiste luxación tras 6-8 semanas con ortesis se valorará cirugía
(tracción y reducción abierta-cerrada).
Ortesis habitualmente se retira a los 2-3 meses edad, retirada
progresiva. Como mucho se debe llevar hasta los 6 meses.
ORTESIS
FERULA FREJKA ARNES PAVLIK
El más utilizado: arnés de Pavlik. Tasa de éxito 95%. Riesgo necrosis
cabeza femoral 0,2-1,5%
TRATAMIENTO
•• 33--12 meses 12 meses
– <6 meses: arnes de Pavlik
– >6 meses: reducción cerrada-abierta
Reducción cerrada-abierta: tenotomía de abductores.
Artrografía intraoperatoria para comprobar que vía
percutanea ha sido eficaz. percutanea ha sido eficaz.
Una vez reducida, se mantiene en posición humana
con yeso que debe cambiarse a las 6-8 sem.
– Si no esta luxada sino subluxada o displásica se
puede emplear ortesis de abducción que permita la
marcha.
TRATAMIENTO
•• >12 meses: >12 meses: REDUCCIÓN ABIERTA
También se utiliza la reducción abierta de
entrada en casos de luxación teratológica entrada en casos de luxación teratológica
(morfología cadera no es normal desde el
nacimiento)
CRIBADO ECOGRAFICO universal
• PROS:
– 15% de las caderas displásicas presentan
exploración física normal y no tienen factores de
riesgo
• CONTRAS:
– Displasia ecográficas transitorias (50/1000): ecografía – Displasia ecográficas transitorias (50/1000): ecografía
alterada, pero evolucionarán espontáneamente hacia
la curación
– Riesgo de sobretratamiento, aumentaría la tasa de
necrosis aseptica cabeza femoral.
CONCLUSIÓN: se descarta dicho cribado.
RECOMENDACIONES GRUPOS
DE EXPERTOS (AAP)
1) Todo niño debe ser explorado por un
profesional competente a los 2-4 días, y
posteriormente 1, 2, 4, 6, 9, 12 meses.
2) A partir del 6º mes la mejor prueba para
descartar displasia es la radiografía descartar displasia es la radiografía
3) No se recomienda la ecografía sistemática
4) Ante un Ortolani o Barlow positivo se
recomienda derivar a ortopeda.
5) Si Ortolani o Barlow dudoso reevaluar en 2
semanas. Si persiste la duda remitir a
ortopeda o realizar ecografía.
EN NUESTRO MEDIO
• Si Ortolani claramente +: poner férula y remitir a
ortopeda HUVA con carácter prioritario.
• Si exploración patológica (pero no parece que
cadera esté luxada): cadera esté luxada):
– Ortesis Frejka
– Solicitamos ecografía caderas (2 meses) y remitimos
Traumatología Rosell.
• Si exploración normal pero 2 o más FR: explicar
a la familia y escribir en cartilla RN la necesidad
de que su pediatra solicite ecografía.
GRACIAS