You are on page 1of 13

Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

USMF „N. Testemiţanu”



Catedra de Medicina Interna nr.3

Şeful catedrei, Dr. habilitat şt. Medicale
Prof. Universitar………….

Conducătorul grupei,
Conferentiar universitar………………






Foaie de observaţie clinica












Pacient: ……………………..

Diagnosticul: Pneumonie comunitara pe dreapta



Chişinău 2013



I. ANAMNEZA

1. Datele de paşaport
Numele si prenumele: ……………
Etatea: 54 ani
Studiile: medii
Profesiunea: …………………”
Domiciliul: ………………….Data si ora internarii: 11.09.2013, ora 12.45
Trimis de: Medicul de familie din IMSP IOUD
Diagnostic de trimitere: Pneumonie acuta pe dreapta
Diagnosticul de internare: Pneumonie comunitara pe dreapta
Diagnosticul clinic
a)de baza- pneumonie comunitara pe dreapta
b)complicatii- lipsesc
c) afecţiunile asociate- lipsesc

2. Acuzele bolnavului La internare
a)Legate cu boala de baza:
Tusea cu expectoratii muco-purulente care apar la efort si dispar dupa 5min de
repaus, fara a utiliza remedii medicamentoase
Dispnee mixta
Febra de +37,5 C
Frisoane
Rinoree
Fatigabilitate



3. Istoricul actualei boli
a) Debutul bolii: este acut, de 3-4 zile
Simptomele debutului: la efort aparea tusea cu expectoratii, initial de culoare
albicioasa, apoi de culoare mai galbuie, cu miros fetid
otivele imbolnavirii: conditiile de lucru nesatisfacatoare, muca la aer
b) Evolutia bolii: tusea mai rar apare, expectoratiile sunt de culoare putin albicioasa-
incolora, mai dense, in cantitati mai mici
c) Tratamentul: Berodual 1 inhalatie de 3/4 ori pe zi, Ciprinol 1 de 2 ori pe zi,
dimineata si seara, medoflucon, ambrocsola, perfuzii de 2 ori pe zi cu eufilin,
magneziu, vitC, in urma carora starea sanatatii pacientei se imbunatateste
d) Caracteristica ultimei acutizari:
Dupa bronhoscopia efectuata pe data de 6.09.2013 seara- febra de 39C, tusea cu
expectoratii la repaus
Tratament administrat- s-a efectuat a 2-a bronhoscopie in urma careia tusea cu
expectoratie erau in cantitati mai mici
Motivele internarii- tusea cu expectoratii muco-purulente cu miros fetid
e) Bolile intercurente lipsesc.


4. Anamneza de asigurare
Pacienta nu are grupa de invaliditate





5. istoricul vieţii bolnavului

a)Date biografice:
Nascuta la Durlesti, in familie de muncitori
Nastere in termenul stability
Cresterea si dezvoltarea normal in copilarie, conditii materiale satisfacatoare,
In familie de 5 copii ( 2 frati si 2 surori)
A inceput invatsatura la virsta de 6 ani pina la 17 ani, studii medii
A inceput munva la 17 ani la o fabrica de papusi, in conditii de munca cu substante
chimice daunatoare, apoi a lucrat ca realizator de haine de copii, conditiile de lucru-
nesatisfacatoare, munca la aer
Conditiile de viata satisfacatoare
Alimentatia satisfacatoare
Nu practica cultura fizica si sportul

b)Anamneza sexuala:
Menza a aparut la 15 ani, neabundente, fara dureri, pe o durata de 3 zile si periodic
Virsta maritisului- 19 ani, a avut 3 sarcini dintre care prima la 20 ani, in termen
stabilit, fara complicatii, a doua la 23 ani prin cezariana de urgenta, prematura,
copilul a decedat, iar a treia la 29 ani prin cezariana, copilul a decedat din cauza grijei
spino-cerebrale.
Intreruperea menzei la 47 ani, fara manifestari

c) Antecedente patologice
1988 interventie chirurgicala la plamini, rezectie de S.4-5 la plaminul sting pentru
bronsiectazii
1987 mastita dubla
1981 si 1987 cezariana
d) Antecedente eredo-colaterale
Parinti decedati
O sora decedata la 42 ani, cancer de intestine
Un frate decedat la 39 ani, ciroza hepatica

e) Anamneza alergologica
Pacienta nu are reactii alergice la medicamente sau alti alergeni

f) Deprinderi daunatoare- nu are

Date obiective

II. Starea prezentă a bolnavului

1.Inspecţia generală.
Starea generală a bolnavului: de gravitate medie
Conştiinţa bolnavului: clara
Atitudinea: avtiva
Expresia fetei: obisnuita
Constitutia: normostenic, dezvoltarea fizica suficienta
Tegumentele, mucoasele : culoare pala, tegumentele integre, curate
Unghiile: lucioase, aspect sanatos
Tesutul celulo-adipos subcutanat: nutritia satisfacatoare
Edemul- lipseste
Capul: proportional, nu sunt locuri dureroase
Gitul: proportional, simetric, glanda tiroida vizual si palpator nu se determina, nu se
simte pulsatia patologica a arterelor carotide
Ganglionii limfatici periferici: nu se palpeaza
Muschii: bine dezvoltati
Tesutul osos: nu sunt deformatii sau dureri la palpare
Articulatiile: fara modificari



2.APARATUL RESPIRATOR

Acuzele:
- tusea surda, de efort, cu expectoratie abundenta
- sputa de culoare verde-galbuie, miros fetid, de consistenta muco-purulenta,
consistenta viscoasa
- dispnee mixta, de intensitate medie, care apare la efosrt
Inspecţia

Nasul: aripile nasului nu participa in actul de respiratie

Vocea: neschimbata

Cutia toracica: de forma normal conformata, normostenica, se observa o usoara
tahipnee (FR 24/min), respiratie superficiala, participarea activa a muschilor
respiratori suplimentari in respiratie. Se observa raminerea in urma si micsorarea
excursiei cutiei toracice in partea dreapta in timpul respiratiei.



Tipul respiraţiei costo-abdominal
Excursia respiratorie a cutiei toracice: limitata din partea dreapta
Frecventa miscarilor respiratorii : 24/min, superficiala, ritmica

Palpaţia

Palparea simetricitatii : plica cutanata e mai groasa la hemitoracele drept
Evidentierea punctelor dureroase: punctele dureroase lipsesc
Trasmiterea vibratiei vocale: este accentuata

Percuţia

Percuţia comparativă: submatitate la plaminul drept

Percuţia topografică:

înălţimea apexelor plămînilor din partea Dreapta stânga
Anterior 3cm
superior de
clavicula
3,5cm
superior de
clavicula
Posterior Apofiza
spinoasa a
C7
Apofiza
spinoasa a
C7
Lăţimea benzilor Kroning 5cm 5cm
Limita inferioară a plămînilor
lin. parasternală Spatiul
intercostal
5

lin. medioclaviculară Spatiul
intercostal
6

lin. axilară anterioară Spatiul
intercostal
7
Spatiul
intercostal 7
lin. axilară medie Spatiul
intercostal
8
Spatiul
intercostal 8
lin. axilară posterioară Spatiul
intercostal
9
Spatiul
intercostal 9
lin. Scapulară Spatiul
intercostal
10
Spatiul
intercostal
10
lin. paravertebrală Apofiza
spinoasa
T11
Apofiza
spinoasa
T11
Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînului
Pe linia axilară medie 4cm 5cm

Auscultaţia

Caracterul respiraţiei: respiratia diminuata, murmurul vezicular diminuat pe dreapta.
Nu sunt raluri sau frotatii pulmonare
Zgomotele respiratorii supraadăugate: Crepitatii


3.APARATUL CARDIO- VASCULAR

Acuzele
Dispneea este prezenta, mixta, de intensitate mica, apare la efort
Durerea precordiala- lipseste
Edeme nu sunt
Hemoptizia- lipseste
Palpitatii, cianoza- nu sunt

INSPECŢIA

Nu se atestă pulsarea patologică a arterelor carotide şi turgescenta venelor jugulare.
Modificari de forma in regiunea precordiala- nu sunt
Pe membre nu sunt dilatări varicoase.
Socul apexian se observa pe linia medioclaviculara, spatiul intercistal V, la 1 cm
medial de linia medioclaviculara stinga
Nu sunt pulsatii in regiunea epigastrica



PALPAŢIA

Şocul apexian se determină în spaţiul intercostal V, 1 cm medial de linia
medioclaviculară stîngă.
Pe aria de 2 cm2
Amplitudinea medie
puterea şi rezistenţa moderate.

PERCUŢIA


Limitele matităţii relative
dreaptă Stîngă superioară
Spatiul intercostal 4, cu 1
cm exerior de marginea
sternului
Spatiul intercostal 5 sting,
cu 2cm interior de la linia
medioclaviculara stinga
La nivelul coastei II
stîngi, pe linia
parasternală
Limitele matităţii absolute
1 cm mai medial de marg
relativă
1 cm mai medial de marg
relativă
Spaţiul III intercostal
stîng,pe linia parasternală
Configuraţia cordului
Spaţii intercostale Dreapta Stînga
I 0,5 cm în dreapta
sternului
0,5 cm în stînga sternului
II 1 cm în dreapta sternului 0,5 cm de linia
parasternală stîngă
III 1,5 cm în dreapta
sternului
1,5 cm de la linia
parasternală stîngă
IV 1,5 cm în dreapta
sternului
2 cm medial de linia
medioclaviculară stîngă
V 1cm medial de linia
medioclaviculară stîngă

AUSCULTAŢIA

Zgomotele cardiace sunt ritmice, de sonoritate normala
La apex- punctul I de auscultaţie, zgomotul I la fel de sonor ca zgomotul II.
În spaţiul intercostal II din dreapta - punctul II de auscultaţie, zgomotele se aud cu
sonoritate bună.
În spaţiul intercostal II din stînga – punctul III de auscultaţie, ambele zgomote I şi II,
se aud cu aceeaşi sonoritate.
La nivelul proccesului xifoid – locul IV de auscultaţie, zgomotele I şi II de aceeaşi
intensitate.
Frotaţie pleuro-pericardică şi suflu cardio-pulmonar la auscultaţie nu s-a depistat.

INVESTIGAREA VASELOR SANGUINE

La inspecţia şi palpaţia arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor
regiunii dorsale a labei piciorului: starea satisfăcătoare a pereţilor arterelor.
La auscultaţia aortei abdominale, artereleor carotide, subclaviculare, itercostale,
renale, iliace, femurale, poplitenee nu s-au evedenţiat zgomote patologice.
Edeme lipsesc.
Pereţii arterelor sunt elastici. Pulsaţia e moderată. Puls pe arterele radiale e simetric
72 batai pe minut. Umplere, tensiune, amplitudine – moderate.
Nu se atestă dilatări varicoase a membrelor inferioare.
Tensiunea arterială: 150-90 mm/Hg
Frecvenţa contracţiilor inimii- 73 pe minut.



4. APARATUL DIGESTIV

ACUZE

Durerile în epigastru şi în alte regiuni ale abdomenului: nu sunt prezente.
Fenomenele dispeptice: nu se manifestă.
Apetitul: bun.
Slăbirea : nu se manifestă
Setea: cantitatea de lichid băut în 24 de ore: 1-1,5 litri
Deglutiţia: liberă.
Scaunul: 2 ori pe zi,culoare si consistenta normala.



INSPECŢIA

Cavitatea bucală: fără miros, mucoasa umedă, rozovie, fără ulceraţii.
Limba: rozovie-roşietică, umedă, fără depuneri, fără ulceraţii.
Gingiile: sănătoase.
Dinţii: sanatosi fara nici o plombare.
Vălul palatin: inspecţia vălului palatin nu relevă modificări.
Abdomenul: nu este mărit în dimensiuni.nu se atestă modificări patologice.

PALPAŢIA

Palpaţia superficială: este relativ moale, lipseşte reactivitatea superficială Simptome
de iritare a peritoneului (Blumberg) nu au fost evidenţiate.Hernii (liniei albe,
ombilicale, inghinale, femurale)- lipsesc. În timpul palpaţiei superficiale infiltrate
patologice şi formaţiuni tumorale nu se decelează.
La palparea profunda (Obrazțov-Strajesco) nu s-au depistat modificari din partea
organelor.



PERCUŢIA


Caracterul sunetului percutor în diferite regiuni ale abdomenului: sunetul percutor are
diferite sonorităţi in diferite regiuni ale abdomenului. Nu a fost evidenţiat lichid liber
în cavitatea abdominală.


AUSCULTAŢIA

Se auscultă peristaltism intestinal.

Pancreasul
Palpator nu se determină.


Splina
Inspecţia- nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Percuţia-Dimensiunile splinei – longitudinală 9,2cm, transversală 4,5 cm.
Palpaţia- splina nu se palpeaza.

Ficatul şi vezica biliară
Inspecţia-Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se
determină.
Percuţia-Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 12 cm; între
punctul 3 şi 4 –10 cm; între punctul 3 şi 5 – 9 cm. Ficatul proemină de sub rebordul
costal cu 2 cm .
Palpaţia-Ficatul cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, nedureros.

5.Sistemul organelor urinare
Acuze
Edemele- lipsesc
Durerea in regiunea lombara- nu se manifesta
Mictiunile- libere, culoarea urinei este in norma, galbuie

Inspecţia
La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.

Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.

Percuţia
Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.


6.Sistemul endocrin
Acuze- lipsesc

Inspecţia
Inspecţia nu decelează modificări fizice şi psihice specifice patologiilor endocrine.
Inspecţia glandei tiroide- la inspecţie nu se determină deformări ale laringelui,
deglutiţia este liberă.

Palpaţia-Palpator glanda tiroidă nu se determină.





7.Sistemul nervos

Conştiinţa: clară.
Dispoziţia: echilibrată. Somnul superficial, se trezeşte des pe parcursul nopţii.
Bolnava nu prezintă cefalee, vertij.
Mişcările involuntare lispesc.
Simptomele meningeene lipsesc


III. Diagnostic preventiv


În baza acuzelor la internare: Tusea cu expectoratii muco-purulente care apar la efort
si dispar dupa 5min de repaus, fara a utiliza remedii medicamentoase, Dispnee mixta
, Febra de +37,5 C, Frisoane, Rinoree, Fatigabilitate

După datele anamnezii bolii pacienta se considera bolnava timp de 3-4 zile cind a
aparut tusea la efort, puternica, cu expectorare de sputa viscoasa, febra
37,5C,frisoane, dispnee,slabiciuni generale.
În baza examenului obiectiv:Pneumonie comunitara pe dreapta.


IV. Planul examinarii ulterioare a bolnavului
Analiza singelui: Sumara si biochimica
Analiza urinei: sumara
Inspectia sputei: generala macro si microsoipica
Teste functionale: spirometria
Electrocardiograma



Analiza generală a sîngelui:

Indicii Norma La bolnavă
Hb 120-140 g/l 116 g/l
Eritrocite 3.7-4.7× 1012/l 4,10 × 1012/l
Hematocritul 35-47% 32,7%
Trombocite 180-320× 109/l 321× 109/l
Leucocite 4,0-9,0 × 109/l 4.8× 109/l
Neutrofile
nesegmentate 1-6%
segmentate 47-72%
Eozinofile 0,5-5%
Bazofile 0-1%
Limfocite 19-37× 109/l
Monocite 3-11× 109/l
VSH 2-15mm/oră 31 mm/h
Concluzie : Cresterea debla a vitezei de sedimentare a hematiilor(VSH-ul) si
cantitatea la limita inferioara a numarului de leucocite indica o infectie virala.



Analiza biochimică a sîngelui:
Bilirubina totală 0 – 17 mmol/l 5.6 mmol/l
Bilirubina conjugată 0 – 5,1 mmol/l 3 mmol/l
Bilirubina liberă 0 – 12 mmol/l 2.6 mmol/l
Lipaza 0 – 60 U/l 39 U/l
Fe 8,56 – 30 mmol/l 6.2 mmol/l
Uree ser 2,5 – 8,3mmol/g 2,49 mmol/g
Creatinina 80 - 115 mcmol/l 50 mcmol/l
Proteina totala 64,0 – 83,0 g/l 73,1 g/l
Albumina B 38,0 – 54,0 g/l 41,8 g/l
Colesterol 3,9 – 5,2 mmol/l 3,23 mmol/l
Trigliceride 0,5 – 1,9 mmol/l 0.57 mmol/l
ALAT 0 – 49,0 U/l 6.1 U/l
ASAT 0 – 35,0 U/l 18.9 U/l
Amilaza 28,0 – 100,0 U/l 29 U/l
GGTP 5,0 – 45,0 U/l 19 U/l
Fosfataza alcalină 0 – 115 U/l 185 U/l
Cl- 97 – 110 mmol/g 97,2 mmol/g
K+ 3,5- 5,5 mmol/g 4.79 mmol/g
Na+ 135 – 155 mmol/g 138.9 mmol/g
Ca 2,10 – 2,60 mmol/g 2.19 mmol/g
Protrombina 70-110% 88%
Glucoza 3,5 – 5,5 mmol/l 4.69mmol/l



Concluzie:Fe- sub limita minima.


Inspectia sputei- Examen bacteriologic la MTB microscopia
Examenul vizual al sputei- mucopurulenta
Culoarea- surie galbena
Consistenta- putin viscoasa


4.Examenul sumar al urinei:
Cantitatea 20,0
Culoarea galbena
Examen microscopic:- fibre mics; macrofagi alveolari- mare, leucocite- mare;
eritrocite-unice

5.Spirometria
Dereglarea functiei ventilatorii a plaminilor esor exprimat de tip obstructiv.


VI. Diagnosticul diferenţial:
cancerul și bronșectazia se manifestă printr-o tuse de durată,
embolia pulmonară- se manifesta printr-o durere ascuțită în piept și dispnee
edemul pulmonar prezintă o electrocardiogramă anormală
astmul și BPOC prezintă de regulă wheezing





VII.Diagnosticul clinic:


Luând în consideraţie:acuzele pacientei la momentul internării: Tusea cu expectoratii
muco-purulente care apar la efort si dispar dupa 5min de repaus, fara a utiliza remedii
medicamentoase, Dispnee mixta , Febra de +37,5 C, Frisoane, Rinoree, Fatigabilitate


datele examenului obiectiv:Pneumonie comunitara pe dreapta.
rezulatelor examenului paraclinic: Pneumonie comunitara pe dreapta.

Boli intercurente:lipsesc.

VIII.Zilnicul:

Starea generală satisfacatoare.
Obiectiv: tegumentele și mucoasele vizibile, curate, pal-roze, edeme nu-s.
Zgomotele cardiace atenute, ritmice. TA= 150/90 mm/Hg.
Auscultativ,în pulmoni, murmur vezicular diminuat, raluri nu se aud, FR=24/min
Abdomenul suplu.Palpator, indolor.
Necesitățile fiziologice, fără particularități patologice.


IX. Tratament:
Picuratori 2ori/zi – Eufilin, Magneziu, Vit C timp de 5 zile,
Inhalator 1x3/4 ori pe zi Berodual, timp de 2 luni
Ciprinol 1x2 ori pe zi, dimineatsa si seara, timp de 5 zile
Medoflucon



X. Pronosticul
Pronostic favorabil cu reabilitare completa, apta de munca.