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LAUDO DE AVALIAÇÃO PERICIAL COM VISTA À CONCESSÃO DO ADICIONAL DE PERICULOSIDADE

FLUXO DO DOCUMENTO
NOME DO SERVIDOR(A): Nº MATRÍCULA:
PROTOCOLO:
DEPARTAMENTO:
C. CUSTO:
LOCAL DE TRABALHO:
CARGO:
DISTRITO:
1. Preencher todos os campos deste conjunto de
quatro folhas;
2. Enviar via protocolo para a Secretaria Municipal
de Recursos Humanos;
3. A primeira folha fará parte integrante do protocolo;
4. As três folhas restantes devidamente preenchidas
servirão como fonte de informações que, após
análise, serão desentranhadas do protocolo e
arquivadas no Setor de Segurança do Trabalho;
5. O resultado da avaliação será transcrito no
protocolo e este devolvido ao interessado para
ciência.
SECRETARIA:
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS
DPSS
SECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOS
DEPARTAMENTO DE PROMOÇÃO À SAÚDE DO SERVIDOR -
COORDENADORIA SETORIAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHO
SETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO
formulário
(LAUDO...)
1ª folha
parte integrante
do protocolo
S.M.R.H.
via protocolo
arquivar
2ª, 3ª, e 4ª fls
no prontuário
CSSST
resultado da
avaliação p/
ciência
Requisitante
1ª fl
1ª fl
2ª fl
3ª fl
4ª fi
demais folhas
fonte de
informações
para análise
2ª fl
3ª fl
4ª fl
1ª FOLHA
fim
início
2ª fl
3ª fl
4ª fl
O SST
analisa
o pedido
1ª fl
LIMPA DADOS
NOME DO SERVIDOR(A): Nº MATRÍCULA:
DEPARTAMENTO:
C. CUSTO:
1 - DESCRIÇÃO LEGAL DAS ATIVIDADES DO CARGO DO SERVIDOR
2 - ATIVIDADES EMAMBIENTES INTERNOS
3 - ATIVIDADES EMAMBIENTES EXTERNOS
NOMEAR OS AMBIENTES
NOMEAR OS AMBIENTES
ATIVIDADES
FREQUÊNCIA
EXECUÇÃO
FREQUÊNCIA
LOCAL OU SETOR
DAS ATIVIDADES
QUANTIDADE
DE
HORAS
FREQUÊNCIA EXECUÇÃO: R V RR - ROTINEIRAMENTE - ÀS VEZES - RARAMENTE
FREQUÊNCIA: D S M - DIARIAMENTE - SEMANALMENTE - MENSALMENTE
R D V S RR M
LOCAL DE TRABALHO:
CARGO:
DISTRITO:
SECRETARIA:
SALA DE RAIO - X ATIVIDADES EM SALA DENTRO DA ÁREA DE RISCO SALA DE DIAGNÓSTICO MÉDICO OU ODONTOLÓGICO
NENHUMA
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS
DPSS
SECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOS
DEPARTAMENTO DE PROMOÇÃO À SAÚDE DO SERVIDOR -
COORDENADORIA SETORIAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHO
SETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO
2ª FOLHA
LAUDO DE AVALIAÇÃO PERICIAL COM VISTA À CONCESSÃO DO ADICIONAL DE PERICULOSIDADE
4 - AGENTES AGRESSIVOS
DURANTE AS ATIVIDADES APRESENTADAS, HÁ EXPOSIÇÃO HABITUAL E PERMANENTE DO SERVIDOR AOS AGENTES AGRESSIVOS ABAIXO
RELACIONADOS?
NOME E QUANTIDADE DOS INFLAMÁVEIS ARMAZENADOS E/OU MANUSEADOS E/OU USADOS DIARIAMENTE:
A EXPOSIÇÃO AOS INFLAMÁVEIS, SE DÁ DE FORMA:
A EXPOSIÇÃO AOS INFLAMÁVEIS, OCORRE EM:
B - RADIAÇÕES IONIZANTES:
A OPERAÇÃO COMAPARELHO QUE EMITE RADIAÇÕES IONIZANTES OCORRE EM:
A OPERAÇÃO DOS APARELHOS QUE EMITEM RADIAÇÕES IONIZANTES, SE DÁ DE FORMA:
OPERAÇÃO DE BOMBA DE ABASTECIMENTO DE LÍQUIDOS INFLAMÁVEIS?
NO TRABALHO DIÁRIO EM DIAGNÓSTICO MÉDICO OU ODONTOLÓGICO OCORRE
OPERAÇÃO DE APARELHO DE RAIOS - X E/OU QUE POSSUA FONTE RADIOATIVA?
ATIVIDADES DE OPERAÇÃO COMAPARELHOS DE RAIO - X ?
ATIVIDADES DE OPERAÇÃO COMAPARELHOS DE RADIOTERAPIA ?
ATIVIDADES DIVERSAS NA ÁREA DE RISCO DAS BOMBAS DE ABASTECIMENTO?
DESCREVER AS ATIVIDADES:
C - ENERGIA ELÉTRICA:
A - INFLAMÁVEIS:
DESCREVER EM QUAL TIPO DE TRABALHO DIÁRIO HÁ EXPOSIÇÃOA SUBSTÂNCIAS INFLAMÁVEIS (MANUSEIO OU INALAÇÃO), OU
MESMO PERMANÊNCIA DO SERVIDOR NA ÁREA DE RISCO.
A - INFLAMÁVEIS
TIPOS DE AGENTES:
B - RADIAÇÕES IONIZANTES
C - ENERGIA ELÉTRICA (PODA DE ÁRVORES PRÓXIMAA REDE ELÉTRICA PÚBLICAAÉREA)
ACIMA DE 70% DA CARGA HORÁRIA.
PERMANENTE
PERMANENTE:
VÁRIAS VEZES DURANTE A JORNADA (MENOS QUE 70% DA CARGA HORÁRIA).
INTERMITENTE
INTERMITENTE:
DE VEZ EM QUANDO.
EVENTUAL
EVENTUAL:
SIM NÃO
SIM NÃO SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
3ª FOLHA
4ª FOLHA
FO661 - 09/03 - ALTERADO 04/09 - RH - 4 FOLHAS - 1ª FOLHA PROTOCOLO - 2ª, 3ª E 4ªFOLHAS SETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO - FORMATOA4 - CÓD. MATERIAL: 30.531
ATENÇÃO: AS INFORMAÇÕES PRESTADAS DEVERÃO SER VALIDADAS, ATRAVÉS DE ASSINATURA, PELO , PELA E
COMO CO-RESPONSÁVEIS, LEMBRANDO QUE:
REQUERENTE CHEFIA IMEDIATA
RESPECTIVA DIRETORIA
INCORREM EM RESPONSABILIDADE ADMINISTRATIVA, CIVIL E PENAL, OS PERITOS E DIRIGENTES QUE CONCEDEREM OU AUTORIZAREM O
PAGAMENTO DE ADICIONAL EM DESACORDO COMA LEGISLAÇÃO.
O DIREITO DO EMPREGADOAOADICIONAL DE PERICULOSIDADE CESSARÁ COMA ELIMINAÇÃO OU NEUTRALIZAÇÃO DO RISCO À SUA SAÚDE.
OBSERVAÇÃO: O DPSS SERÁ INFORMADO, ATRAVÉS DA CHEFIA IMEDIATA, SEMPRE QUE HOUVER QUALQUER ALTERAÇÃO NO AMBIENTE DE
TRABALHO QUE AFETE OS RISCOS ATÉ ENTÃO EXISTENTES, BEM COMO QUALQUER MUDANÇA NO TIPO DE ATIVIDADE DO SERVIDOR OU SEU
AFASTAMENTO DO TRABALHO OU, AINDA, QUANDO FOREM ELIMINADOS OS AGENTES QUE CARACTERIZAVAM A PERICULOSIDADE.
DATA:
REFERENTE AO PROTOCOLO Nº:
CONCLUSÕES:
AS INFORMAÇÕES ACIMA SÃO VERDADEIRAS:
PARA USO EXCLUSIVO DO SETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO
CHEFE IMEDIATO:
(NOME,MATRÍCULA E ASSINATURA)
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL:
(NOME,MATRÍCULA E ASSINATURA)
COORDENADOR:
(NOME,MATRÍCULA E ASSINATURA)
DATA:
DATA:
CIÊNCIA DA COORDENADORIA SETORIAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHO:
DIRETOR:
(NOME,MATRÍCULA E ASSINATURA)
CHEFIA:
SETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO
ASSINATURA DO REQUERENTE:
SIM
SIM (VIDE DISCRIMINAÇÃOANEXA)
HÁ EVIDÊNCIA DE DESVIO DE ATIVIDADE?
TRATA-SE DE ANÁLISE SOBRE PERÍODO RETROATIVO?
NÃO
NÃO
SIM FOI CONSTATADA PERICULOSIDADE?
PORCENTAGEM DOADICIONAL:
NÃO
INTEGRAL EXPOSIÇÃO POTENCIAL AO RISCO: PARCIAL