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222 Forum de residentes

Coordinadora invitada: María Lapadula
Enfermedad de Behcet
Mónica A. Noguera, María Virginia Sauro de Carvalho y Vanina Lombardi
Arch. Argent. Dermatol. 61:222-229, 2011
1. Marque la opción incorrecta sobre la enfermedad de Behcet (EB):
a. Es una entidad infamatoria crónica, recurrente, sistémica, que afecta pequeños y grandes
vasos venosos y arteriales.
b. Afecta las mucosas en más del 90% de los casos.
c. Es más frecuente (endémica) en países del Mediterráneo y del lejano Este (rara en el Norte
de Europa y América).
d. El inicio de la enfermedad ocurre con mayor frecuencia en menores de 20 años.
e. La EB ocurre con mayor frecuencia en pacientes HLA-B51.
2. Con respecto a la fsiopatogenia de EB, marque verdadero (V) o falso (F):
a. Las proteínas de choque térmico (HSP) desencadenarían una respuesta inmune de tipo Th1.
b. Los altos niveles de IL 4 e IL 10 se asocian al desarrollo de cuadros severos.
c. Los eventos trombóticos son independientes de la infamación vascular y disfunción endo-
telial presentes en la EB.
d. Alrededor del 30% de los pacientes presentan anticuerpos antiendotelio.
e. Bacterias del género Streptococcus, Staphylococcus y el virus Herpes simple participarían
en el desarrollo de la enfermedad.
3. Con respecto a las manifestaciones mucosas y cutáneas en EB, marque verdadero (V) o
falso (F):
a. Las aftas orales son el signo de presentación más frecuente.
b. Las aftas orales suelen ser únicas, indoloras y mayores de 10 mm.
c. Las aftas orales son autorresolutivas y suelen curar sin dejar cicatriz.
d. Las aftas genitales curan con mayor rapidez pero recidivan con más frecuencia que las orales.
e. Las lesiones vasculíticas pápulo-pustulosas y el eritema nodoso son frecuentes en EB.
4. Con respecto a las manifestaciones sistémicas de EB, marque la opción correcta:
a. Las lesiones oculares son las que conllevan mayor morbilidad.
b. El compromiso articular se presenta como monoartritis u oligoartitis seronegativa no erosiva
y no deformante.
c. La afectación vascular más frecuente es la trombofebitis superfcial de miembros inferiores.
d. La mortalidad está dada por el compromiso pulmonar, afectación de grandes vasos, com-
promiso neurológico y perforación intestinal.
e. Todas son correctas.
5. En relación al diagnóstico de EB, marque la opción incorrecta:
a. El diagnóstico suele ser clínico.
b. La sensibilidad y especificidad de los nuevos criterios diagnósticos internacionales
superan el 95%.
c. El test de patergia no es patognomónico de EB.
d. La EB presenta hallazgos histológicos característicos.
e. Los niveles de ESD, PCR, leucocitos, de complemento y proteínas de fase aguda no siem-
pre se correlacionan bien con la actividad de la enfermedad.
223 Mónica A. Noguera y colaboradores
6. Con respecto a los diagnósticos diferenciales de EB, marque la opción correcta:
a. Enfermedad infamatoria intestinal.
b. Lupus eritematoso sistémico (LES).
c. Infecciones herpéticas.
d. Aftosis compleja.
e. Todas son correctas.
7. Paciente varón de 35 años de edad, que tiene historia de aftas orales y genitales de 5
años de evolución. Al examen físico se comprueba la presencia de 2 aftas orales y se ob-
servan lesiones asintomáticas foliculares pápulopustulosas en muslos. ¿Cuál de estos
estudios no es necesario en la evaluación inicial de este paciente?:
a. Laboratorio de rutina incluyendo evaluación de défcits vitamínicos.
b. Biopsia de afta oral.
c. Directo y cultivo para HSV de aftas orales.
d. Examen oftalmológico.
e. Biopsia de piel de lesiones de muslos.
8. Con respecto a los tratamientos tópicos en la enfermedad de Behcet (EB), marque la
opción correcta:
a. Los corticoides de baja potencia son de elección en úlceras orales y genitales.
b. Los antisépticos tópicos disminuyen el dolor y la duración de las aftas orales (AO).
c. Las gotas oftálmicas con corticoides están contraindicadas en las uveítis anteriores.
d. Los antibióticos tópicos no son efectivos en el tratamiento de las AO.
e. El sucralfato es efectivo en las aftas genitales pero no en las orales.
9. Marque la opción incorrecta con respecto al tratamiento de las manifestaciones cutá-
neas de la EB:
a. La colchicina es la droga de elección para las aftas genitales en mujeres.
b. La talidomida puede producir empeoramiento del eritema nodoso.
c. La dapsona disminuye la frecuencia y duración de las úlceras y frecuencia del eritema nodoso.
d. El mofetil micofenolato (MMF) es altamente efectivo para las lesiones mucocutáneas.
e. El interferón alfa y la azatioprina pueden utilizarse en el tratamiento de lesiones severas.
10. Marque verdadero (V) o falso (F) las siguientes opciones terapéuticas:
a. La azatioprina (AZA) previene la progresión de la enfermedad ocular.
b. Los pacientes con compromiso intestinal que requieren una dosis de corticoides mayor a 40
mg/día se benefcian con el tratamiento quirúrgico.
c. En caso de trombofebitis es mandatoria la anticoagulación.
d. La ciclosporina A (CsA) es la droga de elección en el compromiso del sistema nervioso
central.
e. Los anti TNF alfa pueden utilizarse ante la falta de respuesta a otros inmunosupresores.
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Enfermedad de Behcet
RESPUESTAS
1. Correcta: d.
La enfermedad de Adamantiades-Behcet es una vascu-
litis sistémica crónica, recidivante, de etiología descono-
cida, que afecta pequeños y grandes vasos del sistema
arterial y venoso, comprometiendo piel, mucosas, tracto
gastrointestinal, sistema nervioso y osteoarticular. Las
manifestaciones dermatológicas son las más frecuentes,
las lesiones en mucosas se ven en más del 90% de los
pacientes, mientras que las lesiones en piel en más del
80%. Las manifestaciones oculares, vasculares y neu-
rológicas son menos frecuentes pero contribuyen al mal
pronóstico de esta enfermedad.
Se presenta en todo el mundo, con una prevalencia va-
riable y creciente en la actualidad. Es más frecuente en
los países del este, centro de Asia y este del Mediterráneo
y rara en los países del norte de Europa, centro y sur de
África, América y Australia. Se ha comunicado una preva-
lencia de 80 a 420 pacientes cada 100.000 habitantes en
Turquía, mientras que es del 1,5 a 7,5 en el Sur de Europa
y 0,12 a 0,33 cada 100.000 en Estados Unidos. En Japón
tiene una incidencia anual de 0,75 a 1 caso nuevo cada
100.000 habitantes.
El inicio de la enfermedad ocurre típicamente en la ter-
cera década de la vida. Aunque es raro, también puede
comenzar en la niñez y luego de los 50 años.
En general, afecta a hombres y mujeres por igual, pero
presenta un predominio por el sexo masculino en pobla-
ciones árabes y por el femenino en Corea, China, Europa
y Estados Unidos.
Existe una forma familiar que representa el 2-5% de los
casos, excepto en el Medio Este, en donde ésta es alrede-
dor de cinco veces más frecuente que en el resto del mundo.
Diferentes estudios muestran una asociación signifca-
tiva entre HLA-B51 y EB, aunque no todos los portado-
res de HLA-B51 desarrollan la enfermedad. Otros genes
que predisponen al desarrollo de la EB son MICA, PERB,
NOB y TAP, todos localizados en el cromosoma 6. Ade-
más, HLA-Cw14 y Cw15 y las mutaciones de la protrom-
bina y factor V Leiden se han asociado a una mayor sus-
ceptibilidad a esta enfermedad.
2. Respuestas correctas: a: V; b: F; c: F; d: V; e: V.
Existen distintas teorías acerca de la patogénesis de la
EB que orientan a un origen autoinmune de la misma.
Además de los factores genéticos mencionados previa-
mente, se plantea la participación de agentes infecciosos,
anormalidades vasculares y mediadores infamatorios en
el desarrollo de esta enfermedad.
Las proteínas de choque térmico (HSP) son proteínas
intracelulares que en condiciones normales se encar-
gan de proteger a otras proteínas de las células contra
el estrés. Son inducidas por microorganismos o tejidos
propios ante distintos estímulos (infección, trauma, calor,
hipoxia, frío) y se las relaciona con la fsiopatología de
algunas enfermedades autoinmunes. Las HSP, a través
de toll-like receptors (TLR) o al ser captadas por células
presentadoras de antígenos, estimularían una respuesta
inmune Th1, con expansión de linfocitos T gammadelta
predominantemente. Además, la HSP 65, presente en al-
tas concentraciones en aftas orales y lesiones cutáneas
activas en pacientes con EB, estimula la producción de
anticuerpos que tienen una reacción cruzada con bacte-
rias del género Streptococo presentes en la cavidad oral.
Esto apoya entonces la teoría de que la exposición a un
agente infeccioso podría iniciar una respuesta inmune por
reacción cruzada en personas con EB.
De acuerdo a Frassanito y cols., los niveles de IL-12,
citoquina que promueve una diferenciación Th1, se co-
rrelacionarían con la actividad de la enfermedad. Otras
citoquinas planteadas como marcadores de actividad en
EB son las derivadas de la activación macrofágica (IL-1,
IL-6, IL-8, TNF-α). Más recientemente se plantea un rol
de la IL-21 y la diferenciación Th17 con disminución de la
población Treg, como factores críticos en la promoción de
la respuesta infamatoria en la EB.
El rol de los neutróflos en la EB aún no está bien esta-
blecido. Diferentes autores plantean que existe una hipe-
ractivación neutrofílica que lleva al daño tisular a través de
la infamación vascular presente en lesiones de EB como
aftas, pústulas, hipopion, lesiones símil eritema nodoso y
reacciones de patergia. Los complejos inmunes circulan-
tes también tendrían un rol en desencadenar esta carac-
terística reacción vascular neutrofílica.
Varios estudios han demostrado que la función endote-
lial está alterada en los pacientes con EB. Por otra parte,
existen alteraciones en factores procoagulantes, anticoa-
gulantes y fbrinolíticos, que en combinación con la dis-
función endotelial y la vasculitis explicarían la frecuencia
de los fenómenos trombóticos en estos pacientes. Entre
otros factores, existirían bajos niveles de prostaciclina y
elevados niveles de trombomodulina en pacientes con EB.
En cuanto a autoanticuerpos, se observaron anticuer-
pos antiendotelio en alrededor de un tercio de los pacien-
tes, pero su relación con el daño endotelial o los fenóme-
nos trombóticos no está claro aún.
Como se ha planteado previamente, estudios recientes
sugieren que la exposición a un agente infeccioso podría
desencadenar una respuesta inmune con reacción cruza-
da, dando lugar así al inicio de la enfermedad. Los micro-
organismos más estudiados en EB forman parte de la fora
normal de la cavidad oral. Entre los agentes bacterianos,
Streptococcus sanguis, mitis, salivarius y mutans se han
asociado a infecciones orales frecuentes y a la liberación
de mediadores proinfamatorios, favoreciendo el desarrollo
225 Mónica A. Noguera y colaboradores
de aftas. Además se ha descrito una mejoría de las mani-
festaciones mucocutáneas y sinoviales de la enfermedad
tras la administración de antibióticos contra éstos. Lo que
concluyen los autores es que es posible que bacterias del
género Streptococo estimulen el desarrollo de la enferme-
dad interactuando con otros factores aún no conocidos.
Se plantea además la participación de otras bacterias
como E. coli y Staphylococcus aureus en el desarrollo de
la enfermedad por medio de la activación linfocitaria.
El virus Herpes simplex también tendría un rol en la
etiopatogenia de la EB. Diferentes estudios demostraron
la presencia del virus por PCR en biopsias de aftas geni-
tales, intestinales pero no orales y anticuerpos anti-HSV-1
positivos en pacientes con EB en mayor proporción que
pacientes sanos. El rol de otros virus como hepatitis A,
B, C, E y parvovirus B19 aún no se ha podido demostrar.
3. Respuestas correctas: a: V; b: F; c: V; d: F; e: V.
Clásicamente la EB se caracteriza por la tríada de aftas
orales, genitales y uveítis.
Las aftas orales y genitales recidivantes representan las
manifestaciones mucosas más frecuentes.
En más del 80% de los casos, el signo de presentación
inicial lo constituyen las aftas orales, por lo que su recono-
cimiento permite un diagnóstico y tratamiento temprano, ya
que pueden preceder en años al resto de las manifestacio-
nes de EB. Las lesiones son múltiples, dolorosas, de 1 a 3
mm de diámetro, tienen bordes nítidos con fondo fbrinoso
y eritema circundante. Las aftas orales menores (< 10 mm
de diámetro) son las más comunes (85%), mientras que
las mayores o herpetiformes son menos frecuentes. La cu-
ración espontánea de las mismas ocurre entre los 5 y 30
días sin dejar cicatriz en más del 90% de los casos.
Las aftas genitales son más frecuentes en el escroto en
hombres y en labios menores en mujeres, aunque pueden
afectar el pene, uretra, labios mayores y vagina, también
ano, región perianal e inguinal. Suelen persistir durante 2 a
4 semanas y en el caso de las de mayor tamaño es posible
que curen dejando una cicatriz característica plana y de-
marcada. Suelen tener menos recurrencias que las orales.
Las manifestaciones dermatológicas más frecuentes
son las lesiones pápulo-pustulosas o acneiformes. Son
lesiones vasculíticas caracterizadas por una pústula fo-
licular o no folicular estéril que asienta sobre una base
eritematosa. Son frecuentes en miembros inferiores y en
el pubis; también se han descrito en palmas y plantas.
El eritema nodoso es la segunda lesión más frecuente.
Se presenta en el 80% de los pacientes y se manifesta
como nódulos subcutáneos dolorosos, de diferentes ta-
maños, localizados en miembros inferiores; pueden pre-
sentar más eritema y edema que las clásicas lesiones del
eritema nodoso.
Pueden presenta el fenómeno de patergia, que consiste
en una reacción no específca de hiperreactividad frente a
un trauma. Se manifesta a las 24-48 hs del trauma como
una pápula o pústula rodeada de eritema.
Otras lesiones similares al síndrome de Sweet y el pio-
derma gangrenoso son menos frecuentes.
4. Respuesta correcta: e.
El compromiso ocular es la principal causa de morbili-
dad en la EB. Se presenta en el 30-80% de los pacientes
dentro de los 3 a 5 años del comienzo de la enfermedad.
Es más frecuente y severa en jóvenes y en el sexo mas-
culino. La uveítis (anterior o posterior) se manifesta de
forma crónica, bilateral y recidivante con fotofobia, dolor
y visión borrosa. La uveítis posterior puede producir ce-
guera. Otras lesiones oculares incluyen hipopión (pus en
la cámara anterior) y complicaciones secundarias como
cataratas y glaucoma.
La artritis se manifesta en el 30-75% de los pacientes
con EB. Se trata de una monoartritis u oligoartritis sero-
negativa, no erosiva, no deformante y asimétrica. Menos
frecuente es la afectación poliarticular y simétrica. La ro-
dilla es la articulación más afectada.
La afectación vascular sistémica es más frecuente en
varones, siendo la trombofebitis superfcial de miembros
inferiores la manifestación más frecuente. El compromi-
so arterial es raro y suele presentarse como trombosis
o aneurismas. Los aneurismas de la arteria pulmonar
representan la principal característica del compromiso
pulmonar y si bien es rara, es una causa importante de
mortalidad en estos pacientes.
La afectación cardíaca es muy infrecuente; incluye
miocarditis, pericarditis, trombosis intracardíaca, arteritis
coronaria, valvulopatías y aneurismas ventriculares. De
acuerdo a la literatura actual, no existe evidencia de un
aumento en la prevalencia de aterosclerosis en estos pa-
cientes, a diferencia de lo que ocurre en otras enfermeda-
des como lupus o artritis reumatoide.
El compromiso neurológico ocurre en el 5 al 10% de
los pacientes y se asocia a un aumento en la morbimor-
talidad. Puede afectar al parénquima cerebral, principal-
mente a nivel del tronco encefálico, manifestándose con
síntomas piramidales, cerebelosos y sensoriales. Otras
manifestaciones menos frecuentes son la hipertensión
endocraneana y trombosis de senos venosos.
Los trastornos digestivos afectan a 1/3 de los pacien-
tes con EB y se observan con mayor frecuencia entre
los japoneses. Los síntomas incluyen anorexia, vómitos,
dolor abdominal y diarrea. La ulceración mucosa es más
frecuente en el ileon y la perforación lo es a nivel de la
válvula ileo-cecal.
Es poco frecuente la afectación renal (10%). Se pue-
de presentar un amplio espectro de manifestaciones que
varían desde cambios mínimos hasta la glomerulonefritis
rápidamente progresiva con semilunas. También se han
descrito casos de epididimitis.
226 Forum de residentes

Enfermedad de Behcet
La mortalidad es del 0 al 6% y estaría dada por el com-
promiso pulmonar, de grandes vasos, el compromiso neu-
rológico y la perforación intestinal, todas ellas manifesta-
ciones poco frecuentes y que se presentan tardíamente
en el curso de la enfermedad.
5. Respuesta correcta: d.
El diagnóstico se basa en el reconocimiento de un con-
junto de características clínicas, ya que no existen sig-
nos, síntomas ni estudios de laboratorio patognomónicos
de la enfermedad. Se describieron hasta el momento 15
grupos diferentes de criterios diagnósticos, el primero de-
sarrollado por Curth y el más reciente, de 2006, se trata
de los nuevos criterios diagnósticos internacionales (CDI)
para la EB. Otros, como los criterios de O´Duffy-Goldstein,
requieren la presencia de aftas orales recurrentes y por
lo menos dos de los siguientes: aftas genitales, sinovitis,
uveítis posterior, vasculitis cutánea pustulosa y meningo-
encefalitis. En 1990, el International Study Group esta-
bleció una serie de criterios diagnósticos, basados en la
presencia de aftas orales recurrentes y dos o más de los
siguientes: aftas genitales recurrentes, lesiones cutáneas
(eritema nodoso, seudofoliculitis, papulopústulas, nódulos
acneiformes) y test de patergia positivo (Tabla I). Estos
últimos criterios, cuya sensibilidad es 82% y especifcidad
96%, han sido validados y son ampliamente usados. Años
después, en 2006, tras una revisión de los mismos y con
el objetivo de mejorar la precisión de estos criterios, se
crearon los nuevos CDI para EB. Estos asignan un pun-
taje a distintas manifestaciones clínicas, de modo tal que
el diagnóstico de EB se realiza con 3 ó más puntos, e
incluyen aftosis oral, manifestaciones cutáneas, lesiones
vasculares (trombosis, aneurismas), test de patergia, afto-
sis genital y lesiones oculares (Tabla II). La especifcidad
de éstos es de 95,6% y la sensibilidad de 98,2%.
El diagnóstico siguiendo estos criterios es a veces di-
fcultoso, especialmente en aquellos casos en los que
presentan cuadros incompletos, con clínica no tan forida,
llevando así a diagnósticos erróneos.
El test de patergia consiste en aplicar una inyección
subcutánea de 0,1 ml de solución salina isotónica en el
antebrazo. La positividad del mismo se manifesta por
la presencia de una pápula eritematosa (>2 mm), una
pústula o una reacción purpúrica circular en el sitio de
aplicación o por la presencia de aftas orales o genitales
provocadas dentro de las 48 horas. Si bien una reacción
de patergia positiva es signo de EB, no es patognomó-
nico, ya que puede aparecer en otras patologías como
pioderma gangrenoso, infección por herpes, enfermedad
de Crohn y artritis reumatoidea.
El test de patergia no es constante durante el curso de
la enfermedad. Su positividad en la población con EB va-
ría entre 30 y 50%. Sin embargo, la frecuencia del test ha
disminuido en las últimas décadas, disminuyendo asimis-
mo su valor como test diagnóstico. En un estudio recien-
te en el que realizaron la reacción de patergia a más de
6000 pacientes con EB, observaron una disminución en
la sensibilidad de esta prueba a lo largo de los últimos 35
años. A pesar de esto, Davatchi y cols. resaltan que esta
prueba no ha perdido su valor diagnóstico ya que obser-
TABLA I
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS. INTERNATIONAL
STUDY GROUP. 1990
Cri t eri os di agnóst i cos
Aftas orales recurrentes
Aftas menores, mayores,
erosiones herpetiformes,
recurrentes (por lo menos
3 episodios) en un período
de 12 meses, observa-
das por el médico o el
paciente.
Más dos de l os si gui ent es
Aftas genitales recurrentes
Aftas, ulceraciones o ci-
catrices observadas por el
médico o por el paciente.
Lesiones oculares
Uveítis anterior, posterior.
Células en el humor vítreo
en el examen con lámpara
de hendidura o vasculitis
retiniana observada por
oftalmólogo.

Eritema nodoso observado
por médico o paciente.
Seudofoliculitis, lesio-
nes papulopustulosas
o nódulos acneiformes
observadas por médico en
paciente adulto no tratado
con corticoides.
Test de patergia Positivo a las 24-48 hs.
TABLA I I
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS INTERNACIONALES
REVISADOS. 2006
Cri t eri os di agnóst i cos Punt aj e
Aftosis oral 1
Manifestaciones cutáneas 1
Lesiones vasculares (trombosis arte-
rial y venosa, aneurisma)
1
Fenómeno de patergia 1
Aftosis genital 2
Lesiones oculares 2
Enfermedad de Behcet: 3 ó más puntos.
227 Mónica A. Noguera y colaboradores
varon un aumento signifcativo de su especifcidad (de 86
aumentó al 98%) y su valor predictivo positivo (de 82 a
95%) en la población estudiada.
Los hallazgos histológicos no son específcos en EB.
Las biopsias suelen mostrar vasculitis leucocitoclástica con
edema de las células endoteliales, necrosis fbrinoide e in-
fltrados polimorfonucleares (neutrofílicos) perivasculares.
En piel también pueden observarse lesiones de eritema
nodoso ocasionalmente con granulomas, foliculitis y fbrosis.
No existen estudios de laboratorio específcos en EB.
Tanto la ESD, PCR, el recuento de leucocitos, los niveles de
complemento y las proteínas de fase aguda pueden estar
elevados durante la enfermedad, pero no se correlacionan
bien con la actividad de la misma. Las inmunoglobulinas
séricas también pueden estar elevadas y los autoanticuer-
pos como factor reumatoide, anticuerpos antinucleares,
anticardiolipinas y ANCA suelen ser negativos.
Hasta un tercio de los pacientes con EB con trombosis
tienen mutaciones del factor V de Leiden. Es por eso que
anticuerpos antifosfolipídicos y otras causas de hipercoa-
gulabilidad deberían descartarse como factores contribu-
yentes de las mismas.
6. Respuesta correcta: e.
Desde el punto de vista clínico existen diferentes patolo-
gías que tienen características similares a la EB.
Cerca del 20% de pacientes con enfermedad infamato-
ria intestinal (EII) presentan manifestaciones dermatoló-
gicas extraintestinales, muchas similares a las presentes
en EB. Entre ellas fguran las aftas orales, uveítis, artritis,
eritema nodoso, pioderma gangrenoso y trombosis veno-
sas o arteriales. Otras manifestaciones que suelen pre-
sentarse en EII, a diferencia de EB, son la espondilitis an-
quilosante, anemia, litiasis biliar y colangitis esclerosante
primaria. Muchas veces es difícil diferenciar por histología
el compromiso gastrointestinal por EB de EII, aunque la
baja frecuencia del compromiso rectal y de fístulas en EB
suele ser de utilidad en el diagnóstico diferencial.
La artritis reactiva suele presentarse como una oligo o
poliartritis asimétrica, que se asocia a diferentes manifes-
taciones clínicas similares a EB, con compromiso oral (af-
tas orales), oftalmológico (mayor frecuencia de conjuntivi-
tis que uveítis anterior) y otras diferentes a las de EB por
el compromiso genitourinario como disuria, dolor pelviano
y lesiones genitales como balanitis circinada.
En el LES, algunas manifestaciones clínicas pueden
confundirse con aquellas presentes en EB. Alrededor del
12-45% de los pacientes con LES presentan aftas ora-
les o nasales. Tanto la clínica -por ser indoloras- como la
histopatología típica de las mismas (con hiperqueratosis,
infltrados linfocitarios en banda en lámina propia y depó-
sitos PAS+ en zona de membrana basal), contribuyen a
diferenciarlas de EB.
Los pacientes lúpicos pueden tener artritis, que suele
ser migratriz, asimétrica y no erosiva, y también trombosis
venosas y arteriales, generalmente con anticuerpos anti-
cardiolipinas positivos. En cuanto al compromiso oftalmo-
lógico en LES, lo más frecuente es la queratoconjuntivitis
seca, aunque hay casos raros de escleritis, epiescleritis y
uveítis anterior.
Otras enfermedades que producen erosiones orales
persistentes como el penfgoide mucoso, pénfgo vulgar,
pénfgo paraneoplásico, liquen plano erosivo, síflis se-
cundaria, úlceras aftosas recurrentes y gingivoestomati-
tis herpética primaria deben considerarse como posibles
diagnósticos diferenciales de EB.
Las infecciones por herpes simple 1 y 2 pueden produ-
cir lesiones genitales y orofaciales. La infección primaria
suele acompañarse de signos sistémicos y tener mayor
duración, en cambio las recurrentes en general son cua-
dros más leves y cortos. Presentan múltiples desencade-
nantes y pueden ser precedidas por ardor o parestesias
localizadas. Se presentan como múltiples vesículas distri-
buidas en ramillete que se destechan formando erosiones
dolorosas en la superfcie de la mucosa oral o genital y
también en la piel circundante.
Otros diagnósticos diferenciales a tener en cuenta son
la estomatitis aftosa recurrente, la aftosis compleja defni-
da como aftas orales y genitales recurrentes (casi cons-
tantes) o aftas orales múltiples (3 ó más). También las
lesiones orales símil aftas recurrentes en pacientes HIV y
las aftas orales recurrentes que, aunque infrecuentes, se
pueden observar en la enfermedad celíaca.
7. Respuesta correcta: b.
Ante la presencia de aftas orales recurrentes (más de 3
episodios al año) se deben descartar anormalidades en el
laboratorio como neutropenia cíclica y defciencias vitamí-
nicas –hierro, folato, vitamina b12. Si además presenta af-
tas genitales, se recomienda evaluar la presencia en ellas
del virus herpes simple por PCR y/o por cultivo.
La evaluación inicial también deberá incluir al examen
oftalmológico para evidenciar compromiso ocular insidio-
so y ante síntomas gastrointestinales, neurológicos y ar-
ticulares, realizar estudios por imágenes e interconsulta
con los especialistas correspondientes.
En cuanto a las lesiones cutáneas, se recomienda reali-
zar biopsia y cultivo de las lesiones pustulosas y lesiones
símil eritema nodoso o pioderma gangrenoso. Debido a la
alta prevalencia de acné en pacientes adultos jóvenes, di-
ferentes autores sugieren realizar biopsias de las lesiones
papulo-pustulosas en EB para confrmar el diagnóstico.
8. Correcta: b.
La mayoría de la experiencia en el tratamiento de las aftas
orales proviene del tratamiento de las aftosis recurrentes;
228 Forum de residentes

Enfermedad de Behcet
debido a su similitud, el tratamiento se extrapola a éstas.
Los tratamientos locales son sufcientes en el caso de af-
tas genitales u orales aisladas; sin embargo, es importan-
te remarcar que los tratamientos tópicos tienen solamente
efecto local y en la mayoría de los casos deben asociarse
con tratamiento sistémico.
La efcacia de los corticoides tópicos de alta potencia
(clase I y II) es indiscutida a pesar de la ausencia de es-
tudios controlados que lo confrmen. Los corticoides inhi-
ben la infamación asociada con la formación de aftas y
son efectivos tanto en las úlceras orales como genitales,
principalmente cuando se los utiliza en estadios iniciales.
Reducen el dolor y aceleran su curación. Pueden usarse
solos o combinados con antibióticos. En las úlceras ora-
les puede usarse triamcinolona 0,1% en orabase o spray;
también se pueden disolver comprimidos de prednisolona
en agua y hacer buches 4 veces por día o usarse corticoi-
des intralesionales.
Los agentes antimicrobianos (antisépticos o antibió-
ticos) se usan para controlar la contaminación y poste-
rior infección. Tanto la clorhexidina gel, el triclosan y el
listerine enjuague bucal han demostrado ser efectivos en
disminuir la cantidad de aftas, el dolor y la duración de las
mismas. Los buches con tetraciclinas (cápsulas de 250
mg disueltas en agua) 4 veces por día disminuyen el dolor
y la duración de las aftas orales. También la cefalexina y la
penicilina son efectivas en el tratamiento de las mismas.
El sucralfato (1 g/5 ml) 4 veces por día durante 3 meses
como enjuague bucal disminuye signifcativamente la fre-
cuencia, el tiempo de curación y dolor de las aftas orales.
También acelera la curación y disminuye el dolor de las
aftas genitales ya que se une el tejido ulcerado y forma
una barrera. La efectividad del mismo con respecto a la
frecuencia y a la cicatrización continúa aún después de
fnalizado el tratamiento en orden decreciente.
Tanto los antiinfamatorios como los anestésicos tópi-
cos, el nitrato de plata y recientemente los factores esti-
mulantes de colonias han demostrado ser efectivos en el
tratamiento de las úlceras y lesiones aftosas.
Es importante instruir al paciente de realizar una buena
higiene bucal y evitar la ingesta de sustancias irritantes.
A nivel ocular las gotas oftálmicas con corticoides con
o sin midriáticos se usan en la uveítis anterior e inter-
media leve.
9. Correcta: d.
La colchicina inhibe la actividad quimiotáctica de los neu-
tróflos y es el tratamiento de elección de las aftas genita-
les y del eritema nodoso, principalmente en mujeres.
Disminuye la aparición de estas manifestaciones en
mujeres y de artritis en ambos sexos.
Sus principales efectos adversos son oligospermia,
amenorrea, caída de cabello y alteraciones gastrointesti-
nales y hematológicas.
Ante la falta de efectividad o en hombres, Calguneri y
col. describieron que la combinación con penicilina ben-
zatínica (1.200.000 UI intramuscular por 3 semanas) es
más efectiva en reducir la frecuencia y duración de las
aftas orales y eritema nodoso y la frecuencia de las aftas
genitales. Por lo tanto, para el tratamiento de aftas orales
con o sin otras lesiones mucocutáneas, esta combinación
debe considerarse como tratamiento de inicio. Otra op-
ción es la combinación de colchicina 1 g/día y penicilina
benzatínica 1.200.000 UI IM mensual.
Como alternativa en los casos agudos pueden utilizarse
corticoides por períodos cortos, ya sea solos o combina-
dos con colchicina, interferón - α (INF-α), ciclosporina o
azatioprina.
La talidomida es una opción efectiva para el tratamiento
de las aftas y de las lesiones pápulopustulosas ya que in-
hibe la síntesis de TNF–α, aunque se asocia a exacerba-
ción de lesiones de eritema nodoso. Debido a sus efectos
adversos potenciales, debe indicarse con precaución en
pacientes seleccionados. La acción de la talidomida es
temporaria, pierde sus efecto luego de 20 días de suspen-
dida la droga y su suspensión se asocia con recurrencias
de aftas orales y genitales.
Otras opciones terapéuticas descriptas son el sulfato de
zinc, la pentoxiflina y la dapsona que actúa sobre lesio-
nes pápulo pustulosas, úlceras y eritema nodoso, aunque
aún se necesitan más estudios que lo comprueben.
Los antiinfamatorios no esteroideos son una buena op-
ción para el tratamiento del eritema nodoso.
Los inmunosupresores como el metotrexato, azatiopri-
na, ciclosporina A, INF-α y anti TNF-α están indicados en
casos de enfermedad mucocutánea severa o en pacien-
tes no respondedores. Sin embargo, el mofetil micofenola-
to no ha mostrado benefcio en el tratamiento de las lesio-
nes mucocutáneas. Con respecto al INF α, se desconoce
como actúa en la EB pero es particularmente efectivo en
las lesiones mucocutáneas.
10. Correcta: a: V; b: F; c: F; d: F; e: V.
Para las manifestaciones oculares de la EB pueden usar-
se corticoides sistémicos por períodos cortos ya que
disminuyen la duración de los ataques y regeneran la
función endotelial. La CsA, por su rápida acción y gran
efectividad, se reserva para uveítis progresivas y vascu-
litis de retina. Se ha comprobado que la combinación de
CsA con AZA es más efectiva que si se usan ambas dro-
gas por separado.
A su vez, la AZA puede usarse de manera profláctica
en la prevención de lesiones oculares en jóvenes y en
hombres que presentan lesiones mucocutáneas severas.
La sulfasalazina, los corticoides, la azatioprina y los anti
TNF son los principales tratamientos en los pacientes con
229 Mónica A. Noguera y colaboradores
compromiso gastrointestinal. Como otras enfermedades
infamatorias intestinales, muchas veces requiere trata-
miento quirúrgico, aunque éste no sería tan efectivo en
pacientes que reciben más de 40 mg/día de corticoides y
se reserva para los pacientes con perforación intestinal y
hemorragia digestiva intratable. El tratamiento quirúrgico
tiene una tasa alta de recurrencias.
Para el compromiso articular se utiliza colchicina sola
o con antiinfamatorios. Ante la falta de respuesta puede
combinarse con penicilina y en casos refractarios se pue-
de utilizar azatioprina, ciclosporina A, INF-α o anti TNF α.
Las manifestaciones cardiovasculares se tratan con
inmunosupresores como prednisona y ciclofosfamida. La
colchicina es la droga de elección en caso de pericarditis
aguda o recurrente. El tratamiento quirúrgico se reserva
para los casos con compromiso hemodinámico, en casos
refractarios a otros tratamientos y en episodios recurren-
tes de embolismo pulmonar.
Debido a que la causa del compromiso de los vasos es
la infamación de su pared, ante la ausencia de tromboem-
bolismos, a pesar de que la trombofebitis es frecuente,
se preferen los tratamientos con inmunosupresores como
los corticoides y la AZA en lugar de los anticoagulantes.
Para el compromiso arterial, como tratamientos de pri-
mera línea se describen la colchicina, la aspirina y los
corticoides. No se recomienda la anticoagulación en caso
de aneurismas por el riesgo de sangrado.
Para los casos con compromiso neurológico se utilizan
corticoides, AZA y metotrexato, pero si hubiere algún fac-
tor de mal pronóstico el tratamiento se realiza con ciclo-
fosfamida y corticoides a altas dosis.
La ciclosporina A está contraindicada en pacientes con
compromiso del sistema nervioso ya que aumenta la fre-
cuencia de manifestaciones neurológicas.
En casos de trombosis de senos venosos se debe anti-
coagular al paciente.
Tanto los anti TNF como el INF-α se consideran en ca-
sos graves y refractarios a otros inmunosupresores. El
INF α actúa a nivel mucocutáneo, oftálmico, articular y
neurológico.
Con respecto a los anti TNF-α, tanto el infiximab como
el etanercept y el adalimumab han mostrado resultados
favorables para el tratamiento de la EB.
Los pacientes con lesiones mucocutáneas, síntomas
gastrointestinales, artritis y vasculitis cerebral tienen una
rápida respuesta a infiximab y está recomendado en pa-
cientes con EB severa, refractaria o intolerante a otros in-
munosupresores convencionales.
Un estudio doble ciego controlado aleatorizado demos-
tró que el etanercept, 25 mg 2 veces/semana por cuatro
semanas, es efectivo en la mayoría de las lesiones cu-
táneas. Tiene un rápido y claro efecto sobre las úlceras
orales, lesiones nodulares y lesiones pápulo-pustulosas.
Los anti TNF-α actúan sobre casi todas las manifesta-
ciones de la EB excepto sobre el fenómeno de patergia,
permiten reducir la dosis de inmunosupresores y mejoran
el pronóstico y la sobrevida. Sin embargo, debido a su alto
costo, su administración parenteral y sus posibles efectos
adversos, no se los considera como drogas de primera
línea en el tratamiento de la enfermedad.
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