ALVAREZ LPEZ JONATHAN EMANUEL

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NUEVA GUA 2014 PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIN
ARTERIAL EN ADULTOS (JAMA)

La revista JAMA (The Journal of the American Medical Association) public la nueva Gua
2014 basada en la evidencia para el Manejo de la Hipertensin Arterial en Adultos. Es un
informe de los miembros de la Joint National Committee (JNC 8). Este informe tiene un
enfoque riguroso y basado en la evidencia para recomendar umbrales de tratamiento,
objetivos y medicamentos en el tratamiento de la hipertensin arterial en adultos.

Recomendaciones para el Manejo de la Hipertensin arterial en adultos

Recomendacin 1
En la poblacin general de edad 60 aos, iniciar un tratamiento farmacolgico para reducir
la presin arterial (PA) si presin arterial sistlica (PAS) 150 mm Hg o presin arterial
diastlica (PAD) 90 mmHg y tratar a un objetivo de PAS <150 mm Hg y PAD < 90 mm Hg.
(Recomendacin fuerte - Grado A).

Recomendacin en consecuencia:
En la poblacin general de edad 60 aos, si el tratamiento farmacolgico para tratar la HTA
logra alcanzar bajar la PAS (por ejemplo, < 140 mmHg) y el tratamiento es bien tolerado y sin
efectos adversos en la salud o calidad de vida, el tratamiento no tiene que ser ajustado.
(Expert Opinion - Grado E).

Recomendacin 2
En la poblacin en general < 60 aos, iniciar un tratamiento farmacolgico para reducir la PA
si PAD 90 mmHg y tratar a un objetivo de PAD < 90 mmHg. (Para edades de 30 a 59 aos,
recomendacin fuerte - grado A; Para edades de 18 a 29 aos, la opinin de expertos - Grado
E).

Recomendacin 3
En la poblacin en general < 60 aos, iniciar un tratamiento farmacolgico para reducir la PA
si PAS 140 mmHg y tratar a un objetivo de PAS < 140 mmHg. (Expert Opinion - Grado E).

Recomendacin 4
En la poblacin de edad 18 aos con enfermedad renal crnica (ERC), iniciar un tratamiento
farmacolgico para reducir la PA si PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg y tratar a un objetivo
de PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mmHg. (Expert Opinion - Grado E ).

Recomendacin 5
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En la poblacin de edad 18 aos con diabetes, iniciar un tratamiento farmacolgico para
reducir la PA si PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg y tratar a un objetivo de PAS < 140 mmHg
y PAD < 90 mmHg. (Expert Opinion - Grado E).

Recomendacin 6
En la poblacin no negra en general, incluidas las personas con diabetes, el tratamiento
antihipertensivo inicial debe incluir un diurtico tiazdico, bloqueante de los canales de calcio
(CCB), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los
receptores de la angiotensina II (ARA II). (Recomendacin moderada - Grado B).

Recomendacin 7
En la poblacin negra en general, incluidas las personas con diabetes, el tratamiento
antihipertensivo inicial debe incluir un diurtico tipo tiazida o CCB. (Para la poblacin general
negra: Moderada Recomendacin - Grado B; para los pacientes negros con diabetes:
Recomendacin dbil - Grado C).

Recomendacin 8
En la poblacin de edad 18 aos con ERC, el tratamiento antihipertensivo inicial (o aadido)
debe incluir un IECA o ARA II para mejorar los resultados en los riones. Esto se aplica a todos
los pacientes con ERC con hipertensin, independientemente de la raza o el estado de la
diabetes. (Recomendacin moderada - Grado B).

Recomendacin 9
El objetivo principal del tratamiento de la hipertensin es alcanzar y mantener el objetivo de
presin arterial. Si el objetivo de PA no se alcanza dentro de un mes de tratamiento, aumentar
la dosis del frmaco inicial o aadir un segundo frmaco de una de las clases en la
recomendacin 6 (diurtico tipo tiazida , CCB , IECA o ARA II) . El mdico debe continuar
evaluando la PA y ajustar el rgimen de tratamiento hasta que se alcance el objetivo de PA. Si
la PA objetivo no se puede alcanzar con 2 frmacos, aadir y se valora un tercer frmaco de la
lista proporcionada. No utilice un IECA y un ARA II en el mismo paciente. Si el objetivo de PA
no se puede alcanzar utilizando slo las drogas en la recomendacin 6 a causa de una
contraindicacin o la necesidad de usar ms de 3 medicamentos para alcanzar los objetivos de
presin arterial, los antihipertensivos de otras clases pueden ser utilizados. La remisin a un
especialista en hipertensin puede estar indicada para pacientes en los que la PA objetivo no
puede alcanzarse mediante la estrategia de arriba o para el manejo de los pacientes
complicados que requieran su consulta clnica adicional. (Expert Opinion - Grado E).



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ITB EN LA ATEROESCLEROSIS DEL DIABTICO.
El ITB es un mtodo simple, barato y vlido para realizar el diagnstico de AP. Se deber dar
prioridad a la tcnica en funcin de los recursos de que disponga cada profesional. A la hora
de priorizar, se tendrn en cuenta los pacientes que se pueden beneficiar ms de la tcnica.
Pacientes con una elevada prevalencia de arteriopata perifrica

Pacientes de 50-69 aos con algn factor de riesgo CV, especialmente tabaquismo y
diabetes mellitus.
Pacientes de > 70 aos.
Pacientes con sntomas en EEIII que aparecen con el ejercicio y mejoran con reposo.
Pacientes con una exploracin arterial de EEII anormal.
Presencia de otros territorios arteriales afectados: la aterosclerosis es una enfermedad
generalizada y la afectacin de un territorio debe hacer pensar que los otros tambin lo
estn.


Pacientes en los que el valor del ndice tobillo-brazo puede ser decisivo en el
tratamiento o la derivacin


Pacientes con exploracin o anamnesis dudosa: dolor en EEII difcil de filiar,
exploracin de pulsos perifricos dudosa.
Diabticos con deformidades en los pies y/o neuropata perifrica: la presencia de AP
aadida empeora el pronstico del pie diabtico.
Pacientes con lceras en los tobillos y pies: si hay un componente isqumico, se debern
derivar siempre al servicio de ciruga vascular.
Valoracin del riesgo CV: permite una mejor estratificacin del riesgo CV. Puede ser
especialmente til en los pacientes con un riesgo intermedio.

DETERMINACIN DEL NDICE
TOBILLO-BRAZO

En una circulacin normal, la presin arterial sistlica (PAS) en los tobillos es igual o
discretamente superior a la PAS determinada en la arteria braquial. Cuando se divide la PAS
encontrada en el tobillo entre la braquial, el valor deber ser igual o superior a 1. Si se
produce una estenosis arte-rial, la PAS distal disminuir y, por lo tanto, la PAS en el tobillo
ser menor y la divisin entre ambas presiones ser inferior a 1. Un ITB < 0,90 se considera
diagnstico de AP. Un ITB > 1,40 es sugestivo de calcificacin de la capa media arterial.

PAS ms elevada del tobillo (pulso pedio o tibial posterior)
ITB =
PAS braquial del brazo control

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Se obtienen dos ITB en cada paciente, uno para cada extremidad inferior, y se definir
como el ITB del paciente el valor ms bajo.

El fonendoscopio no es til en la determinacin de la PAS en el tobillo, de modo que el
doppler ejercer sus funciones para poder or el latido arterial.

El doppler posee una sonda que es a la vez emisora y receptora de ondas ultrasnicas. Las
ondas se emiten y se reciben a una frecuencia distinta despus de su impacto con los
eritrocitos circulantes. La sonda transforma las ondas en una seal acstica o en una
representacin grfica.

Un ITB bajo es:
Un marcador sensible de insuficiencia arterial: confirma el diagnstico de AP y detecta
la AP en el paciente asintomtico.
Es un predictor independiente de morbimortalidad CV y mortalidad total.

ndice tobillo-brazo como mtodo de screening de la arteriopata perifrica

El ITB permite el diagnstico de la AP y conocer su gravedad. Los valores anormales de ITB
representan una variable continua y proporcionan una medida aproximada del grado de
oclusin:
Valores entre 0,70 y 0,90 indican una estenosis moderada.
Valores < 0,40 indican una estenosis grave. Un paciente con un ITB < 0,40 tendr una
elevada probabilidad de presentar dolor en reposo y baja probabilidad de curacin en
caso de que presente una lcera isqumica.

Los trabajos realizados sugieren que la progresin de la AP es idntica en los pacientes con
clnica que en los asintomticos. No hay nada que sugiera que el riesgo local, con una
progresin a isquemia crtica, dependa de la presencia o ausencia de sntomas de claudicacin
intermitente.

El ITB aporta gran informacin para predecir el pronstico de la pierna, la curacin de las
lceras y la supervivencia del paciente.

ndice tobillo-brazo como predictor independiente de morbimortalidad
cardiovascular y total

La presencia de un ITB < 0,90 incrementa el riesgo de padecer un evento CV fatal o no fatal
entre dos y cinco veces con respecto a los individuos con ITB normal. La mortalidad total
tambin se halla incrementada entre dos y tres veces. Un metaanlisis realizado por Doobay
et al. determin que la especificidad del ITB para predecir un evento coronario o
cerebrovascular era del 92% y del 88,9% para la mortalidad total (riesgo relativo [RR]
respectivos; intervalo de confianza [IC] 95%: 2,5 [1,4-4,4]; 2,4 [1,7-3,4] y 5,6 [3,4-9,1]).

A diferencia de las tablas de riesgo CV, que como su nombre indica dan informacin sobre el
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riesgo, el ITB est indicando la presencia de enfermedad con lesiones significativas. En un
metaanlisis publicado en el ao 2008 y que tena como objetivo determinar si el ITB puede
mejorar la prediccin del riesgo CV medido mediante las tablas de Framingham, se lleg a la
conclusin de que incluir el ITB en la estratificacin del riesgo CV determinado mediante
Framingham obligara a reclasificar la categora de riesgo y a modificar el tratamiento en
aproximadamente el 19% de los varones y el 36% de las mujeres.

En nuestro medio, el estudio realizado por Alzamora et al. hall que es necesario realizar la
exploracin a 18 varones o a 29 mujeres para encontrar un paciente con riesgo CV elevado.

Validez y reproducibilidad del ndice tobillo-brazo

El ITB ha sido validado comparndolo con la angiografa para determinar su sensibilidad y
especificidad en varios estudios.

La sensibilidad del ITB para detectar estenosis > 50% en las arterias de las EEII es del 90-
95% y la especificidad del 98-100%, con un valor predictivo positivo de 90%, y negativo de
99%. La fiabilidad de la exploracin aumenta cuanto ms bajos son los valores obtenidos
1
.

La reproducibilidad del ITB, realizado por personal en-trenado, es aproximadamente de
0,10. Se acepta que cambios 0,15 (0,10, si se acompaan de cambios en la clnica) no
sugieren un error en la tcnica y harn pensar en la progresin de la enfermedad.