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Escala ou ndice de Apgar

Avalia a vitalidade e as condies do recm-nascido e orienta as medidas a serem tomadas.


realizada no 1 e 5 minuto de vida. Repetindo no 10 se os primeiros no forem satisfatrios.
!ara calcular o "ndice
# somatrio da pontuao $ no m"nimo 0 e no m%&imo 10 ' resultar% no "ndice de Ap(ar e o
recm-nascido ser% classificado como)
*em asfi&ia $ + , 10 ' -. no necessita de e&tensiva ressuscitao
/om asfi&ia leve $ 5 , 0 ' -. estimulao ri(orosa 1 o2
/om asfi&ia moderada $ 3 , 4 ' -. !rov%vel entu5ao
/om asfi&ia (rave $ 0 , 6 ' -. entu5ao orotra7ueal 1 massa(em
Boletim de Silverman Andersen
8ste 5oletim avalia o (rau de desconforto respiratrio9 por meio de nota de 0 a 10. :uanto
maior a nota9 mais (rave considerado o desconforto.
Retrao intercostal $ costelas proeminentes '
Retrao de &ifoide $ afunda o processo &ifoide '
;atimento de asa de nariz
<emido e&piratrio $ ru"do e&piratrio9 o5struo de via area.

Boletim de Capurro
*istema de avaliao de idade (estacional do R=9 5aseado em critrios neurol(icos e
f"sicos. >eito a partir da 6+ semana e mais 7ue 195 ?(.
Recm nascido normal considerado entre a 30 a 46 semanas.
Nomenclaturas
!r termo) idade (estacional inferior a 3@ semanas e @ dias
A termo ) idade (estacional de 30 semanas a 41 semanas @ dias
!s termo) idade (estacional i(ual ou . 7ue 46 semanas
R= (rande para a idade (estacional $ <A< ' !eso . do percentil de B0
R= ade7uado para a idade (estacional $ AA< ' !eso entre o percentil de 10 a B0
R= pe7ueno para a idade (estacional $ !A< ' !eso a5ai&o do percentil 10
Diferenas anatomofisiolgicas
/a5ea comparando c o resto do corpo proporcionalmente maior 7ue do adulto
Cias areas de conduo so menores mais estreitas $ tra7ueia D funil D estreita assim possui
resistEncia F fora de oposio
/ostelas Gorizontalizadas
!assa(em nasal diminu"da
Hucosa da via area mais fina
8pi(lote r"(ida
Arvore tra7ueo5rIn7uica mais complacente
Jarin(e mais male%vel e afunilada
Henor 7uantidade de surfactante e menor complacEncia
Kiafra(ma possui mais fi5ras mus do tipo 65 $ no resistente a fadi(a '
=o tem vent contralateral p7 no tem poros de ?onG
Hand"5ula reduzida e l"n(ua maior
Apresenta respirao nasal
Respirao normal - diafra(ma9 intercostais internos.
Respirao forada - peitoral menos9 serr%til anterior9 esternocleidomastoideo9 trapzio fi5ras
superiores.
8&pirao normal - !assiva.
Avaliao
FR
R= , 30 , 50 rpm
At @ meses 60 , 30 rpm
@ meses a 6 anos 60 - 30
6 a 16 ano 16 , 60 rpm
FC
R= 165 5pm
1 a 11 meses 165 5pm
1 a 6 anos 160 5pm
6 a 4 anos 110 5pm
Frequncia Cardaca
er!odo "!nima "#dia "$%ima
RN 00 165 1B0
&'&& meses +0 160 1@0
&'( anos +0 110 130
(') anos +0 100 160
)'* anos 05 100 115
*'+ anos 00 B0 110
+'&, anos 00 B0 110
A
-dade ress.o Sistlica ress.o Diastlica
RN @0 F B0 60 F @0
/ * meses +0F 105 53 F @@
0 anos B5 F 116 @4 F +0
1 anos B0 F 115 @5 F +4
&, anos 110 F 130 00 F B6
&1 anos 11@ F 13+ 00 F B5
Apneico) !arada dos movimentos respiratrios ou parada da respirao
8upneico) >R normal
La7uipneico) Aumento da >R
;radipneico) Kiminuio da >R
La7uidispneico) Aumento da >R associada com sinais de desconforto respiratrio
!adro respiratrio em R= e lactentes M toracoa5dominal
>e5ril
Afe5ril
*u5fe5ril
Nipotrmico
&2 Avaliar acesso3 7uanto 1 acesso 1 risco sofre
Acesso venoso perifrico) administrao medicao $ 8&) antitrmico '
Acesso arterial) onde colGe a (asometria -. a.a central F perifrica -. noradrenalina etc.
Acesso cef%lico) ca5ea -. !A//
Acesso Ou(ular e su5cl%via) # cateter cGama-se intacat -. !A//
Acesso dieta) via parenteral. vai direito pF os vasos san(u"neos
Acesso dieta sonda naso(%strica) final est% no estoma(o. cali5rosa 1 dura e transparente
*onda nasoenteral) 1Pmole9 cor de leite9 passa no estoma(o e fica no duodeno.
*onda vesical
(2 Avaliar estado da Criana
Ativo
Anativo
Nipoativo
Reao da criana
Reativo
=o reativo
02 Avaliar pupila p4 ver se tem altera.o neurolgica 5 estado Neural 6
:uanto mais a pupilar estiver dilatada pior o pro(nstico
!upilas Asocricas -. normal e simtricas
Avaliao) ao colocar a luz as pupilas tem 7ue fecGar por7ue se no tem al(o.
!upilas anisocricas -. uma diferente da outra9 assimtrica
A5erta as 6) Hidri%ticas pupilas dilatadas
>ecGada as 6 ) Hiticas pupilas normais
)2 Avaliar colora.o da pele -. p%lida9 cianose9 corada.
Actericia) pode ter alterao Gep%tica $ !ele amarelada ' Qtilizar fototerapia.
12 Avaliar a perfus.o perif#rica
=ormal o encGimento capilar at 6 se(undos.
*2 C7egar pulso
82 Avalia.o de respira.o
Lipo de tra&
!adro respiratrio
Ritmo respiratrio
8&pansi5ilidade
Keformidades
*imetria tor%cica
!ercusso tor%cica
*incronismo tra& a5dome
Ausculta pulmonar
*"5ilos inspiratrios ) #5struo $ secreo '
*"5ilos 8&piratrios ) 5roncoespasmos $ reduo da luz do vaso '
Ronco ) presena de secreo
8stertores ) *u5 crepitantes ) 5olGoso -. l"7uido no alvolo
8stertores /repitantes ) processo inflamatrio $ *om D esfre(ar ca5elo D '
Complac9ncia
a elasticidade ou distancia5ilidade dos pulmes9 parede tor%cica e do sistema respiratrio.
#u seRa9 a capacidade el%stica do tra& $7ue a soma das complacEncias dos pulmes e da cai&a tor%cica'.
8la pode ser definida como a variao do volume pulmonar $C' (erada por uma variao de presso $!' .
:uando a complacEncia diminui9 os pulmes so descritos como SdurosS. Koenas como a s"ndrome do
desconforto respiratrio a(udo $*KRA'9 a doena da mem5rana Gialina e o edema pulmonar cursam com
diminuio da complacEncia pulmonar. :uanto maior a complacEncia9 maior o volume li5erado por
unidade de presso. A complacEncia pulmonar est% reduzida nas condies associadas com volume
pulmonares elevados ou 5ai&os.
/ - C F ! $87uao 1'
Onde: /- complacEncia pulmonar9 C- variao de volume9 !- variao de presso.
Kescreve a relao entre um dado volume e um (radiente de presso necess%rio para produzir essa
mudando de volume.
Complac9ncia Din:mica
/omplacEncia acrescentado no tra&.
/alculo) $ volume insp) !resso pico ' - !88!
Adulto 40 cmN2# M presso m%&ima
R= 3@ cmN2#
8ssa presso (erada durante a insuflao dos pulmes. medida durante a respirao
r"tmica $ espontTnea e involunt%ria '.
Complac9ncia Est$tica
/omplacEncia do pulmo
/alculo) Colume corrente
!resso platI $ presso dentro do alvolo' - !eep
;<s3 !ctes (raves calcular !resso platI por7ue corre risco de pneumotra&
S7unt
Refere- se U perfuso sem ventilao. # *Gunt intrapulmonar se refere a %reas onde a perfuso no
pulmo e&cede a ventilao.
Resist9ncia
Resist9ncia 5R6 a dificuldade na passa(em do ar pelas vias areas9 podendo ser definida como a
variao de presso $!' necess%ria para produzir determinado flu&o $:'9 ou seRa9 #posio do
flu&o areo. a capacidade inerente do sistema de conduo do ar $ vias aereas e tu5o
endotra7ueal ' e tecidos para resistir ao flu&o areo.
. Koenas como a
asma9 a 5ron7uiolite e a doena pulmonar o5strutiva crInica $K!#/' cursam com aumento da
resistEncia
das vias areas.
R - ! F :
Onde: R- resistEncia da via area9 !- variao de presso9 :- flu&o de (%s.
R- ! F C M aumenta resistEncia em vias areas ) 5roncoespasmos9 7ueimaduras9 processo
inflamatrio.
Constante =empo 5 C= 6
o tempo necess%rio para 7ue ocorra e7uil"5rio de presses entre a via area e os alvolos.
87uivale ao produto da resistEncia pela complacEncia. 8m um recm-nascido normal9 seu valor
apro&imado de 0915 se(undos9 en7uanto 7ue no adulto normal de 0930 se(undos. 8m (eral9 1 /L
e7uili5ra @3V dos alvolos9 3 /L e7uili5ram B5V dos alvolos e 5 /L e7uili5ram BBV dos
alvolos. !or isso9 em (eral9 o tempo inspiratrio deve ser aRustado para 3 a 5 /L9 o 7ue e7uivale a
0945 se(undos em recm-nascidos e 1 se(undo em adultos. #u seRa9 a medida do tempo
necess%rio para a insuflao ou desinsuflao dos pulmes9 ou do tempo necess%rio para o
e7uil"5rio entre as presses nas vias areas pr&imas e nos alvolos.
/L - R W / $87uao 3'
Onde: /L- constante de tempo9 R- resistEncia da via area9 /- complacEncia pulmonar.
R= M 1 a 3 constante tempo.
=ra<al7o respiratrio o esforo feito pelo paciente para vencer a complacEncia e a resistEncia do
aparelGo respiratrio. Assim9 patolo(ias 7ue reduzem a complacEncia ou aumentam a resistEncia do
aparelGo respiratrio causam aumento do tra5alGo respiratrio9 levando ao aumento da fre7uEncia
respiratria e uso da musculatura acessria. # volume de ar 7ue entra e sai dos pulmes a cada ciclo
respiratrio cGama-se volume corrente 5>C6. 8m pessoas normais varia de @ a + mJF?( de peso. A
capacidade residual funcional 5CRF6 o volume de ar 7ue permanece dentro dos pulmes ao
final da e&pirao normal. determinada por duas foras opostas) a fora el%stica dos pulmes 7ue9
no fim da e&pirao favorece o colapso pulmonar9 e a fora el%stica da cai&a tor%cica 7ue9 no fim da
e&pirao favorece a e&panso pulmonar. >olume de fec7amento pulmonar 5>F6 o volume
pulmonar a partir do 7ual comea a Gaver colapso das unidades alveolares. 8m adultos9 a /R>
maior do 7ue o C>!. Assim9 condies 7ue aumentem o C>! ou reduzam a /R> levam a colapso
pulmonar e atelectasia. 8m crianas9 ao contr%rio dos adultos9 a /R> menor do 7ue o C>!9 o 7ue
e&plica a maior propenso destes pacientes U formao de atelectasias. A press.o positiva
e%piratria final 5EE69 usada durante a ventilao assistida9 aumenta a /R> acima do C>!9
au&iliando a ree&panso e prevenindo o colapso pulmonar.
Fisiologia da Respira.o
>Q=XY#
Z Lroca (asosa $ inspirao e e&pirao'
Z Qmidificao
Z >iltrao
Z Kefesa $ c"lios9 muco9 am"dalas['
Z A7uecimento
Z Resfriamento
>-AS A?REAS
Superiores3 /avidade 5ucal e nasal9 farin(e9 larin(e e parte superior da tra7uia
-nferiores3 Z !arte inferior da tra7uia $ /arina'9 5rIn7uios principais9 lo5ares e se(mentares9
5ron7u"olos terminal e respiratrio9 ductos alveolares ealvolos
C;ND@AB;3
Z /avidade 5ucal e nasal at o 5ron7u"olo terminal
Z /lulas secretoras de muco e clulas ciliadas.
"Csculo lisoD Eue rece<e inerva.o simp$tica e parassimp$tica
=R;CA FAS;SA ;@ RES-RAAB; 3
Z ;ron7u"olo respiratrio9 ductos alveolares e alvolos.
Z ;ron7u"olos respiratrios possuem c"lios e m\sculos liso.
Z #s dutos alveolares no contEm c"lios e pouco m\sculo
liso.
=RAG@?-A
Z Jocaliza-se anteriormente ao esIfa(o
Z Anicia-se na larin(e e finaliza-se ao penetrar
nos pulmes.
Z /onstitu"da de tecido cartila(inoso.
Z >uno de transportar os (ases.
Z Are% de 5ifurcao denominada /arina
AH>?;H;S
Z 300 milGes de estruturas em cada pulmo $093 mm'9 onde ocorrem a maior parte da troca
(asosa 5IE"A=;SE6.
Z Kifus"veis a (%s e no a l"7uidos.
Z 8nvolvidos por rede de capilares pulmonares $ vasos san(u"neos'
Z /omunio entre si atravs dos !#R#* K8 ]N#=.
Z =o possuem c"lios e musculatura lisa9 e sim macrfa(os alveolares $ limpeza'
Z !aredes com fi5ras el%sticas e revestidas por molculas l"7uidas
Z /onstitu"do de clulas epiteliais cGamadas NE@"JC-=; -9 AA 7ue sintetizam uma
H-;R;=ENA tensoativa conGecida como S@RFAC=AN=E respons%vel por reduzir a
tenso superficial $ 64 F35 semanas' SARRN ou "em<rana Iialina
S@RFAC=AN=E3 constitu!do por fosfolip!deo D-AH"-=;H HEC-=-NA
Z Aumentar a complacEncia pulmonar.
Z 8vitar atelectasia $colapso do parEn7uima pulmonar' no fim da e&pirao.
L8=*Y# *Q!8R>A/AAJ AJC8#JAR
>oras de atrao entre as molculas l"7uidas so mais forte 7ue a de (%s9
tendendo a retrair a esfera R8KQ^AKA !8J# *QR>A/LA=L8
"@SC@H;S -NS-RA=JR-;
Z Kiafra(ma
Z Antercostal 8&terno
Z 8sternocleidomastideo e 8scaleno
$ acessrios'
EK-RA=JR-;
Z Reto A5dominal
Z Antercostal Anterno
KAA>RA<HA
Z !rincipal m\sculo inspiratrio $ inervado pelo >rEnico'
Z >ormato de c\pula9 localiza-se anteriormente9 posteriormente9 lateral e medial
Z *epara a poro tor%cica da a5dominal $ Giato esof(ico9 C/A9 Artria Aorta ['
Z Ao contrair-se9 desloca os pulmes para 5ai&o9 lado9 frente e atr%s9 aumentando
o diTmetro supero-inferior9 antero-posterior9 latero-lateral9 craneo-caudal.
Z Au&iliado a outros m\sculos realiza o movimento de ala de 5aldeS.
REHAAB; -3E L
Z A=*!F8_! /entro inspiratrio envia impulsos pelos nervos frEnicos para o diafra(ma9 e pelos
nervos intercostais para os m\sculos intercostais e&ternos9 fazendo a contrao durante 6 se(undos
A=* ALACA 8m se(uida os neurInios cessam o est"mulo nos pr&imos 3 se(undos. #s m\sculos
rela&am e ocorre a e&pirao.
8_! !A**ACA
S-S=E"A NER>;S; A@=MN;";
S-"N=-C; 5 N S-"N=-C; =;RNC-C;6
=#R AKR8=AJA=A , R8/8!L#R8* AKR8=R<A/#*
$;6' ;R#=/#KAJALAXY#
ARASS-"N=-C; 5 N >AF;6
A/8LAJ/#JA=A , R8/8!L#R8* HQ*/AR`=A/#*
;R#=/#/#=*LRA/XY# $ resistEncia vias areas'
HE@RAS
H8H;RA=A* !QJH#=AR8* *8!ARAKA* !8J# J`:QAK# !J8QRAJ
$ ultrafiltrado do plasma '
!ARA8LAJ) reveste internamente a cai&a tor%cica $ secreta J!'
CA*/8RAJ) reveste e&ternamente os pulmes $ rea5sorve J!'
!R8**Y# A=LRA!J8QRAJ $*8H!R8 =8<ALACA'
1F3 >i5ras el%sticas pulmonares
6F3 Lenso superficial alveolos
<radeado costal 7ue e&pande na inspirao
LRA=*!QJH#=AR $ ! intra pleural - ! intra alveolar '
>entila.o "ec:nica
!rinc"pios
Andicao) D Aliviar total ou parcialmente o tra5alGo respiratrio afim de movimentar determinado
volume de (%s atravs das vias areas9 e&pandindo os pulmes e permitindo as trocas (asosas em
n"vel alveolar a.
au&iliar o funcionamento do aparelGo respiratrio. Asso pode ser o5tido (arantindo-se a
o&i(enao9 a ventilao e a relao ventilaoFperfuso.
A reduo do conte\do arterial de o&i(Enio cGamada de 7ipo%emia9 e a reduo do
conte\do tecidual de o&i(Enio9 7ip%ia. A Gipo&emia definida como a !a#6 b @0 mm N( $ou
*a#6 b B0 V'.
>entila.o a troca de (ases entre o espao alveolar e a atmosfera. # volume de ar 7ue entra e sai
dos pulmes em um minuto $volume-minuto' oc principal determinante para a eliminao do
di&ido de car5ono $/#6' do san(ue para a atmosfera9 uma vez 7ue a7uele e&tremamente
difus"vel. # volume minuto 5>m6 o produto do C/ pela fre7uEncia respiratria $>R'.
>m O >C P FR
Onde: Cm- volume-minuto9 C/- volume corrente9 >R- fre7uEncia respiratria.
Iipercapnia Q aumento de /#6 no san(ue arterial $!a/#6 . 45 mmN('. Acidose respiratria
reduo do pN arterial devido U Gipercapnia $pN b 0940'.
Rela.o ventila.o4perfus.o 5>4G6 refere-se ao fato de 7ue9 para Gaver trocas (asosas9
necess%rio Gaver ventilao e perfuso simultaneamente nas mesmas %reas dos pulmes. N% dois
tipos de dese7uil"5rio da relao CF:) shunt e espao-morto9 am5os cursando com Gipo&emia.6
Shunt ocorre 7uanto G% %reas pulmonares perfundidas9 porm no ventiladas $pneumonia9
atelectasia'. Assim9 o san(ue no o&i(enado (anGa a circulao sistEmica $shunt direita-es7uerda'.
Espao'morto ocorre 7uando G% %reas pulmonares ventiladas9 porm no perfundidas $em5olia
pulmonar9 Gipertenso pulmonar'. Assim9 o ar retorna U atmosfera sem participar de trocas (asosas.
!ode ocorrer na presena de 7ipo%emia grave $!a#6 b@0 mm N( com >i#6 . @0 V'9 acidose
respiratria grave $!a/#6 . 50 mm N( e pN b 0965' ou am5os. As principais causas de falEncia
respiratria so) 5ai&a complacEncia9 alta resistEncia9 dese7uil"5rio da relao ventilaoFperfuso9
Gipoventilao $central ou perifrica'9 alterao da mem5rana alvolo-capilar9 trauma crTnio-
encef%lico ou tor%cico e reduo da superf"cie de troca pulmonar. #utros o5Retivos da ventilao
assistida incluem) controlar a respirao de maneira espec"fica9 para o tratamento de doenas
e&trapulmonares $p. e&.9 Giperventilao na Gipertenso intracraniana9 Gipoventilao na s"ndrome
da Gipoplasia do corao es7uerdo com Giperflu&o pulmonar9 etc.'9 reduzir o tra5alGo respiratrio
$p. e&.9 cGo7ue sptico ou cardio(Enico'9 ou ainda para administrao de medicamentos.
!a#6 b @0
!a/#6 . 50
!N b 0935
C/ b 5 mlF?(Fpeso $ideal'
Objetivos: Hanuteno de troca (asosa por meio de correo da Gipo&emia e da acidose
respiratria associada a Giperc%pnica. Aliviar tra5alGo respiratrio 9 prevenir fadi(a muscular.

=a ventilao mecTnica assistida9 o ciclo respiratrio ser% composto de 7uatro fases
distintas) transio da e&pirao para a inspirao $disparo'9 inspirao9 transio da inspirao para
a e&pirao $cicla(em ou ciclo' e e&pirao.
Disparo refere-se ao modo como o ventilador inicia uma inspirao. # disparo pode ser feito por
tempo ou presso. :uando uma inspirao iniciada por7ue foi atin(ido um limite de tempo pr-
determinado9 dizemos 7ue o ventilador disparado a tempo.
:uando o ventilador detecta uma reduo na presso do circuito causada por um esforo
inspiratrio do paciente e inicia a inspirao9 dizemos 7ue ele disparado a press.o.
Qma vez disparada a inspira.o9 o ventilador dever% fornecer um flu&o de ar para dentro
dos pulmes at 7ue um determinado limite pr-esta5elecido seRa atin(ido. Asto pode ser o5tido
(erando-se uma presso positiva constante no circuito9 durante um tempo determinado9 7ue ir%
(erar um flu&o e deslocar uma 7uantidade de ar para dentro dos pulmes. Asto se cGama ventilao
limitada a press.o. *e o ventilador fornece um volume ou um flu&o pr-determinado9 dizemos 7ue
a ventilao limitada a volume ou limitada a flu%o.
Ciclagem refere-se ao modo como o ventilador encerra a inspirao e passa para a fase e&piratria
do ciclo. *e a inspirao encerrada aps um tempo pr-determinado9 cGamamos de ciclagem a
tempo.
*e a inspirao encerrada ao atin(ir-se determinada presso ou volume9 dizemos 7ue se trata de
ciclagem a press.o ou ciclagem a volume9 respectivamente.
Kurante a e%pira.o9 uma v%lvula
a5erta no circuito do ventilador9 dei&ando o ar sair dos pulmes de maneira passiva9 at 7ue um
novo disparo ocorra.
Ventilao controlada (CV)
A ventilao controlada sempre disparada a tempo. /ada ciclo iniciado a intervalos re(ulares pr
determinados de tempo. # ventilador no responde aos esforos respiratrios do paciente. !or isso9
este modo reservado aos pacientes em apneia9 muitas vezes inconscientes ou so5 anestesia (eral.
Ventilao assistida (AV)
=a ventilao assistida9 o disparo pode ser a presso ou a flu&o. #s ciclos respiratrios so iniciados
somente pelo esforo inspiratrio do paciente9 detectado pela reduo da presso ou pelo aumento
do flu&o no circuito. 8ste modo permite ao paciente intera(ir com o ventilador e controlar sua
fre7uEncia respiratria de maneira sincronizada. =o deve ser usada em pacientes com apneia.
Ventilao assistido-controlada (A/CV)
#s ciclos respiratrios podem ser disparados pelo esforo do paciente $ciclos assistidos' e9 caso este
apresente um per"odo de apneia e um intervalo de tempo pr-determinado seRa atin(ido9 o ventilador
tam5m ir% disparar $ciclos controlados'. 8ste modo especialmente \til em pacientes com variao
do n"vel de consciEncia ou da fora muscular9 como por e&emplo9 pacientes recuperando-se de
anestesia (eral.
Ventilao mandatria intermitente (IMV)
8ste modo de ventilao assemelGa-se ao modo ventilao controlada9 e&ceto pelo fato de 7ue o
paciente conse(ue respirar espontaneamente nos intervalos entre os ciclos controlados. 9 portanto9
disparado a tempo. !ara 7ue o paciente possa respirar entre os ciclos9 o ventilador pode (erar um
flu&o cont"nuo de (%s no circuito9 ou um flu&o intermitente li5erado pela a5ertura de uma v%lvula
em resposta ao esforo do paciente.
Ventilao mandatria intermitente sincronizada (SIMV)
A *AHC similar U AHC9 e&ceto pelo fato de 7ue os ciclos controlados so disparados de maneira
sincronizada aos esforos respiratrios do paciente $disparo a presso ou flu&o'. /aso o paciente
no apresente esforo respiratrio aps um intervalo de tempo pr-esta5elecido o ventilador
tam5m ir% disparar um ciclo $disparo a tempo'. # paciente pode respirar espontaneamente
entre os ciclos. A vanta(em deste modo a maior interao com o ventilador9 proporcionando
maior conforto para o paciente. 5astante similar ao modo AF/C.
Ventilao com presso de suporte (PSV)
A !*C consiste em ciclos respiratrios disparados a presso9 limitados a presso e ciclados a flu&o.
:uando o paciente apresenta um esforo respiratrio o aparelGo detecta e fornece uma presso
constante no circuito at 7ue o flu&o de ar para o paciente caia a uma frao do flu&o inicial9 7ue
marca o fim da inspirao. 8ste modo permite aRustar a 7uantidade de suporte 7ue o paciente
precisa. Alm disso9 a cicla(em a flu&o permite 7ue o paciente controle o tempo inspiratrio e o
volume corrente. 8ste modo pode ser associado ao *AHC.
Presso positiva contnua nas vias a!reas (CPAP)
8ste modo refere-se U aplicao de uma presso constante na via area9 o5Retivando aumentar a
/R>9 mantendo as vias areas a5ertas9 a5rindo unida des alveolares colapsadas e prevenindo
atelectasias. Asso resulta em complacEncia mais alta9 melGor relao ventilaoFperfuso e menor
tra5alGo respiratrio. A /!A! pode ser aplicada de maneira no-invasiva9 por meio de pron(as
nasais $em recm-nascidos ou lactentes' ou9 menos fre7uentemente9 m%scaras nasais ou faciais
$crianas maiores9 adolescentes e adultos'. A /!A! aplicada em cTnulas tra7ueais no
recomendada9 pois o circuito (era resistEncia e espao morto muito (randes.
Presso positiva contnua nas vias a!reas em dois nveis ("iPAP)
8ste modo com5ina a aplicao de /!A! com !*C de maneira no-invasiva9 por meio de m%scaras
nasais ou faciais. 8m (eral9 utilizado em crianas maiores9 adolescentes e adultos.
ARustes para montagem do ventilador
"ontagemS Cerifi7ue9 em especial9 as cone&es do circuito respiratrio9 a cone&o U rede eltrica
e Us redes de ar comprimido e de o&i(Enio.
Selecionar o modo de ventila.oS #s modos dispon"veis dependero do modelo 7ue estiver sendo
utilizado. #s modos mais utilizados so *AHC1!*C ou AF/C.
ARustar a freEu9ncia respiratriaS A >R deve ser aRustada de acordo com a idade do paciente. 8m
(eral9 pode-se iniciar a ventilao com uma fre7uEncia um pouco mais alta e ir reduzindo U medida
7ue a capacidade respiratria do paciente for melGorando9 de forma 7ue GaRa mais ciclos assistidos
do 7ue controlados.
ARustar o volume corrente ou a press.o inspiratria de pico
a. =os modos limitados a volume9 deve-se aRustar o C/ para @ a + mJF?(. Asse(ure-se de 7ue a
presso inspiratria de pico $!A!' no ultrapasse 35 cm N6#. C/ maiores podem ser necess%rios em
caso de escape de ar ao redor da cTnula tra7ueal ou se o circuito for muito compress"vel.
5. =os modos limitados a presso9 deve-se selecionar um valor de !A! 7ue produza e&panso
tor%cica ade7uada e murm\rio vesicular 5em aud"vel U ausculta. 8m (eral este valor entre 15 e 60
cm N6#. =os ventiladores capazes de medir o volume e&pirado9 certifi7ue-se de 7ue esteRa entre @ e
+ mJF?(. 8m al(uns ventiladores9 no poss"vel re(ular diretamente a !A!9 mas sim a presso
motriz9 ou press.o controlada $driving pressure ou !'9 7ue a presso a ser aplicada acima da
!88!. Assim9 com uma !88! de 5 cmN6#9 aplicar uma ! de 10 cm N6# ir% (erar uma !A! de 15
cm N6#.
ARustar o tempo inspiratrio. Kependendo do modelo do ventilador9 pode ser poss"vel aRustar
tanto o tempo inspiratrio $LA' 7uanto a relao inspirao)e&pirao $A)8'.
a. # LA pode ser calculado da se(uinte forma. Kividindo- se @0 se(undos pela >R o5temos a
durao de cada ciclo. !ara manter uma relao A)8 de 1)69 o LA deve corresponder a um tero da
durao do ciclo. /ertifi7ue-se de 7ue o LA corresponda a pelo menos 3 /L9 caso contr%rio pode ser
necess%rio utilizar uma >R mais 5ai&a.
5. :uando for poss"vel aRustar a relao A)89 certifi7ue- se de 7ue seRa de 1)6 ou menor $1)3 ou 1)4'9
certificando-se de 7ue o LA corresponda a pelo menos 3 /Lc caso contr%rio pode ser necess%rio
utilizar uma >R mais 5ai&a ou uma relao A)8 maior $no m%&imo 1)6'.
ARustar a press.o de suporteS *e o modo selecionado for *AHC1!*C ou somente !*C9 deve-se
aRustar o seu valor inicial para 10 cm N6#9 ou o mesmo valor da !.
ARustar a sensi<ilidadeS =os modos em 7ue o disparo pode ser iniciado pelo paciente9 importante
aRustar a sensi5ilidade do aparelGo. Asso si(nifica determinar 7ue a intensidade de esforo detectado
pelo ventilador ser% interpretada como esforo inspiratrio do paciente. # esforo pode ser
detectado atravs de variaes na presso da via area ou no flu&o do circuito. 8m (eral9 uma
sensi5ilidade entre 6 e 3 cm N6# ou 6 a 4 JFmin ade7uada.
ARustar a concentra.o de o%ig9nioS A >i#6 deve ser aRustada9 inicialmente9 para 100V. Kepois
pode ser reduzida9 o5Retivando-se manter a *a#6 B0V com >i#6 @0V.
ARustar a press.o positiva e%piratria final. A !88! deve ser inicialmente aRustada para 5 cm
N6#. 8ste valor deve ser aRustado de acordo com a patolo(ia de 5ase9 5uscando-se determinar a
!88! ideal9 onde an%lise da curva presso W volume pode ser \til.
=estar o ventiladorS Aps o aRuste dos parTmetros da ventilao9 o funcionamento do aparelGo deve
ser testado9 conectando-se o circuito a um 5alo de testes $Spulmo artificialS' ou a uma luva estril9
selando 5em o escape de ar9 para verificar o disparo9 a inspirao9 a cicla(em e a e&pirao.
;<ter o consentimentoS /aso o paciente esteRa consciente9 indispens%vel o5ter seu consentimento
antes de conect%-lo ao ventilador9 informando do 7ue ir% ser feito9 dos desconfortos 7ue poder%
sentir9 dos riscos e dos 5enef"cios esperados. 8sse procedimento poder% ser reduzido ou omitido
em situaes de ur(Encia e emer(Encia.
Conectar o ventilador ao pacienteS Antes de conectar o ventilador9 o paciente dever% estar sendo
ventilado com dispositivo do tipo 5olsa-valva e o&i(Enio a 100V. Realize uma aspirao da via
area com tcnica estril. Kesconecte a 5olsa-valva e conecte o circuito do ventilador U cTnula
tra7ueal do paciente.
E%aminar o pacienteS Amediatamente aps conectar o ventilador ao paciente9 deve-se e&aminar
o paciente com Enfase nos aparelGos respiratrio e cardiovascular. Cerifi7ue o n"vel de conforto do
paciente9 o (rau de e&panso tor%cica9 a colorao das mucosas e dos leitos un(ueais9 a presena
de escape de ar ao redor da cTnula tra7ueal9 a sincronia entre o ventilador e o paciente9 ausculte
o tra& e certifi7ue-se de Gaver murm\rio vesicular 5ilateral. >aa tam5m ausculta card"aca9 palpe
os pulsos centrais e perifricos e verifi7ue a fre7uEncia card"aca9 a presso arterial e o tempo de
encGimento capilar. # uso de ventilao com presso positiva pode levar a deteriorao
cardiovascular pela reduo do retorno venoso ao %trio direito e aumento da ps-car(a do ventr"culo
direito. !odem ser necess%rias e&panses de volume com soluo isotInica em al"7uotas de 10 a 60
mJF?(.0
>erificar o funcionamento do ventiladorS Cerifi7ue se aps a cone&o com o paciente o ventilador
est% operando corretamente e com os parTmetros aRustados inicialmente por vocE. >aa os aRustes
necess%rios.
ARustar os alarmesS #s modelos mais modernos de ventilador so e7uipados com alarmes 7ue
detectam mudanas nas presses das vias areas9 no volume inspirado ou e&pirado9 na fre7uEncia
respiratria9 na complacEncia pulmonar9 entre outros.
"onitoriTa.oS # paciente em ventilao mecTnica deve estar com monitor card"aco9 pulso&"metro
e monitorizao no-invasiva da presso arterial. Adicionalmente9 pode-se acrescentar medida
do /#6 e&alado $8L/#6' por um capn(rafo9 medida invasiva da presso arterial eFou da presso
venosa central $!C/'9 entre outros. # uso da capno(rafia pode reduzir o n\mero de coleta de
(asometrias arteriais. Keve-se tam5m coletar (asometria arterial e solicitar uma radio(rafia do
tra&. Al(uns modelos de ventilador oferecem monitorizao da dinTmica ventilatria em tempo
real.

Sedao e analgesia
# desconforto causado pela presena da cTnula tra7ueal9 procedimentos dolorosos9 a presso
positiva intrator%cica9 associados U ansiedade e a caracter"sticas da patolo(ia de 5ase (eralmente
tornam necess%ria a sedao do paciente. Alm disso9 a sedao pode reduzir o tra5alGo respiratrio
e o consumo de o&i(Enio9 au&iliando a terapEutica. 8m (eral9 infuso cont"nua de um
5enzodiazep"nico $midazolam9 091 a 093 m(F?(FG' associado a um opioide $fentanil9 1 a 3 (F?(FG'
suficiente para a maioria dos pacientes. A associao com um 5lo7ueador neuromuscular
$vecurInio9 1 a 3 (F?(Fmin' reservada a casos selecionados.
Z Keslocamento da c:nulaS Cerifi7ue a posio da cTnula tra7ueal e ausculte o tra& do paciente.
A cTnula pode ter se deslocado para fora da larin(e9 e o paciente est% e&tu5ado9 ou pode ter se
deslocado para dentro9 e o paciente est% com intu5ao seletiva de um dos 5rIn7uios-fonte $em
(eral o direito'. =o primeiro caso9 remova a cTnula9 inicie ventilao com 5olsa-valva-m%scara e
realize nova intu5ao. =o se(undo caso9 tracione cuidadosamente en7uanto ausculta o paciente at
7ue se oua murm\rio vesicular 5ilateralmente.
Z ;<stru.o da c:nulaS Cerifi7ue se a cTnula tra7ueal no est% do5rada ou o5stru"da por rolGas de
secreo espessa. Realize uma aspirao da cTnula com tcnica estril. 8m raras situaes pode
ser necess%rio trocar a cTnula por uma de maior cali5re.
Z neumotra%S Cerifi7ue se o tra& e&pande de maneira simtrica e se o murm\rio vesicular pode
ser auscultado 5ilateralmente. /aso GaRa reduo ou a5olio em um dos Gemitra&9 a percusso do
tra& poder% au&ili%-lo a diferenciar o pneumotra& de efuso pleural volumosa ou consolidao
pulmonar e&tensa. A drena(em tor%cica o tratamento de escolGa. 8ntretanto9 caso o paciente esteRa
inst%vel ou seu estado se deteriorando9 pode-se fazer uma puno de prova com a(ulGa de (rosso
cali5re em selo dd%(ua $na serin(a'9 na face anterior do Gemitra& comprometido9 na linGa
Gemiclavicular9 se(undo espao intercostal $5orda superior da costela inferior'. /aso GaRa sa"da de
ar9 aspire o m%&imo poss"vel e depois a5ra o sistema para o am5iente. Asso transformar% o
pneumotra& fecGado $e Gipertensivo' em pneumotra& a5erto9 e com isso a ventilao com 5olsa-
valva pode promover a ree&panso pulmonar. A drena(em tor%cica deve ser realizada o mais r%pido
poss"vel.
Z Fal7a do eEuipamentoS Cerifi7ue novamente o funcionamento do ventilador9 os aRustes9 a
cone&o com as fontes de ar comprimido e de o&i(Enio9 a cone&o U rede eltrica9 a presena de
cone&es defeituosas9 vazamentos de ar9 etc. *e tudo estiver aparentemente funcionando e o
paciente no tolerar ser reconectado9 o ventilador dever% ser su5stitu"do por outro. !ode ainda Gaver
comprometimento GemodinTmico e 5ai&o d5ito card"aco por causa da presso positiva
intrator%cica. Al(uns pacientes podem se 5eneficiar de e&panses de volume intravascular ou de
dro(as inotrpicas9 como a milrinona ou a dopamina9 em doses 5ai&as.
=ipos
!resso =e(ativa
!resso !ositiva , Anvasiva e =o Anvasiva
=ermos
Kisparo ) An"cio do ciclo inspiratrio
!resso9 tempo ou flu&o
/icla(em ) Lrmino do ciclo inspiratrio
Colume9 presso9 tempo ou flu&o
=ipos de Ciclos
M /ontrolados
M Assistidos
M 8spontTneos
"odo) !resso e Colume
"odalidades
M /ontrolada ! ou C
M AF/ ! ou C
M *AHC ! ou C
M !* $ um parTmetro 7ue faz parte do espontTneo' , *erve para aumentar o volume durante o
ciclo respiratrio.
M ;A!A!
RN'U >entila.o limitada a press.o ciclada a tempo e flu%o cont!nuo 5 =ime CVcle 6 Q
Centilada a presso para no ocasionar 5arotrauma9 pneumotra&9 ciclada a tempo para minimizar a
sincronizao e flu&o cont"nuo por7ue a criana est% fadi(ada .
ar:metros
C/ , 5 a + mlF?(Fpeso $ideal' $ =eonatal M 4 a @ mlF?( e&) 4_ peso 9 !edi @ a 0mlF?(' *e o
tempo insp estiver maior o C/ ser% maior.
>R $ R= M 40 a @0 9 Jactente M 30 a 50 ipm'
Colume Hinuto
>lu&o 5 a 10 vezes CH
#ndas de >lu&o) Kescendente9 7uadrada9 sinoidal
!88! , 5 cmN6# $ neonatal M 5 a 00 cmN2# ' A !eep aumenta CR.
>i#6 $ usar 100 V e diminuir rapidamente (eralmente com @0V '
!ausa Anspiratria
Li - Lempo Anspiratrio
!* - !resso de *uporte
!Ansp. - !resso Anspiratria
*ensi5ilidade $ dei&ar o ventilador 1 sens"vel para reconGecer o esforo do pcte. Lem 7ue ser
menor 7ue a !88! 8&) !eep 5 9 sensi5ilidade 6 cmN2#'.
Relao A)8
Doenas
Asma
Asma uma doena inflamatria crInica das vias areas9 na 7ual muitas clulas9 como
eosinfilo e mastcitos e elementos celulares tEm participao. A inflamao crInica est% associada
U Giperresponsividade das vias areas $ pode ser definida como um aumento na
facilidade e (rau de estreitamento das vias areas em resposta a est"mulos 5roncoconstritores'9 7ue
leva a episdios recorrentes de si5ilos $#s si5ilos ocorrem por estreitamento de um ou mais
5rIn7uios cuRas paredes oscilam entre a posio fecGada e a 7uase a5erta. # si5ilo asm%tico pode
ter uma apresentao caracter"stica9 referida como Smiado de (atoS9 mas nem sempre tem esta
apresentao especial. '9 dispneia9 opresso tor%cica e tosse9 particularmente U noite ou no in"cio da
manG. 8sses episdios so uma conse7uEncia da o5struo ao flu&o areo intrapulmonar
(eneralizada e vari%vel9 revers"vel espontaneamente ou com tratamento.
*e a asma no for 5em controlada9 ela pode)
, Lornar-se crInica cFlimitao permanente ao flu&o areo.
, Jevar limitao f"sica e social importante.
- /ausar morte por ata7ues (raves.
Etiopatologia
=o e&iste um \nico fator etiol(ico 7ue e&pli7ue a asma. 8&istem v%rias teorias9 as mais
aceitas atualmente so as teorias alr(icas e de disfuno do sistema nervoso autInomo.
Disfun.o do sistema nervoso autWnomo 5 SNA 6
# *=A responsavl pelo controle de diversos aspectos da funo 5rIn7uica9 entre elas a
tonicidade da musculatura lisa 5rIn7uica9 7ue controlada pela concentrao de AH! c"clica
intracelular e pelos receptores colinr(icos e adrenr(icos9 7ue so 5roncoconstritores.
=o paciente asm%tico9 pode ocorres uma disfuno no mecanismo do controle da tonicidade
muscular respiratria9 o 7ue pode provocar uma e&cesso de resposta colinr(ica
$ 5roncoconstrio ' ou reduo da 52 , adrenr(ica $ 5roncodilatao '.
A 5roncoconstrio refle&a colinr(ica re(ulada pelo nervo va(o. #s pacientes asm%ticos
apresentam uma e&acer5ao desse refle&o9 onde a li5erao local de Gistamina ou de 7ual7uer
outro mediador inflamatrio pode aumentar ainda mais a 5roncoconstrio por uma ativao ainda
maior do mecanismo de refle&o ou por diminuio do limiar de sua reatividade.
Fisiopatologia
Niperesponsividade a uma a(resso causada por pat(eno $fun(os9 plen9 odores9 poeira....' M
Nipertrofia das (lTndulas mucosas com aumento da secreo 5rIn7uica e formao de rolGas
mucosas
Anfiltrado por cels M Anflamatrias $eosinfilo9 neutrfilo9 macrfa(os e linfcitos ' lTmina prpria9
epitlio e luz das vias areas M Aumento da permea5ilidade capilar com formao de edema M
/ontrao musculatura lisa do 5rIn7uio M #5struo do flu&o areo -. BR;NC;ESAS"; 5
estreitamento da luz 5ron7uial como conse7uEncia da contrao da musculatura dos 5rIn7uios9 o
7ue causa dificuldades para respirar '
-nflama.o <rWnEuica3
M Anterao de clulas inflamatrias9 mediadores e clulas estruturais das vias areas $mesmo nos
assintom%ticos'c
M Jinfcitos LN6) apresentam o alr(eno ao sistema imunol(ico e produzem citocinas
para in"cio e manuteno do processo inflamatrioc
M AJ4) aumenta a produo de A(8 $espec"fico ao alr(eno'.
M Hediadores inflamatrios
,Jeses e alteraes constantes no epitlioc
,Alterao do tInus da via areac
,Alterao da permea5ilidade vascularc
,Nipersecreo de mucoc
,Hudana na funo mucociliarc
,Aumento da reatividade do m\sculo liso
da via area.
Fase mais avanada
M H8KAAK#R8* M Jeso 1 ruptura do epitlio ciliado M !roliferao de clulas epiteliais M
Kepsito intersticial de col%(eno na lTmina reticular da mem5rana 5asa M 8spessamento da
Hem5rana 5asal M Jeses irrevers"veis M Remodelamento M Alterao da ar7uitetura Ka via
area.
Diagnstico3
/linico)
- Kispneia $crises F noturnas ou manG'
- Losse crInica $noturna ou manGF alr(enosF atividade f"sica'.
- *i5ilos $noturnaF alr(enos F atividade f"sica'.
- HelGora espontTnea ou pelo uso medicao especifica para asma $5roncodilatadores F corticides'.
- Kescartadas outras causas $K!#/9 em5olia9 reflu&o...'.
Diagnstico em crianas menores de cinco anos
# dia(nstico de asma em crianas at os cinco anos de idade deve ser 5aseado
principalmente em aspectos cl"nicos diante das dificuldades de se o5ter medidas o5Retivas 7ue o
confirmem.
Apro&imadamente 50V das crianas apresentam pelo menos um episdio de si5ilTncia nos
primeiros anos de vida9 sendo 7ue a maioria delas no desenvolver% asma.
Rotular precipitadamente como asm%tica uma criana com um ou dois episdios de si5ilTncia
leva ao uso desnecess%rio de medicamentos 5roncodilatadores e profil%ticos. !or outro lado9 a falta
de dia(nstico pode retardar o tratamento. !ortanto9 a investi(ao e o tratamento da si5ilTncia e
tosse recorrentes e&i(em uma avaliao cuidadosa dos sintomas9 da sua evoluo9 dos antecedentes
pessoais9 da Gistria familiar e dos acGados f"sicos.
As manifestaXes cl!nicas mais sugestivas de asma s.o3
Z 8pisdios fre7uentes de si5ilTncia $mais de uma vez por mEs'
Z Losse ou si5ilos 7ue ocorrem U noite ou cedo pela manG9 provocados por riso ou cGoro
intensos ou e&erc"cio f"sico
Z Losse sem relao evidente com viroses respiratrias
Z !resena de atopia9 especialmente rinite alr(ica ou dermatite atpica
Z Nistria familiar de asma e atopia
Z ;oa resposta cl"nica a 56 -a(onistas inalatrios9 associados ou no a corticoides orais ou
inalatrios.
Crianas menores de cinco de idade
Z Rinossinusite
Z Koena pulmonar crInica da prematuridade e malformaes con(Enitas
Z >i5rose c"stica9 5ron7uiectasias9 5ron7uiolite o5literante ps-infecciosa e discinesia ciliar
Z *"ndromes aspirativas $reflu&o (astroesof%(ico9 dist\r5ios de de(lutio9 f"stula tra7ueoesof%(ica
e aspirao
de corpo estranGo'
Z Jarin(otra7ueo5roncomal%cia9 doenas con(Enitas da larin(e $estenose e Geman(ioma' e anel
vascular
Z Lu5erculose
Z /ardiopatias
Z AmunodeficiEncias
Crianas acima de cinco anos e adultos
Z Rinossinusite
Z *"ndrome de Giperventilao alveolar e s"ndrome do pTnico
Z #5struo de vias areas superiores $neoplasias e aspirao de corpo estranGo'
Z Kisfuno das cordas vocais
Z K!#/ e outras doenas o5strutivas das vias areas inferiores $5ron7uiolites9 5ron7uiectasias e
fi5rose c"stica'
Z Koenas difusas do parEn7uima pulmonar
Z AnsuficiEncia card"aca diastlica e sistlica
Z Koenas da circulao pulmonar $Gipertenso e em5olia'
Classifica.o gravidade
Z Antermitente
Z !ersistente
Z Jeve
Z Hoderada
Z <rave
rocesso inflamatrio da AS"A
Anflamao das Cias Areas na Asma =ormal Asm%tico
Diagnstico cl!nico
Keve- se fazer uma anamnese detalGada9 7ue inclua Gistrico familiar e Fou pessoal de asma ou
atopia9 alterao ao e&ame f"sico e acGados caracter"sticos U avaliao la5oratorial e radiol(ica.
!ode au&iliar na identificao da asma ou de um dia(nstico alternativo.
erguntas freEuentes Eue devem ser feitas3
1. Lem ou teve episdios recorrentes de falta de ar $dispnia'e
6. Lem ou teve crises ou episdios recorrentes de cGiado no peito $si5ilTncia'e
3. Lem tosse persistente9 particularmente a niote ou ao acordare
4. Acorda por tosse ou falta de are
5. Lem tosse9 si5ilTncia ou aperto no peito aps atividade f"sicae
@. Apresenta tosse9 si5ilTncia ou aperto no peito aps e&posio a alr(enos como) mofo9poeira
domiciliar
ou animais9 irritantes como fumaa de ci(arro ou perfumes9 ou aps resfriados ou alteraes
emocionais)riso ou cGoroe
0. Qsa al(uma medicao 7uando os sintomas ocorrem e com 7ue fre7uEnciae
+. N% al"vio dos sintomas aps o uso de medicaoe
B. Lem antecedentes familiares de doenas alr(icas ou asmae
10. Lem ou teve sintomas de doenas alr(icas $rinite ou deramtite atpica'e
Diagnstico funcional Espirometria
Ketermina limitao ao flu&o de ar Andicativos de asma
,#5struo das vias areas
C8>1 b +0V
C8>1F/C> b +@V $b05V em adultos'
,!rova 5roncodilatadora $Aps ;6 curta'
C8>1 de 0V F 600ml
, C8>1. 60V e . 650ml9 espontaneamente no decorrer do tempo ou aps medicao de controle
Kia(nstico funcional
, !ico de flu&o e&piratrio $!>8'
Andicadores de asma
, 15V no !>8 aps inalao do 5roncodilatador
, Cariao diurna do !>8.60V
, Leste de 5roncoprovocao com)
A(entes 5roncoconstrictores)fC8>1.60V
8&erc"cio f"sico)fC8>1.10-15V
Diagnstico de alergia
, Lestes cutTneos $ant"(enos inal%veis'
gcaro $KermatopGa(oides pteronhssenis9 K.farinae9 ;lomia tropicallis'
!len9 5arata9 epitlio de (atos e ces A(8 srica espec"fica
Lratamento inicial ) de acordo com critrio de (ravidade
Lratamento de manuteno) de acordo com controle da doena
:uando iniciar tratamento de manutenoe
-- sintomas diurnos .1 &Fsemana e b 1 &Fdiac
, Apresentar sintomas ao desempenGar atividades f"sicas normais ou praticar esportesc
, usar 5eta6 a(onista de curta durao .1 &Fsemana e b 1 &Fdiac acordar U noite por sintomas
respiratrios . 6 &FmEs e b 1 &Fsemanac
Classifica.o
A asma pode ser apresentar em diversos aspectos 7ue variam de caso para caso. 8la
classifica so5 esses diferentes aspectos)
Asma atpica ou mediada por rea(inas ou asma e&tr"nseca M provavelmente a forma
mais comum. =esses casos9 os sintomas so paro&"sticos e iniciam na infTncia ou
adolescEncia. # a(ente desencadeador da asma e&(eno $ causas e&ternas '.
Asma no atpica ou no mediada por rea(inas ou asma intr"nseca ou ainda infecciosa M
causada por fatores end(enos 7ue incluem infeces virais e 5acterianas9 poluio
atmosfrica9 e&posio U fumaa e ps- ocupacionais.
Asma mista M #corre a associao das manifestaes cl"nicas e resultados la5oratoriais da
asma e&tr"nseca e da asma intr"nseca.
Asma induzida por aspirina M #corre predominantemente em adultos.
Asma induzida por e&erc"cios M outra cate(oria de dist\r5ios9 em 7ue o fisioterapeuta
deve oferecer ateno especial aos pro(ramas de condicionamento e e&erc"cios vi(orosos. A
criana apresentar% os sintomas repentinamente aps a realizao de e&erc"cios por seis ou
sete minutos.
/lassificao de <ravidade
A asma pode ser classificada 7uanto U (ravidade em intermitente e persistente leve9 moderada e
(rave.
8stima-se 7ue @0V dos casos de asma seRam intermitentes ou persistentes leves9 65V a 30V
moderados
e 5V a 10V (raves. #s asm%ticos (raves so a minoria9 mas representam a parcela maior em
utilizao de
recursos.
A avaliao usual da (ravidade da asma pode ser feita pela an%lise da fre7iEncia e intensidade dos
sintomas e pela funo pulmonar. A tolerTncia ao e&erc"cio9 a medicao necess%ria para
esta5ilizao dos sintomas9 o n\mero de visitas ao consultrio e ao pronto socorro9 o n\mero anual
de cursos de
corticosteroide sistEmico9 o n\mero de Gospitalizaes por asma e a necessidade de ventilao
mecTnica so aspectos tam5m utilizados para classificar a (ravidade de cada caso.
E%ames Complementares
<asometria arterial de vital importTncia e
portanto deve ser realizada principalmente em todos os pacientes em 7ue um maneRo terapEutico
mais a(ressivo faz-se necess%rio.
=estes Cut:neo
importante para confirmar o dia(nstico cl"nico9 principalmente 7uando Gouver suspeita
de atopia $ a predisposio (entica para ad7uirir doenas de car%ter alr(ico '.
realizado so5re a re(io interna do ante5rao utilizando-se uma a(ulGa ou lanceta estril
descart%vel9 na 7ual colocada uma (ota de soluo padro de ant"(eno9 uma soluo de controle
ne(ativa e uma positiva9 7ue a Gistamina. *ua penetrao deve ser superficial e no causar
san(ramento.
As reaes podem sur(ir 7uinze minutos aps a inoculao do ant"(eno9 sendo elas as
p%pulas9 o eritema e o prurido na pele.
Qm resultado positivo no si(nifica necessariamente 7ue uma doena alr(ica9 R% 7ue
indiv"duos no alr(icos sem nenGum sintoma tam5m possuem A(8 espec"fica.
Iemograma
poss"vel realizar a conta(em de eosinfilos no san(ue9 7ue considerado um marcador
para definir a presena da aler(ia e permite identificar a importTncia dessa aler(ia para o indiv"duo.
# paciente asm%tico apresenta maior populao de eosinfilos Gipodensos9 7ue so capazes de
li5erar prote"nas 5%sicas9 alcalinas e catiInicas.
:uando G% e&posio aos alr(enos9 ocorre aumento na ta&a9 a reduo acontece 7uando G%
infeces ou uso de corticoides.
E%ames Radiolgico
R& tora& durante o per"odo de crise pode apresentar Giperinsuflado ou9 em raras situaes9
Gipoinsuflado9 principalmente pelo (rande 5roncoespasmo9 em 7ue ocorre Gipoventilao e
posterior fadi(a muscular intensa9 o 7ue pode su(erir pior pro(nstico.
AlteraXes na "ec:nica Respiratria
A o5struo importante das vias areas no atau7e de asma a(uda9 resulta em um dr%matico
aumento do tra5alGo respiratrio dos pacientes 7ue usam seus m\sculos acessrios para so5repuRar
a resistEncia ao flu&o de ar.

=ratamento
A fisioterapia se insere de acordo com a (ravidade da doena e a fase apresentada.
- Anicialmente a interveno de acompanGamento e orientao na fase est%vel , uso de
5roncodilatadores.
Na fase inflamatria3
- Hano5ras de Gi(iene 5rIn7uicac
$cuidados com o 5roncoespasmo'
- >reno la5ial - ponto de i(ual presso
- Aerosolterapia $orientao'
Na fase est$vel3
- Rea5ilitao pulmonar . 8&erc"cios aer5icos
- Lreino 5aseado em fre7uEncia card"aca de treinamento $>/L' - car(a de @0 a +0V. 8&erc"cios
est%ticos , car(a de treinamento 5aseada em 1RH9 50V da m%&ima.
Acompan7amento3
, Asma (raveFmoderadac !>89 espirometria $avaliar crescimento e funo pulmonar' a cada
consulta
Avaliao oftalmol(ica $anual'
Kensitometria ssea $anual'
=ratamento da crise
, Adentificar a intensidade da crise)
1. /rise prvia com necessidade de C!H ou QLA
6. 3 ou mais visitas U emer(Encia ou 6 ou mais Gospitalizaes por asma nos \ltimos 16 meses
3. Qso fre7uente de corticide sistEmico
4. Qso de 6 ou mais frascos de aerosol de 5roncodilatadorFmEs
5. !ro5lemas psicossociais
@. /o-mor5idades
0. Asma l%5il
+. H% percepo do (rau de o5struo
Asma no lactente
, `ndice cl"nico para dia(nstico de asma no lactente
Crit#rios maiores
, Qm dos pais com asma
, Kia(nstico de dermatite atpica
Crit#rios menores
, Kia(nstico mdico de rinite alr(ica
, *i5ilTncia no associada a resfriado
, 8osinofilia maior ou i(ual a 4V
Risco para si5ilTncia persistente)
, 6 critrios maiores ou 1 maior 1 6 menores
Asma induzida por e&erc"cio
, f 10 a 15V do C8>1
, Lratamento) /A j ;6 curta 15 a 30 minutos antes do e&erc"cio , ini5em o ;A8
, ;6 curta) efeito protetor de 4 Goras
, #s antileucotrienos prote(em de forma satisfatria
, JA;A associado ao /A
BronEuiolite >iral Aguda
A 5ron7uiolite viral a(uda $ ;CA ' uma s"ndrome infecciosa vira a(uda 7ue se apresenta9
inicialmente9 no trato respiratrio superior e 7ue pro(ride com manifestaes no trato respiratrio
inferior9 afetando so5retudo os 5ron7u"olos. A infeco pelo v"rus provoca inflamao da mucosa
7ue reveste as vias areas distais9 ocasiona edema e con(esto9 reduz o cali5re dos 5ron7u"olos e
dificulta a passa(em de ar9 com o5struo ao flu&o areo.
Etiologia
# principal a(ente etiol(ico o C"rus *encicial Respiratrio $ C*R '9 porm e&iste outros
v"rus9 como o parainfluenza tipo 39 o influenza tipo A e ;9 o da ca&um5a9 os adenov"rus e os
rinov"rus. #s adenov"rus uma forma mais (rave9 7ue pode evoluir para uma doena crInica
conGecida como 5ron7uiolite o5literante.
Fisiopatologia
# v"rus se instala na mucosa nasal9 onde permanece incu5ado por um per"odo de 4 a 5 dias.
=essa fase o paciente ainda assintom%tico. Aps esse per"odo9 sintomas caracter"sticos de infeco
respiratria superior9 como rinorreia9 comeam a se desenvolver. Na5itualmente a infeco resolve-
se nesse primeiro est%(io. /aso isso no ocorra9 a disseminao para as vias areas inferiores
causada por prov%vel aspirao de secreo contaminada. Assim o v"rus vai para o trato respiratrio
inferior onde se instala nos 5ron7u"olos. /omo resultado da a(resso viral9 ocorre um intenso
processo inflamatrio9 com infiltrao linfoc"tica9 produo e&cessiva de muco9 edema e F ou
necrose de epitlio respiratrio.
Anoculao do v"rus M Anfeco das vias areas superiores M Aspirao de secreo M infeco
das vias areas inferiores.
Aps sua instalao vai (erar um processo inflamatrio. 8dema 9 produo de muco9
o5struo total $ <era atelectasia ' #5struo parcial $ <era Giperinsuflao '.
Guadro Cl!nico
M Anicialmente acGados cl"nicos relacionados U infeco das vias areas superiores
$ resfriado '.
M Losse
M >e5re 5ai&a ou ausente
M /oriza
M Rinorreia
M Kiminuio do apetite
!osteriormente a criana apresenta)
M La7uipneia9 com respirao superficial
M Aumento da >R 9 devido a Giperdisteno pulmonar
M Kesconforto respiratrio ) tira(em 9 ;A=
M Losse produtiva9 e&p prolon(ada.
Ausculta ulmonar
M Roncos
M *i5ilos Anspiratrios
M 8stertores crepitantes
Diagnstico
M 8&ame C*R
M R_) Giperinsuflao tor%cica difusa M GipertransparEncia 9 %reas de atelectasias $ provenientes
de tampes de mucosos '.
=ratamento
#s casos leves e moderados podem ser tratados sem internao com medidas de sustentao9
tais como repouso9 5oa Gidratao oral9 aleitamento materno9 vestimentas ade7uadas9 5anGos
mornos e antipirticos em caso de fe5re.
M HN; ) Ci5rao9 A>8
M HK! ) temp
M !osicionamento ) dec\5ito dorsal 30 para evitar reflu&o
CARD-;A=-AS C;NFYN-=AS
/ardiopatia as con(Enitas so malformaes do corao causada por fatores am5ientais e
anormalidades cromossImicas9 7uanto mais precoce aparecimento de um defeito no
desenvolvimento da vida intra-uterina9 mais comple&a a cardiopatia e&istente.
Cardiopatias acianog9nicas so constitu"das por malformaes li(adas Us comunicaes das
circulaes sistEmica e pulmonar9 isto 9 S sGunts S es7uerdo-direito aos n"veis atrial9 ventricular ou
dos (randes vasos e alteraes valvares $estenose e insuficiEncia'. /omo e&emplo9 pode-se citar)
!ersistEncia do canal arterial !/A
/omunicao interatrial /AA
/omunicao interventricular /AC
Kefeito do septo atrioventricular K*AC
#5struo do ventr"culo es7uerdo $estenose valvar artica9 estenose
su5artica9 coarctao da aorta'.
Cardiopatias cianog9nicas temos o su5(rupo 7ue corresponde Us alteraes mais comple&as9
e&istEncia de mais do 7ue um defeito)
Letralo(ia de >allot -L4>
Lransposio das (randes artrias L<A
Atresia da v%lvula tric\spide e pulmonar
Kupla sa"da do ventr"culo direitoc dupla via de sa"da do ventr"culo es7uerdo
KC*CK9 KC*C8
Lronco arterioso comum $Truncus'
Nipoplasia de cTmaras e es7uerdas
Centr"culo \nico CQ
A incidEncia total de cardiopatias con(Enitas de + por 1000 nascidos vivos e9 ao
relacionarmos sua comple&idade9 podemos o5servar maior incidEncia de /AA e /AC entre as
cardiopatias mais simples9 sendo 7ue entre as mais comple&as ou seRa as mais (raves se destaca a
L<A e L4>.
C-RC@HAAB; FE=AH
8n7uanto o feto ainda est% no \tero9 seus pulmes permanecem cGeios de l"7uido amnitico
$l"7uido transparente9 li(eiramente amarelado 7ue envolve o feto no \tero durante a (estao9 e 7ue
est% contido na 5olsa amnitica'.
# san(ue 5om5eado por meio do cordo um5ilical e da placenta para e&creo de deRetos e
troca de o&i(Enio. N% al(umas estruturas no sistema vascular fetal 7ue possi5ilitam este tipo de
movimento san(i"neo.
A remoo de deRetos 5em como a troca de o&i(Enio ocorrem por meio da placenta. =o
nascimento9 o corpo do recm-nascido deve se aRustar repentinamente aos novos processos de
sustentao da vida no novo meio am5iente.
; nascimento3 Kurante um parto va(inal os pulmes so comprimidos9 removendo a maior
parte dos l"7uidos em seu interior. Qma vez 7ue a ca5ea sai pelo canal va(inal9 o mdico remove
os l"7uidos das cavidades orais e nasais com uma 5om5a de suco9 para aRudar a limpar as vias
respiratrias. Lo lo(o o 5e5E nasce9 o mdico pina e corta o cordo e estimula o 5e5E a respirar
pela primeira vez.
Est!mulos para Eue o <e<9 respire pela &Z veT3
Alterao de temperatura
8st"mulo luminoso
8st"mulo f"sico
>alta de fornecimento de o&i(Enio $devido ao corte do cordo'
!resso ne(ativa na cavidade tor%cica causada pela compresso do tra& aps passar pelo
canal va(inal.
AlteraXes durante a &Z respira.o3
# aumento do o&i(Enio nos pulmes provoca reduo na resistEncia do flu&o san(i"neo para
os pulmes.
Aumento na resistEncia do flu&o san(i"neo dos vasos corporais.
A ausEncia de flu&o san(i"neo do cordo um5ilical9 reduo da resistEncia vascular
pulmonar e aumento da resistEncia vascular sistEmica provocam um fecGamento do forame
oval.
Estruturas Fetais3
Kucto arterioso) uma cone&o vascular entre os vasos 7ue normalmente levam san(ue aos
pulmes para a troca de (ases e a aorta principal vaso 7ue leva san(ue o&i(enado ao corpo'
>orame oval) a5ertura entre as aur"culas do corao. >acilita o movimento do san(ue
o&i(enado pelo corpo do feto.
Kucto venoso) vaso 7ue vai do f"(ado a um vaso maior cGamado veia cava inferior
Ceia um5ilical) vaso 7ue vai do cordo um5ilical ao f"(ado. 8ste vaso leva san(ue
o&i(enado ao corpo
Artrias um5ilicais) vasos 7ue vo do sistema arterial fetal ao cordo um5ilical. # san(ue
no o&i(enado transportado por estes vasos.
AH=ERAA[ES D; FH@K; SANF@NE; @H";NAR NAS CARD-;A=-AS C;NFYN-=AS
:ual7uer 7ue seRa a cardiopatia con(Enita em 7uesto9 ela se relaciona diretamente com
alteraes no flu&o san(u"neo pulmonar9 promovendo modificaes tempor%rias ou permanentes da
estrutura do pulmo. Kessa forma podemos classific%-las em cardiopatias de Giperflu&o ou
Gipoflu&o pulmonar)
Iiperflu%o pulmonar ' patolo(ias 7ue acarretam sGunt da es7uerda para direita9 ocasionando
aumento do flu&o san(u"neo para o pulmo $/AA9 /AC9 !/A'
Iipoflu%o pulmonar - patolo(ias 7ue cursam com malformao das estruturas anatImicas do
lado direito do corao $atresia tric\spide9 atresia pulmonar9 estenose pulmonar'.
I-;FH@K; @H";NAR
=as cardiopatias 7ue apresentam Gipoflu&o pulmonar9 o san(ue do ventr"culo direito tem
dificuldade de atin(ir as artrias pulmonares devido a uma o5struo na via de sa"da do ventr"culo
direitoc ocorre9 portanto9 uma reduo do flu&o pulmonar e desvio de san(ue insaturado para
circulaes sistEmica $sGunt da direita para a es7uerda' atravs de uma comunicao intercavit%ria
ou pelo canal arterial. 8sses pacientes podem apresentar saturao arterial de o&i(Enio $*a#6'
e&tremamente 5ai&a nos casos em 7ue G% um (rau acentuado de o5struo da via de sa"da do
ventr"culo direito9 e a comunicao entre as duas circulaes restrita ou ine&istente.
=estas situaes9 pode ser necess%ria uma interveno farmacol(ica com o uso de
vasodilatador do canal arterial como a prostaciclina para aumentar o flu&o pulmonar e manter uma
saturao arterial de o&i(Enio satisfatria maior 7ue 00V at 7ue o recm-nascido tenGa condies
de ir tratamento cir\r(ico. =o entanto muitas vezes no G% possi5ilidade de se fazer uma correo
total do defeito e9 em um primeiro momento9 realiza-se uma cirur(ia paliativa criando um sGunt
sistEmico-pulmonar atravs da operao de ;laloc?-Laussi( e 7ue um sGunt da artria su5cl%via e
com a artria pulmonar9 o 7ue permite o aumento do flu&o san(u"neo para a circulao pulmonar.
=as crianas portadoras de cardiopatias con(Enitas ciano(Enicas em tratamento cl"nico e
mesmo aps cirur(ia paliativa9 o o5Retivo do suporte ventilatrio oferecer uma >i#6 suficiente
para manter uma !a#6 em torno de 45 mmG( e uma *a#6 acima de +0V. =as cirur(ias em 7ue se
realiza a correo total do defeito9 espera-se uma !a#6 entre 00 e B0mmN( e uma *a#6 maior 7ue
B0V.
8stes pacientes podem evoluir no ps-operatrio com disfuno do ventr"culo direito. =esses
casos9 alm da utilizao de dro(as inotrpicas9 preconiza-se a re(ula(em dos parTmetros do
respirador9 visando diminuir a presso mdia de vias areas9 uma vez 7ue o aumento desta eleva a
presso intrator%cica9 sendo esta transmitida para o %trio direito9 dificultando o retorno venoso
sistEmico e diminuindo a pr-car(a do ventr"culo direito.
Alm disso9 um aumento e&cessivo na presso mdia de vias areas provocaria Giperdistenso
alveolar e compreenso dos capilares pulmonares9 aumentando a resistEncia vascular pulmonar e
conse7ientemente9 a ps-car(a do ventr"culo direito. Atravs do aumento da pr-car(a e da
diminuio da ps-car(a9 conse(ue-se melGorar o d5ito do ventr"culo direito e a sua contratilidade.
I-ERFH@K; @H";NAR
#s pacientes com Giperflu&o pulmonar podem apresentar uma elevao de resistEncia vascular
pulmonar. Kependendo da intensidade e do per"odo a 7ue so su5metidos a este flu&o aumentado9
ocorre uma reao Gipertrfica na camada "ntima das arter"olas pulmonares. A evoluo deste
7uadro pode determinar Gipertenso pulmonar (rave 7ue muitas vezes complica o ps-operatrio ou
at contra indica o tratamento cir\r(ico.
As cardiopatias mais simples9 tais como a comunicao interatrial9 comunicao
interventricular e a persistEncia do canal arterial 7uando dia(nosticadas e tratadas precocemente9
no cGe(am a provocar repercusso pulmonar importante e9 7uando esta e&iste9 (eralmente
revers"vel aps a correo cir\r(ica do defeito. =o entanto se Gouver demora no tratamento dessas
doenas e nas cardiopatias mais comple&as9 a circulao pulmonar poder% estar comprometida.
S-NA-S E S-N=;"AS "A-S -";R=AN=ES
As mais importantes manifestaes cl"nicas 7ue aparece nas crianas portadoras de leso
card"acas9 nos primeiros dias de vida9 so) insuficiEncia card"aca9 cianose9 sopro e disritmia
card"aca.
R-NC-A-S R-NC-A-S C CARD-;A=-AS ARD-;A=-AS A AC-AN;FYN-CAS C-AN;FYN-CAS
! !8R*A*Lk=/AA 8R*A*Lk=/AA K K# # / /A=AJ A=AJ A ARL8RAAJ RL8RAAJ $!/A' $!/A'
A !/A fisiol(ica ao nascimento. A prematuridade provavelmente o fator mais importante
relacionado a esta patolo(iac neste conte&to no G% diferena na incidEncia com relao ao se&o9
acometendo particularmente os prematuros $R=!L' com Koena de Hem5ranas Nialinas $KHN'9
estando associada a diversas patolo(ias como Nemorra(ia /ere5ral $NA/'9 alm de levar U
AnsuficiEncia /ard"aca /on(estiva $A//'.
# canal arterial se fecGa funcionalmente de 16 a 4+ Goras aps o parto e anatomicamente em 4
semanas
Atri5ui-se a falta de fecGamento do canal nessas crianas a v%rios fatores9 como a imaturidade
anatImica do canal9 apresentando poucas fi5ras musculares com diminuio de resposta aos
est"mulos de contraoc a Gipo&emia9 acidose 7uando a criana apresenta pro5lemas pulmonares9
doena da mem5rana Gialina9 como referida antes9 e por fim a depresso da contratilidade
mioc%rdica e aumento da resistEncia vascular pulmonar.
#s pulmes fetais no so aerados9 e sim cGeios de l"7uidos9 7ue ao nascer ser% induzido a
e&pulsar esse li7uido e ento encGer-se de ar9 mas 7uando ainda na fase fetal e&iste um flu&o
san(u"neo da artria pulmonar para a aorta descendente atravs do canal arterial.
E-DE"-;H;F-A3
A persistEncia do canal arterial $!/A' uma das cardiopatias con(Enitas mais fre7ientes9
podendo ocorrer isoladamente ou acompanGando outras malformaes card"acas. *ua incidEncia na
populao (eral varia de acordo com os v%rios autores9 aceitando-se a ocorrEncia em mdia de 1)6.
500 nascimentos9 correspondendo a j 16V de todas as cardiopatias con(Enitas.
/omo cardiopatia isolada no recm-nascido de termo $R=L'9 parece ter leve preferEncia pelo
se&o feminino9 como dito antes9 de 6)19 tem incidEncia aumentada nas crianas portadoras da
s"ndrome da ru5ola con(Enita $@0 a 00V das crianas tem !/A' e influEncia (entica demonstrada
$a recorrEncia de defeitos card"acos em parentes de pacientes com !/A fica em torno de 6V'. #utro
fator importante parece ser as (randes altitudes9 Gavendo descries de maior incidEncia em
al(umas populaes 7ue vivem entre 3.500 e 5.000 metros acima do mar9 acreditando-se9 porm9
7ue e&ista associao com fatores (enticos9 uma vez 7ue nem todos 7ue vivem em altitudes
semelGantes apresentam incidEncia aumentada.
F-S-;A=;H;F-A)
:uando G% falEncia no fecGamento do canal aps o nascimento9 o resultado aumento no
flu&o san(i"neo pulmonar9 uma vez 7ue o canal conecta uma circulao sistEmica de alta presso
com uma circulao pulmonar de 5ai&a resistEncia. *e o canal pe7ueno9 o sGunta es7uerdo para
direita $8-K' tam5m dever% ser e9 em (eral assintom%tico. *e o canal de tamanGo moderado ou
importante $maior 7ue 195mm'9 fre7uentemente G% associao com SsGuntS si(nificativo9 ocorrendo
aumento do d5ito ventricular es7uerdo9 aumento do volume e presso diastlica final9 elevao da
presso atrial9 acarretando con(esto pulmonar e evoluo com A//. #s acGados fisiopatol(icos da
!/A dependem tanto da ma(nitude do sGunt como da resposta pulmonar e card"aca a ele. N%
diferenas importantes entre o R=L e o R=!L na Ga5ilidade card"aca de manipulao nos volumes.
=o R=!L o mioc%rdio tem mais %(ua e menos massa contr%til e9 portanto9 os ventr"culos so menos
distens"veis e9 como resultado9 menores volumes no R=!L podem produzir maior presso diastlica
final. !ortanto menores SsGuntsS atravs do canal no R=!L9 podem aumentar a presso venosa
pulmonar e levar U con(esto pulmonar
.
G@ADR; CH-N-C;3
Hesmo com a presena de um SsGuntS ductal si(nificativo9 podem ser necess%rios v%rios dias
para os sinais cl"nicos se desenvolverem
# cl%ssico sopro cont"nuo infre7ientemente ouvido9 e&ceto em R=!L muito
pe7uenos. <eralmente G% um sopro sistlico crescente com estalido9 Us vezes detect%vel
na di%stole. >re7ientemente a 6
a
5ulGa no ouvida.
# pulso amplo nos 7uatro mem5rosc a se(unda 5ulGa em %rea pulmonar
Giperfontica # pulso cGeio e o sopro sistlico podem estar ausentes em 15 e 60V9 dos
pacientes.
!odem apresentar ta7uipnia9 ta7uicardia9 cardiome(alia
*udorese9
Anfeces respiratrias recorrentes9
*inais de A//9 porm o dia(nstico de insuficiEncia card"aca dif"cil por7ue pode
ser mascarado pela patolo(ia pulmonar9 importante pes7uisar a Gepatome(alia.
EKA"ES C;"HE"EN=ARES3
# 8cocardio(rama o elemento mais \til para o dia(nstico dessa patolo(ia9 R% 7ue os R_ e o
8/< podem dar elementos de dif"cil analise por causa dos pro5lemas pulmonares. # 8/<9 alm de
fornecer o dia(nstico9 serve como acompanGamento terapEutico aps o uso da indometecina com
ini5idor de s"ntese de prosta(landina9 7ue au&ilia no fecGamento do canal arterial.
Eletrocardiograma 5ECF63 !ode se apresentar normal9 sendo 7ue nos 7uadros mais (raves
usualmente revela so5recar(a das cTmaras es7uerdas e alterao no se(mento *L
.
RK de tra%3 !ode ocorrer aumento da %rea card"aca com Giperflu&o pulmonar9 tronco da
artria pulmonar proeminente e aumento do %trio es7uerdo9 mas fre7ientemente uma patolo(ia
pulmonar coe&istente ou associada9 dificulta a avaliao tanto pulmonar como card"aca e muitas
vezes9 o R_ de tra&9 mesmo em crianas sintom%ticas9 pode mostrar %rea card"aca normal ao redor
de 66V dos casos
Ecodoplercardiograma 5Eco63 # 8co9 diferentemente dos sinais cl"nicos9 8/< e R_ de
tra&9 no se utiliza de sinais indiretos para a avaliao do canal arterial9 possi5ilitando a sua
visualizao direta e de seu flu&o san(i"neo para a artria pulmonar. # modo H $unidimensional'
pode medir as cTmaras es7uerdas9 particularmente o %trio es7uerdo $A8' e sua relao com a aorta
$relao A8FA#'9 estimando a so5recar(a volumtrica ori(in%ria do SsGuntS 8-K. A relao A8FA#
normal varia entre 09B e 193 e os valores indicativos de !/A9 acima de 194.
# Koppler pulsado apresenta 5oa sensi5ilidade e especificidade para a !/A9 devendo-se
apenas considerar como dia(nsticos diferenciais a Ranela aorto-pulmonar e a f"stula coron%ria para
o tronco pulmonar9 entidades 5astante raras. # doppler pulsado tam5m contri5ui para a an%lise do
flu&o artico descendente9 estimando o Srou5o diastlicoS ou seRa9 o flu&o retr(rado na di%stole9 o
7ual se correlaciona com a ma(nitude do SsGuntS U an(io(rafia radioisotpica.
=RA=A"EN=;3
;asicamente medicamentos 7ue induzam o fecGamento do canal $Andometacina e
!rosta(landina' e se necess%rio cirur(ia.
!ara o uso da indometacina necess%rio avalias as funes Gep%ticas e renais e o
coa(ulo(rama9 se Gouver alteraes9 G% contra-indicao da dro(a a nova oportunidade.
8studos mostram 7ue o uso de indometacina leva ao fecGamento do canal em cerca de @0 V
dos casos. A dosa(em utilizadas de 096 m(FR?(Fdose at 3 vezes a cada + Goras. *e a criana9 aps
o uso da dro(a9 no melGorar do 7uadro de A//9 nossa conduta tem sido cir\r(ica9 de fecGamento
do canal9 com timos resultados.
=ratamento da CA sem \s7unt\ significativo3 =o e&istem no momento dados 7ue
indi7uem maior ocorrEncia de complicaes nestes pacientes no primeiro mEs de vida9
recomendando-se somente o5servao cl"nica e se(uimento ecocardio(r%fico.
=ratamento da CA com \s7unt\ significativo3
"edidas Ferais: Alm de am5iente trmico neutro9 oferta calrica e o&i(enao ade7uada9
outras medidas terapEuticas so utilizadas para diminuir o Giperflu&o pulmonar e a so5recar(a
G"drica9 melGorando as condies (erais da criana. 8ste tratamento pode ser iniciado 7uando e&iste
forte suspeita cl"nica da presena de !/A si(nificativo e inclui)
a' Restrio N"drica) em5ora a e&cessiva oferta de l"7uidos seRa associada com aumento da
incidEncia de !/A9 a sua restrio9 ao contr%rio9 no leva ao fecGamento do canal. 8la \til para
reduzir a so5recar(a card"aca e o Giperflu&o pulmonar9 mas seu uso e&cessivo com5inado com o uso
de diurticos9 fre7ientemente leva U desidratao9 insuficiEncia renal9 anormalidades eletrol"ticas e
derivao calrica9 devendo-se9 portanto9 sempre realiz%-la com muita cautela.
5' Kiurticos) 7uando o uso de um diurtico parenteral necess%rio9 o furosemide na dose de
095 a 190 m(F?(Fdose pode ser usado a(udamente. !ara uso mais prolon(ado9 deve-se preferir os
Liaz"dicos $/lorotiazida na dose de 60 a 40 m(F?(Fdia ou Nidroclorotiazida na dose de 6-3
m(F?(Fdia9 por via oral'. N% descrio tanto e&perimental 7uanto na pr%tica mdica 7ue o
furosemide promove a manuteno do canal atravs da estimulao da produo renal de !<86.
c' Ki(it%licos) no parece ser \til9 uma vez 7ue a contratilidade mioc%rdica fre7ientemente
no reduzida nas crianas com !/A e G% aumento do risco de to&icidade9 principalmente nos R=
com != b 1650(. Alm disto9 a interao entre Andometacina e Ki(o&ina aumenta a
suscepti5ilidade dos efeitos t&icos desta \ltima.
d' Centilao HecTnica) 7uando presente9 o uso de !88! mais elevado parece ser \til9 pois o
volume do SsGuntS 8-K diminui e9 como resultado9 o flu&o san(i"neo sistEmico efetivo aumenta.
Alm disto9 o tra5alGo card"aco diminui com uma o&i(enao ade7uada.
e' /orreo da Anemia) 5ai&os valores de Gematcrito so demonstrados como a(ravantes do
SsGuntS9 pois aumentam o tra5alGo card"aco e o SsGuntS 8-K. Nematcritos mais altos diminuem o
SsGuntS atravs do canal. A transfuso de concentrado de Gem%ceas no R=!L anEmico diminui o
tra5alGo ventricular es7uerdo e pode induzir o fecGamento do canal arterial pelo aumento do
conte\do arterial de o&i(Enio. # ideal manter o Gematcrito acima de 40V.
:uando no ocorre melGora com estas medidas iniciais9 Gavendo necessidade de introduo de
restrio G"drica mais ri(orosa ou de diurticos9 faz-se necess%ria a avaliao ecocardio(r%fica9
visando a confirmao da !/A9 a 7uantificao do SsGuntS e e&cluso de outras malformaes
card"acas.
/ /#HQ=A/AXY# #HQ=A/AXY# A A=L8RC8=LRA/QJAR =L8RC8=LRA/QJAR $/AC' $/AC'
A comunicao interventricular $/AC'9 entre as cardiopatias con(Enitas9 a mais fre7iente9
correspondendo a cerca de 65V de todas elas9 podendo ser de dois tipos) perimem5ranosa $+0V'e
muscular$10V' e ainda de outros tipos $10 V'. # tipo mais comum a perimem5ranosa9 se(uido da
muscular.
A /AC muscular9 por definio9 est% circundada por tecido muscular ao redor de todo o defeito
e (eralmente fica distante do n atrioventricular e dos mais importantes fei&es de conduo9
:uando pe7uena9 a Gistria natural mostra 5oas cGances de ocluso espontTnea at 4-5 anos de
idade.
Ke car%ter sempre patol(ico9 reconGecida pela ausEncia de tecido septal9 permitindo
comunicao entre os ventr"culos.
8m sua etiolo(ia pode estar tam5m relacionadas com interaes am5ientais e (enticas.
8m5ora leses card"acas seRam mais fre7ientes em portadores de alteraes (Enicas9 a maioria
dos pacientes com /AC no apresenta alterao cromossImica ou (Enica.
*eu tratamento est% indicado 7uando causa insuficiEncia card"aca no primeiro ano de vida ou9
aps essa idade9 7uando G% repercusso GemodinTmica9 caracterizada pelo aumento das dimenses
do ventr"culo es7uerdo U ecocardio(rafia. # fecGamento oportuno da /AC muscular previne o
aparecimento de complicaes futuras9 como Gipertenso arterial pulmonar9 insuficiEncia card"aca e
arritmias.
# pro(nstico9 tam5m muito vari%vel. 8&istem doenas 7ue no alteram tempo ou
7ualidade de vida9 mas e&istem doenas 7ue nas 7uais imposs"vel a vida e&tra-\tero. 8ntre estes
dois e&tremos G% uma infinidade de nuances poss"veis de apresentaes cl"nicas e de perspectiva de
vida.
A /AC uma doena multifatorial9 com
E-DE"-;H;F-A3
/orresponde de 65 a 30V das cardiopatias con(Enitas9 a prevalEncia nos se&os e7uili5rada9
em5ora al(uns autores re(istrem discreto predom"nio no se&o feminino e encontrada com maior
fre7iEncia em filGos e irmos portadores deste defeito.
F-S-;A=;H;F-A3
A /AC permite um flu&o san(u"neo da es7uerda para a direita) o ventr"culo es7uerdo eReta
san(ue para a aorta9 para o ventr"culo direito e para artria pulmonar $san(ue o&i(enado se mistura
com san(ue no o&i(enado9 levando U alteraes GemodinTmicas'9 resultando em Giperflu&o
pulmonar9 7ue resulta em aumento do retorno venoso para o %trio es7uerdo e ventr"culo es7uerdo.
As alteraes fisiopatol(icas dependem do tamanGo do defeito.
/AC pe7uena. !ode no Gaver alteraes na GemodinTmicac as modificaes estruturais
normais das arter"olas pulmonares se(uem normalmente.
/AC moderada. # flu&o pulmonar aumenta levando U consider%vel aumento do retorno
venoso9 com so5recar(a de volume das cavidades es7uerdas. 8sta so5recar(a ocasiona dilatao e
Gipertrofia das cTmaras es7uerdas. Alm disso9 o volume adicional para o %trio es7uerdo provoca
aumento da presso nesta cTmara e nos capilares pulmonares.
Ao nascimento9 no se o5serva Giperflu&o pulmonar devido U resistEncia pulmonar elevada. A
reduo da resistEncia pulmonar se(ue seu curso normal e por volta do 3 mEs de vida comeam a
sur(ir sinais de Giperflu&o pulmonar com discreta Gipertenso venocapilar.
/AC (rande. =o recm nascido G% e7ualizao pressrica entre os ventr"culos e elevadas
presses na artria pulmonar levando a edema da parede 5ron7uial9 aumento da secreo mucosa e
diminuio da luz 5rIn7uica9 fatores 7ue vo pro(ressivamente diminuindo a capacidade
ventilatria do paciente. Aos 6 meses de vida9 a criana apresenta importante 7uadro de
insuficiEncia card"aca U es7uerda.
EKA"E CHN-C;3
Kepende do tipo de leso9 de sua repercusso GemodinTmica e da presena de anomalias
associadas. !ode apresentar A// nos primeiros meses de vida9 infeces respiratrias repetitivas9
desenvolvimento precoce de doena vascular pulmonar9 curva ponderal estacion%ria ou descendente
e cardiome(alia.
:uando a comunicao interventricular pe7uena ou moderada) os pacientes so
assintom%ticos e s dia(nosticada pela presena de sopro card"aco. O% em /AC (randes levam a
alteraes GemodinTmicas e sintomas precoces9 como cianose e AnsuficiEncia card"aca con(estiva
com 6 a 3 meses de idade.
!orm 05 V dos casos9 comunicao interventricular fecGa-se espontaneamente at 10 anos de
idade.
#s sintomas so vari%veis9 conforme o tipo9 o (rau e o tempo de evoluo da doena. #s
sinais e sintomas mais comuns so)falta de ar9 5a7ueteamento di(ital $dedos em forma de 5a7ueta
de tam5or'9 sudorese e cansao para as mamadas $neonatal' e modificaes no formato do tra&.
:uando a /AC vem acompanGada do 7uadro de *"ndrome de 8isenmei(er9 apresenta uma
elevada resistEncia pulmonar9 aumento da presso nas cTmaras direitas e sGunt KF8 com cianose.
EKA"ES C;"HE"EN=ARES3
ECF. !ode estar normal ou apresentar discreta so5recar(a ventricular es7uerda na /AC
pe7uenac na /AC moderada9 revela Gipertrofia do ventr"culo es7uerdoc na /AC (rande9 7uando G%
Giperflu&o pulmonar predominante9 o padro de so5recar(a es7uerda9 e 7uando G% Gipertenso
pulmonar reativa9 o 8/< mostra uma so5recar(a de ventr"culo direito e&clusiva.
RK de tra%. =a /AC pe7uena est% normal ou apresenta um discreto aumento na circulao
pulmonarc na moderada9 mostra-se com cardiome(alia e aumento do %trio es7uerdoc na (rande /AC
7uando predomina o Giperflu&o pulmonar G% um aumento da circulao pulmonar com dilatao do
tronco pulmonar e crescimento do ventr"culo e %trio es7uerdos. :uando G% aumento da resistEncia
vascular pulmonar e diminuio do Giperflu&o9 o5serva-se aumento dos vasos Gilares9 reduo na
%rea card"aca passando a predominar a Gipertrofia do ventr"culo direito.
Ecocardiograma <idimensional. !ermite o reconGecimento9 a localizao e a avaliao do
n\mero e tamanGo da /AC. :uando associado ao Koppler9 detecta todas as /AC.
Cateterismo. !ermite a confirmao do defeito septal9 sua localizao9 anatomia9 avaliao do
flu&o san(u"neo e resistEncia pulmonar9 funo ventricular9 sendo poss"vel descartar outras leses
associadas. um dos melGores mtodos nos casos de indeciso na indicao cir\r(ica dos pacientes
com /AC.
TRATAMETO C!R"R#!CO:
# tratamento ideal a correo do defeito estrutural. /onforme o caso9 pode-se precisar de
cirur(ia imediata ou a(uardar meses ou anos para a cirur(ia de correo 7ue vem sendo realizada
desde 1B54.
8m crianas menores de 1 ano9 a conduta o acompanGamento cl"nico mensal9 visando o
tratamento imediato de eventuais complicaes. Aps 1 ano em /AC pe7uenas continua-se o
acompanGamento esperando a possi5ilidade de fecGamento espontTneo. As cirur(ias em menores de
1 ano so indicadas nos casos de A// refrat%rias9 5roncopneumonias de repetio9 dficit no
desenvolvimento pondo estatural9 aparecimento ou pro(resso de Gipertenso arterial pulmonar.
Aps o 1 ano de idade indica-se a cirur(ia em todas as /AC moderadas e (randes.
A cirur(ia realizada com circulao e&tracorprea.
;aseado na localizao da comunicao interventricular o cirur(io decide so5re a mais
ade7uada via de a5orda(em para cada caso. Assim sendo9 podem ser utilizadas como vias de acesso
para a correo da /AC a a5orda(em transatrial9 a ventriculotomia direita ou es7uerda9 com
e&celentes resultados9 a arteriotomia pulmonar9 a aortotomia ou a a5orda(em com5inada
A a5orda(em por atriotomia direita d% condies timas de viso para a correo de
praticamente todos os tipos de /AC e permite ainda a resseco de estenose pulmonar associada.
Atravs dela podemos evitar uma cicatriz no CK e9 assim9 menor incidEncia de 5lo7ueio de ramo
direito e arritmias ventriculares.
/onforme o caso9 a interveno pode ser feita intra-\tero. /ada apresentao cl"nica tem
particularidades 7uanto aos medicamentos ou outras medidas indicados.
/ /#HQ=A/AXY# #HQ=A/AXY# A A=L8RALRAAJ =L8RALRAAJ $ /AA ' $ /AA '
A comunicao interatrial uma anomalia con(Enita 5astante comum 7ue fisiol(ica ao
nascimento9 e tem predom"nio no se&o feminino
A comunicao entre os %trios ocorre na re(io da fossa oval9 (erando um defeito no
desenvolvimento do septo primum ou septo secundum 7ue constituem o septo interatrial9 e pode ser
/lassificao 7uanto sua localizao.
Kefeito ao n"vel da fossa oval
Ostium primum se localiza na poro inferior do septo fre7uentemente associados a
defeitos da v%lvula mitral
Ostium secundum o tipo mais comum de /AA @0V #corre no centro do septo atrial9
Qma variante de #* o forame oval patente $ muito pe7ueno'
Kefeito fora da re(io da fossa oval
Kefeito do seio venoso9 Henos comum9 *itua-se na parte superior do septo interatrial9
Qma veia pulmonar direita anImala conecta-se com o %trio direito ao invs do A8.
A comunicao interatrial tipo ostium secundum corresponde a cerca de 10-16V de todas as
cardiopatias con(Enitas sendo uma das leses mais fre7ientes na pr%tica cl"nica. !or ser uma
cardiopatia com Giperflu&o pulmonar9 resultante de uma so5recar(a de volume de cTmaras direitas9
e no de presso9 raramente leva a sintomas si(nificativos na fai&a et%ria pedi%trica. # dia(nstico
(eralmente su(erido pela presena de sopro card"aco eRetivo em foco pulmonar e 6l 5ulGa com
desdo5ramento constante e fi&o em criana com crescimento pIndero-estatural normal.
/lassicamente9 na radio(rafia de tra& so encontrados %rea card"aca discretamente aumentada9
Giperflu&o pulmonar e a5aulamento do tronco pulmonar. # eletrocardio(rama (eralmente mostra
so5recar(a de ventr"culo direito. 8ntretanto9 tais acGados podem ser sutis e passarem desperce5idos
em consultas de rotina9 tendo o dia(nstico realizado apenas na adolescEncia ou idade adulta
fecGada pelo aumento da presso no gtrio 8s7uerdo ao final do 1mano de vida.
!ode ser dia(nosticada por 8/< e seu tratamento apenas cir\r(ico.
E-DE"-;H;F-A3
/orresponde de 10 a 15V das //A9 apro&imadamente 40V dos casos so dia(nosticados
7uando o paciente tem por volta de 40 anos de idade9 maior incidEncia no se&o feminino $6)1' e
pode estar associada a outras anomalias con(Enitas
F-S-;A=;H;F-A3
Kurante a vida fetal9 o san(ue o&i(enado proveniente da placenta atin(e o se(mento cef%lico
do feto atravs de uma comunicao entre os %trios9 cGamada forame oval9 passando do %trio direito
para o es7uerdo e dai at o ventr"culo es7uerdo e deste para aorta. O% nas primeiras Goras de vida9
ocorre o fecGamento funcional desta passa(em pelo aumento da presso do %trio es7uerdoc o
fecGamento anatImico ocorre no 1 ano de vida.
A /AA ocorre por anomalias no desenvolvimento do septo interatrial como defeito da fossa
oval9 ostium primum e seio venoso. Jo(o aps o nascimento9 a criana apresenta uma reduzida
complacEncia do ventr"culo direito9 resistEncia vascular pulmonar alta e sistEmica 5ai&a9 limitando o
flu&o da es7uerda para direita $pouco san(ue flui do %trio es7uerdo para o direito'. Kurante as
primeiras semanas9 a resistEncia pulmonar cai9 tornando a parede do ventr"culo direito mais fina e
distens"vel9 en7uanto a resistEncia sistEmica aumenta9 facilitando o esvaziamento do ventr"culo
es7uerdo9 esta5elecendo assim9 um curto circuito do %trio es7uerdo para o direito.
EKA"E CHN-C;3
As comunicaes com pe7ueno sGunt 7uase sempre so assintom%ticas9 diferente das com
(rande flu&o em 7ue o paciente desde a infTncia pode ter insuficiEncia card"aca e pneumonias
recorrentes.
As crianas podem apresentar fadi(a e dispnia aos e&erc"cios e so mais propensas Us
infeces. Apesar de parecer 5eni(na9 a doena (rave principalmente na vida adulta 7uando
sur(em sintomas de Gipertenso pulmonar9 arritmias e insuficiEncia card"aca.
8m est%(ios avanados9 pode aparecer edema perifrico e cianose 7uando G% inverso do
sGunt para direita , es7uerda.
Ao e&ame f"sico pode-se o5servar a5aulamento e impulses precordiais devido U dilatao das
cTmaras direitas.
=a ausculta pode Gaver desdo5ramento de 5ulGas e a presena de um sopro sistlico eRetivo9
acompanGado por frEmito no foco pulmonar9 provocado pelo aumento do flu&o atravs desta valva e
dilatao do tronco da artria pulmonar.
A criana pode apresentar infeces respiratrias de repetio9 e atraso no crescimento.
!ode ficar assintom%tico por anos apresentando discreta repercusso GemodinTmica na fase
adulta pode cursar com Gipertenso pulmonar e alteraes do ritmo card"aco.
EKA"ES C;"HE"EN=ARES3
RK de tra%S *o encontrados %rea card"aca discretamente aumentada9 Giperflu&o pulmonar e
a5aulamento do tronco pulmonar9 os acGados radio(r%ficos so) aumento da %rea card"aca com
aumento de %trio direito9 ventr"culo direito e artria pulmonar9 arco artico normal9 sinais de
Gipertenso pulmonar.
=o G% dilatao do %trio es7uerdo como no defeito no septo ventricular.
EletrocardiogramaS <eralmente mostra so5recar(a de ventr"culo direito. Kist\r5ios de
conduo pelo ramo direito com desvio do ei&o para a direita por so5recar(a ventricular direita e
alon(amento de !R.
EcocardiogramaS Adentifica o tipo9 o local e as dimenses do defeitoc demonstra a cone&o
das veias pulmonaresc avalia dilatao e Gipertrofia das cTmaras e ma(nitude do sGuntc analisa o
flu&o pulmonarc estima a presso arterial pulmonarc reconGece leses associadas.
CateterismoS >ica restrito a casos em 7ue GaRa d\vida dia(nstica ou necessidade de
avaliao do (rau de Gipertenso pulmonar. # cateterismo direito mostra o aumento da saturao de
o&i(Enio no san(ue das cavidades direitas9 e o es7uerdo confirma dia(nstico
<rande aumento do AK e CK
Kilatao de cTmara direita Lronco da artria pulmonar aumentado e
*inais de Gipertenso pulmonar
=RA=A"EN=; C-R]RF-C;3
A /AA deve ser sempre corri(ida cirur(icamente. Andicaes da cirur(ia) relao entre flu&o
pulmonar e sistEmico maior 7ue 6)19 mesmo em paciente assintom%ticoc Gipertenso pulmonarc
lactentes com insuficiEncia card"aca9 infeces respiratrias de repetio e atraso de crescimentoc
adultos com (rave disfuno das cTmaras direitas.
A Adade ideal para correo da /AA a pr-escolar9 o fecGamento pode ser feito com prtese
tipo um5rella.
N% duas maneiras de se o5ter a ocluso) cirur(ia ou uso de prtese. raro o encontro de
estudos 7ue relatam resultados ruins ou no satisfatrios em relao a um novo procedimento ou
tcnica.
A cirur(ia apesar de ser um procedimento se(uro apresenta mortalidade de 095-6V nas
melGores sries9 ela se 5aseia na utilizao de tecido animal como forma corretiva da comunicao
interatrial.
*a5e-se 7ue in\meros pro5lemas cl"nicos comeam a aparecer aps a 3l9 4l9 5l e Us vezes at a
@l dcada9 incluindo arritmias secund%rias U dilatao atrial direita $fi5rilao atrial9 flutter9 etc'9
doena vascular pulmonar9 disfuno ventricular direita sistlica9 disfuno sisto-diastlica
es7uerda $por alterao crInica da interatividade ventricular e anormalidade da contrao do septo
interventricular'. Lais pro5lemas trazem conse7iEncias cl"nicas9 como palpitaes9 cansao9 fadi(a9
limitao das atividades di%rias e conse7iente piora da 7ualidade de vida. Anfelizmente9 a ocluso
tardia do defeito9 pelo mtodo cir\r(ico ou por prtese9 no elimina muitos destes pro5lemas
cl"nicos crInicos9 principalmente arritmias e disfuno ventricular.

R-NC-A-S R-NC-A-S C CARD-;A=-AS ARD-;A=-AS C C-AN;FYN-CAS -AN;FYN-CAS
L LRA=*!#*AXY# RA=*!#*AXY# K KA* A* < <RA=K8* RA=K8* A ARLRAA* RLRAA* $L<A' L<A'
A transposio das (randes artrias uma das anomalias con(Enitas mais comuns e (raves
encontradas no recm-nascido9 sua incidEncia oscila em torno de 10 a 15V de todas as
malformaes.
=a evoluo natural9 o pro(nstico dram%tico9 pois a metade das crianas falece no primeiro
mEs e B0V at o primeiro ano de vida. # dia(nstico deve ser precoce9 R% 7ue os procedimentos
cir\r(icos tEm salvado muitos desses lactentes.
A L<A caracteriza-se pela discordTncia ventr"culo-arterial9 ou seRa9 o ventr"culo direito tem
cone&o com a aorta e o ventr"culo es7uerdo com o tronco pulmonar. <eralmente9 os recm natos
desenvolvem a cianose eFou insuficiEncia card"aca nas primeiras Goras de vida9 dependendo da
presena ou no de defeitos card"acos associados9 necessitando de tratamento de ur(Encia e
espec"fico9 no intuito de melGorar as condies cl"nicas

E-DE"-;H;F-A3 A transposio das (randes artrias $L<A' correspondente a
apro&imadamente +V de todas as cardiopatias con(Enitas9 ocorrendo com uma fre7iEncia de 1 em
3000 nascimentos.
AH=ERAAB; ANA=M"-CA3 *a"da anormal dos (randes vasos) artria pulmonar parte do
Centr"culo 8s7uerdo e aorta do Centr"culo Kireito
!ara 7ue GaRa so5revida necess%ria a presena) e /AA9 /AC ou !/A.
N8H#KA=nHA/A)
Hado Direito Hado EsEuerdo
Ntrio =ormal9
Kilatado
=enGuma alterao
>entr!culo =ormal9
Kilatado
=enGuma alterao
>asculatura
=enGuma
alterao
=enGuma alterao da
Aorta
F-S-;A=;H;F-A3
=a transposio das (randes artrias9 a circulao em paralelo9 isto 9 o san(ue insaturado
cGe(a as cTmaras card"acas direitas e diri(e-se para aorta9 com 5ai&a saturao de o&i(Enio9 R% o
san(ue rico em o&i(Enio cGe(a pelas veias pulmonares ao %trio es7uerdo e saem do ventr"culo
es7uerdo novamente9 para os pulmes atravs do tronco pulmonar.
G@ADR; CH-N-C;3
# 7uadro cl"nico depende do tipo e tamanGo das alteraes9 os principais sinais cl"nicos so)
A cianose universal 7ue o sinal cl"nico mais caracter"stico da transposio9
manifestando-se (eralmente nas primeiras 64G de vida9 e sua intensidade dependem dos
defeitos associados e do (rau da resistEncia pulmonarc
Ampulses sistlicas na 5orda esternal es7uerda e Giperfonese da se(unda 5ulGa em
foco pulmonarc
*opros podem ou no estar presentes pela concomitTncia ou no de outros defeitos
con(Enitosc
AnsuficiEncia /ard"aca /on(estiva e9
Nipertenso pulmonar.
EKA"ES C;"HE"EN=ARES3
=a radio(rafia simples de tra& poss"vel notar ped"culos vasculares estreitados9 silGueta
card"aca ovide9 dilatao das cTmaras direitas e9 trama vascular pulmonar aumentada.
; eletrocardiograma (eralmente normal nos primeiros dias9 mas pode apresentar
so5recar(a ventricular direita.
A confirmao do dia(nstico feita pelo estudo ecocardio(r%fico 7ue oferece um 7uadro
anatomofuncional para a orientao do tipo de conduta cir\r(ica a ser tomada.
# dia(nstico definitivo feito pela ecodoppler-cardio(rafia9 e pelos estudos GemodinTmicos
e an(io(r%ficos 7ue tam5m devem ser realizados precocemente para a feitura da cirur(ia
necess%ria.
=RA=A"EN=;3
Qma vez esta5elecido o dia(nstico9 o tratamento cir\r(ico9 depende da anatomia do
momento9 pode ser ao n"vel arterial com a cirur(ia de Oatene ou ao n"vel atrial com as cirur(ias de
*ennin( ou >otann. # tratamento de emer(Encia consiste em esta5elecer uma mistura ade7uada9 7ue
e o5tida atravs da %triosseptostomia por cateter-5alo $Lcnica de RasG?ind' a fim de evitar
Gip&ia e insuficiEncia card"aca. # recm-nato em 5oas condies cl"nicas9 isto e9 compensado da
cianose meta5lica e Gip&ia9 devera ser su5metido a cirur(ia de Oatene9 isto 9 correo anatImica
a n"vel arterial. #utras tcnicas de correo podem ser realizadas a n"vel atrial9 desde 7ue as
condies anatImicas no permitam a correo a n"vel arterial.
=RA=A"EN=; C-R]RF-C;) /irur(ia paliativa $aumenta mistura do san(ue entre as duas
circulaes ou reduz o flu&o para os pulmes' ou correo definitiva $Oatene' para 7ue o san(ue
venoso alcance a artria pulmonar e o arterial cGe(ue U Aorta.
Apesar da (rande maioria das crianas su5metidas U operao de Oatene apresentarem
desenvolvimento f"sico9 psicomotor e cardiovascular normais9 al(uns pro5lemas podem ser
encontrados na evoluo tardia. Kentre estes9 a estenose pulmonar ou de via da sa"da do ventr"culo
direito $C*CK' o mais fre7iente e merece especial ateno do cirur(io9 pois sua incidEncia
poder% estar diretamente relacionada U tcnica cir\r(ica empre(ada.
= =E=RAH;F-A E=RAH;F-A F FAHH;= AHH;= 5=)F6 5=)F6
A tetralo(ia de >allot uma cardiopatia con(Enita com 7uatro caracter"sticas principais)
defeito do septo ventricular9 o5struo na via de sa"da do ventricular direito9 aorta em de&troposio
e Gipertrofia do ventr"culo direito. a cardiopatia con(Enita ciantica mais fre7iente. #s defeitos
anatImicos resultam em san(ue insuficientemente o&i(enado 5om5eado para o corpo9 o 7ue leva a
uma cianose $colorao ro&o-azulada da pele'9 falta de ar9 policitemia e Gip&ia. A Gip&ia
encontrada com fre7iEncia9 predispondo os pacientes a acidentes cere5rovasculares. :uando no
tratada9 a maioria dos pacientes morre ainda na infTncia9 sendo9 portanto9 indicada a cirur(ia
corretora o mais cedo poss"vel9 preferencialmente entre 1+ e 64 meses de idade.
8studos apontam 7ue os fatores 7ue mais influenciam na evoluo menos favor%vel do
paciente so) idade na cirur(ia superior a cinco anos9 maior tempo de se(uimento ps-cir\r(ico9
tcnica operatria mais a(ressiva com utilizao de en&erto para alar(amento transanular pulmonar
mais e&tenso9 levando a uma maior re(ur(itao pulmonar e dilatao pro(ressiva do CK9 ou ainda
leso residual o5strutiva pulmonar com aumento da presso sistlica do CK9 cicatrizes cir\r(icas9 e
aumento da durao do comple&o :R* para alm de 1+0 ms.
#s pacientes operados mais tardiamente apresentam uma resposta menos satisfatria9 com
maior predisposio a arritmias9 uma vez 7ue o ventr"culo direito $CK' do paciente de maior idade
mais Gipertrofiado9 tem mais tecido fi5roso9 e re7uer cirur(ia mais e&tensa.
A Gistria natural da Letralo(ia de >allot varia de acordo com a severidade da o5struo da via
de sa"da do ventr"culo direito9 mas 65V das crianas com esta cardiopatia morrem antes do primeiro
ano de vida se no tratadas.
# risco de morte maior no primeiro ano de vida e9 posteriormente9 constante at os 65 anos
de idade 7uando torna a aumentar.
E-DE"-;H;F-A3
A Letralo(ia de >allot ocorre em apro&imadamente 50 em cada 100.000 crianas. a se(unda
causa mais comum de doena card"aca ciantica em crianas.
A causa da maioria dos defeitos con(Enitos do corao desconGecida. >atores pr-natais 7ue
esto associados a uma incidEncia maior 7ue a normal da doena incluem ru5ola maternal ou
outras doenas virais durante a (estao9 nutrio deficiente durante o pr-natal9 alcoolismo
maternal9 mes acima dos 40 anos e dia5etes. N% uma incidEncia mais alta de Letralo(ia de >allot
em crianas com *"ndrome de Koon.
F-S-;A=;H;F-A3
A tetralo(ia de >allot apresenta e&atamente 7uatro malformaes card"acas9 7ue se apresentam
concomitantemente)
A6 Estenose pulmonar3 Qma diminuio de diTmetro do trato de sa"da do ventr"culo direito
pode ocorrer na valva pulmonar $estenose valvular' ou a5ai&o da valva pulmonar $estenose
infundi5ular'. A estenose infundi5ular pulmonar (eralmente causada por super crescimento da
parede muscular card"aca $Gipertrofia das tra5culas septoparietais'9muito em5ora acredita-se 7ue
os eventos 7ue levam a formao da aorta 7ue se so5repe ao K*C tam5m possam ser a causa. A
estenose pulmonar a maior causa de malformaes9 com as outras malformaes associadas
a(indo como mecanismos compensatrios a ela. # (rau de estenose varia nos indiv"duos com a
tetralo(ia de >allot9 e o principal determinante dos sintomas e de sua severidade. 8ssa
malformao tam5m pode ser denominada de Sestenose su5pulmonarS ou So5struo
su5pulmonarS.
B6 Aorta Eue se so<repXe ao defeito septal ventricular3 Qma valva artica com cone&o
5iventricular9 ou seRa9 est% situada no defeito septal ventricular e conectada com os dois ventr"culos.
A raiz da aorta pode estar deslocada para frente $anteriormente' ou diretamente acima do defeito
septal9 mas est% sempre anormalmente deslocada para a direita da raiz da artria pulmonar. # (rau
de deslocamento para o ventr"culo direito vari%vel9 com 5-B5V de cGance da valva estar conectada
ao ventr"culo direito.
C6 Defeito septal ventricular 5DS>63 Qm 5uraco entre os dois ventr"culos do corao. #
defeito centralizado na re(io mais superior do septo ventricular9 e na maioria dos casos \nica e
(rande. 8m al(uns casos9 o en(rossamento do septo $Gipertrofia septal' pode diminuir as mar(ens
do defeito.
D6 Iipertrofia do ventr!culo direito3 # ventr"culo direito tem mais m\sculo 7ue o normal9
causando uma aparEncia caracter"stica em forma de 5ota $coeur-en-sa5ot' 7ue vis"vel por um R_
de tra&. Kevido ao desarranRo do septo ventricular e&terno. A parede do ventr"culo direito aumenta
de tamanGo para lidar com a crescente o5struo de flu&o da cTmara direita. Atualmente essa
condio reconGecida como sendo uma anomalia secund%ria9 R% 7ue o (rau de Gipertrofia
(eralmente aumenta com a idade.
# defeito do septo interventricular normalmente amplo e no restritivo. Kesta forma9 a
fisiopatolo(ia determinada pela relao entre a resistEncia da via de sa"da do ventr"culo direito e a
resistEncia do leito vascular sistEmico.
=o caso do >allot com atresia pulmonar o suprimento san(i"neo pulmonar influencia
so5remaneira a apresentao cl"nica.
N8H#KA=nHA/A)
Hado
Direito
Hado
EsEuerdo
Ntrio =enGuma
alterao
=enGuma
alterao
>entr!culo KAJALAK# =enGuma
Alterao
>asculatur
a
KAHA=Q`KA Aorta
normal
G@ADR; CHN-C;3
Cianose) A cianose ocorre precocemente nos recm-nascidos com (rave estenose
infundi5ular associada U estenose valvar9 mas normalmente mais tardia nos pacientes
cl%ssicos com estenose infundi5ular dominante. =ormalmente a cianose constante9 mas
pode a(ravar-se ou ser intermitente no transcurso das crises cianticas $crises Gip&icas'.
Sopro sistlico) Qm sopro sistlico moderado tipo eRetivo encontrado devido U
estenose pulmonar. 8ste sopro desaparece durante as crises cianticas $devido U (rave
reao infundi5ular'. Qm sopro cont"nuo pode estar presente nos pacientes com
colaterais aorto-pulmonares ou canal arterial.
olicitemia) Resulta do est"mulo U eritropoiese9 como conse7iEncia da Gipo&emia
persistente $Gipoflu&o pulmonar'.
BaEueteamento digital) =ormalmente ocorre em crianas aps o se&to mEs de vida9
como conse7iEncia da Gipo&emia crInica.
Atraso no crescimento e desenvolvimentoS
EKA"ES C;"HE"EN=ARES3
Eletrocardiograma) poss"vel notar Gipertrofia do ventr"culo direito9 desvio do ei&o para a
direita e ondas L positivas.
Radiografia de tra%) nota-se o corao Dem 5otaa $dilatao do Centr"culo direito'9 arco
Artico para a direita $65V dele' e a artria pulmonar pe7uenaFestreita9 $Gipoplasia do tronco
arterial pulmonar' e Gipoflu&o pulmonar $GipertransparEncia dos campos pulmonares'.

Resson:ncia "agn#tica e =omografia ComputadoriTada) poss"vel ver vasos colaterais
sistEmicos partindo da aorta.
Ecocardiograma) A comunicao interventricular e a o5struo U via de sa"da do ventr"culo
direito so facilmente identificadas. # ecocardio(rama pode ainda definir alteraes anatImicas
importantes para a conduta cir\r(ica e a presena de anomalias associadas. As morfolo(ias das
valvas atrioventriculares e das artrias pulmonares centrais so ainda facilmente delineadas.
Cateterismo card!aco) # cateterismo card"aco no necess%rio para todos os pacientes9 mas
al(uns servios realizam de rotina como avaliao pr-operatria9 so5retudo para melGor analisar o
tronco e ramos pulmonares9 a ori(em das artrias coronarianas $ importante para a t%tica cir\r(ica
a e&istEncia de al(uma coron%ria 7ue cruza o infund"5ulo 7ue ir% ser ampliado'9 a presena de
colaterais aorto-pulmonares ou de anomalias associadas no avaliadas ao eco. # cateterismo est%
indicado sempre 7ue o ecocardio(rama no definir completamente a anatomia da cardiopatia. Alm
disso9 o cateterismo necess%rio sempre 7ue Gouver d\vidas 7uanto U resistEncia arterial pulmonar9
7ue pode mudar o maneRo desses pacientes caso esteRa elevada.
=RA=A"EN=;3
A maioria dos pacientes tem saturao arterial de o&i(Enio ade7uada e podem ser su5metidos
U correo cir\r(ica eletivamente.
A Gipo&emia pro(ressiva $*a#6 05-+0V' indicao para cirur(ia9 5em como a ocorrEncia de
crises cianticas.
=o caso de >allot com estenose pulmonar9 crianas assintom%ticas com 5oa anatomia devem
ser su5metidas U correo cir\r(ica eletiva entre os trEs e vinte e 7uatro meses de vida. Jactentes
muito pe7uenos com anatomia ruim e complicada podem ser primeiramente su5metidos a uma
cirur(ia paliativa $normalmente o ;laloc?-Laussi( modificado' para posterior correo definitiva.
Atualmente muitos locais esto realizando a cirur(ia para correo definitiva independente da
idade9 para evitar o5struo prolon(ada U via de sa"da do ventr"culo direito e conse7iente
Gipertrofia ventricular9 cianose prolon(ada e an(io e alveolo(Enese ps-natal.
=o caso de >allot com atresia pulmonar a estrat(ia de tratamento depende da anatomia da
artria pulmonar. # o5Retivo corri(ir o defeito e suprir os se(mentos pulmonares com flu&o
san(i"neo proveniente do ventr"culo direito.
8&istem al(umas opes cir\r(icas9 como um sGunt inicial para posteriormente a correo
total $alto risco no 1m ano de vida'.
Aliviar a o5struo do trato de sa"da e realizar um sGunt para manuteno da saturao
arterial9 mantendo a comunicao interventricular a5erta para posterior fecGamento $aps melGor
desenvolvimento da vascularizao pulmonar'. !ode ser necess%ria uni focalizao ou li(adura das
colaterais aorto-pulmonares.
=RA=A"EN=; C-R]RF-C;3
Atravs do %trio direito9 pode-se dissecar e ressecar 5andas do ventr"culo direito 7ue o5struem
a via de sa"da do mesmo. A comunicao interventricular tam5m normalmente fecGada pelo %trio
direito9 atravs da v%lvula tric\spide9 utilizando-se um retalGo de en&erto $peric%rdio 5ovino ou
outros'.
/om isso se corri(e o caval(amento da aorta. A ampliao do infund"5ulo9 do tronco da artria
pulmonar e ramos9 caso necess%rio9 realizada com a utilizao de um retalGo de en&erto tipo
peric%rdio 5ovino. !ode ser utilizado um peric%rdio com placa monoc\spide para evitar total
insuficiEncia pulmonar 7uando G% ampliao do anel pulmonar.
Apesar de au&iliar na GemodinTmica do ps-operatrio imediato G% retrao da monoc\spide
ao lon(o do tempo9 com a(ravamento da insuficiEncia pulmonar tardiamente.
A cirur(ia ;laloc? Laussi( uma li(ao na re(io da aorta ascendente9 7ue consiste na
li(ao da artria su5cl%via em ramo da artria pulmonar.
C C8=LR`/QJ# 8=LR`/QJ# p p=A/# =A/# $CQ' $CQ'
Centr"culo \nico uma anormalidade relativamente rara9 caracterizado pela presena de
apenas um ventr"culo funcionante9 ao invs de doisc um dos ventr"culos rudimentar $atrofiado'9
encontrada em cerca de 1V dos pacientes com cardiopatia con(Enita. A presena de estenose
su5pulmonar prote(e o paciente contra o desenvolvimento de Gipertenso pulmonar. A
so5revivEncia de 30V no primeiro ano de vida 1 e pacientes no-operados tEm uma so5revida
mdia de 14 anos 6. A maioria desses pacientes candidata U correo cir\r(ica de >ontann ou
outras9 por7ue o pro(nstico sem reparo cir\r(ico considerado reservado e a so5revida at a idade
adulta9 nessas condies9 evento raro.
As cardiopatias do tipo ventr"culo \nico (eralmente so comple&as e podem apresentar muitas
variaes anatImicas9 incluindo a s"ndrome do corao es7uerdo Gipopl%sico. ;asicamente9 todas
se(uem o se(uinte princ"pio) o retorno do san(ue sistEmico insaturado misturado completamente
com san(ue o&i(enado 7ue retorna dos pulmes. :uando a artria pulmonar e a aorta esto
anatomicamente relacionadas com o ventr"culo \nico e no G% o5struo9 os flu&os do leite
pulmonar e sistEmico sero fracionados de acordo com a resistEncia de cada circuito. Jo(o aps o
nascimento9 o recm-nascido ainda apresenta uma resistEncia vascular pulmonar elevada9
mantendo9 dessa forma9 uma *a#6 satisfatria $em torno de +0V' e um d5ito card"aco ade7uado.
8m al(umas Goras9 a resistEncia vascular pulmonar diminui e9 ao tornar-se menor 7ue resistEncia
vascular sistEmica9 o flu&o do ventr"culo \nico atin(e9 preferencialmente9 a artria pulmonar9 onde
G% menor presso. /om o flu&o pulmonar aumentado9 ocorrer% uma diminuio no d5ito card"aco
sistEmicoc portanto9 o 5alano entre os flu&os san(u"neo pulmonar e sistEmico o principal fator
para o e7uil"5rio GemodinTmico e li5erao ade7uada de o&i(Enio para os tecidos.
E-DE"-;H;F-A3
Rara9 encontrada em cerca de 1V dos pacientes com cardiopatia con(Enita.
F-S-;A=;H;F-A3
A morfolo(ia do ventr"culo es7uerdo com o ventr"culo direito rudimentar9 as (randes artrias
podem se ori(inar do ventr"culo dominante ou uma delas ori(inar-se do ventr"culo rudimentar.
#s aspectos radio(r%ficos so vari%veis9 pois dependem das leses associadas.
A circulao pulmonar poder% estar normal9 dependendo do (rau de estenose pulmonar.
!aciente de 6 meses com ventr"culo \nico
=RA=A"EN=;3
=as crianas com ventr"culo \nico9 o o5Retivo do tratamento aumentar a resistEncia vascular
pulmonar e redirecionar parte do d5ito card"aco para a circulao sistEmica9 at 7ue se tEm
condies de tratamento cir\r(ico. A conduta utilizada clinicamente para aumentar a resistEncia
vascular pulmonar tem sido ofertar uma 5ai&a concentrao de o&i(Enio $(eralmente >i#6-0961' e
evitar Giperventilao e alcalose.
=o entanto9 se G% uma o5struo anatImica com resistEncia vascular pulmonar elevada 7ue
supere a resistEncia vascular sistEmica9 a *a#6 diminui9 ocorrendo cianose importante e inade7uada
oferta de o&i(Enio para os tecidos9 apesar do aumento do flu&o san(u"neo sistEmico.
/irur(ias so aconselGadas nos casos de cardiopatias comple&as como as do ventr"culo \nico9
as cirur(ias realizadas so de >ontan e <lenn 5idirecional e a cirur(ia de =oroood $7ue consiste na
construo de uma neo-aorta a partir do tronco pulmonar9 fazendo com 7ue o flu&o vindo do
ventr"culo direito seRa redirecionando para a circulao sistEmica' na tentativa de corri(ir os dficits
provocados por essa cardiopatia.
#s efeitos 7ue a e&istEncia do ventr"culo \nico pode ter so5re a circulao dependem muito do
(rau de resistEncia relativa oposta a descar(a san(u"nea por parte dos circuitos pulmonares e
sistEmico. :uando o canal de sa"da pulmonar e o leito dos vasos pulmonares oferecem consider%vel
resistEncia a corrente san(u"nea9 e o sGunt presente da direita para a es7uerda9 o paciente
apresentara cianose. Ko contrario9 se o trato de sa"da pulmonar e o leito vascular se encontram
a5ertos9 opondo pouca resistEncia9 o sGunt se(ue e&clusivamente da es7uerda para a direita e no se
o5serva ind"cios de cianose.
N% uma mistura completa de san(ue sistEmico e venoso9 por tanto9 a saturao de #6 na
artria aorta e na artria pulmonar so idEntica. A saturao sistEmica de #6 proporcional a
7uantidade de flu&o san(u"neo pulmonar. /om a 7uantidade de flu&o pulmonar diminu"do se
evidencia a cianose.
!ode-se realizar um tratamento efetivo $#peraco de >ontan' ou Anefetivo 7ue a utilizao
de prtese 7ue divide o ventr"culo em dois.