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UNIVERSIDAD DE ORIENTE

NCLEO DE BOLVAR
ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD
Dr. Francisco BattistiniCasalta.
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA




CARACTERIZACION DE LAS FRACTURAS MS FRECUENTES EN
PACIENTES POLITRAUMATIZADOS. SERVICIO DE TRAUMATOLOGA Y
ORTOPEDIA. COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO
RUIZ Y PEZ 2007 - 2013.


Asesora: Anteproyecto de Grado presentado por:
Dra. Jeannette Perdomo Br. SanchezGuitian, Alirio Alexander
C.I 20.207.711
Br. Romero Marcano Mara Jos
C.I. 19.299.915




CIUDAD BOLIVAR, MARZO 2014

INDICE


INTRODUCCIN

JUSTIFICACIN.............................................................................................................

OBJETIVOS.....................................................................................................
.
METODOLOGA.............................................................................................................

ACTIVIDADES PREPARATORIAS..............................................................................

INSTITUCIONES Y PERSONAL PARTICIPANTE.....................................................

CRONOGRAMA Y CALENDARIO DE TRABAJO.............................................

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS..

APENDICE


01

14

15

17

19

20

21

22






INTRODUCCIN
La historia del trauma va aparejada con la historia de la medicina y de las primeras
civilizaciones. Entre las primeras acciones teraputicas que aplicaron los hombres
primitivos se encontraban la atencin de las heridas y las fracturas
1
. El desarrollo
econmico mundial ha trado como consecuencia no deseada, un incremento en el nmero
de accidentes de alta energa. Estos por lo general, provocan lesiones graves y mltiples en
las personas afectadas. Muchos de estos pacientes pueden resultar politraumatizados
2
.
En el siglo XX se producen las Dos Guerras Mundiales. En este perodo se investig
ampliamente sobre la patogenia del shock hipovolmico y las bondades de la fluidoterapia,
descrita por primera vez por Crile
3
. Al desarrollarse el armamento se conocieron sus efectos
en rganos y tejidos, lo que llev a desarrollar la ciruga del trauma, adems de conocer
sobre las alteraciones fisiopatolgicas del metabolismo celular ante la agresin
4
. Se
consider la importancia de la evacuacin rpida y el tratamiento intensivo para evitar las
complicaciones respiratorias, renales y metablicas de los traumatizados y comenz el
desarrollo de la imagenologa, con la cual se obtuvo un diagnstico ms acucioso de las
lesiones
5
.
En esta era el desarrollo de los vehculos automotores incrementa, entre otras causas,
la mortalidad por accidentes viales, los cuales son considerados en la vida civil la causa
fundamental de lesionados a nivel mundial
6
. En el siglo XXI la ciruga del trauma en Cuba
est marcada por el desarrollo de la atencin prehospitalaria y hospitalaria. Se crea desde
finales del siglo anterior el Sistema Integrado de Urgencias Mdicas (SIUM), que forma
una organizada red de atencin al trauma desde la atencin primaria de salud hasta la
atencin secundaria u hospitalaria en los diferentes hospitales que estn habilitados y
certificados para la atencin
7
.
Segn el Anuario Estadstico del Ministerio de Salud Pblica (MINSAP), el trauma
es la tercera causa de muerte del paciente traumatizado en el mundo y la quinta en Cuba.
Los accidentes del trnsito son la principal causa de trauma en nuestro pas. En el ao 2005
se reportaron 6026 muertes por trauma y 1489 de ellas (24,7 %) fueron debidas a accidentes
del trnsito
1
.
2

La tasa de mortalidad por trauma en Cuba fue de 39,3 por 100 000 habitantes. Los
aos de vida perdidos debidos a causa de traumas fueron de 7,2, cifras inferiores a las de
dcadas anteriores y que reflejan una mejor organizacin y atencin a los
politraumatizados, as como el logro de resultados positivos en la labor preventiva
8
.
La enfermedad traumtica representa hoy da la principal causa de muerte en las
primeras cuatro dcadas de la vida. La correcta valoracin y tratamiento inicial de estos
pacientes ha sido desde hace aos establecida por el "American College of Surgeons" y
universalmente aceptada debido a su sencillez
9
. El objetivo es, dado las mltiples lesiones
que presentan estos pacientes, el diagnstico y tratamiento de las mismas por orden de
importancia, para lograr la reanimacin eficaz del enfermo
10
.

No existe una definicin uniforme de paciente politraumatizado. Porras Serna lo
define como aquel que presenta dos o ms lesiones traumticas graves acompaado de
repercusin respiratoria o circulatoria por lo que la gravedad depende de la lesin
fundamental, y supone una amenaza potencial para su vida
7
. Sin embargo se puede definir
el politraumatizado como todo herido con lesiones orgnicas mltiples producidas en un
mismo accidente y con repercusin circulatoria y/o ventilatoria, que conlleve riesgo vital
9
.
El politraumatizado puede serlo solamente del aparato locomotor, por lo que se les
denomina polifracturados
9
. Si las lesiones son slo viscerales se dice que estamos ante un
politraumatizado visceral. Si se combinan las dos, lo que ocurre la mayor parte de las veces,
hablamos de politraumatizado mixto
10
.

El trauma es considerado una enfermedad multisistmica, reconocida como la
epidemia no resuelta de la sociedad moderna
10
. El desarrollo de la organizacin de los
servicios mdicos en las contiendas blicas ha logrado una mayor eficiencia en la
disminucin de la morbilidad y mortalidad, pero la potencialidad de destruccin de los
armamentos actuales hace que existan muchas prdidas de vidas humanas antes de que
puedan ser atendidas en las unidades asistenciales
11
. El trauma es la tercera causa de
muerte, precedido de las enfermedades cardiovasculares y el cncer pero es la primera
causa de fallecimientos en las poblaciones menores de 40 aos y es necesario que se tenga
conciencia de ello por las autoridades del gobierno, los mdicos y el pueblo
12
.
3


Para tener una idea cabal de la gravedad del problema, los accidentes en la va
pblica, en el trabajo, en el hogar y los actos delictivos son los que producen habitualmente
los tipos de trauma que se observan frecuentemente. Los conflictos armados, siniestros, o
catstrofes, dan lugar a accidentados en masa y son los que requieren una movilizacin
humana y de material para su asistencia de gran volumen de alto costo. De lo sealado
anteriormente reiteramos, los accidentes en la va pblica, sobre todo debido al trnsito
automotor y peatones, son los que provocan el mayor nmero de vctimas
13
.

El Comit de Trauma del American Collage of Surgeons informa que el 60% de las
muertes por trauma se producen en la va pblica y de ellas el 50 a 60%, son ocasionados
por los accidentes de trnsito. Un 20 % de las cifras de mortalidad suceden durante el
traslado y en el Hospital
12,13
. El 60% de la mortalidad hospitalaria se registra en las
primeras horas del ingreso a emergencia
14
.
Se tiene en cuenta que un porcentaje alto de politraumatizados tienen alguna afeccin
del sistema osteomioarticular. El manejo de las fracturas en pacientes politraumatizados no
es igual que el tratamiento de una fractura similar en un paciente sin otras lesiones pues
requieren recursos adicionales, muchas veces no disponibles en hospitales comunitarios;
recursos como equipamiento, especialistas y enfermeros capacitados con cuidados de
mxima calidad
15
.
Siguiendo los protocolos actuales de los centros de trauma, el tratamiento de los
politraumatizados aumenta la supervivencia de estos pacientes. En Alemania, con el
desarrollo de un sistema altamente organizado de atencin al trauma, lograron disminuir la
mortalidad de un 40 % en 1972, a un 18 % en 1991
16
. Durante la ltima dcada, se ha
hecho nfasis por muchas publicaciones en el cuidado temprano y total en los pacientes
politraumatizados, lo cual incluye la estabilizacin de la fractura
17
. Esta poltica ha llevado
a una disminucin de las complicaciones pulmonares, tales como el Sndrome de Distrs
Respiratorio, Sndrome de Embolia Grasa y neumona
18
.
Por otro lado, la reevaluacin continua del paciente durante las primeras horas hasta
su estabilizacin es fundamental. Globalmente, la mitad de las muertes se producen antes
4

de la hospitalizacin del paciente y las restantes en el hospital, ocurriendo el 60% de ellas
dentro de las primeras 4 horas despus del ingreso
18
. Estos enfermos se mueren
habitualmente en cuestin de minutos en las roturas de corazn y grandes vasos, y en horas,
si la causa es hemoneumotrax, trauma craneal o rotura de hgado o bazo, y en das-
semanas, por sepsis o fallo multiorgnico. El objetivo principal es el segundo grupo, ya que
mltiples estudios demuestran que muchas de estas muertes son previsibles y tratables por
un equipo bien entrenado
19
.
Como ha quedado ya establecido, el paciente politraumatizado tiene daada directa o
indirectamente su funcin cardiovascular y/o respiratoria, por lo cual es imprescindible que
las intervenciones que se realicen para estabilizar las fracturas del sistema osteomioarticular
(SOMA) sean mnimamente lesivas a estos sistemas; de lo contrario, podran provocar
agravamiento de la situacin general del paciente
20
. Por esta razn, las tcnicas quirrgicas
mnimamente invasivas continuarn ganando terreno en el futuro porque reducen el tamao
de los abordajes quirrgicos, y las prdidas hemticas transoperatorias, significan menos
dolor y disconfort para el paciente, proporcionan ms rpida movilizacin y verticalizacin
del trax, menos estada hospitalaria y ms rpida rehabilitacin
19,20
.
Dentro de las tcnicas mnimamente invasivas que se aconsejan para el tratamiento de
los politraumatizados se encuentran la fijacin externa de la pelvis y de los miembros; los
clavos intramedulares a cielo cerrado, simples y bloqueados, con fresado y sin fresado del
canal y osteosntesis percutnea con pines o tornillos
21
. Una controversia actual en el
tratamiento de las fracturas con clavos intramedulares en el paciente politraumatizado es la
pertinencia de realizar o no el fresado del canal medular. ste se asocia a mejor ndice de
consolidacin; pero, al mismo tiempo, a mayor riesgo de infeccin y de embolia grasa
21,22
.

Una vez que el paciente politraumatizado llega a un centro hospitalario, el objetivo
inicial de la primera valoracin consiste en identificar y tratar las lesiones que amenazan la
vida del enfermo. En esta primera fase, la atencin debe centrarse en restablecer una va
area permeable, controlar el sangrado visible y revertir el shock
22
.

La estabilizacin preoperatoria precoz de las lesiones musculoesquelticas en el
polifracturado, obliga a procedimientos quirrgicos complejos y prolongados en muchas
5

ocasiones, debiendo coordinarse generalmente con el tratamiento de otras lesiones por parte
de otros especialistas
22
. En condiciones ideales, el momento ms adecuado para la
actuacin quirrgica es una vez que se ha realizado un estudio completo de las lesiones del
paciente, y ste se encuentra hemodinmicamente estable
23
.
Hasta hace aproximadamente una dcada prevaleci un enfoque de realizar toda la
ciruga del politraumatizado en las primeras 24 horas. As, aparecen trabajos como los de
Sabboubeh y Chang-Wug
4,5
. Sabboubeh y colaboradores publican un estudio sobre
enclavijado intramedular en fracturas mltiples del miembro inferior de un solo tiempo
quirrgico. Reportaron 24 pacientes operados en un tiempo quirrgico promedio de 5,4
horas sin fallecidos y lograron apoyo total sobre los miembros inferiores operados, como
promedio, a los 4 meses. Tambin reconocen que es un mtodo aceptado, que proporciona
excelentes resultados
4,5
. Chang-Wug y colaboradores publican un estudio de fracturas de
fmur y tibia ipsilaterales, tratadas en un solo tiempo quirrgico y a travs de una sola
incisin en la rodilla, no reportan fallecidos y aconsejan este tipo de intervencin para los
pacientes que sufren dicha lesin
6
.
Ha sido ampliamente demostrado que el impacto de la ciruga mayor induce la
respuesta inmune. Nowotarski
24
report resultados favorables al aplicar el procedimiento de
control del dao. El empleo de la fijacin externa de las fracturas de los huesos largos es el
mtodo de eleccin ya que se puede realizar en corto tiempo y que es poco invasiva
25
.

El estudio de Hannover realizado en la dcada de los 90 cambi el concepto de la
estabilizacin precoz definitiva a temporal en el paciente con politraumatismo. Se
analizaron dos tipos de tratamientos: antes del ao 1990, fueron fijadas con osteosntesis
definitiva, en las primeras 24 horas, todas las fracturas de fmur; despus de 1990 se les
realiz una fijacin externa, y a los pocos das el tratamiento definitivo
26
. Con la fijacin
interna precoz definitiva el Sndrome de Dificultad Respiratoria disminuy en un 28%
respecto a quienes no fueron operados en ese lapso, pero en los pacientes con fijacin
externa inicial y osteosntesis diferida a la semana el Sndrome de Dificultad Respiratoria,
el ndice de incidencia descendi un 75%
25,26,27
.
6

Las pruebas biomecnicas de la gravedad de la lesin y el examen complementario
del paciente no son elementos prcticos para tomar una decisin definitiva; debemos tomar
conductas de acuerdo al estado clnico del enfermo para realizar el control de dao en
trauma mayor msculo esqueltico. El estado fisiolgico determina los diferentes ndices,
pero la Escala del Coma de Glasgow, la de severidad del Trauma, y la escala de la lesin e
ndice revisado del Trauma, no siempre permiten establecer el tratamiento adecuado en
casos de politraumatismo
27,28
.
Los pacientes con trauma mayor del sistema msculo esqueltico se califican en
cuatro grupos: estables, limtrofes, inestables y extremadamente graves. Los pacientes
estables, deben tratarse con fijacin temprana y definitiva de sus fracturas; los pacientes
inestables y los extremadamente graves deben tratarse con fijacin externa temprana
provisional. La dificultad se presenta en los pacientes limtrofes o "borderline" por la
dificultad para definir sus caractersticas e instaurar el mejor tratamiento, sin inducir
deterioro de su estado general
28
.
Los pacientes denominados limtrofes o en el "borderline" se definen por las
siguientes caractersticas: son pacientes con trauma mltiple e ndice de severidad de
trauma mayor de 40 sin trauma de trax; o con un ndice de severidad de trauma de 20 con
trauma de trax. Pacientes con trauma abdominal con un ndice de Moore mayor de 3, con
radiografa de trax que muestre contusin pulmonar bilateral; o el hallazgo de una presin
arterial pulmonar inicial mayor de 24 mm Hg; o su incremento en ms de 6 mm Hg durante
el enclavijamiento intramedular de los huesos largos
27,28
. En estos pacientes en el lmite, el
equipo mdico debe estar en disposicin de cambiar la estrategia quirrgica de acuerdo a
las modificaciones en las condiciones hemodinmicas durante la fijacin de las fracturas
29
.
Tambin pueden detectarse caractersticas de riesgo muy alto en pacientes inestables:
reanimacin muy difcil y prolongada coagulopata y o recuento de plaquetas inferior a
90.000, hipotermia (32C), hipovolemia con transfusin de ms de 25 unidades de sangre,
contusin pulmonar bilateral al ingreso, fracturas de los huesos largos, tiempo quirrgico
estimado mayor de 6 horas, lesin arterial e hipotensin con cifras inferiores a 90 mm Hg,
respuesta inflamatoria exagerada con niveles de interleukina - 6 mayor de 800 pg/mL
28,29
.
7

Para la mayora de los autores la indicacin para el control del dao se establece
cuando el pH es menor de 7.24, temperatura menor de 35C, tiempo quirrgico estimado
mayor de 90 minutos, coagulopata y transfusin de ms de 10 unidades de glbulos rojos.
Los candidatos a control de dao son quienes tienen trauma mltiple con fractura uni o
bilateral de fmur, o con fracturas inestables de pelvis, y en pacientes con trauma mltiple
especialmente si se trata de ancianos
29,30
.
La pelvis es un hueso en forma de anillo, que protege estructuras blandas; cuando se
fractura pueden comprometerse estructuras vasculares (arteria ilaca interna o sus ramas, la
arteria gltea superior, la arteria sacra mediana y las venas plvicas); o nerviosas del plexo
lumbosacro y, o del sistema urogenital
29
. La estabilidad de las fracturas de la misma
depende de la integridad de las estructuras seas y de los ligamentos. Cuando se rompe o
fractura en una sola parte, la fractura es estable; cuando se rompe en dos o ms partes es
inestable, si afecta tanto el complejo anterior como el posterior
30
.
Las fracturas inestables tienen una mortalidad del 20% y se producen por traumas de
alta energa, accidentes de trnsito o cadas de altura y estn asociadas con lesiones en otros
sistemas.53 Las fuerzas que actan sobre la pelvis producen lesiones por compresin
anterior y posterior con rotacin lateral, compresin lateral con rotacin interna o vertical
en cizallamiento por combinacin de estas fuerzas
30,31
. Es importante conocer el
mecanismo del trauma para entender mejor la lesin y planear el tratamiento. En la
evaluacin inicial del paciente, es necesario registrar la presencia de heridas, su tamao,
profundidad y localizacin. Una deformidad indica que la fractura probablemente es
inestable. Se acompaan en 40% de los casos de lesiones asociadas. Las ms comunes son
las neurolgicas, con compromiso de las races del plexo lumbosacro desde L2 hasta S131.
La radiografa anteroposterior de la pelvis es el examen inicial bsico para el
diagnstico; se pueden ordenar proyecciones especiales de entrada y salida para visualizar
mejor los complejos anterior y posterior. Despus de la radiografa, es necesario en todos
los casos de sospecha o evidencia de fractura inestable realizar una escanografa para
definir la localizacin, extensin exacta y patrn de la fractura
31,32
.
8

La Asociacin de Osteosntesis (AO) clasifica las fracturas de la pelvis en tres grupos
A, B y C. Esa clasificacin permite establecer si la fractura es estable o inestable, y el
mecanismo de la lesin. Segn el mecanismo se agrupan en: I. Compresin lateral (LC),
II. Compresin antero-posterior (APC), III. Cizallamiento o desplazamiento vertical (VS) y
IV. Mecanismo combinado
32
.
Un paciente con politraumatismo con una fractura inestable y compromiso del estado
fisiolgico exige una reanimacin rpida, que incluye una adecuada ventilacin, el
reemplazo de lquidos endovenosos, evitar la hipotermia y prevenir la coagulopata. Las
fracturas con patrn de compresin lateral no estn asociadas con grandes hemorragias,
pero las que se producen por compresin antero posterior y vertical. Estas fracturas
requieren una estabilizacin precoz y rpida para disminuir el sangrado
32,33
.
Se han utilizado diferentes tcnicas para estabilizar rpidamente una fractura
inestable: traccin, fajas, frulas neumticas anti shock y fijadores externos; este ltimo
mtodo es el ms recomendado y el que brinda los mejores resultados
28
. La angiografa con
embolizacin se utiliza cuando persiste la inestabilidad hemodinmica despus de la
fijacin externa y ha recibido una transfusin mayor de cuatro unidades de glbulos rojos.
ltimamente se ha recomendado el empaquetamiento quirrgico anterior de la pelvis,
tcnica, utilizada en Europa
29
. Esta tcnica puede ser til en pacientes con hipotensin
grave despus de la fijacin externa, con riesgo inminente de muerte. Sin embargo en la
actualidad los datos sobre sus resultados son insuficientes
30
.
Actualmente se considera que el tratamiento de eleccin para un paciente inestable
con una fractura inestable de la pelvis es la fijacin externa para estabilizar la fractura sin
necesidad de una reduccin anatmica, para disminuir la hemorragia. En la fase inicial se
debe utilizar una fijacin externa rpida como el clamp anti shock
31
. El control del dao
ortopdico para una fractura inestable del anillo plvico con hemorragia que lleva al
paciente a la inestabilidad exige una rpida decisin clnica, enfocada en la reanimacin y
estabilizacin mnimamente invasiva como la que puede brindar un fijador externo o un
clamp en forma de C antishock
32
. Los pacientes que no responden a este tratamiento son
9

candidatos a un empaquetamiento de la pelvis una vez corregida la coagulopata o a una
angiografa con embolizacin
33
.
La fractura bilateral de la difisis femoral es el nico escenario en el politraumatismo
que est asociado con una alta mortalidad, la incidencia de sndrome de dificultad
respiratoria es mucho mayor en comparacin con la hallada en casos de fractura
unilateral
33,34
. Copeland considera que el incremento en la mortalidad de los pacientes con
fracturas bilaterales de la difisis femoral puede estar ms relacionada con las lesiones
asociadas y con el deterioro de otros parmetros fisiolgicos que con la fractura de fmur,
en ellos est indicada la fijacin como tratamiento inicial para el control del dao
ortopdico
34
.
El 30 a 40% de los pacientes con fracturas de huesos largos: fmur o tibia, cerradas o
abiertas, tienen un trauma mltiple, y su supervivencia depende de varios factores tales
como la severidad del trauma, la respuesta biolgica individual al mismo y el tratamiento
instaurado. Se ha demostrado que la estabilizacin de las fracturas de los huesos largos en
las primeras 24 horas tiene un mayor impacto en el paciente
35
.En los pacientes severamente
traumatizados el riesgo de presentar una falla orgnica multisistmica alcanza el 75%
35
.
Estudios recientes han demostrado que el tratamiento quirrgico definitivo de las
fracturas en pacientes con trauma mltiple puede generar una respuesta inmunolgica
desfavorable, que resulta en una condicin clnica adversa; en este impacto quirrgico
denominado el segundo trauma, influye el tipo de tratamiento quirrgico inicial as como su
oportunidad
35
. Con el fin de reducir los efectos adversos, se han introducido cambios en los
principios del control del dao en ortopedia y en la actualidad se recomienda la fijacin
externa precoz y rpida. A los pocos das cuando el paciente se encuentre estable, se indica
el tratamiento quirrgico definitivo a la fractura
36,37
.
El principio del control del dao con estabilizacin precoz, rpida y provisional con
fijadores externos de los huesos largos en pacientes con politraumatismo ha disminuido la
morbilidad y mortalidad de los pacientes. La identificacin de quienes deben ser manejados
bajo estos principios comprende enfermos inestables, con trauma de crneo, trauma severo
de trax, con coagulopata e hipotermia
37
. Las investigaciones genticas e inmunolgicas
10

futuras podrn establecer ms precisamente los parmetros para identificar los pacientes en
alto riesgo de presentar complicaciones despus del trauma
38
.
Las fracturas abiertas no comprometen por s mismas la vida del politraumatizado,
pero el 30% de los pacientes presenta trauma mltiple grave asociado. Las fracturas
abiertas se clasifican de acuerdo al tiempo de evolucin, tamao de la herida, complejidad
de los trazos, grado de contaminacin y mecanismo del trauma (Clasificacin de Gustillo y
Anderson)
38
.
Fractura abierta grado I: herida menor de 1.0cm, fractura de dos fragmentos, mnima
contaminacin, mecanismo indirecto de adentro hacia afuera. Fractura abierta grado II:
herida hasta de 5.0cm, con mayor contaminacin, generalmente producidas por mecanismo
directo de afuera hacia adentro y con mayor complejidad detectable a los Rayos x. Fractura
abierta grado III: se distinguen tres variedades
39
:
GRADO III A: lesin de partes blandas extensa y amplia, el hueso conserva sus
inserciones musculares y el periostio, la posibilidad de infeccin es baja y la probabilidad
de una amputacin mnima.
GRADO III B: lesin de partes blandas extensa y amplia, el hueso pierde sus
inserciones musculares y su cubrimiento por el periostio; el porcentaje de infeccin y
amputacin puede llegar al 30%.
GRADO III C: la lesin de partes blandas es variable; hay una lesin arterial que
exige revascularizacin.
En las fracturas abiertas Grado III, las ms complejas y que pueden estar
acompaadas de traumatismo en otra extremidad u otros sistemas, el cirujano debe evaluar
el grado de la lesin de las partes blandas, especialmente el estado vascular de la
extremidad, su funcin neurolgica y la presencia de lesiones a otros niveles de la misma
extremidad
39
. En la actualidad se utilizan el MESS:(MangledExtremitoSeverity Store) y la
escala resumida de la lesin descrita por Kellam, para tomar la decisin de salvar o no una
extremidad. No obstante, prima siempre el criterio del mdico basado en su experiencia
para determinar la gravedad de la lesin
40
.
11

Las fracturas abiertas tienen prioridad y deben operarse tan pronto como el paciente
se encuentre hemodinmicamente estable. El tratamiento inicial consiste en desbridar la
herida, retirar los tejidos desvitalizados, piel, fascia, msculo, hueso; explorarla en sentido
proximal y distal, llevar a cabo un lavado profuso, hemostasia, reduccin y fijacin de la
fractura, procurando cubrir adecuadamente el hueso y dejar las heridas originales abiertas.
En lesiones severas se debe repetir el desbridamiento a las 48 horas hasta lograr un cierre
adecuado
39,40
. Generalmente se inician con antibiticos como cefalosporinas de primera
generacin y de acuerdo al grado de contaminacin se adiciona un amino glucsido y
penicilina cristalina. Algunos pacientes con politraumatismos, inestables
hemodinmicamente, con fracturas abiertas Grado III B o C, pueden requerir como
tratamiento del control del dao ortopdico una amputacin inmediata de la extremidad
41
.
En pocas ocasiones estara contraindicada la fijacin de fracturas de huesos largos,
tan slo en pacientes en los que no se pudiera estabilizar la situacin hemodinmica a pesar
de instaurar un tratamiento adecuado. Las complicaciones posibles de una ciruga de
urgencia son menores que mantener al paciente polifracturado inmovilizado con
tracciones
31
.

En el caso de traumatismos craneoenceflicos severos, si la craneotoma de urgencia
no est indicada, puede estar indicado colocar un sensor de presin intracraneal, con vistas
al control perioperatorio de estos pacientes. Si se presentan presiones intracraneales
elevadas o lbiles, es arriesgado tomar una decisin en cuanto a la indicacin de intervenir
las fracturas. En este caso algunos autores proponen una fijacin externa temporal de las
fracturas plvicas y femorales, a la espera de mejora de la situacin neurolgica
32
.

La estabilizacin precoz (en menos de 24 horas) de las fracturas de fmur y plvicas
se ha demostrado que es extremadamente valiosa para mejorar el pronstico de los
pacientes politraumatizados
33,34
. Clsicamente se haban utilizado tracciones
transesquelticas para la inmovilizacin provisional o como tratamiento definitivo. La
fijacin obtenida as es precaria, el paciente debe permanecer inmvil y se complican los
cuidados de enfermera y la revisin de las heridas. En general, es preferible en este tipo de
pacientes la fijacin quirrgica estable de las fracturas, que permita una rpida
12

movilizacin y un buen acceso a las heridas de la fracturas abiertas. Existe una gran
cantidad de dispositivos de fijacin tanto interna como externa para el tratamiento de las
fracturas, que bsicamente los clasificamos en los siguientes grupos
34
:

La fijacin interna con placas ha conseguido una alta seguridad y eficacia con los
diseos de la AO/ASIF
35
. Constantes innovaciones y mejoras del material se han ido
desarrollando desde los primeros modelos. Entre las ventajas podemos citar que permiten
una osteosntesis estable, incluso en fracturas complejas, hacindose insustituibles en
determinadas localizaciones anatmicas, adems precisan una mnima o nula utilizacin de
radioscopia intraoperatoria. Entre los inconvenientes, podemos citar que generalmente es
necesario un abordaje quirrgico amplio, con una mayor lesin de partes blandas y mayor
sangrado (especialmente en fmur) ; su utilizacin en fracturas abiertas es muy restringida,
por una mayor tasa de complicaciones infecciosas
36
.

Puede ser utilizado en una amplia diversidad de situaciones, generalmente fracturas
diafisarias de fmur, tibia y hmero. Desde los primeros diseos de Kntscher, la evolucin
ha sido constante, recientemente la introduccin de clavos encerrojados
37
ha ampliado sus
indicaciones, permitiendo su utilizacin en fracturas conminutas e inestables, y en fracturas
de la transicin metafisodiafisaria, antes inabordables con clavos convencionales
38,
.
Bsicamente existen dos tipos, los que precisan un fresado previo del canal medular y los
que no. Algunos autores han sealado que el fresado del canal endomedular se asocia a una
mayor incidencia de complicaciones pulmonares, aunque en otros estudios no se ha
confirmado
39, 40
.

Actualmente el enclavado intramedular se considera el tratamiento de eleccin en las
fracturas que afectan a las difisis de fmur y tibia, consiguindose una osteosntesis
estable con un abordaje quirrgico mnimo (permiten el enclavado de la fractura sin abrir el
foco de fractura en la mayora de los casos), con una mayor velocidad de consolidacin.
Entre los inconvenientes destacamos una mayor complejidad tcnica, especialmente en los
clavos encerrojados, con una importante exposicin a los rayos X, adems su uso en
determinadas fracturas abiertas est restringido y an sujeto a controversias. Los clavos
13

fresados producen un compromiso de la circulacin endstica del hueso, que puede tener
relevancia clnica en algunos casos
41
.

Estos dispositivos son de gran utilidad en el paciente politraumatizado : permiten una
estabilizacin rpida y sencilla de un gran nmero de fracturas, con una mnima lesin
aadida de partes blandas, quedando las heridas de las fracturas abiertas expuestas para su
vigilancia y tratamiento
42
. En algunas ocasiones pueden servir como inmovilizacin
provisional, para en una segunda ciruga, con el paciente estabilizado, realizar un
tratamiento definitivo de las mismas. Tambin son muy tiles en fracturas plvicas,
permitiendo una rpida estabilizacin y hemostasia
41
. Este mtodo de osteosntesis tambin
tiene inconvenientes, los principales son una menor estabilidad que la conseguida con otros
mtodos de fijacin interna, peor aceptacin por parte del paciente, frecuentes
complicaciones spticas en el punto de insercin y una mayor incidencia de seudoartrosis
en las fracturas en las que la fijacin externa ha sido utilizada como mtodo definitivo de
tratamiento
43
.

A disposicin del cirujano ortopdico existen una gran variedad de dispositivos y
tcnicas para la estabilizacin de las fracturas. La eleccin de una u otra estar influida por
el conocimiento del cirujano de la tcnica quirrgica y la disponibilidad de medios
tcnicos. Por otro lado, debe valorarse la situacin clnica del paciente en concreto para
seleccionar el mtodo de tratamiento ms adecuado
43
.

Por la importancia en la prctica y en la labor diaria del mdico, que tiene el tema
tratado y teniendo en cuenta que constituye un problema de salud frecuente se decidi
proyectar y realizar el presente trabajo con el objetivo de caracterizar las fracturas ms
frecuentes en pacientes politraumatizados que ingresaron al servicio de traumatologa y
ortopedia del Complejo Hospitalario Universitario Ruiz y Pez durante el periodo
comprendido entre 2007- 2013.



14

JUSTICACION

El tratamiento del paciente con lesiones en mltiples sistemas orgnicos es
obligadamente tarea de un equipo multidisciplinario, en el que se deben integrar
generalmente mdicos de urgencias, intensivistas, anestesistas, cirujanos generales,
traumatlogos y neurocirujanos. Desde un punto de vista estrictamente traumatolgico, los
objetivos del tratamiento del paciente polifracturado son
26
: Estabilizacin precoz de las
fracturas, desbridamiento de tejidos desvitalizados en las fracturas abiertas, abandono
rpido de la posicin supina para mejorar la funcin respiratoria, reduccin al mnimo de
infecciones y seudoartrosis y rehabilitacin precoz, para obtener el mejor resultado
funcional posible.

Para cumplir estos objetivos es fundamental una ciruga precoz en estos pacientes,
que permite estabilizar las fracturas, con una rpida movilizacin del paciente. El uso de las
tradicionales tracciones proporciona una estabilidad insuficiente, obligando al paciente a
permanecer esttico en posicin supina, estando asociado a una mayor morbimortalidad que
en los pacientes tratados inicialmente con una actitud quirrgica ms agresiva.

Existe una cada vez mayor evidencia que la estabilizacin precoz (en las primeras 24
horas) de las fracturas inestables aporta unos beneficios importante: 1) disminuye la
duracin del tiempo en ventilacin mecnica, 2) disminuye la estancia en cuidados
intensivos, 3) disminuye la incidencia del sndrome de distress respiratorio del adulto
(SDRA) y embolismo graso, 4) reduce la incidencia de fallo multiorgnico y sepsis, 5)
reduce la incidencia de complicaciones relacionadas con las fracturas, 6) reduce la duracin
de la hospitalizacin, 7) disminuye la mortalidad, 8) probablemente mejora el resultado
funcional de las fracturas reduce el coste total de la asistencia mdica.




15

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION

OBJETIVO GENERAL
Caracterizar las fracturas ms frecuentes en pacientes politraumatizados que
ingresaron al servicio de traumatologa y ortopedia del Complejo Hospitalario Universitario
Ruiz y Pez durante el periodo comprendido entre 2007- 2013.
OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Identificar la incidencia de fracturas en pacientes politraumatizados que ingresaron al
servicio de traumatologa y ortopedia segn ao de ocurrencia.
2. Establecer la incidencia pacientes politraumatizados con fracturas segn edad y sexo.
3. Identificar las Causas de las lesiones en pacientes politraumatizados con fracturas
durante el periodo estudiado
4. Clasificar el tipo de fractura ms frecuente en la muestra estudiada.
5. Determinar la regin anatmica afectada, ms frecuente en pacientes politraumatizados
con fracturas
6. Describir la incidencia de pacientes politraumatizados con diagnstico de fractura
segn las afecciones encontradas en partes blandas ms frecuentemente presentes.
7. Sealar la incidencia de Lesiones asociadas en pacientes politraumatizados con
diagnstico de fractura
8. Conocer el tiempo que transcurre desde el momento de la fractura hasta el momento de
la intervencin quirrgica en la muestra estudiada.
9. Indicar el tipo de tratamiento utilizado en los pacientes politraumatizados con
diagnstico de fractura.
10. Especificar las principales forma de tratamiento quirrgico con las cuales son
estabilizadas las fracturas en la poblacin estudiada.
11. Registrar las principales complicaciones presentes en pacientes politraumatizados con
el diagnstico de fractura segn el tratamiento aplicado.
12. Verificar lapresencia de secuela ms frecuente en pacientes politraumatizados con
diagnstico de fractura.
16

13. Indicar el tiempo de hospitalizacin segn el tratamiento aplicado en la muestra
estudiada


















17

MTODOLOGIA

Tipo de estudio

Se realiz un estudio descriptivo, longitudinal y retroprospectivo, para caracterizar
las fracturas ms frecuentes en pacientes politraumatizados que ingresaron al servicio de
traumatologa y ortopedia del Complejo Hospitalario Universitario Ruiz y Pez durante
el periodo comprendido entre 2007- 2013.

Universo:
El universo est constituido por pacientes politraumatizados que ingresaron al
servicio de traumatologa y ortopedia del Complejo Hospitalario Universitario Ruiz y
Pez durante el periodo comprendido entre 2007- 2013.

Muestra:

Debido a que el universo es finito la muestra est representada por todo el universo
la misma est representada por pacientes politraumatizados con diagnstico de fracturas
que ingresaron al servicio de traumatologa y ortopedia del Complejo Hospitalario
Universitario Ruiz y Pez durante el periodo comprendido entre 2007- 2013. Para lo cual
se aplican los siguientes criterios en el estudio:

Criterios de inclusin

Pacientes igual o mayor de 15 aos
Pacientes politraumatizados de ambos sexos.
Pacientes con todo tipo de fracturas ingresadas en el servicio de ortopedia en
cualquier momento de su evolucin para tratamiento quirrgico.

Criterios de exclusin

Pacientes politraumatizados menor de 15 aos con cualquier tipo de fractura
18

Con otras lesiones traumticas concomitantes.

Instrumento de Recoleccin de la Informacin:
Se disea un protocolo, que recogi los datos necesarios, desde el punto de vista
clnico y epidemiolgico de pacientes politraumatizados con diagnstico de fracturas que,
el cual contiene las variables requeridas para constituirse en un modelo de historia clnica
resumida, prctico y fcil llenado para contribuir a la mejor evaluacin de pacientes
portadores de esta patologa. Se estudia el comportamiento de distintas variables como la
edad, el sexo, tipo de fracturas, tipo de ciruga (de urgencia o electiva), factores que
obstaculizaron el proceder quirrgico, complicaciones, y otros. (Ver Anexos 1).

Procedimientos

La informacin se recoge en 2 fases: en primer lugar del listado de registro del
servicio de traumatologa y Ortopedia y posteriormente de las historias clnicas de los
pacientes de la muestra, cedido por el Departamento de Archivos y Registros de historias
mdicas del Hospital donde se obtuvo el resto de los datos de inters. Una vez registrado
los casos, se procede al llenado de la planilla de vaciamiento de los datos del trabajo.

ANLISIS ESTADSTICOS

El anlisis estadstico de los datos se realiza a travs de la estadstica descriptiva
inferencial a fin de dar respuesta a las variables en este estudio. Cabe destacar que para el
procesamiento estadstico, se usa el programa S.P.S.S (Paquete de Estadstica para Ciencias
Sociales) para Windows versin 11.5 y sern presentados en tablas de frecuencia simple de
una y doble entrada con nmeros y porcentajes.




19

ACTIVIDADES PREPARATORIAS

Asistencia a la charla dictada por la comisin de grado por la Dra. LilDommar
Recopilacin de informacin bibliogrfica y antecedentes del tema.
Seleccin del tutor
























20

INSTITUCIONES Y PERSONAL PARTICIPANTE

.
Personal Participante
Tutora
Dra. Jeannette Perdomo

Tesistas
Br. Alirio Alexander SanchezGuitian
Br. MariaJose Romero Marcano

Instituciones Participantes
- Universidad de Oriente ncleo Bolvar
- Hospital Universitario Ruiz y Pez









21

CALENDARIO Y HORARIO DE ACTIVIDADES

Calendario.
Inicio: Enero, 2014
Final: Diciembre, 2014

Horario de actividades.
Reuniones con el tutor:
Lunes Martes Mircoles Jueves Viernes
Asesora Revisin Recoleccin de
datos
Asesora
Actividad Ao 2014
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
Revisin
bibliogrfica

Elaboracin
de
Anteproyecto

Anlisis de
Resultados

Redaccin de
informe final

22

BIBLIOGRAFA
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26









APENDICE

PROTOCOLO DE INVESTIGACION
CARACTERIZACION DE LAS FRACTURAS MS FRECUENTES EN
PACIENTES POLITRAUMATIZADOS

N HC: ____________Ao: ____________
Sexo: Masculino: _____ Femenino:________
Edad:15 -30 aos _____
- 31 - 45 aos ____
- 46 - 60 aos ____
- > 60 aos______
Causas de las lesiones: Accidentes de trnsito, dentro de estos:
- Automovilstico____
- Motocicletas___
- Bicicleta___
- Peatones___
- Intento suicida___
27

- Accidente de trabajo____
Regin Anatmica Afectada

- Pelvis.____- Cadera___- Fmur____- Rodilla_____- Tibia_____- Tobillo-pie_____.
- Cinturn escapular______- Hmero____- Codo_____ Antebrazo____- mueca mano__.
Lesiones de partes blandas
Heridas contusas_____ Quemaduras por friccin_______Heridas avulsivas_________
Fracturas abiertas____Derrame de MorellLavalle_____Lesin del plexo braquial______
Lesin de nervio perifrico______Lesin vascular______
- Lesiones asociadas
Trauma craneoenceflico______Traumafacial______Trauma torcico______
Trauma abdominal_____Traumaraquimedular_________

Tratamiento.
Conservador: _______ Quirrgico: ________ Control de Dao Ortopdico________

Mtodos utilizados para el manejo quirrgico

Mtodo convencional (estabilizacin diferida): tracciones esquelticas __________
Estabilizacin definitiva de todas las lesiones seas en las primeras 24 horas. _________
Estabilizacin temporal de las lesiones esquelticas, con fijadores externos ______

Tiempo transcurrido desde la fractura hasta la intervencin quirrgica.

1-3 meses _______ 4-6 meses _______ 6 meses- 1 ao _______ Ms de 1 ao ______


Complicaciones:Necrosis avascular____ Acortamiento de m.______

Coxa vara_____Pseudoartrosis____Cierre fisario_________
28


Secuela: presente___ Ausente______ Cul?______

Tiempo de Hospitalizacin:___________________