LAPORAN PENDAHULUAN EFUSI PLEURA

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah
Di susun Oleh :
Erma Sugihartini
4006100!6
PRO"RA# S$UDI PROFESI NERS
SE%OLAH $IN""I IL#U %ESEHA$AN DHAR#A HUSADA
&ANDUN"
'014
LAPORAN PENDAHULUAN EFUSI PLEURA
I( De)inisi
Efusi pleura merupakan suatu gejala yang serius dandapat mengancam jiwa
penderita.Efusi pleura yaitu suatu keadaan terdapatnya cairan dengan jumlah berlebihan
dalam rngga pleura.Efusi pleura dapat di sebabkan antara lain karena tuberkulsis! ne
plasma atau karsinma! gagal jantung! pnemnia! dan infeksi "irus maupun bakteri #$riyanti!
%&&'(
Efusi pleura adalah jumlah cairan nn purulen yang berlebihan dalam rngga pleural!
antara lapisan "isceral dan parietal #Mansjer $rif! %&&)(.
Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara
permukaan "isceral dan parietal! prses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya
merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara nrmal! ruang pleural
mengandung sejumlah kecil cairan #* sampai )*ml( berfungsi sebagai pelumas yang
memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi #Smelt+er , Su+anne! %&&%(.
II( %LASIFI%ASI
). Efusi pleura transudat
-ada efusi jenis transudat ini keseimbangan kekuatan menyebabkan pengeluaran
cairan dari pembuluh darah. Mekanisme terbentuknya transudat karena peningkatan tekanan
hidrstatik #,./(! penurunan nktik #hipalbumin( dan tekanan negati"e intra pleura yang
meningkat #atelektaksis akut(.
,iri0ciri cairan1
a. Sersa jernih
b. Berat jenis rendah #dibawah ).&)%(
c. Terdapat limfsit dan mesfel tetapi tidak ada neutrfil
d. -rtein 2 '3
-enimbunan cairan transudat dalam rngga pleura dikenal dengan hydrthra4! penyebabnya1
a. -ayah jantung
b. -enyakiy ginjal #S5(
c. -enyakit hati #S.(
d. .ipalbuminemia #malnutrisi! malabsrbsi(
%. Efusi pleura eksudat
Eksudat ini terbentuk sebagai akibat penyakit dari pleura itu sendiri yang berkaitan
dengan peningkatan permeabilitas kapiler #missal pneumnia( atau drainase limfatik
yang berkurang #missal bstruksi aliran limfa karena karsinma(. ,iri cairan eksudat1
a. Berat jenis 6 ).&)* 3
b. Kadar prtein 6 '3 atau '& g7dl
c. 8ati prtein pleura berbanding 9D. serum &!:
d. 9D. cairan pleura lebih besar daripada %7' batas atas 9D. serum nrmal
e. ;arna cairan keruh
-enyebab dari efusi eksudat ini adalah1
a. Kanker1 karsinma brnkgenik! mestelima atau penyakit metastatic ke paru atau
permukaan pleura.
b. <nfark paru
c. -neumnia
d. -leuritis "irus
III( Eti*l*gi
.ambatan resrbsi cairan dari rngga pleura! karena adanya bendungan seperti pada
dekmpensasi krdis! penyakit ginjal! tumr mediatinum! sindrma meig#tumr "arium( dan
sindrma "ena ka"a superir
-embentukan cairan yang berlebihan! karena radang #tuberculsis! pneumnia!"irus(!
brnkiektasis! abses amuba subfrenik yang menembus ke rngga pleura! karena tumr
dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. Di<ndnesia =&3 karena tuberculsis.
-enyebab lain dari efusi pleura adalah1
a. >agal jantung
b. Kadar prtein yang rendah
c. Sirsis
d. -neumnia
e. Tuberculsis
f. Embli paru
g. Tumr
h. ,idera di dada
i. ?bat0batan #hidrala+in! prkainamid! isnia+id! fenitin klrprma+in! nitrfurantin!
brmkriptin! dantrlen! prkarba+in(.
j. -emasangan selang untuk makanan atau selang intra"ena yang kurang baik.
I+( Pat*)isi*l*gi ,an -ath.a/ -at*)isi*l*gi
Dalam keadaan nrmal tidak ada rngga ksng antara pleura parietalis dan pleura
"icelaris! karena di antara pleura tersebut terdapat cairan antara ) @ %& cc yang merupakan
lapisan tipis sersa dan selalu bergerak teratur. ,airan yang sedikit ini merupakan pelumas
antara kedua pleura! sehingga pleura tersebut mudah bergeser satu sama lain. Di ketahui
bahwa cairan di prduksi leh pleura parietalis dan selanjutnya di absrbsi tersebut dapat
terjadi karena adanya tekanan hidrstatik pada pleura parietalis dan tekanan smtic klid
pada pleura "iceralis. ,airan kebanyakan diabsrbsi leh system limfatik dan hanya sebagian
kecil diabsrbsi leh system kapiler pulmnal. .al yang memudahkan penyerapan cairan
yang pada pleura "iscelaris adalah terdapatnya banyak mikr"ili disekitar sel0sel mesfelial.
Aumlah cairan dalam rngga pleura tetap. Karena adanya keseimbangan antara prduksi dan
absrbsi. Keadan ini bisa terjadi karena adanya tekanan hidrstatik sebesar B cm .%? dan
tekanan smtic klid sebesar )& cm .%?. Keseimbangan tersebut dapat terganggu leh
beberapa hal! salah satunya adalah infeksi tuberkulsa paru.
Terjadi infeksi tuberkulsa paru! yang pertama basil Mikbakterium tuberkulsa masuk
melalui saluran nafas menuju al"eli!terjadilah infeksi primer. Dari infeksi primer ini akan
timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus #9imfangitis lcal( dan juga diikuti
dengan pembesaran kelenjar getah bening hilus #limphadinitis reginal(. -eradangan pada
saluran getah bening akan mempengaruhi permebilitas membran. -ermebilitas membran akan
meningkat yang akhirnya dapat menimbulkan akumulasi cairan dalam rngga pleura.
Kebanyakan terjadinya effusi pleura akibat dari tuberkulsa paru melalui fcus subpleura
yang rbek atau melalui aliran getah bening. Sebab lain dapat juga dari rbeknya pengkejuan
kearah saluran getah bening yang menuju rngga pleura! iga atau clumna "etebralis.
$dapun bentuk cairan effusi akibat tuberklusa paru adalah merupakan eksudat! yaitu
berisi prtein yang terdapat pada cairan pleura tersebut karena kegagalan aliran prtein getah
bening. ,airan ini biasanya serus! kadang0kadang bisa juga hemargik. Dalam setiap ml
cairan pleura bisa mengandung leuksit antara *&& @ %&&&. Mula0mula yang dminan adalah
sel0sel plimrfnuklear! tapi kemudian sel limfsit! ,airan effusi sangat sedikit mengandung
kuman tubuklusa. Timbulnya cairan effusi bukanlah karena adanya bakteri tubuklsis! tapi
karena akibat adanya effusi pleura dapat menimbulkan beberapa perubahan fisik antara lain 1
<rama pernapasan tidak teratur! frekwensi pernapasan meningkat! pergerakan dada asimetris!
dada yanbg lebih cembung! fremitus raba melemah! perkusi redup. Selain hal0hal diatas ada
perubahan lain yang ditimbulkan leh effusi pleura yang diakibatkan infeksi tuberklsa paru
yaitu peningkatan suhu! batuk dan berat badan menurun.
-$T.;$C

"A#&AR
+( $an,a ,an ge0ala
). $danya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan!setelah
cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak! penderitaakan sesak napas
%. $danya gejala0gejala penyakit penyebab seperti demam! menggigil! dan nyeridada
pleuritis #pneumnia(! panas tinggi #kkus(! subfebril #tuberkulsisi(! banyak keringat!
batuk! banyak riak.
'. De"iasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi! jika terjadi mpenumpukan
cairan pleural yang signifikan.
D. -emeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan! karenacairan
akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan!
fremitus melemah #raba dan "cal(! pada perkusi didapati daerah pekak! dalam
keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung#garis Ellis
Damiseu(
*. Didapati segitiga >arland yaitu daerah yang pada perkusi redup! timpani dibagian atas
garis Ellis Dmiseu. Segitiga >rcc0 8chfus+! yaitu daerah pekak karena cairan
mendrng mediastinum kesisi lain! pada auskultasi daerah ini didapati "esikuler
melemah dengan rnki.
:. -ada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura
+I( %*m-li1asi
). -neumtraks #karena udara masuk melalui jarum(
%. .emtraks # karena trauma pada pembuluh darah interkstalis(
'. Embli udara #karena adanya laserasi yang cukup dalam! menyebabkan udara dari
al"eli masuk ke "ena pulmnalis(
D. 9aserasi pleura "iseralis
+II( Pemeri1saan -enun0ang
). 8ntgen dada
8ntgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk
mendiagnsis efusi pleura! yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.
%. ,T scan dada
,T scan dengan jelas menggambarkan paru0paru dan cairan dan bisa menunjukkan
adanya pneumnia! abses paru atau tumr
'. US>dada
US> bisa membantu menentukan lkasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya
sedikit! sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.
D. Traksentesis
-enyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan
pemeriksaan terhadap cnth cairan yang diperleh melalui
traksentesis #pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara
sela iga ke dalam rngga dada dibawah pengaruh pembiusan lkal(.
*. Bipsi
Aika dengan traksentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya! maka dilakukan
bipsi! dimana cnth lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa.
-ada sekitar %&3 penderita! meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh!
penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.
:. Brnkskpi
Brnkskpi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang
terkumpul.
E. $nalisa cairan pleura
Efusi pleura didiagnsis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik! dan di
knfirmasi dengan ft thraks. Dengan ft thraks psisi lateral decubitus dapat
diketahui adanya cairan dalam rngga pleura sebanyak paling sedikit *& ml!
sedangkan dengan psisi $- atau -$ paling tidak cairan dalam rngga pleura
sebanyak '&& ml. -ada ft thraks psisi $- atau -$ ditemukan adanya
sudut cstphreicus yang tidak tajam. Bila efusi pleura telah didiagnsis!
penyebabnya harus diketahui! kemudian cairan pleura diambil dengan jarum! tindakan
ini disebut thraksentesis. Setelah didapatkan cairan efusi dilakukan pemeriksaan
seperti1
a. Kmpsisi kimia seperti prtein! laktat dehidrgenase #9D.(! albumin! amylase!
p.! dan glucse
b. Dilakukan pemeriksaan gram! kultur! sensitifitas untuk mengetahui kemungkinan
terjadi infeksi bakteri
c. -emeriksaan hitung sel
d. Sitlgi untuk mengidentifikasi adanya keganasan
9angkah selanjutnya dalam e"aluasi cairan pleura adalah untuk membedakan apakan
cairan tersebut merupakan cairan transudat atau eksudat. Efusi pleura transudatif disebabkan
leh faktr sistemik yang mengubah keseimbangan antara pembentukan dan penyerapan
cairan pleura. Misalnya pada keadaan gagal jantung kiri! embli paru! sirsis hepatis.
Sedangkan efusi pleura eksudatif disebabkan leh faktr lkal yang mempengaruhi
pembentukan dan penyerapan cairan pleura. Efusi pleura eksudatif biasanya ditemukan pada
Tuberkulsis paru! pneumnia bakteri! infeksi "irus! dan keganasan
+III( Penatala1sanaan me,is
). $spirasi cairan pleura
-unksi pleura ditujukan untuk menegakkan diagnsa efusi plura yang dilanjutkan
dengan pemeriksaan mikrskpis cairan. Disamping itu punksi ditujukan pula untuk
melakukan aspirasi atas dasar gangguan fugsi restriktif paru atau terjadinya desakan
pada alat0alat mediastinal. Aumlah cairan yang bleh diaspirasi ditentukan atas
pertimbangan keadaan umum penderita! tensi dan nadi. Makin lemah keadaan umum
penderita makin sedikit jumlah cairan pleura yang bisa diaspirasi untuk membantu
pernafasan penderita.
%. ;ater Seal Drainage
Telah dilakukan leh berbagai penyelidik akan tetapi bila ;SD ini dihentikan maka
akan terjadi kembali pembentukan cairan.
'. -enggunaan ?bat0batan
-enggunaan berbagai bat0batan pada pleura effusi selain hasilnya yang kntra"ersi
juga mempunyai efek samping. .al ini disebabkan pembentukan cairan karena
malignancy adalah karena ersi pembuluh darah. ?leh karena itu penggunaan
citstatic misalnya tryetilenthiphspramide! nitrgen mustard! dan penggunaan +at0
+at lainnya seperi atabrine atau penggunaan talc pudrage tidak memberikan hasil
yang banyak leh karena tidak menyentuh pada faktr patfisilgi dari terjadinya
cairan pleura.
D. Thracsintesis
Dapat dengan melakukan apirasi yang berulang0ulang dan dapat pula dengan ;SD
atau dengan suctin dengan tekanan D& mm.g.
*. 8adiasi
8adiasi pada tumr justru menimbulkan effusi pleura disebabkan leh karena
kerusakan aliran limphe dari fibrsis. $kan tetapi beberapa publikasi terdapat lapran
berkurangnya cairan setelah radiasi pada tumr mediastinum.
ASUHAN %EPERA2A$AN
1( Peng1a0ian 1e-era.atan
-engkajian
a. <dentitas -asien
-ada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama! umur! jenis kelamin! alamat
rumah! agama atau kepercayaan! suku bangsa! bahasa yang dipakai! status pendidikan
dan pekerjaan pasien.
b. Keluhan Utama
)( Keluhan utama merupakan faktr utama yang mendrng pasien mencari
pertlngan atau berbat ke rumah sakit.
%( Biasanya pada pasien dengan effusi pleura didapatkan keluhan berupa 1 sesak
nafas! rasa berat pada dada! nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam
dan terlkasilir terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk nn prduktif.
c. 8iwayat -enyakit Sekarang
-asien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tandatanda seperti
batuk! sesak nafas! nyeri pleuritik! rasa berat pada dada! berat badan menurun dan
sebagainya.
d. 8iwayat -enyakit Dahulu
-erlu ditanyakan apakah pasienpernah menderita penyakit seperti TB, paru!
pneumni! gagal jantung! trauma! asites dan sebagainya. .al ini diperlukan untuk
mengetahui kemungkinan adanya faktr predispsisi.
e. 8iwayat -enyakit Keluarga
-erlu ditanyakan apakah ada anggta keluarga yang menderita penyakitpenyakit yang
disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti ,a paru! asma! TB paru dan lain
sebagainya
f. 8iwayat -sikssial
g. Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya! bagaimana cara mengatasinya serta
bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya.
h. -engkajian -la /ungsi
-la persepsi dan tatalaksana hidup sehata adanya tindakan medis dan perawatan di
rumah sakit mempengaruhi perubahan persepsi tentang kesehatan! tapi kadang juga
memunculkan persepsi yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan.
Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merkk! minum alchl dan penggunaan
bat0batan bias menjadi faktr predispsisi timbulnya penyakit.
i. -la nutrisi dan metablism
Dalam pengkajian pla nutrisi dan metablisme! kita perlu melakukan pengukuran
tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien!
-erlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama M8S pasien
dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak
nafas dan penekanan pada struktur abdmen.
-eningkatan metablisme akan terjadi akibat prses penyakit. pasien dengan effusi
pleura keadaan umumnya lemah.

j. -la eliminasi
Dalam pengkajian pla eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan defekasi
sebelum dan sesudah M8S.
Karena keadaan umum pasien yang lemah! pasien akan lebih banyak bed rest
sehingga akan menimbulkan knstipasi! selain akibat pencernaan pada struktur
abdmen menyebabkan penurunan peristaltik tt0tt tractus degesti"us.
k. -la akti"itas dan latihan
$kibat sesak nafas! kebutuhan ?% jaringan akan kurang terpenuhi
-asien akan cepat mengalami kelelahan pada akti"itas minimal.
Disamping itu pasien juga akan mengurangi akti"itasnya akibat adanya nyeri dada.
Untuk memenuhi kebutuhan $D9 nya sebagian kebutuhan pasien dibantu
leh perawat dan keluarganya.
l. -la tidur dan istirahat
$danya nyeri dada! sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan berpengaruh
terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat
Selain itu akibat perubahan kndisi lingkungan dari lingkungan rumah yang tenang
ke lingkungan rumah sakit! dimana banyak rang yang mndar0mandir! berisik dan
lain sebagainya.
m. -emeriksaan /isik
)( Status Kesehatan Umum
Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji! bagaimana penampilan pasien secara
umum! ekspresi wajah pasien selama dilakukan anamnesa! sikap dan perilaku
pasien terhadap petugas! bagaimana md pasien untuk mengetahui tingkat
kecemasan dan ketegangan pasien.
%( Sistem 8espirasi
<nspeksi -ada pasien effusi pleura bentuk hemithra4 yang sakit mencembung!
iga mendatar! ruang antar iga melebar! pergerakan pernafasan menurun.
-endrngan mediastinum ke arah hemithra4 kntra lateral yang diketahui dari
psisi trakhea dan ictus krdis. 88 cenderung meningkat dan pasien biasanya
dyspneu.
/remitus tkal menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah cairannya 6
%*& cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada
yang tertinggal pada dada yang sakit.
Suara perkusi redup sampai pekak tegantung jumlah cairannya. Bila cairannya
tidak mengisi penuh rngga pleura! maka akan terdapat batas atas cairan berupa
garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical penderita dalam psisi
duduk. >aris ini disebut garis Ellis0Damisseau4. >aris ini paling jelas di
bagian depan dada! kurang jelas di punggung.
$uskultasi Suara nafas menurun sampai menghilang. -ada psisi duduk cairan
makin ke atas makin tipis! dan dibaliknya ada kmpresi atelektasis dari
parenkian paru! mungkin saja akan ditemukan tanda tanda auskultasi dari
atelektasis kmpresi di sekitar batas atas cairan.
'( Sistem ,ardi"asculer
-ada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus crdis! nrmal berada pada <,S @ * pada
linea medi cla"iculaus kiri selebar ) cm. -emeriksaan ini bertujuan untuk
mengetahui ada tidaknya pembesaran jantung.
-alpasi untuk menghitung frekuensi jantung #health rate( dan harus diperhatikan
kedalaman dan teratur tidaknya denyut jantung! perlu juga memeriksa adanya thrill
yaitu getaran ictuscrdis.
-erkusi untuk menentukan batas jantung dimana daerah jantung terdengar pekak. .al
ini bertujuan untuk menentukan adakah pembesaran jantung atau "entrikel kiri.
$uskultasi untuk menentukan suara jantung < dan << tunggal atau gallp dan adakah
bunyi jantung <<< yang merupakan gejala payah jantung serta
adakah murmur yang menunjukkan adanya peningkatan arus turbulensi darah.
D( Sistem -encernaan
-ada inspeksi perlu diperhatikan! apakah abdmen membuncit atau datar! tepi perut
mennjl atau tidak! umbilicus mennjl atau tidak! selain itu juga perlu di inspeksi
ada tidaknya benjlan0benjlan atau massa.
$uskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana nilai nrmalnya *0
'*kali per menit.
-ada palpasi perlu juga diperhatikan! adakah nyeri tekan abdmen! adakah
massa #tumr! feces(! turgr kulit perut untuk mengetahui derajat hidrasi pasien!
apakah hepar teraba.
-erkusi abdmen nrmal tympani! adanya massa padat atau cairan akan menimbulkan
suara pekak #hepar! asites! "esikaurinarta! tumr(.
*( Sistem 5eurlgis
-ada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping juga diperlukan pemeriksaan
>,S. $dakah cmpsmentis atau smnlen atau cmma
-emeriksaan refleks patlgis dan refleks fisilgisnya.
Selain itu fungsi0fungsi sensris juga perlu dikaji seperti pendengaran!
penglihatan! penciuman! perabaan dan pengecapan.
:( Sistem Muskulskeletal
-ada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial
-alpasi pada kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer serta dengan
pemerikasaan capillary refiltime
Dengan inspeksi dan palpasi dilakukan pemeriksaan kekuatan tt kemudian
dibandingkan antara kiri dan kanan.
E( Sistem <ntegumen
<nspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene! warna ada tidaknya lesi pada kulit!
pada pasien dengan efusi biasanya akan tampak cyansis akibat adanya kegagalan
sistem transprt ?%.
-ada palpasi perlu diperiksa mengenai kehangatan kulit #dingin! hangat! demam(.
Kemudian te4ture kulit #halus0lunak0kasar( serta turgr kulit untuk mengetahui derajat
hidrasi seserang!
'( Diagn*sa 1e-era.atan
). -la napas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru #akumulasi udara7cairan(!
gangguan musculskeletal! nyeri7ansietas! prses inflamasi
%. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi sekret jalan
napas
'. >angguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan ekspansi paru!
kerusakan membran al"elar kapiler
D. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
penurunan keinginan makan sekunder akibat dyspnea
*. Kurang pengetahuan berhubungan dengan infrmasi yang tidak adekuat mengenai
prses penyakit dan pengbatan
( Ren3ana 1e-era.atan
5? D<$>5?S$ KE-E8$;$T$5 5?, 5<,
) Bersihan Aalan 5afas tidak Efektif
berhubungan dengan adanya
akumulasi sekret jalan napas
5?, 1
8espiratry status 1 Fentilatin
8espiratry status 1 $irway
patency
$spiratin ,ntrl
Kriteria .asil 1
Mendemnstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih! tidak ada siansis dan
dyspneu #mampu
mengeluarkan sputum! mampu
bernafas dengan mudah! tidak
ada pursed lips(
Menunjukkan jalan nafas yang
paten #klien tidak merasa
tercekik! irama nafas! frekuensi
pernafasan dalam rentang
nrmal! tidak ada suara nafas
abnrmal(
5<, 1
$irway suctin
-astikan kebutuhan ral 7
tracheal suctining
$uskultasi suara nafas
sebelum dan sesudah
suctining.
<nfrmasikan pada klien
dan keluarga tentang
suctining
Minta klien nafas dalam
sebelum suctin
dilakukan.
Berikan ?% dengan
menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksin
nastrakeal
>unakan alat yang steril
sitiap melakukan
tindakan
Mampu mengidentifikasikan
dan mencegah factr yang
dapat menghambat jalan nafas
$njurkan pasien untuk
istirahat dan napas dalam
setelah kateter
dikeluarkan dari
nastrakeal
Mnitr status ksigen
pasien
$jarkan keluarga
bagaimana cara
melakukan suksin
.entikan suksin dan
berikan ksigen apabila
pasien menunjukkan
bradikardi! peningkatan
saturasi ?%! dll.
$irway Management
Buka jalan nafas!
guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
-sisikan pasien untuk
memaksimalkan "entilasi
<dentifikasi pasien
perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
-asang may bila perlu
9akukan fisiterapi dada
jika perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suctin
$uskultasi suara nafas!
catat adanya suara
tambahan
9akukan suctin pada
may
Berikan brnkdilatr
bila perlu
Berikan pelembab udara
Kassa basah 5a,l
9embab
$tur intake untuk cairan
mengptimalkan
keseimbangan.
Mnitr respirasi dan
status ?%
%. -la 5afas tidak efektif b.d
penurunan ekspansi paru
5?, 1 5<, 1
#akumulasi udara7cairan( 8espiratry status 1 Fentilatin
8espiratry status 1 $irway
patency
Fital sign Status
Kriteria .asil 1
Mendemnstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih! tidak ada siansis dan
dyspneu #mampu mengeluarkan
sputum! mampu bernafas
dengan mudah! tidak ada pursed
lips(
Menunjukkan jalan nafas yang
paten #klien tidak merasa
tercekik! irama nafas! frekuensi
pernafasan dalam rentang
nrmal! tidak ada suara nafas
abnrmal(
Tanda Tanda "ital dalam rentang
nrmal #tekanan darah! nadi!
pernafasan(
$irway Management
Buka jalan nafas!
guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
-sisikan pasien untuk
memaksimalkan "entilasi
<dentifikasi pasien
perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
-asang may bila perlu
9akukan fisiterapi dada
jika perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suctin
$uskultasi suara nafas!
catat adanya suara
tambahan
9akukan suctin pada
may
Berikan brnkdilatr
bila perlu
Berikan pelembab udara
Kassa basah 5a,l
9embab
$tur intake untuk cairan
mengptimalkan
keseimbangan.
Mnitr respirasi dan
status ?%
Terapi ?ksigen
Bersihkan mulut! hidung
dan secret trakea
-ertahankan jalan nafas
yang paten
$tur peralatan ksigenasi
Mnitr aliran ksigen
-ertahankan psisi pasien
?nser"asi adanya tanda
tanda hip"entilasi
Mnitr adanya
kecemasan pasien
terhadap ksigenasi
Fital sign Mnitring
Mnitr TD! nadi! suhu!
dan 88
,atat adanya fluktuasi
tekanan darah
Mnitr FS saat pasien
berbaring! duduk! atau
berdiri
$uskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
Mnitr TD! nadi! 88!
sebelum! selama! dan
setelah akti"itas
Mnitr kualitas dari nadi
Mnitr frekuensi dan
irama pernapasan
Mnitr suara paru
Mnitr pla pernapasan
abnrmal
Mnitr suhu! warna! dan
kelembaban kulit
Mnitr siansis perifer
Mnitr adanya cushing
triad #tekanan nadi yang
melebar! bradikardi!
peningkatan sistlik(
<dentifikasi penyebab dari
perubahan "ital sign
'. >angguan pertukaran gas
berhubungan dengan penurunan
kemampuan ekspansi paru!
kerusakan membran al"elar
kapiler
5?, 1
8espiratry Status 1 >as
e4change
8espiratry Status 1 "entilatin
Fital Sign Status
Kriteria .asil 1
Mendemnstrasikan
peningkatan "entilasi dan
ksigenasi yang adekuat
Memelihara kebersihan paru
paru dan bebas dari tanda tanda
distress pernafasan
Mendemnstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih! tidak ada siansis dan
dyspneu #mampu mengeluarkan
5<, 1
$irway Management
Buka jalan nafas!
guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
-sisikan pasien untuk
memaksimalkan "entilasi
<dentifikasi pasien
perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
-asang may bila perlu
9akukan fisiterapi dada
jika perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suctin
$uskultasi suara nafas!
sputum! mampu bernafas
dengan mudah! tidak ada pursed
lips(
Tanda tanda "ital dalam rentang
nrmal
catat adanya suara
tambahan
9akukan suctin pada
may
Berika brnkdilatr bial
perlu
Barikan pelembab udara
$tur intake untuk cairan
mengptimalkan
keseimbangan.
Mnitr respirasi dan
status ?%
8espiratry Mnitring
Mnitr rata @ rata!
kedalaman! irama dan
usaha respirasi
,atat pergerakan
dada!amati kesimetrisan!
penggunaan tt
tambahan! retraksi tt
supracla"icular dan
intercstals
Mnitr suara nafas!
seperti dengkur
Mnitr pla nafas 1
bradipena! takipenia!
kussmaul! hiper"entilasi!
cheyne stkes! bit
,atat lkasi trakea
Mnitr kelelahan tt
diagfragma #gerakan
paradksis(
$uskultasi suara nafas!
catat area penurunan 7
tidak adanya "entilasi dan
suara tambahan
Tentukan kebutuhan
suctin dengan
mengauskultasi crakles
dan rnkhi pada jalan
napas utama
auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
D. Ketidakseimbangan nutrisi kurang 5?, 1 5<, 1
dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan penurunan keinginan
makan sekunder akibat dyspnea
5utritinal Status 1 fd and
/luid <ntake
Kriteria .asil 1
$danya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
5utritin Management
Kaji adanya alergi
makanan
Klabrasi dengan ahli
gi+i untuk menentukan
jumlah kalri dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
$njurkan pasien untuk
meningkatkan intake /e
$njurkan pasien untuk
meningkatkan prtein dan
"itamin ,
Berikan substansi gula
Cakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah knstipasi
Berikan makanan yang
terpilih # sudah
diknsultasikan dengan
ahli gi+i(
$jarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan harian.
Mnitr jumlah nutrisi
dan kandungan kalri
Berikan infrmasi tentang
kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
5utritin Mnitring
BB pasien dalam batas
nrmal
Mnitr adanya
penurunan berat badan
Mnitr tipe dan jumlah
akti"itas yang biasa
dilakukan
Mnitr interaksi anak
atau rangtua selama
makan
Mnitr lingkungan
selama makan
Aadwalkan pengbatan
dan tindakan tidak selama
jam makan
Mnitr kulit kering dan
perubahan pigmentasi
Mnitr turgr kulit
Mnitr kekeringan!
rambut kusam! dan
mudah patah
Mnitr mual dan muntah
Mnitr kadar albumin!
ttal prtein! .b! dan
kadar .t
Mnitr makanan
kesukaan
Mnitr pertumbuhan
dan perkembangan
*. Kurang pengetahuan berhubungan
dengan infrmasi yang tidak
adekuat mengenai prses penyakit
dan pengbatan
5?, 1
Kwlwdge 1 disease prcess
Kwledge 1 health Beha"ir
Kriteria .asil 1
-asien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit!
kndisi! prgnsis dan prgram
pengbatan
-asien dan keluarga mampu
melaksanakan prsedur yang
dijelaskan secara benar
-asien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat7tim
kesehatan lainnya
5<, 1
Teaching 1 disease -rcess
Berikan penilaian tentang
tingkat pengetahuan
pasien tentang prses
penyakit yang spesifik
Aelaskan patfisilgi
dari penyakit dan
bagaimana hal ini
berhubungan dengan
anatmi dan fisilgi!
dengan cara yang tepat
>ambarkan tanda dan
gejala yang biasa muncul
pada penyakit! dengan
cara yang tepat
>ambarkan prses
penyakit! dengan cara
yang tepat
<dentifikasi kemungkinan
penyebab! dengna cara
yang tepat
Sediakan infrmasi pada
pasien tentang kndisi!
dengan cara yang tepat
.indari harapan yang
ksng
Sediakan bagi keluarga
infrmasi tentang
kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
Diskusikan perubahan
gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk
mencegah kmplikasi di
masa yang akan datang
dan atau prses
pengntrlan penyakit
Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplrasi atau
mendapatkan secnd
pinin dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
Eksplrasi kemungkinan
sumber atau dukungan!
dengan cara yang tepat
8ujuk pasien pada grup
atau agensi di kmunitas
lkal! dengan cara yang
tepat
<nstruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejala untuk melaprkan
pada pemberi perawatan
kesehatan! dengan cara
yang tepat
DAF$AR PUS$A%A
Brunner G Suddart! %&&%! Buku $jar Keperawatan Medikal Bedah! Fl '! Edisi =! -enerbit
8>,! Aakarta.
Ahnsn! M.!et all! %&&%! 5ursing ?utcmes ,lassificatin #5?,( Secnd Editin! <?;$
<nter"entin -rject! Msby.
Mc ,lskey! ,.A.! <et all! %&&%! 5ursing <nter"entins ,lassificatin #5<,( secnd Editin!
<?;$ <nter"entin -rject! Msby.
Smelt+er , Su+anne. %&&%. Buku $jar Keperawatan Medical Bedah! Brunner and SuddarthHs!
Ed = Fl ). Aakarta1 E>,.