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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
E INVESTIGACIÓN




“CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS EN EVC”


TESIS PARA OBTENER LA ESPECIALIDAD
EN URGENCIAS MÉDICO QUIRÚRGICAS


PRESENTA:

ROBERTO MUÑOZ SILVA


DIRECTOR DE TESIS
DR. JUAN RODRIGUEZ SILVERIO
ESP. ESMERALDA ALTAMIRANO CARDOSO

México DF Marzo 2011
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3

































4

Agradecimientos

Agradezco a Dios por permitirme vivir y por la salud durante los años de la especialidad.
Al Instituto Politécnico Nacional por creer en la necesidad de formar médicos especialistas
en urgencias medicas.
Al IMSS por brindarme la oportunidad de formarme como especialista.
A mi esposa Graciela y mi hijo Roberto por su apoyo incondicional y comprensión.
A mis padres y hermanos por su apoyo durante toda mi formación.
A la Dra. Claudia Garduño Rodríguez y Dra. Esmeralda Altamirano Cardoso por ser
parte activa en mi formación como médico de urgencias, por enseñarme en cada momento
tanto en lo profesional como en lo personal.















5

INDICE
Tema Página
I. Acta de revisión de tesis 2
II. Carta de cesión de derechos 3
III. Agradecimientos 4
IV. Índice 5
V. Glosario 6
VI. Relación de cuadros 8
VII. Abreviaturas 9
VIII. Resumen 10
IX. Abstract 11
X. Introducción 12
XI. Antecedentes
XI.I Generalidades
XI.II Principales causas de mortalidad
XI.III Cambios electrocardiográficos
14
14
16
19
XII. Justificación 25
XIII. Hipótesis 25
XIV. Objetivos 26
XV. Material y métodos 26
XVI. Tipo de estudio 26
XVII. Resultados 28
XVIII. Discusión 32
XIX. Conclusiones 33
XX. Referencias bibliográficas 34
XXI. Anexos
XXI.I Hoja de recolección de datos
36
36






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GLOSARIO
Enfermedades cardiovasculares: Conjunto de enfermedades del corazón y los
vasos sanguíneos por acumulación de lípidos en la pared del vaso sanguíneo,
incluye la cardiopatía isquémica, las enfermedades cerebrovasculares, las
arteriopatías periféricas, trombosis venosas profundas y embolias pulmonares.
Enfermedad vascular cerebral: Afección caracterizada por un rápido desarrollo
de signos clínicos focales (en ocasiones globales) de la alteración en las funciones
cerebrales, con una duración mayor de 24 horas o de curso fatal, sin otra causa
aparente distinta de la vascular.
Enfermedad vascular cerebral de tipo isquémico: se produce debido a la
oclusión de un vaso sanguíneo que irriga el cerebro.

Enfermedad vascular cerebral de tipo hemorrágico: se produce debido a la
ruptura de un vaso sanguíneo cerebral.

Electrocardiografía: Registro gráfico de las corrientes eléctricas provocadas por
la actividad del corazón, como método para el examen de la función de este
órgano.

Tomografía: Técnica radiológica que obtiene una imagen nítida en una
determinada profundidad de un órgano.

Factores de riesgo cardiovascular: Condiciones que aumentan la probabilidad
de padecer infarto del miocardio, accidente cerebrovascular, o tromboembolia
pulmonar. Dentro de los factores de riesgo cardiovascular se incluyen la edad,
sexo, diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, obesidad, tabaquismo,
sedentarismo, dislipidemia.

Edad: tiempo transcurrido desde el nacimiento de un individuo.
7

Sexo: conjunto de características por las que se distingue entre individuos
masculinos o femeninos.

Hipertensión arterial sistémica: está definida como la presión sistólica de 140
mmHg o más o una presión diastólica de más de 90 mmHg.

Diabetes mellitus: es un conjunto de trastornos metabólicos que afecta diferentes
órganos y tejidos se caracteriza por aumento de los niveles sanguíneos de
glucosa.

Dislipidemia: son una serie de diversas condiciones patológicas cuyo único
elemento común es una alteración del metabolismo de los lípidos.













8

RELACIÓN DE CUADROS Y TABLAS:
Cuadro Titulo del cuadro o tabla Página
Cuadro 1 Principales causas de mortalidad en hombres y mujeres en
México en 2003
16
Cuadro 2 Distribución de las enfermedades cerebrovasculares en
México 2001-2002
17
Cuadro 3 Alteraciones electrocardiográficas en HSA y su pronóstico 21
Cuadro 4 Relación de los factores de riesgo, alteraciones
electrocardiográficas y el pronóstico
23
Tabla 1 Pacientes con enfermedad vascular cerebral según el
género
28
Tabla 2 Distribución de pacientes con EVC por grupos de edad
28
Tabla 3 Relación entre electrocardiograma normal y anormal
29
Tabla 4 Cambios electrocardiográficos
29
Tabla 5 Relación entre cambios electro cardiográficos y tipo de
EVC
30
Tabla 6 Distribución de EVC isquémico y hemorrágico
30
Tabla 7 Relación entre tipo de EVC y grupo de edad
31
Tabla 8 Comorbilidades asociadas a EVC
31






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ABREVIATURAS
ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL EVC
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA TAC
DIABETES MELLITUS DM
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTEMICA HAS
ELECTROCARDIOGRAMA ECG
ÍNDICE DE MASA CORPORAL IMC
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM
FIBRILACIÓN AURICULAR FA
HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA HVI
BLOQUEO DE RAMA DERECHA DEL HAZ DE HIS BRDHH
BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA DEL HAZ DE HIS BRIHH
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA HSA








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RESUMEN
OBJ ETIVO: Determinar los principales cambios electrocardiográficos en el
paciente con enfermedad vascular cerebral en la fase aguda de la enfermedad.
MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio transversal descriptivo en expedientes de
pacientes con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular (EVC) isquémica o
hemorrágica, usuarios del servicio de urgencias del Hospital General Regional 1
del IMSS, Querétaro, en el periodo de julio a diciembre del 2010. Para el tamaño
de la muestra se utilizó la fórmula para población infinita con una n de 67. Se
revisaron expedientes de pacientes con el diagnostico referido y se incluyeron los
expedientes de pacientes de 18 años o más, con historia clínica completa,
electrocardiograma de 12 derivaciones y tomografía axial computarizada de
cráneo simple y/o contrastada para determinar el tipo de enfermedad vascular
cerebral. Se analizó con promedios, rangos, frecuencias y porcentajes
RESULTADOS: De 79 pacientes, predominó el sexo masculino 53.2 %, con un
intervalo de edad de 65 años y más (70.9%) La media de edad fue de 69.72 años.
El EVC isquémico predominó 78.5%, seguido del hemorrágico 21.5%. De los
electrocardiogramas evaluados 54.4% fueron anormales. Los cambios
electrocardiográficos que presentaron fueron: ondas T acuminadas (15.2%) con
una frecuencia de 50% para cada tipo de EVC, bloqueo de rama (12.7%)
correspondiendo el 80% para el EVC isquémico, onda T negativa (8.9%) con
predominio en el tipo isquémico 85.7% y fibrilación auricular (7.6%) solo en el tipo
isquémico. De las comorbilidades agregadas fueron la hipertensión arterial
sistémica (13.9%), seguido de diabetes mellitus tipo 2 (10.1%). CONCLUSIONES:
Los cambios electrocardiográficos se encontraron en más del 50% de los
pacientes con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular isquémica o
hemorragia, con predominio de las ondas T acuminadas y negativas, bloqueo de
rama y la fibrilación auricular en pacientes con EVC en su mayoría isquémicos.
(Palabras clave: Enfermedad cerebrovascular, cambios electrocardiográficos,
cardiopatía isquémica)
11

ABSTRACT
OBJ ECTIVE: To determine the major electrocardiographic changes in patients with
cerebral vascular disease in the acute phase of the disease. MATERIAL AND
METHODS: A descriptive records of patients with cerebrovascular disease (CVD),
ischemic or hemorrhagic, users of the emergency department of a Regional
General Hospital IMSS Querétaro, in the period from J uly to December 2010. A
chart review of patient referred with diagnosis and included records of patients 18
years or more, with complete medical history, 12 lead electrocardiogram and
cranial computed tomography simple and/or contrast to determinate the type of
cerebral vascular disease. Were analyzed using means, ranges, frequencies and
percentages. RESULTS: Of 79 patients, predominantly male 53.2%, with an age
range of 65 years and over (70.9%) The average age was 69.72 years. The
predominant ischemic stroke 78.5%, 21.5% followed by bleeding.. Evaluated the
electrocardiograms of 54.4% were abnormal. Electrocardiographic changes
presented were: T wave acuminate (15.2%) with a frequency of 50% for each type
of stroke, bundle branch block (12.7%) corresponding to 80% for ischemic stroke,
negative T wave (8.9%) with predominance in the ischemic type and atrial
fibrillation 85.7% (7.6%) only in the ischemic type. Of the aggregate comorbidities
were hypertension (13.9%), followed by type 2 diabetes mellitus (10.1%).
CONCLUSIONS: The ECG changes were found in more than 50% of patients with
ischemic cerebrovascular disease or bleeding, predominantly of the acuminate and
negative T waves, bundle branch block and atrial fibrillation in patients with
ischemic stroke in the majority.
(Key words: cerebrovascular disease, electrocardiographic changes, coronary
artery disease)




12

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares representan una de las causas más
frecuentes de morbilidad y mortalidad general, tanto en el mundo, como en
México. La importancia de la epidemia de las enfermedades crónicas no
transmisibles rebasa ampliamente a las enfermedades infecciosas y parasitarias,
y su velocidad de propagación es mayor en los países de economía emergente
que en los más desarrollados. Actualmente sabemos que casi la mitad de las
muertes por enfermedades crónicas se producen prematuramente, en personas
de menos de 70 años y una cuarta parte de esas defunciones se dan en personas
menores de 60 años. Se calcula que las enfermedades cardiovasculares reducen
la expectativa de vida en 7 años. En nuestro país, las enfermedades del corazón
en conjunto son la primera causa de mortalidad general, cuando se desagrupan
como causa única, la más prevalente de ellas, la cardiopatía isquémica se
convierte en la segunda causa de mortalidad general, debajo de la diabetes
mellitus cuya mortalidad es originada principalmente por complicaciones
cardiovasculares. La incidencia de la enfermedad vascular cerebral, aumenta con
la edad y se asocia a la presencia de factores de riesgo tales como la hipertensión
arterial, diabetes mellitus, enfermedad cardiaca, dislipidemia, obesidad,
tabaquismo y sedentarismo entre otros. Por su prevalencia origina índices de
incapacidad laboral y es responsable de altos costos en la atención médica en el
país. Estudios internacionales estiman que en el sector público, se gastan
aproximadamente 6600 dólares por paciente desde el momento de la detección
hasta su alta o defunción y la mortalidad es menor cuando el manejo es oportuno
y adecuado en las primeras seis horas del abordaje. La necesidad de una
intervención temprana, predominantemente con cambios en el estilo de vida, se
podría considerar ya una urgente prioridad de los países en vías de desarrollo.
Los pacientes con enfermedades cerebrovasculares agudas pueden
presentar una gran variedad de alteraciones electrocardiográficas.
Aproximadamente un 70% de los pacientes con ictus isquémico presentan
alteraciones electrocardiográficas en la fase aguda del ictus. Estas alteraciones
suelen ser reversibles en pocas semanas. El alargamiento del QT corregido, la
13

presencia de ondas U prominentes, el aplanamiento o inversión de la onda T y el
descenso del segmento ST son los cambios electrocardiográficos más habituales
en la fase aguda del evento cerebrovascular. La enfermedad cerebrovascular
actualmente se encuentra dentro de las primeras causas de morbimortalidad no
solo a nivel estatal si no a nivel nacional y se prevé que aumente su incidencia
debido al incremento de las enfermedades crónicas no transmisibles las cuales
representan los principales factores de riesgo para desarrollar este tipo de
enfermedad.
En el HGR 1 IMSS Querétaro se atienden anualmente 224 pacientes en
urgencias con el diagnostico de ingreso de enfermedad cerebrovascular. Se ha
reportado en la literatura nacional e internacional cambios electrocardiográficos en
la fase aguda de la enfermedad entre 50 y 90% de los casos motivo por el cual se
realizó este estudio para determinar cuáles son los cambios electrocardiográficos
y las comorbilidades asociadas a la enfermedad.















14

ANTECEDENTES

Las enfermedades cardiovasculares representan una de las causas más
frecuentes de morbilidad y mortalidad general, tanto en el mundo, como en México
(Cuadro 1). La importancia de la epidemia de las enfermedades crónicas no
transmisibles rebasa ampliamente a la de las enfermedades infecciosas y
parasitarias, y su velocidad de propagación es mayor en los países de economía
emergente que en los más desarrollados. Actualmente sabemos que casi la mitad
de las muertes por enfermedades crónicas se producen prematuramente, en
personas de menos de 70 años y una cuarta parte de esas defunciones se dan en
personas menores de 60 años. Se calcula que las enfermedades cardiovasculares
reducen la expectativa de vida en 7 años. En nuestro país, las enfermedades del
corazón en conjunto son la primera causa de mortalidad general, cuando se
desagrupan como causa única, la más prevalente de ellas, la cardiopatía
isquémica se convierte en la segunda causa de mortalidad general, debajo de la
diabetes mellitus cuya mortalidad es originada principalmente por complicaciones
cardiovasculares. El análisis de la mortalidad en el año 2003 destaca que la
cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular fueron las dos primeras
causas de muerte en el mundo. De 57 millones de defunciones la enfermedad
cardiovascular represento el 29%, donde las cardiopatías representaron un
número estimado de 7.2 millones de defunciones (12.6% del total) y la enfermedad
cerebrovascular 5.5 millones (9.7% del total) y aunque estas no tienen límites
geográficos, socioeconómicos o de género, la mayoría son previsibles y
controlables. De igual forma se ha considerado que de los sujetos que sufren un
evento agudo, entre un 15 y 30% mueren en los 30 días siguientes. Los sistemas
de información del Sistema Nacional de Salud, permiten afirmar que la cardiopatía
isquémica y la enfermedad vascular cerebral son dos de los más grandes
problemas de salud pública en México (Cuadro 2). Uno de cada diez fallecimientos
que ocurren en el país se debe a cardiopatía isquémica y la suma de estos con los
ocasionados por la enfermedad vascular cerebral totaliza el 16% de los
padecimientos (1-4).

15

Aunado a la generalización de hábitos alimenticios con altos contenidos de
grasas saturadas y grasas trans, el incremento en el consumo del sodio, tabaco,
alcohol y el sedentarismo; así como otros cambios relacionados con la
urbanización e industrialización han generado un incremento en las enfermedades
crónicas no transmisibles en la población adulta, sin embargo estos riesgos hoy en
día no excluyen a los adolescentes ni a la población infantil. Factores de riesgo
cardiovascular: son aquellas condiciones que aumentan la probabilidad de un
ataque cardiaco medido por cálculos actuariales en un periodo de 10 años. Los
primeros en ser reconocidos fueron la hipertensión arterial, el tabaquismo y la
hipercolesterolemia. A esta lista con el tiempo se han agregado otros provocados
por cambios en el estilo de vida como el sedentarismo, la obesidad y otras
alteraciones metabólicas como la intolerancia a la glucosa, las dislipidemias
asociadas o no a la hipercolesterolemia, el síndrome metabólico, la diabetes
mellitus y la historia familiar de enfermedad coronaria (5-7).

















16

Cuadro 1. Principales causas de mortalidad en hombres y mujeres en México en
2003
Fuente. INEGI










Hombres Mujeres
Causa Tasa por
100,000
Causa Tasa por
100,000
Cardiopatía
isquémica
54.0 Diabetes mellitus 61.8
Diabetes mellitus 51.6 Cardiopatía
isquémica
43.5
Cirrosis y otras
hepatopatías
39.5 Enfermedad
cerebrovascular
27.2
Enfermedad
cerebrovascular
24.3 Enfermedad
pulmonar
obstructiva crónica
14.9
17

Cuadro 2. Distribución de las enfermedades cerebrovasculares en México 2001-
2002
Fuente. INEGI
La incidencia de la enfermedad vascular cerebral, aumenta con la edad y se
asocia a la presencia de factores de riesgo tales como la hipertensión arterial,
diabetes mellitus, enfermedad cardiaca, dislipidemias, obesidad, tabaquismo y
sedentarismo, entre otros. Por su prevalencia origina índices de incapacidad
laboral y es responsable de altos costos en la atención médica en el país. Estudios
internacionales estiman que en el sector público, se gastan aproximadamente
6600 dólares por paciente desde el momento de la detección hasta su alta o
defunción y la mortalidad es menor cuando el manejo es oportuno y adecuado en
las primeras seis horas del abordaje. La necesidad de una intervención temprana,
predominantemente con cambios en el estilo de vida, se podría considerar ya una
urgente prioridad de los países en vías de desarrollo. Aproximadamente el 70% de
los pacientes con obesidad y diabetes son completamente sedentarios, y solo un
número reducido de los médicos de primer contacto aconsejan a sus pacientes
sobre el beneficio de la pérdida de peso y de la necesidad de hacer dieta y
ejercicio. La enfermedad cerebrovascular se puede clasificar en dos grandes
Enfermedad 2001 % 2002 %
Otras enfermedades
cerebrovasculares
7041 27.36% 7088 26.66%
Hemorragia intracerebral 5878 22.84 5877 22.11
Infarto cerebral 4213 16.37 4122 15.51
Secuelas de EVC 3654 14.20 3896 14.66
Ataque no especificado como
hemorragia o infarto
3291 12.79 3828 14.40
Hemorragia subaracnoidea 1276 4.96 1413 5.32
Otras 68 1.47 359 1.35
Total 25421 100.00 26583 100.00
18

grupos, los cuales pueden tener los mismos factores de riesgo, compartir algunas
manifestaciones clínicas, pero con fisiopatología y enfoques terapéuticos
diferentes:
1. Enfermedad cerebrovascular de tipo isquémico, que se produce debido a
oclusión de un vaso sanguíneo que irriga el cerebro.
2. Enfermedad cerebrovascular de tipo hemorrágico, que se produce debido a
la ruptura de una arteria cerebral.
Aproximadamente 80 a 90% de las enfermedades cerebrovasculares son
de origen isquémico u oclusivo arterial y 10 a 15% de los casos se deben a
hemorragia intracraneana espontánea. Factores de riesgo: Algunos eventos
cerebrovasculares ocurren sin que haya habido sintomatología previa, sin
embargo, la mayoría de los pacientes tienen factores de riesgo establecidos
previos al evento. La hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante,
tanto en la enfermedad cerebrovascular isquémica como en la hemorrágica
espontánea, el tabaquismo puede acelerar la ateroesclerosis a través de varios
mecanismos, como pueden, ser elevaciones transitorias de la presión arterial,
liberación de enzimas, estas están relacionadas con la formación de aneurismas, y
alteraciones en la función plaquetaria, todos estos mecanismos están relacionados
con aumento del riesgo de enfermedad cerebrovascular. De los pacientes, que
sufren un evento cerebrovascular 25% han tenido un ataque isquémico transitorio
previo. Aproximadamente 5% con ataque isquémico transitorio previo desarrollan
un evento cerebrovascular en el transcurso del primer mes si no se tratan. Las
cardiopatías y la insuficiencia cardiaca duplican el riesgo. La fibrilación auricular
aumenta el riesgo de enfermedad cerebrovascular de tipo trombotico. La diabetes
acelera la ateroesclerosis; la eritrocitosis y la anemia de células falciformes
pueden aglutinarse y causar una oclusión arterial. La edad es un factor de riesgo
importante, mundialmente la incidencia de enfermedad cerebrovascular aumenta
tanto en hombres como en mujeres mayores de 55 años de edad. En relación con
el sexo, los hombres corren mayor riesgo que las mujeres. La raza también juega
en factor de riesgo importante debido al mayor número de factores de riesgo
19

presentes en los afroamericanos como tabaquismo, hipertensión, anemia de
células falciformes, hipercolesterolemia y diabetes, quienes corren un riesgo de
más del doble de muerte e incapacidad por enfermedad cerebrovascular que los
blancos. El riesgo de un evento cerebrovascular es mayor en individuos que tienen
antecedentes familiares de enfermedades cerebrovasculares (8).


CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS
Los pacientes con enfermedades cerebrovasculares agudas pueden
presentar una gran variedad de alteraciones electrocardiográficas.
Aproximadamente un 70% de los pacientes con ictus isquémico presentan
alteraciones electrocardiográficas en la fase aguda. Estas alteraciones suelen ser
reversibles en pocas semanas. El alargamiento del QT corregido, la presencia de
ondas U prominentes, el aplanamiento o inversión de la onda T y el descenso del
segmento ST son los cambios electrocardiográficos más habituales en la fase
aguda del ictus isquémico. La lesión miocárdica observada con más frecuencia
son focos hemorrágicos o necróticos pequeños, preferentemente en ventrículo
izquierdo que, desde el punto de vista anatomopatológico corresponde a
miocitolisis. No obstante, una parte importante de estos pacientes con alteraciones
electrocardiográficas no tiene lesiones miocárdicas. La aparición de patrones
electrocardiográficos compatibles con un IAM sin evidencia bioquímica de necrosis
miocárdica en la fase aguda del ictus isquémico es excepcional. La inervación
cardiaca parasimpática esta disminuida en los pacientes con ictus isquémico
hemisférico, y ésta disminución es más acusada en los ictus localizados en el
hemisferio derecho. Concretamente, la corteza insular parece tener un papel
determinante en la representación autonómica hemisférica. El predominio del tono
simpático en el corazón puede dar lugar a un vasoespasmo coronario y ser
responsable de alteraciones electrocardiográficas compatibles con un IAM. El
aturdimiento miocárdico ocurre habitualmente tras un período de isquemia, pero
también se ha descrito en la fase aguda del ictus isquémico hemisférico, causando
alteraciones electrocardiográficas compatibles con un IAM. También se ha
20

demostrado que la estimulación hipotalámica puede ser causa por si sola de
alteraciones electrocardiográficas (9-12).


La incidencia de cambios electrocardiográficos en el evento vascular
cerebral de tipo hemorrágico son de 50 a 100%. En diferentes estudios se han
descrito por orden de frecuencia: ondas T acuminadas, planas o invertidas, ondas
T invertidas asociadas a QT prolongado, supra o infradesniveles del segmento ST,
ondas U prominentes, alargamiento del PR, ondas P acuminadas, ondas Q
patológicas y elevación del punto J. Otras alteraciones cardiacas descritas son la
elevación de enzimas cardiacas y modificaciones en el patrón contráctil
ventricular. La interrelación entre el sistema nervioso central y el corazón fue
descrita por Cushing a principios del siglo pasado. Las alteraciones
electrocardiográficas en la hemorragia subaracnoidea se reportaron inicialmente
por Byer y Burch en 1947 y 1954 respectivamente. Brouwers encontró que los
cambios electrocardiográficos más pronunciados se presentaban en las primeras
72 horas posteriores a la hemorragia, por su parte Di Pascuale las hallo en las
primeras 48 horas persistiendo por 12 días (13-17).


Las alteraciones electrocardiográficas son predictoras de mortalidad y están
en relación directa a la magnitud de la hemorragia subaracnoidea (Cuadro 3). El
desconocer los cambios electrocardiográficos asociados a HSA induce errores
diagnósticos y terapéuticos. Deberá efectuarse diagnóstico diferencial
principalmente con alteraciones electrolíticas y cardiopatía isquémica.







21

Cuadro 3. Alteraciones electrocardiográficas en hemorragia subaracnoidea y
su pronóstico.
Fuente. Tomado de International Journal of cardiology 96 (2004) (21)

La enfermedad coronaria del corazón y el EVC isquémico comparten los
mismos factores de riesgo y pueden coexistir en el mismo paciente. La mortalidad
está relacionada con la presencia de enfermedad coronaria subyacente. Las
arritmias cardiacas son el hallazgo más frecuentemente encontrado en los
pacientes con EVC isquémico. La posible patogénesis de la presencia de arritmias
en el EVC isquémico es la activación del sistema autonómico. No se han
correlacionado los cambios electrocardiográficos con la zona de lesión en la
tomografía computarizada. Los estudios actuales sugieren que la aparición de
nuevos cambios en el ECG en la fase aguda del evento vascular cerebral están
relacionados con mayor mortalidad. Es bien conocido que los pacientes con EVC
tienen incrementado el riesgo de sufrir alteraciones electrocardiográficas, esto está
asociado a enfermedad arterioesclerótica cerebral y enfermedad coronaria, las
cuales como ya se menciono comparten factores de riesgo. Conforme avance el
paciente en edad y se presenten los factores de riesgo para EVC y enfermedad
coronaria puede resultar difícil distinguir en los pacientes con trombosis cerebral o
0
10
20
30
40
50
60
70
buen pronostico
mal pronostico
Alteraciones del ECG y
su pronostico en HSA
22

hemorragia los cambios electrocardiográficos preexistentes y cuáles son los
provocados por el accidentes vascular cerebral. Está bien documentado que la
edad, los antecedentes de enfermedad isquémica del corazón, hipertensión y la
hipercolesterolemia están asociados con alta taza de mortalidad después del EVC
(Cuadro 4). El registro electrocardiográfico es un instrumento diagnóstico
importante para la evaluación de los pacientes con enfermedad cardiaca, aunque
todavía no ha sido suficientemente investigada la relación entre los hallazgos
anormales como factor predictivo para muerte después del EVC. Se demostró en
un estudio que la edad, el sexo femenino y la presencia de ondas Q en más de 2
derivaciones son factores predictivos para muerte después de un infarto cerebral
(18-22).





















23

Cuadro 4. Relación con los factores de riesgo, alteraciones electrocardiográficas y el pronóstico
VARIABLE TOTAL SOBREVIVIENTES MUERTES
N ( % ) 216
(100)
186 (86.1) 30 (13.9)
Edad 68.9 ±
12
67.2 ± 14 79.0 ± 10.3
Mujeres 87 (40.3) 65 (35.0) 22 (73.3)
IMC kg/m2 22.5 ±
4.5
22.7 ± 4.6 20.8 ± 3.1
Antecedentes de EVC 48 (25.7) 42 (26.1) 6 (23.1)
Hipertensión arterial 100
(53.8)
84 (52.5) 16 (61.5)
DM 2 41 (22.2) 34 (21.4) 7 (26.9)
Hipercolesterolemia 22 (11.8) 20 (12.5) 2 (7.7)
Tabaquismo 67 (36.8) 60 (38.5) 7 (26.9)
Antecedente de IAM 19 (10.6) 16 (10.5) 3 (11.5)
Insuficiencia cardiaca 13 (7.2) 11 (7.1) 2 (7.7)
CARACTERISTICAS
ELECTROCARDIOGRÁFICAS

FC 74 ±
13.4
73.7 ± 13 76.3 ± 15.5
Fibrilación auricular 36 (16.7) 30 (16.1) 6 (20.0)
HVI 69 (32.1) 59 (31.9) 10 (33.3)
BRIHH 3 (1.4) 2 (1.1) 1 (3.3)
BRDHH 20 (9.3) 17 (9.2) 3 (10)
Onda Q (≥ 2 DERIV) 31 (14.4) 22 (11.9) 9 (30)
Desnivel negativo del ST 60 (27.9) 51 (27.6) 9 (30)
Desnivel negativo del ST 4 (1.9) 3 (1.6) 1 (3.3)
Onda T negativa ≥ 4 DERIV 44 (20.5) 33 (17.8) 11 (36.6)
Fuente. Tomado de Neurology 2004 (62) (24)
24

Las lesiones miocárdicas observadas con más frecuencia son focos
hemorrágicos o necróticos pequeños, preferentemente en ventrículo izquierdo,
que desde el punto de vista anatomopatológico corresponde a miocitolisis. No
obstante una parte importante de estos pacientes con alteraciones
electrocardiográficas no tiene lesiones miocárdicas. La inervación cardiaca
parasimpática esta disminuida en los pacientes con ictus isquémico hemisférico, y
esta disminución es más acusada en los ictus localizados en el hemisferio
derecho. Concretamente, la corteza insular parece tener un papel determinante en
la representación autonómica hemisférica. El predominio del tono simpático en el
corazón puede dar lugar a vasoespasmo coronario y ser responsable de
alteraciones electrocardiográficas compatibles con un IAM. También se ha
demostrado que la estimulación hipotalámica puede ser causa por si sola de
alteraciones electrocardiográficas (23-25).











25

JUSTIFICACIÓN
La mortalidad en el año 2002 destaca que la cardiopatía isquémica y la
enfermedad cerebrovascular fueron las dos primeras causas de muerte en el
mundo. De 57 millones de defunciones la enfermedad cardiovascular represento el
29%, donde las cardiopatías representaron un número estimado de 7.2 millones
de defunciones (12.6% del total) y la enfermedad cerebrovascular 5.5 millones
(9.7% del total) y aunque estas no tienen límites geográficos, socioeconómicos o
de género, la mayoría son previsibles y controlables. De igual forma se ha
considerado que de los sujetos que sufren un evento agudo, entre un 15 y 30%
mueren en los 30 días siguientes.
La enfermedad cerebrovascular actualmente se encuentra dentro de las
primeras causas de morbimortalidad no solo a nivel estatal si no a nivel nacional y
se prevé que aumente su incidencia debido al incremento de las enfermedades
crónicas no transmisibles las cuales representan los principales factores de riesgo
para desarrollar este tipo de enfermedad.
La importancia de este estudio se basa en determinar un pronóstico de
sobrevida en relación con los cambios electrocardiográficos que se presentan en
la etapa aguda del evento cerebrovascular.
HIPÓTESIS
La incidencia de cambios electrocardiográficos en el evento vascular
cerebral de tipo hemorrágico e isquémico en la fase aguda es de más de 70% y
los principales cambios que se presentan en orden de frecuencia en el evento
vascular de tipo hemorrágico son: ondas T acuminadas, planas o invertidas, ondas
T invertidas asociadas a QT prolongado, supra o infradesniveles del segmento ST,
ondas U prominentes, alargamiento del PR, ondas P acuminadas, ondas Q
patológicas y elevación del punto J . Los principales cambios observados en el
evento vascular de tipo isquémico son el alargamiento del QT corregido, la
26

presencia de ondas U prominentes, el aplanamiento o inversión de la onda T y el
descenso del segmento ST.
OBJETIVO GENERAL
Determinar cuáles son los principales cambios electro cardiográficos en el
paciente con enfermedad vascular cerebral en la fase aguda de la enfermedad.
OBJETIVO ESPECÍFICO
Determinar la edad, sexo, enfermedades concomitantes y los factores de
riesgo que están involucrados en la patogénesis de la enfermedad vascular
cerebral.
METODOLOGÍA
Se realizó un estudio transversal descriptivo en expedientes de pacientes
mayores de 18 años con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular (EVC)
isquémica o hemorrágica, usuarios del servicio de urgencias del Hospital General
Regional 1 del IMSS, Querétaro, en el periodo comprendido de julio a diciembre
del 2010.
Para el tamaño de la muestra se utilizó la fórmula para población infinita con
una n de 67.
Se muestreo de forma no probabilística por cuota.
Se revisaron expedientes de pacientes con el diagnóstico referido y se
incluyeron pacientes de 18 años o más, con historia clínica completa,
electrocardiograma de 12 derivaciones y tomografía axial computarizada de
cráneo simple y/o contrastada para determinar el tipo de enfermedad vascular
cerebral.
Las variables fueron sexo, edad, antecedente de diabetes, hipertensión
arterial sistémica, tabaquismo y dislipidemia. El tipo de enfermedad vascular
cerebral y los cambios electrocardiográficos descritos en la literatura.
27

Se ingresaron al estudio todos los pacientes con datos clínicos de
enfermedad vascular cerebral tales como hemiplejia, afasia, hemiparesia, disartria,
desviación de la comisura labial.
Se incluyeron los expedientes de los pacientes que tenían descripción de
estudio tomográfico de encéfalo de lesión cerebral de tipo isquémico o
hemorrágico.
Los cambios electrocardiográficos se definieron como las alteraciones en la
frecuencia ventricular, eje eléctrico, en las ondas eléctricas, ritmo y diferentes
segmentos en el trazo de registro de la actividad eléctrica del corazón.

Se excluyeron a los pacientes con antecedentes de tumores cerebrales,
malformaciones cerebrales, politraumatizados o con traumatismo
craneoencefálico, con antecedente de alguna cardiopatía ya diagnosticada.
Se eliminaron pacientes que no contaran con reporte de la tomografía axial
computarizada de cráneo de cráneo y muerte.



ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se analizó con promedios, rangos, frecuencias y porcentajes que se
presentan en tablas de acuerdo a los resultados obtenidos.
Se utilizó el paquete SPSS V 18.





28

RESULTADOS

Se incluyeron un total de 79 pacientes con diagnóstico de enfermedad
cerebrovascular con edades entre los 28 y los 91 años, el promedio de edad fue
de 69.72 años +/- 1.59.
42 pacientes fueron del sexo masculino lo cual representó 53.2 %. 37 pacientes
fueron del sexo femenino representando 46.8% (tabla 1).

Tabla 1. Pacientes con enfermedad vascular cerebral según el género.


Frecuencia Porcentaje
Masculino 42 53.2
Femenino 37 46.8
Total 79 100



Por grupos de edad predomino el de mayores de 65 años de edad con
70.9% (56), del grupo de 45-64 años 22.8% (18), del grupo de 35-44 años 2.5%
(2), del grupo de 25-34 años 3.8% pacientes (3). (Tabla 2).

Tabla 2. Distribución de pacientes con EVC por grupos de edad

Frecuencia Porcentaje
Más de 65 años 56 70.9
45-64 años 18 22.8
35-44 2 2.5
25-34 3 3.8
Total 79 100




29


De los electrocardiogramas evaluados 54.4% (43) fueron anormales (tabla 3).

Tabla 3. Relación entre electrocardiograma normal y anormal


Frecuencia Porcentaje
Normal 36 45.6
Anormal 43 54.4
Total 79 100




Los cambios electrocardiográficos que presentaron fueron: ondas T
acuminadas en 15.2% (12), ondas T planas 6.3% (5), onda T negativa 8.9% (7),
desnivel del segmento ST 1.3% (1), Onda Q patológica 2.5% (2), bloqueos de
rama 12.7% (10), y fibrilación auricular 7.6% (6). (Tabla 4).




Tabla 4. Cambios electrocardiográficos





Frecuencia Porcentaje
Normal 36 45.6
Ondas T acuminadas 12 15.2
Ondas T aplanadas 5 6.3
Onda T negativa 7 8.9
Desnivel del ST 1 1.3
Onda Q patológica 2 2.5
Bloqueos de rama 10 12.7
Fibrilación auricular 6 7.6
Total 79 100
30

La relación entre los cambios electrocardiográficos y tipo de EVC las ondas
T acuminadas fueron 50% para cada tipo de EVC, ondas T planas 80% para
isquémico y 20% para hemorrágico, ondas T negativas 85.7% para isquémico y
14.3% para hemorrágico, desnivel del ST 100% para isquémico, onda Q
patológica 100% para isquémico, bloqueo de rama 80% para isquémico y 20%
para hemorrágico, fibrilación auricular 100% para isquémico. (Tabla 5).

Tabla 5. Relación entre cambios electrocardiográficos y tipo de EVC


Isquémico Hemorrágico
Ondas T acuminadas 6 (50%) 6 (50%)
Ondas T planas 4 (80%) 1 (20%)
Onda T negativa 6 (85.7%) 1 (14.3%)
Desnivel del ST 1 (100%) 0
Onda Q patológica 2 (100%) 0
Bloqueos de rama 8 (80%) 2 (20%)
Fibrilación auricular 6 (100%) 0




Por tipo de EVC predomino el EVC isquémico en 78.5% (62) y hemorrágico
21.5% (17). (Tabla 6).
Tabla 6. Distribución de EVC isquémico y hemorrágico


Frecuencia Porcentaje
Isquémico 62 78.5
Hemorrágico 17 21.5
Total 79 100






31

En el grupo de 65 años y más el EVC isquémico resulto 74.2% (46) y
hemorrágico 58.8% (10), en el grupo de 45-64 años el isquémico 19.4%(12) y
hemorrágico 35.3%(6), en el grupo de 35-44 años 3.2%(2) y en el grupo de 25-34
años 3.2 % (2) de EVC isquémico y 5.9% (1) de EVC hemorrágico. (Tabla 7).


Tabla 7. Relación entre tipo de EVC y grupo de edad


Isquémico Hemorrágico Total
65 años y más 46 (74.2%) 10 (58.8%) 56 (70.9%)
45-64 años 12 (19.4%) 6 (35.3%) 18 (22.8%)
35-44 años 2 (3.2%) 0 2 (2.5%)
25-34 años 2 (3.2%) 1 (5.9%) 3 (3.8%)
Total 62 (78.5%) 17 (21.5%) 79 (100%)




De los 79 pacientes 4 no tenían antecedentes de enfermedades crónico
degenerativas lo cual representó el 5.1%. La diabetes mellitus tipo 2 como factor
único represento el 10.1%, y asociada a dos o más patologías agregadas
represento el 59.49%, la hipertensión el 13.9% como factor único y asociado a dos
o más patologías agregadas el 31.64%, la dislipidemia y el tabaquismo en 1.2% y
2.5% respectivamente. (Tabla 8).


Tabla 8. Comorbilidades asociadas a EVC


Frecuencia Porcentaje
Diabetes mellitus 47 59.49
Hipertensión arterial 25 31.64
Dislipidemia 1 1.2
Tabaquismo 2 2.5
Ninguna 4 5.06
Total 79 100

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DISCUSIÓN
Los hallazgos presentados en los resultados corresponden a enfermos con
evento vascular cerebral diagnosticado clínicamente y apoyados en estudios de
imagen. Las comorbilidades encontradas fueron diabetes mellitus tipo 2,
hipertensión arterial sistémica, tabaquismo y dislipidemia.

No se encontró diferencia significativa en ninguno de los antecedentes para
pacientes con cambios electrocardiográficos y sin ellos.

Para fines del estudio no se midió el tiempo de evolución de las
enfermedades tales como diabetes e hipertensión por lo tanto no podemos
determinar qué influencia tienen estas enfermedades en la presencia o ausencia
de los cambios electrocardiográficos y la gravedad de las arritmias durante el
evento cerebrovascular.

Con predominio de los hombres sobre las mujeres y promedio de edad de
69.72 años, mayor frecuencia de evento vascular isquémico y con los cambios
electrocardiográficos reportados, observamos que dichos resultados son similares
a los reportados en la literatura nacional y mundial.

Se ha documentado desde 2002 a nivel nacional e internacional un
incremento en la presentación de enfermedad cerebrovascular en edades más
jóvenes, en el presente estudio 5 pacientes presentaron enfermedad
cerebrovascular de 25-44 años de edad.










33

CONCLUSIONES
1. Las alteraciones electrocardiográficas y cardiacas son frecuentes en los
pacientes con evento vascular cerebral.
2. El impacto de los cambios electrocardiográficos deberá valorarse de
manera integral en términos de alteraciones morfológicas y
electrofisiológicas, así como su repercusión clínica en los enfermos con
enfermedad vascular cerebral.
3. Es necesario adaptar los servicios de salud para enfrentar el desafío de las
enfermedades crónicas no transmisibles, ya que la mortalidad y morbilidad
de las enfermedades isquémica del corazón y cerebrovascular se está
incrementando en la población menor a 65 años.



LIMITACIÓN DEL ESTUDIO
El estudio es descriptivo y basado en los datos obtenidos en los
expedientes. Por lo cual es posible que exista subregistro en las historias clínicas.










34

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

“Cambios electrocardiográficos en el paciente con enfermedad vascular cerebral”

Nombre:
_____________________________________________________________________

No de afiliación
_____________________________________________________________________

Sexo: ____________________

Edad: __________________________________________


Diabetes mellitus Si No
Hipertensión arterial Si No
Enfermedades cardiacas Si No
Tabaquismo Si No
Dislipidemias Si No

EVC:

Tipo de EVC: HEMORRÁGICO ISQUÉMICO